FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACION PARA EL AGOTAMIENTO DE STOCK

DE ETIQUETAS Y ENVASES

I. EMPRESA SOLICITANTE
1. Nombre o Razón Social: 2. RUC:

3. Dirección

4. Distrito 5. Provincia 6. Departamento

7. Teléfono: 8. Fax: 9. Correo Electrónico

10. Representante Legal 11. DNI/C.Ext

12. N° de Registro Vigente 13. N° de Expediente (una solicitud por cada

expediente)

12. Autorizo se me notifique observaciones vía:

Fax: Correo electrónico: Mesa de Partes: Página Web:

II.- PRODUCTO
CODIGO DE
CODIGO DE
PRODUCTO REGISTRO MAXIMO 06 MESES
REGISTRO NUEVO
VENCIDO

III. OTRAS RAZONES POR LA CUALES SOLICITA EL AGOTAMIENTO DE STOCK

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III.- DOCUMENTOS ADJUNTOS
 Copia de certificado de Registro Sanitario vencido
 Copia de certificado de Registro Sanitario vigente
 Etiquetas de los productos

El presente documento autoriza al solicitante a comercializar los productos antes mencionados por el
tiempo estipualdo en el cuadro adjunto, a partir de la presentación de este documento.
La empresa deberá colocar un sticker con la información actualizada (obligatoria)

Declaro bajo juramento que la información señalada en esta solicitud se ajusta a la verdad, en caso de
falta me someto a las sanciones de Ley

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FECHA: ……/……./……. NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL
REPRESENTANTELEGAL
El apoderado, deberá presentar copia literal del poder
que lo acredite como tal