Odontología de la discapacidad: “Hepatitis”

Docente: Dra. Olga Oñate

Estudiantes:

- Claudio Díaz V
- Diego Escamilla P
- Carolina Pavez B

Fecha: 06/09/2019
Introducción

En la práctica clínica, los profesionales de la odontología están expuestos a una amplia

variedad de microorganismos capaces de causar enfermedad. El uso de instrumentos
cortopunzantes y el contacto con fluidos orgánicos potencialmente contaminados
conllevan a un riesgo de transmisión de infecciones al personal clínico y al paciente.

Una de estas enfermedades a la que estamos expuestos en la practica profesional es

la Hepatitis. La hepatitis es una enfermedad que según la Organización Mundial de la
Salud (OMS) padecen unos 240 millones de personas en el planeta. Esta enfermedad
consiste en una inflamación del hígado, que puede ser provocada por varias causas,
como el contacto con el virus, medicamentos y productos herbarios. Las hepatitis
virales Se conocen, por el momento, cinco virus identificados como responsables y
denominados con las primeras letras del alfabeto: A, B, C, D, E y G.

Las hepatitis virales constituyen un problema de salud pública mundial y que causa
discapacidad y muerte. La hepatitis A y la E son causadas generalmente por la
ingestión de agua o alimentos contaminados. Las hepatitis B, C y D se producen por el
contacto con humores corporales infectados. Son formas comunes de transmisión de
estos últimos la transfusión de sangre o productos sanguíneos contaminados, y en el
caso de la hepatitis B, la transmisión de la madre al bebé en el parto o de un miembro
de la familia al niño, así como el contacto sexual.

Particularmente las hepatitis B y C son causas frecuentes de muerte asociada a

insuficiencia hepática, cirrosis y cáncer de hígado. En el último decenio, se han logrado
importantes progresos en cuanto a la prevención, detección, atención y tratamiento de
las personas aquejadas de hepatitis víricas.

La hepatitis B puede prevenirse mediante vacunación. Así mismo, se dispone de

diversos fármacos antivirales para el tratamiento de las hepatitis B y C crónicas. Si bien
no existe un tratamiento curativo de la hepatitis B crónica, el tratamiento de la hepatitis
C crónica logra curar la enfermedad en una proporción considerable de las personas
tratadas con los fármacos de acción directa aprobados actualmente

En Chile, existe una red de trabajo a nivel nacional con referentes en el tema en cada
SEREMI y Servicio de Salud del país, sumado a un trabajo continuo con otros
Departamentos del Ministerio de Salud, así como el Instituto de Salud Pública, OPS,
Sociedad Chilena de Gastroenterología/Asociación Chilena de Hepatología,
Gendarmería, sociedad civil, entre otros.

Desde el año 2005 se vacuna a todo recién nacido contra la Hepatitis B.

Además, la vacuna está considerada para personas en diálisis, con hepatitis C y
personal de salud, personas con VIH, trabajadores/as sexuales, hijos de madre
hepatitis B positivas y personas violentadas sexualmente. Mientras que desde a
principios del 2018 se incorporó la vacunación contra Hepatitis A para menores de 2
años.
 Virus de la hepatitis A

El virus de la hepatitis A (VHA) es el agente etiológico más frecuente de hepatitis aguda

entérica en América Latina. Su mecanismo de transmisión es fecal- oral por consumo
de agua y alimentos contaminados con materia fecal de personas infectadas; también
se puede transmitir directamente por el contacto de persona a persona que se exponga
a sus heces, como, por ejemplo, por una mala higiene personal, falta de lavado de
manos o a través del sexo oro-anal y en raras ocasiones, por transfusiones de sangre o
por vía sexual. El virus está presente aproximadamente de 15 a 45 días antes de que
presenten los síntomas y durante la primera semana de la enfermedad.

La enfermedad se desarrolla en dos etapas: la preictérica y la ictérica, que se presenta

generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. La infección en niños preescolares y
escolares generalmente tiene un curso asintomático.La infección por VHA tiene
implicaciones económicas y sociales dado que la recuperación puede tardar de
semanas a meses, retrasando las actividades laborales y escolares.

Síntomas

Los síntomas por lo general aparecen de 2 a 6 semanas después de estar expuesto al

virus de la hepatitis A. Generalmente son leves, pero pueden durar hasta varios meses,
especialmente en adultos. Los síntomas más comunes son; orina oscura, fatiga,
picazón, inapetencia, fiebre, nausea, vómitos, heces pálidas e ictericia.

