ANAMNESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de nacimiento
Lugar
Edad años meses
Domicilio
Escolaridad
Teléfono
Procedencia
Fecha de Informe

II. DATOS FAMILIARES

Nombre Parentesco Edad Est. Civil Escolaridad Ocupación Previsión Ingresos

Observaciones:

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 III. ANTECEDENTES EVOLUTIVOS

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IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS SIGNIFICATIVOS

Rubeola Encefalitis
Sarampión Convulsiones
Tos convulsiva Epilepsias
Paperas T.E.C
Varicela Cardiopatías
Otitis crónica TBC
Fiebres altas PC
Accidentes Síndromes
Hospitalizaciones Meningitis

V. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES

Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades Psiquiátricas
Deficiencia mental
Sordera
Ceguera
Enfermedades venéreas
TBC
Trastorno del aprendizaje

VI. ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE AL PROBLEMA

VII. RASGOS DE LA PERSONALIDAD

Sociable Autoritario
Tímido Amistoso
Nervioso Miedo al castigo
Dependiente Fobias
Obsesivo Tendencia a la crítica
Sensible Tendencia a mentir
Agresivo Tendencia al robo
Extravertido Rechazo a la escuela
Introvertido Conflictivo

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VIII. SINTOMATOLOGÍAS

Trastornos del sueño Trastornos alimenticios

Insomnio Vómitos
Pesadillas Anorexia
Sonambulismo Bulimia
Terrores nocturnos Fobias alimentos específicos

IX. ANTECEDENTES DE SALUD

Registro de vacunas
Enfermedades infecciosas
Problemas sensoriales
Enfermedades broncopulmonares
Enfermedades renales
Enfermedades cardíacas
Enfermedades alérgicas

X. ANTECEDENTES DE TIPO NEUROPSIQUIÁTRICO

Epilepsia
Disfunción cerebral mínima
Traumatismo encéfalo-craneano

XI. HISTORIA FAMILIAR

Preferencias
Agresividad
Peleas
Celos
Dominancia

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