BIENVENIDOS

Trducido por:
Gustavo Pineda Santacruz
Licenciado en Quiropráctica
COLUMNA CERVICAL
SUPERIOR
TEXTBOOK OF CLINICAL
CHIROPRACTIC

GREGORY PLAUGHER,D.C.
 CAPITULO 11

COLUMNA CERVICAL
SUPERIOR
 Palmer consideraba el análisis de
cervicales superiores como el objetivo
principal del quiropráctico.
 Gonstead considero este nivel tan
importante como cualquier otro.
 El potencial de disfunción neurológico que
ocurre en esta región ha sido la base para
los quiroprácticos
 La subluxacion de cervicales superiores
puede afectar diferentes vias neurologicas
atraves del cuerpo
 En la experiencia del autor la articulacion
de C1-C2 es comunmente mas ajustada
en la busqueda para encontar la respuesta
a la condicion del paciente.
 Los problemas compensatorios de
cervicales superiores son muy probables.
 Esto es debido principalmente al reflejo de
enderezamiento (también conocido como
propiocepcion gravitacional).
 La presencia de dolor o sensibilidad en la
musculatura cervical superior podría
deberse a subluxación de cervicales
inferiores o torácicas superiores creando
una hipo lordosis o cifosis cervical la cual
causa tensión adicional en los extensores
del cuello a partir del desplazamiento
anterior de la cabeza
 La articulacion entre el occipital y el atlas
consiste en las caras articulares superiores
del atlas que son cóncavas en los 2
sentidos y ovaladas y están orientadas
hacia arriba y hacia dentro, como fóveas,
para acoger los cóndilos del occipital,
cuyas caras articulares son ovaladas y
convexas caudalmente y las articulaciones
sinoviales elipsoides del occipital.
 Las superficies superiores de las facetas
del atlas tienen forma ovalada y largas en
tamaño para acomodarse en los condilos
occipitales.
 Las superficies ovales del atlas actuan
como copas para los condilos
acentandose,permitiendo principalmente
movimientos de flexion extencion (θX).
 Una pequeña cantidad de flexion lateral
(θZ) Y rotacion axial (θY) es tambien
posible.
 El movimiento atlantoaxial es controlado
por dos articulaciones.
 La primera entre la
faceta superior del
axis y la superficie
inferior de C1,
 y la segunda es la
articulacion entre el
arco anterior de C1
y el dens de C2.
 Como resultado de este sistema unico,el
movimiento principal en esta region es
rotacion, la flexion y extension es el
segundo mayor movimiento, seguido por
la flexion lateral.
ANATOMIA Y BIOMECANICA
CLINICA
 El complejo cervical superior es el unico
en el que se permite movimiento amplio
mientras proporciona proteccion para las
estructuras profundas neurologicas y
vasculares
LIGAMENTOS
 C0-C1

 Los condilos del occipital y las superficies

articulares superiores del atlas estan
rodeadas de capsulas fibrosas.
 Estas capsulas son mas gruesas el la
porcion lateral y posterior y relativamente
delgado medialmente en el area donde las
cavidades sinoviales interactuan con la
bursa entre el dens y el ligamento
trasverso del atlas
 C0-C1

 La membrana atlanto occipital anterior es

una amplia y densa estructura de tejido de
fibras que pasan superiormente atraves
del borde anterior del foramen magno, e
inferiormente a traves del borde superior
del arco anterior del atlas
 C0-C1

 Anteriormente , la capsula es fortalecida

por la continuacion de el ligamento
longitudinal anterior, la cual conecta la
porcion basilar del condilo a el tuberculo
anterior del atlas.
 Lateralmente se continua con el ligamento
capsular
 C0-C1

 La membrana atlanto occipital posterior es

una ligamento delgado,amplio unido a el
borde posterior del foramen magno
superiormnte, e inferiormente al arco
posterior del atlas.
 C0-C1

 Esta membrana forma un borde y

apertura(algunas veces ossificado) para
que entre la arteria vertebral y para existir
el primer nervio cervical.
 La osificacion de la membrana
occipital(Ponticulus posticus)meramente
un hallazgo incidental y no una
contraindicacion para el ajuste en esta
region
Ponticulus posticus
 C1-C2

 Las capsula fibrosa en esta region son

delgadas y suelta(poco firme) para
permitir una amplio rango de mivimiento.
 Las capsulas estan unidas a los margenes
articulares y estan en linea con la
membrana sinovial.
 Posteriormente, cada capsula es
fortalecido por un ligamento accesorio.
 El ligamento accesorio se une al axis en la
base del dens y a las masas laterales del
atlas.
 Anteriormente estos dos huesos son
unidos a cada otro por la continuacion del
ligamento longitudinal anterior.
 El ligamento longitudinal anterior es unido
a la porcion inferior del tuberculo anterior
del atlas superiormente y al frente del
cuerpo del axis inferiormente.
 Posteriormente el atlas y el axis estan
unidas por una membrana que es unida a
la porcion inferior del arco posterior del
atlas y al borde superior de la lamina del
axis
 Esta membrana es una continuacion del
ligamento flavum y sobre su extremidad
lateral esta traspasado por el segundo
nervio cervical
 La superficie anterior del dens articula con
el aspecto posterior del tuberculo anterior
del atlas.
 Esta articulacion esta rodeada por una
debil y suelta capsula fibrosa y esta
alineada con una membrana sinovial.
 Posteriormente, existe una bursa entre el
cartilago que cubre la superficie anterior
del ligamento trasverso del atlas y la
porcion estriada posterior del dens del axis
 El ligamento trasverso,el ligamento mas
importante del complejo de C0-C1-C2,es
una fuerte banda espesa.
 Es una porcion mayor del ligamento
cruzado.
Ligamento trasverso
 El ligamento transverso
del arco neural arquea través del anillo
neural del atlas y mantiene al dens en
contacto con el atlas
 Este ligamento es mas amplio en medio y
esta unido a el atlas en dos pequenos
tuberculos sobre el borde medial de las
masas laterales del atlas.
 Divide al atlas en dos partes desiguales: la
porcion posterior mas larga rodea la
medula espinal y sus membranas
asociadas, mientras la porcion anterior
mas pequena contiene al dens.
 El ligamento esta colocado de una forma
que si los otros ligamentos alrededor se
rompan, el ligamento trasverso, por si
mismo, sea capaz de mantener al axis en
su pocicion.
 El paciente con artritis reumatoide a
menudo tiene ruptura de este ligamento,
el cual puede conducir a inestabilidad
 LIGAMENTO CRUZADO

 Se llama asi por su apariencia de cruz.

 Y tiene 3 componentes
 1.- Ligamento trasverso del atlas
 2.-Caudal crus, cominenza en la porcion
central del ligamento trasverso y corre
inferiormente conectandose en el centro
del cuepo posterior axis
 3.- Cranial crus, comenzando en la
poricion central del ligamento trasverso y
corriendo superiormente al margen
anterior del foramen magno.
 El ligamento nucal se une desde la cresta
del occipital hacia el tuberculo posterior
del atlas y el proceso espinoso de las otras
vertebras cervicales.
 Este ligamento ayuda a estabilizar el
craneo sobre la columna cervical
 Ligamento alar

 Tambien nombrado el controlador de

ligamentos (check ligaments), juega un
papel importante en el control y
restriccion de rotacion y flexion lateral
tanto en la articulacion atlanto axial y
atlanto occipital.
Ligamento alar (2)
 Son fuertes, bandas que surgen alrededor
del dens superior y laterlamente,
insertandose dentro del borde medial de
los condilos y el atlas.
 En un estudio por Dvorak et al., fue
mostrar que la ruptura del ligamento alar
inrementa la rotacion axial en ambas
articulaciones (C0-C1,C1-C2).
 Este incremento en rotacion fue notado
sobre el lado contralateral del ligamento
cortado.
 El ligamento esta colocado en ambos
lados del dens simetricamente: una
porcion conecta al dens al atlas y la otra
conecta al dens al occipital
 Durante la flexion lateral izquierda el
movimiento es controlado por la porcion
superior derecha conectada al occipital y
la porcion inferior izquierda conectada al
anillo del atlas. con rotacion axial
izquierda, el movimiento es controlado por
el ligamento alar derecho.
MUSCULOS
 La columna cervical superior, la cual
soporta al craneo desde arriba, y un grupo
de vertabras moviendose libremrente
abajo, requiere una organizacion de
musculatura capaz de ejecutar
movimiento y proporcionar estabilidad
para el area.
 Algunos de estas estructuras ligamentosas
estan laxos en esta region.
 el soporte de la cabeza sobre el cuello es
proporcionado primariamente por la
musulatura cervical superior.
 El movimiento articular es controlado por
el plano de las facetas y sus estructuras
ligamentosas asociadas: de hecho es la
responsabilidad de los musculos dictar los
patrones de movimiento en la columna
cervical superior y proporcionar mucha
estabilidad.
 Un estudio por Goel et al. encontro que
relativamente cargas pequenas fueron
necesarias para producir grandes
cantidades de rotacion en el complejo
cervical superior.
 Este hallazgo soporta la idea de que los
ligamentos del complejo de C0-C1-C2 son
relativamente laxos.
 El tejido muscular tiene abundandte
suministro nervioso.
 La disfuncion articular puede causar que
los musculos se espasmen o se vuelvan
hipertonicos.
 El espasmo/hipertonicidad podria
resolverse si el tratamiento se enfoca en
normalizar la disfuncion articular.
 Los hallazgos de puntos gatillos y
miofascitis es comun en la columna
cervical superior.
 Estos hallazgos son a menudo
compensaciones de disturbios inferiores.
 La flacides de los musculos colocara mas
estres sobre los ligamentos, pudiendo dar
lugar a laxitud e inestabilidad.
 Los protocolos de tratamiento que se
enfocan solamente en los musculos
pueden conducir a un tratamiento
inadecuado.
 Aunque los musculos pueden ser una
fuente de dolor, no se deberia enfocar el
tartamiento a los musculos.
 El uso de puntos gatillos y el masage
friccional trasverso pueden ser indicados
cuando adesiones fibroticas se han
desarrollado en el area. La movilizacion
pasiva se recomienda despues de lesiones
agudas en el cuello (capitulo 10)
 Las observaciones clinicas sugieren que
los individuos quienes tienen lesiones de
tejido blando suostenidas responden
rapidamente al tratamiento si estan bien
condicionados y tienen buen tono
muscular,siempre que todas las otras
variables sean iguales.
 Una vez que la funcion articular ha sido
restaurada, el uso de ejercicios ayudara a
fortalecer los elementos musculares
asociados son fuertemente recomendos.
 La debilidad muscular post tarumatica,
secundario a tejido fibroso o daño
nervioso y debilidad articular causado por
deformacion de estructuras ligamentosas
pueden mejorar con ejercicios especificos.
 El principal proposito de estos ejercicios es
estirar el musculo y elementos fasciales
que han sido acortados y para contraer
los musculos que han permanecido en un
estado cronico de relajacion o
hipotonicidad.
 El paciente evitara movimientos que esten
en direccion del esguince ligamentoso
PATRONES DE
MOVIMIENTO
CERVICAL
 FLEXION Y EXTENCION X

 La flexión en C0-C1-C2 es limitado por una

bursa que se origina desde los cóndilos y
se inserta en el dens del axis. Se le conoce
como la bursa apicus dentis.
 La extensión en esta articulación es
limitada por la membrana tectorial la cual
es una continuación del ligamento
longitudinal posterior.
Membrana tectoria
 La flexión y extensión en esa región es de
aproximadamente de 25 grados en la
articulación C0-C1 Y 20 grados en C1-C2
 FLEXION LATERAL

 La cantidad de flexión lateral permitida

tanto en C0-C1 y C1-C2 es
aproximadamente 5 grados a cualquier
lado. Este movimiento es controlado por
ambos componentes del ligamento alar.
Durante la flexión lateral existe una ligera
traslación ipsilateral del atlas hacia el lado
de la curva.
 La presencia de este movimiento puede
contraindicar un empuje de ajuste de
lateral a medial desde el lado contralateral
 ROTACION

