Está en la página 1de 84
CONTENIDO INTRODUCCIÓN   5 Objetivo general 5 Objetivos específicos 5 RECUENTO DE LA

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN

 

5

Objetivo general

5

Objetivos específicos

5

RECUENTO DE LA ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA

6

Nodo Sinusal

6

Haces Intermodales

6

Nodo Auriculoventricular

7

Haz de His

7

Fibras de Purkinje

7

GENERALIDADES DE

LA ELECTROCARDIOGRAFÍA

8

El

electrocardiógrafo

8

El

electrocardiograma

8

Utilidad del ECG en la emergencia

8

Precauciones al realizar un ECG

8

Papel de registro electrocardiográfico

8

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

10

Tipos de derivaciones

 

10

 

Derivaciones

de extremidades

10

Derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5 y V6)

12

Derivaciones

Posteriores

13

Derivaciones

Derechas

13

COMPONENTES DE UN ELECTROCARDIOGRAMA

15

Ondas

 

15

 

Onda P

 

15

Complejo QRS

 

15

Onda

T

17

Onda

U

17

Intervalos y segmentos

 

18

Intervalo PR

18

 

Segmento PR

 

18

Intervalo

RR

19

Intervalo

PP

19

Intervalo

QRS

20

18   Segmento PR   18 Intervalo RR 19 Intervalo PP 19 Intervalo QRS 20 2

2

Intervalo QT 20 Segmento ST 21 Segmento TP 21 MÉTODO DE RECONOCIMIENTO DE ARRITMIAS 23

Intervalo QT

20

Segmento

ST

21

Segmento

TP

21

MÉTODO DE RECONOCIMIENTO DE ARRITMIAS

23

Paso1 ¿Hay QRS?

23

Paso 2 ¿El QRS es Ancho o Estrecho?

24

Paso 3 ¿Cuál es la Frecuencia?

24

1er método

25

2do. Método: Múltiplos de «300»

25

3er. Método: Calculo de la FC cuando no coincide con una línea gruesa

26

4to. Método: Cálculo de la frecuencia en un trazo

26

Paso 4 ¿Es rítmico o arrítmico?

27

Paso 5 ¿Hay Onda P?

28

Paso 6 ¿Cómo es la relación P y el QRS?

30

RECONOCIMIENTO DE RITMOS CARDIACOS

32

Asistolia

32

Ritmos sinusales

33

Bradicardia sinusal

33

Taquicardia sinusal

34

Arritmia sinusal

34

Pausa sinusal

35

Ritmos supraventriculares

36

Taquicardia supraventricular o taquicardia auricular

36

Taquicardia supraventricular regular con complejos QRS anchos

36

Fibrilación auricular

37

Flutter auricular

38

Ritmos nodales o ritmos de la unión auriculo-ventricular

38

Ritmos ventriculares

40

Taquicardias ventriculares (TV)

40

Fibrilación ventricular

44

Ritmo ideoventricular y ritmo ideoventricular acelerado

45

Trastornos aislados del ritmo

45

Extrasístoles

46

Latidos de escape de la unión auriculoventricular

50

Latidos de escape ventricular

50

Ritmos de

escape

50

de escape de la unión auriculoventricular 50 Latidos de escape ventricular 50 Ritmos de escape 50

3

Bloqueos de la conducción eléctrica 51 Bloqueo sino-auricular (SA) 51 Bloqueos del nodo

Bloqueos de la conducción eléctrica

51

Bloqueo sino-auricular (SA)

51

Bloqueos del nodo aurículoventricular

53

Bloqueos de Rama

57

Bloqueo de Rama Izquierda

58

Bloqueo de Rama Derecha

59

RECONOCIMIENTO ELECTROCARDIOGRÁFICO DEL SÍNDROME CORONARIO

61

Patrón electrocardiográfico del síndrome coronario:

61

Ondas de Isquemia:

61

Onda de lesión:

63

Ondas de Necrosis:

63

Identificación electrocardiográfica de la localización de infarto al miocardio

64

Imagen especular o en espejo

65

Localización del IAM según las derivaciones afectadas

65

EJERCICIOS……………………………………………………………………………………………………66

REFERENCIAS

REFERENCIAS 84 4

84

4

INTRODUCCIÓN El electrocardiograma es el método más utilizado en los servicios de emergencias (prehospitalarios y

INTRODUCCIÓN

El electrocardiograma es el método más utilizado en los servicios de emergencias (prehospitalarios y hospitalarios) para evaluar y diagnosticar trastornos del ritmo, frecuencia y la función cardíaca, mediante un registro electrocardiográfico., Por otra parte permite determinar las alteraciones tanto electrolíticas, enfermedades sistémicas que se manifiestan a nivel cardíaco, enfermedades pulmonares y enfermedades propias del corazón. Debido a lo explicado anteriormente, es vital que el personal de emergencias pueda realizar una adecuada y rápida lectura de un ECG, mediante las nociones básicas de electrocardiografía y poseer un método de interpretación sencillo de trazos electrocardiográficos, que pueda poner en práctica de forma sistemática, a la hora del reconocimiento de arritmias potencialmente mortales así como en los síndromes coronarios agudos, esto permitirá iniciar a la mayor brevedad posible, las maniobras de reanimación y medidas terapéuticas según el protocolo de actuación indicado al caso. Este manual del “Taller de Electrocardiografía Básica de Emergencia” tiene como finalidad aportar las herramientas teóricas necesarias que permita al participante adquirir los conocimientos necesarios de interpretación electrocardiográfica y reconocimientos de ritmos patológicos, durante la atención de una emergencia mediante la aplicación de un método sencillo que denominamos “Las seis preguntas para el reconocimientos de ritmos”.

Objetivo general:

El participante será capaz de realizar un electrocardiograma de 3 o 12 derivaciones e interpretar el trazado electrocardiográfico, identificando los ritmos patológicos.

Objetivos específicos:

Describir los principios básicos de la electrocardiografía de forma que, el participante sepa aplicarlos en el momento de interpretar un trazado electrocardiográfico.

Reconocer las característica un ECG normal.

Describir la metodología de interpretación básica de un electrocardiograma (ECG) y su aplicación en la interpretación de trazados electrocardiográficos patológicos.

Reconocer las principales arritmias y los síndromes coronarios agudos.

electrocardiográficos patológicos. ∑ Reconocer las principales arritmias y los síndromes coronarios agudos. 5

5

RECUENTO DE LA ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA El sistema de conducción cardiaco son las estructuras desde donde

RECUENTO DE LA ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA

El sistema de conducción cardiaco son las estructuras desde donde se produce y se trasmite el estímulo eléctrico que permite la contracción del corazón. Sus principales elementos son el Nodo Sinusal, el Nodo Auriculoventricular (Nodo AV), el Haz de His y las fibras de Purkinje. En un latido normal, el impulso eléctrico es generado por el Nodo Sinusal, desde donde se propaga a ambas aurículas, provocando la contracción auricular (sístole auricular). Mediante vías preferenciales auriculares el impulso llega al Nodo AV que, tras retrasar el impulso, lo trasmite al Haz de His y este, a través de sus dos ramas, lo propaga a los ventrículos por medio de las Fibras de Purkinje ocasionando la contracción de estos (sístoles ventricular).

la contracción de estos (sístoles ventricular). Fig. 1. Sistema de conducción del corazón. Nodo Sinusal:

Fig. 1. Sistema de conducción del corazón.

Nodo Sinusal:

El Nodo Sinusal es una estructura subepicárdica, en forma de huso situada entre la vena cava superior y la orejuela derecha. Su principal característica es el automatismo de sus células, que generan una estimulación eléctrica a una frecuencia de 60 a 100 impulsos por minuto, iniciando el estímulo eléctrico y controlando el Ritmo Cardiaco. Es por ello llamado el Marcapasos Natural del Corazón.

Haces Intermodales:

El impulso eléctrico proveniente del Nodo Sinusal, se trasmiten a través de la aurícula derecha hacia el nodo AV por tres vías preferenciales nodo-nodo, los Haces Internodales Anterior, Medio y Posterior.

derecha hacia el nodo AV por tres vías preferenciales nodo-nodo, los Haces Internodales Anterior, Medio y

6

Por otra parte, el estímulo es trasmitido a la Aurícula Izquierda mediante el Fascículo de

Por otra parte, el estímulo es trasmitido a la Aurícula Izquierda mediante el Fascículo de Bachmann, un haz que sale del Has Internodal anterior, pasando entre la vena cava superior y la aorta ascendente, siendo la principal vía de activación de la Aurícula Izquierda (no la única).

Nodo Auriculoventricular:

El nodo AV se encuentra en la base del septo interauricular, en el vértice del Triángulo de Koch. Su principal función es trasmitir los estímulos de las aurículas a los ventrículos, ya que es la única conexión entre ambas estructuras (excepto si existiese vía accesoria). El nodo AV realiza otras funciones importantes: Retrasa el impulso cardiaco (separando la sístole auricular y ventricular) y limita la cantidad de estímulos que llegan a los ventrículos, evitando que arritmias auriculares, como la Fibrilación Auricular, puedan trasmitirse en su totalidad provocando Arritmias Ventriculares graves.

Haz de His:

El haz de His es la continuación del nodo AV que penetra en el cuerpo fibroso central. Tiene un trayecto común que varía en cada persona, posteriormente se divide en dos ramas, la rama derecha y la rama izquierda. Ambas ramas recorren el septo interventricular, hasta que la rama izquierda se divide en dos fascículos, los fascículos anterior y posterior, que se extienden desde la base de ambos músculos papilares hasta el miocardio adyacente, ramificándose posteriormente y terminando en las fibras de Purkinje. A diferencia de la rama izquierda, la rama derecha permanece como un mismo haz por la parte derecha del septo hasta dividirse en pequeños fascículos que se continúan con las fibras de Purkinje.

Fibras de Purkinje:

Las fibras de Purkinje son el último componente del sistema de conducción cardiaco. Son las encargadas de provocar la despolarización de los ventrículos, trasmitiendo la activación eléctrica que se originó en el Nodo Sinusal. Están compuestas por células especializadas en conducir rápidamente el estímulo eléctrico, y forman una red subendocárdica en ambos ventrículos, garantizando su despolarización simultánea.

eléctrico, y forman una red subendocárdica en ambos ventrículos, garantizando su despolarización simultánea. 7

7

GENERALIDADES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA El electrocardiógrafo: El electrocardiógrafo es un instrumento médico

GENERALIDADES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA

El electrocardiógrafo:

El electrocardiógrafo es un instrumento médico electrónico que capta y amplía los impulsos eléctricos del corazón. Para ello se conectan electrodos en las extremidades superiores e inferiores y en seis posiciones precordiales. Como resultado se obtiene el electrocardiograma (ECG).

El electrocardiograma:

El ECG es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón (potencial eléctrico), que se obtiene mediante un electrocardiógrafo en forma de cinta continua, detectada a través de una serie de electrodos, colocados en la superficie corporal. Se obtienen así 12 derivaciones, seis frontales y seis precordiales, que proporcionan información de distintos puntos del corazón.

Utilidad del ECG en la emergencia:

El ECG es una herramienta fundamental en la atención de emergencias médicas,

y algunas de las utilidades son:

Determinar problemas relacionados a la frecuencia cardíaca.

Estudiar la regularidad de los latidos.

Diagnosticar síndromes coronarios.

Identificar bloqueos.

Reconocer ritmos de colapso.

Precauciones al realizar un ECG:

A la hora de realizar un ECG el operador debe tener encuentra las siguientes

medidas de precaución para evitar la vibración del trazado del ECG (artefacto) y mala calidad de la técnica, con pérdida de tiempo valioso:

El paciente debe tener el tórax seco y retirar las prendas metálicas.

Evitar los temblores y movimientos bruscos.

Debe haber un buen contacto entre los electrodos y el paciente mediante el uso de gel conductor.

El paciente y el electrocardiógrafo de estar conectados a tierra.

Los equipos electrónicos como por ejemplo radiotransmisores, teléfonos, entre otros, pueden causar interferencia.

∑ Los equipos electrónicos como por ejemplo radiotransmisores, teléfonos, entre otros, pueden causar interferencia. 8

8

Papel de registro electrocardiográfico: Al realizar ECG la actividad eléctrica del corazón es registrada e

Papel de registro electrocardiográfico:

Al realizar ECG la actividad eléctrica del corazón es registrada e imprimida un papel. Dicho papel tiene ciertas características imprescindibles para la lectura correcta del ECG. El papel del Electrocardiograma es un papel milimetrado, donde cada cuadro pequeño mide 1 mm. Cada 5 cuadros chicos hay una línea más gruesa que define un

cuadro grande de 5 mm. El eje vertical mide la amplitud de la corriente eléctrica del corazón y se da en milivoltios. Por norma, 10 mm de altura equivalen a 1 mV. Por tanto, cada milímetro de altura del papel equivale a 0,1 mV y cada cuadro grande 0,5

mV.

del papel equivale a 0,1 mV y cada cuadro grande 0,5 mV. Fig. 7: Valor de

Fig. 7: Valor de las líneas del papel de registro electrocardiográfico.

El eje horizontal mide el tiempo. En un ECG estándar el papel corre a una velocidad de 25 mm/seg, 1mm horizontal equivale a 0,04 seg y un cuadrado grande equivale a 0,20 seg. En algunos formato de papel de ECG, cada cinco cuadros grandes hay una línea vertical más gruesa o una marca en el borde del papel que equivale a un segundo de duración.

el borde del papel que equivale a un segundo de duración. Fig. 8: Cada cinco cuadros

Fig. 8: Cada cinco cuadros hay una líneas gruesa que equivale a un segundo.

que equivale a un segundo de duración. Fig. 8: Cada cinco cuadros hay una líneas gruesa

9

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS La palabra “derivación” se refiere a la medida del voltaje del corazón entre

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

La palabra “derivación” se refiere a la medida del voltaje del corazón entre dos electrodos. Los electrodos se colocan sobre la piel del paciente y se conectan mediante cables al aparato que registra la gráfica creada por dicho voltaje. Los desfibriladores convencionales usados en la atención de las emergencias cardiovasculares por lo general poseen 3 derivaciones, aunque hay algunos que cuentan con 6. Pero para realizar un electrocardiograma completo se debe usar un electrocardiógrafo que registra habitualmente 12 derivaciones. Cada derivación es como una “fotografía” de la actividad eléctrica del corazón tomada desde un ángulo diferente.

