ANAMNESIS

1. ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
DOMICILIO:
INFORMANTE Madre

2. MOTIVO DE LA CONSULTA

3. HISTORIA EDUCACIONAL
ESTUDIOS ESTABLECIMIENTO
Medio menor
Medio mayor
Pre kinder y Kinder
1ro a 4ro Básico

4. EVALUACIONES EFECTUADAS
DISCIPLINA OBSERVACIÓN RELEVANTE AÑO
PEDIATRIA
OFTALMOLOGÍA
FONOAUDIOLOGÍA
OTORRINOLARINGOLOGIA
PSICOLOGIA ------------------
NEUROLOGÍA
PSICOPEDAGOGIA
TERAPEUTA OCUPACIONAL

5. TRATAMIENTOS EFECTUADOS
¿Qué medicamentos toma, exámenes, tratamiento?

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
a) GRUPO FAMILIAR
NOMBRE RELACIÓN EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

7. ANTECEDENTES DE PROBLEMAS DE APRENDIZAJE EN LOS PADRES: (SI O NO)

SI /NO
No DISCALCULIA No TARTAMUDEZ
No ACALCULIA No DEFICIENCIA MENTAL
No DISLALIA No SINDROME DEDICIT ATENCIONAL
No AFASIA No DISLEXIA
No DISFASIA No

8. RELACIONES INTERPEELACIONES INTRARSONALES

a) RELACIÓN ENTRE LOS PADRES
AÑOS DE MATRIMONIO
AÑOS DE CONVIVENCIA
AÑOS DE SEPARACIÓN
ABANDONO DEL HOGAR

B) RELACIÓN DEL ALUMNO CON LOS PADRES Y OTROS

RELACIONES PADRE- HIJO
RELACIONES MADRE – HIJO
RELACIONES INTRAFAMILIARES

C) ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE AL PROBLEMA DEL NIÑO

INDIFERENCIA ANGUSTIA
RECHAZO SOBREPROTECCIÓN
ACEPTACIÓN OTROS
PASIVIDAD

9. SOCIABILIDAD DEL GRUPO FAMILIAR

¿A QUIÉN OBEDECE MÁS EL NIÑO?

¿POR QUÉ?

¿QUIÉN TOMA LAS DECISIONES EN EL AMBITO EDUCATIVO Y PERSONAL DELNIÑO

10. ANTECEDENTES MORBIDOS DE FAMILIARES

ANTECEDENTES FAMILIAR OBSERVACIÓN
DIABETES
EPILEPSIA
SORDERA
CEGUERA
DEFICIENCIA MENTAL
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
PSIQUIÁTRICAS
VENÉREAS
TUBERCULOSIS
TARTAMUDEZ
PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
PROBLEMAS DE LENGUAJE
OTROS
11. DATOS RELEVANTES HISTORIA CLINICA
11.1 DEL EMBARAZO
HIJO DESEADO
RUBEOLA ENTRE LOS 3 1ROS MESES
CAÍDAS O TRAUMATISMO
SINTOMAS DE ABORTO
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DESNUTRICIÓN
MEDICAMENTOS (cuales)
11.2 DEL PARTO
Edad de la madre Edad gestacional Parto Nº
TIPO DE PARTO De termino normal espontáneo
provocado cesárea forceps
Sufrimiento fetal No Presentación de cabeza x podálica
transverso
Prematuro peso talla apgar 8 – 8 -9

11.3 DESARROLLO PSICOMOTRIZ

Control cefálico sedestación
bipedestación Primeros pasos
Uso de manos

12. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Balbuceo Vocalización
jerga Primeras Palabras
Frases oración
Lenguaje Espontáneo Problemas Articulatorios
Tartamudez

13. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

ENFERMEDADES ORGÁNICAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
ENFERMEDADES SENSORIALES
HOSPITALIZACIONES
OPERACIONES
CARDIOPATIA
COLESTEROL

14. PROBLEMAS CONDUCTUALES Y EMOCIONALES

INTROVERTIDO EXTROVERTIDO INQUIETO TRANQUILO
TÍMIDO ANGUSTIADO INSEGURO INDEPENDIENTE
DEPENDIENTE AGRESIVO CLEPTÓMANO MITÓMATO
Observadora Cariñosa Cautelosa Tenaz

15. SINDROMES
SINDROME DEFICIT ATENCIONAL
ASPERGER
AUTISMO

16. OBSERVACIONES
ENTREVISTADOR:

FECHAS: