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V
E
Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Antigüedad de la cuenta Número de cuenta (20 dígitos):
Referencias Comerciales
Empresa / nombre: Dirección Teléfonos
Plan de Inversión
Descripción Aporte propio Aporte Banco Total plan de inversión
Principales Clientes
Nombre Plazo Teléfono Forma de cobro
Principales Proveedores
Nombre Plazo Teléfono Forma de pago
Principales Competencia
Nombre/Razón Social Mercado Antigüedad
1/5 FO-AC1012-034-00/08-17
Modalidad del Crédito
2/5 FO-AC1012-034-00/08-17
Garantía Ofrecida
Tipo de garantía Breve descripción de la garantía
Capacidad
Precio de
Productos operativa máx. de Unid. Cantidad anual Precio de venta Total Cantidad anual Total
venta
produc.
Total ventas al: Bs. l 0.00 Total ventas al: Bs. l 0.00
Empresas Realcionadas
Cliente/ Empresa Rif Capital Social Accionistas Composición accionaria Actividad Económica Relación con el solicitante
Natural Jurídica V
E
Estado civil Edad Profesión Ocupación
Fijo Contratado
Actividad de la empresa/negocio Antigüedad en la empresa:
Referencias bancarias
Banco Tipo de cuenta Antigüedad de la cuenta Número de cuenta (20 dígitos)
¿Posee cuenta en Banco Bicentenario del Pueblo, C.A.? Tipo de cuenta Número de cuenta
3/5 FO-AC1012-034-00/08-17
V
E
4/5 FO-AC1012-034-00/08-17
E
Empresa donde trabaja Cargo actual Teléfono
V
Natural Jurídica E
Estado civil Edad Profesión Ocupación
Fijo Contratado
Actividad de la empresa/negocio Antigüedad en la empresa:
Referencias bancarias
Banco Antigüedad de la cuenta Tipo de cuenta Número de cuenta (20 dígitos)
¿Posee cuenta en Banco Bicentenario del Pueblo, C.A.? Tipo de cuenta Número de cuenta
V
E
Empresa donde trabaja Cargo actual Teléfono
Bajo fe de juramento, declaro(amos) que estoy(amos) en conocimiento de las prohibiciones establecidas en el artículo 97 numeral 15 de la Ley de Instituciones del Sector Bancario y
en tal sentido manifiesto(amos), que no tengo(emos) parentesco dentro del 4° grado de consanguinidad y 2° grado de afinidad con el(os) Presidente, Vicepresidentes, Directores,
Consejeros, Asesores, Gerentes de Área y Secretarios de la Junta Directiva, o cargos similares del Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco
Universal, C.A.
Asimismo, declaro que no estoy incurso en ninguno de los otros supuestos de prohibición establecidas en el expresado artículo.
El(los) abajo firmante(s), expresamente autorizo(amos) al Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., para que debite de cualquier
cuenta o certificado que posea(mos) en él sin previo aviso, al vencimiento de la obligación que surja para mi(nosotros) por virtud de la presente solicitud, los montos que sean
necesarios para actualizar o pagar totalmente cualquier saldo deudor de capital, intereses convencionales, intereses de mora, gastos y/o comisiones correspondientes; inherentes a la
documentación del crédito o de cualquier instrumento anexo o complementario que sea necesario elaborar.
Yo, _______________________________________________________________________________ titular de la C.I. _______________; declaro que los datos que he suministrado
y que constan en el presente formulario y sus anexos son ciertos y autorizo expresamente a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal,
C.A., para: a) Consultar y corroborar la veracidad de dicha información; b) Reportar ante cualquier tercero contratado por el Banco, Instituciones Financieras domiciliadas dentro de la
República Bolivariana de Venezuela como en el exterior y la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, la información atinente al cumplimiento o no de mis
obligaciones crediticias y demás datos relacionados con mi desempeño como deudor; c) Almacenar tanto en el banco, como los referidos terceros, la información a que alude el
numeral b, por el tiempo que determine el banco con sujeción a las normas que regulen su actividad.
Firma del Fiador 1 Firma del Fiador (2)
5/5 FO-AC1012-034-00/08-17