Tipos de derivaciones:

Existen dos tipos de derivaciones estándar las cuales son: 6 derivaciones de extremidades y 6 derivaciones precordiales para un total de 12. Pero en determinados casos es necesario realizar derivaciones precordiales del lado derecho y derivaciones precordiales posteriores.

Derivaciones de extremidades:

Las derivaciones de extremidad observan y registran la actividad eléctrica en el plano frontal del corazón y se colocan 4 cables que conectan con los electrodos en las extremidades.

Las derivaciones de extremidad son de dos tipos bipolares y monopolares:

Las derivaciones bipolares (DI, DII y DIII): se obtienen al comparan el potencial eléctrico entre dos electrodos uno positivo (+) y otro negativo (-).

Las derivaciones monopolares (aVR, aVL, y aVF): determinan el voltaje entre un único electrodo positivo y un punto central neutro de referencia generado a partir de los otros electrodos.

La colocación de las derivaciones de extremidad depende del tipo de equipo que se utilice, los cuales pueden ser un monitor desfibrilador convencional o un electrocardiógrafo:

Colocación de los electrodos en un electrocardiógrafo: Los Electrodos de extremidades o periféricos son cuatro y van colocados en las extremidades del paciente. Normalmente los electrodos están

o periféricos son cuatro y van colocados en las extremidades del paciente. Normalmente los electrodos están

10

identificados por colores distintos (no estándar) y letras que permite diferenciar cada uno, las cuales

identificados por colores distintos (no estándar) y letras que permite diferenciar cada uno, las cuales son:

y letras que permite diferenciar cada uno, las cuales son: Fig. 2. Colocación de los electrodos

Fig. 2. Colocación de los electrodos de un electrocardiógrafo de 12 derivaciones. Figura izquierda:

colocación estándar de las pinzas; figura derecha: colocación alternativa en caso de lesiones o amputación de extremidades.

RA: Brazo derecho a nivel de las muñecas (Right Arm), evitando prominencias óseas. LA: Brazo izquierdo a nivel de las muñecas (Left Arm), evitando prominencias óseas. LL: Pierna izquierda a nivel de los tobillos (Left Leg), evitando prominencias óseas. RL: Pierna derecha a nivel de los tobillos (Right Leg), es el neutro. Evitando prominencias óseas.

en

algunos equipos los electrodos están

identificados de esta manera:

Hay

que

tener

en

cuenta

que

R: (Right) = RA

L: (Left) = LA.

F: (Foot) = LL.

N: (neutro) = RL.

Colocación de los electrodos en un monitor desfibrilador: Los monitores desfibriladores por lo general solo usan tres derivaciones (DI, DII y DIII), aunque hay en el mercado equipos de 6 y 12 derivaciones. Los electros en los monitores desfibriladores van ubicados en el pecho del paciente. La ubicación más recomendada es esta:

RA o R: línea media clavicular derecha, 2do espacio intercostal.

LA o L: línea media clavicular izquierda, 2do espacio intercostal.

LL o F: línea axilar anterior izquierda en el 5to o 6to espacio intercostal.

RL o N: línea axilar anterior derecha en el 5to o 6to equipos que poseen seis derivaciones.

espacio intercostal (solo en

o N: línea axilar anterior derecha en el 5to o 6to equipos que poseen seis derivaciones.

11

Fig. 3. Colocación de los electrodos en un monitor desfibrilador. Derivaciones precordiales (V1, V2, V3,
Fig. 3. Colocación de los electrodos en un monitor desfibrilador. Derivaciones precordiales (V1, V2, V3,

Fig. 3. Colocación de los electrodos en un monitor desfibrilador.

Derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5 y V6):

Observan y registran la dirección de la corriente eléctrica en el plano horizontal, desde adelante y alrededor del tórax del paciente. Son monopolares y poseen mayor voltaje que las derivaciones de extremidad.

Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la región precordial, en la siguiente ubicación:

V1: En el cuarto espacio intercostal en la línea para- esternal derecha.

V2: En el cuarto espacio intercostal en la línea para- esternal izquierda.

V3: A la mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4. (Ubique primero V4)

V4: En el quinto espacio intercostal media-clavicular.

en

la línea

V5: En la misma línea horizontal que el electrodo V4, pero en la línea axilar anterior.

V6: En la misma línea horizontal que los electrodos V4 y V5, pero en la línea media axilar.

que los electrodos V4 y V5, pero en la línea media axilar. Fig. 4. Colocación de

Fig. 4. Colocación de los electrodos precordiales. Son seis y van colocados la región precordial según la figura.

Fig. 4. Colocación de los electrodos precordiales. Son seis y van colocados la región precordial según

12

Derivaciones Posteriores: Las Derivaciones posteriores son útiles sobre todo ante la sospecha de Infarto Posterior.

Derivaciones Posteriores:

Las Derivaciones posteriores son útiles sobre todo ante la sospecha de Infarto Posterior. Se realizan colocando los electrodos V4, V5 y V6 en el mismo espacio intercostal que los electrodos precordiales habituales, pero continuando hacia la espalda del paciente.

V7: En el quinto espacio intercostal y la línea axilar posterior.

V8: En el quinto espacio intercostal y la línea media-escapular, a la altura del ángulo inferior de la escápula.

V9: En el quinto espacio intercostal paravertebral izquierda.

y

la

línea

espacio intercostal paravertebral izquierda. y la línea Fig. 5 Colocación de los electrodos de

Fig.

5

Colocación

de

los

electrodos

de

derivación

posteriores.

Una vez realizado el Electrocardiograma con Derivaciones Posteriores, se debe de escribir la palabra “Posteriores” en grande, en la cabecera del Electrocardiograma, y sobrescribir V7, V8, V9,

sobre las derivaciones que han sido sustituidas por las derivaciones posteriores. Todo esto para evitar confusiones en futuras lecturas del Electrocardiograma.

Derivaciones Derechas:

Es recomendable realizar las Derivaciones Derechas en pacientes con Infarto de Miocardio Inferior donde se sospeche Infarto de Ventrículo Derecho.

También son útiles en pacientes con dextrocardia, Situs Inversus o en ciertos casos de cardiopatías congénitas.

Los electrodos para realizar las derivaciones derechas se colocan de forma similar que al realizar un ECG estándar colocando los electrodos de V3 a V6 en región precordial derecha.

V1: Igual que en ubicación normal.

V2: Igual que en ubicación normal.

V3D: A la mitad de distancia entre V1 y V4R.

V4D: En el quinto espacio intercostal derecho y la línea medio-clavicular.

A la mitad de distancia entre V1 y V4R. V4D: En el quinto espacio intercostal derecho

13

V5D: En el quinto espacio intercostal derecho y la línea axilar anterior. V6D: En el

V5D: En el quinto espacio intercostal derecho y la línea axilar anterior.

V6D: En el quinto espacio intercostal derecho y la línea media-axilar.

Al igual que al realizar las derivaciones posteriores, cuando se realice un Electrocardiograma con derivaciones derechas, para evitar confusiones cuando se vaya a interpretar el ECG se debe colocar la palabra “Derechas” en grande en la parte superior del electrocardiograma y colocar la letra “D” detrás del nombre de las derivaciones V3-V6 para aclarar que se trata de un Electrocardiograma de Derivaciones Derechas.

se trata de un Electrocardiograma de Derivaciones Derechas. Fig. 6. Colocación de los electrodos de las

Fig.

6.

Colocación

de

los

electrodos

de

las

derivaciones

derechas.

de Derivaciones Derechas. Fig. 6. Colocación de los electrodos de las derivaciones derechas. 14

14

COMPONENTES DE UN ELECTROCARDIOGRAMA Un ECG normal está conformado por ondas, segmentos e intervalos y

COMPONENTES DE UN ELECTROCARDIOGRAMA

Un ECG normal está conformado por ondas, segmentos e intervalos y cada uno de estos componentes corresponde a una fase específica del ciclo cardiaco.

Ondas:

Son todas deflexiones positivas o negativas, de acuerdo a su origen y la posición del electrodo que las registra. El electrocardiograma habitual consta de 5 ondas: P, Q, R, S y T, y ocasionalmente se puede visualizar la onda U.

Onda P:

Es primera onda que se observa en el ECG y representa la despolarización de las aurículas. Está compuesta por la superposición de la actividad eléctrica de ambas aurículas. Su parte inicial corresponde a la despolarización de la aurícula derecha y su parte final a la de la aurícula izquierda.

La onda P posee las siguientes características:

Duración: de 0.06 a 0.11 seg.

Amplitud: no > 0.25 mV.

Forma: redonda y simétrica.

Polaridad: (+) en I, II, AVF y V2 a V6, y (–) en AVR; bifásica en III, AVL y V1.

Fig. 9: Onda P
Fig. 9: Onda P

Complejo QRS:

El complejo QRS aparece después de la onda P y está formado por un conjunto de tres ondas que representan la despolarización de los ventrículos. Por tener los ventrículos más masa que las aurículas cardíacas, el complejo QRS es de mayor tamaño que la onda P.

Onda Q: Es la primera onda negativa del complejo QRS. En las derivaciones periféricas, la onda Q normal suele ser estrecha y poco profunda (menor de 0.04 s de ancho, 2 mm de

la onda Q normal suele ser estrecha y poco profunda (menor de 0.04 s de ancho,
Fig. 10: Complejo QRS
Fig.
10:
Complejo
QRS

15

profundidad) en general no supera el 25% del QRS y es normal una onda Q

profundidad) en general no supera el 25% del QRS y es normal una onda Q profunda en AVF. En las derivaciones precordiales, no debe haber nunca en V1-V2. Normalmente se observa una onda Q en V5-V6, suele ser menor de 0.04 seg. de ancho, 2 mm de profundidad y no superar el 15% del QRS.

Onda R: Es la primera onda positiva del complejo QRS, puede estar precedida de una onda negativa (onda Q) o no. Si en el complejo QRS hubiese otra onda positiva se le denomina R Prima (R').

Onda S: Es la onda negativa que aparece después de la onda R.

El complejo QRS posee las siguientes características:

Duración: de 0.06 a 0.10 seg.

Morfología: La forma de las ondas son picudas. El complejo QRS no siempre está conformado por las ondas Q, R y S. Por otra parte las ondas puede poseer diferentes amplitudes. La combinación entre ondas y su relación de amplitud les dan la forma a este complejo. Para diferenciara las distintas morfologías del QRS se usa letras mayúsculas a las ondas de gran amplitud y minúsculas de poca amplitud. (ver fig. 10)

Polaridad: R (+), Q y S (–). QRS Positivo: Cuando la amplitud de la onda R (+) es mayor que las onda Q o S (). Según la derivación el QRS es positivo en I, II, III, AVL, AVF y V4 a V6,

QRS Negativo: Cuando la amplitud de la onda R (+) es menor que las onda Q o S (–). Según su derivación es negativo en AVR y V1 a

V3.

QRS Isobifásico: Cuando la amplitud de la onda R (+) es igual a las onda Q o S (–).

Cuando la amplitud de la onda R (+) es igual a las onda Q o S

Fig. 11. Diferentes morfologías de QRS.

Cuando la amplitud de la onda R (+) es igual a las onda Q o S

16

Fig. 12. Polaridad de los QRS. Onda T: los ventrículos. Sigue después de una pausa,
Fig. 12. Polaridad de los QRS. Onda T: los ventrículos. Sigue después de una pausa,

Fig. 12. Polaridad de los QRS.

Onda T:

los

ventrículos. Sigue después de una pausa, al complejo QRS.

La

onda

T

indica

la

repolarización

de

La onda T posee las siguientes características:

Forma: redonda y asimétrica.

Polaridad: (+) en I, II, y V3 a V6, y (–) en AVR. Aunque puede ser negativa en III en obesos y en V1-V4 en niños, jóvenes y en mujeres.

Amplitud: Generalmente es de menor amplitud que el QRS que le precede. Debe ser menor de 5 mm en derivaciones de extremidades y menor de 15 mm en derivaciones precordiales.

Onda U:

Fig. 13: Onda T.
Fig. 13: Onda T.

visualiza en muy pocas

ocasiones. El mecanismo de la onda U es incierto,

esto quiere decir que no se sabe porque se produce. Aparece inmediatamente a la onda T.

La

onda

U

se

Amplitud: 1/3 de la onda T, en la misma derivación.

Polaridad: Suele ser la misma que la onda T de la misma derivación.

Forma: Redonda y simétrica.

Polaridad: Suele ser la misma que la onda T de la misma derivación. ∑ Forma: Redonda
Fig. 14: Onda U.
Fig. 14: Onda U.

17

∑ Suele registrarse mejor en: V3, V4 y en ancianos. Una onda U patológica posee

Suele registrarse mejor en: V3, V4 y en ancianos.

Una onda U patológica posee las siguientes características:

Onda U positiva prominente: trastornos hidroelectrolíticos, Hipercalemias, hipopotasemia, en determinado tipo de bradicardias, en tirotoxico, hipertiroidismo, como efecto de fármacos (digitalicos, quinidina, amiodarona y otros antiarrítmicos).

Onda U negativa: Podrá aparecer en casos de hipertensión arterial, alteraciones en las válvulas mitral y aórtica, hipertrofia del ventrículo derecho y cardiopatía isquémica.

Intervalos y segmentos:

Un intervalo es una línea isoeléctrica que se ocurre desde el inicio de una onda hasta el comienzo de la otra y un segmento es una línea isoeléctrica que se inicia desde el final de una onda al comienzo de la otra.

Intervalo PR:

El intervalo PR comprende desde el inicio de la despolarización auricular hasta el inicio de la despolarización ventricular. Su duración es de 0.12 a 0.20 seg (de 3 a 5 cuadritos) y su longitud tiene relación con la frecuencia cardíaca (a mayor frecuencia menor es el intervalo del PR). Mide el tiempo de conducción de nodo aurículo-ventricular y

el retraso de la conducción del estímulo (0,07 seg.) y

el

paso de impulso por el Haz de His.

