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TIPEO CV CLASE 17: COLORES

El estudio del cv se puede diferenciar de acuerdo a las patologas , es un examen


dinmico , que depende del paciente que tengo en frente para saber qu estrategia, qu
prueba voy a utilizar .
Haciendo un poco de resumen, vamos a hablar del rbol genealgico de lo que es la
perimetra
The perimetric genealogy

Vamos a recordar que en los


primeros aos vamos a situar todo lo
que es la campimetra esttica sobre
todo lo que es el estudio del cv
Goldman que se inserta en 1945, sin
olvidar que existen permetros o
campimetros que estuvieron antes
como lo es Bjerrum, permetro de
Foster, y el padre de la Oftalmologa
que es Helmholtz.
Luego, vamos a encontrarnos con
que este rbol se ramifica. Y que nos
encontramos que el crecimiento es
exponencial y que hay distintas
tcnicas , por ejemplo vamos a tener

una rama con la estrategia SITA la que ha llevado a que el cv sea un poco ms dinmico,
que se ajusta a las estrategias del paciente, a la edad del paciente, etc.
Y tambin vamos a encontrarnos con distintas reas como FDT (perimetria de doble
frecuencia), tambin nos encontraremos con otro tipo de estudio como los
electroretinograma que tb nos va a indicar como est el estado de la via visual del
paciente, tambin swap que es una estrategia donde se utiliza un estmulo y fondo de
color lo que va a aislar distintos tipos de clulas ganglionares y nos va a llevar a una
mejor respuesta. Y de ahora en adelante no solo vamos a hablar de lo que es la lnea
Humprhey que es el lenguaje ms utilizado en nuestro pas, ya que vamos a encontrarnos
con muchas personas que prefieran un determinado tipo de equipo como octopus, oculus,
pts etc. Y muchas veces el mdico prescribe una orden y muchas veces no la sabe
interpretar y se queda con el grafico de grises, por lo tanto nosotros debemos ser muy
cuidadosos con el tipo de examen que realizamos ya que una grfica de grises puede
salir alterada por cualquier cosa.
FUNDAMENTO DE LA PERIMETRIA Y CAMPIMETRIA FOTOPICA CROMATICA

La campimetra cromtica consiste en la determinacin del campo visual


mediante estmulos de color, para ello en los permetros convencionales como el
de Goldmann o el de Tubingen utilizan filtros de color que se anteponen a la
fuente luminosa que genera el estmulo acromtico (blanco) (*)
Es un mtodo fundamental para el estudio de la visin cromtica fvea y
perifrica. Esta ltima no es posible estudiarla con los test de discriminacin
cromtica de uso clnico (**)
La mayora de los permetros se suministran con ndices cromticos a penas se
utilizan debido a la falta de normas para un examen Estndar , lo que impide la
reproductibilidad de los resultados (***)

(*) Entonces, no vamos a utilizar un estmulo de color rojo, sino un estmulo de color
blanco con un filtro de color rojo a diferencias de otros que si utilizan luces de color rojo.
(**)Es un mtodo fundamental para el estudio de la visin cromtica fvea y perifrica
Por qu? Porque todos los test que nosotros hacemos para determinar la capacidad de
diferenciar colores lo hacemos en base a la fvea, es decir todos los test que nosotros
utilizamos por ejemplo Ishihara etc, corresponden a test del estudio cromtico o visin
cromtica de la fvea del rea central, pero cuando yo quiero estudiar la cromaticidad
perifrica debo hacerlo con un estudio perifrico colorimtrico, es decir, con un estmulo
de color
(***)La mayora de los permetros que se suministran con ndices cromticos se utilizan
poco, debido a que no existen normas que lo hayan estandarizado, es decir existe, pero
nadie se ha dado el trabajo de estandarizarlo en lo que es el estudio para aplicarlo en la
cotidianidad sino que nos vamos a quedar siempre con el blanco sobre blanco, lo que no
significa que no se deba utilizar.
Un poco de historia:

Desde 1911 descubrieron que existen ispteras centrales cromticas


Desde los inicios de la perimetra
1. RBNNE, en 1911, estudia las ispteras centrales cromticas
2. Roliner en 1912, diferencia con este mtodo los trastornos coriorretinianos
descubriendo que existe contraccin de las ispteras azul y amarillo para
este tipo de defecto, pero cuando hay una alteracin del nervio ptico va a
existir una contraccin de las ispteras rojo verde.
3. Abney, en 1913, observa que al desplazar los estmulos desde el centro a la
periferia del cv el rojo y el verde claro amarillean, miazulean . El verde deja de
verse a los 30de excentricidad , el rojo entras que el violeta y el verde frio y el
amarillo desaparecen ms perifricamente y en los 45ya no se ve el azul
Pero cuando tenemos lesiones a nivel de nervio ptico se afectara el rojo verde.
Abney, en 1913, observa que al desplazar los estmulos cromticos desde el centro a la
periferia del cv, el rojo y el verde claro amarillean. El verde deja de verse a los 30 grados
de excentricidad. El rojo entra a ser un color ms violeta, el verde frio y el amarillo
desaparecen ms perifricamente y en los 45 grados ya no se ve el azul.
Siempre el glaucoma, neuritis ptica, edema de papila afectara el eje rojo-verde. El
paciente no es que no vea el color, pero hay una gama de colores que los vern
menos notorios, a diferencia de las condiciones normales donde los distinguiran
fcilmente.
Entonces vamos a saber que los colores van a variar, y de acuerdo al estudio
campmetrico/perimtrico, ya que van a variar en qu posicin del campo visual yo los
podre distinguir. Es importante decir que existe un umbral cromtico, que quiere decir
esto, que independiente al estmulo que nosotros ocupemos para el estudio del campo
visual, y la intensidad que ocupemos siempre habr una transicin entre un punto
cromtico y acromtico, es decir en un momento ser capaz de ver un estmulo pero no
sabr que color es, pero al acercarse ms concntricamente podre saber su color.
Por ejemplo hay una zona de la periferia de mi campo visual donde yo voy a percibir el
estmulo, voy a saber que existe pero no podre distinguir su color, pero llegara un
momento donde dicho estimulo cruce una zona determinada donde yo podre distinguir el
color de dicho estmulo y por eso existe un umbral cromtico y uno acromtico, en
perimetra cintica.
El estudio que se realizo fue de visin a no-visin por lo que tampoco contribua
directamente al estudio del campo visual que se hace de no-visin a visin, donde solo
quedo como un informativo donde deca que el color azul era el ltimo que se perda
dentro de los 45 grados.

