MEDICINA ESTETICA y NUTRICIÓN y METABOLISMO

HISTORIA CLINICA

Ficha de Identificación

Nombre: _____________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento ___/___/___ Edad: __________ Tipo Sanguíneo ________ Estado civil ________________
Ocupación: __________________ Religión: ______________________________ Origen: ___________________
Dirección: ____________________________________________________________________________________
Teléfono: ____________________________________ E-mail: __________________________________________
Peso: ______________ Estatura: _____________ Alergias: ________________________________________

Antecedentes Familiares

¿Existe en su familia alguna de las siguientes enfermedades?:

CARDIOVASCULARES ( ) SISTEMA OSEO ( )
PULMONARES ( ) NEUROLOGICAS ( )
RENALES ( ) CANCER ( )
GASTROINTESTINALES ( ) TUBERCULOSIS ( )
HEMATOLOGICAS ( ) DIABETES ( )
ENDOCRINAS ( ) HIPERTENSION ( )

Antecedentes Personales

ALCOHOL ( ) TABACO ( ) DROGAS ( )

Fármacos que Utiliza habitualmente:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

¿Realiza alguna actividad física? __________________________________________________________________

DESCRIBA BREVEMENTE SU ALIMENTACIÓN

DESAYUNO___________________________________________________________________________________
COMIDA______________________________________________________________________________________
CENA _______________________________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obstétricos

Edad de la primera Menstruación: _________ Numero de Hijos: ________ Abortos _______

¿Es regular? Si ( ) no ( ) Partos: ________
¿Hay mucho dolor? Si ( ) no ( ) Cesáreas: ________
Último Papanicolaou __________________ Mastografía/ US mamario ____________________
Enfermedades de Transmisión Sexual _________________ Método de control natal ____________________

Antecedentes Patológicos

RUBEOLA Si ( ) no ( ) SARAMPION Si ( ) no ( ) PAPERAS Si ( ) no ( )

VARICELA Si ( ) no ( ) TUBERCULOSIS Si ( ) no ( )

¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?

¿Ha sido Hospitalizado? Especifique causa y año:

¿Padece usted alguna de las siguientes enfermedades?:

CARDIOVASCULARES ( ) SISTEMA OSEO ( )

PULMONARES ( ) NEUROLOGICAS ( )
RENALES ( ) MENTALES ( )
GASTROINTESTINALES ( ) TUBERCULOSIS ( )
HEMATOLOGICAS ( ) DIABETES ( )
ENDOCRINAS ( ) REUMATOLOGICAS ( )

¿Ha realizado algún tratamiento para el control de peso? ¿cuál?

En los últimos 6 meses ¿ha ganado o perdido peso? ¿Cuánto?

Marque con una cruz si padece alguno de los siguientes síntomas:

Mucho apetito ( ) Vomito (espontaneo) ( )
Poco apetito ( ) Vomito (inducido) ( )
Sed ( ) Tos ( )
Sudoración ( ) Palpitaciones ( )
Cansancio ( ) Edema de extremidades ( )
Dolores de cabeza ( ) Dificultad para orinar ( )
Problemas de visión ( ) Estreñimiento ( )
Problemas auditivos ( ) Gastritis o colitis ( )
Perdida de fuerza ( ) Dificultad para respirar ( )
Dolores articulares ( )
Enfermedades en piel ( )

Exploración Física (Uso exclusivo de la clínica)

T/A: FC: FR: T:

Peso Talla % Grasa Tórax Abdomen PU Cadera Índice C/C

%Agua Musculo IMC Peso Ideal Peso Usual CB CCF BMR

GV Phy ósea

Línea de tiempo de actividad y alimentación

___________________________________________________________________________________________

Gustos y disgustos: __________________________________________________________________________

ACEPTO EL TRATAMIENTO PROPUESTO POR LOS ROFESIONALES DE LA SALUD Y ES DE MI CONOCIMIENTO QUE

SE REQUIERE DE TOTAL COLABORACION Y DISCIPLINA PERSONAL PARA EL RESULTADO OPTIMO DE LOS
TRATAMIENTOS. DE NO SER ASI LIBERO DE RESPONSABILIDAD AL FACULTATIVO EN CASO DE QUE YO NO CUMPLA
CON LOS REQUISITOS ESTIPULADOS Y LAS NORMAS E INDICACIONES MEDICAS QUE SE ME PROPORCIONEN.

Estado de _____________ a _______ de ______________ del 2010

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FIRMA.