ECG Básica de Emergencia

CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 5
Objetivo general ......................................................................................................................... .... 5
Objetivos específicos ................................................................................................................. .... 5
RECUENTO DE LA ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA ................................................................... 6
Nodo Sinusal ............................................................................................................................. .... 6
Haces Intermodales ................................................................................................................... .... 6
Nodo Auriculoventricular ............................................................................................................ .... 7
Haz de His ................................................................................................................................. .... 7
Fibras de Purkinje ...................................................................................................................... .... 7
GENERALIDADES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA ..................................................................... 8
El electrocardiógrafo .................................................................................................................. .... 8
El electrocardiograma ................................................................................................................ .... 8
Utilidad del ECG en la emergencia ............................................................................................. .... 8
Precauciones al realizar un ECG ................................................................................................ .... 8
Papel de registro electrocardiográfico .................................................................................. 8
DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS ............................................................................. 10
Tipos de derivaciones ................................................................................................................ .. 10
Derivaciones de extremidades ................................................................................................... 10
Derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5 y V6) ................................................................. 12
Derivaciones Posteriores ........................................................................................................... 13
Derivaciones Derechas ............................................................................................................. 13
COMPONENTES DE UN ELECTROCARDIOGRAMA ...................................................................... 15
Ondas ........................................................................................................................................ .. 15
Onda P...................................................................................................................................... 15
Complejo QRS .......................................................................................................................... 15
Onda T ...................................................................................................................................... 17
Onda U ..................................................................................................................................... 17
Intervalos y segmentos .............................................................................................................. .. 18
Intervalo PR .............................................................................................................................. 18
Segmento PR ........................................................................................................................... 18
Intervalo RR .............................................................................................................................. 19
Intervalo PP .............................................................................................................................. 19
Intervalo QRS............................................................................................................................ 20
2
Intervalo QT .............................................................................................................................. 20
Segmento ST ............................................................................................................................ 21
Segmento TP ............................................................................................................................ 21
MÉTODO DE RECONOCIMIENTO DE ARRITMIAS ......................................................................... 23
Paso1 ¿Hay QRS? ..................................................................................................................... .. 23
Paso 2 ¿El QRS es Ancho o Estrecho? ...................................................................................... .. 24
Paso 3 ¿Cuál es la Frecuencia? ................................................................................................. .. 24
1er método ................................................................................................................................ 25
2do. Método: Múltiplos de «300» ............................................................................................... 25
3er. Método: Calculo de la FC cuando no coincide con una línea gruesa ................................... 26
4to. Método: Cálculo de la frecuencia en un trazo irregular. ....................................................... 26
Paso 4 ¿Es rítmico o arrítmico?.................................................................................................. .. 27
Paso 5 ¿Hay Onda P? ............................................................................................................... .. 28
Paso 6 ¿Cómo es la relación P y el QRS?.................................................................................. .. 30
RECONOCIMIENTO DE RITMOS CARDIACOS .............................................................................. 32
Asistolia ..................................................................................................................................... .. 32
Ritmos sinusales ........................................................................................................................ .. 33
Bradicardia sinusal .................................................................................................................... 33
Taquicardia sinusal ................................................................................................................... 34
Arritmia sinusal .......................................................................................................................... 34
Pausa sinusal ............................................................................................................................ 35
Ritmos supraventriculares .......................................................................................................... .. 36
Taquicardia supraventricular o taquicardia auricular .................................................................. 36
Taquicardia supraventricular regular con complejos QRS anchos .............................................. 36
Fibrilación auricular ................................................................................................................... 37
Flutter auricular ......................................................................................................................... 38
Ritmos nodales o ritmos de la unión auriculo-ventricular............................................................. .. 38
Ritmos ventriculares ................................................................................................................... .. 40
Taquicardias ventriculares (TV) ................................................................................................. 40
Fibrilación ventricular................................................................................................................. 44
Ritmo ideoventricular y ritmo ideoventricular acelerado.............................................................. 45
Trastornos aislados del ritmo...................................................................................................... .. 45
Extrasístoles ............................................................................................................................. 46
Latidos de escape de la unión auriculoventricular ...................................................................... 50
Latidos de escape ventricular .................................................................................................... 50
Ritmos de escape...................................................................................................................... 50
3
Bloqueos de la conducción eléctrica ........................................................................................... .. 51
Bloqueo sino-auricular (SA) ....................................................................................................... 51
Bloqueos del nodo aurículoventricular ....................................................................................... 53
Bloqueos de Rama ..................................................................................................................... .. 57
Bloqueo de Rama Izquierda ...................................................................................................... 58
Bloqueo de Rama Derecha ....................................................................................................... 59
RECONOCIMIENTO ELECTROCARDIOGRÁFICO DEL SÍNDROME CORONARIO ....................... 61
Patrón electrocardiográfico del síndrome coronario: ................................................................... .. 61
Ondas de Isquemia: .................................................................................................................. 61
Onda de lesión: ......................................................................................................................... 63
Ondas de Necrosis: ................................................................................................................... 63
Identificación electrocardiográfica de la localización de infarto al miocardio ................................ .. 64
Imagen especular o en espejo ................................................................................................... 65
Localización del IAM según las derivaciones afectadas .............................................................. .. 65
EJERCICIOS……………………………………………………………………………………………………66
REFERENCIAS ................................................................................................................................ 84
4
INTRODUCCIÓN
El electrocardiograma es el método más utilizado en los servicios de

emergencias (prehospitalarios y hospitalarios) para evaluar y diagnosticar trastornos
del ritmo, frecuencia y la función cardíaca, mediante un registro electrocardiográfico.,
Por otra parte permite determinar las alteraciones tanto electrolíticas, enfermedades
sistémicas que se manifiestan a nivel cardíaco, enfermedades pulmonares y
enfermedades propias del corazón.
Debido a lo explicado anteriormente, es vital que el personal de emergencias
pueda realizar una adecuada y rápida lectura de un ECG, mediante las nociones
básicas de electrocardiografía y poseer un método de interpretación sencillo de
trazos electrocardiográficos, que pueda poner en práctica de forma sistemática, a la
hora del reconocimiento de arritmias potencialmente mortales así como en los
síndromes coronarios agudos, esto permitirá iniciar a la mayor brevedad posible, las
maniobras de reanimación y medidas terapéuticas según el protocolo de actuación
indicado al caso.
Este manual del “Taller de Electrocardiografía Básica de Emergencia” tiene como
finalidad aportar las herramientas teóricas necesarias que permita al participante
adquirir los conocimientos necesarios de interpretación electrocardiográfica y
reconocimientos de ritmos patológicos, durante la atención de una emergencia
mediante la aplicación de un método sencillo que denominamos “Las seis preguntas
para el reconocimientos de ritmos”.
Objetivo general:
El participante será capaz de realizar un electrocardiograma de 3 o 12

derivaciones e interpretar el trazado electrocardiográfico, identificando los ritmos
patológicos.
Objetivos específicos:
• Describir los principios básicos de la electrocardiografía de forma que, el

participante sepa aplicarlos en el momento de interpretar un trazado
electrocardiográfico.
• Reconocer las característica un ECG normal.
• Describir la metodología de interpretación básica de un electrocardiograma
(ECG) y su aplicación en la interpretación de trazados electrocardiográficos
patológicos.
• Reconocer las principales arritmias y los síndromes coronarios agudos.
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RECUENTO DE LA ELECTROFISIOLOGÍA CARDIACA
El sistema de conducción cardiaco son las estructuras desde donde se produce y
se trasmite el estímulo eléctrico que permite la contracción del corazón. Sus
principales elementos son el Nodo Sinusal, el Nodo Auriculoventricular (Nodo AV), el
Haz de His y las fibras de Purkinje. En un latido normal, el impulso eléctrico es
generado por el Nodo Sinusal, desde donde se propaga a ambas aurículas,
provocando la contracción auricular (sístole auricular). Mediante vías preferenciales
auriculares el impulso llega al Nodo AV que, tras retrasar el impulso, lo trasmite al
Haz de His y este, a través de sus dos ramas, lo propaga a los ventrículos por medio
de las Fibras de Purkinje ocasionando la contracción de estos (sístoles ventricular).
Fig. 1. Sistema de conducción del corazón.
Nodo Sinusal:
El Nodo Sinusal es una estructura subepicárdica, en forma de huso situada entre

la vena cava superior y la orejuela derecha. Su principal característica es el
automatismo de sus células, que generan una estimulación eléctrica a una frecuencia
de 60 a 100 impulsos por minuto, iniciando el estímulo eléctrico y controlando el
Ritmo Cardiaco. Es por ello llamado el Marcapasos Natural del Corazón.
Haces Intermodales:
El impulso eléctrico proveniente del Nodo Sinusal, se trasmiten a través de la

aurícula derecha hacia el nodo AV por tres vías preferenciales nodo-nodo, los Haces
Internodales Anterior, Medio y Posterior.
6
Por otra parte, el estímulo es trasmitido a la Aurícula Izquierda mediante el
Fascículo de Bachmann, un haz que sale del Has Internodal anterior, pasando entre
la vena cava superior y la aorta ascendente, siendo la principal vía de activación de
la Aurícula Izquierda (no la única).
Nodo Auriculoventricular:
El nodo AV se encuentra en la base del septo interauricular, en el vértice del

Triángulo de Koch. Su principal función es trasmitir los estímulos de las aurículas a
los ventrículos, ya que es la única conexión entre ambas estructuras (excepto si
existiese vía accesoria).
El nodo AV realiza otras funciones importantes: Retrasa el impulso cardiaco
(separando la sístole auricular y ventricular) y limita la cantidad de estímulos que
llegan a los ventrículos, evitando que arritmias auriculares, como la Fibrilación
Auricular, puedan trasmitirse en su totalidad provocando Arritmias Ventriculares
graves.
Haz de His:
El haz de His es la continuación del nodo AV que penetra en el cuerpo fibroso

central. Tiene un trayecto común que varía en cada persona, posteriormente se
divide en dos ramas, la rama derecha y la rama izquierda.
Ambas ramas recorren el septo interventricular, hasta que la rama izquierda se
divide en dos fascículos, los fascículos anterior y posterior, que se extienden desde
la base de ambos músculos papilares hasta el miocardio adyacente, ramificándose
posteriormente y terminando en las fibras de Purkinje.
A diferencia de la rama izquierda, la rama derecha permanece como un mismo
haz por la parte derecha del septo hasta dividirse en pequeños fascículos que se
continúan con las fibras de Purkinje.
Fibras de Purkinje:
Las fibras de Purkinje son el último componente del sistema de conducción

cardiaco. Son las encargadas de provocar la despolarización de los ventrículos,
trasmitiendo la activación eléctrica que se originó en el Nodo Sinusal. Están
compuestas por células especializadas en conducir rápidamente el estímulo
eléctrico, y forman una red subendocárdica en ambos ventrículos, garantizando su
despolarización simultánea.
7
GENERALIDADES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA
El electrocardiógrafo:
El electrocardiógrafo es un instrumento médico electrónico que capta y amplía

los impulsos eléctricos del corazón. Para ello se conectan electrodos en las
extremidades superiores e inferiores y en seis posiciones precordiales. Como
resultado se obtiene el electrocardiograma (ECG).
El electrocardiograma:
El ECG es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón (potencial

eléctrico), que se obtiene mediante un electrocardiógrafo en forma de cinta continua,
detectada a través de una serie de electrodos, colocados en la superficie corporal.
Se obtienen así 12 derivaciones, seis frontales y seis precordiales, que proporcionan
información de distintos puntos del corazón.
Utilidad del ECG en la emergencia:
El ECG es una herramienta fundamental en la atención de emergencias médicas,

y algunas de las utilidades son:
• Determinar problemas relacionados a la frecuencia cardíaca.

