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Estrabusmi 1
Estrabusmi 1
Debe ser capaz de identificar la mayoría de los optotipos de 20/50 líneas con cada ojo.
La prueba se realiza típicamente a 10 pies.
Ojo opuesto debe ser cubierto efectivamente.
Debería probar utilizando una línea completa de optotipos o optotipos individuales
con "barras de multitudes"
Tipos de gráficos recomendados
Símbolos de Lea
Letras de HOTV
48 a 59 meses (4-5 años).
Debe ser capaz de identificar la mayoría de los optotipos de 20/40 líneas con cada ojo.
Tarjetas de emparejamiento pueden ser útiles para pacientes tímidos o analfabetos.
Procedimiento / Interpretación:
Se utiliza una luz muscular o una linterna a 1/3 metro y se le pide al paciente
que se fije en la luz. Si el reflejo de la luz está centrado en ambos ojos, el
paciente no tiene una desalineación manifiesta. Si el reflejo de la luz se
desplaza, muestra una desalineación manifiesta.
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Prueba de krimsky
Esta prueba se usa para centralizar la reflexión corneal en el ojo desviado en
comparación con el reflejo en el ojo reparador.
Procedimiento / Interpretación:
Similar a la prueba de Hirschberg, esta prueba se usa cuando hay una desalineación. 1
mm de desplazamiento es de aproximadamente 7 grados o 15 PD. El borde de la pupila
está a unos 2 mm del centro de la pupila, que es de 15 grados o 30 PD.
La región del iris medio está a unos 4 mm del centro de la pupila, que está a unos 30
grados o 60 PD.
Neutralizar la desviación requerirá que se coloque un prisma sobre el ojo hasta que el
reflejo de la luz esté centrado.
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Se utiliza un prisma de base en (BI) para neutralizar una exotropía.
Se utiliza un prisma de base de salida (BO) para neutralizar una esotropía.
Base-down (BD) se usa para neutralizar una hipertropía.
Base-up (BU) se utiliza para neutralizar una hipotropia.
Prueba de cobertura
Con los pacientes que tienen una desviación y son capaces de fijar distancias y
objetivos cercanos, una prueba de cobertura es más útil para el examinador. Una
prueba de cobertura que descubre capta pequeñas desviaciones manifiestas que
están presentes. Una prueba de cobertura verifica si los ojos están o no rectos.
Requiere:
Linterna
Oclusor
Blanco para 33 cm y 6 m.
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Procedimiento / Interpretación:
Cuando un paciente tiene un ojo que se desvía constantemente, esto se llama tropia
unilateral. El ojo desviado solo recoge la fijación cuando se cubre el ojo preferido. El
ojo no preferido cuando está cubierto y descubierto no debe moverse.
Cuando un paciente tiene una tropía alterna, cualquiera de los ojos se moverá para
volver a fijarse cuando el otro ojo esté cubierto con un oclusor.
Cuando un paciente es ortotrópico, ninguno de los ojos se moverá porque cada ojo se
está fijando.
Procedimiento / Interpretación:
Los prismas se utilizan para neutralizar estas desviaciones. Es posible tener ojos
"ortos" con cobertura descubierta y movimiento de los ojos en una cubierta
alternativa, esto se llama forias.
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En ambos métodos de prueba, es importante ocluir cada ojo el tiempo suficiente
(aproximadamente 2 segundos) para que el paciente tenga tiempo de retomar la
fijación a medida que el oclusor se desplaza hacia atrás y hacia adelante. Esto es
especialmente cierto si un ojo es amblyopic. Una forma precisa de medir
correctamente el estrabismo es medir a la inversión.
Prueba de esteroacuidad
Estas pruebas miden la fusión retiniana periférica (bruta) y una fusión central
(macular) más refinada, medida en grados (segundos de arco).
Estas pruebas se utilizan con mayor frecuencia para cuantificar la estereopsis, también
se pueden usar para detectar ARC (correspondencia retinal anormal).
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Procedimiento:
La "mosca titmus" se considera que tiene 3000 segundos de arco, mientras que el
"círculo 9" tiene aproximadamente 40 segundos de arco.
Algunos podrían argumentar que la mosca titmus emite pistas monoculares que
permiten que los pacientes con estéreo reducido puedan identificar la imagen.
Una forma de verificar si el paciente realmente tiene estereopsis es voltear el libro en
un ángulo de 90 grados, la imagen debe aparecer bidimensional.