Segmento PR:

Fig. 15: Intervalo PR
Fig. 15: Intervalo PR

Es la línea isoeléctrica (Por la general) que se presenta desde el final de la onda

P

y comienzo de la onda Q o R (cuando no se observa onda Q).

(Por la general) que se presenta desde el final de la onda P y comienzo de

18

Fig. 16: Segmento PR. Intervalo RR: Es la distancia entre una onda R y la
Fig. 16: Segmento PR. Intervalo RR: Es la distancia entre una onda R y la

Fig. 16: Segmento PR.

Intervalo RR:

Es la distancia entre una onda R y la siguiente onda R. La medida entre ellas permite determinar frecuencia cardiaca. En las arritmias los intervalos RR son irregulares.

Fig. 17: Intervalo RR.
Fig. 17: Intervalo RR.

Intervalo PP:

Es el intervalo comprendido entre una onda P y la siguiente onda P. Permite determinar la frecuencia auricular. El intervalo PP es equivalente al intervalo RR. En el caso bloqueos aurículos-ventriculares puede ser necesario determinar la frecuencia auricular versus la ventricular.

el caso bloqueos aurículos-ventriculares puede ser necesario determinar la frecuencia auricular versus la ventricular. 19

19

Fig. 18: Intervalo PP Fig. 19: Intervalo QRS Intervalo QRS: Es el intervalo que comprende
Fig. 18: Intervalo PP
Fig. 18: Intervalo PP
Fig. 19: Intervalo QRS
Fig. 19: Intervalo QRS

Intervalo QRS:

Es el intervalo que comprende desde el inicio de la onda Q al final de la onda S. Corresponde al tiempo de despolarización ventricular, cuya duración normal es de 0.06 a 0.10 seg.

Intervalo QT:

Es el tiempo recorrido desde el inicio de la despolarización al final de la repolarización

ventricular. Su duración varía con la frecuencia cardiaca, pero existe una fórmula para su cálculo que permite el diagnóstico del

síndrome del QT largo.

Nota: El cálculo de intervalo QT no está incluido en este manual.

del síndrome del QT largo. Nota: El cálculo de intervalo QT no está incluido en este

Fig. 20: Intervalo QT

del síndrome del QT largo. Nota: El cálculo de intervalo QT no está incluido en este

20

Segmento ST: Se inicia en el punto J (punto donde finaliza la onda S y

Segmento ST:

Se inicia en el punto J (punto donde finaliza la onda S y comienza el segmento ST) y finaliza al comienzo de la onda T. Representa el fin de la despolarización e inicio de la repolarización ventricular. Su polaridad no es mayor de 0.1 mV a la línea basal (isoeléctrica).

no es mayor de 0.1 mV a la línea basal (isoeléctrica). Fig. 21: Segmento ST Segmento

Fig. 21: Segmento ST

Segmento TP:

Es la línea de base del ECG o línea isoeléctrica, que se visualiza entre el final de una onda T de un complejo y el inicio de la onda P del siguiente complejo. A medida que la frecuencia cardiaca aumenta la distancia de acorta. En frecuencias rápidas el segmento desaparece y la onda T suele unirse con la P, y en frecuencias muy rápidas la T se superpone sobre la P enmascarándola.

unirse con la P, y en frecuencias muy rápidas la T se superpone sobre la P

Fig. 22: Segmento TP

unirse con la P, y en frecuencias muy rápidas la T se superpone sobre la P

21

En resumen, todas las ondas, segmentos e intervalos corresponden a una actividad específica en el

En resumen, todas las ondas, segmentos e intervalos corresponden a una actividad específica en el corazón, las cuales fueron previamente descritas (ver figura

23).

a una actividad específica en el corazón, las cuales fueron previamente descritas (ver figura 23). Fig.

Fig. 23.

a una actividad específica en el corazón, las cuales fueron previamente descritas (ver figura 23). Fig.

22

MÉTODO DE RECONOCIMIENTO DE ARRITMIAS Existen muchos métodos de lectura de electros, sin embargo en

MÉTODO DE RECONOCIMIENTO DE ARRITMIAS

Existen muchos métodos de lectura de electros, sin embargo en este manual utilizaremos el método de las “Seis Preguntas” que consiente en una evaluación rápida sistemática de un trazado electrocardiográfico con la finalidad de reconocer los ritmos cardiacos patológicos potencialmente mortales durante la atención de una emergencia.

Las seis preguntas básicas para el reconocimiento de una arritmia son:

1. ¿Hay QRS?

2. ¿El QRS es Ancho o Estrecho?

3. ¿Cuál es la Frecuencia?

4. ¿Es rítmico o arrítmico?

5. ¿Hay Onda P?

6. ¿Cómo es la relación P y el QRS?

Paso1 ¿Hay QRS?:

Se busca la presencia de QRS. Con este paso determinamos las asistolias si no se observan complejos QRS (ver asistolia más adelante), y si hay presencia de QRS prosiga al siguiente paso.

y si hay presencia de QRS prosiga al siguiente paso. Fig. 24: Asistolia. En este trazado

Fig. 24: Asistolia. En este trazado se puede observar una asistolia que carece de cualquier tipo de ondas.

una asistolia que carece de cualquier tipo de ondas. Fig. 25: Asistolia con ondas P. En

Fig. 25: Asistolia con ondas P. En este ejemplo se pueden observar solo ondas P (asistolia con ondas P).

de ondas. Fig. 25: Asistolia con ondas P. En este ejemplo se pueden observar solo ondas

23

Paso 2 ¿El QRS es Ancho o Estrecho? En este paso medimos duración del QRS.

Paso 2 ¿El QRS es Ancho o Estrecho?

En este paso medimos duración del QRS. Recordemos que un QRS normal mide de 0.06 a 0.10 seg. Un QRS mayor a 0.12 seg. (3 cuadritos) se denomina QRS ancho, que en la mayoría de los casos es de origen ventricular, exceptuando algunos complejos de origen supraventricular con aberrancia en la conducción intraventricular, bloqueos de ramas y síndrome de Wolf- Parkinson-White. Todo complejo ancho es origen ventricular hasta que se compruebe lo contrario.

Un QRS estrecho es de origen supraventricular esto quiere decir que se origina por encima del Haz de His.

esto quiere decir que se origina por encima del Haz de His. Fig. 26. Diferencias entre

Fig. 26. Diferencias entre un QRS estrecho y ancho.

Paso 3 ¿Cuál es la Frecuencia?

En este paso se debe calcular la frecuencia cardiaca (FC) mediante la medición del intervalo RR. El cálculo la FC de un ECG, reviste gran importancia, ya que, diagnostica los problemas relacionados a la frecuencia como las taquicardias o bradicardias y realizar la diferenciación de las posibles patologías y la severidad de las mismas. La FC normal es de 60 a 100 latidos por minutos (lpm). Una FC mayor a 100 es taquicardia y menor a 60 es una bradicardia.

La forma más fácil de obtener la FC es mirar el valor del análisis automático de la mayoría de los Electrocardiogramas o monitores desfibriladores. Esto nos permite ahorrar tiempo en el proceso de diagnóstico. Aunque hay que tomar en cuenta que no siempre el análisis automático es real o hay equipos de Electrocardiogramas que no aportan el valor de la FC y por este motivo el profesional debe conocer los diferentes métodos para calcular la FC que a continuación vamos a mencionar:

motivo el profesional debe conocer los diferentes métodos para calcular la FC que a continuación vamos

24

1er método: Este método consiste en dividir 1500 entre el número de cuadros pequeños entre

1er método:

Este método consiste en dividir 1500 entre el número de cuadros pequeños entre dos ondas R, en un trazo de electrocardiográfico con intervalos RR regulares.

Es necesario recordar que la velocidad de un ECG es normalmente de 25 mm/seg. Esto quiere decir que recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrerá 1500 mm en un minuto (en 60 segundos, desarrollando una simple regla de tres).

Al realizar este método se debe tomar en cuenta los siguientes pasos:

Paso 1. Localice una onda R que coincida sobre una línea gruesa del ECG, localice ahora el siguiente R.

Paso 2: Cuente cuantos cuadros pequeños hay entre las Rs.

Paso 3: Divida 1500 entre el número de cuadros. El resultado será la frecuencia cardiaca de ese trazo.

Este método solo se puede realizar si los RR son regulares.

2do. Método: Múltiplos de «300»

Este método consiste determinar la FC a partir de múltiplos de 300. Para este método el trazado debe ser rítmico y el intervalo RR debe coincidir con líneas gruesa. El número "300" es el resultado de dividir 1500 entre 5 cuadros pequeños. Tomando en cuenta que un cuadro grande está formado cinco cuadros pequeños, este equivale a 300 lpm. Por lo consiguiente un cuadro grande es igual a 300 LPM, 2=150, 3=100, 4 = 75, 5=60, 6=50 y 7=43.

es igual a 300 LPM, 2=150, 3=100, 4 = 75, 5=60, 6=50 y 7=43. Fig. 27:

Fig. 27: Método “Múltiplo de 300”.

Lo primero que vamos a hacer es buscar una onda R que coincida con una línea gruesa un trazado del ECG, si la siguiente línea coincide con la siguiente línea

onda R que coincida con una línea gruesa un trazado del ECG, si la siguiente línea

25

gruesa la frecuencia cardiaca es de 300, la siguiente línea es de 150 la otra

gruesa la frecuencia cardiaca es de 300, la siguiente línea es de 150 la otra de 100, asimismo 75, 60, 50 y 43 consecutivamente.

3er. Método: Calculo de la FC cuando no coincide con una línea gruesa:

Este método se usa para realizar un cálculo rápido de un trazo, donde no coincide una onda R con una línea gruesa. Si la siguiente R se encuentra entre 150 y 100 cada milímetro equivale a 10 latidos, o ente 100 y 75 = 5 latidos, entre 75 y 60 = 3 latidos y entre 60 y 50= 2 latidos.

entre 75 y 60 = 3 latidos y entre 60 y 50= 2 latidos. Fig 28.

Fig 28. Ejemplo: La onda R se encuentra 3 cuadritos contados desde la línea de 75 hacia la de 100. Si cada cuadritos entre 100 y 75 valen 5 latidos (3x5=15) esto quiere decir que se le sumaría 15 a 75 dando 90 lpm (75+15=90).

Otra forma práctica de determinar la FC, consiste en el uso de una escala (ver figura 25) que posee preestablecidos los valores de la FC, en cada línea. Solo hay que ubicar las R que coincida con una línea gruesa y luego observar en cual línea coincide la siguiente, y determine cuál es su valor.

línea coincide la siguiente, y determine cuál es su valor. Fig. 29. Escala para medición de

Fig. 29. Escala para medición de la FC.

4to. Método: Cálculo de la frecuencia en un trazo irregular.

Cuando el trazo es irregular el método de calcular la frecuencia consiste en contar el número de complejos en 5 seg. y multiplicarlos por 12 o en 6 seg. y multiplicarlos por 10.

consiste en contar el número de complejos en 5 seg. y multiplicarlos por 12 o en

26

Para realizar este método se debe usar las líneas de gruesas verticales o marcas referenciales

Para realizar este método se debe usar las líneas de gruesas verticales o marcas referenciales en el borde del papel ya previamente mencionadas o contar cada cinco cuadros grandes que equivalen a 1 seg. contar 5 o 6 segundos dependiendo del largo del trazado.

contar 5 o 6 segundos dependiendo del largo del trazado. Fig. 30: En este ejemplo el

Fig. 30: En este ejemplo el trazado es de 6 seg. se cuenta el número de complejos y se multiplica por 10. (5x10=50 lpm).

Paso 4 ¿Es rítmico o arrítmico?:

En este paso se determina si el trazado es rítmico o arrítmico. El ritmo se establece observando la distancia entre las Rs. Si los intervalos RR son irregulares es una arritmia. En caso de que no se la evidente va a ser necesario medir la distancia entre las ondas Rs de un trazado. Si la distancias entre las Rs son iguales (intervalos RR regulares), el trazado es rítmico, si es lo contrario (RR irregulares) estamos ante una arritmia.

es lo contrario (RR irregulares) estamos ante una arritmia. Fig. 31. Ritmo irregular. Observe si los

Fig. 31. Ritmo irregular. Observe si los intervalos RR son irregulares.

En este caso el método más práctico es usar una hoja papel que se coloca encima del papel de ECG con el borde tocando las puntas de los RR. Luego se realiza una marca en la primera y la segunda R. Posteriormente se desliza la hoja hasta hacer coincidir las marcas con el resto de los Rs. Si coinciden las marcas, los RR son regulares y si no, son irregulares.

coincidir las marcas con el resto de los Rs. Si coinciden las marcas, los RR son

27

Paso 5 ¿Hay Onda P?: ∑ Busque la presencia de la onda P: En un

Paso 5 ¿Hay Onda P?:

Busque la presencia de la onda P:

En un ECG sinusal normal se caracteriza por presentar onda P que precede a un QRS. La ausencia de P en trazados con QRS estrechos se pueden observar en los ritmos nodales (ver ritmos nodales en este manual) y en la taquicardia supraventricular. En los ritmos de origen ventricular (QRS ancho) por lo general no se observa ondas P porque la actividad auricular esta anulada (ver figura 28). Si se visualiza ondas P estas van a estar disociadas de QRS.

Si se visualiza ondas P estas van a estar disociadas de QRS. Fig. 32. Los ritmos

Fig. 32. Los ritmos ventriculares carecen de onda P por originarse en el marcapaso en el ventrículo (figura derecha); La ausencia de ondas P en ritmos de complejo estrecho suelen ser de origen nodal (figura izquierda)

Evalúe su morfología.

Como ya se habló anteriormente la onda P es redonda y simétrica. El voltaje normal no debe ser mayor a 0,25 mV. (2,5 mm) y una duración no mayor a 0,12 seg. (3 mm).

mV. (2,5 mm) y una duración no mayor a 0,12 seg. (3 mm). Fig. 33. Morfología

Fig. 33. Morfología y dimensiones de un Onda P.