• Estudiar la regularidad de los latidos.
• Diagnosticar síndromes coronarios.
• Identificar bloqueos.
• Reconocer ritmos de colapso.
Precauciones al realizar un ECG:
A la hora de realizar un ECG el operador debe tener encuentra las siguientes

medidas de precaución para evitar la vibración del trazado del ECG (artefacto) y
mala calidad de la técnica, con pérdida de tiempo valioso:
• El paciente debe tener el tórax seco y retirar las prendas metálicas.
• Evitar los temblores y movimientos bruscos.
• Debe haber un buen contacto entre los electrodos y el paciente mediante el
uso de gel conductor.
• El paciente y el electrocardiógrafo de estar conectados a tierra.
• Los equipos electrónicos como por ejemplo radiotransmisores, teléfonos,
entre otros, pueden causar interferencia.
8
Papel de registro electrocardiográfico:
Al realizar ECG la actividad eléctrica del corazón es registrada e imprimida un

papel. Dicho papel tiene ciertas características imprescindibles para la lectura
correcta del ECG.
El papel del Electrocardiograma es un papel milimetrado, donde cada cuadro
pequeño mide 1 mm. Cada 5 cuadros chicos hay una línea más gruesa que define un
cuadro grande de 5 mm. El eje vertical mide la amplitud de la corriente eléctrica del
corazón y se da en milivoltios. Por norma, 10 mm de altura equivalen a 1 mV. Por
tanto, cada milímetro de altura del papel equivale a 0,1 mV y cada cuadro grande 0,5
mV.
Fig. 7: Valor de las líneas del papel

de registro electrocardiográfico.
El eje horizontal mide el tiempo. En un ECG estándar el papel corre a una

velocidad de 25 mm/seg, 1mm horizontal equivale a 0,04 seg y un cuadrado grande
equivale a 0,20 seg.
En algunos formato de papel de ECG, cada cinco cuadros grandes hay una
línea vertical más gruesa o una marca en el borde del papel que equivale a un
segundo de duración.
Fig. 8: Cada cinco cuadros hay una líneas gruesa

que equivale a un segundo.
9
DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS
La palabra “derivación” se refiere a la medida del voltaje del corazón entre dos
electrodos. Los electrodos se colocan sobre la piel del paciente y se conectan
mediante cables al aparato que registra la gráfica creada por dicho voltaje.
Los desfibriladores convencionales usados en la atención de las emergencias
cardiovasculares por lo general poseen 3 derivaciones, aunque hay algunos que
cuentan con 6. Pero para realizar un electrocardiograma completo se debe usar un
electrocardiógrafo que registra habitualmente 12 derivaciones.
Cada derivación es como una “fotografía” de la actividad eléctrica del corazón
tomada desde un ángulo diferente.
Tipos de derivaciones:
Existen dos tipos de derivaciones estándar las cuales son: 6 derivaciones de

extremidades y 6 derivaciones precordiales para un total de 12. Pero en
determinados casos es necesario realizar derivaciones precordiales del lado derecho
y derivaciones precordiales posteriores.
Derivaciones de extremidades:
Las derivaciones de extremidad observan y registran la actividad eléctrica en el

plano frontal del corazón y se colocan 4 cables que conectan con los electrodos en
las extremidades.
Las derivaciones de extremidad son de dos tipos bipolares y monopolares:
• Las derivaciones bipolares (DI, DII y DIII): se obtienen al comparan el

potencial eléctrico entre dos electrodos uno positivo (+) y otro negativo (-).
• Las derivaciones monopolares (aVR, aVL, y aVF): determinan el voltaje
entre un único electrodo positivo y un punto central neutro de referencia
generado a partir de los otros electrodos.
La colocación de las derivaciones de extremidad depende del tipo de equipo que

se utilice, los cuales pueden ser un monitor desfibrilador convencional o un
electrocardiógrafo:
• Colocación de los electrodos en un electrocardiógrafo: Los Electrodos de

extremidades o periféricos son cuatro y van colocados en las
extremidades del paciente. Normalmente los electrodos están
10
identificados por colores distintos (no estándar) y letras que permite
diferenciar cada uno, las cuales
son:
RA: Brazo derecho a nivel de las muñecas

(Right Arm), evitando prominencias
óseas.
LA: Brazo izquierdo a nivel de las muñecas
(Left Arm), evitando prominencias
óseas.
LL: Pierna izquierda a nivel de los tobillos
(Left Leg), evitando prominencias
óseas.
RL: Pierna derecha a nivel de los tobillos
(Right Leg), es el neutro. Evitando Fig. 2. Colocación de los electrodos
prominencias óseas. de un electrocardiógrafo de 12
derivaciones. Figura izquierda:
colocación estándar de las pinzas;
Hay que tener en cuenta que en figura derecha: colocación
algunos equipos los electrodos están alternativa en caso de lesiones o
amputación de extremidades.
identificados de esta manera:
R: (Right) = RA
L: (Left) = LA.
F: (Foot) = LL.
N: (neutro) = RL.
• Colocación de los electrodos en un monitor desfibrilador: Los monitores

desfibriladores por lo general solo usan tres derivaciones (DI, DII y DIII),
aunque hay en el mercado equipos de 6 y 12 derivaciones. Los electros en los
monitores desfibriladores van ubicados en el pecho del paciente. La ubicación
más recomendada es esta:
RA o R: línea media clavicular derecha, 2do espacio intercostal.
LA o L: línea media clavicular izquierda, 2do espacio intercostal.
LL o F: línea axilar anterior izquierda en el 5to o 6to espacio intercostal.
RL o N: línea axilar anterior derecha en el 5to o 6to espacio intercostal (solo en

equipos que poseen seis derivaciones.
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Fig. 3. Colocación de los electrodos en un monitor desfibrilador.
Derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5 y V6):
Observan y registran la dirección de la corriente eléctrica en el plano horizontal,

desde adelante y alrededor del tórax del paciente. Son monopolares y poseen mayor
voltaje que las derivaciones de extremidad.
Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la región precordial, en

la siguiente ubicación:
V1: En el cuarto espacio intercostal en la línea para-

esternal derecha.
V2: En el cuarto espacio intercostal en la línea para-

esternal izquierda.
V3: A la mitad de distancia entre los electrodos V2 y

V4. (Ubique primero V4)
V4: En el quinto espacio intercostal en la línea

media-clavicular.
V5: En la misma línea horizontal que el electrodo V4,

pero en la línea axilar anterior. Fig. 4. Colocación de los
electrodos precordiales. Son
V6: En la misma línea horizontal que los electrodos seis y van colocados la región
precordial según la figura.
V4 y V5, pero en la línea media axilar.
12
Derivaciones Posteriores:
Las Derivaciones posteriores son útiles sobre todo ante la sospecha de Infarto
Posterior. Se realizan colocando los electrodos V4, V5 y V6 en el mismo espacio
intercostal que los electrodos precordiales habituales, pero continuando hacia la
espalda del paciente.
V7: En el quinto espacio intercostal y la línea axilar

posterior.
V8: En el quinto espacio intercostal y la línea

media-escapular, a la altura del ángulo inferior
de la escápula.
V9: En el quinto espacio intercostal y la línea

paravertebral izquierda.
Una vez realizado el Electrocardiograma con

Derivaciones Posteriores, se debe de escribir la
Fig. 5 Colocación de los
palabra “Posteriores” en grande, en la cabecera
electrodos de derivación
del Electrocardiograma, y sobrescribir V7, V8, V9, posteriores.
sobre las derivaciones que han sido sustituidas
por las derivaciones posteriores. Todo esto para evitar confusiones en futuras
lecturas del Electrocardiograma.
Derivaciones Derechas:
Es recomendable realizar las Derivaciones Derechas en pacientes con Infarto de

Miocardio Inferior donde se sospeche Infarto de Ventrículo Derecho.
También son útiles en pacientes con dextrocardia, Situs Inversus o en ciertos

casos de cardiopatías congénitas.
Los electrodos para realizar las derivaciones derechas se colocan de forma

similar que al realizar un ECG estándar colocando los electrodos de V3 a V6 en
región precordial derecha.
V1: Igual que en ubicación normal.

V2: Igual que en ubicación normal.
V3D: A la mitad de distancia entre V1 y V4R.
V4D: En el quinto espacio intercostal derecho y la línea medio-clavicular.
13
V5D: En el quinto espacio intercostal derecho y la línea axilar anterior.
V6D: En el quinto espacio intercostal derecho y la línea media-axilar.
Al igual que al realizar las derivaciones posteriores, cuando se realice un
Electrocardiograma con derivaciones derechas, para evitar confusiones cuando se
vaya a interpretar el ECG se debe colocar la palabra “Derechas” en grande en la
parte superior del electrocardiograma y colocar la letra “D” detrás del nombre de las
derivaciones V3-V6 para aclarar que se trata de un Electrocardiograma de
Derivaciones Derechas.
Fig. 6. Colocación de los

electrodos de las derivaciones
derechas.
14
COMPONENTES DE UN ELECTROCARDIOGRAMA
Un ECG normal está conformado por ondas, segmentos e intervalos y cada uno
de estos componentes corresponde a una fase específica del ciclo cardiaco.
Ondas:
Son todas deflexiones positivas o negativas, de acuerdo a su origen y la posición

del electrodo que las registra. El electrocardiograma habitual consta de 5 ondas: P,
Q, R, S y T, y ocasionalmente se puede visualizar la onda U.
Onda P:
Es primera onda que se observa en el ECG y representa la despolarización de

las aurículas. Está compuesta por la superposición de la actividad eléctrica de ambas
aurículas.
Su parte inicial corresponde a la despolarización de
la aurícula derecha y su parte final a la de la aurícula
izquierda.
La onda P posee las siguientes características:
• Duración: de 0.06 a 0.11 seg.

• Amplitud: no > 0.25 mV.
• Forma: redonda y simétrica.
• Polaridad: (+) en I, II, AVF y V2 a V6, y (–) en
AVR; bifásica en III, AVL y V1. Fig. 9: Onda P
Complejo QRS:
El complejo QRS aparece después de la onda P y

está formado por un conjunto de tres ondas que
representan la despolarización de los ventrículos. Por
tener los ventrículos más masa que las aurículas
cardíacas, el complejo QRS es de mayor tamaño que la
onda P.
• Onda Q: Es la primera onda negativa del

complejo QRS. En las derivaciones periféricas,
la onda Q normal suele ser estrecha y poco
profunda (menor de 0.04 s de ancho, 2 mm de
Fig. 10: Complejo
QRS
15
profundidad) en general no supera el 25% del QRS y es normal una onda
Q profunda en AVF. En las derivaciones precordiales, no debe haber
nunca en V1-V2. Normalmente se observa una onda Q en V5-V6, suele
ser menor de 0.04 seg. de ancho, 2 mm de profundidad y no superar el
15% del QRS.
• Onda R: Es la primera onda positiva del complejo QRS, puede estar
precedida de una onda negativa (onda Q) o no. Si en el complejo QRS
hubiese otra onda positiva se le denomina R Prima (R').
• Onda S: Es la onda negativa que aparece después de la onda R.
El complejo QRS posee las siguientes características:
• Duración: de 0.06 a 0.10 seg.