En 1919, Ferre y Band observan que la retina perifrica tambin es sensible a


estos colores siempre que el tamao y la luminancia del estmulo tengan la
magnitud adecuada.
Estos autores son los pioneros de la perimetra cromtica, ya que estudian el

umbral cromtico independiente de la luminosidad e intentan


dotar de
homogeneidad a los estmulos.
Traquear en 1948 afirma que las ispteras cromticas serian iguales si el tono, la
intensidad y la saturacin estuvieras normalizados y recomend el uso de esta
perimetria en determinadas patologas como la ambliopa alcohlicolicotabaquica.
Desde 1930 se abandonan los estmulos pigmentados (estmulos pintados como
en la pantalla de bjerrum) y se utilizan ndices de proyeccin. Goldmann utiliza en
su permetro una serie de filtros de color.
Esto es para que vayan entendiendo que en un momento se estudiaba solo
blanco sobre blanco o blanco sobre negro como eran las pantallas tangentes, y se
ocupaban estmulos grandes, donde el examinador se disfrazaba de negro y
presentaba el estmulo en una varilla, y pasaba el estmulo blanco hasta que
llegaba al centro

Cuando se empieza a estudiar la perimetria cromtica, los estmulos se pigmentan y se


empieza a estudiar de la misma manera. Y a partir de 1930 se empiezan a utilizar
estmulos luminosos pero con filtro.
En resumen debemos entender que cuando existen patologas de retina, cuando
estudiemos los colores, la afeccin mayor se dar en el eje azul amarillo, y cuando
tenemos un dao en el nervio ptico la afectada es la lnea rojo-verde.
Estudios que utilizan estmulos de alta e igual luminancia indican:
a) La visin tricromtica es un atributo de la retina central.
b) Las regiones medias (20 a 40 grados de fvea) domina la visin dicromata.
c) La periferia tiende a la monocramacia, aunque existen variaciones en la discriminacin
de la saturacin segn el cuadrante retiniano.
Tricomatica central: por la mayor concentracin de conos.
Mtodos de exploracin
La Perimetra convencional con luz blanca investiga la discriminacin de la intensidad
luminosa. Al usar un estimulo de color se pueden realizar dos estudios diferentes:
a) Estudio del umbral acromtico: Paciente informa que ve el estmulo sin identificar el
color.
b) Estudio de umbral cromtico: Percibe estimulo e identifica su color.
- Se debe precisar cul de los dos umbrales se investiga, ya que la percepcin cromtica,
como funcin psicolgica de reconocimiento.
- Cuando el paciente logra precisar el color del estimulo significa que ste entro en sus
ispteras con umbral cromtico.
- Si se utiliza Perimetra cromtica cintica se debe adems tener en cuenta que
inicialmente el estmulo aparece sin color en el CV, al cruzar la isptera acromtica.
- Aun sin color vara su intensidad luminosa aparente hasta que cruza la isptera
cromtica.
- Esta fase intermedia se denomina Intervalo fotocromtico (Entre zona cromtica y

acromtica), ya que es dependiente de varios factores: Longitud de onda, tamao del


estimulo, regin retiniana explorada o estado de adaptacin del paciente.
- El umbral cromtico y acromtico coinciden en algunas regiones, como en la fvea, si
se usan estmulos con longitud de onda larga.

1.- La Perimetra convencional activa una variedad de vas de procesamiento de RGB, es


decir cualquier rea retiniana es sensible a la estimulacin blanca: Responden todos y
cualquiera de los tipos de conos.
2.- Cualquiera de estas vas puede llevar a la percepcin de los estimulos.
3.- Esta redundancia puede ser responsable de reducir la sensibilidad de estimulo con
SAP.

- La va ms estudiada por la Perimetra convencional es la parvo celular, pero la longitud


de onda presentada en este estudio puede estimular cualquier va. Se lanza un estimulo y
la retina responde, puede ser que est ms estimulada la va parvo celular y en otros ms
estimulada la va Konio o la Magno. No se aslan entre ellas.
- En distintos campmetros vamos a encontrar que existe un fondo amarillo con estimulo
azul. No es de preferencia ni de los mdicos ni para ningn tipo de estudio porque fatiga
al paciente y exagerar algunos defectos.
- SWAP, que es la Perimetra de onda corta, enfatiza las respuestas de la va Konio
Celular.
1.- Swap enfatiza respuestas de la va Koniocelular
2.- El fondo amarillo de Swap ms un estmulo de un tamao V de color azul, aumenta la
sensibilidad de esta va RGC

