EDITORIAL
Criterios diagnósticos y utilidad
del electrocardiograma en el diagnóstico
de la hipertrofia ventricular izquierda.
Una historia sobre árboles y estrellas
L. Rodríguez Padial
Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo
E
xiste una clara asociación entre hiperten-
sión arterial (HTA) e incremento de la pro-
babilidad de desarrollar complicaciones
cardiovasculares diversas, como enfermedad
cardíaca, ictus o ambos1, 2. Además, se ha com-
probado que los hipertensos que tienen hiper-
trofia ventricular izquierda (HVI), documentada
por cualquier técnica, presentan una mayor
mortalidad,3-5 incluso en edades avanzadas6.
Por ello, la evaluación de la presencia de HVI
debe formar parte del estudio inicial de todo
paciente hipertenso7, 8 como elemento esencial
de la evaluación de la presencia de lesión de
órganos diana e indirectamente como determi-
nante de estrategias terapéuticas.
El electrocardiograma (ECG) es una técnica am-
pliamente difundida gracias a su sencillez y
economía, que ha sido capaz de mantener su
vigencia diagnóstica después de un siglo de
existencia. Como consecuencia de ello suele
ser la técnica habitualmente utilizada y reco-
mendada8 para evaluar inicialmente la repercu-
sión cardíaca de la HTA en la práctica clínica.
El ECG tiene, además, la ventaja de ser útil para
diagnosticar no sólo el incremento de la masa
del ventrículo izquierdo, sino también, y con al-
ta rentabilidad, la presencia de otras complica-
ciones cardíacas de la HTA, como la isquemia y
las arritmias, por ejemplo.
Criterios electrocardiográficos de HVI
Los criterios electrocardiográficos de HVI (tabla 1)
se basan en aumento de voltaje del segmento
QRS, alteraciones de la repolarización ventricu-
lar, aumento del tiempo de activación ventricular
Correspondencia:
L. Rodríguez Padial.
Servicio de Cardiología.
Hospital Virgen de la Salud.
Avda. Barber, 30.
45004 Toledo.
Correo electrónico: Irodriguez@sescam.org
Hipertensión 2003;20(9):375-8
TABLA 1
Criterios electrocardiográficos de hipertrofia
ventricular izquierda
Criterios de voltaje en derivaciones precordiales
La suma de la onda R de V5 y de la onda S de
V1
≥ 35 mm (índice de Sokolow-Lyon)
Onda R de V5 ≥ 26 mm
La suma de la onda R más alta y de la onda S
más profunda es ≥ 45 mm
La onda R de V6 es mayor que la onda R de V5
Criterios de voltaje en derivaciones del plano
frontal (extremidades)
La suma de la onda R de I y de la onda S
en III ≥ 25 mm
La onda R de aVL es ≥ 12 mm
La onda R en I es ≥ 14 mm
La onda R de aVF es ≥ 21 mm
Criterios mixtos
Criterios de Romhilt-Estes (≥ 5 puntos)
Criterio de Cornell (suma onda R de aVL y la
onda S de V3 ≥ 28 mm en varones
y ≥ 20 mm en mujeres
y crecimiento auricular izquierdo9, 10. Romhilt y
Estes describieron un sistema de puntuación
que tiene en cuenta todos estos criterios11.
El crecimiento de aurícula izquierda, que pare-
ce traducir la presencia de disfunción diastólica
del ventrículo12, es un signo precoz de HVI13, 14.
Por el contrario, los pacientes hipertensos que,
además de los criterios de voltaje, presentan al-
teraciones del segmento ST-T suelen tener una
mayor masa del ventrículo izquierdo15, 16.
Utilidad del ECG en el diagnóstico
de HVI en la HTA
La mayor limitación del ECG en el diagnóstico
de HVI es su falta de sensibilidad (0 %-22 %)17, 18.