• Morfología: La forma de las ondas son picudas. El complejo QRS no
siempre está conformado por las ondas Q, R y S. Por otra parte las ondas
puede poseer diferentes amplitudes. La combinación entre ondas y su
relación de amplitud les dan la forma a este complejo. Para diferenciara
las distintas morfologías del QRS se usa letras mayúsculas a las ondas de
gran amplitud y minúsculas de poca amplitud. (ver fig. 10)
• Polaridad: R (+), Q y S (–).
QRS Positivo: Cuando la amplitud de la onda R (+) es mayor que
las onda Q o S (–). Según la derivación el QRS es positivo en I, II,
III, AVL, AVF y V4 a V6,
QRS Negativo: Cuando la amplitud de la onda R (+) es menor que
las onda Q o S (–). Según su derivación es negativo en AVR y V1 a
V3.
QRS Isobifásico: Cuando la amplitud de la onda R (+) es igual a las
onda Q o S (–).
Fig. 11. Diferentes morfologías de QRS.
16
Fig. 12. Polaridad de los QRS.
Onda T:
La onda T indica la repolarización de los

ventrículos. Sigue después de una pausa, al complejo
QRS.
La onda T posee las siguientes características:
• Forma: redonda y asimétrica.

• Polaridad: (+) en I, II, y V3 a V6, y (–) en
AVR. Aunque puede ser negativa en III en
obesos y en V1-V4 en niños, jóvenes y en
mujeres.
• Amplitud: Generalmente es de menor
amplitud que el QRS que le precede. Debe
ser menor de 5 mm en derivaciones de Fig. 13: Onda T.
extremidades y menor de 15 mm en
derivaciones precordiales.
Onda U:
La onda U se visualiza en muy pocas

ocasiones. El mecanismo de la onda U es incierto,
esto quiere decir que no se sabe porque se
produce. Aparece inmediatamente a la onda T.
• Amplitud: 1/3 de la onda T, en la misma

derivación.
• Polaridad: Suele ser la misma que la
onda T de la misma derivación.
• Forma: Redonda y simétrica.
Fig. 14: Onda U.
17
• Suele registrarse mejor en: V3, V4 y en ancianos.
Una onda U patológica posee las siguientes características:
• Onda U positiva prominente: trastornos hidroelectrolíticos, Hipercalemias,

hipopotasemia, en determinado tipo de bradicardias, en tirotoxico,
hipertiroidismo, como efecto de fármacos (digitalicos, quinidina,
amiodarona y otros antiarrítmicos).
• Onda U negativa: Podrá aparecer en casos de hipertensión arterial,
alteraciones en las válvulas mitral y aórtica, hipertrofia del ventrículo
derecho y cardiopatía isquémica.
Intervalos y segmentos:
Un intervalo es una línea isoeléctrica que se ocurre desde el inicio de una onda
hasta el comienzo de la otra y un segmento es una línea isoeléctrica que se inicia
desde el final de una onda al comienzo de la otra.
Intervalo PR:
El intervalo PR comprende desde el inicio de la

despolarización auricular hasta el inicio de la
despolarización ventricular. Su duración es de 0.12 a
0.20 seg (de 3 a 5 cuadritos) y su longitud tiene
relación con la frecuencia cardíaca (a mayor
frecuencia menor es el intervalo del PR). Mide el
tiempo de conducción de nodo aurículo-ventricular y
el retraso de la conducción del estímulo (0,07 seg.) y
el paso de impulso por el Haz de His.
Fig. 15: Intervalo PR
Segmento PR:
Es la línea isoeléctrica (Por la general) que se presenta desde el final de la onda

P y comienzo de la onda Q o R (cuando no se observa onda Q).
18
Fig. 16: Segmento PR.
Intervalo RR:
Es la distancia entre una onda R y la siguiente onda R. La medida entre ellas

permite determinar frecuencia cardiaca. En las arritmias los intervalos RR son
irregulares.
Fig. 17: Intervalo RR.
Intervalo PP:
Es el intervalo comprendido entre una onda P y la siguiente onda P. Permite

determinar la frecuencia auricular. El intervalo PP es equivalente al intervalo RR. En
el caso bloqueos aurículos-ventriculares puede ser necesario determinar la
frecuencia auricular versus la ventricular.
19
Fig. 18: Intervalo PP
Intervalo QRS:
Es el intervalo que comprende desde el inicio

de la onda Q al final de la onda S. Corresponde al
tiempo de despolarización ventricular, cuya
duración normal es de 0.06 a 0.10 seg.
Intervalo QT:
Es el tiempo recorrido desde el inicio de la

despolarización al final de la repolarización Fig. 19: Intervalo QRS
ventricular. Su duración varía con la frecuencia
cardiaca, pero existe una fórmula para su cálculo que permite el diagnóstico del
síndrome del QT largo.
Nota: El cálculo de intervalo QT no está incluido en este manual.
Fig. 20: Intervalo QT
20
Segmento ST:
Se inicia en el punto J (punto donde finaliza la onda S y comienza el segmento

ST) y finaliza al comienzo de la onda T. Representa el fin de la despolarización e
inicio de la repolarización ventricular. Su polaridad no es mayor de 0.1 mV a la línea
basal (isoeléctrica).
Fig. 21: Segmento ST
Segmento TP:
Es la línea de base del ECG o línea isoeléctrica, que se visualiza entre el final de
una onda T de un complejo y el inicio de la onda P del siguiente complejo. A medida
que la frecuencia cardiaca aumenta la distancia de acorta. En frecuencias rápidas el
segmento desaparece y la onda T suele unirse con la P, y en frecuencias muy
rápidas la T se superpone sobre la P enmascarándola.
Fig. 22: Segmento TP
21
En resumen, todas las ondas, segmentos e intervalos corresponden a una
actividad específica en el corazón, las cuales fueron previamente descritas (ver figura
23).
Fig. 23.
22
MÉTODO DE RECONOCIMIENTO DE ARRITMIAS
Existen muchos métodos de lectura de electros, sin embargo en este manual

utilizaremos el método de las “Seis Preguntas” que consiente en una evaluación
rápida sistemática de un trazado electrocardiográfico con la finalidad de reconocer
los ritmos cardiacos patológicos potencialmente mortales durante la atención de una
emergencia.
Las seis preguntas básicas para el reconocimiento de una arritmia son:
1. ¿Hay QRS?
2. ¿El QRS es Ancho o Estrecho?
3. ¿Cuál es la Frecuencia?
4. ¿Es rítmico o arrítmico?
5. ¿Hay Onda P?
6. ¿Cómo es la relación P y el QRS?
Paso1 ¿Hay QRS?:
Se busca la presencia de QRS. Con este paso determinamos las asistolias si no

se observan complejos QRS (ver asistolia más adelante), y si hay presencia de QRS
prosiga al siguiente paso.
Fig. 24: Asistolia. En este trazado se puede observar una asistolia que
carece de cualquier tipo de ondas.
Fig. 25: Asistolia con ondas P. En este ejemplo se pueden observar solo
ondas P (asistolia con ondas P).
23
Paso 2 ¿El QRS es Ancho o Estrecho?
En este paso medimos duración del QRS. Recordemos que un QRS normal mide
de 0.06 a 0.10 seg. Un QRS mayor a 0.12 seg. (3 cuadritos) se denomina QRS
ancho, que en la mayoría de los casos es de origen ventricular, exceptuando algunos
complejos de origen supraventricular con aberrancia en la conducción
intraventricular, bloqueos de ramas y síndrome de Wolf- Parkinson-White. Todo
complejo ancho es origen ventricular hasta que se compruebe lo contrario.
Un QRS estrecho es de origen supraventricular esto quiere decir que se origina

por encima del Haz de His.
Fig. 26. Diferencias entre un QRS estrecho y ancho.
Paso 3 ¿Cuál es la Frecuencia?
En este paso se debe calcular la frecuencia cardiaca (FC) mediante la medición

del intervalo RR. El cálculo la FC de un ECG, reviste gran importancia, ya que,
diagnostica los problemas relacionados a la frecuencia como las taquicardias o
bradicardias y realizar la diferenciación de las posibles patologías y la severidad de
las mismas. La FC normal es de 60 a 100 latidos por minutos (lpm). Una FC mayor a
100 es taquicardia y menor a 60 es una bradicardia.
La forma más fácil de obtener la FC es mirar el valor del análisis automático de la

mayoría de los Electrocardiogramas o monitores desfibriladores. Esto nos permite
ahorrar tiempo en el proceso de diagnóstico. Aunque hay que tomar en cuenta que
no siempre el análisis automático es real o hay equipos de Electrocardiogramas que
no aportan el valor de la FC y por este motivo el profesional debe conocer los
diferentes métodos para calcular la FC que a continuación vamos a mencionar:
24
1er método:
Este método consiste en dividir 1500 entre el número de cuadros pequeños entre
dos ondas R, en un trazo de electrocardiográfico con intervalos RR regulares.
Es necesario recordar que la velocidad de un ECG es normalmente de 25

mm/seg. Esto quiere decir que recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrerá
1500 mm en un minuto (en 60 segundos, desarrollando una simple regla de tres).
Al realizar este método se debe tomar en cuenta los siguientes pasos:
Paso 1. Localice una onda R que coincida sobre una línea gruesa del ECG, localice
ahora el siguiente R.
Paso 2: Cuente cuantos cuadros pequeños hay entre las Rs.
Paso 3: Divida 1500 entre el número de cuadros. El resultado será la frecuencia

cardiaca de ese trazo.
Este método solo se puede realizar si los RR son regulares.
2do. Método: Múltiplos de «300»
Este método consiste determinar la FC a partir de múltiplos de 300. Para este

método el trazado debe ser rítmico y el intervalo RR debe coincidir con líneas gruesa.
El número "300" es el resultado de dividir 1500 entre 5 cuadros pequeños. Tomando
en cuenta que un cuadro grande está formado cinco cuadros pequeños, este
equivale a 300 lpm. Por lo consiguiente un cuadro grande es igual a 300 LPM,
2=150, 3=100, 4 = 75, 5=60, 6=50 y 7=43.
Fig. 27: Método “Múltiplo de 300”.
Lo primero que vamos a hacer es buscar una onda R que coincida con una línea
gruesa un trazado del ECG, si la siguiente línea coincide con la siguiente línea
25
gruesa la frecuencia cardiaca es de 300, la siguiente línea es de 150 la otra de 100,
asimismo 75, 60, 50 y 43 consecutivamente.
3er. Método: Calculo de la FC cuando no coincide con una línea gruesa:
Este método se usa para realizar un cálculo rápido de un trazo, donde no

coincide una onda R con una línea gruesa. Si la siguiente R se encuentra entre 150 y
100 cada milímetro equivale a 10 latidos, o ente 100 y 75 = 5 latidos, entre 75 y 60 =
3 latidos y entre 60 y 50= 2 latidos.
Fig 28. Ejemplo: La onda R se encuentra 3 cuadritos contados desde la línea de 75

hacia la de 100. Si cada cuadritos entre 100 y 75 valen 5 latidos (3x5=15) esto quiere
decir que se le sumaría 15 a 75 dando 90 lpm (75+15=90).
Otra forma práctica de determinar la FC, consiste en el uso de una escala (ver
figura 25) que posee preestablecidos los valores de la FC, en cada línea. Solo hay
que ubicar las R que coincida con una línea gruesa y luego observar en cual línea
coincide la siguiente, y determine cuál es su valor.
Fig. 29. Escala para medición de la FC.
4to. Método: Cálculo de la frecuencia en un trazo irregular.
Cuando el trazo es irregular el método de calcular la frecuencia consiste en