- Si nosotros tenemos una cpula amarilla, lo que vamos a hacer es quemar, o bloquear la
sensibilidad de las otras vas, saturando la informacin.
- Es necesario adaptar el paciente a este tipo de luz para que se produzcan las
respuestas que nosotros deseamos.
- Con el intenso amarillo se buscamos es bloquear la sensibilidad y as crear las
condiciones para que el estimulo azul sea percibido en el umbral que deseamos, que es
un umbral bajo. Solo se aisla al azul, se debe producir el mecanismo de bloqueo.
Cunto es el tiempo de adaptacin?, son aproximadamente 5 minutos y despus del 3ro
puedo decir que mi examen es confiable, lo malo de este examen que fatiga ms.
3. Ahora de lo que hablbamos anteriormente, Cmo hacemos esta sobresaturacin?,
lo que pasa es que los conos verdes tambin van a ser sensibles al azul pero en
espectro alto.
4. Entonces por eso es necesario saturar de informacin para que estos no respondan
frente al estmulo porque pueden responder igual, pero solo si dejamos la longitud de
onda sea muy baja o corta por eso es perimetria de onda corta logramos estimular
solo la via azul, aislamos la azul.
5. Esto es importante y lo que vamos a considerar, estimulo azul de 440 nm y gran
tamao V proyectados en un fondo fotopico de 31.5 asb de color amarillo de 530 nm.
Al hacerse un swap el fondo amarillo genera post imgenes, en donde el paciente no
sabe si lo vio o no lo vio, entonces no es una examen fcil y eso mismo lo hace poco
confiable.
Posee una teora fsica y una fisiolgica, entonces:
Si la longitud de onda escogida para el estimulo azul coincide con la longitud de onda
de respuesta de los conos azules, y aunque los conos verdes tambin responden a la
longitud de onda del estimulo azul, lo hacen 15 db menos sensibles debido a la
adaptacin al intenso fondo amarillo. Entonces tendra que ser 15 db menos sensible
para que respondieran los conos verdes.
La diferencia de 15 db es conocida como aislamiento del sistema azul con respecto al
verde ,es decir yo puede separar ambos sistemas aun cuanto a los dos puedan
responder a un sistemas de longitud iguales, se hace aislndolo, por eso se llama
aislamiento y va a representa la sensibilidad de los conos azules que puede ser
registrada antes que los conos verdes comiencen a contribuir en la respuesta del
paciente, quiere decir tengo la primera lnea de estimulacin es la azul pero si
mantengo esta estimulacin de forma continua los verdes en algn momento van a
responder, lo que hace es entregar una longitud de onda para que responda a una
baja longitud de onda y asi aislar la respuesta en frente a este tipo de conos.
Existen 2 teorias para explicar esta iniciativa norteamericana de estudio:

Una teora sugiere que las ganglionares al azul-amarillo se alteran selectivamente y


precozmente en el glaucoma, por lo tanto el diagnostico precoz estara simplemente
en explorar la parte del sistema visual que se daa primero. Es la primera teora que
seria la primera via en daarse en el glaucoma.

La segunda teora postula que le diagnostico precoz llega simplemente porque la


perimetria azul-amarilla explora una sola de las tres vas del sistema visual.
Explorando selectivamente una pequea parte del sistema se llegara antes al defecto.
Es decir si la via mas pequea del CV se afecta es porque ya existe la enfermedad,
ninguna de las dos es tan concluyente.

Dice que si se daa la via azul-amarillo, ya tenemos glaucoma porque es la primera que
debiese daarse segn las teoras.
Lo que nos ofrece SWAP, es un adelanto cronolgico de la sensibilidad psicofsica:

Los dficits aparecen con el swap antes que sean detectados por la perimetria blancoblanco convencional
Se ha demostrado en pacientes con glaucoma que los dficits encontrados con swap
son mas extensos que los encontrados con la blanco-blanco y adems progresan a un
ritmo mayor. Es decir si en un blanco-blanco se est perfilando a un bjerrum en un
SWAP ya tiene un bjerrum po tanto el defecto ya est expresado. con que
encontrara un defecto mas temprano con FDT o sita SWAP?, son teoras que
compiten que ninguna se a comprobado que es mejor o la ideal, sino que son teoras
que se van sumndose una sobre otra y seguimos con la blanco sobre blanco que es
la que responde a cualquiera. No te podra dar una respuesta a eso.
Lamentablemente con SWAP se tiene gran desventaja que le afecta directamente la
respuesta del paciente, tiene una gran fluctuacin a corto y a largo plazo, es decir las
respuestas del paciente son inconsistentes.
El azul amarillo es indicado en:
Pacientes jvenes sospechosos:
1.
2.
3.

Por su mayor resistencia a la fatiga.


Por la sensibilidad tericamente precoz en SWAP.
Factible con estrategia umbral completo: muy sensible aunque lenta.
Factible con estrategia FAST PAC: relativamente rpida pero menos sensible.
Hoy gran utilidad SITA SWAP, menor tiempo mayor sensibilidad.

Jvenes con sospecha de glaucoma juvenil o con antecedentes familiares.


Umbral completo es una prueba muy larga y fatiga al paciente y genera respuestas
errneas.
Azul amarillo no es lo mismo que SWAP. Azul amarillo es un FAST PAC. Tambien hay
Umbral completo azul amarillo.
En SITA SWAP tambien se puede estudiar las vas pero el tiempo es agotador por que va
a aumentar la fluctuacin a corto plazo.

El defecto de azul amarillo ser mas pronunciado de blanco sobre blanco aun cuando se
refieran al mismo defecto. Se vera en la grafica de grises una mayor tonalidad y
variabilidad. Pero igual se puede ver reflejada en la desviacin patrn.
SWAP
-

Short wave amplitude perimetry.


