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Rehabilitación en salud

Una mirada médica necesaria


Rehabilitación en salud

Una mirada médica necesaria


Luz Helena Lugo Agudelo
Ricardo Restrepo Arbeláez
Fabio Salinas Durán
—editores—

Salud / Medicina
Editorial Universidad de Antioquia
Colección Salud /Medicina
© Luz Helena Lugo Agudelo. Ricardo Restrepo Arbeláez. Fabio Salinas Durán
© Editorial Universidad de Antioquia
ISBN: 978-958-714

Primera edición: febrero de 2008


Edición de texto: Miriam Velásquez
Diseño de cubierta: Luisa Fernanda Bernal Bernal
Diagramación: Luz Elena Ochoa Vélez
Impresión y terminación: Imprenta Universidad de Antioquia

Impreso y hecho en Colombia / Printed and made in Colombia

Prohibida la reproducción total o parcial, por cualquier medio o con cualquier propósito, sin autorización
escrita de la Editorial Universidad de Antioquia.

Editorial Universidad de Antioquia


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Advertencia

La Editorial Universidad de Antioquia, los editores académicos y los autores han hecho todos los esfuerzos
por verificar y hacer confiable la información contenida en esta obra. No obstante, a causa del constante
avance del conocimiento, de la dificultad para prever todos los casos que se pueden presentar en la práctica y
de la falibilidad humana, ni la Editorial Universidad de Antioquia, ni los editores académicos ni los autores
se hacen responsables por los resultados derivados de las formulaciones, procedimientos y tratamientos
basados en la información e indicaciones contenidas en este libro.
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Los autores
Beatriz Aguirre López. Médica Fisiatra, profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de Antioquia.
Jesús Alberto Arbeláez Zapata. Médico Fisiatra de la ARP del Instituto de Seguros Sociales, Coor-
dinador de los programas osteomusculares de la misma entidad.
Jorge Alberto Arias Henao. Médico Fisiatra del Hospital Pablo Tobón Uribe.
Blanca Cecilia Cano Restrepo. Médica Fisiatra del Comité Regional de Rehabilitación.
Rodrigo Castro Rebolledo. Médico Fisiatra, Universidad Militar Nueva Granada.
Luz Marina Escobar Giraldo. Médica Fisiatra de la Clínica Medellín.
Mario Alfonso Giraldo Prieto. Médico Fisiatra del Hospital Universitario San Vicente de Paúl.
Luis Felipe González Corrales. Médico Fisiatra profesor asistente de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Antioquia.
Diego José Hernández Hoyos. Médico Fisiatra de la Clínica SOMA.
Luz Helena Lugo Agudelo. Médica Fisiatra, profesora titular de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Antioquia.
Norha Estella Mendieta Villamizar. Terapista de lenguaje, directora académica del Instituto Prodé-
biles Auditivos, Medellín.
Juan Guillermo Montoya Chica. Médico Fisiatra, Rehabilitador Oncólogo del Hospital Universitario
San Vicente de Paúl.
Claudia María Navas Ríos. Médica Fisiatra de la Clínica las Américas
Sergio Daniel Ortiz Rangel. Médico Fisiatra del Hospital Universitario San Vicente de Paúl.
Kelly Payares Álvarez. Médica Fisiatra, profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Uni-
versidad de Antioquia
Carlos Alberto Quintero Valencia. Médico Fisiatra, docente ocasional de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Antioquia.
Ricardo Restrepo Arbeláez. Médico Fisiatra, profesor emérito de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Antioquia.
Carlos Alberto Restrepo Peláez. Médico Oftalmólogo, profesor de cátedra de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Antioquia.
Fabio Alonso Salinas Durán. Médico Fisiatra, profesor titular de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Antioquia.
Olga Luz Sampedro Tobón. Médica Fisiatra del Hospital Pablo Tobón Uribe.
María Isabel Sierra Vélez. Médica especialista en Salud Ocupacional. Profesora de la Facultad
Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia.
Juan Pablo Valderrama Ramírez. Médico Fisiatra, docente de cátedra de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Antioquia. Director Médico de Orthopraxis Ltda.
Luis Enrique Zambrano Naranjo. Médico Fisiatra de la Clínica las Américas.
xvi

Carlos Arturo Zapata Posada. Médico Fisiatra de la Clínica Somer.


Alejandra Zuluaga Restrepo. Médica Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Antioquia.
Prefacio
La segunda edición del libro, Rehabilitación en salud: una mirada médica necesaria, se dirige a los
médicos generales y especialistas, a otros profesionales de la salud y a los estudiantes de medicina y
áreas afines. Tiene el objetivo de ser un texto guía donde se consulten los aspectos de rehabilitación
integral de las lesiones más frecuentes que causan discapacidad.
El objetivo de la primera edición fue afianzar la especialidad de la medicina física y rehabilitación,
como una rama de la medicina destinada a promover, prevenir, tratar e investigar los aspectos de
la salud de la persona que puedan generarle algún tipo de limitación. Este objetivo se ha cumplido
parcialmente.
La obra consta de treinta y ocho capítulos, distribuidos en cuatro partes, a saber: los conceptos
básicos de la rehabilitación; el dolor y los problemas dolorosos de la columna, las extremidades y
los tejidos blandos; la rehabilitación en las lesiones neurológicas; la rehabilitación en alteraciones
específicas. El libro incluye además una mayor y mejor cantidad de imágenes, las cuales le permiten
al lector una mejor comprensión del texto.
Esta nueva edición involucra aspectos de la medicina basada en la evidencia, para que las reco-
mendaciones que se realizan posean un mejor sustento en la literatura disponible. Además, incluye
capítulos nuevos como la física aplicada a la rehabilitación, la rehabilitación en la vejez, en la en-
fermedad arterial periférica, en las alteraciones visuales y las enfermedades musculoesqueléticas
en el trabajo. Así mismo, en algunos capítulos se cuenta con referencias bibliográficas de sitios de
internet, los cuales pueden ser útiles para ampliar determinados temas.
En todo momento se trata de darle una coherencia global al texto, sin embargo, como en toda
obra escrita por diferentes autores, la redacción, la sintaxis e incluso algunas afirmaciones pueden
presentar diferencias entre uno y otro autor.
Finalmente, queremos expresarle gratitud a nuestra Alma Máter, la Universidad de Antioquia,
por el apoyo recibido para lograr esta nueva edición del libro.

Medellín, junio de 2006


Luz Helena Lugo Agudelo
Ricardo Restrepo Arbeláez
Fabio Salinas Durán
Editores
Introducción
La rehabilitación es un proceso que ayuda a las personas que presentan consecuencias de diferentes
enfermedades cuando alcanzan la máxima capacidad funcional, psicológica, social, laboral, educativa
y avocacional. Este proceso incluye a la persona con limitaciones y depende de la autodeterminación
y la libertad de ésta, deficiencia física, deseos, planes de vida, apoyos familiar y social. Este último
depende del grado desarrollo de los derechos de las personas con limitaciones y de las oportunidades
que la sociedad les brinde para su integración.
La rehabilitación hace parte del proceso de atención en salud, se inicia con estrategias de promo-
ción y prevención para evitar la aparición de la discapacidad o el incremento por falta de medidas
oportunas. En la atención, la rehabilitación atiende todos los eventos que de forma secundaria afec-
tan a los individuos y crea interrelaciones que permitan una evaluación y detección oportuna de la
discapacidad. Una vez se establece una deficiencia o discapacidad, la tarea se enfoca a procesos de
adaptación, para lo cual se necesita el reconocimiento de las limitaciones por parte de los actores
involucrados, aun del mismo paciente. Se requiere contar con apoyos psicológicos y sociales que
favorezcan una adaptación adecuada. En forma precoz debe realizarse un programa de rehabilitación
integral, con las áreas que sean necesarias para que las personas alcancen las metas propuestas.
En nuestro país, en las últimas décadas, muchos de los años perdidos por discapacidad se
originan en la violencia que ha afectado en especial a los jóvenes y a los adultos, y ha producido
consecuencias devastadoras para la sociedad. También existen otras enfermedades que, al igual que
en los países desarrollados, producen diferentes grados de deficiencias, como los sistemas cardio-
pulmonar, neurológico y musculoesquelético, el cáncer, el dolor crónico, el trauma, las alteraciones
cognoscitivas y las deficiencias motoras de origen cerebral, entre otras.
La atención de los pacientes se basa en un cuidado de la salud comprensivo y holístico por parte
de un equipo interdisciplinario, el cual se conforma de muchas formas y tiene diferentes fortalezas
según las necesidades que demanden las personas con limitaciones. Existen diferencias de acuerdo
con la integración, organización jerárquica, comunicación vertical u horizontal y responsabilidades
individuales. El equipo primario lo conforman un especialista en medicina física y rehabilitación,
y profesionales en fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiología, enfermería, técnicos en orto-
sis y prótesis, trabajo social, psicología y educadores. Así mismo, se involucran otros médicos y
profesionales de la salud de acuerdo con los requerimientos del proceso de atención: El equipo se
organiza en forma multidisciplinaria, interdisciplinaria o transdisciplinaria.
La medicina física y rehabilitación (fisiatría) es una especialidad médica, que se dedica al cui-
dado de las personas con discapacidad. Su proceso de formación se centra en competencias como:
la relación médico-paciente con énfasis en la persona humana y en la capacidad de escucha, la ética
y la responsabilidad, para ofrecer lo mejor a los pacientes pero respetando se autodeterminación
y capacidad para el trabajo interdisciplinario. Las competencias del saber hacer enfatizan en el
conocimiento de las ciencias básicas y clínicas que permitan identificar las deficiencias, la disca-
xx

pacidad y las alteraciones en la integración, reconocen el compromiso de sus pacientes más allá
de los aspectos biológicos y da prioridad al compromiso funcional, psicológico y de la calidad de
vida de las personas. Esta área de la medicina enfatiza en la recuperación y la integración familiar
y social de las personas con discapacidad, lo cual la hace especialmente atractiva, porque siempre
ofrece una posibilidad y una alternativa para el paciente, su familia y la sociedad en la que vive.
Contribuye a esta última, recuperando una persona útil, digna, que pueda autodeterminarse y, por
tanto, deja de ser una carga.
La investigación y el desarrollo científico hacen parte del interés de las personas dedicadas a
la rehabilitación, cada día se ve una mayor calidad en los estudios, se publican un mayor número
de experimentos clínicos controlados y aleatorios que le otorgan a esta especialidad de la salud un
mejor soporte científico. Últimamente, han aparecido revisiones sistemáticas, metanálisis y guías de
atención con base en la evidencia, con las cuales se va construyendo un soporte teórico más válido
y confiable. Este incremento en la evidencia científica es una herramienta que fortalece un manejo
mejor y más efectivo de los pacientes.
Los médicos fisiatras tenemos la responsabilidad de formar médicos generales y de otras espe-
cialidades para que identifiquen los riesgos de la discapacidad y actúen de manera oportuna para
reducir de su impacto.
En Colombia, se requiere que quienes definen las políticas de salud recuperen el servicio integral,
la coordinación entre los diferentes niveles de atención, la relación de las escuelas formadoras y los
centros de atención. Igualmente debe avanzarse en la acreditación de los servicios de rehabilitación y
lograr un mayor control del Estado para garantizar su calidad. Es prioritario fortalecer una atención
humanizada y con guías o protocolos de atención con base en la evidencia. Existe una gran deuda,
la de producir un conocimiento científico pertinente que se transfiera a la sociedad para mejorar la
atención de las personas con discapacidad. Esperamos que este libro aporte elementos a los médicos
y a otros profesionales de la salud en la orientación de su quehacer profesional.
I. Los conceptos básicos
de la rehabilitación
1. Historia y filosofía de la rehabilitación
2. Rehabilitación basada en la comunidad
3. Rehabilitación profesional
4. Examen clínico en rehabilitación
5. Medios físicos en rehabilitación
6. Ejercicio terapéutico
7. Tracción manipulación y masaje
8. Ortesis y calzado
9. Electrodiagnóstico
10. Física y bomecánica aplicadas a la rehabilitación
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Historia y filosofía de la rehabilitación


Ricardo Restrepo Arbeláez
Blanca Cecilia Cano Restrepo

Historia de la rehabilitación Los primeros tiempos

L a vida de las personas con discapacidades fí- En los pueblos primitivos más antiguos y en
sicas, mentales o sensoriales, su situación social los que aún permanecen en dicha etapa, como
y económica, así como el trato discriminatorio algunos grupos de América (tunebos, chiriguas
que reciben han variado en los diferentes grupos y salvias), dejaban morir al niño que presentaba
y épocas, de acuerdo con las actitudes sociales, alguna deformidad congénita y quienes adquirían
grados de cultura y conceptos morales. una deformación eran proscritos, por conside-
Al eliminar, minimizar y compensar las rarlos incapaces de producir bienes o porque se
alteraciones de las funciones y las estructuras creía que su estado era el resultado de un castigo
corporales y mejorar las capacidades intelec- por acciones realizadas.
tuales, la actividad y la participación de las También desde los tiempos prehistóricos se
personas con discapacidades, gracias a los ha practicado la cirugía; es decir, se han tratado
adelantos científicos y a una nueva concepción las dificultades funcionales, de ello hay pruebas
sobre el hombre, ha variado positivamente la en esqueletos de hombres primitivos en Europa,
actitud de la población hacia las personas que Asia y África; una de ellas se practicó en la ulna
la padecen. Con el concepto moderno de reha- del hombre de Neandertal, en quien se produjo
bilitación ahora se trata de reintegrar a éstas a una unión ósea. En los papiros Ebers y Edwin
las actividades regulares para que logren una Smith, se describen los tratamientos de las
vida útil y placentera, como corresponde a su fracturas, así como la relación entre las lesiones
dignidad humana. del cráneo y espinales con la parálisis. En las
Durante siglos, las personas físicamente momias se observaron ortesis y otros dispositivos
discapacitadas las apartaron del grupo social, al para el tratamiento de algunas discapacidades.
mismo tiempo que eran adoradas, despreciadas En el paleolítico se atendían los fracturados
o compadecidas; en general temidas e incom- por instinto o por razonamiento, siguiendo la
prendidas. Sólo recientemente han atravesado el técnica de los animales superiores; es decir, con
negro velo de la ignorancia y la superstición y reposo y movilización temprana. Posteriormente,
han surgido como personas diferentes a lo nor- sin referencia histórica clara, apareció la práctica
mal, principalmente en cuanto a la magnitud de de la inmovilización y sus beneficios.
sus necesidades. Pero las verdaderas soluciones Por su parte, las enfermedades sistémicas
aún están por llegar. discapacitantes al generar un estado precario
4 / Rehabilitación en salud

de salud, producían muerte temprana, lo que ción el padre pedía consentimiento a 5 personas
no ocurre en la actualidad gracias a los avances para eliminarlo. La ley de las Doce Tablas (541-
tecnológicos y a la rehabilitación. 540 a.C.) legalizó esta situación, de tal manera
En el neolítico, al surgir el trabajo con el que el padre podía eliminar al niño con estos
metal y la arcilla, aparecieron los cuchillos y las problemas sin consentimiento.
sierras y con ellos las intervenciones quirúrgicas. En Atenas durante el siglo V o siglo de
En este período se realizaron amputaciones y Pericles (499-429 a. C.) con el esplendor de
trepanaciones de cráneo, la más antigua incisión la civilización helénica se fundaron casas para
de hueso conocida. convalecientes y enfermos en lugares con climas
En vasos y urnas de la época de aparición y aguas especiales para su tratamiento.
de la alfarería se resaltan las malformaciones Muchos de ellos los arrojaron al Tíber en
humanas de jorobados, enanos y otros. cestas o abandonados en las calles y recogidos,
En Asia y Egipto los niños deformes o con al- en algunas ocasiones, por esclavos, quienes los
guna limitación eran abandonados en el desierto criaban para explotarlos luego como pordioseros,
o arrojados a la selva donde morían pronto. lo cual se volvió un negocio lucrativo.
En la India, los niños deformes eran lanzados El cristianismo con sus doctrinas de amor,
al Ganges y en Babilonia quien tuviese una defi- caridad y mansedumbre contribuyó a mejorar
ciencia o anormalidad era excluido de la corte. la situación de las personas con discapacidades.
Los egipcios, al parecer, atendieron a las Al reconocer a toda criatura humana como ser
personas con deformidades. En algunos de los individual, con destino inmortal, dio impulso
grabados del año 4000 a.C. se observan personas a un sentimiento fraternal y con éste a la pro-
con deformidades similares a las ocasionadas tección de los débiles en nombre de Dios y al
por la poliomielitis, además de un aditamento fortalecimiento de las instituciones para personas
similar a una muleta. con discapacidades. Se crearon entonces los no-
El pueblo hebreo tuvo más consideraciones socomios, o casa del enfermo, donde se brindaba
con las personas discapacitadas, pues aunque techo, comida y auxilio espiritual.
eran proscritos para el sacerdocio y servicio de
los templos, tenían derecho a participar en los Edad Media
actos sagrados. La doctrina judaica, al considerar
al hombre como lo más cercano a Dios y como el Esta época poco aportó en beneficio de las perso-
ser más importante de la tierra, hizo del cuidado nas con discapacidades. La influencia del Corán,
hacia los discapacitados un deber. con su prohibición de mutilarlos o matarlos y
En Grecia, luego de las reformas de Pericles el descuido de la cultura médica grecorromana,
(499- 429 a.C.), se dio atención a los enfermos restringió el estudio médico y dirigió el interés a
y personas con discapacidades y se fundaron la clínica médica y no a la cirugía. La deformidad
hospitales y sanatorios en lugares con climas era considerada un castigo divino, por ello el
propicios y aguas curativas. único refugio eran las casas de Dios, o sea, las
En China la terapéutica se basaba en la acu- iglesias y los monasterios. A los discapacitados
puntura, con la cineciterapia y algunas formas de sólo se les utilizó en los menesteres más bajos y
masaje para excitar los puntos de la acupuntura. la limosna fue su único medio de vida.
Los espartanos, con base en las leyes de En esta época se aumentó notablemente el
Licurgo y con el deseo de ser una raza superior, número de personas con discapacidades por
ordenaron la muerte de toda persona que sufriera invasiones, cruzadas y epidemias que azotaron
una discapacidad o deformidad. El niño al nacer el continente europeo, configurándose una casta
pertenecía al Estado y siempre se intentaba mejo- de mendigantes deformes a los que se les atribuía
rar su condición física para que sirviese a éste. artes diabólicas, hechicería y maldad, por lo que
En Roma, al nacer un niño con alguna limita- eran temidos y aborrecidos.
Historia y filosofía de la rehabilitación /5

La limitación también se convirtió en un las personas con defectos físicos pero con rostros
negocio, así, fue costumbre mutilar a los niños agradables. En esta época, en 1741, apareció el
para negociar con ellos por medio de la men- primer libro dedicado a la corrección de defor-
dicidad. midades, escrito por Nicholas André, profesor
En la América indígena, al cambiar de lugar de la Universidad de París; éste resaltaba la
se dejaban abandonados a los recién nacidos o importancia de la postura y el ejercicio para el
a quienes sufrían discapacidades, pues no eran buen desarrollo integral de la persona.
imprescindibles. En las tribus chirigua y caribe También en Europa aparecieron numerosos
eran eliminados. centros de atención médica, como el de Orbe, en
Contrario a los anteriores, los indios pies ne- Suiza, fundado en 1790 por Jean André Venel y
gros de Norteamérica cuidaban adecuadamente el hogar para inválidos de Pforzheim, fundado
a las personas con discapacidades y obligaban en el siglo XIX por el conde Luitgard Baden. Por
a sus familias a que les brindasen todos los cui- su parte, el humanismo despertó en las voces de
dados, aunque fuese un sacrificio. Voltaire, Rousseau, Blake y Goldsmith la idea
del bienestar; Locke, por ejemplo, decía que “el
El Renacimiento bienestar de todos es la ley moral general”.
Con la Revolución Industrial se consideró a
En el Renacimiento se dieron pasos más con- las personas con discapacidades como una carga
cretos para la protección de los necesitados, los pública, por eso, se crearon lugares especializa-
enfermos y los discapacitados, todos ellos inclui- dos para su atención.
dos en los pobres y enfermos. Las Leyes de los En el segundo decenio del siglo XIX, por
Pobres dictadas por Isabel I de Inglaterra entre iniciativa privada, se fundaron múltiples institu-
los siglos XVI y XVII prueban lo anterior. ciones para la protección, estudio y tratamiento
En estos siglos también se dieron grandes de las discapacidades. Para entonces se hablaba
avances en la ortopedia con Ambrosio Paré, de otorgar a las personas con discapacidades las
quien prestó una gran ayuda a los discapacitados oportunidades necesarias para que llevaran una
físicos con la creación de elementos y técnicas vida digna. Napoleón lo hizo con los soldados
quirúrgicas y con la fundación de uno de los de su tropa discapacitados a causa de la guerra;
primeros centros campestres de rehabilitación sostenía que además de los cuidados médicos
física, con la confección de prótesis y ortesis. se les debía brindar la posibilidad para vivir
En el siglo XIII, la reina Isabel la Católica dignamente y era el Estado quien debía propor-
inició la construcción de los primeros hospitales cionarles estos recursos.
de guerra después de que Málaga fue sitiada y El primer estado de Europa que dio una aten-
les dio el nombre de ambulancia. ción integral a las personas con discapacidades
físicas fue Prusia. En 1812 Johann Georg Von
La Edad Moderna Heine fundó un hospital especializado en Wuz-
burg donde brindaban tratamientos ortopédicos
El siglo XVII fue uno de los más notables en la ci- y realizaban cirugías, prótesis y ortesis. En 1817
vilización occidental respecto a la rehabilitación, se inició en Inglaterra el Hospital Ortopédico
pues se realizaron las primeras investigaciones de Birmingham. En Beck Lesthof se creó uno
en fisiología e histología y se fundó en 1634, similar en 1918. En Francia Humbert fundó en
por san Vicente de Paúl, la primera institución 1821 y 1826 los 2 hospitales de Bar Le Duc,
exclusiva para niños, dedicada a proteger a los en Berlín se iniciaron otros 2; Pravaz y Guérin
menores con discapacidades. De esta manera, se crearon otros 2 en París, en 1828 Delpeck en
empieza a vislumbrar una nueva actitud hacia las Montpellier comenzó otro centro de atención
personas con esta clase de problemas, lo cual se dedicado al ejercicio y el deporte, con un am-
reflejó en el arte. Por ejemplo, Velázquez pintaba biente agradable. En 1822 se fundó en Munich
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la primera institución para personas con disca- mera conferencia sobre niños con discapacida-
pacidades, el Instituto Técnico Industrial, allí des. En 1905, en Boston, se fijaron las bases para
los preparaban en actividades laborales para su la creación de los talleres protegidos o industrias
autosostenimiento económico. de buena voluntad, destinadas a las personas
Con el mismo propósito, se fundaron insti- con discapacidades, los cuales se extendieron a
tuciones en Londres, Florencia, Praga, Petro- América Latina y dieron origen, con otros orga-
grado y Nueva York. En Alemania, en 1885, el nismos privados, al Grupo Latinoamericano de
pastor Hoppe estableció un aula destinada a la Rehabilitación Profesional (GLARP). También
enseñanza de oficios a las personas con disca- a principios de siglo se organizó el Morgan
pacidades, reconociendo sus derechos a obtener Memorial con el fin de ubicar laboralmente a
por sí mismos la satisfacción de sus necesidades las personas discapacitadas.
básicas. 12 años después el estado alemán creó En 1906 se inauguró en Filadelfia la Escuela
una institución muy similar. de Entrenamiento para Niños con Discapacida-
En 1884 Bismarck, canciller del imperio des de Widener. En 1907 se estableció en Mas-
alemán, hizo aprobar la primera ley de protección sachusetts la Comisión Estatal del Ciego.
a los accidentados de la industria, con ello se En 1910, en Nueva York, la Escuela de
institucionalizó la protección a las personas dis- Brearley patrocinó una escuela de joyería para
capacitadas. Por esta misma época, en la ciudad jóvenes con discapacidades. En 1909 Bielsaski
de Boston, Estados Unidos, John Brown abrió el realizó el primer censo de personas con discapa-
primer hospital especializado en ortopedia. cidades. En 1918 se creó el Comité Central para
En 1863 Knight lideró en Nueva York la el Cuidado de personas con discapacidades de la
fundación de la Sociedad Neoyorkina para Gran Bretaña, con el fin de ubicar a los veteranos
la Mejoría de los Discapacitados, con tal fin de la guerra.
estableció en su casa un hospital, actualmente Por esta época, Douglas C. McMurtrie, de
denominado Hospital para Cirugía Especial. En Estados Unidos, crea la Federación de Aso-
1897, en Minnesota, por primera vez el Estado ciaciones de Ayuda a las Personas con Disca-
prestó asistencia a las personas con discapaci- pacidades, además, publica las necesidades de
dades. A finales de 1900 surgieron más de 20 éstas, consigue fondos, coordina las acciones
nuevas instituciones para el tratamiento de las destinadas a ayudarlas y capacita en sus hogares,
personas con discapacidades físicas. con un grupo de maestros voluntarios, a niños y
jóvenes con incapacidades graves. Asociaciones
La contemporaneidad similares surgieron posteriormente en Alemania
e Inglaterra.
En el siglo XX, a pesar de las conflagraciones En 1909 se efectuó, en Washington, la prime-
mundiales, se realizaron las mayores acciones en ra conferencia de la Casa Blanca sobre el cuidado
beneficio de las personas con discapacidades. A de los niños dependientes. Luego de un buen
principios del siglo, la atención se centró tanto estudio social se concluyó que se les debía dar
en los cuidados y educación de los niños como oportunidades para ajustarse a una vida normal
en la atención médica de los adultos. También se y lograr vivir sin custodia.
generalizó la práctica de la capacitación y ubica- En 1912 el Congreso estableció 1 y luego
ción laboral de las personas con discapacidades más de 100 leyes que favorecían además de
con gratificación para ellas y la comunidad. Así la atención médica y educativa, la amistad,
se daba respuesta al problema del incremento de las relaciones sociales y el derecho al trabajo.
personas discapacitadas a causa de las enferme- En 1918 se inició la legislación de protección
dades crónicas y de la violencia. a los obreros incapacitados por enfermedad o
Como respuesta a la nueva modalidad de accidente laboral. Después de la Primera Gue-
asistencia se efectuó en Londres, en 1904, la pri- rra Mundial se construyó en Estados Unidos el
Historia y filosofía de la rehabilitación /7

Instituto Jeremiah Milbank, dirigido a mejorar la Confederación Mundial de Fisioterapia y el


las condiciones de los veteranos de guerra con Consejo Mundial de Bienestar de los Ciegos.
discapacidades. Antes de la Segunda Guerra Mundial se
La Primera Guerra Mundial evidenció la brindaba poca ayuda estatal a las personas con
magnitud del problema de las personas con discapacidades que no derivaban su condición
discapacidades y la responsabilidad del Estado de problemas laborales, y quienes tenían como
frente a su rehabilitación, por ello, en 1917 se única forma de supervivencia la mendicidad o
instituyó en este país la ayuda federal para la las instituciones filantrópicas. Después de la
educación vocacional de las personas con disca- guerra se generalizó la preocupación por las
pacidades vinculadas al ejército y la marina y en personas marginadas y se crearon las organiza-
1920 se extendió a los civiles. A esta iniciativa se ciones intergubernamentales, comandadas por
unieron las entidades privadas, trazando juntas la Organización de las Naciones Unidas (ONU),
una serie de programas para su reinserción. como la Unicef, que protege a la infancia, y la
En los años treinta, como consecuencia de la Organización Internacional del Trabajo (OIT)
depresión económica, el Estado fue incapaz de que ya cumplía una labor de integración entre
brindar atención a las personas con discapacida- los gobiernos, los trabajadores y los empleado-
des, lo que aumentó el desempleo. res, protegiendo a los trabajadores inválidos. Su
Al estallar la Segunda Guerra Mundial se te- recomendación 99 de 1955 se constituyó en el
nían ya múltiples instituciones de rehabilitación pilar del desarrollo de la rehabilitación profe-
y ejemplos como el del presidente de Norte Amé- sional en América Latina, la cual se consolidó
rica Franklyn D. Roosevelt, elegido en 1932, con la recomendación 168 de 1983 en Ginebra,
quien padecía una grave parálisis por polio. que apenas ratifican algunos países, sin que se
En 1940, como consecuencia de la escasez hayan consolidado claramente sus políticas.
de mano de obra, emplearon personas con Otras organizaciones intergubernamentales,
discapacidades en diferentes trabajos, lo cual como la Organización Mundial de la Salud, la
evidenció que éstas eran capaces de realizar en OPS y el GLARP, han sentado las bases para la
forma satisfactoria cualquier trabajo en beneficio promoción y formación del personal profesional
de la nación y de sí mismos, y por ende de tener en rehabilitación, destacándose en ellas el Grupo
un empleo remunerado. de Estudio sobre Capacitación de Médicos en
En 1943 el Congreso Americano aprobó la Medicina Física y Rehabilitación, cuyos resulta-
Ley pública número 113, conocida como Barden dos se encuentran en la publicación científica N.o
la Follete Act, en la que se define la rehabilitación 213 de la OPS-OMS. En reuniones efectuadas en
profesional y se da oportunidad a los veteranos Santiago de Chile, en 1969, y en Barquisimeto,
y civiles. Venezuela, en 1988, se recomiendan las políticas
La Segunda Guerra Mundial dio gran impul- de formación del médico especialista y se rede-
so a la terapia física ocupacional y la medicina fine el concepto de rehabilitación.
física. Se hablaba ya del ajuste psicosocial y del El Programa de Salud del Adulto de la OPS
papel de la psicología en la rehabilitación. ha orientado múltiples investigaciones y el tra-
En los cincuenta se creó la Sociedad Inter- bajo en rehabilitación hacia una racionalización
nacional para la Rehabilitación de Personas con de los servicios, la ampliación de la cobertura y
Discapacidades, ahora conocida como Rehabi- la participación de la comunidad con cursos y
litación Internacional, que agrupa a más de 65 publicaciones como Rehabilitación física basada
países y supera las 115 instituciones. También en la comunidad y Salud de los adultos en las
surgieron múltiples organizaciones no guber- Américas.
namentales internacionales, entre las cuales se La Organización de las Naciones Unidas
destacaron la Federación Mundial de Veteranos, aprobó en 1971 una resolución importante: la
la Sociedad Internacional de Medicina Física, declaración de los derechos de las personas con
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retardo mental y en 1975 la declaración de los continente con la creación de los departamentos
derechos de las personas impedidas, en ellas de medicina física y de rehabilitación en los
impone la no discriminación, el respeto y la grandes hospitales y centros universitarios, la
dignidad que se merecen. Reafirma que poseen gran mayoría bajo la influencia de la Escuela de
los mismos derechos civiles y políticos que todo Medicina de Rehabilitación de Howard A. Rusk,
ser humano, como el derecho a un tratamiento de Nueva York, y de los programas de formación
médico y psicológico, lo que significa facilidades que existían en México y Argentina, donde se
para conseguir prótesis y ortesis, rehabilitación formaban no sólo médicos sino también tera-
social, educación y rehabilitación profesional. peutas físicos, de lenguaje y algunos en terapia
Además, tienen derecho a una vida confortable, ocupacional; también se iniciaron los programas
con: seguridad económica y social, recreación, de posgrado en estas áreas, los cuales apenas a
protección de toda explotación, información y finales del decenio se consolidaron. Se impulsó
a ser consultados y tener participación en los el trabajo en forma de equipo interdisciplinario
programas. configurado por médicos, terapeutas físicos,
En diciembre de 1976, con la aprobación de ocupacionales, de lenguaje, técnicos en próte-
la resolución 31-123, se proclamó 1981 como sis y ortesis, trabajadores sociales, psicólogos,
el Año Internacional de las Personas Impedidas educadores y empleadores, después se vincu-
con el objetivo de que la humanidad tome con- laron otros profesionales como los arquitectos,
ciencia del problema, respete los derechos y dé abogados e ingenieros.
igualdad de oportunidades y plena participación En el mismo decenio la Organización Inter-
a las personas con discapacidades. Desde enton- nacional del Trabajo asesoró a la América Latina
ces, se han multiplicado acciones, seminarios y para el desarrollo de la rehabilitación profesional
boletines. con base en la recomendación 99. A pesar de que
A pesar de haberse logrado avances y nuevas se buscó la integración de todos los campos de la
políticas en favor de las personas con discapaci- rehabilitación, apenas en la década del ochenta,
dades, la problemática social y económica y los con las nuevas generaciones médicas y de otras
ánimos belicistas internacionales han opacado áreas de la salud, se logra una mejor integración
los esfuerzos. Sin embargo, se sigue trabajando para beneficio de las personas discapacitadas y
con optimismo para que se retome un humanis- los inicios de una rehabilitación integral. En este
mo filosófico con más acciones hacia ellas. campo se destacan en América Latina la Asocia-
ción Médica Latinoamericana de Medicina
América Latina Física y Rehabilitación (AMLAR); el Grupo
Latinoamericano de Rehabilitación Profesional
A finales del siglo XIX y principios del XX, (GLARP) y los programas que ha desarrollado
en casi todos los países latinoamericanos, bajo para tal fin cada país. En este último caso, vale
la influencia europea, se iniciaron acciones en la pena destacar el pregrado en Rehabilitación
rehabilitación como la creación de instituciones de la Facultad de Medicina de Universidad de
no gubernamentales que ejecutaban programas Antioquia, Medellín, Colombia aprobado en
en beneficio de las personas enfermas mentales, 1990, el cual se realiza en todos los niveles en
ciegas y sordas. forma horizontal.
En el decenio del cuarenta, dadas las graves En el ámbito internacional, en especial La
epidemias de poliomielitis, se recibió ayuda Organización de las Naciones Unidas, en sus
norteamericana y europea y se impulsó la crea- diferentes organismos, ha promulgado declara-
ción de servicios de rehabilitación médica y de ciones, convenios, recomendaciones y planes,
terapias. donde se señalan los derechos de los discapaci-
En los sesenta se dio un verdadero impulso tados, el papel de los estados, las comunidades,
a la medicina física y rehabilitación en nuestro la familia y la persona discapacitada, los linea-
Historia y filosofía de la rehabilitación /9

mientos y acciones para prevenir la alteración de una buena información, abarca los diferentes
en la funcionalidad de la persona y la disca- aspectos de la salud y se constituye en la mejor
pacidad, brindar una educación fundamentada herramienta para identificar, clasificar e investi-
en la responsabilidad del autocuidado y en la gar sobre la discapacidad.
prevención del riesgo, en la detección oportuna La Organización de los Estados Americanos
y la atención integral a la persona con riesgo de (OEA) aprobó la “Convención Interamericana
una discapacidad residual y propiciar las condi- para la eliminación de todas las formas de discri-
ciones para su pronta incorporación social o sus minación contra las personas con discapacidad”
cuidados básicos, evitando cualquier forma de del año 1999.
discriminación.
La Declaración Universal de los Derechos Filosofía de la rehabilitación
Humanos, adoptada en 1948, por la Asamblea
General de las Naciones Unidas, señala el ideal La filosofía de la rehabilitación tiene en cuenta
en lo fundamental frente a los derechos y liber- la dignidad humana y retoma el derecho que
tades del ser humano. Otras disposiciones han tienen las personas a una buena calidad de vida,
definido un mayor compromiso como el Pacto a una plena participación y a una igualdad de
Internacional de los Derechos Económicos, So- oportunidades, la cual se fundamenta en la
ciales y Culturales y el Pacto Internacional de educación continua, sobre el bienestar humano,
Derechos Civiles y Políticos, dictados en 1976. la igualdad de oportunidades, la promoción de
En 1982 la Asamblea General de la ONU la salud y la prevención de las discapacidad y
en su resolución 37/52, proclamó el Decenio muestra y exige el cumplimiento de las leyes,
de la Acción Mundial para las personas con normas y políticas públicas que definen sus
discapacidad. derechos, recuerda y hace cumplir los deberes
En 1993 la ONU, por medio de la resolución como ciudadano. Los servicios en este campo se
48/96, expidió las “Normas uniformes: sobre la deben brindar sin discriminación de raza, credo,
igualdad de oportunidades para las personas con causa o naturaleza de la discapacidad y se debe
discapacidad”, donde se enfatiza en los derechos garantizar a las personas con discapacidades las
y deberes en igualdad para las personas discapa- ayudas necesarias para que éstas puedan alcanzar
citadas, e igualdad en la participación. la satisfacción personal, el desarrollo y brindar
La Organización Internacional del Trabajo una utilidad social.
tiene en consideración la recomendación 99 de La rehabilitación debe luchar para que las
1955, “La adaptación y readaptación profesional personas con discapacidades eliminen los senti-
de los inválidos” y promulgó el convenio 159 de mientos negativos y derrotistas y sean aceptados
1983 y la recomendación 168 del mismo año, sin reservas como miembros activos de la comu-
donde define que la persona discapacitada debe nidad, pues toda persona necesita experimentar
tener la oportunidad de un empleo adecuado y se éxito, el respeto de los otros y la aceptación del
promueva la integración o la reintegración en la grupo, lo que se logra si se obtiene el empleo
sociedad, con participación de la comunidad. y su promoción adecuados y la posibilidad de
La Organización Mundial de la Salud (OMS) socialización. Las personas con discapacidades
en 1980 editó y publicó La clasificación inter- no se quieren recuperar a base de simpatía, ca-
nacional de deficiencias, discapacidades y mi- ridad o consideraciones humanas, sino con un
nusvalías (CIDDM), la cual se actualizó con La trato igualitario que evite la sobreprotección o el
clasificación internacional del funcionamiento, rechazo. Las personas discapacitadas que buscan
de la discapacidad y de la salud (CIF), en mayo protección, dependencia y dádivas, difícilmente
del año 2001, donde se describen las situaciones se rehabilitan.
relacionadas con el funcionamiento humano y La rehabilitación debe estar al servicio de
sus limitaciones, lo cual facilita la organización todos y no de pequeños grupos de niños pri-
10 / Rehabilitación en salud

vilegiados o de afiliados a la seguridad social. son los factores determinantes del proceso de
La actitud del equipo de salud se tiene que rehabilitación y de su orientación.
modificar, para obtener la atención integral de Un gran porcentaje de personas se rehabilitan
la persona enferma, o con riesgo de una pérdi- con los servicios regulares de rehabilitación y un
da de la funcionalidad, racionalizando el uso bajo porcentaje, entre ellos los gran incapacitados,
de todos los recursos científicos, filosóficos y requieren, además, un buen ajuste psicológico y
humanos, con base en un trabajo integrado e social. A los muy dependientes se les debe brindar
interdisciplinario. la oportunidad de aminorar o compensar muchas
La medicina física y rehabilitación no se deficiencias y de disminuir sus tensiones por
debe apartar nunca del objetivo de lograr que la medio del trabajo de un equipo integrado.
persona con discapacidades reciba una asistencia
holística en lo emocional, lo físico, lo social, Salud, funcionamiento
lo laboral y lo espiritual, lo cual exige gran pa- y discapacidad
ciencia por parte de los terapeutas para vencer
la impaciencia que ocasiona toda discapacidad. Uno de los objetivos fundamentales de la me-
Se debe evitar el asistencialismo (atención mé- dicina consiste en mantener al hombre en un
dica ordinaria), la nominación (mitificación del óptimo estado de salud, que representa uno de
diagnóstico), y la medicalización (generación los principales factores de su bienestar.
de dependencia hacia la atención médica). La Ser médico no es ensimismarse en el estudio
medicina física y rehabilitación no se debe li- biológico de un paciente, limitado al espacio de
mitar a los aspectos fisiátricos o de fisioterapia, un consultorio, sino también relacionarse con la
o sólo a la reconstrucción funcional, sino a la vida social que le rodea y determina. Desafortu-
atención integral. Ella es, en la actualidad, una nadamente, la tradición médica ha considerado
ciencia compleja pues requiere de los servicios al enfermo como un objeto de la medicina, ha
de médicos, psicólogos, fisioterapeutas, terapeu- deshumanizado al paciente, y por ende al médi-
tas ocupacionales y del lenguaje, trabajadores co, y ha reducido el acto médico a determinar
sociales y de la rehabilitación profesional para una enfermedad, olvidando a la persona como
lograr el ajuste familiar, social y económico. ser integral, y a dar la atención en salud con sólo
La rehabilitación reúne un grupo de disciplinas la prescripción de una receta o a la espera del
por medio de las cuales se ofrecen servicios resultado de un examen de laboratorio. Por ello,
especializados, los cuales se simplifican con resulta indispensable que el médico adquiera un
un sentido práctico para beneficiar a miles de conocimiento científico, el cual debe estar en-
personas con discapacidades, y requiere de pro- marcado en un contexto cultural, que le permita
fesionales con actitud positiva, conciencia clara entender lo que es un cuerpo y cómo funciona su
y gran dedicación para motivar y estimular en vida biológica, afectiva y social en su entorno.
la persona con discapacidades la superación de
sus problemas. Reflexiones sobre la relación salud,
No todas las personas con discapacidades enfermedad
requieren los servicios de rehabilitación en la
misma forma y con la misma intensidad. Las Desde el inicio de la humanidad, el comporta-
cualidades intrínsecas de la persona, sus expe- miento de los hombres ha definido su vida, su
riencias en la vida, el medio favorable o adverso salud, su enfermedad y su muerte; es así como en
donde se desenvuelve, sus posibilidades o limita- cada momento histórico, el estado salud-enfer-
ciones económicas, las facilidades o dificultades medad se ha manifestado de diferentes formas,
educativas o vocacionales, la gravedad de su según el individuo, la clase o grupo social, la
incapacidad, el promedio de éxitos y fracasos, las formación económico-social y el grado de desa-
actitudes sociales, familiares y de su comunidad, rrollo de la sociedad a la que pertenece.
Historia y filosofía de la rehabilitación / 11

La medicina, desde sus orígenes, se ha ocupa- huésped y las de los agentes; 2) la naturaleza y
do del estado de enfermedad y sólo recientemen- extensión del desequilibrio dependen de las ca-
te ha incorporado el concepto de salud. Así, por racterísticas inherentes a cada uno de los factores
ejemplo, entre los siglos I y X a.C. predominó en juego; y 3) la interacción mutua de estos ele-
la concepción sobrenatural de la enfermedad, mentos está directamente relacionada y depende
la cual era asistida con magia y hechicería. En de la naturaleza del ambiente físico, biológico,
Grecia y Egipto, por su parte, ésta era asistida sociocultural y económico. Desafortunadamente
con el culto religioso. Los templos-sanatorios esta concepción sigue enfatizando en el carácter
estaban regidos por una casta sacerdotal donde biológico del proceso salud-enfermedad, y no
la jerarquía y el criterio de caridad se anteponían concibe al hombre como ser social; en resumen,
al saber propiamente médico. biologiza lo social.
Entre los siglos III y VIII a.C., en la India y En el siglo XX, y como producto de lo
China, la medicina clásica basada en la armonía anterior, surgió la concepción histórica de la
o el equilibrio de los humores, relegó la magia enfermedad, considerada ésta como un producto
y la religión e inició un proceso de observación de las condiciones en que se desenvuelven las so-
y especulación filosófica sobre el organismo ciedades y las diferentes clases que la componen.
humano y sus enfermedades. Según esta concepción, las estructuras sociales
Hasta el siglo XIX convivieron varias con- (determinantes de los modos de formación y
cepciones y formas de acercarse a la relación producción social de cada clase) dan lugar a
salud-enfermedad: magia, alquimia, homeopatía, condiciones de vida específicas y con ello a
ayuno y ejercicio, las cuales se ejercían de ma- enfermedades también específicas.
nera individual o en conjunto, pero no trataban En los últimos decenios se ha venido promo-
realmente la enfermedad. viendo una concepción humanista e integral de
En el siglo XIX, con el advenimiento del ca- la relación salud-enfermedad, donde “la vida
pitalismo, el concepto salud-enfermedad sufrió y la enfermedad son fenómenos simultáneos”,
un profundo cambio: la enfermedad se entendió siguiendo a Thomas Sydenhan (1676). Ella se
como desviación de lo normal. El nacimiento de centra en la salud antes que en la enfermedad,
la medicina científica a partir del desarrollo del entendiéndose la primera como un proceso
conocimiento y de la investigación biológica, dinámico y continuo que acompaña a la vida y
determinó la concepción biológica de la enfer- como un producto de la interacción del indivi-
medad. Según ésta, hay seres vivientes dañinos duo y la comunidad con su medio ambiente. La
al organismo humano, los cuales, bajo ciertas enfermedad, pues, es el producto del inadecuado
condiciones, crean un desequilibrio a favor de tratamiento de la salud, la cual depende del es-
sí mismos con lo que se produce la enferme- tado de desarrollo económico, social y cultural
dad. En esta concepción lo social se olvida por de cada población.
completo y no tiene ninguna relevancia en la En resumen, la salud, su conservación, dete-
práctica médica. rioro o pérdida irreparable están inexorablemente
El desarrollo tecnológico y científico se ha ligados a los estilos de vida, a los riesgos y retos
encargado de demostrar que la enfermedad no es ambientales, a los alimentos que se consumen,
producto solamente de la interacción del agente a la vida productiva, a la distribución de los
(que no es necesariamente biológico) y el hués- recursos socio-económicos y, en definitiva, al
ped, sino que en ella desempeña un papel deter- espacio público en el que viven los individuos,
minante la influencia de un tercer factor, el medio las organizaciones y las comunidades.
ambiente, con lo que se establece la concepción El hombre no es sólo un ser biológico, tam-
ecológica de la enfermedad. Esta concepción bién es una estructura mental y un tejido social:
se basa en 3 premisas: 1) la enfermedad es el una organización biopsicosocial y espiritual. Por
resultado del desequilibrio entre las fuerzas del esto, actualmente se propone otro modelo para
12 / Rehabilitación en salud

estudiar el estado salud-enfermedad: el biopsi- namiento del cuerpo y con ello a los síntomas
cosocial y espiritual. Éste sigue los principios y signos.
de la teoría de sistemas que ubica al hombre en 2. El individuo toma conciencia de las ma-
una jerarquía que va desde lo molecular y celular nifestaciones de la enfermedad, se exterioriza el
hasta lo social y cultural. estado patológico y se constituye la enfermedad
clínica. Esta última se considera el preludio que
La enfermedad y sus consecuencias anuncia la existencia de una alteración en una
función o estructura corporal; o sea, de anorma-
En el devenir histórico, el modelo de atención lidades en la estructura y apariencia corporal, y en
médica se ha centrado en la enfermedad y la el funcionamiento de un órgano o sistema, como
muerte, en curar y salvar vidas. Esquemática- consecuencia de alguna causa. Las discapacidades
mente este modelo se representa con la siguiente son el producto de la perturbación de un órgano.
secuencia: 3. El rendimiento y conducta del individuo
pueden alterarse como consecuencia de la en-
Etiología-patología-manifestación fermedad clínica y renunciar a algunas de las
actividades de su vida diaria; además de ello, la
En la práctica diaria este modelo resulta muy conducta del individuo la determina la respuesta
eficiente para trastornos que se previenen o psicológica a la enfermedad y por lo que el medio
curan, pero es incompleto cuando se trata de espera de él en su condición de enfermo. Estas
trastornos crónicos y progresivos, o irreversi- respuestas representan discapacidades, las cuales
bles, pues no considera las respuestas del propio reflejan las consecuencias de las deficiencias
individuo y de sus allegados, o de las personas desde el punto de vista del rendimiento funcional
de quienes depende. Por tanto, hay que ampliar y de la actividad de la persona.
la secuencia de los fenómenos relacionados con la 4. La toma de conciencia de la enfermedad o
enfermedad a la siguiente: el cambio de conducta o comportamiento a que
Enfermedad alteración en las funciones cor- da lugar, pueden poner al individuo en una situa-
porales y sus estructuras ción de desventaja en relación con otros; de esta
Discapacidad manera, la enfermedad adquiere una dimensión
Estas categorías se refieren, en su orden, social caracterizada por la discordancia entre el
a trastornos en el órgano, en la capacidad de rendimiento de la persona enferma y el del grupo
realizar una actividad y en el papel básico al que pertenece y las expectativas de ambos; es
que ejerce un individuo de acuerdo con su decir, la socialización de una discapacidad, y re-
edad, sexo y condición social. Los pacientes, fleja los condicionamientos culturales, sociales,
los profesionales de la salud encargados de económicos y ambientales.
atenderlos y los planificadores de la salud Una discapacidad puede retrasar y enmas-
encuentran dificultades para adaptarse a esta carar el desarrollo o reconocimiento de otras
nueva secuencia. habilidades.
Si nos basamos en el modelo clásico de la Frente a esta realidad, la práctica médica se
historia natural de la enfermedad, propuesto por debe asumir desde 3 posiciones: 1) la personal,
Clark y Leavell, que la entiende como la mane- en la cual se considera a los otros como seres
ra propia de evolucionar cuando se abandona humanos; 2) la profesional, en la que debe asumir
a su propio curso, y lo relacionamos con las su responsabilidad frente a la salud integral del
consecuencias propuestas en la nueva secuencia, otro y no un solo aspecto de ella, y 3) la social, en
podemos determinar los siguientes aconteci- la cual se debe considerar que la persona, sujeto
mientos en la evolución de la misma: de su atención, y él mismo están inmersos en
1. Una cadena de circunstancias causales un contexto socio-económico y cultural, el cual
da lugar a cambios en la estructura o funcio- determina el proceso salud-enfermedad.
Historia y filosofía de la rehabilitación / 13

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2

Rehabilitación basada en la comunidad


Blanca Cecilia Cano Restrepo

Uno de los principios esenciales de la vida en representa la rehabilitación basada en la comu-


nidad (RBC), iniciada a finales de la década de
comunidad lo constituye el derecho que tienen los setenta, en el marco de la política “Salud para
todas las personas, incluidas aquellas con disca- todos en el año 2000” y la estrategia “Atención
pacidades, a desarrollar sus capacidades y auto- primaria en salud” de la Organización Mundial
nomía para construir su destino utilizando todos de la Salud (OMS). La idea surgió cuando se
los sistemas, servicios y apoyos dispuestos para planteó orientar el modelo de rehabilitación,
tal efecto por la sociedad. Desafortunadamente centrado sólo en la atención médica, hacia uno
la mayoría de las personas con discapacidad, que incluyera además de la atención médica
tanto en países desarrollados como en los países
en desarrollo, tienen restringido o negado el las medidas adoptadas a escala comunitaria para
acceso a los servicios de rehabilitación integral aprovechar constructivamente los recursos mate-
y a una participación digna y significativa en riales y humanos de la comunidad, entre los que
su vida diaria. Entre los que tienen un menor se cuentan las personas con discapacidades, sus
acceso se incluyen, entre otros, las mujeres con familias y todos los miembros de la comunidad,
discapacidad, las personas con discapacidades basándose en sus necesidades, buscando la reso-
múltiples y graves, las personas con condiciones lución de los problemas y no la aplicación de una
psiquiátricas, las etnias, las personas VIH posi- técnica o el ejercicio de una profesión.
tivos, las personas con discapacidad de bajos
recursos y sus familias.
En este orden de ideas, la Organización Mun- Estrategia de la rehabilitación
dial de la Salud (OMS) plantea que sólo 2% de basada en la comunidad
las personas con algún tipo de discapacidad en
el mundo tienen acceso a una rehabilitación inte- En 1994 la Organización Internacional del
gral. Sin embargo, no todas estas intervenciones Trabajo (OIT), la Unesco y la OMS produjeron
obtienen los resultados esperados en términos de el “Documento conjunto sobre RBC”, para
ayudar a desarrollar el máximo de funcionalidad promover un enfoque común para el desarrollo
y facilitar su participación en la comunidad. Los de los programas de RBC y que sirviera de
motivos de esta situación son numerosos y van estímulo a los gobiernos y a las organizaciones
desde la pobreza hasta la lejanía geográfica, lo no gubernamentales y se examinarán los logros
que dificulta el acceso a los centros asistenciales obtenidos en el campo de la RBC, a fin de in-
y a los especialistas en la materia. corporar esta metodología en la política social y
Una propuesta positiva a este desafío lo los programas relativos a la discapacidad, y, por
Rehabilitación basada en la comunidad / 15

ende, integrándola en los proyectos de desarrollo recreación y otras actividades en su comunidad y


comunitario. en la sociedad en general. Por ende, los esfuerzos
Este documento plantea que: bajo la estrategia de RBC deben continuar para
asegurar que los individuos con discapacidad,
la rehabilitación basada en la comunidad cons- independientemente de su edad, sexo, tipo de
tituye una estrategia de desarrollo comunitario discapacidad y estatus socio-económico, ob-
para la rehabilitación, la equiparación de opor- tengan los mismos derechos y oportunidades de
tunidades y la integración social de las personas los otros ciudadanos de la sociedad, acorde con
con discapacidad; requiere la combinación de sus posibilidades, en el marco de “una sociedad
esfuerzos de las personas con discapacidad, sus para todos”.
familias, las comunidades, y de los servicios de En el 2003 la OMS promovió la realización
salud, educativos, sociales y de carácter laboral de una consulta internacional para revisar la
correspondientes; RBC, con la participación de algunas organi-
zaciones de Naciones Unidas y las ONG de y
abarca desde la prevención de la discapaci- para personas con discapacidad. Dicha consulta
dad y la rehabilitación en la atención de salud se realizó en Helsinki, Finlandia, del 25 al 28
primaria, hasta la inserción de niños con discapa- de mayo de 2003. Las recomendaciones de la
cidad de acuerdo con sus capacidades en centros misma son retomadas en un segundo documento
escolares regulares y la posibilidad de desarrollar conjunto de la OIT, la Unesco y la OMS en el
actividades económicas lucrativas en el caso de 2004.
personas adultas con discapacidad. El documento conjunto 2004 reafirma los
La RBC como elemento constitutivo de una elementos planteados en 1994 y plantea que la
política social debe contribuir a promover los RBC es una estrategia que dirige y soluciona las
derechos de las personas con discapacidad y la necesidades de las personas con discapacidad
integración en sus comunidades, permitiéndoles dentro de sus comunidades en todos los países,
disfrutar de buena salud y bienestar, y posibi- que debe continuar promocionando el liderazgo
litando su plena participación en actividades comunitario y la participación plena de las per-
de índole social, educativa, cultural, religiosa, sonas con discapacidad y sus organizaciones,
económica y política. y que debe promover la colaboración de todos
Por tanto, la RBC debe considerarse ante los sectores para sobrellevar las necesidades y
todo un programa que pertenece a la comunidad, actividades de la comunidad y la colaboración
representada por las personas con discapacidad entre todos los grupos que puedan contribuir a
y sus organizaciones y el gobierno o autoridades lograr los objetivos.
locales, debiendo formar parte constitutiva de la
política social, educativa y sanitaria en cualquier Objetivos de la rehabilitación basada
categoría, pero sobre todo en el área más descen- en la comunidad
tralizada del sector público. Lo que presupone
la delegación de responsabilidades y el traspaso Los principales objetivos de la RBC son:
de recursos por parte de los gobiernos a las co- — Asegurar que las personas con discapaci-
munidades para que éstas puedan cimentar sus dad sean capaces de maximizar sus habilidades
programas de RBC. físicas y mentales, acceder a los servicios regu-
A pesar del progreso que se ha hecho desde lares y a las mismas oportunidades, y convertirse
entonces, muchas personas con discapacidad en contribuyentes activos de la comunidad y de
todavía no reciben servicios básicos de rehabi- la sociedad en general.
litación y, por tanto, no están habilitados para — Activar las comunidades para promover
participar en igualdad de oportunidades en edu- y proteger los derechos humanos de las perso-
cación, capacitación para el empleo, el trabajo, la nas con discapacidad mediante cambios dentro
16 / Rehabilitación en salud

de la comunidad, por ejemplo, removiendo las decisiones acerca de qué servicios necesitan para
barreras en la participación. mejorar la participación. Los profesionales que
Un programa de RBC debe enfocar sus acti- proporcionan los servicios de rehabilitación tie-
vidades principales a: nen la responsabilidad de proveer la información
— Identificar la situación de discapacidad y relevante a las personas con discapacidad para
los recursos locales. que estas puedan tomar las decisiones informadas
— Disminuir el impacto que la discapa- sobre lo que les resulta apropiado.
cidad produce en el individuo, la familia y la La RBC, como estrategia de desarrollo co-
comunidad. munitario, puede verse como una estrategia de
— Desarrollar los servicios de rehabilitación reducción de la pobreza. Los esfuerzos comuni-
apropiados. tarios para asegurar la educación de los niños con
— Asegurar que las personas con discapaci- discapacidad, el empleo de los jóvenes y adultos
dad logren un desarrollo humano integral. con discapacidad y la participación de las perso-
— Asegurar que las personas con discapa- nas con discapacidad en las actividades comuni-
cidad tengan el acceso regular a los servicios y tarias, sirven como un modelo para las estrategias
a la integración escolar y laboral (equiparación y las políticas nacionales de desarrollo.
de oportunidades). Otro elemento importante de cambio consiste
— Motivar la participación y la organización en la “inclusión social”, término usado con más
de la comunidad: la persona con discapacidad, frecuencia en procesos de educación regular,
la familia, la comunidad y todos los sectores donde la estructura del sistema educativo regular
involucrados. debe disponer de servicios accesibles para toda
— Incrementar el nivel de conocimiento la población, incluyendo los menores con dis-
sobre la situación de la discapacidad y la reha- capacidad. El principio de “inclusión” también
bilitación. se aplica a las políticas y servicios en salud, la
formación para el empleo, el trabajo y la vida
Evolución del concepto comunitaria en general.
de la rehabilitación basada El concepto de una comunidad incluyente
en la comunidad significa que las comunidades adaptan sus
estructuras y procedimientos para facilitar la
Aunque la definición y los objetivos principales inclusión de personas con discapacidad en lugar
de la RBC no han cambiado ha habido una de esperar que ellos cambien para ajustarse a las
evolución en los conceptos de RBC y en la estructuras existentes.
participación de los actores involucrados. La Esto beneficia no sólo a las personas con
clasificación internacional del funcionamiento discapacidad sino también a todos los integrantes
de la discapacidad y de la salud (CIF), el modelo de la comunidad.
bio-psico-social y la perspectiva ecológica de la El liderazgo de los programas de RBC debe
discapacidad en la que se sustenta, promueve que ser asumido por las organizaciones de personas
la discapacidad ya no sea vista como el resultado con discapacidad y sus familiares, ya que la es-
de una deficiencia, incrementa la conciencia de tructura de la RBC se fundamenta en el enfoque
que la discapacidad se debe enfocar desde una de los derechos humanos, el concepto de vida
perspectiva individual y social y que las barreras independiente y la participación plena de las
ambientales a la participación son las causas personas con discapacidad y sus familiares. Las
principales de la misma. organizaciones de las personas con discapacidad
Otro elemento importante en la evolución de y sus familiares deben ser reconocidas como un
los conceptos de RBC lo representa la rehabilita- recurso para fortalecer los programas de RBC.
ción vista como un proceso en el cual las personas Entre sus derechos y responsabilidades se plan-
con discapacidades y sus acompañantes toman las teanlos siguientes:
Rehabilitación basada en la comunidad / 17

— Tienen el derecho y la responsabilidad de — Soporte a escala nacional por medio de po-


identificar las necesidades de todas las personas líticas, coordinación y asignación de recursos.
con discapacidad, de hacerlas conocer y de pro- — Reconocimiento de la necesidad de que
mover las medidas apropiadas para satisfacer los programas de RBC estén basados en un en-
estas necesidades. foque de derechos humanos.
— Tienen roles esenciales en la educación — La voluntad de la comunidad de res-
y el entrenamiento de las personas con disca- ponder a las necesidades de sus miembros con
pacidad sobre sus derechos, son quienes los discapacidad.
representan cuando se pide respuesta a sus — Una estructura administrativa y el soporte
necesidades. de diferentes ministerios del gobierno, ONG y
— Deben involucrar a más personas con otros actores involucrados (colaboración inter-
discapacidad para hacer más efectiva su repre- sectorial).
sentación. — Acciones a escala local, regional, distrital,
— Y se deben preparar para asumir los roles departamental y nacional.
significativos en el diseño, la implementación y — La presencia de trabajadores comunitarios
la evaluación de programas de RBC. motivados.
Para participar completamente en los progra-
mas de RBC algunas personas con discapacidad Política pública y rehabilitación
requieren servicios, como: traducción de lengua basada en la comunidad
de señas, equipo Braille, guías o transporte,
entre otras. Las recomendaciones de los expertos de los dife-
rentes países plantean que son necesarias políticas
Elementos esenciales nacionales para guiar las prioridades y la planea-
de la rehabilitación basada ción de un programa de RBC. Cuando se establece
en la comunidad una política de atención a la discapacidad en el
ámbito nacional, ésta ha de reflejarse en las prio-
La experiencia en el desarrollo de programas de ridades de las medidas y los programas de todos
RBC enseña que la comunidad decide si la reha- los sectores y en todos los grados de desarrollo, e
bilitación basada en la comunidad forma parte incluir la RBC como una estrategia. En Colombia
de sus actividades de desarrollo comunitario. el proceso de construcción de la política pública
Varios actores o socios en la comunidad, como: de la discapacidad ofrece un ejemplo de esta re-
comités de política social, comités departamen- comendación. Dicho proceso, por tanto, amerita
tales y municipales de atención a la discapacidad, una estructura nacional, un rango departamental
organizaciones de personas con discapacidad y de administración y el compromiso del gobierno
familiares y otras ONG pueden proporcionar local para su implementación y evaluación.
el liderazgo y asumir responsabilidades en el
programa. Estructura de la rehabilitación
Cuando una comunidad decide iniciar un pro- basada en la comunidad
grama de RBC, la administración del programa
proporciona el soporte necesario, el cual incluye Nacional
el entrenamiento del recurso humano, el acceso
a los servicios de referencia y la movilización La experiencia de muchos países ha demostrado
de los recursos. que resulta necesaria una coordinación nacional,
Para la implementación de programas de con el fin de asegurar la colaboración intersecto-
RBC se requiere de algunos elementos comunes rial para que un programa de RBC sea efectivo.
que van a contribuir a su sostenibilidad; estos Se requiere de un comité coordinador nacional,
incluyen: con representantes de varios ministerios y de
18 / Rehabilitación en salud

entidades relacionadas y de las organizaciones enlace de varios comités comunitarios, la cons-


de personas con discapacidad y familiares, trucción de los mecanismos de comunicación,
usualmente asume la coordinación y la admi- coordinación y concertación entre las comuni-
nistración del programa de RBC el ministerio dades y otros recursos y entre las comunidades
responsable de salud. Además de este ministerio, y las diferentes instancias donde se desarrolla
resulta vital el compromiso de los ministerios el programa.
de trabajo, asuntos sociales y educación para Estos comités también son responsables
garantizar su éxito. Estos ministerios no sola- de guiar las actividades de desarrollo de la
mente se colaboran entre sí, sino con todos los comunidad y de coordinar las actividades que
ministerios relacionados con asuntos relevantes deben realizar los sectores gubernamentales y
para el acceso y la participación de las personas no gubernamentales para darle sostenibilidad al
con discapacidad y familiares, por ejemplo, los programa de RBC.
de vivienda, transporte y agricultura, entre otros. El comité municipal debe asumir la respon-
El compromiso del ministerio de hacienda reviste sabilidad de atender las necesidades identificadas
importancia para asegurar el soporte financiero de las personas con discapacidad de su munici-
a la RBC, por medio de la asignación directa pio, obtener y compartir la información acerca
de fondos para apoyar los programas o incluir de los servicios de apoyo para las personas con
un componente de discapacidad en todas las discapacidad que están disponibles fuera del mu-
iniciativas o los programas de desarrollo, en nicipio; trabajar con los sectores que proporcio-
especial aquellos encaminados a la reducción nan los servicios de apoyo para crear, reforzar y
de la pobreza. coordinar los servicios requeridos; gestionar den-
En el caso de Colombia, el Comité consultivo tro de la comunidad para promover la inclusión
nacional, el Comité técnico nacional, los Grupos de las personas con discapacidad en las escuelas,
de enlace sectorial y el Ministerio de la Protec- los centros de formación laboral, los lugares de
ción Social, como líder de la política pública trabajo y las actividades sociales y recreativas.
de discapacidad, son ejemplos significativos de Además de estas tareas, el comité debe movilizar
este elemento en la estructura de un programa de fondos para financiar sus actividades.
RBC, al igual que el “Documento Conpes 80”
de Planeación Nacional. Trabajadores comunitarios

Ámbitos departamental y municipal Los trabajadores comunitarios son el núcleo de


los programas de RBC. Usualmente son volun-
La experiencia ha mostrado que los rangos tarios quienes brindan algún tiempo para realizar
departamental y municipal resultan claves para las actividades de apoyo a las personas con
la coordinación y el soporte a las comunidades discapacidad. Maestros, trabajadores de salud y
en el desarrollo de programas de RBC. Esta de desarrollo social, líderes comunitarios, entre
coordinación y soporte se efectúa mediante otros, también pueden apoyar el programa RBC
la constitución de comités departamentales y en el marco del desarrollo de sus actividades. Las
municipales responsables de la administración personas con discapacidad y sus familias pueden
de la RBC. En Colombia son responsables los ser trabajadores de RBC.
comités técnicos departamentales y los comités Los miembros del comité municipal y los
municipales de atención a la discapacidad y en trabajadores comunitarios saben cómo resolver
su defecto los consejos de política social. muchos de los problemas del municipio, pero a
Entre las responsabilidades de estos comités veces van a requerir información adicional de
están la implementación y monitorización del expertos en educación, trabajo, salud, social y
programa, el apoyo y la supervisión del entre- otros sectores. Por tanto, todos los sectores deben
namiento de los trabajadores comunitarios, el apoyar la RBC compartiendo información con la
Rehabilitación basada en la comunidad / 19

comunidad, colaborando entre sí y fortaleciendo sostenibilidad. Se requiere además de la partici-


los servicios específicos que proporcionan a las pación de las entidades gubernamentales, la par-
personas con discapacidad. La responsabilidad ticipación del sector privado, de las ONG y de la
de la capacitación y el entrenamiento de los comunidad, especialmente de las organizaciones
trabajadores comunitarios le corresponden al de personas con discapacidad y sus familias. De
rango departamental. otro lado, los servicios de referencia suminis-
Los miembros del comité municipal y los trados por los sectores social, salud, educación
trabajadores comunitarios deben ser capaci- y laboral deben colaborar estrechamente para
tados y entrenados para apoyar el programa respaldar a la comunidad y adoptar decisiones
de RBC, es el intercambio de información un apropiadas entre los servicios especializados en
componente clave de la RBC. Esta transmisión los ámbitos local, departamental y nacional.
de información debe incluir el conocimiento y — El sector social apoya en los temas rela-
las competencias necesarias para apoyar a las cionados con las pensiones, las adaptaciones y
personas con discapacidad en el desarrollo de las ayudas técnicas, la vivienda, la formación
sus aptitudes. La información debe ser sencilla y laboral y el empleo y la coordinación de las
práctica, además, abarcar temas relacionadas con referencias y orientación para los individuos que
la discapacidad, como: desarrollo infantil, acti- requieren los servicios de otros sectores.
vidades de la vida diaria, escolaridad, formación — Al sector salud le corresponde propor-
laboral y trabajo, así como orientación acerca cionar la atención médica y los servicios de
de la manera de identificar y utilizar los recursos rehabilitación incluyendo las ayudas técnicas.
dentro y fuera del municipio y en herramientas Las actividades más básicas de rehabilitación,
de gestión social. como la detección temprana de las deficiencias
Los trabajadores de RBC dan información y las intervenciones básicas para las personas
a las personas con discapacidad y sus familias con discapacidad, pueden realizarse en la pro-
sobre cómo llevar a cabo tareas simples de la vida pia comunidad de la persona con discapacidad
cotidiana o realizar ayudas técnicas simples para utilizando los trabajadores comunitarios y los
mejorar la independencia, como la comunicación recursos locales. Muchas personas con disca-
con lenguaje de señas o el uso de un bastón para pacidad necesitan ser referidas a los servicios
la movilidad. El trabajador comunitario de RBC de rehabilitación especializados fuera de sus
también actúa como un defensor de las personas comunidades, como terapia física, ocupacional
con discapacidad contactando: escuelas, centros y de lenguaje, adaptación de prótesis y ortesis,
de formación laboral, lugares de trabajo y otras cirugías, ayudas diagnósticas, entre otros; el
organizaciones para promover accesibilidad e trabajador comunitario o de salud facilita los
inclusión social. Así mismo, el trabajador de enlaces entre las personas con discapacidad y
RBC proporciona información sobre los servi- estos servicios especializados.
cios disponibles fuera de la comunidad y actúa El sector salud también se responsabiliza de
como un vínculo entre las familias de las perso- transferir los conocimientos y las habilidades
nas con discapacidad y tales servicios, y entre básicas en rehabilitación a la comunidad, espe-
las familias de las personas con discapacidad y cialmente a los trabajadores de RBC. Así mismo,
el comité municipal. debe fortalecer los servicios especializados para
que sean un mejor soporte a los trabajadores de
Compromiso sectorial RBC y colaborar con los otros servicios dentro
del sistema de salud y con los sectores de educa-
En el proceso de construcción de la política ción, trabajo y asuntos sociales para asegurar la
pública de discapacidad y en el marco de la equiparación de oportunidades para las personas
estrategia de la RBC resulta fundamental el con discapacidad.
trabajo intersectorial para su implementación y — El sector educativo realiza una contri-
20 / Rehabilitación en salud

bución importante a la RBC asistiendo a las actitudes, aptitudes y conocimientos. Además,


escuelas dentro del sistema educativo regular el sector privado y el comunitario son un buen
para que sean más incluyentes. Esto involucra, medio para entrenar y emplear los trabajadores
por ejemplo, adaptar el contenido del currículo con discapacidad y orientar a los comités depar-
y los métodos de enseñanza para que hagan tamentales y municipales en las tendencias del
frente a las necesidades de todos los niños, en mercado laboral. Los programas de desarrollo de
lugar de esperar que sean éstos los que se adap- micro y pequeñas empresas ofrecen servicios de
ten a un currículo rígido. Los maestros pueden asesoría y de entrenamiento en las habilidades de
requerir asesoría para cambiar sus métodos de negocio y proveer el acceso a los créditos para
enseñanza, con el fin de proporcionar educación asistir a las mujeres y los hombres con discapa-
de calidad a los niños. Las escuelas que ya son cidad en el comienzo de sus propios negocios y
incluyentes ayudan a otras escuelas a aprender convertirse en sus propios empleadores (cultura
cómo responder a las necesidades de todos los del trabajo).
alumnos, a tratarlos con respeto y ser estable- Un programa de RBC requiere esfuerzos
cimientos educativos modelo. Los niños con especiales para asegurar la inclusión de los
discapacidades múltiples o graves requieren jóvenes y los adultos con discapacidad en tales
apoyos generalizados, que se enseñan dentro programas.
de unidades especiales, dependiendo del grado — Las ONG contribuyen al desarrollo de la
de apoyo externo que se tenga. Las escuelas RBC mediante la iniciación de programas en las
especiales son aliados importantes en el siste- comunidades locales y luego con la proyección a
ma educativo y se usan como un recurso de las otras áreas, así como en la capacitación y aseso-
instituciones educativas regulares para promover ría a los comités municipales y departamentales,
la formación incluyente. a los administradores y trabajadores de progra-
El sector educativo debe asumir la respon- mas de RBC y a otro personal, al proporcionar
sabilidad de la calidad de la educación y del servicios a las personas con discapacidad, y
aprovechamiento educativo de los niños con ayuda para fortalecer los servicios dentro de los
discapacidad. distintos sectores que contribuyan a la RBC.
— El sector empleo o trabajo es el responsa- — Los medios de comunicación (la prensa,
ble de garantizar que tanto jóvenes como adultos la radio, la televisión, la internet) contribuyen
con discapacidad tengan acceso al entrenamiento cuando proporcionan al público la información
y a las oportunidades de trabajo comunitario, sobre los temas de discapacidad y presentan una
y por ende promover la formación laboral, el imagen positiva de los individuos con discapa-
empleo y unas buenas condiciones de trabajo. cidad en la escuela, el trabajo o en los eventos
Para tal efecto, el Ministerio de la Protección sociales. Todos los actores involucrados en RBC
Social, responsable de está área, así como de los deben trabajar estrechamente con los medios
servicios sociales, debe facilitar la integración para identificar las prioridades y proporcionar
social y económica de las personas con disca- la información relevante.
pacidad, proporcionando los servicios de reha- — Las universidades deben trabajar en alian-
bilitación profesional, orientación vocacional y za con las comunidades para investigar sobre
entrenamiento en las habilidades, por medio de las mejores prácticas y en la divulgación de los
las principales instituciones de formación espe- resultados a las comunidades, a los que partici-
cializada y el establecimiento de políticas y de pan en la construcción de las políticas públicas
legislación en el ámbito nacional. Los servicios y a la comunidad académica.
de empleo organizados por el sector ayudan a las — Las entidades gubernamentales deben
personas con discapacidad que buscan trabajo a trabajar conjuntamente con las ONG en el
encontrar oportunidades de empleo en el merca- análisis de la asignación de recursos para el
do laboral abierto, acorde con sus capacidades, funcionamiento de los programas de RBC, y
Rehabilitación basada en la comunidad / 21

en la evaluación e investigación de las prácticas tienen acceso a los servicios de apoyo o en las
basadas en la evidencia para la ampliación de la comunidades donde las ONG han promovido el
cobertura de los programas de RBC. Además, establecimiento de los programas. Las políticas
deben liderar la formación del recurso humano y los programas nacionales, departamentales y
profesional y técnico para las diferentes áreas. municipales de discapacidad deben promover
El siguiente ejemplo ilustra los tipos de la expansión de la RBC a las comunidades ru-
colaboración que deben orientar un programa rales que tienen acceso limitado a los servicios
de RBC: de apoyo de los sectores sociales y de salud en
Un trabajador de RBC contacta a un fun- el ámbito departamental y municipal, y a las
cionario de bienestar social con la información grandes ciudades para alcanzar a las personas
acerca de un adolescente que nunca ha ido a la con discapacidad que viven en los asentamientos
escuela y que tiene dificultades con la movilidad subnormales. De igual manera, deben enfocar su
y el aprendizaje. El funcionario y el trabajador acción a las localidades afectadas por el conflicto
de RBC colaboran para motivar a la familia a armado, el desplazamiento forzado y las minas
contactar los servicios de salud y la escuela. antipersonal, entre otros, e incluir y articular en
Los servicios de salud diagnostican la situación los programas de RBC las acciones relacionadas
para ver qué se hace para mejorar la movilidad con el proceso de restablecimiento de la paz y
del niño. Los maestros de la escuela evalúan justicia social.
las necesidades de aprendizaje del niño. Por Los programas de RBC también deben
ejemplo, si el niño necesita una silla de ruedas incluir en sus acciones a las personas con dis-
y no hay recursos para pagarla, el funcionario capacidad, de todos los grupos etáreos, etnias y
de bienestar social solicita asistencia de otros tipos de discapacidad, enfatizando en las mujeres
sectores incluyendo las ONG. con discapacidad, bajo el enfoque de perspectiva
de género.
Sostenibilidad y expansión
de los programas de rehabilitación Herramientas para la rehabilitación
basada en la comunidad basada en la comunidad