contar el número de complejos en 5 seg. y multiplicarlos por 12 o en 6 seg. y
multiplicarlos por 10.
26
Para realizar este método se debe usar las líneas de gruesas verticales o marcas
referenciales en el borde del papel ya previamente mencionadas o contar cada cinco
cuadros grandes que equivalen a 1 seg. contar 5 o 6 segundos dependiendo del
largo del trazado.
Fig. 30: En este ejemplo el trazado es de 6 seg. se cuenta el número de complejos y se

multiplica por 10. (5x10=50 lpm).
Paso 4 ¿Es rítmico o arrítmico?:
En este paso se determina si el trazado es rítmico o arrítmico. El ritmo se

establece observando la distancia entre las Rs. Si los intervalos RR son irregulares
es una arritmia. En caso de que no se la evidente va a ser necesario medir la
distancia entre las ondas Rs de un trazado. Si la distancias entre las Rs son iguales
(intervalos RR regulares), el trazado es rítmico, si es lo contrario (RR irregulares)
estamos ante una arritmia.
Fig. 31. Ritmo irregular. Observe si los intervalos RR son irregulares.
En este caso el método más práctico es usar una hoja papel que se coloca
encima del papel de ECG con el borde tocando las puntas de los RR. Luego se
realiza una marca en la primera y la segunda R. Posteriormente se desliza la hoja
hasta hacer coincidir las marcas con el resto de los Rs. Si coinciden las marcas, los
RR son regulares y si no, son irregulares.
27
Paso 5 ¿Hay Onda P?:
• Busque la presencia de la onda P:
En un ECG sinusal normal se caracteriza por presentar onda P que precede a un

QRS. La ausencia de P en trazados con QRS estrechos se pueden observar en los
ritmos nodales (ver ritmos nodales en este manual) y en la taquicardia
supraventricular. En los ritmos de origen ventricular (QRS ancho) por lo general no
se observa ondas P porque la actividad auricular esta anulada (ver figura 28). Si se
visualiza ondas P estas van a estar disociadas de QRS.
Fig. 32. Los ritmos ventriculares carecen de onda P por originarse en el

marcapaso en el ventrículo (figura derecha); La ausencia de ondas P en
ritmos de complejo estrecho suelen ser de origen nodal (figura izquierda)
• Evalúe su morfología.
Como ya se habló anteriormente la onda P es redonda y simétrica. El voltaje

normal no debe ser mayor a 0,25 mV. (2,5 mm) y una duración no mayor a 0,12 seg.
(3 mm).
Fig. 33. Morfología y dimensiones de un Onda P.
En ocasiones se pueden observar ondas P picudas y simétricas llamadas “P

pulmonar” mientras no supere a 0,25 mV es normal, pero si es mayor a esta medida
es un signo de hipertrofia pulmonar derecha.
Fig. 34.
28
Otro tipo de Onda P son las melladas o “P mitral,” es normal si no supera los
0,13 seg., de lo contrario esto significa que es una hipertrofia de la aurícula izquierda.
Fig. 35
Las onda P son las bifásicas tiene una forma de “S” itálica la cual es frecuente
observar en DIII, AVL y V1.
Fig. 36.
Toda onda P picuda y asimétrica se denomina flutter auricular u onda “F”.
Fig. 37.
Si en todo el segmento TP no hay una línea isoléctrica sino que se observa

ondas de diferentes formas, voltajes y duración, son ondas “f” de una fibrilación
auricular.
Fig. 38.
29
• Números de ondas P.
La presencia de más ondas P que QRS se pueden encontrar en los bloqueos

aurículos ventriculares y en los flutter auriculares.
Fig. 39. Bloqueos AV Fig. 40. Ondas Flutters.
• Onda P invertida o retrograda:
Los complejos con ondas P invertida o retrograda son originas en el nodo auriculo
ventricular, que se tratara más adelante en los ritmos.
Fig. 41. Onda P invertida Fig. 42. Onda P retrograda.
Paso 6 ¿Cómo es la relación P y el QRS?:
En este paso se evalúa la relación que tiene la onda P con el QRS en busca
principalmente de bloqueos auriculos-ventriculares, para ello se debe observar y
medir el intervalo PR. Un PR mayor a mayor a 0.20 Seg. es igual a bloque de nodo
AV.
Fig. 43. Intervalo PR mayor a 0,20 seg. es igual a bloqueo AV.
30
Debemos recordar que cada QRS debe estar precedido de una onda P. Otra
forma que se observa los bloqueos AV es cuando una onda P no genera un QRS y
se denomina “onda P bloqueada”.
Fig. 44. Dos o más P consecutivas es indicativo de onda P blogueada.
Al evaluar el PR reconozca la presencia de “ondas Deltas” del síndrome de Wolff-

Parkinson-White (WPW), que es un síndrome de preexcitación de los ventrículos del
corazón debido a una vía accesoria conocida como haz de Kent que transcurre por la
parte anterolateral de la aurícula y ventrículo derecho. Habitualmente la
despolarización por la vía accesoria ocurre antes, por lo que el intervalo PR se acorta
y aparece una onda Delta al inicio del QRS, provocando un ensanchamiento del
mismo, tomando la forma de triángulo (por eso de denomina delta por el parecido a
la letra griega).
Fig. 45: Síndrome de Wolff-Parkinson-White: PR corto más onda Delta.
31
RECONOCIMIENTO DE RITMOS CARDIACOS
El personal de emergencias médicas debe estar preparado para el reconociendo

de las principales arritmias sobre todo las que podrían poner en peligro la vida del
paciente. La identificación de los ritmos cardiacos patológicos depende el tratamiento
correcto de estos.
Asistolia:
Aunque la asistolia no es realmente una arritmia ya que es la ausencia completa

de actividad eléctrica en el miocardio. Se identifica la asistolia como una línea plana
o isoeléctrica en el monitor.
Fig.46. Asistolia
Existe una variación de la asistolia llamada asistolia con ondas P. Esta se

produce a partir de un Boqueo AV de 2do. Grado Mosby II, al generarse muchas
ondas P bloqueadas (sin QRS). Si considera que un Bloqueo Mosby II con más de 9
ondas P bloqueadas seguida es una Asistolia con ondas P.
Fig. 47. Asistolia con ondas P
Frecuentemente se comenten ciertos errores a la hora de reconocimiento de una

asistolia ya que un electrodo suelto o una FV muy fina con una graduación la
ganancia del monitor-desfibrilador muy baja podría asemejarse a una asistolia y
reanimador utilizaría el protocolo inadecuado al caso. Por esta razón a la hora de
realizar el reconocimiento de la asistolia hay que tomar en cuenta los siguientes
pasos:
32
Si observa una asistolia en el monitor, evalué primero al paciente (estado de
conciencia, respiración y pulso). Recuerde que todas las asistolias carecen de
pulso.
Aumente la ganancia de la onda en el monitor. Al aumentar la ganancia puede
que se visualice mejor las fibrilaciones muy finas al observar las ondas f. Si es
una asistolia continuará la línea plana isoeléctrica.
Cambie de derivaciones. Por ejemplo si el monitor esta en DII páselo a DIII y
luego a DI. Si al cambiarlo se observa otro ritmo confirme que todos los
electrodos estén bien conectados. Los equipos de última generación detectan
cuando un electrodo esta suelto.
Si está monitorizando con las palas, intercambie las posiciones de las palas
en el pecho del paciente para registrar en otra derivación.
Ritmos sinusales:
Son los ritmos cardiacos que se generan a partir del Nodo Sinusal y se
caracterizan por presentar un QRS estrecho y una onda P positiva en DII.
A continuación se mencionaran las características de cada ritmo sinusales

usando la metodología de las seis preguntas.
Bradicardia sinusal:
Las bradicardias sinusales suelen ser consideradas normales en personas

jóvenes, en deportistas y en personas ancianas. Hay que tener en cuenta que las
bradicardias causan sintomatología cuando son menores de 50 lpm.
Características electrocardiográficas:
1) Hay QRS.
2) El QRS es estrecho (< 0,10seg).
3) Es Rítmico.
4) La frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm.
5) Hay onda P.
6) El PR es constante y normal (< 0,20 seg.).
33
Fig. 48. Bradicardia sinusal.
Taquicardia sinusal:
Las taquicardias sinusales suelen producirse fisiológicamente por estimulación

excesiva del sistema nervioso simpático como resultado del ejercicio o situaciones
estresantes. Suele ser partes de los síntomas como en el caso de: la fiebre, dolor,
hipoxia, shock, entre otrás. Hay que tener en cuenta que este ritmo no ocasiona
síntomas, sino que es parte de los signos y síntomas de diversas patologías.
1) Hay QRS.
2) El QRS es estrecho (< 0,10seg)
3) Es Rítmico.
4) La FC esta entre 100 y 150 lpm.
5) Hay Onda P.
6) El PR es constante y normal.
Fig. 49. Taquicardia sinusal
Arritmia sinusal:
Esta arritmia es considerada benigna y suele ser congénita en algunas personas,

es común observarlas en personas jóvenes y deportistas. Suele estar relaciona con
la respiración (disminuye la FC con la inspiración y aumenta con la expiación) por
esto tiende a llamársele arritmia respiratoria.
1) Hay QRS.
3) Es arrítmico. (hay variación en el tiempo de entre todos los intervalos RR)
4) Frecuencia variable.
5) Hay Onda P.
34
Fig. 50. Arritmia sinusal
Pausa sinusal:
La pausa sinusal o paro sinusal se produce cuando el nodo sinusal no genera un

impulso, provocando una pausa súbita que dura unos pocos segundos seguida por la
reanudación de un ritmo sinusal regular o la aparición de un ritmo de “escape” nodal
o idioventricular en el caso de pausas más prolongadas.
La pausa del intervalo PP varía de duración, y no son múltiplos exactos del ciclo
sinusal básico, así como los intervalos más cortos casi siempre son inferiores al
doble de un ciclo sinusal básico.
Las Pausas Sinusales mayores de 3 segundos, suelen considerarse sugestivas
de Enfermedad del Nodo sinusal y pueden generar sincopes o la aparición de una
asistolia.
1) Hay QRS.
3) Es arrítmico. Alargamiento inesperado del intervalo RR en un ritmo de
base sinusal.
4) Frecuencia variable.
5) Hay Onda P.
Fig. 51. Pausa sinusal.
35
Ritmos supraventriculares:
Son ritmos generados por debajo del nódulo sinusal y por encima del Haz de His.
Se caracteriza por presentar QRS estrechos (por lo general).
Taquicardia supraventricular o taquicardia auricular:
Es un ritmo que puede ser letal caraterizado por FC altas pudiendo llegar a 250
lpm
1) Hay QRS.
2) QRS por lo general es estrecho.
3) Es rítmico. Intervalos RR regulares.
4) La FC >150 lpm.
5) La Onda P casi nunca se observa.
6) PR no evaluable (si no se observa onda P)
Fig. 52. Taquicardia supraventricular.
Taquicardia supraventricular regular con complejos QRS anchos:
Las Taquicardias Supraventriculares pueden presentarse con complejos QRS

anchos (Mayor a 0,12seg) cuando coexisten algunas circunstancias especiales como
lo son:
• Bloqueo de Rama Preexistente.