Por el contrario, la especificidad es muy eleva-
da (79 %-100 %)19. Se ha descrito que el criterio
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VENTRICULAR IZQUIERDA. UNA HISTORIA SOBRE ÁRBOLES Y ESTRELLAS
de Cornell 20, que combina derivaciones de los
planos frontal y precordial y el sistema de puntua-
ción de Perugia21 (positividad de Romhilt-Estes,
Cornell o patrón de sobrecarga), parecen tener una
aceptable sensibilidad sin pérdida de especificidad.
Estas limitaciones han llevado a la realización
de diversos intentos dirigidos a mejorar la renta-
bilidad diagnóstica del ECG, entre los que se
encuentran: variación de los valores límite de la
normalidad de criterios clásicos22-24, utilización
de diferentes valores límite de la normalidad se-
gún el sexo25 y la raza26, utilización de técnicas
electrocardiográficas complementarias27 y crite-
rios “ mixtos” que agrupan parámetros electro-
cardiográficos y epidemiológicos (edad, sexo,
índice de masa corporal, etc.)28. Muchos de es-
tos intentos de mejorar la rentabilidad diagnóstica
del ECG se ven limitados por la escasa correla-
ción que presentan los criterios electrocardiográfi-
cos con la masa del VI (r: 0,20-0,49) mucho más
pobre que el ecocardiograma (r: 0,79-0,92). En
teoría sólo un 4 %-25 % de los cambios en el ECG
son debidos a cambios en la masa ventricular29.
Producto duración-voltaje
Se ha demostrado que el cálculo del producto
de la duración del complejo QRS por el voltaje
del mismo mejora significativamente el rendi-
miento diagnóstico del ECG para la HVI27. A un
nivel de especificidad del 96 % el producto del
voltaje por la duración del QRS mejora la sensi-
bilidad del criterio de Cornell (37 % frente al
28 %; p < 0,02) o la suma del voltaje de las 12 de-
rivaciones (50 % frente al 43 %; p < 0,005). Ambos
criterios corregidos al multiplicarlos por la dura-
ción del QRS se comportan mejor que el sistema
de puntuación de Romhilt-Estes (20 %; p < 0,001).
La integración del tiempo por el voltaje del
complejo QRS y la selección de criterios especí-
ficos para cada sexo mejora sensiblemente la
sensibilidad para el diagnóstico de HVI30.
En el estudio LIFE se ha utilizado este criterio pa-
ra la detección de pacientes hipertensos con HVI,
y se ha confirmado que el 70 % de los pacientes
con hipertrofia electrocardiográfica tenían aumen-
to de la masa del VI determinada mediante eco-
cardiografía31. Se ha comprobado que este crite-
rio se asocia predominantemente con pacientes
obesos, de mayor edad y de género femenino26.
Otros autores, por el contrario, han observado
que el análisis del ECG promediado de señales
de derivaciones ortogonales (en el que se consi-
dera voltaje, duración y el producto de duración
por voltaje del complejo QRS) no mejora la co-
rrelación del ECG estándar con la masa del VI
determinada mediante ecocardiografía32.
En este mismo número de la revista se publica un
artículo que estudia la utilidad diagnóstica del
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producto duración-voltaje en el diagnóstico de
HVI en el paciente hipertenso33. Los autores ha-
llan que este método tiene una rentabilidad diag-
nóstica superior a criterios electrocadiográficos
clásicos como Sokolov, Cornell y R6/R5, espe-
cialmente cuando el producto duración-voltaje
se calcula en el criterio de Cornell. La sensibilidad
se sitúa alrededor del 30 % y la especificidad, va-
riable según el punto de corte utilizado para el
diagnóstico de HVI, va del 70 % al 95 %.