Pruebas y exámenes

El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede mostrar que usted tiene un
agrandamiento y sensibilidad en el hígado. Los exámenes de sangre pueden mostrar:

- Anticuerpos IgM e IgG elevados para la hepatitis A (los IgM generalmente

resultan positivos antes de los IgG)
- Enzimas hepáticas elevadas (pruebas de la función hepática), especialmente los
niveles de las enzimas transaminasas.

Tratamiento

No existe tratamiento específico para la hepatitis A. Se recomienda descanso y

abundante hidratación cuando los síntomas sean más intensos. Las personas con
hepatitis aguda durante la enfermedad y por varios meses hasta recuperar su salud
deben evitar el consumo de alcohol y drogas tóxicas para el hígado, incluso el
paracetamol. También evitar comidas grasosas ya que pueden causar vómitos.
Virus de la hepatitis B
La hepatitis B es producida por un virus de ADN, cuyo único reservorio son los seres
humanos. Se caracteriza por presentar inflamación aguda y necrosis hepatocelular
Puede transmitirse por vía parenteral, sexual, perinatal y horizontal a través del
contacto de las mucosas con fluidos corporales infectados, con heridas abiertas, piel,
ojos, boca. En la mayoría de las ocasiones, la infección es asintomática y en algunos
casos puede ser causa de cirrosis hepática y cáncer de hígado.
En Chile, se presenta como una enfermedad de endemia baja, afectando al 0,15% de
la población, según datos de la última Encuesta Nacional de Salud4 2009-2010.Esto se
debe a que en 1990, se inició la vacunación al personal de salud y a partir de abril del
2005 se incluyó la vacuna anti hepatitis B a todos los lactantes en el Programa
Nacional de Inmunizaciones, a los 2, 4, 6 meses y una dosis de refuerzo a los 18
meses.
Signos y síntomas de infección por hepatitis B:

Los signos más comunes que presenta esta enfermedad son ictericia (coloración
amarillenta de la piel y las escleróticas), coluria (orina con coloración marrón) y acolia
(heces blanquecinas que reflejan una alteración en los conductos biliares). Por otra
parte los síntomas más comunes fatiga, náuseas, fiebre, dolor muscular, pérdida del
apetito, diarrea y dolor de cabeza. Aproximadamente un 7% de la población infectada
deriva en una hepatitis B crónica y su consecuencia es la cirrosis hepática, esta
enfermedad conlleva las siguientes complicaciones: ascitis, encefalopatía hepática,
insuficiencia hepática, hipertensión portal, cáncer de hígado y, en algunas ocasiones,
muerte.
Tratamiento:
El tratamiento para la hepatitis B aguda es en realidad un tratamiento sintomático de la
enfermedad ya que la mayoría de las personas eliminan espontáneamente la
enfermedad. La Hepatitis B crónica (de la cual un 10% se cura) y hepatitis B fulminante
requieren de terapias que eviten la replicación del virus. Los fármacos utilizados son:
interferón, lamivudina, adefovir dipivoxil, tenofovir, entecavir.
Prevención:
Desde el año 2010 es obligatorio para los especialistas y técnicos, funcionarios del
sistema de salud en Chile, recibir la vacuna contra la hepatitis B. Ésta se recibe en tres
dosis (0, 1 y 6 meses)
Medios de prevención:
- Uso de preservativo.
- No compartir cepillo de dientes, cortaúñas o máquina de afeitar de una persona
infectada.
- Utilizar guantes y mascarilla al estar en contacto con sangre de otra persona.
 - No compartir agujas para inyectarse ni canutillos para inhalar drogas.

Virus de la hepatitis C
La hepatitis C, es una enfermedad de alto impacto social y económico debido
principalmente sus complicaciones como la cirrosis hepática 27% y el carcinoma
hepatocelular 25%, se caracteriza principalmente por tener largos periodos sin
síntomas asintomáticos, por lo que la mayoría de los individuos desarrollan la forma
crónica de la enfermedad. Constituyendo uno de los principales motivos de trasplante
hepático.

Actualmente, se estima que existen cerca de 184 millones de personas infectadas

crónicamente con el VHC, unas 50.000 en Chile, y que la mayoría de ellas no ha sido
diagnosticada ni tratada. La hepatitis C es una enfermedad de notificación obligatoria
universal.
Las personas con mayor riesgo de tener una infección por VHC son aquellas con
factores de riesgo como exposición a transfusiones, uso de drogas intravenosas,
coinfección con VIH y los hijos de madres con VHC positivo. Otros factores de riesgo
incluyen la exposición a procedimientos médicos (inyecciones, diálisis, etc.) y en una
proporción menor la vía sexual y tatuajes.