• Conducción aberrante intraventricular.
• Efecto de Drogas Antiarrítmicas.
• Conducción anterógrada a través de vía accesoria AV por síndrome de
WPW (Taquicardia Antidrómica).
• Taquicardias mediadas por Marcapasos.
36
Fig. 53. Taquicardia supraventricular regular con complejos QRS anchos.
Fibrilación auricular:
La Fibrilación Auricular (FA), es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica

clínica. Esta consiste en la aparición de estímulos desorganizados a nivel auricular,
con frecuencias auriculares en torno a 350-600 lpm.
Estas frecuencias tan elevadas generan pérdida de la contracción de las

aurículas y éxtasis de la sangre en ellas, favoreciendo la aparición de trombos,
aumentando el riesgo de tromboembolismos.
1) Hay QRS.
2) El QRS es estrecho (si no hay aberrancia).
3) Es Arrítmica (RR variable).
4) Frecuencia ventricular variable.
5) No hay P, sino ondas fibrilatorias en todo el segmento TP.
6) El intervalo PR no es evaluable.
Fig. 54. Fibrilación Auricular
37
Flutter auricular:
El Flutter (aleteo) auricular es causado por un ritmo de re-entrada, bien sea en la

aurícula derecha o la izquierda.
1) Hay QRS.
2) El QRS estrecho.
3) Lo más frecuente es que es rítmica.
4) Frecuencia ventricular variable.
5) Presencia de ondas P en Flutter u ondas F (forma de serrucho o dientes
de tiburón).
6) El PR no puede ser evaluado.
En el Flutter Auricular las ondas F mantienen una relación constante con el QRS
por ejemplo 1:1 (un flutter con un QRS), 2:1, 3:1 …
Fig. 55. Flutter Auricular con conducción AV regular
En el caso del Flutter auricular con conducción AV variable no se mantiene una

relación de ondas F y QRS, observándose una variación de los intervalos RR.
Fig. 56. Flutter auricular con conducción AV variable
Ritmos nodales o ritmos de la unión auriculo-ventricular:
Este ritmo se genera en el Nodo AV y se caracteriza por complejos con ondas P

invertidas, ausentes o retrogradas.
El nodo AV está dividido en tres regiones, la región auriculo-nodal (A-N), la

región nodal (N) y la región nodal-haz de his (N-HH) y dependiendo de dónde se
genere él marcapaso será la particulares de la onda P. Cuando se presencia una
38
onda P invertida, el marcapaso se está generando en la
región A-N. En caso de la ausencia de onda P, el marcapaso
se localiza en el propio nodo. Y cuando la P es retrograda, en
la región N-HH.
1) Hay QRS.
2) El QRS estrecho.
3) Es rítmico.
4) Según la FC se llaman: Ritmo Nodal (40 a 60 lpm); Fig. 57
ritmo nodal acelerado (60 a 100 lpm); taquicardia
de la Nodal (de 100 a 150 lpm)
5) Onda P ausente o invertida o retrograda.
6) En el caso de presentarse onda P invertida PR corto (< a 0,12 seg.), de
los contrario no es evaluable.
Fig. 58. Onda P invertida (Arriba a la derecha), onda P ausente (Arriba

a la izquierda), onda P retrograda (abajo al centro).
Fig. 59. Ritmo nodal.
39
Fig. 60. Ritmo nodal acelerado.
Fig. 61. Taquicardia nodal.
Ritmos ventriculares:
En los ritmos ventriculares el marcapaso se localiza por debajo del Haz de His,
en algún lugar de la red de Purkinje o el ventrículo, donde la actividad auricular esta
abolida y se caracteriza por presentar un QRS ancho y ausencia de ondas P.
Taquicardias ventriculares (TV):
Las Taquicardia Ventriculares son ritmos potencialmente peligrosos ya que

puede desencadenar en muerte súbita. Representa más del 80 % de los casos. Las
TV puede presentar pulso (TV con pulso) o no (TV sin pulso). Estas se convierten
rápidamente en una fibrilación ventricular.
Las TV se caracterizan por la presencia de tres o más latidos ventriculares
anchos consecutivos con una frecuencia cardiaca elevada. El QRS adquiere una
forma extraña, similares a los Bloqueos de rama izquierda, con onda T grande de
polaridad opuesta con respecto al complejo QRS.
En la TV es frecuente observar la aparición entre los QRS anchos latidos de
fusión y de captura, principalmente al comienzo y final de una TV. Los latidos de
fusión se caracterizan presentar un complejo QRS "híbrido" en parte sinusal y en
parte ventricular. Los latidos de captura son complejos sinusales insertados entre los
QRS anchos provenientes de la aurícula. La presencia de los latidos de fusión y de
40
captura permite discriminar si una taquicardia con QRS anchos es de origen
ventricular y no supraventricular.
Fig. 62. Taquicardia Ventricular Polimórfica con latidos de escape.
Las TV ventricular electrocardiográficamente se pueden clasificar, según su

duración en: TV no sostenida cuando su duración es menos de 30 seg. y TV
Sostenida cuando dura más 30 seg. Y según la forma de su QRS se clasifican en:
Monomórfica y Polimórfica.
Taquicardia Ventricular Monomórfica:
La Taquicardia Ventricular Monomórfica se caracteriza por tres o más complejos

QRS ectópicos ventriculares de similar morfología.
1) Hay QRS.
2) El QRS es ancho, mayor a 0,12 seg. (3 cuadritos).
3) FC mayor a 100 lpm.
4) Es rítmico.
5) No hay onda P (si se observa onda P va a estar disociada del QRS).
6) El intervalo PR no es evaluable.
Fig. 63. Taquicardia Ventricular monomórfica.
41
Taquicardia Ventricular Polimórfica:
Las Taquicardias Ventriculares Polimórficas se caracteriza por que presentan

QRS de dos o más morfologías diferentes, y se puede asociar, o no, a la presencia
de QT largo en el ECG basal.
1) Hay QRS.
2) El QRS es ancho con dos o más morfologías en una TV sostenida.
3) FC mayor a 100 lmp.
4) El ritmo puede ser regular o irregular.
5) Ondas P casi nuca se observa y si se llegase a observar va a estar disociada
del QRS (disociación AV).
6) Intervalo PR inexistente.
Fig. 64. Taquicardia Ventricular Polimórfica.
Las TV polimórficas de subdividen en:
Taquicardia Ventricular Polimórfica con QT normal:
Son difíciles de observar en la práctica clínica porque normalmente degeneran a

Fibrilación Ventricular y muerte súbita.
Fig. 65. Taquicardia Ventricular Polimórfica con QT normal.
Torsade de Pointes (TV Polimórfica con QT largo):
La Torsade de Pointes es una TV asociada a la presencia de QT largo, en el

Electrocardiograma se caracteriza por un patrón huso-nodo clásico, que consiste en
el aumento y disminución progresiva de la amplitud de una serie de complejos QRS
42
alrededor la línea isoeléctrica hasta que rotan sobre la línea basal invirtiéndose la
polaridad de los QRS dando la apariencia helicoidal con intervalos RR irregulares.
Fig. 66. Taquicardia Ventricular Polimórfica Torsade de Pointes (TV Polimórfica

con QT largo).
Taquicardia Ventricular Bidireccional:
Es una Taquicardia Ventricular Polimórfica muy rara, que se asocia a intoxicación

digitálica. En el Electrocardiograma se observa por la presencia de una taquicardia
de QRS ancho donde los complejos QRS que alternan el eje de un latido a otro.
También se puede observar un latido con morfología de Bloqueo de Rama Derecha
que alterna con otro con morfología de Bloqueo de Rama Izquierda.
Fig. 67. Taquicardia Ventricular Bidireccional.
Pasos para diferenciar una TSV con QRS ancho de una TV:
Presencia de onda P sin disociación AV (TSV con complejo ancho).

Presencia de latidos de fusión o de captura (TV).
La duración del complejo QRS mayor de 0.14 seg generalmente indican
un origen ventricular.
Las TSV con complejo ancho disminuye de la FC tras masaje carotideo.
43
ECG previos con bloqueo de Rama Derecha o síndrome de WPW.
La presencia de concordancia del patrón del QRS a través de todas las
derivaciones precordiales también indican taquicardia ventricular.
Fibrilación ventricular.
La fibrilación ventricular (FV) es un trastorno del ritmo cardiaco de origen

ventricular con FC extremadamente rápida, llevando a un paro cardiorrespiratorio y
la muerte de la persona si no es entendida rápidamente.
1) No hay QRS definido.

2) Presencia de ondas anchas de morfología aberrante con variación de
amplitud, donde no se puede determinar; un QRS irreconocibles.
3) FC mayor a 150 y 500 lmp.
4) El ritmo es irregular.
5) Ondas P inexistente.
6) Intervalo PR inexistente.
Fig. 68. Fibrilación Ventricular.
La FV se puede presentar según la amplitud de las ondas desde una FV muy

ancha hasta una FV muy fina.
Fig. 69. Clasificación de la Fibrilación Ventricular según la amplitud de la onda.
44
Las TV tienden a desencadenar rápidamente en una FV y a la vez ésta en
asistolia.
Fig. 70. La Taquicardia Ventricular progresa rápidamente a una Fibrilación

Ventricular.
Ritmo ideoventricular y ritmo ideoventricular acelerado:
El ritmo ideoventricular (RIV) se llama así debido a que es ideal de ventrículo en

frecuencia cardiaca (la frecuencia normal del ventrículo es de 20 a 40 lpm) y por el
ancho del QRS que como se acaba de mencionar es ancho. Este ritmo se produce
por: fase de reperfusión en un infarto agudo al miocardio, enfermedad del Seno,
Bloqueo AV Completo distal al Haz de His, e intoxicación farmacológica por
digitálicos, cocaína y anestésicos volátiles, y durante el retorno de la circulación
espontanea durante la RCP.
1) Hay QRS.
2) El QRS es ancho, > 0,12 seg. (3 cuadritos)
3) Según la FC se clasifica en: ritmo ideoventricular entre 20-40 lpm. y Ritmo
Idioventricular acelerado de 40-100.
4) Es rítmico.
5) Normalmente no se observan Ondas P, pero se pueden ver ondas P
disociadas con menor frecuencia, u ondas P retrógradas.
6) El PR no es evaluable. Si hay onda P, está en disociación AV.
Trastornos aislados del ritmo:
Los trastornos aislados del ritmo son complejos o grupos de estos insertados en
un ritmo de base que por lo general es sinusal, denominados extrasístoles y latidos
de escape.
Los trastornos aislados del ritmo son una de las causas más común de arritmias.
Al evaluar los trastornos aislados del ritmo primero de analiza el ritmo de base y
luego las extrasístoles o los latidos de escape.
45
Extrasístoles:
Las extrasístoles son latidos prematuros, que se anticipan al que sería el

siguiente latido del ritmo sinusal, debido a un foco automático, una reentrada o una
despolarización anormal de la membrana
Según el lugar de origen del marcapaso ectópico, las extrasístoles pueden ser:
Supraventriculares (auriculares y nodales) o ventriculares.
Cuando hay más extrasístoles (Supraventriculares o ventriculares) de forma

consecutiva se denomina taquicardia paroxística o no sostenida respectivamente.
Extrasístole auricular:
Las extrasístoles auriculares son latidos prematuros generados por un foco

ectópico ubicado en alguna parte de la aurícula.
1) QRS estrecho.
2) Onda T similar a la de los latidos sinusales.
3) Onda P suele ser distinta a la P de los complejos sinusales.
4) Pausa compensatoria incompleta (Aumento del intervalo PP posterior a la
extrasístole que no supera el doble de los PP del ritmo basal).
Fig. 71. Extrasístoles supraventriculares: en la figura se observa las ondas P diferentes

a los complejos de base. Después de las extrasístoles se observa la pausa
compensatoria incompleta.
Extrasístole de la unión AV o nodal:
En las extrasístoles nodales el foco ectópico se encuentra en alguna de las

zonas de nodo auriculoventricular (ver ritmos nodales).
46
1) QRS estrecho.
2) Onda P ausente, invertida o retrograda.
3) PR corto (< a 0,12 seg.)
4) Onda T similar a la de los latidos sinusales.
5) Pausa compensatoria incompleta.
Fig. 72. Extrasístole nodal. Observe que la extrasístole carece de onda P.
Extrasístole ventricular:
Las extrasístoles ventriculares son estímulos ectópicos que se originan en el

ventrículo, intercalándose con el ritmo de base.
1) QRS ancho (> 0,12 seg).