Estimulo azul sobre fondo amarillo.
Campimetro HFA II 750 y 745 (I)
Prueba de umbral
Patron de examen 30-2 y 24-2
Tamao estimulo: V (estandarizado)

Cundo lo ocupo?
Utilidad en
1. Hipertensin ocular
2. Sospecha de glaucoma
3. Prdida leve a moderada campo
visual
4. Enfermedad Neurolgica
5. Complemento
de
perimetra
blanco-blanco

En hipertensos oculares, sospecha de


glaucoma, perdida libre o moderada del
campo visual. Aqu yo tengo una
discrepancia
pero
en
enfermedades
neurolgicas(porque
el
paciente
neurolgico debe ser estudiado en otro tipo
de condiciones, en Goldman principalmente
y ojala estimulo blanco sobre blanco,
porque en un paciente neurolgico lo que mas te apremia es el tiempo, no puedes tenerlo
sometido a un estrs, ya tienes una dificultad en respuesta no puedes colocarlo en un
swap que tiene una cpula muy intensa, un estimulo poco reconocible a no ser que yo
pudiera cambiar el color de la cpula y del estimulo luminoso)y obviamente es un
complemento para la tecnologa de campo visual.
En el Goldman tambin tiene filtros, los filtros se colocan en donde esta la luz en el brazo
Cules son las desventajas de este
Desventajas
tipo de estudio del swap?
Duracin: 15% ms en tiempo.
Variabilidad intra y entre examen.
Poco amigable
Catarata.
Screening, NO RECOMENDADO!!!!

Dura ms tiempo con respecto a la estrategia blanco sobre blanco sita.


Tiene una fluctuacin a corto y a largo plazo importante.
Es poco amigable.
No es til en catarata. Por qu no es til en catarata? Por la longitud de onda, la
absorbe.
Y para screening no es recomendable para nada.
Estos son tipos de estudios que se han realizado.

Estudios: UC Davis-San DIEGO


Identifica dao temprano campo visual previo a perimetra blanco blanco: 3-5 aos.
Detecta progresin antes que perimetra estndar.
Superior en manejo HTO y detectar enfermedades neurolgicas.

Esto significa que 5 aos antes podremos decir este paciente presentara dao en este
sector, de acuerdo al examen realizado ah.
Seria sper bueno en hipertensos oculares ydetectar enfermedades neurolgicas.

Formato Impresin Sita Swap


El formato de impresin de SITA SWAP es similar a Sita Estndar y Sita fast.
Estndar blanco sobre blanco muestra en la perimetra la PHG Fuera de
los lmites normales

El formato de impresin es anlisis de campo nico igual que sita Estandar y sita fast.
Vamos a tenerincluso una PHG. Prueba de hemicampo en glaucoma, los ndices globales
van a ser los mismos que ocupamos en sita la DM y la DSM.
Cuadro de abajo: Este es un resumen de los 3 tipos que nosotros vamos a encontrar y
que tambin nosotros vamos a utilizar, blanco sobre blanco, azul amarillo que es la
perimetra de doble frecuencia (sumary of functional test)
La ventaja que vamos a tener que la perimetra blanco sobre blanco es la Gold standard y
una ventaja que podra tener Swap es que aumenta la sensibilidad del examen, que es la
misma que nos ofrece FDT matrix, yo por mi parte no priorizara ninguna de las 2.
Ventajas del FDT matrix que es portable.
Aqu tambin tenemos algunas desventajas que podramos encontrar.
La debilidad para swap es su peor caracterstica es decir no es muy confiable en cuanto a
su estrategia.
Y el mejor uso que le puedes dar a cada uno de ellos, las 2 ofrecen lo mismo diagnsticos
tempranos, no tenemos ninguna mayor que la otra todas ofrecen la misma.

Summary of Functional Test

Advantages

SITA SAP

SITA SWAP

FDT Matrix

Gold Standard

As fast as Sita SAP

More portable

Possibly more
sensitive

Tolerates blur
Possibly more
sensitive
Variability does not
increase with
severity

Disadvantage

Not sensitive
enough to detedt
early glaucoma

Limited clinical
evaluation

Limited clinical
evaluation

Variability
Effect of cataract

Best use

Baseline VF and
following
progression ????
?

Early diagnosis

Early diagnosis

Younger patients

SITA STANDARD

SITA FAST

Luminancia del fondo

31.5 Asb

Tamao del estmulo

III

III

Fondo

Blanco

Blanco

Amarillo

ndices de confiabilidad

FN, FP y PF

FN, FP y PF

FN y FP

ndices globales

DM, DSM

DM,DSM

DM,DSM

3min.

4min.

Presente

Presente

Tiempo del
(prueba 24-2)

examen 5min.