 La rotación en el complejo cervical

superior es aproximadamente de 40
grados entre C1-C2 y de 5 grados en C0-
C1.
 Este movimiento es controlado por el
ligamento alar.
 por ejemplo la rotación a la derecha es
controlada por el ligamento alar izquierdo
y viceversa
NEUROLOGIA
 Debido a las relaciones anatomicas del
atlas y el occipital con el tronco encefalico,
la subluxacion en esta area puede afectar
una variedad de estructuras neurales; la
medula espinal cervical, primero y
segundo nervios espinales cervicales,
ganglios cervicales superiores y nervios
craneales X,XI,XII.
 Esta region debera no ser pasada por alto
como una causa potencial de estados
neurodisfuncionales.
 Lesiones experimentales en animales de
laboratorio mostraron efectos
predominantemente sobre la division
parasimpatica del sistema nervioso
autonomo.
 Los estudios clinicos de Harris y Wagnon
demostraron efectos no simpaticos sobre
la temperatura en la piel distal, cuando el
paciente fue ajustado en la columna
cervical superior.
 Gonstead asocio los ajustes de la columna
cervical superior (C0-C5) con efectos
primordialmente en la division
parasimpatica
 Se necesita un promedio de 64 grados de
rotacion en la articulacion atlantoaxial
antes de que el tamaño del canal neural
sea reducido a un diametro de 1 cm.
 el canal es de 3 cm de ancho.
 Un centimetro es ocupado por el axis, un
centimetro por la medula, y un tercio es
espacio libre.
 Un promedio de 63 grados de rotacion se
requiere para causar dislocacion facetaria
bilateral de la articulacion atlanto axial.
 por lo tanto, la compresión directa de la
médula se debe enteramente a la rotación
de los elemenetos oseos parece poco
probable
 El modelo para la disfuncion en la region
cervical superior es muy compleja. Debido
a la proximidad de la cadena simpatica
cervical, el vago, la variedad de tejido
conectivo y el fluido cerebral espinal, el
complejo de la subluxacion es probable
que tenga multiples efectos neurologicos.
 Cuando la inmovilización esta presente
debido a la desalineación (disquinesia
posicional), los cambios en la arquitectura
del tejido conectivo y los neuroreceptores
ocurren.
 Esta contractura y constricción del tejido
conectivo apretara la matriz de colágeno,
esto pondrá mas estrés en los receptores
sensoriales.
 Como resultado, ligero movimiento será
percibido por los receptores como una
alteración grave en la articulación
 Este input sensorial anormal puede causar
hiperactividad a nivel de receptores
sensoriales de alimentación dentro del
patrón de reflejo
 Esto podría ser una razón por que los
cambios en la postura y la función de los
nervios se hallan observado después del
ajuste de cervicales superiores
 La inflamación como resultado de
inmovilización puede causar
hiperexitabilidad de los nervios,
particularmente el ganglio de la raíz dorsal
y las raíces de los nervios espinales.
 La respuesta inflamatoria después del
trauma, herniación discal o fractura del
plato terminal (nódulos de Schmorl) puede
causar daño al nervio meníngeo
recurrente, el ganglio de la raíz dorsal o la
raíz del nervio espinal.
 Grostic ha propuesto que el ligamento
dentado puede ser capaz de distorsionar
la medula cervical a partir de tensión
mecánica en esa área.
 el tamaño y fuerza del ligamento dentado
indica que tiene una función restrictiva
sobre la medula y movimiento vertical
restringido.
 Combinado con disquinecia posicional de
la region cervical superior, los ligamentos
podrian traccionar diferentes porciones de
la medula, lo que conduce isquemia o
irritacion mecanica directa.
MECANORECEPTORES
 Los mecanoreceptores dentro del area
cervical superior juegan un rol importante
en el control de movimiento y adaptacion
postural.
 Se dividen en tres tipos
 Tipo 1

 Localizados en el estrato fibroso de las

capsulas y ligamentos.
 Son mas densos en las articulaciones
proximales y estan activos tanto en
movimiento como en reposo.
 Juegan un rol importante en la sensacion
posicional, asi como sus senales del
angulo de la articulacion atraves del rango
de movimiento
 Tipo 2

 Reciden en la union de la articulacion

sinovial la parte fibrosa de las capsulas.
 En las articulaciones distales, son altas en
densidad y son activas al comienzo y al
final del movimiento y se adaptan
rapidamente para movimiento repentino.
 Tambien pueden encontrarse en
colchones grasos intra y extraarticular
 Tipo 3

 Se localizan en los ligamentos colaterales.