No es de extrañar que un criterio electrocardio-
gráfico que utiliza dos de los tres parámetros
diagnósticos del ECG (voltaje, duración y mor-
fología) tenga mayor rentabilidad diagnóstica
que aquellos otros criterios que sólo emplean
uno de ellos (voltaje). El aumento de la masa del
VI produce aumento del voltaje producido
por la activación de dicha cavidad y también
un mayor tiempo de activación de la misma,
todo lo cual, lógicamente, incrementará el pro-
ducto duración-voltaje al actuar sobre los dos
factores del mismo. Con frecuencia el aumento
de la masa ventricular se acompaña de fibrosis
miocárdica, lo que no incrementa el voltaje
(el colágeno no produce actividad eléctrica),
pero sí prolonga el tiempo de activación ven-
tricular (la fibrosis disminuye la velocidad de
conducción del estímulo y existe mayor masa
para activar), lo que tendería a mantener la vali-
dez diagnóstica del producto voltaje-duración y
a disminuir la del voltaje. De hecho es frecuen-
te observar pacientes con voltajes normales y
aumentos importantes de la masa del VI en cardio-
patías avanzadas. Otro concepto importante en
electrocardiografía es que la manifestación elec-
trocardiográfica de un tejido concreto depende
no sólo de su capacidad para producir voltaje,
sino también, y de forma muy importante, del
voltaje producido por otros tejidos que se acti-
ven simultáneamente y contrarresten el voltaje
generado por el mismo; así, cuando se produce
crecimiento del ventrículo derecho, sus fuerzas,
simultáneas con las del VI, pueden contrarrestar
el voltaje generado por el VI y disminuir la mani-
festación electrocardiográfica de la HVI. De es-
ta forma, en las situaciones de disfunción ven-
tricular izquierda severa con repercusión sobre
ventrículo derecho, puede producirse una apa-
rente “ disminución” de los voltajes del VI. A to-
do esto hay que añadir el efecto del enfisema,
tan frecuente a medida que avanza la edad, dis-
minuyendo los voltajes del ECG.
A la vista de estos datos no son de extrañar, por
tanto, los resultados de Calderón y Barrios33 co-
municados en esta revista. Habrá que esperar,
no obstante, para comprobar si estos hallazgos
son confirmados en otras poblaciones (con dis-
tinta edad, años de evolución de la HTA, núme-
ro de mujeres, patologías asociadas, etc.) antes
de asumirlos como tales; a modo de ejemplo
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VENTRICULAR IZQUIERDA. UNA HISTORIA SOBRE ÁRBOLES Y ESTRELLAS
obsérvese la escasa sensibilidad que estos auto-
res encuentran en el criterio de Cornell, que en
otras poblaciones ha presentado sensibilidades
mucho más elevadas20.
Desde mi punto de vista este nuevo criterio de
HVI puede mejorar la información aportada por
el ECG en los pacientes con HTA, pero no va a
resolver la limitación fundamental de esta técni-
ca diagnóstica en este terreno, que no es otra
que su escasa correlación con la masa del VI
y su dependencia de otros factores. No obstan-
te, bajo mi criterio estas limitaciones no deben
hacernos olvidar la información adicional clíni-
camente útil que obtenemos con el ECG (isque-
mia, arritmias), las limitaciones técnicas y eco-
nómicas de la aplicación generalizada de las
técnicas alternativas, como la ecocardiografía, y
el hecho de que el objetivo fundamental del tra-
tamiento de la HTA debe ser bajar las cifras de
presión arterial a los niveles objetivo adecuados
para cada paciente, que cada vez se acercan
más a la normopresión, y para ello son necesa-
rios varios fármacos de distintos grupos tera-
péuticos en la mayoría de los pacientes34, 35. Está
por ver que la detección de HVI deba modificar
esa estrategia de manejo en la mayoría de los
pacientes hipertensos.
En conclusión, los esfuerzos para mejorar la ren-
tabilidad diagnóstica del ECG deben continuar,
pero la frustración de no poder convertirlo en
una técnica perfecta no debe evitar que valore-
mos su utilidad clínica (“las lágrimas por no ver
el sol no deben evitarnos ver las estrellas”), ni la
información que obtengamos con el ECG debe
distraernos de nuestro, de momento, objetivo
fundamental en el tratamiento de la HTA que es
el control de las cifras de presión arterial (“los ár-
boles no deben impedirnos ver el bosque”).
