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Movilidad Temprana en UCI PDF
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1. Introducción
En todo el mundo, muchos pacientes son dados de alta después de haber sobrevivido a una enfermedad crítica y
frecuentemente, experimentan discapacidad, mala Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) y reducción de
la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria. Los estudios observacionales indican altos niveles de
fatiga, debilidad muscular y otros síntomas que pueden contribuir al retraso de la recuperación. El deterioro
cognitivo, la depresión, la ansiedad y el estrés post traumático son también frecuentes. Aunque los pacientes suelen
ser mayores o tienen comorbilidades preexistentes, muchos de ellos estaban previamente en condiciones de trabajar.
Los costos a largo plazo de la enfermedad crítica en el individuo, la familia y los niveles de la sociedad son
elevados1.
4.2 Incidencia
La verdadera incidencia de la DA-UCI no está clara y varía entre los diferentes estudios. Esta variabilidad refleja
diferentes poblaciones, factores de riesgo, las diferentes definiciones de este síndrome, la ausencia de criterios de
diagnóstico validados y la dificultad para diferenciar todas las formas clínicas existentes. Revisiones recientes
reportan una incidencia del 30 al 46%, principalmente, secundaria a la sepsis y falla orgánica múltiple (FOM). La
incidencia es mayor (30-60%) en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
especialmente en pacientes con ventilación mecánica prolongada (> 7 días). El 70% de los pacientes con sepsis
puede sufrir polineuropatía del paciente crítico11.
4.4 Diagnóstico
La evaluación de estos pacientes se basa en el examen neurológico, detallada investigación electrofisiológica, nivel
sérico de la creatina quinasa (CK), el conocimiento del entorno clínico con el reconocimiento de los factores
predisponentes, estudios de laboratorio (según sea necesario) y el examen histológico de la biopsia muscular. Sin
estudios electrofisiológicos, es imposible definir y caracterizar la DA-UCI. La conducción del nervio frénico,
electromiografía del diafragma, reflejo del parpadeo y la técnica de estimulación muscular directa (EMD), podrían
ser empleados junto a estudios de conducción nerviosa y electromiografía de aguja convencional. La dificultad es la
poca aplicabilidad de estos exámenes, tales como la biopsia muscular y la electromiografía de aguja (ambos
invasivos) y los demás son poco asequibles en las unidades de paciente crítico11.
6. Movilización temprana
6.1 Definición
La movilización se ha definido como "la actividad física suficiente para provocar efectos fisiológicos agudos que
mejoren la ventilación, perfusión central y periférica, la circulación, el metabolismo muscular y el estado de alerta, y
son contramedidas para la estasis venosa y trombosis venosa profunda"24. Otra definición describe el término de
movilización como las medidas que involucran al paciente, ya sean ejercicios de movimiento pasivo o activos, y que
tienen como objetivo promover y/o mantener la movilidad. En contraste, el posicionamiento se refiere al cambio de
las posiciones corporales con el objetivo de influir en los efectos relacionados a la gravedad25.
Una definición actual de movilización temprana se refiere a la aplicación de actividad física en los primeros dos a
cinco días de enfermedad crítica26. La movilización temprana en la UCI considera las movilizaciones pasivas, activo
asistidas, activas y la movilidad funcional de forma segura, oportuna y eficaz, incluso desde el primer día, en
ventilación mecánica, con drogas vasoactivas, con Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC) o con presencia
de catéteres femorales27-31.
Los pacientes críticos no siempre reciben la terapia física como parte del estándar del cuidado. Schweickert y
colaboradores32 iniciaron la terapia física en UCI a un grupo de intervención a los 1.5 días (1,0-2,1) en comparación
con 7,4 días (6.0-10.9) para el grupo de control, demostrando una distancia sustancialmente más larga al caminar
después de un tratamiento de cuidados intensivos, un índice de Barthel significativamente mayor, una mayor
independencia funcional (SF-36) y un período de ventilación más corto durante la estadía en UCI en el grupo de
intervención.
La importancia de la precocidad del inicio de la movilización se debe principalmente a que la pérdida de la masa
muscular asociada a la inmovilidad comienza dentro de las 48 horas iniciales, y es mayor durante las primeras 2 a 3
semanas de la estancia en la UCI. Hasta un 40% de la pérdida de la fuerza muscular puede ocurrir dentro de la
primera semana de inmovilización, con una tasa diaria de pérdida de fuerza entre un 1,0% y un 5,5%33.
La razón fisiológica de la movilización es que optimiza el transporte de oxígeno, mejorando, por ejemplo, la
relación ventilación/perfusión alveolar (V/Q) y así la capacidad residual funcional. La movilización también puede
proporcionar un estímulo gravitacional para mantener o restablecer la distribución normal de los líquidos corporales
y para reducir los efectos de la inmovilidad, por lo que logra mejorar la función de diferentes órganos y sistemas:
digestivo, respiratorio, cardiovascular, renal, musculo esquelético, nervioso central y periférico, entre otros. A largo
plazo, la movilización tiene como objetivo optimizar la capacidad de volver a trabajar con independencia funcional
y adecuada calidad de vida por parte del usuario34.