PHG

Presente

Utilizacin

Diagnostico

31.5 Asb

SITA SWAP

y Screening

230 Asb.

Deteccin temprana

seguimiento
Reproducibilidad
Fatigabilidad
paciente

y profundizar en el
dao

Alta

Baja

Alta

del Baja

Baja

Alta

Acentuacin del defecto

Esperado

Esperado

Valores entregados

Umbrales

Umbrales

Esto es sper importante son todas las caractersticas que nosotros tenemos que saber.
Por ejemplo en sita standard, sita fast y sita swap existen diferencias.
Principalmente vamos a irnos a la fatiga que presenta ese paciente, la fatiga del paciente
frente a un sita swap es alta.
Si le entregas un sita swap a in medico y no le indicas el porqu usaste esa estrategia y
se basa en ese grafico de grisees, porque l no mira el grafico de desviacin patrn y no
se dio cuenta que el anlisis sali de otra manera.
Para mi Swap no es til, yo no lo ocupo a no ser que sea un caso puntual. Ej: Paciente
tiene antecedentes que su madre le diagnosticaron glaucoma a los 45 y l ahora tiene 43.
Entonces no lo realizamos como Sreening, porque no es un examen netamente confiable.
Ahora no es lo mismo estudiar AZUL-AMARILLO que Sita SWAP, uno puede utilizar
AZUL-AMARILLO eliminando estas variables en cambio sita Swap son estndares no se
cambian.
*vuelve a hablar de la tabla. El tamao del estimulo siempre es V es sita swap.
Qu me interesa que sepan de SWAP?
Principalmente la luminancia de la cpula, el estmulo utilizado, la va que se va a
estudiar, en que pacientes estara indicado y cules son sus ventajas y desventajas.

Filtro Rojo

Medicamentos contra la malaria se han usado como tratamientos eficaces para las
enfermedades autoinmunes tales como artritis reumatoide y el lupus
eritematoso sistmico durante ms de 50 aos.

La toxicidad retiniana asociada con estos frmacos fue reconocido por primera vez
en pacientes en tratamiento con cloroquina a largo plazo para malaria.

Aunque la incidencia de toxicidad retiniana hidroxicloroquina es baja, el impacto de


la toxicidad no reconocido puede ser devastador.

El dao macular por hidroxicloroquina parece ser permanente y puede seguir


avanzando incluso despus de la interrupcin del frmaco debido a su lente
eliminacin del cuerpo, de hecho, el frmaco puede persistir en la orina de los
pacientes durante aos despus de la interrupcin, por lo tanto, la deteccin de
toxicidad en sus primeras etapas es crtico.

Tambin estos medicamentos se han ocupado para pacientes que tengan una
enfermedad alrgica. Y entre los medicamentos encontramos la cloroquina, plaquinol.
Se ha dicho que despus de aos de la suspensin del frmaco han encontrado vestigios
de defectos campimtricos. No puedo decirte cunto tiempo puede durar el efecto del
frmaco en la retina, ah tendra que preguntarle al profe olmedo o a la Ana mara.
Lo que s, y lo puedo corroborar, es que me ha tocado pacientes que despus de aos sin
seguir con su tratamiento an permanece el defecto de su campo visual.
Fisiopatologa de la Cloroquina

Sntomas visuales

Metamorfopsias parafoveales
Dificultad en la lectura o realizacin tareas visuales (debido a escotomas centrales
o para centrales)
Visin borrosa
Parpadeo o luces intermitentes
Halos verde o rojos
Cicloplejia
Ambliopa
Diplopa
Ceguera
Fotofobia

Cmo deberan ser controlados los pacientes con plaquinol?

Si la dosificacin es <6.5mg/kg x da y duracin de < 6aos, a continuacin,


examinar no menos de una vez al ao. De lo contrario, cada 6 meses. Si la
progresin es posible, cada 3 meses.

Si cualquier sospecha real de toxicidad, la interrupcin de medicamentos es


imprescindible, y el dao puede continuar despus de suspender el frmaco.

Examen
1) Agudeza visual
2) Color visin Disminuyen con el tiempo, se correlaciono con la presencia y la
profundidad del escotoma
3) Rejilla de Amsler ms sensible que el campo visual (especialmente de color rojo)
4) Humphrey campos visuales umbral, preferentemente un 10-2.
El dao puede continuar despus de suspender el frmaco. Si se encuentra defecto
campimetrico, se debe informar a la brevedad, para que el medico regule la dosis o
suspenda. Esto es una consecuencia de su patologa base.
Ej: paciente con artritis reumatoide severa, o lupus, de lo ltimo que se preocupan es de
la visin, se preocupan de la sintomatologa general, debido a que son patologas severas
e invalidantes. El corticoide tambin te puede llevar al glaucoma, pacientes con
tratamiento permanente (sistmicos y oculares), debiesen hacerse chequeos de campo
visual, debido a que hay pacientes respondedores, hiporespondedores o no
respondedores y en base a esto se puede provocar glaucoma secundario.
Entonces si o si un paciente con artritis reumatoide que use i no plaquinol va a tener
alteraciones en el campo visual.

EXAMEN:
Consignar agudeza visual
Color visin- disminuyen con el tiempo. Se correlaciona con la presencia y la
profundidad del escotoma
Rejilla de Amsler ms sensible que el campo visual (especialmente de color
rojo)sobre todo en los 20
Humphrey campos visuales umbral, preferentemente 10-2
En general con medicamentos antimalaricos:
1. Defecto azul/amarillo se producen al principio de la toxicidad
2. Defectos rojo/verde se producen a finales de la toxicidad
3. Los estudios si muestran, sin embargo, que los defectos de color mixto (es
decir, tanto rojo/ verde y azul/amarillo) puede producirse a principios de la
toxicidad por lo tanto, para maximizar la sensibilidad de la toxicidad, los
expertos recomiendan las pruebas de ambos defectos rojo/verde y
azul/amarillo. Mi recomendacin es utilizar las placas de Ishihara para
detectar defectos de color rojo/ verde y las placas de Richmond HHR para
defectos azul/amarillo.
Test de Amsler:
La rejilla de Amsler es excelente para la vigilancia en la casa. La rejilla de Amsler rojo
puede ser ms eficaz en la deteccin de escotomas paracentral temprano, porque el
objetivo de las funciones rojas como un objeto blanco tenue. Las altas tasas de falsos
positivos ocurren con la rejilla de Amsler roja.
Fotografa del Fondo:
Retinografa es opcional solamente cuando los tejidos maculares son completamente
normales.

