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DETECCIN DE ALTERACIONES VISUALES

Nuestro objetivo es detectar precozmente los defectos de la visin para su correccin total o parcial. La visin es el sentido de relacin social por excelencia, de comunicacin y de aprendizaje, y su ausen cia supone una minusvala muy importante con graves dificultades para el aprendizaje, la realizacin personal, social y profesional. Se pueden considerar tres aspectos: Enfermedades en el lactante pequeo, como alteraciones del tamao ocular, forma y transparen cia de la crnea, ptosis parpebral, anirida, coloboma del iris, epfora con o sin fotofobia, luxacin del cristalino, catarata congnita (1 - 4: 1000), glaucoma congnito (1: 10.000) y retinoblastoma (1: 20.000). Deteccin precoz de ambliopa en el preescolar (1 - 4 %) Deteccin de los trastornos de refraccin en escolares (20% a los 16 aos)

Desarrollo normal
Los nios no nacen viendo. Durante los cuatro primeros meses de vida el ojo madura de forma gra dual y se desarrollan las vas visuales. Durante los 6 primeros aos de vida las vas visuales perma necen maleables. Para un desarrollo visual normal, el cerebro debe recibir de forma simultnea im genes igualmente focalizadas y claras de ambos ojos para aprender a ver. Cualquier factor que inter fiera en el proceso de aprendizaje visual del cerebro, provocar una reduccin mayor o menor de la agudeza visual, llegando incluso a la ceguera dependiendo de la precocidad, intensidad y duracin del factor. La agudeza visual aumenta con la edad. Al ao es de 0,2, a los dos aos 0,5, a los tres aos 0,6, a los cuatro 0,8 y, entre los 5 y los 6 aos, se alcanza normalmente la unidad.

Definiciones
Ambliopa u ojo vago, se define como la reduccin uni o bilateral de la agudeza visual causada por la estimulacin visual inadecuada del cerebro durante el perodo crtico de desarrollo visual. La amblio pa es la causa ms comn de prdida de visin en los pases desarrollados: entre el 2 - 5 % de la poblacin general. Slo se presenta durante la infancia y slo puede tratarse efectivamente durante este perodo. Cuanto ms temprana y prolongada sea la interferencia con la visin, tanto ms profun da ser la ambliopa. Por lo tanto, el xito en el tratamiento depende del diagnstico temprano. Los resultados en cuanto a la visin final del ojo, son excelentes si el tratamiento se inicia antes de los
tres aos, buenos hasta los 6 - 7 aos y pobres o nulos a partir de esa edad.
Las causas ms frecuentes de la ambliopa son:
1. El estrabismo 2. Defectos de refraccin unilateral o asimtrica.
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Tanto el estrabismo cmo los defectos de refraccin conducen a una ambliopa por supresin; es decir, el cerebro del nio ignora las imgenes provenientes de un ojo mal alineado o con visin borrosa. 3. La forma ms grave de ambliopa es la ambliopa por deprivacin, provocada por cualquier factor que ocluya totalmente la visin, particularmente una catarata. La ambliopa no slo deteriora la visin, sino que tambin interrumpe la fusin y hace que se pier da la percepcin de la profundidad o visin estereoscpica. El estrabismo es la desviacin del eje visual. La forma primaria conduce a la ambliopa por supre sin, que no depende del ngulo del estrabismo. Tambin produce prdida de fusin (y por lo tanto de la visin binocular) y un aspecto esttico desfavorable. El estrabismo afecta al 3 6% de la poblacin general, de los cuales entre el 30 y el 50% desarrollarn ambliopa. Los defectos de refraccin existen cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la reti na con el ojo en situacin de reposo (sin acomodacin). Existen tres defectos principales: miopa, hipermetropa y astigmatismo. La emetropa es la condicin ocular ideal sin ninguno de los defectos sealados. Las discromatopsias consisten en alteraciones de la visin de los colores. Fusin es la capacidad que nos permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola imagen tridimensional con sensacin de profundidad y relieve.