6.4 Costos
Otra barrera para la movilización está relacionada al costo asociado a la implementación de programas de
movilización temprana39. Hay dos tipos de costos que contribuyen al modelo económico en la incorporación de un
nuevo programa en una unidad de cuidados intensivos: los costos fijos y los costos variables directos. Los costos
fijos son elementos tales como salarios, beneficios y gastos generales. Los costos variables directos representan
menos del 20% de los costos totales e incluyen los fondos asociados a los servicios de abastecimiento y a los costos
de consumibles de pacientes (es decir: banco de sangre, laboratorio, farmacia, radiología y servicios respiratorios).
Los costos variables directos pueden ser 4 veces más altos en el primer día de ingreso a UCI y se reducirán
paulatinamente durante los primeros 5 días, pero se debe considerar que si se intensifica y optimiza la terapia
temprana y oportuna, puede generar menos días en UCI y por lo tanto disminuir los costos totales40.
Los costos asociados a la implementación de programas de movilización temprana se dividen en 3 categorías
principales: personales, formación y equipamiento. En una UCI con 900 ingresos por año, el costo estimado para
implementar un programa de este tipo sería de $358.475 (dólares)41. El aumento de las tasas incluirían la
contratación y capacitación del personal; sin embargo, la mayor parte de este gasto sería solo una vez. La variable
primaria asociada con un aumento de los ahorros disminuye la estancia en el hospital, que a su vez conduce a una
reducción en los costos variables directos. Los ahorros estimados, basados en los ingresos reales y los datos de la
estadía en UCI, serían de $1.176.312, por lo tanto, el ahorro de costos netos sería de $817.836. Estos resultados
muestran que con un eficiente programa de intervención se puede facilitar la disminución de costos, ya no como una
barrera para la movilización temprana, si no como un facilitador que permite invertir económicamente en mejores
resultados42.
7. Intervención
Para el inicio de la movilidad y actividad en la UCI se debe considerar la estabilidad clínica y la cooperación del
paciente. Por esto mismo, la indicación médica se puede dividir en tres: “sin actividad”, “actividad en cama” y
“actividad fuera de la cama”43-44.
8.3 Movilización activa en pacientes con Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC)
La lesión renal aguda que requiere terapia de reemplazo es una complicación frecuente en los pacientes críticamente
enfermos, que ocurre hasta en un 5% de los pacientes ingresados a UCI. Estos pacientes se enfrentan a una
mortalidad de un 50 a 60% y los sobrevivientes llevan una alto grado de morbilidad.
Entre los pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal, la TRRC se ha convertido en el estándar del
cuidado. En comparación con la hemodiálisis intermitente o convencional, la TRRC ofrece las ventajas de una
mayor estabilidad hemodinámica, un mayor control de solutos y un mejor balance de líquidos. Sin embargo, como
es un tratamiento continuo, requiere la inmovilización del paciente que puede prolongarse durante varios días28.
A pesar de los estudios que demuestran beneficios, los pacientes con catéteres vasculares femorales colocados para
la TRRC, limitan con frecuencia la movilización. Además, no se han reportado los cambios de las presiones del
filtro de la dialisis durante la movilización y se desconoce si ésta es segura o afecta la vida útil del filtro. Wang y
colaboradores29 quisieron probar la seguridad y la viabilidad de la movilización en un estudio de cohorte prospectiva
con un total de 33 pacientes con TRRC vía femoral, subclavia o catéteres de acceso vascular yugular interna en dos
unidades de cuidados intensivos médica y quirúrgicas en Australia y Nueva Zelanda. Se consideraron tres niveles de
intervención de movilización: (1) ejercicios pasivos en cama, (2) sedente al borde de la cama o (3) de pie y/o
marcha. Se evaluó la posibilidad de desplazamiento del catéter, hematoma y sangrado durante y después de las
intervenciones. Los parámetros de la presión del filtro y su vida útil (en horas) también se midieron por parte del
equipo de enfermería. No hubo episodios de oclusión del filtro durante las intervenciones. No se detectaron eventos
adversos. Los filtros utilizados en los usuarios con intervención duró más tiempo que los filtros utilizados en
usuarios sin intervención. En los análisis de sensibilidad se encontró que la vida útil del filtro fue mayor en los
pacientes que tenían más cambios de posición. La carga de trabajo de enfermería entre el grupo de intervención y el
sin intervención fue similar, por lo que concluyeron que la movilización durante la TRRC en pacientes que están
críticamente enfermos es seguro e incluso puede aumentar la vida útil del filtro.
10. Conclusiones
La movilidad temprana de los pacientes críticos se ha establecido como una estrategia basada en la evidencia para
reducir la pérdida del estado funcional tan comúnmente vista en los sobrevivientes de la UCI. Para que esta
estrategia tenga éxito, es importante prestar atención constante a reducir al mínimo el uso de la sedación y las demás
barreras que limitan la actividad. Además, el equipo de la UCI debe reconocer la importancia del modelo de
atención multidisciplinaria para optimizar la eficacia de la movilidad temprana, considerando siempre la valoración
continua de las deficiencias y dificultades que ocurren en el contexto de la UCI. El camino recomendado para
mejorar los resultados de los pacientes críticos es que las terapias de intervención multidisciplinaria en la unidad de
paciente crítico apunten a restablecer la independencia de la movilidad funcional de cada sujeto. Esto solo se puede
lograr con trabajo en equipo, roles bien definidos e indicadores que logren identificar los objetivos para cada
paciente.
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