Leonard Small

Psicoterapias
breves
Título del original inglés:
The Briefer Psychotherapies
Brunner/Mazel, Inc. New York
© 1971 by Leonard Small
Traducción: Oscar Musiera
Cubierta: Carlos Rolando y Asociados

1. ’ edición en Barcelona, febrero de 1978

2. “ edición en Barcelona, noviembre de 1981

© by GEDISA, S. A.
Muntaner 460, entlo., 1.*
Teléf. 201 60 00
Barcelona-6 / España

ISBN 84-7432-038-0
Depósito Legal: B. 34268-1981

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Impreso en Gráficas Diamante

Zamora, 83 - Barcelona-18
Impreso en España
Printed in Spain
 Indice

Introducción por el Dr. Leopold Bellak 11

Prefacio 13
Reconocimientos 17

1 - ANTECEDENTES 19
1 - Origen y desarrollo 21
Demanda creciente, 23 - La satisfacción de la demanda, 29.
2 - Los rasgos distintivos 36
Las metas, 36 - El factor tiempo, 41 - Diferencias me­
todológicas, 44.
3 - Teorías de sustento 48
La teoría psicoanalítica general, 48 - “Superficie” contra
"profundidad”, 50 - El trauma, 51 - La resolución del
conflicto, 55 - La catarsis, 57 - La excitación (Arousal),
57 - La "elusión” (“Avoidance”), 58 - El impulso autó­
nomo hacia la salud, 59 - Expectativa y esperanza, 60 -
Foco y concentración, 71 - Las funciones del yo, 71 - La
teoría del aprendizaje, 72 - Facilitación de la cognición,
73 - La incorporación, 73 - El autoritarismo, 73 - Factores
de ambiente, 73 - La flexibilidad de los niños, 74 - La
crisis: el momento propicio, 74.

II - PROCEDIMIENTOS Y TECNICAS 81
4 - Modelos del procedimiento breve 86
Modelos generales, 86 - Modelos de intervención en cri­
sis, 91 - Atención de personas sin recursos, 97 - ,Síndromes
específicos, 97.
7
5 - Procedimientos de diagnóstico 104
Enfoques generales, 106 - Algunas dimensiones específicas
del proceso de psicodiagnóstico, 111 - El procedimiento
de diagnóstico como tratamiento, 118.
6 - Técnicas e intervenciones: compendio alfabético 121
Las técnicas específicas, 124 - Abreaeción, 125 - Actitudes
de la comunidad, modificación de las, 125 - Actividad del
terapeuta, 125 - Acuerdo, propuesta de, 128 - Agolpa­
miento natural, 129 - Aguijoneo, 130 - Anhídrido carbó­
nico y oxígeno, 130 - Ansiedad; supresión de la misma,
130 - Ansiedad; suscitación o provocación de la mis­
ma, 130 - Apoyo, 131 - Asesoramiento, 132 - Autoestima;
reconstrucción de la misma, 133 - Autoritarismo del tera­
peuta, 134 - Catarsis, 135 - Comunicación no verbal, 136 -
Conferencias del equipo terapéutico, 137 - Confrontación,
137 - Consulta conjunta, 138 - Contacto, brevedad del, 138
- Contacto, frecuencia del, 139 - Contracondicionamiento,
139 - Control de los conceptos, 140 - Control de los
síntomas por separación, 140 - Control por parte del
terapeuta, 140 - Dependencia, 141 - Desensibilización sis­
temática, 142 - Disponibilidad del terapeuta, 143 - Drogas;
uso coadyuvante de las mismas, 144 - Educativas, téc­
nicas, 150 - Electroconvulsiva, terapia, 151 - Entrenamiento
asertivo, 152 - Esclarecimiento, 152 - Escritura; terapia por
medio de la misma, 153 - Estructuración, 154 - Evocación
de reacciones neuróticas intensas, 154 - Exhortación, 155 -
Exposición graduada, 155 - Extinción experimental, 155 -
Familiar, terapia, 155 - Filosofía de la vida; desarrollo de
la misma, 161 - Focal o de enfoque, técnica, 162 - Grati­
ficación de necesidades, 168 - Grupo, terapia de, 169 -
Hipnosis, 173 - Hospitalización breve, 174 - Humorada,
175 - Impulsos; represión y contención de los mismos, 175
- Incitación, 176 - Información; provisión de la misma,
176 - Insight; facilitación del mismo, 176 - Intelectuali-
zación, 177 - Interpretación, 180 - Límites de tiempo; de­
finición de los mismos, 189 - Manipulación del entorno,
190 - Medio social; uso del mismo, 193 - Orientación y
consejo, 194 - Placebo, 194 - Predicción, 195 - Rapidez
de la intervención, 195 - Recondicionamiento positivo, 196
- Realidad, comprobación de la, 196 - Reaseguramiento,
197 - Relajamiento físico, 199 - Semántica general, 200 -
Sensibilización para los indicios, 200 - Sugestión, 200
- Tácticas, 200 - Terapeutas; intervención en equipo de
varios, 201 - Trabajo individual conjunto, 202 - Transfe­
rencia; manejo de la misma, 202 - Ventilación, 208 -
Visitas domiciliarias, 209.
7 - Terminación 210
8 - Estudios acerca de los procedimientos de
psicoterapia breve 214
III - CARACTERISTICAS DE LA POBLACION,
DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO 223
9 - Características de la población 226
Tamaño de la población, 226 - Edades de los pacientes
asistidos, 227 - Nivel socioeconómico, 227 - Pacientes no
blancos, 228 - Estudiantes universitarios, 228 - Informes
provenientes de otros países, 229 - Escenarios en que se
practicó la terapia breve, 229.
10 - Diagnóstico 230
Lista de los diagnósticos, síntomas y enfermedades que
se trataron, 231 - Informes sobre frecuencias de diagnós­
ticos, 236.
11 - Pronóstico 241
Pronóstico, orientación terapéutica y teoría, 244 - El pro­
nóstico en la psicoterapia breve de los niños, 252 - Factores
que indican pronósticos favorables, 253 - Factores que
indican pronósticos desfavorables, 256.
12 - Estudios sobre resultados 258
Terapias de orientación psicoanalítica, 258 - Terapias de
manejo de la ansiedad, 260 - Terapia conductista, 261 -
Estudios generales, 264 - La terapia en medios militares,
265 - La psicoterapia breve en los servicios de seguros de
asistencia mental, 266 - Prevención de la hospitalización,
267 - Servicios en crisis y de emergencia, 269 - Servicio
de terapia de grupo para crisis, 272 - Reducción de los
tiempos de hospitalización, 273 - Estudios de la manipu­
lación del tiempo, 274 - La hipnoterapia en el tratamiento
de la frigidez, 277 - Tratamiento de las enfermedades de
la piel, 278 - Tratamiento de convalecientes de infarto
de miocardio, 280 - Estudios de casos individuales, 281 -
Tratamiento de los niños, 284.

IV - CUESTONES ANEXAS 287

13)- Los riesgos de la psicoterapia breve 289
14 - Entrenamiento para la psicoterapia breve 292