En ocasiones se pueden observar ondas P picudas y simétricas llamadas “P pulmonar” mientras no supere a 0,25 mV es normal, pero si es mayor a esta medida es un signo de hipertrofia pulmonar derecha.

no supere a 0,25 mV es normal, pero si es mayor a esta medida es un

Fig. 34.

no supere a 0,25 mV es normal, pero si es mayor a esta medida es un

28

Otro tipo de Onda P son las melladas o “P mitral,” es normal si no

Otro tipo de Onda P son las melladas o “P mitral,” es normal si no supera los 0,13 seg., de lo contrario esto significa que es una hipertrofia de la aurícula izquierda.

significa que es una hipertrofia de la aurícula izquierda. Fig. 35 Las onda P son las

Fig. 35

Las onda P son las bifásicas tiene una forma de “S” itálica la cual es frecuente observar en DIII, AVL y V1.

itálica la cual es frecuente observar en DIII, AVL y V1. Fig. 36. Toda onda P

Fig. 36.

Toda onda P picuda y asimétrica se denomina flutter auricular u onda “F”.

y asimétrica se denomina flutter auricular u onda “F”. Fig. 37. Si en todo el segmento

Fig. 37.

Si en todo el segmento TP no hay una línea isoléctrica sino que se observa ondas de diferentes formas, voltajes y duración, son ondas “f” de una fibrilación auricular.

se observa ondas de diferentes formas, voltajes y duración, son ondas “f” de una fibrilación auricular.

Fig. 38.

se observa ondas de diferentes formas, voltajes y duración, son ondas “f” de una fibrilación auricular.

29

∑ Números de ondas P. La presencia de más ondas P que QRS se pueden

Números de ondas P.

La presencia de más ondas P que QRS se pueden encontrar en los bloqueos aurículos ventriculares y en los flutter auriculares.

aurículos ventriculares y en los flutter auriculares. Fig. 39. Bloqueos AV ∑ Onda P invertida o

Fig. 39. Bloqueos AV

Onda P invertida o retrograda:

Fig. 39. Bloqueos AV ∑ Onda P invertida o retrograda: Fig. 40. Ondas Flutters. Los complejos

Fig. 40. Ondas Flutters.

Los complejos con ondas P invertida o retrograda son originas en el nodo auriculo ventricular, que se tratara más adelante en los ritmos.

ventricular, que se tratara más adelante en los ritmos. Fig. 41. Onda P invertida Fig. 42.

Fig. 41. Onda P invertida

más adelante en los ritmos. Fig. 41. Onda P invertida Fig. 42. Onda P retrograda. Paso

Fig. 42. Onda P retrograda.

Paso 6 ¿Cómo es la relación P y el QRS?:

En este paso se evalúa la relación que tiene la onda P con el QRS en busca principalmente de bloqueos auriculos-ventriculares, para ello se debe observar y medir el intervalo PR. Un PR mayor a mayor a 0.20 Seg. es igual a bloque de nodo AV.

PR mayor a mayor a 0.20 Seg. es igual a bloque de nodo AV. Fig. 43.

Fig. 43. Intervalo PR mayor a 0,20 seg. es igual a bloqueo AV.

mayor a mayor a 0.20 Seg. es igual a bloque de nodo AV. Fig. 43. Intervalo

30

Debemos recordar que cada QRS debe estar precedido de una onda P. Otra forma que

Debemos recordar que cada QRS debe estar precedido de una onda P. Otra forma que se observa los bloqueos AV es cuando una onda P no genera un QRS y se denomina “onda P bloqueada”.

P no genera un QRS y se denomina “onda P bloqueada”. Fig. 44. Dos o más

Fig. 44. Dos o más P consecutivas es indicativo de onda P blogueada.

Al evaluar el PR reconozca la presencia de “ondas Deltas” del síndrome de Wolff- Parkinson-White (WPW), que es un síndrome de preexcitación de los ventrículos del corazón debido a una vía accesoria conocida como haz de Kent que transcurre por la parte anterolateral de la aurícula y ventrículo derecho. Habitualmente la despolarización por la vía accesoria ocurre antes, por lo que el intervalo PR se acorta y aparece una onda Delta al inicio del QRS, provocando un ensanchamiento del mismo, tomando la forma de triángulo (por eso de denomina delta por el parecido a la letra griega).

eso de denomina delta por el parecido a la letra griega). Fig. 45: Síndrome de Wolff-Parkinson-White:

Fig. 45: Síndrome de Wolff-Parkinson-White: PR corto más onda Delta.

delta por el parecido a la letra griega). Fig. 45: Síndrome de Wolff-Parkinson-White: PR corto más

31

RECONOCIMIENTO DE RITMOS CARDIACOS El personal de emergencias médicas debe estar preparado para el reconociendo

RECONOCIMIENTO DE RITMOS CARDIACOS

El personal de emergencias médicas debe estar preparado para el reconociendo de las principales arritmias sobre todo las que podrían poner en peligro la vida del paciente. La identificación de los ritmos cardiacos patológicos depende el tratamiento correcto de estos.

Asistolia:

Aunque la asistolia no es realmente una arritmia ya que es la ausencia completa de actividad eléctrica en el miocardio. Se identifica la asistolia como una línea plana o isoeléctrica en el monitor.

como una línea plana o isoeléctrica en el monitor. Fig.46. Asistolia Existe una variación de la

Fig.46. Asistolia

Existe una variación de la asistolia llamada asistolia con ondas P. Esta se produce a partir de un Boqueo AV de 2do. Grado Mosby II, al generarse muchas ondas P bloqueadas (sin QRS). Si considera que un Bloqueo Mosby II con más de 9 ondas P bloqueadas seguida es una Asistolia con ondas P.

9 ondas P bloqueadas seguida es una Asistolia con ondas P. Fig. 47. Asistolia con ondas

Fig. 47. Asistolia con ondas P

Frecuentemente se comenten ciertos errores a la hora de reconocimiento de una asistolia ya que un electrodo suelto o una FV muy fina con una graduación la ganancia del monitor-desfibrilador muy baja podría asemejarse a una asistolia y reanimador utilizaría el protocolo inadecuado al caso. Por esta razón a la hora de realizar el reconocimiento de la asistolia hay que tomar en cuenta los siguientes pasos:

Por esta razón a la hora de realizar el reconocimiento de la asistolia hay que tomar

32

Si observa una asistolia en el monitor, evalué primero al paciente (estado de conciencia, respiración

Si observa una asistolia en el monitor, evalué primero al paciente (estado de conciencia, respiración y pulso). Recuerde que todas las asistolias carecen de

pulso. Aumente la ganancia de la onda en el monitor. Al aumentar la ganancia puede que se visualice mejor las fibrilaciones muy finas al observar las ondas f. Si es una asistolia continuará la línea plana isoeléctrica.

Cambie de derivaciones. Por ejemplo si el monitor esta en DII páselo a DIII y luego a DI. Si al cambiarlo se observa otro ritmo confirme que todos los electrodos estén bien conectados. Los equipos de última generación detectan cuando un electrodo esta suelto. Si está monitorizando con las palas, intercambie las posiciones de las palas en el pecho del paciente para registrar en otra derivación.

Ritmos sinusales:

Son los ritmos cardiacos que se generan a partir del Nodo Sinusal caracterizan por presentar un QRS estrecho y una onda P positiva en DII.

y

se

A continuación se mencionaran las características de cada ritmo sinusales usando la metodología de las seis preguntas.

Bradicardia sinusal:

Las bradicardias sinusales suelen ser consideradas normales en personas jóvenes, en deportistas y en personas ancianas. Hay que tener en cuenta que las bradicardias causan sintomatología cuando son menores de 50 lpm.

Características electrocardiográficas:

1) Hay QRS. 2) El QRS es estrecho (< 0,10seg). 3) Es Rítmico. 4) La frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm. 5) Hay onda P. 6) El PR es constante y normal (< 0,20 seg.).

4) La frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm. 5) Hay onda P. 6) El PR
4) La frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm. 5) Hay onda P. 6) El PR

33

Taquicardia sinusal: Fig. 48. Bradicardia sinusal. Las taquicardias sinusales suelen producirse fisiológicamente por

Taquicardia sinusal:

Fig. 48. Bradicardia sinusal.

Las taquicardias sinusales suelen producirse fisiológicamente por estimulación excesiva del sistema nervioso simpático como resultado del ejercicio o situaciones estresantes. Suele ser partes de los síntomas como en el caso de: la fiebre, dolor, hipoxia, shock, entre otrás. Hay que tener en cuenta que este ritmo no ocasiona síntomas, sino que es parte de los signos y síntomas de diversas patologías.

Características electrocardiográficas:

1) Hay QRS. 2) El QRS es estrecho (< 0,10seg) 3) Es Rítmico. 4) La FC esta entre 100 y 150 lpm. 5) Hay Onda P. 6) El PR es constante y normal.

y 150 lpm. 5) Hay Onda P. 6) El PR es constante y normal. Fig. 49.

Fig. 49. Taquicardia sinusal

Arritmia sinusal:

Esta arritmia es considerada benigna y suele ser congénita en algunas personas, es común observarlas en personas jóvenes y deportistas. Suele estar relaciona con la respiración (disminuye la FC con la inspiración y aumenta con la expiación) por esto tiende a llamársele arritmia respiratoria.

Características electrocardiográficas:

1) Hay QRS. 2) El QRS es estrecho (< 0,10seg) 3) Es arrítmico. (hay variación en el tiempo de entre todos los intervalos RR) 4) Frecuencia variable. 5) Hay Onda P. 6) El PR es constante y normal.

en el tiempo de entre todos los intervalos RR) 4) Frecuencia variable. 5) Hay Onda P.

34

Pausa sinusal: Fig. 50. Arritmia sinusal La pausa sinusal o paro sinusal se produce cuando
Pausa sinusal: Fig. 50. Arritmia sinusal La pausa sinusal o paro sinusal se produce cuando

Pausa sinusal:

Fig. 50. Arritmia sinusal

La pausa sinusal o paro sinusal se produce cuando el nodo sinusal no genera un impulso, provocando una pausa súbita que dura unos pocos segundos seguida por la reanudación de un ritmo sinusal regular o la aparición de un ritmo de “escape” nodal o idioventricular en el caso de pausas más prolongadas. La pausa del intervalo PP varía de duración, y no son múltiplos exactos del ciclo sinusal básico, así como los intervalos más cortos casi siempre son inferiores al doble de un ciclo sinusal básico. Las Pausas Sinusales mayores de 3 segundos, suelen considerarse sugestivas de Enfermedad del Nodo sinusal y pueden generar sincopes o la aparición de una asistolia.

Características electrocardiográficas:

1) Hay QRS. 2) El QRS es estrecho (< 0,10seg) 3) Es arrítmico. Alargamiento inesperado del intervalo RR en un ritmo de base sinusal. 4) Frecuencia variable. 5) Hay Onda P. 6) El PR es constante y normal.

ritmo de base sinusal. 4) Frecuencia variable. 5) Hay Onda P. 6) El PR es constante

Fig. 51. Pausa sinusal.

ritmo de base sinusal. 4) Frecuencia variable. 5) Hay Onda P. 6) El PR es constante

35

Ritmos supraventriculares: Son ritmos generados por debajo del nódulo sinusal y por encima del Haz

Ritmos supraventriculares:

Son ritmos generados por debajo del nódulo sinusal y por encima del Haz de His. Se caracteriza por presentar QRS estrechos (por lo general).

Taquicardia supraventricular o taquicardia auricular:

Es un ritmo que puede ser letal caraterizado por FC altas pudiendo llegar a 250

lpm

Características electrocardiográficas:

1) Hay QRS. 2) QRS por lo general es estrecho. 3) Es rítmico. Intervalos RR regulares. 4) La FC >150 lpm. 5) La Onda P casi nunca se observa. 6) PR no evaluable (si no se observa onda P)

se observa. 6) PR no evaluable (si no se observa onda P) Fig. 52. Taquicardia supraventricular.

Fig. 52. Taquicardia supraventricular.

Taquicardia supraventricular regular con complejos QRS anchos:

Las Taquicardias Supraventriculares pueden presentarse con complejos QRS anchos (Mayor a 0,12seg) cuando coexisten algunas circunstancias especiales como lo son:

Bloqueo de Rama Preexistente.

Conducción aberrante intraventricular.

Efecto de Drogas Antiarrítmicas.

Conducción anterógrada a través de vía accesoria AV por síndrome de WPW (Taquicardia Antidrómica).

Taquicardias mediadas por Marcapasos.

de vía accesoria AV por síndrome de WPW (Taquicardia Antidrómica). ∑ Taquicardias mediadas por Marcapasos. 36

36

Fig. 53. Taquicardia supraventricular regular con complejos QRS anchos. Fibrilación auricular: La Fibrilación Auricular
Fig. 53. Taquicardia supraventricular regular con complejos QRS anchos. Fibrilación auricular: La Fibrilación Auricular

Fig. 53. Taquicardia supraventricular regular con complejos QRS anchos.

Fibrilación auricular:

La Fibrilación Auricular (FA), es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica. Esta consiste en la aparición de estímulos desorganizados a nivel auricular, con frecuencias auriculares en torno a 350-600 lpm.

Estas frecuencias tan elevadas generan pérdida de la contracción de las aurículas y éxtasis de la sangre en ellas, favoreciendo la aparición de trombos, aumentando el riesgo de tromboembolismos.

Características electrocardiográficas:

1) Hay QRS. 2) El QRS es estrecho (si no hay aberrancia). 3) Es Arrítmica (RR variable). 4) Frecuencia ventricular variable. 5) No hay P, sino ondas fibrilatorias en todo el segmento TP. 6) El intervalo PR no es evaluable.

sino ondas fibrilatorias en todo el segmento TP. 6) El intervalo PR no es evaluable. Fig.

Fig. 54. Fibrilación Auricular

sino ondas fibrilatorias en todo el segmento TP. 6) El intervalo PR no es evaluable. Fig.

37

Flutter auricular: El Flutter (aleteo) auricular es causado por un ritmo de re-entrada, bien sea

Flutter auricular:

El Flutter (aleteo) auricular es causado por un ritmo de re-entrada, bien sea en la aurícula derecha o la izquierda.