Un programa de RBC es duradero si reúne 3 con- Los programas de RBC requieren de herra-
diciones: 1) la manifestación de una necesidad, mientas metodológicas para su desarrollo, tanto
2) una respuesta desde dentro de la comunidad administrativas y de gestión comunitaria como
que demuestre la voluntad de hacer frente a tal para la prestación de servicios.
necesidad y 3) la disponibilidad de ayuda externa.
Si falta 1 de los 3 factores la RBC fracasa, porque Herramientas para la gestión social
la comunidad no se compromete sino media una
necesidad real y tampoco existe apoyo externo si La gestión social consiste en un campo de co-
ésta no demuestra su voluntad para subsanarla. nocimientos y de prácticas, delimitado por la
La RBC se fundamenta en unos principios, intersección de los campos del desarrollo social,
metodologías y herramientas de gestión comu- las políticas públicas y la gestión pública, el
nitaria que se adaptan a las condiciones, necesi- cual promueve que las políticas y los progra-
dades y recursos del país, los departamentos y mas sociales contribuyan significativamente a
los municipios, a sus estructuras administrativas, la reducción de la desigualdad y la pobreza, y
económicas y culturales, a la distribución de al fortalecimiento de la ciudadanía, por medio
la población, a los recursos financieros y a las de procesos participativos de formación de las
posibilidades de su fuerza de trabajo. políticas que generan el valor público.
Actualmente, los programas de RBC exis- La gestión social tiene unas características
tentes tienden a desarrollarse en municipios que determinantes para el funcionamiento y el
22 / Rehabilitación en salud

sostenimiento de la RBC, estas características ejercicio dinámico y participativo, por medio del
son: un enfoque estratégico que genera un valor cual los equipos de trabajo clarifican la dirección
público, promueve una comprensión integral de futura de la organización, en términos del análisis
la realidad en las dimensiones social, económica, de la misión, la visión, las oportunidades, los
institucional, política y cultural, posee carácter riesgos y las capacidades de la misma.
adaptativo que obliga a un permanente análisis
y a generar nuevas opciones, posee de carácter Análisis de problemas
participativo al promover procesos de consulta
y debate, propicia la coordinación intersectorial, Examina una problemática determinada y esta-
interorganizacional e intergubernamental me- blece las relaciones de causa y efecto que la de-
diante el diálogo, la concertación y las redes so- finen. Facilita la identificación de una solución a
ciales de apoyo, se orienta tanto a los resultados implementar para lograr el tránsito de una situa-
como a los procesos, reconoce todas las fases en ción deseable, donde el problema sobre el cual se
el ciclo de construcción de las políticas públicas, interviene queda resuelto a satisfacción.
y representa un campo de conocimientos y prác-
ticas que se apoya en unas herramientas. Instrumentos de preparación
Las herramientas las constituyen un conjunto de programas y proyectos
de instrumentos provenientes de los ámbitos
público y privado, que se adaptan y modifican Se sintetizan en la metodología del marco lógico.
de acuerdo con los fines, los contextos donde se Integra el análisis de problemas al diseño de las
desarrollan y los objetivos deseados. soluciones, mientras crea las bases para la imple-
Entre las principales herramientas para apo- mentación y la evaluación de los mismos.
yar la gestión social están:
Análisis del entorno: posibilita la caracte- Seguimiento y evaluación
rización del contexto donde se desarrollarán
las políticas, programas y proyectos de RBC, y Establecen el cumplimiento cabal y oportuno de
facilita la evaluación de la incertidumbre frente a las actividades planeadas y detectan las fallas
los cambios que se introducen mediante acciones internas y las condiciones externas que podrían
innovadoras. estar afectando el desarrollo de los mismos, con
Análisis de los involucrados: investiga el el fin de corregirlas oportunamente. Abarca ins-
comportamiento de los actores que tengan interés trumentos y mecanismos necesarios para exami-
o que resulten afectados por las políticas y los nar: resultados, procesos, efectos e impactos de
programas sociales para explorar la viabilidad las políticas, programas o los proyectos sociales,
socio-política de las mismas. Sirve de apoyo al alcanzados a corto, mediano y largo plazo.
diseño de las estrategias factibles.1.
Construcción de escenarios: elabora las Técnicas de manejo de conflictos
imágenes a futuro de una situación o problema.
Analiza los principales problemas del entorno y Permiten el manejo efectivo de los procesos que
construye los escenarios, posibles y deseables, facilitan la creación de acuerdos negociados en-
que sirven de telones de fondo para el desarrollo tre los grupos de actores que tienen los objetivos
de las estrategias y de los planes. Los escenarios y los intereses interdependientes y conflictivos
son los conjuntos coherentes de hipótesis sobre la entre sí.
evolución de las fuerzas del cambio, las variables
del entorno y las estrategias de los actores. Metodologías para promover y facilitar
Planeación estratégica: desarrolla una visión la participación
futura de la organización para responder eficaz-
mente a las necesidades de cambio. Requiere un Técnicas de trabajo participativo, tanto al interior
Rehabilitación basada en la comunidad / 23

de las organizaciones (los equipos, las diferentes comunidad que desarrollan tareas especiales para
unidades) como al exterior de ellas (los grupos el programa de RBC:
de actores e instituciones que participan en los 1. Guía para los supervisores locales: para
procesos de la toma de decisiones, la gestión, el promotor de salud o persona responsable que
la evaluación de las políticas). La planeación implementará el programa.
estratégica, el marco lógico, la construcción de 2. Guía para el comité de rehabilitación
escenarios son instrumentos básicos de la gestión basada en la comunidad: destinado al equipo
social y comunitaria. de RBC que participa en la administración del
programa.
Diseño y coordinación de redes 3. Guía para las personas con discapacidad:
interorganizacionales describe que puede hacer una persona con disca-
pacidad por sí misma o por los otros miembros
Crean patrones relacionales definidos entre las de la comunidad.
distintas organizaciones que las conforman, con 4. Guía para los maestros de escuela: orienta
el fin de optimizar los resultados de las políticas. a los docentes que tienen niños y niñas con dis-
Apoyan la implementación efectiva de las políti- capacidad en sus aulas.
cas sociales por medio de la acción interconectada Los cuadernos de capacitación son para los
de las diferentes instituciones, de gobierno y de la familiares de las personas con diferentes tipos
sociedad civil, que participan en ellas. de discapacidades: dificultades para ver, oír,
hablar o desplazarse, falta de sensaciones en las
Diseño y gestión manos o en los pies, conducta extraña, ataques
de la descentralización o problemas de aprendizaje.
Estos cuadernos informan acerca de las di-
Apuntala el proceso de fortalecimiento de los ferentes discapacidades y de los procedimientos
gobiernos locales mediante el desarrollo de las de rehabilitación que ayudan a las personas con
capacidades locales para gobernar y la movili- discapacidad a realizar tareas cotidianas, como:
zación y participación ciudadana en las políticas comer, vestirse, comunicarse, moverse y andar,
públicas. jugar, ir a la escuela, y formar parte del trabajo
y la vida social. Por medio de estos cuadernos,
Manual para la rehabilitación los miembros de la familia capacitan a la persona
basada en la comunidad para realizar estas actividades.
Los 10 grupos de cuadernos de capacitación
El manual de RBC para países en desarrollo, son:
Capacitación a la persona discapacitada en su 1. Cuadernos de capacitación para la familia
comunidad de la OMS y la OPS, resulta una y persona (de 2 años o mayor) con dificultad para
herramienta fundamental para la capacitación ver; contiene 3 cuadernos:
y entrenamiento de los trabajadores de RBC y a. Cómo entender la discapacidad y qué hacer
de todos los actores involucrados en el proceso para ayudar a la persona.
de apoyo y orientación a las personas con dis- b. Cómo capacitar a la persona para cuidar
capacidad: de sí misma.
El manual consta de 35 módulos: 4 guías c. Cómo capacitar a la persona para des-
y 31 cuadernos de capacitación, estos últimos plazarse.
agrupados en 10 grupos de cuadernos. Cada 2. Cuadernos de capacitación para la familia
módulo se utiliza individualmente, y las guías y y la persona (de 2 años o mayor) con dificultad
los cuadernillos se entregan a las personas para para oír y para hablar; contiene 4 cuadernos:
quienes se escribieron. a. Cómo entender la discapacidad y qué
Las 4 guías se destinan a miembros de la hacer para ayudar a la persona.
24 / Rehabilitación en salud

b. Para niños con dificultad para oír y que lia y la persona que sufre ataques; contiene 1
tengan que aprender a hablar (cómo capacitar al cuaderno:
niño para que pueda comunicarse). Cómo entender la discapacidad y qué hacer
c. Para adultos con dificultad para oír, pero para ayudar a la persona.
que hablan (cómo capacitar a la persona para 7. Cuadernos de capacitación para la familia
que pueda comunicarse). y la persona con dificultad para aprender; con-
d. Para niños con dificultad para hablar y tiene 3 cuadernos:
moverse, pero que oyen (cómo capacitar al niño a. Cómo entender la discapacidad y qué hacer
para que pueda comunicarse). para ayudar a la persona.
3. Cuadernos de capacitación para la familia b. Cómo capacitar al niño para cuidar de sí
y la persona con dificultad para moverse; con- mismo.
tiene 9 cuadernos: c. Cómo capacitar a la persona para cuidar
a. Cómo entender la discapacidad y qué hacer de sí misma.
para ayudar a la persona. 8. Cuadernos de capacitación para la madre
b. Cómo prevenir deformaciones de brazos o un familiar de un niño con discapacidad; ama-
y piernas. mantamiento y actividades de juego; contiene 2
c. Cómo prevenir úlceras provocadas por la cuadernos:
presión sobre la piel. a. Amamantamiento de niños y niñas con
d. Cómo capacitar a la persona para darse discapacidad.
vuelta y para sentarse. b. Actividades de juego para niños y niñas
e. Cómo capacitar a la persona para pararse con discapacidad.
estando sentada. 9. Cuadernos de capacitación para la esco-
f. Cómo capacitar a la persona para des- larización, actividades sociales y labores de la
plazarse. casa; contiene 4 cuadernos:
g. Cómo capacitar a la persona para cuidar a. Escolaridad para niños discapacitados.
de sí misma. b. Escolaridad para adultos discapacitados.
h. Cómo capacitar a la persona con dolores c. Actividades sociales.
en la espalda o en las articulaciones para hacer 4. Labores de la casa
las tareas diarias. 10. Cuadernos de capacitación para un adulto
i. Ejercicios para brazos y piernas débiles, o adulta con discapacidad ubicación laboral;
rígidos o doloridos. contiene 1 cuaderno:
4. Cuadernos de capacitación para la familia Ubicación laboral.
y la persona con falta de sensaciones en las ma- Existen otras experiencias de rehabilitación
nos o en los pies; contiene 2 cuadernos: basadas en la comunidad, que pueden contribuir
a. Cómo entender a la discapacidad y qué al desarrollo de estos programas en nuestro país.
hacer para ayudar a la persona. Una de ellas la desarrolla el señor David Werner,
b. Cómo prevenir lastimaduras y deforma- la que se expresa de una manera simple y clara,
ciones en las manos o en los pies. pero detallada, en los libros: El niño campesino
5. Cuadernos de capacitación para la familia deshabilitado. Una guía para promotores de
de un adulto con conducta extraña; contiene 2 salud, trabajadores de rehabilitación y familias
cuadernos: y Nada sobre nosotros sin nosotros. Desarro-
a. Cómo entender la discapacidad y qué hacer llando tecnologías innovadoras para, por y con
para ayudar a la persona. personas discapacitadas.
b. Cómo capacitar a la persona para cuidar El libro El niño campesino deshabilitado…
de sí misma. aborda las discapacidades más frecuentes en los
6. Cuaderno de capacitación para la fami- niños de las áreas rurales, ofrece sugerencias
Rehabilitación basada en la comunidad / 25

acerca de realizar una rehabilitación sencilla, s.a. Rehabilitación basada en la comunidad (RBC): una
elaborar aparatos a bajo costo y encontrar ma- respuesta a escala humana. Revista Atrévete. Chile:
Fonadis. En: www.fonadis.cl/index.php
neras de ayudar a los niños con discapacidad
Restrepo Arbeláez R, Cano Restrepo BC. Conceptos básicos
para ser aceptados y desempeñar su papel en la en rehabilitación. En: Rehabilitación en salud una mi-
comunidad. El texto reproduce la experiencia rada médica necesaria. Medellín: Editorial Universidad
de un grupo de promotores de salud con dis- de Antioquia; 1995: 43-57.
capacidad que han trabajado con las familias OIT, Unesco, OMS. Rehabilitación basada en la comuni-
campesinas en el occidente de México, en el dad con y para personas con discapacidad. Ponencia
programa Prójimo. conjunta; 1994.
El libro Nada sobre nosotros sin nosotros…, ILO, OMS, Unesco. CBR Strategy for Rehabilitation, Equa-
lization of Opportunities, Poverty Reduction and Social
es la continuación del anterior, explora el desa-
Inclusion of People with Disabilities. Joint Position
rrollo de equipos innovadores de bajo costo que Paper. International Labour Office, United Nations
se hacen en casa o en pequeños talleres comu- Educational, Scientific and Cultural Organization, Word
nitarios y muestra cómo lograr una plena parti- Health Organization, 2004.
cipación de las personas con discapacidad en la Posición de la Organización Mundial de Personas con
sociedad. El texto se escribió pensando en las Discapacidad (OMPD) sobre la Rehabilitación basada
personas y en sus necesidades y no en los tipos en la comunidad (RBC). En: www.dpi.org/sp/resourses/
topics/topics-rbc.htm
de discapacidad o en ayudas técnicas, presenta
OMS. International Consultation to Review Community-Ba-
ideas para ayudar a solucionar los problemas sed Rehabilitation (CBR). World Health Organization.
cotidianos de las personas con discapacidad. Ginebra, Suiza, 2004.
Varios países de América Latina, como El Comité, ICBF. Rehabilitación con base comunitaria.
Colombia, Cuba, Nicaragua, Venezuela, Argen- Camino a la construcción de la política pública. Mede-
tina, México, Brasil, Islas del Caribe, Bolivia, llín: Comité Regional de Rehabilitación de Antioquia,
Honduras, El Salvador, Guatemala, Perú, Para- Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, 2004.
guay, Ecuador han desarrollado experiencias y William Óbice. Adaptación de la Rehabilitación basada en
la comunidad para atender áreas de conflictos armados.
programas de RBC, todas con aspectos dignos
Universidad de Queen, Kingston, Canadá: Disability
de resaltar y de reproducir. Para el desarrollo World. Ideas, 2000.
exitoso y la sostenibilidad de un programa de BID, IIDS. La gerencia social índex. Washington D.C.:
RBC resulta fundamental la existencia de las 3 Banco Interamericano de Desarrollo, Instituto Intera-
condiciones mencionadas antes: la manifestación mericano para el Desarrollo Social; 2004.
de una necesidad, una respuesta desde dentro Licha, Isabel. Las herramientas de la gerencia social. Notas
de la comunidad que demuestre la voluntad de de clase. Washington, D.C.: Banco Interamericano de
hacer frente a tal necesidad y la disponibilidad Desarrollo, Instituto Interamericano para el Desarrollo
Social; 2002.
de ayuda externa. Además, incluir en los currí-
OPS, ISRI. Capacitación comunitaria para personas con
culos de formación de médicos, enfermeras y
discapacidad: RBC Manual de rehabilitación basada en
demás profesionales de la salud, educación y del la comunidad. El Salvador: Organización Panamericana
área social (pregrado y posgrado) la estrategia de la Salud, Instituto Salvadoreño de Rehabilitación de
de RBC y sus herramientas para garantizar la Inválidos; 2002.
prestación de los servicios de rehabilitación en Werner D et al. El niño campesino deshabilitado. Una guía
los diferentes grados de atención. para promotores de salud, trabajadores de rehabilita-
ción y familias. Palo Alto, Estados Unidos: Fundación
Hesperian, 1990.
Bibliografía
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rrollando tecnologías innovadoras para, por y con
Federación Mundial de Terapeutas Ocupacionales (WFOT).
personas discapacitadas. Palo Alto, Estados Unidos:
Documento de posicionamiento sobre rehabilitación
HealthWrigts; 1999.
basada en comunidad (RBC). En: www.wfot.org.au
3

Rehabilitación profesional
Blanca Cecilia Cano Restrepo

Introducción tado de función óptimo desde el punto de vista


físico, sensorial, intelectual, psíquico o social,
La rehabilitación se ha considerado como una de manera que cuenten con los medios para mo-
filosofía, una técnica y una acción, ya que enmarca dificar su propia vida y ser más independientes.
varias esferas del ser humano, se fundamenta en La rehabilitación puede abarcar medidas para
un enfoque holístico (bio-psico-social, espiritual y proporcionar o restablecer las funciones o para
cultural), desarrolla las técnicas terapéuticas para compensar la pérdida o la falta de una función
mejorar el funcionamiento y propicia las acciones o una limitación funcional. El proceso de reha-
orientadas al mejoramiento de la calidad de vida bilitación supone, además de la prestación de la
de las personas con discapacidad. atención médica preliminar, una amplia variedad
La evolución en el concepto de discapacidad, de medidas y actividades, desde la rehabilitación
desde una perspectiva médica a una basada en los más básica y general hasta las actividades de
derechos humanos, ha cambiado la dimensión y orientación específica, por ejemplo la rehabili-
2
el propósito de la rehabilitación. Esta dimensión tación profesional.
va más allá del campo de la salud y se refiere a
una amplia gama de temas que incluyen: edu- Para la mayoría de las personas con discapa-
cación, apoyo social, capacitación vocacional, cidad, el acceso a una adecuada rehabilitación
transporte, accesibilidad y ayudas técnicas y resulta una condición para integrarse a la socie-
tecnológicas que empoderan al individuo para dad y participar en las comunidades en las que
el ejercicio de sus derechos y deberes, le dan viven. Por tanto, el objetivo de la rehabilitación
los elementos para el control de su propio plan consiste en lograr que las personas con disca-
de rehabilitación y también lo vuelven un gestor pacidad adquieran un nivel de independencia,
de las políticas de rehabilitación.1 autonomía, integración y autorrealización acorde
De acuerdo con “Las normas uniformes sobre con sus condiciones generales, dentro de un
la igualdad de oportunidades para las personas entorno integrador.
con discapacidad”, aprobadas por la Asamblea Las medidas de rehabilitación están dirigi-
General de las Naciones Unidas, en su 48 período das a:
de sesiones, mediante la resolución 48/96, del 20 — Atención y tratamiento médico.
de diciembre de 1993, — Medidas terapéuticas.
— Preparación para desarrollar actividades
la rehabilitación es un proceso encaminado a independientes.
lograr que las personas con discapacidad estén — Ayudas técnicas y dispositivos comple-
en condiciones de alcanzar y mantener un es- mentarios.
Rehabilitación profesional / 27

— Educación. y un pronóstico o estado deseado, para el es-


— Orientación profesional, la formación tablecimiento de una intervención oportuna y
profesional y el empleo. eficiente, aspectos que disminuyen el tiempo y
— Orientación y la asistencia social. las tecnologías innecesarias. [Para este proceso
Como lo mencionamos anteriormente, la se requiere de la] actitud positiva y asertiva de
rehabilitación,3 mediante procesos terapéuticos, la persona, la participación y el apoyo de la
educativos, formativos y sociales, busca mejorar familia y la comunidad y la prestación de unos
la calidad de vida de la persona con discapacidad servicios oportunos y de calidad por parte de las
y su plena integración a los medios familiar, so- instituciones o de los profesionales que a nivel
cial y ocupacional. Debe ser integral, es decir, independiente los presten.

articulado y armonizado en el desarrollo de Comprende:5


las habilidades funcionales, ocupacionales y — Los servicios médicos especializados: el
sociales; tener duración limitada, objetivos médico rehabilitador, al igual que otros médi-
claramente definidos; fomentar la participa- cos especialistas (ortopedistas, oftalmólogos,
ción de la persona con discapacidad, de los otorrinolaringólogo, neurólogo, psiquiatra,
profesionales de las diferentes disciplinas, cirujano plástico, urólogo, entre otros), realizan
de la familia y de la comunidad en general y los procedimientos necesarios para optimizar el
debe involucrar en su accionar a los diferentes desempeño funcional del individuo.
sectores (educación, salud, trabajo, cultura, — El desarrollo del programa terapéutico
recreación, entre otras) para asegurar la inte- específico (terapias física, ocupacional y del
gración familiar, social y ocupacional de las lenguaje, psicología, trabajo social, tiflología,
personas con discapacidad. psicopedagogía, enfermería, entre otros) definido
en la evaluación, de acuerdo con el diagnóstico
Las acciones de intervención en la rehabi- y el pronóstico.
litación4 tienen 3 componentes entrelazados y — La prescripción y la adaptación de las
articulados que van encaminados al desarrollo ayudas técnicas necesarias y asequibles para
de medidas que disminuyan la deficiencia y facilitar el desempeño funcional, ocupacional y
eviten o aminoren la limitación en la capacidad social (prótesis, ortesis, audífonos, implantes co-
de ejecución de actividades, estos son: cleares, aditamentos para el manejo del entorno,
— El desarrollo, la recuperación y el mante- sillas de ruedas, entre otros).
nimiento funcional (rehabilitación funcional).
— La preparación para la integración socio- Rehabilitación profesional
ocupacional (rehabilitación profesional).
— El desarrollo, la recuperación y el man- La rehabilitación profesional promueve el “de-
tenimiento de las habilidades sociales (rehabi- sarrollo o recuperación de la capacidad laboral
litación social). de las personas con discapacidad, para el desem-
peño de un papel u oficio productivo, con base
Rehabilitación funcional en los estándares de calidad establecidos por el
sector laboral”.6
Esta se lleva a cabo mediante la aplicación de En otras palabras, se define como
medidas terapéuticas y la utilización de tecno-
logía para el desarrollo o el mejoramiento de las el proceso por el cual la persona logra compensar
funciones físicas, las mentales y las sensoriales y en el mayor grado posible las desventajas ori-
el apoyo a la integración familiar, ocupacional y ginadas en una deficiencia o una discapacidad
social. Implica la realización de una evaluación que afecten su desempeño laboral, dificultán-
que determine un diagnóstico o estado actual dole o impidiéndole la integración sociolaboral
28 / Rehabilitación en salud

mediante la consecución, el mantenimiento y la cambio y adaptación permanente para responder


promoción en una actividad productiva. a: situaciones emergentes, nuevas oportunidades
de empleo o generación de autoempleo. Además,
Para lograr esto, la persona con discapacidad debe brindar capacitación puntual para el incre-
debe contar con una serie de apoyos ofertados mento de la productividad, la incorporación de
por las instituciones de rehabilitación y por el nuevos materiales y de tecnologías intermedias
medio social en su conjunto.7 o apropiadas y la capacitación integrada para la
La rehabilitación profesional resulta un reto asistencia al sector rural o informal, mediante un
en la actualidad, ya que se debe enfocar desde 2 enfoque comunitario o asociado a políticas más
dimensiones: individual y social. amplias de intervención.8
Con relación a la dimensión individual, la Para tal efecto, la rehabilitación profesional
persona con discapacidad se debe preparar para debe promover la realización de un conjunto de
dar respuesta a la transformación del sistema pro- medidas de diferente naturaleza y de aplicación
ductivo, que demanda una producción flexible y individualizada dirigidas a la persona con dis-
que requiere de un trabajador que incorpore ele- capacidad y de medidas sobre el entorno para
mentos de creatividad, iniciativa, adaptabilidad lograr la equiparación de oportunidades que con-
a situaciones cambiantes, discernimiento sobre tribuyan a compensar las desventajas que tiene la
las situaciones complejas y un mayor poder de persona para su integración sociolaboral.
decisión, así como la capacidad de generar su Entre estas medidas están:
propio trabajo. Se requiere formar un individuo
que articule la planificación a sus tareas de pro- La evaluación ocupacional
ducción, que no separe ambos procesos sino que y la orientación laboral
los integre en su trabajo cotidiano.
Respecto a la dimensión social, el reto se Esta actividad permite la estimación y medición
orienta a la formación para el empleo de las per- de las potencialidades y posibilidades de las
sonas con discapacidad con énfasis en elementos personas con discapacidad para desempeñar
de desarrollo tecnológico, de polivalencia, de adecuadamente una actividad productiva. Para
capacidad gerencial y de espíritu empresarial. ello, se requiere conocer su: formación profe-
Debe formar trabajadores con capacidad de sional, actitudes y aptitudes, conocimientos,
factores médicos, sociales, ocupaciona-
les, psicológicos y escolares que influ-
yen en su capacidad y en la posibilidad
de un buen rendimiento. La evaluación
ocupacional tiene el objetivo de deter-
Rehablilitación Rehablilitación minar el diagnóstico integral (incluye
funcional profesional diagnóstico clínico, diagnóstico funcio-
nal y de requerimientos de desempeño
en el medio laboral), el pronóstico
ocupacional de la persona y del medio
Rehablilitación
social
donde se desempeña y el plan de reha-
bilitación orientado a la definición de
las alternativas ocupacionales y de los
apoyos requeridos para tal efecto.
Integración familiar, ocupacional y social La evaluación ocupacional la de-
sarrolla un equipo interdisciplinario
conformado, en la medida de lo posible,
Rehabilitación en la salud
Figura 3.1 Figura 1.1 por: médico rehabilitador, terapeuta
5 x 7,5 cm
Rehabilitación profesional / 29

ocupacional, trabajador social y psicólogo y individuo con los requerimientos del desempeño
otros profesionales cuando se requiere. del trabajo.
La orientación laboral, entrelazada estrecha-
mente con la evaluación ocupacional, consiste Apoyo a la formación para el empleo9
en el apoyo que le permite a la persona con dis-
capacidad escoger y prepararse para un oficio, Provee a la persona de las herramientas necesa-
eligiendo una profesión en función de sus capa- rias para que pueda desempeñar una ocupación, a
cidades, características e intereses personales y diferentes niveles de calificación y dentro de las
de acuerdo con las posibilidades de colocación condiciones existentes en el mundo del trabajo.
productiva existentes en el medio comunitario No sólo debe desarrollar habilidades, destrezas,
donde vive. Su objetivo es que la persona con competencias y conocimientos técnicos requeri-
discapacidad evidencie situaciones de trabajo y dos para desempeñar un puesto de trabajo, sino
se prepare para su futura vida profesional con que debe propender por una formación integral
seguridad en su capacidad de competencia. Debe de la persona.
procurar una serie de posibilidades y alternativas Las competencias laborales son necesarias
de ubicación, para que basados en el principio para que el trabajador pueda actuar con un sen-
de la libre elección pueda escoger aquellas que tido de propósito. Las competencias deben estar
representen para él una mayor fuente de satis- vinculadas con el “aprender a pensar” (lectura,
facción y proyección, según las condiciones del escritura, matemáticas, resolución y prevención
mercado de trabajo. de problemas, toma de decisiones, flexibilidad
mental, presentación de ideas en forma clara, pen-
Adaptación al desarrollo de una samiento reflexivo, creatividad); también con el
actividad productiva “aprender a hacer” (actitud científica, conocimien-
to de ciencia básica y tecnología aplicada, cultura
Comprende las acciones que buscan desarrollar tecnológica: productividad, competitividad,
o recuperar: habilidades, actitudes, hábitos y calidad, eficiencia, economía del trabajo, alfabe-
destrezas para el desempeño de las personas en el tismo tecnológico y de computación, habilidades
ambiente laboral. Se utilizan técnicas especiales vinculadas al oficio, ocupación o especialidad,
de tratamiento psicológico, cognitivo o físico manejo de información); y finalmente “aprender
orientadas a tratar el duelo, recuperación de los a ser” (habilidades personales: seguridad en sí
hábitos laborales (jornadas laborales, horarios, mismo, autoestima, responsabilidad individual,
entre otros), hábitos de trabajo seguros, manejo autonomía, sociabilidad, integridad, entre otras;
de relaciones interpersonales con la autoridad habilidades sociales: valores, trabajo en grupo,
y con los compañeros de trabajo, adaptaciones relaciones personales, capacidad de negociación,
físicas especiales, mediante los aditamentos para saber escuchar, comunicarse, entre otras).
desempeño laboral, entrenamiento en destrezas
físicas especiales, y entrenamiento o reentre- Ubicación/reubicación y seguimiento
namiento en la utilización de herramientas, laboral
elementos de protección y materiales propios
del puesto de trabajo. Se relaciona con la participación de la persona
Este proceso de adaptación al desarrollo de con discapacidad en la vida corriente de la co-
una actividad productiva, a veces requiere de munidad, por medio de la actividad productiva
modificaciones al ambiente de trabajo, las cuales que tenga capacidad, deseo y oportunidad de de-
se refieren a los cambios administrativos, organi- sempeñar. Requiere el desempeño de un trabajo
zacionales, de diseño del puesto de trabajo, del acorde con las capacidades de la persona, de la
ambiente laboral en general y de seguridad que voluntad de ésta de integrarse a la sociedad por
se requieren para equilibrar las capacidades del medio de aquél y de los ajustes necesarios en
30 / Rehabilitación en salud

el sistema general de la sociedad para reducir o registrado un cambio revolucionario”.12 A este


eliminar las barreras de todo orden que se puedan proceso de globalización se suma la privatización
oponer a la ubicación laboral.10 y el aumento de la importancia de los mercados
En conclusión, la rehabilitación profesional en la asignación de los recursos, lo que ha sig-
desarrolla acciones que permiten a la persona nificado la disminución del tamaño y, particular-
compensar con el mayor grado posible las mente, de las funciones del gobierno. Así mismo,
desventajas ocupacionales ocasionadas por se traslada paulatinamente al sector privado la
una discapacidad y que afectan su desempeño, responsabilidad principal por la inversión, inclu-
dificultándole o impidiéndole su integración so en la construcción de la infraestructura básica.
a ese medio. Va más allá de una ubicación o Se registra también un proceso de desregulación
reubicación laboral. que hace referencia a menos intervención en el
campo del comercio, en las finanzas y, en parti-
Rehabilitación social cular, al mercado de trabajo.
Estos 3 fenómenos confirman la necesidad
Este componente debe enfocar sus actividades cada vez mayor de conformar sistemas abier-
a promover la integración de las personas con tos, en el ámbito de las tendencias económicas
discapacidad, entendida ésta como “el grado y el mercado laboral en los cuales se propicie
de participación en la vida corriente de la co- la articulación entre los diversos sectores y los
munidad, que las personas con discapacidad, actores sociales para favorecer la integración
individual o colectivamente, tengan la capacidad (sectores de la salud, la educación, el empleo, la
o el deseo de alcanzar”.11 seguridad social, las instituciones de formación
El desarrollo, la recuperación y el manteni- profesional, los centros de rehabilitación, las
miento de las habilidades sociales actúan sobre la organizaciones de personas con discapacidad, las
persona con discapacidad y su familia, y buscan organizaciones de empleadores y de trabajadores
que tengan las habilidades sociales necesarias y la comunidad en general).
para participar en las actividades propias de los Cuando se brinde la orientación a las per-
entornos en los cuales se desempeñan y apro- sonas con discapacidad debe tenerse en cuenta
vechan las oportunidades que estos les ofrecen. estos requerimientos del mercado, para facilitar
Se da por medio de la aplicación de las medidas la igualdad de oportunidades en el acceso al
terapéuticas desarrolladas principalmente en los empleo.
ambientes reales, en el contexto donde actúa el La tendencia hacia el aplanamiento en la
individuo. Además, ofrece la orientación y el estructura empresarial determina la necesidad de
apoyo para los ajustes que estos deben hacer, que las personas con discapacidad cuenten con la
para dar la oportunidad de la participación a formación y la experiencia en las competencias
la persona con discapacidad en la vida de su implicadas: participación, comunicación, trabajo
comunidad. en equipo, toma de decisiones y resolución de
problemas.
Mercado laboral El contenido de los trabajos también ha
registrado significativas transformaciones. El
Los cambios actuales en el mercado laboral concepto de puesto de trabajo se ha ampliado con
tienen repercusiones sobre la situación de los el concepto de ocupación. Las ocupaciones no
trabajadores. Las personas con discapacidad corresponden con un grupo de tareas aglomera-
están comprendidas en estos fenómenos. das en operaciones y en funciones; son conjuntos
La globalización “significa apertura global más abiertos que se transfieren en el ejercicio de
y financiera, y está acompañada de rápidos varios empleos.
cambios tecnológicos. Hoy están más cerca las Se ha pasado de la calificación a la compe-
personas y los bienes y las comunicaciones han tencia. Por calificación se entiende el conjunto de
Rehabilitación profesional / 31

conocimientos y capacidades, incluidos los mode- los desempeños comunes a las diversas ocupa-
los de los comportamientos y las habilidades, que ciones y ramas de la actividad productiva (capa-
los individuos adquieren durante los procesos de cidad de trabajar en equipo, planear, programar,
socialización y de educación/formación. Consiste negociar, entrenar).
en una especie de activo con que las personas
cuentan y que los utilizan para desempeñar de- Específicas
terminados puestos. Corresponde a la capacidad
potencial para desempeñar o realizar las tareas Identifican los comportamientos asociados a los
correspondientes a una actividad o puesto. conocimientos de índole técnico, vinculados a
El concepto de competencia surge de la un cierto lenguaje tecnológico y a una función
necesidad de valorar no sólo el conjunto de los productiva determinada. Están directamente
conocimientos apropiados (saber) y las habili- relacionadas con el ejercicio de las ocupacio-
dades y las destrezas (saber hacer) desarrolladas nes concretas y no se transfieren fácilmente
por una persona, sino de apreciar su capacidad de uno a otro ámbito, dadas sus características
de emplearlas para responder a las situaciones, tecnológicas.
resolver los problemas y desenvolverse en el
mundo. Igualmente, implica una mirada a las Trabajo
condiciones del individuo y las disposiciones
con las que actúa, es decir, al componente de El trabajo es un derecho fundamental del
actitud y valoración (saber ser) que incide sobre hombre y como tal aparece desde la Declara-
los resultados de la acción. ción Universal de los Derechos Humanos. La
La competencia consiste en “un saber hacer Constitución Política de Colombia, plantea en
frente a una tarea específica, la cual se hace evi- su artículo 25:
dente cuando el sujeto entra en contacto con ella.
Esta competencia supone conocimientos, saberes El trabajo es un derecho y una obligación social
y habilidades que emergen en la interacción que y goza, en todas sus modalidades, de la espe-
se establece entre el individuo y la tarea y que cial protección del Estado. Toda persona tiene
no siempre están de antemano”.13 En otras pa- derecho a un trabajo en condiciones dignas y
labras, las competencias se refieren a un “saber justas.
hacer en contexto”. Por ello, la competencia se El trabajo puede ser definido como todas las
demuestra por medio de los desempeños de una actividades productivas, ya sean remuneradas o
persona, los cuales son observables y medibles no. Las actividades productivas son aquellas que
y, por tanto, evaluables. proporcionan un servicio o una comodidad que
Las competencias se clasifican en 3 grupos: otro necesita o que agregan nuevas habilidades,
básicas, genéricas y específicas. ideas, conocimientos, objetos, o realizaciones
a la tradición cultural. Por tanto, la actividad
Básicas productiva del trabajo mantiene y hace avanzar
14
a la sociedad.
Se refieren a los comportamientos básicos que
deben demostrar los trabajadores y que están El trabajo representa la característica funda-
asociados a los conocimientos de índole forma- mental que diferencia al hombre del animal. “El
tiva, como: capacidad de lectura, expresión y trabajo humano se caracteriza y se diferencia del
comunicación verbal y escrita. trabajo animal por la tecnificación, es decir, por
el uso de herramientas y máquinas”.15 Si bien los
Genéricas avances tecnológicos han generado una división
del trabajo tal, que ha llevado a la parcelación
Describen los comportamientos asociados con del mismo, despojándole de los incentivos
32 / Rehabilitación en salud

relacionados con la gratificación, el trabajo no y de actividades profesionales que tenga en su


se reduce a un número de horas pagadas; éste mira a personas con algún tipo de discapacidad,
es una forma de relación del ser humano con el se debe plantear la integración sociolaboral
medio ambiente, demostrando su capacidad de como uno de sus objetivos prioritarios. Pero la
transformar. Así, el hombre obtiene gratificación, integración social y profesional de las personas
sensación de logro, desarrolla habilidades, de- con discapacidad requiere un marco de trabajo
sarrolla su creatividad, iniciativa, estructura su normalizado. Es decir, se debe procurar que esa
relación con el exterior y más aún da significado persona trabaje en un medio común y corriente
a su existencia.16 y que las condiciones específicas del trabajo se
En términos generales, el trabajo se torna en adapten a sus posibilidades.
el transcurso de la vida en un factor imprescin- Por tanto, resulta necesaria la formación
dible para cualquiera que pretenda alcanzar su para un mercado laboral en un medio habitual,
pleno desarrollo personal, dado que salvo co- donde la persona se sienta competente, brinde
nocidas excepciones actúa como el instrumento un rendimiento acorde a lo exigido y reciba un
indispensable para la conquista de la autonomía salario igual al de los otros.
económica, sobre la cual se asientan otras formas Las instituciones de formación profesio-
de independencia. nal pueden ofrecer sus servicios sin asumir la
Para trabajar, todos necesitamos un período responsabilidad de la rehabilitación total de la
de formación, en el cual, junto con nuestra capa- persona. Su labor la deben preceder y acompa-
cidad de ser y estar en la comunidad, adquirimos ñar los responsables de los sectores educación,
las suficientes calificaciones para hacer que salud y trabajo, ya sea que la institución tenga
nuestro esfuerzo personal derive en un resultado sus propios servicios de gestión de empleo o que
válido para la sociedad, competitivo para quien tales servicios se encuentren fuera de ella. En
nos emplee y, en todo caso, que genere un valor cualquier caso resulta imprescindible establecer
incorporado en los bienes o los servicios. la coordinación operativa más adecuada entre
Se considera el trabajo como un importante los sectores mencionados en consideración a
instrumento para la conquista de la supervi- las metas a alcanzar, desde la orientación voca-
vencia y a la vez para la expansión de nuestras cional hasta la ubicación en un empleo u otras
capacidades humanas con proyección social. actividades generadoras de ingresos.
De aquí deriva la necesidad de trabajar y, en el Para ello, resulta necesario plantearse nuevas
caso particular que nos ocupa, la importancia formas de trabajo en equipo, por medio de redes
de posibilitar la inserción de las personas con de servicios complementarios, en las cuales
discapacidad en el mercado laboral. las instituciones de formación son uno de los
El trabajo es inherente al ser humano y no componentes, pero no las únicas responsables.
debe ser ajeno o inalcanzable para nadie, salvo Algunas estrategias de la formación no requieren
casos extremos de incompetencia o discapacidad estar institucionalizadas, en la comunidad y en
grave. las empresas.
Para la persona con discapacidad, el trabajo El acceso al trabajo además debe plantearse
productivo y remunerado se debe considerar por medio de formas de empleo dependiente o
como objetivo final de la acción rehabilitadora. de autoempleo.
Toda actuación sobre su vida (la rehabilitación Dentro de las formas de autoempleo se
psicológica, pedagógica, profesional) tiene encuentran: empresas asociativas de trabajo, mi-
justificación plena si culmina en un trabajo que croempresas, precooperativas y cooperativas.
la persona pueda realizar en su plenitud de exi- Empresas asociativas de trabajo: organiza-
gencia, con todos los derechos y obligaciones ciones económicas productivas, cuyos asociados
que tal trabajo implique. aportan su capacidad laboral, por tiempo indefi-
Toda política general en materia de trabajo nido y algunos además entregan al servicio de la
Rehabilitación profesional / 33

organización una tecnología o destreza, u otros dinario de trabajo. El empleo protegido adopta
activos necesarios para el cumplimiento de los diversas modalidades, entre las que se cuentan:
objetivos de la empresa. puestos protegidos dentro de los centros ordi-
Microempresa: una forma de organización narios de trabajo, talleres protegidos y centros
económica dedicada a producir los bienes y los ocupacionales.
servicios para el mercado, a escala reducida,
en la que no existe una clara separación entre El empleo protegido es un trabajo pagado que se
la propiedad sobre los factores de producción proporciona en ambientes integrados por personas
y el trabajo aportado por el propietario. Por lo con discapacidad grave para quienes el empleo
general, la microempresa tiene baja capacidad de competitivo no ha sido posible o por aquellas per-
acumulación, por los factores tecnológicos, de sonas en las cuales el empleo competitivo ha sido
acceso al mercado, a las fuentes de financiación interrumpido o es intermitente como resultado de
y resulta frágil ante las contingencias laborales. una discapacidad grave que, por esta condición,
Sin embargo, tiene gran capacidad de adapta- necesita servicios de apoyo progresivos para el
17
ción a los cambios frente a las variaciones de desempeño de tareas laborales.
la demanda, por producir en pequeña escala,
con tecnología fácilmente adaptable y montos El empleo protegido debe responder al doble
reducidos de inversión. objetivo de hacer posible que las personas con
Cooperativa: empresa asociativa sin ánimo discapacidad desarrollen una actividad generadora
de lucro, en la cual los trabajadores son simul- de ingreso y prepararles, en la medida en que sea
táneamente los aportantes y los gestores de la posible, para el empleo en un medio ordinario de
empresa, se crea con el objetivo de producir o trabajo. Debe estar sujeto a la supervisión de las
distribuir conjunta y eficientemente los bienes autoridades competentes, para evitar situaciones
o los servicios para satisfacer las necesidades de explotación encubierta de los trabajadores con
de sus asociados y de la comunidad en general. discapacidad y garantizar la adecuación de las
Precooperativa: grupo que se organiza para condiciones de trabajo acorde con la ley.
realizar las actividades permitidas a las coopera- Algunas personas con discapacidad nunca
tivas y que, por carecer de la capacidad económi- podrán desarrollar una actividad laboral produc-
ca, educativa, administrativa o técnica, no están tiva, ni siquiera en un medio protegido. Sin em-
en posibilidad inmediata de organizarse como bargo, se deben adoptar todas las medidas para
una cooperativa. Deben tener una institución u permitirles llevar una vida digna y satisfactoria, y
organización que las avale. siempre que sea posible, se les debe proporcionar
La integración sociolaboral de la persona la oportunidad de realizar actividades ocupacio-
con discapacidad depende de la capacidad que nales que, aun cuando no sean productivas, les
tenga la sociedad (gobierno, entidades sociales, ayuden a desarrollar sus habilidades funcionales
empresas, familias y personas con discapacidad) y sociales.
de generar las alternativas de integración, que
propendan por la equiparación de oportunida- Integración sociolaboral
des, pero además de las capacidades con las
cuales cuenta la persona con discapacidad que Generar procesos que favorezcan la integración
le permitan enfrentarse a un medio laboral bien sociolaboral de las personas con discapacidad
sea en condiciones regulares o condiciones implica la organización de la comunidad para
especiales. orientar los procesos dirigidos a determinar las
El empleo protegido representa una alterna- características de la población con discapacidad
tiva real a disposición de las personas que, como en edad productiva, para llevar a cabo las estra-
consecuencia de su discapacidad, no puedan tegias de capacitación y formación, con el fin de
obtener o conservar un empleo en el medio or- sensibilizar y convencer a los empresarios para
34 / Rehabilitación en salud

que opten por la contratación de las personas cuenta la persona con discapacidad o consti-
con discapacidad, identificar las características tuirse en un obstáculo para la integración. Por
del mercado y definir otras alternativas labo- eso, resulta necesario conocer los integrantes de
rales como las microempresas o los trabajos su familia nuclear y las personas con quienes
asociativos. convive, además de las oportunidades laborales
Para la identificación de la población con que pueden ofrecerle estas personas, miembros
discapacidad en edad productiva se utilizan los de la familia extensa, amigos o vecinos, ade-
censos o registros realizados por organizaciones más de la exploración previa en el mercado
de personas con discapacidad o por instituciones abierto. Analizar la existencia o no del apoyo
responsables de la atención a esta población. Las económico por parte de su familia o de algún tipo
características básicas son: edad, sexo, tipo y gra- de ingreso monetario propio, brinda elementos
do de discapacidad, nivel escolar, capacitación, para determinar más adelante las alternativas
experiencia laboral y localización. sociolaborales a seguir.
Una vez identificada la población en situa- Dentro de este aspecto, resulta importante el
ción de discapacidad en edad productiva (a partir conocimiento del tipo de vivienda donde habita
de los 18 años) se hace necesario la asesoría y la persona con discapacidad, si es propia y si
el acompañamiento de un equipo técnico que puede adecuarse para ejercer un futuro trabajo
facilite precisar las capacidades y competencias de microempresa o famiempresa, pues ninguna
con las cuales cuenta la persona en situación de alternativa desempeño laboral debe descarse.
discapacidad (evaluación ocupacional). Igualmente, debe analizarse la ubicación de
Resulta importante analizar no sólo a la per- la vivienda, respecto a la facilidad de acceso
sona con su potencial, actitudes y limitaciones (barreras arquitectónicas) y de transporte, así
derivadas de la discapacidad y las comunes de como las características laborales del sector.
cualquier ser humano, intereses y habilidades, Para tal efecto conviene realizar visitas domi-
sino su situación familiar y social, que influyen ciliarias.
notoriamente, y favorezcan o dificulten sus po-
sibilidades de desempeño laboral. Historia laboral
En la evaluación ocupacional es muy impor-
tante tener en cuenta: Muchas personas con discapacidad han traba-
jado antes de adquirir la deficiencia o bien con
El grado de escolaridad aprobado ella, pero quieren mejorar sus oportunidades
laborales, el nivel de ingresos y de formación.
Resulta un dato decisivo para el ingreso a las ins- Se recomienda indagar por los últimos 3 puestos
tituciones de formación profesional, que según desempeñados, el tipo de trabajo realizado, las
el área de formación y características del curso calificaciones de los mismos, las empresas donde
exigen un nivel u otro. Importa tener claridad en laboró, el tiempo que duró en ellos y los motivos
que la aprobación de un grado, especialmente de desvinculación.
de educación básica, no implica que el grado de Estos datos aportan elementos para deter-
desempeño funcional de la persona concuerde minar el grado de calificación de la persona
con los objetivos del mismo. En algunos casos muy relacionado con su nivel educativo. El
el nivel de funcionamiento del aspirante es tipo de empresa (sector formal o informal de
superior al correspondiente al nivel educativo la economía y su tamaño) brinda información
formal que certifica. sobre los patrones de exigencia en cuanto a los
hábitos laborales, las condiciones del ambiente
Aspecto socio-económico organizacional y social, la rigurosidad en los
horarios y las funciones. El motivo de desvin-
La familia puede ser el principal apoyo con que culación permite vislumbrar su rendimiento, los
Rehabilitación profesional / 35

hábitos laborales, la tolerancia, la estabilidad, otros). Entre estos aspectos están: ecuanimidad,
entre otros. Resulta importante, en la medida autoestima, autocrítica, autonomía y tolerancia
de lo posible, que estos datos sean corrobora- a la frustración.
dos con los empleadores y complementar la La calidad de las relaciones interpersonales
información respecto al desempeño laboral de brinda la información acerca de la ocupación a
la persona. elegir y la clase de puesto (solitario, en grupo,
Un análisis cuidadoso de esta información en equipo, otros), se debe indagar por las capa-
sirve de base para definir si la persona requiere cidades de interacción y de cooperación.
un proceso de adaptación personal o laboral o Se deben tener en cuenta los intereses y los
pasa directamente a un proceso de formación o valores que identifican la persona con discapa-
a un empleo en las condiciones adecuadas. cidad y la manera como éstos determinan sus
Otra información relevante en este ítem tiene actuaciones, así como la capacidad de disfrutar
que ver con las capacitaciones previas y con los ciertas actividades.
intereses y expectativas laborales de la persona
con discapacidad. Esta información debe tenerse Los hábitos
en cuenta en el momento de la definición de las
alternativas y opciones de integración sociola- Se refiere a las rutinas diarias de la persona.
boral, siempre y cuando estén acordes con su Se debe explorar si están acordes con los roles
potencial personal y no estén contraindicados esperados y si son favorables para su posterior
para su deficiencia o discapacidad. desempeño laboral. Además se debe precisar las
capacidades y el grado de independencia que
Aspecto médico tiene la persona con discapacidad para ejecutar
las diversas actividades de la vida diaria (auto-
Por tratarse de personas con deficiencias, en cuidado, uso del transporte, entre otras).
muchos casos resulta necesario el concepto Otro elemento importante a tener en cuenta
médico para clarificar el diagnóstico y determi- en el proceso de integración sociolaboral de las
nar el pronóstico (si la deficiencia es estable o personas con discapacidad es el conocimiento de
progresiva), si requiere algún tratamiento médico las oportunidades ocupacionales del entorno.
que no haya recibido o deba recibir temporal, Se requiere conocer las características del
periódica o permanentemente y si existe algún medio, la legislación, las empresas que están
tipo de contraindicaciones respecto a la jornada, en disposición de contratar personas con dis-
las condiciones ambientales o la ejecución de capacidad, cuáles cargos ofrecen y qué perfiles
ciertos movimientos o esfuerzo físico. exigen, actitudes hacia los trabajadores con
discapacidad, barreras físicas, barreras para
Aspecto psicológico la información y la comunicación, economía
principal del municipio, región o localidad, tipos
Resulta importante poseer información acerca de empresas, productos autóctonos, productos
de la capacidad intelectual de la persona. La o bienes que se deben importar de otros sitios,
inteligencia presupone una buena capacidad de entre otros. Esta información permite orientar
adaptación, y facilita la asimilación de la pérdida acciones de sensibilización hacia la comunidad
que conlleva la discapacidad y el desempeño y brinda una referencia realista sobre el desem-
en el trabajo. El análisis de la personalidad peño de las personas con discapacidad y sobre
nos brinda elementos para recomendar el tipo los productos/servicios que realizan y el montaje
de ocupación a elegir y la clase de trabajo que de micro empresas u otras alternativas de trabajo
puede desempeñar posteriormente (dependiente, independiente o de autoempleo.
independiente, con o sin supervisión, con o sin La correlación entre las características de la
responsabilidad por personas o valores, entre persona en situación de discapacidad, entendién-
36 / Rehabilitación en salud

dose éstas como las competencias y habilidades susceptibles de ser excluidos de muchas situa-
que posee y el resultado del análisis del mercado, ciones y oportunidades normalmente disponibles
permiten establecer o definir las alternativas para otros individuos, el concepto de calidad de
socio-ocupacionales pertinentes a cada persona vida se debe convertir en un eje central de la
con discapacidad y su familia. política social para promover el desarrollo de
los entornos que permitan el acceso de todos los
El concepto de calidad de vida individuos. Para tal efecto, deben planificarse
programas y proyectos de atención a la pobla-
Este concepto no resulta nuevo en los temas ción con discapacidad basados en la calidad de
relacionados con la discapacidad. Una función vida, que contribuyan a mejoramiento de sus
principal de los programas de rehabilitación con- condiciones.
siste en proporcionar los apoyos para mejorar la
capacidad de las personas para vivir en plenitud Referencias bibliográficas
y con autodeterminación.
La calidad de vida,18 1. Rehabilitation International. Documento de la posición
de Rehabilitation International sobre el derecho a la
se define como un concepto que refleja las con- (Re)habilitación. Disability World (revista electrónica).
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de vida es un fenómeno subjetivo basado en ONU, GAOR, U.N. docA/RES/48/96; disponible en:
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Política Habilitación / Rehabilitación Integral para el
objetivas de vida, y las percepciones de los otros
desarrollo familiar, ocupacional y social de las personas
significativos. Así, el aspecto central del estudio con discapacidad; 2004: 28.
de la calidad de vida percibida de una persona 4. Ídem: 29-35.
incluye la relación entre fenómenos objetivos
5. Ministerio de la Protección Social. Manual Guía sobre
y subjetivos. procedimientos para la rehabilitación y reincorporación
ocupacional de los trabajadores en el sistema general
Los factores más comunes que constituyen de riesgos profesionales. Bogotá: Ministerio de la Pro-
la concepción y medida de la calidad de vida tección Social; 2004.
incluyen: 6. Ministerio de la Protección Social. Lineamientos de
Política Habilitación / Rehabilitación Integral para el
— Vida en el hogar y en la comunidad.
desarrollo familiar, ocupacional y social de las personas
— Empleo (incluyendo nivel económico). con discapacidad. Bogotá: Ministerio de la Protección
— Propiedades. Social; 2004: 34.
— Integración social (familia, amigos, apo- 7. Marques da Silva O. La integración laboral de las per-
yos naturales). sonas con discapacidad. Bogotá: GLARP; 1996: 47.
— Estado de salud y seguridad. 8. Rosal García MH. El contexto de las personas con dis-
— Control personal. capacidad (El empleo en el mundo, el nuevo paradigma,
— Posibilidad de elección (incluyendo la productivo, las economías heterogéneas, los requeri-
mientos formativos, los antecedentes y la normatividad
oportunidad de tomar decisiones). para las personas con Discapacidad). San José Costa
Como la discapacidad se relaciona fre- Rica: Organización Internacional del Trabajo, 22 de
cuentemente con problemas concernientes a la marzo de 1999.
participación en sociedad, esto significa que las 9. GLARP. Manual básico en rehabilitación profesional.
personas con discapacidad y sus familias son Bogotá: GLARP; 1991.
Rehabilitación profesional / 37

10. GLARP. Actualización del marco conceptual de reha- 15. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Condiciones
bilitación profesional en el GLARP. Bogotá: GLARP; de trabajo y salud. Barcelona: Centro Nacional de
1996. Condiciones de Trabajo, 1987: 14.
11. Organización Internacional del Trabajo. Concepto de 16. Duque MC, López B E y Robledo F. Documento
Integración. Washington D.C.: OIT. integración laboral y sus implicaciones. Manizales:
12. Tokman V. El trabajo de los jóvenes en el postajuste latino- [editorial]; [año].
americano. Boletín Técnico Interamericano de Formación 17. Willard H y Spackman C. Terapia ocupacional. España:
Profesional. Montevideo,(139-140), 1997: 7-23. Editorial Médica Panamericana; 1998: 243.
13. Alcaldía Mayor de Bogotá, Secretaría de Educación. 18. Schalock RL. Calidad de vida en la evaluación y
Evaluación de competencias básicas en lenguaje y planificación de programas: tendencias actuales.
matemáticas. Bogotá: Secretaría de Educación de Washington, DC: American Association on Mental
Bogotá; 1999. Retardation; 2003.
14. Willard H, Spackman C. Terapia ocupacional. 8.a ed.
España: Editorial Médica Panamericana; 1998: 138.
4

Examen clínico en rehabilitación


Kelly Payares Álvarez
Olga Luz Sampedro Tobón

La medicina física y rehabilitación o fisiatría Participación: es el acto de involucrarse en


es la rama de la medicina que ayuda a prevenir una situación vital.
la deficiencia, la discapacidad o la minusvalía Restricciones en la participación: son pro-
causada por las limitaciones físicas, sensoriales blemas que un individuo puede experimentar al
o mentales; detecta, evalúa y diagnostica precoz involucrarse en situaciones vitales.
e integralmente los procesos incapacitantes de Áreas o situaciones vitales: aprendizaje
todo tipo con un enfoque biopsicosocial y una y aplicación de conocimientos, tareas y de-
visión coherente de las diferentes dimensiones de mandas generales, comunicación, movilidad,
la salud desde una perspectiva biológica, indivi- autocuidado, vida doméstica, interacciones y
dual y social buscando reincorporar al individuo relaciones interpersonales y vida comunitaria
al ámbito familiar, social y laboral. cívica y social.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) Factores contextuales: los conforman los
publicó en mayo de 2001 la Clasificación inter- elementos ambientales y personales.
nacional del funcionamiento, de la discapacidad Factores ambientales: constituyen el ambien-
y de la salud (CIF) que se aprobó para utilizarse te físico, social y actitudinal en los cuales las
mundialmente. Esta clasificación define los si- personas viven y conducen sus vidas.
guientes términos: Factores personales: son las influencias inter-
Deficiencia: son los problemas en las funcio- nas sobre el funcionamiento y la discapacidad;
nes o estructuras corporales. el efecto de los atributos de la persona.
Funciones corporales: son las funciones fi- La herramienta más valiosa con que cuenta
siológicas de los sistemas corporales incluyendo el médico para llegar a un diagnóstico acertado
las funciones psicológicas. consiste en saber escuchar al paciente y practicar
Estructuras corporales: son las partes ana- un buen examen físico. Los exámenes paraclí-
tómicas del cuerpo, como: los órganos, las nicos son ayudas que no reemplazan el valor de
extremidades y sus componentes. la historia clínica.
Actividad: es la realización de una tarea o En rehabilitación, además de la evaluación
acción por parte de un individuo. médica, muchas veces resulta necesario el apor-
Limitaciones en las actividades: son las te de otras disciplinas, como: fisioterapia, fo-
dificultades que un individuo puede tener en el noaudiología, terapia ocupacional, psicología,
desempeño o realización de las actividades. trabajo social y quienes elaboran las prótesis y
Examen clínico en rehabilitación / 39

ortesis, para obtener toda la información que 7. Deformidades físicas; ausencia o malfor-
se requiere para el tratamiento integral del maciones de las extremidades.
paciente. La secuencia que se debe seguir para analizar
La historia clínica debe incluir los siguientes los síntomas es:
aspectos: 1. Descripción de los síntomas.
2. Tiempo de evolución.
Datos generales 3. Localización y extensión.
4. Gravedad.
1. Nombre completo 5. Progresión, exacerbación y remisión.
2. Edad 6. Síntomas asociados.
3. Sexo 7. Factores desencadenantes, agravantes y
4. Estado civil de mejoría.
5. Procedencia, aquí es importante definir 8. Estudios paraclínicos que se le hayan
las posibilidades de accesibilidad a los servicios practicado y sus resultados.
de salud. 9. Tratamientos previos y la respuesta obte-
6. Dirección, teléfono y características del nida con estos.
entorno donde vive.
7. Escolaridad, clasificada en términos de Antecedentes personales
analfabeta no funcional, analfabeta funcional,
primaria incompleta, primaria completa, secun- 1. Antecedentes de enfermedades sistémicas,
daria incompleta, secundaria completa, univer- como: cardiopatías, hipertensión arterial, dia-
sitaria y técnica. betes mellitus, enfermedades reumatológicas,
8. Dominancia endocrinas, mentales, cáncer, miopatías, neu-
9. Ocupación, se refiere al tipo de actividad ropatías y otras.
laboral 2. Antecedentes traumáticos, como: trau-
10. Actividad física, deportiva y recreativa ma de cráneo, raquimedular y fracturas, entre
otros.
Motivo de consulta y enfermedad 3. Antecedentes tóxicos, alérgicos y de
actual transfusiones.
4. Antecedentes quirúrgicos y de hospitali-
El motivo de consulta es la causa principal por zaciones previas.
la cual el paciente asiste al médico y se obtiene 5. Dependencia a sustancias psicoactivas.
con el relato que hace el paciente, en su propio
lenguaje, sobre su padecimiento, pero en oca- Revisión de sistemas
siones, cuando la descripción resulta confusa, se
debe orientar el interrogatorio para obtener una Hace referencia a otros síntomas que refiere el
mayor claridad. Los síntomas más frecuentes por paciente y que pueden tener o no relación con la
los cuales consultan las personas a los servicios enfermedad actual. Se tienen en cuenta:
de rehabilitación son: 1. El estado general: anorexia, adinamia,
1. Dolor agudo y crónico de origen óseo, pérdida de peso, fiebre y otros.
articular o muscular. 2. El estado de la piel: preguntar por la pre-
2. Disminución o pérdida de la fuerza sencia de escaras, alergias o infecciones.
muscular. 3. Cabeza: cefalea, alteraciones de los órga-
3. Alteración de la sensibilidad. nos de los sentidos, como deficiencias visuales,
4. Problemas de la comunicación. auditivas, tinitus o vértigo.
5. Compromiso visual o auditivo. 4. Cuello: dolor, presencia de masas, trastor-
6. Trastornos del equilibrio. nos de la deglución y de la voz, entre otras.
40 / Rehabilitación en salud

5. Síntomas cardiopulmonares, como: disnea, sitio de trabajo o de reubicación en caso de


tos, expectoración, dolor precordial, taquicardia requerirla.
y palpitaciones.
6. Síntomas gastrointestinales: náuseas, vó- Examen físico
mito, dolor abdominal, constipación y diarrea.
7. Sistema genitourinario: disuria, nicturia, Inicialmente en el examen físico se debe anotar el
poliuria, polaquiuria, hematuria, incontinencia o aspecto general del paciente y su actitud ante el
retención urinaria, disfunción eréctil y trastornos examinador, evaluar el pulso, la presión arterial,
de la libido. la temperatura, el peso y la talla.
8. Sistema nervioso: alteraciones del equi-
librio, temblor, convulsiones y movimientos Piel
involuntarios.
9. Sistema musculoesquelético: dolor óseo, En los pacientes con trastornos sensitivos o
articular o de tejidos blandos y debilidad. alteraciones de la conciencia se debe evaluar la
10. Sistema vascular periférico: cambios en piel que está sobre las prominencias óseas, pues
la coloración de la piel, frialdad y claudicación estas son las zonas más susceptibles de presentar
intermitente. escaras o zonas de presión. En la enfermedad
vascular periférica se deben buscar alteraciones
Antecedentes familiares de la piel y de sus anexos en la parte distal de
las extremidades inferiores.
Indagar sobre enfermedades sistémicas, con-
génitas, mentales, neoplásicas, degenerativas, Cabeza
neurológicas y musculares.
Con la inspección de la cabeza se buscan hundi-
Historia personal y social mientos o prominencias como signos de traumas
previos. En los niños se debe medir el perímetro
Características de la vivienda: localización urba- cefálico y compararlo con los valores de referen-
na o rural, presencia de barreras arquitectónicas cia según la edad.
y, en general, las características del entorno y
cuál es la situación económica y social. También Ojos
resulta importante conocer la actitud de la familia
frente a la situación del paciente; si tiende a la Se debe examinar la agudeza visual, la presencia
sobreprotección o, por el contrario, a la indife- de ptosis palpebral y de nistagmos; además el
rencia y el abandono. examen del fondo de ojo resulta esencial en los
La historia laboral reviste vital importancia pacientes con cuadros neurológicos. El examen
en rehabilitación, especialmente en los indivi- de los movimientos oculares se incluye en la
duos que consultan a causa de un accidente de parte de los nervios craneanos dentro del examen
trabajo; ésta debe incluir el cargo u oficio que neurológico.
desempeña el individuo actualmente, el tiempo
que lleva desempeñándose en ese cargo, su Oídos
grado de satisfacción en el trabajo, como son
sus relaciones con los compañeros y los jefes Se puede evaluar la agudeza auditiva haciendo
inmediatos y sus expectativas en la empresa. Si repetir al paciente palabras que se le susurran al
se encuentra incapacitado indagar por el tiempo oído. A los pacientes con trauma encefalocranea-
que lleva y las posibilidades de reintegro a su no se les debe buscar la presencia de otorragia
Examen clínico en rehabilitación / 41

o de otorrea que haga sospechar la presencia de una enfermedad pulmonar restrictiva; en estos
una fístula de líquido cefalorraquídeo. pacientes al igual que en las distrofias muscula-
res, cifoescoliosis graves y trauma raquimedular
Nariz alto se deben solicitar pruebas de función pul-
monar para complementar el diagnóstico clínico
Un examen superficial de la nariz resulta ge- y orientar el tratamiento.
neralmente suficiente, aunque en los pacientes
con antecedente de trauma encefalocraneano se Sistema cardiovascular
debe buscar también la presencia de una fístula
de líquido cefalorraquídeo. Para evaluar el estado de este sistema debe to-
marse el pulso, la presión arterial y auscultar el
Orofaringe corazón para buscar soplos y arritmias.

Se debe examinar el estado de los dientes y las Abdomen


encías; palpar la articulación temporomandibular
en busca de la presencia de crepitación, dolor o Se realiza una palpación para buscar hepatome-
limitación en la apertura bucal o en los movi- galia o esplenomegalia, la presencia de masas,
mientos de lateralización. Además es importante ascitis o dolor ausculta el peristaltismo.
evaluar el mecanismo de la deglución para los
alimentos sólidos y líquidos. Sistema genitourinario

Cuello Cuando se ha utilizado una sonda vesical por


algún tiempo se debe examinar el meato uretral
Observar si existen asimetrías; palpar buscando para descartar la presencia de ulceraciones y
adenopatías o tumoraciones y evaluar los arcos buscar fístulas en el pene o el escroto y alte-
de movimiento de la columna cervical. En los raciones en los testículos como la orquitis o la
pacientes con aterosclerosis y trastornos cerebro- epididimitis. El reflejo bulbocavernoso se evalúa
vasculares se deben tomar los pulsos y auscultar al comprimir el glande o el clítoris, la respuesta
las arterias carótidas. Los movimientos de la positiva es la contracción del esfínter externo
columna cervical y las maniobras especiales se del ano. Su presencia indica la integridad de los
describen más adelante en el examen del aparato niveles medulares de S2 a S4. Para evaluar el
locomotor. reflejo anal se estimula la piel del ano con un
aplicador y se observa la respuesta que consiste
Tórax en la contracción del esfínter externo, que mues-
tra integridad de los segmentos sacros.
Se debe evaluar la expansibilidad torácica con
una cinta métrica midiendo el diámetro del Sistema vascular periférico
tórax a la altura de las tetillas con la expiración
máxima y se observa cuanto se expande con la Se evalúa la piel de las extremidades buscando
inspiración máxima, normalmente el valor es palidez, frialdad, disminución de los pulsos pe-
mayor o igual a 5 cm. En los pacientes politrau- riféricos y cambios distróficos en la piel. Cuando
matizados se deben descartar fracturas costales, hay edema y dolor en un miembro inferior se
las cuales se manifiestan con dolor intenso a la debe pensar en una trombosis venosa profunda,
palpación en el arco costal comprometido, que especialmente en las personas inmovilizadas,
aumenta con los movimientos respiratorios. Las quienes tienen un mayor riesgo de sufrirla. Se
enfermedades reumatológicas como la espon- deben evaluar también los cambios producidos
dilitis anquilosante y la escleroderma producen por la temperatura para determinar la presencia
42 / Rehabilitación en salud

de un fenómeno de Raynaud. Por último, no debe posibilidades de comunicación. En ella se tienen


olvidarse la evaluación de la otra extremidad en cuenta los siguientes aspectos:
en los pacientes amputados por enfermedad — Lenguaje espontáneo: se examina por
vascular periférica. medio de una conversación informal, la fluidez,
la articulación de las palabras, la prosodia o
Examen neurológico entonación, la construcción gramatical y el
contenido del discurso.
El examen neurológico se debe realizar en el — Nominación: se evalúa preguntándole al
siguiente orden: paciente el nombre de objetos, partes de obje-
tos, partes del cuerpo, colores y otros que se le
Examen mental muestran; si existe un compromiso visual se guía
por medio de preguntas, como: ¿cómo se llama
1. Nivel de conciencia: es decir, si el paciente el objeto con tinta con que escribimos?
está consciente, orientado en persona, tiempo y — Repetición: para su evaluación se le dan al
espacio; somnoliento, estuporoso o en coma. paciente palabras con diferentes grados de com-
2. Afecto: se observan la expresión facial, los plejidad fonológica, pares de la misma categoría
gestos y las entonaciones vocales, que dan cuenta gramatical y frases.
de los estados emocionales, como: depresión, — Comprensión: se examina pidiéndole a la
ansiedad, hipomanía, altivez y tristeza. persona que obedezca órdenes de diverso grado
3. Autocrítica y juicio: se evalúan por medio de complejidad como: cierre los ojos, levante
de todo el interrogatorio y se indaga sobre sus 2 dedos de su mano izquierda y toque con su
expectativas frente al tratamiento y la recupe- pulgar derecho su nariz. También se utiliza la
ración. prueba de los 3 papeles: se le entregan al pa-
4. Memoria: una función cortical superior ciente 3 papeles de diferente tamaño y luego se
básica en la cual se evalúan 3 niveles: la memo- le pide que entregue el mediano, coloque sobre
ria inmediata, que se obtiene indagando por la la mesa el más grande y sostenga en su mano el
capacidad de la persona para retener ítems de más pequeño o viceversa.
una lista, por ejemplo, números, los cuales son — Lectura: para su evaluación se le pide al
pronunciados cada segundo y el paciente debe paciente que lea en voz alta un párrafo y luego
se capaz de retener entre 5 y 7 números. La relate con sus palabras lo leído.
memoria reciente o anterógrada, en la cual se — Escritura: en ella se le pide al paciente
le dan 3 palabras con un significado semántico escribir espontáneamente un texto, frases y
diferente, como: púrpura, cristal y bombero; el palabras dictadas y por copia.
paciente debe recordarlas todas inmediatamente 6. Cálculo: se le pide realizar operaciones de
y luego a los 5 minutos. Si el paciente sufre afasia suma y resta y resolución de problemas mate-
se utiliza una prueba no verbal, como poner 3 máticos sencillos.
monedas en diferentes sitios, en este caso debe 7. Praxias: se examinan pidiéndole al pacien-
señalar los sitios inmediatamente y luego a los te que imite acciones, como: martillar, peinarse,
5 min. En la memoria retrógrada se le pregunta vestirse, prender un cigarrillo, entre otras. Por su
por: fecha del matrimonio, número de hijos y importancia para el lenguaje se debe enfatizar
nombres y aspectos relacionados con el trabajo y en las praxias orofaciales, para lo cual se le
la enfermedad. Según la escolaridad del paciente pide sacar la lengua, dar un beso, soplar, toser
se indagan otros aspectos como el nombre del y demás.
alcalde, los últimos 5 presidentes y noticias de 8. Habilidades visoconstruccionales: habi-
interés nacional, entre otras. lidades visuales, construccionales y espaciales
5. Lenguaje: su evaluación permite definir el se integran en el lóbulo parietal del hemisferio
tipo de trastorno asociado a la enfermedad y sus derecho. Se evalúan con pruebas como dibujar un
Examen clínico en rehabilitación / 43

reloj con las manecillas en la 1:40; copiar figuras 2. Óptico: el tipo de pérdida visual depende
como una flor, una casa, una cruz y un cubo. del sitio de la lesión, así, la lesión de un nervio
9. Razonamiento abstracto: para su evalua- óptico le produce al paciente la pérdida total
ción se pregunta por similitudes y diferencias, de la visión de un ojo; las lesiones centrales
por ejemplo: ¿qué similitud encuentra entre un del quiasma óptico producen hemianopsia he-
avión y un tren?, ¿cuál es la diferencia entre un terónima, las lesiones posteriores al quiasma
pájaro y un avión? Estas preguntas varían según producen hemianopsia homónima y las de la
el nivel intelectual de la persona. radiación óptica producen las cuadrantopsias.
La visión central no se altera cuando el pacien-
Nervios craneanos te sufre una lesión occipital, pues existe doble
irrigación arterial en esta área y las fibras de la
En la evaluación de los nervios craneanos se mácula avanzan externamente y son difusas en
debe tener en cuenta lo siguiente: el área occipital (véase figura 4.1).
1. Olfatorio: algunos traumatismos del crá- 3. Oculomotor: tiene 2 componentes: motor
neo producen alteraciones en el olfato; como la y parasimpático. Las fibras motoras inervan los
anosmia. músculos elevador del párpado, los rectos supe-
rior, inferior e interno y el oblicuo inferior.
Las fibras parasimpáticas inervan el mús-
culo constrictor de la pupila y el ciliar (de
L R L R la acomodación). La parálisis total ocasiona
a ptosis, dilatación de la pupila, iridoplejía
(rigidez de la pupila), ciclopejía (parálisis
b de la acomodación) y de la rotación del
a ojo hacia fuera y abajo. Cuando existen
c
lesiones intracraneales que causen edema
d b y presión sobre el par 3, las pupilas se en-
cuentran dilatadas y fijas. Se han descrito
e c
d varios síndromes que producen alteraciones
f oculomotoras, entre ellos están:
e Síndrome de Horner: este trastorno se
g F manifiesta con constricción de la pupila,
ausencia ipsilateral del lagrimeo, ptosis,
h
enoftalmos y enrojecimiento. Se produce
g por la interrupción de la inervación simpá-
h tica, que viene de las raíces nerviosas C8 y
T1, en algunas lesiones del plejo braquial o
en el trauma raquimedular a ese nivel.
Rehabilitacion en la salud
Figura 4.1 Alteraciones producidas por diferentes Pupila de Argyll Robertson: reacciona a
Figura 4.1
lesiones6,9dex la vía
7 cm óptica la acomodación (constricción para objetos
a. Nervio óptico (escotoma central izquierdo), b. sitio de cercanos), pero no a la luz. Clásicamente
unión del nervio óptico (escotoma de unión), c. quiasma se considera un signo de la sífilis, pero se
óptico (hemianopsia bitemporal), d. tracto o cintilla óp-
presenta también en otras enfermedades del
tica (hemianopsia derecha incongruente), e. radiación
óptica (cuadrantopsia superior derecha congruente),
sistema nervioso central.
f. radiación parietal óptica (cuadrantopsia superior 4. Troclear o patético: inerva el músculo
derecha congruente), g. corteza visual (hemianopsia oblicuo superior, el cual actúa como abduc-
homónima derecha respeta la mácula), h. corteza tor y depresor del globo ocular.
occipital (escotoma homónimo). paracentral). 5. Trigémino: este se evalúa por medio
44 / Rehabilitación en salud

del examen de la sensibilidad de la cara, del re- y en las extremidades inferiores con la prueba
flejo corneano (parte aferente), de la movilidad talón-rodilla.
y el trofismo de los músculos maseteros y del Movimientos involuntarios patológicos: se
reflejo mentoniano. observa si se presentan temblores, corea, atetosis,
6. Motor ocular externo: inerva el músculo distonía, mioclonías y tics.
recto externo que produce el movimiento de
abducción del globo ocular. Reflejos
7. Facial: tiene 3 componentes: motor, sensi-
tivo y parasimpático. Se evalúa con los músculos Estos se dividen en:
de la expresión de la cara, la lagrimación y el Superficiales: en ellos se encuentran el cor-
gusto. En la lesión de la neurona motora superior neano (V-VII), faríngeo (IX-X), abdominales
el paciente padece una parálisis facial contrala- (T7-T12), cremasterianos (L1-L2), bulbocaver-
teral sin involucrar los músculos de la frente, noso (S3-S5) y el plantar (S1-S2).
pues la inervación cortical de estos es bilateral. Profundos: en estos se encuentran el mase-
En la lesión de la neurona motora inferior, distal terino (V par), el bicipital (C5), el estilorradial
a la unión de la cuerda del tímpano, el paciente (C6), el tricipital (C7), el patelar (L4) y el aqui-
presenta una parálisis facial total del mismo lado liano (S1).
de la lesión, sin compromiso del gusto. Se califican por cruces así: 0 = ausente, +
8. Auditivo: se evalúa la agudeza auditiva y = hiporreflexia, ++ = normal, +++ = hiperre-
el equilibrio. flexia, ++++ = clonus y aparición de reflejos
9. Glosofaríngeo: se evalúa con la parte patológicos.
aferente del reflejo nauseoso. Patológicos: los más importantes son el signo
10. Vago o neumogástrico: se evalúan la parte de Babinski y el de Hoffmann. El Babinski es
eferente del reflejo nauseoso y la elevación del un reflejo de automatismo medular que se con-
velo del paladar. sidera normal hasta los 2 años de edad, se busca
11. Espinal: se evalúan la fuerza y el trofis- deslizando la punta de un elemento afilado por la
mo de los músculos esternocleidomastoideo y superficie de la planta del pie desde el calcáneo
trapecio. a lo largo del borde lateral hasta el segmento
12. Hipogloso: se evalúan los músculos de anterior del pie. En caso de reacción positiva el
la lengua. dedo gordo se extiende hacia el dorso y los otros
dedos se flexionan en dirección plantar a la vez
Sistema motor que se separan. El signo de Hoffmann consiste
en la flexión del pulgar al desplazar con un golpe
Para su examen se deben tener en cuenta los seco el dedo medio; indica hiperreflexia de los
siguientes aspectos: miembros superiores, pero se encuentra en in-
Movilidad articular y fuerza muscular: esta dividuos normales, por eso, cuando es unilateral
parte del examen, al igual que la locomoción, aumenta su valor semiológico.
está descrita en la evaluación del aparato loco-
motor, más adelante en este capítulo. Sensibilidad
Tono muscular: se examina percibiendo la
resistencia del paciente al movimiento pasivo. Se Seexploralasensibilidadsuperficialyprofunda:
califica como normal, aumentado o disminuido.
El aumento del tono es una característica de las Sensibilidad superficial (esteroceptiva)
lesiones de la neurona motora superior y la dis-
minución de las de neurona motora inferior. La sensibilidad táctil se evalúa rozando la piel
Coordinación: en las extremidades superiores con una mota de algodón; las alteraciones que
puede evaluarse con la prueba dedo-nariz-dedo se encuentran son: hipoestesia (disminución de
Examen clínico en rehabilitación / 45

la sensibilidad), parestesia (sensación anormal trazados sobre la piel. La discriminación de 2


espontánea o evocada, no desagradable), dises- puntos es la capacidad de distinguir 2 estímulos
tesia (sensación anormal desagradable, ya sea táctiles aplicados simultáneamente con pocos
espontánea o evocada). Casos especiales de milímetros de separación (de 2 a 4 mm para
disestesia incluyen la hiperalgesia (respuesta los pulpejos de los dedos), su alteración es un
aumentada ante un estímulo que normalmente signo de disfunción parietal contralateral o de
es doloroso) y la alodinia (dolor por un estímulo una lesión de nervio periférico.
que normalmente no es doloroso). La sensibilidad se analiza desde 3 puntos
La sensibilidad dolorosa se evalúa con el de vista:
pinchazo de una aguja. Las variaciones de inten- 1. Territorio: distribución de cada nervio
sidad en ésta son: analgesia (ausencia de dolor periférico (véanse figuras 4.2 y 4.3).
en respuesta a un estímulo que normalmente 2. Dermatoma: es la representación segmen-
es doloroso), hipoalgesia (disminución en la taria superficial en el cuerpo de la inervación
sensación dolorosa en respuesta a un estímulo sensorial, dada por las raíces dorsales de cada
que produce dolor), y hiperalgesia (ya descrita nervio espinal (véase figura 4.4).
anteriormente). 3. Áreas autónomas: son áreas de inerva-
La sensibilidad térmica al calor y al frío se ción exclusiva de un nervio periférico (véase
explora con la diferencia de temperatura entre figura 4.5).
el mango metálico y la cabeza de goma
del martillo de reflejos.

Sensibilidad profunda
(propioceptiva) a a
b
Se explora de las siguientes formas: el b
sentido de posición articular o del mo- c
vimiento segmentario se evalúa por el
c
desplazamiento pasivo de los dedos o ar-
tejos pidiendo al paciente que identifique
la dirección del movimiento. Al hacerlo f
se debe evitar la presión en la zona un- e d d
e
gueal. El sentido vibratorio se investiga
no solamente por el reconocimiento de
la vibración del diapasón aplicado sobre
una prominencia ósea, sino también por
la duración de la misma, con lo cual se
obtiene una apreciación cuantitativa.
h
h
g g
Sensibilidades especiales

Estereognosia: consiste en el reconoci-


miento de un objeto por el tacto mediante
la integración de sus características, Rehabilitacion en la salud
Figura 4.2 Distribución de los nervios
Figura 4.2 periféricos sen-
forma, tamaño, peso y otras. Depende de sitivos en los miembros superiores
58,6 x 7,3 cm
la integridad del lóbulo parietal contrala- a. Plexo cervical, b. circunflejo, c. accesorio del braquial
teral. Del mismo orden es la grafestesia cutáneo interno, d. e. musculocutáneo, f. radial, g. me-
o el reconocimiento de letras y números diano, h. lunar.
46 / Rehabilitación en salud

sumo energético; su evaluación se realiza


comparándola con un patrón de postura
j
k ideal, la cual se mide de frente, por detrás
l
o de lado, con base en una línea de referen-
a b m cia que hipotéticamente divide al cuerpo
d en 2 mitades, esencialmente simétricas
en la vista anteroposterior, o en secciones
c n anterior y posterior en la vista lateral. La
intersección de estos 2 medios planos del
cuerpo forma una línea que es análoga a la
e línea de la gravedad. Alrededor de ésta el
cuerpo está en posición de equilibrio, con
una distribución balanceada del peso y una
posición estable de cada articulación.
f f A lo largo de cada línea existen ciertos
g
i puntos de referencia que se evidencian en
g la prueba de la línea de la plomada para la
alineación postural. En la vista posterior o
anterior la persona se para de manera que
los pies queden equidistantes de la línea; en
ñ la vista lateral de manera que la línea de la
i plomada caiga exactamente por delante del
h maléolo lateral (véase figura 4.6). Pueden
p o
presentarse desviaciones de las extremi-
dades respecto a la línea media en el plano
sagital, las cuales se denominan en varo
Rehabilitacion en la salud cuando el hueso o articulación se aleja de
Figura 4.3 la línea media y en valgo cuando se acerca;
Figura 4.3 Distribución de7,3 los nervios periféricos
x 10,1 cm
sensitivos en los miembros inferiores en el plano coronal las desviaciones son:
a. Genital crural, b. ilioinguinal (abdominal genital me- antecurvatum cuando son hacia adelante y
nor), c. obturador, d. femoral cutáneo lateral, e. femoral, recurvatum cuando son hacia atrás.
f. cutáneo peroneo, g. safeno interno, h. fabular super- En la alineación lateral ideal la línea
ficial, i. safeno externo, j. iliohipogástrico (abdominal de la plomada debe pasar por medio del
genital mayor), k. nervios lumbares, l. nervios sacros, lóbulo de la oreja, de la mitad de la articu-
m. nervio coccígeno, n. nervio femoral cutáneo posterior
lación del hombro, aproximadamente por
(ciático menor), ñ. tibial posterior, o. plantar externo,
p. plantar interno.
la mitad del tronco, aproximadamente por
medio del trocánter mayor del fémur, 1 cm
anterior a la línea que atraviesa la rodilla
Examen del aparato locomotor y anterior al maléolo externo.
La alineación segmentaria en la vista lateral
En el examen se tienen en cuenta: postura, mar- se da con la cabeza en posición neutra, no incli-
cha, movilidad articular y fuerza muscular. nada hacia adelante o atrás, la columna cervical
con la curva de lordosis normal, las escápulas
Postura planas, pegadas a la espalda, la columna dorsal
con la curva de cifosis normal, la columna lum-
Una buena postura corresponde al uso adecuado bar con la curva de lordosis normal, la pelvis
de la configuración corporal con el menor con- en posición neutra, con las espinas iliacas ante-
Examen clínico en rehabilitación / 47

C3

C3 C3 C4
Cc5
C6
C4 T1
C4
T2 T2
T3 T3
T4 T2 T4
T5 T5
T6 T6
T7 C5 T7
T8
T8 T9
T9 T1 T10
T10 T11
T11 C6 T12
T12 C8 L1
L1 L3
S1
S2
L2
L2 S4
S5
C7 S3

L3
L3

L4

L5
L4

L5

S1

S1

Figura 4.4 Distribución de los dermatomas en el cuerpo humano: a. vista anterior, b. vista pos-
terior

rosuperiores en el mismo plano vertical que la posterosuperiores en el mismo plano transverso,


sínfisis púbica, las caderas en posición neutra, ni las caderas en posición neutra, ni aducidas ni
flexionadas ni extendidas, las rodillas en posición abducidas y las extremidades inferiores rectas.
neutra, ni flexionadas ni hiperextendidas, los En las rodillas existe un valgo fisiológico de
tobillos en posición neutra, con la pierna vertical 10° y en los tobillos de 7, los pies deben estar
y en ángulo recto con la planta del pie. paralelos o ligeramente abiertos con los tendones
En la vista posterior la alineación ideal se de Aquiles en posición vertical.
presenta con: la cabeza en posición neutra, ni
inclinada ni rotada, la columna cervical recta, Locomoción
los hombros nivelados, sin elevaciones ni de-
presiones, las escápulas en posición neutra, los Consiste en la capacidad de moverse de una po-
bordes internos paralelos y separados, diez a sición geográfica a otra, y se realizan caminando,
doce centímetros, la columna dorsal y lumbar corriendo, saltando o incluso moviéndose por
rectas, la pelvis nivelada, ambas espinas iliacas medio de una silla de ruedas.
48 / Rehabilitación en salud

A B
a

a
b a
b

c b
a
c c

e
f

g
d
Figura 4.5 Área autónoma de los nervios me-
diano, lunar y radial
a. Área autónoma del nervio mediano, b. área
autónoma del nervio lunar, c. área autónoma
del nervio radial h e

Durante la marcha humana normal se logra


una progresión suave del cuerpo hacia adelante
por medio de una serie de movimientos rítmicos
de las extremidades inferiores y superiores. i f
Los animales cuadrúpedos cuando caminan
lentamente tienden a coordinar sus extremida- Rehabilitacion en la salud
des de forma que 3 de ellas estén sobre el piso, Figura 4.6 Puntos de referencia
Figura 4.5 en la postura
logrando así la estabilidad de un trípode. Esta anteroposterior
9,5 x 6,2y cm
lateral
A. Anteroposterior: a. cabeza en posición neutra,
estabilidad se pierde cuando el animal se vuelve
b. columna cervical neutra, c. hombros nivelados,
bípedo y, aunque la locomoción bípeda parece d. escápula en posición neutra, e. columna dorsal
más simple, requiere un mayor control nervioso. y lumbar rectas, f. pelvis nivelada, g. caderas
El dominio de este tipo de locomoción erecta es en posición neutra, h. extremidades inferiores
un proceso aprendido sobre una base genética- rectas, i. pies paralelos o ligeramente abiertos.
mente definida. B. Lateral: a. a través del lóbulo de la oreja, b. a
Un niño cuando gatea usa sus extremidades través de la mitad de la articulación del hombro,
en una secuencia esencialmente cuadrúpeda, c. aproximadamente por la mitad del tronco, d.
avanzando con una extremidad, mientras las aproximadamente por medio del trocánter mayor
otras 3 soportan su cuerpo sobre el piso. Luego del fémur, e. un centímetro anterior a la línea
que atraviesa la rodilla, f. anterior al maléolo
empieza a experimentar parándose sostenido al
externo.
borde de una silla o de la mano de los padres
hasta que da los primeros pasos vacilantes con
muchas e inevitables caídas, luego adquiere El estudio de la marcha se basa en un patrón
rápidamente mayor estabilidad y precisión. cíclico, repetido una y otra vez paso a paso, y
Aparentemente los patrones de marcha vistos que se llama ciclo de la marcha. Mientras una
en el adulto sólo se alcanzan a la edad de 7-9 pierna permanece apoyada y sostiene el peso
años, antes de esto el niño experimenta con su del cuerpo, la otra se balancea hacia adelante. El
sistema neuromuscular. ciclo va desde el apoyo del talón de una pierna
Examen clínico en rehabilitación / 49

hasta el próximo apoyo del talón de la misma de 5 a 10 cm de talón a talón. Esta amplitud se
pierna. Cada ciclo lo forman 2 fases: balanceo altera en algunos problemas cerebelosos o del
y apoyo (véase figura 4.7). oído interno, que alteran el equilibrio, o también
Del ciclo normal 60% se gasta en la fase en las neuropatías periféricas.
de apoyo. Al final de la etapa de apoyo de una 2. La longitud promedio de un paso es de
pierna y al comienzo de la misma etapa en la 35 a 40 cm, varía con la edad y el sexo y tiende
otra, hay un período en el que ambas piernas a disminuir con la edad, la fatiga, el dolor y la
soportan conjuntamente el peso del cuerpo. Esta enfermedad (véase figura 4.8).
fase se denomina de doble apoyo. Cada fase a su 3. La cadencia de un adulto promedio es de
vez se subdivide en etapas que corresponden a 90 a 120 pasos por minuto o 5 km/h, con un
cambios en la posición de las articulaciones del costo promedio de energía de sólo 62 kcal/km.
miembro inferior. Los cambios de este patrón suave y coordinado
Los determinantes de la marcha normal son reducen notablemente la eficiencia y aumentan
los siguientes: el costo de energía. Con el avance de la edad, la
1. La amplitud de la base no debe ser mayor

a b c d

a b c

Figura 4.7 Fases de la marcha


A. Fase de apoyo: a. choque de talón, b. pie sobre el plano, c. postura intermedia,
d. impulso. B. Fase de balanceo: a. aceleración, b. oscilación, c. desaceleración.
50 / Rehabilitación en salud

4° de rotación interna en la pierna que está en


apoyo. Para mantener el equilibrio, el tórax rota
en dirección opuesta a la pelvis.
7. Desplazamiento del centro de gravedad:
el centro de gravedad del cuerpo se encuentra
por delante de la segunda vértebra sacra, su
desplazamiento vertical y horizontal ocupa un
cuadrado de 5 cm dentro de la pelvis durante la
marcha normal y, se observa con el paciente de
lado y de frente respectivamente (véanse figuras
4.9 a, y 4.9 b).