Bibliografía 297

9
INTRODUCCION

En nuestra insegura sociedad, la importancia que siempre

tuvo la salud mental adquiere proporciones decisivas: hoy por
hoy, ninguna de nuestras esferas de funcionamiento nos per­
mite margen alguno para la irracionalidad sin imponernos
penosas consecuencias.
Aunque solo se considere el punto de vista estadístico, es
fácil advertir que los problemas emocionales han adquirido
características de epidemia, hecho refirmado por numerosas
investigaciones, tales como el Midtown Study, el Stirling Coun-
ty Study, y otras. La salud mental de la comunidad debe,
entonces, considerarse por fuerza parte importante de la salud
general de la población. De manera análoga, gravita también
sobre la situación económica (se gastan en los Estados Unidos
2fí.0fX) millones de dólares anuales en la atención de pacien­
tes) y se suma a los problemas del Estado, ya que se mani­
fiesta en todas las facetas de la vida comunitaria.
En el cuidado de la salud mental, deberá dedicarse atención
cada vez mayor ¡a la prevención primaria y la secundaria muy
temprana. Las psicoterapias breves se adaptan en forma ideal
a la satisfacción de estas necesidades. A ellas se les puede
confiar la mayor parte de la tarea en los campos mencionados,
y también algo de la (pie corresponde a la prevención tercia­
ria, o sea la reducción al mínimo de la cronicidad.
11
 La presente obra del doctor Small constituye una excelemí
guia de esas importantes técnicas terapéuticas. Sin dejar de
lado en ¡modo alguno la claridad conceptual y la referencia
permanente a sólidos fundamentos teóricos, el autor presenta
un enfoque muy flexible: está siempre dispuesto a adaptar el
método de tratamiento 'a las necesidades del paciente y de la
situación que se plantee. De esa manera, se muestra capaz
de alcanzar la eficiencia terapéutica sin exceder los marcos
de la ortodoxia.
La psicoterapia breve ocupa un tugar tan importante en la
práctica privada como en las clínicas de la comunidad. Si este
conocimiento llegara a generalizarse, tal vez se nos enviarían
muchos más pacientes para el tratamiento, y muchos otros
que lo necesitan se acercarían a nosotros por sí mismos. En
todo caso, es bueno recalcar que nada de lo i que digamos en
favor de la psicoterapia breve debe interpretarse como nega­
ción del lugar y de las funciones propios de tratamientos
más prolongados, entre ellos el psicoanálisis clásico.
Esta aclaración se hace necesaria debido a lo difundida que
hoy está esa manera de pensar según la cual lo que no es
blanco, es negro. El hecho me remite a mis preocupaciones
en torno de la salud mental de la \comunidad. Tanta energía
y tanta reflexión se volcaron sobre la planificación de los
servicios 'de salud mental en forma de sistema de distribución
amplia que, en muchos casos, nadie se ocupó de conservar la
calidad de la mercadería a distribuir. Así, pues, y antes de
que nos encontremos en posesión de un espléndido servicio
de entregas sin cosa alguna t/ue entregar, convendría que todos
los interesados volviesen a empaparse con el sano conocimiento
de qué es lo que hace funcionar a la gente, y cómo, se la puede
ayudar a hacerlo con menos problemas de adaptación.
El presente volumen podría ser, para muchos, una buena
manera de iniciarse en esa tarea.
Leopold Bellak
Doctor en Medicina

12
PREFACIO

En 1965, Leopold Bcllak y el autor del presente libro publi­

camos Emergency Psychotherapy and Brief Psichotherapy (20),
obra en la que expusimos los resultados de nuestros esfuerzos
—llevados a cabo tanto en la práctica privada como en la pú­
blica— para desarrollar y aplicar una psicoterapia breve. Ha­
bíamos elaborado una técnica de ese tipo, fundada en la con-
ceptualización psicoanalítica de la personalidad, y en la que
empleamos toda intervención terapéutica disponible que nos
pareció justificada a la luz de la más rigurosa aplicación de
nuestra capacidad teórica. Poco antes de publicarse nuestro
libro, apareció la colección de trabajos de catedráticos del
Centro de Posgraduados, compilada por Lewis R. Wolberg.
Por entonces, y aunque editada en los Estados Unidos también
en 1965 —al mismo tiempo que se publicaba en Inglaterra —
la espléndida obra de D. H. Malan no se había anunciado y,
desde luego, no la habíamos examinado.
¿Por qué otro título? (“Hoy, pocos libros son perdonables”,
escribió Laing, e hizo vacilar a todos los autores.) El presente
se debe a que su autor incorporó la psicoterapia breve a su
práctica de los últimos cuatro años, durante los cuales si­
guió constantemente las pistas tomadas del trabajo innova­
dor y creativo de Imuchos psicoterapeutas consagrados. Esta
búsqueda de pistas fue muy parecida al trabajo de km perro
13
ele caza que siguiera un camino errabundo y laberíntico, ele
un libro a una revista y volviendo una y otra vez, recorriendo
el mismo terreno en todos los sentidos... pero llegando siempre
un poco más allá. iEn cierto momento, se hizo clara la necesi­
dad de elaborar una presentación orgánica del valioso material
recogido de aquella manera. Y en la medida en que progre­
saban la lectura y la escritura, lo que se concibió como mo­
nografía se transformó en libro. Un libro que para mí, su
autor, tiene los siguientes fines:
Poner al alcance inmediato del lector, en forma convincente
y sistemática, el saber y la experiencia de un mimero sor­
prendentemente grande de terapeutas que han atravesado la
“barrera del tiempo’” en materia de psicoterapia. Creo que,
como yo lo hice, otros sacarán provecho de la comprensión
de los procesos del tratamiento acelerado, y de la luz que este
arroja sobre otros fenómenos propios de ila terapia a largo plazo ,
pero que están relacionados con él.
Hacer proselitismo: llamar la atención sobre la imponente
foja de servicios de la psicoterapia concebida y dirigida con
el fin de obtener resultados a corto plazo. Fomentar 'su acep­
tación, ayudar a ponerla cada vez más al alcance de una
sociedad que insiste, también más y más, ¡en la dignidad, el
bienestar y la salud de sus ciudadanos. No podemos permi­
tirnos despreciar —y no hay peligro alguno de exagerar— la
importancia de la asistencia a la salud mental en todos los ni­
veles de nuestra sociedad, y para todas las razas y condiciones
del hombre. Las psicoterapias breves constituyen un esfuerzo
destinado a satisfacer esa necesidad; y son indispensables, a
menos que decidamos depender solo de los fármacos capaces
de modificar estados de ánimo. Es nuestra esperanza que este
libro contribuya a que los funcionarios ¡de los gobiernos y los
dirigentes de las comunidades conozcan cada vez mejor la
existencia de estas técnicas terapéuticas tan económicas como
efectivas, y que sirva también para que los psicoterapeutas se
interesen en el desarrollo de su propia capacidad en el nui-
nejo de los métodos breves y en el empleo de los mismos
para lograr el bienestar de mayor número de personas.
Busco también la atención de los estudiantes, a quienes he
dedicado parte de mi vida. El educando que me tocó ver en
el curso de los últimos años se me antoja, en ciertos aspectos,
como un sujeto puesto en la posición de una luna, atrapada
por las fuerzas de gravitación iguales y opuestas de dos cuer­
14
pos icelestes. Sus modelos científicos y profesionales —sus
maestros— que alguna vez fueron la mismísima avant garde
del atrevimiento en la conceptualización ríe la conducta hu­
mana, son hoy los tradicionalistas. En general, estos maestros
se educaron bajo la influencia psicoanalítica, en virtud de la
cual el terapeuta tal vez pueda —en toda su vida profesional—
contribuir a que se produzcan cambios importantes en las vi­
das personales de cien o doscientas personas. Este modelo
influye ¡a su vez sobre muchos estudiantes, que se resisten a
estudiar la terapia breve, porque su práctica piola las normas
de dicho modelo.
La fuerza de atracción opuesta proviene del sentido de la
responsabilidad y de la sensibilidad ante las necesidades de
aquella porción mayoritaria de la población para la cual no
habrá psicoterapia alguna si la única disponible es la prolon­
gada. Son muchos los estudiantes de hoy que desean que su
eficacia tenga mayor alcance, y su responsabilidad orientación
más social que las que admiten lós modelos tradicionales. Las
psicoterapias breves forman parte del camino que puede lle­
varlos al desarrollo de su propio modelo, en el cual el cono­
cimiento adquirido mediante el estudio intenso del individuo
también se pueda usar para beneficio rápido de la mayoría.