Características electrocardiográficas:

1) Hay QRS. 2) El QRS estrecho. 3) Lo más frecuente es que es rítmica. 4) Frecuencia ventricular variable. 5) Presencia de ondas P en Flutter u ondas F (forma de serrucho o dientes de tiburón). 6) El PR no puede ser evaluado.

En el Flutter Auricular las ondas F mantienen una relación constante con el QRS por ejemplo 1:1 (un flutter con un QRS), 2:1, 3:1 …

el QRS por ejemplo 1:1 (un flutter con un QRS), 2:1, 3:1 … Fig. 55. Flutter

Fig. 55. Flutter Auricular con conducción AV regular

En el caso del Flutter auricular con conducción AV variable no se mantiene una relación de ondas F y QRS, observándose una variación de los intervalos RR.

F y QRS, observándose una variación de los intervalos RR. Fig. 56. Flutter auricular con conducción

Fig. 56. Flutter auricular con conducción AV variable

Ritmos nodales o ritmos de la unión auriculo-ventricular:

Este ritmo se genera en el Nodo AV y se caracteriza por complejos con ondas P invertidas, ausentes o retrogradas.

El nodo AV está dividido en tres regiones, la región auriculo-nodal (A-N), la región nodal (N) y la región nodal-haz de his (N-HH) y dependiendo de dónde se genere él marcapaso será la particulares de la onda P. Cuando se presencia una

his (N-HH) y dependiendo de dónde se genere él marcapaso será la particulares de la onda

38

onda P invertida, el marcapaso se está generando en la región A-N. En caso de

onda P invertida, el marcapaso se está generando en la región A-N. En caso de la ausencia de onda P, el marcapaso se localiza en el propio nodo. Y cuando la P es retrograda, en la región N-HH.

Características electrocardiográficas:

en la región N-HH. Características electrocardiográficas: Fig. 57 1) Hay QRS. 2) El QRS estrecho. 3)

Fig. 57

1) Hay QRS. 2) El QRS estrecho. 3) Es rítmico. 4) Según la FC se llaman: Ritmo Nodal (40 a 60 lpm);

ritmo nodal acelerado (60 a 100 lpm); taquicardia de la Nodal (de 100 a 150 lpm) 5) Onda P ausente o invertida o retrograda. 6) En el caso de presentarse onda P invertida PR corto (< a 0,12 seg.), de los contrario no es evaluable.

corto (< a 0,12 seg.), de los contrario no es evaluable. Fig. 58. Onda P invertida

Fig. 58. Onda P invertida (Arriba a la derecha), onda P ausente (Arriba a la izquierda), onda P retrograda (abajo al centro).

a la derecha), onda P ausente (Arriba a la izquierda), onda P retrograda (abajo al centro).

Fig. 59. Ritmo nodal.

a la derecha), onda P ausente (Arriba a la izquierda), onda P retrograda (abajo al centro).

39

Fig. 60. Ritmo nodal acelerado . Ritmos ventriculares: Fig. 61. Taquicardia nodal. En los ritmos
Fig. 60. Ritmo nodal acelerado . Ritmos ventriculares: Fig. 61. Taquicardia nodal. En los ritmos

Fig. 60. Ritmo nodal acelerado.

Fig. 60. Ritmo nodal acelerado . Ritmos ventriculares: Fig. 61. Taquicardia nodal. En los ritmos ventriculares

Ritmos ventriculares:

Fig. 61. Taquicardia nodal.

En los ritmos ventriculares el marcapaso se localiza por debajo del Haz de His, en algún lugar de la red de Purkinje o el ventrículo, donde la actividad auricular esta abolida y se caracteriza por presentar un QRS ancho y ausencia de ondas P.

Taquicardias ventriculares (TV):

Las Taquicardia Ventriculares son ritmos potencialmente peligrosos ya que puede desencadenar en muerte súbita. Representa más del 80 % de los casos. Las TV puede presentar pulso (TV con pulso) o no (TV sin pulso). Estas se convierten rápidamente en una fibrilación ventricular. Las TV se caracterizan por la presencia de tres o más latidos ventriculares anchos consecutivos con una frecuencia cardiaca elevada. El QRS adquiere una forma extraña, similares a los Bloqueos de rama izquierda, con onda T grande de polaridad opuesta con respecto al complejo QRS. En la TV es frecuente observar la aparición entre los QRS anchos latidos de fusión y de captura, principalmente al comienzo y final de una TV. Los latidos de fusión se caracterizan presentar un complejo QRS "híbrido" en parte sinusal y en parte ventricular. Los latidos de captura son complejos sinusales insertados entre los QRS anchos provenientes de la aurícula. La presencia de los latidos de fusión y de

sinusales insertados entre los QRS anchos provenientes de la aurícula. La presencia de los latidos de

40

captura permite discriminar si una taquicardia con QRS anchos es de origen ventricular y no

captura permite discriminar si una taquicardia con QRS anchos es de origen ventricular y no supraventricular.

QRS anchos es de origen ventricular y no supraventricular. Fig. 62. Taquicardia Ventricular Polimórfica con latidos

Fig. 62. Taquicardia Ventricular Polimórfica con latidos de escape.

Las TV ventricular electrocardiográficamente se pueden clasificar, según su duración en: TV no sostenida cuando su duración es menos de 30 seg. y TV Sostenida cuando dura más 30 seg. Y según la forma de su QRS se clasifican en:

Monomórfica y Polimórfica.

Taquicardia Ventricular Monomórfica:

La Taquicardia Ventricular Monomórfica se caracteriza por tres o más complejos QRS ectópicos ventriculares de similar morfología.

Características electrocardiográficas:

1) Hay QRS. 2) El QRS es ancho, mayor a 0,12 seg. (3 cuadritos). 3) FC mayor a 100 lpm. 4) Es rítmico. 5) No hay onda P (si se observa onda P va a estar disociada del QRS). 6) El intervalo PR no es evaluable.

P va a estar disociada del QRS). 6) El intervalo PR no es evaluable. Fig. 63.

Fig. 63. Taquicardia Ventricular monomórfica.

P va a estar disociada del QRS). 6) El intervalo PR no es evaluable. Fig. 63.

41

Taquicardia Ventricular Polimórfica: Las Taquicardias Ventriculares Polimórficas se caracteriza por que presentan QRS de

Taquicardia Ventricular Polimórfica:

Las Taquicardias Ventriculares Polimórficas se caracteriza por que presentan QRS de dos o más morfologías diferentes, y se puede asociar, o no, a la presencia de QT largo en el ECG basal.

Características electrocardiográficas:

1) Hay QRS. 2) El QRS es ancho con dos o más morfologías en una TV sostenida. 3) FC mayor a 100 lmp. 4) El ritmo puede ser regular o irregular. 5) Ondas P casi nuca se observa y si se llegase a observar va a estar disociada del QRS (disociación AV). 6) Intervalo PR inexistente.

del QRS (disociación AV). 6) Intervalo PR inexistente. Fig. 64. Taquicardia Ventricular Polimórfica. Las TV

Fig. 64. Taquicardia Ventricular Polimórfica.

Las TV polimórficas de subdividen en:

Taquicardia Ventricular Polimórfica con QT normal:

Son difíciles de observar en la práctica clínica porque normalmente degeneran a Fibrilación Ventricular y muerte súbita.

degeneran a Fibrilación Ventricular y muerte súbita. Fig. 65. Taquicardia Ventricular Polimórfica con QT

Fig. 65. Taquicardia Ventricular Polimórfica con QT normal.

Torsade de Pointes (TV Polimórfica con QT largo):

La Torsade de Pointes es una TV asociada a la presencia de QT largo, en el Electrocardiograma se caracteriza por un patrón huso-nodo clásico, que consiste en el aumento y disminución progresiva de la amplitud de una serie de complejos QRS

huso-nodo clásico, que consiste en el aumento y disminución progresiva de la amplitud de una serie

42

alrededor la línea isoeléctrica hasta que rotan sobre la línea basal invirtiéndose la polaridad de

alrededor la línea isoeléctrica hasta que rotan sobre la línea basal invirtiéndose la polaridad de los QRS dando la apariencia helicoidal con intervalos RR irregulares.

la apariencia helicoidal con intervalos RR irregulares. Fig. 66. Taquicardia Ventricular Polimórfica Torsade de

Fig. 66. Taquicardia Ventricular Polimórfica Torsade de Pointes (TV Polimórfica con QT largo).

Taquicardia Ventricular Bidireccional:

Es una Taquicardia Ventricular Polimórfica muy rara, que se asocia a intoxicación digitálica. En el Electrocardiograma se observa por la presencia de una taquicardia de QRS ancho donde los complejos QRS que alternan el eje de un latido a otro. También se puede observar un latido con morfología de Bloqueo de Rama Derecha que alterna con otro con morfología de Bloqueo de Rama Izquierda.

con otro con morfología de Bloqueo de Rama Izquierda. Fig. 67. Taquicardia Ventricular Bidireccional. Pasos para

Fig. 67. Taquicardia Ventricular Bidireccional.

Pasos para diferenciar una TSV con QRS ancho de una TV:

Presencia de onda P sin disociación AV (TSV con complejo ancho).

Presencia de latidos de fusión o de captura (TV).

La duración del complejo QRS mayor de 0.14 seg generalmente indican un origen ventricular. Las TSV con complejo ancho disminuye de la FC tras masaje carotideo.

seg generalmente indican un origen ventricular. Las TSV con complejo ancho disminuye de la FC tras

43

La presencia de concordancia del patrón del QRS a través de todas las ECG previos

La presencia de concordancia del patrón del QRS a través de todas las

ECG previos con bloqueo de Rama Derecha o síndrome de WPW.

derivaciones precordiales también indican taquicardia ventricular.

Fibrilación ventricular.

La fibrilación ventricular (FV) es un trastorno del ritmo cardiaco de origen ventricular con FC extremadamente rápida, llevando a un paro cardiorrespiratorio y la muerte de la persona si no es entendida rápidamente.

Características electrocardiográficas:

1) No hay QRS definido. 2) Presencia de ondas anchas de morfología aberrante con variación de amplitud, donde no se puede determinar; un QRS irreconocibles. 3) FC mayor a 150 y 500 lmp. 4) El ritmo es irregular. 5) Ondas P inexistente. 6) Intervalo PR inexistente.

5) Ondas P inexistente. 6) Intervalo PR inexistente. Fig. 68. Fibrilación Ventricular. La FV se puede

Fig. 68. Fibrilación Ventricular.

La FV se puede presentar según la amplitud de las ondas desde una FV muy ancha hasta una FV muy fina.

de las ondas desde una FV muy ancha hasta una FV muy fina. Fig. 69. Clasificación

Fig. 69. Clasificación de la Fibrilación Ventricular según la amplitud de la onda.

muy ancha hasta una FV muy fina. Fig. 69. Clasificación de la Fibrilación Ventricular según la

44

Las TV tienden a desencadenar rápidamente en una FV y a la vez ésta en

Las TV tienden a desencadenar rápidamente en una FV y a la vez ésta en asistolia.

rápidamente en una FV y a la vez ésta en asistolia. Fig. 70. La Taquicardia Ventricular

Fig. 70. La Taquicardia Ventricular progresa rápidamente a una Fibrilación Ventricular.

Ritmo ideoventricular y ritmo ideoventricular acelerado:

El ritmo ideoventricular (RIV) se llama así debido a que es ideal de ventrículo en frecuencia cardiaca (la frecuencia normal del ventrículo es de 20 a 40 lpm) y por el ancho del QRS que como se acaba de mencionar es ancho. Este ritmo se produce por: fase de reperfusión en un infarto agudo al miocardio, enfermedad del Seno, Bloqueo AV Completo distal al Haz de His, e intoxicación farmacológica por digitálicos, cocaína y anestésicos volátiles, y durante el retorno de la circulación espontanea durante la RCP.

Características electrocardiográficas:

1) Hay QRS. 2) El QRS es ancho, > 0,12 seg. (3 cuadritos) 3) Según la FC se clasifica en: ritmo ideoventricular entre 20-40 lpm. y Ritmo Idioventricular acelerado de 40-100. 4) Es rítmico. 5) Normalmente no se observan Ondas P, pero se pueden ver ondas P disociadas con menor frecuencia, u ondas P retrógradas. 6) El PR no es evaluable. Si hay onda P, está en disociación AV.

Trastornos aislados del ritmo:

Los trastornos aislados del ritmo son complejos o grupos de estos insertados en un ritmo de base que por lo general es sinusal, denominados extrasístoles y latidos de escape. Los trastornos aislados del ritmo son una de las causas más común de arritmias. Al evaluar los trastornos aislados del ritmo primero de analiza el ritmo de base y luego las extrasístoles o los latidos de escape.

trastornos aislados del ritmo primero de analiza el ritmo de base y luego las extrasístoles o

45

Extrasístoles: Las extrasístoles son latidos prematuros, que se anticipan al que sería el siguiente latido

Extrasístoles:

Las extrasístoles son latidos prematuros, que se anticipan al que sería el siguiente latido del ritmo sinusal, debido a un foco automático, una reentrada o una despolarización anormal de la membrana

Según el lugar de origen del marcapaso ectópico, las extrasístoles pueden ser:

Supraventriculares (auriculares y nodales) o ventriculares.

Cuando hay más extrasístoles (Supraventriculares o ventriculares) de forma consecutiva se denomina taquicardia paroxística o no sostenida respectivamente.

Extrasístole auricular:

Las extrasístoles auriculares son latidos prematuros generados por un foco ectópico ubicado en alguna parte de la aurícula.

Características electrocardiográficas:

1) QRS estrecho. 2) Onda T similar a la de los latidos sinusales. 3) Onda P suele ser distinta a la P de los complejos sinusales. 4) Pausa compensatoria incompleta (Aumento del intervalo PP posterior a la extrasístole que no supera el doble de los PP del ritmo basal).

que no supera el doble de los PP del ritmo basal). Fig. 71. Extrasístoles supraventriculares: en

Fig. 71. Extrasístoles supraventriculares: en la figura se observa las ondas P diferentes a los complejos de base. Después de las extrasístoles se observa la pausa compensatoria incompleta.

