Principos básicos del Estrabismo y fisiología sensorial:

Estrabismo: pérdida del paralelismo ocular. Los ojos no se mueven a la par.

Puede estar siempre (permanente), estar en un ojo y luego en otro (alternante) o
intermitente.

Ángulo Kappa: diferencia que hay entre el eje visual y el centro óptico/centro de la
pupila. Se considera un pseudoestrabismo.

El estudio de estrabismo se basa en dos condiciones:

- Función motora (como se mueven los ojos)
- Función sensorial (como este ojo envía la información por la vía visual hasta la corteza
occipital para integrarla).

Tropias: Estrabismos. Existen convergentes (endotropia),

divergentes (exotropia) y verticales como hipotropia e
hipertropia. Pueden ser combinadas, por ej:
endohipertropia que alterna con una endohipotropia.

Endotropia: ET, Exotropia: XT, Hipertropia: HT,

Hipotropia: hT.

Estudio de Estrabismo:
Conjunto de exámenes que hacen ver cómo está la función sensorial y motora.

• Anamnesis: preguntar motivo de consulta. En los niños antes de los AM se preguntan

antecedentes personales (tipo de parto, peso, prematuro o término para ver si tiene
retinopatía del prematuro, etc). Existen desviaciones congénitas, adquiridas, precoces.
AM: se pregunta si tiene alguna enfermedad y qué medicamentos toma.
AO: usos de lentes, hace cuánto tiempo, últimos lentes.
• Agudeza visual (CC y SC)
• Rojo pupilar
• Fijación
• Test de Hirschberg o de reflejos corneales
• Cover test, siempre que cumpla las siguientes condiciones:
 Fijación central
 AV sobre 0,5
 Ambliopía leve
 Hacerlo PL y PC
 Hacerlo SC y CC
• Estudio de la Motilidad
• Convergencia, PPC
• Amplitud de Fusión
• Test sensoriales
• Medición de desviación ocular
• Conclusión e Indicación

Conceptos básicos:
Foria: desviación latente que es compensada por el reflejo de fusión. Aparece al
romperse o disociar la visión binocular.
Tropia: es una disfunción binocular que consiste en una manifiesta desviación de los
ejes
visuales. Ocasiona una pérdida de la visión binocular, no se ve la misma imagen en los
dos ojos. Puede ser permanente, intermitente y/o alternante.

Desarrollo AV:
El % de visión que tiene el paciente depende del ojo sano y del de peor visión.

Inicio del desarrollo del globo ocular a los 22 días de gestación.

Desarrollo de la retina comienza en la 6ta semana y su diferenciación en sus
diferentes

capas en la 8va semana (3 meses).

Anomalías congénitas oculares:

Se producen en etapas embrionarias. Se presentan desde el nacimiento.
Suelen ser producidas por efectos genéticos o malformaciones.
Entre las malformaciones no genéticas más frecuentes están: tóxicos, deficiencias
nutricionales, drogas, fallas al desarrollo, etc.
Aquellas lesiones antes de la organogénesis, suelen producir esbozo ocular y
sistémico. Suele acompañarse de alteraciones a otros sistemas.
Aquellas lesiones que son después de la organogénesis, suelen producir
esbozo ocular menos grave.

Anoftalmia: Ausencia congénita del ojo.

En una resonancia magnética, se describen nervios ópticos de pequeño tamaño
(delgados y cortos), por su posterior
desarrollo. Las anoftalmias verdaderas son raras, y se deben a malformaciones
cerebrales
graves.

Clínicamente el paciente presenta:

a. Párpados formados pero pequeños.
b. Hendidura palpebral pequeña.
c. Músculos extraoculares fijados al esbozo.
d. Órbita disminuida.

Como tratamiento se ha utilizado últimamente: prótesis cosméticas.

Microftalmia: Nanoftalmia. Es un globo ocular más pequeño que lo normal.

Puede ser uni o bilateral.
Acompañada por otras malformaciones o ser parte de un síndrome, trisomía del
cromosoma 13.
Se debe generalmente a infecciones intrauterinas como citomegalovirus y la
toxoplasmosis.

Ciclopía: Es la presencia de un ojo único en la parte medial de la cara.

Falta de separación de los ojos con la falta de división del prosencéfalo.
En esta rara anomalía hay un desarrollo defectuoso del extremo anterior del tubo
neural, razón por la cual siempre está asociada con anormalidades cerebrales

Clínicamente se caracteriza por:

a. Órbita central
b. El ojo único presenta: una esclera, dos córneas, dos iris, dos cristalinos, un
vítreo, y retina. Con un nervio óptico.

Agudeza Visual:
Monocular, al final se toma binocular para constatar buen equilibrio.
- Percepción y captación de objetos/figuras, que pueden estar muy próximos entre
ellos. La idea es reconocerlos como objetos individuales.
- Se genera una imagen plana y única. Al no ser binocular no existe estereopsis.
- Función de origen mixto: carácter innato (el ojo por sí solo desarrolla la capacidad de
poder ver imágenes) y carácter adquirido (asociar figuras o cosas a su significado).