Movilidad articular

Los arcos de movimiento de cada articulación


dependen de la anatomía y la biomecánica de ésta
y se producen por medio de 3 planos básicos. En
el plano sagital se dan los movimientos de flexión
que acercan 2 segmentos óseos consecutivos
y de extensión que consiste en el movimiento
opuesto al anterior; en el plano coronal, están
los movimientos de abducción o separación de
la línea media del cuerpo y aducción hacia la
línea media; y en el plano longitudinal se reali-
38 cm zan los movimientos de rotación. El instrumento
más ampliamente utilizado para la evaluación
de la amplitud del movimiento articular es el
goniómetro.
Las siguientes tablas muestran los movimien-
tos articulares que se realizan en los diferentes
segmentos corporales con sus grados de movi-
5 y 10 cm lidad normal y los músculos, nervios y raíces
Rehabilitacion en la salud involucrados en cada uno de ellos (véanse tablas
Figura 4.8 de un paso
Figura 4.8 Distancia promedio 4.1 a 4.10 y figuras 4.10 a la 4.19).
13 x 5,7 cm
Fuerza muscular
fatiga o el dolor, también disminuye el número
de pasos por minuto. La fuerza muscular se evalúa con la siguiente
4. Inclinación lateral de la pelvis: es el movi- escala:
miento lado a lado de la pelvis durante la marcha 5 = Arcos de movilidad completos contra la
y normalmente es de 2,5 cm. gravedad y con resistencia máxima.
5. Desplazamiento vertical de la pelvis: 4 = Arcos de movilidad completos contra la
mantiene el centro de gravedad oscilando hacia gravedad y con resistencia moderada.
arriba y hacia abajo un total de 5 cm durante la 3 = Arcos de movilidad completos contra la
marcha normal. gravedad y sin resistencia.
6. Rotación pélvica: es de 8° en total, con 4° 2 = Arcos de movilidad completos con eli-
de rotación externa en la pierna del balanceo y minación de la gravedad.
Examen clínico en rehabilitación / 51

+ 2,5cm

- 2,5cm

a
b

Figura 4.9 Desplazamiento del centro de gravedad


a. Desplazamiento vertical del centro de gravedad, b. desplazamiento lateral del centro
de gravedad

Tabla 4.1 Columna cervical

Movimiento articular Grados Músculos Nervios Raíces

Flexión 60 Esternocleidomastoideo Par craneal XI


Escaleno anterior Raíces cervicales C3-C8
Extensión 45 Paravertebrales Cervicales Raíces cervicales C1-C8
Trapecio superior Par craneal XI
Rotación lateral 80 Esternocleidomastoideo Par craneal XI
Inclinación lateral 45 Escaleno anterior medio y Raíces cervicales C3-C8
posterior
52 / Rehabilitación en salud

Tabla 4.2 Hombro

Movimiento articular Grados Músculos Nervios Raíces

Flexión 0-180 Deltoides anterior Circunflejo C5-C6


Coracobraquial Músculo cutáneo C5-C6

Extensión 0-60 Dorsal ancho Toracodorsal C6-C7-C8


Redondo mayor Subescapular C5-C6
Porción posterior del Circunflejo C5-C6
deltoides
Abducción 0-180 Porción media del Circunflejo C5-C6
deltoides Supraescapular C5-C6
Supraespinoso
Aducción 0-45 Pectoral mayor Pectoral externo C6-C7-C8-T1
Dorsal ancho Toracodorsal C6-C7-C8
Rotación externa 0-90 Infraespinoso Supraescapular C5-C6
Redondo menor Circunflejo C5-C6
Rotación interna 0-70 Subescapular Subescapular C5-C6
Pectoral mayor Pectoral externo C6-C7-C8-T1
Dorsal ancho Toracodorsal C6-C7-C8
Redondo mayor Subescapular inferior C5-C6
Elevación Trapecio superior Par XI
Angular de la escápula Escapular dorsal C4-C5
Retracción Romboides mayor y Escapular dorsal C4-C5
menor
Protracción Serrato mayor Torácico largo C5-C6-C7

Tabla 4.3 Codo y antebrazo

Movimiento articular Grados Músculos Nervios Raíces

Flexión 0-150 Bíceps braquial, braquial Músculo cutáneo C5-C6


anterior y Radial C5-C6
humeroestiloradial
Extensión 0 Tríceps Radial C7-C8
Supinación 0-90 Bíceps braquial Músculo cutáneo C5-C6
Humeroestiloradial Radial C5-C6
Supinador corto Radial C6
Pronación 0-80 Pronador redondo Mediano C6-C7
Pronador cuadrado Mediano C8-T1
Examen clínico en rehabilitación / 53

Tabla 4.4 Muñeca

Movimiento articular Grados Músculos Nervios Raíces

Flexión 0-90 Flexor radial del carpo Mediano C6-C7


Flexor ulnar del carpo Ulnar C8-T1
Extensión 0-70 Extensores radiales de carpo Radial C6-C7
Extensor ulnar del carpo Radial C7-C8

Tabla 4.5 Dedos

Movimiento articular Grados Músculos Nervios Raíces

Flexión interfalángica distal 0-80 Flexor profundo I-II Mediano C7-C8-T1


III-IV dedos Ulnar C8-T1
Flexión interfalángica 0-110 Flexor superficial Mediano C7-C8-T1
proximal
Flexión metacarpofalángica 0-90 Lumbricales I-II Mediano C7-C8-T1
III-IV Ulnar C8-T1
Extensión interfalángica distal 20 Lumbricales I-II Mediano C7-C8-T1
III-IV Ulnar C8-T1
Extensión interfalángica 0 Lumbricales I-II Mediano C7-C8-T1
proximal III-IV Ulnar C8-T1
Extensión metacarpofalángica 30 Extensor común de los Radial C7-C8
dedos, extensor propio
del índice y del meñique
Aducción 0 Interóseos palmares Ulnar C8-T1
Abducción 20 Interóseos dorsales Ulnar C8-T1
Abductor del meñique

Tabla 4.6 Pulgar

Movimiento articular Grados Músculos Nervios Raíces

Extensión metacarpofalángica 0 Extensor corto del pulgar Radial C8


Extensión interfalángica 45 Extensor largo del pulgar Radial C8
Flexión metacarpofalángica 60 Flexor corto del pulgar:
P. superficial Mediano C8-T1
P. profunda Ulnar C8-T1
Flexión de interfalángica 80 Flexor largo pulgar Mediano C8-T1
Abducción 70 Abductor largo del pulgar Radial C7-C8
Abductor corto del pulgar Mediano C8-T1
Aducción 0 Abductor del pulgar Ulnar C8-T1
Oponencia pulgar y meñique Oponente pulgar Mediano C8-T1
Oponente meñique Ulnar C8-T1
54 / Rehabilitación en salud

Tabla 4.7 Cadera

Movimiento articular Grados Músculos Nervios Raíces

Flexión 0-120 Psoasiliaco Crural L1-L2-L3


Extensión 0 Glúteo mayor Glúteo inferior L5-S1-S2
Abducción 0-45 Glúteo medio Glúteo superior L4-L5-S1
Aducción 0-30 Aductor mayor Obturador L2-L3-L4
Ciático mayor L5-S1

Tabla 4.8 Rodilla

Movimiento articular Grados Músculos Nervios Raíces

Flexión 0-130 Semitendinoso Ciático L5-S1


Semimembranoso
Bíceps crural
(Isquiotibiales)
Extensión 0-10 Cuádriceps Crural L2-L3-L4

Tabla 4.9 Pie

Movimiento articular Grados Músculos Nervios Raíces

Dorsiflexión 0-20 Tibial anterior, Peroneal común L4-L5


extensor hallux y común (rama profunda) L5-S1
de los dedos
Inversión 0-30 Tibial posterior Tibial posterior L5-S1
Eversión 0-20 Fibular largo y corto Peroneal común L5-S1
(R. superficial)
Plantiflexión 0-50 Gemelo y sóleo, Tibial posterior S1-S2
Flexor largo hallux Flexor L5-S1
común de los dedos y tibial L5
posterior

Tabla 4.10 Columna lumbar

Movimiento articular Grados Músculos Nervios Raíces

Flexión 40 Rectos del abdomen Raíces T5-T12


Oblicuos menor y mayor T5-T12
Extensión 30 Músculos paravertebrales Toracodorsal
Serrato menor posterior y C6, C7, C8
superior
Dorsal ancho
Rotación lateral 10 Oblicuo menor Raíces T5-T12
Oblicuo mayor T7-T12
Inclinación lateral 20-30 Cuadrado lumbar Plexo lumbar T12, L1,
Psoas iliaco Femoral L2, L3
L1, L2, L3
Examen clínico en rehabilitación / 55

Flexión Extensión Rotación lateral Flexión inclinación lateral

Figura 4.10 Columna cervical: movimientos, músculos e inervación


a. Flexión, b. extensión, c. rotaciones, d. inclinaciones.

Rotación externa 0-90º


Flexión 0-180º Extensión 0-60º

Rotación interna 0-70º Aducción 0-45º


Abducción 0-180º

Elevación del hombro Protracción Retracción

Figura 4.11 Hombro: movimientos, músculos e inervación


56 / Rehabilitación en salud

Flexión 0-150º Extensión 0º Supinación 0-80º Neutro Pronación 0-80º

Figura 4.12 Codo: movimientos, músculos e inervación

Flexión 0-80º Extensión 0-70º Neutro Desviación ulnar Desviación radial

Figura 4.13 Muñeca: movimientos, músculos e inervación

1 = Contracción muscular visible o palpable, es positivo si se queja de dolor en el cuello y la


sin movimiento articular. región lumbar y realiza una flexión de las caderas
0 = No hay contracción muscular. y las rodillas en forma involuntaria, para aliviar
la irritación meníngea (véase figura 4.20).
Maniobras especiales Signo de Brudzinski: el paciente se coloca
en posición supina con las caderas y las rodillas
Existen maniobras especiales relacionadas con flexionadas en un arco de 90°, el examinador le
las anormalidades de cada articulación que son extiende la pierna y resulta positiva si se des-
de mucha utilidad para comprobar la lesión que pierta dolor en región lumbar, cervical o cabeza,
se sospecha; la mayoría de ellas se denominan sugiriendo irritación meníngea. La flexión de la
con el epónimo de la persona que las describió rodilla alivia el dolor (véase figura 4.21).
inicialmente. Todas las maniobras descritas para Signo de L’Hermitte: paciente en posición
las extremidades se deben hacer comparativa- sedente, presenta una sensación de corrientazo
mente en ambos lados. a lo largo de la columna vertebral y las extremi-
dades al flexionar el cuello. El paciente puede
Columna cervical describirlo como un síntoma o ser buscado
durante el examen físico como un signo. Indica
Signo de Kernig: al paciente en posición supina, irritación de la duramadre o las meninges en la
se le pide que flexione la cabeza sobre el tórax y columna (véase figura 4.22).
Examen clínico en rehabilitación / 57

Flexión interfalángica distal 0-90º Flexión interfalángica proximal 0-100º

Flexión metacarpofalángica 0-90º Extensión metacarpofalángica 0-30º

Abducción 0-90º Aducción

Figura 4.14 Dedos: movimientos, músculos e inervación

Maniobra de Valsalva: con el paciente en madamente. La cara del paciente se enrojece y


posición sedente, se le pide que realice una se le pide que tosa; si al toser se produce dolor
inspiración sostenida y que haga el intento de en la región lumbar, indica que la teca espinal
pujar como para evacuar el intestino. La prueba es comprimida (véase figura 4.23).
resulta positiva cuando el dolor aumenta por el Maniobra de Spurling: se usa para buscar
incremento en la presión intratecal. compresión radicular; el paciente inclina la ca-
Maniobra de Naffziger: al paciente en posi- beza hacia un lado y el examinador se la presiona
ción supina, se le realiza una compresión suave verticalmente hacia abajo. La prueba se consi-
sobre las venas yugulares durante 10 s aproxi- dera positiva si se produce un dolor irradiado al
58 / Rehabilitación en salud

Extensión Flexión metacarpofalángica 0-50º

Oposición Flexión interfalángica 0-90º

Aducción Abducción 0-70º

Figura 4.15 Pulgar: movimientos, músculos e inervación

brazo hacia el cual se inclinó la cabeza, e indica la escápula con una mano mientras que con la
presión sobre una raíz nerviosa cervical (véase otra levanta el brazo del paciente en elevación
figura 4.24). (movimiento entre flexión y abducción) forzada
y rotación interna, lo que hace que la tuberosidad
Hombro mayor se acerque al acromion. Esta maniobra
causa dolor y reproduce los síntomas en los
Signo de Neer: se realiza con el paciente sen- pacientes con pinzamiento del hombro en todos
tado; el examinador de pie, evita la rotación de los estadios, pero también causa dolor en los
Examen clínico en rehabilitación / 59

Flexión 0-120º Extensión 0

Abducción 0-45º Aducción 0-30º

Rotación interna 0-35º Rotación externa 0º

Rehabilitacion en la salud
Figura 4.16 Cadera: movimientos, músculos e inervación Figura 4.16
13,6 x 17,1 cm
60 / Rehabilitación en salud

pacientes con muchos otros problemas de


hombro, como: hombro congelado, inestabi-
lidad, artritis, calcificaciones y otros (véase
figura 4.25). Se ha reportado una sensibili-
dad de 88% y una especificidad de 51% en
los problemas del manguito rotador.1
Prueba de Neer: se realiza como com-
plemento del signo de Neer y consiste en
inyectar 10 mL de xilocaína a 1% a través
del acromion anterior; con lo cual el dolor
Flexión 0-130º
se reduce en forma marcada o incluso se
Extensión 0-10º
elimina, en los casos por pinzamiento, pero
no disminuye si el dolor lo originan otras
causas.
Prueba de Hawkins: consiste en flexionar
Figura 4.17 Rodilla: movimientos, músculos e pasivamente el hombro del paciente a 90° y
inervación hacer una rotación interna forzada. Esta ma-

Dorsiflexión 0-20º Flexión plantar del pie 0-50º Inversión Eversión

Figura 4.18 Pie: movimientos, músculos e inervación

Dorsiflexión 0-20º Flexión plantar del pie 0-50º Inversión Eversión

Figura 4.19 Columna lumbar: movimientos


Examen clínico en rehabilitación / 61

positiva cuando al hacerlo existe


dolor localizado en la corredera
bicipital e indica una tendinitis
bicipital (véase figura 4.27). Un
análisis artroscópico, que inclu-
ye la inflamación del tendón del
bíceps y las lesiones del labrum
como hallazgos positivos, muestra
una sensibilidad de 90% y una
especificidad de 14%. 1
Signo de Yergason: el codo del
paciente se flexiona 90° y se esta-
biliza contra el tórax, con el ante-
brazo en pronación, el examinador
sostiene la muñeca del paciente y
Figura 4.20 Signo de Kerning le pide que haga una supinación
contra resistencia. El signo es po-
sitivo si aparece dolor localizado
en la corredera bicipital e indica
lesión o sinovitis del tendón largo
del bíceps (véase figura 4.28).
Maniobra de despegue o prue-
ba del subescapular: al paciente
con el hombro en extensión y ro-
tación interna se le pide que separe
de la espalda el dorso de la mano,
si tiene ruptura del subescapular
es incapaz de levantarla (véase
figura 4.29). Algunos estudios han
reportado una sensibilidad de 62%
y una especificidad de 100%.2
Signo del surco: se hace trac-
ción suave del húmero hacia
abajo y se considera positivo si
se observa una depresión entre
Figura 4.21 Maniobra de Brudzinski el borde lateral del acromion y la
cabeza humeral; indica aumento
niobra lleva al tendón del supraespinoso contra la en la laxitud o inestabilidad del
superficie anterior del ligamento coracoacromial hombro (véase figura 4.30).
y reproduce el dolor (véase figura 4.26). Un Prueba de aprehensión: se realiza con el pa-
estudio muestra una sensibilidad de 88% para ciente de pie o en posición supina; el examinador
anormalidades del manguito rotador y del 92% lleva lentamente el hombro en rotación externa
para bursitis, con una especificidad de 43 y 44% y en abducción y se aplica presión hacia delante
respectivamente.1 por el borde posterior de la cabeza humeral; la
Prueba de Speed: el paciente flexiona su prueba es positiva para inestabilidad anterior,
hombro contra resistencia mientras el codo está si el paciente se vuelve aprensivo y se queja de
extendido y el antebrazo supinado. Se considera dolor en el hombro (véase figura 4.31).
62 / Rehabilitación en salud

Figura 4.24 Maniobra de Spurling

Figura 4.22 Signo de L’Hermitte

Figura 4.25 Signo de Neer

Prueba de recolocación: se ejerce una fuerza


dirigida posteriormente sobre la cabeza hume-
ral y el paciente con inestabilidad anterior del
hombro presenta mejoría del dolor y tolera la
rotación externa máxima con la cabeza humeral
mantenida en posición reducida.

Maniobras para el síndrome


del opérculo torácico
Figura 4.23 Maniobra de Naffziger
Adson: el examinador localiza el pulso radial del
paciente, luego éste rota la cabeza hacia el lado
Examen clínico en rehabilitación / 63

Figura 4.26 Prueba de Hawkins

Figura 4.29 Maniobra de despegue

del brazo que va a ser examinado, el hombro


se extiende y rota externamente y se le pide al
Figura 4.27 Prueba de Speed paciente que tome aire profundamente y lo sos-
tenga. Si el pulso radial desaparece la prueba es
positiva e indica compresión vascular en la salida
del tórax (véase figura 4.32).
Allen: el examinador localiza el pulso radial
y flexiona el codo del paciente 90° mientras el
hombro es abducido horizontalmente y rotado
por la parte externa. El paciente rota la cabeza
hacia el lado contrario del que se está evaluan-
do y si el pulso radial desaparece la prueba es
positiva (véase figura 4.33).

Codo

Maniobra para epicondilitis lateral (codo de


tenista): mientras se palpa el epicóndilo lateral
con el pulgar, el examinador realiza pronación
Figura 4.28 Maniobra de Yegarson del antebrazo del paciente, le flexiona la muñeca
64 / Rehabilitación en salud

Figura 4.30 Signo del surco Figura 4.32 Maniobra de Adson

Figura 4.31 Prueba de aprehensión

y le extiende el codo. La prueba resulta positiva Figura 4.33 Maniobra de Allen


cuando hay dolor en el epicóndilo lateral del
húmero. mano con el pulgar por debajo de los demás dedos,
Maniobra para epicondilitis medial (codo luego el examinador sostiene el antebrazo y hace
de golfista): mientras el examinador palpa el una desviación ulnar de la muñeca. La prueba
epicóndilo medial, se supina el antebrazo del resulta positiva si hay dolor sobre los tendones
paciente mientras se extienden el codo y la mu- del abductor largo y el extensor corto del pulgar e
ñeca. La prueba es positiva cuando se despierta indica una tenosinovitis de estos tendones; la cual
dolor en el epicóndilo medial. se denomina tenosinovitis de De Quervain. Como
esta prueba puede despertar alguna molestia en
Muñeca los individuos normales, se recomienda comparar
el dolor causado en el lado afectado con el del
Prueba de Finkelstein: el paciente empuña la lado normal (véase figura 4.34).
Examen clínico en rehabilitación / 65

Figura 4.35 Signo de Phalen


Figura 4.34 Prueba de Finkenstein

Signo de Tinel del nervio mediano en la 10 cm por encima y otro 5 cm por debajo, luego
muñeca: el examinador percute sobre el trayecto se le pide al paciente que se flexione hacia ade-
del nervio mediano en el túnel del carpo en la lante y se mide la distancia entre los 2 puntos,
muñeca. La prueba resulta positiva si el paciente la cual debe aumentar 5 cm o más e indica la
refiere sensación de hormigueo o parestesias cantidad de flexión que ocurre en la columna
en el territorio sensitivo del nervio e indica lumbar. Esta prueba se utiliza para determinar
atrapamiento o lesión del nervio mediano en el compromiso de la movilidad en los pacientes
el carpo. con espondilitis anquilosante o con hernia del
Signo de Phalen: el paciente flexiona al máxi- núcleo pulposo.
mo ambas muñecas y las sostiene así por un mi- Elevación de la pierna estirada o prueba de
nuto con los dorsos de las manos uno contra otro Lasègue: esta prueba se realiza con el paciente
(véase figura 4.35). Resulta positivo cuando el relajado en posición supina y con las rodillas
paciente refiere sentir hormigueo en los pulpejos extendidas. Si al elevar pasivamente la extre-
de los dedos inervados por el mediano. También midad inferior en un arco entre 20° y 60° hay
se realiza la maniobra de Phalen invertido, con dolor lumbosacro irradiado por la cara posterior
las muñecas extendidas y las palmas de las ma- del muslo y que se extiende distal a la rodilla, se
nos una contra la otra. considera positiva para una posible compresión
Signo de Froment: el paciente intenta agarrar radicular (la tensión en la fosa poplítea no es
un pedazo de papel entre el pulgar y el índice. El significativa). En la literatura se reporta que una
signo es positivo si la falange distal del pulgar prueba de Lasègue negativa tiene mayor utilidad
se flexiona cuando el examinador intenta halar diagnóstica que una prueba positiva.3 La dorsi-
el papel. Indica parálisis del aductor del pulgar flexión pasiva del pie suele agravar el dolor y se
por compromiso del nervio ulnar (véanse figuras conoce como prueba de Bragard (véanse figuras
4.36a y 4.36b). 37a y 37b).

Columna lumbar Cadera

Prueba de Schober: se marca un punto en medio Prueba de Patrick: se utiliza para buscar trastor-
de “los hoyuelos pélvicos”, el cual queda a la nos en la cadera o en la articulación sacroiliaca.
altura de S2, a partir de éste, se marca un punto El paciente se coloca en decúbito supino y se
66 / Rehabilitación en salud

Figura 4.36a Signo de Froment Figura 4.36b Signo de Froment positivo

Figura 4.37a Prueba de Lasègue


Figura 4.37b Prueba de Bragard

le realiza una flexión, abducción y rotación


el paciente sostiene la otra extremidad inferior
externa de la cadera; la rodilla se flexiona y el
flexionada contra el pecho. El examinador esta-
examinador apoya una mano sobre ésta y la
biliza la pelvis y extiende la cadera llevando la
otra en la cadera opuesta presionando. Si hay
pierna hacia abajo. Si se presenta dolor indica
dolor en la ingle de la pierna flexionada indica
una prueba positiva, ya sea por enfermedad ar-
generalmente alteración en la articulación de la
ticular sacroiliaca ipsilateral, de cadera o a una
cadera o en los músculos aductores, pero si el
radiculopatía L4 (véase figura 4.39).
dolor se presenta en la articulación sacroiliaca,
Prueba de Trendelenburg: evalúa la potencia
la prueba es positiva para alteración de la misma
del músculo glúteo medio, se realiza con el
(véase figura 4.38).
paciente en posición de pie y se le pide que se
Prueba de Gaenslen: se coloca al paciente en
sostenga sobre una pierna mientras se observa
decúbito supino en el borde de la camilla para
el movimiento de la cadera; la prueba es consi-
que la cadera de la extremidad que se va a evaluar
derada negativa si la pelvis del lado contralateral
quede extendida al borde de la mesa, mientras
Examen clínico en rehabilitación / 67

Figura 4.38 Prueba de Patrick


Figura 4.40 Maniobra de Thomas

decúbito prono y el examinador le flexiona pa-


sivamente la rodilla, si al hacerlo la cadera del
mismo lado se flexiona pasivamente indica que
el músculo recto femoral está acortado (véase
figura 4.41).
Prueba de Ober: el paciente recostado de
lado, con la pierna que se va a examinar en la
parte de arriba. El examinador hace abducción
de esa cadera hasta donde pueda y flexiona la
rodilla a 90° mientras conserva la articulación
de la cadera en posición neutra de flexoextensión
para relajar la cintilla iliotibial. A continuación se
suelta la pierna; si la cintilla iliotibial es normal,
el muslo cae hacia la posición de aducción. Si,
si existe una contractura de la fascia lata o de la
Figura 4.39 Prueba de Gaenslen

(la que no está apoyada) se eleva. Si la pelvis del


lado no apoyado desciende, la prueba se conside-
ra positiva e indica debilidad del músculo glúteo
medio del lado apoyado.
Maniobra de Thomas: para determinar la
contractura en flexión de la cadera. El paciente
se coloca en decúbito supino y, para aplanar la
lordosis lumbar, se flexiona una cadera hasta que
la porción anterior del muslo toque el abdomen.
Si la otra cadera no se extiende por completo
indica que tiene una retracción en flexión (véase
figura 4.40).
Prueba de Ely: el paciente se coloca en Figura 4.41 Prueba de Ely
68 / Rehabilitación en salud

cintilla iliotibial, el muslo se queda en abducción extiende el tronco para aliviar la tensión en estos
cuando se suelte la pierna (véase figura 4.42). músculos (véase figura 4.43).
Pruebas para evaluar la retracción de isquio-
tibiales: el paciente en decúbito supino flexiona Rodilla
la cadera a 90° estabilizándola con ambas
manos, mientras la rodilla está doblada. Luego Prueba de McMurray: con el paciente en decú-
extiende la rodilla todo lo que le sea posible. bito supino, se realiza una flexión completa de
La extensión debe estar dentro de los 20° de la rodilla sujetando la extremidad por el talón,
extensión completa. También se realiza con el se pone la otra mano en la línea articular de la
paciente sentado en el borde de la camilla con rodilla, el pulgar contra la línea articular lateral
ambas rodillas flexionadas 90°. El examinador y los otros dedos en la línea articular medial y
extiende pasivamente una de las rodillas y, si se hace rotación de la pierna en sentido interno y
hay contractura de los isquiotibiales, el paciente externo para aflojar la articulación de la rodilla,
se hace presión sobre el lado lateral para producir
tensión valga en el lado medial de la articulación
y se lleva la pierna externamente y se procede
a extender la rodilla, si se palpa o se oye un
chasquido existe probabilidad de desgarro del
menisco medial. Para evaluar el menisco lateral
se lleva la pierna internamente y se hace tensión
vara en la parte lateral de la articulación exten-
diendo la rodilla (véase figura 4.44). Los estudios
realizados reportan una especificidad entre 95 a
98% y una sensibilidad menor del 50%.4
Prueba de Apley: se coloca al paciente en
decúbito prono con la rodilla en flexión de 90°,
se hace una fuerza compresiva en el talón para
comprimir los meniscos medial y lateral, luego
se rota la tibia medial y lateralmente, el talón se
dirige hacia el lado donde se evalúa el menisco,
Figura 4.42 Prueba de Ober resulta positiva cuando el paciente refiere dolor

Figura 4.43 Prueba para evaluar la retracción


de los isquilotibiales Figura 4.44 Prueba de McMurray
Examen clínico en rehabilitación / 69

el paciente en posición supina y las rodillas


extendidas, el examinador presiona hacia abajo
el polo superior de la rótula y le pide al paciente
que realice una contracción isométrica del cuá-
driceps, si el paciente mantiene la contracción sin
dolor, la prueba es negativa. Si la prueba causa
dolor retropatelar y no sostiene la contracción se
considera positiva para disfunción patelofemoral
(véase figura 4.47).
Prueba de aprehensión: se utiliza para evaluar
la estabilidad de la rótula. Con el paciente en
posición supina y la rodilla flexionada a 30° y el
cuádriceps relajado, se pone la mano del exami-
nador en el borde medial de la rótula desplazán-
Figura 4.45 Prueba de Apley dola lentamente en sentido lateral, si el paciente
se siente incómodo y aprensivo cuando la rótula
alcanza el punto de mayor desplazamiento pasivo
medial o lateral en la articulación de la rodilla y hace una contracción del cuádriceps para llevar
(véase figura 4.45). Su especificidad es de 80 a la rótula a su posición normal, se considera la
90% y su sensibilidad de 1 a 16%.3 prueba positiva, su sensibilidad es de 39% (véase
Prueba de distracción: si en esta misma po- figura 4.48).4
sición, se aplica distracción mediante rotación Maniobra de Lachman: se considera que
medial y lateral de la tibia en relación con el es la mejor prueba para evaluar una lesión del
fémur, se ejerce tensión sobre los ligamentos ligamento cruzado anterior; se realiza con el
mediales y laterales respectivamente y, si estos paciente en supino y con la rodilla flexionada
están lesionados, el paciente se queja de dolor 15°, el examinador estabiliza el fémur con una
(véase figura 4.46). mano y con la otra, puesta en la parte posterior
Signo de Clarke: evalúa la presencia de un y proximal de la pierna, intenta desplazar la tibia
trastorno en la articulación patelofemoral. Con anteriormente. La prueba resulta positiva cuando
se percibe o se ve un desplazamiento anterior
de la tibia en relación al fémur e indica una

Figura 4.46 Prueba de distracción Figura 4.47 Signo de Clarke


70 / Rehabilitación en salud

del paciente; luego se aplica una fuerza que trata


de desplazar anteriormente la tibia, la maniobra
se considera positiva cuando la tibia de un lado
se desplaza más que la contralateral e indica una
ruptura del ligamento cruzado anterior (véase
figura 4.50). La misma maniobra se emplea
desplazando la tibia en sentido posterior y, si se
mueve hacia atrás en relación con el fémur, su-
giere una lesión del ligamento cruzado posterior.
En las lesiones del ligamento cruzado anterior la
prueba tiene una especificidad mayor de 97% y
una sensibilidad de 22% cuando se presenta una
lesión aguda y de 54% cuando es crónica. Para
el ligamento cruzado posterior la especificidad
es de 99% y la sensibilidad de 90%.3
Figura 4.48 Prueba de aprehensión de la Maniobra del bostezo: con el paciente en po-
rodilla sición supina y con la rodilla flexionada a 30°, se
pone una mano del examinador en la parte lateral
ruptura del ligamento cruzado anterior (véase de la rodilla, mientras la otra sostiene el tobillo
figura 4.49). Esta prueba tiene una sensibilidad y aplica una fuerza en abducción de la pierna,
de 80% en las lesiones agudas y del 99% en las lo cual genera una tensión en valgo en la rodilla.
lesiones crónicas.3 Si se observan o palpan hendiduras en la línea
Maniobra del cajón: para evaluar el liga- articular medial, la prueba se considera positiva
mento cruzado anterior, el paciente debe estar para ruptura del ligamento colateral medial
en posición supina, la cadera flexionada a 45° y (véase figura 51a) y, si se realiza con tensión en
la rodilla en 90°. El examinador estabiliza el pie varo al poner una mano en la parte medial de la
sentándose sobre éste, con sus manos sostiene la rodilla y con la otra mano se lleva la pierna del
parte proximal de la pierna, pone los pulgares en
los platillos tibiales y los otros dedos en la corva

Figura 4.49 Maniobra de Lachman Figura 4.50 Maniobra de cajón anterior


Examen clínico en rehabilitación / 71

paciente hacia dentro, y aparecen hendiduras 45° y la rodilla a 90°. Normalmente en esta posi-
en la línea articular lateral, se considera posi- ción el platillo tibial medial se desplaza anterior-
tiva para ruptura del ligamento colateral lateral mente 1 cm más allá del cóndilo femoral. Si esto
(véase figura 51b). La sensibilidad de la prueba no ocurre y la tibia se desplaza posteriormente
para lesiones del ligamento colateral medial es sobre el fémur y se observa una hendidura, la
de 86 a 96%.3 prueba se considera positiva e indica una ruptura
Signo de la batea: se realiza con el paciente del ligamento cruzado posterior. Su sensibilidad
en posición supina con la cadera en flexión de es de 79% y su especificidad de 100%.3
Al finalizar el examen físico, el médico está
en capacidad de analizar los hallazgos positivos
y los normales que confirman o descartan las
sospechas que surgieron con el interrogatorio.
Además debe ordenar los estudios paraclínicos
necesarios para confirmar la impresión diagnós-
tica y, finalmente, orientan el tratamiento del
paciente de acuerdo con un diagnóstico certero

Referencias bibliográficas

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special test associated with shoulder examination:
Part I: the rotator cuff tests. Am J Sports Med 2003; 31
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Kendall FP, Kendall P. Muscles testing and function. Balti-
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Saunders Company; 2.a ed.; 1992.
Figura 4.51b Maniobra del bostezo lateral
5

Medios físicos en rehabilitación


Luis Felipe González Corrales

Las modalidades y los agentes físicos utiliza- por conducción, por convección y por conversión.
dos para obtener respuestas terapéuticas en los El calentamiento por conducción se define como
tejidos, que incluyen: calor, frío, agua, sonido, la transferencia de calor de un punto a otro sin
electricidad y ondas electromagnéticas, se deben movimiento notable del medio conductivo, como
considerar como coadyuvantes de los tratamien- ocurre al estar en contacto directo un elemento
tos, más que como intervenciones terapéuticas caliente y un tejido, por ejemplo, compresas
únicas. Al prescribir estos métodos deben tenerse calientes y paquetes calientes. El calentamiento
en cuenta las mismas consideraciones y pre- por convección lo produce el movimiento o la
cauciones que se tienen al hacerlo con medica- transferencia de un medio caliente, usualmente el
mentes, en cuanto a: indicaciones, dosificación, aire o un fluido como se hace en la fluidoterapia.
tiempo de aplicación, entre otros. El calentamiento por conversión implica el paso
de una forma de energía como la luz o el sonido
Calor terapéutico en otra como el calor.
Los métodos de calentamiento superficial
El calor se describe como el intercambio de logran las más altas temperaturas en la piel y el
energía cinética entre 2 cuerpos en virtud de su tejido celular subcutáneo, ya que el calentamien-
diferencia de temperatura, en la práctica clínica to profundo se ve limitado por las características
existen diferentes técnicas para el calentamien- aislantes de la grasa y la vasodilatación refleja
to de los tejidos corporales, todas ellas logran que disipan el calor. El calor profundo penetra
esencialmente los mismos efectos fisiológicos hasta fascias, músculos y tejidos periarticula-
locales y sistémicos. El calor local produce res, a la administración de calor profundo se
incremento del flujo sanguíneo con dilatación y conoce como diatermia y se aplica básicamente
aumento en la permeabilidad capilar, aumento mediante el ultrasonido, la onda corta y las
del metabolismo tisular y cambios en el umbral microondas.
para el dolor, los cambios sistémicos incluyen la En nuestro medio, los métodos de calenta-
vasodilatación refleja, la reducción del espasmo miento superficial más usados incluyen la colo-
muscular por relajación de la fibra muscular y el cación de compresas calientes y los baños de pa-
aumento en la temperatura corporal central. rafina. Las compresas consisten en bolsas de lona
Los métodos de calentamiento se dividen, con sustancias hidrofílicas en su interior como la
de acuerdo con su penetración en los tejidos, en bentonita y el silicato (dióxido de silicona), las
calentamiento superficial y profundo, y según la cuales se almacenan a una temperatura de unos
forma de intercambio térmico, en calentamiento 71 ºC, se envuelven en capas de tela o toallas,
Medios físicos en rehabilitación / 73

como mecanismo de dosimetría y protección y se dor de corriente alterna de alta frecuencia y de un


aplican en la zona a tratar, requieren supervisión transductor que convierte la corriente eléctrica en
visual y tener en cuenta la tolerancia individual energía mecánica (vibraciones acústicas) y que
del paciente al dolor. Algunas compresas generan corresponde a un cristal piezoeléctrico. Al pasar
calor por electricidad o reacciones químicas. las ondas ultrasónicas por los tejidos sufren una
pérdida de su energía en unos procesos que se
Baños de parafina conocen como atenuación, es el más importante
mecanismo de absorción de energía por los teji-
Aunque el punto de fusión de la parafina es alto, dos para luego convertirla en calor.
de 54,4 ºC, puede licuarse a 47 ºC cuando en
un tanque se calientan los bloques de parafina Efectos fisiológicos
mezclados con aceite mineral, a esta temperatura
se forma sobre el líquido una capa superficial Además de los efectos mencionados para todas
semejante a una nata. Se aplica según 2 técnicas: las modalidades de calor, el ultrasonido posee un
1) inmersión-cubrimiento, en la cual se sumerge efecto mecánico que consiste en la generación de
la zona que se va a tratar en el recipiente con micro corrientes (vibración) en los fluidos que
parafina líquida hasta que se forme una película atraviesa. Este fenómeno produce compresión y
adherida a la piel, el procedimiento se repite dilatación celular y, por tanto, interfiere con la
hasta obtener un guante o calcetín, después se liberación de sustancias antinflamatorias, efecto
cubre con plástico, toallas o un saco de lana para del cual no se conocen las repercusiones clínicas.
conservar el calor; 2) reinmersión, en la cual el Otro efecto mecánico consiste en la formación
segmento corporal cubierto con el guante o cal- de burbujas, lo que podría ocasionar en algún
cetín se continúa sumergiendo en el recipiente momento daño tisular.
durante un periodo de 20 a 30 min. La parafina
también puede aplicarse con una brocha sobre Formas de aplicación
la zona de interés.
Un método cómodo de aplicación de calor El ultrasonido se aplica de forma continua o
por conversión, cuando el paciente no tolera el intermitente (por pulsos), según se requieran sus
peso de los paquetes calientes o se requiere el efectos térmicos o mecánicos. Si se tiene una
calentamiento de zonas corporales muy irregula- superficie regular se utiliza la directa y si, por el
res, consiste en aplicar calor radiante por medio contrario, es irregular se sumerge la extremidad
de lámparas de luz amarilla o roja. La distancia y el cabezote en agua o se transmite la onda ul-
usual de aplicación es de 30 a 60 cm del cuerpo trasónica por medio de un guante lleno de agua.
del paciente. En su aplicación deben tenerse en cuenta los
Como métodos de calentamiento profundo o siguientes parámetros: no se recomienda como
diatermia tenemos: medio de calentamiento superficial sino como
medio de calentamiento profundo con frecuen-
Ultrasonido cias que oscilan entre 0,8 y 1 MHz, la intensidad
debe oscilar entre 0,5 y 2,0 vatios (W) por cm² en
Las ondas ultrasónicas son las que tienen una la aplicación directa o incrementarse hasta 4,0 W
frecuencia mayor de 17.000 Hertz o ciclos por en la indirecta. Se usan agentes acoplantes como
segundo. El oído humano no las percibe, porque el gel o el aceite para disminuir la impedancia
éste sólo capta los sonidos con frecuencias entre entre el cabezote y la piel, con lo cual se evita
los 16.000 y 17.000 Hz. Las ondas ultrasónicas la reflexión de las ondas ultrasónicas; el tiempo
que se utilizan con fines terapéuticos poseen fre- de aplicación varía entre 3 y 30 min.
cuencias que oscilan entre los 0,8 y 1,0 MHz. El ultrasonido se indica con el fin de obtener
Los equipos utilizados constan de un genera- penetración tisular de medicamentos, por ejem-
74 / Rehabilitación en salud

plo: esteroides, antinflamatorios y anestésicos, patología musculoesquelética de hombro 2 artí-


por medio de su aplicación directa como agente culos reportan beneficio en el tratamiento de la
acoplante, método que se conoce como fono o tendinitis calcificada,3 sin existir evidencia de su
sonoforesis. utilidad para tratar: dolor de hombro, tendinitis
El ultrasonido está contraindicado en los del manguito rotador o capsulitas adhesiva.4
tumores, pues incrementa el flujo sanguíneo y Existe poca eficacia del ultrasonido en el dolor
aumenta las posibilidades de su diseminación he- lumbar agudo o crónico. No se posee evidencia
matógena, en el corazón produce alteraciones del de su utilidad en el tratamiento de la osteoartro-
ritmo y turbulencia en sus cavidades, en las zonas sis de rodilla ni el dolor patelofemoral.5-6 En el
de hipoestesia puede producir quemaduras, en el tratamiento del dolor miofascial no resulta más
útero grávido ocasionar efectos teratogénicos o efectivo el ultrasonido que el tratamiento con
la formación de cavidades gaseosas en el líquido estiramiento muscular, masaje o inyección de
amniótico, en el sistema nervioso central puede los puntos gatillo.7
producir edema con compresión secundaria, en
el globo ocular quemaduras retinianas. En los Onda corta y microonda
implantes metálicos, como: prótesis, material
de osteosíntesis, dispositivo intrauterino y otros La onda corta y la microonda, cuando son aplica-
producen la reflexión y concentración del rayo das al cuerpo humano, introducen radiación elec-
de ondas y con ello quemaduras. En los niños se tromagnética, la cual en los tejidos se convierte
contraindica sobre zonas epifisiarias óseas por en calor, pues produce movimiento de los iones,
efectos en el crecimiento óseo por el daño de los rotación de las moléculas polares y distorsión de
cartílagos de crecimiento. moléculas no polares. La energía electromagné-
Existen una gran cantidad de parámetros tica se aplica continua o pulsada, según se quiera
físicos variables que ofrecen los diferentes obtener o no calentamiento tisular.
equipos de ultrasonido, como: frecuencia de
onda, cantidad de energía transmitida por unidad Onda corta
de tiempo, duración de los pulsos, frecuencias
interpulsos y otras que dificultan el análisis de En la mayoría de los casos la aplicación de
los estudios publicados, dada la heterogeneidad este tipo de calor se utiliza, , aparatos que
de los parámetros aplicados y hacen difícil la proporcionan energía electromagnética con
reproducción de los mismos. una frecuencia de 27,33 MHz. Existen 2 tipos
de técnicas para la aplicación de onda corta, la
Evidencia de la eficacia del ultrasonido elección de una de ellas depende del grado de
profundidad deseado, estas son: la técnica del
Aunque la mayoría de los estudios que evalúan campo electrostático o de condensador y la de
la efectividad el ultrasonido carecen de rigor inducción. La primera consiste en colocar la
metodológico se encuentra un número aceptable zona del cuerpo que va a ser sometida a este
de los mismos con las características estadísticas tipo de calor entre 2 condensadores, con el fin
necesarias para sacar conclusiones prácticas e de que el campo eléctrico, que se forma entre
incluso realizar meta análisis. Se han descrito ellos, penetre la piel hasta niveles subcutáneos
5 estudios que evalúan su efectividad en el y musculares superficiales. Debe tenerse en
tratamiento de la epicondilitis lateral, 3 de ellos cuenta que esta zona corporal se debe colocar
muestran resultados negativos cuando se com- equidistante a los condensadores, de lo contra-
para con otras técnicas y sólo 1 mostró utilidad rio se produce una concentración del campo
superior al placebo. No se encuentra efectividad eléctrico sobre el lado más cercano y con ello
del ultrasonido en el tratamiento del dolor plantar quemadura en la piel o en el tejido más profun-
calcáneo1 ni en el esguince de tobillo.2 En la do; por igual razón, se debe evitar la presencia
Medios físicos en rehabilitación / 75

de objetos internos, como el dispositivo intrau- Evidencia de la eficacia


terino, materiales de osteosíntesis o elementos de la diatermia
metálicos como camillas y sillas.
La técnica de inducción, por su parte, tiene In vitro se ha demostrado que la onda corta pro-
como principio básico el hecho de que cuando duce incremento en la tasa de proliferación de
una corriente eléctrica fluye por un material, se fibroblastos y condrocitos.8 Estudios muestran
genera un campo magnético que actúa sobre el que no existe una efectividad superior al placebo
tejido circundante. Se utiliza un electrodo en de la diatermia en el tratamiento de la patología
espiral flexible dentro de una cubierta plástica inflamatoria del hombro ni el dolor lumbar. Tam-
que se aplica sobre la piel de la zona que se va poco se tiene evidencia suficiente de su utilidad
a tratar y tiene un poder de penetración mayor en el tratamiento de los esguinces del tobillo o
que el condensador. Se recomienda el uso de de la osteoartrosis de rodilla.9
toalla para absorber el sudor, el cual posee alta
conductividad y lleva a un calentamiento local Crioterapia
intenso.
Principios físicos
Microondas
Al aplicar frío a un tejido se produce una re-
En la aplicación de este tipo de calor se utilizan moción o pérdida de calor, lo cual disminuye
aparatos que proporcionen energía electromag- su temperatura; este proceso se conoce como
nética con frecuencias entre 300 MHz y 300 enfriamiento y se logra mediante 2 mecanismos:
GHz, donde 1 GHz equivale a 1.000 MHz. En conducción y evaporación.
este tipo de aplicación predominan los campos El primero es el fenómeno mediante el cual
eléctricos y se generan muy pocos campos elec- se produce transferencia de energía calórica
tromagnéticos. En la interacción de las microon- desde la estructura de mayor a la de menor
das con los tejidos, el mecanismo produce calor temperatura al superponerlas. Esta representa
porque al organismo lo componen sustancias la técnica más usada y se efectúa por medio de
polares sobre las cuales actúan las microondas la aplicación de compresas frías y la inmersión
haciéndolas rotar. Esta rotación la obstaculiza de superficies corporales en agua helada. A
la resistencia interna del tejido, lo que origina mayor tiempo de exposición se obtiene mayor
el aumento de la temperatura. disminución de la temperatura y se logra enfriar
La radiación de microondas puede sufrir estructuras más profundas. La grasa y otros
reflexión, la cual se presenta cuando las microon- elementos titulares actúan como agentes ais-
das golpean la unión o interfase de 2 tejidos con lantes tanto en la pérdida como en la ganancia
propiedades eléctricas diferentes. Este fenómeno de calor.10
ocurre principalmente en las interfases entre teji- La evaporación es el fenómeno mediante el
do blando y hueso. Las ondas reflejadas interac- cual la superficie corporal pierde calor al apli-
túan con las ondas incidentes, produciendo ondas cársele un aerosol. Esto sucede porque al eva-
estacionarias, las cuales contienen una mayor porarse los aerosoles se enfrían y extraen calor
cantidad de energía y, por tanto, pueden generar de la superficie corporal, mecanismo similar al
un aumento muy marcado de la temperatura e enfriamiento dado cuando se evapora el sudor.
incluso causar quemaduras internas. Con esta técnica, el descenso de la temperatura
En términos generales, las mayores tempe- en la piel llega hasta 15 ºC, pero en ámbitos más
raturas se obtienen en la piel, en el tejido celular profundos como en las masas musculares, resulta
subcutáneo y en la musculatura superficial. prácticamente despreciable.
76 / Rehabilitación en salud

Efectos fisiológicos del frío quienes la aplicación del mismo es un evento


estresante, que aumenta la contracción muscular
Aplicar frío produce vasoconstricción, si el y se pierden los efectos benéficos buscados. Por
estímulo frío posee suficiente intensidad puede lo descrito previamente, se debe ser cuidadoso
producirse la activación del área de la termorregu- al aplicarlo sobre nervios superficiales como el
lación hipotalámica, llevando a una vasoconstric- nervio ulnar en el codo o el nervio fibular en
ción generalizada y a la producción de fenómenos la rodilla. Puede aumentar la isquemia en un
generadores de calor como el escalofrío. paciente con insuficiencia arterial. Al igual que
Cuando la temperatura del tejido subcutáneo el calor debe usarse con precaución en zonas
disminuye 10 ºC como consecuencia de aplicar con alteración sensitiva y en pacientes con
frío, se obtiene una vasodilatación local refleja. déficit de la comunicación. Está contraindicado
En los nervios periféricos aplicar frío pro- en la crioglobulinemia y en la hemoglobinuria
duce disminución en las velocidades de la con- paroxística al frío.
ducción nerviosa y de la transmisión sináptica
lo que juega un papel importante en el efecto Hidroterapia
analgésico del frío.11
La aplicación por tiempo prolongado sobre Medio físico muy utilizado para efectos de
estructuras nerviosas puede lesionar las mismas. calentamiento, enfriamiento, desbridamiento,
En la espasticidad, aplicar frío durante 20 min analgesia y relajación muscular. Consiste en el
produce una disminución del clonus y de la uso de agua como agente terapéutico, la cual se
resistencia al estiramiento pasivo, efecto que aplica en 2 tipos de tanques: de remolino, cuando
persiste por varias horas. La razón fisiológica es necesario sumergir únicamente las extremi-
de ello parece ser una disminución de las des- dades y de tipo Hubbard cuando se requiere la
cargas aferentes en las fibras IA y II del huso inmersión de todo el cuerpo.
muscular.
Efectos biofísicos y mecánicos
Indicaciones clínicas
para la crioterapia En general, los efectos resultan similares a los
de otros medios físicos, pero con la diferencia
La mayoría de los autores recomienda el frío de que en la hidroterapia se tratan superficies
como el agente térmico de elección en el periodo corporales más extensas e irregulares lo que, a
agudo postrauma musculoesquelético, o sea, en su vez, implica mayores efectos sistémicos,12
las primeras 24 a 48 h después del trauma. Se como vasodilatación periférica, disminución
aplica mediante la inmersión del área comprome- en la actividad del sistema simpático, efectos
tida en agua helada, el masaje directo con hielo diuréticos y natriuréticos, disminución en la
o las compresas heladas, con el fin de evitar el presión arterial, aumento del gasto cardiaco y
edema. El tiempo de aplicación oscila entre 5 de la frecuencia respiratoria, los cuales tienen un
y 20 min. efecto benéfico en el tratamiento de los pacientes
En las etapas agudas de las enfermedades con falla cardiaca.13
articulares inflamatorias, la crioterapia cumple El más claro de sus efectos mecánicos, es-
igual función al disminuir el dolor y la rigidez pecialmente cuando el tratamiento se hace con
articular y una vez pasada la fase aguda se reco- tanque de remolino, consiste en favorecer el
mienda aplicar calor. desbridamiento de tejidos necróticos. También
se ha descrito su efecto contrairritante, el cual
Precauciones con el uso del frío al estimular las fibras aferentes gruesas, bloquea
los impulsos dolorosos.
Existen pacientes con intolerancia al frío, para La temperatura del agua puede variar entre
Medios físicos en rehabilitación / 77

36,5 y 40,5 ºC, excepto en pacientes con en- La técnica consiste en impregnar el electro-
fermedades cardiacas, vasculares periféricas y do activo con la sustancia a aplicar anestésico,
respiratorias, en cuyo caso la temperatura no antinflamatorio o antibiótico, fijar en la piel el
debe exceder de los 38,5 ºC. Se recomienda un electrodo de referencia en la tierra y luego se
tiempo de aplicación entre 20 y 30 min ya que aplica una corriente directa usualmente de 10 a
tiempos mayores de aplicación no aumentan los 30 mA (mili amperios).
beneficios. La iontoforesis resulta efectiva en el trata-
miento de la talalgia, aplicando dexametasona
Baños de contraste en el talón por medio de iontoforesis, aunque
con mejoría sólo a corto plazo.18
Consisten en la inmersión alternante de la porción
distal de las extremidades en agua caliente a (42 Láser de baja energía
a 45 ºC) y luego en agua fría (8,5 a 12,5 ºC). Se
considera que su efecto se relaciona con la vaso- Láser es el acrónimo de Light Amplification by
dilatación y la vasoconstricción cíclicas causadas Stimulated Emision of Radiation. Consiste en
por las temperaturas extremas. El tiempo de apli- un haz coherente de fotones (luz) de frecuencia
cación usual es de 30 min, 10 min en agua caliente idéntica, que usualmente ofrece energías meno-
y los restantes con inmersiones alternas de 1 min res a los 90 mW. In vitro ha mostrado afectar
en frío y 4 min en calor. Esta técnica parece útil en muchos procesos celulares y subcelulares, aun-
el tratamiento complementario de enfermedades que con mecanismos no definidos de forma clara,
reumatológicas, dolor neuropático y síndrome ya que no produce calentamiento significativo de
doloroso regional complejo, aunque no se cono- los tejidos.19 Aunque se ha usado en diferentes
cen estudios metodológicamente correctos que circunstancias clínicas, no existe evidencia que
permitan demostrar su utilidad o inutilidad. apoye el uso de ésta terapia en el tratamiento de
Se encuentran en Cochrane 2 metanálisis: la talalgia,20 la patología musculoesquelética del
1) se incluyeron 10 estudios con un total de hombro, tendinitis aquiliana, la epicondilitis la-
607 pacientes, para evaluar la efectividad de teral,21 ni en la osteoartrosis.22 Se ha demostrado
la balneoterapia en la artritis reumatoide y la su utilidad a corto plazo en la artritis reumatoide,
osteoartritis,14 en el 2) se tuvieron en cuenta 6 con disminución del dolor en las manos y la
estudios con 355 pacientes;15 aunque se reportan rigidez articular matinal.23
hallazgos positivos, las fallas metodológicas de
los estudios impiden obtener alguna conclusión, Electroanalgesia
en un meta-análisis más reciente se llega a la
misma conclusión.16 El uso de la estimulación eléctrica para el trata-
miento del dolor tiene una historia larga, sin em-
Iontoforesis bargo, ha aumentado su interés gracias al mejor
conocimiento de sus efectos fisiológicos, y a la
Consiste en la migración de partículas cargadas a necesidad del médico de buscar alternativas a la
lo largo de las membranas sometidas a un campo utilización de medicamentos analgésicos.
electromagnético. Se e utiliza para la adminis- Existen diferentes técnicas para aplicar elec-
tración sistémica o local de medicamentos, en tricidad, y su utilidad se basa en el mecanismo
rehabilitación se usa para aplicar localmente me- de la compuerta propuesto por Melzack y Wall;24
dicinas en el tejido celular subcutáneo, disminu- sin embargo, mecanismos alternos han sido des-
yendo la absorción sistémica.17 En algunos casos, critos en años recientes, los cuales sugieren que
como el hombro congelado y la lumbociática, se el estímulo eléctrico induce la activación de las
ha aplicado lidocaína en solución salina o en gel vías descendentes modulatorias del dolor,25 la
por este método, con fines analgésicos. inhibición de las eferencias simpáticas y conduc-
78 / Rehabilitación en salud

ción antidrómica, además de producir alteración Estimulación espinal eléctrica


en los niveles de los analgésicos endógenos en
el sistema nervioso central.26-28 Desde 1967 se usan instrumentos implantables
para la estimulación directa de la médula espinal
Estimulación nerviosa eléctrica en el asta dorsal, aunque aún existen controver-
transcutánea (TENS) sias sobre su uso. Se ha demostrado que resulta
preferible, antes de la implantación definitiva, un
Consiste en la aplicación de energía eléctrica periodo de prueba con un estímulo externo para
desde un estimulador externo al sistema nervioso evaluar la respuesta en el tratamiento del dolor.
periférico vía transcutánea.29 Se clasifica de 2 for- Los electrodos se colocan por vía percutánea o
mas: 1) TENS de baja intensidad (1-2 mA) y alta por medio de una laminectomía dorsal. La esti-
frecuencia (50-100 Hz); y 2) TENS denso-disper- mulación espinal eléctrica se ha usado para tratar
so (también llamado similar a la acupuntura) de el dolor crónico intratable o inoperable, como en
intensidad alta (12-20 mA) y frecuencia baja (1-5 el dolor isquémico de los miembros inferiores
Hz).30 Los estudios aleatorios reportan beneficio por enfermedad vascular periférica, el síndro-
de su uso en el tratamiento del dolor posquirúr- me doloroso regional complejo o la neuropatía
gico de procedimientos dentales, artroscopia, periférica.38 Algunas entidades como: lesiones
hemorroidectomía, histerectomía, pero en otros de la cola de caballo, lesión medular, dolor de
procedimientos quirúrgicos no se ha demostrado miembro fantasma o síndrome de cirugía fallida
su utilidad. En los pacientes en los que se uso de espalda no parecen responder bien a ésta
TENS luego de procedimientos de toracotomía, técnica; en ésta última entidad se presenta una
no se necesitaron opiáceos parenterales o se relación inversa entre el grado de recuperación
administraron en menor dosis. Se ha demostrado y el tiempo de evolución del dolor.39
su utilidad en el tratamiento del dolor isquémico Otros métodos de electroanalgesia son: la
y en el dolor crónico de la neuropatía diabética.31 estimulación cerebral profunda, la cual consiste
Cuando el TENS se usa para tratar el dolor crónico en la colocación de electrodos en sitios como la
asociado a patologías musculoesqueléticas, sólo sustancia gris periventricular o periacueductal
un porcentaje pequeño de pacientes presentan mesencefálica, los núcleos ventroposterolatera-
alivio del dolor a largo plazo. les del tálamo, la cápsula interna o la corteza
Los meta-análisis muestran que no existen cerebral, para tratar el dolor crónico incapaci-
diferencias estadísticamente significativas entre tante cuando otras medidas menos fuertes han
los TENS y el placebo para tratar la lumbalgia fallado, algunos estudios muestran su efectivi-
crónica.32 dad en el tratamiento del dolor del síndrome
Tampoco existe evidencia de la utilidad de de cirugía fallida de espalda, la neuralgia del
los TENS en el tratamiento de los dolores de: trigémino y el síndrome de deaferentación,40,8
trabajo de parto, lumbar agudo o del hombro,33 pero al parecer ofrece una respuesta deficiente
en otras condiciones clínicas los estudios reali- en el tratamiento de: neuralgia postherpética,
zados carecen de adecuado cegamiento o grupo dolor talámico y dolor asociado a la lesión
control.34 Según los meta-análisis publicados medular.
en Cochane, los TENS no son claramente útiles Estimulación eléctrica percutánea (PES): al
en el tratamiento de la mano reumatoide,35 ni la contrario de los TENS, los estímulos eléctricos se
osteoartrosis de rodilla,36 éstos últimos resultados aplican por medio de agujas insertadas en los te-
contradictorios con el meta análisis publicado jidos blandos o en los músculos correspondientes
en el Panel de Filadelfia,37 el cual confirma la a las zonas de dermatomas o miotomas asociados
utilidad de los TENS en el tratamiento del dolor con el dolor, es una técnica útil en el tratamiento
en la osteoartrosis de rodilla. del dolor agudo postherpético.41
Medios físicos en rehabilitación / 79

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6

Ejercicio terapéutico
Fabio Alonso Salinas Durán

E l ejercicio terapéutico consiste en la pres- urinaria y fecal del calcio y el fósforo; en el


cripción y ejecución del movimiento corporal sistema cardiovascular se produce un desacon-
con el fin de corregir, mejorar o mantener una dicionamiento con disminución de 27% de la
función, sea la de un grupo muscular específico VO2 máxima luego de 3 semanas de reposo
o la de todo el cuerpo. Al formular el ejercicio se en cama, reducción en el volumen plasmático
debe tener en cuenta que éste genera respuestas luego de 1 a 2 d de reposo en cama, hipotensión
locales o generales en el aparato locomotor y postural y fenómenos tromboembólicos; en el
en los sistemas cardiovascular y nervioso. La sistema respiratorio se producen neumonías
prescripción debe individualizarse y se especí- hipostáticas; en el metabolismo hay un balance
fica en cuanto a: carga, número de repeticiones, nitrogenado negativo; en el aparato digestivo
número de series, veces por semana, pausas y aparece la constipación; en el sistema nervioso se
forma cómo se debe incrementar. Además, el presenta: ansiedad, depresión, deprivación sen-
ejercicio debe ser agradable para asegurar el sorial e incoordinación y, finalmente, en la piel
cumplimiento adecuado por parte del paciente y se producen las zonas de presión. Así mismo, la
debe modificarse según evolucione la condición inactividad física se considera un factor de riesgo
del mismo. para el desarrollo de la enfermedad coronaria y
El reposo tiene una serie de efectos nocivos, la obesidad. Todas estas consideraciones han
como: en el aparato locomotor, la disminución llevado al médico a buscar una movilización más
de la potencia muscular entre 20 a 30% con sólo precoz del paciente y a incluir el ejercicio en el
1 semana de inmovilización completa, mientras proceso de rehabilitación como parte importante
que la fuerza disminuye entre 1 y 1,5%/d, más de éste. Si el ejercicio se realiza dentro de una
en las fibras tipo I; en el músculo, la inmovili- actividad deportiva, ocupacional o recreativa
zación en una posición de acortamiento produce resulta más útil, menos tedioso y motiva mucho
una disminución en el número de sarcómeras,1 más a la persona.
y en las enzimas oxidativas se presenta atrofia, Antes de prescribir el ejercicio, el médico
contracturas y osteoporosis que favorecen las debe efectuar un examen físico adecuado del
fracturas. Preparaciones de hueso-ligamento- paciente, con el fin de detectar posibles enfer-
hueso de primates muestran una disminución medades que contraindiquen la realización del
en la capacidad de carga luego de 8 semanas de mismo como una falla cardiaca descompensada
inmovilización, con recuperación incompleta o un infarto agudo del miocardio. Por su parte, el
aun 12 meses luego de reiniciar la actividad. paciente debe: utilizar una vestimenta adecuada,
Además, se presenta aumento en la excreción realizar un periodo de calentamiento previo y
82 / Rehabilitación en salud

otro de enfriamiento al finalizar, y tener claro los Fisiopatología


objetivos del ejercicio como aumentar la fuerza,
la resistencia, el movimiento o la coordinación El tejido conectivo lo forman fibras de colágeno,
de un segmento corporal. reticulina y elastina, las cuales se encuentran en
Según su forma de realización, los ejercicios medio de la sustancia fundamental. El colágeno
se clasifican en: recién formado es hidrosoluble y se torna insolu-
ble con la maduración. Si se secciona y sutura un
Ejercicio pasivo tendón se aprecia al d 3, luego de la formación
del coágulo de fibrina, una proliferación de fibro-
Cuando todo el esfuerzo lo realiza el terapeuta, blastos en el coágulo, y al d 4, depósitos de fibras
otra persona o una máquina, y ninguno por el de colágeno y elastina. Inicialmente, estas fibras
paciente. Se utiliza generalmente en casos de se depositan de manera irregular pero después,
parálisis, con el objetivo de mantener los arcos bajo el estímulo generado por la tensión del
de movimiento de una articulación. músculo, se van organizando en forma lineal,
en disposición paralela a la línea de fuerza del
Ejercicio activo asistido tendón (véase figura 6.1). Al d 5 de haber seccio-
nado y suturado el tendón se empiezan a formar
En éste una parte del esfuerzo lo hace el paciente adherencias colágenas entre el tendón suturado y
y otra el terapeuta, poleas o por la fuerza de los tejidos vecinos, las cuales se previenen con el
gravedad o bien se facilita por la inmersión en movimiento suave y pasivo de éste desde el d 1.
el agua. El proceso inflamatorio inicial reduce la fuerza
de tensión del tendón, la cual luego aumenta en
Ejercicio activo forma progresiva, hasta que en el d 14 es igual a
la del d 1 postsutura. Esta reacción inflamatoria
Cuando todo el esfuerzo lo realiza el paciente. dura por lo menos 4 meses, tiempo durante el
cual los movimientos pasivos o activos preservan
Ejercicio activo resistido la capacidad del tendón de deslizarse sobre las
estructuras vecinas.
Cuando se pone una resistencia al movimiento En la sustancia fundamental la inmoviliza-
por medio de pesas o de una fuerza ejercida por ción ocasiona una disminución del contenido de
el terapeuta u otra persona. proteoglicanos y agua, con lo cual se produce una
pérdida de capacidad lubricante del tejido conec-
Ejercicios para mantener tivo y con ello fricción y formación de puentes
o recuperar los arcos de movimiento entre fibras de colágeno, factores que interfieren
en el deslizamiento de éstas. En cambio, el mo-
Para comprender la importancia de esta clase de vimiento favorece la síntesis de proteoglicanos
ejercicios, se necesita conocer algunos aspectos e inhibe la formación de puentes cruzados entre
del tejido conectivo. las fibras colágenas del tejido conectivo.

Figura 6.1 Cicatrización del tejido conectivo


Ejercicio terapéutico / 83

El tejido conectivo se encuentra en las fas- o debilidad, el paciente tiende a excluir la ex-
cias y el tejido subcutáneo y permite, por su tremidad o la articulación, con lo cual favorece
configuración, la flexibilidad necesaria para el la aparición de las contracturas, las cuales se
movimiento. Sin embargo, la inmovilización per- pueden producir, además, por las posiciones
mite la condensación de este tejido inicialmente inadecuadas en la cama; por ello, el paciente
laxo y lo convierte en denso, lo que representa debe mantener siempre una posición correcta
un obstáculo mecánico para el movimiento; mediante almohadas, cojines o férulas. El mo-
esto confirma la importancia del movimiento vimiento articular también lo puede limitar: el
precoz luego de una lesión osteomuscular, pues espasmo muscular, cuerpos sueltos o derrames
con ello se busca que el nuevo tejido conectivo intrarticulares y alteraciones en el contorno óseo
que se forme sea laxo y no denso. Luego de un de la articulación, factores que deben tenerse
trauma en el hombro, si éste no se inmoviliza, la presentes para su evaluación y corrección.
recuperación del arco de movimiento se logra en Los ejercicios para mantener o recuperar los
18 d; por el contrario, si se inmoviliza durante 7 arcos de movimiento articulares se utilizan con el
d, su recuperación tarda hasta 52; si esta inmo- fin de prevenir contracturas o restaurar la función
vilización se mantiene 14 d, tarda 121; y si se articular, en caso de disminución o pérdida de los
demora 21 puede llevarse hasta 300; si además arcos como consecuencia de parálisis, inmovili-
se presenta edema, la limitación articular será zación, inflamación o edema; y pueden realizarse
más pronunciada.2 en forma activa o pasiva. En sujetos normales,
La elasticidad del cartílago articular depende los ejercicios de estiramiento, especialmente de
de su capacidad para absorber el agua. Cuando músculos en los miembros inferiores como el
el cartílago se somete a presión, el agua que cuádriceps o los isquiotibiales, parecen no lograr
contiene (que se encuentra unida a los grupos un efecto importante de estiramiento, sino más
sulfato y carboxilo de los proteoglicanos) se bien una adaptación sensorial que permite reali-
aparta de los sitios de unión; una vez que la zar el movimiento con menos molestias.4-6
presión cesa, el agua se une nuevamente. La En condiciones patológicas, se debe instalar
nutrición del cartílago articular, el cual es avas- un programa preventivo de movilizaciones ac-
cular, se efectúa por medio de este flujo líquido tivas o pasivas de cada articulación por medio
que se produce como resultado de las variacio- de su arco de movimiento completo, en series
nes en la presión articular, ocasionadas por los de 3 movilizaciones, 2/d. Si el movimiento no
movimientos corporales. No extraña, entonces, se mantiene durante el proceso inflamatorio, las
que periodos largos de inactividad debiliten el contracturas no sólo son más precoces sino que
cartílago articular, y lo tornen delgado y frágil, pueden ser irreversibles.
incluso, estudios en conejos muestran cambios La mayoría del estrés de relajación, al inten-
histológicos del cartílago luego de 1 a 2 d de tar estirar una articulación, se lleva a cabo en los
inmovilización. Cuando se presenta una inmovi- primeros 12 a 18 segundos (s), lo cual indica el
lización prolongada, mayor de 6 meses, un tejido tiempo mínimo que se debe mantener la posición
conectivo fibrograsoso invade la articulación, lo articular para lograr el estiramiento, aunque en
que menoscaba el pronóstico funcional.3 las contracturas más graves se debe mantener la
posición hasta por 30 min para lograr el estira-
Ejercicios para mantener o mejorar miento.7,8 Si el estiramiento se hace en forma
los arcos de movimiento articulares manual, la actividad debe ser lenta y suave; ade-
más, se debe intentar pasar ligeramente el punto
En condiciones normales, las actividades de la donde aparece el dolor; una vez se suspenda el
vida diaria mantienen un arco de movimiento estiramiento debe ceder el dolor; en caso de
funcional de las unidades musculotendinosas y persistir éste se debe considerar la posibilidad de
articulares. Sin embargo, en presencia de dolor haber ocasionado un daño tisular.9 Cuando exis-
84 / Rehabilitación en salud

tan contracturas los estiramientos se tienen que ra 6.2). Las contracturas en flexión de cadera
hacer cuantas veces sea posible en el día, pero se pueden disminuirse al colocar el paciente en
deben evitar los movimientos bruscos e intensos, decúbito supino, con el miembro inferior sano
por el peligro de una lesión, o los movimientos flexionado completamente y la extremidad afec-
rápidos oscilantes, los cuales producen muy poco tada colgada por fuera de la camilla, posición en
desplazamiento de la articulación. la cual se le pueden adicionar pesas en la rodilla
La conveniencia y la prioridad de la ar- para hacer el estiramiento más efectivo (véase
ticulación o movimiento que va a recuperar figura 6.3).
se establecen inicialmente. Por ejemplo, una Las contracturas del tendón de Aquiles pue-
contractura en flexión de la cadera compromete den disminuirse al pararse sobre una tabla o un
la marcha del paciente, pero una contractura de libro grueso, con el apoyo sólo en el antepié,
los erectores de columna y de los isquiotibiales
le permite a un paciente con lesión medular alta
un mejor equilibrio sentado.10 Por tanto, se debe
considerar la función por encima de la simple
recuperación de un arco de movimiento.
Cuando se trate de contracturas graves o
muy antiguas, donde el tejido conectivo está
maduro, o en caso de no obtenerse mejoría con
los ejercicios, el paciente puede beneficiarse más
con un procedimiento de liberación quirúrgica
de la articulación.
Medidas coadyuvantes adecuadamente
prescritas y utilizadas como los analgésicos y la
medicación antiespástica, ayudan a la relajación
y facilitan el estiramiento. El calor favorece el
estiramiento, lo que se logra por medios físicos
como el ultrasonido o mediante la realización de Figura 6.2 Estiramiento de la contractura en
ejercicios activos del músculo a estirar durante flexión de la rodilla
unos 10 min.11 La contracción del músculo an-
tagonista produce, por inhibición recíproca, una
relajación del agonista, lo cual facilita su estira-
miento. Otra alternativa para los estiramientos
consiste en la técnica de contracción-relajación
en la cual primero el músculo se estira en forma
pasiva, luego realiza una contracción por 6 a 8 s,
después se relaja y, al final, se estira pasivamente
hasta un punto mayor del arco de movimiento.
Las contracturas articulares más frecuentes
son en flexión de cadera, rodilla, codo y dedos,
en plantiflexión del pie y en aducción y rotación
interna del hombro. Las siguientes medidas son
útiles para corregirlas:
Las contracturas en flexión de la rodilla se
tratan con el paciente en decúbito prono y con la
ayuda de pesas (bolsas de arena) en los tobillos Figura 6.3 Estiramiento de la contractura en
para ejercer una fuerza extensora (véase figu- flexión de la cadera
Ejercicio terapéutico / 85

mientras el talón está en contacto con el piso y


la rodilla extendida, de esta forma se aprovecha
como fuerza de estiramiento el peso del cuerpo
(véase figura 6.4).

Figura 6.5 Ejercicios pendulares de hombro


Figura 6.4 Estiramiento del tendón de Aquiles

Para las contracturas del hombro se utilizan


los llamados ejercicios de Codman o pendulares,
los cuales buscan, por medio de la gravedad, se-
parar la cabeza humeral del acromion con el fin
de evitar el pinzamiento de los tejidos blandos;
el paciente se inclina, flexiona el tronco apoya-
do en una mesa, luego flexiona ligeramente las
rodillas para evitar molestias lumbares, mientras
la extremidad lesionada cuelga en forma de pén-
dulo, se realizan movimientos de circunducción,
aducción y abducción (véase figura 6.5). Esta
técnica puede emplearse con el paciente en
decúbito prono, sobre una camilla, con el brazo
colgado por el borde y con un peso de 2 a 5 lb
atado a la muñeca (técnica de Chandler), (véase
figura 6.6).
Para las contracturas del codo se deben uti-
lizar básicamente ejercicios activos de flexión
extensión (véase figura 6.7). Figura 6.6 Técnica de Chandler
En la mano, especialmente luego de que ha
habido un edema, con frecuencia se presenta articulación metacarpofalángica en extensión y
una contractura de los músculos intrínsecos, las interfalángicas en flexión.
lo que produce una deformidad denominada La utilización de férulas, yesos de apertu-
mano intrínseca plus, que dificulta los agarres ra y tracción de tejidos blandos son medidas
digitopalmares. Esta contractura se vence por adicionales no sólo para recuperar los arcos de
medio de ejercicios de estiramiento de cada dedo movimiento, sino para mantener la ganancia
en los cuales se llevan, en forma simultánea, la que se haya obtenido con los otros ejercicios.12
86 / Rehabilitación en salud

Lesión tisular

Ésta genera hemorragia y edema, que a su vez


aumentan la fibrosis y pueden producir calcifica-
ciones secundarias. Si la lesión le produce dolor
al paciente, se aumenta el espasmo muscular
y se dificulta el proceso de rehabilitación. Las
alteraciones de la sensibilidad favorecen este tipo
de complicación, al no tener el paciente la retroa-
limentación dada por la sensación dolorosa.

Fracturas iatrogénicas

Se producen al movilizar bruscamente la articu-


lación y las favorece la osteoporosis secundaria
a la inmovilización.

Subluxaciones
Figura 6.7 Estiramientos del codo
Especialmente en la rodilla y en los dedos.
El estiramiento continuo, al parecer, posee el
efecto adicional de evitar la atrofia muscular y la Aumento de la debilidad muscular
pérdida de la capacidad oxidativa del músculo, lo
cual se debe a un aumento inducido por el ejer- Se presenta al elongarse el músculo, pues la ma-
cicio en la expresión del factor de crecimiento yor ventaja mecánica de un músculo se observa
semejante a la insulina.13 cuando su longitud equivale a la de reposo.

Movimiento pasivo continuo Daños de articulaciones adyacentes

Otra forma de realización de los ejercicios es por Se producen por un movimiento indeseado de és-
medio de equipos especiales, los cuales permiten tas, como inestabilidad en el mediopié al intentar,
mover en forma pasiva y con poco dolor, dentro en forma incorrecta, estirar el tendón de Aquiles,
de un arco preestablecido de movimiento, una lo que ocasiona un pie en mecedora.
articulación que haya sufrido trauma o infla-
mación. Esta movilización pasiva favorece la Ejercicios para desarrollar fuerza
cicatrización correcta del tejido y la nutrición
del cartílago articular.14 Estos equipos son útiles Antes de entrar a la descripción de los movimien-
en el posoperatorio inmediato de cirugías orto- tos es necesario revisar algunos conceptos.
pédicas, pero no sirven para recuperar arcos de
movimiento que ya estén limitados.15 La fuerza es igual a la masa
de un cuerpo por su aceleración
Complicaciones
F = m × a, y se representa en forma de un vector,
Las complicaciones que pueden presentarse con ya que tiene una magnitud y una dirección. Ésta
la realización de los ejercicios para mantener se expresa como kilopondios (kp) o newtons (N),
o recuperar los arcos de movimiento, son las donde 1 kp equivale a 10 N. Muchas habilidades
siguientes: específicas y aun movimientos de la vida diaria
Ejercicio terapéutico / 87

se realizan en menos de 0,2 s, de ahí la impor- de miosina-ATPasa, por lo que se comportan


tancia de producir fuerza rápidamente. como fibras de contracción lenta, baja potencia
y resistentes a la fatiga, que predominan en las
El torque unidades motoras utilizadas para la función an-
tigravitatoria o la locomoción sostenida, y son
Representa la efectividad de una fuerza muscular abundantes en músculos como el sóleo.
para producir rotación en una articulación. Se
calcula con la ecuación: torque = fuerza × dis- 2. Fibras tipo IIB
tancia (F × d). Para aplicar este concepto en el
cuerpo humano se considera que la fuerza en esta Tienen abundancia en enzimas glucolíticas y
ecuación se refiere a la tensión que se produce mucha actividad de miosina-ATPasa, por tanto,
por las fibras musculares y se transmite al tendón. son fibras de contracción rápida, alta potencia y
La distancia en la ecuación, llamada brazo de fácilmente fatigables, se utilizan en actividades
fuerza o momento, es la perpendicular entre el de alta fuerza y corta duración, como en acele-
eje de rotación y el punto para aplicar la fuerza. raciones y levantamiento de pesos.
El eje de rotación es el punto en la articulación
alrededor del cual ésta gira. 3. Fibras tipo IIA

La potencia Se consideran un tipo intermedio, con abun-


dancia en enzimas glucolíticas y oxidativas y
La máxima cantidad de fuerza que puede ejer- mucha actividad de miosina-ATPasa, por lo que
cer un músculo en un intento, la determina la se comportan como fibras de contracción rápida,
capacidad del sistema nervioso para activar las alta potencia y resistentes a la fatiga en el corto
unidades motoras de umbral más alto y por la plazo, por lo cual son usadas para la carrera y
cantidad de masa muscular disponible para la están presentes en la región roja de la mayoría
contracción. La potencia se mide como fuerza de los músculos.
o torque.
4. Fibras tipo IIC
El trabajo
Precursoras de otros tipos de fibras y cuya pro-
Es el producto de la fuerza por la distancia. porción disminuye con la edad.