15
RECONOCIMIENTOS

Como la mayoría de los libros, el presente tiene varias raí­

ces, y su autor se siente en deuda con muchas personas por
su ayuda implícita e indirecta o explícita y directa. Una de
las guías indirectas que reconozco con afectuoso recuerdo es la
influencia de mis maestros de hace treinta años: Robert Griggs,
Ira Hansen y Edith Mortensen. Ellos desarrollaron en mí el
respeto por la descripción y la clasificación, por las estructuras
y las funciones, por el crecimiento y el cambio.
El tener buenos amigos que a la vez sean buenos colegas
es una gran fortuna, y yo pertenezco a los afortunados de esa
clase. Con tanta generosidad como solidez conceptual, Leo-
pold Bellak aportó sus comentarios a muchas secciones del
manuscrito original, en especial aquellos textos técnicos refe­
ridos a la terapia por drogas y a la terapia electroconvulsiva;
lo mismo hizo Irwin Greenberg. Muchos colegas colaboraron
con referencias de libros y documentos, técnicas y enfoques.
En este sentido, debo mencionar a Celia Benney, Jack Chas-
san, Wilbur Morley, Marcia Pollack, Amy Vanesky y Alien
Williams.
Ruth Lentz transcribió pacientemente a máquina notas es­
critas a mano, garabatos diseminados sobre cualquier trozo
de papel, páginas mecanografiadas irregularmente y abundan­
tes cintas grabadas de a veces dudosa audibilidad.
17
 He reservado lo más entrañable para el final. Este es un
libro becho en familia. Mi hijo David disípuso en su forma
actual la bibliografía, a la que dio organización simple y razo­
nable. Mi mujer, Verna, efectuó el trabajo de rutina de
biblioteca, resumió y codificó documentos, y sugirió temas
a destacar, estructuras y enfoques para el ordenamiento del
material. A cada momento se notan en este libro los efectos
de una rara combinación que se da en ella: capacidad de re­
dacción y conocimiento del material. Cuando le propuse que
Terapias breves formase parte de nuestras vacaciones del ve­
rano pasado, aceptó con gusto e hizo posibles tanto las horas
de trabajo como las de recreo. De modo que aquellas fueron
vacaciones felices, y este es un libro feliz.
LEONARD SMALL

Nueva York.
Junio de 1970.

ts
I
ANTECEDENTES
Capítulo 1
ORIGEN Y DESARROLLO

La psicoterapia breve es por lo menos tan antigua como los

esfuerzos de Freud para bailar cura a las neurosis. Así como
la psicoterapia moderna debe sus orígenes a la teoría psico-
analítica, también lo hace el concepto de psicoterapia breve.
Es un hecho histórico que Freud comenzó por buscar curas
rápidas; en los principios, no podía prever las elaboraciones
que prolongarían el proceso terapéutico psicoanalítico. Creía
Freud que el hecho de conocer la causa de la neurosis lle­
varía rápidamente a su solución y resolución; y en los primeros
tiempos insistió en la obtención de un diagnóstico rápido de la
psicodinámica responsable de la afección, y su anulación' por
medio de la interpretación activa.
Ferenczi no fue el primer freudiano de procedimientos rápi­
dos; Freud mismo lo era. Jones (110) describe el tratamiento
rápido y, al parecer, de efectividad permanente, a que Freud
sometió al músico Gustav Mahler. Bruno Walter (234) relata
su tratamiento en seis sesiones, también obra de Freud. Aun
después de esa época, en su Studies on Hysteria (27), Freud
habla del éxito que le cupo en el tratamiento de emergencia
de una muchacha histérica, que halló durante linas vacaciones.
Fenichel (60) recomienda a quienes se interesan por la psi­
coterapia breve la lectura de Studies on Hysteria; sostiene
que allí han de hallar muchos de sus problemas resueltos,
21
o por lo menos identificados y expuestos, antes de que el psi­
coanálisis se hubiera desarrollado.
En aquellos primeros pasos del desarrollo del psicoanálisis,
la duración del tratamiento no constituía un problema que se
tuviera demasiado en cuenta. La idea de oposición entre tera­
pias de corto y largo plazo no apareció sino después de que
la psicoterapia y el psicoanálisis evolucionaran hasta transfor­
marse en los prolongados procesos que hoy son. La preocupa­
ción por el tiempo del tratamiento surgió a medida que se
ampliaba la comprensión teórica de Freud acerca del des­
arrollo de la personalidad y de la formación neurótica. Mien­
tras él buscaba solución a los problemas de la resistencia, la
terapia psicoanalítica se alargaba constantemente. En el curso
de los años, algunos psicoanalistas expertos encararon, en for­
ma relativamente aislada y esporádica, la búsqueda de proce­
dimientos psicoterapéuticos que, aunque derivados de los con­
ceptos psicoanalíticos de formación y desarrollo de la perso­
nalidad, produjesen cambios terapéuticos en menor tiempo.
Ya en 1941, el Institute for Psychoanalysis de Chicago auspi­
ció un congreso nacional de la especialidad, que se llamó
Council on Brief Psychotherapy. Si en algo coincidían los
trabajos presentados en aquel congreso, era en la viabilidad
de una terapia breve derivada de la comprensión psicoanalí­
tica de la personalidad. El enfoque de Alexander, fundado
en la rigurosa aplicación de la teoría con un trasfondo de
sensibilidad humana ante la persona sufriente, se destacó por
sobre los demás e impuso poderosa influencia sobre la asam­
blea, cuyas actas impresas (174) son hoy difíciles de ubicar.
El estupendo Psychoanalytic Therapy (4), obra de Franz
Alexander y Tilomas Freneh, apareció en 1946 y arrojó pode­
rosa luz sobre el camino a seguir hacia el desarrollo de una
psicoterapia breve derivada de la comprensión psicoanalítica
de la personalidad y del proceso de la psicoterapia. Hombres
creativos y consagrados a su trabajo, trataron, con la colabo­
ración de sus colegas del Institute for Psychoanalysis de Chica­
go, de “definir aquellos principios básicos que hacen posible
el logro de medios más breves y eficientes para la psicotera­
pia. .La luz que ellos crearon sigue alumbrando el terreno;
no la extinguió el desgaste ni se vio reemplazada por nuevos
enfoques y teorías radicales. Casi todos los trabajos que si­
guieron en torno de los métodos breves deben algo a Alexander
y Freneh y a su penetración en “los múltiples vericuetos de la
22
conducta humana” en busca del tratamiento más adecuado y
eficiente para cada individuo.
Si se exceptúan los informes producidos por los hospitales
militares durante la década de 1940, tanto en esa década como
en la de 1950 fue muy poco el material que reflejase el hecho
cierto de que la psicoterapia breve era una realidad en creci­
miento. La investigación de los sobrevivientes del incendio
del night club bostoniano Coconut Grove, realizada por Lin-
demann (137), que en ella enunció procedimientos inmediatos
para la intervención, constituye casi el único desarrollo de los
conceptos de psicoterapia de emergencia, elaborados durante
la guerra y descriptos por Grinker (174) y Kardiner (114).
En el curso de los últimos años, la intensificación del interés
en la materia se puso de manifiesto en la publicación de quizá
media docena de libros y gran cantidad de documentos, y en
la aparición no de mui psicoterapia breve sino de las terapias
breves, una numerosa variedad de técnicas destinadas a la
intervención en crisis, el tratamiento de la conducta, las tera­
pias familiares, y otros fines.
Al estructurar el presente libro, nos esforzamos en presentar
una revisión sólida de las diversas psicoterapias breves que
figuran en la bibliografía especializada. Tras las teorías enun­
ciadas y las técnicas descriptas, tratamos de descubrir los
denominadores comunes: hechos, teorías, observaciones y re­
sultados que se comprueban con frecuencia suficiente para
asignarles validez; sobre ellos se pueden establecer cuáles
métodos resultan más confiables para satisfacer la creciente
necesidad de psicoterapias breves. La búsqueda no fue fácil,
por tratarse de un terreno caracterizado por una gran variedad
y al que cada contribuyente aporta rasgos claramente indi­
viduales.

DEMANDA CRECIENTE
Ya en 1919, Freud (66) previó la posibilidad de que las
técnicas psicoanalíticas no bastaran para satisfacer las de­
mandas de la comunidad en materia de salud mental. Al res­
pecto, escribió: “Por ahora, nada podemos hacer por las clases
sociales más numerosas, que sufren las neurosis por demás”.
El texto continuaba más adelante con otra previsión y una
advertencia: “...es razonable esperar que, en un momento
23
u otro, la conciencia deja Comunidad se despertará para ad­
vertirle que él pobre tiene tanto derecho a la asistencia mental
como a los medios quirúrgicos de que hoy dispone, y que le
salvan la vida; y que la neurosis amenaza la salud de los pue­
blos no menos que la tuberculosis, y su control no puede, como
tampoco el de ésta, dejarse en las débiles manos de los indi­
viduos”. Predijo la creación de clínicas con personal entrenado
en el análisis, que evitarían que los hombres sucumbiesen al
alcoholismo, liberarían a las mujeres de su carga de privacio­
nes, y ofrecerían a los niños alternativas distintas de la de
volver al salvajismo o desarrollar una neurosis. Agregó que el
tratamiento debría ser gratuito, y concluyó: “Tendremos en­
tonces la tarea de adaptar nuestra técnica a la nueva situa­
ción”. Freud advirtió también que los psicoanalistas necesi­
tarían “...hallar la expresión más simple y natural de las
doctrinas teóricas”. Creía probable que hubiera que combinar
el psicoanálisis con la sugestión directa, y que hasta la influen­
cia hipnótica volvería a tener lugar entre las armas de la
psicoterapia. Conceptualizó esta combinación como una alea­
ción entre el “oro puro del análisis” y el “cobre” de aquellos
otros métodos.
En 1965, en su informe acerca de un plan de seguros para
psicoterapia breve, Avnet (7) dedlaró, lisa y llanamente, que
“el psicoanálisis reconstructivo de largo plazo, al margen de
sus méritos..., no puede considerarse seriamente en la bús­
queda de soluciones para el inmenso problema de la enferme­
dad mental”.