Bibliografía
1. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J,
et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease.
Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospecti-
ve observational studies corrected for the regression dilu-
tion bias. Lancet 1990;335:765-74.
2. Verdecchia P, Porcellati C, Reboldi G, Gattobigio R,
Borgioni C, Pearson TA, et al. Left ventricular hypertrophy as
an independent predictor of acute cerebrovascular events
in essential hypertension. Circulation 2001; 104:2039-44.
3. Kannel WB. Prevalence and natural history of left ventri-
cular hypertrophy. Am J Med 1983;75(Suppl 31):4-11.
4. Levy D, Anderson KM, Savage DD, Kannel WB, Christian-
sen JC, Castelli WP. Echocardiographically detected left
ventricular hypertrophy: prevalence and risk factors. The
Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988;108:
7-13.
5. Vakili BA, Okin PM, Devereux RB. Prognostic implica-
tions of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 2001;
141(3):334-41.
6. Kahn S, Frishman WH, Weissman S, Doi WL, Aronson M.
Left ventricular hypertrophy on electrocardiogram: prog-
nostic implications from a 10-year cohort study of older
subjects: a report from the Bronx Longitudinal Aging
Study. J Am Geriatr Soc 1996;44:524-9.
Hipertensión 2003;20(9):375-8
7. Lombera Romero F, Barrios Alonso V, Soria Arcos F, Placer
Peralta L, Cruz Fernández JM, Tomás Abadal L, et al.
Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de
Cardiología en Hipertensión Arterial. Rev Esp Cardiol
2000;53(1): 66-90.
8. The seventh report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-72.
9. Bayés de Luna A. Tratado de electrocardiografía clínica.
Barcelona: Científico Médica; 1988. p. 158.
10. Chou TC. Electrocadiography in clinical practice. Orlando:
Grune Stratton; 1986. p. 46.
11. Romhilt DW, Estes EH. A point score system for the ECG
diagnosis of left ventricular hypertrophy. Am Heart J 1968;
75:752-8.
12. Genovesi-Ebert A, Marabotti C, Palombo C, Ghione S.
Electrocardiographic signs of atrial overload in hypertensi-
ve patients: indexes of abnormality of atrial morphology
or function? Am Heart J 1991;121:1113-8.
13. Morris JJ, Estes EH, Whalen RE, Thompson HK, McIntosh
HD. P wave analysis in valvular heart disease. Circulation
1964; 29:242-52.
14. Alpert MA, Munuswamy K. Electrocardiographic diagno-
sis of left atrial enlargement. Arch Intern Med 1989;149:
1161-5.
15. González Juanatey JR, Pose A, García JM, Trillo R, Amaro
A, Gil de la Peña M. Patrones electrocardiográficos en hi-
pertensos sin coronariopatía aterosclerosa. Influencia de
la masa ventricular izquierda. Med Clin (Barc) 1995;104:
732-6.
16. Okin PM, Devereux RB, Nieminen MS, Jern S, Oikarinen L,
Viitasalo M, et al. Relationship of the electrocardiographic
strain pattern to left ventricular structure and function in
hypertensive patients: the LIFE study. Losartan intervention
for end point. J Am Coll Cardiol 2001;38(2):514-20.
17. Levy D, Labib SB, Anderson KM, Chistiansen JC, Kannel
WB, Castelli WP. Determinants of sensitivity and specifi-
city of electrocardiographic criteria for left ventricular hy-
pertrophy. Circulation 1990;81:1144-6.
18. Vijan SG, Manning G, Millar MW. How reliable is the
electrocardiogram in detecting left ventricular hyper-
trophy in hypertension? Postgrad Med J 1991;67:646-8.
19. Rodríguez Padial L, Navarro A, Sánchez Domínguez J.
Utilidad del electrocardiograma en el diagnóstico de hi-
pertrofia ventricular izquierda en la hipertensión arterial
esencial. Rev Esp Cardiol 1991;44:395-9.