Deteccin de anomalas oculares. Mtodos

Deteccin de enfermedades oculares en el lactante pequeo Tendremos en cuenta los factores de riesgo oftalmolgicos en el recin nacido: historia familiar de alte raciones oculares, enfermedades metablicas y genticas, malformaciones craneales, crneo esteno sis, infeccin congnita o perinatal, hidrocefalia, prematuridad, deficiencia mental y parlisis cerebral. Se recomienda realizar evaluacin ocular en todos los controles de salud desde el nacimiento hasta los dos aos de vida incluyendo lo siguiente: Inspeccin de las estructuras externas de los ojos, incluidos los prpados. Motilidad ocular Alineacin ocular Pupilas, incluido reflejo fotomotor Reflejo rojo Reflejo rojo El Test del reflejo rojo se usa para detectar anomalas del fondo del ojo y opacidades de los medios oculares, como cataratas u opacidades corneales.
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La importancia de pasar este test estriba en el diagnstico precoz de problemas oculares serios inclui dos el retinoblastoma y la catarata congnita, en los cuales un tratamiento temprano es esencial para el futuro desarrollo visual y, en general, para la salud del nio/a. Por lo tanto, el pediatra deber realizar el Test del reflejo rojo a todos los lactantes lo antes posible, pero nunca despus de las seis primeras semanas de vida. Tcnica: Debe realizarse en una habitacin con poca luz El lactante tendr los ojos abiertos, preferiblemente de forma voluntaria Usaremos un oftalmoscopio sostenindolo cerca del ojo del examinador y enfocando la pupila del ojo del lactante a una distancia aproximada al tamao de nuestro brazo (aproximadamente 1 metro). Los reflejos rojos deben aparecer brillantes e iguales en ambos ojos. Ante la presencia de asimetras en el reflejo, prdida del reflejo en un ojo, reflejo blanco, manchas blancas u oscuras y cuando tengamos dudas, deberemos derivar al oftalmlogo. Deteccin precoz de estrabismo Durante los 6 primeros meses puede presentarse un estrabismo transitorio por inmadurez de la visin binocular. Deben considerarse anormales los defectos de alineacin a partir de entonces o cualquier estrabismo fijo o que se acompae de otras alteraciones oculares (nistagmo, leucocoria, fotofobia, etc.), independientemente de la edad. Estos nios requieren derivacin inmediata al oftalmlogo. En los lactantes es frecuente el pseudoestrabismo. Consiste en la falsa sensacin de que el nio mete el ojo (esotropa). Se debe al hipertelorismo o amplio epicanto y puente nasal chato, tpicos de los lactantes. El reflejo luminoso corneal est centrado en la pupila y es simtrico, y el test de cubrir y descubrir no detecta forias. Cuando los ojos estn perfectamente alineados decimos que existe ortoforia. Una foria es la tenden cia latente de los ojos a desviarse del alineamiento perfecto. La mayora de las personas tienen una pequea foria. Una foria no controlada producira diplopia o visin doble. Para evitarla, el cerebro tiene la capacidad de la fusin, que le permite utilizar los dos ojos al mismo tiempo y obtener una sola imagen tridimensional con sensacin de profundidad y relieve, gracias a las diferencias entre la visin de sus dos ojos. La fusin mantiene latente la foria mediante el control de la alineacin de los ojos, gracias a los msculos oculares. Cualquier factor que interfiera con la fusin pondr de manifiesto la foria. Las forias se clasifican anteponiendo los prefijos eso, exo, hiper e hipo, segn que la desviacin sea hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo, respectivamente Las tropas son desviaciones oculares manifiestas que no pueden ser controladas. Se clasifican de la misma manera que las forias. Se debe explorar la alineacin de los ejes visuales en cada control hasta los 6 aos mediante los tests clsicos:
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 Test de Hirschberg. Consiste en la observacin del reflejo luminoso corneal procedente de una luz situada a unos 40 cm. del ojo. Detecta tropas o estrabismo fijo. En el ojo estrbico los reflejos no sern simtricos ni centrados, mientras que s lo sern en el normal. Puede resultar imposible de realizar en lactantes poco colaboradores. Test del ojo cubierto - descubierto (Cover Test). El nio fija su mirada en un objeto situado a unos 40 cm. Le tapamos un ojo con la mano y observamos el otro. Si ste cambia de posicin para enfo car el objeto, el test es positivo (indica estrabismo). Si al destapar el ojo ste se mueve para enfo car, el test es positivo para este ojo. Esta prueba requiere an ms colaboracin que la anterior y puede ser difcil de realizar por debajo de los 2 - 3 aos. Detecta forias o estrabismo latente u ocul to como en el caso de la existencia de una hipermetropa. En