1.

Filiación

2. Enfermedad actual
 Tiempo de enfermedad:
 Síntomas principales:
 Forma de inicio:
 Curso de la enfermedad:
 Relato de la enfermedad:

3. Funciones biológicas
“CV”= CONSERVADO “ AL”= ESPECIFICAR ALTERACIÓN
CV AL CV AL

1. Apetito 2. Sudor
3. Sed 4. Peso
5. Orina 6. Sueño
7. Deposiciones 8. Ánimo
En caso de alteración colocar el número respectivo y especificar

4. Antecedentes personales
(DATOS CLÍNICO - QUIRÚRGICOS RELEVANTES Y GINECO OBSTÉTRICOS)

5. Antecedentes Familiares
Marcar con “x” si existe y describir abajo con el número respectivo
1. Cardiopatía 2. Diabetes 3. Enf. C. 4. Hipertensión 5. Cáncer
Vascular
6. Tuberculosis 7. Enf. Mental 8. Enf. Infecciosa 9. Mal formación 10. Otro

6. Signos Vitales y Antropometría

Temperatura °C Presión Arterial Pulso/min
Frecuencia Respiratoria Sat. de Oxígeno Talla/cm
Peso /kg IMC
7. Examen Físico regional
CP = Con evidencia de patología, Marcar con “X” describir abajo anotando el número correspondiente
SP= Sin evidencia de patología marcar “X” y no describir
CP SP CP SP CP SP
1. Cabeza 2. Cuello 3. Tórax
4. Abdomen 5. Pelvis 6. Extremidades

8. Revisión Actual de Órganos y Sistemas

CP = Con evidencia de patología, Marcar con “X” describir abajo anotando el número correspondiente.
SP= Sin evidencia de patología marcar “X” y no describir.
CP SP CP SP CP SP
1. Org. de los sentidos 2. Respiratorio 3. Cardio Vascular
4. Digestivo 5. Genital 6. Urinario
7. Musculo esquelético 8. Endocrino 9. Linfático
10. Nervioso