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DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA
RESPONSABLE:
CLINICA
profesionales
Área: asistencial Versión: 009 Fecha: Junio 2016 Cod: PHC601

OBJETIVO: gestionar el buen diligenciamiento de la historia clínica institucional

basándose en la Resolución 1995 de 1999, resaltando la importancia de la información
consignada en ella.

ALCANCE: este protocolo se realiza dentro de la Organización Globaldent S.A.S,

(clínicas odontológicas ODONTOFAMILY) en cumplimiento de la normatividad
Resolución 1995 de 1999 y Resolución 2003 del 2014.

BASE LEGAL:

Resolución 1995 de 1999: Por la cual se establecen normas para el manejo de la

Historia Clínica

Resolución 2003 del 2014: Por medio de la cual el Ministerio de Salud y Protección
Social actualizó las normas de habilitación de los servicios de salud que deberán
aplicar los prestadores de servicios de salud.

DEFINICION:

HISTORIA CLINICA: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el

cual se registran cronológicamente las condiciones de salud que intervienen en su
atención.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA:

- integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los

aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.
- Secuencialidad: los registros de la prestación de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
- Racionalidad científica: es la aplicación de criterios científicos en el
diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de
modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizo.
- Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en
que se necesita con las limitaciones que impone la ley.
- Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia
clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación de
servicio.

OBLIGATORIEDAD DE REGISTRO:
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Los profesionales que intervienen en la atención a un usuario, tienen la obligatoriedad de

registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud
desarrolladas, conforme a las características señaladas en la resolución.

CONSIDERACIONES LEGALES:

1. Verificar los datos sobre la identidad del paciente o de quien lo represente.

2. Llenar la historia clínica en su totalidad y de nunca de manera borrable.
3. Solicitar todos los exámenes complementarios necesarios y consignar la
interpretación de los resultados. En caso de que el paciente no quiera o no pueda
cumplir con esta solicitud, debe registrarse en la evolución de la historia.
4. Hacer que la historia sea firmada por el paciente o su representante
5. Evitar enmendaduras. En caso de correcciones debe manejarse encerrado el error
entre paréntesis. Debe utilizar tinta negra.
6. En la evolución de la historia clínica es importante registrar la información
completa, sin abreviaciones.
7. En caso de cambiar de plan de tratamiento durante su proceso, se debe registrar
en la evolución al igual que cualquier motivo de discusión o enfrentamiento entre el
profesional y el paciente.
8. En la evolución de las actividades debe especificarse la hora de atención.
9. Los diferentes especialistas deben diligenciar de la misma manera los anexos por
especialidad.
10. Para urgencias se siguen las mismas pautas que para la historia clínica.
11. Todas las evoluciones deben diligenciarse en la historia clínica.
12. Todas las evoluciones deben ir firmadas por el profesional.

EVOLUCIÓN Y REGISTRO DENTRO DEL REGISTRO DE APERTURA DE HISTORIA

CLÍNICA

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: se deben registrar todos los datos, incluso

los datos del acompañante y responsable.
El responsable: Se considera la persona a quien en caso de emergencia se pueda
llamar.
II. MOTIVO DE CONSULTA: registre entre comillas el motivo de consulta
palabras textuales del paciente.
Dentro de cada uno de los anexos existe un motivo de consulta el cual es de
forma individual para cada área.
III. REGISTRO DE ORIGEN DE LA ENFERMEDAD: se indica con X la respuesta
de acuerdo a lo indicado en el protocolo de origen de la enfermedad
(enfermedad de origen general, accidente de trabajo, enfermedad laboral).
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IV. ANAMNESIS:
- Anamnesis: marque sí o no para cada una de las afecciones, en caso de ser si
se debe aclarar el motivo, frecuencia, Diagnostico en las observaciones.
- Antecedentes familiares: registre los antecedentes médicos y/o odontológicos de
familiares en primer o segundo grado de consanguinidad.
- Interconsulta con medicina general: Registre según corresponda e indique que
tipo de interconsulta requiere de acuerdo a anamnesis.
En caso de ser afirmativa la necesidad, debe realizarse en formato para referencia
médica la respectiva remisión.

V. Antecedentes odontológicos: última consulta, reacción anestésica, hábitos

de higiene oral, examen intraoral, examen extra oral, marque con una X la
opción correspondiente, en caso de presentarse una anomalía aclarar lo
correspondiente en las observaciones de este ítem.

VI. RADIOGRAFÍAS A SOLICITAR: indique la estructura dental que requiera

radiografía.

