ASOCIACIÓN DEL ALTO MAGDALENA

CAMPAMENTO AVENTUREROS 2017

Señor, Transfórmame
Cachipay, 4 al 7 de agosto

Autorización de Padres o tutores para salida de menores de edad al evento

Yo __________________________________________________ identificado con C.C ________________

autorizo a mi hijo(a) ______________________________________________________ para que asista al
Campamento 2017 programado por la Asociación del Alto Magdalena. Exonero de toda responsabilidad a los
directivas del campamento porque reconozco que Dios cuidará de mi hijo(a), y sé que los niños viajarán con
un seguro para viajes que cubre cualquier novedad durante los traslados y el evento.

Al mismo tiempo, manifiesto la siguiente información para revenir cualquier incidente con la salud de mi hijo(a)
y puedan realizar una mejor asistencia médica en caso que lo requiera:

EDAD: _______ EPS_____________ MED. PREPAGADA ______________

ASEGURADO EN PÓLIZA: ANUAL ________ EVENTUAL ______

¿En la actualidad, tiene alguna enfermedad? ______ ¿Cuál? _____________________________

Medicación (si es posible adjunte copia de la fórmula médica):______________________________________

________________________________________________________________________________________

Alergias: _________________________________________________________________________________

Adicionalmente, incluyo esta información adicional que considero pertinente:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Cordialmente,

________________________________
Firma
Nombre completo:____________________________________________
C.C. ____________________________
Teléfono: __________________

Nota: Anexo copia de documento de identidad y carnet de EPS, ARS o MP.

Este formato y sus anexos deben reposar en la carpeta del Director del Club.