 Se adaptan lentamente y estan activos al
final de los rangos articulares
 Existen tambien fibras propioceptivas y de
dolor en el area cervical superior que
comunica con el cerebro via rama del
segundo nervio cervical o el nervio
occipital mayor.
 El Complejo de Subluxacion Vertebral en
la region cervical superior puede
influenciar la postura a traves de la
fijacion articular y mecanismos
compensatorios reflejos.
 En el pasado se hipotetizo que los
sintomas como vertigo,mareo y
desordenes de equilibrio fueron
relacionados con el tronco encefalico y
 Recientemente la literatura indica que las
lesiones de los mecanoreceptores pueden
duplicar los patrones de estos sintomas.
 Korr declara que los receptores articulares
en las capsulas y ligamentos mandan
señales que informan a los centros
superiores con respecto a angulos
articulares, velocidad y direccion del
movimiento articular.
 Las fibra de los husos musculares estan
organizados en paralelo, localizadas
dentro del musculo y unidas a ambas
terminaciones.
 Estas fibras intrafusales son inervadas por
las neuronas motoras gamma que se
originan desde el cuerno ventral y pasan
atraves de la raiz ventral.
 La funcion de estas fibras es para el
control de la contraccion de las fibras
intrafusales y atraves de ellas, la
sensibilidad de los husos.
 Cuando las fibras de huso estan aflojadas
durante el acortamiento muscular , la
carga del huso es reducida;y si un
musculo esta contracturado la descarga es
incrementada.
 El termino captar es usado para explicar la
actividad de las fibras gamma asi como su
incremento o decremneto de actividad
para mantener un promedio,igual un tono
muscular
 En la presencia de una lesion, los niveles
de captacion han sido atrapados en altos
contextos
 Esto es, la descarga gamma a las fibras
intrafusales han sido incrementadas, lo
cual mentiene a las fibras en un estado de
acortamiento y los husos en alta
sensitividad
 Los husos estaran continuamente
descargando debido a la influencia de
fuerzas gravitacionales y reflejos
posturales en un esfuerzo para estirar el
musculo de vuelta a su longitud de
reposo.
 De hecho, debido a que el sistema
nervioso esta ordenando a los musculos
que resistan, el que mas se estira es el
mayor que resiste.
 Teoricamnete los procedimientos
manipulativos pueden ser capaces de
resetear el huso (spindle gain)
ARTERIA VERTEBRAL
 Selecki estudio el efecto de la rotacion
sobre las arterias vertebrales que existe
desde la foramina del atlas y su decenso
hacia la columna cervical.
 El encontro que despues de 30 grados de
rotacion la arteria vertebral sobre el lado
contralateral fue doblada y estirada.
 Este fenomeno ocurre a nivel del foramen
trasverso.
 A 45 grados de rotacion la arteria
ipsilateral fue doblada.
 Si ambas arterias estan afectadas, esto
puede causar sintomas similares u
accidente cerebrovascular o TIA , como
nausea, vomito y disturbios visuales.
 Si solo una arteria esta presente, la
rotacion hacia un lado puede causar
incompetencia vascular.
 actividades tales como el trabajo sobre la
cabeza o ejercicios de estiramiento del
cuello pueden tambien producir
sintomatologia circulatoria.
 Han existido muchos casos documentados
de sindrome de Wallenberg, como
resultado de manipulacion rotacional de la
columna cervical
 Los sintomas de Stroke o tipo stroke
puede ocurrir en pacientes como
resultado de manipulacion tipo rotatorio,
sin tener en cuenta si el paciente tiene
sintomas preexistentes.
 Los procedimientos tipo manipulativos
implicados en la causa de accidentes
vasculares no se limitan a la practica
quiropractica.
 Claramente, la nesesidad para
manipulaciones rotatorias de la columna
cervical superior es custionable, debido a
la variedad de tecnicas alternas estan
disponible sin la morbilidad asociada
(available without the associated
morbidity).
 El ajuste cervical recomendada aqui
implican una mínima cantidad de rotacion
axial, lo cual significativamente reduce la
posibilidad de causar lesion de la arteria
vertebral.
 Diferentes posiciones de la cabeza pueden
influenciar el grado de circulacion
cerebral.
 La posicion de la cabeza y el cuello del
paciente antes (posicionamiento) y
durante el ajuste deberia maximizar la
permeabilidad de las arterias vertebrales,
anulacion de extencion sin rotacion
DESORDENES DE CERVICALES
SUPERIORES
 VERTIGO