Clasificación de las fibras musculares Fisiología de la contracción muscular

Las fibras musculares se clasifican según su La unidad motora la forma la motoneurona


contenido en enzimas oxidativas o glucolíticas, alfa, su axón y las fibras musculares que iner-
lo cual refleja el tipo de metabolismo de la fibra; va. Existen patrones de reclutamiento según el
y según su actividad de miosina-ATPasa, lo cual principio del tamaño de Henneman, según el
refleja la velocidad de contracción de la fibra. cual las unidades motoras más pequeñas (que
Con base en estos parámetros, se clasifican corresponden a fibras tipo I resistentes a la fatiga)
en: con potenciales eléctricos pequeños que disparan
regularmente, son las primeras en reclutarse,
1. Fibras tipo I pero por su diámetro menor generan fuerzas de
baja intensidad. Las unidades motoras con mayor
Poseen abundancia en enzimas oxidativas (suc- número de fibras musculares son las tipo II de
cínico deshidrogenasa y nicotinamida adenina mayor diámetro, se reclutan más tardíamente,
dinucleótido deshidrogenada) y poca actividad ejercen una fuerza mayor, disparan en forma de
88 / Rehabilitación en salud

descargas irregulares y se fatigan relativamente movimientos con contracciones concéntricas y


más rápido. excéntricas resultan más efectivos para mejorar
En general, los músculos del cuerpo humano la potencia y lograr la hipertrofia.17
están compuestos de una mezcla de los 3 tipos La fuerza muscular absoluta se relaciona
de fibras, aunque puede encontrarse el predo- con el número de unidades motoras y con su
minio de un tipo de fibra en ciertos músculos. frecuencia de disparo; por tanto, es máxima en
Por ejemplo en la mano, donde se requieren una contracción tetánica, o cuando el número
movimientos finos, predominan las fibras tipo máximo de puentes cruzados de actina-miosina
IIB, mientras que en los músculos posturales disponibles para producir contracción están ac-
predominan las tipo I. tivos. Bioquímicamente la fuerza de un músculo
El calcio liberado del retículo sarcoplásmico depende de su capacidad para activar y resinte-
difunde al citosol donde se une a la troponina C, tizar grandes cantidades de ATP en un periodo
lo cual inicia la formación de puentes cruzados y de tiempo corto, lo cual puede mejorarse con el
la generación de fuerza contráctil. La relajación entrenamiento, este a su vez también aumenta
del músculo se da por el transporte activo del la fuerza tensil del tejido conectivo que rodea el
Ca, por una Ca++ATPasa, nuevamente hacia el músculo, permite que la fuerza generada en el
retículo sarcoplásmico. Estas bombas de calcio sarcómero sea mejor transmitida al esqueleto.
están presentes tanto en el retículo sarcoplásmico La fuerza se relaciona, además, con el área de
como en el sarcolema. El calcio además es un sección transversal del músculo, produce una
segundo mensajero que activa una variedad de fuerza de 3,6 kg/cm2 o 10 a 20 N/ cm2. La ten-
procesos celulares, es más, el aumento de corta sión máxima generada por el músculo se da en
duración del calcio durante el ejercicio ha sido su longitud de reposo. Un estiramiento activo
implicado como una causa del dolor y la debili- del músculo antes de su contracción, permite
dad que acompaña a una actividad vigorosa.16 un almacenamiento y posterior recuperación de
La contracción es concéntrica, cuando los 2 la energía elástica del músculo; esto se observa,
extremos del músculo se aproximan; es decir, el por ejemplo, con la flexión de la rodilla y cadera
músculo se acorta, como al levantar un objeto antes de realizar un salto.
con los brazos, llevándolo hacia el cuerpo; o La fuerza máxima se evalúa determinando
excéntrica, cuando los 2 extremos del músculo una repetición máxima (1RM). El sujeto intenta
se separan, o sea, el músculo se alarga de una levantar cargas sucesivas comenzando con un
manera controlada, como ocurre en los cuádri- peso acordado entre la persona y el examinador;
ceps al bajar escalas. La contracción concéntrica este peso se va aumentando hasta cuando ocurran
genera un trabajo positivo cuyo costo energético 2 intentos consecutivos no exitosos de levantarlo.
es muy superior al del trabajo negativo generado Se permiten unos 3 min de descanso entre cada
por la excéntrica, pues se requiere ATP para la intento y usualmente sólo se requieren entre 4
liberación y nuevo ensamblado de los puentes y 6 ensayos para determinar el valor de 1RM.
cruzados de actina/miosina en la contracción Para ganar fuerza se requieren ejercicios con
concéntrica, mientras que en la excéntrica no, una intensidad mínimo del 60-65% de 1RM. El
pues los puentes son liberados por la tracción fortalecimiento de los grupos musculares gran-
forzada que hace la carga. En las contracciones des también puede lograrse con ejercicios entre
excéntricas se reclutan preferentemente las uni- 30 a 45% de 1RM, que se realicen con pesas
dades motoras grandes de contracción rápida, en libres o no tengan una fase de desaceleración
contraste con el principio de Henneman. Ade- significativa o que permitan a la masa liberarse
más, la tasa de disparo de las unidades motoras al final del movimiento (como en el uso de los
es menor en las contracciones excéntricas que llamados balones medicinales).
en las concéntricas, mientras que la sincroni- Existe una relación entre la fuerza dinámica
zación es mayor. Los ejercicios que involucren máxima y la resistencia dinámica absoluta. Por
Ejercicio terapéutico / 89

ejemplo, si la fuerza dinámica máxima del bíceps el factor de crecimiento semejante a la insulina,
es de 20 lb, la persona sólo puede levantar esa aumenta la cantidad de miofibrillas, gracias a la
carga 1 vez. Pero si la fuerza dinámica máxima activación que genera por el estrés físico de las
fuese 40 lb, podría hacer un mayor número de células satélites. El balance entre la síntesis y la
repeticiones levantando la carga de 20 lb. degradación de proteínas determina si el músculo
La fuerza puede incrementarse por los se hipertrofia o se atrofia, las miofibrillas tienen
siguientes factores: una vida media de 7 a 10 d. El entrenamiento
de la fuerza promueve, en mayor grado, la hi-
1. Neurogénicos pertrofia de las fibras tipo IIA, luego las IIB y
finalmente, en menor grado, las tipo I; además,
Como el aumento de la frecuencia de disparo y la mayoría de las fibras tipo IIB cambian a un
del reclutamiento de las unidades motoras, una patrón de miosinATPasa del tipo IIA.
mayor sincronización en el disparo de dichas La ganancia de fuerza por factores neuro-
unidades, disminución de la co-contracción de génicos se da hasta las primeras 4 semanas, la
los antagonistas, expansión en la dimensión hipertrofia de la fibra muscular sólo se detecta
de la unión neuromuscular (mayor cantidad de después de 6 a 8 semanas de entrenamiento, sin
neurotransmisor presináptico y mayor número embargo, la hipertrofia es limitada y ocurre en
de receptores postsinápticos), el aprendizaje un periodo de tiempo que no supera los 6 a 12
motor y la facilitación o inhibición de los reflejos meses, a pesar de lo cual la ganancia de fuerza
protectores mediados por el órgano tendinoso continúa, lo cual sugiere una fase 2 de adaptación
de Golgi; estos fenómenos se producen en las neural. Las hormonas formadoras de músculo
primeras semanas de entrenamiento. Además, son la testosterona en el hombre y la hormona del
la potencia de un músculo puede aumentarse crecimiento en la mujer; el nivel de dichas hor-
cuando inmediatamente antes de activarlo se monas se aumenta con el entrenamiento, aunque
realiza una contracción de los antagonistas.18 El los regímenes de ejercicios que usan cargas altas
entrenamiento induce cambios en el tamaño de e intervalos de descanso cortos (protocolos de fi-
las áreas corticales involucradas en una tarea mo- sicoculturismo) aumentan los niveles de testoste-
tora determinada, mientras que la inmovilización rona y hormona del crecimiento en mayor grado
de una extremidad produce el efecto contrario;19 que los de alta intensidad con descansos largos
además el entrenamiento unilateral mejora la (protocolos de halterofilia). Estudios en animales
fuerza de la extremidad contralateral por una mo- indican que se requieren unas 50 contracciones
dulación en el sistema nervioso central, mejoría con resistencias cercanas al máximo, durante 1
entre 5 a 25% y corresponde a 60% de la ganancia sola sesión de entrenamiento para aumentar la
obtenida por la extremidad ejercitada, lo anterior tasa de síntesis de proteínas contráctiles en el
resulta interesante para programas de rehabili- músculo, este estímulo se debe mantener durante
tación en pacientes que tengan una extremidad 12 a 15 sesiones de entrenamiento, mínimo día
inmovilizada, por ejemplo, con un yeso. de por medio, para lograr un engrosamiento
muscular registrable.
2. Musculares
Ejercicios básicos de fortalecimiento
Cuando se incrementa la fuerza como resultado
de la hipertrofia (por la síntesis y agregación Los ejercicios para ganar fuerza son útiles tanto
de proteínas contráctiles) y, en menor grado, para prevenir lesiones de tipo ocupacional o de-
de la hiperplasia de las fibras musculares, estos portivo, como para la rehabilitación de diferentes
fenómenos se producen en las siguientes sema- enfermedades y mantener la independencia
nas, luego de la participación de los factores funcional.20 Existen 3 tipos básicos de ejercicios
neurogénicos. La fibra muscular, mediada por para aumentar la fuerza:
90 / Rehabilitación en salud

El ejercicio isotónico (igual tono) El ejercicio isotónico comprende tanto las


contracciones concéntricas como excéntricas;
Ejercicio dinámico, en el que se pretende que la sin embargo, se debe evitar en lo posible el
tensión ejercida por el músculo permanezca igual predominio de la contracción excéntrica pues
en todo el arco de movimiento de la articulación, produce mayor dolor muscular postejercicio
como esto ocurre rara vez, se ha reemplazado el y, en algunos estudios, se ha asociado a daño
término por el de resistencia externa dinámica muscular, principalmente de las fibras tipo II,
constante, como se produce al levantar pesas, con disminución de proteínas miofibrilares como
en el cual se aplica una carga constante sin la titina y la nebulina.21,22
controlar la velocidad de movimiento y donde
el músculo se acorta y se alarga. El primer El ejercicio isométrico (igual medida)
programa estructurado de ejercicios isotónicos
progresivos lo describió De Lorme en 1946; el Ejercicio estático con contracción muscular, pero
programa consiste en determinar el mayor peso sin movimiento articular ni de la carga, como
que puede levantarse durante 10 veces consecu- cuando se hace fuerza contra un objeto inmóvil,
tivas (10 repeticiones máximas), luego se hacen se sostiene un peso en determinada posición de
10 repeticiones con el 25, 50, 75 y 100% de las los brazos o las piernas o se opone resistencia
10 RM respectivamente y se descansa 2 min al movimiento por parte de otro grupo muscular
entre cada serie de 10. Cada semana se determina (véase figura 6.8). Se debe realizar en forma lo
nuevamente las 10 repeticiones máximas y se suficientemente intensa como para que todas
reajusta el programa. las unidades motoras, incluso las de umbral de
Con el fin de evitar la limitación que puede excitación más alto, sean reclutadas; se realizan
presentarse por fatiga, en el programa de De 5 contracciones isométricas máximas por sesión,
Lorme, en el cual el mayor esfuerzo se presenta con una duración de 6 a 10 s y con 10 a 20 s de
al final, se diseñó el programa de Oxford, el cual recuperación entre cada contracción. Cuando
simplemente invierte el orden; es decir, se hacen se practican ejercicios isométricos día de por
10 repeticiones con el 100, 75, 50 y 25% respec- medio, sólo se logra 80% de ganancia de fuerza
tivamente de las 10 repeticiones máximas. que se daría si el entrenamiento fuera diario,
Un sistema alterno consiste en mantener la car- mientras que el entrenamiento una vez por sema-
ga constante aumentando el número de repeticio- na logra sólo un 40% de ganancia de fuerza, si el
nes, entre 2,5 y 5% cada vez, para no sobrecargar entrenamiento isométrico se realiza 1 vez cada
en forma excesiva el cuerpo. Cualquiera que sea 15 d, la fuerza no aumenta, pero se mantiene,
el programa elegido, se deben realizar 3 sesiones
de entrenamiento de los grupos musculares por
semana, como mínimo para lograr una ganancia
de fuerza. Los ejercicios pueden realizarse utili-
zando pesas, bolsas con arena o agua, o la propia
resistencia ejercida por el peso de la extremidad
cuando haya una debilidad muy grave.
La posible desventaja teórica del entrena-
miento isotónico consiste en que, por el sistema
de palanca que forman las articulaciones, el
esfuerzo máximo sólo se realiza en una posición
determinada del arco de movimiento; además,
por inercia, se requiere más esfuerzo para iniciar
el movimiento de la extremidad con el peso, que
para continuarlo. Figura 6.8 Ejercicio isométrico del cuádriceps
Ejercicio terapéutico / 91

lo cual se debe tener en cuenta en pacientes que a desempeñar y considerar el riesgo de producir
presenten algún tipo de limitación que evite un desequilibrio al fortalecer un grupo muscular
entrenamiento más constante. determinado en detrimento de su antagonista.
El ejercicio isométrico tiene la ventaja de ser Un ejemplo de cómo ocurre este desequilibrio
más sencillo, producir menos dolor muscular y lo representa el uso cotidiano de ruedas o pelotas
resulta útil cuando la articulación no puede mo- de caucho, las cuales fortalecen los músculos
verse, como cuando existe dolor o está inmovili- flexores de los dedos, pero limitan la apertura
zada por yesos u ortesis.23,24 La ganancia máxima activa y completa de la mano en pacientes con
de fuerza se obtiene en el ángulo articular en el hemiparesia, lesiones del nervio radial y trauma
cual se realiza la contracción y se extiende, en de mano. Al inicio del entrenamiento, la persona
menor cuantía, unos 20º hacia cada lado de dicho comienza con una serie de ejercicios para el
ángulo. Se debe tener precaución en pacientes músculo a fortalecer, luego realiza entre 3 y 6
con enfermedades cardiovasculares, pues el series, con pausas de 1 a 3 min entre cada serie,
ejercicio isométrico puede elevar la presión depende de su intensidad. Junto con la ganancia
arterial, tanto la sistólica como la diastólica, lo de fuerza en los músculos, ocurre un aumento en
que impone una carga de presión al ventrículo la resistencia de tendones y ligamentos, en las
izquierdo.25 Estudios de la presión arterial du- inserciones de estos al hueso, y en el hueso mis-
rante el levantamiento de pesas, han reportado mo, para soportar la nueva demanda que ejercen
lecturas tan altas como 480/350 mm Hg, aunque unos músculos más potentes. La realización de
si se evita hacer una maniobra de Valsalva, la estiramientos previos o posteriores al entrena-
presión no aumenta tanto.26,27 Adicionalmente, miento, aunque es una práctica muy común, no
una respuesta exagerada de la presión arterial con ha demostrado claramente (en algunos estudios)
el ejercicio isométrico, puede predecir hacia un que tenga efectos significativos para prevenir las
futuro el desarrollo de hipertensión arterial.28 molestias musculares, que pueden aparecer luego
del ejercicio, o disminuir el riesgo de lesiones
El ejercicio isoquinético (igual deportivas.29
velocidad) El método de entrenamiento por periodos
busca estimular la hipertrofia muscular en forma
En éste el movimiento ocurre por medio de rápida, con una fase inicial de alto volumen de
un arco con una velocidad angular constante, entrenamiento, que se caracteriza por actividades
mientras el músculo se acorta o se alarga. Se con cargas entre 50 a 75% de 1 RM, realizando
requiere un equipo que permite una velocidad 3 a 5 series de 8 a 12 repeticiones del ejercicio.
angular máxima controlada (grados/segundos), Luego de varias semanas de entrenamiento se
por intensa que sea la fuerza aplicada, aventaja inicia una segunda fase de alta intensidad, la
al isotónico en que la tensión máxima se sostiene cual se caracteriza por actividades con cargas
en todo el arco del movimiento articular y al entre 80 a 90% de 1RM, realizando 3 a 5 series
isométrico en que el fortalecimiento no es tan de 5 a 6 repeticiones del ejercicio. Para personas
específico de un determinado ángulo articular; interesadas sólo en un nivel moderado de acon-
sin embargo, presenta la desventaja de su gran dicionamiento físico, se sugiere iniciar con 8 a
costo, pues requiere la utilización de un equipo 10 series de ejercicios que involucren los grupos
especial. La ganancia de fuerza se logra, más que musculares mayores, cada serie con 8 a 12 repe-
con un número definido de repeticiones, con un ticiones, realizadas 2 a 3 veces por semana.
periodo específico de tiempo para cada serie de Con un programa de entrenamiento ade-
ejercicios, oscilando entre 20 a 60 s y con una cuado, las personas de edad avanzada pueden
velocidad angular de 180 a 240º/s. lograr ganancias en la potencia (respecto al valor
La persona se debe entrenar con el tipo de inicial) semejante a los que logran las personas
ejercicio que más se asemeje a la actividad que va más jóvenes. Incluso en personas de 90 años se
92 / Rehabilitación en salud

logra hipertrofia muscular a pesar de que las res- enfermedad. El VO2 máxima disminuye 5 a 10%
puestas a las hormonas anabólicas (testosterona, por década, después de los 20 años. El trabajo
crecimiento, factor de crecimiento semejante a dinámico se mide con el consumo de oxígeno
la insulina) son diferentes entre jóvenes y viejos. (VO2) en L/min, o con el porcentaje del VO2
Además, el entrenamiento de fuerza mejora la máximo. Al iniciar el ejercicio, la supresión del
tolerancia a la glucosa y la densidad ósea en tono parasimpático aumenta la frecuencia car-
los viejos.30 diaca; luego, cuando el ejercicio supera 50% del
VO2 máximo, la actividad simpática aumenta, lo
Ejercicios para mejorar cual incrementa la frecuencia y la contractilidad
la resistencia cardiacas, moviliza los nutrientes y redistribuye
el flujo sanguíneo al no perfundir las zonas inac-
Conceptos básicos tivas. Mientras en reposo los músculos reciben
20% del gasto cardiaco, durante una actividad
Resistencia muscular intensa pueden recibir hasta 80% de éste, gracias
a la redistribución del flujo, que se desvía del
Consiste en la capacidad de producir y sostener lecho esplácnico hacia los músculos activos.
un trabajo o esfuerzo durante un tiempo deter- El aumento en el gasto cardiaco se da por
minado o de resistir la fatiga. Se desarrolla con un incremento en la frecuencia del pulso y en el
entrenamientos que tengan actividades con el volumen sistólico, este último por 2 fenómenos:
50% de 1RM, un número alto de repeticiones (no 1) un aumento en la precarga generado por el
menor de 20 para cada serie) y 1 a 2 series. mejor retorno venoso secundario a la constric-
Existen varios tipos de resistencias de acuer- ción venosa y a la contracción muscular (corazón
do con la actividad: resistencia anaeróbica, la periférico); y 2) un aumento en la contractilidad
cual se adquiere con ejercicios que utilizan meta- que mejora el vaciamiento cardiaco y disminuye
bolismo glucolítico, como en los isométricos el volumen ventricular al final de la sístole.31
intensos; resistencia aeróbica, que se adquiere Además, se presentan otros cambios: una dis-
por medio de ejercicios que utilizan metabolismo minución en la resistencia vascular sistémica
oxidativo como son los dinámicos de baja inten- por vasodilatación en los músculos activos; un
sidad; resistencia isotónica; es decir, el número aumento en la extracción de oxígeno y en la pre-
de repeticiones que se pueda lograr con un peso sión arterial sistólica mientras que la diastólica
determinado; resistencia isoquinética, esto es, el no cambia o disminuye ligeramente, por tanto, la
número de repeticiones que se pueda lograr con presión arterial media aumenta menos de 20 mm
una velocidad angular determinada; y resistencia de Hg; un aumento en la ventilación pulmonar
isométrica, o sea, el tiempo que se sostiene un en forma lineal con el VO2 hasta llegar al umbral
peso determinado en una misma posición. La anaeróbico; y un aumento en la temperatura
resistencia y la fuerza están relacionadas entre central, el calor producido por la actividad física
sí, pues a bajos niveles de fuerza la resistencia se disipa en forma de convección, conducción o
es muy prolongada, pero cuando se debe hacer evaporación, por lo cual se debe tener presente la
fuerza intensa, la resistencia es mínima. temperatura en la que se realiza el entrenamiento,
así como la ingestión de líquidos, pues se pueden
Respuestas fisiológicas al ejercicio perder hasta 2 y 3 L/h por sudoración.
El ejercicio agudo aumenta la actividad de la
El consumo máximo de oxígeno (VO2máx.), bomba de Na+ y K+, en un intento del músculo
definido como el producto del gasto cardiaco por mantener los gradientes electroquímicos
máximo por la diferencia arteriovenosa máxima del sarcolema. El entrenamiento crónico, por su
de oxígeno, está influenciado por: edad, género, parte, aumenta el número de estas bombas en un
realización frecuente de ejercicio, genética y 30 a 40% comparado con sujetos bajo control,
Ejercicio terapéutico / 93

este aumento se da tanto con entrenamientos mientras que la fosfocreatina se rompe para crear
de potencia como de resistencia y en todos los la energía necesaria para resintetizar el ATP. Esta
tipos de fibras musculares. Por otro lado, con fuente de energía predomina en los ejercicios de
el desacondicionamiento o en presencia de una alta intensidad y corta duración, pues se agota
distrofia miotónica, la enfermedad de McArdle y en los primeros 30 s. Por otro lado, la glucólisis
la falla cardiaca, se disminuye la concentración anaeróbica metaboliza los carbohidratos a ácido
de bombas, lo cual favorece la hipercalcemia láctico, y se utiliza esta fuente en los ejercicios
inducida por el ejercicio y la disminución en el máximos que duren entre 1 a 3 min; sin embargo,
desempeño muscular. al acumularse el ácido láctico se estimulan las
El ejercicio regular realizado a 70-80% de terminaciones sensitivas, lo que ocasiona dolor, y
la capacidad aeróbica máxima, aumenta los se inhibe la producción de más ATP y la ligadura
sistemas de enzimas mitocondriales del ciclo de del calcio a la troponina. La glucólisis aeróbica
Krebs, la cadena de transporte de electrones y produce piruvato, el cual se metaboliza en el ci-
la biosíntesis del Heme. Además pueden darse clo de Krebs, y produce CO2, agua y energía, esta
transformaciones de la isoforma de miosina de vía aeróbica permite metabolizar carbohidratos,
cadena pesada, porque las formas intermedias grasas y proteínas y se utiliza en los ejercicios
(IIA), con una cinética de puentes cruzados me- de larga duración y baja intensidad.
tabólicamente más económica, predomina sobre El sustrato metabólico que se utiliza varía
las de tipo IIB, esto hace que el ejercicio resulte por diversas razones: 1) según el ejercicio, por
cada vez más económico para el individuo que lo ejemplo, en los de alta intensidad predomina
realiza, aparte de que utiliza más la grasa como el uso de carbohidratos, mientras que en los
sustrato energético, y así ahorra carbohidratos, de larga duración aumenta el uso de grasas; 2)
por un aumento en la producción de los sistemas según la dieta, por ejemplo, si se tiene un con-
enzimáticos involucrados en el metabolismo de sumo alto de carbohidratos previo al ejercicio,
los ácidos grasos.32 estos se utilizan como sustrato predominante;
3) según los músculos ejercitados, cuando se
Fatiga utilizan grupos musculares pequeños predo-
mina el uso de carbohidratos; y 4) de acuerdo
La incapacidad para continuar generando una con la condición física, los músculos entrenados
fuerza determinada, la cual puede producirse en resistencia mejoran su capacidad de utilizar
en el sistema nervioso central por la pérdida de ácidos grasos libres, movilizados del tejido
motivación o de concentración o por trastornos adiposo, como sustrato metabólico, para ahorrar
en la unión neuromuscular como en la miastenia glucógeno.
gravis. Sin embargo, la causa más común de la Existen 2 formas de fatiga, la generada por
fatiga lo constituye el suministro insuficiente las actividades de baja frecuencia que ocasiona
de fuentes de energía para el proceso contráctil una disminución en la producción de fuerza
de la fibra muscular. Cuando, por ejemplo, se que dura varios días y que al parecer la causa
realiza una contracción isométrica intensa, el un daño en el mecanismo de acoplamiento de
aporte vascular al músculo se interrumpe y la excitación-contracción, como consecuencia
aparece más fácilmente la fatiga que cuando se del aumento en el Ca++ intracelular, que activa
realiza una actividad de tipo isotónica. La fatiga proteasas y lipasas, lo cual lesiona e inflama
en sí representa un mecanismo de protección del la fibra muscular. La fatiga de baja frecuencia
músculo que previene la aparición de la rigidez no la ocasiona la pérdida de los fosfatos de
por la falta de sustratos metabólicos. alta energía o la fatiga central (pues ocurre aun
La fibra muscular usualmente utiliza primero cuando el músculo se estimula externamente) ni
el ATP y la fosfocreatina almacenados, el ATP se la generada por las actividades de alta frecuencia
convierte en ADP, fosfato inorgánico y energía, (mayor de 50 Hz, como el levantamiento de pesas
94 / Rehabilitación en salud

que emplea una activación de alta frecuencia de Es posible una miocarditis en las personas con
las unidades motoras) que es de corta duración, infecciones virales respiratorias, por tanto, no se
sólo minutos u horas, y que se origina en cam- recomienda el ejercicio muy intenso en presencia
bios en los gradientes iónicos de Na+ y K+, con de fiebre o mialgias.46
la consiguiente disminución en la excitabilidad Igualmente, en los ejercicios realizados para
de la membrana.33 desarrollar fuerza el aumento de la resistencia se
Los ejercicios para mejorar la resistencia logra al someter la fibra muscular a un estrés en
aeróbica son utilizados en los programas de su metabolismo, sea aeróbico o anaeróbico, pues
acondicionamiento cardiovascular, ya que al la resistencia depende de la capacidad metabóli-
aumentar la resistencia del músculo éste puede ca para aportar energía a la contracción muscular,
continuar su actividad por mayor tiempo y con en forma aeróbica, aumenta cuando la capacidad
menor demanda cardiaca. El entrenamiento de suministro o utilización del oxígeno o anae-
aeróbico le permite a la persona ser más activa róbica, también crecen los depósitos de ATP y
e independiente y vincularse a sus actividades fosfocreatina o la actividad enzimática glucolíti-
vocacionales y recreativas. Shephard estima ca. Los efectos metabólicos se comienzan a evi-
que permanecer activo físicamente en la edad denciar luego de 2 a 4 semanas de entrenamiento,
avanzada, le permite a la persona mantener la momento en el cual se aprecian los incrementos
independencia funcional por 10 a 20 años más en los diferentes tipos de enzimas metabólicas,
que cuando se es inactivo.34 El ejercicio regular así como en la densidad mitocondrial y en la red
en hipertensos puede lograr una disminución de capilar del músculo.
8 a 10 mm Hg en la presión arterial sistólica Para mejorar la resistencia aeróbica se
y de 5 a 8 mm en la diastólica.35,36 Cuando se recomienda realizar ejercicios con una inten-
realiza actividad aeróbica de intensidad mo- sidad que oscile entre 50 a 85% de la VO2máx
derada por 30 min, 3 a 5 veces por semana se o 60 a 90% de la frecuencia cardiaca máxima,
aumenta el colesterol de alta densidad (HDL) con actividades que involucren una gran masa
y se disminuyen los triglicéridos, lo anterior muscular como caminar, trotar, nadar o montar
implica un concepto de umbral, por debajo del en bicicleta, con una duración de al menos 20
cual no se obtienen los beneficios potenciales min y con una frecuencia mínima de 3 veces
del ejercicio. por semana. La mejoría en el VO2 máx con el
El ejercicio aumenta la sensibilidad a la in- ejercicio se da gracias a una mejor extracción
sulina, permite mejorar el control de la glicemia de oxígeno, por una mayor red capilar en el
y disminuir las dosis de insulina, además dismi- músculo, una mejor relación capilar/fibra, un
nuye la ocurrencia de diabetes no insulino depen- aumento en la mioglobina, en el número, tama-
diente.37,38 La actividad física regular mejora la ño y capacidad enzimática de las mitocondrias.
densidad ósea, más aún si se realiza durante la El denominado corazón del atleta, se caracteri-
juventud, la época de mayor formación ósea, lo za por el aumento en el volumen del ventrículo
que sería una intervención de promoción y pre- izquierdo al final de la diástole y una hipertrofia
vención más económica que utilizar tratamientos excéntrica del ventrículo, con una tensión en la
farmacológicos para la osteoporosis en la edad pared normal.
avanzada.39,40 El ejercicio altera el hematocrito, Si bien el ejercicio en cierto grupo de edad
el fibrinógeno, la función plaquetaria y la fibri- entraña un riesgo bajo de muerte súbita de
nólisis, lo que disminuye el riesgo de trombosis, origen cardiaco, los beneficios globales del
además mejora la calidad del sueño, reduce la ejercicio superan este riesgo. Se debe evaluar
somnolencia diurna y el riesgo de algunos tipos primero la presencia de factores de riesgo co-
de cáncer.41-43 El ejercicio aeróbico regular ronario como: edad mayor de 45 en hombres y
mejora la respuesta inmune, pero el extenuante 55 en mujeres, historia en familiares de primer
la puede comprometer en forma transitoria.44,45 grado de infarto o muerte súbita antes de los 55
Ejercicio terapéutico / 95

años, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, Ejercicios para desarrollar


diabetes mellitus y estilo de vida sedentario. la coordinación neuromuscular
Se considera de bajo riesgo a las personas que
no tengan síntomas sugestivos de enfermedad Conceptos básicos
cardiopulmonar, que estén aparentemente salu-
dables y no tengan más de un factor de riesgo Control
coronario. Estas personas de bajo riesgo y que
sean hombres menores de 40 años o mujeres La capacidad de activar voluntariamente una
menores de 50 años, pueden comenzar un pro- o varias unidades motoras, en un determinado
grama de ejercicio moderado con intensidades músculo, sin activar las de otro. Involucra la
de 40 a 60% del VO2 máx, sin necesidad de percepción consciente e intencional para guiar
realizar otros estudios complementarios. Se una actividad. El músculo básico, o sea, el que
consideran personas de mayor riesgo las que realiza la función, se denomina agonista, los
tengan síntomas o antecedentes de enfermedad que lo ayudan sinergistas, los que mantienen
cardiopulmonar o metabólica o 2 o más factores la posición en la misma o en otra articulación
de riesgo coronario, a estos se les recomienda adyacente se llaman estabilizadores y los que se
una prueba de esfuerzo antes de iniciar el pro- oponen al movimiento, antagonistas.
grama de ejercicios.
No se recomienda hacer ejercicio en con- Coordinación
diciones de calor extremo, pues se presenta
competencia por el flujo sanguíneo entre los Proceso que resulta de la contracción de mu-
músculos y la piel, por tanto, se compromete chas unidades motoras de múltiples músculos
la capacidad para el ejercicio o la termorre- (contracción que se realiza con la fuerza, com-
gulación. La aclimatación, es decir, el entre- binación y secuencia apropiadas) asociada a la
namiento en un ambiente cálido varios días, inhibición simultánea de otros músculos, con el
permite mejorar la capacidad de sudoración, fin de realizar una tarea determinada.
disminuye la pérdida de electrólitos y aumenta
el volumen sanguíneo. Durante y después del Engrama
ejercicio sostenido se deben ingerir líquidos,
básicamente agua o bebidas con carbohidratos Lo constituyen patrones multimusculares auto-
y electrólitos,47 además, en temperaturas muy máticos y controlados, los cuales dependen de
frías es importante protegerse contra la hipoter- la conformación de vías en el sistema nervioso
mia, y se deben cubrir las manos y la cara. La central por medio del entrenamiento, de tal ma-
capacidad de trabajo se reduce con la altitud, nera que el movimiento se automatiza, se percibe
dicha reducción comienza a los 1.500 m y dis- poco en forma consciente y sólo se aprecia el
minuye entre un 6 a 10% por cada 1.000 m más resultado;54 muchas de las actividades de la vida
de altura, de ahí que se deba posponer el inicio diaria, laborales y recreativas son realizadas por
de actividades vigorosas al principio, mientras medio de engramas. Cuando una acción muscu-
que la capacidad de transportar oxígeno mejora lar se hace bajo control voluntario, el proceso
durante los primeros días de exposición a la neuromuscular es lento, de allí que la meta en el
altura.48,49 Todavía no es claro el efecto del entrenamiento de la coordinación sea desarrollar
ejercicio en presencia de un medio ambiente engramas. El control voluntario en los engramas
con mucha polución, aunque algunos reportes sirve para iniciarlos, mantenerlos o suspenderlos,
mencionan alteraciones inflamatorias en el pues una vez iniciado el engrama, éste se desa-
pulmón y en la variabilidad en la frecuencia rrolla en la forma que se aprendió.
cardiaca así como una mayor ocurrencia de Los ejercicios para mejorar la coordinación
asma.50-53 se utilizan generalmente por las personas con
96 / Rehabilitación en salud

lesiones del sistema nervioso central, parálisis la estimulación de receptores sensitivos, mus-
cerebral, trauma encefalocraneano y enfermedad culares y nerviosos evocar respuestas mediante
cerebrovascular. El objetivo es desarrollar engra- estímulos manuales para facilitar el movimiento
mas sensoriales y motores apoyados en el con- y promover la función. El de Brunnstrom utiliza
cepto de la plasticidad cerebral,55 aunque para patrones sinergistas primitivos por medio de
realizar con destreza un programa automático estímulos cutáneos y propioceptivos y el de
se requiere voluntad, perseverancia, percepción Rood, estimula los receptores de la piel sobre
y formación de un engrama, la inhibición de la la inserción tendinosa o el vientre muscular con
actividad no deseada es una parte vital de éste. hielo o golpeteo para aumentar la sensibilidad al
Un factor importante para el desarrollo de estiramiento de los receptores gamma y facilitar
un engrama es la retroalimentación propiocep- la acción del músculo subyacente, el estímulo se
tiva, la cual le permite a la persona conocer la aplica inmediatamente antes de enviar la orden
posición articular del segmento que ejecuta la para contraer el músculo.
acción. Es más, la propiocepción alterada ha sido Para el entrenamiento en coordinación se
implicada en el deterioro articular en entidades requiere que la persona pueda comprender y
como la osteoartrosis, la artritis reumatoide y la aprender las instrucciones, cooperar y concen-
enfermedad de Charcot; en el riesgo de caídas trarse; además, se debe tener en lo posible un sis-
y lesiones deportivas; y como factor pronóstico tema de retroalimentación propioceptivo intacto,
luego de reconstrucciones del ligamento cruza- un ambiente tranquilo, arcos de movimiento ar-
do anterior de la rodilla.56 En ausencia de una ticulares funcionales e indoloros, estabilización
propiocepción adecuada, la persona debe tener articular cuando se requiera y suficiente motiva-
control visual de la acción para poderla realizar. ción; si la propiocepción está alterada, se puede
Una forma adicional para desarrollar engramas realizar la acción con retroalimentación visual.
es la retroalimentación electromiográfica, la cual Se debe planear el programa por objetivos, sin
brinda claves acústicas o visuales sobre la acti- fijar metas excesivas para no desanimar a la per-
vidad que realiza un músculo determinado. Este sona. El entrenamiento comienza explicándole
sistema se utiliza, por ejemplo, en la reeducación al paciente cuál es la función del músculo que se
de transferencias musculotendinosas o para me- pretende activar, luego se logra una percepción
jorar el arrastre de la punta del pie que hace un consciente de la contracción de dicho músculo
paciente hemiparético durante la marcha. y se acciona sin que se activen otros de forma
Existen múltiples métodos para mejorar indeseada, pues cuando la actividad se disemina
la actividad neuromuscular, entre ellos están a otros músculos se forman patrones de movi-
el de Bobath, que pretende lograr patrones de miento incorrectos. Luego los movimientos son
movimiento y no la activación de músculos desglosados para iniciar con los más simples y,
aislados, a la vez que suprime los patrones cuando estos se realicen en forma correcta, se
musculares anormales antes de introducir los van agregando otras secuencias más complejas
patrones normales; los patrones anormales son de coordinación multimuscular que se practican
modificados en músculos claves proximales de con bajo esfuerzo, velocidad y resistencia.
control, como: cuello, columna, hombro o pel- Para formar un engrama se requieren al me-
vis.57 Con esta técnica se evitan las sinergias en nos 30.000 repeticiones de determinado patrón
masa, que pueden reforzar anormalmente el tono motor; esta cifra, que puede parecer muy alta,
muscular y la espasticidad, y se utilizan patrones se logra con los movimientos repetitivos nece-
inhibitorios de reflejos para inhibir las reacciones sarios para realizar las actividades de la vida
posturales anormales y facilitar los movimientos diaria. Un ejemplo de cómo formar un engrama
voluntarios automáticos. El método de Kabath, es el método de dibujar en forma repetitiva cír-
Knott y Voss busca por medio de un sistema de culos o líneas, que luego son utilizados como
facilitación neuromuscular propioceptiva; con componentes de los movimientos necesarios
Ejercicio terapéutico / 97

para la escritura. Se debe tener en cuenta que la y de mitocondrias y alteraciones en la banda A;


fatiga disminuye la concentración y favorece los cambios que ocurren principalmente en las fibras
errores, por tanto, deben hacerse pausas durante tipo II; además ocurre infiltración de macrófa-
la sesión de entrenamiento cada 2 o 3 repeti- gos y neutrófilos. La desmina, una proteína del
ciones. También debe evitarse la repetición de citoesqueleto que mantiene unidas las líneas Z,
movimientos incorrectos (sustituciones), pues el puede ser la parte más susceptible al menoscabo
engrama no será el adecuado y tenderá a olvidar- al que induce el ejercicio, adicionalmente, parte
se, lo cual retarda la recuperación de la persona. del daño con las actividades excéntricas se debe
Resulta importante evitar todos los factores que a la lesión del endotelio de los capilares.
aumenten la incoordinación, como: esfuerzo Los cambios en la señal del T2 en la reso-
demasiado grande, estímulos emocionales, dolor, nancia magnética, indicativos de edema, están
fatiga, inseguridad o temor. presentes en el músculo, son máximos entre
La propiocepción se entrena por medio de la 24 y 48 h y persisten hasta 31 a 75 d luego del
utilización de tablas de balanceo, que son uni o ejercicio. El edema implica la acumulación
multidireccionales, o con la marcha hacia atrás de agua en el músculo dañado, ya sea por la
o en zigzag; el uso de vendajes elásticos en la lesión del tejido conectivo, por aumento en la
articulación puede mejorar la propiocepción al permeabilidad capilar, por degradación de las
estimular los receptores de la piel. proteínas en el músculo o por una combinación
Si bien los ejercicios de coordinación se de todos estos factores.
han utilizado tradicionalmente en personas Los ejercicios concéntricos producen una
con lesiones neurológicas, debe considerarse pérdida de la fuerza de 10 a 30%, que se recu-
la utilidad que le brindan a personas ancianas, pera a los niveles basales unas horas después
máxime cuando la población en el mundo tiende del ejercicio. Los excéntricos producen una
a un aumento en este grupo de edad; quienes se pérdida de la fuerza en porcentaje similar, pero
benefician de programas de actividad física que duran desde 24 h hasta 1 o 2 semanas, y alcan-
mejoren su fuerza y coordinación, logran mayor zan un máximo a los 2 d después del ejercicio.
independencia funcional y la prevención de Si el ejercicio excéntrico tiene alta intensidad,
problemas como caídas en personas de tercera la fuerza disminuye hasta 50 a 65% comparada
edad.58-60 El entrenamiento en coordinación tam- con los valores previos al ejercicio.
bién resulta útil en deportistas, porque además La CPK aumenta entre 100 a 600 UI 12 a
de mejorar el gesto deportivo evita o disminuye 24 h luego de un ejercicio que se base en correr
dolores de tipo musculoesquelético ocasionados cuesta abajo; otros ejercicios excéntricos de
por la actividad deportiva.61 mayor fuerza pueden aumentar los niveles de
CPK de 2.000 a 10.000 UI, con un pico entre 4
Lesión muscular inducida a 6 d después del ejercicio.62 El dolor muscular
por el ejercicio luego del ejercicio hace pico entre las 24 y 48
h postejercicio, y esto se correlaciona con el
A pesar de los indudables efectos benéficos del aumento en la CPK, este dolor lo puede causar
ejercicio, conviene tener en cuenta que éste tam- el edema que aumenta la presión en el músculo
bién lesiona la fibra muscular, pues se considera y lo facilitan los mediadores del dolor como:
que las sarcómeras en los extremos del músculo histamina, bradiquinina y prostaglandinas.
se acortan, pero las más centrales se elongan y La respuesta inflamatoria con el ejercicio
se rompen. El ejercicio, sobre todo el excén- tiene el propósito de retirar detritos y preparar la
trico, causa daño a las fibras musculares en las regeneración, hay proliferación y acumulación
miofibrillas, caracterizado por una deformación de células (neutrófilos, macrófagos y monolitos),
lineal en algunas sarcómeras, un corrimiento en de mediadores inflamatorios (citoquinas como la
la línea Z, pérdida de los miofilamentos gruesos interleuquina 1 y 6, el factor de necrosis tumoral
98 / Rehabilitación en salud

y el interferón alfa), liberación de radicales de Referencias bibliográficas


oxígeno y activación de proteasas y lipasas;
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la glucosa al músculo debida a una baja en uno A. Rehabilitation of the hand: surgery and therapy. St
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que llega a 39% del valor basal, inmediatamente 3. Evans GB, Eggers G, Butler J et al. Experimental immo-
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embargo, aún no resulta claro el papel que juega
la disminución del glucógeno en el compromiso 4. Bjorklund M, Hamberg J, Crenshaw A. Sensory adap-
tation after a 2-week stretching regimen of the rectus
de la recuperación del músculo.63 femoris muscle. Arch Phys Med Rehabil 2001; 9:
Con el entrenamiento, al repetirse los ciclos 1.245-1.250.
de ejercicio, la evidencia de daño causado por 5. Halbertsma J, Mulder I, Goeken L, Eisma W. Repeated
éste es menor, no hay elevación de la CPK, passive stretching: acute effect on the passive muscle
existe menos dolor muscular y se recupera la moment and extensibility of short hamstrings. Arch Phys
potencia más rápidamente, lo cual indica una Med Rehabil 1999; 4: 407-414.
respuesta adaptativa del músculo, que se hace 6. Halbertsma J, van-Bolhuis A, Goeken L. Sport stretching:
effect on passive muscle stiffness of short hamstrings.
más resistente al daño, quizá por un patrón de
Arch Phys Med Rehabil 1996; 7: 688-692.
reclutamiento de unidades motoras más eficiente
7. Feland J, Myrer J, Schulthies S, Fellingham G, Measom
o porque los primeros ciclos de ejercicio dañan G. The effect of duration of stretching of the hams-
las fibras musculares susceptibles o frágiles, que tring muscle group for increasing range of motion in
luego son reparadas y se vuelven resistentes al people aged 65 years or older. Phys Ther, 2001; 5:
daño; estas áreas frágiles en las fibras se pueden 1.110-1.117.
desarrollar por el desuso. También puede ocurrir 8. Bressel E, McNair P. The effect of prolonged static and
con el entrenamiento el fenómeno de que la cyclic stretching on ankle joint stiffness, torque relaxa-
tion, and gait in people with stroke. Phys Ther, 2002;
respuesta inmune desencadenada por el daño 9: 880-887.
muscular inducido por el ejercicio sea menor 9. Light KE, Nuzik S, Personius W y Barstrom A. Lowload
y por ello se produzca menos daño; además, el prolonged stretch vs. high-load brief stretch in treating
aumento en el número de sarcómeras con los knee contractures. Phys Ther, 1984; 64: 330-333.
ejercicios hace el músculo más resistente al 10. Harvey L, Herbert R. Muscle stretching for treatment
daño producido por el alargamiento. Entonces, and prevention of contracture in people with spinal cord
surge la pregunta: cuál será el efecto de los ciclos injury. Spinal Cord, 2002; 40: 1-9.
repetidos de ejercicio en pacientes con enferme- 11. Knight CA, Rutledge CR, Cox ME, Acosta M, Hall SJ.
Effect of superficial heat, deep heat, and active exercise
dades musculares, cuyos músculos tienen más
warm-up on the extensibility of the plantar flexors. Phys
fibras frágiles, y si se podrá recuperar y adaptar Ther, 2001; 81: 1.206-1.214.
el músculo al ejercicio o no. 12. Moseley A. The effect of casting combined with stret-
En conclusión, el ejercicio en el campo ching on passive ankle dorsiflexion in adults with trau-
de la medicina se debe considerar como otra matic head injuries. Phys Ther 1997; 3: 241-247.
herramienta terapéutica, la cual prescrita ade- 13. Sasa T, Sairyo K, Yoshida N, Fukunga M, Koga K, Is-
cuadamente y con un buen cumplimiento por hikawa M, Yasui N. Continuous muscle stretch prevents
parte de la persona, le ayuda en la prevención y disuse atrophy and deterioration of its oxidative capacity
in rat tail-suspension models. Am J Phys Med Rehabil
tratamiento de gran diversidad de alteraciones 2004; 83: 851-856.
patológicas.
Ejercicio terapéutico / 99

14. Salter RB, Simmons DF, Malcolm BMW, Rumble EJ, 28. Miyai N, Arita M, Morioka I, Miyashita K, Nishio I,
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7

Tracción, manipulación y masaje


Luis Felipe González Corrales

A unque la tracción, la manipulación y el ma- to de fracturas es, quizá, más antigua que la
saje son métodos utilizados desde hace milenios escritura misma. En el siglo I a.C., en un texto
con el fin de aliviar algunos síndromes dolorosos de Hipócrates, se evidenció por primera vez la
y, pese a que desde el punto de vista epidemio- utilización de este método en el tratamiento de
lógico se ha demostrado su efecto benéfico las gibosidades. Durante los siguientes 200 años
subjetivo, la comunidad médica alopática aún aparecieron en las publicaciones médicas dibujos
no los acepta totalmente, quizá por la falta de y referencias similares a las hipocráticas. Des-
pruebas científicas respecto a su beneficio. De pués de abandonarse por varios siglos, este mé-
estos 3 métodos, la tracción es el que tiene mayor todo de tratamiento lo retomó Cyriax, en Francia,
respaldo científico, basado en datos experimen- a mediados del siglo XX. A partir de entonces se
tales objetivos. Algunos efectos de la tracción han realizado trabajos para demostrar su efectivi-
y del masaje están claramente descritos; por el dad, indicaciones y contraindicaciones, además,
contrario, sobre la manipulación existe una espe- el método adecuado para su aplicación.
culación mayor. Los métodos han demostrado su
utilidad en el alivio de algunos estados dolorosos, Efectos fisiológicos
particularmente de origen musculoesquelético,
que se describen a continuación.1 El efecto sobre la columna cervical y lumbar que
más se ha reproducido en los diferentes trabajos
Tracción es la elongación, con distracción de los cuerpos
vertebrales.2 La elongación trae consigo los
Técnica mediante la cual se aplica una fuerza siguientes efectos:
(F) a una parte del cuerpo con el fin de estirar 1. Ampliación de los agujeros interver-
los tejidos blandos y separar las superficies tebrales, con la consiguiente descompresión
articulares o los fragmentos óseos. La tracción radicular.
espinal se aplica a la columna cervical o lumbar 2. Ampliación del espacio intervertebral, la
para producir efectos mecánicos que, en última cual ejerce un efecto de succión sobre el núcleo
instancia, lleven a la disminución o al alivio del pulposo que tiende a mantenerlo en el centro
dolor y a la recuperación funcional. La tracción del disco.
implica aplicar fuerzas de intensidad, duración 3. Estiramiento de los músculos, los liga-
y dirección apropiadas, mientras de forma mentos y los tendones. La tensión del ligamento
simultánea se presenta resistencia corporal al longitudinal posterior crea una fuerza centrípeta
movimiento con una F igual y opuesta. en el anillo fibroso, la cual contribuye también
La tracción que se utiliza para el tratamien- a mantener el núcleo en su centro.
102 / Rehabilitación en salud

Se ha postulado, aunque está sin probar, que


la tracción sostenida lleva a la fatiga de los mús-
culos paraespinales y a la consiguiente relajación
de éstos. El efecto de distracción posee corta
duración, ya que 20 min después de la tracción
20º
no se observa la separación vertebral obtenida
inicialmente.

Técnicas de aplicación

Manual

Técnica utilizada inicialmente por Cyriax, en


la actualidad se emplea como coadyuvante de
la manipulación, pues con ella se logra poca
distracción vertebral de la columna cervical por
la escasa F aplicada.

Mecánica

Existen diferentes diseños de tracciones mecá-


nicas, tanto para la columna cervical como para
la lumbar. Estos equipos constan básicamente de
un sistema de poleas y una contratracción, que Figura 7.1 Tracción cervical casera
ejerce un peso colgante o la gravedad y en la ac-
tualidad se utiliza principalmente para tracciones
cervicales caseras3 (véase figura 7.1). Parámetros de aplicación

Eléctrica Con estos parámetros se pretende dar una guía


al médico sobre la forma de utilización de la
La tracción motorizada, que se utiliza especial- tracción en algunos aspectos como el peso ideal
mente para la columna cervical, se basa en los de contratracción y la duración de la aplicación,
mismos principios de la mecánica, pero aven- entre otros. Se debe recordar siempre que el
taja a ésta en que la F aplicada se reproduce y principal parámetro es la tolerancia del paciente;
utiliza en forma continua o intermitente (véase por ello, se debe vigilar que la terapia no agrave
figura 7.2). la condición dolorosa.

Terapia por inversión Fuerza de contratracción

En los últimos años se viene utilizando este Ésta se debe iniciar con pesos bajos, de aproxi-
método casero para el tratamiento del dolor lum- madamente 10 lb. Aunque este peso no produce
bar. Teóricamente el peso del cuerpo invertido, distracción vertebral y sólo equilibra el eje de la
suspendido de los miembros inferiores, provee cabeza, resulta útil porque permite mejorar la to-
la suficiente F de tracción para distraer las vér- lerancia por parte del paciente. Este peso se debe
tebras lumbares, aunque no es útil para lograr la aumentar progresivamente hasta alcanzar las 25
tracción cervical. a 30 lb, con lo cual se produce una distracción
Tracción, manipulación y masaje / 103

aun posición neutra; sin embargo, debe


evitarse en todos los casos la extensión
de la columna.

Posición
20º

La posición ideal es aquella en la que


el paciente se siente más cómodo y
con mejor capacidad para relajarse;
por ello, muchos prefieren el decúbito.
La posición vertical tiene la ventaja de
ofrecer una mayor contratracción por la
gravedad; sin embargo, resulta menos
cómoda para el paciente. Existen equi-
pos de tracción cervical eléctrica que
pueden utilizarse tanto con el paciente
sentado como en decúbito supino. En
cambio, los equipos de autoaplicación
casera están diseñados para utilizarse en
sedestación y no en decúbito supino.

Sostenida versus intermitente

La decisión de aplicar una tracción


Figura 7.2 Tracción cervical eléctrica
sostenida en el tiempo o una intermi-
tente depende más de la comodidad
vertebral apreciable. Para el estiramiento de los del paciente y de las preferencias del médico,
tejidos blandos y la relajación muscular se debe que de datos objetivos, pues los hallazgos son
utilizar el máximo peso que tolere el paciente. contradictorios. Algunos dicen que para que
En la columna lumbar, una fuerza entre 50 y 100 ocurra la distracción se necesita llegar a la
lb resulta suficiente para lograr la distracción fatiga muscular y que ésta sólo se logra con
vertebral, siempre y cuando se utilice un método la tracción sostenida. Otros afirman que se
que disminuya la fricción, por ejemplo, la mesa toleran pesos mayores cuando éstos se aplican
dividida. en forma intermitente y que así es posible lo-
grar distracciones iguales a las logradas con la
Ángulo tracción sostenida. Otra forma de aplicación
es la que se denomina continua, en la cual las
La tracción de la columna cervical y lumbar se fuerzas se aplican por periodos prolongados de
debe aplicar con éstas ligeramente flexionadas tiempo de 20 a 40 h, como se hace usualmente
(disminuyendo la lordosis), pues esta posición en la tracción espinal lumbar.
permite una mayor ampliación de los agujeros
intervertebrales. En la columna cervical esta Duración
flexión debe ser de 20 a 30º, posición en la cual
se puede mirar cómodamente un texto. Si la trac- La duración se relaciona estrechamente con la
ción cervical se utiliza en alteraciones diferentes tolerancia del paciente, se ha demostrado que la
a la compresión radicular, como en el espasmo mayor distracción vertebral en la columna cervi-
muscular, es posible aplicar una menor flexión o cal ocurre entre los 20 y 25 min, pero después de
104 / Rehabilitación en salud

este tiempo no aumenta más. Existen múltiples tuberculosis, osteomielitis o discitis, osteopo-
esquemas pero, en general, con un peso entre rosis, artritis reumatoide, compresión medular,
20 y 30 lb y un ángulo entre 20 y 30º de flexión, embarazo, fusión vertebral previa, hipertensión
el tiempo de tracción debe estar entre 10 y 30 o enfermedades cardiovasculares. La hernia
min. Para la tracción intermitente, la duración cervical central es una contraindicación pues la
total de la aplicación es la misma, pero con tracción produce contacto de la médula con el
periodos de tracción entre 7 y 10 s y periodos disco. Además se debe usar con precaución en
de reposo de 5 s. los pacientes ancianos y no hacerlo en quienes
La tracción hace parte de una serie de me- tengan evidencia de enfermedad arterial carotí-
dios físicos que, combinados con el ejercicio, dea o vertebral significativa.
mejoran la sintomatología desencadenada por No se debe realizar tracción sin tener un
los diferentes procesos patológicos de la co- estudio radiológico previo que permita descartar
lumna vertebral y de los tejidos paraespinales. inestabilidad vertebral, infección y otras. Las
Por tanto, se recomienda además la utilización enfermedades pulmonares restrictivas, la hiper-
de calor local previo o concomitante con la tensión arterial y otras enfermedades cardiovas-
tracción, para alcanzar una mayor relajación culares son contraindicaciones relativas para el
y estiramiento de los tejidos blandos. Con el uso de las tracciones lumbares, por eventuales
mismo fin, pueden hacerse masaje y ejercicios complicaciones causadas por la presión ejercida
luego del procedimiento. por el arnés torácico. Así mismo, hipertensión
arterial, trastornos de coagulación y glaucoma
Indicaciones contraindican en forma relativa la terapia por
inversión.6
Las indicaciones tanto para la tracción cervical
como para la lumbar se relacionan con el tra- Masaje
tamiento sintomático de múltiples condiciones
dolorosas.4,5 Estas indicaciones se basan en los Se define como la manipulación sistemática de
efectos fisiológicos previamente mencionados. los tejidos blandos con fines terapéuticos. Ac-
Las condiciones más comunes son: 1) dolores tualmente representa una modalidad terapéutica
originados en los tejidos blandos o en otros muy popular, la cual se realiza con las manos,
sitios que presentan contracturas o espasmos equipos eléctricos, o con ayudas manuales o me-
musculares secundarios, 2) las retracciones de cánicas. El masaje es tan antiguo como el hom-
los músculos, las fascias o los ligamentos que bre; al parecer, se originó en gestos instintivos,
produzcan dolor o limitación funcional, y 3) la realizados tanto por éste como por otras especies
compresión radicular, bien sea por protrusión animales, como: tocar la región herida, frotar la
discal o por alguna otra causa. piel fría o pellizcar la extremidad entumecida. La
primera referencia escrita se encuentra en el libro
Contraindicaciones Kong Fou, aparecido en China hacia el año 2700
a.C. Este método lo practicaron ampliamente
La principal contraindicación radica en la falta de griegos y romanos, luego los orientales, durante
conocimiento o la inadecuada experiencia al res- el Renacimiento los europeos y en el siglo XIX
pecto. Por tanto, para la utilización de la tracción los franceses (el ejército napoleónico), quienes
casera la persona debe instruirse cuidadosamen- acuñaron el término masaje y otros utilizados en
te, con el fin de evitar las complicaciones y lograr la actualidad. Su uso decayó hacia mediados del
los objetivos propuestos. Las contraindicaciones siglo pasado, en la posguerra, con el surgimiento
absolutas para la tracción incluyen: evidencia de de nuevos métodos terapéuticos de mayor acep-
malignidad, las enfermedades infecciosas como: tación entre la comunidad médica.
Tracción, manipulación y masaje / 105

Efectos del masaje Petrissage o amasamiento

Sin duda, el masaje ejerce un efecto relajante, En este masaje se toma una porción de piel y
determinado en gran medida por los factores músculo entre el pulgar y los demás dedos, y
psicológicos. Además de ello, se han demostrado se alternan la compresión y la liberación de los
algunos efectos fisiológicos, tanto mecánicos tejidos.
como neurogénicos. Entre los efectos mecá-
nicos están: 1) aumento del retorno venoso y Effleurage o roce
disminución del edema; 2) acrecentamiento
del flujo sanguíneo superficial; 3) aumento del En éste, las manos del terapeuta mantienen con-
flujo linfático, el cual es pasivo y, por tanto, lo tacto ligero con la piel y ejecutan movimientos
influencian fuerzas externas; 4) prevención o rítmicos y lentos.
ruptura de adherencias de tejido conectivo que Estos 2 métodos han sido utilizados para la
se pueden formar entre piel y tejidos profundos, detección y relajación de áreas dolorosas o de
músculo y fascia, tendón y vaina tendinosa; 5) tono anormal. El amasamiento además se usa con
aflojamiento y movilización de secreciones con el fin de movilizar líquidos (edema) y sustancias
la aplicación del masaje de percusión, por lo cual de desecho, como el ácido láctico, para disminuir
se utiliza en la prevención y el tratamiento de el dolor luego del ejercicio.
algunas complicaciones respiratorias.
Uno de los principales efectos neurogénicos Presión
lo representa el aumento de la actividad del sis-
tema simpático, con el consiguiente incremento Consiste en aplicar movimientos circulares,
de la presión sistólica, la sudoración y la tempe- con los pulpejos o la palma de la mano, en una
ratura corporal y superficial y una disminución zona limitada y se utiliza para la liberación de
en la frecuencia respiratoria. Otros autores, por adherencias.
el contrario, han demostrado a que, a corto plazo,
el masaje en los puntos gatillo miofasciales tiene Percusión
un efecto parasimpático.7
Otro hecho en el que se ha involucrado el Este masaje se aplica dando golpes rítmicos
sistema nervioso lo representan la sedación y con la mano ahuecada; se usa principalmente
la relajación general, producidas por el ma- en la terapia respiratoria; pero también se utiliza
saje. Este hecho, lo consideran algunos como en la desensibilización de las zonas dolorosas
una respuesta refleja que está mediada por el en los sitios de amputación, efectuada con los
sistema gamma motor, pues la estimulación pulpejos y en forma de pequeños golpes de alta
del órgano de Golgi y del huso neuromuscular frecuencia.
podría generar la relajación de grupos mus-
culares específicos. Finalmente, no se debe Indicaciones
olvidar el efecto psicológico que produce el
masaje, el cual resulta de gran importancia en Se deduce, entonces, que combinado con otras
el tratamiento. modalidades terapéuticas, el masaje está indica-
do cuando se persigue alguno de los siguientes
Tipos de masaje objetivos: liberar adherencias, aumentar la
tolerancia a la presión, disminuir el edema,8
Existen múltiples técnicas descritas, entre ellas aumentar el flujo sanguíneo y linfático, obtener
se encuentran: una relajación general o muscular periférica,
106 / Rehabilitación en salud

obtener bienestar psicológico 9 y movilizar 5. Harte AA, Baxter GD, Gracey JH. The efficacy of trac-
secreciones pulmonares. También se utiliza en tion for back pain: a systematic review of randomized
controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84:
la cefalea tensional,10 en el tratamiento de la 1.542–1.553.
lumbalgia11 y en los puntos gatillo del síndrome 6. Horsley M, Taylor TK, Sorby WA. Traction-induced
miofascial.12,13 rupture of an extracranial vertebral artery aneurysm
associated with neurofibromatosis: A case report. Spine
Contraindicaciones 1997; 22: 225-227.
7. Joseph PA, Leong KS et al. The short-term effects of
El masaje puede generar efectos adversos cuando myofascial trigger point massage therapy on cardiac
autonomic tone in healthy subjects. J Adv Nurs 2002;
se aplica en presencia de malignidad, heridas
37: 364.
abiertas, tromboflebitis, tejidos infectados,
8. Johansson K, Lie E, Ekdahl C, Lindfeldt. A randomized
tejidos blandos calcificados, piel con cambios study comparing manual lymph drainage with sequential
atróficos, injertos de piel, inflamación aguda y pneumatic compression for treatment of postoperative
anticoagulación. arm lymphedem. Lymphology 1998; 31: 56-64.
9. Field T., Hernández-Reif M et al. Juvenile rheumatoid ar-
Referencias bibliográficas thritis: benefits from massage therapy. J Pediatr Psychol
1997; 22: 607-617.
1. Saal JS, Saal JA, Yurth EF. Nonoperative Management of 10. Quinn C, Chandler C, Moraska A. Massage therapy and
Herniated Cervical Intervertebral Disc With Radiculo- frequency of chronic tension headaches. Am J Public
pathy. Spine 1996; 16: 1.877-1.883. Health 2002; 92: 1.657-1.661.
2. Sari H, Akarirmak U et al. Evaluation of effects of cervical 11. Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E. Massage for
traction on spinal structures by computerized tomogra- low back pain. The Cochrane Library Issue 1, 2004.
phy. Advances in Physiotherapy 2003; 5: 114-121. 12. Gam AN, Warming S, Larsen LH, Jensen B et al.
3. Swezey RL, Swezey AM, Warner K. Efficacy of home Treatment of myofascial trigger-points with ultrasound
cervical traction therapy. Am J Phys Med Rehabil 1999; combined with massage and exercise: a randomised
78: 30-32. controlled trial. Pain 1998; 77: 73-79.
4. Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJK. Randomized trial 13. Hanten WP, Olson SL, Butts NL, Nowicki AL. Effective-
comparing interferential therapy with motorized lumbar ness of a home program of ischemic pressure followed
traction and massage in the management of low back by sustained stretch for treatment of myofascial trigger
pain in a primary care setting. Spine 1999; 24: 1.579. points. Phys Ther 2000; 80: 997-1.003.
8

Ortesis y calzado
Juan Pablo Valderrama Ramírez

Definición si incluyen la articulación de la cadera. En los


miembros superiores se denominan ortesis de
Según la definición de la Organización de mano (OM), ortesis muñeca-mano (OMM) o
Estándares Internacionales de la Sociedad In- también braquio-palmares o braquio-dorsales,
ternacional para el Estudio de las Ortesis y las ortesis de codo y otras.
Prótesis (ISPO),1 ortesis es un aparato que se En la práctica clínica, no todos los epónimos
aplica externamente, y se usa para modificar las han desaparecido y persisten algunos que, uti-
características estructurales y funcionales del lizados con los acrónimos estándares descritos,
sistema neuromusculoesquelético. orientan hacia el diseño del modelo, como una
El término ortesis se aplica al grupo de los OCTLS (ortesis cérvico-toraco-lumbo-sacra)
diferentes aparatos ortopédicos, férulas y soportes. tipo Milwaukee.
Mientras que la palabra ortesis (derivada del grie-
go ortos que significa corregir o enderezar) se uti- Utilidad de las ortesis
liza para definir un aparato médico específico, que
se aplica en o alrededor de un segmento corporal, La meta primaria y la indicación para la utili-
en los casos de lesión o discapacidad física. zación de cualquier ortesis es la de mejorar una
función.
Terminología y acrónimos Las principales indicaciones para las ortesis
del miembro superior son:
Para nombrar las ortesis se recomienda descri- 1. Inmoviliza y soporta una articulación o
birlas según las articulaciones que abarcan y, segmento corporal para facilitar un proceso de
aunque en el lenguaje médico general se sugiere cicatrización, previene o corrige una deformi-
evitar el uso de epónimos, muchos de los apa- dad y mantiene una articulación en posición
ratos aquí descritos son más conocidos en todo funcional.
el mundo por el nombre de sus creadores o por 2. Aplica tracción con el fin de aumentar el
la ciudad de origen. Las letras iniciales de las arco de movilidad de una articulación o para el
articulaciones para crear el acrónimo correspon- estiramiento de una retracción en una estructura
diente, van precedidas en el idioma español por tendinosa.
la letra “O” de ortesis. 3. Asiste segmentos débiles o reemplaza
En los miembros inferiores los aparatos cor- una función pérdida parcialmente, por ejemplo,
tos se denominan ortesis tobillo-pie (OTP), los cuando ayuda a un músculo debilitado mientras
aparatos largos ortesis rodilla-tobillo-pie (ORTP) ocurre su proceso de recuperación o reemplaza
u ortesis cadera-rodilla-tobillo-pie (OCRTP) una función si la pérdida es irrecuperable.
108 / Rehabilitación en salud

4. Permite un movimiento en determinada Clasificación


dirección y en forma controlada, cuando admite
el movimiento en un plano mientras lo restringe Se clasifican en general como blandas (colla-
en otro. Por ejemplo, permite la flexoextensión res) y rígidas. El control logrado por las ortesis
de una articulación metacarpofalángica mientras cervicales y cérvico-dorsales se resume en la
evita su aducción o abducción. tabla 8.1.4
5. Permite la adaptación de aditamentos
funcionales para comer, vestirse y otros. Tabla 8.1 Movilidad cervical normal desde el
6. Bloquea un segmento para inhibir el movi- occipucio a la vértebra T1
miento de una articulación, con el fin de que las
Flexión- Inclinación Rotación
articulaciones adyacentes se puedan ejercitar.
extensión lateral
En los miembros inferiores las ortesis se
usan porque asisten la marcha, reducen el do-
lor, descargan peso, controlan movimientos y Normal 100,0 100,0 100,0
disminuyen o evita la progresión de una defor- Collar blando 74,2 92,3 82,6
midad. Las ortesis espinales se emplean para Collar Filadelfia 28,9 66,4 43,7
controlar la posición de la columna mediante Halo chaleco 4,0 4,0 1,0
fuerzas externas, aplicar fuerzas correctivas a Ortesis tipo
curvas anormales, mejorar la estabilidad espinal minerva 14,0 15,5 0
cuando los tejidos blandos y óseos no cumplen su
función y para restringir los movimientos de los
segmentos espinales, en el tratamiento conserva- Fuente: Johnson RM., Hart DL., Simmons EF.
dor o posoperatorio de un trauma, pues protege Cervical orthoses: a study comparing
los elementos neurales, evita la deformidad y their effectiveness in restricting cervical
motion in normal subjects. J Bone Joint
disminuye el dolor.
Surgery [Am] 1977; 59: 332.
Ortesis espinales
Collares
Método de soporte que mantiene la estabilidad
de la columna, ante una deformidad o un daño Collar blando. Se fabrica en espuma de caucho
estructural de sus componentes. cubierta de estoquineta, se tolera bien, no res-
tringe el movimiento cervical en ningún plano,
Ortesis cervicales y cérvico-dorsales tanto que permite una flexoextensión entre 75 y
100%, provee calor local y confort psicológico.
Consideraciones generales Actúa como un elemento propioceptivo, que le
recuerda al paciente no realizar movimientos
En general, la meta de estas ortesis consiste en del cuello.
controlar la posición de la columna cervical Collar tipo Filadelfia. Se manufactura en
mediante la aplicación de fuerzas externas, material de espuma termoformada de plastazote,
para proteger, inmovilizar, soportar o corregir con refuerzos anteriores y posteriores mediante
una deformidad. Las ortesis cervicales son más barras plásticas. Tiene apoyos moldeados a la
efectivas en limitar los movimientos de flexoex- mandíbula y la región occipital, además apoyos
tensión, que los de flexión lateral y rotación. La anteroposteriores en la parte superior del tórax,
efectividad de las ortesis espinales la determina que lo hacen más cómodo y mejor tolerado que
su capacidad para restringir los movimientos los collares más rígidos en plástico, como el
gruesos y segmentarios y se limita en la región collar de Thomas. El collar de Filadelfia permite
cervical, por su gran flexibilidad.2,3 flexoextensión en 30% (véase figura 8.1).
Ortesis y calzado / 109

en los niños de edad preescolar, pues por su bajo


peso y confort permite una movilización rápida
y el inicio precoz del programa de rehabilitación
(véase figura 8.2).
Halo chaleco. El método de inmovilización
más utilizado en luxaciones y fracturas cervica-
les. Logra restringir la flexoextensión hasta en
90%, aunque esto varía de paciente a paciente,
según el ajuste adecuado del chaleco. Existe
controversia acerca de sí el tratamiento de las
fracturas cervicales puede hacerse sólo con el
halo o sí se utiliza éste luego de la fijación qui-
rúrgica. En las lesiones cervicales con luxación
facetaria se logra una estabilización con halo
solamente en 44%, y de éstos 50% logran un
buen resultado anatómico. En los casos cuando

Figura 8.1 Collar tipo Filadelfia

Ortesis cervicales rígidas

Ortesis de 4 postes. Consta de unos soportes


mandibular y occipital, con postes ajustables
en flexión o extensión, que van unidos al tórax
mediante placas metálicas anterior y posterior.
Esta ortesis permite una flexoextensión hasta
de 21%.
Ortesis tipo SOMI (inmovilización esterno-
occipito-mentoniana). Consiste en una pieza
torácica anterior en plástico rígido, sostenida
mediante un correaje cruzado a la espalda y hom-
bros. A dicha pieza se unen el apoyo occipital,
mediante 2 postes en aluminio y el soporte men-
toniano, mediante una barra del mismo material,
con ambos soportes de altura graduable, por lo
cual la ortesis se tolera bien y permite adaptarse
al paciente en posición supina, de ahí que sea útil
en los pacientes sometidos a tracción cervical.
Dicha ortesis permite una flexoextensión hasta
de 27%.
Ortesis cérvico-torácica tipo minerva. Se
fabrica en material termoplástico a partir de un
molde de yeso individual, permite la flexoexten-
sión en 14%, una inclinación lateral hasta de 16%
y bloquea la rotación. Esta ortesis representa una
alternativa de tratamiento en los pacientes que no
Figura 8.2 Ortesis cérvico-dorsal tipo minerva
pueden utilizar halo o en casos especiales como
110 / Rehabilitación en salud

no se presenta la luxación facetaria, se logra la la postura de la cabeza. Las ortesis de postes se


estabilidad mediante el halo en 70%, con un alinean de modo que disminuyan o aumenten la
buen resultado anatómico en 75% de los casos. lordosis cervical. El dolor asociado a la espondi-
Ya que el halo no inmoviliza tan bien como se lolisis y la espondilitis cervical puede responder
consideraba inicialmente y la columna cervical al uso combinado de un collar en la noche y un
superior presenta la mayor movilidad, las lesio- soporte más rígido durante el día.
nes en esta zona requieren como tratamiento la
cirugía asociada a la inmovilización con halo; Ortesis cervicales y trauma
pues en las lesiones tratadas sólo con el halo se de columna
demostró que éste protege de la lesión neuroló-
gica, pero no inmoviliza en forma completa ni Pringue,6 en un artículo de revisión, menciona
previene la deformidad, por lo cual se requiere la superioridad tanto de la ortesis tipo minerva
la intervención quirúrgica al mes 3. y del halo chaleco, respecto a las otras ortesis
cérvico-torácicas, y son el método de tratamiento
Ortesis cervicales y dolor a elegir en el paciente ambulatorio con inesta-
bilidad de la columna cervical. Parece que la
Las cervicalgias, ya sean causadas por espasmo ortesis tipo minerva es el tratamiento alternativo
muscular, dolor de origen artrítico o trauma por al halo chaleco en algunos casos seleccionados,
latigazo, pueden responder al uso de los collares aunque se requiere más estudios clínicos. Existen
flexibles o rígidos, por tanto, la prescripción de reportes que indican el uso en niños de edad pre-
estas ortesis es una práctica empírica común.5 escolar de la ortesis cérvico-dorsal tipo minerva
Las ortesis cervicales pueden reducir dolor, pri- en vez del halo, ya que provee la estabilización
mariamente por la restricción del movimiento, lo necesaria, resulta más liviano y confortable, y
cual contribuye a una mejor estabilización ósea, permite la movilización del paciente para su
a la relajación muscular y la prevención de una rehabilitación.
deformidad. En el caso de los collares, la reduc- Aunque los estudios revelan que no existe
ción de la pérdida de calor, la retroalimentación ortesis, incluyendo el halo, que inmovilice com-
sensitiva y el efecto placebo, parecen ser sus pletamente la columna cervical, el halo chaleco
mecanismos de acción. Los collares pueden uti- prevalece como la ortesis superior para dicha
lizarse en las personas con esguinces cervicales, inmovilización, especialmente de la rotación y la
con o sin lesión ósea asociada, en las lesiones de inclinación lateral. En general, cuando la ortesis
los discos intervertebrales y en enfermedades sin aumenta en rigidez y se extienda hacia el tórax y
herniación del disco o con compresión radicular la cabeza, el grado de movilidad de la columna
poco significativa. cervical disminuye.
Para las cervicalgias más graves y persisten-
tes se utilizan las ortesis más rígidas, con o sin Efectos adversos de las ortesis
apoyos mandibular y occipital o una ortesis de cervicales
postes, las cuales se deben ajustar para poner el
cuello y la cabeza en la posición mejor tolerada, El segmento más móvil en la columna es la re-
durante la fase de dolor agudo. Por tanto, la gión cervical, con múltiples planos de movilidad
ortesis debe mantener la cabeza directamente y, por el área reducida para la adaptación de una
sobre su centro de gravedad, en leve flexión, ortesis, se pueden crear zonas localizadas de
para aminorar la lordosis cervical y mantener isquemia por presión. Anatómicamente resulta
así los forámenes intervertebrales con suficiente difícil un contacto adecuado entre la ortesis y las
apertura, lo que disminuye la compresión de las estructuras óseas del cráneo y tórax, por ejemplo,
raíces nerviosas cervicales y la necesidad de el mentón puede alejarse del soporte mandibular
utilizar los músculos cervicales para mantener mediante la extensión del cuello; además, cual-
Ortesis y calzado / 111

quier fuerza aplicada a la cabeza, el mentón o fuerzas opuestas por encima y debajo, con lo que
las clavículas puede molestar, por la movilidad se limita básicamente la flexión y la extensión
normal que tienen tanto los hombros como la (véase figura 8.3). Estas fuerzas correctoras y las
cabeza. También puede presentar otras compli- de oposición, se deben poner adecuadamente, de
caciones como la atrofia de la musculatura axial, lo contrario, no se obtiene ninguna corrección y
secundaria a la inactividad muscular durante el aun se podría empeorar una deformidad.
periodo de inmovilización, las contracturas y la La efectividad de una ortesis se determina por
dependencia psicológica de la ortesis. su capacidad de resistir el movimiento grueso
y el segmentario de la columna, de disminuir
Ortesis lumbosacras las cargas en las estructuras del tronco o por
y toraco-lumbo-sacras la combinación de estas acciones. Aunque una
inmovilización completa raramente ocurre, estas
Consideraciones generales ortesis actúan en parte como un retroalimentador
sensitivo, recordándole a la persona limitar los
Las ortesis espinales constituyen un método de movimientos de su columna. Es de anotar que la
soporte que mantiene la estabilidad de la colum- estabilización de la columna se genera en parte
na, contra una deformidad o un daño estructural entre los puntos terminales de la ortesis, por
de sus componentes. Sin importar su diseño, tanto, debe tenerse presente que en cada extremo
estas ortesis se construyen bajo el sistema de 3 caudal y cefálico de un segmento espinal inmovi-
puntos de apoyo, con el componente correctivo, lizado por una ortesis, puede ejercerse un brazo
idealmente en un punto intermedio, entre las de palanca que aumentaría la movilidad espinal a

F3
F3
F2 F2
F3

F2

F1 F1 F1

a b c

Figura 8.3 Sistema de 3 puntos


a. Postura correcta de fuerzas, b. y c. postura incorrecta (en b. F2 y F3 se anulan y en
c. F3 empeora la cifosis)
112 / Rehabilitación en salud

medida que el tronco se mueve. Situación que se Ortesis rígidas


debe considerar especialmente al prescribir una
ortesis espinal como método de inmovilización Ortesis lumbosacras
y protección de un segmento inestable por una — Ortesis lumbosacras (OLS) tipo Chair-
fractura, por eso, se debe definir claramente el back: provee buen control para la flexoextensión,
nivel de inmovilización necesario por encima y pero poco para los movimientos laterales. Las
debajo del segmento a proteger barras posteriores son moldeadas y siguen el
contorno de la lordosis lumbar; aunque si se
Componentes de las ortesis7 desea reducir la lordosis, las barras se dejan
rectas. El sistema de presión de 3 puntos se
Banda pélvica. En general en forma de “w” abier- genera mediante las fuerzas posteriores de las
ta, con los bordes laterales entre los trocánteres y correas pélvica y torácica y del apoyo abdominal,
las crestas iliacas, para evitar el contacto con las mientras que las fuerzas anteriores son dadas por
prominencias óseas y proveer el anclaje para la las barras lumbosacras.
correa pélvica del soporte abdominal; estos bordes — OLS tipo Knight: similar al Chairback,
terminan en la línea medio trocantérica. En su par- se le adicionan unas barras laterales, por lo cual
te posterior la sección media de la banda se ubica provee mejor restricción de los movimientos
en el borde inferior del sacro y por debajo de las laterales (véase figura 8.4).
espinas iliacas posterosuperiores. Inmediatamente — OLS tipo Williams: se diseñó para limi-
por el borde del sacro, la banda se profundiza para tar la extensión lumbosacra y los movimientos
dar mejor área de contacto. laterales, aunque permite la flexión del tronco;
Banda torácica. Su borde superior se localiza tiene 2 barras oblicuas unidas a la banda pélvi-
en T9-T10, aproximadamente 2,5 cm por debajo ca y articuladas a la banda torácica y no posee
del ángulo inferior de las escápulas y con los bor- barras posteriores.
des laterales ubicados en la línea medioaxilar. Ortesis toraco-lombo-sacras
Banda interescapular. Va horizontalmente, — Ortesis toraco-lombo-sacras (OTLS) tipo
desde 2 cm medial a cada pliegue axilar y cruza
los 2/3 de las escápulas, 1 cm por encima del
ángulo inferior de éstas. Sirve para anclar las
correas axilares, que evitan el desplazamiento
hacia arriba de la ortesis y ayudan a la hiperex-
tensión de la región dorsal.
Barras laterales. Van unidas a la banda to-
rácica y a la banda pélvica, por la línea media
del torso.
Barras paravertebrales posteriores. Van
unidas a la banda pélvica, y en el caso de las
barras lumbosacras lo están a la barra torácica.
Las barras toraco-lumbo-sacras terminan en el
borde lateral de las espinas de las escápulas.
Soporte abdominal. Su borde superior se
localiza a media pulgada de la apófisis xifoides,
y el borde inferior a media pulgada de la sínfisis
púbica.
Correas axilares. Inician desde la barra
interescapular y se adhieren a las barras para-
vertebrales. Figura 8.4 Ortesis lumbosacras tipo Knight
Ortesis y calzado / 113

Taylor: provee control para la flexoextensión de mantiene la resistencia normal a la deformidad


los segmentos torácicos bajos y los lumbares en las lesiones de un solo nivel vertebral que
altos, por lo que hay incremento de los movi- causan 50% de pérdida de la rigidez segmentaria
mientos segmentarios compensatorios en el área (T12-L1 en el caso del estudio), pero cuando hay
torácica superior y lumbar inferior. pérdida de la rigidez segmentaria entre 50 y 85%
— OTLS tipo Knight-Taylor. Combina las o en caso de lesión en 2 niveles vertebrales (T11-
características de las ortesis de Knight y de Ta- T12-L1) con compromiso de inestabilidad de 2
ylor ya descritas, para limitar los movimientos columnas, se deben restringir los movimientos
de flexoextensión y de inclinación lateral, aunque de flexión activa del paciente, para que la ortesis
resulta poco efectivo para controlar la rotación funcione adecuadamente. En este estudio la or-
(véase figura 8.5). tesis parece inefectiva cuando hay compromiso
— Ortesis de Jewett: ortesis de hiperextensión de las 3 columnas (véase figura 8.6).
que controla la flexión, pero no los movimientos — Ortesis tipo CASH (ortesis cruciforme
laterales o la rotación, mediante un sistema sim- anterior de hiperextensión espinal): una variante
ple de 3 puntos dados por un marco anterior en del marco de Jewett, que consiste en una cruz
aluminio, con un apoyo suprapúbico y esternal contorneada anterior, una barra vertical con
que ejercen fuerzas posteriores, y un apoyo pos- apoyo púbico y esternal y una barra horizontal
terior en la unión toraco-lumbar, que ejerce una unida al apoyo posterior lumbosacro. Es más
contrafuerza anterior. En estudios simulados,8 liviana, cosmética, fácil de adaptar por el pa-
bajo cargas gravitacionales y de flexión en el ciente y mejor tolerada por el alivio en la región
plano sagital, la ortesis de Jewett demostró que pectoral y axilar.

