CP-02a

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD HUGO CHAVEZ FRIAS

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACION DE
MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

MODELO DE MATRÍCULA AL CURSO FOTO

DE CIENCIAS DE LA SALUD

ÁREA DOCENTE
ESTADO: MUNICIPIO:
PARROQUIA: NÚCLEO DOCENTE:

DATOS PERSONALES Y ESCOLARES

1er: APELLIDO 2do. APELLIDO NOMBRES SEXO EDAD FECHA NACIMIENTO:
1–M ___________________
día mes año
2–F
NÚMERO DE CÉDULA NÚMERO DE PASAPORTE NACIONALIDAD PAÍS DE ORIGEN:
1 – VENEZOLANO
2 – EXTRANJERO

DIRECCIÓN PARTICULAR:

ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

TELÉFONO CORREO ELECTRONICO:

SITUACIÓN ESCOLAR: 1- Nuevo Ingreso 2- Reingreso 3 - Otro
PROCEDENCIA ESCOLAR: 1- Liceo 2- M. Sucre 3- M. Ribas 4- F. F. Miranda 5- Técnico 6 - Otro
CENTRO ESCOLAR DE PROCEDENCIA:
DATOS GENERALES
ESTADO CIVIL: 1- Soltero 2- Casado 3- Unión estable 4- Divorciado 5- Viudo
NÚMERO DE HIJOS:
ENFERMEDADES QUE PADECE: 1- 2-
CONVIVENTES Padre Madre Cónyuge Hijos Hermanos Otro TOTAL
DATOS DE LOS PADRES (MARQUE CON UNA X)
ACTIVIDAD FUNDAMENTAL MADRE PADRE NIVEL EDUCACIONAL MADRE PADRE
Profesional Universitario
Gerente Medio Técnico medio
Técnico ó Trabajador administrativo Bachillerato
Obrero o trabajador de servicios Obrero calificado
Campesino Secundaria
Ama de casa Primaria
Otra Iletrado
SI HA ESTADO MATRICULADO EN LA EDUCACIÓN SUPERIOR EXPLIQUE LOS MOTIVOS DE LA BAJA:

DECLARO BAJO JURAMENTO, Y EN CONOCIMIENTO DE LAS IMPLICACIONES SI ASI NO FUERA, QUE LOS DATOS
REFLEJADOS SE CORRESPONDEN CON LA REALIDAD.
______________________________ ________________________
FIRMA DEL FUNCIONARIO FECHA DE MATRÍCULA: _____/_____/_____ FIRMA DEL ESTUDIANTE