 El vertigo como resultado de disfuncion

articular cervical ha sido generalmente
aceptada.
 En un estudio poir Fitz-Ritson, el 90.2%
de un grupo de pacientes dejaron de tener
sintomas despues de un promedio de 18
tratamientos quiropracticos.
 aquellos pacientes que alcanzaron los
mejores resultados habían sufrido de
problemas articulares agudos en cervicales
superiores
 El vertigo visto ha estado presente en un
gran numero de pacientes involucrados en
lesiones de tipo latigazo.
 Hinoki reporto que de sus pacientes
quienes estaban involucrados en lesiones
de latigazo, el 87 % sufrieron de vertigo.
 El trauma que es introducido a la columna
dana los propioceptores de los musculos,
articulaciones y tendones.
 Brunarski dice que el input propioceptivo
cervical tiende a sobrecompensar a través
de la proyección somatosensorial
 En consecuencia el vertigo cervicogenico
es el factor causativo y un efecto de
disfuncion autonomica.
 SUBLUXACION ROTATORIA
ATLANTO AXIAL
 Esta condicion ocurre principalmente en
ninos y esta asociado con torticolis.
 Al mismo tiempo se ha notado como una
secuela de infeccion cervical, infecciones
de vias respiratorias superiores o trauma.
 Se asume que este desorden es causado
por un incremento en la laxidad de los
ligamnetos alar, capsular y trasverso.
 Los ninos que han sido diagnosticados con
esta condicion usualmente se presentan
con torticolis y disminucion del rango de
movimiento cervical. Puede o no existir
dolor.
 Altongy and fielding dicen que la razon de
que la mayoria de estos casos son
retrasados es debido a la dificultad de en
obtener radiografias de calidad. Esto
debido a la posicion de la cabeza del
paciente
 Las caracteristicas clinicas clasicas
incluyen la posicion de la cabeza en
flexion lateral hacia un lado y rotada hacia
el lado opuesto, combinado con ligera
flexio.n
 Los pacientes usualmente no tienen signos
neurologicos, de hecho el nervio occipital
mayor puede estar irritado debido a su
emrgencia entre C1-C2.
 La maniobra de Dvorak es usualmente
positiva, debido a que el 50% de la
rotacion de la columna cervical ocurre en
C1-C2.
 La palpacion en movimiento tambien es
utilizada para comparar los movimientos
de rotacion y flexion lateral del atlas sobre
el axis
 Radiograficamente puede ser
diagnosticada con el uso de una placa AP
transoral y la placa lateral
 La radiografia en movimiento se puede
utiliar si el posicionamiento es dificil.
 La vista en flexion/extencion ayuda a
descartar un desplazamiento anterolateral
 El desplazamiento lateral del dens en
relacion al atlas por mas 4 mm sugiere
subluxacion rotatoria atlanto axial
 La subluxacion rotatoria atlanto axial se
clasifica en 2 categorias.
 Tipo I y tipo II.
 En el tipi I la fijacion en rotacion anterior
esta presente en un lado de C1-C2 sin
dislocacion, y es visto tanto en ninos como
en adultos.
 Para la tipo II existe una dislocacion
anterior de una de las masas laterales de
C1 sobrre C2 con bloqueo entre las
facetas. Esto solo ha sido reportado en
ninos y y es asociado con trauma.
 El tratamiento ortopedico usualmente
consiste de traccion halter por un periodo
de 2 a 3 semanas durante la fase aguda.
Si el progreso no es satisfactorio la cirugia
es realizada (artrodesis atlantoaxial,atlanto
occipital u occipito atlanto axial)