Figura 8.5 Ortesis toraco-lombo-sacras tipo Figura 8.6 Ortesis de hiperextensión tipo
Knight-Taylor Jewett
114 / Rehabilitación en salud

— OTLS plástica tipo chaqueta: se manu- sacra (OCTLS) o extensión cervical como las
factura en material termoplástico bajo un molde mencionadas anteriormente (Filadelfia, SOMI
de yeso del paciente; provee el máximo grado o tipo minerva) a la OTLS elegida para la in-
de inmovilización de las OTLS y restringe los movilización.
movimientos en los planos de flexión, extensión,
flexión lateral y rotación. Una ortesis liviana y Ortesis blandas
fácil de limpiar, además de contacto total, lo que
ofrece una distribución de la presión en un área Las fajas o corsés lumbo-sacros y dorso-lumbo-
mayor, característica importante en las personas sacros son ortesis espinales flexibles, construidas
con lesiones medulares asociadas a trastornos de con lona o tela tipo dacrón, que se utilizan como
la sensibilidad. Es de 1 o 2 piezas (bivalvada), una prenda de vestir, envueltas alrededor del
y por tener un proceso de manufactura más dis- tronco y las caderas, y cuya circunferencia se
pendioso cuesta más que las OTLS mencionadas, ajusta mediante correaje en velcro, hebillas o
las cuales pueden obtenerse prefabricadas (véase cordones, según la casa fabricante (véase figura
figura 8.7). 8.8). En su parte anterior, consta de un soporte
abdominal como el descrito anteriormente; cuya
Ortesis cérvico-toraco-lumbo-sacra cara posterior llega a 2,5 cm por debajo del borde
inferior de las escápulas para las que son lumbo-
Para la inmovilización de la columna torácica sacras, y hasta las espinas escapulares para las
superior, lesiones por encima de T4, se requiere toraco-lumbo-sacras, con correas axilares que la
la adición de una ortesis cérvico-toraco-lumbo- sujetan al tórax. El borde inferior llega hasta el

Figura 8.7 Ortesis OTLS termoplástico de 2


valvas Figura 8.8 Faja dorso lumbo-sacra
Ortesis y calzado / 115

pliegue glúteo en ambos casos. De la adición de Ortesis y fracturas toraco-lumbares


barras o varillas rígidas y semirrígidas moldea-
das en la parte posterior, depende la flexibilidad De acuerdo con las descripciones de las dife-
o rigidez del corsé, e incluso, si es necesario, rentes ortesis arriba mencionadas, existen varias
pueden reducir la lordosis lumbar. ortesis que podrían utilizarse para inmovilizar
Estos corsés actúan primariamente por la la columna, cuando se requiera, bien sea que se
restricción de la movilidad gruesa de la columna haya realizado o no una cirugía. Quizá la princi-
vertebral. Además, el ajuste del soporte anterior pal consideración para elegir una ortesis consiste
aumenta la presión intracavitaria, lo cual contri- en definir cuál es el segmento exacto que se quie-
buye a un mejor soporte abdominal y a disminuir re inmovilizar, aunque se deben considerar otros
las cargas axiales de la columna. factores, como: la presencia de una piel insen-
sible, otras lesiones asociadas, el cumplimiento
Ortesis y dolor lumbar del paciente, el tipo de lesión o de cirugía y el
nivel de actividad. El uso de las ortesis para las
A pesar del uso frecuente de las ortesis para el lesiones de la columna toraco-lumbar depende
alivio del dolor lumbar, sólo existen reportes ane- de la cantidad de soporte o estabilidad requerida
cdóticos, pocos estudios científicos y aleatorios y varía según la lesión, si ésta es leve, como
demuestran el uso y revelan su efectividad. Uno aquellas que afectan únicamente un solo nivel y
de los principales problemas que se debe tener una sola columna de la clasificación de Denis,11
presente para la realización de futuros estudios y con poco riesgo de progresión, se requiere una
lo constituye el cumplimiento adecuado en el uso ortesis que inmovilice en forma mínima, pero si
del soporte por parte del paciente.9 la fractura es más grave, con compromiso de 2 o
Los corsés y las ortesis rígidas lumbo-sacras más columnas, con una estabilidad solo marginal
pueden proveer beneficios terapéuticos mediante y que no sea considerada quirúrgica, se necesita
los siguientes mecanismos:10 - la restricción del una ortesis que ofrezca la máxima estabilización
movimiento gracias al efecto mecánico y la re- y resistencia y que evite un mayor progreso de
troalimentación que proveen; — el soporte del la deformidad.
tronco mediante la compresión abdominal, lo Ya que las ortesis no inmovilizan completa-
cual reemplaza la musculatura abdominal débil; mente la columna, se deben complementar con
— la relajación muscular por la generación de instrucciones a los pacientes sobre restricción
calor, masaje y compresión; — la realineación de actividades específicas como levantar cier-
postural y el efecto placebo. tos pesos, realizar flexión anterior y lateral o
Los corsés o fajas lumbo-sacras son las or- movimientos rotacionales de la columna y el
tesis que se prescriben con más frecuencia para agacharse.
el dolor lumbar, pues proveen cierto grado de
inmovilización y de aumento en la presión intra- Mecanismos de acción
bdominal y pueden utilizarse en el tratamiento
del dolor lumbar agudo, aunque rara vez lo son Las ortesis para las lesiones de la columna
para el dolor crónico. toraco-lumbar se clasifican en no quirúrgicas y
La postura lumbar óptima juega un papel posquirúrgicas. Aunque su mecanismo de acción
importante en la reducción del dolor. Estudios en es motivo de controversia, la función primaria
pacientes con dolor secundario a espondilolisis o de las ortesis consiste en dar estabilidad biome-
espondilolistesis muestran una reducción signi- cánica.12 Poseen la mínima función de limitar
ficativa del dolor mediante una OTLS adaptada el movimiento grueso del tronco, es decir, la
en flexión lumbar, mientras que para el dolor de flexoextensión e inclinaciones que se dan du-
origen discogénico, la reducción del dolor se rante las actividades de la vida diaria normal,
logra con una posición en extensión lumbar. minimizando los momentos de inclinación del
116 / Rehabilitación en salud

tronco. El segundo mecanismo de acción consis- de la altura anterior del cuerpo vertebral, las
te en limitar el movimiento segmentario, aunque cuales pueden tratarse con un periodo de reposo
las ortesis que limitan éste también reducen el en cama seguido de ejercicio activo y moviliza-
movimiento grueso. El tercer mecanismo, que ción, cuando los síntomas agudos hayan cedido.
se limita al tratamiento no operatorio, consiste Generalmente son fracturas estables y no requie-
en la hiperextensión en el plano sagital mediante ren una ortesis que provea estabilidad, aunque
el sistema de 3 puntos, descrito en la ortesis de puede utilizarse un corsé o faja lumbosacro
Jewett. para reducir el movimiento grueso del tronco y
La inmovilización de la columna lumbo- disminuir el dolor.
sacra, cuando se presenta una lesión caudal a
L3-L5, resulta difícil mediante estas ortesis; por Fractura con lesión de 2 columnas
eso, para restringir los movimientos angulares
por debajo de estos niveles se debe utilizar una Un ejemplo de estas son las fracturas por esta-
extensión al muslo. Si se desea una mayor inmo- llido que muestran resultados aceptables, en la
vilización y control de los movimientos, se debe mayoría de los casos, cuando se tratan con una
emplear una ortesis termoformada con extensión ortesis. Para una fractura leve una ortesis de
al muslo o una fijación quirúrgica.13 Jewett o CASH puede adecuarse, acompañada de
Mediante estudios de video fluoroscopia de la la instrucción al paciente sobre las restricciones
inmovilización de la columna lumbar mediante ya mencionadas. Para una fractura moderada
una ortesis toraco-lumbo-sacra,14 se demostró por estallido, se debe utilizar una OTLS termo-
que la ortesis reduce el movimiento total de L3- moldeada para proveer estabilización en varios
L5 y el movimiento intervertebral en cada rango planos. Además, se restringen actividades como
individual. La rotación total de L3 respecto a correr, los deportes y mantener la posición sen-
la horizontal se redujo de 70º sin ortesis, a 50º tado por tiempo prolongado.
con ésta; la utilización de una de una extensión
femoral proveyó una inmovilidad adicional de Fractura con lesión de las columnas
10º; la movilidad intervertebral se redujo en un posterior y media
40% en los niveles L3-L4 y L4-L5 cuando se
comparó con la no utilización de la ortesis y Esta lesión afecta 2 columnas y, por tanto, la
hubo una reducción adicional del 15% cuando OTLS termoformada es la ortesis de elección, con
se le adicionó la extensión femoral. una hiperextensión sagital de 3 puntos. La ortesis
sólo resulta efectiva si logra la extensión del seg-
Ortesis en tratamiento conservador de mento, lo cual se debe demostrar con controles
las fracturas no quirúrgicas radiológicos mientras el paciente usa la ortesis.
La clásica fractura de Chance consiste en una
Las fracturas estables toraco-lumbares sin signos lesión en flexión y distracción con fractura trans-
de compromiso neurológico se tratan en forma versa en los elementos óseos de las 3 columnas.
conservadora con una ortesis que provea hiper- En estos casos el ligamento longitudinal anterior
extensión sagital. Sin embargo, la controversia está intacto y la lesión lo suficientemente estable
aparece al definir cuáles fracturas tienen la su- para tratarse con ortesis. En las variantes menos
ficiente estabilidad para tratarse sólo mediante estables de la lesión por flexión y distracción,
una ortesis o cuáles requieren de estabilización el fulcro está en la columna media, con pérdida
quirúrgica.15-8 en la altura del cuerpo anterior vertebral como
característica y donde el plano de disrupción
Fracturas con lesión de una columna está en la estructura ligamentaria más que en los
elementos óseos, por lo cual se debe considerar
Son fracturas con pérdida de un tercio o menos la estabilización quirúrgica.
Ortesis y calzado / 117

Existe controversia en cuanto a las indicacio- sólida. Estos movimientos, para la mayoría de
nes del tratamiento conservador de las fracturas los implantes actuales, consisten en la flexión y
por compresión versus el tratamiento quirúrgico. la torsión. Como regla general, la OTLS poso-
La mayoría concuerda en que el tratamiento qui- peratoria es una ortesis de contención, con una
rúrgico se indica para las fracturas compresivas altura anterior suficiente como para resistir la
asociadas a un déficit neurológico, mientras el flexión en el esternón, pero que no induzca una
tratamiento conservador ortésico resulta apro- hiperextensión, ya que se le adicionaría estrés al
piado para las fracturas por compresión con implante quirúrgico.
menos de 25º de cifosis y de 50% de compro- Todas las ortesis posoperatorias deben pro-
miso del canal en un paciente necrológicamente veer una base estable de soporte en el sacro,
intacto. El tratamiento de fracturas más graves pues ésta resiste la flexión de la columna lumbar
en el paciente neurológicamente intacto resulta y la reduce a un rango de 90º, y así previene el
controversial, y se proponen tanto tratamientos movimiento excesivo y el momento de flexión
quirúrgicos como conservadores. El tratamiento en los niveles bajos de la columna. La línea de
ortésico se hace con una ortesis toraco-lumbo-sa- corte cefálica define el perfil de la ortesis y se
cra (OTLS) que provea el máximo de control de debe extender por encima del punto más supe-
la columna, con una prolongación trocantérica, rior de la fusión espinal o del implante. Para las
para limitar el movimiento pélvico; si el compro- fusiones lumbares (excepto para las fracturas o
miso es de los segmentos bajos, debe adaptarse la los tumores) la línea de corte de la OTLS termina
ortesis por 12 semanas y monitorear la fractura en la apófisis xifoidea o por debajo de la línea
mediante controles radiológicos.19,20 de los senos, lo cual provee una inmovilización
La mayoría de las luxofracturas de la colum- hasta el nivel T11. Para los procedimientos que
na toraco-lumbar son de tratamiento quirúrgico, exceden T11, pero no exceden T4, o en los casos
pues estas lesiones implican disrupción de las de fractura o tumor, la ortesis se debe extender
3 columnas y son inestables. Cualquier des- en su parte anterior hasta la escotadura esternal
plazamiento rotacional o traslacional entre los y las clavículas (la OTLS de perfil alto). Para los
segmentos lesionados debe alertar sobre una procedimientos que incluyan las vértebras T3 y
lesión de las 3 columnas. T2, la OTLS de perfil alto debe llegar por enci-
Cuando se utiliza una ortesis para el trata- ma de los hombros mediante correas axilares,
miento no quirúrgico de una lesión espinal, el de esta forma se reduce el movimiento superior
criterio para la elección de ésta se debe basar del tórax causado por la rotación, elevación y
en el déficit biomecánico y la propensión de la depresión del hombro. Para los procedimientos
deformidad para progresar, pues si durante el tra- que se extienden por encima de T1 o en la zona
tamiento se observa la progresión de ésta, se debe cervical baja y media, una ortesis tipo SOMI o
revaluar este tipo de tratamiento conservador. minerva se debe adaptar a la OTLS para reducir
Ninguna ortesis funciona adecuadamente si no la movilidad en el segmento cervical. Cuando se
se utiliza y adapta en forma apropiada, además realiza una fusión lumbo-sacra se debe adicionar
el cumplimiento del paciente es esencial para el una prolongación tipo espica a la ortesis, para
éxito del tratamiento. inmovilizar el muslo y restringir el movimiento
de los segmentos caudales.
Ortesis posoperatorias
Ortesis y deformidad espinal
Una ortesis en el posoperatorio tiene la meta
de restringir el movimiento del tronco, para Mecanismos de acción y componentes
así reducir las cargas indebidas creadas por los de las ortesis
movimientos del torso en los implantes quirúr-
gicos, hasta que ocurra una fusión biológica La escoliosis representa un problema tridimen-
118 / Rehabilitación en salud

sional, en el cual la rotación vertebral es un


componente integral. Se debe estudiar con los
rayos X AP y laterales y, lo más importante, con
el examen clínico del paciente, que revela mejor
las rotaciones que las mismas radiografías.
La biomecánica de la ortesis en la deformi-
dad espinal es dinámica y no se trata de fuerzas
pasivas. Las ortesis, en especial la OCTLS de
Milwaukee, se diseñan para estimular fuerzas
correctoras activas por parte del paciente, ya
que los contornos de la columna vertebral se
pueden alterar mediante la aplicación de fuerzas
transversas, la contracción muscular y la tracción
longitudinal.
La OCTLS de Milwaukee consta de un ani-
llo cervical metálico, unido a la cesta pélvica
de material termoplástico, mediante 2 barras
paravertebrales y una barra anterior, los cuales
crean una fuerza longitudinal de distracción
activa, en la medida que el paciente extiende el
cuello; además actúa como elemento propiocep-
tivo, para mantener la columna dorsal superior
centrada sobre el sacro y evitar la descompen-
sación de la curva hacia un lado.21,22 Unida a Figura 8.9 Ortesis cérvico-toraco-lumbo-sacra
las barras paravertebrales está la almohadilla tipo Milwaukee para escoliosis
o apoyo torácico que aplica fuerzas a través de
las costillas, en vectores dirigidos interna y an- anillo de trapecio y un soporte cefálico en el caso
teriormente, de atrás hacia delante (véase figura de curvas cervicales asociadas.
8.9). Por la presión que ejerce la almohadilla, Con el advenimiento de los materiales
el paciente activa la musculatura del tronco, en plásticos para la manufactura de los elementos
un reflejo de enderezamiento, para alejarse del ortopédicos surgen las ortesis OTLS, inicial-
apoyo. Otro mecanismo lo representa el de las mente desarrolladas en 1972 por Miller y Hall
fuerzas triangulares o de 3 puntos, dado en la en Boston, quienes diseñaron la primera ortesis
región lumbar mediante la pared de la cesta y plástica con moldes preformados de diferentes
la almohadilla dorsal por un lado, con una con- tamaños, con cortes por debajo de las axilas y
trafuerza mediante el apoyo lumbar por el otro. sin una estructura metálica superior como la
En la región dorsal, la almohadilla torácica por de Milwaukee. Luego se adoptaron múltiples
un lado hace fuerza triangulada contra la pared modelos similares que simplemente tomaron
de la cesta pélvica donde se encuentra el apoyo diferentes nombres, la mayoría de acuerdo con
lumbar y la correa o soporte axilar. Esta correa la ciudad donde se concibieron (Wilmington,
axilar tiene una carga proporcional a la del apoyo Miami, Charleston, Lionés, Rosemberg y otros),
torácico, y ambos se ajustan al punto en el que pero que en general aplican los principios básicos
la ortesis esté en posición vertical y el torso del de las ortesis predecesoras.
paciente centrado y compensado. Las OTLS se manufacturan en plástico
Las curvas con ápex alto, por encima de termoformado con polipropileno o polietileno
T5-T6, se pueden tratar mediante la OCTLS de de baja densidad, bajo un molde de yeso del
Milwaukee, con la adición de una almohadilla o paciente. Estas combinan la sección pélvica con
Ortesis y calzado / 119

los apoyos transversos y sus fuerzas de distrac- te al paciente desviar la columna hacia el lado
ción son limitadas por la falta del anillo cervical. opuesto al de apoyo, es decir, al lado opuesto de
Todas estas ortesis actúan bajo el sistema de 3 la deformidad. Además, este diseño restringe en
puntos de apoyo, en caso de las curvas únicas, menor grado la función respiratoria, resulta más
y de 4 puntos en el caso de las curvas dobles y aireado en caso de usarse en climas cálidos y
se utilizan en curvas cuyo ápex se localiza por además puede ajustarse al crecimiento. Posee la
debajo de T-6 (véase figura 8.10). En curvas gran desventaja de la apariencia cosmética, por lo
superiores a ésta, se puede adicionar a la OTLS que la rechazan los adolescentes, lo que ocasiona
la prolongación cervical del anillo descrita para un serio problema para el cumplimiento de su
la OCTLS tipo Milwaukee. uso por 23 h/d, tan importante para el éxito del
Los apoyos lumbares, en cualquiera de los tratamiento conservador de la escoliosis.
2 tipos de ortesis, son triangulares para situarse Los diferentes diseños de las ortesis toraco-
entre las costillas y la cresta iliaca, directamen- lumbo-sacras OTLS, con mayor aceptación entre
te en el ápex de la curva. Juegan un papel más los pacientes por su mejor apariencia cosmética,
pasivo que los apoyos torácicos y, en ambas se deben incorporar espacios para que el torso
ortesis, se debe crear un espacio para permitir pueda desviarse hacia el lado contrario de las
que el paciente pueda desviar activamente su deformidades. Poseen las desventajas de no
columna lumbar. ajustarse al crecimiento por su construcción
Las grandes ventajas de la ortesis de Mi- sólida, la retención de calor y sus consecutivos
lwaukee son su diseño abierto y la falta de cons- problemas dermatológicos y, en algunos casos,
tricción alrededor del torso, diseño que le permi- la restricción de la función pulmonar. Además,
las curvas con un ápex superior a T8 no pueden
tratarse mediante esta ortesis.
Los conceptos dinámicos mencionados sólo
se aplican a aquellos pacientes con una fuerza
muscular activa y un buen sentido de control
muscular. Los pacientes con enfermedades
neuromusculares deben utilizar ortesis de soste-
nimiento completamente pasivas.

Tratamiento ortésico de la escoliosis

Escoliosis idiopática infantil

Esta curvatura ocurre en niños menores de 3


años y aunque de 80 a 85% se resuelven es-
pontáneamente, es importante tratar en forma
enérgica las curvas que muestran progresión. Un
factor pronóstico lo representa la diferencia en
el ángulo costovertebral de Mehta, ya que es de
mal pronóstico si el ángulo en la convexidad es
20º mayor que el de la concavidad. Las curvas
que progresan por encima de los 30° también
se deben tratar. Algunos prefieren una OCTLS
tipo Milwaukee para usarla las 24 h/d, aunque
Figura 8.10 Ortesis toraco-lumbo-sacro termo- esta ortesis requiere para su fabricación de una
plástico, tipo Rosemberg habilidad especial del técnico ortesista. Los
120 / Rehabilitación en salud

resultados finales son: curación completa, em- cosmético, la prominencia rotacional y el tama-
peoramiento de la curva durante el proceso de ño de la curva dorsal en el plano sagital. En la
retiro progresivo de la ortesis o que la curva no actualidad, se recomienda iniciar el tratamiento
responda al tratamiento ortésico desde el inicio. con ortesis al adolescente en crecimiento, con
En los 2 últimos casos resulta necesario realizar inmadurez esquelética (Risser 0 a 1 y Tanner
una cirugía.23 grado 1 a 3). Las curvas de 30 hasta 45° se tra-
tan cuando se diagnostican; y las de 20 a 29° si
Escoliosis idiopática juvenil se les documenta una progresión mayor de 6°.
En el adolescente inmaduro (Risser 0, Tanner
Las curvas se desarrollan después de los 3 años 1 y premenarquia), con curvas de 25 a 29°, se
pero antes de la pubertad, al contrario de la an- recomienda iniciar tratamiento inmediato, antes
terior, casi nunca se resuelve espontáneamente de documentar progresión de la curva, ya que
y por los varios años de crecimiento cuando la responden muy bien al tratamiento cuando se
curva se desarrolla, puede ser de carácter grave. inicia mientras la curva esté por debajo de 30°.
Por el deficiente pronóstico de esta escoliosis y El paciente con Risser 2 o 3 y con menarquia
a que desea evitarse la fusión espinal en etapas reciente, requiere tratamiento ortésico cuando
tempranas, las ortesis son de gran importancia la curva sea mayor de 30° en la visita inicial,
en su tratamiento. aún sin documentar la progresión. Para curvas
Ya que predominan las curvas torácicas y que mayores de 40°, la cantidad de fuerza requerida
la caja torácica es blanda y flexible, se considera para la corrección generalmente es intolerable y
crítico el uso de una ortesis de Milwaukee, por no reducen lo suficiente para prevenir la progre-
los ajustes que permite durante el crecimiento sión luego de la madurez. Las niñas con Risser
para minimizar la compresión torácica y evitar 4 o más, más de 18 meses posmenarquia, y con
su deformidad. Los principales errores médicos crecimiento lento o que ya ha cesado, son muy
consisten en el retardo para iniciar el tratamiento maduras para iniciar el tratamiento ortésico y
y en no escoger la ortesis correcta. este no tendrá efecto a largo plazo en la curva.
El tratamiento ortésico se inicia cuando la Respecto a la magnitud de la curva se debe
curva supera los 25°, pero que no sobrepasa los considerar lo siguiente: 1) las curvas mayores de
60°, pues estas curvas tan marcadas no responden 40 a 45° en los adolescentes no responden a una
a las ortesis, vale la pena anotar que es un límite ortesis; 2) las curvas menores de 20° no se tratan,
superior mucho más alto que en la escoliosis pero se observan; 3) aproximadamente 1/3 de las
del adolescente. La ortesis se usa las 24 h, en curvas entre 20 y 29° en niños en crecimiento no
algunos casos hasta por 5 a 8 años y, aunque progresan, y 4) muchas de las curvas mayores
parezca grave, los niños a esta edad no tienen los de 30° progresan y por ello se debe instituir el
problemas psicológicos de los adolescentes y la tratamiento.24,25
medida se justifica por el pronóstico de muerte Para resultados óptimos, las curvas mayores
temprana secundaria al cor pulmonale si la cur- de 35 a 45° se deben reducir al menos en 50%
va se deja progresar. Los resultados finales del al ponerse la ortesis y se debe mantener esta
tratamiento son similares a los de la escoliosis reducción durante todo el tratamiento.26,27
idiopática infantil. En un metanálisis sobre la efectividad de los
tratamientos no quirúrgicos para la escoliosis
Escoliosis idiopática del adolescente idiopática, los estudios demuestran la efectividad
de las ortesis, comparadas con la estimulación
A veces resulta difícil de definir cuáles pacien- eléctrica de superficie y la observación. El uso
tes se deben tratar con una ortesis, por ello se de la ortesis tipo Milwaukee y otras ortesis TLS,
deben considerar varios factores como la edad, utilizándolas por 23 h/d, demostró su efectividad
la madurez esquelética y fisiológica, el aspecto para detener el progreso de la curva; mientras que
Ortesis y calzado / 121

el uso de la ortesis por 8 a 16 h/d demostró menos paciente no requiere la utilización de éstos para
efectividad que hacerlo por 23 h.28,29 mantener la postura y además se facilita el des-
plazamiento por parte de la familia; 2) prevenir
Escoliosis de origen neuromuscular la progresión de las deformidades ortopédicas de
la cadera y la columna vertebral, secundarias a
Las diferentes enfermedades neuromusculares las posturas inadecuadas por tiempo prolongado.
que cursan con escoliosis son muy variadas, Desde el punto de vista neurológico, una mejor
con una historia natural de la enfermedad muy postura corporal en sedente reduce los patrones
diferente y no todas responden al tratamiento con de reflejos espásticos, con un mejor control vo-
ortesis. Se han obtenido resultados aceptables luntario y menos deformidad, procedimientos
con el tratamiento ortésico en: parálisis cere- quirúrgicos y trabajo para el cuidado diario; 3)
bral, mielomeningocele, paraplejía traumática mejor aspecto cosmético en la silla o en el coche,
y atrofia muscular espinal. Sin embargo, las al proporcionar una posición sedente más recta
ortesis no han demostrado beneficio en: distrofia (véase figura 8.11).
muscular de Duchenne, ataxia de Friedreich y
siringomielia. Ortesis para los miembros inferiores

Deformidad espinal congénita La prescripción de una ortesis para los miembros


inferiores se debe hacer de manera individual,
Las ortesis son inútiles para las cifosis y las con evaluación cuidadosa del déficit que presenta
lordosis congénitas y tienen un valor limitado cada paciente y el patrón de marcha patológica
en algunas escoliosis congénitas. Las curvas resultante, para así prescribir la ortesis que mejor
más susceptibles de tratamiento ortésico son las
largas (más de 10 vértebras) y con una buena
flexibilidad (al menos 50% de corrección a los
rayos X en posición supina, comparada con una
radiografía de pie). La meta del tratamiento orté-
sico reside en controlar la curva hasta que se dé
el brote de crecimiento de la pubertad, momento
en el cual se realiza la fusión espinal.

Ortesis de sedestación

A los pacientes pediátricos y los adultos jóvenes


con problemas neuromusculares graves, que
presentan un equilibrio muy deficiente o nulo
de cabeza y tronco, y que dependan completa-
mente de su familia o algún asistente para lograr
algo de posición sedente en una silla de ruedas,
puede adaptárseles una ortesis de sedestación o
un asiento de soporte. Estas tienen como metas
fundamentales:30 1) mejorar la funcionalidad
del paciente y de la familia, mediante una mejor
independencia de éste en actividades como la
recreación, la alimentación y un aumento en
su confort; pues la ortesis le permite una mejor
utilización de los miembros superiores ya que el Figura 8.11 Ortesis de sedestación
122 / Rehabilitación en salud

se adecue a una necesidad específica. Para esto, una ortesis convencional, ya que se obtiene una
resulta esencial la comprensión de la función excelente resistencia con las partes metálicas,
biomecánica básica de la marcha normal y de principalmente en las articulaciones de la ortesis,
la marcha patológica; dicho conocimiento se y un menor peso con las partes plásticas.
debe aplicar además para definir los tipos del Últimamente, la fibra de carbono también se
material a utilizar, plástico o metal, y ayuda al utiliza en la manufactura de las ortesis, ya que
médico que prescribe a determinar el diseño y las ofrece una excelente resistencia con muy bajo
modificaciones que quiera en la ortesis. peso. Sin embargo, su tratamiento resulta más
Los principios básicos a tener en cuenta dispendioso que el de los termoplásticos y resulta
para una ortesis de miembro inferior son, entre muy costoso el material en la actualidad, lo que
otros:31 1) usarla sólo para lo indicado y por el encarece notablemente la ortesis.
tiempo necesario; 2) permitir el movimiento
articular cada que este sea posible y apropiado; Ortesis tobillo pie
3) las ortesis deben ser funcionales durante todo
el ciclo de la marcha; 4) la articulación de tobillo Las ortesis tobillo pie (OTP) son las más común-
de la ortesis se centra en la punta del maléolo mente prescritas en los pacientes que presentan
interno; 5) la articulación de rodilla de la ortesis debilidad o parálisis de los grupos musculares
se centra en la prominencia del cóndilo femoral de la extremidad inferior, ya sea por lesiones de
medial; 6) la articulación de la cadera de la orte- la neurona motora superior (parálisis espástica
sis debe permitir que el paciente se siente recto como una hemiparesia por enfermedad cerebro
a 90°; 7) el cumplimiento del paciente resulta vascular, parálisis cerebral o secuelas de un
mejor con una ortesis confortable, cosmética y trauma encéfalo craneal) o de la neurona motora
funcional. inferior (parálisis flácida como en las secuelas de
la poliomielitis, las polineuropatías y la lesiones
Materiales de nervio periférico) y en otras enfermedades
que afectan los músculos dorsiflexores del pie,
Para la fabricación de las ortesis convencionales los flexores plantares o ambos. Aunque muchos
se han utilizado materiales como hierro, acero y pacientes, como los que sufren una hemiplejía,
últimamente aluminio para los componentes de son capaces de deambular sin una ortesis, la ra-
barras, articulaciones, estribos y bandas pélvica zón más importante para su prescripción radica
y tibial, unidas a calzado y rodilleras en cuero. en mejorar la seguridad para la marcha y dismi-
Las ortesis termoformadas, que se manufac- nuir el equino del pie, para evitar así el arrastre
turan a partir de un molde de yeso del segmento y los tropezones y las lesiones secundarias por
a tratar del paciente, utilizan los materiales la inestabilidad mediolateral del pie.
plásticos termoformables como el polipropileno Las razones para prescribir una ortesis tobi-
principalmente y, en algunos casos, el polietile- llo-pie son:32 1) mejorar la estabilidad medio-
no. Este tipo de ortesis son las más utilizadas lateral durante el apoyo; 2) levantar los dedos
en la actualidad por su menor peso, fácil aseo durante la fase de balanceo u oscilación durante
y mejor apariencia cosmética, además permiten la marcha; 3) para simular el despegue de dedos;
intercambiar los zapatos, tienen mejor soporte 4) mejorar la estabilidad de la rodilla mediante
del pie en la porción moldeada de la planta, es los ajustes adecuados; 5) mejorar el patrón de
posible remodelarlas hasta cierto grado mediante marcha y reducir así el consumo de oxígeno, y
aplicación de calor y cumplen con las funciones 6) prevenir el desarrollo de deformidades.
de las ortesis metálicas.
Las ortesis mixtas, que combinan partes Ortesis tobillo-pie metálica
metálicas y plásticas, se utilizan para reducir el
peso de estas en pacientes obesos o que necesitan Conocidas como ortesis convencionales cor-
Ortesis y calzado / 123

tas, se utilizan con menos frecuencia, pero sus los mismos principios ortésicos mencionados
principios biomecánicos se aplican a las ortesis para las metálicas, y pueden ser prefabricadas
plásticas. Están reservadas para aplicaciones o hacerse a la medida, a partir de un molde in-
seleccionadas,33 como en aquellos usuarios dividual de yeso. Las razones para utilizar estas
antiguos que no quieren cambiar de diseño, en últimas son: la necesidad para su uso a largo
pacientes inusualmente grandes y pesados en plazo, suministrar un moldeado más confortable
los cuales los componentes metálicos de las o mejor en caso de pies insensibles, dejar un
articulaciones se combinan con ortesis plásticas, grado fijo de flexión plantar o de dorsiflexión y
en enfermedades en las que se desea un mínimo controlar mejor las deformidades rotacionales
contacto del pie, como en los pacientes que (véase figura 8.12).
presentan edema fluctuante de la extremidad, Las más comúnmente usadas son las OTP
pies con grandes deformidades como en el pie sólidas, o sea, fabricadas en una sola pieza de
con artropatía de Charcot y en personas con piel termoplástico, en general de polipropileno. El
sensible al calor que no toleran la adaptación a componente plantar de la OTP se debe extender
los contornos del plástico. mínimo hasta las cabezas de los metatarsianos,
Componentes y biomecánica. La ortesis y puede hacerlo hasta por delante de los dedos
convencional metálica consiste en una banda en el caso de un paciente con espasticidad para
proximal en la pantorrilla, 2 barras unidas evitar la flexión de éstos, o en el caso de un pie
mediante un estribo en el tacón del zapato y flácido, para mejorar el despegue. La forma y
2 articulaciones de tobillo. Las articulaciones alineación de la ortesis en el pie tiene influencia
controlan el movimiento de tobillo mediante
pines o resortes que facilitan o limitan la dorsi-
flexión o la plantiflexión. El bloqueo posterior
de la flexión plantar reemplaza la acción de los
dorsiflexores del pie durante la fase de balanceo u
oscilación de la marcha; mientras que el bloqueo
anterior para la dorsiflexión sustituye la función
de los gastrocnemios y el soleo, durante la fase
de despegue de los dedos del pie, este bloqueo
además hace de pivote en las cabezas de los
metatarsianos y crea un momento de extensión
en la rodilla que ayuda para la estabilización de
ésta, desde el apoyo medio de la marcha hasta
el despegue de los dedos.
La asistencia para la dorsiflexión resulta útil
en la fase de balanceo en casos del pie caído
flácido, pues reemplaza la contracción de los
dorsiflexores. El control de la desviación en
varo o valgo del pie se logra mediante las barras
metálicas, pero si éstas no son suficientes cuando
la desviación es marcada, se adiciona una correa
en forma de T en la cara interna para controlar
el valgo o en la externa para el varo.

Ortesis tobillo-pie (OTP) termoplástica


Figura 8.12 Ortesis tobillo-pie (OTP) termo-
Las ortesis en material termoplástico cumplen plástico
124 / Rehabilitación en salud

en la biomecánica de las demás articulaciones, así,


cuando existe tendencia a la hiperextensión de la
rodilla en ciertos pacientes espásticos, es posible
intentar corregir este defecto mediante una alinea-
ción en dorsiflexión de la OTP, lo cual crea una
fuerza de reacción del piso que pasa por detrás del
eje de la rodilla y ocasiona un momento de flexión
que corrige el recurvatum indeseado.34
Una mejor estabilidad de la OTP se logra
mediante una línea de corte del plástico que
pase anterior a los maléolos, mientras se deja el
material plástico más grueso y con corrugaciones
en la cara posterior de la ortesis.
La valva que va en contacto con la pierna
debe abarcar las 2/3 partes de la circunferencia
de ésta y el corte proximal se debe hacer unos
3 cm por debajo de la cabeza del peroné, para
evitar la compresión del nervio fibular o ciático
poplíteo externo.
A las OTP plásticas pueden adaptárseles ar-
ticulaciones en el tobillo (OTP articuladas) para
permitir algo de movimiento, y con los mismos
principios de bloqueo de la dorsiflexión, flexión
plantar y asistencia de dorsiflexión mencionados
para las ortesis metálicas (véase figura 8.13).
Para lograr el control del varo y el valgo
con las OTP plásticas, se utiliza el sistema de
3 puntos de presión, el cual crea contrafuerzas
que se oponen a las fuerzas deformantes. Así,
una deformidad en equino varo se controla
mediante la aplicación de fuerzas internas en el
área de las cabezas metatarsianas y el calcáneo,
más una contrafuerza externa en la cara lateral Figura 8.13 Ortesis tobillo-pie articulada
del pie y otra más proximal en el borde lateral
de la fíbula, así se controla la deformidad en
inversión (varo del retropié y aducto del antepié). La OTP de reacción a piso consiste en una
El componente equino se controla mediante las ortosis a la que se le adiciona un cierre plástico
fuerzas aplicadas en el área plantar en las cabezas sólido proximal y almohadillado en una posición
metatarsianas y la valva que está en contacto con anterior a la tibia, de tal forma que estabiliza los
la cara posterior de la pantorrilla, con una con- movimientos de la articulación subtalar y del
trafuerza intermedia en el dorso del antepié que tobillo, minimiza la flexión de la rodilla porque
se logra mediante el corte que se la da al plástico la fuerza de reacción del piso pasa por delante
o mediante una correa antiequino. Si los cortes de la rodilla y le provee asistencia a la extensión
del plástico no resultan suficientes para controlar durante la fase del apoyo medio plantar, y así
la deformidad, puede adicionarse una correa en previene el colapso anterior de la tibia por el
T interna (antivalgo) o externa (antivaro) como complejo muscular gemelos-soleo débil o au-
en las ortesis metálicas. sente (véase figura 8.14).35
Ortesis y calzado / 125

Ortesis rodilla-tobillo-pie (ORTP)

La función que desempeñan estas ortesis, además


de la ejercida por el componente tobillo pie,
consiste en mantener la estabilidad de la rodilla
y el soporte de peso durante la fase de apoyo
de la marcha. Los componentes adicionales
a los de la OTP incluyen una articulación de
rodilla, unas barras de muslo o femorales y una
banda femoral proximal. Estas ortesis aplican 3
fuerzas principales: 1) una fuerza correctiva en
la parte anterior para impedir que la rodilla se
doble, y que la da el bloqueo de la articulación
y la rodillera; 2) una contrafuerza aplicada en
la parte posterior por la banda femoral, y 3) una
contrafuerza aplicada por el zapato o por la OTP
(véase figura 8.14).
Las ORTP se utilizan en los pacientes con
debilidad extrema o parálisis de los extensores de

Figura 8.14 Ortesis rodilla-tobillo pie


a. Termoplástico, b. metálica
convencional.

Las OTP con cortes neurofisiológicos o


reductoras de tono36 logran una mejor conten-
ción y reducción de las deformidades en el pie
y tobillo, y están indicadas en los pacientes
con trastornos espásticos en el pie, como en
la parálisis cerebral infantil. Sin embargo, se
controvierte la adición de puntos de apoyo
especiales para lograr el control de la actividad
refleja anómala en estos pacientes (reductores
de tono).37,38
Los pacientes que utilizan una ortesis tobillo-
pie plástica, cuando vayan a cambiar los zapatos,
deben utilizar un calzado con tacón de altura
similar, para evitar alteraciones en la biomecá-
nica del pie, el tobillo y la rodilla, pero deben
aumentar la talla y la amplitud del empeine, para
poder acomodar la ortesis. El uso de calzado tipo Figura 8.14 Ortesis rodilla-tobillo-pie
tenis, por su capacidad de acomodación, facilita a. Termoplástico, b. metálica
quitarse y ponerse la ortesis. convencional.
126 / Rehabilitación en salud

la rodilla, en la inestabilidad estructural de la ro- Las articulaciones policéntricas por medio


dilla y en la espasticidad flexora de la rodilla. de un sistema de doble eje, tratan de simular los
La marcha o desplazamiento que se logra con movimientos naturales de los cóndilos femorales
las ORTP en caso de un compromiso de ambas respecto a los platillos tibiales. Estas articula-
extremidades, como en las lesiones medulares, ciones se utilizan con frecuencia en las ortesis
es la “marcha a través” mediante la utilización deportivas de rodilla.
de muletas o bastones. En las lesiones de la Las articulaciones uniaxiales pueden ase-
cauda equina, con preservación de la flexión gurarse mediante un bloqueo de anillos o uno
de la cadera se logra una marcha en 4 puntos, semiautomático de resorte, los cuales mantienen
que es más estable, o en 2 puntos, que es menos la rodilla extendida y estabilizada mientras la
estable pero más veloz. Si el compromiso es de persona está en posición de pie o deambula.
una sola extremidad, lo cual se ve con frecuencia La contención y estabilización de la rodilla
en los pacientes con secuelas de polio, se utiliza se logra mediante apoyos supra e infra-patelares
el patrón de marcha en 3 puntos, en el cual se o mediante una rodillera central en cuero. Estos
avanza la muleta al mismo tiempo que la extre- elementos permiten además un mejor control
midad comprometida. de las deformidades en varo o valgo de la arti-
Además de prescribirse para la ambulación culación, cuando la alineación y las barras de la
funcional, también tienen otros beneficios en los ortesis no son suficientes.
pacientes con paraplejía, pues ayudan a la pre- La cuenca o banda femoral debe ser lo sufi-
vención de las contracturas del miembro inferior, cientemente amplia para distribuir la presión que
a mejorar el estado cardiovascular, a mantener la se transmite por medio de la articulación de ro-
fuerza de los miembros superiores para las acti- dilla de la ortesis. Esta cuenca previene el recur-
vidades de la vida diaria, a retardar el desarrollo vatum de rodilla y, mediante un apoyo isquiático,
de la osteoporosis, a mejorar el vaciado vesical es posible diferir peso hacia el isquion, cuando se
y a disminuir complicaciones médicas como la requiere proteger los segmentos distales.
trombosis venosa profunda. En ocasiones se adiciona una banda pélvica
Es importante que el paciente mantenga una con o sin anillos de bloqueo, lo que las con-
buena función muscular residual, con un buen vierte en una ortesis cadera-rodilla-tobillo-pie
equilibrio del tronco y fuerza de los miembros (OCRTP), la cual se indica principalmente para
superiores, ya que las ortesis se usan frecuente- controlar movimientos espásticos en los muslos
mente con ayudas para la marcha, como: cami- (como la marcha en tijera producida por la espas-
nadores, bastones, muletas y sillas de ruedas. ticidad de los aductores o en los espasmos de los
Las articulaciones de rodilla permiten la flexores de la cadera), para controlar deformida-
flexión en el momento de sentarse, pero evitan la des rotacionales en los miembros inferiores, en
hiperextensión con el apoyo. Las más comunes especial en niños, y también mejorar levemente
son las de 1 eje, las cuales controlan el valgo o el equilibrio corporal en la posición bípeda.
el varo de la rodilla en el plano coronal, detienen Como efectos adversos están el acortamiento de
el recurvatum en el plano sagital y están libres la longitud del paso, el aumento en la excursión
en la flexoextensión. de la columna lumbosacra, además, el paciente
Las articulaciones de eje posterior o eje retra- tarda más tiempo en ponerse la ortesis y se le
sado, se utilizan en los pacientes con debilidad de dificultan los traslados.
cuádriceps, pero que tienen buena fuerza de los
extensores de la cadera (glúteo mayor). Permiten Ortesis para diferir peso
la flexión y extensión libre de la rodilla durante
el balanceo, sin embargo, mantienen la fuerza de Ortesis de apoyo isquiático39
reacción del piso por delante del eje de la rodilla, y
así brindan estabilidad durante la fase de apoyo. Transmiten la fuerza desde el isquion a la ortesis
Ortesis y calzado / 127

y de ésta al piso. Utilizan el principio de cuenca


cuadrilátera con asiento isquiático, que se aplica
en las prótesis sobre rodilla, y su adaptación se
realiza de manera que la ortesis sea “larga”, y
permita un espacio libre de aproximadamente
2,5 cm entre el talón y la plantilla interna del
zapato. La discrepancia de longitud de las extre-
midades se debe compensar en el lado opuesto
de la ortesis.
Las ortesis de descarga isquiática no elimi-
nan adecuadamente el peso en la articulación
de la cadera, ya que buena parte de la fuerza
no se transmite al asiento isquiático, sino que
llega a éste por medio de los tejidos blandos;
por tanto, persiste la carga de la cadera y obliga
a la utilización de un bastón o muletas, en caso
de necesitarse.
Si el paciente utiliza una ortesis con bloqueo
en la articulación de la rodilla se le instruye para
que no realice un despegue activo de los dedos
al finalizar la fase de apoyo, además, por medio
de dicha ortesis se logra una descarga hasta de
90% de peso. Es más, si se utiliza un estribo, de
manera que el pie quede en el aire, puede lograr-
se hasta 100% de descarga. A esta ortesis se le
adiciona una barra metatarsiana en mecedora
Figura 8.15 Ortesis de soporte de peso
para el zapato.
Estas ortesis resultan útiles en las fractu-
ras femorales y en sus complicaciones, en las avascular del calcáneo, artritis degenerativa en
enfermedades dolorosas de la rodilla como la el tobillo, problemas dermatológicos crónicos,
osteoartritis degenerativa grave o la artropatía de como el mal perforante plantar secundario a
Charcot secundaria a una parálisis. diabetes, lepra y cualquier enfermedad que curse
con pie anestésico, en osteomielitis crónica y,
Ortesis de descarga patelar40,41 en general, en cualquier enfermedad crónica y
dolorosa que no sea susceptible de tratamiento
Se asimila al diseño de la cuenca protésica para quirúrgico.
las amputaciones bajo rodilla, el apoyo se ma- Sus contraindicaciones son: enfermedades de
nufactura en material termoplástico bivalvado, la piel y trastornos vasculares periféricos, que no
con una inclinación de 5 a 10°, y el talón queda permiten ejercer la presión alrededor del tendón
con espacio de 2,5 cm entre la piel y la plantilla patelar ni de la fosa poplítea.
(véase figura 8.15). Esta ortesis reduce en más de
50% la descarga de peso hacia el tendón patelar y Ortesis en el tratamiento de fracturas
resulta útil en el tratamiento de fracturas de tibia
y calcáneo, en fracturas con retardo en la unión Sarmiento describió en los setenta la utilización
o con mal-unión, en seudoartrosis congénitas, exitosa de las ortesis funcionales,42 además, por
en enfermedades dolorosas de talón, refractarias el concepto de que la función articular se mejora
a los tratamientos conservadores, en necrosis con el movimiento y se empeora con la inmovi-
128 / Rehabilitación en salud

lidad, los tratamientos dinámicos se han tornado terapéutica efectiva en el tratamiento de fracturas
prominentes en el tratamiento ortopédico de las seleccionadas, en particular las causadas por
fracturas;43 adicionalmente, la cicatrización de las lesiones de baja energía. En el caso de las
las fracturas mejora con el movimiento. fracturas tibiales, las ortesis son aplicables a las
La base de las ortesis funcionales para el fracturas transversas reducidas y a las fracturas
tratamiento de las fracturas radica en que la in- axiales inestables con un grado aceptable de
movilización de las articulaciones adyacentes, en acortamiento. La frecuencia de unión de las frac-
las fracturas de los huesos largos, no es necesaria turas tibiales con ortesis funcionales es aproxi-
para la cicatrización de la fractura. Las ortesis madamente del 97%. El acortamiento inicial
funcionales enfatizan la restauración temprana en las fracturas cerradas raramente se aumenta
de la descarga del peso y de la función de la con la descarga de peso, y ha sido reportado tan
extremidad lesionada, para evitar las secuelas poco como 12 mm en 95% de pacientes y con
negativas de la inmovilización.44,45 angulaciones de 8º en 90%, los cuales no afectan
Las ortesis para inmovilización funcional la funcionalidad.
utilizan la compresibilidad de los tejidos blandos La mayoría de las fracturas en la diáfisis de
circundantes a la fractura, con el fin de proveer la tibia pueden tratarse mediante ortesis funcio-
un medio seudohidráulico que mantiene la nales, mientras que las que son intrarticulares
alineación y la estabilidad de la fractura. Otro generalmente requieren de reducción abierta y
efecto es el control de la carga sobre el segmento fijación interna. Las fracturas con pérdida signi-
fracturado, pues la compresión que realiza la ficativa segmentaria de hueso o en pacientes in-
ortesis provoca la reducción de la carga por el capaces de deambular por las lesiones múltiples
efecto pilote o rozamiento entre hueso y mús- asociadas, o las fracturas abiertas con lesiones de
culo y éste y la ortesis, por lo cual una parte de tejidos blandos en la pierna, no son candidatas
la carga en la zona de fractura se desvía a las de tratamiento con ortesis. En las fracturas con
paredes de la ortesis y de la zona distal de ésta la fíbula intacta, principalmente las de tercio
al suelo, por medio de una talonera. Cuando se proximal, la angulación en varo ocurre con fre-
presenta mayor complejidad en la fractura puede cuencia al iniciar la descarga de peso.
aumentarse la reducción de la carga, por medio Otras fracturas que pueden tratarse con or-
de apoyos como el patelar y en las zonas óseas tesis son las cerradas de la diáfisis del húmero,
que toleren la presión. incluso con lesiones del nervio radial asociada,
La fuerza intrínseca de los tejidos blandos las abiertas tipo I y en las que no hay una dis-
provee la estabilidad inicial a la fractura, y el tracción exagerada entre los fragmentos. La
acortamiento inicial que ocurre posterior a ésta mayoría de las deformidades angulares que se
permanece relativamente constante después de reportan son aceptables tanto desde el punto de
la lesión inicial o luego de la reducción estable vista funcional como cosmético.
con la ortesis. Las ortesis, por tanto, no corrigen Existen contraindicaciones relativas para la
el acortamiento en las fracturas diafisiarias, utilización de las ortesis funcionales en las frac-
de manera que si el acortamiento inicial no es turas humerales, como cuando estas ocurren en
aceptable, no se debe utilizar la ortesis funcional un sitio proximal a la inserción del deltoides, las
ni la descarga de peso en la fase temprana del fracturas intrarticulares del húmero distal, los pa-
tratamiento. En algunos casos, como en las frac- cientes con lesiones asociadas del plejo braquial
turas abiertas, se utiliza un fijador externo para y las lesiones asociadas de tejidos blandos.47
la reducción inicial y lograr la reconstrucción de El protocolo de tratamiento incluye la uti-
los tejidos blandos. Luego, generalmente en la lización inicial de una férula de yeso en “pinza
semana 3 o 4, se inician la descarga de peso y las de azúcar” bien almohadillada, mientras se
actividades funcionales con la ortesis. resuelve el edema y el dolor inicial, lo cual se
Las ortesis funcionales46 son una modalidad logra en aproximadamente 1 a 2 semanas. La
Ortesis y calzado / 129

ortesis se manufactura con material liviano, en seguridad” que conserva la posición de la ca-
general polietileno, con agujeros de ventilación dera. La ortesis resulta más fácil de tratar que
y almohadillada con algodón laminado. el arnés, ya que se puede retirar y readaptar, es
fácil de asear por su material plástico y ade-
Ortesis de cadera más le permite al niño sentarse y jugar (véase
figura 8.16).
Displasia y luxación congénita
de cadera Ortesis de pie

La meta fundamental en el tratamiento de la dis-


plasia y la luxación de cadera consiste en obtener
y mantener la reducción de la articulación, y así
proveer un medio óptimo para el desarrollo de
la cabeza femoral y el acetábulo. La ortesis más
comúnmente utilizada en el tratamiento de la dis-
plasia de cadera en el recién nacido es el arnés de
Pavlik, el cual, cuando se aplica adecuadamente,
evita la extensión y la aducción de la cadera
mientras permite mayor flexión y abducción, lo
que lleva a una estabilización y reducción. Con Figura 8.16 Ortesis de flexión abducción de
el uso del arnés de Pavlik por tiempo completo, cadera
durante 6 semanas, la inestabilidad de la cadera
se resuelve en 95% de casos.48,49
El arnés se debe aplicar con la correa pec- Estas ortesis, conocidas también como plantillas,
toral en el nivel o por debajo de la línea de los son soportes mecánicos para sostener y alinear el
pezones; las correas anteriores se localizan en pie; prevenir, corregir o acomodar deformidades
la línea axilar anterior para controlar la flexión y para mejorar la función. La ortesis funcional
de las caderas, la cual idealmente está entre 100 distribuye las sobrecargas de peso en la superficie
y 110º; las correas posteriores se amarran en el plantar; alivia el dolor de las áreas sensibles,
nivel de las puntas de las escápulas y su propósito soporta los arcos plantares, alivia las metatar-
es restringir la aducción de las caderas mante- salgias, disminuye la hiperpronación del pie en
niéndolas en abducción de aproximadamente la marcha o en la carrera, acomoda diferentes
50 a 70º. La reducción de las caderas se debe deformidades, mejora las discrepancias leves
confirmar mediante ultrasonido o radiografías. de longitud, limita el movimiento y distribuye
La ocurrencia de la osteonecrosis resulta baja presiones en algunos trastornos de las articula-
(menor de 5%), en particular cuando el trata- ciones.50 Por su longitud, estas ortesis pueden
miento se inicia antes de 3 meses de edad y se alcanzar las cabezas metatarsianas, llegar hasta
evita una abducción excesiva. el surco de los dedos, tener una extensión al
La ortesis de flexión-abducción de cadera es grueso artejo (extensión de Morton) o a todos
la alternativa para los niños mayores, general- los dedos.
mente por encima de 6 meses de edad, ya que Por su rigidez intrínseca son:
el arnés no proporciona la posición deseada. La 1. Ortesis rígidas: como las UCBL (Uni-
ortesis está prefabricada en material termoplásti- versity California Biomechanics Laboratory)
co, en 90º de flexión y de 60 a 90º de abducción; de polipropileno, son fuertes, duras, rígidas,
en apariencia estática, pero el paciente puede durables y resultan efectivas para transferir peso,
moverse dentro de los segmentos del muslo, limitar la movilidad articular y estabilizar las
mientras se mantiene dentro de una “zona de deformidades flexibles (véase figura 8.17). En su
130 / Rehabilitación en salud

fabricación se utilizan materiales como: metal, de materiales con que se fabrican las ortesis
acrílicos y fibra de carbono. para el pie, permiten que estas sean una elec-
Posee como desventajas la poca absorción de ción frecuente para el control sintomático de
choque, no son modificables y pueden agravar las diversas enfermedades, que anteriormente sólo
lesiones óseas y de los tejidos blandos. Su longitud se trataban mediante el calzado ortopédico. Las
generalmente llega hasta los metatarsianos. ortesis de pie permiten, en la mayoría de los
casos, la utilización del calzado comercial, más
aceptable en su aspecto cosmético que el calzado
ortopédico clásico.
— Pie plano flexible: aunque su tratamiento
resulta controversial, existe consenso en que una
ortesis en el tratamiento del pie plano sintomá-
tico puede ser beneficiosa. Es posible adaptar
una ortesis de material semirrígido, con soporte
de arco longitudinal (soporte escafoides) y cuña
interna en el talón para disminuir el valgo del
retropié; también se adiciona una cuña externa
de antepié cuando se presenta pronación de
éste. Las ortesis rígidas de plástico tipo UCBL,
Figura 8.17 Ortesis tipo University Califor-
manufacturadas a partir de un molde de yeso
nia Biomechanics Laboratory
(UCBL) tomado en posición neutra, por su durabilidad
son una buena elección para el tratamiento a
largo plazo.
2. Ortesis semirrígidas: para su manufactura — Pie cavo: esta enfermedad con frecuencia
se incluyen varios materiales como cuero, partes causa dolor metatarsiano y en el talón, por un au-
metálicas (para el cambrión), caucho-espuma, mento de la presión en estas zonas, puede existir
corcho o plastazote. Ofrecen mayor confort que hiperqueratosis y dolor secundarios a sesamoi-
las anteriores, más absorción de choque, proveen ditis o bursitis. En el tratamiento sintomático de
mejor transferencia de peso y alivio de presiones, esta deformidad se utiliza una barra metatarsiana
permiten ajustes y modificaciones, pero duran o un botón con extensión retrocapital a las ca-
menos y son más abultadas. Son de longitud bezas de los dedos 1.° y 5.º. Para controlar la
metatarsiana o completa. tendencia al varo se utiliza una cuña externa en
3. Ortesis blandas: usualmente de longitud el retropié o, en ocasiones, corrida hasta la punta.
completa, se manufacturan en plastazote, espu- Algunos, además, sugieren el uso de un soporte
mas de poliuretano, látex o silicona. Absorben escafoideo para lograr un contacto más uniforme
muy bien el choque y reducen las fuerzas de mediante la ortesis, mientras que la talalgia se
roce, compresión y tensión, por eso, se utilizan controla mediante el uso de una talonera.
con frecuencia en enfermedades dolorosas o para — Metatarsalgias: los botones y las barras
acomodar deformidades estructuradas, como en metatarsianas retrocapitales, con bajo relieve
los pacientes con enfermedades de origen neuro- en las zonas de las callosidades, son el método
pático, vasculares y con ulceraciones. Cuando se más utilizado en las plantillas para redistribuir
desea contacto total, la ortesis se fabrica según las presiones y así obtener el alivio del dolor
un molde de yeso. en las cabezas de los metatarsianos. El botón
metatarsiano puede adaptarse también con un
Enfermedades comunes del pie elástico o una cincha, así ocupa menos espacio
que cuando se adapta a una plantilla. La adición
La función, las modificaciones y la diversidad de un soporte escafoideo, mejora la distribución
Ortesis y calzado / 131

de peso en caso de compromiso de la primera ca-


beza metatarsiana (véase figura 8.18). Las meta-
tarsalgias graves le hacen además modificaciones
al calzado, como las barras metatarsianas en la
entresuela y las barras mecedoras o balancines.

Figura 8.19 Talonera en silicona

calzado puede adaptársele un tacón conocido


como tipo SACH.
Las metatarsalgias, caracterizadas por dolor
en las articulaciones metatarsofalángicas e in-
terfalángicas de los dedos. Varias enfermedades
como: artritis, gota y hallux rigidus cursan con
dolor, principalmente durante el despegue de los
dedos en la marcha. La meta de la prescripción
de una ortesis radica en disminuir la movilidad
articular mediante una plantilla rígida con una
extensión que sobrepase la articulación compro-
metida, por ejemplo, una prolongación hasta el
pulpejo del artejo mayor en el hallux rigidus. En
los casos de dolor más grave que no se controle
mediante la plantilla, se puede agregar además
un apoyo retrocapital tipo barra metatarsiana y
Figura 8.18 Botón metatarsiano y bajos modificar el calzado.
relieves — Discrepancia de longitud: mediante una
talonera interna se corrige hasta 1,5 cm de dife-
— Talalgias: para el dolor ocasionado por rencia en la longitud de las extremidades, pero
enfermedades del talón como la enfermedad de si la discrepancia es mayor se debe realizar una
Sever en los niños, la fascitis plantar, las secue- adaptación al calzado.
las por fractura del calcáneo y otras entidades, — Osteoartritis de rodilla: las ortesis pueden
es frecuente el uso las taloneras, las cuales son alterar las fuerza de reacción de piso, y así aliviar
de diferentes materiales, desde los moderada- en forma indirecta el dolor en la osteoartritis
mente rígidos como las espumas, hasta los más leve; en el genu varo, cuando existe compromiso
blandos en caso de dolor agudo e intenso. Los del compartimento interno, se prescribe un alza o
materiales visco-elásticos y los de silicona que cuña de base externa, y en el genu valgo pueden
se distribuyen comercialmente representan una hacerse modificaciones internas para aliviar pre-
buena opción por su durabilidad (véase figura sión en el compartimento lateral. Sin embargo,
8.19). Las taloneras actúan mediante la absorción se debe hacer claridad que sólo se trata de un
de choque y por los bajorrelieves que alivian tratamiento sintomático del dolor, coadyuvante a
la presión en las zonas afectadas. Además al la terapia reumatológica y de rehabilitación.
132 / Rehabilitación en salud

— Pie anestésico: los pacientes que cursan para descargar las áreas sensibles a expensas de
con compromiso de la sensibilidad como en las áreas que soportan apoyos.
las neuropatías sensitivas secundarias a la — Apoyo: el calzado puede mejorar la es-
diabetes y la enfermedad de Hansen, en el tabilidad articular o disminuir las desviaciones
disrafismo espinal, en las lesiones medulares axiales.
y de nervios periféricos, son susceptibles de — Corrección: de aquellas deformidades que
presentar ulceraciones plantares por presión permiten reducción mediante la manipulación.
(mal perforante plantar), principalmente en — Compensación de defectos anatómicos:
las prominencias óseas. La filosofía para la como en la diferencia de longitud de las extre-
prescripción de estas plantillas termoformadas midades o de los pies y en las amputaciones
de contacto total en material blando, consiste parciales.
en aliviar y diferir peso de las zonas en riesgo, — Mejorar el desarrollo del paso mediante
a otras zonas con mejor calidad de piel y, por modificaciones en la suela.
ende, con mejor tolerancia a la presión. Son — Amortiguación del impacto mediante
un importante coadyuvante en el tratamien- cambios en el tacón.
to preventivo de las complicaciones del pie
anestésico, conjuntamente con la educación Correcciones de la horma
del paciente y las modificaciones del calzado,
y también resultan de gran utilidad en las en- El término de calzado correctivo se utiliza para
fermedades inflamatorias muy dolorosas como describir los zapatos que utilizan hormas de
en el pie reumático. La plantilla se realiza bajo forma particular, para acomodar una enfermedad
un molde con venda de yeso y con un material específica. Las hormas son modelos tridimensio-
blando en la superficie que va en contacto con nales sobre las cuales se construye el calzado y
la piel plantar (véase figura 8.20). se define la forma de éste. El calzado sirve para
acomodar las deformidades y las enfermedades
Calzado ortopédico del pie, pero no sirve para corregir, por tanto, el
calzado puede utilizarse para mantener correc-
Los objetivos del calzado ortopédico son los ciones logradas mediante manipulación, yesos
siguientes:51 o cirugía.
— Descarga: el calzado reparte las presiones En el calzado correctivo para los niños las
hormas que más se utilizan son la convencional
cuando se requieren modificaciones mínimas, la
invertida y la recta para sobre corregir o mantener
la corrección del metatarso aducto y del aducto
del pie chapín (véase figura 8.21).
En el adulto, un calzado de profundidad
aumentada, es decir, una talla más larga (1/3
de pulgada) y 2 tallas más anchos (½ pulgada
de circunferencia extra) de la talla normal del
paciente, puede acomodar una plantilla termo-
formada, como en el caso de los pies insensibles
del diabético o en el pie doloroso de la artritis
reumatoide (véase figura 8.22).
Las hormas para juanetes acomodan las
deformidades de los dedos mediante una caja
Figura 8.20 Plantilla termoformada para pie amplia cubierta de cuero suave. Los zapatos
anestésico manufacturados bajo molde de yeso son para
Ortesis y calzado / 133

Correcciones del tacón

— El tacón de Thomas se extiende inter-


namente cerca de media pulgada, para
adicionar apoyo por debajo del soporte
escafoides, aunque también gira el pie
en rotación interna. En cambio, el tacón
de Thomas invertido, o sea externo, rota
a b
el pie hacia fuera (véase figura 8.23).
— Las prolongaciones del tacón
Figura 8.21 Modificaciones de la horma proveen una mejor estabilidad mediante
a. Horma recta, b. horma invertida el aumento de la base de soporte del cal-
zado, lo cual es útil para la deformidad
en varo, mediante una prolongación en
el borde externo (como en el pie chapín) o en
valgo, mediante una prolongación en el borde
interno (pie de Charcot, pie reumático).
— El tacón tipo SACH incorpora una cuña
posterior para amortiguar el pie durante el golpe
de talón, en la primera fase del apoyo durante el
ciclo de marcha.
— La cuña interna, controla la pronación
exagerada y el valgo del retropié; además dis-
minuye la excursión de los tendones en la parte
interna del tobillo. En cambio, una cuña externa
Figura 8.22 Calzado de profundidad au-
mentada para pie diabético o ocasiona el efecto contrario.
reumático
Correcciones en la suela
acomodar todo tipo de deformidades graves — Las cuñas externas controlan la inversión del
secundarias a enfermedades, como: pie de antepié y las internas la eversión.
Charcot del diabético o en enfermedad de Han- — La barra metatarsiana se ubica proximal
sen, artritis reumatoide, pie chapín inveterado a las cabezas metatarsianas para disminuir la
y otros.

a b c d

Figura 8.23 Calzado ortopédico. Correcciones al tacón


a. Prolongación de tacón tipo Thomas, b. extensión de tacón, c. tacón SACH, d. cuña
interna.
134 / Rehabilitación en salud

presión a sobre éstas, y se recomienda en las 12. Nachesom A, Schultz A, Anderson G. Mechanical
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Ortesis y calzado / 135

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9

Electrodiagnóstico
Diego José Hernández Hoyos
Beatriz Aguirre López

El término electrodiagnóstico agrupa proce- electroquímicos, si se estimula eléctricamente


un nervio motor, sensitivo o mixto, se produce
dimientos como: electromiografía, estudios una despolarización que se propaga por medio de
de conducción nerviosa periférica, respuestas él en sentido proximal y distal. Mediante un par
tardías y potenciales evocados en el sistema de electrodos puestos cerca a este nervio, a cierta
nervioso central. Estos le permiten al médico co- distancia del sitio de estimulación, el electromió-
nocer el estado fisiológico de nervios periféricos grafo capta la diferencia de potencial entre éstos,
motores y sensitivos y de algunos craneanos, de la amplifica y la muestra en la pantalla. El poten-
neuronas motoras del asta anterior de la médula, cial que se observa en la pantalla se denomina
raíces y plexos, músculos y unión neuromuscu- potencial de acción compuesto nervioso mixto
lar. Con los potenciales evocados se estudia la vía si el nervio es motor y sensitivo; o potencial de
sensitiva hasta la corteza, el nervio auditivo y el acción compuesto nervioso sensitivo (PACS) si
nervio óptico. Existen, también, los potenciales las fibras que estimula o el sitio donde se capta
motores por estimulación magnética; un campo son exclusivamente sensitivos, por ejemplo, el
reciente de la medicina, en rápido desarrollo y mediano en el dedo índice (véase figura 9.1).
con muchas áreas por investigar. Para el estudio de nervios motores se ponen
La American Association of Electrodiag- electrodos de captación sobre un músculo iner-
nostic Medicine define el electrodiagnóstico vado por él, con lo que se obtiene un potencial de
como “El registro y análisis de las respuestas acción compuesto muscular (PACM), una onda
de los nervios y los músculos a la estimulación que representa la despolarización de las fibras
eléctrica o magnética y la identificación de los musculares por los axones estimulados. Casi
patrones de potenciales de acción voluntarios, todos los nervios periféricos pueden examinarse
involuntarios, espontáneos o de inserción en el (véase figura 9.2).
tejido muscular y nervioso”. Son sinónimos de Figura 9.1 Potencial de acción compuesto
este término: electromiografía, electroneuromio- nervioso sensitivo (PACS)
grafía y electroneurografía. El electrodiagnóstico La latencia se toma en la base (1) o en el
constituye un examen complementario de la pico (2).
clínica, no la reemplaza. La amplitud se toma de pico a pico (2-3).
Figura 9.2 Potencial de acción compuesto
Estudios de conducción nerviosa muscular (PACM)
La latencia se toma en la base (1). La am-
Los nervios periféricos son conductores plitud se toma en la base-pico (1) 2. Permite
Electrodiagnóstico / 137

seleccionar adecuadamente el músculo del cual limitación se restringe la capacidad diagnóstica


se tomará la biopsia. No se debe hacer en el de las conducciones nerviosas y que con frecuen-
músculo explorado con aguja, pues ella ocasiona cia las neuropatías autonómicas o con síntomas
artefactos para el estudio histológico, sino en el denominados positivos, como una sensación de
contralateral. quemadura y dolor, muestren las conducciones
La amplitud se toma del 1 al 3. nerviosas normales.
La amplitud del potencial de acción compues- Los segmentos proximales de los nervios se
to (PAC) está en relación directa con el número estudian mediante las denominadas respuestas
de axones funcionales y, por tanto, indica su tardías, constituidas por la onda F, el reflejo H y
estado fisiológico. La configuración de este po- el reflejo de parpadeo. La primera se obtiene en
tencial y su duración depende de la velocidad casi todos los nervios motores y corresponde a un
de cada uno de los axones; su configuración es estímulo que corre centrípetamente por un axón,
similar a la de una curva de distribución normal despolariza su mismo pericarion de la neurona
(campana de Gauss), así que cuando algunas y se propaga centrífugamente como nuevo im-
fibras se bloquean, o se pierden axones, la curva pulso despolarizando las fibras musculares; por
disminuye de tamaño y se hace dispersa. cada 10 estímulos, la respuesta aparece entre
La velocidad de conducción de un nervio es 30 o 40% en los miembros inferiores y 80 o
directamente proporcional a su diámetro, como 90% en los superiores.1 El periodo de latencia
sucede en los otros conductores. El diámetro de la onda F es variable, por lo cual se informa
depende de la mielina, de tal manera que la la latencia mínima obtenida con 10 estímulos
velocidad de conducción de un nervio es otro y algunas veces se agrega la latencia máxima,
indicador del estado fisiológico de éste. Para la promedio y la frecuencia de aparición de la
calcular se mide el espacio recorrido por la onda respuesta (véase figura 9.3).
desde el sitio de estimulación al de captación, Figura 9.3 Onda F del nervio tibial, cap-
o entre 2 sitios de estimulación. El electromió- tando en el músculo abductor del hallux
grafo permite medir con exactitud el tiempo Se toma la mínima latencia
transcurrido entre el estímulo y la aparición de El reflejo H, en términos generales, sólo se
la respuesta, a lo que se denomina periodo de utiliza en los nervios tibial posterior y crural y,
latencia y se expresa en milisegundos (ms); la ocasionalmente, en el mediano; en este caso la
velocidad de conducción se expresa en metros onda centrípeta viaja por los axones sensitivos,
por segundo (m/s). los cuales hacen sinapsis con las neuronas del
Cada nervio tiene una respuesta característi- asta anterior para desencadenar el estímulo que
ca, en la actualidad están establecidos los valores se propaga distalmente. Resulta de gran valor
para la amplitud y la duración del potencial de para el estudio electrofisiológico de las radicu-
acción compuesto, el periodo de latencia y la lopatías S1 y L4; también se usa para el estudio
velocidad de conducción en distintos segmentos. de la raíz C7, y en trabajos de laboratorio este
Los estudios de conducción nerviosa convencio- reflejo se utiliza para conocer la excitabilidad de
nales evalúan únicamente las fibras mielinizadas cualquier grupo neuronal (véase figura 9.4).
gruesas con mayor velocidad de conducción, y Figura 9.4 Reflejo H del nervio tibial,
ocultan la respuesta de las delgadas. Con técnicas realizado en ambos miembros inferiores
más elaboradas, como la captación mediante Existe diferencia significativa entre los 2:
electrodos de aguja puestos cerca al nervio el potencial señalado con el número 10, tiene
periférico permite diferenciar varios de sus retardo en la latencia y disminución en la am-
componentes, pero aun así se quedan sin estudiar plitud, respecto al potencial señalado con el
las fibras amielínicas, con diámetro entre 0,2 y número 09.
1,5 mm, de las cuales algunas son sensitivas y, La latencia se mide al inicio de la deflexión
la mayoría, simpáticas posganglionares. Esta
138 / Rehabilitación en salud

positiva inicial (número 1). La amplitud de pico polares o concéntricos. Los monopolares están
a pico (2 a 3). constituidos por un alambre aislado cubierto con
El reflejo de parpadeo utiliza usualmente teflón, excepto en la punta. Los concéntricos son
como vía aferente el nervio supraorbitario y, electrodos que tienen el electrodo de registro
como eferente, los nervios faciales. Al captar aislado dentro de una aguja hipodérmica. En
sobre el músculo orbicular de los ojos, del mismo el caso de los monopolares las diferencias de
lado del estímulo, aparecen las respuestas R1 y potencial se captan respecto a otro electrodo
R2 y en el contralateral sólo la R2. Este estudio percutáneo o de superficie; mientras que en los
resulta útil para la detección temprana de la concéntricos, esta diferencia se capta respecto
afección del V y VII par craneal, por ejemplo, a la cánula de la aguja hipodérmica cuando se
en la parálisis de Bell, las polineuropatías y los ponen dentro de un músculo. Esta diferencia
tumores del ángulo cerebelopontino. de potencial la amplifican los elementos del
Mediante la aplicación de estimuladores electromiógrafo y visualizan mediante la pan-
magnéticos sobre el cráneo, la médula y los talla de un osciloscopio o de un computador,
plejos braquial, lumbar y sacro se estudia la acompañada de una amplificación del sonido.
conducción total de la vía motora. Esta estimula- En esta forma, la actividad eléctrica del músculo
ción resulta indolora y fácil de hacer, pero aún se estudia por el electromiografista; almacenada
no está estandarizada. en la memoria de un computador para el análisis
Los valores normales de amplitud de las res- posterior o simultáneo, o imprimirse mediante
puestas y velocidad de conducción varían con fotografía directa de la pantalla, en papel térmico
la edad, son más bajas en los niños menores o mediante impresoras.
de 5 años y especialmente en los prematuros; y El músculo normal en reposo no muestra nin-
por encima de los 70 años se vuelve a reducir guna actividad eléctrica, pero cuando existe una
la velocidad de conducción máxima. La tempe- actividad voluntaria leve se observan ondas po-
ratura baja ocasiona un retardo en la velocidad tenciales de acción de la unidad motora (PAUM),
de conducción y un aumento en la amplitud del las cuales son la sumatoria de la despolarización
potencial de acción compuesto. Los factores más o menos simultánea de todas las fibras
externos como la ubicación de los electrodos inervadas por una sola neurona motora del asta
de estimulación y de captación, los filtros del anterior de la médula. A una neurona motora, su
equipo de registro y la medición de las distancias, axón y las fibras musculares inervadas por ella
afectan significativamente los parámetros. La se le denomina unidad motora. Si la persona
medición de la distancia es crítica, sobre todo hace una contracción máxima del músculo que
en los niños, en quienes errores de 1 cm hacen se está explorando, la actividad eléctrica de
la diferencia entre normal y patológico. muchas unidades motoras se suma espacial y
El término ortodrómico hace referencia a la temporalmente, y aparecen en la pantalla mul-
conducción nerviosa en el sentido fisiológico de titud de ondas, las cuales configuran lo que se
las fibras sensitivas; es decir, de la periferia al llama patrón de interferencia.
centro sensitivo.2 Se le opone el término antidró- En esta unidad motora se deben medir la
mico, que denomina la propagación del impulso duración, la amplitud, el tiempo de ascenso (rise
nervioso en el sentido contrario a la conducción time), el área, el número de fases y de vueltas
fisiológica. (véase figura 9.5).
Figura 9.5 Potencial de acción de la unidad
Registro electromiográfico motora
La duración se mide del número 1 al 4
El registro de la actividad eléctrica de los mús- La amplitud del 2 al 3
culos estriados se realiza usualmente mediante El tiempo de ascenso del 2 al 3
electrodos de aguja. Estos electrodos son mono- Los indicadores que diferencian el estado
Electrodiagnóstico / 139

normal del patológico en la fibra muscular y Potencial de acción de la unidad


nerviosa son los cambios de la anterior configu- motora
ración de los potenciales de acción de la unidad
motora y sus patrones de activación y reclu- El potencial de acción de la unidad motora se ob-
tamiento durante el esfuerzo. Es fundamental tiene al examinar el músculo, sea con electrodos
conocer primero la manera cómo ocurren estos de aguja o de superficie. Se origina de la suma
eventos en el músculo normal y cómo se obser- temporal y espacial de muchas fibras musculares
van al captarse por un electrodo de aguja intra- y tiene una duración de 7 a 13 ms. Cada una de
muscular, bien sea concéntrico o monopolar. las fibras musculares que conforman la unidad
El territorio de una unidad motora se encuen- motora tiene una duración de 2 a 3 ms.4 Dicha
tra mezclado con el de otras, de tal forma que en unidad motora tiene unas fibras musculares de
la mayoría de los músculos de las extremidades distinto tamaño y distribuidas aleatoriamente
humanas dicha unidad motora puede ocupar un en un área de 20 a 30 mm,² la cual se comparte
diámetro de 5 a 10 mm, el cual comparte con con otras fibras y tejidos interpuestos. Los com-
otras 10 a 30 unidades motoras, que tienen carac- ponentes de alta frecuencia son filtrados, por lo
terísticas histoquímicas diferentes, determinadas que se produce una dispersión del potencial; por
por el patrón de descarga de la neurona; este esto, la duración de un potencial de acción de la
último, según los postulados de Henneman, se unidad motora es de 7 a 13 ms. La duración total
establece por el tamaño del soma y del axón, la de este potencial es el parámetro más sensible
densidad dendrítica, la resistencia y la conduc- de anormalidad y se ha establecido por músculo
tancia de su membrana. y por edad.5
Una contracción muscular débil o mínima La amplitud del potencial de acción de la
permite examinar únicamente las unidades mo- unidad motora depende del área descubierta del
toras más pequeñas, las cuales tienen un tiempo electrodo de captación. El electrodo registra el
de contracción más prolongado y son las llama- promedio del potencial a lo largo de su superficie
das fibras lentas, resientes a la fatiga, oxidativas descubierta; por consiguiente, la máxima ampli-
o tipo I. Sólo con una contracción más fuerte, tud se incrementa al disminuir esta última. Con
y cuando se ha llegado a un punto crítico en la un área descubierta dada, la amplitud la determi-
frecuencia de disparo de las iniciales, se reclutan nan por las fibras más cercanas al electrodo y en
las fibras rápidas, fatigables o tipo II. El análisis gran medida por la distancia que existe entre el
de las unidades motoras, activadas sólo mediante electrodo y las fibras; si la distancia se incremen-
esfuerzos pequeños, y, por supuesto, se reduce a ta, el tiempo de subida del primer pico también
un solo tipo de fibras, por ello, también se debe lo hace, lo que le permite al electromiografista
examinar el proceso de reclutamiento realizado saber si está adecuadamente cerca del origen
con esfuerzos crecientes. Infortunadamente no del potencial. El tiempo de ascenso captado
existen diferencias consistentes en cuanto a las con electrodos concéntricos debe ser menor de
características de los potenciales entre un tipo u 500 µs. Los componentes de baja amplitud del
otro de las unidades motoras y los únicos pará- potencial de acción se afectan poco con la dis-
metros diferenciales son la frecuencia de disparo tancia al electrodo. Mientras más fibras existan
y el tiempo de ascenso del potencial o rise time, en una unidad motora, mayor será la amplitud
que debe estar entre 0,5 y 1 m/s.3 y la duración de su potencial de acción (véase
Actualmente se realiza el análisis cuantitavo figura 9.6).
de las unidades motoras. Exciten muchos mé- Figura 9.6 Potenciales de acción de uni-
todos, incluso uno tan antiguo como el análisis dades motoras normales
de Willison. Algunos de ellos consisten en el Captadas en el músculo fibular largo con una
análisis de las vueltas o las fases, contra la am- contracción voluntaria mínima
plitud o el área. La gran variedad en la forma de los poten-
140 / Rehabilitación en salud

