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Pasos para Realizar Una Historia Clinica Ginecologica PDF
Pasos para Realizar Una Historia Clinica Ginecologica PDF
Nota : La presente clase estará solo enfocada a aspectos de la Historia Obstétrica ( Historia clínica y
Ex. Físico ) , la Historia Ginecológica se desarrollaré en la siguiente clase.
OBSTETRICIA. Es la rama de la medicina que estudia a la mujer cuando esta se encuentra embarazada, es decir
todos los cambios normales que sufre el organismo materno como producto de un embarazo , las complicaciones
o problemas médico- quirúrgicos que se presenten. Siempre que se trate de un Embarazo va a Competerle a la
Obstetricia.
GINECOLOGIA. Rama de la medicina que se encarga de estudiar las enfermedades de la esfera genital
reproductiva de la mujer y del aspecto endocrinológico de las funciones propiamente de la mujer ; es decir el
desarrollo , la pubertad , edad reproductiva, menopausia. Todo lo que se refiere a Aparato Reproductor femenino
sin embarazo, le compete a la Ginecología.
La Ginecología se sustenta siempre en bases puramente clínicas .
Un buen examen físico y una buena Historia Clínica sigue dándonos el 80% del Diagnóstico , el otro 20% nos
lo dará el auxilio de los exámenes de laboratorio de gabinete.
En este apartado aclaramos que en Ginecología es necesario diferenciar entre Endometrio menstruante y
Endometrio Sangrante.
a) Endometrio Menstruante. Es el que cumple con la definición anteriormente mencionada.
b) Endometrio Sangrante. Es cuando una mujer sangra por diversas razones como
trombocitopenia, Leucopenia, Aplasia medular, deprivación solo de estrogenos, deprivación solo de
progesterona, por un tumor intrauterino que puede ser un pólipo un fibroma y producir un sangramiento , pero
todo lo anterior no equivale a una menstruación.
En la parte obstétrica una mujer embarazada también puede consultar por alguna otra patología ya que el
embarazo no evita enfermedades, ni complicaciones médicas, como migrañas , convulsiones , problemas
cardiovasculares, pulmonares, broncoespasmos, problemas alérgicos, etc. Un obstetra debe ser ante todo un buen
médico general.
Usualmente nuestras pacientes consultan por “ Un Retraso de Regla “ por lo que la paciente cree estar
embarazada, pero nosotros con este Motivo de Consulta es importante que pensemos en 2 causas : 1) Si la
paciente es obstétrica 2) Si es ginecológica, si se le ha retrasado la regla, dependiendo de la edad . Lo primero
que se debe descartar es un embarazo, si la paciente no está embarazada entonces pensar en los grandes
problemas de amenorrea que tienen causas anatómicas, endocrinológicas , del SNC, etc.
FORMULA OBSTETRICA.
Paciente Embarazada ( Obstétrica ).
Gravidad Paridad Prematuros Abortos Vivos.
Paciente ginecológica
Paridad Prematuros Abortos Vivos
Ejemplo : Mujer de 26 años P3 P0 A0 V3
Si la paciente tiene en la fórmula la letra “G” quiere decir que la paciente es de Consulta obstétrica .
? “G” – Significa Gravidez, es decir, las veces que la paciente ha estado embarazada independientemente de
como han terminado dichos embarazos y en el resto de números va la historia de como han terminado los
embarazos.
? “ P” – Paridad , Número de embarazos a término , mas allá de las 38 semanas , no importando si son gemelos o
trillizos ( 1 parto gemelar se toma como P 1 )
? “ P” – Prematuros, Número de embarazos que la paciente tuvo pero que terminaron más allá de las 20 semanas
y antes de las 38 semanas, es decir 37 6/7.
Algunos autores a los Prematuros les llaman Pretérmino, y los clasifican así :
1. Prematuros Inmaduros : de las 20 a las 27 6/7 semanas.
2. Prematuros Verdaderos : de las 28 hasta las 37 6/7 semanas.
? “A” – Abortos, Embarazos que terminan en menos de 20 semanas . Pueden ser :
a) Aborto Todos se van a englobar dentro de
b)Embarazos ectópicos. Aborto , ya que ninguno pasa de
c)Embarazo molar. Las 20 semanas.