los lactantes es un signo de alarma que tolere la oclusin en un lado y en el otro no. Deteccin de defectos de refraccin Existe un defecto de refraccin cuando los rayos luminosos paralelos no se enfocan en la retina con el ojo en situacin de reposo (sin acomodacin). Si los rayos luminosos paralelos se enfocan por detrs de la retina decimos que hay hipermetropa Si, por el contrario se enfocan por delante de la reti na decimos que hay miopa. En el astigmatismo existen diferencias en la potencia de refraccin de los diversos meridianos del ojo. La mayora de las miopas se desarrollan a partir de los 6 aos. La hipermetropa es fisiolgica en los nios. La gran capacidad de acomodacin del ojo de los nios permite el enfoque correcto y la visin clara en la mayora de los casos. La hipermetropa generalmen te disminuye paulatinamente con el crecimiento. Debe explorarse la agudeza visual a partir de los 2 aos (inexcusablemente entre los 3 y los 4 aos) mediante optotipos adecuados (de dibujos para los preescolares como los de Allen o Pigassou o Previn, la E de Snellen o los signos alfabticos para escolares). El tipo de optotipo no es lo ms impor tante, siempre que est bien calibrado y que sea adecuado a la edad del paciente. La agudeza visual se expresa como un cociente entre la distancia a la que el nio explorado ve la lnea correspondiente del optotipo y la distancia a la que un sujeto emtrope ve dicha lnea. Dicho cociente puede expresarse en forma de quebrado (1/2) o de decimal (0,5). Por ello es fundamental medir bien el cuarto de exploracin, situar al nio en el punto correcto y cum plir las especificaciones del optotipo que utilizamos; de lo contrario, los resultados no sern fiables. Generalmente, la mayora de los disponibles en nuestro pas se deben utilizar a cinco metros de dis tancia. Si no disponemos de dicha distancia, puede utilizarse un espejo para duplicar 2,5 metros o bien acercar al nio hasta 2,5 metros y multiplicar la agudeza visual que nos marca el optotipo por dos (esto ltimo es lo ms fiable tratndose de nios). Se explorar cada ojo por separado asegurndose de que el optotipo tenga una buena iluminacin. El nio debe estar tranquilo y relajado (no despus de una vacuna, por ejemplo). Es preferible ofrecr
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selo como un juego y prometerle (y cumplir la promesa) un premio (una libretita, una pegatina, etc.), sobre todo a los ms pequeos, que con frecuencia lo hacen mejor en el regazo de su madre (o acom paante). Para asegurarse de que est mirando por un solo ojo debe taparse el otro. Para este fin es aconsejable utilizar un vaso de plstico desechable, barato, til y eficaz. Cuando es el propio nio o su acompaante el que tapa el ojo con una mano, con frecuencia oprimen demasiado y ese ojo ten dr una visin borrosa durante un tiempo variable. Se debe consultar al oftalmlogo cuando: Cuando la visin de un ojo sea inferior a 0,5 a los 4 aos, 0,6 a los 5 aos y 0,8 a los 6aos. Asimetras 0,2 entre ambos ojos. Asimetras 0,3 entre la visin binocular y monocular. Cuando apreciemos signos de esfuerzo o movimientos anmalos del ojo o la cabeza durante la exploracin. Discromatopsias Consisten en alteraciones de la visin de los colores. La ceguera total a los colores (daltonismo) es excepcional, generalmente es hereditario y afecta casi exclusivamente a los varones. Su exploracin, que es opcional, se realizar con test homologados (el ms difundido y fiable es el test de Ishihara) en los varones a partir de los 6 aos. Su deteccin per mite informar al nio, padres y maestros respecto a las posibles implicaciones profesionales futuras.

Tabla I. Cronologa del desarrollo visual y su exploracin.

Exploracin Inspeccin De 0 a 2 meses Reflejo rojo Reflejo fotomotor Inspeccin De 3m a 2 aos Test Hirschberg Fijacin y seguimiento binocular Reflejo rojo De 3 a 5 aos Test Hirschberg y Cover Test Optotipos de figuras Test de Hirschberg De 6 a 14 aos Optotipos direccionales o alfabticos Agudeza visual 0,8 - 1 Agudeza visual 0,5 - 0,6 2m fija la mirada y sigue un objeto 180 3 m se mira la mano 6 m coge objetos pequeos 12 m coge, mira y empuja objetos diminutos(miga de pan) Desarrollo visual 1m mira a la cara de su madre (espordico)

Recomendaciones. 1. Cribado de alteraciones oculares en RN y lactante: inspeccin, reflejo rojo y Hirschberg a partir de los 4 meses. 2. Cribado de ambliopa y estrabismo en menores de 4 aos: Hirschberg en todos los controles y agudeza visual a partir de los 3 aos. 3. Cribado de defectos de refraccin 4 a los 14 aos: agudeza visual en todos los controles de salud (4,6,8,11 y 14 aos)

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Bibliografa
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