ciales de acción de la unidad motora se debe a ve la diferencia con una contracción leve, en el
la sumatoria de 2 o 3 fibras cercanas al elec- trazado inferior.
trodo, cuyos potenciales están temporalmente El ruido ocasionado por el patrón de interfe-
dispersos; si esta dispersión dura de 1 o 2 ms, rencia se escucha en el músculo normal como la
el potencial resultante tiene 4 fases (fase es un estática fuerte del radio, por la superposición de
cambio en la dirección del potencial que pase la las frecuencias agudas y bajas de los potenciales
línea de base) convirtiéndolo en uno polifásico reclutados; en cambio, en las miopatías este
(véase figura 9.7). ruido lo componen principalmente frecuencias
Figura 9.7 Potenciales de acción de uni- agudas, que producen algo así como un sh-
dades motoras polifásicas sh-sch... y en las neuropatías es grave el ruido
Tienen más de 4 fases como el que se produce cuando una quebrada
Las fases se presentan cuando el potencial de crecida por la lluvia arrastra piedras, rbl-rbl.
acción de la unidad motora cruza la línea de base. El análisis de este ruido ha sido utilizado en el
Las vueltas se dan cuando cambia de dirección, estudio acústico, para diferenciar enfermedades
pero no cruza la línea de base. neuromusculares.
El patrón de interferencia resulta de la La simple observación de lo que pasa momen-
sumatoria de los picos de las espigas de las táneamente en la pantalla del electromiógrafo
unidades motoras, reclutadas ordenadamente resulta insuficiente, por ello, se deben tratar de
con el esfuerzo, sigue los postulados del tamaño cuantificar los fenómenos. Sin análisis cuantifi-
de Henneman y de la dirección común de De cables, la interpretación del patrón de recluta-
Luca. Cuando todas las unidades motoras de un miento, cuando está a niveles moderados o máxi-
músculo son activadas, la aguja concéntrica o mos de contracción, resulta totalmente subjetiva.
monopolar recoge aproximadamente 40 picos de La forma más sencilla de extraer información
unas 10 a 30 unidades motoras intercaladas entre del patrón de reclutamiento es contar el número
sí en un área de 0,5 mm del electrodo de registro de espigas por encima de la línea de base en un
(véase figura 9.8). En las miopatías, cuando se instante de la contracción del músculo, contra
examina un músculo clínicamente débil y el un porcentaje de su fuerza máxima. Existen en
paciente hace un esfuerzo muscular moderado, el momento actual programas automáticos que
recluta una cantidad desproporcionada de uni- miden el patrón de interferencia; entre ellos se
dades motoras para lograr el objetivo, ya que encuentran: el análisis de frecuencias (power
la fuerza tensional que ejerce individualmente spectrum), análisis de giros y amplitudes, análi-
cada una de ellas está disminuida, por eso, en la sis de amplitudes con estandarización de fuerza
electromiografía se observa muy poco espacio (descrito por Willison), análisis de amplitudes
libre entre los picos individuales de las unidades sin estandarización de fuerza, análisis de las
motoras, a esto usualmente se le denomina re- descargas periódicas de ruido, EQUIP (expert
clutamiento temprano. Al contrario, cuando hay quantitative ip análisis), entre otros.6,7
pérdida de las unidades motoras en los procesos Algunas variantes fisiológicas afectan la
neurogénicos, al hacer el mismo esfuerzo, se duración total del potencial de acción y resultan
observan muy pocos potenciales de acción pero muy importantes en el momento de definir las
éstos disparan a una alta frecuencia, es decir, no anormalidades:
se reclutan más unidades y la persona se defiende
aumentando el trabajo de las pocas que tiene. Edad
Figura 9.8 Patrón de interferencia: recluta-
miento de gran cantidad de potenciales de acción Desde el nacimiento hasta la edad adulta la
de unidades motoras en el músculo infraespino- duración del potencial de acción se incrementa
so, al hacer contracción voluntaria máxima. Se en 35% en el bíceps y tibial anterior y en 65%
en el abductor del meñique, por el incremento
Electrodiagnóstico / 141

del área del músculo sobre la que se distribuye casos se habla de incremento en la actividad
la placa terminal. Entre los 20 y los 60 años se de inserción. El significado fisiopatológico de
presenta otro incremento de 25%, el cual posi- estas anormalidades es la denervación, proceso
blemente se debe a un aumento del territorio de paralelo a la degeneración walleriana y que tarda
la unidad motora al reinervar lentamente fibras hasta 18 d en observarse después de la lesión de
vecinas que han perdido su neurona motora por un nervio, aunque pueden verse escasos signos
el paso del tiempo. desde los primeros días. Su detección requiere
una búsqueda concienzuda por parte del exami-
Temperatura nador y de reposo total del músculo por parte del
examinado. El observar potenciales de fibrilación
La duración total del potencial de acción se o agudos positivos, depende de la posición de la
incrementa en 10% por cada grado centígrado, aguja respecto a la fibra que se despolariza.
cuando la temperatura desciende de 37 a 20 Figura 9.9 Actividad anormal de músculo en
°C, y el porcentaje de potenciales polifásicos reposo: signos de denervación o de inestabilidad
aumenta entre 20 a 45% cuando la temperatura de membrana
está entre 25 y 29 °C. Lo anterior se explica por a. Son potenciales positivos agudos, que
la prolongación de la velocidad de conducción en son ondas monofásicas, con forma de V; b.
cada uno de los componentes del potencial. también están las ondas de fibrilación, que son
las bifásicas.
Fatiga Además se otros fenómenos electromiográfi-
cos anormales, más escasos, como: fasciculacio-
Con la fatiga no se altera la amplitud del poten- nes, descargas repetitivas complejas, descargas
cial de acción, pero sí se incrementa el porcentaje miotónicas y mioquimias, que se observan en
de los potenciales polifásicos, probablemente por enfermedades de la neurona motora inferior, del
la coincidencia en el disparo de 2 o más unidades nervio periférico o del músculo (véase figura
motoras cercanas. 9.10).
Figura 9.10 Potenciales de fasciculación
Actividad eléctrica en reposo en el músculo flexor radial del carpo, de un pa-
ciente con esclerosis lateral amitrófica
Cuando hay una enfermedad en la neurona o
en cualquier segmento del axón, la membrana Electromiografía de fibra única
muscular se torna inestable, por eso, se despola-
rizan espontáneamente las fibras musculares (no El electrodo convencional usado en electromio-
las unidades motoras) y aparecen en la pantalla, grafía no capta la actividad de una sola fibra
durante el reposo, los potenciales monofásicos muscular, por la relación entre el diámetro de ella
denominados potenciales agudos positivos o y el del electrodo; pero esto sí se logra con un
bifásicos llamados potenciales de fibrilación electrodo especialmente diseñado, cuya área de
(véase figura 9.7). Ellos tienen una frecuencia captación sea lateral y de 25 µm de diámetro. En
de descarga característicamente constante que un músculo normal, por la distribución irregular
los hace fácilmente identificables por medio del de las fibras pertenecientes a una misma unidad
parlante del equipo o de la visión en pantalla de motora, generalmente se capta el potencial de
éste. La cantidad de estos potenciales se cuan- una sola fibra dentro de un radio de 200 µm y si
tifica en cruces que van de + a ++++. Algunas se busca cuidadosamente, el electrodo se ubica
veces, al mover el electrodo de aguja dentro cerca de 2 fibras musculares pertenecientes a
del músculo, se observan series de potenciales una misma unidad motora. Sólo se deben aceptar
similares a los agudos positivos, durante unos potenciales cuya amplitud supere los 0,2 mV.
300 ms, los cuales luego desaparecen; en estos El potencial de cada una de las fibras, poten-
142 / Rehabilitación en salud

ciales ligados, aparece con diferencia de tiempo La densidad de fibra indica la manera como
por la localización anatómica de las placas está organizada la unidad motora dentro de un
terminales y por el retardo sináptico normal. músculo, y se encuentra aumentada en entidades
Este retardo de un potencial respecto al otro es en las que existe reinervación, pues ésta lleva al
inconstante y varía permanentemente dentro agrupamiento de las fibras.
de un margen estrecho, como tembloroso, por La electromiografía de fibra única es el exa-
esto se le ha denominado jitter, término con men más sensible para estudiar las enfermedades
el que se le conoce en todos los idiomas. Este de la unión neuromuscular.
término viene del alemán zitter, que significa
inestabilidad. Estimulación muscular directa
Al utilizar uno de estos potenciales para
disparar el barrido del osciloscopio (triggered Técnica para estudiar la velocidad de propaga-
sweep), el segundo potencial tiene un retardo ción de un impulso dentro de una fibra muscu-
entre 10 y 50 µs. La variación en el retardo de lar, la cual depende de su diámetro, y conocer
los potenciales ligados o jitter, es el parámetro la distribución de los diámetros de las fibras.
más importante en la electromiografía de fibra Se presenta disminución de la velocidad de
única y el índice más sensible de la función de propagación en la atrofia por desuso, la atrofia
la unión neuromuscular. neurogénica y en las miopatías.
El jitter se expresa comúnmente como el Se estimula con aguja monopolar, puesta
valor medio de las diferencias del intervalo en el músculo y se capta con otra aguja, que
de tiempo entre los potenciales ligados, en un es concéntrica o monopolar; también se capta
número no inferior a cincuenta espigas conse- con electrodo de superficie. Se ha descrito para
cutivas. Este valor medio está estandarizado por detectar la diferencia entre la polineuropatía o
edad para algunos músculos, entre los cuales la miopatía del paciente crítico y se investiga su
los más utilizados son el extensor común de uso en otras miopatías.
los dedos, el frontal y el orbicular de los ojos.
El valor más alto aceptado como normal es de Electromiografía en neuropatías
39 ms en el extensor común de los dedos,8 y de periféricas
34 ms, en el frontal.9,10 Se consideraba anormal
cuando más de 25% de los pares de potenciales La electromiografía desempeña un papel
exceden este límite, pero ahora se acepta 10% importante en el estudio de las neuropatías
(véase figura 9.11). establecidas o sospechadas. Con base en los
Figura 9.11 Par de potenciales de 2 fibras hallazgos de un estudio convencional y en las
pertenecientes a una misma unidad motora, cap- respuestas tardías, el electromiografista iden-
tados mediante una aguja de fibra única tifica la alteración patológica predominante
El segundo potencial (potencial ligado) tiene (pérdida axonal, desmielinización segmentaria o
una variación importante de tiempo, respecto al uniforme, predominio sensitivo, motor o mixto),
primero. Ésta variación se denomina jitter. Ade- y el patrón temporal (aguda, crónica, antigua o en
más, en el último potencial tiene un bloqueo. evolución). La electromiografía también ofrece
La densidad de fibra hace referencia al pro- una medición cuantitativa de la enfermedad,
medio de potenciales ligados que se ven en el independiente de la cooperación del enfermo. En
área de captación del electrodo de fibra única. algunos casos el pronóstico se establece con base
En la práctica se toma como promedio el valor en este estudio, y se identifican otros desórdenes
medio del número de potenciales obtenidos al primarios o sobreimpuestos como una polirradi-
poner el electrodo al azar en cada uno de los culopatía, la cual es clínicamente similar a una
20 sitios diferentes, cuyo valor máximo normal polineuropatía. Al analizar los hallazgos clínicos
para personas menores de 75 años es de 2,08. y electromiográficos se establece una lista de
Electrodiagnóstico / 143

entidades que resulta de indudable utilidad para mV o gigantes) por la suma espacial de cada uno
definir los estudios subsiguientes. de los componentes. Cuando la reinervación se
El axón al dañarse sufre los cambios fisiológi- haga por regeneración axonal, los nuevos poten-
cos y anatomopatológicos descritos inicialmente ciales de acción serán polifásicos pero de baja
por Waller, o sea, una degeneración distal al amplitud, por haber reinervado fibras musculares
sitio de una sección nerviosa o lesión. El nervio hipotróficas, y de mayor duración respecto a la
continúa eléctricamente excitable y con una normal, por la prolongación de la velocidad de
respuesta normal de su musculatura durante 4 o conducción de cada una de las fibras musculares
5 d, luego se reduce hasta desaparecer completa- y de las terminales del axón en regeneración.
mente la respuesta entre 7 a 10 d, tiempo en el Cuando el individuo hace una contracción
cual aparecen las anormalidades en el estado de máxima de su músculo parcialmente denervado,
reposo, como los potenciales agudos positivos el patrón de interferencia que se observe en la
y después los potenciales de fibrilación, aunque pantalla está incompleto, por eso, se habla de
su aparición tarda hasta 3 semanas. Si el daño un patrón de interferencia leve, moderado o
es de todos los axones no se observa actividad marcadamente disminuido o incluso de un solo
voluntaria distal al sitio de la lesión, desde el potencial de acción de la unidad motora (véase
momento de la enfermedad; pero cuando el figura 9.13). El patrón de interferencia también
daño es parcial del nervio o de las neuronas se califica en cruces que van de 1 a 5.
motoras que inervan un músculo, se observan Figura 9.12 Potenciales de acción de la
inicialmente potenciales de acción de las unida- unidad motora anormal de tipo neuropático Tiene
des motoras normales, pero en escasa cantidad; varias fases y vueltas, con una duración de 20
y al intentar realizar el individuo un esfuerzo miligramos y una amplitud de 0,85 milivoltios.
máximo, recluta muy pocas unidades motoras y Figura 9.13 Reclutamiento de pocas uni-
las que logre activar las dispara con frecuencias dades motoras al hacer una contracción máxima
inusualmente altas, las cuales llegar hasta 60/s del músculo cuádriceps, que ha sido parcialmen-
(60 Hz). La reinervación se da por 2 mecanis- te denervado
mos: por crecimiento axonal, desde el sitio de la Uno de los potenciales tiene 7 fases (poli-
lesión o enfermedad, o por brotes de los axones fásico).
que inervan las fibras musculares indemnes. El
crecimiento de un nervio es 3-4 mm/d, y depende Características electrofisiológicas
del sitio donde haya sido la lesión. Cuando la de la degeneración axonal
enfermedad es parcial, pasados entre 10 y 14
d, los axones sobrevivientes inervan las fibras El rasgo electrofisiológico que caracteriza el
musculares vecinas denervadas, lo que ocasiona daño axonal es la disminución de la amplitud de
la aparición, durante la contracción voluntaria los potenciales de acción compuestos nerviosos
leve, de potenciales de acción de la unidad mo- motores, sensitivos y mixtos, en presencia de
tora de baja amplitud. Unas semanas después, unas velocidades de conducción normales o
estos potenciales de acción de la unidad motora ligeramente disminuidas (véase figura 9.14).
son asincrónicos en la descarga, los cuales se La exploración con aguja muestra los signos de
observan en la pantalla con una configuración de degeneración walleriana, que siguen el patrón
varias fases (polifásicos) y con duración normal temporal descrito antes, el cual resulta más
o aumentada (véase figura 9.12). Inicialmente rápido en los músculos más cercanos al sitio de
el voltaje (la amplitud) no se afecta, pero con la lesión del nervio.
el paso del tiempo, luego de varios meses, la Figura 9.14 Potenciales de acción com-
despolarización de las fibras se hará sincrónica puestos musculares obtenidos sobre el músculo
y aparecerán los potenciales de acción de pocas extensor corto de los dedos, cuando se estimula
fases y con amplitud aumentada (superior a 10 el nervio fabular
144 / Rehabilitación en salud

Tiene baja amplitud y dispersión de las electromiográficas, y si se dan, corresponden a


respuestas, pero se conserva la velocidad de con- algún grado de daño axonal sobreagregado.
ducción: 45 m/s. La baja amplitud de la respuesta Figura 9.15 Respuestas motoras del ner-
es característica de la pérdida axonal. vio lunar, captando en el abductor del meñique,
Los siguientes son los hallazgos caracterís- cuando se estimula en la muñeca y por encima
ticos: del codo
1. La reducción clara de la amplitud del po- El potencial que se obtiene con el estímulo
tencial de acción compuesto motor y sensitivo, distal es normal, pero cuando se estimula por
proporcional a la gravedad clínica de la enfer- encima del codo se obtiene un potencial de me-
medad, pero conservando una forma y duración nor amplitud y área, y con dispersión temporal,
normales. A menudo el potencial sensitivo sólo lo que indica un foco de desmielinización. La
se obtiene mediante la promediación o el registro segunda onda a parece cuando se estimula en
con aguja cercana al nervio. la muñeca y la primera cuando se estimula por
2. El retardo mínimo en el periodo de laten- encima del codo.
cia distal, que no sobrepase el 50% de la media La dispersión del potencial de acción com-
normal. puesto es una alteración en la forma, caracte-
3. La velocidad de conducción nerviosa rizada por una respuesta con múltiples fases y
normal o ligeramente disminuida, porque la con aumento de la duración, porque las fibras del
conducción de las fibras nerviosas individuales nervio que se han desmielinizado tienen amplia
permanece inalterada hasta cuando ocurre una variación en su velocidad de conducción.
degeneración completa. Si existe pérdida de Sólo se puede hablar de desmielinización seg-
muchas fibras gruesas, esta velocidad se puede mentaria cuando la caída en la amplitud del poten-
alterar pero sin caer más de 40% por debajo de lo cial proximal es mayor de 20% al compararla con
normal, lo que significa que la velocidad de con- la amplitud distal; aunque para estar totalmente
ducción nerviosa motora del mediano estará por seguros ésta debe ser siquiera de 40% .11
encima de 40 m/s y la del fibular de 35 m/s.
4. La pérdida de la excitabilidad del nervio, Neuropatías focales
en casos muy graves, por lo cual no se obtiene
ningún potencial de acción compuesto. Los atrapamientos y las compresiones agudas
de los nervios periféricos constituyen un pro-
Características electrofisiológicas blema muy común de diagnóstico clínico y
de la desmielinización segmentaria electromiográfico. Su determinación depende
de la identificación en un sitio específico, de
La característica fundamental de la desmieli- anormalidades en las conducciones nerviosas
nización segmentaria consiste en la reducción que sean indicativas de desmielinización seg-
de la velocidad de conducción a través del sitio mentaria, acompañadas o no de degeneración
comprometido, junto con la disminución en la walleriana, en el territorio correspondiente a un
amplitud y la dispersión temporal del potencial nervio dado respecto al de otros que estarán nor-
de acción compuesto nervioso; incluso en los males. Las compresiones agudas se caracterizan
casos graves se presenta bloqueo completo de clínicamente por la aparición de la neuropatía
la conducción, cuando se estimula por encima después de una compresión prolongada y su
del sitio de desmielinización. Sin embargo, base patológica es el desplazamiento, en tele-
la estimulación en un sitio distal produce una scopaje o intususcepción, de la mielina en los
respuesta normal, sin importar el tiempo de nodos de Ranvier, seguida de desmielinización
evolución del bloqueo fisiológico (véase figura paranodal a los lados del sitio de compresión y
9.15). En reposo no se presentan anormalidades en los casos más graves, de un daño axonal con
degeneración walleriana. En los músculos para-
Electrodiagnóstico / 145

lizados o paréticos resulta común observar una cuales se asocian a niveles altos de anticuerpos
disminución del número de potenciales de acción antigangliósido, Ig GM1.
de la unidad motora que se ven con el esfuerzo El electromiografista debe poder localizar
voluntario. Cuando la conducción distal al foco con bastante precisión el sitio de desmielini-
de desmielinización se conserva, el pronóstico de zación focal y descartar que ella sea parte de
recuperación espontánea es bueno, la cual tarda una polineuropatía o de una mononeuropatía
hasta 12 semanas, que corresponde al tiempo múltiple. El diagnóstico depende de encontrar las
normal de regeneración de la mielina. alteraciones electrofisiológicas en un territorio
Los ejemplos más frecuentes de neuropatías anatómico determinado. Sin embargo, la elec-
focales son: parálisis por torniquete, parálisis tromiografía no reemplaza una buena historia
radial del sábado por la noche y de luna de miel, clínica y por sí sola no establece diagnósticos
parálisis del ciático poplíteo externo o del carri- etiológicos, aunque en algunos casos la forma
zo, y parálisis ulnar y crural perioperatorias. de presentación ayuda a la búsqueda etiológica
Las neuropatías crónicas por atrapamiento y permite establecer un pronóstico, esto último
se producen por elementos que mecánicamente con un valor limitado. Las decisiones quirúrgicas
comprimen un nervio determinado, en sitios nunca se deben basar sólo en la electromiografía,
que anatómicamente son estrechos o sujetos a sino en la sumatoria de toda la información que
microtrauma por repetición, de ellas el mejor el clínico pueda obtener y utilizar adecuada-
ejemplo es el síndrome del túnel del carpo, que mente.
es el síndrome de atrapamiento más común. Clí-
nicamente lo más importante de ellas consiste en Polineuropatías desmielinizantes
la presencia de alteraciones sensitivas subjetivas
y objetivas en un territorio nervioso determinado. En las enfermedades con desmielinización
En los estudios de patología se observa, en los uniforme, como la neuropatía motora y sensitiva
primeros estadios, la desmielinización paranodal hereditaria tipo I (Charcot-Marie-Tooth clásico),
con los signos descritos antes, y en los estadios se presenta una gran reducción de las velocidades
más tardíos el daño axonal local, con degenera- de conducción, la cual contrasta con amplitudes
ción walleriana distal. del potencial de acción compuesto relativamente
Los sitios más comunes de atrapamiento son: normales al estimular distalmente, lo cual se
canal del carpo, canal del ulnar (cubital) en el explica porque hay un compromiso bastante
codo, canal del tarso, canal de Guyon, síndrome homogéneo de todas las fibras mielinizadas. En
del pronador redondo, parálisis ulnares tardías en estos casos, valores de la velocidad de conduc-
el codo, síndrome del opérculo torácico neuro- ción por debajo de 25 m/s son comunes. El po-
génico verdadero y meralgia parestésica. tencial de acción compuesto usualmente sólo se
Se presentan otros tipos de neuropatías ve disperso en aquellas entidades que se inician
focales ocasionadas por: vasculitis, tumores in- como una desmielinización focal y que luego se
trínsecos del nervio, carcinomatosis, radiación, y generalizan, como en el síndrome de Guillain
por agentes infecciosos como la lepra y el herpes Barré. En estas polineuropatías puede coexistir
zóster. Otras neuropatías se producen por enfer- algún grado de daño axonal secundario, el cual
medades inmunológicas o de origen desconocido se manifiesta con la presencia de potenciales de
como la parálisis de Bell y las neuropatías de los fibrilación en la electromiografía y con la caída
plejos braquial (amiotrofia braquial o neuralgia de la amplitud del potencial de acción compuesto
amiotrófica) y lumbar. evocado por el estímulo distal. Otras entidades
Por último, existe un síndrome hereditario en las que ocurre desmielinización uniforme
con neuropatías compresivas múltiples y neuro- polineural, motora y sensitiva, son: neuropatías
patías motoras con múltiples atrapamientos, las motoras y sensitivas hereditarias tipo III y IV,
leucodistrofia metacromática, leucodistrofia
146 / Rehabilitación en salud

globoide de Krabbe, adrenomieloneuropatía, neu- Para determinar que una polineuropatía des-
ropatía hipomielinizada congénita, enfermedad mielinizante es crónica se tienen en cuenta unos
de Tangier, síndrome de Cockayne y xantoma- criterios clínicos arbitrarios, por ejemplo, si los
tosis cerebrotendinosa. síntomas van en aumento por más de 4 semanas
Mucho más comunes resultan las polineu- o si el momento de máximo deterioro se da
ropatías desmielinizantes segmentarias, las alrededor de 3 meses. En esta polineuropatía los
cuales tienen mayor compromiso motor que hallazgos electromiográficos son muy similares
sensitivo. De ellas, la más importante es la a aquellos de los estadios tardíos de la aguda,
aguda o síndrome de Guillain Barré. Los estu- con desmielinización multifocal y degeneración
dios tempranos realizados sobre este síndrome axonal sobreimpuesta, pero difieren ligeramente
muestran, en su mayoría, sólo alteración de la porque las crónicas muestran el posible desarro-
onda F, la cual es difícil de obtener, porque tiene llo de regeneración o de axonoestenosis, que con-
una baja frecuencia de aparición y retardo en siste en una reducción sustancial de la velocidad
el periodo de latencia o incluso estar ausente. de conducción sin desmielinización segmentaria;
En éstos casos la desmielinización segmentaria sin embargo, casi todos los pacientes muestran
se encuentra en 50% de pacientes, durante las evidencias de desmielinización. En estos casos
primeras 2 semanas, y en 85% en la semana 3; siempre se deben evaluar los segmentos proxi-
pero cerca de 10% nunca llenarán los criterios males de los nervios.
electromiográficos de desmielinización pues no Dentro de las neuropatías desmielinizantes es-
responderán al estímulo nervioso, y alrededor tán las asociadas a: carcinomas, hipotiroidismo,
de 3% de pacientes mostrarán únicamente daño enfermedad hepática, acromegalia, gammapa-
axonal secundario (véase figura 9.16). También tías monoclonales, macroglobulinemia, lepra,
se ha descrito un síndrome de Guillan Barré difteria y linfomas; en estos últimos, algunas
axonal, de rápida evolución y recuperación. El veces la neuropatía es axonal. En la diabetes,
grado de bloqueo de la conducción, es decir, del la polineuropatía más común es de este tipo,
cambio de la amplitud del potencial de acción pero puede presentarse cualquier variedad; por
compuesto motor, se correlaciona más con la ejemplo, neuropatía proximal (amiotrofia diabé-
paresia que con la reducción de la velocidad de tica), radiculopatía, mononeuropatía múltiple,
conducción. En estas neuropatías se afectan con oftalmoplejía y neuropatía autonómica. Con
más frecuencia las conducciones motoras que frecuencia se encuentran criterios de axonopatía
las sensitivas, y dentro de las sensitivas es más asociada a la diabetes.
común encontrar anormales las del mediano y
el ulnar que las del sural. También pueden apa- Criterios electromiográficos sugestivos
recer anormalidades electromiográficas como de una polineuropatía desmielinizante
potenciales de fibrilación en cantidad variable. inflamatoria
El mejor pronóstico indicador de esta entidad es
el potencial de acción compuesto motor, pues su 1. La latencia de la onda F prolongada en más
preservación normal con la estimulación distal de 25% del límite superior de lo normal, en 1
entre las semanas 3 y 5 indica un muy buen o más nervios, si se excluyen otras causas de
pronóstico de recuperación; por el contrario, si retardo como los atrapamientos. Se requiere una
cae por debajo de 10% en su amplitud, el pro- prolongación mayor de 30% si la enfermedad
nóstico es malo. es crónica.
Figura 9.16 Síndrome de Guillain Barré 2. La velocidad de conducción nerviosa mo-
Las latencias aparecen prolongadas. La am- tora 10% por debajo del límite inferior normal si
plitud y el área van disminuyendo y los poten- la amplitud del potencial de acción compuesto
ciales tienen fenómeno de dispersión temporal, muscular es mayor de 50% de la mínima normal.
lo que significa desmielinización. Si la velocidad de conducción motora se ha redu-
Electrodiagnóstico / 147

cido en más de 20% por debajo del límite inferior focal. La temperatura baja puede ocasionar falsas
normal, la amplitud debe ser menor de 50% de prolongaciones en las latencias distales y retardar
la mínima normal. Estos hallazgos se tienen que la velocidad de conducción.
ver en 2 o más nervios. Se excluyen las anorma- Un buen estudio electromiográfico, realizado
lidades aisladas del ulnar (antiguo cubital) en el cuando se sospecha una polineuropatía, debe
codo o del fibular (antiguo peroneo) en la rodilla. incluir:
En las polineuropatías crónicas se aceptan caídas 1. Los nervios motores y sensitivos de por lo
de la velocidad superiores a 25%. menos 3 extremidades y por lo menos en una de
3. El periodo de latencia distal motora mayor ellas se deben estudiar los segmentos proximales.
de 15% del límite superior normal si la amplitud En el registro se debe anotar la amplitud y la
del potencial de acción compuesto muscular es configuración del potencial de acción compuesto
normal. O la latencia distal mayor del 25% del nervioso.
límite superior normal si la amplitud es inferior 2. Las respuestas tardías, como la onda F, en
al límite mínimo en 2 o más nervios y si se ex- el ulnar y en el fibular común y el reflejo H en
cluyen anormalidades aisladas del mediano en el tibial posterior.
el carpo. En las polineuropatías desmielinizantes 3. La captación del potencial de acción com-
crónicas, el periodo de latencia distal motora es puesto en la musculatura más proximal como el
mayor de 30%. tibial anterior para el fibular o el flexor radial del
4. La evidencia inequívoca de dispersión carpo para el mediano, cuando no se presenta
temporal del potencial de acción compuesto respuesta en la distal.
muscular o bloqueo al hacer estimulaciones 4. La exploración de por lo menos un múscu-
proximales: la amplitud del potencial proximal lo distal y otro proximal y de los paraespinales,
debe caer en más de 30% (o de 40% o 50%, en 3 extremidades.13,14
según otros conceptos),12 respecto al distal.
Se deben excluir las alteraciones aisladas del Trauma del nervio periférico
mediano en el carpo y las variantes anatómicas
de la inervación. Para un adecuado tratamiento de las lesiones de
Estos criterios son altamente específicos pero los nervios periféricos es esencial determinar la
de sensibilidad moderada; por ejemplo, si se localización correcta, la extensión exacta de la
tiene en cuenta sólo el criterio de la velocidad de lesión y el tipo de tratamiento realizado. Para
conducción, la sensibilidad es aproximadamente ello se requiere una historia clínica adecuada,
de 66%. Si se utilizan 3 de los anteriores crite- un examen físico cuidadoso y un estudio elec-
rios, se disminuye la sensibilidad y se aumenta tromiográfico confiable.
muy poco la especificidad, pero se incrementa Una vez el nervio ha sido seccionado, se
su utilidad en el seguimiento de los tratamientos. inician los cambios de la degeneración walle-
Es posible que la mejoría del bloqueo o de la dis- riana y se presenta una pérdida inmediata de los
persión temporal y de la latencia terminal ocurra potenciales de acción de la unidad motora en el
antes de la recuperación de la velocidad de con- territorio distal al sitio de la lesión, además no
ducción. Por último, una exploración extensa que resulta posible obtener distalmente un poten-
incluya los segmentos proximales, incrementa la cial de acción compuesto nervioso sensitivo o
posibilidad de encontrar anormalidades. motor cuando se estimula el nervio en un sitio
La mayor parte de los errores que se presen- proximal a la lesión. Sin embargo, la porción
tan en la evaluación electromiográfica de los distal del nervio se mantiene excitable y mues-
pacientes con sospecha de polineuropatía se tra conductividad entre 3 y 5 d, después de los
ocasiona por hacer una exploración insuficien- cuales el nervio deja de ser excitable y cesa toda
te, dar un excesivo énfasis a las velocidades de conducción.
conducción o pasar por alto signos de bloqueo Cuando los plejos se lesionan y se produce
148 / Rehabilitación en salud

daño intrarraquídeo, la conducción sensitiva pero la captación de la respuesta con electrodos


permanece normal en su territorio distal porque de aguja cercanos al nervio puede mostrar evi-
se conserva la unión de los axones con la neurona dencia de conducción por medio de la sutura, en
sensitiva en el ganglio espinal, localizado en el pocos meses. En las lesiones parciales, las fibras
agujero de conjugación, tanto en la columna denervadas se reinervan por los axones vecinos
cervical como en la dorsal y la lumbar. indemnes, lo que se evidencia con la aparición
La primera evidencia de degeneración axonal pronta de potenciales polifásicos con una dura-
la representa la pérdida de la respuesta del nervio ción aumentada y de configuración inestable.
cuando se estimula distal a la lesión. Por su parte, Cuando en una extremidad existen varias
la evidencia objetiva más temprana de denerva- lesiones que comprometen un mismo nervio,
ción es la aparición de las descargas transitorias resulta de gran utilidad realizar estudios de
de potenciales positivos agudos al insertar o conducción en los 2 primeros días para definir
mover el electrodo de aguja. Los potenciales los sitios de lesión. Pasados 3 d, sólo se localiza
positivos agudos aparecen entre 8 y 14 d después, el más proximal.
inicialmente en los músculos más cercanos al Las lesiones parciales de los nervios causadas
sitio de la lesión; los potenciales de fibrilación por edema o trauma se pueden comportar como
demoran hasta 4 semanas en aparecer y pueden completas en los primeros días, pero algunos
persistir por años en aquellos músculos que están axones vuelven a funcionar en algunos días; por
parcialmente denervados; pero si la denervación esto, no hay conducción nerviosa. En la explo-
es total el músculo se atrofia y desaparecen alre- ración electromiográfica sólo se evalúa parte del
dedor de 1 año después de la lesión. músculo y se pierde información valiosa del resto
Durante la regeneración nerviosa se recupera de éste, donde puede haber actividad voluntaria.
lentamente la excitabilidad de los músculos al Por tanto, es importante recordar que la electro-
estímulo eléctrico, aplicado al nervio en un sitio miografía evalúa el nervio desde el punto de vista
distal a la lesión. La primera evidencia electro- electrofisiológico y no anatómico.
miográfica de reinervación es la aparición de
los potenciales de acción de la unidad motora, Cambios electrofisiológicos
altamente polifásicos y de tamaño pequeño; éstos relacionados con la gravedad
son, con frecuencia difíciles de encontrar, por de la lesión
lo que deben buscarse cuidadosamente. Estos
potenciales se pueden observar, 2 meses antes La clasificación anatomopatológica más utili-
de que clínicamente se vea la contracción del zada en las lesiones de nervio periférico es la
músculo (véase figura 9.17). de Seddon: neuropraxia, axonotmesis y neuret-
Figura 9.17 Potenciales de acción de uni- mesis. Ésta se acomoda adecuadamente a los
dades motoras, captadas en el músculo extensor hallazgos electrofisiológicos, aunque con alguna
radial del carpo. Los potenciales tienen varias frecuencia resulta difícil ubicar la lesión en una
fases y la duración es normal. El paciente había sola de estas categorías.
sufrido una sección del nervio radial, que había En la neuropraxia la mielina se daña y la elec-
sido reparada 2 meses antes. tromiografía muestra, únicamente, disminución
Después de una sutura nerviosa, menos de o ausencia total de reclutamiento de unidades
50% de los nervios muestran una respuesta mo- motoras con el esfuerzo, en los músculos iner-
tora antes de 19 meses, pero a los 20 se reponen vados por el nervio comprometido; rara vez se
90% de los tratados correctamente. La velocidad encuentran potenciales de fibrilación. El estudio
de conducción llega a 75% de lo normal a los de conducción muestra un bloqueo parcial o
2 años y posteriormente existe una mejoría completo de este nervio, pero distalmente se con-
muy lenta. La recuperación de los potenciales serva, indefinidamente, un potencial de acción
sensitivos es más lenta que la de los motores, compuesto nervioso normal. Si desaparece el
Electrodiagnóstico / 149

factor causante, la musculatura distal al sitio de es un estudio útil porque diferencia entre mo-
la neuropraxia, recuperará el trofismo, la fuerza noneuropatías y polineuropatías, evidencia una
y el tono previos, en un periodo de hasta 12 se- alteración de la raíz, principalmente motora, y
manas. La presencia de una buena conducción establece el nivel o los niveles comprometidos.
nerviosa distal, siempre implica buen pronóstico Las nuevas técnicas de imágenes diagnósticas,
de recuperación. como la tomografía axial computadorizada y la
En la axonotmesis se interrumpen, parcial o resonancia magnética, han mejorado el conoci-
totalmente, los axones y su envoltura de mielina, miento de las alteraciones estructurales asociadas
pero los tubos neurales (endoneurio, perineurio al dolor cervical y lumbar, pero algunos de estos
y epineurio) permanecen intactos. La lesión se cambios anatómicos se ven con frecuencia en la
acompaña de todos los signos electromiográficos población normal, lo cual crea confusión de si
de degeneración walleriana, pero si es parcial, son o no relevantes para el diagnóstico.
puede mantenerse una conducción nerviosa por El electrodiagnóstico proporciona una in-
medio y distal a la lesión, con un potencial de formación importante, pues por sí solo muestra
acción compuesto nervioso de tamaño reducido disfunciones fisiológicas de las raíces. Sin esta
y proporcional al número de los axones sobre- información, la más sensible imaginología puede
vivientes y en el examen con aguja aparecen po- llevar a tratar anormalidades estructurales sin
tenciales de fibrilación. Los mejores ejemplos de importancia clínica. Por sí misma, la electro-
axonotmesis son las lesiones por toxoplasmosis, miografía no establece un diagnóstico ni define
las compresiones prolongadas y las fracturas. El una etiología, como tampoco un examen normal
pronóstico de recuperación espontánea es muy excluye cualquier enfermedad.
bueno, pero inicialmente, si se presenta mucha Los axones motores de las raíces se originan
pérdida de axones puede confundirse con una en las astas anteriores y los sensitivos en los
sección del nervio o neurotmesis. La recupera- ganglios dorsales, localizados en la entrada del
ción es buena, pero lenta y se hace por crecimien- foramen intervertebral. Inmediatamente después
to axonal, porque lo primero que se reinerva es de la salida del agujero, los nervios espinales
la musculatura más cercana a la lesión. se dividen en ramos posteriores y anteriores;
En la neurotmesis existe una lesión tan grave los primeros inervan la piel y la musculatura
del nervio que puede estar totalmente seccionado paravertebral profunda, los segundos se unen
o su anatomía tan desorganizada que la regene- para formar los plexos que se distribuirán en
ración espontánea sea imposible. Ella resulta las extremidades. Por esto, para confirmar una
indistinguible electromiográficamente de una enfermedad radicular resulta fundamental el
axonotmesis grave y sólo la evolución, durante estudio de la musculatura paravertebral y de
el tiempo, lo hace. Aunque existe controversia, si las extremidades. El examinador debe buscar
no existen signos electromiográficos de mejoría aquellas anormalidades electromiográficas que
entre 4 y 8 semanas, la lesión se debe explorar correspondan a miotomas específicos y diferen-
quirúrgicamente, y se asume que se trata de una ciarlos de trayectos del nervio periférico, por
neurotmesis. eso, la electromiografía se debe basar en una
presunción clínica y en la necesidad de hacer un
Estudio electromiográfico diagnóstico diferencial inteligente. En el examen
en las radiculopatías se observa la aparición de actividad eléctrica en
reposo, más comúnmente los potenciales de fibri-
El dolor lumbar y el cervical con irradiación lación y los potenciales agudos positivos, aunque
a las extremidades, o sin ella, representa una algunas veces son potenciales de fasciculación
causa importante de consulta y, quizá, la razón o descargas repetitivas de frecuencia constante.
más común por la que se remite un paciente a Estos hallazgos pueden demorar en aparecer
estudio electromiográfico. La electromiografía entre 15 y 20 d después de la lesión, porque son
150 / Rehabilitación en salud

una expresión de la degeneración walleriana 90%, considerando todas las raíces. En algunas
debida al daño axonal, aunque en la musculatura ocasiones se ven anormalidades electromiográ-
paravertebral los potenciales positivos agudos ficas sin alteraciones en la mielografía o esca-
pueden aparecer a los 6 o 7 d. Luego los signos nografía y viceversa, es más común lo primero.
de denervación pueden comenzar a desaparecer Debe advertirse que la electromiografía resulta
después de 3 meses, por reinervación colateral si poco sensible cuando sólo está lesionada la raíz
ha desaparecido la causa; sin embargo, después sensitiva, porque puede existir radiculopatía sin
de una laminectomía, en los músculos paraes- hernia discal, como en los infartos diabéticos.
pinales es posible ver anormalidades durante En las radiculopatías cervicales, el estudio es
años. Algunos electromiografistas diagnostican más sensible para las raíces C7, C6 y C5 en su
radiculopatías por el aumento de la actividad de orden menos para C8 y T1 y todavía menos para
inserción y la aparición temprana de potenciales C2 a C4. Con mucha frecuencia resulta difícil
de acción de la unidad motora de tipo neuropáti- diferenciar, en la electromiografía, entre C5 y C6
co. Estas anormalidades, aunque válidas, cuando y entre C8 y T1. En las radiculopatías lumbares
se toman solas pueden aumentar la sensibilidad, la mayor sensibilidad del estudio es, en su orden,
pero, al mismo tiempo, incrementar los falsos L5, SI y L4. Por su parte, el estudio de S2, L3, L2
positivos, lo que resulta inaceptable. y L1 resulta menos sensible, por la dificultad de
Las conducciones nerviosas sensitivas son diferenciar una de otra, por su poca prevalencia y
normales en las lesiones radiculares intraverte- por su representación limitada en la extremidad,
brales, pues la compresión es previa al ganglio si se compara con la de otras raíces. La elabo-
sensitivo. Cuando varias raíces están compro- ración del diagnóstico electromiográfico de las
metidas y el daño axonal es muy grande, puede lesiones radiculares dorsales, ofrece las mismas
alterarse la conducción motora distal, pues el dificultades que la del diagnóstico clínico. Vale la
potencial de acción compuesto motor depende pena aclarar que la electromiografía define sólo
del número de axones viables; sin embargo, esto la raíz pero no el espacio vertebral.
sucede con muy poca frecuencia, pues usual- El compromiso simultáneo de varias raíces
mente la radiculopatía es única, porque apenas resulta más común en la región lumbar, espe-
se dañan algunos axones. Esta normalidad en las cialmente en las personas de edad avanzada y,
conducciones nerviosas permite diferenciar las aunque éste puede ocasionarlo una hernia lateral,
lesiones radiculares de las lesiones de los plexos con más frecuencia se debe a hernias centrales
y de las neuropatías periféricas. que comprometen la cauda equina o por estenosis
Las respuestas tardías (onda F y reflejo H) se del canal lumbar. Estas radiculopatías son en
han utilizado para diagnosticar las radiculopatías. general bilaterales, y a menudo asimétricas, se
La onda F no es universalmente aceptada para confunden en su diagnóstico con las enfermeda-
este propósito, por tener una baja sensibilidad y des motoneuronales.
especificidad; por otro lado, el reflejo H brinda El uso de potenciales evocados somatosenso-
información muy valiosa sobre la raíz motora riales en la radiculopatías cervicales y lumbares
y sensitiva de SI cuando se hace en el nervio ha sido muy controvertido. Estos debieran ser
tibial posterior y de L4 cuando se efectúa en el muy útiles por utilizar un estímulo aferente
nervio crural. sensitivo que pasa por medio de las raíces; sin
La sensibilidad y la especificidad de la elec- embargo, los trabajos de investigación han mos-
tromiografía dependen del tiempo de duración trado una sensibilidad muy baja, de 36%, cuando
de la radiculopatía, del sitio de compresión, de se estimulan los troncos nerviosos, aunque ésta
la colaboración del paciente, de la habilidad e puede aumentarse al estimular los dermatomas.
interés del examinador y de las características Chiappa, Einsen y Elleker encontraron potencia-
físicas del equipo electromiográfico. Actual- les evocados anormales cuando también lo era
mente la sensibilidad del estudio está entre 80 y la electromiografía convencional.
Electrodiagnóstico / 151

Estudios para la unión el nervio facial, con una frecuencia de 3 Hz, en


neuromuscular un paciente con una falla postsináptica de la
unión neuromuscular
Para poner a prueba la competencia de la unión Se observan las respuestas sobreimpuestas y
neuromuscular, se realiza la prueba de estimula- una caída de 35,9% en la amplitud del potencial
ción repetitiva (prueba de Lambert). Ésta consis- de acción muscular compuesto; también se apre-
te en poner al nervio series de 4 a 10 estímulos cia caída anormal en el área bajo la curva.
repetitivos, que se aplican con una frecuencia Para el diagnóstico del síndrome miasténico,
de 3 a 50 por segundo. Se analizan el área y la en el cual existe un bloqueo de la liberación
amplitud de esos potenciales. Si se presenta una de cuantos de acetilcolina, se utilizan estimu-
modificación en éstos, es sugestivo de miastenia laciones repetitivas de frecuencia creciente y
gravis o de síndrome miasténico. Se analizan se encuentra: 1) la baja amplitud del potencial
los potenciales de acción antes y después de de acción compuesto muscular en reposo; 2) el
ejercitar el músculo sobre el que se capta, con el gran incremento de la amplitud del potencial
fin de reproducir electrofisiológicamente la falla de acción compuesto muscular después de un
y determinar si ésta se produce por dificultades ejercicio corto; 3) la respuesta con disminución
en la liberación de los cuantos de acetilcolina, de la amplitud del potencial de acción compuesto
como sucede en el síndrome miasténico de Eaton muscular con frecuencias bajas de estimulación
Lambert y el botulismo grave, o por daño del del nervio (3 Hz), y 4) el gran incremento de
receptor de la membrana muscular como en la la respuesta (superior a 100%) con estímulos a
miastenia gravis (véase figura 9.18). En esta úl- frecuencias entre 20 y 50 Hz, que reemplza el
tima la prueba más utilizada se hace estimulando hallazgo aislado más significativo.
el nervio a una frecuencia de 3 estímulos por El examen más sensible para el diagnóstico
segundo pre y postejercicio. Cuando la prueba de los trastornos de la unión neuromuscular es
resulta positiva para miastenia, disminuye por lo la electromiografía de fibra única (véase figura
menos en 10% la amplitud y el área del potencial 9.11). Esta prueba se realiza mediante estímulo
de acción compuesto muscular de las respuestas de un nervio o mediante activación voluntaria
4, 6 y 10; este criterio es menos estricto en la del músculo en cuestión. Se analizan aproxi-
musculatura distal respecto a la proximal. Si la madamente entre 15 y 25 potenciales y se les
prueba resulta anormal puede aplicarse pros- mide la variabilidad o el jitter. Se mide también
tigmine o Tensilón® para demostrar objetiva- la media de las diferencias consecutivas de 50
mente la mejoría clínica. Para realizar la prueba activaciones; y cuando ésta supera los 80 a 100
debe escogerse el músculo clínicamente más µs, uno de los componentes del par de potencia-
afectado. Infortunadamente este estudio ofrece les puede desaparecer en forma intermitente, a lo
poca sensibilidad en la miastenia, pues 32% de que se le denomina bloqueo y presumiblemente
personas que padecen la forma definida, y 69% se produce porque el potencial no alcanza el nivel
de quienes padecen la leve, presentan exámenes para propagarse. El bloqueo es la manifestación
normales, cuando éstos se hacen en los músculos electrofisiológica de la fatiga y de la debilidad
distales de las manos.15 Si se realiza en los más y es la base para que ocurran respuestas anor-
proximales (como deltoides, trapecio y faciales) males con la estimulación repetitiva. El jitter
se incrementa la sensibilidad, pero aun así 11% puede incrementarse sin bloqueo, en aquellos
de los definidos y 32% de los leves, tendrán músculos que clínicamente no están débiles o
examen normal. En la miastenia ocular resulta que no muestran anormalidades con otras prue-
mucho más difícil demostrar la anormalidad con bas, porque es el examen más sensible en las
las pruebas de estimulación repetitiva. alteraciones de la unión neuromuscular; 95%
Figura 9.18 Registro de las respuestas de pacientes con miastenia leve y 87,5% de los
consecutivas en el músculo nasalis al estimular pacientes con miastenia ocular muestran un jitter
152 / Rehabilitación en salud

anormal, realizado mediante estímulo.16 Se ha espondilosis, así como por tratamientos, caso de
dicho, pero aún resulta controversial, que puede la radiación.
haber una diferencia en el jitter con el cambio En estas enfermedades o síndromes las
en la frecuencia. Si se pone con una frecuencia conducciones sensitivas son normales y sólo
de estímulo más alta y el jitter se incrementa, se en raras ocasiones se encuentran afectadas. Las
trata de un trastorno postsináptico y si disminuye conducciones motoras son: de baja amplitud,
es una enfermedad presináptica.17 pero tienen latencias y velocidades de conduc-
La temperatura baja normaliza las pruebas de ción normales, o casi normales. Tienen signos
estimulación repetitiva probablemente por dismi- de denervación en los músculos explorados en
nuir la actividad anticolinesterasa. Si la prueba las 4 extremidades y en los músculos de la cara
se utiliza para el diagnóstico, se debe suspender y el cuello, inervados por las neuronas del bul-
el uso de drogas con acción anticolinesterasa bo. Pueden tener fasciculaciones y potenciales
por lo menos 8 h antes; o incluso 24 h antes si de acción de las unidades motoras gigantes y
no existen riesgos respiratorios. Los problemas polifásicas. La anormalidad primaria, o sea, la
técnicos que ocasionan resultados falsos positi- pérdida de las neuronas motoras, se manifiesta
vos son numerosos y se deben tener en cuenta en con la reducción del número de potenciales de
el momento de interpretar los resultados, entre acción de las unidades motoras y la alteración
ellos están el movimiento de los electrodos de del reclutamiento de unidades motoras con el es-
estimulación y de captación y la utilización de fuerzo. En los periodos iniciales, se presenta una
estímulos con intensidades submáximas. reinervación colateral que ocasiona la aparición
de potenciales de acción de las unidades moto-
Electromiografía ras polifásicas. Esta variación en el potencial
en las neuronopatías significa una enfermedad activa, aunque indica
un intento de recuperación y la esclerosis lateral
Las neuronopatías ocurren en diversas formas, amiotrófica resulta de mal pronóstico porque
edades y presentaciones clínicas y ser congé- significa progresión de la enfermedad. El estudio
nitas o adquiridas. El hecho patológico común muestra también un incremento del territorio de
en las neuronopatías motoras, lo representa el una unidad motora y de la densidad de fibra. Con
compromiso de la neurona motora del asta an- el tiempo estos potenciales inestables aumentan
terior de la médula y en las sensitivas, que son su amplitud y su duración, especialmente en
las menos comunes, el daño en el ganglio de la entidades con larga evolución, como el WKW.
raíz dorsal. En personas con secuelas de poliomielitis se ven
La mayoría de las neuronopatías motoras lo los potenciales más grandes, hasta de 20 mV, aun
representan las enfermedades degenerativas que en los músculos clínicamente normales.
comprometen difusamente la neurona motora La pérdida de unidades motoras también
superior o inferior. La más común en los adultos conlleva una alteración del reclutamiento de ellas
es la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y en durante el esfuerzo. Para cuantificarlo de forma
los niños las atrofias espinales: Werdnig-Hoff- aproximada se calcula la relación entre el número
mann (WH) y Wohlfart-Kugelberg-Welander de los potenciales activos y la frecuencia indivi-
(WKW). En algunas regiones subdesarrolladas la dual de disparo de cada uno, la cual en la mayoría
poliomielitis aún representa la neuronopatía más de los músculos normales, es de 5 o menos. Por
común. Las neuronas motoras del asta anterior ejemplo, si una unidad motora dispara con una
pueden afectarse en otras enfermedades, como frecuencia superior a los 20 Hz, debe haber, por
en neoplasias e hipoglucemia,18 y, localmente, lo menos, 4 unidades diferentes trabajando. Por
en: siringomielia, tumores, infartos medulares, ello, cuando se pierden neuronas motoras las
displasias congénitas de la médula y, muy espe- que sobreviven dispararán con frecuencias muy
cialmente, en los canales cervicales estrechos por altas, algunas veces mayores de 50 Hz, y se verán
Electrodiagnóstico / 153

sólo 1, 2 o 3 potenciales. El método de análisis compuestos sensitivos son normales, obtenidas


cuantificado más elaborado es el de Willison, con electrodos de superficie, pero con la técnica
descrito antes. de captación cercana al nervio se han encontra-
Los axones de las neuronas motoras que rei- do alteraciones de las fibras mielinizadas más
nervan los músculos vecinos son irritables, por delgadas hasta en 50% de pacientes. Los poten-
eso, pueden dispararse espontáneamente. Esto ciales de acción compuestos motores pueden
se manifiesta en la presencia de potenciales de ser de baja amplitud por la pérdida de axones,
fasciculación, de ocurrencia muy frecuente en la y la velocidad de conducción estar ligeramente
esclerosis lateral amiotrófica, pero no exclusivos retardada cuando se han degenerado los axones
de ella pues se ven en muchas otras entidades e más rápidos. Aunque, como se anota, se han re-
incluso en las personas normales (véase figura portado alteraciones de la conducción sensitiva,
9.19). La anormalidad más fácil de reconocer en esta anormalidad obliga a buscar con cuidado
las neuronopatías son los potenciales de fibrila- otros diagnósticos. Los estudios de estimulación
ción y los agudos positivos, originados en las repetitiva, como prueba de Lambert para unión
fibras musculares denervadas, aunque estos po- neuromuscular, pueden mostrar respuestas en
tenciales pueden ser difíciles de localizar en los la esclerosis lateral amiotrófica semejantes a las
estadios iniciales, pues se requiere una pérdida de la miastenia gravis, por la inestabilidad del
hasta de 50% de las neuronas para que ellos sean potencial de acción de la unidad motora.
abundantes. En los pacientes con compromiso La electromiografía no sólo ayuda al diag-
fundamentalmente bulbar, las fibrilaciones se nóstico de la esclerosis lateral amiotrófica, sino
observan únicamente en: lengua, esternoclei- también a su pronóstico. La amplitud baja del
domastoideo, velo del paladar, masetero o en potencial de acción compuesto motor (especial-
músculos faciales. mente si es en varios nervios y si se acompaña
Figura 9.19 Potenciales de fasciculación de retardo en la velocidad de conducción), la
Los ocasionan las descargas espontáneas de inestabilidad del potencial de acción de la
la neurona motora y tienen configuración normal unidad motora, la anormalidad del jitter y las
o polifásica y asociarse a otras anormalidades respuestas a la prueba de estimulación repetitiva
en el mismo músculo, como potenciales de con disminución progresiva en la amplitud de la
fibrilación. respuesta se asocian a un mal pronóstico de la
Para diagnosticar con una certeza razonable, enfermedad.
se requiere el hallazgo de anormalidades en por En el Werdnig Hoffmann se observan los
lo menos 3 sitios diferentes que no correspon- mismos cambios en las respuestas sensitivas y
dan al territorio de un nervio, plexo o una raíz. motoras, y en la electromiografía se encuentran
También se acepta como criterio el hallazgo potenciales agudos positivos; también se en-
de signos de denervación activa o crónica en cuentran, aunque más rara vez, potenciales de
3 extremidades y en la musculatura bulbar. Es fibrilación y de fasciculación; se ven potenciales
muy importante examinar las extremidades de acción de las unidades motoras gigantes y
clínicamente normales, pues con frecuencia algunas veces potenciales de baja amplitud,
se encuentran anormalidades en ellas. En los los cuales se pueden confundir con potenciales
músculos interóseos y los gemelos es donde con miopáticos. En el WKW se observan pocos po-
mayor facilidad se encuentran los potenciales tenciales de fibrilación y son más prominentes
de fibrilación. los cambios crónicos del potencial de acción
Los estudios de conducción resultan esen- de la unidad motora, aunque también se ven
ciales, especialmente para diferenciar otros los potenciales polifásicos, con lo cual puede
diagnósticos posibles, como la neuropatía confundirse con una miopatía.20
motora multifocal.19 Las velocidades de con- En músculos afectados por poliomielitis, en
ducción sensitiva y los potenciales de acción especial si sobrevivieron pocas unidades motoras,
154 / Rehabilitación en salud

pueden persistir indefinidamente los potenciales ms/cm; la sensibilidad entre 100 y 250 µV y los
de fibrilación, por lo general de muy baja ampli- filtros del amplificador con frecuencias entre 2
tud. También es posible observar anormalidades y 10 khz, aunque con electrodos monopolares
del potencial de acción de la unidad motora y del pueden utilizarse entre 8 Hz y 8 khz. Es impor-
patrón de reclutamiento, prácticamente en todos tante que todos los parámetros se encuentren bien
los músculos, aunque sean normales desde el definidos para poder hacer las comparaciones.
punto de vista clínico. El número reducido de Los valores individuales se registran y se cal-
unidades motoras residuales en un músculo lo culan la media y las desviaciones estándar. En
predispone a una disminución grande de la fuerza las miopatías, la duración promedio de 20 a 40
ante una pérdida axonal mínima, lo cual ocurre potenciales de acción de las unidades motoras,
normalmente con la edad; quizás esto explique está entre 20 y 60% más corta (véanse figuras
muchos de los síndromes pospolio, en los cuales 9.20 y 9.21). Esta disminución de la duración
se incrementa el jitter y aparecen potenciales de se evidencia al compararla con los datos norma-
fibrilación de gran tamaño por la denervación y lizados para el mismo músculo y por edad, en
reinervación colateral recientes. sujetos normales. Resulta más evidente cuando
del análisis se excluyen los potenciales polifá-
Electromiografía en miopatía sicos, aunque éstos se deben registrar también
con miras a otro criterio.
Fritz Buchtal divide los criterios electromiográ- Figura 9.20 Potenciales de acción de pocas
ficos de miopatía en específicos, aquellos que unidades motoras, disparadas voluntariamente en
sólo ocurren en caso de enfermedad muscular, un paciente con distrofia muscular
e inespecíficos, aquellos que pueden verse La característica fundamental de los po-
tanto en la enfermedad miogénica como en la tenciales miopáticos la representa la corta
neurogénica. Para su clasificación por criterios duración.
electromiográficos se requiere la presencia de al Figura 9.21 Análisis automático de varios
menos 2 específicos. potenciales de acción de las unidades motoras en
un paciente con distrofia miotónica
Criterios específicos Estos potenciales presentan una duración
promedio baja.
Promedio de la duración de los potenciales de El acortamiento de la duración promedio
acción de las unidades motoras. Para esto se debe del potencial de acción de la unidad motora es
tomar y medir individualmente un número repre- independiente del tipo de miopatía y tiende a
sentativo de potenciales, pues la mera estimación pronunciarse más cuando existe mayor debi-
subjetiva en la pantalla del osciloscopio resulta lidad. Contribuyen al acortamiento 2 hechos:
inadecuada. El método de Buchtal consiste en la ausencia de los componentes iniciales y
medir por lo menos 20 potenciales diferentes, terminales del potencial de acción de la unidad
en 2 o 3 áreas de un músculo antes identificado motora, por la pérdida o el bloqueo transitorio
como posiblemente anormal, mediante el estudio de las fibras que se encuentran más alejadas del
electromiográfico global, que se debe realizar electrodo, y la disminución en la periferia de
antes. Lo ideal para este análisis, es emplear un la densidad de fibras dentro del territorio de la
electrodo concéntrico con un área de captación unidad motora.
de 0,07 mm, que debe estar en óptimas condi- Patrón de reclutamiento temprano. Al hacer
ciones y se debe examinar con un microscopio una contracción leve se aprecia un reclutamien-
con aumento mínimo de 40x. El equipo de elec- to exagerado de potenciales de acción de las
tromiografía debe tener memoria e idealmente unidades motoras, por el intento, previamente
triggered sweep, delay line y promediación, descrito, de compensar con mayor reclutamiento
la velocidad de barrido debe estar entre 2 y 5 la pérdida de tensión en cada una de las unidades
Electrodiagnóstico / 155

motoras al hacer un esfuerzo máximo (véase remplazarse el músculo por tejido conectivo. El
figura 9.22). deterioro de la fuerza en un paciente con polimio-
Figura 9.22 Reclutamiento de abundantes sitis, (en quien se disminuye la fuerza muscular
unidades motoras del músculo glúteo mayor, y la electromiografía muestra pocos o ningún
en una paciente con polimiositis. Se realizó un potencial de fibrilación) se debe probablemente
esfuerzo muy pequeño. a una miopatía secundaria a los esteroides y no
Disminución del territorio de la unidad mo- a la actividad de la enfermedad. Los potenciales
tora con incremento de la densidad de fibra. todo de fibrilación son más frecuentes en la muscula-
ello se calcula utilizando una aguja de múltiples tura proximal e incluso pueden verse sólo en los
electrodos o una de fibra única. paraespinales, lo cual hace que la exploración de
estos músculos sea necesaria, cuando los otros
Criterios inespecíficos sean normales.
Cuando los potenciales de fibrilación resultan
Incremento de la proporción de potenciales po- abundantes en un proceso neurogénico, se acom-
lifásicos. Esto se da por la fragmentación de las pañan de potenciales de acción de las unidades
fibras musculares y se ha descrito hasta en 85% motoras neurogénicas crónicas; al contrario,
de pacientes con distrofia de Duchenne y en 62% cuando se ven en las miopatías, los cambios en
en pacientes con distrofia fascio-escapulo-hume- estos potenciales son mínimos o poco aparentes.
ral. Con frecuencia, los potenciales polifásicos Lambert aconseja hacer pausas prolongadas
tienen una duración igual o ligeramente menor entre los movimientos de la aguja, cuando se
que los potenciales sencillos normales, si no se sospecha una miopatía, para poder observar un
tienen en cuenta en la medición los potenciales fenómeno frecuente y casi que limitado a las
ligados o satélites. Pero la duración puede estar miopatías: al poner la aguja, la actividad se sigue
aumentada por regeneración, razón por la cual de un corto periodo de silencio, al que le sigue la
los potenciales polifásicos se excluyen cuando se aparición de un solo potencial de fibrilación, el
calcula la duración promedio de los potenciales cual dispara lentamente y se detiene, para luego
de acción de las unidades motoras. reaparecer disparando a frecuencias cada vez
Baja amplitud de los potenciales de acción más altas. Los potenciales de fibrilación varían
de las unidades motoras. Esto ocurre por la pér- mucho, según el diámetro de las fibras que los
dida en el número de fibras dentro del territorio originan y la relación con el área de captación
de la unidad motora y por la disminución del del electrodo de registro. Estos potenciales en
tamaño de las que están más cerca del electrodo las miopatías son usualmente de amplitud muy
de captación. baja porque provienen de las fibras de diámetro
Potenciales de fibrilación y positivos agudos. pequeño, lo que presenta más frecuencia en la
La presencia de ellos se debe a la pérdida de la enfermedad de Duchenne y en las miopatías
inervación y son la expresión de la despolari- inflamatorias.
zación espontánea de las fibras musculares. Su Descargas miotónicas y descargas repetitivas
presencia en las enfermedades musculares ha complejas. A continuación se presentan otros ti-
sido motivo de controversia, pero la explicación pos de anormalidades que se ven en los pacientes
más probable es por la pérdida de la inervación con miopatías.
en una porción de una fibra muscular fragmenta- 1. Las descargas miotónicas fueron los pri-
da; también se atribuye a la necrosis de algunas meros tipos de actividad eléctrica ligados a las
fibras. Estos potenciales son particularmente enfermedades musculares, aunque aún continúa
abundantes en las miopatías inflamatorias y el debate sobre su significado. Estas descargas las
en la distrofia de Duchenne; tienden a ser más generan fibras musculares únicas y, al igual que
numerosos cuando la enfermedad está activa los potenciales de fibrilación, pueden presentarse
y disminuyen como respuesta al tratamiento o como espigas positivas o negativas, dependen
156 / Rehabilitación en salud

de la posición del electrodo respecto a la fibra las polimiositis, pero realmente sólo se ve en
que lo origina. Estos potenciales descargan en las de mucho tiempo de evolución y, con más
forma repetida en series de hasta 100 a 150 Hz; frecuencia, restringida a los músculos deltoides,
su frecuencia y amplitud varían, porque aumenta bíceps y paraespinales. Como regla general,
y disminuye, lo que causa un sonido que ha sido debe considerarse su significado igual al de las
comparado al de un avión bombardero en picada fibrilaciones y no debe importar su apariencia,
o al de una moto que acelera y desacelera; y persistencia o frecuencia. Finalmente, se han
están generalmente asociados a una miotonía relatado como hallazgo aislado en el psoas iliaco
clínica, pero también pueden verse en algunos de sujetos normales.
pacientes con miopatías en los cuales no se altera Figura 9.24 Descarga repetitiva compleja
clínicamente la relajación muscular como en la captada en el músculo psoas iliaco de un paciente
polimiositis, en la miopatía miotubular y en las que sufrió una lesión del plexo lumbar
producidas por la deficiencia de maltasa ácida,
el hipotiroidismo y por intoxicaciones con clo- Capacidad diagnóstica
roquina y diazocolesterol.21 En los pacientes con de la electromiografía
miotonía, la anormalidad se debe a la disminu- en las miopatías
ción de la conductancia del cloro, mientras que
la paramiotonía la ocasiona el incremento de la Estudios amplios han mostrado una sensibilidad
conductancia del sodio y la parálisis periódica de la electromiografía muy similar a la de la
hipercalémica por bajos niveles de potasio.22 biopsia tomada en el músculo contralateral. En
Las descargas pueden ser abundantes y pre- 87% de pacientes con miopatía, la electromio-
sentarse en muchos músculos, o estar confinados grafía confirmó el diagnóstico clínico mientras
a sólo unos pocos, como sucede en el adulto con en 79% lo hizo la biopsia, la cual incluyó análisis
deficiencia de maltasa ácida, en quien las descar- histoquímicos; en 77% los 2 métodos confirma-
gas pueden verse sólo en el abductor corto del ron el diagnóstico.
pulgar de una sola mano. Su aparición también La discrepancia en los hallazgos se explica
varía de un día a otro y tiende a disminuir con en la mayoría de los pacientes. Cuando en un
la repetición de la contracción muscular (véase paciente con miopatía son normales la biopsia
figura 9.23). y la electromiografía, probablemente el sitio
Figura 9.23 Descarga miotónica, con alta escogido para la biopsia fue incorrecto y quizá la
frecuencia de disparo, en un paciente con poli- exploración electromiográfica de otros músculos
dermatomiositis hubiera mostrado cambios compatibles con una
2. Las descargas repetitivas complejas son miopatía. Es importante recordar que la biopsia
potenciales polifásicos o aserrados, generados se debe tomar en el músculo contralateral al que
por grupos de 10 o más fibras musculares ac- tiene las anormalidades electromiográficas.
tivadas en forma efáctica: activación que por En algunas entidades donde la electromio-
vecindad hace un nervio o fibra muscular a otro grafía muestra alteraciones de tipo miopático
nervio o fibra cuando hay alteración de la mie- la biopsia es normal, como: miastenia gravis y
lina o de la membrana muscular por una fibra tirotoxicosis. Estas discrepancias se presentan
muscular que sirve de marcapaso (véase figura porque no existen cambios estructurales en el
9.24). Éstas comienzan y terminan bruscamente músculo sino bloqueos transitorios de algunas
y son más constantes en su apariencia que las fibras. Por el contrario, algunas entidades pueden
descargas miotónicas. Además son inespecíficas, mostrar alteraciones morfológicas con técnicas
pues se presentan tanto en los desórdenes miopá- histoquímicas con muy poco o ningún cambio
ticos como en los neuropáticos, pero usualmente electrofisiológico, presumiblemente porque la
en los procesos crónicos. Algunos autores las enfermedad provoca alteraciones en las pro-
han considerado un hallazgo fundamental en
Electrodiagnóstico / 157

piedades contráctiles de la fibra sin afectar las micas. Aunque estas características pueden ser
eléctricas. muy útiles para el clínico, infortunadamente lo
Como se ve, la electromiografía tiene una son muy poco para el electromiografista, porque
capacidad limitada para diagnosticar la enfer- el mismo patrón electromiográfico puede verse
medad miopática o neuropática, y obviamente en diferentes miopatías y distintos patrones co-
no puede diagnosticarse una entidad específica rresponder a la misma entidad en varios periodos
porque las fibras musculares tienen una escasa de su evolución.
gama de respuestas eléctricas a la enfermedad Por ello, da mayor ayuda al electromiogra-
o a la lesión. A pesar de estas restricciones, los fista clasificar las miopatías de acuerdo con los
beneficios del estudio electromiográfico en un cambios electromiográficos que ocurre. Asa
sujeto en quien se sospecha miopatía son esen- Wilbour propone una clasificación interesante:
ciales para el diagnóstico, porque: 1. Normal. Se ve en algunas miopatías con-
1. Permite, a diferencia de la biopsia, una génitas y endocrinas.
exploración amplia de los músculos, lo cual es de 2. Alteraciones únicamente en el potencial
especial importancia en las entidades en las que de acción de la unidad motora. Estas pueden
se afectan unos grupos más que otros, como en ser pocas, como en algunas miopatías endo-
la polimiositis, donde pueden verse alteraciones crinas o marcadas como en una polimiositis en
únicamente en los músculos paraespinales. remisión.
2. Permite seleccionar adecuadamente el 3. Potenciales de fibrilación únicamente.
músculo del cual se tomará la biopsia. No se debe Como en una polimiositis, en una etapa muy
hacer en el músculo explorado con aguja, pues temprana.
ella ocasiona artefactos para el estudio histológi- 4. Descargas miotónicas únicamente. Éstas
co. Pero si debe utilizar en el contralateral. pueden ser escasas o limitadas a algunos mús-
3. Detecta cambios específicos en la elec- culos como en la deficiencia de maltasa ácida, o
tromiografía, como la presencia de descargas marcadas como en la miotonía congénita.
miotónicas, lo cual permite ubicar al paciente 5. Cambios en el potencial de acción de la
en algunos grupos grandes de enfermedades unidad motora y presencia de potenciales de
y excluir algunos diagnósticos mientras hace fibrilación. Como en una polimiositis activa, en
otros más posibles. Por ejemplo, la presencia de una miopatía con cuerpos de inclusión y en una
abundantes potenciales de fibrilación está más distrofia de Duchenne.
relacionada con una polimiositis, que con una 6. Cambios en el potencial de acción de la
miopatía por esteroides. unidad motora y presencia de potenciales de fi-
4. Distingue miopatías de otras entidades brilación y de descargas miotónicas. En cantidad
que, a menudo, se confunden clínicamente como menos abundante y sin miotonía clínica, como
algunas enfermedades neurogénicas y alteracio- en una polimiositis.
nes de la transmisión neuromuscular. 7. Cambios en el potencial de acción de la
5. Descubre, algunas veces, fenómenos clí- unidad motora, presencia de descargas miotóni-
nicamente indetectables, como la presencia de cas prominentes y de pocas fibrilaciones. Como
miotonía en la polimiositis. en la distrofia miotónica.
8. Atrofia muscular con muy poca o ninguna
Clasificación de las miopatías desde actividad eléctrica. Esta puede ser focal, como
el punto de vista electromiográfico en las distrofias cintura miembro y las miopatías
isquémicas, o proximal y simétrica como en el
Las formas utilizadas para clasificar las miopatías caso de las polimiositis graves y crónicas.
son híbridas en el sentido de que utilizan varios
criterios que incluyen características clínicas, Indicaciones para
genéticas, patológicas, histoquímicas y bioquí- el electrodiagnóstico
158 / Rehabilitación en salud

El electrodiagnóstico se debe efectuar en: persona sospechosa de simulación o con una


1. Pacientes con dolor cervical o lumbar con neurosis conversiva. Aunque se debe recordar
irradiación a una extremidad y en quienes se que una electromiografía normal, por sí sola, no
quiere demostrar o descartar una enfermedad descarta por completo dicha simulación.
radicular, así como definir su nivel. Todo estudio electrofisiológico se debe basar
2. Pacientes con debilidad aguda o de progre- en una evaluación previa y cuidadosa del pacien-
sión lenta, objetiva o subjetiva, tenga o no atrofia, te, en una sospecha diagnóstica y en la conside-
alteración sensitiva y de los reflejos y que por ración de los posibles diagnósticos diferenciales.
la historia clínica se considere una enfermedad Durante el examen, el electromiografista debe
de la neurona motora inferior, la raíz nerviosa, estar en capacidad de variar su programa de
el nervio periférico, el músculo o la unión neu- exploración si fuese necesario para adaptarse a
romuscular. Sirve tanto para el seguimiento de los requerimientos clínicos. La electromiografía
la evolución de estas entidades como para su complementa la clínica y no la reemplaza.
tratamiento. En términos generales no resulta útil
cuando se sospecha una enfermedad del sistema
nervioso central, excepto que desee descartarse Referencias bibliográficas
un componente periférico adicional.
3. Pacientes con neuropatía periférica evi- 1. Fisher, MA MD. AAEM minimonograph N.o 13: H reflexes
and F waves: physiology and clinical indications. Muscle
dente si se desean encontrar rasgos específicos
& Nerve 1992, 15: 1.223-1.233.
que faciliten la búsqueda etiológica; es decir, si
2. Oh SJ. Nonphysiological factors. Clinical electromyogra-
es desmielinizante, axonal u otra. En caso de phy: Nonphysiological factors. Baltimore: University
sospecha de una neuropatía subclínica el estudio Park Press; 1984: 262. 3 Dumitru D, Amato AM, Zwarts
puede demostrarla; por ejemplo, una neuropatía MJ. Electrodiagnostic medicine: Electrical sources and
diabética, aunque por sí mismo el electrodiag- volume conduction. Filadelfia: Hanley & Belfus, Inc.;
2.ª ed.; 2002.
nóstico no indica la etiología.
4. Pacientes con lesión por compresión del 4. Dumitru D, Amato A, Zwarts, M. Electrodiagnostic Me-
dicine. Needle electromyography. Filadelfia: Hanley &
nervio periférico para evaluar el nivel, el grado Belfus, Inc. 2.ª ed.; 2002: 263.
de la lesión y el pronóstico de recuperación.
5. Dumitru D, Amato A, Zwarts, M. Electrodiagnostic Me-
Encontrar denervación en un territorio anatómico dicine: Quantitative EMG. Filadelfia: Hanley & Belfus,
determinado establece el sitio de la enferme- Inc.; 2.ª ed.; 2002.
dad. Aquí los estudios de conducción motora y 6. Nandedkar SD, Sanders SB, Stalberg EV. Stimulation and
sensitiva resultan fundamentales, pues pueden analysis of the electromyographic interference pattern in
demostrar alteraciones de la configuración de los normal muscle. Muscle & Nerve 1986; 9: 486-500.
potenciales de acción compuesto nervioso y de 7. Fuglsang-Frederiksen A. The utility of interference pattern
la velocidad de conducción, que corresponden analysis. Muscle & Nerve 2000; 23: 18-36.
a un daño de la mielina o de los axones en un 8. Murga L, Sánchez F, Menéndez C, Castilla JM. Diagnostic
yield of stimulation and single fiber electromyogra-
sitio determinado. phy in myasthenia gravis. Muscle & Nerve 1998; 21:
5. Pacientes con trauma de nervio periférico, 1.081-1.083.
raíz o médula para evaluar la gravedad, controlar 9. Valls-Canals BJ, Montero J, Pradas J. Stimulated single
la reinervación posterior a la reparación quirúr- fibre EMG of the frontalis muscle in the diagnosis of
gica, hacer el seguimiento de una lesión parcial ocular myasthenia. Muscle & Nerve 2000; 23: 779-
y confirmar si una lesión es completa o no. 783.
6. En pacientes con una lesión múltiple del 10. Dumitru D, Amato A, Zwarts M. Electrodiagnostic
Medicine. Neuromuscular junction disorders. Filadelfia:
nervio periférico resulta muy útil en la semana
Hanley & Belfus, Inc.; 2.ª ed.; 2002.
1 para evaluar el nivel, la gravedad y establecer
11. American Association of Electrodiagnostic Medicine.
el pronóstico. Consensus criteria for the diagnosis of partial conduction
7. Para complementar la evaluación de una block. Muscle & Nerve 1999; 22: S225-S229.
Electrodiagnóstico / 159

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22. [autor / nombre de artículo / ciudad / año publicación o
consulta]. Disponible en: http://pcs.adam.com/ency/ar-
ticle/000316.htm
10

Física y biomecánica aplicada


a la rehabilitación
Luis Felipe González Corrales

Introducción Esta última, en forma aplicada, trata de mejorar


prácticamente los movimientos y las posturas
En el campo de la rehabilitación con frecuencia para propósitos de la rehabilitación o del desem-
se prescribe: aplicación de medios físicos, pró- peño en las actividades de la vida diaria.
tesis, ortosis y ejercicio terapéutico; conocer los El campo de la mecánica se divide en:
fundamentos físicos que subyacen en la acción — Estática: estudia a los cuerpos en reposo.
y la efectividad de tales prescripciones permite — Cinemática: trata sobre los desplaza-
entender mejor el funcionamiento, la utilidad real, mientos, las velocidades y las aceleraciones,
las contraindicaciones y los demás aspectos de independiente de las fuerzas que actúan sobre
dichas intervenciones. De igual manera, la cola- los cuerpos.
boración creciente que se ha dado, en las últimas — Dinámica: estudia a los cuerpos en
décadas, entre diferentes ramas de la ingeniería movimiento y a las fuerzas que actúan para
y la medicina exige manejar un lenguaje común producirlo.
mínimo, que permita conocer las posibilidades El movimiento es el cambio de posición de
que la tecnología actual brinda a los pacientes. un cuerpo, que se describe dentro de 4 patrones
generales:
Mecánica 1. Movimiento rectilíneo (traslación): el que
ocurre en una línea recta y en el que cualquier
El cuerpo humano es una máquina altamente punto del objeto se mueve por la misma distancia
sofisticada, éste igual que los objetos con los y al mismo tiempo en vías paralelas; se ve, por
cuales hace contacto como: calzado, muletas, ejemplo, en el desplazamiento de la mano y el
equipos de gimnasia y otros, se rigen por las antebrazo para acercarse a un objeto.
leyes convencionales de la física, cuya impor- 2. Movimiento angular (rotatorio): el des-
tancia se desreconoce hasta que alteraciones plazamiento del objeto o segmento se realiza
en la salud, por ejemplo, parálisis cerebral o alrededor de un eje con un patrón de curva, y
enfermedad cerebrovascular, hacen ineficientes cada constituyente del cuerpo se mueve en forma
los esquemas del movimiento. circular, por el arco o perímetro de un círculo.
La rama de la física que estudia las energías, Tal movimiento se da cuando una palanca ósea
las fuerzas y sus efectos sobre los cuerpos se lla- se mueve alrededor de su articulación; de hecho,
ma mecánica, y cuando sus conceptos se aplican el movimiento rotatorio es la función principal
sobre seres vivientes se denomina biomecánica. del sistema musculoesquelético.
Física y biomecánica aplicada a la rehabilitación / 161

3. Movimiento curvilíneo: resulta de la las llantas empujan el piso hacia atrás y es éste
combinación de los 2 anteriores, la trayectoria por medio de la fuerza de reacción el que empuja
que sigue una parábola ejemplifica éste tipo de el automóvil hacia delante.
movimiento.
4. Movimiento complejo: combina simul- Segunda ley
táneamente los 3 anteriores, como durante el
movimiento de traslación del cuerpo al caminar Presenta gran complejidad, pero reviste gran
o montar en bicicleta. importancia, para entenderla se debe definir uno
La velocidad de un cuerpo en movimiento se de los conceptos más importantes de la mecá-
refiere a la magnitud de su desplazamiento (dis- nica, la fuerza. La noción de fuerza resulta fácil
tancia recorrida) dividida por el tiempo tomado de reconocer, pero difícil de definir: es el agente
en el mismo. La aceleración se refiere al cambio o influencia que cambia o tiende a cambiar el
de velocidad por unidad de tiempo, es positiva estado de reposo o de movimiento de un cuerpo.
cuando la velocidad aumenta en relación con el La fuerza proviene de la energía almacenada,
tiempo, y negativa cuando ocurre lo contrario como la energía potencial que se debe al campo
(desaceleración). gravitatorio, a un resorte, a una carga eléctrica, a
Un cuerpo se mueve como resultado de las un campo magnético o a la conversión de energía
fuerzas que actúan sobre él, se atribuye a Isaac química almacenada en la tensión muscular. El
Newton la formulación de las ideas básicas que concepto de masa no se debe confundir con el de
gobiernan a todo movimiento en forma de leyes, peso, aunque la masa se relaciona con la cantidad
denominadas las leyes de Newton. de materia de un cuerpo, se le considera como
una medida de la inercia, es ésta la medida de
Primera ley o ley de inercia dificultad que se presenta para cambiar el estado
de movimiento de un objeto; por ejemplo, resulta
Todo cuerpo persiste en estado de reposo o de más difícil detener un auto en movimiento que
movimiento en línea recta con rapidez constante una bicicleta, aunque se muevan con la misma
a menos que se le apliquen fuerzas que lo obli- rapidez. Esta ley señala que la aceleración de
guen a cambiar dicho estado. Si se desea poner un objeto es proporcional a la fuerza que actúa
en movimiento una silla empujándola, se deben sobre él, e inversamente proporcional a su masa
aplicar fuerzas para vencer la fricción, luego, en a = F/m o F = m.a.
teoría, una vez en movimiento la silla se moverá En el sistema internacional de medidas, la
en línea recta de forma indefinida; sin embargo, fuerza se mide en newton (N), que es la fuerza
en la vida cotidiana esto no se observa, pues las no equilibrada que se requiere para imprimir a
fuerzas de fricción del piso detienen el movi- una masa de 1 kg una aceleración de 1 m/s², o
miento de la silla unos segundos después. sea, una fuerza neta de 1 N comunica a una masa
de 1 kg una aceleración de 1 m/s2.
Tercera ley (acción reacción) Masa y peso son diferentes, el peso es una
fuerza (la gravitacional), mientras que la masa es
Siempre que un cuerpo u objeto actúa sobre otro, una medida de la inercia, de ahí que resulta fami-
el segundo ejerce una acción igual y opuesta liar el concepto de que los objetos pesan menos
al primero, un ejemplo, la partida apoyada en en la luna, pues la gravedad es menor allí, aunque
bloques en el atletismo, la fuerza que aplica el su masa (cantidad de materia) en kilogramos sea
corredor contra los bloques produce una reacción la misma, la relación peso masa viene dada por
igual y opuesta, la cual impulsa hacia delante al la fórmula peso = masa x aceleración, donde la
atleta; o el movimiento de un automóvil, en don- aceleración en la tierra es de 9,8. De está manera,
de, al contrario del sentido común, las llantas del una persona con una masa de 60 kg pesa 588 N.
mismo no lo impulsan hacia delante, realmente Se necesita la misma fuerza para agitar un bloque
162 / Rehabilitación en salud

de 30 cm³ de plomo si nos encontramos en


la tierra, la luna o el espacio exterior, así el
peso de dicho bloque sea menor.
Las anteriores leyes se ilustran al consi-
derar a un paciente en una silla de ruedas,
se debe aplicar una fuerza para desplazar al
paciente (cambiar su estado de reposo) de
acuerdo con la primera ley, la magnitud de Rehabilitacion en la salud
la fuerza es proporcional a la masa de la silla Figura 10.1 Carrito acelerado
Figura 10-1
de ruedas más la del paciente (2.a ley). La 1,4 x 7 cm
inercia de la silla junto con la del paciente se tener en cuenta los componentes horizontal y
opone al cambio de velocidad, se ejerce entonces vertical de la línea de fuerza a analizar, y re-
una fuerza de reacción que se desarrolla contra cordar algunas reglas trigonométricas sencillas
la acción proporcionada (3.a ley). que parten de un triángulo rectángulo (véase
Se deben tener en cuenta algunas caracterís- figura 10.2).
ticas de la fuerza, para dar una definición biome- Seno de  = a/c
cánica completa, como: la magnitud expresada Coseno de  = b/c
en N (o en una escala equivalente), la línea y El segmento c tiene un componente vertical
la dirección de acción (vertical, horizontal u a = c x sen  y un componente horizontal b =
oblicua) y el punto de aplicación (por ejemplo, c x coseno .
la rodilla). Además, las fuerzas actúan sobre Así, en el siguiente ejemplo, podemos cono-
los cuerpos de forma lineal cuando actúan a lo cer los componentes horizontal y vertical de una
largo de la misma línea de acción o de formas línea de fuerza aplicada de forma oblicua en un
paralelas, concurrentes o generales. punto (véase figura 10.3).
Los sistemas de fuerzas representables por Donde: a es el componente vertical de la
configuraciones lineales y paralelas se resuelven fuerza de 200 N aplicada en el punto A de forma
por métodos sencillos, por ejemplo: ¿de qué oblicua y forma un ángulo de 37º respecto a la
valor es la magnitud de la tensión en la cuerda, horizontal, a = 20 N x sen 37 º0 12 N; b corres-
si al carrito se le debe imprimir una aceleración ponde al componente horizontal de la fuerza de
de 0,50 m/s2, el carrito pesa 80 N?, desprecie la 20 N y equivale a b = 20 N x cos 37º = 16 N.
fuerza de rozamiento (véase figura 10.1). El siguiente ejemplo nos permite comprender
La fuerza que actúa sobre el carrito es T N la importancia del concepto de descomposición
hacia la derecha, por consiguiente de F = m
x a, T = m (0,50 m/s2). El peso del carrito
puede tenerse en cuenta al considerar la ace-
leración de la gravedad, peso = m x gravedad,
m = peso/aceleración, entonces la masa del c
carrito es de 8,2 kg, ahora T = 8,2 kg x (0,50
m/s2) = 4,1 N. a
Sin embargo, en la mayoría de las circuns-
tancias biomecánicas del cuerpo humano las
condiciones reales no corresponden a fuerzas 
90º
lineales o paralelas, pues las líneas de acción
de los músculos forman ángulos variables con b
los huesos, y al moverse el segmento óseo,
cambian tales líneas de acción. Por ello, para Rehabilitacion en la salud
Figura 10.2
hacer los cálculos correspondientes se debe Figura 10.2 Relaciones trigonométricas
4 x 6,7 cm
Física y biomecánica aplicada a la rehabilitación / 163

Torque o momento de torsión

El torque representa un concepto muy


c = 20N importante en biomecánica. Cuando una
fuerza se aplica a un segmento (barra o
a hueso) que tenga un pivote, esta fuerza
inicia un movimiento rotatorio, cuya
37º cantidad es denominada torque, y el
A cual depende de la magnitud de la fuerza
b aplicada y del brazo de palanca, entendido
éste como la distancia perpendicular des-
de la línea de acción de fuerza al centro
Figura 10.3 Componentes de la fuerza
Rehabilitacion en la salud de giro o pivote. Su fórmula es M = F
Figura 10.3
3 x 6,8 cm
x r, donde M es el torque, F la fuerza y
r el brazo de palanca. En figura 10.6 se
observan los 3 elementos.
100N Al aplicar la fuerza el disco comienza
a girar, y lo hace aún más (mayor cantidad
37º de giro o mayor torque) si se aumenta la
90N
fuerza o el brazo de palanca, en cuyo caso
puede conservarse constante la fuerza.
En la figura 10.7 se identifica el brazo
de palanca y la línea de fuerza.
Figura 10.4 Esquema de fuerzas
Rehabilitacion en la salud Sin embargo, si se cambia la dirección
Figura 10.4 de la fuerza el brazo de palanca se acorta, y
2 x 6,9 cm al mantenerse constante la fuerza (pues lo
de fuerzas: un niño hala con una fuerza de 100
N un carrito que pesa 90 N según la figura 10.4. único que se cambió fue su dirección, no su mag-
¿A qué razón se acelera el carrito? El primer nitud) el torque disminuye (véase figura 10.8).
paso en el análisis consiste en expresar el
diagrama de una manera más simple, teni-
éndose en cuenta sólo las líneas de fuerza
(véase figura 10.5).
La fuerza de 100 N ejerce 2 acciones en el
100N
carro, lo acelera hacia adelante, pero parte de
la misma fuerza trata de levantar el carro del
piso, sólo nos interesa conocer el componen-
te horizontal, el cual corresponde al total de 37º
100 N el que empuja al carro hacia delante,
así c = 37º x 100 N = 80 N, es componente
horizontal de la fuerza; ahora F = m x a,
entonces a = F/m = 80 N/m, calculamos la
masa del objeto, se divide su peso 90 N por 90N
la aceleración de la gravedad, m = 90 N/9,8
m/s2 = 9,13 kg. Entonces la aceleración que
experimenta el carrito es a = 80 N/9,13 kg Rehabilitacion en la salud
= 8,76 m/s2. Figura 10.5 Diagrama de cuerpo
Figura 10-5 libre
5,1 x 7 cm
164 / Rehabilitación en salud

Si se extiende el codo, el brazo de palanca se


acorta; además se aprecia que la mayor cantidad
de movimiento rotatorio (torque) se logra cuando
el codo está en una posición de semiflexión.
Otro ejemplo, de similar importancia de los
brazos de palanca, corresponde a la efectividad
de la extensión de la rodilla realizada por el
r cuádriceps en presencia o ausencia de patela
(véase figura 10.10).
El segmento AB, que corresponde al brazo
de palanca, es mucho mayor en la figura b. por
la presencia de la patela. A pesar de que la fuerza
(f) es igual en ambas figuras, tener un mayor
brazo de palanca implica que el torque que se
genera en b. es prácticamente el doble del que
se genera en a.
En la práctica clínica se encuentran pa-
F
cientes candidatos a reinserciones tendinosas,
por ejemplo, para mejorar la flexión del codo
Rehabilitacion en la salud
cuando no hay acción del bíceps. El músculo
Figura 10.6 Figurade10-6
Momento torsión braquiorradial puede realizar, por su origen e
7 x 6,4 cm inserción, la flexión del codo, aunque con un
brazo de palanca más corto. Su torque puede
mejorarse sí se aumenta su fuerza, por medio
Brazo de palanca de ejercicios de fortalecimiento, o sí se aumenta
el brazo de palanca, por medio de la reinserción
del músculo unos centímetros más proximal en
Eje el húmero (véase figura 10.11).