La inflamación crónica del hígado puede llevar a la fibrosis hepática y finalmente al

desarrollo de cirrosis hepática, con las consecuencias clínicas propias de esta
condición; hemorragia por várices esofágicas, encefalopatía hepática, ascitis,
necesidad de trasplante hepático y muerte por insuficiencia hepática. De acuerdo con
los registros del Instituto de Salud Pública, de un total de 627 pacientes trasplantados,
84 (13,4%) de ellos tienen el diagnóstico de hepatitis C. Otra importante complicación
de la cirrosis hepática en pacientes con hepatitis C crónica es el desarrollo de
carcinoma hepatocelular. Los pacientes pueden generar complicaciones extra-
hepáticas como crioglobulinemia, porfiria cutánea tarda, glomerulonefritis y linfoma en
una proporción menor de los casos.

En nuestro medio, debido a que una proporción importante de los pacientes no tienen
un factor de riesgo identificable, se debe sospechar la infección en pacientes con
elevación de aminotransferasas, cirrosis y hepatocarcinoma sin una etiología clara.

La reciente disponibilidad de los denominados antivirales de acción directa (AAD) ha

revolucionado el tratamiento de la infección por el VHC, con altas tasas de curación, de
simple administración y con pocos efectos adversos. En los países desarrollados, estas
drogas se encuentran actualmente ampliamente utilizadas y validadas, con guías
internacionales recomendando su uso en distintos esquemas.
Virus de la hepatitis D

Es una enfermedad hepática producida por el virus de la hepatitis delta (VHD) es de

tipo RNA y necesita la presencia del VHB para desarrollar su accion. No existen
portadores sanos de la hepatitis D implicando siempre enfermedad hepática, bien por
coinfección o bien por superinfección con el VHB. Es la causa menos frecuente de
hepatitis crónica de causa vírica, aunque en el mundo existen 15 millones de personas
infectadas por el VHD.

La hepatitis delta se transmite de forma muy similar a la hepatitis B. Los mecanismos

de transmisión más comunes son la adicción a drogas por vía intravenosa y la
transfusión de hemoderivados. La transmisión por vía sexual es mucho menos
frecuente, al igual que la transmisión perinatal. Por lo tanto, los pacientes con más
riesgo de contraer la hepatitis delta son los usuarios de drogas intravenosas y los
politransfundidos como es el caso de los pacientes con hemofilia. En los últimos años
se ha observado una disminución de los casos de hepatitis delta debido a los controles
rigurosos de los hemoderivados que se transfunden, al descenso del número de
adictos a drogas intravenosas y en general a la mejoría de las condiciones higiénico-
sanitarias.

El diagnóstico de la hepatitis D se realiza con un análisis de sangre en el que el médico

determina la presencia de infección por VHB y de anticuerpos antidelta. La replicación
activa del VHD puede determinarse por técnicas de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR). En algún caso el médico puede proponer adicionalmente la
realización de una biopsia hepática (examen microscópico de un fragmento de hígado
que se obtiene mediante punción).

La hepatitis aguda (en la coinfección VHB-VHD) aparece tras un periodo de incubación

de entre 30 y 180 días. Los síntomas más comunes son; cansancio, pérdida de apetito,
fiebre, dolor de cabeza y en ocasiones náuseas, vómitos e ictericia.

En el caso de la sobreinfección puede presentarse clínicamente como una hepatitis

aguda con los síntomas ya descritos, o como un agravamiento de la enfermedad
hepática preexistente. En estos casos el paciente suele evolucionar hacia la cronicidad.
La situación más grave es el desarrollo de fallo hepático. El paciente puede presentar
alteraciones importantes del nivel de conciencia, ictericia, ascitis (acumulación de
líquido en la cavidad abdominal), edemas y complicaciones infecciosas. En estos casos
la mortalidad puede ser elevada. La infección crónica suele ser asintomática hasta los
estadios avanzados de la enfermedad.

Tratamiento:

Hoy en día el único tratamiento aprobado para la hepatitis D es el interferón alfa,

aunque muy rara vez es capaz de erradicar la infección y es frecuente que aparezcan
recaídas al suspender el tratamiento. Sin embargo, la lesión hepática puede mejorar y
favorecer una mejor evolución de la enfermedad. La dosis de interferón utilizada es la
de 9 millones de UI tres veces por semana al menos durante un año.