AAO

En el 2002, la Academia Americana de Oftalmologa (AAO) estableci


recomendaciones para la monitorizacin de los pacientes que toman los
funcionarios hydroxychoroquine
Clasificaron a los pacientes en un grupo de bajo riesgo (pacientes que han
utilizado menos de 6,5MG por kilogramo al da por menos de 5 aos). Y un
grupo de alto riesgo (pacientes que han utilizado dosis ms grandes, han
tomado el medicamento por ms de 5 aos)
Existen otros factores de riesgo tales como un alto nivel de grasa corporal, el
rin concomitante o enfermedad heptico la enfermedad de la retina
concomitante o los mayores de 60 aos de edad

Categoras Segn AAO


Bajo riesgo:
a) No se necesita ninguna prueba adicional durante 5 aos
b) Se recomienda un examen visual anual de estos pacientes
Alto riesgo:
a) Todos los pacientes que estn empezando con Hidroxicloroquina deben tener
un examen visual inicial en el primer ao, tratamiento que incluye :
1. Examen de fondo de ojo dilatado
2. Pruebas de campo visual central, ya sea por una rejilla de Amsler o un
umbral automtico central 10-2
3. Angiografa con fluorescena
4. Campo completo ERG/EOG. No es sensible a los cambios txicos
tempranos; solo muestra anormalidad en estadios finales de la
patologa retiniana causada por cloroquina o hidroxicloroquina
Por qu es necesario tener estos registros en el grupo de alto riesgo? Porque si existe
variabilidad deben hacer cambios de tratamiento o si este paciente no es apto para seguir
con la cloroquina o plaquinol.
Nos vamos a quedar con el estmulo rojo lo vamos a utilizar en todas las pruebas para
sensibilizar el rea central, sobre todo para el uso de tratamiento de Plaquinol.
Estimulo rojo o blanco???
1. Controversia sobre cules son los mejores parmetros para la realizacin de pruebas de
campo visual umbral central.
2. Algunos investigadores han defendido el uso de un estmulo rojo, con la creencia que el
rojo puede ser ms sensible para detectar la toxicidad temprana.
3. El problema con el estmulo rojo es que no hay una base de datos normativos
disponibles para comparar los pacientes y tiende a presentar un aumento de falsos
positivos en sus respuestas. Es decir no es confiable todava porque no hay bases de
datos que normen las respuestas del paciente.
Defectos de color rojo- verdes se han descrito en pacientes con toxicidad
hidroxicloroquina temprana, por lo que tambin se recomienda la prueba de visin del
color para las pruebas de referencia, as como el seguimiento de las pruebas. Es decir
para pacientes que utilicen este tipo de frmacos que presenten algn problema deberamos
hacerle adems estudios de colores.
Mas controversias
Los campos visuales:
Toxicidad temprana puede causar escotomas paracentrales. Defectos bilaterales pueden estar
presentes antes de los signos definitivos que se ven el examen del fondo de ojo.
Algunos expertos sugieren el uso de un estmulo de color rojo o perimetria Azul-amarillo para la
deteccin temprana de retinopata.
Maculopatias adquiridas tienen mayor probabilidad de afectar el eje azul-amarillo o tritan que la
confusin que el rojo-verde.
Entonces vuelvo a repetir que todas las alteraciones de retinas o maculopatias van afectar
directamente el azul-amarilla en cambio patologas de N. ptico afectaran rojo-verde.

Obviamente nosotros vamos a encontrarnos con una diferencia importante y sustantiva en


un 24-2 y 10-2. Primero vamos a tener una diferencia en cantidad de puntos estudiados
en el rea dispuesta y la rejilla de estudio tambin ser diferente para el 24-2 ser 6 y
para 10-2 es 2. Entonces un defecto que a lo mejor con el 24-2 puede dar muy
localizado y asociado a un percentil, pero que con un 10-2 notamos que el rea central no
se ve afectada o no est muy presente en el rea de fijacin.
Estudio CVC con estimulo rojo
Objetivo

Conocer las caractersticas de un campo visual estudiado con estimulo rojo.


Poder interpretar un CVC rojo sobre blanco cuando llegue a nuestras manos.
En quede
ocasiones
debemos
un CVC
rojo sobre blanco.
Promedio
sensibilidad
o la realizar
sumatoria
por cuadrante
de los hombres fueron

Qu
rea
del
CV
se
estudia
mejor
con
un
CVC
sobre
numricamente mayores que los de las mujeres enrojo
todos
losblanco.
cuadrantes. (en rojo
sobre
blanco)
Estudios e investigaciones
No
diferenciasque
importantes
al caractersticas
comprar hemirretinas
y temporales.
Nohubo
hay estudios
entreguen
de CVnasales
en poblacin
normal en
La
sensibilidad
promedio
hasta
los
2
fue
de
24,93dB,
entre
los
2-5
fue de 23,76dB
CVC con estimulo rojosolo tesis chicas o estudios no estandarizados.
yEsto
entrerepercute
los 5-10en:
de 21.94dB.
- Dificulta el diagnstico y no se realicen estudios del CV rojo
Los
cuatro
puntos que se encuentran ubicados ms cerca de la fvea NS1 (nasal
sobre
blanco.
superior 1), NI1, TS1 y TI1, como era de esperar presentan sensibilidades mayores.
Es decir en un estudio rojo sobre blanco los puntos ms cercanos a la fvea
presentan mayor sensibilidad.
Los puntos ms perifricos tuvieron menores umbrales de sensibilidad.
La divisin de los crculos concntricos de los puntos estudiados revel una
disminucin de la sensibilidad dependiente de la excentricidad.
Los promedios disminuyen en razn de 1dB por crculo.