Los elementos de disuasión

Muchos psicoanalistas abominan de asignar crédito a la efi­
cacia de las terapias breves. Los acompañan en esa renuencia
muchos psicoterapeutas cuyos enfoques de la comprensión y
modificación de la conducta es de origen también psicoana-
lítico. Se trata, en suma, de profesionales qué se resisten a
los métodos de corto plazo, aun aplicados a metas distintas
de las que se buscan con los de largo plazo.
En 1960, Coleman (47) sostuvo que el interés por la psico­
terapia breve debe competir con el que los terapeutas sienten
por las formas más extensas de la psicoterapia. Estas últimas
disfrutan de prestigio y status de tal naturaleza y grado, (pie con
24
frecuencia el profesional que realiza tratamientos breves no
lo confiesa, ni el que lo hace recibe gran reconocimiento.
La psicoterapia breve, en especial la de emergencia —dice
Coleman—, posee importancia teórica, técnica y sanitaria ma­
nifiesta, pero no cuenta con la atención formal de los profe­
sionales. En muchos aspectos, este fenómeno no resulta com­
prensible, puesto que la bibliografía de la materia demuestra
que en particular la terapia de emergencia ha sido durante
mucho tiempo un elemento común, tanto para la práctica
privada como para la hospitalaria. Cree Coleman que la
responsabilidad de esta negación cae sobre el status casi mís­
tico asignado a las formas prolongadas, y que los terapeutas
se sienten de algún modo embarazados por sus propias téc­
nicas breves, a las que consideran no comprensibles en térmi­
nos psicoanalíticos y tildadas de no científicas por sus pares.
Desde hace varias décadas, la práctica y la teoría psieoana-
líticas amplían y complican los criterios de la mejoría, que de
un enfoque bastante limitado de alivio y mejoramiento de la
angustia emocional pasó a transformarse en un concepto muy
amplio, de naturaleza filosófica. Frank (65) observa que “en
consecuencia, los límites de la enfermedad mental se hicieron
más y más vagos, cosa que'también ocurrió con la prescripción
clínica de la psicoterapia. Llegó a considerarse que la psico­
terapia es aplicable a todas las formas del sufrimiento humano
en las que esté involucrada una componente psicológica”. En
forma concomitante, los fines de la psicoterapia se expandieron
desde una definición relativamente precisa y limitada de me­
joría de la enfermedad hasta otra, más nebulosa, que consiste
en desarrollar la madurez emocional y/o la integración de la
personalidad del individuo.
Stierlin (216) llama la atención sobre la paradoja de que el
interés reconocido por la psicoterapia haya aumentado a medida
que el psicoanálisis se hacía más v más largo. Tal vez con el
recuerdo de la teoría biológica de la recapitulación, Stierlin
señala también que así como en sus primeros días el psicoaná­
lisis, por entonces de corta duración, obtenía triunfos impre­
sionantes y a partir de 1914 se hizo más y más prolongado, así
también cada analista recapitula en su propia carrera la his­
toria psicoanalítica: también ellos suelen comenzar la práctica
de la profesión con éxitos rápidos y espectaculares, para luego
hallar que los mismos desórdenes ya no les resultan tan fáciles
de tratar.
25
 Para que los terapeutas de formación psicoanalítica puedan
desarrollar y aplicar psicoterapias breves, habrá que separar
las miras y las metas de estas de las que corresponden a las
terapias prolongadas. Más aún: se debe fomentar entre estos
profesionales el reconocimiento del valor y la utilidad de los
fines y los procedimientos de la psicoterapia breve. Dos tra­
bajos recientes contribuyen a la satisfacción de estas necesida­
des. Uno de ellos pertenece a Gillman (76), que presenta el
concepto de “economía” y halla que la psicoterapia breve no se
encuentra en contradicción con la psicoterapia psicoanalítica.
Según este autor, el tratamiento de elección para él diez por
ciento de los pacientes que le toca entrevistar debiera ser
alguna técnica breve. Esto, afirma, representa más o menos
el mismo porcentaje de aquellos para los cuales lo más ade­
cuado sería el enfoque psicoana'lítico clásico. Según Bur-
don (29), autor del otro de los trabajos aludidos, el psicoaná­
lisis sólo se presta para una pequeña porción de los pacientes;
¡habría que crear otras técnicas para ofrecer psicoterapia efec­
tiva a la mayoría de los mismos.