Palancas
F
La palanca representa una barra rígida que se
apoya o rota alrededor de un eje, y sirve para
Figura 10.7 Brazo de palanca mover objetos o vencer resistencias, por ejemplo,
la disposición musculoesquelética del cuerpo hu-
mano consiste en un conjunto de palancas. Según
Otro ejemplo que permite ver cómo el brazo la ubicación de la fuerza aplicada, de la resistencia
de palanca cambia a lo largo de un desplaza- y del punto de apoyo (de pivote o fulcro) las pa-
miento articular, y por ende la eficacia del mo- lancas se clasifican en 3 categorías o clases:
vimiento, lo representa el movimiento de flexión
del codo (véase figura 10.9). Palanca de primera clase
La imagen anatómica a. se representa en
forma de esquema en b. El pivote se encuentra entre la resistencia y la
El brazo de palanca corresponde al segmento fuerza, el tríceps al actuar sobre el antebrazo
de recta CB (línea perpendicular a la línea de o los extensores del dorso sobre la columna
fuerza y que parte desde el pivote) y no al seg- lumbar serían ejemplos de ésta palanca (véase
mento AB, con el que usualmente se confunde. figura 10.12).
Física y biomecánica aplicada a la rehabilitación / 165

el punto de aplicación de la fuerza y el de


apoyo se conoce como brazo de fuerza, el
Brazo
de cual es diferente al brazo de palanca.
palanca
Trabajo, potencia y energía

El trabajo se define como el producto de la


fuerza por la distancia T = f x d, se realiza
trabajo cuando al levantar un objeto contra
F la fuerza de la gravedad, y cuanto más pe-
sado sea el objeto o mayor altura a la cual
Rehabilitacion en la salud se tenga que elevar, se realiza un mayor
Figura 10.8 Cambio en elFigura brazo10-8
de palanca
3,6 x 7,5 cm
trabajo. La fuerza para definir el trabajo es
aquella que se realiza en la misma direc-
ción del desplazamiento del objeto.
Las unidades cuando se mideFel trabajo
de forma más usual es el julio (J). Un J es
F la cantidad de trabajo (T) que ejerce una
fuerza de 1 N cuando actúa a lo largo de
la distancia de 1 m.
La fuerza F aplicada a la piedra, causa
C su desplazamiento horizontal una distancia
(d), pero dicha fuerza tiene 2 componen-
A B tes, uno horizontal y otro vertical como
a b
se explica previamente, el componente
horizontal tiene la misma dirección del
desplazamiento y es el que realiza trabajo
Figuras 10.9 a Brazo de palanca en el codo sobre la piedra, como es igual a F x cos 37º,
b CambioRehabilitacion
de brazo de en palanca
la salud entonces en este caso el trabajo es igual a T
Figura 10.9 = (T x cos 37º) x d (véase figura 10.14).
3,5 x 7,3 cm
Al definir el trabajo no se especifica el
Palanca de segunda clase tiempo que tarda la fuerza para que la masa reco-
rra una distancia, pero cuando se tiene en cuenta
La resistencia se encuentra entre el pivote y la esta variable, se define entonces la potencia, que
fuerza, el ejemplo típico lo representa la carreti- es la rapidez con la cual se hace el trabajo: po-
lla o el cuerpo humano cuando se empina sobre tencia = T/t. Un motor de gran potencia realiza
la punta de los pies (véase figura 10.13). el trabajo con gran rapidez; por ejemplo, un
motor que proporcione 2 veces más potencia que
Palanca de tercera clase otro, no produce el doble de trabajo, ni avanza el
doble de rápido; que tiene 2 veces más potencia
El punto de apoyo se ubica en un extremo y la significa que realiza 2 veces más trabajo en el
fuerza entre éste y la resistencia, el bíceps bra- mismo intervalo de tiempo o la misma cantidad
quial actuando sobre el antebrazo ejemplifica de trabajo en la mitad del tiempo.
esta palanca. La unidad de potencia es el J/s, conocido
La distancia que existe entre el punto de como vatio (W). Otra unidad de potencia es el
resistencia y de apoyo se conoce como brazo caballo de fuerza HP (horse power) y equivale
de resistencia; mientras que la distancia entre a 0,75 kW (750 W).
166 / Rehabilitación en salud

gravedad terrestre se necesita realizar un


F trabajo, al estar el objeto en una posición
F
más elevada tendrá una energía potencial
B B gravitacional, pues está en “potencia” de
caer y efectuar un trabajo como lo hace
A A una corriente de agua que por un conduc-
to cae de un lugar más alto y mueve una
turbina eléctrica en una represa. Otras
a b formas de energía son la química, que
se liberan en los combustibles mediante
reacciones químicas y depende de la con-
Rehabilitacion en la salud
Figura 10.10 Mecanismos de palanca involucrados en figuración de las moléculas; la nuclear
Figura 10-10 que proviene de los núcleos atómicos
la extensión de3,5laxrodilla
7,8 cm
a. Brazo de palanca sin patela, b. brazo de palanca con y la eléctrica pues las cargas eléctricas
patela realizan un trabajo.
Resulta útil conocer algunos con-
Cuando se estira la cuerda de un arco, éste ceptos sobre la electricidad, los cuales
adquiere la capacidad de hacer trabajo sobre la permiten entender mejor la aplicación de la misma
flecha, cuando se levanta un martillo, éste ad- con fines terapéuticos como en los estimuladores
quiere la capacidad para realizar un trabajo sobre eléctricos transcutáneos (TENS), o conocer de
la puntilla al dejarlo caer, a éste “algo” que se ha una manera más apropiada los fundamentos
adquirido, y le permite a un objeto realizar un subyacentes a las prácticas de electrodiagnóstico.
trabajo se le denomina energía, por eso, la ener- El estudio de la electricidad se divide en los si-
gía se define como la capacidad para realizar un guientes grupos: electrostática, campos eléctricos,
trabajo y se mide también en J. Existen muchas corriente eléctrica y electromagnetismo.
formas de energía, una de ellas es la cinética, por
ejemplo, una pelota realiza un trabajo cuando Electrostática
rompe el vidrio de una ventana, o el pie realiza un
trabajo al golpear un balón de fútbol, así cuando Las fuerzas eléctricas provienen de las partículas
un objeto se mueve tiene energía de movimiento que conforman los átomos. De una manera sim-
o cinética, pues es capaz de realizar un trabajo, ple, el átomo lo constituye un núcleo con partí-
cuando su movimiento se va deteniendo. Un culas llamadas protones, rodeado de electrones,
objeto también almacena energía en virtud de estas partículas se atraen entre sí, atracción que
su posición o configuración, a esta energía se le se debe a una propiedad llamada carga eléctrica.
llama potencial. Para levantar un objeto contra la De forma arbitraria, se determinó que los protones

B
Reinserción
B

A A
a b

Figura 10.11 Cambio en el brazo de palanca del codo


Física y biomecánica aplicada a la rehabilitación / 167

cargado negativamente, a un átomo no


R neutro se le llama ion.
R F F La magnitud con que 2 cargas eléc-
tricas se repelen o atraen depende, en
forma directa, de la magnitud de esas
cargas y, en forma inversa, del cuadrado
de la distancia que las separa, según la
fórmula: f = k q’ x q/d2. A ésta relación
se le conoce como la ley de Coulomb. Ya
Rehabilitacion en la salud
Figura 10-12
que la carga eléctrica que posee un solo
Figura 10.12 Palanca de primera clase
2,6 x 7,3 cm electrón es muy pequeña, 1 culombio
(C) representa la carga eléctrica de 6,25
trillones de electrones.
R F Cuando los electrones son liberados
R F de los átomos se mueven dentro de los
materiales a los que pertenecen o a los que
pasan; si tal movimiento se realiza con fa-
cilidad, el material se considera como buen
conductor, pero, si por el contrario tiene
dificultad o resistencia para su movimien-
to, se considera que el material es aislante.
Una forma sencilla de cargar un objeto es
frotándolo, por ejemplo, luego de estar
Rehabilitacion en la salud
Figura 10.13 Palanca de 10-13
Figura segunda clase sentados en una silla plástica (frotándose
3,3 x 7,5 cm contra ella en cada movimiento) se pierden
o ganan electrones, luego al tocar un objeto
F neutro como la perilla de la puerta se siente
una descarga eléctrica en los dedos cuando

el flujo de electrones trata de equilibrar el
R
déficit de los mismos.

d Campos eléctricos

La presencia de una carga eléctrica altera el


Figura 10.14 Trabajo
Rehabilitacion en la salud espacio que la rodea, pues cuando se acerca
Figura 10-14 otra carga, ésta será atraída o repelida por
2,5 x 6,9 cm
la primera aun sin un contacto físico entre
tienen una carga eléctrica positiva y los electro- las mismas, se dice entonces que el espacio que
nes una negativa. Un principio importante de la rodea a una carga eléctrica está lleno de un campo
electricidad es que las cargas eléctricas iguales se eléctrico. Este campo posee una magnitud y una
repelen y las opuestas se atraen. Los átomos son dirección, y su influencia será mayor mientras
eléctricamente neutros, pues el número de cargas más cerca se esté de la carga que lo genera. Una
positivas es igual al de negativas, pero cuando se forma de describir los campos eléctricos es por
pierden electrones, el átomo queda con un número medio de las líneas de campo eléctrico o líneas
mayor de protones que de electrones y, por tanto, de fuerza, se considera que estas se dirigen hacia
queda cargado positivamente; un fenómeno inver- las cargas positivas y, al contrario, salen de las
so se da si el átomo gana electrones, quedando cargas negativas (véase figura 10.15).
168 / Rehabilitación en salud

ponde a un líquido o para nuestro caso un


flujo de electrones, ilustra cómo para tener
un flujo de corriente se necesita de una di-
ferencia de potencial eléctrico que impulse
a los electrones, y de una fuente de dicho
- + potencial (bomba) (véase figura 10.16).
Además, de esta gráfica, queda claro
que en ningún momento las cargas desapa-
recen, el mismo número de cargas que sale
por un extremo entra por el otro, por tanto,
la corriente eléctrica no se gasta.
Rehabilitacion en la salud Resulta evidente que la cantidad de
Figura 10.15 Líneas Figura
de campo
10-15eléctrico corriente que circula depende del voltaje
3,5 x 7 cm
suministrado por la fuente de voltaje, sí tal
De aquí surge el concepto familiar de que las voltaje es grande también lo será la corriente.
cargas eléctricas van del polo positivo al polo Sin embargo, la corriente puede sufrir resistencia
negativo. Cuado se desea desplazar una carga a su flujo por diferentes factores, como la tem-
por medio de un campo eléctrico generado por peratura del conductor o el grosor del mismo. Se
otro, debe realizarse un trabajo sobre la misma, conoce como ley de ohmio a la relación entre el
por ejemplo, para acercar una carga positiva a voltaje, la resistencia y la cantidad de corriente
otro grupo de cargas positivas, debe hacerse un que fluye.
trabajo para vencer la repulsión ejercida entre Corriente = voltaje/resistencia, 1 A = 1 V/,
las mismas, tal carga adquiere una energía po- o sea, una diferencia de potencial de 1 V aplicada
tencial pues una vez se deja de realizar trabajo a un circuito que tenga 1  de resistencia genera
para vencer la repulsión, dicha carga se desplaza una corriente de 1 A. La unidad cuando se mide
en sentido contrario al realizado por la fuerza, la resistencia es el , si un circuito tiene 1  de
convierte la energía potencial en cinética, la cual resistencia significa que para que circule una
a su vez puede transformarse en cualquier otra corriente de 1 A se necesita aplicar una diferen-
clase de energía. cia de potencial de 1 V; pero si el circuito tiene
El potencial eléctrico resulta de relacionar la
magnitud de la energía potencial adquirida por
una carga con la magnitud de ésta.
Potencial eléctrico = energía potencial/carga.
La unidad cuando se mide el potencial eléctrico
es el voltio (V), 1 V = 1 J/ C.

Corriente eléctrica
Bomba

Es el flujo de cargas eléctricas y como los proto-


nes (cargas positivas) están ligados al núcleo, la
corriente eléctrica equivale al flujo de electrones
a lo largo de un conductor. La unidad para me-
dir el flujo de corriente es el ampere (A), un A
equivale al flujo de 1 C de carga por segundo, o
sea 6,25 trillones de electrones que fluyen por
segundo en un punto determinado del conductor.
La siguiente gráfica, en la que el fluido corres- Figura 10.16 Flujo de corriente
Física y biomecánica aplicada a la rehabilitación / 169

menos resistencia, puede lograrse que circule la en movimiento produce un campo magnético
misma cantidad de corriente con menos V. alrededor de ella. Si se toma un cable conduc-
La anterior relación resulta útil en la com- tor y se le envuelve en forma espiral, puede
prensión de los efectos nocivos que puede tener construirse un imán artificial o electroimán.
una descarga eléctrica en el ser humano. Al tocar Otro fenómeno igualmente interesante sucede
un tomacorriente las cargas que pasan al cuerpo cuando una carga se desplaza en el interior de
tienen una diferencia de potencial de 120 V, pero un campo magnético, pues ésta experimenta
como la resistencia de nuestra piel es tan alta una fuerza que la desvía de su trayectoria, si la
(del orden de millones de ohmios) la cantidad carga circula por un conductor, es éste el que
de corriente (A) que circulan es muy baja; sin experimenta una desviación, así se pude obtener
embargo, si la piel está mojada, la resistencia de un movimiento del cable conductor cuando se le
la misma puede disminuirse de forma dramática pone dentro de un campo magnético, fenómeno
a solo unos miles de ohmios (), lo cual hace que que se utiliza en la construcción de los prácticos
esos mismos 120 V generen una gran cantidad motores eléctricos.
de cargas (A) que circulen por el cuerpo, y llegar De forma inversa, cuando un conductor entra
incluso a producir la muerte. en contacto con un campo magnético variable,
La ley de Joule permite entender las carac- se induce un flujo de corriente eléctrica en el
terísticas de las lesiones corporales secundarias conductor, fenómeno conocido como inducción
a quemaduras eléctricas, y se representa por la electromagnética, en la cual existe una relación
siguiente fórmula: J = I2 Rt, donde J representa directa entre la intensidad del campo magnéti-
la cantidad de calor, la cual es directamente co y la intensidad de la corriente inducida. La
proporcional al cuadrado del amperaje (I) por corriente eléctrica que se utiliza en los hogares
la resistencia del tejido (R) y la duración de la se obtiene cuando grandes imanes (campo mag-
exposición (t). Si el sitio de salida de la corriente nético variable) giran alrededor de conductores,
son los dedos de los pies, los cuales tienen un gracias a la fuerza generada por la caída de un
área de sección transversal menor que la del sitio chorro de agua almacenada en una represa.
de entrada (miembro superior), su resistencia es Toda la tecnología moderna de las telecomu-
mayor y por ello sufre un calentamiento intenso nicaciones aprovecha éste fenómeno, pues para
y un daño tisular mayor al sufrido en el sitio de tener un emisor se hace circular una corriente
entrada. El hueso es el tejido que presenta mayor alternante por un conductor, alrededor del cual
resistencia eléctrica, entonces es el tejido que se genera un campo electromagnético que viaja
más se calienta, pero como los tejidos que lo por el espacio hasta un receptor, éste campo
rodean, los vasos sanguíneos y los músculos, son variable induce un flujo de corriente alternante
más sensibles al calor, sufrirán un mayor daño, en el cable conductor del receptor, flujo que
aunque los tejidos más superficiales muestren puede amplificarse y convertir en una señal más
lesiones menores. familiar como la sonora o la visual.

Electromagnetismo Bibliografía

Los fenómenos magnéticos se evidencian cuando Sears F W, Zemansky MW. Física universitaria. México:
Pearson; vol. 1 y 2; 11.a ed.; 2004.
un imán natural (mineral de magnetita) atrae
limaduras de hierro. Sin embargo, un fenómeno Bueche F. Fundamentos de física. México: Mc Graw-Hill;
3.ª ed.; tomos 1 y 2; 1998.
muy interesante evidenciado con los primeros
Hewitt PG. Física conceptual. México: Addison Wesley
experimentos de conductores de cargas, fue
Longman, 3.ª ed.; 1999.
descubrir que alrededor de un conductor eléc-
Serway R, Beichner R. Física para ciencias e ingenierías.
trico se genera un campo magnético cuando México: Mac Graw- Hill, 2004.
fluyen los electrones, o sea, una carga eléctrica
II. El dolor y los problemas dolorosos
en la columna, las extremidades
y los tejidos blandos
11. Neurobiología del dolor
12. Dolor cervical
13. Dolor lumbar
14. Síndromes dolorosos de la extremidad superior
15. Síndromes dolorosos de miembros inferiores
16. Síndromes dolorosos de tejidos blandos
11

Neurobiología del dolor


Fabio Alonso Salinas Durán

El dolor ha sido definido como una experiencia talámicos hasta el tálamo, donde una neurona de
sensorial o emocional no placentera, asociada tercer orden se proyecta al giro poscentral (véase
con daño tisular actual o potencial o descrito en figura 11.1). Este enfoque tiene el problema que
términos de dicho daño.1 Éste involucra aspec- ignora la modulación de la señal que realiza el
tos: cognitivos, de motivación, comportamiento, sistema nervioso central.
afectivos, espirituales, nociceptivos y neuro- La sensación del dolor es un asunto de co-
páticos. El dolor es siempre subjetivo y cada municación celular; las células se comunican
individuo aprende la aplicación de la palabra básicamente de 4 formas: 1) por señalización
dolor por medio de experiencias relacionadas autocrina, en la cual la célula se envía señales a
con lesiones en el transcurso de la vida, lo cual le sí misma, como la producción de eicosanoides;
añade un componente emocional. El dolor ocurre 2) por señalización paracrina, en la cual los me-
como resultado de una lesión no controlada (un diadores afectan sólo las células vecinas y son
accidente), una lesión controlada (una cirugía), rápidamente incorporados, destruidos o inmovi-
o una condición patológica (como el cáncer). Si lizados; 3) por señalización endocrina, en la cual
bien el dolor agudo tiene valor en la superviven- se secreta una hormona la sangre la lleva a unas
cia de la persona, como al retirar una extremidad células blanco, y 4) por señalización sináptica,
de un estímulo nocivo; el dolor crónico no tiene en la que un neurotransmisor secretado por la
dicho valor y se convierte en un problema para célula nerviosa actúa localmente en la célula
la persona y los servicios de salud. postsináptica con la cual hace contacto.
Para que una persona sienta dolor se requiere El mensaje al llegar a la célula blanco tiene 2
la transformación por un receptor periférico de caminos para acceder al interior de ésta: difundir
un estímulo en una señal eléctrica; la cual con- por medio de la membrana como el óxido nítrico,
duce y a la vez modula el sistema nervioso, para el monóxido de carbono y algunas hormonas
finalmente percibirla la corteza cerebral.2 En una esteroideas; o activar proteínas receptoras en
forma simplista, tradicionalmente las vías del la superficie de la membrana, las cuales actúan
dolor se han visto formadas por 3 componentes: como transductores y convierten un evento
una neurona de primer orden, localizada en el extracelular en una señal intracelular. Existen 3
cuerpo celular del ganglio de la raíz dorsal, la familias principales de receptores de superficie:
cual transmite dolor desde un receptor periférico receptores ligados a un canal iónico, que abren
hacia una neurona de segundo orden, en las astas o cierran el canal en respuesta a un neurotrans-
dorsales de la médula espinal, cuyo axón cruza la misor; receptores ligados a una proteína G que
línea media para ascender por los haces espino- actúan por medio de la guanosina trifosfato
174 / Rehabilitación en salud

Corteza
cerebral

Tálamo

Vía de Vía de
modulación proyección del dolor
del dolor (haz espinotalámico)

Proyección de
la neurona
Fibras A

Fibras C
Aferencia
de dolor

Figura 11.1 Vías del dolor


Rehabilitacion en la salud
Figura11.1
10,8 x 9,6 cm
(GTP) para regular una enzima o un canal iónico; por tanto, cuando la señal desaparece, el reem-
y receptores ligados a una enzima que actúan plazo de moléculas viejas por nuevas elimina
directamente o asociados a otra enzima. Una vez la acción desencadenada. Además el AMPc lo
que el mensaje ingresado al interior de la célula, hidroliza una fosfodiesterasa y el Ca++ lo bombea
activa otros procesos enzimáticos que aumentan al exterior de la célula o al interior del retículo
los denominados segundos mensajeros o men- endoplásmico.
sajeros intracelulares, como el AMPc y el Ca++,
los cuales por medio de cascadas de fosforilación I. Vías ascendentes
mediadas por proteinquinasas (A en el caso del
AMPc y C en el del calcio) (véase figura 11.2), Los siguientes son los componentes de las vías
desencadenan una serie de eventos en el núcleo del dolor:
que hacen que la célula responda proliferando,
diferenciándose, muriendo, excitándose, inhi- 1. Receptores periféricos
biéndose o sintetizando proteínas, canales o más
receptores. La señal va a actuar en un sistema La mayoría de las veces, el dolor se inicia por la
de moléculas que está en recambio permanente, activación de aferentes primarios especializados
Neurobiología del dolor / 175

conducidas de la periferia a las astas


dorsales de la médula espinal por las
Molécula señal
fibras Aδ, mientras que las del segun-
do dolor lo son por las tipo C. Ambas
clases de axones tienen terminaciones
Receptor celular
desprovistas de mielina.5
de superficie
2. Vías medulares
Proteina G
1. Las conexiones iniciales se dan en
la sustancia gris espinal con las lámi-
nas vecinas a la entrada de las fibras
Enzima
en la médula espinal. Cerca de 70%
de las fibras del dolor ingresan por la
raíz dorsal, pero el resto lo hacen por
Mediador la raíz ventral o motora, lo cual expli-
AMPc intracelular Ca 2+
caría el porqué una rizotomía a veces
resulta ineficaz para el tratamiento
Proteina blanco del dolor.
La sustancia gris de la médula
espinal tiene 10 láminas, algunas de
las más importantes para el dolor son
Vía Vía (véase figura 11.3):
2+
AMPc Memprana Ca
Las fibras C no mielinizadas hacen
plasmática
sinapsis en las láminas I a V, mientras
que las Aδ lo hacen en las láminas I, V
Rehabilitación en la salud
Figura 11.2 Mecanismos de respuestaFigura 11.2intracelular y X, y dan inicio a 2 vías diferentes:
9,8 x 7,8 cm el tracto espino-retículo-diencefálico
o paleoespinotalámico, y el tracto
denominados nociceptores, de los cuales unos se neoespinotalámico. Las aferentes sensitivas
relacionan con las fibras A de mielina delgada y entran en la raíz dorsal, ascienden 1 o 2 seg-
los otros con las C no mielinizadas. La activa- mentos en el tracto de Lissauer y terminan en
ción de los nociceptores Aδ y C produce 2 tipos la sustancia gris del asta dorsal. Las aferentes
de dolor: 1) agudo, punzante, mediado por la nociceptivas que hacen sinapsis en el asta dorsal
activación de los Aδ y, el 2) tipo ardor mediado liberan varios neurotransmisores, algunos de
por los C.3 Es importante diferenciar que las los cuales son polipéptidos que actúan direc-
respuestas a un estímulo doloroso producen un tamente o sirven como moduladores, es decir,
primer dolor, bien localizado y breve, descrito autotransmisores.6
como punzante, por la estimulación de nocicep- 2. Las neuronas de segundo orden más im-
tores y mecanorreceptores de alto umbral (que portantes son:
están activos sólo mientras persiste el estímulo — Las neuronas de amplio rango dinámico
doloroso), y un segundo dolor, más difuso y (ARD), las cuales responden al tacto leve y
prolongado, que persiste después de finalizar el aumentan sus respuestas cuando el estímulo
estímulo doloroso, y poco localizado, descrito se vuelve muy intenso (nocivo). Estas células
como sordo o lento, por la estimulación de los se encuentran especialmente en la lámina V y
nociceptores polimodales que existen en muchos responden también a estímulos viscerales, es un
tejidos.4 Las respuestas del primer dolor son punto de convergencia somatovisceral, que ex-
176 / Rehabilitación en salud

compuerta, cuya idea básica es que


los impulsos dolorosos que llegan
a la médula espinal por las fibras
tipo C, pueden modificarse por
otros, principalmente de las fibras
Aδ y Aβ, para cerrar la entrada al
I dolor. Lo cual le da una sustentación
II
III teórica al uso de la estimulación
IV
V eléctrica transcutánea (TENS), la
VII estimulación de la columna dorsal
X (DCS), la acupuntura y aun frotarse
VIII Lateral
IX
localmente la piel disminuye el
dolor.7
Anterior
3. Vías ascendentes
Rehabilitacion en la salud
Los axones de las neuronas noci-
Figura11.3
Figura 11.3 Láminas de la sustancia gris medular ceptivas y de las ARD cruzan la
5,7 x 8 cm
Lámina I, zona marginal. comisura blanca anterior y ascien-
Lámina II, sustancia gelatinosa. den en la médula espinal en el cua-
Lámina V, parte del núcleo propio del asta dorsal (con la IV
drante anterolateral, el cual tiene 2
y VI).
Láminas VII, VIII y X, sustancia gris espinal intermedia.
vías ascendentes principales (véase
figura 11.4):

plica el dolor referido en algunas enfermedades El nuevo tracto espinotalámico


viscerales y participan del componente afectivo o neoespinotalámico
motivacional del dolor. Una propiedad impor-
tante de las neuronas de amplio rango dinámico Éste lleva la mayoría de las fibras de las láminas
es el wind up, o sensibilización central, que se I y V y media el primer dolor, es un sistema sen-
caracteriza por un incremento progresivo en el sitivo discriminativo, lateral y filogenéticamente
número de potenciales de acción en las neuronas más nuevo, que codifica la capacidad de analizar
espinales, cuando un nervio espinal se estimula la naturaleza de mismo (por ejemplo, ardor pun-
eléctricamente con suficiente intensidad. Cada zante), la localización, la intensidad y la duración
estímulo añadido aumenta la respuesta de la del estímulo nociceptivo. Este sistema llega a la
neurona ARD, lo que resulta un claro mensaje parte ventrobasal del tálamo lateral, y desde allí
de la importancia de tratar el dolor en forma las conexiones van a la corteza sensorial (giro
precoz y adecuada. poscentral) lo cual permite la localización precisa
— Las neuronas específicas nociceptivas del dolor somático. Los axones que se proyectan
localizadas en la lámina I, que responden al tálamo lateral se originan en las láminas I a
únicamente a estímulos nocivos, pueden sensi- V y envían señales de campos receptivos más
bilizarse por estimulación repetitiva y también pequeños, por lo cual se considera que participan
convergen somato visceralmente. Se considera de los aspectos discriminativos del dolor. Los que
que las neuronas nociceptivas están involucra- se proyectan al tálamo medial, se originan en las
das en los aspectos sensitivo discriminativos láminas I, IV y VI y envían señales de campos
del dolor. receptivos más grandes, por lo que se han impli-
3. Las interconexiones locales que se pre- cado en los aspectos afectivos y motivacionales
sentan en las vías espinales media la llamada del dolor (véase figura 11.5).
Neurobiología del dolor / 177

Corteza cerebral

Núcleo gracilis

Núcleo cuneiforme
Bulbo raquídeo

Via espinotalámica lateral


(dolor y temperatura)
Ganglio anexo a la raíz dorsal

Via espinotalámica ventral


(tacto y presión)

Fibras finas mielínicas y


Medula espinal amielínicas que transmiten
dolor y temperatura

Rehabilitacion en la salud
Figura 11.4
Figura 11.4 Vías ascendentes del dolor 14,7 x 13 cm

El antiguo tracto espino-retículo- da el carácter de no placentero a la sensación


diencefálico o paleoespinotalámico dolorosa. Este sistema termina principalmente
en el tallo cerebral, pero también envía fibras al
El sistema medial y filogenéticamente más viejo, tálamo (núcleo medial) (véase figura 11.6). Las
que lleva los impulsos de las fibras C, con el conexiones entre el sistema reticular y el hipo-
componente afectivo y motivacional el cual le tálamo explican los componentes autonómicos
178 / Rehabilitación en salud

Id
Ip
vI

Nucleo ventral
posterolateral

Rehabilitacion en la salud
Figura 11.5 Vía neoespinotalámica Figura11.5
12,4 x 13,3 cm
de la respuesta al dolor. Las respuestas emocio- corteza sensorial primaria y permiten la locali-
nales y afectivas ser explican por proyecciones zación y caracterización consciente del estímulo
que van desde el núcleo medial del tálamo a la doloroso. Las neuronas de los núcleos talámicos
mayor parte de la corteza, especialmente a las mediales se proyectan al girus cinguli y se piensa
áreas frontales y el girus cinguli. El tracto espino que están involucradas en el sufrimiento y las
reticular llega a la formación reticular del tallo reacciones emocionales al dolor.
cerebral, dividido en 2 grupos principales: el bul-
bopontino, que termina en los núcleos del puente II. Mediadores inflamatorios
y el bulbo raquídeo, incluye el giganto celular y
el paragiganto celular; y el mesencefálico, que se 1. Prostaglandinas y derivados
proyecta a la sustancia gris periacueductal. del ácido araquidónico

Proyecciones talamocorticales Algunas citoquinas como la IL1β y el FNTα, in-


ducen la producción de la enzima ciclooxigenasa
Las neuronas de tercer orden se originan en el 2 (COX2) que al actuar sobre el ácido araquidó-
tálamo y se proyectan a la corteza. Las de los nico produce la liberación de PGE2, PGI2 y leu-
núcleos talámicos laterales se proyectan a la cotrieno B4, que sensibilizan las terminaciones
Neurobiología del dolor / 179

iml

cm

Nucleo centro lateral

Nucleo
gigantocelular

Figura 11.6 Vía paleoespinotalámica Rehabilitacion en la salud


Figura11.6
12 x 13,7 cm
nociceptivas frente a los estímulos dolorosos. La B4 participa también en la hiperalgesia y el D4
PGE2 interviene en la hiperalgesia mecánica y en la sensibilización de neuronas sensoriales por
es un vasodilatador potente, cuyos efectos vaso- medio de la estimulación, en los macrófagos y
activos son potenciados por la acción sinérgica los basófilos, de la producción y la liberación de
con otros mediadores como la bradiquinina y la eicosanoides, DAG e IP3.
histamina.8 La acción se da por la interacción
del receptor de prostaglandina con una proteína 2. Quininas
G y utiliza como segundo mensajero el AMPc
para activar una proteinquinasa, que fosforila Como la bradiquinina y la calidina se producen
un canal iónico y así aumenta los niveles de en el plasma y los tejidos corporales durante la
calcio intracelular, lo que a su vez incrementa inflamación. Estos péptidos producen vasodila-
la frecuencia de disparo de los nociceptores y tación, aumento de la permeabilidad vascular
la liberación de neuropéptidos. El leucotrieno y estimulación de las células inmunes, además
180 / Rehabilitación en salud

son mediadores endógenos del dolor, gracias a la IL6, FNTα y el interferón γ tienen la capacidad
capacidad de activar las fibras tipo C y Aδ. Las de aumentar la actividad de la enzima óxido nítri-
quininas producen sus efectos por la activación co sintasa inducible (ONSi), en los macrófagos.
de 2 receptores: El B1 se expresa en los tejidos Igualmente las otras 2 isoformas de esta enzima,
inflamados y participa en la hiperalgesia, y el expresadas constitutivamente en las neuronas
B2, que constituye las neuronas nociceptivas y el endotelio (ONSn y ONSe) las activa la
y simpáticas, del músculo liso vascular y de inflamación. El ON que producen las enzimas
las células del sistema inmune. El receptor B2, constitutivas interviene en el desarrollo de la
acoplado a una proteína G, activa la fosfolipasa inflamación en las primeras 4 h, mientras que
C, incrementa los niveles de 1,4,5-trifosfato de el producido por la ONSi mantiene la respuesta
inositol (P ) pequeña molécula soluble que di- inflamatoria después de ese tiempo.9
3
funde por medio del citosol y libera el calcio del
retículo endoplásmico; y del diacilglicerol (AG) 5. Sustancias neurogénicas
el cual tiene 2 papeles como señalizador: 1) lo
metaboliza a ácido araquidónico y de allí sinteti- La sustancia P se sintetiza en las fibras afe-
za eicosanoides; 2) activa una proteinquinasa C, rentes primarias de pequeño diámetro, desde
la cual fosforila canales iónicos cambiando sus allí es transportada a las terminales centrales
propiedades y alterando su excitabilidad. y periféricas, donde se almacena en vesículas.
La sustancia P interactúa con los receptores de
3. Mediadores inflamatorios taquiquinina denominados neuroquinina (NK)
de las células inmunes 1, 2 y 3, activando en forma predominante el
receptor NK-1, que se localiza en neuronas
Estas células liberan diversas interleuquinas postsinápticas de la lámina I que reciben influ-
como la IL1β, IL6, IL8 y el FNTα, los cuales jos de las aferentes primarias de pequeño diá-
estimulan la liberación de prostaglandinas, indu- metro.9 Dicho receptor se asocia a una proteína
cen los receptores de bradiquinina y aumentan G, por medio de la cual desencadena la síntesis
los niveles locales de FCN. El FNTα al ser de IP3 y DAG, con el subsecuente aumento en
expresado en las células blancas, de Schwan y la concentración intracelular de calcio. Además
de soporte de los nervios periféricos lesionados, se ha observado que la unión entre el receptor
favorece la liberación de otras interleuquinas, de y la sustancia P ayuda a liberar el bloqueo que
la sustancia P y del péptido relacionado con el el Mg++ ejerce sobre los receptores NMDA.
gen de la calcitonina; disminuye el umbral de ac- La sustancia P causa vasodilatación por medio
tivación de fibras tipo C; y aumenta la formación de la síntesis de ON en el endotelio vascular,
de prostaglandinas por la vía de la COX. además induce la desgranulación de las células
mastoides. El péptido relacionado con el gen
4. Óxido nítrico de la calcitonina es un vasodilatador arteriolar
y junto con la sustancia P aumenta el flujo
Lo producen las óxido nítrico sintasas (ONS). sanguíneo.
Luego de su síntesis el ON difunde a los tejidos
donde se une a la guanilato ciclasa para activarla 6. Histamina
y catalizar la transformación del GTP en GMPc.
El ON tiene una vida media de 5 s, lo inactiva la Se almacena en las células mastoides, desde don-
oxidación y da lugar a la formación de nitritos de se libera por estímulos como la sustancia P, el
y nitratos. A su vez la producción de GMPc se péptido relacionado con el gen de la calcitonina,
equilibra rápidamente con su degradación por la IL1 y el FCN. Algunas neuronas en los gan-
medio de una fosfodiesterasa. Varias sustancias glios de la raíz dorsal tienen receptores H1, cuya
liberadas durante la inflamación como la IL1, estimulación aumenta la permeabilidad para el
Neurobiología del dolor / 181

Ca++ y la liberación de taquiquininas y del pépti- miento nervioso. Esta sopa inflamatoria rodea
do relacionado con el gen de la calcitonina. los nociceptores luego de una lesión y alterará
las propiedades funcionales de las membranas
7. Serotonina de estas neuronas nociceptivas al actuar sobre los
canales de sodio de las fibras C, cuya activación
La liberan las plaquetas y las células mastoides libera glutamato en el ganglio de la raíz dorsal.
durante la inflamación, y ejerce su acción inte- A su vez, el glutamato estimula la activación en
ractuando con receptores denominados 5HT1, la médula espinal del AMPA (ácido 2 amino,
5HT2 y 5HT3, donde la serotonina al unirse con 3 hidroxi, 5 metil, 4 isoxazol propiónico) y el
el receptor activa un canal catiónico selectivo NMDA (análogo sintético del glutamato que es
para el sodio, excitando el nociceptor.10 el N-metil D-aspartato). Algunos mediadores
químicos producen su activación generando
8. Factor de crecimiento nervioso potenciales de acción y otros los sensibilizan, es
decir, ocurre una disminución en su umbral de
Una neurotropina que producen los tejidos respuesta, de manera que estímulos mecánicos o
periféricos inervados y las células de soporte, térmicos de menor intensidad logran activarlos.
controla el crecimiento, el fenotipo y la super- Esta sensibilización es el resultado de cambios
vivencia de las neuronas, y su concentración en las moléculas receptoras o en los canales de
se eleva durante la respuesta inflamatoria. Su sodio. Otros mediadores inflamatorios, luego de
acción se realiza por medio de un receptor de unirse a sus receptores, activan cascadas de seña-
tipo tirosinquinasa (trk A), ubicado en las células lización mediadas por tirosinquinasas y protein-
inflamatorias, neuronas simpáticas y sensoriales quinasas; las cuales fosforilan sitios específicos
primarias, en las cuales el FCN altera su excita- de los nociceptores, resistentes modificando sus
bilidad y sensibilizarlas. Otro mecanismo se da umbrales de activación y aumentando el influjo
por medio del complejo FCN-receptor cuando de sodio causante de la despolarización.
es transportado hasta el núcleo celular, donde Los canales de calcio presentes en las fibras
interviene en la expresión de genes como el de C, son estimulados más por el calor o el pH
la sustancia P, del péptido relacionado con el gen bajo (como ocurre en un tejido lesionado o is-
de la calcitonina, del receptor de la capsaicina quémico) y liberan la sustancia P en el ganglio
y de los canales de sodio tetradotoxina resisten- de la raíz dorsal, la cual junto con el NMDA
tes. Además, expande el campo receptivo de las activan los tractos espinotalámicos, y llevan al
neuronas sensoriales al promover la ramificación sistema nervioso central a estimulación y reclu-
axonal hacia la periferia. tamiento. Existen al menos 6 subtipos funcio-
nales de canales de calcio voltaje dependiente,
III. Sensibilización periférica denominados con letras: L, N, P, Q, R y T. En
general, un canal de calcio está compuesto por
Luego de una lesión se producen una serie de una subunidad α1 (que define el subtipo), una
mediadores de distintos orígenes: 1) generados subunidad β completamente intracelular, sujeta
por la lesión tisular como factores de coagula- a fosforilación por segundos mensajeros y que
ción, prostaglandinas, bradiquininas, ATP, iones por ello regula la función del canal, y una subu-
de hidrógeno y potasio; 2) producidos por las nidad α2 extracelular. Desafortunadamente el
células del sistema inmune o las plaquetas como dolor neuropático lo media el subtipo N, mien-
histamina, serotonina, interleuquinas, factores tras que los bloqueadores de canales de calcio
del complemento; 3) factores neurogénicos como disponibles son cardioactivos e interactúan con
la sustancia P, el péptido relacionado con el el subtipo L.
gen de la calcitonina, aminoácidos excitatorios, Los canales de calcio en las fibras Aβ son
catecoláminas; y 4) factores, como el de creci- también estimulados por el calor, la lesión y el
182 / Rehabilitación en salud

pH bajo. Su estimulación lleva a la liberación del ción de hendiduras en el endotelio y permite la


péptido relacionado con el gen de la calcitonina y extravasación de grandes moléculas proteicas
del óxido nítrico, que aumenta la actividad sim- con la formación de edema.11
pática e induce vasodilatación y permeabilidad El dolor neuropático se define como el pade-
endotelial, llevando a edema tisular. cimiento iniciado o causado por lesiones prima-
En las neuronas nociceptivas se presentan rias o disfunción del sistema nervioso periférico.
cambios caracterizados por el aumento en la ac- El daño en un nervio genera descargas ectópicas,
tividad eléctrica en los ganglios de la raíz dorsal, las cuales crean mecanismos sensibilizadores
la activación de canales de calcio dependientes específicos en las neuronas de las astas dorsales
de voltaje y el transporte retrógrado de sustancias que involucran: un influjo constante de impulsos
como el factor de crecimiento nervioso, los cua- que mantienen la hiperexcitabilidad, una pérdida
les se evidencian unas horas después del inicio de de neurotransmisores e interneuronas inhibito-
la inflamación, que es el tiempo requerido para rios y una ramificación central de las fibras Aβ
la expresión y el transporte de estas sustancias. después de la atrofia de las tipo C. La respuesta
Adicionalmente, otros nociceptores denomina- a largo plazo es la reducción en el umbral, lo
dos latentes o silenciosos son activados en los cual produce fenómenos clínicos como disparo
tejidos periféricos inflamados. Estos nocicepto- espontáneo de la neurona, dolor tipo corrientazo,
res, localizados en articulaciones, vísceras y piel, hiperalgesia inducida por estímulos y alodinia.12
corresponden a 40% de las fibras C y a 30% de La actividad eléctrica aumentada en los ner-
las Aδ. Luego de la liberación de los mediadores vios periféricos lesionados se presume que sea
inflamatorios, los nociceptores silenciosos son ocasionada por inestabilidad de los canales de
activados por estímulos mecánicos y térmicos, sodio. La regulación hacia arriba de un subtipo
convirtiéndose en una fuente adicional de in- de RNA mensajero de canales de sodio ha sido
flujos nociceptivos al sistema nervioso central reportada luego de una axonotomía, esto sugiere
(SNC). que un incremento en el número de canales puede
Otro aspecto que debe considerarse es infla- producirse luego de la lesión. La presencia de
mación neurogénica, en la cual la estimulación más canales de sodio aumentaría la probabilidad
de las fibras tipo C ocasiona aumento en la estadística de apertura de ellos y por ende de la
sustancia P (por liberación local y transporte transmisión del impulso. Mientras los canales de
retrógrado en la fibra C activada) y en el pépti- sodio juegan un papel importante en la conduc-
do relacionado con el gen de la calcitonina, los ción del impulso nervioso a lo largo del axón, la
cuales causan una reacción local que consiste propagación transináptica de los impulsos es me-
en vasodilatación y aumento en la permeabili- diada por la liberación de neurotransmisores, por
dad capilar. Como consecuencia el K+, el H+, la parte de la neurona primaria aferente (como el
acetilcolina, la histamina y la bradiquinina son glutamato y la sustancia P) que cruzan la sinapsis
liberados y éstos a su vez producen prostaglan- y estimulan la neurona secundaria. La liberación
dinas y leucotrienos, los cuales sensibilizan aún de los neurotransmisores por parte de la termina-
más los mecanorreceptores. Además, la infla- ción nerviosa la controlan los canales de calcio
mación neurogénica puede diseminarse a los voltaje dependiente, cuya activación permite la
tejidos adyacentes por impulsos antidrómicos entrada de iones de calcio a la terminal, lo cual
que descienden del cuerpo celular, localizado resulta en una fusión de las vesículas cargadas de
en el ganglio de la raíz dorsal, hacia el axón neurotransmisores con la membrana terminal y la
y por transporte retrógrado de la sustancia P liberación por exocitosis de su contenido (véase
del cuerpo celular a la periferia. La sustancia P figura 11.7). En forma similar a lo que ocurre con
liberada después de la estimulación eléctrica de los canales de sodio, la activación de canales de
nervios periféricos se liga a los receptores NK1 calcio puede ocasionar alteraciones estructurales
de las vénulas poscapilares, e induce la forma- que aumenten el número de canales o su umbral
Neurobiología del dolor / 183

Celula
presinaptica

Glutamato

membrana +
polarizada ++ + +++
- - - - -
--
+ +
Celula + + + +
Postsinaptica Mg2 - -
Receptor - - - -
Receptor
non-NMDA
NMDA Na
+
Ca2+
de glutamato

Figura 11.7 Liberación del glutamato

de activación, llevando a la liberación de más sensación evocada por los nociceptores sensibles
neurotransmisores. a estímulos mecánicos y térmicos y por un cam-
bio en la modalidad de la sensación evocada por
IV. Sensibilización central los receptores mecánicos de bajo umbral.
Los cambios en las fibras C y en las neu-
En la médula espinal se produce un incremento ronas postsinápticas de las astas dorsales, los
en la excitabilidad de las neuronas, caracterizado media la fosforilación dada por una isoforma
por una reducción en los umbrales de activación, de la proteinquinasa C, la cual se expresa sólo
por lo cual las neuronas pueden activarse con en las neuronas del sistema nervioso central y
estímulos no dolorosos; una alteración en el pa- en algunas interneuronas de la lámina II. El fe-
trón temporal de respuesta, por ella estímulos de nómeno de sensibilización central corresponde
corta duración evocan una actividad prolongada a un proceso de facilitación sináptica, al ser
de las neuronas; un incremento en la respuesta removido el Mg++ que tapona los receptores
de las neuronas, de forma que estímulos do- de NMDA. La estimulación del glutamato y el
lorosos producen un mayor efecto en ellas; y NMDA lleva a la activación o reclutamiento de
una expansión de los campos receptivos, lo que más fibras tipo C periféricamente, y aumenta el
permite que las respuestas dolorosas se evoquen área percibida de dolor. Dicho fenómeno ocu-
con estímulos provenientes de áreas mayores. Lo rre pocas horas después del estímulo doloroso
anterior hace que estímulos que normalmente no inicial, de ahí que intervenciones durante este
son dolorosos puedan producir dolor (alodinia) lapso de tiempo pueden disminuir el dolor y las
y, que estímulos que normalmente son dolorosos necesidades analgésicas posteriores; pues una
puedan evocar una condición dolorosa exagerada vez que el sistema ha sido regulado hacia arriba,
(hiperalgesia).13 Esta última es de 2 tipos: la pri- agentes como los opiáceos y los antagonistas del
maria, que sólo compromete el área de la lesión NMDA pueden ser más efectivos que las drogas
y se presenta por los mediadores inflamatorios, que actúan periféricamente.14
y la secundaria en la que el dolor se extiende Los cambios secundarios a la sensibilización
por fuera del sitio lesionado y se da por la sen- central se presentan en las neuronas de amplio
sibilización central. La hiperalgesia secundaria rango dinámico, en las nociceptivas específicas
se explica por un aumento en la magnitud de la e incluso en las motoras que median el reflejo
184 / Rehabilitación en salud

de retirada. En las sinapsis de las astas dorsales expresión genética por medio de la fosforilación
de la médula espinal el glutamato actúa sobre y activación de varios factores de trascripción,
receptores tipo AMPA y NMDA (asociados a incluyen el c-Jun y el c-Fos. Los efectos de esta
un canal iónico) o metabolotrópicos (asociados transcripción ocasionan cambios en los recepto-
a segundos mensajeros). Al unirse el glutamato res (NK1, TrkB, GABA), en neurotransmisores
a los receptores tipo AMPA, se producen en las (dinorfinas, encefalinas, GABA) y en la induc-
neuronas espinales potenciales postsinápticos ción de la COX2, en las astas posteriores.
excitatorios; que permiten establecer el nivel
basal de nocicepción y transmitir la intensidad y V. Vías descendentes y moduladoras
la duración de los estímulos periféricos. La unión
a los receptores tipo NMDA y metabolotrópicos El doble sistema ascendente de dolor está bajo
genera respuestas de mayor duración, por lo cual modulación tanto segmentaria como descen-
no sólo inician sino que mantienen los cambios dente por:
en la transmisión sináptica que constituyen la
sensibilización central. Las aferentes sensitivas
El receptor de NMDA genera plasticidad en no nociceptivas
muchos sistemas como la memoria, la visión,
la función motora y la transmisión sensitiva Corresponden a las de vibración y posición,
espinal.15 Dicho receptor tiene 4 propiedades cuyos cuerpos también están en el ganglio de
principales: controla un canal catiónico muy la raíz dorsal, envían sus axones a las columnas
permeable al calcio, sodio y potasio; el calcio dorsales y tienen influencias inhibitorias en la ac-
que ingresa por medio del canal además de au- tividad nociceptiva del asta dorsal. Estos efectos
mentar la excitación en la neurona, activa una inhibitorios duran horas después de terminado el
cascada de segundos mensajeros dependientes estímulo, y sugieren alguna modificación en el
de calcio; el canal requiere de la presencia de SNC con la estimulación sostenida. Las neuronas
glicina; y en reposo, la entrada del canal está en la sustancia gelatinosa de las astas dorsales
bloqueada por el ion magnesio, bloqueo que es contienen un sistema de interneuronas que mo-
voltaje dependiente por lo cual al despolarizar- dulan los mensajes que deben ascender por la
se la membrana por el glutamato, el Mg++ es médula espinal. Además, el asta dorsal contiene
expulsado del canal, permitiendo la entrada de otros péptidos como el ácido gamma aminobutí-
Ca++ y Na+ e incrementando la magnitud de la rico (GABA), la somatostatina, la neurotensina,
despolarización. La proteinquinasa C fosforila la colecistoquinina y el neuropéptido, los que
los receptores NMDA, de esta forma se remue- jugan un papel en la transmisión del dolor.
ve el Mg++ y se aumenta la entrada de Ca++. Al
aumentar los niveles de Ca++ intracelular se Las vías descendentes moduladoras
activa la ONSn incrementando el ON y luego del dolor
el GMPc el que actúa sobre proteinquinasas,
canales iónicos y receptores. Por otra parte, los Se originan de 3 áreas principales: corteza,
niveles de prostaglandinas también aumentan en tálamo y tallo cerebral, principalmente en la
el SNC en respuesta a estímulos inflamatorios y sustancia gris periacueductal (SGP) (véase figura
contribuyen a la sensibilización. 11.8).16 La estimulación de la corteza sensitiva y
Los segundos mensajeros como el AMPc, motora puede inducir efectos excitativos, inhibi-
la PKA, el Ca++ y el DAG pueden controlar otra torios o mixtos en las neuronas ARD y nocicep-
cascada de señales mediada por la fosforilación tivas de las astas dorsales. En el tallo cerebral las
dada por las proteinquinasas activadas por proyecciones descendentes se originan en la for-
mitógenos (MAPK), por medio de proteínas G mación reticular, mientras que en el mesencéfalo
denominadas Ras y Rap 1. Las MAPK regulan la lo hacen en la porción ventral de la SGP y en el
Neurobiología del dolor / 185

bulbo se originan del núcleo del rafe magnus y del es fundamental en la inhibición de las vías del
rafe central superior. Las fibras pasan de la SGP a dolor en el bulbo raquídeo.
la formación reticular del bulbo raquídeo, donde Se especula que el sistema descendente
las conexiones son serotoninérgicas; desde allí los participa en la analgesia producida por estrés
axones descienden por el fascículo dorsolateral de en el organismo, una condición en la cual la su-
la médula espinal para terminar en interneuronas presión del dolor puede adaptarse y no sentirlo,
vecinas a la sustancia gelatinosa (lámina II) en la por ejemplo, para facilitar la huida luego de
médula. Las sinapsis en este sitio son encefalinér- una agresión. Además ha sido implicado en el
gicas y la estimulación de este sistema inhibe las fenómeno de control inhibitorio nocivo difuso,
respuestas de las neuronas de las astas dorsales a en el cual un estímulo nocivo difuso lejano del
los estímulos nociceptivos que activan las fibras campo de captación de la neurona periférica
C.17 Así, aunque la serotonina aplicada perifé- nociceptiva, puede inhibir la capacidad de dicha
ricamente aumenta el dolor, su acción central neurona de activar los nociceptores del asta dor-
resulta importante en la inhibición descendente sal. Este fenómeno explica el efecto analgésico
de los impulsos dolorosos entrantes.18 El GABA de la contrairritación.19

Sustancia gris periacueductal


b

Nucleo gigantocelular

Rafé

Figura 11.8 Vías descendentes moduladoras


186 / Rehabilitación en salud

Vías adrenérgicas efectos distantes en neuronas con receptores µ,


luego de ser liberada por el hipotálamo.
Aparte de las vías inhibitorias mencionadas, que Los receptores específicos opiáceos µ están
trabajan principalmente con opiáceos, existe una localizados tanto presinápticamente en las termi-
vía diferente que funciona con noradrenalina nales aferentes primarias como en las dendritas
que inhibe el dolor. Estas proyecciones parecen y en los cuerpos celulares de las neuronas de las
venir desde el núcleo del rafe magno y también astas dorsales. Los opiáceos trabajan en dos for-
desde el locus ceruleus en la protuberancia. Esto mas principales: el primer mecanismo parece li-
explica porqué los antidepresivos, que inhiben la mitarse a los terminales nociceptores de las fibras
recaptación de noradrenalina, son efectivos para C y lo media la disminución en la conductancia
controlar el dolor. del influjo de Ca++ en la terminal presináptica, lo
Los receptores α2 adrenérgicos están distri- cual bloquea la liberación de neurotransmisores
buidos ampliamente en la médula espinal, tanto excitatorios por las fibras aferentes primarias. El
en las astas anteriores como posteriores, y en segundo mecanismo ocurre al abrir los canales
la corteza cerebral. Los agonistas producen sus y aumentar la conductancia del K+ con lo cual
efectos clínicos al ligarse a los receptores α2, de hiperpolarizan la neurona postsináptica, este
los cuales hay 3 subtipos: α2A, α2B y α2C. En el mecanismo ocurre en las neuronas de segundo
sistema nervioso los receptores del subtipo α2A orden de las astas dorsales que reciben influjos
producen acciones sedantes, hipnóticas, anal- tanto de los nociceptores C como Aδ.
gésicas y ansiolíticas, así como la modulación
de la memoria de trabajo espacial. Además, el Las células on y off
subtipo α2C al parecer tiene una acción antino-
ciceptiva. Todos los subtipos producen su acción Existen probablemente dos clases de neuronas
celular por medio de señales de una proteína G. en la SGP y VMN: las células on que aumentan
Desafortunadamente no existen disponibles ago- la transmisión del dolor y las off que la dismi-
nistas adrenérgicos selectivos de algunos de los nuyen (véase figura 11.9). Los opiáceos inhiben
subtipos de receptores, que permitan lograr una las neuronas on y aumentan la transmisión en
acción deseada como la analgesia sin producir las off. La noradrenalina también inhibe las on,
una indeseable como la hipotensión.20,21 incluso en algunas células, el receptor µ y el α2
están ligados a la misma proteína G y al mismo
Los opiáceos y sus receptores canal de potasio. Los opiáceos sólo afectan la
célula on, inhibiéndola por hiperpolarización por
Existen 3 receptores opiáceos principales: delta la apertura de los canales de potasio. Las células
(δ), kappa (κ) y mu (µ). Todos ellos ampliamente off se vuelven más activas en presencia de los
distribuidos en el cerebro, y no sólo involucrados opiáceos, como consecuencia de la actividad
en la modulación de la percepción del dolor sino disminuida de las on.
en otra variedad de funciones. Esto explica por-
qué al tratar de controlar el dolor, se encuentran Evaluación del dolor
muchos efectos secundarios indeseables. En
correspondencia con las 3 clases de receptores Como experiencia subjetiva, el dolor no re-
existen 3 grupos principales de opiáceos endóge- sulta verificable con los métodos diagnósticos
nos: las encefalinas, que actúan principalmente tradicionales. La naturaleza del dolor y su
en receptores δ; las β endorfinas, que actúan componente psicológico dificultan una medi-
tanto en los µ como los δ, y las dinorfinas, que ción exacta, por lo cual el paciente con dolor
actúan en los κ. La β endorfina es también una se podría tratar de manera inadecuada, a no ser
neurohormona, en el sentido que puede tener que se disponga de instrumentos de medición
Neurobiología del dolor / 187

Escalas unidimensionales

La escala análoga visual


Hipotálamo
Núcleo Una de las más utilizadas en los estudios de
arcuato investigación, se trata de una línea de 10 cm
que va desde el 0 (no dolor) hasta el 10 (el peor
dolor posible), el paciente simplemente señala
un punto en la línea, donde crea que corresponde
a la intensidad de su dolor, luego el evaluador
mide la distancia entre el valor 0 y el marcado
por el paciente y asigna este valor numérico en la
Zona gris endorfina
historia del paciente. Cada vez que se evalúe se
pericuaductal
y bulbo raquideo le entrega una nueva línea de 10 cm sin marcas,
para que el paciente cuantifique su dolor.26
OFF ON
Gab
a
La escala numérica del dolor
Haz También va de 0 a 10, pero en ésta el paciente
espinotalámico Ganglio
elige el número que mejor califique su dolor,
tiene la ventaja de ser sencilla de diligenciar,
+
sensible al cambio y reproducible, sin embargo,
+ la desventaja de que el paciente pude recordar
dicho número y manipular la información en un
Estímulo control posterior.
doloroso
La escala descriptiva verbal
Figura 11.9 Células on y off
Ésta contiene una serie de adjetivos: leve, in-
cómodo, penoso, horrible y atroz; para que la
que permitan garantizar que el tratamiento sea persona califique su dolor.
oportuno y efectivo.22 La escala de rostros de dolor consiste en 5
Reviste importancia permitirle al paciente dibujos de caras en diferentes situaciones, como
que se exprese en sus propias palabras y, aparte feliz, sonriente, triste, resulta útil en niños o
de la información verbal, resulta fundamental personas con trastornos mentales.
evaluar las actitudes, las conductas y las reac-
ciones del paciente. Apreciar el tono de voz, la Escalas multidimensionales
expresión facial, la demora o la prisa en hablar, la
respuesta emocional cuando describe la historia El cuestionario de McGill
personal y laboral.23
Las escalas de dolor son un medio para Éste evalúa los aspectos sensoriales, afectivos y
monitorear la evolución de éste, facilitar la evaluativos del dolor, con tal fin, presenta una
comunicación con el médico tratante y evaluar serie de palabras que el paciente selecciona para
la respuesta a los analgésicos, cirugías y otros describir su dolor. Se obtienen puntuaciones para
procedimientos que se utilizan para el control cada dimensión y luego se totalizan. Es una es-
del dolor. Estas escalas son unidimensionales o cala confiable que tiene la desventaja de requerir
multidimensionales.24,25 mayor tiempo para diligenciarla.27
188 / Rehabilitación en salud

El inventario breve de dolor El dolor psicógeno es aquel que se atribuye


básicamente a factores psicológicos usualmente
En esta modalidad se pregunta a los pacientes en ausencia de enfermedad física objetiva que
acerca de la gravedad de su dolor en las últimas pudiera explicarlo. Resulta desafortunado que
24 h (con los términos peor, mínimo y corriente); este término se utilice en forma peyorativa, un
los tratamientos recibidos, la interferencia con enfoque poco útil para describir el problema
las actividades, el ánimo, el trabajo, las relacio- del paciente.
nes sociales, el sueño y la diversión, además le La magnificación de los síntomas consiste
pide que señale el dolor en un dibujo del cuerpo en una exageración consciente y no una señal
humano.28 de la gravedad de los síntomas, en un intento
por convencer al observador de que en realidad
Taxonomía del dolor se está experimentando algún grado de dolor.
Se diferencia de la simulación en que es un es-
Con base en su duración, el dolor se clasifican fuerzo por ser creído y no por obtener ganancias
como: agudo, subagudo y crónico. El agudo, secundarias como una compensación financiera.
menor de 3 semanas, que se evoca por la lesión En la simulación la persona finge o exagera en
tisular y la activación de transductores nocicep- forma consciente y voluntaria una enfermedad
tivos en el sitio del daño y ocurre después de un o el efecto de una lesión, con el propósito de
trauma, intervenciones quirúrgicas y diversas obtener una ganancia externa, usualmente en
enfermedades, este dolor dura por un tiempo forma de compensación económica, ausentismo
relativamente limitado y generalmente desapa- laboral o prescripción de drogas.
rece cuando el problema de base se resuelve. El Clasificar el dolor como somático (ya sea
subagudo, entre 3 semanas y 3 meses. El crónico, nociceptivo o neuropático) o psicógeno puede
mayor de 3 meses para unos o para otros de 6 causar una percepción de división entre estructu-
meses, clasificación un poco arbitraria. Para ras no del todo separables como son la mente y el
otros, el dolor crónico es el que se extiende más cuerpo, pues un dolor de origen somático puede
allá del periodo esperado de curación de un deter- tener repercusiones psicológicas y viceversa.
minado proceso, periodo posiblemente incierto, Las clasificaciones basadas en la anatomía,
y que usualmente desencadena una lesión, pero la duración, la etiología del dolor, son unidimen-
que se perpetúa por factores que son física y sionales y no exploran todos los componentes
patológicamente distantes de la causa original, del dolor. Por ello la IASP (International As-
quizá por factores ambientales y afectivos que sociation for the Study of Pain [Asociación
interactúan con el daño tisular, y contribuyen a Internacional para el Estudio del Dolor])
la persistencia del dolor y del comportamiento propone una clasificación multidimensional que
de enfermo de la persona, aunque también es po- involucra 5 aspectos del dolor: eje I, la región del
sible que un cerebro con plasticidad, que puede cuerpo; eje 2, el sistema cuyo funcionamiento
modelarse con la experiencia, altere la forma en anormal pudiera producir el dolor; eje 3, las ca-
la cual procesa la información nociceptiva para racterísticas temporales del dolor y su patrón de
aumentar o disminuir la percepción subjetiva ocurrencia; eje 4, la intensidad del dolor juzgada
del dolor. por el paciente y el tiempo desde su inicio; y eje
El comportamiento doloroso del paciente 5, la posible etiología.29
consiste en aquellas acciones verbales o no Por último, con el proyecto del genoma hu-
verbales que utiliza la persona para indicar que mano la aplicación de técnicas dirigidas hacia la
presenta dolor o sufrimiento, como: quejas au- genética del dolor, acerca de cómo los genes son
dibles, expresiones faciales, posturas o marcha expresados en las vías nociceptivas y el genotipo
anormal, utilizar ayudas para la marcha, evitar influencia la variabilidad humana conocida a la
actividades, estrés y sufrimiento. sensibilidad al dolor, permitirán en un futuro
Neurobiología del dolor / 189

levantar el estigma de los individuos sensibles 14.Ducharme J, Acute Pain and Pain Control: State of the
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12

Dolor cervical
Ricardo Restrepo Arbeláez

El dolor cervical constituye la segunda causa de mantener las actividades cotidianas y reducir el
incapacidad y de consulta luego del dolor lum- ausentismo laboral y las incapacidades y, por
bar. Presenta mayor prevalencia durante la edad medio de intervención oportuna y adecuada,
media de la vida, entre 25 y 45 años.1-5 Se loca- prevenir que se haga crónico.6-9
liza entre el occipucio y las escápulas y puede
irradiarse al área occipitoparietal, al dorso, a las Anatomía cervical
escápulas y a los miembros superiores. El dolor
cervical se puede presentar solo, agudo e ines- La columna cervical la componen 7 vértebras
pecífico, sin ninguna complicación, con rigidez cervicales, 5 discos intervertebrales, ubicados
y con limitación de los movimientos, desviación entre C3 y C7, 26 articulaciones menores y di-
cefálica; o estar acompañado de mareos, tinnitus versos músculos y ligamentos largos y cortos, los
y con parestesias o disestesias en los miembros cuales componen el cuello y soportan la cabeza,
superiores (cervicobraquialgia). la cual tiene un peso entre 4 y 6 kg.
Las causas de dolor cervical más comunes Los cuerpos vertebrales poseen un agujero
son: procesos mecánicos inespecíficos, síndro- lateral por donde pasan la arteria y la vena verte-
me de aceleración o desaceleración (latigazo) y bral y los nervios simpáticos. La columna cervical
dolor con radiculopatía por un proceso específico mantiene una posición lordótica y es el segmento
como una infección, tumores o una fractura. más móvil de toda la columna vertebral. Sus arcos
Las estructuras dolorosas cervicales son: neurales y orificios vertebrales se abren con la
vértebras, ligamentos, raíces nerviosas, facetas flexión y la desviación lateral y se cierran con los
articulares y sus cápsulas, músculos y durama- movimientos contrarios (véase figura 12.1).
dre. El dolor se puede originar en estos tejidos El dolor cervical no se considera un diag-
o en otros de la región, o ser referido de otra nóstico sino un síntoma cuya etiología puede
estructura somática visceral. dificultarse establecer, pues requiere de amplio
conocimiento anatómico y funcional de la re-
Pronóstico gión y de sus alteraciones. Se deben distinguir
los dolores cervicales secundarios a diversas
El dolor cervical agudo se disminuye usualmente afecciones traumáticas, infecciosas, tumorales
en pocos días o se prolonga por espacio de 2 a 4 e inflamatorias, de los dolores cervicales comu-
semanas, pero puede recurrir y volverse crónico, nes o posteriores, de origen estático o postural,
en cerca de 10%1 y causar una discapacidad gra- los cuales pueden estar asociados a una artrosis
ve en 5% de las personas afectadas.2 Se deben cervical sin compromiso neurológico.
Dolor cervical / 191

los factores que lo desencadenan, in-


crementan o disminuyen y sus síntomas
asociados.