- Interpretación radiográfico: se debe diligenciar la interpretación radiográfica en

caso de ser requerida la Rx para diagnóstico inicial (zona radio lucida, zona
radiopaca), si no se debe escribir que en el momento de valoración no se
requiere.
Además deben a nivel coronal describir hallazgos de acuerdo a índice Mejáre
Modificado.
Dentro de la Organización Globaldent S.A.S se contemplan para las siguientes
áreas el requisito como obligatorio de toma de RX:
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REQUERIMIENTO DE RADIOGRAFÍAS
PREVIO A INICIAR DURANTE
PROCEDIMIENTO AL TERMINAR TRATAMIENTO
TRATAMIENTO TRATAMIENTO

PANO/
PERIA PANORAMICA PERIA PANORAMICA PERIA
PERF
VALORACION
GENERAL
x* x*

OPERATORIA x*
ORTODONCIA O x* O x* O x*
ORTOPEDIA O x* O x*
REHABILITACION
(PT, PR)
O
REHABILITACION
(PF)
O x* x* x* x* x*

ENDODONCIA O O O
PERIODONCIA O

CIRUGIA X* O O
CIRUGIA x* x* x* x* x*
IMPLANTE

X* Requiere de acuerdo a evidencia clínica de cada caso, por concepto de profesional tratante, o de
acuerdo a número de dientes a tratar

O: Obligatoria
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VII. EXAMEN CLÍNICO DE LA DENTICIÓN: (ODONTOGRAMA): Diligencie el

registro por cada diente, utilizando los acrónimos correspondientes de acuerdo
a los hallazgos evidenciados.

Dentro de cada diente puede señalar diversos hallazgos.

En la columna “Descripción/superficie” debe registrar sin acrónimo la
superficie del hallazgo señalado en acrónimo.
Si el diente se encuentra sano, marque S en acrónimo.

Ejemplo:

ACRÓNIMO
DIENTE DESCRIPCIÓN/SUPERFICIE
ICDAS

18 OB ocluso meso distal

VIII. DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO: Frente al diente señale código

de Diagnostico (CIE10) Anexo.
El procedimiento indicado se colocara de acuerdo a hallazgo y diagnóstico,
Sin la superficie e indique el valor de dicho tratamiento.

Los tratamientos adicionales deben nombrarse todos de acuerdo al diagnóstico,

sin importar que el paciente quiera o no realizarse su tratamiento dentro de la
institución.

Ejemplo:

DIENTE COD, DX PROCEDIMIENTO

18 K023 RESINA

En Diagnósticos generales: los procedimientos serán a nivel general como

ortodoncia, periodoncia, rehabilitación.

IX. INTERCONSULTA: marque con una X a la especialidad que se remite e

indique el diagnostico o el por qué?, sin discriminación de motivo de consulta
de paciente.
X. EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO: se debe registrar todos los hallazgos
clínicos, el procedimiento efectuado, indicando fecha, hora, número de diente,
superficie (esta sin abreviatura y/o acronimo), procedimiento realizado
(descriptivo paso a paso, sin enmendaduras y abreviaturas), recomendaciones,
controles indicados, firma de paciente (al final de la evolución del
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procedimiento realizado), firma y sello de profesional, y lote de esterilización de

cada uno de los paquetes empleados dentro de la atención (si no utiliza
instrumental, esto se debe aclarar en la evolución).
Cada uno dentro de su casilla correspondiente.
XI. FORMATO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: este será
diligenciado cada vez que se requiera una remisión interna, es importante que
tanto el profesional que remite como el que responde describan
completamente sus conceptos y expectativas a resolver y/o plan de
tratamiento.
XII. ANEXOS DE ESPECIALISTAS: cada uno de los anexos será diligenciado en
su totalidad por cada uno de los especialistas con iguales consideraciones
generales.
XIII. Anexo de rehabilitación:
Debe diligenciar al inicio de tratamiento, todo lo concerniente a las características
clínicas evidenciadas dentro del paciente.
Si tiene núcleo y/o tratamiento de conducto previo, el rehabilitador deberá solicitar
Rx inicial, para determinar la viabilidad de continuar.
La segunda etapa de este anexo lleva el registro diario de cada uno de los pasos a
desarrollar durante un proceso de rehabilitación dental.
Es importante tener en cuenta que dentro de cada uno de los anteriores se debe
tener la firma del paciente.
XIV. Anexo de periodoncia:
Se debe describir por parte de cada uno de los periodoncistas el aspecto
evidenciado dentro de examen clínico, de forma clara y concisa y al final el
paciente firmara la aceptación de su diagnóstico y plan de manejo.
XV. Anexo de endodoncia:
Este se diligencia de forma individual, por cada una de las estructuras dentales,
que posean un diagnostico cuyo tratamiento sea endodoncia, asi mismo se debe
hacer firmar por el paciente con el fin de mostrar asertivamente que previamente
se le ha indicado Dx y plan de manejo.
XVI. Anexo de ortodoncia:
Debe ser diligenciado por ortodoncista, previo a la iniciación de tratamiento,
realizando análisis extraoral, análisis radiográfico, análisis de oclusión, análisis
cefalometrico, funcional, plan de tratamiento, y los objetivos cumplidos y los que
de ante mano saben cómo profesionales que no se cumplirán.
XVII. Anexo de implantologia:
Este se debe diligenciar de forma clara concisa en todo paciente previo a la
colocación de un dispositivo implantable, con este se realiza una valoración inicial,
registra hallazgos, y plan de tratamiento, al final se evidencia firma del paciente, en
donde manifiesta haber sido informado del procedimiento.
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XVIII. Anexo de Tratamiento de Ortodoncia Pre –Post Quirúrgica:

Este se diligencia cuando el paciente es quirúrgico y acepta la realización de
ortodoncia prequirurgica, debe trabajarse en los tiempos adecudos con cirujano
maxilo facial.
XIX. Anexo de Ortopedia:
Este se diligencia en tratamientos de ortopedia maxilar y debe dejarse constancia
del estado clínico inicial y si al finalizar tratamiento se requiere tratamiento de
ortodoncia

XX. CONSENTIMIENTO INFORMADO: existe dentro de la institución un

consentimiento informado para cada área y cada procedimiento, será llenado
por cada profesional una vez haya indicado las posibles complicaciones y lo
concerniente a el tratamiento por el realizado.
Si el consentimiento para su área se encuentra firmado por otro profesional diligencie
otro de su misma área.
Tenga en cuenta que existen formatos que actúan como cartas de aceptación y/o
renuncia a tratamientos, dentro de los formatos a nivel institucional de esta índole se
encuentran:

PRCF03 Consentimiento informado valoración

PRCF04 Consentimiento informado endodoncia
PRCF05 Consentimiento informado odontología general (operatoria)
PRCF06 Consentimiento informado rehabilitación Prótesis fija
PRCF07 Consentimiento informado de ortodoncia
PRCF08 Consentimiento informado de cirugía
PRCF09 Formato autorización de cambio de ortodoncista
PRCF010 Consentimiento informado de periodoncia fase I de tratamiento periodontal
PRCF011 Consentimiento de retiro de aparato logia de pacientes externos
PRCF012 Consentimiento informado para retiro de aparato logia de pacientes internos
PRCF013 Renuncia a tratamiento para cirugía ortognatica
PRCF014 Consentimiento informado para implantologia
PRCF015 Carta de Aceptación al Tratamiento de Ortodoncia y Cirugia Ortognatica
PRCF016 Consentimiento informado para ortopedia
PRCF017 Formato de Interconsulta Medica
PRCF018 Carta de compromiso para continuación de tratamiento
PRCF019 Formato para entrega de modelos de diagnóstico para ortopedia u ortodoncia
PRCF020 Consentimiento informado para prótesis total o removible
PRCF021 Consentimiento informado para procedimiento de cirugía periodontal
PRCF022 Consentimiento informado para blanqueamientos en dientes vitales
PRCF023 Consentimiento informado para cirugía endodontica
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XXI. RECOMENDACIONES: deben ser suministradas al paciente previamente a la

realización del procedimiento, así mismo se debe indicar su entrega y el
entendimiento a lo manifestado dentro de este en evolución de historia clínica.

PHCF03 Recomendaciones generales pos tratamiento quirúrgicos

PHCF013 Recomendaciones de ortodoncia
PHCF017 Recomendaciones de Ortopedia Maxilar
PHCF018 Recomendaciones de Rehabilitación
PHCF019 Recomendaciones de Endodoncia
PHCF020 Recomendaciones y cuidados para uso de retenedores
PHCF022 Recomendaciones post cirugía de implantes
PHCF028 Recomendaciones para blanqueamiento
PHCF035 Recomendaciones para blanqueamiento dientes no vitales

HISTORIA DE VERSIONES

VERSION FECHA AJUSTE

V001 Realización
V002 2010 Actualización
V003 Actualización
V004 Actualización
V005 Actualización
V006 Septiembre 2013 Actualización
V007 Mayo 2012 Actualización
V008 Agosto 2014 Actualización en recomendaciones,
consentimiento informado.
V009 Junio 2016 Actualización de acuerdo a ICDAS

Elaboro: MARLA PEREZ Reviso: RAQUEL PARADA Aprobó: JUAN PABLO ROJAS
Cargo: coordinación de calidad Cargo: dirección científica Cargo: gerente general
Fecha: Junio 2016 Fecha: Junio 2016 Fecha: Junio 2016