Los factores de impulso

Dos hechos fueron los principales factores de impulso en la
búsqueda de métodos breves efectivos. En primer término, es
cada vez más numerosa la cantidad de personas que reconoce
la imperiosa necesidad de recibir tratamiento psicológico; y la
mayoría de esas personas no puede asumir ni los elevados ho­
norarios del psicoanálisis y de las demás psicoterapias a largo
plazo, ni la pérdida de horas de trabajo económicamente pro­
ductivo que exigen esos métodos. La disponibilidad ya insu­
ficiente de psicoterapeutas capacitados se agrava, entonces,
cada vez más. ,i,:
Durante la Segunda Guerra Mundial, y por primera vez en
la historia, la necesidad de servicios psicoterapéuticos coinci­
dió con un nivel de desarrollo y conocimientos de la comuni­
dad psicoterapéutica suficiente para hacer posible cierta clase
de reacción positiva. Grinker(174) declara que la psicotera­
pia breve derivada de los principios psicoanalíticos fue el
“único” tratamiento nuevo capaz de responder a las exigencias
de la guerra. Por su parte, y a manera de informe sobre la
utilidad del psicoanálisis breve, Socarides (211) observa que
26
la creciente demanda de terapia analítica se volcaría contra
los procedimientos prolongados, y en favor de los breves pro­
badamente efectivos.
Un hospital de New Haven experimentó un aumento del
400 por ciento en el uso de su sala de emergencia psiquiátrica,
sin que dio correspondiese a incremento alguno en la pobla­
ción asistida (44). Esta olase de cambios probablemente deba
atribuirse a la mayor comprensión, por parte de la comunidad,
del valor práctico del servicio, así como también a la mejora de
este y de los métodos que se emplean para ponerlo a dispo­
sición del público. El hospital de New Haven se acredita
— dicho sea de paso— la identificación de buen número de
problemas que requieren psicoterapia breve y que mejoran
con ella.
La magnitud de la necesidad de servicios terapéuticos se
manifiesta a veces en forma de una presión que se mantiene
día tras día. Relata Romano (174) que, durante una corta
experiencia de servicio que le tocó en cierto hospital, se vio
impulsado a formular "categorías empíricas” de pacientes y
enfoques, debido tanto al número de los concurrentes como a
la imperiosa necesidad de asistencia inmediata de muchos de
ellos. ,
Fenitíhel (60) dice que la psicoterapia breve es “...hija
de la amarga necesidad práctica. Una necesidad de siempre,
que ahora —debido a las condiciones sociales— crece rápi­
damente.”
Wayne y Koegler (237) creen que la psicoterapia no está
al alcance de la mayoría de la gente debido al problema del
tiempo implícito en los tratamientos, y que si estos no se
abrevian, esa gente seguirá sin asistencia. Para Phillips y
Wiener (172), la necesidad de algún tipo de psicoterapia por
parte de 18 millones de estadounidenses es una necesidad
“silenciosa”, rara vez verbalizada, aunque claramente sentida
tanto por el afectado como por el público.
Goldfarb y Turner (79) vuelcan su atención sobre el pro­
blema de los ancianos con perturbaciones. Creen que vale la
pena probar con ellos la psicoterapia breve ya que, en su
experiencia, muchos de los ancianos así tratados pudieron se­
guir en sus hogares, en vez de necesitar internación en hos­
pitales psiquiátricos.
Para Wolberg (243) existe una “gran disparidad” entre el
número de las personas que necesitan psicoterapia y el del
27
personal disponible para dar esa asistencia. Wolf (247), por
su parte, destaca la forma en que los planes de asistencia mé­
dica por pagos mensuales y por el sistema de seguros aumentan
la demanda de psicoterapia.
En su discusión del estudio realizado en 1962 por
Speers (212) en tomo de la psicoterapia breve aplicada a mu­
chachas de nivel universitario, Pearlman llama la atención
sobre el aumento explosivo de la población estudiantil en
los niveles más altos de la educación. En aquel momento,
concurría a colegios superiores el 31 por ciento de la juventud
de entre 18 y 21 años: un total de 3.450.000 jóvenes estadouni­
denses de uno u otro sexo. Y la Oficina de Censos predecía
que en menos de una década sería el 44 por ciento de los
individuos de esa edad —unos 6.400.000— la porción de los
asistentes a establecimientos de educación superior. Cree
Pearlman que esta explosión de población se verá acompañada
por la necesidad de prestar mayor atención a los problemas
emocionales de los estudiantes que atraviesan el último perío­
do de la adolescencia.
Para Strean y Blatt (220), es el redescubrimiento de la po­
breza en los Estados Unidos lo que ha vuelto a poner en la
palestra la cuestión de la necesidad y la adecuación de la tera­
pia. Según ellos, la “terapia conversada” convencional de largo
plazo es repugnante para los miembros de las clases •socio­
económicas más bajas que tienden a ser menos verbales y más
orientados hacia la acción.
Jacobson (105) se interna en el comentario de la visible
brecha que existe entre la intención de servir a toda la pobla­
ción y la relativa falta de servicios para pacientes de las clases
socioeconómicas más bajas. Observa este autor que en todas
las etapas del prficeso de tratamiento de pacientes externos,
cuanto más baja sea la posición social del individuo, menos
probable será su aceptación como paciente. También es me­
nos probable que perseveren en la asistencia durante todo el
tratamiento. Jacobson señala que estos fenómenos se com­
prueban tanto en la práctica privada como en las clínicas
privadas y públicas mantenidas por la comunidad.
La imperiosa necesidad de que se brinden servicios adecua­
dos de salud mental ó las clases pobres se reitera una y otra
vez en una obra de Normand y otros (163). Temen estos auto­
res que las clínicas de emergencia tiendan a seguir las pautas
tradicionales de tratamiento (o sea, la terapia prolongada de
28
orientación hacia el ¡miglit). Abogan, en cambio, por que los
dispensarios de ese tipo desarrollen técnicas nuevas y más
flexibles, y destacan el hecho de que la experiencia en el tra­
bajo con la población de menores medios desembocó en la
reformulación de metas y tratamientos, de manera que la inter­
vención psicoterapéutica adquirió significado más amplio. •
Bellak y Small (20) creen que el aumento de la demanda
de servicios psicoterapéuticos, estimulado por los éxitos del
psicoanálisis, transforma en necesidad e'1 desarrollo de una
psicoterapia breve fundada en los principios psicoanalíticos, a
menos que se acepte el reemplazo de las valiosas “visiones
internas” que ellos brindan por el tratamiento centrado en los
psicofármacos. Para éllos, semejante desarrollo cumpliría dos
propósitos: el de satisfacer una necesidad creciente que no
es posible cubrir con la presente disponibilidad de psicotera-
peutas si se ha de emplear la psicoterapia prolongada, y el de
preservar el aporte de las teorías psicoanalíficas ante el avance
de la confianza en los medicamentos psicotrópicos legalmente
adquiribles.

LA SATISFACCION DE LA DEMANDA
Las predicciones de Freud parecen estar en camino de cum­
plirse. La demanda suscita, en efecto, el interés de los go­
biernos por ampliar los servicios de asistencia mental a la
comunidad, la proliferación de los programas de seguros de
atención mediante pagos mensuales por insistencia de emplea­
dos y empleadores, y los esfuerzos manifiestos de la comuni­
dad profesional para la creación de métodos adecuados a las
circunstancias. El suministro de personal capacitado no al­
canza — y probablemente no pueda alcanzar— para satisfacer
esta necesidad; una de las alternativas más claras para la solu­
ción del problema consiste en abreviar efectivamente el pro­
ceso terapéutico.

La prevención
La utilidad preventiva de la psicoterapia breve se reconoce
cada vez más. En relación con la teoría y la técnica del
tratamiento de las reacciones agudas de angustia, Linde-
29
mann (137) observó, en 1944, que las reacciones ante las expe­
riencias traumáticas han adquirido gran importancia en la
práctica de la asistencia mental, tanto cuando derivan en
neurosis claras como cuando no lo hacen. El desamparo, la
interrupción súbita de la interacción social, es de especial
interés debido a que a menudo constituye un factor psicogénico
en los desórdenes psicosomáticos. La situación mundial de
guerra prolongada provoca un gran incremento de las reaccio­
nes de angustia; el trabajo de Lindemann recalca que las
reacciones de angustia distorsionada se pueden transformar en
una pauta normal de aflicción, que conduzca a la resolución.
El mismo Lindemann, en otra obra realizada en colaboración
con Klein (118), extiende aún más la hipótesis preventiva;
ambos autores expresan allí su convicción de que los servicios
de clínica general que promueven la prevención y la asisten­
cia pueden, con el tiempo, hacerse ampliamente disponibles
para el público. El despliegue más efectivo de los recursos
de la psicoterapia será el que se desarrolle sobre subgru­
pos específicos, en aquellos momentos en que se produzcan
en la vida cambios también específicos que previsiblemente
puedan generar la elevación de las tensiones. Klein y Linde­
mann se interesan por las intervenciones preventivas que, a su
juicio, difieren de las terapias breves del yo desarrolladas
durante las últimas décadas. La intervención preventiva, tal
cual ellos la ven, va más allá de la estructura y la dinámica
intrapsíquicas, y extiende su aporte hasta los roles y las rela­
ciones sociales. El centro de atención se desplaza así hacia
“el individuo atrapado en una red social”.
Según Jacobson y otros (106), el hecho de que la terapia
breve permita la intervención sin demoras adquiere importan­
cia crítica para la provisión de acceso temprano al paciente y
para la prevención de la cronicidad. Observan, además, que
las técnicas breves permiten el empleo óptimo de la mano de
obra profesional disponible.
Lindemann y Dawes (138) ahondan en la efectividad de la
terapia breve en su papel preventivo; estos autores descubrie­
ron que él examen de historias personales cuidadosas, acompa­
ñado por estudios concomitantes del niño, sus padres, él hogar
y la escuela, revela siempre que las dificultades se iniciaron en
la edad preescolar, aunque no se las reconoció en el momento
oportuno.
En sus investigaciones, Kris (125) halló que la psicoterapia
30
breve evita o reduce la necesidad de rehospitalizar a los
pacientes esquizofrénicos, cosa que en muchos casos evita la
pérdida de ingresos y el consiguiente desmembramiento de
hogares. Koegler (121) recomienda los tratamientos de esa
clase para la prevención del desarrollo de la esquizofrenia en
niños y adolescentes neuróticos. Béllak y Small (20) citan j
casos de empleo de la psicoterapia breve durante crisis episó-1
dicas de la vida de una persona, con el fin de evitar el®
desarrollo en ella de prooesos crónicos más malignos.
Según Wayne y Koegler (237), la mayoría de las emergen­
cias individuales se ven precedidas por una etapa de “urgen­
cia”, durante la cual el sujeto es accesible a la asistencia, cuya
administración oportuna puede evitar el desarrollo de crisis
agudas. Bellak (21) describe tres tipos de influencias pre­
ventivas que se pueden ejercer mediante la psicoterapia de
emergencia: la prevención primaria, para evitar que problemas
menores y temporarios se transformen en incapacidades mayo­
res y organizadas; la prevención secundaria, que atenúa y redu­
ce al mínimo los efectos de desórdenes ya desarrollados; y la
prevención terciaria, que circunscribe y limita las consecuen­
cias de las incapacidades crónicas.
En los Estados Unidos, dicen Coleman y Zwerling (45), el
gran progreso en el desarrollo de medios destinados a la aten­
ción de pacientes externos provoca un enorme aflujo de públi­
co hacia esos medios; uno de los primeros efectos contrapro­
ducentes de este hecho estriba en que las listas de espera de
tumo para la atención se extienden pronto a términos de entre
seis y doce meses. Esta demora retacea la posibilidad de que
el servicio clínico enfrente la enfermedad en sus comienzos,
de modo que se pierde la capacidad de prevenir la incorpo­
ración profunda de aquella a la personalidad. Coleman y
Zwerling asignan a la clínica de emergencia importancia par­
ticular como medio para evitar el desarrollo de enfermedades
más serias, o crónicas.
Farberow (58) recalca también los aspectos preventivos de
la intervención en situaciones críticas. Sus muchos años de
experiencia en el tratamiento de crisis que involucran intentos
de suicidio lo llevan a creer que los servicios de prevención
del suicidio ampliarán gradualmente sus metas, hasta cubrir
un campo de la asistencia mental de emergencia que abarque
todas las crisis. Para él, el grueso de los esfuerzos debe apuntar |
a la prevención, y no encerrarse en la intervención limitada. '
31
Hacia una responsabilidad más directa por parte de la
comunidad
Al comentar el Plan de Psiquiatría Social desarrollado por
el doctor Arie Querido para la comuna holandesa de Amster-
dam, Ross(192) destaca la importancia de la terapia breve
como medio para conservar al individuo en 9u comunidad, en
vez de aislarlo en hospitales especializados. Ross sostiene que
la sociedad debe aprender a mantener toda clase de personas
en su esfera operativa; que todos podemos efectuar algún tipo
de trabajo útil, y que debemos permanecer en sociedad todo
lo posible. Además de reducir los gastos en materia de insti­
tuciones de aislamiento, la aplicación de esta doctrina tendría
el efecto de conservar el interés de las personas perturbadas
por la comunidad, y el de la comunidad por su propia gente.
Quienes abogan por que se mantenga en la comunidad a los
afectados no solo lo hacen debido a que ello mejora el curso
ulterior de la enfermedad, sino también en nombre de la pre­
vención de la cronicidad inducida por el cuadro de “insulto
tras la herida” implícito en la hospitalización. Esta manera de
hacer que el perturbado sea menos perturbador para quienes
lo rodean parece tener efectos beneficiosos para todos y en
todo sentido.