La estereopsis falsamente buena es muy común cuando se usa la mosca titmus porque
es la prueba estereoscópica más utilizada.
Las condiciones como el estrabismo y la ambliopía pueden reducir la estereopsis, sin
embargo, se puede observar cierto grado de estereopsis en pacientes con ambliopía
anisometrópica o estrabismo de ángulo pequeño de 8 dioptrías de prisma o menos
(como se señala en el Síndrome de monofijación de Park).
Si un paciente ha reducido la estereopsis, sería beneficioso realizar una prueba con
Worth 4 Dot para confirmar el estado de fusión o si de hecho tienen un escotoma de
supresión central compatible con el síndrome de monofijación.
Estereopsis general: para realizar esta prueba, debes tomar ambas manos y hacer
pinchers ... ahora pellizca las alas de la mosca
A: 400 arcsec
B: 200 arcsec
C: 100 arcsec
Mediciones de desviación
Hirschberg
El tipo de prueba que se usa para medir el estrabismo también debe adaptarse a la
edad del niño. Con los bebés y los niños que no cooperan, las pruebas de reflexión de
luz corneal son los métodos de elección. La prueba más simple y menos precisa es la
prueba de Hirschberg.
Prisma / Krimsky
Un segundo método más preciso para medir las desviaciones utilizando los reflejos de
la córnea es la prueba de Krimsky.
En esta prueba, se utiliza un prisma para centrar la reflexión de la luz corneal. El prisma
se cambia hasta que los reflejos corneales se centran simétricamente. La mayoría de
los bebés pueden cooperar lo suficiente para esta prueba.
Prueba de cubrir / descubrir
Para los niños mayores, la prueba de cobertura y la prueba de cobertura alternativa se
usan de manera rutinaria para evaluar el estrabismo. La prueba de cobertura se utiliza
para detectar desviaciones manifiestas.
El paciente debe ser devuelto a una condición binocular antes de probar el otro ojo.
La prueba de cobertura debe repetirse para asegurarse de que un cambio sutil y rápido
en la fijación no haya tenido lugar durante el intervalo binocular. Esto es
especialmente importante en los niños que alternan fácilmente la fijación.
Cubierta alternativa
La siguiente prueba en la serie es la prueba de cobertura alternativa.
La prueba de cobertura alternativa no diagnostica una foria sola sin el uso de la prueba
de cobertura para descartar una tropia.
Recuerde, OD se refiere al ojo derecho (recuerde que "dextro" con una "d" se refiere a
la derecha), OS se refiere al ojo izquierdo y OU se refiere a ambos ojos. Muchos
sistemas hospitalarios se están alejando de las abreviaturas potencialmente confusas,
como OD, OS y OU, y simplemente están utilizando los ojos derecho, izquierdo o
Ambos para fines de documentación.
Los hallazgos del ojo derecho generalmente se presentan primero, o por encima de los
hallazgos del ojo izquierdo. Es vital registrar a qué ojo se refiere un punto de la historia
en particular, intente adentrarse en el hábito temprano para etiquetar cada signo /
síntoma / historia con OD o OS.
En el examen, cada ojo fue examinado y examinado por separado para todo.
Trazando
Solo registro:
Estrabismo complejo
El estrabismo complejo, como el 3º, 4º, 6º NP, etc., requiere una documentación más
extensa con una cuadrícula "tic-tac-toe" para registrar hasta las 9 posturas de
diagnóstico de la mirada más mediciones con las inclinaciones de la cabeza derecha e
izquierda. De estas posiciones, las primarias (rectas), arriba, abajo, izquierda y derecha
son las más útiles. Las medidas de inclinación de la cabeza son particularmente útiles
cuando existe estrabismo ciclo-vertical (como la parálisis del cuarto nervio).
E Esoforia
X exoforia
ET esotropía manifiesta
XT Manifest exotropia
Las refracciones subjetivas antes de los 10 años de edad no son confiables. Aunque los
refractores automáticos están ampliamente disponibles y se usan comúnmente para
las refracciones en adultos, los niños tienen dificultades para mantener una fijación
central constante en estos instrumentos y, por lo tanto, las mediciones son variables.
Cycloplegic ha sido y sigue siendo la técnica estándar para las refracciones pediátricas.
Los anteojos se prescriben cuando la agudeza visual está por debajo de los estándares
aceptables con espacio para un cierto juicio por parte del prescriptor.
