Máster Universitario en

Terapias Psicológicas de
Tercera Generación

Prácticas
Historia Clínica
Enfoque Contextual Funcional

Karina Urrutia

HISTORIA CLÍNICA CONTEXTUAL FUNCIONAL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres: Edad
Fecha y Lugar y fecha de nacimiento: Ocupación
Dirección: Nivel educativo:
Estado civil: Teléfono:
Fecha de entrevista: Correo:

2. MOTIVO DE CONSULTA

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3. ENFERMEDAD ACTUAL
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4. HISTORIAL PSICOPATOLÓGICO

Inicio………………………………………………………………………………………
Curso………………………………………………………………………………………
Evolución…………………………………………………………………………………
Estado actual………………………………………………………………………………
Enfermedades……………………………………………………………………………..
Medicación…………….………………………………………………………………….
Tratamientos
anteriores……………………………………………………………………

5. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA

INFANCIA
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¿Cómo recuerda la etapa infantil?
¿Qué le gustaba hacer de niño/a?
¿Cómo recuerda su época escolar?
¿Se adaptó fácilmente al ambiente escolar?
¿Relaciones con amigos, compañeros, profesores?
¿Alguna situación difícil que haya vivido?
¿Cómo era la relación con los padres/hermanos/familia?

ADOLESCENCIA
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¿Relaciones sociales, personales y familiares?
¿Aspiraciones futuras?
¿Personas que admira y con las que se identifica?
¿Áreas de preocupación?
¿Desempeño escolar?
¿Relación con los padres?
¿Relaciones afectivas y de pareja?
¿Consumo de sustancias?
¿Hábitos?
¿Independencia?
¿Autoconocimiento y autovaloración? describirse a sí mismo y mencionar sus
cualidades

JUVENTUD Y MADUREZ
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¿Salud y condición física?
¿Relación con la pareja?
¿Relaciones sociales?
¿Relaciones familiares?
¿Educación?
¿Trabajo/ Relaciones laborales?
¿Nivel de Independencia?
¿Consumo de sustancias?
¿Valores, metas, objetivos?
¿Pérdidas y duelos?
¿Significado de la vida y la muerte?

6. PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

Tipo familiar: Nuclear ( ), Extensa ( ), Reconstruida ( ), Monoparental ( ), Biparental ( )
Extensa ( )
Genograma
7. EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLOGICAS.
- Aspecto personal:
- Conciencia del yo y orientación auto psíquica:
- Exploración atención:
- Exploración sensopercepciones:
- Exploración de la memoria:
- Exploración del pensamiento:
- Exploración de la inteligencia:
- Exploración de la afectividad:
- Exploración de la voluntad:
- Exploración de los instintos (nutrición, sueño, defensa):
- Exploración de Hábitos (Alcoholismo, tabaquismo, drogas):
- Exploración del juicio y Razonamiento:
- Exploración de la afectividad:
- Nivel de satisfacción del propio proyecto de vida:
- Capacidad de desarrollar proyectos propios:
- Balance de pérdidas vitales:
- Expectativas futuras:
- Madurez emocional:
- Nivel de introversión-extroversión:
- Nivel de autonomía – independencia:
- Estilo de afrontamiento:
- Habilidades de comunicación:
- Valores de mayor importancia en su vida:
- El sentido de su vida:
- Soporte familiar y social con que cuenta:
- Nivel de participación en temas sociales, culturales, deportivos, ambientales,
humanos:
- Rasgos de Personalidad:

Indique con una X si presenta alguna de las siguientes características:

Tímido Sociable Atento Sabe Vence Características
escuchar dificultades de líder
Afectuoso Agresivo Paciente Ejecuta Comunicativo Independiente
ordenes
Llora con Generoso Ordenado Sabe Reservado Tiene
facilidad agradecer iniciativa

8. ANÁLISIS FUNCIONAL

Situaciones Eventos Conducta Consecuencia Consecuencias

privados Manifiesta s a Corto a Largo Plazo
Plazo
Descripción de Fisiológicos: Descripción Refuerzo Ligado a lo que
situaciones Cognitivos: de positivo es importante
desencadenantes. Emocionales: movimientos Refuerzo para la persona
que realiza negativo
el/la paciente

Reglas verbales (Pliance – Tracking - Augmenting)

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Conductas evitativas
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Factores de riesgo
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Factores de protección
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9. EXÁMENES PSICOLÓGICOS

TEST PUNTUACIÓN INTERPRETACIÓN OBSERVACIÓN

10. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
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11. DIAGNÓSTICO (DSM 5 – CIE1-11)

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12. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

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12. PRONÓSTICO
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