Crisis y emergencias
Son muchos los autores que examinan el papel desempeñado
por la psicoterapia breve en situaciones de crisis o emergencia,
y cada vez más los que aceptan la importancia del mismo.
Glaseóte (77) considera que el servicio de emergencia cons­
tituye un medio para ayudar a que la sociedad se acostumbre
a tratar íntimamente con los individuos mentalmente pertur­
bados, aun cuando se tratare de perturbaciones serias. Para
él, el ejercicio de esta práctica demostrará a la sociedad que
se puede convivir efectivamente y sin peligros con esas per­
sonas dentro de la comunidad, y hacer que se reintegren rápi­
damente a una vida activa y productiva. Por otra parte, Glas­
eóte asigna especial importancia al papel de los servicios de
emergencia como medios para reducir las demoras que hoy
se experimentan en la mayoría de los servicios de asistencia
mental, demoras que contribuyen a la exacerbación de las
32
condiciones graves. Bellak (17) escribió acerca ele la psico­
terapia de emergencia como procedimiento para salvar vidas
en casos de depresión profunda. Hansen (95) opina que
muchas situaciones médicas traen apareados “segundos diag­
nósticos” de perturbaciones emocionales críticas que, tratadas
con urgencia, no agravarían la incapacidad médica como lo
hacen.
Bellak y Small (20) recalcan el hecho de que muchas per­
sonas buscan la psicoterapia solo cuando se encuentran en
crisis, mientras que el curso de casi todas las vidas se desarro­
lla entre situaciones capaces de provocar problemas psicoló­
gicos mayores: el nacimiento, el matrimonio, la muerte, la en­
fermedad, los problemas infantiles, los padres en discordia,
las presiones económicas.
La asistencia rápida y efectiva en tales situaciones puede
aliviar el sufrimiento, acortar el período de perturbación y fa­
cilitar la realización más completa de la vida del individuo.
Lewin(135) piensa que la propia aceptación general de las
tensiones como elemento inseparable de la vida humana es
índice de la necesidad de terapia breve, y hace ya más de dos
décadas que Flanders Dunbar(174) abogó por ella como
medio para mejorar “la interrelación del hombre con el reino
de su vida”. Debemos reaccionar ante los “gritos de ayuda”,
pide Resnick (182), y establecer redes de comunicación por
medio de las cuales podamos oír rápidamente esos gritos, y
responder a ellos con igual rapidez. I
La American Psychiatric Association (63) llama la atención
sobre las consecuencias de las situaciones de desastre capaces
de producir perturbaciones emocionales extremas, en las que se
hacen necesarios los servicios terapéuticos rápidos, efectivos y
de gran escala. Meerloo (148) y Rosenthal (191), entre otros,
escribieron acerca del tratamiento de las reacciones traumáticas
ante situaciones de desastre. Bellak y Small (20) comentan
que también las catástrofes que —como la explosión ocurrida
en el interior de un edificio neoyorkino— afectan a menor nú­
mero de personas, pero traumatizan sin duda a muchos de los
sobrevivientes, bien podrían dar lugar a la acción de los equi­
pos de psicoterapia de emergencia. El Beekman Downtown
Hospital de la Ciudad de Nueva York posee ya un equipo
móvil de asistencia psiquiátrica de emergencia, que acude
junto con los demás servicios médicos al escenario de cual­
quier desastre que ocurra en su zona de influencia.
33
El reconocimiento de otros factores de presión
La orientación del terapeuta de la conducta (Phillips y

f
Wiener, 171) consiste en la práctica de la psicoterapia breve,
ebido a que la brevedad es inherente a la psicoterapia con-
uctista, que para él es el enfoque disponible más efectivo.
„ Crabtree y Graller (51) exponen la convincente teoría de
que, en los organismos militares, el contacto medio efectivo
con el paciente es tan reducido que exige la aplicación de
técnicas de tratamiento breves.
La mayor parte de las personas qufe se presentan con pro­
blemas emocionales en las salas de emergencia de los hospi­
tales públicos están fuera del alcance de las terapias orientadas
psicoanalíticamente, sostienen Coleman y Errera (44), quie­
nes observaron que el gigantesco incremento de la asistencia
del público a las salas bospitalarias de emergencia supera en
mucho el aumento de la población. En su estudio sobre el
tema, estos autores comprobaron que más de la mitad de
quienes se presentaron en los hospitales de la ciudad de New
Haven en busca de esa clase de servicios pertenecía, según la
clasificación de Hollingshead, a la clase socioeconómica más
baja. Estas personas son incapaces de aceptar las facetas de
autoridad del papel del terapeuta, de las cuales el médico resi­
dente depende implícitamente para su propio sentido de la
seguridad. Es cierto que buscan ayuda para sus problemas
personales, pero lo hacen dispuestos a presentar esos proble­
mas en un medio médico, y no en un medio psiquiátrico. Su
llegada es muchas veces sintomática de un esfuerzo por resol­
ver los conflictos mediante la creación de algún sustituto.
No faltan los que se aproximan al hospital en busca de con­
tacto humano, cuando se sienten separados de sus fuentes
habituales de apoyo social. Para otros, el clima resulta acep­
table debido a su naturaleza impersonal, ya que les disgus­
ta comprometerse, o simplemente no pueden tolerarlo. Mu­
chos otros no comprenden o no tienen noción del tiempo re­
querido por el psicoanálisis y la psicoterapia; en suma, todos
ellos esperan resultados rápidos.
Así, pues, las psicoterapias breves adquieren proporciones
de respuesta a una variedad de presiones: 1) Existe un au­
mento de la demanda de servicios psicoterapéuticos por parte
del público que no se ve compensada por un incremento com­
parable del personal especializado disponible. Esta situación
34
tiende a agravarse debido a que el público adquiere más y
más conciencia de la accesibilidad y de la efectividad de la
psicoterapia, a los programas gubernamentales que pretenden
poner esos servicios al alcance de sectores más numerosos de
la población, y a l g proliferación de los planes de seguros de
asistencia mental. Las terapies breves desempeñan un papel
preventivo o limitador tanto para la$ situaciones menores co­
mo para las agudas y las crónicas.(J3) Las crisis y las tensio­
nes propias de la vida de la mayoría producen una demanda
urgente de intervención rápida. ^í) La ineludible amenaza de
catástrofes imprevisibles exige disponer de medios de asisten­
cia rápidos y efectivos. 5) La psicoterapia breve es la única
clase de tratamiento considerada efectiva por algunos profesio-
nales.<j6| Ciertos ambientes exigen la aplicación de psicotera­
pias breves, debido a que en ellos no es posible el contacto
prolongado con el paciente. 7) Diversas razones hacen que
ciertas personas solo sean capaces de aceptar la asistencia en
un clima que se asocie con procedimientos breves y de emer­
gencia, similares a los de la clínica médica.