Extrasístole de la unión AV o nodal:

En las extrasístoles nodales el foco ectópico se encuentra en alguna de las zonas de nodo auriculo- ventricular (ver ritmos nodales).

nodales el foco ectópico se encuentra en alguna de las zonas de nodo auriculo- ventricular (ver

46

Características electrocardiográficas: 1) QRS estrecho. 2) Onda P ausente, invertida o retrograda. 3) PR corto

Características electrocardiográficas:

1) QRS estrecho. 2) Onda P ausente, invertida o retrograda. 3) PR corto (< a 0,12 seg.) 4) Onda T similar a la de los latidos sinusales. 5) Pausa compensatoria incompleta.

de los latidos sinusales. 5) Pausa compensatoria incompleta. Fig. 72. Extrasístole nodal. Observe que la extrasístole

Fig. 72. Extrasístole nodal. Observe que la extrasístole carece de onda P.

Extrasístole ventricular:

Las extrasístoles ventriculares son estímulos ectópicos que se originan en el

ventrículo, intercalándose con el ritmo de base.

Características electrocardiográficas:

1)

2) Onda T invertida con respecto al QRS. 3) Por lo general no se visualiza Onda P, aunque se puede presenciar onda P retrograda. 4) Por lo general produce una pausa compensatoria completa.

QRS ancho (> 0,12 seg).

pausa compensatoria completa. QRS ancho (> 0,12 seg). Fig. 73. Extrasístoles Ventriculares: observe que las

Fig. 73. Extrasístoles Ventriculares: observe que las extrasístoles carecen de onda P y los QRS son anchos. El intervalo PP son más del doble que los complejos de base. Y se observa una pausa compensatoria completa.

anchos. El intervalo PP son más del doble que los complejos de base. Y se observa

47

Clasificación de las Extrasístoles Ventriculares: ∑ Según Morfología: Multifocal: Presencia de extrasístoles con

Clasificación de las Extrasístoles Ventriculares:

Según Morfología:

Multifocal: Presencia de extrasístoles con diferentes morfología por proceder de diferentes focos ventriculares. Estas pueden ser de dos o

Unifocal: Todas las extrasístoles presentan una misma morfología.

más formas.

extrasístoles presentan una misma morfología. más formas. Fig. 74. Extrasístoles Ventriculares Multifocal. ∑

Fig. 74. Extrasístoles Ventriculares Multifocal.

Según la frecuencia:

Ocasionales: Menos de 10 extrasístoles por hora, o menos de 5 por minuto.

Frecuentes: 10 o más EV por hora, o 6 o más por minuto.

Según Periodicidad:

Extrasístoles

Ventriculares

Aisladas:

Cuando

no

cumplen

ninguna

periodicidad. Extrasístoles Ventriculares en Dupleta: Dos extrasístoles consecutivas.

Extrasístoles Ventriculares en Tripleta: Tres extrasístoles consecutivas.

Taquicardia Ventricular no sostenida o Extrasístoles Ventriculares en

salvas: Más de tres extrasístoles ventriculares consecutivas. Bigeminismo: Cada QRS basal es seguido por un Extrasístole Ventricular.

Trigeminismo: Cada dos QRS basales aparece un Extrasístole Ventricular.

es seguido por un Extrasístole Ventricular. Trigeminismo: Cada dos QRS basales aparece un Extrasístole Ventricular. 48

48

Fig. 75. Extrasístole Ventricular Aislada (figura A); Extrasístoles Ventriculares en Dupleta (figura B); Extrasístoles
Fig. 75. Extrasístole Ventricular Aislada (figura A); Extrasístoles Ventriculares en Dupleta (figura B); Extrasístoles

Fig. 75. Extrasístole Ventricular Aislada (figura A); Extrasístoles Ventriculares en Dupleta (figura B); Extrasístoles Ventriculares en Tripleta (figura C).

B); Extrasístoles Ventriculares en Tripleta (figura C). Fig. 76 . Extrasístoles Ventriculares en Bigeminismo

Fig. 76. Extrasístoles Ventriculares en Bigeminismo (figura A); Extrasístole Ventricular en Trigeminismo.

Latido de escape:

Un latido de escape aparece cuando un marcapaso latente de la unión auriculoventricular o del ventrículo asume el control debido a que la velocidad de despolarización del nódulo sinoauricular está deprimida o bloqueada, debido una bradicardia extrema, bloqueo SA, una parada sinusal o un bloqueo AV de 2º.

Estos latidos se producen como mecanismo de defensa para evitar la asistolia, TV o FV.

Los latidos de escape su morfología es igual a las extrasístoles pero suelen aparecer tras una pausa o un intervalo RR superior al del ciclo sinusal.

es igual a las extrasístoles pero suelen aparecer tras una pausa o un intervalo RR superior

49

Latidos de escape de la unión auriculoventricular: Latidos de escape de la unión auriculoventricular tienen

Latidos de escape de la unión auriculoventricular:

Latidos de escape de la unión auriculoventricular tienen una morfología de la extrasístole nodal ya descrita y los QRS son similares a los latidos sinusales, aunque pueden presentar pequeñas variaciones si se conducen con aberrancia.

pequeñas variaciones si se conducen con aberrancia. Fig. 77. Latidos de escape de la unión

Fig. 77. Latidos de escape de la unión auriculoventricular: observe el ECG que a diferencia de las extrasístoles el segmento TP es muy corto, en los latidos de escape es lago produciendo una pausa entre los complejos.

Latidos de escape ventricular:

Latidos de escape ventricular tienen una morfología de la extrasístole ventricular ya descrita anteriormente, presentado un QRS ancho sin onda P (puede haber P retrógrada al QRS).

un QRS ancho sin onda P (puede haber P retrógrada al QRS). Fig. 78. Latidos de

Fig. 78. Latidos de escape Ventricular.

Ritmos de escape:

Un ritmo de escape son tres o más latidos de escape nodales o ventriculares consecutivos, debido a que el nodo sinusal no es capaz de asumir el control de forma permanente para evitar la asistolia.

debido a que el nodo sinusal no es capaz de asumir el control de forma permanente

50

Fig. 79. Ritmos de escape. Bloqueos de la conducción eléctrica: Los Bloqueos son defectos de
Fig. 79. Ritmos de escape. Bloqueos de la conducción eléctrica: Los Bloqueos son defectos de

Fig. 79. Ritmos de escape.

Bloqueos de la conducción eléctrica:

Los Bloqueos son defectos de la conducción del impulso cardiaco que se puede presentar a partir del nodo sinusal, nodo auriculo-ventricular o has de hiz respectivamente. Como su nombre lo indica es un bloqueo del impulso eléctrico que puede ser parcial o completo, produciendo diferentes trastornos del ritmo con características electrocardiográficas definidas.

Bloqueo sino-auricular (SA):

Es la pausa sinusal (sin ondas P) de duración igual al doble del ciclo sinusal normal. El bloqueo sinoauricular se debe a un trastorno de la conducción durante el cual un impulso procedente del nodo sinusal no puede despolarizar a la aurícula o lo hace con retraso, produciéndose una pausa entre los intervalos PP de dos complejos sinusales.

Sinoauricular

Aurículoventricular pero es más difícil diagnosticarlo:

El

Bloqueo

tiene

una

clasificación

similar

al

Aurículoventricular pero es más difícil diagnosticarlo: El Bloqueo tiene una clasificación similar al Bloqueo 51

Bloqueo

51

Bloqueo Sinoauricular de 1er grado: Se produce un retraso en la conducción del estímulo a

Bloqueo Sinoauricular de 1er grado:

Se produce un retraso en la conducción del estímulo a las aurículas. No es posible reconocerlo en un ECG normal.

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo I (Wenckebach):

Acortamiento progresivo del intervalo P-P, hasta que aparece un intervalo P-P más largo (que contiene el impulso bloqueado). El intervalo P-P más largo es inferior a la suma de dos intervalos consecutivos. Este patrón es sostenido en el tiempo.

consecutivos. Este patrón es sostenido en el tiempo. Fig. 80. Bloqueo sino auricular de 2º grado

Fig. 80. Bloqueo sino auricular de 2º grado tipo I (Wenckebach).

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo II:

Se caracteriza por aparición de una pausa en un ciclo de ritmo sinusal regular. La pausa tiene una duración de múltiplos de los intervalos PP del ritmo de base previo a la pausa (2 veces el intervalo PP previo, pero puede ser también 3 o 4 veces mayor).

PP previo, pero puede ser también 3 o 4 veces mayor). Fig. 81. Bloqueo sino auricular

Fig. 81. Bloqueo sino auricular de 2º grado tipo II.

Bloqueo Sinoauricular de 3er grado:

Se puede registrar como la ausencia de ondas P pero no se puede confirmar sin el registro de un ECG del ritmo sinusal previo o un Estudio Electrofisiológico.

ondas P pero no se puede confirmar sin el registro de un ECG del ritmo sinusal

52

Bloqueos del nodo aurículoventricular: Los Bloqueos Auriculoventriculares (Bloqueos AV) son un conjunto de trastornos del

Bloqueos del nodo aurículoventricular:

Los Bloqueos Auriculoventriculares (Bloqueos AV) son un conjunto de trastornos del sistema de conducción que provocan que el estímulo eléctrico generado en las aurículas sea conducido con retraso o no sea conducido a los ventrículos.

Para determinar un bloqueo AV se debe realizar la siguiente pregunta ¿Cómo es la relación de la P con el QRS? (sexto y último paso del método de las “seis preguntas”) y es necesario evaluar el intervalo PR.

Clasificación de los Bloqueos Auriculoventriculares:

Los Bloqueos AV se clasifican en tres grados dependiendo de su severidad.

Bloqueo AV de primer grado:

En el bloqueo AV de primer grado se produce un retraso en paso del estímulo por el Nodo AV o el sistema His-Purkinje, retrasando la aparición del complejo QRS.

Características electrocardiográficas:

1) QRS estrecho de no existir otra alteración. 2) Intervalos RR regulares. 3) Presencia de onda P sinusal. 4) Toda onda P es seguida de un complejo QRS. 5) Intervalo PR prolongado (mayor de 0.20 seg) en todos los complejo.

En el Bloqueo Auriculoventricular de Primer Grado no existe interrupción de la conducción AV, por lo que, a diferencia de los bloqueos AV de mayor grado.

por lo que, a diferencia de los bloqueos AV de mayor grado. Fig. 82. Bloqueo AV

Fig. 82. Bloqueo AV 1º. Observe que todos los PR estan constante (iguales) y prologados (>0,20).

de mayor grado. Fig. 82. Bloqueo AV 1º. Observe que todos los PR estan constante (iguales)

53

Bloqueo Auriculoventricular de segundo grado: En el Bloqueo AV de segundo grado se produce una

Bloqueo Auriculoventricular de segundo grado:

En el Bloqueo AV de segundo grado se produce una interrupción discontinua del paso del estímulo de las aurículas a los ventrículos. Observándose en el Electrocardiograma, ondas P no conducidas (no seguidas de QRS).

Según sus características en el Electrocardiograma, se clasifican en Bloqueo AV de Segundo grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach) y tipo II (Mobitz II).

Bloqueo AV de 2 grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach):

En el Bloqueo AV de segundo grado tipo I se observa un enlentecimiento progresivo de la conducción Auriculoventricular hasta la interrupción del paso del impulso.

Características electrocardiográficas:

1) QRS estrecho de no existir otra alteración. 2) Intervalos RR irregulares presentando un patrón continuo de alargamiento progresivo hasta que se bloquea una onda P. El intervalo RR que contiene la P bloqueada es más largo que los intervalos RR previos. 3) Presencia de onda P bloqueada. 4) Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea.

progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea. Fig. 83. Bloqueo AV 2º

Fig. 83. Bloqueo AV 2º tipo I. Observe que los PR se prolongan progresiva mente junto con los RR, esta que hay una onda P bloqueada que nos conduce un QRS.

Bloqueo AV de 2º grado, Mobitz II:

Este Bloqueo, es menos frecuente que los previos y por lo general implica cardiopatía isquémica subyacente.

Este se caracteriza por un bloqueo súbito de la conducción AV con onda P bloqueada, sin que exista alargamiento del intervalo PR previo.

por un bloqueo súbito de la conducción AV con onda P bloqueada, sin que exista alargamiento

54

En determinados casos puede seguir un patrón de secuencia determinada (por ejemplo cada tres intervalos

En determinados casos puede seguir un patrón de secuencia determinada (por ejemplo cada tres intervalos PR normales una onda P bloqueada) o ser variables.

En algunos casos se pueden ver más de una onda P consecutiva bloqueada. Si hay más de nueve ondas P bloqueadas consecutivas de denomina “asistolia con ondas P” (mencionado en el punto de asistoia).

Este bloqueo AV puede progresar a Bloqueo AV completo de forma inesperada y, normalmente, requiere implante de Marcapasos Definitivo.

Características electrocardiográficas:

1) QRS estrecho de no existir otra alteración. 2) Intervalos RR irregulares. El intervalo RR que incluye a la onda P bloqueada es igual que dos intervalos RR previos. 3) Presencia de una o varias ondas P bloqueadas. 4) Intervalos PR previos y posteriores de similar duración.

4) Intervalos PR previos y posteriores de similar duración. Fig. 84. Bloqueo AV 2º tipo II.

Fig. 84. Bloqueo AV 2º tipo II. Los PR de los complejos previos están constante, pero hay una o varias ondas P que no conducen.

constante, pero hay una o varias ondas P que no conducen. Fig. 85. Progresión de un

Fig. 85. Progresión de un Bloqueo de 2º tipo II a 3º.

Bloqueo

Auriculoventricular

de

Tercer

Grado

(Bloqueo

AV

completo):

El Bloqueo AV de 3º se caracteriza por la interrupción completa de la conducción AV. Esto quiere decir que las aurículas y los ventrículos están totalmente disociados y ningún estímulo generado por la aurícula pasa al ventrículo, por lo que las aurículas y los ventrículos generan su propio marcapaso y se estimulan cada uno a su ritmo y frecuencia.

lo que las aurículas y los ventrículos generan su propio marcapaso y se estimulan cada uno

55

La frecuencia auricular (de 60 a 100 lpm) es más rápida de la ventricular. La

La frecuencia auricular (de 60 a 100 lpm) es más rápida de la ventricular. La frecuencia ventricular y el ancho de QRS dependerá del lugar del Sistema de Conducción donde se origine el marcapaso.