Prescrito cuando la agudeza visual binocular no corregida es 20/30 - 20/40 o peor.
Como regla general, los lentes miopes (menos) se prescriben para niños en el nivel de -
2.00 a veces -1.50 en niños ligeramente mayores.
Cantidades menores de miopía pueden no requerir corrección hasta la edad escolar.
Si los niños son verdaderamente miopes (miopes)> -2.00, es probable que su error de
refracción aumente hasta los adolescentes finales antes de estabilizarse. Dar la
cantidad total de la receta medida.
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Los niños que comienzan con una corrección miope baja deben reexaminarse cada uno
o dos años (con más frecuencia si se quejan).
No hay una buena regla para esto, pero el astigmatismo de más de 1.50 dioptrías debe
considerarse para la corrección. Esta es una llamada de juicio.
Si le da a los niños Rx por errores esféricos, siempre incluya el error astigmático
completo en el eje apropiado.
Las correcciones astigmáticas se dan por sí mismas cuando son significativas.
Por lo general 1.50 o 2.00 D o mayor
Ptosis y masas pueden inducir cilindro.
(+) eje del cilindro alineado con la masa
Miopía: Da Rx completa
Hipermetropía: Si está cortando (+), corte por igual en ambos lados.
Astigmatismo: Da Rx completa.
No se preocupe por la aniseikonia: proporcione una corrección óptima, incluso si hay
una diferencia de 3 a 5 D entre los ojos.
Esotropia
Cuando el estrabismo coexiste con el error de refracción o una relación de
acomodación / convergencia acomodaticia anormal, se debe administrar la refracción
cicloplégica completa.
Añadiendo bifocales si todavía está presente una esodeviación cerca.
La hipermetropía es inferior a 3,00 D y generalmente no es significativa en la esotropía
infantil; sin embargo, algunos niños con esotropía refractiva o acomodativa
responderán con tan solo una corrección de +1.50.
Advierta a los padres que la evolución sin lentes puede empeorar.
Exotropia
Dando el máximo (-) o tan poco (+) como sea posible.
No quiero relajar el alojamiento / mecanismo de convergencia.
La sobrecorrección miópica (-0.50 a -2.00) se puede usar temporalmente para
estimular la convergencia acomodativa.
Bifocales y Esotropia.
Esodeviaciones que persisten cerca a pesar de la hipermetropía total Rx.
¿Quién puede beneficiarse?
Pacientes con alta relación AC / A
Mejorar la alineación cercana cuando la distancia es correcta
Cerca de tropia reducida a menos de 10 PD
Agudeza estéreo mejorada
¿Cuánto bifocal?
Generalmente +2.50 a +3.00 (rango, +1.50 a +4.00)
Los bifocales, cuando se usan para el tratamiento de la proporción de acomodación /
convergencia acomodativa, deben ajustarse bien, por lo general con la parte superior
del segmento que divide la pupila.
El segmento bifocal debe estar donde el niño pueda usarlo.
Estilo ejecutivo o gran segmento en forma de "D"
La parte superior del segmento debe dividir la pupila o estar justo debajo
Algunos autores han recomendado los bifocales de estilo progresivo, pero uno debe
recordar que la zona de transición suele ser de 12 mm en extensión vertical y puede
hacer que la parte más poderosa del segmento sea inútil para los pacientes
pediátricos.
Retinoscopia y Refracción
La retinoscopia es un método objetivo de medir la potencia óptica del ojo. Usamos un
retinoscopio para iluminar el interior del ojo y observar la luz que se refleja desde la
retina. Estos rayos reflejados cambian a medida que pasan a través de los
componentes ópticos del ojo, y al examinar cómo cambian los rayos emergentes,
determinamos el poder refractivo del ojo.
Tipos de retinoscopia
Retinoscopia Húmeda:
Retinoscopia con cicloplegia
Sin cicloplegica
Puede usar +2.00 lentes sueltos sobre el ojo que no se refractan para relajar el
alojamiento
Refracción cicloplégica
Esencial en la evaluación de niños estrabísicos.
Los fármacos cicloplégicos utilizados en la retinoscopia húmeda compiten con la
acetilcolina, lo que bloquea la actividad parasimpática:
Atropina
Homatropina
Ciclopentolato
Tropicamida
Inhibe la acomodación al prevenir la contractura del músculo ciliar.