35
Capítulo 2
LOS RASGOS DISTINTIVOS

Garner (74) defínela psicoterapia breve como tratamiento

en el que la extensión y la frecuencia de las entrevistas, así
como la duración total de la interacción, se ajustan al mínimo
necesario para obtener las metas más viables para el paciente.
Esta definición tiene el inconveniente de que se la puede in­
terpretar como declaración implícita de que la psicoterapia pro­
longada toma un tiempo innecesariamente largo para llegar a
esas metas, o bien de que es incapaz de dar frutos a corto plazo.
Tal vez resulte más esclarecedor diferenciar las psicoterapias
breves de' otros métodos, en vez de tratar de definirlas.
Así proceden Bellak y Small (20), que establecen tales dife­
rencias particularmente en tres terrenos: el de las metas, el
del factor tiempo y el de los métodos. Examinaremos por se­
parado estos tres puntos.

LAS NIETAS
Estos autores identifican la psicoterapia de emergencia como
método de tratamiento para síntomas y problemas de adapta­
ción que requieren alivio lo más rápidamente posible, debido
a que, por su naturaleza, colocan aT individuo en inferioridad
y en peligro. Para ellos, la distinción de metas respecto de
36
 otros métodos consiste en quería psicoterapia breve se limita
a eliminar o aliviar los síntomas específicos, pero no intenta
la reconstitución de la personalidad, si bien la intervención
dinámica puede, como efecto secundario, conducir a la reestruc­
turación autónoma de dicha personalidad.^/ De manera espe­
cífica, Bellak y Small creen que la psicoterapia breve se
orienta hacia los síntomas, y trata de mejorar la situación
psicodinámica del individuo en la medida de lo suficiente para
que este continúe funcionando y “la naturaleza pueda com­
pletar el proceso de curación”. Objetivos similares propusie­
ron Grinker y Spiegel (174) en respuesta a las exigencias de
la guerra: el alivio de las tensiones, el fortalecimiento del yo
y la disminución de la severidad del supervó. No enunciaron
propósito alguno más allá de estas metas limitadas, ni se esfor­
zaron por la restauración de la personalidad.
También Rosenbaum (188) ve en el alivio de la sintomatolo-
gia el objeto de la psicoterapia breve. Greenblatt v otros (8fí)
coinciden en ello y destacan la importancia del refuerzo de
las defensas disponibles en el paciente. Esta reestructuración
de las estructuras defensivas que fueron eficientes en su mo­
mento es también la meta reconocida por Coleman y Zwer-
üng (45).
Rosenbaum (188) enuncia los fines (¿o destinos?) .posibles
de la psicoterapia breve enfocada en los síntomas. El síntoma
puede desaparecer sin que se produzcan ni la percepción de
su naturaleza interior (insight), ni la descarga afectiva. Son
muchos los que desaparecen cuando se les encuentran causas
comunes. Cierta medida de insight y de descarga afectiva
suelen producir alivio. El síntoma puede disiparse, para rea­
parecer luego, “con mejores perspectivas”.
Según Nonnand y otros (163), los servicios clínicos desti­
nados a la población de menor nivel socioeconómico han lle­
vado a la reformulación de las metas del tratamiento. Estas
consisten hoy en brindar asistencia inmediata cuando se pre­
sentan problemas que involucran perturbaciones psicológicas
de cierto grado, con el fin de aminorar la intensidad de los
síntomas; no para curar, sino más bien para reestablecer un
estado efectivo de equilibrio preexistente, y tal vez mejorarlo.
Lester (133) enuncia de manera muy convincente los obje­
tivos de la psicoterapia breve aplicada a los niños: liara él,
cualquier forma de tratamiento es “una unidad orgánica de
movimientos determinados previa y sucesivamente por un es­
37
quema preconcebido de acción y la meta central de dicha
acción”. En la psicoterapia breve, el fin consiste en eliminar
o aliviar lo3“5íntomas.; En los niños, los síntomas son exagera-
ciones de io que de otro modo serían pautas de conducta
correspondientes a la edad; agresiones, inhibiciones y estruc­
turas complejas en las que defensas, impulsos y prohibiciones
internas se ligan entre sí para constituir una conducta anormal
repetitiva. J
Para Malamud (143), el objetivo consiste en el desarrollo
de cierto grado de relación operativa con el medio. Le-
win (135) es más específico; en su esquema, la psicoterapia
breve aparece dirigida al logro de dos metas: 1) inversión del
proceso regresivo infantil de expectación de gratificaciones,
y 2) desviación del complejo de ira, dirigido hacia adentro,
contra el yo.
Kris (125) se interesa por prevenir la rehospitalización me­
diante la ayuda a que los pacientes dados de alta recuperen
los niveles de trabajo y funcionamiento social de los cuales
disfrutaban antes de la hospitalización; en esencia, propone
una^meta de rehabilitación.
\Wolbegg { 245) recalca también la necesidad de aceptar ob­
jetivos mnitados. Y los identifica en: 1) el alivio de los sín­
tomas; 2) la restauración del nivel de funcionamiento anterior
a la enfermedad; 3) cierta comprensión de las fuerzas que
precipitaron el trastorno; 4) reconocimiento de‘algunos de los
problemas de personalidad que obstaculizan la mejor adapta­
ción a la vida; 5) comprensión parcial del origen de estas cir­
cunstancias en experiencias pasadas; 6) cierto grado de adver­
tencia de la relación entre los problemas de personalidad pre­
dominantes y la actual enfermedad; y 7) comprensión de
aquellas medidas que puedan remediar las presentes dificul­
tades ante el medio.
Coleman (47), por su parte, halla las metas de la psicote­
rapia breve en la compensación del desequilibrio y en la rein­
tegración de la persona afectada a su nivel previo de fun­
cionamiento.
Algunos investigadores concentran su atención en las cir­
cunstancias perturbadoras inmediatas. Un artículo periodís­
tico (173) registra la declaración del doctor Gerald F. Ja-
cobson, director ejecutivo de la Clínica Benjamín Rush, de
Los Angeles, en el sentido de que el objetivo de su clínica
consiste en “la resolución definitiva de la crisis actual del
38
 paciente”. En el mismo artículo, el doctor Eidward Stainbrook,
de la Universidad de California del Sur, relaciona las metas
de la psicoterapia breve —particularmente durante la inter­
vención en crisis— con períodos críticos recurrentes y persis­
tentes de la existencia humana; en sus palabras, “según el
genetista, las esperanzas de modificación se extinguen al na­
cer; el psicoanalista sostiene que lo hacen al llegar uno a
los seis años. Para el psicoterapeuta de emergencia, nada es
definitivo antes de la muerte”.
Bellak (19) recalca las miras preventivas tanto para la psico­
terapia breve como para la de emergencia. Sostiene que las
situaciones de esta última no se deben comparar estrictamente
con las de emergencia médica, ya que no se limitan solo a
crisis de urgencia. “Queremos enseñar a nuestra población
(los ciudadanos atendidos por el hospital) que el tratamiento
de perturbaciones más o menos leves es a menudo la mejor
manera de prevenir dificultades potencialmente serias”. En
un documento posterior (21), Bellak identifica el papel de la
psicoterapia de emergencia; . .calmar el dolor, hacer posible
el funcionamiento y salvar la vida”.
El tratamiento de emergencia, escribieron Waltzer y
otros (235), busca modificar psicopatologías incapacitadoras
específicas, sin necesidad de alterar la estructura psíquica bá­
sica. Trata de impedir el avance de un proceso psicótico, y
de reestablecer el equilibrio.
En la bibliografía de la materia, Malan (144) creyó hallar
puntos de vista que merecían se los calificase de “conserva­
dores” o “radicales” acerca de los fines de la psicoterapia
breve. Los consideraremos en extenso en él capítulo dedicado
al pronóstico; adelantamos aquí que una u otra calificación se
funda en el grado de amplitud que se permiten los respec­
tivos autores.
La psicoterapia breve no es psicoanálisis abreviado, advirtió
Rado (174) en 1942: los objetivos, puntos de abordaje y con­
diciones de administración de una y otro son distintos. El tra­
tamiento normal es un procedimiento radical; apunta a la
elevación de la eficiencia operativa del paciente, por readap­
tación del mismo en la mayor escala posible. La psicoterapia
breve es paliativa: en vez de reformar desde adentro, afirma
desde afuera. Dos décadas más tarde, el mismo Rado (179)
iba a sostener que la dave no estriba tanto en la duración de
la terapia como en su motivación; cuando esta es de alto grado
39
 (y de ser necesario, se puede inducir su intensificación), se
obtienen resultados importantes mediante técnicas de apren­
dizaje.
Burdon (29) ve en la psicoterapia breve un impulso hacia
la solución de problemas ulteriores. La disposición en ese
sentido conduce a la legítima maduración e involucra una útil
identificación con el terapeuta, combinada con el refuerzo de
la autoestima y el incremento de la tolerancia a ciertos im­
pulsos que previamente se consideraban inaceptables.
Para Socarides (211), el establecimiento, en la mente del
paciente, del terapeuta como agente omnipotente que lo ayuda­
rá en cualquier conflicto futuro, constituye el objetivo de la
psicoterapia breve y su punto final. Establece así un claro
contraste entre la psicoterapia breve y la psicoterapia intensa.
Para él, el fin de esta última es el de estimular el crecimiento
total, en virtud del cual el paciente se libera de todas las figu­
ras de autoridad. (Si interpolamos, podremos agregar que su
concepto de la psicoterapia breve parece involucrar por parte
de esta la creación de cierto tipo de dependencia.)
La teoría de la expectación lleva a McGuire (145) a consi­
derar que la psicoterapia breve se funda en la comprensión de
solo unas pocas expectativas y motivaciones del paciente, antes
de encarar el reordenamiento de las percepciones cognitivas y
emocionales. La terapia de largo plazo, en cambio, se propone
entender por completo las motivaciones del paciente. No obs­
tante, McGuire observa que la primera produce un gran por­
centaje de cambios satisfactorios, con útil comprensión de la
naturaleza interior de la zona de conflicto. La eliminación del
síntoma afectivo específico, si bien no constituye el único obje­
tivo, ocurre a menudo, Este autor acepta que se diga que la
psicoterapia breve es manipulativa, siempre que se entienda
que este término significa “capaz de apartar al paciente de con­
flictos o temas determinados cada vez que el terapeuta lo
estime conveniente”.
' El fin de la intervención en la crisis, opina Jacobson (105),
es la “resolución psicológica de la crisis del paciente, y el resta­
blecimiento de este por dichos medios, hasta alcanzar por lo
menos los niveles de funcionamiento que existían en él antes
de la crisis”.
Según Miller(152), las miras de los tratamientos breves
aplicados a los adolescentes deben concentrarse en inducir y
apoyar los esfuerzos del paciente por alcanzar la integración.
40
 En su mayoría, los problemas del adolescente representan cri­
sis en el esfuerzo por mantener o crear una identidad del yo.
Buena parte de los autores de obras dedicadas a la materia
parecen asignar a la psicoterapia breve metas limitadas, dirigi­
das principalmente a la eliminación o a la mejoría de los sínto­
mas, al alivio de las angustias presentes y la prevención de pro­
blemas más serios. Pero el hecho de considerar limitados tales
objetivos no significa (pie se los estime insignificantes, y todos
esos especialistas dejan cautelosamente abierta la puerta para
reconocer los cambios espectaculares, fundamentales y de gran
alcance en la estructura de la personalidad que, aunque no
sean muy frecuentes, suelen observarse tras la aplicación de
los tratamientos breves.