Exploración física

El médico debe establecer unos es-


quemas o patrones sistemáticos, no muy
rígidos; evitar las exploraciones cortas y
segmentarias o locales; efectuar un exa-
men general para descartar un proceso
sistémico y centralizar la atención en la
región cervical. En la exploración física
Rehabilitacion en la salud se siguen estos pasos:
Figura 12.1 1. La inspección: se descubre a la
Figura 12.1 Anatomía de la columna 4,8 x 7,5cervical
cm persona y se anota la posición cefálica,
a. Vista anteroposterior, b. corte transver- de los hombros y de los miembros su-
sal. Obsérvese el canal raquídeo periores.
2. La movilidad articular
Los síntomas y signos pueden simular varias 3. La palpación de los puntos dolorosos,
hipótesis diagnósticas, lo cual lleva a que la per- edemas, inflamaciones o espasmos musculares
sona enferma consulte en varias oportunidades a locales o generales.
diversos especialistas por síntomas diferentes, y 4. Las maniobras vasculares como: pulsos,
se someta a exámenes seriados y costosos y, tal dilataciones venosas, sensibilidad a la presión,
vez, a procedimientos quirúrgicos innecesarios. entre otros.
El tema se debe afrontar en forma global y, si es 5. La exploración neurológica: se anotan
necesario, con la colaboración de varios especia- atrofias musculares, fasciculaciones, alteraciones
listas, para evitar al máximo la carga económica posturales, sudoración, síndrome de Horner,
y emocional. Sólo cuando se comprenden con fuerza segmentaria y alteraciones de la sensibi-
exactitud las causas del dolor (el diagnóstico lidad y reflejos osteotendinosos.
etiológico) se puede establecer un tratamiento 6. Las maniobras especiales: en éstas se
adecuado. Es necesario, además, en la práctica describen:
rutinaria, efectuar una buena anamnesis y una
exploración física completa. La prueba de compresión cervical
o de Spurling
Anamnesis
Se comprime verticalmente la cabeza del pacien-
Se debe evaluar integralmente la persona para te, sentado o de pie, con tal fuerza que se trans-
determinar el grado de influencia de los factores mita a las articulaciones sobre los discos, para
biológicos, psicológicos y sociales sobre el dolor. ocasionar un dolor que se localice o irradie. La
En general, se debe señalar el momento de inicio prueba se puede efectuar en varias posiciones.
de las molestias (si es súbito o progresivo), los
antecedentes personales (como: procedimientos La prueba de tracción (distracción)
quirúrgicos, accidentes, postura inadecuada),
la localización del dolor (preciso, circunscrito Se tracciona la cabeza en posición neutra, lo
o no localizable), su periodicidad e intensidad, que al ampliar los discos y disminuir la tensión
192 / Rehabilitación en salud

articular, merma el dolor y permite descubrir una e. El mieloTAC y la arteriografía cervical,


radiculopatía o una compresión articular. se efectúan excepcionalmente para definir un
procedimiento, cuando no hayan dado resultado
La maniobra de Valsalva los tratamientos conservadores.
f. Exámenes de laboratorio básicos
El paciente intenta una espiración forzada mien-
tras se mantiene la glotis cerrada, lo cual aumenta Etiología
la presión del líquido cefalorraquídeo y también
el dolor en caso de compresiones radiculares. El dolor cervical comúnmente lo ocasionan el
trauma y los procesos inflamatorios agudos o
ico La maniobra costoclavicular crónicos. Estas se pueden clasificar de la si-
y de Adson guiente manera:
, b.
nes En la 1) se ponen los hombros en retropulsión 1. Musculoesqueléticas
máxima y se observan los cambios del pulso de
la arteria radial. En la 2) se gira la cabeza hacia el Como: artrosis cervical, espondilitis, enferme-
lado donde se manifiestan los síntomas mientras dad discal, artritis reumatoide, luxofracturas o
se extiende el brazo, acompañado de una inspi- esguinces, tumores, infecciones y síndromes
ración profunda. De esta manera se reproducen de los tejidos blandos (tendinitis y bursitis),
los síntomas que relata el paciente. malos hábitos posturales, síndrome miofascial,
fibromialgia, trauma acumulativo y sobreuso. La
La prueba de disfagia enfermedad de Grises, se presenta antes de los
13 años, asociada a una infección rinofaringea
En ésta al deglutir el paciente puede aparecer el y se acompaña de dolor cervical.
dolor por compresión faríngea.
2. Neurológicas
Métodos diagnósticos
complementarios Como el síndrome radicular, la mielopatía, la
neuritis occipital, las infecciones y los tumores.
Luego de una historia clínica completa se deter-
minan las pruebas que se le deben prescribir al 3. Dolor referido
paciente. La secuencia es la siguiente:
a. Los rayos X simples de columna cervical, Procede de la enfermedad coronaria, los tumores
anteroposterior, lateral y, si es necesario, las del vértice pulmonar, la jaqueca, los trastornos
oblicuas y las dinámicas (véase figura 12.2). diafragmáticos y el dolor tensional.
b. La pletismografia, el doppler o la termo-
grafía para confirmar una compresión vascular. 4. Malformaciones congénitas
c. El electrodiagnóstico para confirmar la
sospecha de una lesión nerviosa periférica y su Como las aplasias vertebrales, las hemivértebras,
localización. las lesiones occipitovertebrales y las contracturas
d. La tomografía axial computadorizada del músculo esternocleidomastoideo.
(TAC), de preferencia cuando se sospecha un
compromiso óseo, o la resonancia magnética 5. Las enfermedades adquiridas
(RM) cuando la lesión se cree que comprometa
los tejidos blandos. Son estudios útiles cuando El mal de Pott, la artritis reumatoide juvenil
tienen una adecuada indicación e interpretación, con compromiso cervical y algunas discopatías
aunque incrementan los costos. calcificantes.
Dolor cervical / 193

6. Las enfermedades vasculares En él es importante determinar su relación con


medulares el esfuerzo o trauma y su curso lento o progre-
sivo.
La milelomalacia y el angioma medular. La
mielomalacia es una lesión de la arteria espinal Síndromes clínicos
anterior, primaria o secundaria que se presenta
con necrosis medular súbita. Se caracteriza por
la aparición de dolor cervical o radicular y lue- Síndrome de dolor cervical
go tetra o paraplejía, la cual se puede presentar cervicobraquial o braquialgia
inmediatamente después de realizar un esfuerzo.
El angioma medular, por su parte, se presenta Síndrome frecuente e importante que gene-
en 12% de personas, en la región cervical, con ralmente se inicia como un dolor cervical, el
múltiples vasos aferentes y es de localización cual se incrementa con algunos movimientos y
multisegmentaria, en forma de dolor cervico- cede con el decúbito. Por las características de
braquial, el cual se agudiza en la posición de la localización e irradiación se pueden definir los
decúbito. Está acompañado de signos y síntomas niveles comprometidos, así: C3-C4 el dolor se
neurológicos como arreflexia, atrofias y cambios irradia al hombro; C5 a la nuca y cara externa del
sensitivos. hombro y anterior del brazo; C6-C7 a la nuca, a
la parte interna de la escápula, la cara externa de
7. Las enfermedades tumorales brazo y la posterior del antebrazo (véase figura
medulares 12.3). Las parestesias se presentan en un territo-
rio definido. En la anamnesis se debe anotar el
Los gliomas o los ependimomas, los que pueden momento de aparición del dolor, su cronología
producir dolor cervical o cervicobraquial y otros y algunas características como la presencia de
trastornos neurológicos; los astrocitomas y los incapacidad, dificultades para la marcha, fatiga,
meduloblastomas, los cuales son más infiltrantes; rigidez en las piernas o alteraciones sensitivas
y las metástasis tumorales. y de esfínteres, la posición y movilidad de la
columna cervical, la posición de los hombros,
8. La siringomielia de las clavículas, de la columna dorsolumbar y
el trofismo muscular. Se observa la movilidad
Ésta se manifiesta con cervicobraquialgia y activa y la pasiva.
alteración en la sensibilidad al dolor y a la Figura 12.3 Localización del dolor cervi-
temperatura. cal radicular y referido
a. Dermatomas cara anterior: a. C4, b. T2,
9. La esclerosis múltiple c. T3, d. C5, e. C6, f. T1, g. C7, h. C8.
b. Dermatomas cara posterior: a. C4 b., T2,
Se presenta en forma intermitente o en brotes y c. T3, d. C5, e. C6, f. T1, g. C7, h. C8.
puede dar dolor local o irradiado, alteraciones Se palpan las crepitaciones, los espasmos o
táctiles, parestesias y abolición de la estereog- los puntos dolorosos en la región occipital, la
nosia. escápula o en las apófisis espinosas y se detectan
signos radiculares, los cuales pueden ser intensos
10. La mielitis transversa o discretos. Se deben invocar los mecanismos
que los agudicen, con la presión digital local
Se presenta inicialmente con dolor y luego con entre los músculos esternocleidomastoideos y los
signos y síntomas neurológicos. escalenos y con flexiones o rotaciones forzadas
o con compresión cefálica vertical o en inclina-
11. El dolor de origen vertebral ción (spurling) y anotar las diferencias motoras,
194 / Rehabilitación en salud

sensitivas y de los reflejos. La hipo o arreflexia hombro, a la región interescapular y escapular o


bicipital es signo de una lesión C5-C6; la hipo o a los brazos y que puede interferir con el sueño.
arreflexia tricipital de una lesión de C6-C7. Los El dolor se puede acompañar de síntomas de
reflejos se deben tomar con la persona sentada compromiso de una o varias raíces, síndromes hi-
y en decúbito. peralgésicos con déficit neurológico y síndromes
La debilidad o paresia puede ser tardía o paralíticos con déficit motores progresivos.
causada aparentemente por el dolor. La debili- Los síndromes de los niveles Cl a C4 se ma-
dad para la extensión del codo y la flexión de la nifiestan con dolor cervical y cefalea occipital
muñeca sugiere una lesión en C7, la paresia para sin braquialgia. La compresión entre Cl y C2 se
la flexión del codo y la abducción del hombro manifiesta con una cefalea occipital unilateral
sugieren una lesión C5, la paresia de los exten- que aparece con la rotación cefálica. La anasto-
sores de la muñeca y del pronador tere sugiere mosis con el trigémino puede dar dolor occipital
una lesión C6. La sensación táctil y dolorosa bien irradiado hasta la zona retroocular (véase figura
explorada permite localizar la raíz lesionada y la 12.5).
presencia de hipoestesia, hipoalgesia o diseste- Figura 12.5 Síndrome cervical superior
sias tiene en cuenta los dermatomas. a. Nervio occipital mayor, b. nervio occipital
Cuando existe compromiso medular este se menor
puede manifestar con una paraparesia o con un Los síndromes de los niveles C3 a C4 pueden
síndrome de cordones posteriores, entre otros. comprometer el diafragma y los de los niveles
Para su detección se deben tener presentes los C5, C6 y C7, C8 pueden ocasionar cervicobra-
signos piramidales, la presencia o la abolición quialgias con alteración de su dermatoma, el
de los reflejos abdominales, un aumento del tono miotoma y los reflejos osteotendinosos corres-
muscular, las paresias, la ataxia y las alteracio- pondientes.
nes sensitivas y esfinterianas. El diagnóstico se Se deben recordar los síndromes plurirradi-
confirma con los rayos X, estáticos o dinámi- culares, los cuales pueden ser:
cos, la medición del canal medular, la TAC, el — El superior (C5-C6): se presenta con com-
mieloTAC, la resonancia nuclear magnética, el promiso de la abducción y la rotación externa
electrodiagnóstico y la punción lumbar en caso del hombro, la pronosupinación del antebrazo,
necesario. la paresia del serrato mayor, del romboides, la
hipo o arreflexia bicipital y estilorradial y la
Alteraciones óseas degenerativas alteración sensitiva de la cara externa del brazo,
de la columna cervical el antebrazo y el pulgar.
— El medio (C7): se suele combinar con uno
Los procesos degenerativos por la edad, en superior o inferior y compromete la extensión
general, son asintomáticos. Los hallazgos ra- del codo, la mano y los dedos y la flexión de la
diológicos pueden corresponder a un fenómeno mano. A veces compromete el pectoral mayor
normal por la edad, que predispone a un síndro- con hipo o arreflexia tricipital. Ocasiona un
me doloroso (véase figura 12.4). trastorno sensitivo en la cara posterior del brazo,
Figura 12.4 Cambios degenerativos de la en el lado radial del antebrazo y de la palma, en
columna cervical el dedo medio y el índice. Puede producir dolor
torácico o mamario pseudoanginoso.
Síntomas y signos — El inferior (C8 a D1): se presenta con
la parálisis de los flexores de los dedos, de la
En el síndrome óseo degenerativo aparece dolor región tenar, de los músculos interóseos o de los
con la posición de decúbito o con las rotaciones hipotenares. El reflejo flexor de los dedos está
y desviaciones del cuello. En general, se pre- disminuido o abolido, se presenta hipoestesia
senta un dolor sordo que se irradia a la nuca, al en la cara ulnar del antebrazo y de la mano, en
Dolor cervical / 195

el meñique y el anular, dolor en el hemitórax y ocasiones se asocia con una parestesia, un déficit
síndrome de Horner. en la marcha, una paraparesia espástica y, rara
vez, con una paresia de las extremidades de un
Estenosis del canal cervical mismo lado, alteraciones en la coordinación y
episodios de tortícolis. En esta mielopatía se
La estenosis del canal cervical es congénita, pueden observar cervicobraquialgias con dolor
adquirida o mixta. urente en los pulpejos de los dedos y las palmas
de las manos, con parestesias que se asocian a
La estenosis cervical congénita trabajos pesados o al reposo nocturno, con anes-
tesia en guante, alteraciones de la estereognosia
Se presenta en las condrodistrofias y está asocia- en las manos, ausencia de un reflejo o déficit
da con cierre precoz epifisiario (hormonal) entre motor plurirradicular que se empeora con el
el mes 3 de embarazo y el año de vida 3. Todos tiempo. A los rayos X se observa una artrosis
los diámetros están disminuidos, especialmente grave y se evalúa mejor con la TAC.
en la columna cervical y lumbar. Los síntomas En los síndromes cervicales y cervicobra-
aparecen entre los 15 y los 65 años, especialmen- quiales por proceso degenerativo articular se
te en los varones. En las cervicobraquialgias con presenta remisión en 75% de casos en 3 meses.
signos de compromiso medular pueden aparecer, Cuando no existe un déficit neurológico avan-
al realizar la hiperextensión cefálica, síntomas o zado, el pronóstico es bueno.
signos súbitos como parálisis que duran minutos El síndrome cervical o cervicobraquial de
y hasta horas y la claudicación intermitente cer- causa degenerativa se debe diferenciar de los
vical, por la isquemia transitoria. El diagnóstico procesos inflamatorios reumáticos, los tumores,
se confirma con los rayos X y la TAC. el trauma y el tortícolis agudo.

La estenosis cervical adquirida La estenosis cervical mixta

Sólo se diagnostica con las imágenes como Se presenta cuando se combinan las lesiones
rayos X, TAC o RM donde se observa un canal congénitas con las adquiridas.
medular con un diámetro menor de 14 mm. La
estenosis puede ocasionarla una protrusión de los Tratamiento de la espondilosis
osteofitos reactivos posteriores o la hipertrofia cervical, de la mielopatía
de ligamentos, especialmente del amarillo. Los y de la radiculopatía
osteofitos grandes pueden causar una compre-
sión mecánica radicular o medular y comprimir La artrosis cervical compromete: cuerpos
la arteria espinal anterior y sus ramas, lo que vertebrales, discos, articulaciones menores de
ocasiona un déficit neurológico progresivo, una Luschka y apofisiarias. Médula cervical, arterias
estasis venosa intraespinal o la estenosis de la vertebrales y raíces nerviosas se pueden lesionar
arteria radicular del segmento inferior, por lo por compresión. La mayoría de personas con
cual los síntomas son intermitentes. artrosis cervical son asintomáticas.
Con el microtrauma repetido durante cada Los síntomas más frecuentes de la espon-
extensión, la médula se aproxima a la pared ven- dilosis cervical son: parestesias, limitación de
tral del canal y, por la estrechez, se produce una movimientos, crepitación y espasmo o dolor
lesión medular. La mielopatía por estenosis se muscular localizado. Además de estos, también
produce entre los 40 y los 60 años especialmente se puede presentar dolor cervical, cervicoccipi-
en las personas que realizan oficios pesados tal, cervicotorácico o cervicobraquial.
como cargar. Se manifiesta con molestias lentas El tratamiento se orienta a disminuir el dolor,
y progresivas, y pocas veces agudas, en algunas
196 / Rehabilitación en salud

relajar los músculos, proteger el área lesionada La tracción cervical


y recuperar la función normal.1,10-13
El tratamiento general se inicia con el uso de Representa un buen método para disminuir el
analgésicos no esteroides, relajantes musculares espasmo, el dolor cervical y estirar los músculos.
o ansiolíticos. La infiltración de anestésicos Se puede realizar en forma continua o inter-
locales con esteroides puede ser útil cuando se mitente, en posición vertical u horizontal, con
localiza la lesión, pero no debe practicarse con semiflexión cefálica durante 10 a 20 min y con
mucha frecuencia. un peso de 20 a 30 lb que amplíe los agujeros
intervertebrales.14
Aplicación de frío o calor La tracción continua hospitalaria, para personas
con dolores agudos, se debe realizar con la per-
El frío se puede aplicar en forma de compresas sona en decúbito supino, relajada y con flexión
o en masaje para reducir el espasmo. El calor, cefálica, iniciando con 4 o 5 lb, durante 1 o 2 h
por su parte, se puede utilizar en compresas, 3 veces/d. El peso y el tiempo se aumentan en
con onda corta o rayos infrarrojos, para reducir forma gradual, de acuerdo con la tolerancia de la
el dolor y el espasmo, seguido de ejercicios o persona, poniendo la región cefálica en flexión de
masajes de fricción relajante y estiramientos de unos 20º o se eleva la cama en unos 45º (véase
los músculos paracervicales en los estadios más figura 12.7).
crónicos.10,11 Figura 12.7 Tracción lateral en decúbito
supino
El masaje
Las ortesis cervicales
Reduce el espasmo y relaja. Debe precederlo
la aplicación de calor o frío y continuarse con Se utilizan para inmovilizar y poner en reposo la
estiramiento o ejercicio.14 región cervical. El tipo de collar depende de la
inmovilización que se requiera; así, los más sim-
El ejercicio ples, que inmovilizan poco, son los blandos de
espuma o plásticos moldeados, los cuales evitan
Se inicia una vez cede el dolor agudo. Debe in- arcos amplios de movimiento. Los de apoyo oc-
cluirse la región cervical, la periescapular y los cipitomentoniano, fabricados en termoplásticos
miembros superiores y efectuarlo hasta el límite (Filadelfia), restringen la flexoextensión en 30%
del dolor, el cual no debe persistir una vez fina- del movimiento normal, 43% de las rotaciones
lizado el ejercicio. Los ejercicios isométricos se normales y 67% de las desviaciones laterales.
pueden iniciar con aplicación de fuerza manual Los de apoyo esternal, dorsal alto y occipito
en la frente, en el occipucio y lateralmente. Los mentoniano (SOMI) son los más efectivos en
estiramientos manuales de tracción cervical se la limitación de todos los movimientos. Otro
deben efectuar, previa relajación, en posición medio de tracción es el halo, el cual por medio
sentado o en decúbito supino, en forma suave y de pines biparietales penetra la tabla externa;
progresiva (véase figura 12.6).15 éste va unido a una chaqueta dorsal.16
Figura 12.6 Inmovilización y ejercicios
cervicales La cirugía
a. Collar blando, b. contracción isométrica
de los extensores cervicales, c. contracción au- Se decide en los casos de dolor persistente o de
torresistida de los extensores cervicales, d. con- compromiso motor progresivo o grave.17
tracción isométrica de los flexores de la columna, El trauma causado por los accidentes de
e. contracción de los músculos laterales. tránsito, ya sea por una colisión al estar deteni-
do el vehículo o al chocar con otro e inclusive
Dolor cervical / 197

lateralmente, y las prácticas deportivas de alto de grado 2. La hiperextensión puede ocasionar


riesgo, ocasionan una lesión indirecta, sin signos el aplastamiento discal con ruptura del ligamento
de daño externo debida a la inercia cefálica, longitudinal anterior y del anillo fibroso, lo cual
denominada trauma por aceleración y desace- produce hemorragia local y ésta, a su vez, una
leración (latigazo). Una fuerza súbita y brusca compresión radicular y de las arterias vertebra-
en cizalla produce en un segmento localizado les, con desplazamiento posterior del cuerpo
lesión en las partes blandas, por ir más allá del vertebral (subluxación) y compresión vascular
ángulo fisiológico. Con el trauma en flexión se y radicular.
fractura el cuerpo vertebral y se rompen o elon- La hiperflexión rompe los tejidos blandos
gan los ligamentos posteriores. En el trauma por posteriores, por lo cual aparece una tumefacción
hiperextensión el arco y las apófisis espinosas local en la nuca, como ocurre al lesionarse los
se lesionan, mientras que en las inclinaciones ligamentos interespinosos, las apófisis espinosas
forzadas laterales lo hacen las articulaciones y el anillo fibroso posterior.
menores. También se pueden presentar lesiones
combinadas, como las fracturas con lesión dis- Lesiones secundarias de la columna
cal. En las fracturas de los cuerpos vertebrales cervical (postrauma por aceleración-
donde se compromete más de 30%, se discute desaceleración)
la indicación del procedimiento quirúrgico. En
las inestables se define la cirugía con artrodesis En general, estas lesiones son responsables de
u osteosintesis. un síndrome doloroso crónico, el cual se puede
De los traumas cervicales, 30% se producen acompañar de la degeneración del disco interver-
por aceleración, pues al chocar con un vehículo tebral, de lesiones de las pequeñas articulaciones,
se produce una flexión anterior o lateral y una de osteofitos similares a lo visto en la hernia
anteflexión violenta que se interrumpe por el espontánea del núcleo pulposo. Se comprueba
choque del mentón contra el tórax o el hombro. con un estudio radiológico realizado entre las 4
Se pueden presentar lesiones de las partes blan- y 5 semanas.
das, en músculos como: esternocleidomastoi-
deos, escalenos y largos del cuello, a veces con Sintomatología
lesión del simpático cervical que va a lo largo
del cuello o con hematomas retrofaringeos (por El dolor aparece de inmediato o, a más tardar,
lesión del plexo venoso) con disfagia o disfonía 48 h después del accidente y se incrementa
(véase figura 12.8).8,9 con el movimiento. La cabeza se inclina en
Figura 12.8 Trauma por aceleración o flexión, los músculos presentan contractura por
desaceleración espasmo, el cual si es unilateral causa tortícolis
y se sensibiliza a la presión. Si no se presentan
Lesiones primarias de la columna complicaciones los síntomas disminuyen en 8 a
cervical (postrauma aceleración- 15 d. En algunas ocasiones se puede manifestar
desaceleración) como un síndrome cervical; en el superior se pre-
senta con predominio del dolor occipital y en el
Las lesiones óseas o articulares, como: fractu- inferior como cervicobraquialgia uni o bilateral,
ras, subluxaciones o luxaciones son raras en dolor escapular, en el hombro y en el miembro
los traumas por aceleración. En 95% son grado superior y no es rara la braquialgia días o sema-
1 por trauma menor, con lesiones aisladas de nas después. Cuando se comprometen las vías
partes blandas. La lesión ósea cervical se pre- espinotalámicas aparece la hiperpatía. En 60%
senta especialmente cuando hay aceleración y de casos se acompaña de síntomas vegetativos
colisión, se acompaña de dolor en las primeras de compromiso cervicoencefálico con náuseas,
12 a 16 h si es grado 1 y a las pocas horas si es vómito, mareo, tinnitus, sudoración, cambios
198 / Rehabilitación en salud

pupilares y aun con trastornos de la marcha por placa anteroposterior que permita visualizar el
una irritación del plexo simpático cervical. cuerpo vertebral, las apófisis transversas y la
Con la aceleración pueden sufrir daño los integridad de la línea de las apófisis espinosas;
lóbulos frontal y temporal y llegar a darse una una placa lateral que confirme una lordosis fun-
conmoción por contusión cerebral. Los hallaz- cional, la integridad de los cuerpos vertebrales,
gos objetivos no son frecuentes; en cerca de las láminas y las apófisis espinosas y la placa Cl-
un 20% se presenta déficit radicular, el cual se C2 con la boca abierta para visualizar la apófisis
debe buscar con cuidado; en 10% los síntomas odontoides. Una TAC es una ayuda diagnóstica
por lesiones musculares y en menor frecuencia complementaria.
los vasculares, y los laringofaríngeos (disfagia Se deben intervenir quirúrgicamente las
y disfonía). fracturas de: atlas, axis, odontoides, pedículos,
La ruptura de las partes blandas no se obser- cuerpos vertebrales, apófisis articulares y luxa-
va fácilmente en los rayos X, aunque se puede ciones y inestabilidad de la apófisis odontoides,
apreciar la rectificación de la columna cervical así como la luxación pura de C3 a C7 por flexión
o un bostezo en las placas dinámicas, además de o elongación, la cual da inestabilidad. Después
fracturas y arrancamiento en las apófisis trans- del accidente se debe mover con prudencia a la
versas o espinosas, en los arcos, en el atlas o en persona y trasladarla a un buen centro donde
el cuerpo vertebral. En ocasiones es importante esté la posibilidad de aplicársele, si es requerido,
la TAC. algún sistema de reanimación, una tracción trans-
craneana o una buena inmovilización cervical.
Lesiones traumáticas de la columna Si la lesión es grave, Cl-C2, se debe interve-
cervical sin lesión neurológica nir quirúrgicamente para realizar una artrodesis
occipitovertebral o una artrodesis Cl-C2-C3.
De estas lesiones 50% se producen por acciden- Si la lesión es de C3 a C7 se procede a una
tes de tránsito y pasan inadvertidas porque están osteosíntesis por vía posterior y a injertos por
acompañadas de otros traumas más evidentes o vía anterolateral. El procedimiento depende de
graves. Se pueden clasificar en: la lesión, de los recursos y de los riesgos. En
las fracturas no desplazadas el halo o el yeso
Directas minerva pueden ser una buena alternativa.
El objetivo del tratamiento consiste en la res-
Las producidos por hiperflexión craneocervical o tauración funcional tan normal como sea posible
por hiperextensión, al golpearse luego de tirarse y con el mínimo de dolor. La inmovilización pre-
a una piscina o pozo poco profundo.9 coz previene las secuelas que podrían manifestar-
se tardíamente, como son la rigidez articular, que
Indirectas limita la función y da lugar a dolor al movilizar;
la lesión ligamentosa que se puede convertir en
Las producidas como efecto de un choque auto- una cicatriz retráctil y reducir el movimiento y
movilístico frontal o por atrás. Se diagnostica la atrofia muscular, que crea una sensación de
con base en el dolor, por una posición viciosa o inestabilidad o de impotencia funcional.
por la sensación de inestabilidad cefálica. Para Las inmovilizaciones prolongadas pueden
ello, se interroga sobre el tipo de trauma y el llevar a actitudes viciosas, a deformidades secun-
punto del impacto. Se efectúa un examen clínico darias, a contracturas y a manifestaciones radi-
adecuado y rápido y se ven los movimientos y las culares, e incluso a inestabilidad cervicocefálica
limitaciones dolorosas. Se deben tomar el pulso por la atrofia. Estas últimas se pueden asociar
y la presión arterial, explorarse los centros res- a un dolor cervical crónico o intermitente, a
piratorios y descartarse una lesión neurológica. síndromes radiculares o medulares y a síntomas
Luego se ordena un estudio radiólogo con una subjetivos diversos.
Dolor cervical / 199

Inicialmente durante la inmovilización Tratamiento postraumático


cervical conviene mantener el buen ánimo y de las lesiones de las partes blandas
la actividad de la persona, fortalecer las áreas cervicales
vecinas como la cintura escapular y observar
su evolución.15 El grado de la lesión varía de persona a persona
Cuando se ha intervenido quirúrgicamente a y según el tipo y gravedad de la misma. Por la
la persona con una osteosíntesis (tipo Cloward) o amplia variación de los hallazgos clínicos, el
una artrodesis posterior o anterolateral (intercor- tratamiento debe ser individual.
poral) no se deben efectuar ejercicios libres sino En el estado agudo éste se inicia con el reposo
isométricos, ni una estimulación eléctrica, ya que de la parte lesionada, lo cual se obtiene con el
pueden producir dolor o contracturas reflejas. uso de un buen collar cervical, que puede ser
Algunos ejercicios se pueden efectuar si son de apoyo occipito-esterno-mandibular, como
bien tolerados por la persona, por ejemplo, poner el diseñado en Filadelfia, puesto en posición
al paciente en decúbito supino con las rodillas neutra (véase figura 12.9). Cuando disminuyen
flexionadas y hacer resistencia a la rotación los síntomas se retira el collar en forma gradual
pélvica lateral, a la elevación de los hombros por periodos cortos y se inicia la aplicación de
o a la desviación de las rodillas para provocar, calor superficial (compresas), de calor profundo
así, una contracción refleja de los estabilizadores como el ultrasonido, de masaje relajante y de
del cuello. Posteriormente se efectúa un masaje movilizaciones suaves y progresivas con estira-
relajante en un plano superficial, profundo, lon- miento. Luego se efectúan los ejercicios activos
gitudinal y transverso, de acuerdo con el área y de fortalecimiento. En el estado agudo se
comprometida. El tratamiento busca producir recomienda la aplicación de frío con compresas
movilidad y estabilidad y quitar el dolor. heladas durante 15 a 20 min, y la realización
Las movilizaciones pasivas y activas en ex- de masajes con hielo durante 5 min en la zona
tensión y en rotación sólo se efectúan al retirarse dolorosa. Posteriormente se aplica calor para
la inmovilización y si se tiene seguridad, por facilitar el movimiento y el ejercicio.18
medio de los estudios radiológicos, de encontrar Figura 12.9 Collar de Filadelfia en posi-
fusión ósea. ción neutra
Las movilizaciones pasivas y activas en En el estado subagudo, en el cual persista
flexión se pueden iniciar al día siguiente de una el dolor, está indicado el tratamiento con una
osteosíntesis tipo Cloward, luego de 4 semanas tracción cervical de tipo mecánico (manual o
en un injerto intercorporal o después de 4 a 8 se- intermitente), la cual se pone en decúbito supino
manas si el injerto es posterior. En todos los casos con flexión cervical entre 10 y 20º, durante 20
debe existir un estudio radiológico previo. min y con un peso entre 20 y 30 lb. Los anal-
Los ejercicios se inician previa anotación gésicos se prescriben por periodos cortos de
de los arcos de movilidad con los movimientos tiempo, al igual que los relajantes musculares
activos y pasivos, después de medir la distancia y excepcionalmente narcóticos. No se puede
entre el mentón y el esternón, el mentón y el olvidar la situación psicosocial de la persona y
acromion y la oreja y el hombro, a la derecha y su enfoque adecuado.17,19
a la izquierda, lo cual ayuda a detectar limitacio- En caso de convertirse en un dolor crónico
nes, contracturas y a evaluar su evolución. se recomienda un enfoque multicausal y el
Los ejercicios isométricos se pueden efectuar tratamiento debe incluir las diferentes esferas
en 3 dimensiones (anterior, lateral y posterior), biopsicosociales. A su vez se deben evitar trata-
trabajando con todos los grupos musculares. mientos prolongados y analizarse las situaciones
Los ejercicios isotónicos pueden efectuarse de litigio por accidentes laborales.17,18,20-22
en los planos anteroposterior, lateral y de rota- En caso de presentarse una catástrofe neuro-
ciones, en posición cuadrúpeda o sentada. lógica, ya sea por parálisis súbita o progresiva
200 / Rehabilitación en salud

o por dolor agudo progresivo, se debe definir signos medulares como la paraparesia. El diag-
el procedimiento quirúrgico oportuno. En las nóstico es clínico y radiológico (TAC o RM).
personas con cuadros clínicos muy sintomáticos El prolapso discal central puro produce una
primero se realiza el tratamiento médico y se sintomatología medular con signos piramidales,
esperala evolución natural de la enfermedad, disociación sensitiva y atrofias musculares en la
con una adecuada observación durante un tiempo mano, por lo cual se puede confundir con una
prudencial. enfermedad degenerativa. El diagnóstico es
clínico y radiológico.
Hernia del núcleo pulposo cervical
Tortícolis agudo
Las hernias pueden ser blandas o duras. En el
primer caso los síntomas radiculares se des- Tiene causas diversas y clínicamente se identi-
encadenan por la salida del núcleo pulposo fica por la rotación y desviación cervical, por el
hacia el canal, ya sea central o dorsolateral. espasmo del músculo esternocleidomastoideo o
Las hernias duras, por su parte, incluyen tejido, de otros vecinos, o por un bloqueo a la altura de
habitualmente calcificado, del anillo fibroso y C2-C3 con rotación contraria. El tortícolis puede
osteofitos, tanto en el dorso del cuerpo como en conducir a trastornos vertebrales, braquialgias
el agujero vertebral, lo cual produce una esteno- secundarias y molestias pseudorradiculares
sis del agujero y del canal, acompañada de una mono o plurisegmentarias, especialmente en C5
radiculopatía por compresión. (véase figura 12.10).
En los varones jóvenes la hernia discal late- Figura 12.10 Desviaciones en el tortícolis
ral blanda constituye más del 90% de los casos agudo
y se presenta entre C5-C6 y C6-C7, luego de El diagnóstico diferencial se hace con el tortíco-
un traumatismo. En el estudio radiológico se lis congénito, la espástica o la distónica, y con
observan pocos cambios con un pinzamiento otras de origen radicular, con el trauma óseo y
leve y una artrosis mínima. Las hernias duras con las afecciones psicógenas o reumáticas. El
constituyen 60% de casos en personas mayores tratamiento es similar al anotado para las partes
de 50 años y se manifiestan con dolor al levan- blandas.
tarse o después de realizar una actividad física
un poco forzada. En algunos casos se acompaña Anomalías congénitas
de braquialgia o dolor torácico. No tiene ante-
cedentes traumáticos y se inicia como un dolor Síndrome de Klippel Feil
sordo que luego se agudiza. Los síntomas más
comunes son el dolor cervical, la cervicobra- En esta anomalía se observa un cuello corto,
quialgia acompañada de abolición del reflejo implantación baja del cabello, movilidad cefá-
correspondiente, las alteraciones sensitivas en lica reducida, sinostosis vertebrales, reducción
el dermatoma, un déficit motor moderado y un de los segmentos óseos y hemivértebras con
buen estado general. El diagnóstico es clínico escoliosis. Este síndrome se presenta con dolor
y radiológico con alteraciones degenerativas al secundario por osteocondrosis, espondilosis,
nivel correspondiente. Se puede acompañar de subluxaciones y artrosis con dolor cervical u
un síndrome de insuficiencia vertebrobasilar y occipito mastoideo. El diagnóstico es clínico
un síndrome simpático cervical posterior (Barré radiológico y el tratamiento quirúrgico sólo se
Liou) caracterizado por cefalea occipital, mareo, recomienda cuando fracasan las medidas con-
tinnitus y trastornos vagos de la visión. vencionales anotadas.
Las hernias dorsales o dorsolaterales del dis- Otros síndromes como el opérculo torácico,
co cervical no sólo se presentan con síntomas de el tortícolis congénito y otras malformaciones,
lesión radicular como el dolor, sino también con no se describen en este texto.
Dolor cervical / 201

Enfermedades infecciosas del arco vertebral o por ambos. El tratamiento


o inflamatorias cervicales es conservador, con higiene postural, ejercicios
de extensión y antinflamatorios no esteroides
La espondilitis tuberculosa (véase figura 12.11).
Figura 12.11 Postura cefálica y dorsal en
Representa la más frecuente, pero tiene una baja la espondilitis anquilosante
ocurrencia, ataca inicialmente la placa vertebral
y luego el disco. El diagnóstico resulta difícil y La espondilitis hiperostótica idiopática
su manifestación clínica común es el dolor cer- difusa (enfermedad de Forestier)
vical. En los rayos X se observa inicialmente un
pinzamiento y luego un daño o lesión ósea. En la Se asocia a la diabetes mellitus, en ella se
TAC se observan irregularidades en el contorno, observan formaciones óseas paravertebrales y
imágenes radiolúcidas, muescas óseas y la som- alrededor de los cartílagos costovertebrales, sin
bra de un absceso pre o paravertebral. compromiso de los discos ni de las articulaciones
vertebrales. Además se presenta limitación cervi-
La espondilitis por estafilococo cal indolora y si se moviliza bruscamente puede
desencadenar una cervicobraquialgia. El estudio
En ésta aparece rigidez cervical, gran contractu- radiológico muestra unas imágenes similares a
ra, déficit neurológico precoz y la precede otra una gota de cera y anquilosis.
infección por estafilococo. El estudio radiológico
muestra una disminución del espacio interver- Los tumores vertebrales y cervicales
tebral por compromiso discal y luego cambios vecinos
en el cuerpo vertebral. Otras infecciones por
salmonellas y klebsiella se deben sospechar. Las lesiones tumorales pueden dar lugar a dolo-
res locales o a síndromes cervicales o radiculares
La lesión reumática por la irritación de la raíz nerviosa.

Puede ocasionarla la artritis reumatoide. Aparece Los tumores malignos


con dolor cervical, el cual puede preceder a las
otras manifestaciones, y llega a causar inesta- Las lesiones metastásicas osteolíticas son las más
bilidad e impotencia funcional. Las lesiones frecuentes, aunque también se pueden observar
pueden ser: luxación atlantoaxoidea, ruptura lesiones osteoblásticas o mixtas, con extensiones
del ligamento transverso, anterolistesis con epidurales o, raras veces, a la duramadre. Las
compresión medular y otras. Diagnóstico clíni- metástasis más frecuentes son las de: pulmones,
co y radiológico. En este caso se debe medir la mamas, tiroides, riñón, próstata, faringe y esó-
distancia que hay entre el arco anterior del atlas fago, las cuales se presentan con dolor y rigidez
y la odontoides para detectar la inestabilidad. cervical y radiculalgias agudas, más que con
El tratamiento es médico (reposo y antinflama- un déficit sensitivo motor. El incremento del
torios) y ocasionalmente quirúrgico. dolor se asocia a un deterioro grave del estado
general.
La espondilitis anquilosante
(enfermedad de Bechterew) Los tumores primarios

En su fase tardía puede dar un síndrome cervical Como sarcoma, plasmocitoma y linfogranuloma-
crónico y braquialgia. En ella aparecen puentes tosis. El cuadro clínico resulta similar al anterior
óseos o sindesmofitos, estos los causa la meta- y el diagnóstico es radiológico, con gammagrafía
plasia del anillo fibroso del disco, por la fusión ósea y TAC.
202 / Rehabilitación en salud

Los tumores benignos dermatoma y a los días erupción de pápulas,


vesículas, pústulas, costras y cicatrices. La
Como los hemangiomas, el quiste óseo aneuris- curación dura entre 3 y 4 semanas, suelen ser
mático, el osteoma osteoide, el granuloma o el unilaterales y rara vez comprometen la región
condroma. Ocasionan dolores discretos y pueden cervical. Se presentan a nivel Cl-C2 (cérvico
pasar inadvertidas y hacerse el diagnóstico como occipital) C3-C4 (infraclavicular y escapular) y
hallazgo ocasional en un estudio radiológico C5-C8 (braquial). Pueden ocasionar un síndrome
simple. secundario cuello-mano.

Los tumores extra óseos benignos Lesiones causadas por arbovirus

Igual que los neurinomas intra o extradurales Se producen por picadura de insectos como
de raíces cervicales y los meningiomas laterales moscos, tábanos o garrapatas. Si éstos pican en
de la médula cervical, los cuales crecen lento la nuca aparece un eritema y dolor intenso con
y no infiltran. Se pueden manifestar con una compromiso de los nervios craneales. El diag-
cervicobraquialgia intermitente o persistente, nóstico se hace por la clínica y el laboratorio.
dolores resistentes a las terapias convencionales,
dolor nocturno en posición decúbito, amiotrofias Dolor miofascial o miofascitis
precoces o pasar largo tiempo sin ningún défi-
cit, para luego aparecer paresias segmentarias Resulta más frecuente en los pacientes con
o deficiencias sensitivas radiculares y signos dolor crónico. En general, éste se presenta en
medulares. El estudio radiológico puede mostrar pequeñas áreas circunscritas e hiperirritables
como signo llamativo la ampliación del agujero de estructuras miofasciales, lo que da como
intervertebral en las placas oblicuas, sin osteo- resultado dolor local y referido, el cual se grava
lisis. La TAC y la RM resultan de gran ayuda. por el estiramiento del área afectada, el frío, la
En el cuerpo vertebral se puede ver el cordoma compresión o la tensión. No se conoce su etiolo-
y el osteofibroma. El tratamiento es médico o gía y parece coincidir con el trauma, la tensión,
quirúrgico. la inflamación y otros. El punto gatillo actúa
como fuente de nocicepción crónica. El dolor
Otras braquialgias radiculares se puede presentar en uno o varios músculos, en
especial en los que son sometidos a contracción
Son de origen no vertebral y se asocian a lesiones continua como el trapecio, el elevador escapular
locales cervicales y dolor, ellas son: y el infraespinoso. Se localiza con la palpación
profunda y se incrementa con los movimientos
Trauma de la raíz nerviosa activos y pasivos. Los músculos pueden mostrar
una banda palpable (véase figura 12.12).
Se produce con frecuencia por caídas en moto, en Figura 12.12 Síndrome miofascial
las que se desgarran las raíces cervicales. Puede Punto gatillo en el trapecio miofascial
estar asociada a una lesión cervical o a una lesión El tratamiento del síndrome miofascial es
del plexo branquial. múltiple y comprende la infiltración de los pun-
tos gatillo con anestésicos locales (bupivacaína
Síndromes radiculares infecto al 0,5% o xilocaína al 1 o 2% sin epinefrina);21
inflamatorio con frecuencia la infiltración se indica con el
estiramiento muscular gradual, el cual se facilita
Los ocasiona el herpes zóster y comprometen por la relajación previa aplicando un rociador
las raíces posteriores y los ganglios espinales. frío. También ayudan el calor profundo como el
Se presentan con fiebre y malestar, dolor en el ultrasonido, la diatermia o el microondas y la es-
Dolor cervical / 203

timulación eléctrica sinusoidal, la digitopresión o científico, pues el número de estudios y así


el masaje. El tratamiento se puede complementar como su consistencia resultan poco sólidos, lo
con analgésicos antinflamatorios no esteroideos cual obliga al profesional de la salud a mantener
(Aine) y amitriptilina. Se deben considerar los una observación continua y a realizar estudios
problemas psicosociales. de investigación que confirmen su utilidad y
evidencia.
Fibromialgia Los tratamientos deben ser efectuados por un
profesional que tenga la convicción científica de
Es un síndrome crónico generalizado, de predo- su beneficio para que evite al máximo los riesgos,
minio axial y modulado por el frío, el calor, la como en el caso de la manipulación, los haga
sobrecarga, la ansiedad o el estrés. Se manifiesta en un tiempo racional y no altere la estabilidad
con sueño intranquilo y con alteraciones en la económica del paciente.
fase REM, cefaleas, fatiga, colon irritable y pun-
tos sensibles, de los cuales se han descrito hasta Referencias bibliográficas
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Dolor cervical / 205

and prognostic factors in long-term symptomatology.


Clin Rehab 2000; 14: 457-467.
13

Dolor lumbar
Ricardo Restrepo Arbeláez
Jorge Alberto Arias Henao

E l dolor lumbar es en una dolencia que se oficios pueden causar el dolor lumbar y en los
localiza entre la región subcostal y el pliegue cuales deben tenerse cuidados para evitarlo o su
glúteo, con frecuencia se irradia a la región recidiva, pero aún se requiere más investigación
sacroiliaca o hasta los muslos, y se acompaña y soporte con evidencia.
de tensión, espasmo o rigidez muscular, con o La evidencia muestra un exceso de exáme-
sin dolor en el miembro inferior (ciática). Se nes, de imágenes, de procedimientos quirúrgicos
origina principalmente por trastornos muscu- y de reposo, los cuales resultan muchas veces
loesqueléticos, neuropáticos o vasculares. El innecesarias y onerosas. El retorno precoz al
dolor puede ser agudo o crónico cuando se trabajo, luego de un episodio de dolor lumbar
prolonga por más de 12 semanas o recidiva con agudo, depende de los factores psicosociales, de
alguna frecuencia. El dolor lumbar inespecífico los económicos y del tratamiento clínico.2-6
se presenta en 85% de casos,1,2 en este no se en- Si se convierte en dolor lumbar crónico, las
cuentra una lesión anatomopatológica definida características son diferentes, adquiere las de-
y se diagnostica con términos muy genéricos e terminantes de una enfermedad y puede llevar a
imprecisos como lumbalgia, lumbago, lumbal- la persona a una discapacidad con compromiso
gia idiopática, estiramiento, tirón, pinzamiento, psicológico o socioeconómico, con deterioro
esguince o proceso degenerativo, sin ninguna en la calidad de vida del paciente, de su familia
certeza o evidencia que apoye este concepto. y del entorno. De los pacientes, recidiva 1 de
En cambio, en el dolor lumbar específico se cada 20 sin evidencia de una causa nociceptiva
encuentra una lesión definida como: infección, clara, y asumen por el dolor discapacitante unos
fractura, tumor, osteoporosis o inflamación cambios en su conducta con ansiedad o depre-
reumática. sión, un comportamiento dependiente, múltiples
El dolor lumbar se considera una enfermedad compromisos en otros sistemas, tratamientos
benigna que afecta a 80% de la población adulta fallidos e innecesarios y deterioro del estado
en algún momento de su vida. Cada año, entre 15 físico. En estos casos se han encontrado factores
y 45% de los adultos sufre un episodio de dolor asociados como los genéticos, la experiencia
lumbar y 1 de cada 20 personas presenta una reci- previa del dolor y su respuesta, el medio cultural
diva. Es el dolor de mayor ocurrencia entre los 35 y el comportamiento ante el dolor de su familia
y 55 años de edad y la segunda causa de consulta y los factores sociales y económicos.
al médico, luego de los problemas respiratorios. La actitud del médico, la oportunidad y la
Existen varios estudios que sugieren que algunos atención adecuada, pueden ser determinantes
Dolor lumbar / 207

para prevenir la recidiva y la cronicidad del lumbar por los traumas directos o repetitivos
dolor lumbar.7,8 de flexo extensión o vibración, como en la hal-
Los costos por las incapacidades y las terofilia y los deportes de alta competitividad
indemnizaciones9,10 son crecientes, lo cual con- por el desgaste súbito o progresivo. Existe una
vierte el dolor lumbar en un problema de salud predisposición a desarrollar una espondilolisis
pública.1,11-14 y listesis en los deportistas adolescentes de alta
El potencial para retornar a las actividades competencia.
laborales o sociales disminuye a medida que se
prolonga el tiempo de incapacidad; así, después 4. El desacondicionamiento físico
de 6 meses la probabilidad de retorno es de 50%;
luego de 1 año desciende a 25%, y después de La deficiente flexibilidad, la reducida potencia
2 años prácticamente ninguna persona vuelve a muscular, la baja tolerancia y capacidad al
realizar el grado de actividad funcional laboral esfuerzo o al ejercicio físico, se consideran un
que tenía al iniciar su síndrome doloroso. factor de riesgo importante tanto para la apari-
ción del dolor lumbar agudo como para el desa-
Factores de riesgo rrollo del síndrome doloroso lumbar crónico. La
mejoría de la condición física y unos cuidados
Se consideran factores de riesgo los siguientes: posturales y medidas ergonómicas adecuadas
resultan fundamentales en el tratamiento.
1. Edad entre 30 y 50 años
5. Otros factores
En este grupo están las personas de mayor ac-
tividad social y laboral15-17 y, por consiguiente, El tabaquismo predispone a la degeneración de
con mayor ocurrencia de procesos traumáticos los discos intervertebrales, aunque el mecanismo
acumulativos, con desgaste y degeneración pro- intrínseco todavía se controvierte, pero algunos
gresiva muscular y esquelética. En los niños y estudios demuestran la presencia de un déficit
en los viejos, se debe buscar la causa del dolor en el flujo sanguíneo de las estructuras alrededor
lumbar en lesiones tumorales, infecciones o del disco, desde donde se nutre, como también
fracturas ocultas, además de las causas de origen cambios bioquímicos en los mucopolisacáridos
vascular, ginecológico, urinario y digestivo. intradiscales e incluso defectos en el sistema
fibrinolítico.
2. La actividad laboral Los trastornos psicológicos, 18 sociales,
económicos y espirituales, influyen en la forma
Los oficios repetitivos en los que se requieren como la persona percibe el dolor. Los aspectos
torsiones, flexiones laterales y frontales, levantar cognoscitivos determinan la respuesta ante el
o empujar objetos en forma repetitiva, posturas es- dolor, lo cual es fundamental para considerar
táticas y vibraciones, pueden presentarse lesiones en un tratamiento racional. Resulta frecuente
que ocasionan el dolor lumbar agudo o su recidiva la prolongación de unas terapias inútiles y unos
por lesiones agudas o trauma acumulativo. Estos tratamientos invasivos innecesarios, los cuales
factores de riesgo deben ser más investigados, en muchas ocasiones ensombrecen un buen
para tomar medidas preventivas, además de rea- pronóstico.
lizar un acondicionamiento físico adecuado y las
adaptaciones ergonómicas necesarias.4 Consideraciones funcionales

3. La actividad deportiva La columna vertebral es una estructura mecánica


compuesta de vértebras, las cuales constituyen
Se presenta una mayor ocurrencia de dolor las unidades funcionales y se articulan unas con
208 / Rehabilitación en salud

Disco intervertebral

Estructura viscosa-elástica que cumple


funciones como la de soportar, junto con
las articulaciones facetarias, todas las car-
gas compresivas a las cuales se somete el
tronco (véase figura 13.2). Está compuesto
de un núcleo central básicamente acuoso
entre 70 y 90%, en cuyo interior existe un
gel de mucopolisacáridos y una fina red de
fibras de tejido conectivo. En la periferia
se encuentra el anillo fibroso, conformado
por un conjunto de fibras densas y resis-
tentes, entrelazadas en forma concéntrica,
que contienen el núcleo pulposo. El anillo
fibroso está firmemente unido a la placa
epifisiaria vertebral del cartílago hialino,
por medio de la cual se nutre por difu-
sión, pues el disco intervertebral adulto
es avascular.
Por sus propiedades viscosas-elásticas,
Figura 13.1 Rehabilitacion en la salud
Vértebra lumbar el disco puede comprimirse cuando sopor-
Figura 13.1 ta carga, y luego recuperar su estructura
7,6 x 7,4 cm
otras en forma simétrica por medio de una serie inicial; sin embargo, con el envejecimiento
de apoyos y palancas (discos y articulaciones esta propiedad se va perdiendo.
facetarias y de estructuras que generan tensión El disco también tiene la capacidad de
estática como los ligamentos o dinámica como soportar fuerzas de tensión en los planos de
los músculos) (véase figura 13.1). Sin embargo, movimientos básicos y aun en los movimientos
el factor básico de la estabilidad en la columna torsionales, aunque en estos últimos, si se le
vertebral es su sistema de control neuromuscular agrega una inclinación del tronco, se vuelve
dinámico, altamente desarrollado. muy propenso a la ruptura del anillo fibroso y a
Las 3 funciones biomecánicas fundamenta- la producción de una hernia del núcleo pulposo.
les de la columna vertebral son: 1) transferir el Está comprobado que los movimientos de incli-
peso estático y dinámico de la cabeza, el tronco nación-torsión son mucho más riesgosos que las
y las extremidades hacia la pelvis; 2) permitir compresiones axiales.
el apoyo para los movimientos fisiológicos de
la cabeza y las extremidades, y 3) proteger las Ligamentos
delicadas estructuras de la médula espinal y de
las raíces nerviosas. Brindan el sostén estático a la columna y le posi-
La columna lumbar es prácticamente recta bilitan la movilidad dentro de un arco fisiológico;
y simétrica en el plano anteroposterior; sin además, le permiten a ésta adoptar determinadas
embargo, en el plano sagital se encuentran las posturas y sostenerse con un mínimo de consumo
4 curvaturas fisiológicas, las cuales le brindan energético. Los ligamentos también comparten
flexibilidad, le permiten la absorción del choque con los músculos la responsabilidad de la estabi-
y, al mismo tiempo, mantienen una rigidez y lidad durante los movimientos, tanto fisiológicos
estabilidad adecuadas. como en las posturas extremas.
Dolor lumbar / 209

Mientras la postura erecta depende


básicamente del soporte ligamentoso, los
movimientos que se realizan fuera del
centro de gravedad requieren la actividad
muscular.
La región lumbar es la principal para
el soporte de carga en toda la columna.
Los movimientos de flexión inicialmente
se realizan a expensas de la columna (60º
iniciales), luego se complementan con
movimiento de la cadera hasta lograr la
flexión completa. En la extensión, la pro-
gresión del movimiento es contraria. Esta
combinación de movimientos se denomina
ritmo lumbopélvico (véase figura 13.3).
Cuando se realizan movimientos de
flexoextensión, mientras se movilizan
cargas pesadas, se ejerce una sobrecarga
adicional sobre músculos, ligamentos y
discos de la columna lumbar, lugar donde
se apoya el brazo de palanca de las fuerzas
Rehabilitacion en la salud
Figura 13.2 Disco 13.2
Figura intervertebral que se realizan. Durante estos movimien-
7,6 x 7,3 cm tos, actos como flexionar la cadera y las
Músculos espinales y abdominales rodillas, además de acercar la carga pesada
al cuerpo, disminuye este brazo de palanca y, por
Dan el equilibrio biomecánico necesario para tanto, la intensidad de las fuerzas sobre la región
asumir determinadas posturas estáticas y dinámi- lumbar, la cual tiene en esta postura una mayor
cas, lo cual puede lograrse en forma pasiva con ventaja mecánica (véase figura 13.4).
la restricción o control de un movimiento, o en En varios estudios sobre las presiones o car-
forma activa, provocándolo. gas que recibe la columna lumbar en las diferen-

a b c

Figura 13.3 Ritmo lumbopélvico


210 / Rehabilitación en salud

Peso corporal Peso corporal

Fuerza Fuerza
muscular muscular
espinal espinal
alta baja

Peso del objeto Carga distal alta Peso del objeto Carga distal baja

Figura 13.4 Ergonomía correcta al levantar un objeto

tes posiciones del cuerpo se ha encontrado que que provocan el dolor lumbar. La siguiente
la menor carga se ejerce en posición acostado, a clasificación la desarrolla Bonica, y se basa en
ésta le sigue la postura de pie y después sentado la taxonomía descrita por la International Aso-
con la columna recta; por su parte, las posturas ciation for Study of Pain:
que más carga provocan sobre los discos lum-
bares son las inclinaciones tanto de pies como 1. De acuerdo con el sistema
sentado. Estos hechos resultan fundamentales comprometido y la etiología
para programar la estrategia terapéutica, espe-
cialmente en lo que concierne al tratamiento Sistema comprometido
ergonómico (véase figura 13.5).
Muscular y esquelético
Clasificación Neurológico
Visceral o vascular
En realidad no existe uniformidad en los tér- Psicológico
minos para describir las diferentes entidades Idiopático
Dolor lumbar / 211

275

220

185

150

140

100

75

25

Figura 13.5 Comparación de las cargas discales lumbares en distintas posiciones

Fase intermedia 6-24 meses


Etiología Fase tardía más de 2 años
Degenerativa
La intensidad
Inflamatoria
Metabólica
Leve
Neoplásica
Moderada
Traumática
Grave
Congénita
Muy grave
Infecciosa
3. Según síntomas, signos y hallazgos
2. Según la duración y la intensidad clínicos y radiológicos
La duración Dolor lumbar (sin irradiaciones)
Radiculopatía
Agudo 0-3 meses
Lumbociática
Crónico más de 3 meses
Dolor lumbar y radiculopatía
Fase temprana 3-6 meses
212 / Rehabilitación en salud

A continuación se presenta una clasificación meníngea infiltrado tumoral lumbar y otras


más detallada del grupo 1: enfermedades del neuroeje.

Clasificación según el sistema III. Dolor lumbar referido


comprometido su etiología
A. Visceral: originado en riñón y uréter, útero
I. Musculoesquelético y anexos, vejiga y próstata, colon descendente,
sigmoides y recto, estómago y páncreas.
A. Espondilogénico (columna vertebral) B. Enfermedades vasculares: aneurisma de
1. Degenerativo: osteoartrosis, estenosis la aorta, obstrucción aorto-iliaca y embolismo
espinal, espondilolistesis, espondilosis lumbar, de arteria renal.
enfermedad discal degenerativa, enfermedad C. Masas retroperitoneales: linfosarcoma,
articular degenerativa y síndrome facetario. linfoma de Hodgkin y linfadenopatía.
2. Inflamatorio: artritis reumatoide, es-
pondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, IV. Dolor psicógeno primario
artitris psoriática y otras espondiloartropatías o por factores ambientales
seronegativas.
3. Metabólicas: osteoporosis, osteomalacia, V. Dolor lumbar idiopático
osteítis fibroquística y osteocondrosis juvenil.
4. Neoplásicas: tumores benignos, malignos Evaluación del paciente
primarios y metástasis.
5. Infecciosas: de origen bacteriano y tuber- La historia clínica es el marco de referencia
culoso, artritis séptica y otras infecciones. básico para el tratamiento del dolor lumbar.
6. Traumáticas: fracturas, luxaciones, Son indispensables un buen interrogatorio y un
esguince lumbosacro, esguince sacroiliaco, examen clínico metódico.
lesión facetaria, lesión discal intervertebral y Se recomienda reunir un conjunto de signos
coccigodinia. y síntomas y configurar un síndrome, el cual
7. Congénitas: escoliosis, espondilolistesis, podría relacionarse con una estructura anatómica
epifisitis vertebral (enfermedad de Scheuer- y a partir de ahí, con un proceso patológico y un
mann) y seudoartrosis interespinosa. diagnóstico presuntivo, que es el verdadero punto
8. Trastornos musculares: desgarro agudo o de referencia para un plan de tratamiento inicial
crónico, espasmo agudo reflejo, dolor miofascial y para la observación de su respuesta.
y atrofia por desacondicionamiento. El problema del dolor lumbar es que en
la mayoría de las ocasiones se llega con poca
II. Origen neurológico primario certeza a la fuente exacta del dolor. En los
últimos 50 años se ha propuesto como origen
A. Radiculopatía o neuropatía por una hernia del del mismo el síndrome del prolapso del disco
disco intervertebral, por osteofitos, tumores o intervertebral con la compresión radicular; sin
abscesos epidurales y las fracturas o luxaciones embargo, aún no se esclare la fisiopatología del
vertebrales. dolor originado en: ligamentos, articulaciones
B. Inflamación radicular o del nervio por facetarias, vainas durales, músculos, raíces
el herpes zóster, otras radiculitis y plexitis y la nerviosas y cómo se refiere este dolor hacia la
neuritis periférica. región pélvica y los miembros inferiores, donde
C. Fibrosis radicular o de nervio por: aracnoi- origina otra serie de síndromes diferentes al de
ditis, fibrosis epidural y fibrosis intraneural. la compresión radicular, todo esto transforma-
D. Enfermedades del neuroeje, como: tu- do y determinado por la conducta humana y la
mores intradurales o epidurales, carcinomatosis respuesta frente al dolor.
Dolor lumbar / 213

La exploración de la persona con dolor lum- la localización del dolor y su distribución (véase
bar puede ser tediosa, confusa y poco productiva figura 13.6).
si no se realiza sistemática y ordenadamente, lo
cual evita omitir datos importantes y además Examen físico
garantiza la adquisición de mayor habilidad
diagnóstica. El examen físico debe ser completo y orientarse
por el interrogatorio de la historia clínica general.
Interrogatorio Evidencia objetivamente la sospecha que se ob-
tiene con el interrogatorio. En la columna lumbar
Debe indagarse: 1) el inicio y la duración de los resulta esencial tener un método sistemático de
síntomas; 2) la progresión en el tiempo, ya sea examen. Así:
constante o intermitente; 3) el comportamiento
del dolor con posturas específicas, por ejemplo, Inspección
agachado, de pie, sentado, acostado, inclinado, al
manejar auto, entre otros; 4) circunstancias que Desde el ingreso al consultorio se deben obser-
agravan, desencadenan o alivian. Por ejemplo, var: ademanes, marcha, postura y actitudes que
el dolor, las parestesias y disestesias debidos a adopta el paciente. En la inspección de pies,
una hernia discal con su proceso inflamatorio, se descubierto y durante la marcha de frente y de
incrementan con el estornudo, la tos, al pujar o espaldas: alineación de la columna (escoliosis,
con maniobras de esfuerzo o estiramiento; 5)
los trastornos psicológicos o sociales, como:
depresión, ansiedad y exageración o simula-
ción; 6) comportamiento del dolor diurno y
nocturno, por ejemplo, la exacerbación del
dolor nocturno en las lesiones tumorales,
infecciosas o extravertebrales; 7) medicacio-
nes y tratamientos anteriores y la respuesta
obtenida; 8) limitación funcional causada
por episodios anteriores de dolor lumbar; 9)
preguntas relacionadas con enfermedades
sistémicas, antecedentes de cáncer, pérdida
súbita de peso, uso indiscriminado de drogas
e infecciones crónicas; 10) características
del trabajo y esfuerzo físico desempeñado y
satisfacción personal, desadaptación laboral,
litigios o espera de compensaciones; 11)
actividades deportivas, sexual y recreativa;
12) hábitos como fumar, y 13) indagar sobre:
patrón doloroso, localización (uni o bilate-
ral), irradiación al glúteo, dorso, sacro, región
sacroiliaca, muslo anterior o posterior, región
poplítea, pierna, pie o dedos y presencia y
localización detallada de parestesias. Puede
presentar: incontinencia esfinteriana, reten-
ción urinaria, ciática bilateral con parestesias Rehabilitacion en la salud
Figura 13.6
y debilidad en miembros inferiores. Se reco- Figura 13.6 Esquema para
6,7 x representar
9,3 cm la locali-
mienda que el paciente dibuje en un esquema zación y distribución del dolor
214 / Rehabilitación en salud

cifosis e hiperlordosis), atrofias musculares, altura de las raíces L5 y S1, siempre y cuando
distribución del tejido graso y cicatrices; pre- se corrobore con otras 2 maniobras: dolor al
sencia de acortamiento de una extremidad o de extender la pierna sentado y dolor contralateral;
desnivel pélvico; además, se observa movilidad es decir, se debe practicar la maniobra en el lado
lumbar y posibles alteraciones del ritmo lumbar no sintomático. Si se experimenta dolor en el
y pélvico. lado afectado, el signo sugiere un compromiso
Una de las pruebas más utilizadas para eva- radicular. Si el dolor radicular no se reproduce
luar la movilidad lumbar es la de Schober en la con el paciente en la posición sentado, sugiere
cual se demarca el borde superior del sacro (que una conducta inapropiada.
coincide con la línea que une las fositas de Ve- Los otros signos clásicos de la irritación
nus) y se toma una referencia, 10 cm más arriba radicular, como: Naffziguer, Lhermitte y ma-
y 5 más abajo. Luego se le solicita al paciente niobra de Valsalva resultan sugestivos, pero no
inclinarse al máximo sin doblar las rodillas para tienen tanta especificidad como los hallazgos
medir la distancia entre las 2 referencias. El valor patológicos positivos anotados.
debe ser mayor de 15 cm, pues por debajo de
éste se está ante una limitación de la movilidad Examen muscular
de la columna lumbar.
La inspección se continúa con otros movi- El examen muscular tiene como finalidad per-
mientos espinales como: extensión, inclinación cibir la condición de la musculatura del tronco
lateral y s rotaciones. y sobre el déficit neurológico de los segmentos
lumbares y sacros.
Palpación, percusión y maniobras — Fuerza muscular abdominal. Para exa-
minarla, la persona debe estar acostada, con
Se realizan tanto de pie, como en decúbito prono, las rodillas flexionadas. En esta posición se le
se percuten las vértebras individualmente con solicita que intente sentarse. La gradación es
el fin de buscar las zonas de hipersensibilidad, la siguiente:
las cuales podrían evidenciar: infección, tumor Normal (++++): logra sentarse con las manos
o fractura; también se buscan zonas de espasmo en la nuca.
y de sensibilidad muscular. Luego se practica el Bueno (+++): logra sentarse con las manos
examen de la movilidad articular de la cadera en el pecho
y las maniobras de sensibilidad en la articula- Regular (++): debe poner las manos enfrente
ción sacroiliaca, las cuales son imprescindibles del tronco para ayudarse.
cuando se sospecha una espondiloartropatía Malo (+): intenta sentarse pero no lo logra.
seronegativa. Posteriormente se busca el signo Pésimo (0): sólo hay un esbozo de concen-
de la extensión de la pierna dolorosa, en posición tración de la musculatura abdominal.
supina y previa flexión del muslo y la pierna, se Fuerza muscular espinal. En este examen
extiende el talón y cuando es doloroso por debajo la persona debe estar en decúbito prono. Se le
de los 60º sugiere una compresión o irritación solicita que levante el tronco y al tiempo se le
radicular. Resulta positivo si el paciente expe- opone resistencia. La gradación es la siguiente:
rimenta dolor radicular con elevación de 30 a Normal (++++): extiende completamente el
60º; por encima de 60º no se considera positivo tronco contra resistencia.
y por debajo de 30º, si hay dolor, se considera Bueno (+++): sólo soporta una leve resis-
una conducta exagerada. Esta maniobra resulta tencia
negativa en el síndrome del canal estrecho Si Regular (++): extiende, pero no tolera la
el signo con el paciente acostado es positivo resistencia
se considera de una alta correlación con los Malo (+): es incapaz de extender completa-
hallazgos imageonológicos, especialmente a la mente el tronco
Dolor lumbar / 215

Pésimo (0): se presenta sólo un esbozo de como la profunda, incluyendo la vibratoria y


concentración espinal tratar de determinar, con la mayor exactitud
Fuerza segmentaria: la evaluación resulta posible, el dermatoma comprometido. No debe
básica para determinar la integridad de las raíces olvidarse la exploración de los segmentos S2
lumbares y sacras (véase tabla 13.1). a S5 porque éstos están comprometidos en los
síndromes del cono medular y en el de cola de
Tabla 13. 1 Principales grupos musculares caballo, los cuales pueden pasar inadvertidos si
involucrados en la evaluación de no se buscan.3,4
las raíces lumbares y sacras
Signos no orgánicos (Waddell)
Músculos Raíces
lumbosacras
Los trabajos de Gordon Waddell sugieren 5 ti-
Flexores de la cadera L1, L2, L3 pos de manifestaciones indicadoras de un gran
Aductores de la rodilla L1, L2, L3 compromiso psicológico y social en la expresión
Extensores de la rodilla L3, L4 de la enfermedad del individuo. Ellas le indican
(cuádriceps) al médico la presencia de algo más, diferente al
Inversión-dorsiflexión L4 compromiso orgánico patológico en la región
del pie (tibial anterior) lumbar.
Extensor del hallux y L5 Los signos no orgánicos de Waddell son los
extensor común de los dedos siguientes:
Plantiflexores S1 Hipersensibilidad superficial. Se detecta
Extensores de la cadera S1 cuando el paciente manifiesta dolor lumbar
(glúteo máximo) con el pellizcamiento o frote de la piel supra-
yacente.
Respuesta de simulación positiva. Se identi-
Con la marcha en talones se evalúan los fica cuando el paciente manifiesta dolor al hacer
músculos flexores dorsales del pie (L5) y con leve presión axial sobre la cabeza mientras está
la marcha en las punta de los pies, los flexores de pie, o al rotar en bloque las caderas y los
plantares (S1); esta última es menos fidedigna hombros con las manos en las cinturas.
pues tiene que existir un déficit grande para que Maniobra de distracción. Se detecta cuando
se haga manifiesta la debilidad. Es más sensible no existe concordancia entre el signo de la pier-
la maniobra de poner a la persona de puntillas y na dolorosa con el paciente acostado y luego
solicitarle que realice 10 elevaciones repetidas sentado.
con ambos pies y luego 10 elevaciones con cada Regionalización del déficit. Se determina
pie en forma separada. La evaluación muscular cuando existen trastornos de sensibilidad o
segmentaria siempre debe ser comparativa. fuerza segmentaria que no corresponden a los
patrones fisiológicos de inervación periférica;
Reflejos osteotendinosos por ejemplo, la anestesia en todo un miembro
inferior o de un hemicuerpo.
La exploración del reflejo patelar da una idea de Hiperreactividad. Se detecta cuando existe
la integridad de la raíz L4, la del reflejo aquiliano una verbalización o una expresión facial y cor-
de la raíz SI y la del reflejo isquiotibial de las poral excesivas con los estímulos y maniobras
raíces, L5 y SI. del examen metódico.
En la evaluación de estos signos se tiene en
Sensibilidad cuenta: edad, sexo y situación de la persona. Si
3 o más signos de Waddell resultan positivos,
Se debe explorar tanto la sensibilidad superficial tendrá una mala respuesta al tratamiento médico
216 / Rehabilitación en salud

y un gran riesgo de fracaso en un procedimiento y la integridad del arco posterior de las vérte-
quirúrgico. Los signos de Waddell no indican bras. Cuando existe sospecha de inestabilidad
simulación sino una conducta y respuesta inade- se solicitan estudios dinámicos en flexión y
cuadas frente a una lesión estructural verdadera extensión forzada, con el fin de observar si hay
de cualquier origen. desplazamientos anormales de algún segmento
vertebral.
Estudios complementarios
Tomografía axial computarizada
Cuando la historia y el examen clínico del pa- (escanografía o TAC)
ciente sugieren que puede hacerse un diagnóstico
específico, el cual conduce a un tratamiento con- Una imagen más sensible y un método no
creto, o si se tiene un programa de tratamiento y invasivo, pero irradia. Su utilización mejoró
la evolución del paciente no es la esperada, se jus- notablemente las imágenes óseas. La TAC re-
tifica la práctica de exámenes adicionales como: sulta determinante en el diagnóstico de tumores,
rayos X simples, tomografía axial computarizada infección, trauma y estenosis del canal medular.
(TAC), mieloTAC, electromiografía, gammagrafía Sin embargo, los hallazgos de la TAC simple
y resonancia nuclear magnética (RM). tienen limitaciones en el diagnóstico de la lesión
Los estudios complementarios son sólo una discal, porque los hallazgos degenerativos son
ayuda diagnóstica, por eso, deben interpretarse frecuentes en personas asintomáticas y pueden
siempre con base en la historia clínica y en el ser casuales los abombamientos discales y los
examen físico, los cuales también determinan la discos herniados. Pueden verse estos cambios y
orientación del tratamiento. llevar a falsos positivos patológicos, por tanto,
debe tenerse cuidado en su interpretación y
Imágenes correlacionarse siempre juiciosamente con la
historia clínica. Con estos estudios se sobre-
Los estudios de imágenes deben limitarse a los diagnostican alteraciones y a veces se usan en
pacientes en quienes se sospeche una enferme- exceso, no sólo por parte de los médicos, sino
dad sistémica o un trauma, luego de realizar una de los pacientes, quienes por iatrogenia o por
buena historia clínica, o en caso de persistir un convicción los exigen, lo cual se convierte en
dolor lumbar entre 4 y 6 semanas.16,19,20 Si se algo innecesario y oneroso. El mieloTAC resulta
asocia a proceso febril, pérdida súbita de peso, útil cuando se presentan dudas para definir un
antecedente de cáncer, alcoholismo o adicciones, procedimiento quirúrgico.
trauma reciente, alteraciones neurológicas o una
persona menor de edad o mayor de 50 años. Resonancia magnética nuclear

Radiografía simple No implica irradiación ni es invasiva. La co-


lumna vertebral presenta mucha más resolución
Rara vez se diagnostica con una radiografía que el mieloTAC o la TAC. Debe emplearse con
simple, pues este estudio es poco sensible. mucha precaución pues todavía falta esclarecer
Para evaluar una persona con dolor lumbar son el sinnúmero de imágenes novedosas que apa-
suficientes la proyección anteroposterior y la recieron con esta técnica y su prescripción debe
lateral, las cuales dan información acerca de: considerarse por sus altos costos. Constituye el
enfermedad discal degenerativa, espondilitis, mejor estudio de imágenes cuando se requiere
fracturas, tumores, malformaciones congénitas, detalle de lesiones de partes blandas. Al igual
escoliosis y alteraciones de los tejidos blandos que con la escanografía, se sobrediagnóstica y
paravertebrales. La proyección oblicua, por su lo exigen médicos y pacientes sin una base clí-
parte, permite observar las carillas articulares nica sólida. Los hallazgos pueden ser casuales
Dolor lumbar / 217

y definir conductas inadecuadas. Ofrece más La interpretación de las respuestas del indi-
sensibilidad para: infecciones, metástasis óseas, viduo a los bloqueos debe realizarse en forma
tumores medulares y en lesiones de los tejidos crítica y cuidadosa por los grandes vacíos que
blandos. Los estudios secuenciales de la RM en existen en la comprensión de los aspectos neu-
las hernias discales lumbares, evidencian que rofisiológicos del dolor.
estas tienden a una resolución parcial o completa Los bloqueos son de los siguientes tipos:
con el tiempo, las 2/3 partes de los casos en un 1. Bloqueo de los puntos sensibles: los cuales
lapso de 6 meses.17,21,22 están localizados en los músculos paravertebra-
les. Resulta útil en el diagnóstico y tratamiento
Gammagrafía ósea del dolor miofascial.
2. Bloqueo radicular paraespinal: en éste se
Procedimiento benigno que revela tumores, infiltra la raíz en la salida del agujero de conju-
infecciones o inflamaciones más precozmente gación. Su uso aclara si el proceso doloroso es
que la radiografía simple. También sirve para de origen radicular o no y diferenciar un grado
detectar fracturas ocultas. Su principal problema de otro, especialmente en síndromes dolorosos
consiste en la limitada especificidad. posquirúrgicos.
3. Bloqueo de la articulación facetaria: ayuda
Estudios electrodiagnósticos diagnosticar la enfermedad dolorosa en ese sitio.
También se utiliza en la articulación sacroiliaca
Se comentan en otro capítulo de este libro. Con y en los ligamentos interespinosos.
respecto al dolor lumbar permiten: 4. Bloqueo epidural: como procedimiento
1. Confirmar el diagnóstico clínico de una diagnóstico sirve para diferenciar entre la noci-
lesión radicular. cepción cuya aferencia es periférica, y aquella
2. Hacer el diagnóstico cuando la exploración cuya aferencia se origina en algún otro sitio del
clínica es dudosa. sistema nervioso.
3. Descartar el compromiso de otras raíces 5. Anestesia raquídea progresiva: en ésta se
y evaluar la extensión del compromiso neuro- utilizan concentraciones progresivas de un anes-
lógico. tésico intratecal para diferenciar el componente
4. Descartar la presencia de otro tipo de neurogénico del dolor. Puede utilizarse también
enfermedad del nervio periférico o de la fibra un placebo.
muscular. Diferenciar una radiculopatía con una 6. Bloqueos de la cadena simpática lumbar: se
neuropatía periférica. usa en el estudio y tratamiento de la distrofia sim-
5. Evaluar al paciente con síndrome de ciru- pática refleja y en el dolor por deaferentación.
gía fallida y estudios morfológicos ambiguos.
6. Localizar el nivel de la lesión, ya sea distal Evaluación del adulto mayor
en el nervio, en su raíz o en la médula.
En las imágenes de personas asintomáticas
Bloqueos nerviosos diagnósticos mayores de 65 años se encuentran signos de
hernias discales, en 36%; de abombamiento
Los bloqueos nerviosos desempeñan un papel discal en 79%; de degeneración discal, en 90 a
muy bien definido para mermar el dolor por un 93%, y de estenosis o canal estrecho, en 21%,
periodo de tiempo. Uno de los objetivos de la pero son más comunes las lesiones tumorales,
aplicación de anestésicos locales en las diferen- las fracturas compresivas, el canal estrecho y el
tes estructuras de la columna vertebral es tratar aneurisma aórtico. Las fracturas por osteopo-
de identificar la causa o el sitio primario del rosis se detectan sin un antecedente de trauma,
dolor y colaborar en el diseño de una estrategia por lo cual se recomienda un estudio precoz de
de tratamiento. imágenes.
218 / Rehabilitación en salud

La estenosis o canal estrecho presenta mayor del desuso y el desacondicionamiento global,


ocurrencia en los adultos mayores y se presenta influenciados por el aspecto psicosocial. Todos
con síntomas y signos difusos, porque las lesio- ellos pueden generar una incapacidad mayor
nes con frecuencia son bilaterales, progresivas y de la que realmente debiera producir la lesión
graves. Se manifiesta con un dolor lumbar y di- orgánica inicial.
fuso en los miembros inferiores, con parestesias El pronóstico del dolor lumbar agudo es
o disestesias y con una pseudoclaudicación, que bueno, pues en un 90% de los casos se recupera
ceden con frecuencia flexionando ligeramente el en unas 6 semanas y la persona sólo requiere de
tronco o sentado, como cuando empujan una silla medidas paliativas para mermarlo. Sin embargo,
de ruedas o un carrito del mercado. El dolor se entre 2 y 7% de casos se transforma en dolor
incrementa con la extensión del tronco. La evo- crónico.23,24
lución clínica de los síntomas del canal medular
estrecho evidencia que 15% de casos disminuyen Tratamiento del dolor agudo
gradualmente en un lapso de 4 años, 70% perma-
necen estables y 15% empeoran. Para definir un El propósito del tratamiento del dolor lumbar
procedimiento quirúrgico resulta indispensable agudo consiste en convencer al paciente de que
la aceptación del paciente, sin presiones por parte las medidas que se toman tienen la finalidad de
del médico. Se recomienda un estudio precoz de propiciar la curación de una lesión que evolu-
imágenes y electrodiagnóstico. cionará en forma espontánea, en pocos días o
La presencia de un aneurisma aórtico se semanas, en la mayoría de los casos, y cuyas
debe sospechar en adultos con antecedentes molestias probablemente durarán pocas semanas
de enfermedad coronaria o con alto riesgo car- y convencerlo de que al final el pronóstico será
diovascular. Para confirmar el diagnóstico son bueno.19,21,25-27
necesarias las imágenes.3 El paciente debe entender que su recuperación
no la determina la utilización de analgésicos y
Tratamiento del dolor lumbar medios físicos, los cuales tienen un efecto coadyu-
vante dentro de un proceso de reparación natural;
El tratamiento del dolor lumbar lo determina: la de lo contrario, puede perder el contexto del trata-
evaluación, el examen clínico, los procedimientos miento y caer en una conducta inadecuada.
diagnósticos y el diseño de un plan, de acuerdo La mayoría de los tratamientos usados para el
con la aproximación diagnóstica. Cuando se tiene dolor agudo no han podido demostrar en forma
un diagnóstico específico ya sea de infección, tu- significativa su efecto en la aceleración de la
mor, inflamación, fractura o lesión abdominal, se recuperación, sólo tienen un efecto sintomático;
practica de inmediato el tratamiento definido. por ello, se deben tener en cuenta los riesgos y
En el tratamiento del dolor lumbar de origen compararse con el beneficio real.
músculo esquelético con o sin compromiso neu- Existen múltiples modalidades de terapias
rológico debe diferenciarse entre el dolor agudo para el dolor lumbar mecánico inespecífico,
y el crónico, pues las características en su evolu- derivadas de una tradición anecdótica o de
ción y en su historia natural son diferentes. unos pocos estudios de calidad variable por su
En el dolor agudo el problema es la noci- metodología.
cepción en sí misma y el tratamiento se orienta Algunas medidas que se utilizan son las
especialmente al tratamiento sintomático y a la siguientes:
observación de la evolución. Aunque si falla el
proceso de curación natural deben adoptarse Reposo en cama
otras medidas. En el dolor crónico el proceso
nociceptivo pasa a un segundo plano y empiezan La medida más frecuente prescrita para el dolor
a desempeñar un papel preponderante los efectos lumbar, incluso por tiempo prolongado (sema-
Dolor lumbar / 219

nas). El reposo en cama no disminuye el tiempo como estrategia coadyuvante en un proceso de


de recuperación y algunas veces lo retarda. Sin curación y no como aspecto indispensable en
embargo, en la actualidad se considera que el el tratamiento. Resulta efectiva para calmar los
reposo absoluto no debe prescribirse, ya que por síntomas, pero sus beneficios son poco claros
el contrario perjudica la recuperación y el rein- y persiste el riesgo de los efectos colaterales.
tegro rápido a la actividad usual, pues el reposo Se prescriben más por costumbre, que por una
conduce a un estado catabólico generalizado, a evidencia o necesidad básica. Se prefiere la vía
la desmineralización ósea, a pérdida de 3% de oral a la parenteral. Las drogas más recomen-
la fuerza muscular por día, la inhibición de los dadas son:25
procesos de cicatrización, a disminución de la 1. Analgésicos periféricos tipo acetaminofén,
capacidad cardiovascular y de la tolerancia al en dosis de 500 mg cada 6 h.
ejercicio, al desarrollo de contracturas musculares 2. Drogas antinflamatorias no esteroideos
y tendinosas y a la disminución del metabolismo (Aine) de acción corta o prolongada, se tienen
y nutrición del cartílago articular. Además de ello, en cuenta los efectos colaterales.
genera ansiedad, depresión y refuerza el sentirse 3. Analgésicos periféricos combinados con
enfermo y el temor a la enfermedad. También está narcóticos, como la codeína. Por periodos cortos,
demostrado que mientras más días de inactividad sin olvidar sus efectos colaterales y sus riesgos.
más se pierde el hábito del trabajo y mayor es 4. Sedantes y relajantes musculares del tipo
la dificultad para la rehabilitación. Sorprende benzodiazepinas o tizanidina, no han demostrado
el hecho de que en algunos pacientes con una ser mejores que los Aine, pero pueden prescri-
enfermedad benigna autolimitada, se prescribe birse con un esquema muy fijo en la dosis y un
más reposo que para pacientes con lesiones como tiempo definido de terminación del tratamiento,
infarto de miocardio, a quienes actualmente se les usualmente no mayor de 2 semanas. De todas
estimula la deambulación temprana. maneras, su utilización resulta controvertida y se
Para el dolor agudo debe prescribirse una dis- deben considerar sus efectos colaterales,
minución de la actividad física, de tal manera que
evite el estrés mecánico sobre la región lumbar. Si Medios físicos
la intensidad del dolor es tan grave que limita la
bipedestación y la marcha, se permite el reposo en Como método calmante del dolor, el que más
cama por un lapso de 3 a 4 d, pero acompañado de aceptan los pacientes es el calor local aplicado
movilizaciones suaves, pasivas y activas asistidas por medio de compresas, la hidroterapia en
a tolerancia, con el fin de evitar los efectos de la forma de baños de inmersión (caso en el que se
inmovilización. Se recomienda la actividad, pero busca el efecto relajante y sedativo que produce
debe tenerse precaución con posturas en las que se el calor superficial). La crioterapia en forma de
ha comprobado la provocación de una sobrecarga compresas, sola o combinada con el calor como
en la región lumbar, como son: estar sentado por en los baños de contraste, y acompañada de
tiempo prolongado, inclinado o agachado y la estiramiento simultáneo y diferenciado de un
movilización de objetos pesados. grupo muscular, resulta eficaz en el tratamiento
En conclusión, la prescripción de reposo del espasmo localizado en el dolor miofascial.
absoluto en cama por tiempo prolongado no Otras modalidades físicas, como: diatermia,
tiene justificación en el episodio de dolor lumbar ultrasonido, láser blando y estimulaciones
agudo, e incluso tampoco existe evidencia de que eléctricas, incluso la percutánea, parecen ser
la actividad sea perjudicial. poco efectivas y no han demostrado un efecto
superior al que otorga el calor superficial o la
Medicación analgésica crioterapia en la disminución de los síntomas,
y mucho menos en la aceleración del proceso
Debe aclararse que la medicación funciona de curación.
220 / Rehabilitación en salud

Aunque existen argumentos teóricos de los sistemas endógenos de analgesia. En términos


beneficios potenciales de los medios físicos te- generales, la acupuntura se ha reconocido como
rapéuticos, por su aceptación y los pocos efectos una alternativa y puede ayudar en la mejoría de
nocivos colaterales, no existen trabajos conclu- los síndromes dolorosos. Sin embargo, todavía
yentes por la deficiente calidad metodológica no existen suficientes estudios que ayuden a
de los estudios clínicos efectuados, se basan en concluir y definir cuándo, cómo y en cuáles
resultados más prácticos que de eficacia, no se entidades debe utilizarse, y su verdadera eficacia
tienen pruebas de su eficacia analgésica; además, terapéutica.26,27,30
debe considerarse la magnitud de la mejoría, el
tiempo y los recursos necesarios en su aplicación, Ejercicio terapéutico-
o sea, su eficiencia. Se debe ser cauto y establecer acondicionamiento
la eficacia y la eficiencia de un tratamiento y dar
más prioridad a la investigación. Tampoco existe evidencia de los beneficios de
los ejercicios terapéuticos durante la fase aguda
Técnicas manuales del dolor lumbar y se inician más tarde para
prevenir las recaídas, luego de la fase álgida. Su
Al masaje sedativo se le debe dar alguna prio- objetivo es la movilización temprana progresiva
ridad, aunque existen pocos estudios iniciales, para prevenir los efectos nocivos del reposo y
estos son promisorios. Acompañado de movili- recuperar la capacidad funcional de una forma
zación suave parece ser efectivo en la analgesia más rápida y eficaz. Los ejercicios para la fase
y no tiene ningún riesgo. Las técnicas de ma- de recuperación del dolor se inician en forma
nipulación son riesgosas pues necesitan de la progresiva, con el fin de obtener buena flexibi-
destreza y del sentido común del operador; sin lidad y potencia muscular (acondicionamiento),
embargo, han demostrado más efectividad que deben guiarse por periodos cortos y motivar
otras técnicas manuales.28,29 al paciente a continuarlos en forma indefinida
(véase figura 13.7).
Acupuntura Se trata de ganar lentamente el arco de mo-
vimiento, sin exacerbar el dolor, y recurrir a la
En Occidente se utiliza a gran escala desde colaboración de los medios físicos con el fin de
la década del setenta, pero todavía se contro- mantener lo ganado.
vierte su utilidad. Su efecto en el tratamiento En esta fase del tratamiento no se recomienda
del dolor se relaciona con la fisiología de los ningún tipo de trabajo de fortalecimiento muscu-

Figura 13.7 Ejercicios para la columna


Dolor lumbar / 221

lar, sólo movimientos pasivos, y lo que se busca la ansiedad, el temor al dolor y la sensación de
es el punto de acondicionamiento sostenido; o enfermedad grave. Sin embargo, son métodos
sea, la postura de la pelvis y del tronco en la que invasivos que no están exentos de riesgos. En
el dolor es de menor intensidad o de