2) Onda T invertida con respecto al QRS.
3) Por lo general no se visualiza Onda P, aunque se puede presenciar onda
P retrograda.
4) Por lo general produce una pausa compensatoria completa.
Fig. 73. Extrasístoles Ventriculares: observe que las extrasístoles carecen de

onda P y los QRS son anchos. El intervalo PP son más del doble que los
complejos de base. Y se observa una pausa compensatoria completa.
47
Clasificación de las Extrasístoles Ventriculares:
• Según Morfología:
Unifocal: Todas las extrasístoles presentan una misma morfología.
Multifocal: Presencia de extrasístoles con diferentes morfología por
proceder de diferentes focos ventriculares. Estas pueden ser de dos o
más formas.
Fig. 74. Extrasístoles Ventriculares Multifocal.
• Según la frecuencia:
Frecuentes: 10 o más EV por hora, o 6 o más por minuto.
Ocasionales: Menos de 10 extrasístoles por hora, o menos de 5 por
minuto.
• Según Periodicidad:
Extrasístoles Ventriculares Aisladas: Cuando no cumplen ninguna
periodicidad.
Extrasístoles Ventriculares en Dupleta: Dos extrasístoles consecutivas.
Extrasístoles Ventriculares en Tripleta: Tres extrasístoles consecutivas.
Taquicardia Ventricular no sostenida o Extrasístoles Ventriculares en
salvas: Más de tres extrasístoles ventriculares consecutivas.
Bigeminismo: Cada QRS basal es seguido por un Extrasístole Ventricular.
Trigeminismo: Cada dos QRS basales aparece un Extrasístole Ventricular.
48
Fig. 75. Extrasístole Ventricular Aislada (figura A); Extrasístoles Ventriculares
en Dupleta (figura B); Extrasístoles Ventriculares en Tripleta (figura C).
Fig. 76. Extrasístoles Ventriculares en Bigeminismo (figura A);

Extrasístole Ventricular en Trigeminismo.
Latido de escape:
Un latido de escape aparece cuando un marcapaso latente de la unión

auriculoventricular o del ventrículo asume el control debido a que la velocidad de
despolarización del nódulo sinoauricular está deprimida o bloqueada, debido una
bradicardia extrema, bloqueo SA, una parada sinusal o un bloqueo AV de 2º.
Estos latidos se producen como mecanismo de defensa para evitar la asistolia,

TV o FV.
Los latidos de escape su morfología es igual a las extrasístoles pero suelen

aparecer tras una pausa o un intervalo RR superior al del ciclo sinusal.
49
Latidos de escape de la unión auriculoventricular:
Latidos de escape de la unión auriculoventricular tienen una morfología de la

extrasístole nodal ya descrita y los QRS son similares a los latidos sinusales, aunque
pueden presentar pequeñas variaciones si se conducen con aberrancia.
Fig. 77. Latidos de escape de la unión auriculoventricular: observe el ECG

que a diferencia de las extrasístoles el segmento TP es muy corto, en los
latidos de escape es lago produciendo una pausa entre los complejos.
Latidos de escape ventricular:
Latidos de escape ventricular tienen una morfología de la extrasístole ventricular

ya descrita anteriormente, presentado un QRS ancho sin onda P (puede haber P
retrógrada al QRS).
Fig. 78. Latidos de escape Ventricular.
Ritmos de escape:
Un ritmo de escape son tres o más latidos de escape nodales o ventriculares

consecutivos, debido a que el nodo sinusal no es capaz de asumir el control de forma
permanente para evitar la asistolia.
50
Fig. 79. Ritmos de escape.
Bloqueos de la conducción eléctrica:
Los Bloqueos son defectos de la conducción del impulso cardiaco que se puede
presentar a partir del nodo sinusal, nodo auriculo-ventricular o has de hiz
respectivamente. Como su nombre lo indica es un bloqueo del impulso eléctrico que
puede ser parcial o completo, produciendo diferentes trastornos del ritmo con
características electrocardiográficas definidas.
Bloqueo sino-auricular (SA):
Es la pausa sinusal (sin ondas P) de duración igual al doble del ciclo sinusal
normal. El bloqueo sinoauricular se debe a un trastorno de la conducción durante el
cual un impulso procedente del nodo sinusal no puede despolarizar a la aurícula o lo
hace con retraso, produciéndose una pausa entre los intervalos PP de dos complejos
sinusales.
El Bloqueo Sinoauricular tiene una clasificación similar al Bloqueo

Aurículoventricular pero es más difícil diagnosticarlo:
51
Bloqueo Sinoauricular de 1er grado:
Se produce un retraso en la conducción del estímulo a las aurículas. No es

posible reconocerlo en un ECG normal.
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo I (Wenckebach):
Acortamiento progresivo del intervalo P-P, hasta que aparece un intervalo P-P
más largo (que contiene el impulso bloqueado). El intervalo P-P más largo es inferior
a la suma de dos intervalos consecutivos. Este patrón es sostenido en el tiempo.
Fig. 80. Bloqueo sino auricular de 2º grado tipo I (Wenckebach).
Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo II:
Se caracteriza por aparición de una pausa en un ciclo de ritmo sinusal regular. La

pausa tiene una duración de múltiplos de los intervalos PP del ritmo de base previo a
la pausa (2 veces el intervalo PP previo, pero puede ser también 3 o 4 veces mayor).
Fig. 81. Bloqueo sino auricular de 2º grado tipo II.
Bloqueo Sinoauricular de 3er grado:
Se puede registrar como la ausencia de ondas P pero no se puede confirmar sin

el registro de un ECG del ritmo sinusal previo o un Estudio Electrofisiológico.
52
Bloqueos del nodo aurículoventricular:
Los Bloqueos Auriculoventriculares (Bloqueos AV) son un conjunto de trastornos

del sistema de conducción que provocan que el estímulo eléctrico generado en las
aurículas sea conducido con retraso o no sea conducido a los ventrículos.
Para determinar un bloqueo AV se debe realizar la siguiente pregunta ¿Cómo es

la relación de la P con el QRS? (sexto y último paso del método de las “seis
preguntas”) y es necesario evaluar el intervalo PR.
Clasificación de los Bloqueos Auriculoventriculares:
Los Bloqueos AV se clasifican en tres grados dependiendo de su severidad.

Bloqueo AV de primer grado:
En el bloqueo AV de primer grado se produce un retraso en paso del estímulo

por el Nodo AV o el sistema His-Purkinje, retrasando la aparición del complejo QRS.
1) QRS estrecho de no existir otra alteración.

2) Intervalos RR regulares.
3) Presencia de onda P sinusal.
4) Toda onda P es seguida de un complejo QRS.
5) Intervalo PR prolongado (mayor de 0.20 seg) en todos los complejo.
En el Bloqueo Auriculoventricular de Primer Grado no existe interrupción de la

conducción AV, por lo que, a diferencia de los bloqueos AV de mayor grado.
Fig. 82. Bloqueo AV 1º. Observe que todos los PR estan constante (iguales) y
prologados (>0,20).
53
Bloqueo Auriculoventricular de segundo grado:
En el Bloqueo AV de segundo grado se produce una interrupción discontinua del

paso del estímulo de las aurículas a los ventrículos. Observándose en el
Electrocardiograma, ondas P no conducidas (no seguidas de QRS).
Según sus características en el Electrocardiograma, se clasifican en Bloqueo AV

de Segundo grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach) y tipo II (Mobitz II).
• Bloqueo AV de 2 grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach):
En el Bloqueo AV de segundo grado tipo I se observa un enlentecimiento

progresivo de la conducción Auriculoventricular hasta la interrupción del paso del
impulso.

2) Intervalos RR irregulares presentando un patrón continuo de alargamiento
progresivo hasta que se bloquea una onda P. El intervalo RR que contiene
la P bloqueada es más largo que los intervalos RR previos.
3) Presencia de onda P bloqueada.
4) Alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se
bloquea.
Fig. 83. Bloqueo AV 2º tipo I. Observe que los PR se prolongan progresiva mente junto
con los RR, esta que hay una onda P bloqueada que nos conduce un QRS.
• Bloqueo AV de 2º grado, Mobitz II:
Este Bloqueo, es menos frecuente que los previos y por lo general implica
cardiopatía isquémica subyacente.
Este se caracteriza por un bloqueo súbito de la conducción AV con onda P

bloqueada, sin que exista alargamiento del intervalo PR previo.
54
En determinados casos puede seguir un patrón de secuencia determinada (por
ejemplo cada tres intervalos PR normales una onda P bloqueada) o ser variables.
En algunos casos se pueden ver más de una onda P consecutiva bloqueada. Si

hay más de nueve ondas P bloqueadas consecutivas de denomina “asistolia con
ondas P” (mencionado en el punto de asistoia).
Este bloqueo AV puede progresar a Bloqueo AV completo de forma inesperada

y, normalmente, requiere implante de Marcapasos Definitivo.

