La gobernación del Estado Bolivariano de Miranda en la delineación de sus políticas

públicas orientados a los jóvenes como valoración de su esfuerzo y compromiso, tiene el agrado
de invitarlos a un viaje de paseo al estudiante mejor promedio egresado de este año escolar
2022-2023 articulado con las secretaria de Educación, Turismo y Juventud, así mismo, estarán
incorporados en un equipo multidisciplinario que acompañara; la secretaria de salud y seguridad,
todo esto como obsequio del Gobernador HECTOR RODRÎGUEZ. Para ello. se requiere la
siguiente la autorización de su representante y datos de interés que a continuación se detallan:

AUTORIZACIÒN

Yo______________________________________________ C.I: ________________________

representante del estudiante ___________________________________________________
C.I: _________________________ Edad: ____________ el cual cursó 5ª año de bachillerato en
la Institución__________________________________________________________________
y reside en la dirección de habitación_______________________________________________
parroquia____________________________municipio_________________________________
teléfonos de contacto___________________________________________________________
Autorizo a mi representado a viajar a: ____________________ desde el
____________________hasta el ______________________. Sin más que agregar, firma
conforme.

______________________
Representante
C.I
Nº Telf.

DATOS DE SALUD DEL ESTUDIANTE

• Padece alguna enfermedad Si____ o No____
En caso de ser afirmativo, mencione: ____________________________________________
• Es alérgico Si____ o No____
En caso de ser afirmativo, Mencione: ____________________________________________
• Tiene indicado tratamiento actualmente Si____ o No____
En caso de ser afirmativo, Mencione: ____________________________________________

Nota: Anexar copia de cédula del representante y del estudiante e informe médico si lo amerita.
El o la estudiante debe llevar sus objetos de uso personal (cepillo de diente, pasta de diente,
champú, jabón, repelente, papel toalet entre otros, además, de la lencería (toalla, sabana, cobija
almohada) y ropa cómoda.

Alexandra Blanco Rosiny Blanco

Secretaria de Juventud Directora de despacho de la secretaria de Juventud
Tlf: 0424-2623458 Tlf: 0416-9398246