20. Casale PN, Devereux RB, Kligfield P. Electrocardiographic
detection of left ventricular hypertrophy, development and
prospective validation of improved criteria. J Am Coll
Cardiol 1985;6:572-80.
21. Verdecchia P, Dovellini EV, Gorini M, Gozzelino G, Lucci
D, Milletich A, et al. Comparison of electrocardiographic
criteria for diagnosis of left ventricular hypertrophy in hy-
pertension: the MAVI study. Ital Heart J 2000;1(3):207-15.
22. Koito H, Spodick DH. Accuracy of the RV6:RV5 voltage ra-
tio for increased left ventricular mass. Am J Cardiol 1988;
62:986-7.
23. Rodríguez Padial L, Navarro A, Sánchez J. RV6:RV5 volta-
ge ratio in systemic hypertension. Am J Cardiol 1990;66:
869-71.
24. Rodríguez Padial L. Usefulness of total 12-lead QRS volta-
ge for determining the presence of left ventricular hyper-
trophy. Am J Cardiol 1991;68:261-2.
25. Casale PN, Devereux RB, Kligfield P, Eisenberg RR, Miller DH,
Chaudhery BS, et al. Electrocardiographic detection of left
ventricular hypertrophy: development and prospective va-
lidation. J Am Coll Cardiol 1985;6:572-80.
26. Okin PM, Devereux RB, Jern S, Kjeldsen SE, Julius S,
Dahlof B. Baseline characteristics in relation to electrocar-
diographic left ventricular hypertrophy in hypertensive pa-
tients: the Losartan intervention for endpoint reduction
(LIFE) in hypertension study. The Life Study Investigators.
Hypertension 2000;36(5):766-73.
27. Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Elec-
trocardiographic identification of increased left ventricu-
377
 RODRÍGUEZ PADIAL L. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTROFIA
VENTRICULAR IZQUIERDA. UNA HISTORIA SOBRE ÁRBOLES Y ESTRELLAS

lar mass by simple voltaje-duration product. J Am Coll
Cardiol 1995;25:417-23.
28. De Vries SO, Heesen WF, Beltman FW, Kroese AH, May
JF, Smit AJ, et al. Prediction of left ventricular mass from
the electrocardiogram in systemic hypertension. Am J
Cardiol 1996;77:974-8.
29. Devereux RB. Evaluation of cardiac structure and function
by echocardiography and other noninvasive technique.
En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophy-
siology, diagnosis, and management. New York: Raven
Press, Ltd; 1990. p. 1479-92.
30. Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Time-vol-
tage area of the QRS for the identification of left ventricu-
lar hypertrophy. Hypertension 1996;27:251-8.
31. Devereux RB, Bella J, Boman K, Gerdts E, Nieminen MS,
Rokkedal J, et al. Echocardiographic left ventricular geometry
in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricu-
lar hypertrophy: the LIFE Study. Blood Press 2001;10(2):74-82.
32. Lacroix D, Nader MA, Savoye C, Klug D, Logier R,
Kacet S, et al. Determination of left ventricular mass
in systemic hypertension: comparison of standard and sig-
nal averaged electrocardiography. Br Heart J 1995;74:
277-81.
33. Calderón Montero A, Barrios Alonso V. Detección de hi-
pertrofia ventricular izquierda por ECG mediante el pro-
ducto duración por voltaje. Validación por ecocardiogra-
fía. Hipertensión 2003;20(9):381-85.
34. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D,
Julius S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering
and low-dose aspirin in patients with hypertension: prin-
cipal results of Hypertension Optimal Treatment (HOT)
randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:
1755-62.
35. Coca A. Repercusiones en la práctica clínica de los resul-
tados del estudio HOT (Hipertensión optimal treatment).
Rev Esp Cardiol 1999;52:375-80.

378 Hipertensión 2003;20(9):375-8