2) Intervalos RR irregulares. El intervalo RR que incluye a la onda P
bloqueada es igual que dos intervalos RR previos.
3) Presencia de una o varias ondas P bloqueadas.
4) Intervalos PR previos y posteriores de similar duración.
Fig. 84. Bloqueo AV 2º tipo II. Los PR de los complejos previos están
constante, pero hay una o varias ondas P que no conducen.
Fig. 85. Progresión de un Bloqueo de 2º tipo II a 3º.
Bloqueo Auriculoventricular de Tercer Grado (Bloqueo AV

completo):
El Bloqueo AV de 3º se caracteriza por la interrupción completa de la conducción

AV. Esto quiere decir que las aurículas y los ventrículos están totalmente disociados
y ningún estímulo generado por la aurícula pasa al ventrículo, por lo que las aurículas
y los ventrículos generan su propio marcapaso y se estimulan cada uno a su ritmo y
frecuencia.
55
La frecuencia auricular (de 60 a 100 lpm) es más rápida de la ventricular. La
frecuencia ventricular y el ancho de QRS dependerá del lugar del Sistema de
Conducción donde se origine el marcapaso.
1) Los QRS puede ser estrecho o anchos (forma similares a Bloqueo de

rama).
2) Intervalos RR regulares.
3) FC: Al estar disociado las aurículas de los ventrículos cada uno de ellos
poseerá una frecuencia independiente. La frecuencia auricular (de la Onda
P) es mayor que la ventricular ya que mantiene la frecuencia sinusal (60 a
100 plm). La frecuencia ventricular es más lenta y tiene relación con el
ancho del QRS. Si el QRS es estrecho la frecuencia será mayor
(frecuencia nodal de 40 a 70 lpm) y si es acho habrá una bradicardia
marcada (frecuencia ventricular de 20 a 40 lpm).
4) En ocasiones se puede visualizar más de una onda P entre dos QRS.
5) Las ondas P tienden a cabalgar o insertarse en las otras ondas (QRS u
onda T) cambiando su morfología.
6) Intervalos PR irregulares. La Onda P y complejos QRS no guardan
relación entre sí.
Fig. 86. Bloqueo AV 3º o completo. Observe que los PR se prologan pero los RR no,
debido a que la aurícula y el ventrículo están disociados igualmente el intervalo PP es
regular. Otro característica que se puede visualizar es la cabalgadura de la onda P en
otras ondas es este caso la T.
56
Diagrama 1.
Bloqueos de Rama:
Los Bloqueos de Rama son trastornos de la conducción eléctrica distales al Haz

de His que provocan cambios en la forma en que ambos ventrículos se despolarizan,
provocando alteraciones significativas en el complejo QRS del Electrocardiograma,
que en los casos más severos (Bloqueos Completos de Rama) un aumento de la
duración (QRS ancho) y cambios en su morfología.
Por otra parte, al estar alterada la despolarización, la repolarización ventricular

también se realiza de forma anómala, por lo que la onda T presentará alteraciones
morfológicas.
Los bloqueos de clasifica en:
• Bloqueos Completos de Rama: El Bloqueo Completo de Rama se produce

cuando hay una obstrucción total del impulso en la rama derecha o en la rama
izquierda antes de subdividirse.
57
• Bloqueos Fasciculares Izquierdos o Hemibloqueos: Los bloqueos fasciculares
izquierdos o hemibloqueos se producen cuando la interrupción de la
conducción está en uno de los fascículos de la rama izquierda.
• Bloqueos Incompletos de Rama: En los bloqueos incompletos de rama, no hay
interrupción del estímulo como en los bloqueos completos. El impulso se
conduce por ambas ramas, pero de forma más lenta por la rama afectada.
Bloqueo de Rama Izquierda:
Un Bloqueo de Rama Izquierda (BRI) se produce cuando el impulso eléctrico

proveniente del nodo AV no se conduce por la Rama Izquierda del Haz de His,
evitándose la despolarización normal del ventrículo Izquierdo, pues solo es
conducido por la Rama Derecha, despolarizando inicialmente las regiones
dependientes de esta rama (Ventrículo Derecho y tercio derecho del septo
interventricular), posteriormente el estímulo pasa a través del miocardio al Ventrículo
Izquierdo, aumentando el tiempo de despolarización de los ventrículos generando
que el QRS se ensanche dando la característica electrocardiográfica principal.
Esta interrupción del impulso tiene que ocasionarse antes de la subdivisión de la

Rama Izquierda, porque si solo afecta a uno de los fascículos estaremos ante un
Bloqueo Fascicular Izquierdo.
Para determinar si un Electrocardiograma con QRS ancho es Bloqueo de Rama

Izquierda o Derecha, sólo se tiene que observar las derivaciones V1 y V6.
1) Hay QRS.
2) El QRS es ancho (mayor de 0,12 seg).
a) V1: Complejo QS ancho, negativo y profundo.
b) V6: Onda R ancha y alta. Pudiendo presentar muescas o
melladuras (Rr´).
c) El segmento ST y la onda T son opuestos al QRS.
3) Los RR son regulares (si no hay otra alteración).
4) La frecuencia es variable.
5) Hay onda P.
58
Fig. 87. Características electrocardiográfica del BRI.
En pacientes con clínica de Síndrome Coronario Agudo y Bloqueo de Rama

Izquierda no conocido previamente o de nueva aparición, se deberá tratar igual que
un Infarto Agudo con Elevación del ST.
Los BRI pueden alternar con Bloqueo de Rama Derecha.
Bloqueo de Rama Derecha:
El Bloqueo de Rama Derecha (BRD) se produce cuando la rama derecha no es

capaz de conducir el estímulo eléctrico. Por lo que la despolarización de ambos
ventrículos se realiza por la Rama Izquierda. El estímulo eléctrico desciende por la
Rama Izquierda, despolarizando primero las regiones dependientes de esta rama
(ventrículo izquierdo y los dos tercios izquierdos del septo) y de forma retardada las
regiones de la Rama Derecha.
Este retraso en la despolarización provoca un ensanchamiento del complejo

QRS y cambios en su morfología.
Características electrocardiografía:
Las características del Electrocardiograma del Bloqueo de Rama Derecha son un

reflejo de estas alteraciones de la conducción intraventricular.
1) Hay QRS.
2) El QRS es ancho (mayor de 0,12 seg).
a) V1: morfología de rSR’ con onda R’ ancha. Ocasionalmente no existe
onda S, presentando una onda R ancha y mellada.
b) V6: Morfología de qRS, con onda S ancha.
c) Onda T negativa en V1 y V2 (onda T contraria a la onda final del QRS)
3) Los RR son regulares (si no hay otra alteración).
4) La frecuencia es variable.
5) Hay onda P.
59
Fig. 88. Características electrocardiográficas del DRD.
60
RECONOCIMIENTO ELECTROCARDIOGRÁFICO DEL SÍNDROME
CORONARIO AGUDO
El propósito de este taller es aprender a interpretar los hallazgos

electrocardiográficos con los que se manifiesta esta enfermedad y que son
sustanciales y necesarios para realizar un acertado diagnóstico y por lo tanto un
adecuado tratamiento.
Dependiendo del daño miocárdico se producen las alteraciones en el

Electrocardiograma del Síndrome Coronario Agudo.
Patrón electrocardiográfico del síndrome coronario:
Cuando ocurre la oclusión de una arteria coronaria, en una parte del corazón se
genera un desbalance entre el oxígeno aportado por las arterias coronarias y el
consumo del músculo cardiaco. Dependiendo del tiempo trascurrido comienza a
desarrollarse distintos grados de daño en el miocardio, presentándose un patrón
electrocardiográfico con ondas específicas de Isquemia, Lesión y Necrosis
Miocárdica.
Tanto la isquemia como la lesión y la necrosis tienen distintas manifestaciones
en el Electrocardiograma, permitiendo su identificación.
Ondas de Isquemia:
La isquemia es la reducción del aporte de oxígeno menor de 20 minutos

ocasionando hipoxia de las células miocárdicas en la zona afectada por la oclusión
de la arteria coronaria, presentándose un daño reversible.
En la isquemia se pueden presentar diferentes cambios electrocardiográficos los

cuales son:
• Depresión del ST > 0,5 mm (0,05 mV) del punto J.

• Cambios de la onda T.
o Onda T alta, picuda y simétrica >0,5mm.
o Onda T invertida y simétrica (sin cambios en ondas Q y T).
61
Fig. 89. Depresión del segmento ST. Punto J por debajo de la línea basal >0,05 mV.
Fig. 90. Onda T elevada, picuda y simétrica.
Fig. 91. Depresión del segmento ST. Punto J por debajo de la línea
basal >0,5 mm. (>0,05 mV).
Hay que diferenciar la depresión del ST por isquemia, de la cubeta digitálicas

producida por la ingesta de fármacos o intoxicación por digitálicos.
Fig. 92. Diferencias de la depresión del segmento ST por

isquemia miocárdica y la causada por ingesta de digitálicos.
62
Onda de lesión:
La lesión la primera fase inicial del infarto donde la oclusión de una arteria
coronaria persiste durante en el tiempo (mayor de 20 min) generando un déficit de
oxígeno. En este periodo el daño al miocardio es aún reversible en gran parte si se
realizar el tratamiento de este.
La principal alteración observada en el Electrocardiograma es la elevación del ST

mayor a 2 mm (0,2mV) del punto J de forma convexa, en más de dos derivaciones
continúas.
Fig. 93. Elevación del segmento ST. Punto J por encima de la

línea basal > 2mm (>0,2 mV).
Por otra parte hay que tener en cuenta que la elevación cóncava del ST es un
signo electrocardiográfico de pericarditis y no debe confundirse con el signo de
lesión.
Fig. 94. Diferencias de la elevación del segmento ST por lesión

miocárdica y la causada por la pericarditis.
Ondas de Necrosis:
Cuando la hipoxia del miocardio dura más de 2 horas. Los daños al corazón
comienzan a ser irreversible, produciéndose la necrosis tisular miocárdica.
La necrosis miocárdica se caracteriza en el ECG por:
• Aparición de Ondas Q patológicas en dos o más derivaciones continuas:
63
o Onda Q > 0,04 seg. (1 mm) de duración.
o Altura de la onda Q mayor al 25% de la onda R.
o Presencia de la onda Q > 2mm (0,02 mV.) en V1, V2 y V3.
• Onda T invertida acompañada de Onda Q patológica y descenso
progresivo del punto J.
Fig. 95. Ondas Q patológicas: debe observase en dos o más derivaciones

continuas, de tener una duración > 0,04 seg. (1 mm), una altura de la
mayor al 25% de la onda R o presencia de la onda Q > 2mm (0,02 mV.)
en V1, V2 y V3.
Fig. 96. Onda T invertida acompañada de Onda Q patológica y

descenso progresivo del punto J.
Identificación electrocardiográfica de la localización de infarto al miocardio:
Las ondas características del infarto agudo al miocardio (IAM) no están

presentes en todas las derivaciones del Electrocardiograma. Solo se produce en las
derivaciones cercanas a la región afectada.
El número de derivaciones afectadas indica la extensión del infarto. A mayor
cantidad de derivaciones con cambios característicos de lesión o necrosis, mayor es
la afectación miocárdica, mayor es la gravedad y más riesgo de complicaciones.
Si existe elevación del ST en todas las derivaciones excepto en aVR, es más
probable que estemos ante una Pericarditis Aguda y no ante un Infarto Agudo. Hay
que evaluar la morfología del ST como ya se mencionó anteriormente.
64
Imagen especular o en espejo:
Una imagen especular es las visualización una imagen inversa en derivaciones

debido a alteraciones ocurridas en la región del corazón opuesta a la misma. Estos
cambios suelen ser justo lo contrario a los que se observan en las derivaciones
cercanas a la región del corazón afectada. Ejemplo: Una elevación del ST en
derivaciones anteriores puede cursar con una imagen especular de descenso del ST
en derivaciones inferiores.
Por esta razón se puede observar tanto elevación del ST como depresión en un
mismo electrocardiograma.
La utilidad de identificar la imagen especulara, sobretodo radica en la
identificación del infarto de cara posterior (ver cuadro 1).
La falta de la imagen especular en un ECG de un IAM, señala una alta
probabilidad de que la extensión lesional sea grande.
Localización del IAM según las derivaciones afectadas:
En el próximo cuadro se muestra la localización del IAM según las derivaciones

alteradas y el tipo de patrón electrocardiográfico.
Cuadro 1.
65
EJERCICIOS
Analice los siguientes ejercicios utilizando el método de las seis preguntas y