Con claridad sabemos que el CVC rojo sobre blanco van hacer para seguimiento de
pacientes tratados con frmacos antimalaricos. Adems mtodo de mayor sensibilidad
que la campimetra blanco sobre blanco en la deteccin temprana de alteracin esa nivel
central.

Se pudieron dividir estas respuestas en crculos concntricos donde se revel una


disminucin de la sensibilidad dependiendo de la excentricidad es decir mientras mas me
alejo de la fvea, menos sensibilidad al color: Respuestas que obviamente podemos
deducir.

Los promedios de sensibilidad


disminuyen en una razn de 1db por
circulo.
Ejemplo: Caso: Paciente mujer
sana, joven 23 aos, CVC10-2
blanco sobre blanco se observa una
sensibilidad sobre los 500 db en
todos los cuadrantes.
Aparece 546, 550, etc. es decir hay
una sensibilidad mayor a los 500
decibeles en sumatoria en un blanco
sobre blanco.

En cambio
Caso: en la misma paciente mujer
sana, joven 23 aos, CVC 10-2
rojo sobre blanco se observa una
una disminucin de 100db
promedio en cada cuadrante.

Es decir que ahora presenta 400


o
300
por
cuadrante
de
sensibilidad.
Por el solo hecho de cambiar el
color del estimulo se provocar
una variabilidad significativa en la
sensibilidad.

Hablando solamente de los 10 centrales

COMPARACIN ENTRE AMBOS EXAMENES

La sumatoria de los cuatro puntos


centrales, se refiere a 35 db.
Dentro de los lmites normales en
pacientes sanos. Se observa un
aumento de 10 db
en
comparacin
a
un
examen
realizado con un estimulo de
ndice rojo, pues, la sumatoria de
los cuatro puntos centrales, es de
25 db, en pacientes sanos.

En un CVC blanco sobre blanco


la sensibilidad promedio por
cuadrante en una prueba 10-2
supera los 500db, en cambio en
una prueba rojo sobre blanco 102 supera ligeramente los 400 db.

Siempre debemos obtener como


referencia los valores normales,
para saber que para pacientes
entre 30 y 40 aos la sensibilidad
por cuadrante en una prueba rojo
sobre
blanco
10-2
son
aproximadamente 380 a 390 db.

Una persona 10 aos ms joven


presenta un aumento de 20 db por
cuadrante. Esto nos conduce a la
conclusin de que por cada ao la
sensibilidad
retiniana,
puede
disminuir entre 1 y 2 db, asi a los 5
aos habremos perdido 10 db y a
los 10 aos 20 db.

Esas son las teoras que se tienden a pensar. Esto sera muy grosero si pensramos que
en 10 aos perderemos 20 db de sensibilidad, sera absurdo pensar que as disminuira
nuestro campo visual pero es una conclusin en base al estudio de una prueba.

CASO CLNICO
Mujer 50 aos
AM: Lupus eritematoso. c/tto diario de cloroquina en tabletas de 0.25 grs. (Equivalente a
150 grs de cloroquina base) por alrededor de 10 aos (dosis total de cloroquina: 700 grs
aprox.)
En chequeos anuales previos no se encontraron alteraciones hasta la ltima visita:
AV: plcc VODI 10/10
Tonometria y biomicroscopia normal.
Ishihara: normal
FO:
ODI cambios pigmentarios no especficos a nivel macular.

Nos encontramos con el


campo visual, que es
una prueba umbral 30-2
donde
encontramos
defectos
Qu tipo de defecto?
Un defecto central.
Y este campo
igual a este? No

es

Qu tipo de defecto es? O son iguales?


Profesora: Podramos decir que es una alteracin a nivel central del campo visual.
TRATAMIENTO CON CLOROQUINA fue suspendido, en donde los chequeos
oftalmolgicos posteriores no arrojaron cambios en la agudeza visual ni en el campo
visual.

Es decir tenemos una paciente que le suspenden el tratamiento y sigue con el mismo
campo visual. No hubo progresin.
CASO CLNICO
Mujer 40 aos
AM: lupus eritematoso. c/tto diario de cloroquina en tabletas de 0.25 grs. De cloroquina
en forma continua por al menos 9 aos (dosis total: 293 grs. Aprox.)
Ha sido evaluada en varios centros sin indicio de alguna alteracin. Sin embargo se ha
referido a la dificultad de enfocar y diferenciar los colores hace 2 meses atrs.
AV: plcc VODI 1
Tonometria y biomicroscopia normal.
Ishihara:
FO:

OD: 6 fallas OI: 5 fallas

ODI hiperpigmentacion macular en ojo de buey

Se realiza una prueba


30-2 con sita estndar
El
tratamiento
fue
suspendido
pero
la
condicin empeor.
Lo
mismo
que
hablbamos
anteriormente,
este
paciente tambin tiene
una afeccin en el
campo visual central,
pero ya tena un defecto
a nivel de fondo de ojo
que es una maculopatia
en ojo de buey y lo que
indica adems que la
paciente, aun cuando se le suspendi el tratamiento, la dosis era incluso menor a la
paciente anterior, quedo circulante y el defecto aument. Es decir no se qued solo con el
defecto sino que tambin empeoro con el tiempo.
Tiene mucha relacin tambin el tipo de paciente que est en tratamiento, no significa que
la misma dosis a un paciente diferente le va a causar lo mismo sino que va a depender
obviamente de cada uno de los pacientes.

