Ficha de Recoleccioó n de Datos - Estrategia Sanitaria Regional de Salud Mental y Cultura de Paz.

MODULO DE SALUD MENTAL CON ENFASIS EN ADICCIONES

Establecimiento de Salud:…………………………….. N° De Historia:………………………….. Fecha:……………………… DNI:………………………….

ANAMNESIS
A.- Filiación
1.- Apellidos. ………………………………………………………………………….. Nombres: ……………………………………………………………
2.- Sexo M F 3.- Edad 4.- Estado Civil S C V SEP CON DIV

5.- Grado de Instrucción A PC PI SC SI TC TI SUC SUI

6.- N° de hijos
7.- Ocupación: ……………………… Estable:….. Eventual:….. Desempleado(a):……. Estudiante:……. Jubilado:………
Labor del hogar:……… 7.otra ¿cuál?...................... 8.- Sin información:…………………………………
9.- F. de Nac: ……………………………………………………………10.- Lugar de Nac:…………………………………………………….
11.- Procedencia: …………………………………………………… 12.- Acompañante:………………………………………………
13.- Domicilio:……………………………………………………… 14.- Teléfono:……………………………………………….
15.- Religión:……………………………………………………….
16.- Modo de información del Programa :…………….. 17.- Referencia:………………………………………………
B. Enfermedad Actual
1.- Motivo de Consulta: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
1.1.- Motivación 1.1.1 Involuntaria 1.1. 2 Voluntaria
1.2.- Adicción Causante: OH/OPI/THC/SED/PBC/CHC/EST/ALUC/TAB/DISOL/DISEÑ/JUEGO/OTROS:……………………………
1.3.- Observaciones de la conducta: (aspectos físicos, emocional, comportamiento, lenguaje)……………………………………………….

1.4.- Síntomas Principales

1.4.1.- Síntomas de Intoxicación ………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.4.2.- Síntomas de Abstinencia ………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.4.3.- Síntomas de Dependencia ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.4.4.- Trastorno Asociado ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.- Historia de Consumo
2.1.- T. Enfermedad a–m 2.2.- Episodio Actual a–m–d
2.3. T. Abstinencia a–m–d–h
2.4. Sustancias Psicoactivas (SPA) y/o Conducta Adictiva:

1. SPA y/o 4.- Patrón de Consumo 5.- Frecuencia

2.- Edad de 3.- Edad 6.- Fecha de
Conducta 7.- Cantidad
Inicio Término Ult. Cons.
Adictiva
EX SOC AB D A M S D

OH
OPI
THC
SED
PBC
CHC
EST
ALUC
TAB
DISOL
DISEÑO
JUEGO
OTROS

2.5.- Factores desencadenantes:

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Curiosidad Expresar independencia y rebeldía

Pertenecer al grupo Tener experiencias emocionantes
Adquirir un estado superior de conocimiento Conseguir una sensación de bienestar
Escapar de algo Consumo sintomático
Otros:

2.6.- Consecuencias por consumo

Problemas de salud Problemas académicos
Problemas personales Problemas laborales
Problemas familiares Problemas policiales
Problemas sociales Problemas legales
Otros

2.7.- Tratamiento anteriores (especificar número)

Comunidad Terapéutica Consultorio médico
Hospital Consultorio psicológico
Clínica Privada Otros no profesionales
Otros:

C.- Antecedentes
1.- Personales
1.1.- Perinatal
1.1.1.- Problemas de embarazo:…………………………………………………
1.1.2.- Problemas de parto:………………………………………………………….
1.2.- Desarrollo Psicomotor
1.2.1.- Problemas de marcha:…………………………………………………………
1.2.2.- Problemas de lenguaje:……………………………………………………….
1.2.3.- Problemas de aprendizaje:……………………………………………….
1.3.- Desempeño Educacional
1.3.1.- Inicial:……………………………………………………….
1.3.2.- Primaria:…………………………………………………..
1.3.3.- Secundaria:………………………………………………
1.3.4.- Técnico:…………………………………………………..
1.3.5.- Superior:…………………………………………………..
1.4.- Laboral
Ausentismo Pérdida de trabajo
Condiciones laborales de alto riesgo de consumo Sanciones en el trabajo
Otros:
1.5.- Traumas
1.5.1.- Abuso físico:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.5.2.- Violencia sexual:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.5.3.- Violencia familiar:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1.6.- Enfermedades Neurológicas
1.6.1.- T.E.C:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.6.2.- Síndrome convulsivo:………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.6.3.- Otros:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.7.- Trastornos Mentales:……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.- Familiar
2.1.- Familia de origen
Desestructurada: Carencia de disciplina (autoritario/permisivo):

Carencia de organización (alteración de roles): Comunicación inexistente o deficiente:

Actitudes de sobreprotección: Comportamiento agresivo: físico y psicológico.

Modelos paternos de consumo de SPA: Otros:

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2.2.- Familia Nuclear

Desestructura conyugal Falta o escasa comunicación con el cónyuge
Otros
3.- Social
3.1.- Redes
3.1.1.- Familiar: 3.1.2.- Social: 3.1.3.- Laboral: 3.2.- Soporte:
3.2.1.- Económico
Deficiente Sin soporte Con soporte
3.3.- Estresores Psicosociales
Laboral Familiar
Educacional Económico
Duelo Amor
Vivienda Ambiente
Legal Salud
Otros
3.4.- Medio ambiente
Pobreza urbana/rural Hacinamiento poblacional
Disponibilidad/accesibilidad a la SPA y/o conducta adictiva Cercanía zonas de producción y tráfico de sustancias.
Sistema educativo deficiente Exclusión social
Dificultad para la adaptación social Costumbres y culturas vinculadas al uso de sustancias
Migraciones internas y externas Otros
II.- EXAMEN FÍSICO
1.- Aspecto General:
2.- Piel y anexos:
3.- Sist. Linfático:
4.- Cabeza:
5.- Cuello:
6.- Tórax:
7.- Cardiovascular:
8.- Digestivo:
9.- Genito urinario:
10.- aparato locomotor:
11.- Neurológico:
III.- EXAMEN DE FUNCIONES BIOLÓGICAS
N
Apetito
Sed
Sueño

IV.- EXAMEN MENTAL

1.- PCA
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V.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (CIE 10)

Eje I
Código…………………. ……………………………………………
Eje II
Código…………………. ……………………………………………
Eje III
Código…………………. ……………………………………………
Eje IV Familia
Código…………………. ……………………………………………
Estresores Psicosociales
Código…………………. ……………………………………………
Eje V EEAG:…………
VI.- PLAN DE TRABAJO
1.- Psiquiatría
Manejo de la intoxicación Manejo de la supresión Manejo de sustitución
Manejo de dependencia a SPA Manejo de las condiciones físicas Manejo de los trastornos psiquiátricos
Manejo de la disfunción familiar o social

Rp. M T N

Exámenes Auxiliares:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.- Psicología
2.1.- Motivación
2.2.- Psicoterapia
2.2.1. Cognitivo Conductual
2.3.-Evaluación Psicológica
Personalidad Organicidad cerebral Pensamiento Inteligencia Orientación vocacional
2.4.- Familia
Intervención en disfunción Evaluación e intervención en Intervención en estresores Reinserción familiar y social.
familiar redes y soporte psicosociales
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Firmas y sellos:………………………………………………………………….