realice el diagnóstico del mismo.
Ejemplo:
1) Hay QRS.
2) El QRS es estrecho.
3) Es Rítmico (RR regulares).
4) FC de 70 lpm.
5) Hay onda P y es redonda y simétrica.
6) Cada QRS esta precedido de una onda P. El PR es constante y normal (0,10
seg.).
Diagnóstico: Ritmo sinusal normal.
Ejercicio 1:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
66
Ejercicio 2:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 3:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
67
Ejercicio 4:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 5:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
68
Ejercicio 6:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 7:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 8:
69
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 9:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 10:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
70
Ejercicio 11:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 12:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 13:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
71
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 14:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 15:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
72
Ejercicio 16:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 17:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 18:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
73
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 19:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 20:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
74
Ejercicio 21:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 22:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 23:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
75
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 24:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 25:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
76
Ejercicio 26:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 27:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
77
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 28:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 29:
7) ____________________________________________________________
8) ____________________________________________________________
9) ____________________________________________________________
10) ____________________________________________________________
11) ____________________________________________________________
12) ____________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________
Ejercicio 30:
78
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
6) ____________________________________________________________
Diagnóstico: ________________________________________________
79
RESPUESTA
Ejercicio 1: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 35 lpm. (5)
hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son
constantes de < 0,20 seg. Dx: Bradicardia Sinusal.
Ejercicio 2: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC de 150 lpm.
(5) onda P picuda y asimétrica (onda F); (6) los intervalos PR son
constantes y muy cortos. Dx: Flutter Auricular, con una relación AV
de 1:1.
Ejercicio 3: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es rítmico; (4) FC: 60 lpm. (5)
hay onda P redonda y simétrica; (6) Intervalos PR constantes y
prolongado de 0,36 seg. Dx: Bloqueo AV de 1er grado.
Ejercicio 4: (1) hay QRS; (2) los QRS son muy estrechos; (3) es rítmico; (4) FC: 300
lpm. (5) no hay onda P visible (6) los intervalos PR no son evaluables.
Dx: Taquicardia supraventricular.
Ejercicio 5: (1) hay QRS; (2) los QRS son anchos, la morfología de los QRS en V1:
es de QS ancho con T positiva y en V6 es de R ancha con T invertida.;
(3) es rítmico; (4) FC de 100 lpm. (5) hay onda P y es redonda y simétrica
(sinusal); (6) los intervalos PR son constantes y < 0,20 seg. Dx: Bloqueo
de rama izquierda.
Ejercicio 6: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico, pero con un ritmo
basal con RR regulares, con un alargamiento inesperado de los RR; (4)
FC variable de 60 lpm. (5) hay onda P redonda y simétrica; intervalos PP
previos a la pausa de 0,8 seg., mientras que el intervalo PP de la pausa
es de 2,6 seg. no siendo múltiplos de los PP previos; (6) los intervalos
PR son constantes y de < 0,20 seg. Dx: Pausa sinusal.
Ejercicio 7: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico; (4) FC variable de
72 lpm.; (5) onda P redonda y simétrica (en el ritmo de base), se observa
en algunos complejos, con ondas P diferentes al ritmo de base; (6) en el
ritmo de base los intervalos PR son constantes y de < 0,20 seg. Dx:
Bradicardia sinusal con extrasístoles auriculares en bigeminismo.
72 lpm. (5) onda P redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son
constantes, < 0,20 seg. Dx: Arritmia sinusal.
80
Ejercicio 9: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho; (3) es arrítmico, con un ritmo de
base con Intervalos RR regulares, presentando un alargamiento de los
RR inesperado; (4) FC de base de 140 lpm. (5) hay onda P y es redonda
y simétrica, con intervalo PP de la pausa siendo múltiplos de los PP del
ritmo de base; (6) los intervalos PR son constantes y < 0,20 seg. Dx:
Bloqueo Sino-auricular de 2º tipo II.
Ejercicio 10: (1) hay QRS; (2) los QRS son anchos y aberrantes; (3) es arrítmico; (4)
FC variable de aproximadamente 400 lpm. (5) no hay onda P; (6) no hay
el intervalo PR. Dx: Fibrilación ventricular muy gruesa.
(5) hay onda P invertida; (6) el PR es muy corto de 0,04 seg. Dx: Ritmo
nodal.
(5) onda P picuda y asimétrica (onda F); (6) ondas F con una relación AV
de 3:1. Los intervalos PR son constantes y muy estrechos < 0,04 seg.
Dx: Flutter auricular.
Ejercicio 13: (1) hay QRS; (2) el QRS es ancho y aberrantes; (3) es arrítmico; (4) FC
variable de aproximadamente 500 lpm. (5) no hay onda P; (6) no hay
intervalos PR. Dx: Fibrilación Ventricular muy fina.
(5) no hay onda P; (6) no hay PR. Dx: Ritmo nodal acelerado.
48 lpm. (5) hay onda P y es redonda y simétrica, observándose ondas P
que no conducen a un QRS (ondas P bloqueadas) (6) los intervalos PR
de los complejos de base son constantes, < 0,20 seg. Dx: Bloqueo AV
de 2º grado Tipo II.
108 lpm. (5) no hay onda P, con presencia de ondas f; (6) no hay PR. Dx:
Fibrilación Auricular.
Ejercicio 17: (1) hay QRS; (2) el QRS es estrecho en ritmo basal, con presencia de
complejos anchos con morfología de bloqueo de rama izquierda; (3) es
arrítmico; (4) FC variable, frecuencia del ritmo basal de 85 lpm. (5) en
ritmo basal hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR
son constantes y <0,20 seg. Dx: Ritmo basal sinusal con Extrasístoles
Ventriculares en Dupleta.
81
Ejercicio 18: (1) hay QRS; (2) QRS es ancho de 0,16 seg. de diferentes morfología y
presencia del patrón huso-nodo clásico; (3) es rítmico; (4) FC de 375 lpm.
(5) no hay onda P; (6) no hay PR. Dx: Torsade de Pointes
Ejercicio 19: (1) hay QRS; (2) el QRS es ancho de 0,16 seg.; (3) es rítmico; (4) FC de
85 lpm. (5) no hay onda P; (6) no hay PR. Dx: Ritmo Ideoventricular
Acelerado.
Ejercicio 20: (1) hay QRS; (2) el QRS es ancho de 0,16 seg. con morfología de R y
onda delta; (3) es rítmico; (4) FC de 90 lpm. (5) hay onda P y es redonda
y simétrica; (6) los intervalos PR son muy cortos ≤ 0,04 seg. Dx:
Síndrome de Wolf-Parkinson-White.
(5) hay onda P y es redonda y simétrica (sinusal); (6) los intervalos PR
son constantes y < 0,20 seg. Dx: Taquicardia Sinusal.
Ejercicio 22: (1) hay QRS; (2) el QRS es ancho 0,24 seg.; (3) es rítmico (RR
regulares); (4) Frecuencia ventricular de 50 lpm. y una frecuencia
auricular de 62 lpm; (5) hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los
intervalos PR son prolongados e inconstantes. Dx: Bloqueo Auriculo-
ventricular de 3º grado.
Ejercicio 23: (1) hay QRS; (2) en ritmo de base es el QRS es estrecho con presencia
de 5 complejos anchos seguidos; (3) es arrítmico; (4) FC del ritmo de
base de 50 lpm. (5) en el ritmo de base hay onda P y es redonda y
simétrica; (6) los intervalos PR son constantes, < 0,20 seg. Dx:
Bradicardia Sinusal con Taquicardia Ventricular no sostenida de 4
segundos de duración.
Ejercicio 24: (1) hay QRS; (2) ritmo de base el QRS es estrecho intercalado con
complejos anchos con morfología de bloqueo de rama izquierda; (3) es
arrítmico; (4) FC variable de 70 lpm. (5) en ritmo de base hay onda P y es
redonda y simétrica; (6) en el ritmo de base, los intervalos PR son
constantes, < 0,20 seg. Dx: Ritmo Sinusal de base con Extrasístoles
Ventriculares en Bigeminismo.
(5) no hay onda P; (6) no hay PR. Dx: Taquicardia Nodal.
(5) hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son
82
constantes, < 0,20 seg. Dx: Infarto al Miocardio con Elevación del ST
de en cara antero-septal (V1 a V4 ).
(5) hay onda P y es redonda y simétrica; (6) los intervalos PR son
constantes, < 0,20 seg. Dx: posible Infarto al Miocardio con elevación
del ST en cara inferior (II, III y AVF). Nota: en este caso habría que
realizar un ECG del lado derecho para descartar infarto ventricular
derecho.
Ejercicio 28: no hay QRS; solo hay onda P. Dx: asistolia con ondas.
Ejercicio 29: (1) hay QRS; (2) el QRS es ancho; (3) es rítmico; (4) FC de 13 lpm. (5)
no hay onda P; (6) no hay PR. Dx: Ritmo Ideoventricular.
60 lpm. (5) ondas P picudas y asimétrica; (6) PR no evaluable. Dx:
Flutter Auricular sin relación AV.
83
REFERENCIAS
Dubin, D. (1986). Electrocardiografía Práctica (3ª ed.) Bogotá: Interamericana.
López, G. (2006). La alegría de leer electrocardiograma (2da. Ed.). Bagota: Celsus.
My EKG (2018) [Pagina Wed en línea] Disponible: http://www.my-

ekg.com/index.html. [Consulta: 2018, mayo 3].
Navarro, J (2011) Manual de arritmias (2da. Ed.) Bogotá: Sociedad Colombiana de

anestesiología y reanimación.
Vélez, D. (2006). ECG: pautas de electrocardiografía. Madrid: Marbán.
Surawicz B, Deal BJ et al. (2009) AHA/ACCF/HRS Recommendations for the

Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part III:
Intraventricular Conduction Disturbances. Circulation. 2009;119:e235-e240.
Goldberger, A. (2006) Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. (7th ed)

Philadelphia: Mosby Elservier.
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• Colocación de los electrodos en un monitor desfibrilador: Los monitores

RA o R: línea media clavicular derecha, 2do espacio intercostal.

LA o L: línea media clavicular izquierda, 2do espacio intercostal.

LL o F: línea axilar anterior izquierda en el 5to o 6to espacio intercostal.

RL o N: línea axilar anterior derecha en el 5to o 6to espacio intercostal (solo en

Derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5 y V6):

Observan y registran la dirección de la corriente eléctrica en el plano horizontal,

Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la región precordial, en

V1: En el cuarto espacio intercostal en la línea para-

V2: En el cuarto espacio intercostal en la línea para-

V3: A la mitad de distancia entre los electrodos V2 y

V4: En el quinto espacio intercostal en la línea

V5: En la misma línea horizontal que el electrodo V4,

V7: En el quinto espacio intercostal y la línea axilar

V8: En el quinto espacio intercostal y la línea

V9: En el quinto espacio intercostal y la línea

Una vez realizado el Electrocardiograma con

Es recomendable realizar las Derivaciones Derechas en pacientes con Infarto de

También son útiles en pacientes con dextrocardia, Situs Inversus o en ciertos

Los electrodos para realizar las derivaciones derechas se colocan de forma

V1: Igual que en ubicación normal.

Fig. 6. Colocación de los

Son todas deflexiones positivas o negativas, de acuerdo a su origen y la posición

Es primera onda que se observa en el ECG y representa la despolarización de

La onda P posee las siguientes características:

• Duración: de 0.06 a 0.11 seg.

El complejo QRS aparece después de la onda P y

• Onda Q: Es la primera onda negativa del

El complejo QRS posee las siguientes características:

• Duración: de 0.06 a 0.10 seg.

Fig. 11. Diferentes morfologías de QRS.

La onda T indica la repolarización de los

La onda T posee las siguientes características:

• Forma: redonda y asimétrica.

La onda U se visualiza en muy pocas