Cul es la maculopatia de ojo de buey? Se ve como un ojo, es difcil explicarlo. Se


logra distinguir al pigmento con la forma de un ojo
En ese caso el defecto ha ido aumentando por la cloroquina circulante? Si por la
cloroquina circulante
Dos mese despus se le hizo el siguiente examen:

Estrategia C-20, Umbral completo


AV Pl sc VOD: 7/10
VOI: 8/10
CVC: Arroj valores umbrales de 0db a nivel central
Estrategia C-20 presente en FDT convencional (17 ptos)
Despus de 6 meses:
AV Pl sc VODI: 4/10
Los potenciales evocados visuales y electroretinograma eran normales; sin embargo,
un electrooculograma revel valores reducidos.
FO: aspecto similar

*En pruebas posteriores, no se observaron cambios significativos.


En el 30-2 se vea un escotoma central, y en un 10-2 se ve un anillo que conserva el rea
central
Entonces, vamos a diferenciar las etapas de progresin:
A.- Etapa precoz reversible

Paciente es asintomtico
El examen macular muestra prdida del reflejo foveolar y puede haber una fina y
tenue pigmentacin granular
La perimetra computada (Humphrey) con test rojo, tiene alta sensibilidad en
pacientes con retinopata precoz: 91.3%, pero su especificidad es de 57.8%
La perimetra con test blanco tiene 78% de sensibilidad y 84% de
especificidad para retinopata por cloroquina. En etapa precoz, se presentan
solamente escotomas relativos
Al ser escotomas relativos, se habla de que an el dao es reversible, si se suspense el
tratamiento farmacolgico.
B.- Etapa irreversible

Presencia de escotomas absolutos


Perimetra computada con test blanco (Humphrey test 10-2). Hay compromiso
de la AV, ms o menos severo, segn el grado de dao macular
La mcula presenta irregularidad de la pigmentacin: despigmentacin
perimacular que esboza el aspecto en ojo de buey y grnulos de pigmento ms
notorios. Estas alteraciones se confirman con la AFG

Campimetra
El test macular y el 10-2 con estmulo rojo, estudia los 10 centrales, aislando los conos
rojos. Con esto se estudian los pacientes tratados con cloroquina e
hidroxicloroquina, que frecuentemente son enviados a realizarse exmenes

oftalmolgicos para monitorizar una posible maculopata asociada a la ingesta de estas


drogas y tambin se puede utilizar para detectar daos precoces en el glaucoma,
pues los conos rojos son los primeros en sufrir un dao.
Si queremos evidenciar una maculopata en etapa temprana, utilizar un estmulo rojo
sobre blanco, sino un 10-2 blanco sobre blanco, pero teniendo en cuenta que la sumatoria
por cuadrante debiese ser aprox. 500 db. Y en una campimetra 10-2 rojo sobre blanco,
son aprox. 400 db por cuadrante.

Los primeros escotomas asociados con la toxicidad retiniana, son sutiles y por lo
general, dentro de los 10 de la fijacin. Comnmente se manifiestan inferior y
superiormente a la fijacin

El escotoma ms tarde se atribuye a retinotoxicidad, se agrandan y pueden


implicar la fijacin, lo que reduce la AV

En SITA no se cambia el color del estimulo.


El examen que viene Cul es?
Entonces este es un Fast pac 10-2 con estimulo III y se realiza a una mujer de 50 aos.
Que utiliza el frmaco conocido como ARADA (cloroquina), durante 20 aos debido a una
artritis reumatoide.
La cooperacin fue buena y
el CV es confiable.
El CV 10-2 con estimulo III rojo,
fastpac, formato 3 en 1. Ojo derecho
con ndices de confiabilidad dentro de
rangos normales.
La grafica de grises muestra una
disminucin generalizada de la
sensibilidad. En el grafico umbral se
observa una disminucin generalizada
de la sensibilidad por cuadrante
expresada en decibeles, donde
vamos a tener que los valores
normales para nosotros sern entre
380-390 y la paciente presenta 376,
370, 305 por cuadrante.
En resumidas cuentas la campimetra
cromtica:

Defectos precoces

Busca alteraciones por defectos tempranos debido a uso de cloroquina


Alteraciones actuales con ndice rojo con defectos centrales y paracentrales
Tiene como ventaja que es preciso, la sensibilidad ser alta y nos permite
hacer un estudio ms acabado de la retina central ya que ah tenemos mayor
sensibilidad al color.

Se supone que el rea central tena una sensibilidad al color de que tipo? Tricromatica.
Los ltimos estudios de rojo sobre blanco indican que no existira una real diferencia con
respecto al blanco sobre blanco por lo que no sera de gran utilidad.
Yo creo que siempre al cambiar el color y tamao del estmulo vamos a sensibilizar la
prueba, por lo que pienso que siempre ser de utilidad hacer la comparacin de un rojo
sobre blanco con un blanco sobre blanco. si no se puede hacer las 2, es importante hacer
una perimtrica cintica convencional porque el medico necesita saber el estado real del
paciente ya que con un estmulo de color se est manipulando la respuesta del paciente.
Entonces hay que tener claro que al momento de que les pidan un examen uno no puede
entregar el que uno quiera hay que enviar lo que la orden pide. Si la orden dice estudio de
cloroquina uno hace es:
1. Blanco sobre blanco 24-2
2. Luego un 10-2 blanco sobre blanco
3. 10-2 rojo sobre blanco (si es que hay tiempo)
No se puede mandar solamente un 10-2 rojo sobre blanco ya que no es un examen que
tenga estndares hoy en da para determinar si est dentro o fuera de la normalidad.