Etapas de su desarrollo:
- Desarrollo Cualitativo
- Periodo de estabilización (nacimiento hasta los 9 años)

Es la capacidad del sistema visual para detectar y discriminar los detalles de un objeto.
También para reconocer y diferenciar elementos muy pequeños y cercanos entre sí.
El recién nacido no presenta fijación foveal, prefiriendo mirar por cualquier punto
de la retina. A las 3 semanas la fóvea de encuentra estructurada en su totalidad y
comienza el reflejo foveal de fijación (se va perfeccionando con el tiempo).
Comienza la creación de un espacio subjetivo (percepción espacial) el bebé crea una
imagen de si mismo y su orientación en el espacio, moviéndose de posición (reflejo de
orientación y gavitación).
Los objetos que son fijados por la fóvea comienzan a ser localizados en el espacio
subjetivo → Proyección espacial (fóvea se conoce como cero motor).
Puntos perifoveales también adquieren proyección espacial, la cual se denota en
relación a su distancia con la fóvea.

Al aparecer la fijación foveal. Se desarrolla la AV la cual, se debe ir perfeccionando

hasta los 8 años:
• Recién Nacido 20/100
• A los 2 años 0,5
• A los 4 años 0,6
• A los 7 u 8 años 1,0
Los RN son altos hipermétropes, porque tienen un ojo más pequeño. A medida que se
aumenta de edad se vuelven más emétropes.

1° Mes:
Movimientos de la cabeza ante luz difusa. Es capaz de verla y seguirla.
Seguimientos oculares momentáneos. Puede fijar, pero por pequeños lapsos de tiempo.
Reacción a la luz, el color y el movimiento.
Cierre de los parpados a la luz intensa.
AV 20/200 (o 20/100 dependiendo del texto).

1 a 3 meses:
Pestañeo defensivo.
Flexibilidad de acomodación (capacidad de convergencia).
Comienza el desarrollo de la visión binocular.
Fijación formada completamente.
Contacto visual por más tiempo, "sonrisa social".
Trata de seguir los objetos en movimiento.
Se interesa por objetos con detalles y buen contraste.
Cierra los ojos y gira la cabeza intencionalmente.

3 a 6 meses:
Progreso visión binocular.
Máximo desarrollo de la mácula.
Coordinación ojo mano (es capaz de tomar algo que vio).
Percepción de profundidad (Estereopsis).
Fija y sigue objetos que se mueven lentos en sus 180° de campo visual.
Toma objetos con la mano y los observa.

6 meses a 1 año:
Mayor flexibilidad de acomodación.
Estabilización de la visión binocular y percepción de colores.
Control de la dirección de la mirada. Gira sus ojos hacia el objeto de interés, ya no lo
hace con su cabeza completa.
Fijación completamente desarrollada.
Búsqueda visual basada en la memoria de la experiencia.
Alcanza y agarra objetos.

1 a 2 años:
Buen desarrollo de la convergencia y flexibilidad acomodativa (ya deberían estar
completas).
Control completo de la motilidad ocular.
Seguimiento de los objetos en profundidad y mayor distancia.
Coordinación visomotriz (ojo-mano) bien desarrollada.
Discriminación. Reconocimiento y percepción de gran cantidad de figuras.
Discrimina formas geométricas.

7 a 9 años:
Agudeza visual 20/20.
Estereopsis 40”.
Convergencia Nasal.
Motilidad: nada en especial.
Discriminación de colores.
Cualquier cosa que esté alterada en este periodo (que debería estar completo) es una
alteración al estudio de estrabismo.

¿Qué es la visión?
Conjunto de habilidades para identificar, interpretar, y comprender lo que vemos. La
madurez visual va unida a la evolución neuronal y motriz, no van por sí solas.

Procesos de la Visión:
1. Fase Lumínica
2. Fase de Transformación
3. Fase de Transmisión del Impulso Nervioso
4. Fase de Interpretación del Impulso Nervioso

La evaluación de la AV se subdivide en:

• Mínimo visible
• Mínimo de resolución
• Mínimo reconocible
• Mínimo perceptible

DEFINIR C/U (Próxima clase y posible pregunta control)

La AV se desarrolla desde que el niño nace hasta aproximadamente los 8 a 9 años,

edad en la cual alcanzan los niveles de un adulto 20/20. De esta manera se clasifica
según el rango de edad, la forma en que se va a medir este parámetro.
Hoy se ha visto que con la neuroplasticidad hasta las ambliopías pueden trabajarse en
adultos. Antes se limitaba a decir que solo era posible hasta los 9 años.