Durante el tratamiento pueden aparecer efectos secundarios como un cuadro gripal,

alteración del estado de ánimo, disminución del número de leucocitos y plaquetas,
insomnio, dolores musculares, etc. El trasplante hepático puede ser útil en casos de
insuficiencia hepática aguda o en pacientes con cirrosis muy avanzada.

Virus de la hepatitis E

La hepatitis E es una infección viral de transmisión entérica (“intestinal”),

fundamentalmente a través de aguas contaminadas por restos fecales infectados. Sus
características clínicas son las de una hepatitis aguda. La identidad del agente
causante es el virus de la hepatitis E (VHE) y es un virus de tipo RNA de genoma
sencillo. Aunque la enfermedad generalmente presenta una baja mortalidad (0,2-0,3%),
puede llegar a ser extremadamente grave en mujeres embarazadas, en las que con
frecuencia origina un fallo hepático fulminante con tasas de mortalidad entre el 20-30%.
Por otro lado, en pacientes con enfermedades hepáticas crónicas, la infección por el
VHE puede desencadenar una descompensación hepática grave. La infección se
manifiesta tanto en forma de casos aislados como de brotes epidémicos,
especialmente en áreas con condiciones sanitarias y suministro de aguas inadecuados.

Los síntomas más frecuentes son la ictericia de piel y mucosas, asociada a un cuadro
similar a la gripe (malestar general, pérdida del apetito, dolor de las articulaciones,
fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea). También se pueden observar
orinas amarillas, heces de color arcilloso, aumento del tamaño del hígado o del bazo,
erupciones cutáneas, picores, etc. Sin embargo, la mayor parte de las infecciones por
el VHE son asintomáticas.
La detección del VHE mediante PCR es un claro marcador de infección activa. La
determinación del VHE en el tejido hepático se utiliza de manera prácticamente
exclusiva en estudios experimentales.

Tratamiento:

No hay tratamiento específico para la hepatitis E. Se ha valorado la administración de

inmunoglobulinas obtenidas a partir de suero procedente de habitantes de regiones
endémicas para el VHE ("inmunización pasiva"), sin éxito. Tras la infección por el VHE
se produce un aumento de anticuerpos específicos y, además, las personas infectadas
por el VHE están normalmente protegidas de sucesivas epidemias. Los grupos
poblacionales que más se podrían beneficiar de esta vacuna serían las mujeres
embarazadas, los habitantes de las regiones endémicas y los viajeros a estas áreas. La
ausencia de un cultivo celular susceptible al VHE ha impedido el desarrollo de vacunas
con virus vivos atenuados o inactivados, de modo que, hasta la fecha, no se dispone de
vacunas comerciales frente al VHE.
Cirrosis Hepática
Se define como la etapa final de la enfermedad hepática crónica. Es una agresión
producida continuamente durante muchos años, la cual provoca que el proceso de
reparación forme tejido cicatricial en lugar de tejido con células del hígado capaces de
realizar sus funciones. Por lo tanto el consumo crónico y abusivo de alcohol, pueden
causar cicatrización en áreas significativas en el hígado, proceso al cual damos el
nombre de cirrosis.
Causas:
La cirrosis alcohólica es una causa común y prevenible de la cirrosis. El consumo diario
y prolongado de alcohol puede llevar al desarrollo de daños permanentes al hígado. El
consumo diario de aproximadamente 3 vasos de cerveza o 2 copas de vino ya es un
volumen suficiente como para causar daño hepático, especialmente en las mujeres,
que son más susceptibles a daños hepáticos por el alcohol.
La relación entre la ingesta excesiva de alcohol y la disfunción hepática es
ampliamente aceptada y se manifiesta en tres enfermedades: Hígado graso hepático,
hepatitis alcohólica y cirrosis alcohólica.

Las manifestaciones clínicas de la hepatitis alcohólica se asemejan a las de las

hepatitis virales.

Manifestaciones orales:

En pacientes alcohólicos se puede observar un eritema difuso de la mucosa oral y

aumento de tamaño de las glándulas Parótidas. La ingestión crónica de alcohol puede
originar hemorragias gingivales espontáneas, equimosis y petequias en la mucosa oral.
El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer oral, sobretodo en suelo
de boca y lengua. Si se une al consumo de tabaco se produce un efecto sinérgico
sobre el riesgo de cáncer oral.