Protocolo Rx Cicloplégico
En primer lugar, se administra la proparacaína. Pica menos y aumenta la penetración
en AC
Niños
Neonatos: Cyclomydril ™ (mezcla comercial de ciclopentolato 0.2% y fenilefrina 1%)
(vea la imagen a continuación)
3-6 meses: Ciclopentolato 0.5%
> 6 meses: Cyclopentolate 1% (considere 2% en niños con iris más oscuros)
Los adultos
Tropicamida: 1% (duración más corta)
Refracción de atropina
Cuando no se puede obtener una cicloplegia adecuada en la oficina debido a niños con
iris de pigmentación oscura.
Protocolo
Agentes cicloplégicos
Cicloplegia midriasis
________________________________
Movimiento del reflejo (racha) visto dentro de la pupila cuando se puede barrer
"Con": el reflejo se mueve en la misma dirección que el barrido.
"Contra": el reflejo se mueve en dirección opuesta al barrido.
Sin movimiento (el reflejo llena las pupilas) = neutralización
Cilindro Plus Retinoscopia Completa
Este componente es un acordeón compuesto por paneles de contenido plegables que
contienen texto de visualización. Seleccione los títulos de los elementos para alternar
la visibilidad de estos paneles de contenido.
Procedimiento
Ambliopía
La ambliopía se define como una disminución unilateral o bilateral de la agudeza visual
para la cual no se puede detectar una causa orgánica en el examen físico del ojo y que
en los casos apropiados es reversible por medida terapéutica.
Oftalmoscopia directa
Un oftalmoscopio directo es un instrumento de mano para el examen de rutina del
interior del ojo. Contiene una batería, una fuente de luz variable y un conjunto de
lentes que se utilizan para enfocar estructuras particulares del ojo.
El dispositivo se coloca frente al ojo del paciente y el operador mira a través de una de
las lentes pequeñas para ver la apariencia de la córnea, la lente, el humor acuoso y
vítreo y la superficie de la retina.
Oftalmoscopio indirecto
Un oftalmoscopio binocular indirecto (BIO) se usa como un auricular y se usa junto con
una lente asférica condensada que se mantiene cerca del ojo del paciente.
Un BIO proporciona un campo de visión mucho más amplio (45 grados) que un
oftalmoscopio directo y permite ver casi toda la retina del paciente. El BIO es el
instrumento de visualización de la elección de los exámenes retinales.
Algunos BIO tienen una cámara de video incorporada para permitir a los profesionales
de la salud ocular en entrenamiento ver el examen en una pantalla.
Consideraciones Generales
Los objetivos del examen bajo anestesia (EUA, por sus siglas en inglés) son diagnosticar
y clasificar correctamente el tipo de glaucoma, identificar cualquier etiología primaria,
establecer una base para futuras comparaciones, documentar los hallazgos necesarios
para desarrollar un plan de tratamiento y monitorear los efectos del tratamiento.
Se sabe que los anestésicos generales tienen un efecto potente sobre la PIO en ojos
tanto normales como glaucomatosos. El anestesiólogo responsable de administrar la
anestesia general en estos casos debe estar familiarizado con los problemas
involucrados y estar dispuesto a trabajar con el cirujano para obtener la información
más útil posible durante los primeros minutos cruciales de la anestesia.
Se sabe que prácticamente todos los anestésicos por inhalación deprimen la PIO a los
pocos minutos de la administración. La ketamina HCl eleva lentamente la PIO a medida
que se alcanza una anestesia más profunda. Las benzodiacepinas no parecen tener un
efecto significativo sobre la PIO cuando se usan en dosis preoperatorias. El midazolam
HCl (Versed) se usa a menudo como un sedante preoperatorio en niños, y en muchos
casos el niño está suficientemente sedado con este medicamento para realizar una
medición rápida de la PIO antes de la administración de un anestésico general por
inhalación. Tal medida, con el niño descansando cómodamente pero no bajo la
influencia de los potentes anestésicos por inhalación, es probablemente la más
precisa. Si no se puede lograr tal situación, como en el caso de un bebé o un niño
pequeño muy agitado, el anestesiólogo debe saber que es preferible que el cirujano
mida la PIO lo antes posible durante la inducción de la anestesia general. En este punto
de la inducción anestésica, sin embargo, el manejo de la vía aérea es de suma
importancia, y el cirujano debe someterse al criterio del anestesiólogo sobre cuándo se
pueden tomar medidas de manera segura. En la mayoría de los casos, la intubación
endotraqueal es apropiada.