Tipos de Test de AV:

• Respuesta a la oclusión
• Fija mantiene sigue: los objetos no pueden tener sonido (en el caso de recién
nacidos), ya que puede mover su cabeza a partir de esto y no necesariamente porque
lo está viendo.
• Tambor optocinético: se pierde la imagen vista, pero se fija otra rápidamente.
• Test de LEA
• Test de Landot
• HTVO
• PVE
• Test de Allen
• Test de Teller (test de mirada preferencial): tiene franjas negras con blanco que
cambian en ciclos por segundo, haciéndose más difíciles de percibir. Mientras la franja
es más delgada significa mejor AV, pues es capaz de discriminar la lámina blanca de la
que posee dichas franjas.
• E de Snellen: tiene un factor azar importante. El paciente puede acertar por
"achunte", por lo que se debe tener precaución.
• Test de las ruedas rotas del Dr. Palomar: hacia dónde están las aberturas de la rueda
de una moto.
• Test Pigassou: tiene figuras reconocibles para niños preescolares.
• Entre otros.

LEA, Landot y HTVO tienen forma de triángulo invertido para evitar el Fenómeno de
Crowding (amontonamiento de letras) en los niños.

Fijación:
La idea es que la posición sea central para que sea la fóvea la que recibe la imagen. Se
realiza monocularmente. Si el paciente tiene fijación excéntrica, es decir, hay un punto
extrafoveal que está recibiendo la imagen, la AV disminuye. Entre más lejos de la fóvea
se encuentre la fijación, mayor va a ser la disminución de AV.

Se realiza con Visuscopio / Oftalmoscopio.

Se debe comenzar por el ojo fijador.
Realizar siempre si existe algún grado de ambliopía.
Ocluir o tapar ojo que no está examinando.
En ocasiones es necesario dilatar.

Clasificación según Bargerter:

- Fijación Central
- Fijación Excéntrica: Parafoveolar, Paramacular y Periférica.
- Sin Fijación

Programas GES: Estrabismo

GES en Oftalmología:

La implementación del Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) el año 2005 y

la incorporación de 7 patologías oftalmológicas de alta prevalencia y/o potencial
riesgo de compromiso severo de la visión ha mejorado en forma significativa la
cobertura de atención oftalmológica en nuestro país.
Han disminuido los tiempos de espera para los diagnósticos y tratamientos.

Patologías incluídas:
• Retinopatía del prematuro.
• Vicios de refracción en mayores de 65 años.
• Estrabismo en menores de 9 años.
• Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático.
• Trauma ocular grave.
• Retinopatía diabética.
• Tratamiento quirúrgico de Catarata.

Las garantías explicitas son cuatro:

• Acceso a la atención. Por ley, toda persona que pertenezca a un sistema
previsional, tiene derecho a acceder a esta atención.
• Calidad: con el registro de la Superintendencia de Salud de prestadores
individuales certificados e institucionales acreditados.
• Oportunidad:
- Para la confirmación diagnóstica frente a cualquier sospecha.
- Para el tratamiento luego de la confirmación diagnóstica.
• Protección financiera: Tramos A y B de Fonasa: 100% de financiamiento, al igual
que los adultos mayores de 60 años. Tramos C y D de Fonasa: hasta un 20% de copago
del costo total de la prestación de acuerdo al arancel de referencia.

IPD: informe pediátrico

Confirmación diagnóstica 90 días: existe todo este plazo para ser llamado y hacer el
estudio de estrabismo.

Patologías incorporadas:
• ET Precoz
• ET esencial o infantil
• ET acomodativa y parcialmente acomodativa
• ET comitante adquirida
• ET no clasificada
• XT intermitente
• XT permanente
• XT precoz
• XT no clasificada
• Secuelas de estrabismos paralíticos restrictivos o sensoriales
• Estrabismos residuales o evolutivos en pacientes ya tratados de estrabismo
• Estrabismos verticales
• Estrabismos paralíticos (se paraliza el músculo, limitando marcadamente el
movimiento), restrictivos o sensoriales.

Importancia del TM en programa GES:

Diagnóstico certero de Estrabismo. (Ocluyendo en caso de sospecha)
Priorizar verdaderas urgencias.
Optimizar el recurso Médico oftalmólogo.
Organización de tablas quirúrgica a, según prioridad.
Educación a los padres.
Supervisión de insumos.
Tamizaje visual en menores:
 Autorefractometría
 Anamnesis
 AV
 Test de Hirschberg
 Cover Test
 Motilidad Ocular
 Convergencia PPC
 Amplitud de fusión (en caso de cumplir con las condiciones): se pasa una barra
por los ojos para ver la capacidad del ojo para poder fusionar.
 Test de 4Dp o 15Dp.
 Test sensoriales.

Criterios de derivación:
Si esta todo dentro de los parámetros normales citar a control a los 5 años. De ahí,
1 vez al año.
Si hay diferencia de AV de 2 o más líneas entre ambos ojos (que puede ser por poca
cooperación) volver a controlar la AV comenzando por el ojo de menor visión, en
un plazo de 2 a 4 semanas. Se comienza por el ojo de menor visión para ahorrar
tiempo y que el paciente no se aburra.

Derivar:
- Si persiste diferencia de AV.
- Si AV de uno o ambos ojos <70%.
- Cuando hay estrabismo manifiesto.