Cirrosis biliar primaria

La cirrosis biliar primaria, que también es una enfermedad de origen autoinmune, es
una forma de lesión hepática en la que el proceso se inicia por la destrucción de las
vías biliares.
Signos y Síntomas: Por la hipertensión portal, los más frecuentes son la hemorragia
digestiva, esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, leucopenia y ascitis. Por
insuficiencia hepática, se manifestaran calambres, ictericia, encefalopatía hepática,
ginecomastia y carencia de proteínas
Tratamiento:
El único tratamiento eficaz de la cirrosis es el trasplante de hígado, que solamente se
indica en casos seleccionados.
Mientras el paciente espera para un trasplante, el tratamiento se realiza con el fin de
controlar los síntomas y complicaciones. Ejemplos: para la ascitis y los edemas,
pueden utilizarse diuréticos como espironolactona y furosemida. Para las varices del
esófago, el tratamiento se realiza a través de endoscopia digestiva. Laxantes, como la
lactulosa, ayudan a controlar la encefalopatía hepática. Es importante que el paciente
evite el consumo de alcohol y otros medicamentos nefrotóxicos.

Manejo y Consideraciones Odontológicas en pacientes hepáticamente

comprometidos.

En caso de sospecha se requiere una confirmación diagnostica. Se debe solicitar una

interconsulta a medico tratante con Perfil bioquimico, hemograma completo y timepos
de coagulacion.

En las primeras sesiones dentales solo se debe realizar la eliminación de focos

infecciosos, control de placa bacteriana y educación sobre higiene al paciente.

Consideraciones en la consulta

Cualquier paciente en estado agudo es infeccioso, y en los pacientes convalecientes

(hasta 6 meses), los portadores crónicos y aquellos con hepatitis crónica activa son
foco de infección directa o cruzada para el cirujano dentista, el personal auxiliar y otros
pacientes, por lo que debe ser tratado como tal, siguiendo el protocolo descrito a
continuación:
1. Es preferible estar inmunizado y usar ropa de tipo quirúrgico desechable
2. Escoger horarios de poca actividad en el consultorio o restringir la actividad clínica
en él
3. Restringir el área de trabajo, preparando anticipadamente lo requerido para el acto
operatorio: instrumental, material y equipo. Elementos para limpieza y desinfección. E
implementar técnicas de barrera( mascarillas, guantes, antiparras).
4. Extremar técnicas de barrera en pacientes, operadores y área operatoria (piso, sillón,
mangueras, lámparas y unidad dental). Emplear la mayor cantidad de material e
instrumental desechables
5. Programar el mayor número de procedimientos posibles por sesión. Reducir al
máximo el número de sesiones de tratamiento
6. Uso de succión quirúrgica y/o goma dique.
7. Preparar gasas y toallas humedecidas con material desinfectante para limpieza de
instrumental, área de trabajo y eliminación de contaminantes
8. Evitar autopunciones y daño tisular. En tal caso desinfecte y aplique suero
hiperinmune.
Manifestaciones orales y tratamiento odontológico

Las manifestaciones orales más frecuentes en pacientes con problemas hepáticos son;
ictericia de las mucosas, glositis, queilitis angular, sangramiento gingival y cambios
descamativos y vasculares periorales. Se debe estar atento a estos signos, ya que
como gran porcentaje del inicio de las enfermedades hepáticas son asintomáticas, el
odontólogo podría ser el primero en sospechar.

No se debe realizar tratamiento odontológico en las fases agudas de la hepatitis. Si el

paciente precisa un tratamiento de urgencia, se llevará a cabo con las normas
generales de control de enfermedades infecciosas y esterilización de material
odontológico y se limitarán al máximo las salpicaduras (usar aspiración quirúrgica, y
goma dique). Es importante detectar los pacientes portadores realizando una detallada
historia clínica.

Hay que tener presente que los pacientes con enfermedades hepáticas suelen tener
tendencia a la hemorragia y sensibilidad a algunos fármacos.

Se recomienda la vacunación del odontólogo y todo su personal auxiliar para prevenir

el contagio del VHB y VHD. Es imprescindible la educación de todo el personal sobre
los daños que puede ocasionar la hepatitis, sus vías de transmisión y las medidas
preventivas para evitar la contaminación cruzada.

Complicaciones.

La principal complicación es la HEMORRAGIA. En este caso deben evitarse

procedimientos quirúrgicos extensos. Si se requiere cirugía, por esto es de suma
importancia, una buena realización de la anamnesis e interconsulta con medico tratante

 No se debe realizar tratamiento odontológico en las fases agudas de la

hepatitis.
 Evitar prescripción de Ácido acetilsalicílico, ketoprofeno y paracetamol en altas
concentraciones.
 Hay que tener en consideración la utilización de hemostáticos tópicos y
antifibrinolíticos.
 Ajustar dosis de anestésicos locales como la lidocaína y la mepivacaína.
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