Características electrocardiográficas:

1) Los QRS puede ser estrecho o anchos (forma similares a Bloqueo de rama). 2) Intervalos RR regulares. 3) FC: Al estar disociado las aurículas de los ventrículos cada uno de ellos poseerá una frecuencia independiente. La frecuencia auricular (de la Onda P) es mayor que la ventricular ya que mantiene la frecuencia sinusal (60 a 100 plm). La frecuencia ventricular es más lenta y tiene relación con el ancho del QRS. Si el QRS es estrecho la frecuencia será mayor (frecuencia nodal de 40 a 70 lpm) y si es acho habrá una bradicardia marcada (frecuencia ventricular de 20 a 40 lpm). 4) En ocasiones se puede visualizar más de una onda P entre dos QRS. 5) Las ondas P tienden a cabalgar o insertarse en las otras ondas (QRS u onda T) cambiando su morfología. 6) Intervalos PR irregulares. La Onda P y complejos QRS no guardan relación entre sí.

La Onda P y complejos QRS no guardan relación entre sí. Fig. 86. Bloqueo AV 3º

Fig. 86. Bloqueo AV 3º o completo. Observe que los PR se prologan pero los RR no, debido a que la aurícula y el ventrículo están disociados igualmente el intervalo PP es regular. Otro característica que se puede visualizar es la cabalgadura de la onda P en otras ondas es este caso la T.

regular. Otro característica que se puede visualizar es la cabalgadura de la onda P en otras

56

Bloqueos de Rama: Diagrama 1. Los Bloqueos de Rama son trastornos de la conducción eléctrica
Bloqueos de Rama: Diagrama 1. Los Bloqueos de Rama son trastornos de la conducción eléctrica

Bloqueos de Rama:

Diagrama 1.

Los Bloqueos de Rama son trastornos de la conducción eléctrica distales al Haz de His que provocan cambios en la forma en que ambos ventrículos se despolarizan, provocando alteraciones significativas en el complejo QRS del Electrocardiograma, que en los casos más severos (Bloqueos Completos de Rama) un aumento de la duración (QRS ancho) y cambios en su morfología.

Por otra parte, al estar alterada la despolarización, la repolarización ventricular también se realiza de forma anómala, por lo que la onda T presentará alteraciones morfológicas.

Los bloqueos de clasifica en:

Bloqueos Completos de Rama: El Bloqueo Completo de Rama se produce cuando hay una obstrucción total del impulso en la rama derecha o en la rama izquierda antes de subdividirse.

produce cuando hay una obstrucción total del impulso en la rama derecha o en la rama

57

∑ Bloqueos Fasciculares Izquierdos o Hemibloqueos: Los bloqueos fasciculares izquierdos o hemibloqueos se producen

Bloqueos Fasciculares Izquierdos o Hemibloqueos: Los bloqueos fasciculares izquierdos o hemibloqueos se producen cuando la interrupción de la conducción está en uno de los fascículos de la rama izquierda.

Bloqueos Incompletos de Rama: En los bloqueos incompletos de rama, no hay interrupción del estímulo como en los bloqueos completos. El impulso se conduce por ambas ramas, pero de forma más lenta por la rama afectada.

Bloqueo de Rama Izquierda:

Un Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) se produce cuando el impulso eléctrico proveniente del nodo AV no se conduce por la Rama Izquierda del Haz de His, evitándose la despolarización normal del ventrículo Izquierdo, pues solo es conducido por la Rama Derecha, despolarizando inicialmente las regiones dependientes de esta rama (Ventrículo Derecho y tercio derecho del septo interventricular), posteriormente el estímulo pasa a través del miocardio al Ventrículo Izquierdo, aumentando el tiempo de despolarización de los ventrículos generando que el QRS se ensanche dando la característica electrocardiográfica principal.

Esta interrupción del impulso tiene que ocasionarse antes de la subdivisión de la Rama Izquierda, porque si solo afecta a uno de los fascículos estaremos ante un Bloqueo Fascicular Izquierdo.

Características electrocardiográficas:

Para determinar si un Electrocardiograma con QRS ancho es Bloqueo de Rama Izquierda o Derecha, sólo se tiene que observar las derivaciones V1 y V6.

1) Hay QRS.

2) El QRS es ancho (mayor de 0,12 seg).

a) V1: Complejo QS ancho, negativo y profundo.

b) V6: Onda R ancha y alta. Pudiendo presentar muescas o melladuras (Rr´).

c) El segmento ST y la onda T son opuestos al QRS.

3) Los RR son regulares (si no hay otra alteración). 4) La frecuencia es variable.

5) Hay onda P. 6) El PR es constante y normal.

regulares (si no hay otra alteración). 4) La frecuencia es variable. 5) Hay onda P. 6)

58

Fig. 87. Características electrocardiográfica del BRI. En pacientes con clínica de Síndrome Coronario Agudo y

Fig. 87. Características electrocardiográfica del BRI.

En pacientes con clínica de Síndrome Coronario Agudo y Bloqueo de Rama Izquierda no conocido previamente o de nueva aparición, se deberá tratar igual que un Infarto Agudo con Elevación del ST.

Los BRI pueden alternar con Bloqueo de Rama Derecha.

Bloqueo de Rama Derecha:

El Bloqueo de Rama Derecha (BRD) se produce cuando la rama derecha no es capaz de conducir el estímulo eléctrico. Por lo que la despolarización de ambos ventrículos se realiza por la Rama Izquierda. El estímulo eléctrico desciende por la Rama Izquierda, despolarizando primero las regiones dependientes de esta rama (ventrículo izquierdo y los dos tercios izquierdos del septo) y de forma retardada las regiones de la Rama Derecha.

Este retraso en la despolarización provoca un ensanchamiento del complejo QRS y cambios en su morfología.

Características electrocardiografía:

Las características del Electrocardiograma del Bloqueo de Rama Derecha son un reflejo de estas alteraciones de la conducción intraventricular.

1) Hay QRS.

2) El QRS es ancho (mayor de 0,12 seg).

a) V1: morfología de rSR’ con onda R’ ancha. Ocasionalmente no existe

onda S, presentando una onda R ancha y mellada.

b) V6: Morfología de qRS, con onda S ancha.

c) Onda T negativa en V1 y V2 (onda T contraria a la onda final del QRS)

3) Los RR son regulares (si no hay otra alteración). 4) La frecuencia es variable.

5) Hay onda P. 6) El PR es constante y normal.

regulares (si no hay otra alteración). 4) La frecuencia es variable. 5) Hay onda P. 6)

59

Fig. 88. Características electrocardiográficas del DRD. 60
Fig. 88. Características electrocardiográficas del DRD. 60

Fig. 88. Características electrocardiográficas del DRD.

Fig. 88. Características electrocardiográficas del DRD. 60

60

RECONOCIMIENTO ELECTROCARDIOGRÁFICO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO propósito de este taller es aprender a interpretar los

RECONOCIMIENTO ELECTROCARDIOGRÁFICO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

propósito de este taller es aprender a interpretar los hallazgos

electrocardiográficos con los que se manifiesta esta enfermedad y que son sustanciales y necesarios para realizar un acertado diagnóstico y por lo tanto un adecuado tratamiento.

El

Dependiendo

del

daño

miocárdico

se

producen

las

alteraciones

en

el

Electrocardiograma del Síndrome Coronario Agudo.

Patrón electrocardiográfico del síndrome coronario:

Cuando ocurre la oclusión de una arteria coronaria, en una parte del corazón se genera un desbalance entre el oxígeno aportado por las arterias coronarias y el consumo del músculo cardiaco. Dependiendo del tiempo trascurrido comienza a desarrollarse distintos grados de daño en el miocardio, presentándose un patrón electrocardiográfico con ondas específicas de Isquemia, Lesión y Necrosis Miocárdica. Tanto la isquemia como la lesión y la necrosis tienen distintas manifestaciones en el Electrocardiograma, permitiendo su identificación.

Ondas de Isquemia:

La isquemia es la reducción del aporte de oxígeno menor de 20 minutos ocasionando hipoxia de las células miocárdicas en la zona afectada por la oclusión de la arteria coronaria, presentándose un daño reversible.

En la isquemia se pueden presentar diferentes cambios electrocardiográficos los cuales son:

Depresión del ST > 0,5 mm (0,05 mV) del punto J.

Cambios de la onda T.

o

Onda T alta, picuda y simétrica >0,5mm.

o

Onda T invertida y simétrica (sin cambios en ondas Q y T).

o Onda T alta, picuda y simétrica >0,5mm. o Onda T invertida y simétrica (sin cambios

61

Fig. 89. Depresión del segmento ST. Punto J por debajo de la línea basal >0,05
Fig. 89. Depresión del segmento ST. Punto J por debajo de la línea basal >0,05

Fig. 89. Depresión del segmento ST. Punto J por debajo de la línea basal >0,05 mV.

ST. Punto J por debajo de la línea basal >0,05 mV. Fig. 90. Onda T elevada,

Fig. 90. Onda T elevada, picuda y simétrica.

>0,05 mV. Fig. 90. Onda T elevada, picuda y simétrica. Fig. 91. Depresión del segmento ST.

Fig. 91. Depresión del segmento ST. Punto J por debajo de la línea basal >0,5 mm. (>0,05 mV).

Hay que diferenciar la depresión del ST por isquemia, de la cubeta digitálicas producida por la ingesta de fármacos o intoxicación por digitálicos.

la ingesta de fármacos o intoxicación por digitálicos. Fig. 92. Diferencias de la depresión del segmento

Fig. 92. Diferencias de la depresión del segmento ST por isquemia miocárdica y la causada por ingesta de digitálicos.

92. Diferencias de la depresión del segmento ST por isquemia miocárdica y la causada por ingesta

62

Onda de lesión: La lesión la primera fase inicial del infarto donde la oclusión de

Onda de lesión:

La lesión la primera fase inicial del infarto donde la oclusión de una arteria coronaria persiste durante en el tiempo (mayor de 20 min) generando un déficit de oxígeno. En este periodo el daño al miocardio es aún reversible en gran parte si se realizar el tratamiento de este.

La principal alteración observada en el Electrocardiograma es la elevación del ST mayor a 2 mm (0,2mV) del punto J de forma convexa, en más de dos derivaciones continúas.

J de forma convexa, en más de dos derivaciones continúas. Fig. 93. Elevación del segmento ST.

Fig. 93. Elevación del segmento ST. Punto J por encima de la línea basal > 2mm (>0,2 mV).

Por otra parte hay que tener en cuenta que la elevación cóncava del ST es un signo electrocardiográfico de pericarditis y no debe confundirse con el signo de lesión.

pericarditis y no debe confundirse con el signo de lesión. Fig. 94. Diferencias de la elevación

Fig. 94. Diferencias de la elevación del segmento ST por lesión miocárdica y la causada por la pericarditis.

Ondas de Necrosis:

Cuando la hipoxia del miocardio dura más de 2 horas. Los daños al corazón comienzan a ser irreversible, produciéndose la necrosis tisular miocárdica.

La necrosis miocárdica se caracteriza en el ECG por:

Aparición de Ondas Q patológicas en dos o más derivaciones continuas:

miocárdica se caracteriza en el ECG por: ∑ Aparición de Ondas Q patológicas en dos o

63

o Onda Q > 0,04 seg. (1 mm) de duración. o Altura de la onda
o
Onda Q > 0,04 seg. (1 mm) de duración.
o
Altura de la onda Q mayor al 25% de la onda R.
o
Presencia de la onda Q > 2mm (0,02 mV.) en V1, V2 y V3.

Onda T invertida progresivo del punto J.

acompañada de Onda Q patológica y descenso

del punto J. acompañada de Onda Q patológica y descenso Fig. 95. Ondas Q patológicas: debe

Fig. 95. Ondas Q patológicas: debe observase en dos o más derivaciones continuas, de tener una duración > 0,04 seg. (1 mm), una altura de la mayor al 25% de la onda R o presencia de la onda Q > 2mm (0,02 mV.) en V1, V2 y V3.

presencia de la onda Q > 2mm (0,02 mV.) en V1, V2 y V3. Fig. 96.

Fig. 96. Onda T invertida acompañada de Onda Q patológica y descenso progresivo del punto J.

Identificación electrocardiográfica de la localización de infarto al miocardio:

Las ondas características del infarto agudo al miocardio (IAM) no están presentes en todas las derivaciones del Electrocardiograma. Solo se produce en las derivaciones cercanas a la región afectada. El número de derivaciones afectadas indica la extensión del infarto. A mayor cantidad de derivaciones con cambios característicos de lesión o necrosis, mayor es la afectación miocárdica, mayor es la gravedad y más riesgo de complicaciones. Si existe elevación del ST en todas las derivaciones excepto en aVR, es más probable que estemos ante una Pericarditis Aguda y no ante un Infarto Agudo. Hay que evaluar la morfología del ST como ya se mencionó anteriormente.

Aguda y no ante un Infarto Agudo. Hay que evaluar la morfología del ST como ya

64

Imagen especular o en espejo: Una imagen especular es las visualización una imagen inversa en

Imagen especular o en espejo:

Una imagen especular es las visualización una imagen inversa en derivaciones debido a alteraciones ocurridas en la región del corazón opuesta a la misma. Estos cambios suelen ser justo lo contrario a los que se observan en las derivaciones cercanas a la región del corazón afectada. Ejemplo: Una elevación del ST en derivaciones anteriores puede cursar con una imagen especular de descenso del ST en derivaciones inferiores.

Por esta razón se puede observar tanto elevación del ST como depresión en un mismo electrocardiograma. La utilidad de identificar la imagen especulara, sobretodo radica en la identificación del infarto de cara posterior (ver cuadro 1). La falta de la imagen especular en un ECG de un IAM, señala una alta probabilidad de que la extensión lesional sea grande.

