Institución Prestadora de Salud susalud IPS

Formato de glosa

Responsable de pago juanito perez Nit:

Valor total: $18.800= ( Dieciocho mil ochocientos pesos Mcte).

Cod. Valor:
Valor: Valor: Valor:
No. Factura concepto aceptado
factura glosado reiterado
glosado IPS

3331 $18.800= $18.800= 302

998

TOTAL $18.800=

Señor: Prestador del servicio de salud recuerde cumplir con los tiempos requeridos de respuest
vigente.

Auditor en salud y/ o médico.

ud susalud IPS

34555667-1
pesos Mcte).

Total a
Observaciones
pagar

Consultas,
interconsultas y
visitas médicas $18.800
Glosa o devolución
parcialmente aceptada

os requeridos de respuesta según normatividad

Coordinador adm - Financiero