Es necesario describir si fue Aborto, mola, o Embarazo Ectópico.
? “V” – Vivos. Número de hijos vivos que la paciente tiene.
EJEMPLOS :
Pacientes Obstétricas.
1er. Ejemplo G5P2113
? Paciente con su 5to. Embarazo.
? 2 embarazos a término.
? 1 Prematuro.
? 1 Aborto.
? Tiene 3 hijos vivos , puede ser que el prematuro creció o que haya muerto ; y haya habido un embarazo
gemelar , ello debe explicarse en la historia obstétrica , en estos casos especiales se debe ser específico.
2do. Ejemplo G5P3013
? Paciente con su 5to. Embarazo.
? Ha tenido 3 embarazos previos,a término.
? No ha tenido ningún Prematuro.
? Ha tenido probablemente un Aborto, o un Ectópico o una Mola pero no se sabe que es.
? 3 hijos vivos.
Al sumar :
3 vivos + 1 Aborto = 4 embarazos + emb. Actual = 5 embarazos.
Continuando con la Historia, uno de las maneras para sospechar si una paciente está embarazada o no es el
FUR (N) ( Fecha de Ultima Regla )
FUR (N). Insistir siempre con que sea la última regla normal que la paciente vio con duración normal, ya que en
ocasiones no la saben precisar con exactitud y nos dan la FUR que esperaban ver y no la que vieron.
Si una paciente puede dar correctamente su FUR es más fácil establecer la edad correcta del feto .
En este apartado se pueden dar los siguientes problemas :
? Consultas tardías en embarazo.
? Pacientes que no recuerdan su fecha de última regla o alteraciones que pueden haber en la ovulación y por lo
tanto producir una amenorrea.
Debemos procurar que la paciente nos de la fecha exacta pero no presionar demasiado porque la paciente
puede tender a dar fechas falsas.
El FUR también nos va a servir para calcular la FPP ( Fecha Probable de Parto).
FUR : ---a los días se les suma 7 .
---- a los meses les restaremos 3.
EJEMPLOS :
1er. ejemplo FUR = 3 septiembre / 98.
Días : 3 + 7 = 10
Meses : Septiembre ( IX mes) - 3 = Junio ( VI mes ).
FPP : 10 - VI - 99.
2do.Ejemplo : FUR = 25 Octubre/98.
Días : 25 + 7 = 1 de Noviembre.
Meses : Noviembre ( XI mes) - 3 = Agosto ( VIII mes).
FPP : 1 - VIII - 99.
? Si la fecha se pasa de 30 debe pasarse al otro mes como fue 25 el día de FUR y el mes de Octubre tiene 31 días,
pasa a 1ro. De Noviembre que es el XI mes a este le vamos a restar 3.
Si se quiere mantener el mes de FUR a los meses solo debe restarseles 2.
Cada mujer tiene un patrón hormonal diferente, hay fenotipos femeninos que son típicos de que hormona
predomina.
Cuando tengamos a una paciente con ciclos menstruales regulares, que no usa métodos de planficación familiar ,
FUR fidenigna, con estos datos y un buen examen obstétrico ; podemos saber con un 80% de seguridad la Edad
del Embarazo.
Recordar que hasta las 20 semanas utilizaremos la “ Regla de los cuartos de Bartholomew” , de las 20 semanas
en adelante utilizaremos la cinta métrica.
Pregunta para investigar.
Por qué razones el tamaño del útero en ocasiones no corresponde con la Edad Gestacional ?
La variabilidad del tamaño uterino estará influido por alteraciones del crecimiento fetal
( macrosomía , retardo del crecimiento fetal) , alteraciones cuantitativas del líquido
amniótico ( oligoamnios, polihidramnios) , los factores genéticos del crecimiento fetal
o un embarazo múltiple.