Localización del IAM según las derivaciones afectadas:

En el próximo cuadro se muestra la localización del IAM según las derivaciones alteradas y el tipo de patrón electrocardiográfico.

la localización del IAM según las derivaciones alteradas y el tipo de patrón electrocardiográfico. Cuadro 1.

Cuadro 1.

la localización del IAM según las derivaciones alteradas y el tipo de patrón electrocardiográfico. Cuadro 1.

65

EJERCICIOS Analice los siguientes ejercicios utilizando el método de las seis preguntas y realice el

EJERCICIOS

Analice los siguientes ejercicios utilizando el método de las seis preguntas y realice el diagnóstico del mismo.

Ejemplo:

seis preguntas y realice el diagnóstico del mismo. Ejemplo: 1) Hay QRS. 2) El QRS es

1) Hay QRS. 2) El QRS es estrecho. 3) Es Rítmico (RR regulares). 4) FC de 70 lpm. 5) Hay onda P y es redonda y simétrica. 6) Cada QRS esta precedido de una onda P. El PR es constante y normal (0,10 seg.).

Diagnóstico: Ritmo sinusal normal.

Ejercicio 1:

PR es constante y normal (0,10 seg.). Diagnóstico: Ritmo sinusal normal. Ejercicio 1: 1) 2) 3)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

PR es constante y normal (0,10 seg.). Diagnóstico: Ritmo sinusal normal. Ejercicio 1: 1) 2) 3)

66

Ejercicio 2: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 3: 1) 2) 3) 4)

Ejercicio 2:

Ejercicio 2: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 3: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 3:

Ejercicio 2: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 3: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 2: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 3: 1) 2) 3) 4) 5)

67

Ejercicio 4: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 5: 1) 2) 3) 4)

Ejercicio 4:

Ejercicio 4: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 5: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 5:

Ejercicio 4: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 5: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 4: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 5: 1) 2) 3) 4) 5)

68

Ejercicio 6: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 7: 1) 2) 3) 4)

Ejercicio 6:

Ejercicio 6: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 7: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 7:

Ejercicio 6: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 7: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 8:

Ejercicio 6: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 7: 1) 2) 3) 4) 5)
Ejercicio 6: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 7: 1) 2) 3) 4) 5)

69

1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 9: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 9:

1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 9: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 10:

2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 9: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 9: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio

70

Ejercicio 11: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 12: 1) 2) 3) 4)

Ejercicio 11:

Ejercicio 11: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 12: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 12:

Ejercicio 11: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 12: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 13:

Ejercicio 11: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 12: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

Ejercicio 11: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 12: 1) 2) 3) 4) 5)

71

4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 14: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 15:

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 14:

4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 14: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 15: 1)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 15:

4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 14: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 15: 1)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 14: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 15: 1)

72

Ejercicio 16: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 17: 1) 2) 3) 4)

Ejercicio 16:

Ejercicio 16: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 17: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 17:

Ejercicio 16: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 17: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 18:

Ejercicio 16: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 17: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

Ejercicio 16: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 17: 1) 2) 3) 4) 5)

73

3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 19: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 19:

3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 19: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 20:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 20:

3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 19: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 20:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 19: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 20:

74

Ejercicio 21: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 22: 1) 2) 3) 4)

Ejercicio 21:

Ejercicio 21: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 22: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 22:

Ejercicio 21: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 22: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 23:

Ejercicio 21: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 22: 1) 2) 3) 4) 5)

1)

2)

3)

4)

5)

Ejercicio 21: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 22: 1) 2) 3) 4) 5)

75

6) Diagnóstico: Ejercicio 24: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 25: 1) 2)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 24:

6) Diagnóstico: Ejercicio 24: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 25: 1) 2) 3)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 25:

6) Diagnóstico: Ejercicio 24: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 25: 1) 2) 3)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

6) Diagnóstico: Ejercicio 24: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 25: 1) 2) 3)

76

Ejercicio 26: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 27: 1) 2) 3) 4)

Ejercicio 26:

Ejercicio 26: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 27: 1) 2) 3) 4) 77

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 27:

Ejercicio 26: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 27: 1) 2) 3) 4) 77

1)

2)

3)

4)

Ejercicio 26: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 27: 1) 2) 3) 4) 77

77

5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 28: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 29: 7)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 28:

5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 28: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 29: 7) 8)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

Ejercicio 29:

Ejercicio 28: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 29: 7) 8) 9) 10) 11)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

Diagnóstico:

Ejercicio 30:

Ejercicio 28: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 29: 7) 8) 9) 10) 11)
Ejercicio 28: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: Ejercicio 29: 7) 8) 9) 10) 11)

78

1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: 79

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Diagnóstico:

1) 2) 3) 4) 5) 6) Diagnóstico: 79

79

RESPUESTA Ejercicio 1: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4)

RESPUESTA

Ejercicio 1: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 35 lpm. (5) hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son constantes de < 0,20 seg. Dx: Bradicardia Sinusal.

Ejercicio 2: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 150 lpm. (5) onda P picuda y asimétrica (onda F); (6) los intervalos PR son constantes y muy cortos. Dx: Flutter Auricular, con una relación AV de 1:1.

Ejercicio 3: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC: 60 lpm. (5) hay onda P redonda y simétrica; (6) Intervalos PR constantes y prolongado de 0,36 seg. Dx: Bloqueo AV de 1er grado.

Ejercicio 4: (1) hay QRS; (2) los QRS son muy estrechos; (3) es rítmico; (4) FC: 300 lpm. (5) no hay onda P visible (6) los intervalos PR no son evaluables. Dx: Taquicardia supraventricular.

Ejercicio 5: (1) hay QRS; (2) los QRS son anchos, la morfología de los QRS en V1:

es de QS ancho con T positiva y en V6 es de R ancha con T invertida.; (3) es rítmico; (4) FC de 100 lpm. (5) hay onda P y es redonda y simétrica (sinusal); (6) los intervalos PR son constantes y < 0,20 seg. Dx: Bloqueo de rama izquierda.

Ejercicio 6: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico, pero con un ritmo basal con RR regulares, con un alargamiento inesperado de los RR; (4) FC variable de 60 lpm. (5) hay onda P redonda y simétrica; intervalos PP previos a la pausa de 0,8 seg., mientras que el intervalo PP de la pausa es de 2,6 seg. no siendo múltiplos de los PP previos; (6) los intervalos PR son constantes y de < 0,20 seg. Dx: Pausa sinusal.

Ejercicio 7: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico; (4) FC variable de 72 lpm.; (5) onda P redonda y simétrica (en el ritmo de base), se observa en algunos complejos, con ondas P diferentes al ritmo de base; (6) en el ritmo de base los intervalos PR son constantes y de < 0,20 seg. Dx:

Bradicardia sinusal con extrasístoles auriculares en bigeminismo.

Ejercicio 8: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico; (4) FC variable de 72 lpm. (5) onda P redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son constantes, < 0,20 seg. Dx: Arritmia sinusal.

72 lpm. (5) onda P redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son constantes, < 0,20

80

Ejercicio 9: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico, con un

Ejercicio 9: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico, con un ritmo de base con Intervalos RR regulares, presentando un alargamiento de los RR inesperado; (4) FC de base de 140 lpm. (5) hay onda P y es redonda y simétrica, con intervalo PP de la pausa siendo múltiplos de los PP del ritmo de base; (6) los intervalos PR son constantes y < 0,20 seg. Dx:

Bloqueo Sino-auricular de 2º tipo II.

Ejercicio 10: (1) hay QRS; (2) los QRS son anchos y aberrantes; (3) es arrítmico; (4) FC variable de aproximadamente 400 lpm. (5) no hay onda P; (6) no hay el intervalo PR. Dx: Fibrilación ventricular muy gruesa.

Ejercicio 11: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 31 lpm. (5) hay onda P invertida; (6) el PR es muy corto de 0,04 seg. Dx: Ritmo nodal.

Ejercicio 12: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 75 lpm. (5) onda P picuda y asimétrica (onda F); (6) ondas F con una relación AV de 3:1. Los intervalos PR son constantes y muy estrechos < 0,04 seg. Dx: Flutter auricular.

Ejercicio 13: (1) hay QRS; (2) el QRS es ancho y aberrantes; (3) es arrítmico; (4) FC variable de aproximadamente 500 lpm. (5) no hay onda P; (6) no hay intervalos PR. Dx: Fibrilación Ventricular muy fina.

Ejercicio 14: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 80 lpm. (5) no hay onda P; (6) no hay PR. Dx: Ritmo nodal acelerado.

Ejercicio 15: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico; (4) FC variable de 48 lpm. (5) hay onda P y es redonda y simétrica, observándose ondas P que no conducen a un QRS (ondas P bloqueadas) (6) los intervalos PR de los complejos de base son constantes, < 0,20 seg. Dx: Bloqueo AV de 2º grado Tipo II.

Ejercicio 16: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico; (4) FC variable de 108 lpm. (5) no hay onda P, con presencia de ondas f; (6) no hay PR. Dx:

Fibrilación Auricular.

Ejercicio 17: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho en ritmo basal, con presencia de complejos anchos con morfología de bloqueo de rama izquierda; (3) es arrítmico; (4) FC variable, frecuencia del ritmo basal de 85 lpm. (5) en ritmo basal hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son constantes y <0,20 seg. Dx: Ritmo basal sinusal con Extrasístoles Ventriculares en Dupleta.

los intervalos PR son constantes y <0,20 seg. Dx: Ritmo basal sinusal con Extrasístoles Ventriculares en

81

Ejercicio 18: (1) hay QRS; (2) QRS es ancho de 0,16 seg. de diferentes morfología

Ejercicio 18: (1) hay QRS; (2) QRS es ancho de 0,16 seg. de diferentes morfología y presencia del patrón huso-nodo clásico; (3) es rítmico; (4) FC de 375 lpm. (5) no hay onda P; (6) no hay PR. Dx: Torsade de Pointes

Ejercicio 19: (1) hay QRS; (2) el QRS es ancho de 0,16 seg.; (3) es rítmico; (4) FC de 85 lpm. (5) no hay onda P; (6) no hay PR. Dx: Ritmo Ideoventricular Acelerado.

Ejercicio 20: (1) hay QRS; (2) el QRS es ancho de 0,16 seg. con morfología de R y onda delta; (3) es rítmico; (4) FC de 90 lpm. (5) hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son muy cortos 0,04 seg. Dx:

Síndrome de Wolf-Parkinson-White.

Ejercicio 21: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 140 lpm. (5) hay onda P y es redonda y simétrica (sinusal); (6) los intervalos PR son constantes y < 0,20 seg. Dx: Taquicardia Sinusal.

Ejercicio 22: (1) hay QRS; (2) el QRS es ancho 0,24 seg.; (3) es rítmico (RR regulares); (4) Frecuencia ventricular de 50 lpm. y una frecuencia auricular de 62 lpm; (5) hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son prolongados e inconstantes. Dx: Bloqueo Auriculo- ventricular de 3º grado.

Ejercicio 23: (1) hay QRS; (2) en ritmo de base es el QRS es estrecho con presencia de 5 complejos anchos seguidos; (3) es arrítmico; (4) FC del ritmo de base de 50 lpm. (5) en el ritmo de base hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son constantes, < 0,20 seg. Dx:

Bradicardia Sinusal con Taquicardia Ventricular no sostenida de 4 segundos de duración.

Ejercicio 24: (1) hay QRS; (2) ritmo de base el QRS es estrecho intercalado con complejos anchos con morfología de bloqueo de rama izquierda; (3) es arrítmico; (4) FC variable de 70 lpm. (5) en ritmo de base hay onda P y es redonda y simétrica; (6) en el ritmo de base, los intervalos PR son constantes, < 0,20 seg. Dx: Ritmo Sinusal de base con Extrasístoles Ventriculares en Bigeminismo.

Ejercicio 25: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 120 lpm. (5) no hay onda P; (6) no hay PR. Dx: Taquicardia Nodal.

Ejercicio 26: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 90 lpm. (5) hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son

QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 90 lpm. (5) hay onda P y

82

constantes, < 0,20 seg. Dx: Infarto al Miocardio con Elevación del ST de en cara

constantes, < 0,20 seg. Dx: Infarto al Miocardio con Elevación del ST de en cara antero-septal (V 1 a V 4 ).

Ejercicio 27: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 60 lpm. (5) hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son constantes, < 0,20 seg. Dx: posible Infarto al Miocardio con elevación del ST en cara inferior (II, III y AVF). Nota: en este caso habría que realizar un ECG del lado derecho para descartar infarto ventricular derecho.

Ejercicio 28: no hay QRS; solo hay onda P. Dx: asistolia con ondas.

Ejercicio 29: (1) hay QRS; (2) el QRS es ancho; (3) es rítmico; (4) FC de 13 lpm. (5) no hay onda P; (6) no hay PR. Dx: Ritmo Ideoventricular.

Ejercicio 30: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico; (4) FC variable de 60 lpm. (5) ondas P picudas y asimétrica; (6) PR no evaluable. Dx:

Flutter Auricular sin relación AV.

FC variable de 60 lpm. (5) ondas P picudas y asimétrica; (6) PR no evaluable. Dx:

83

REFERENCIAS Dubin, D. (1986). Electrocardiografía Práctica (3ª ed.) Bogotá: Interamericana. López, G. (2006). La

REFERENCIAS

Dubin, D. (1986). Electrocardiografía Práctica (3ª ed.) Bogotá: Interamericana.

López, G. (2006). La alegría de leer electrocardiograma (2da. Ed.). Bagota: Celsus.

My

EKG

(2018)

[Pagina

Wed

en

línea]

ekg.com/index.html. [Consulta: 2018, mayo 3].

Disponible:

http://www.my-

Navarro, J (2011) Manual de arritmias (2da. Ed.) Bogotá: Sociedad Colombiana de anestesiología y reanimación.

Vélez, D. (2006). ECG: pautas de electrocardiografía. Madrid: Marbán.

Surawicz B, Deal BJ et al. (2009) AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part III:

Intraventricular Conduction Disturbances. Circulation. 2009;119:e235-e240.

Goldberger, A. (2006) Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. (7th ed) Philadelphia: Mosby Elservier.

Goldberger, A. (2006) Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. (7th ed) Philadelphia: Mosby Elservier. 84

84