EL FACTOR TIEMPO
Es obvio que,todos esperan que la psicoterapia breve exija
tiempo considerablemente menor que las demás técnicas. En
general es lo que ocurre, pero es difícil —si no imposible —
precisar en qué medida. Phillips y Wiener (172) se preguntan:
“¿Cómo es de corta la psicoterapia a corto plazo?” Y res­
ponden: “No se puede establecer un número exacto de horas;
diversos estudios se refieren a cifras dispares, y cualquiera de
ellas resulta arbitraria”.
El autor del presente libro encontró tratamientos definidos
como terapia breve que abarcaron desde una a 217 sesiones de
contacto con el paciente. Hasta la estadística más simple de
este factor resulta imposible. La falta de precisión es el rasgo
más común de las referencias al número de entrevistas que
comprenden las psicoterapias breves. “Alrededor de 10 en
promedio, con un máximo algo inferior a las 25”, reza uno de
los ejemplos citables.
Sin embargo, en la bibliografía sobre el tema se pueden
identificar arbitrariamente cinco categorías de tiempo. La
épnññííycomprende tratamientos que abarcaron entre una y
sT*iS sesiones, según las referencias (6, 20, 39, 45, 47, 55, 70,
86, 96, 102, 106, 122, 1,34, 142, 153, 186, 191, 195, 211,
212, 213, 223).
El \egundcj) grupo registra un promedio de alrededor de
10 sesiones nana completar el tratamiento. (1, 15, 25. 39, 53,
56776, 11572127227)7
41
 íia-teicergucategoría incluye tratamientos de entre 12.^y—25
sesiones (8, 12, 29, 39, 56, 76, 81, 104, 139, 146, 198, 201,
203, 217, 219, 224). Castelnuovo-Tedesco (35) habla de psi­
coterapia breve con un promedio “de unas diez sesiones” y
un límite de algo menor de 25.
Del cuarto grupo es difícil establecer promedio, ya que la
gama depuraciones allí presente es irreductiblemente-extensa
e indeterminada. Haley (93) describe tratamientos de entre 1 y
20 sesiones; Miller (150) de entre 3 y 30 horas; Gillman (76),
de entre 3 y 36 horas; y Sifneos (207), de entre 8 y 50 se­
siones.
Como todos los terapeutas de la conducta, Wolpe (249)
identifica su tratamiento como específicamente breve debido
a su “eficiencia intrínseca”. Expone tres estudios de terapia de
la conducta en los que el promedio de sesiones fue de 10.
Describe, además, 39 casos en los que hubo entre 4 y 217
sesiones. No obstante, 34 de esos casos se resolvieron en 5
o menos entrevistas, y 20 de los mismos exigieron solo entre
4 y 10 sesiones. —
Por último, la quinta)categor?a agrupa unos pocos estudios
que no hacen referencia al número de sesiones que se requirió.
Wálker y Kelley (232) indican que las sesiones se realizaron a
razón de una por semana, pero la duración total de los trata­
mientos no se da ni en promedio ni en término de números
máximo y mínimo de sesiones. Koegler (121) expone trata­
mientos de niños en los que se entrevistó al paciente desde
unas pocas veces hasta dos veces por semana durante dos
años y medio. Merloo (148) se ocupa de casos de terapia
de contacto breve en situaciones de emergencia y de primeros
•auxilios, pero los períodos de tiempo implícitos quedan sin
especificar. Lo mismo ocurre con las referencias de Koe­
gler (120) al empleo de drogas durante el ejercicio de 'la
terapia de contacto breve con pacientes externos.
La consideración del factor tiempo debe abarcar también
los intervalos entre sesiones, de los cuales los de una semana
son los que más autores mencionan como lo corriente.
Otro de los aspectos importantes es el total del tiempo re­
querido por el tratamiento. Como es obvio, la tendencia a los
intervalos semanales entre sesiones implica el empleo de un
mes por cada cuatro de ellas.
La duración misma de cada entrevista también merece con­
42
 sideración. En este sentido, los autores que al parecer optan
por los contactos más breves (53, 120, 122) mencionan sesio­
nes de entre 10 v 20 minutos cada una. La mayoría de los
demás se ’decide por la llamada hora psicoterapéutica tradi­
cional, que es de entre 45 v 60 minutos, en general de unos
50 minutos. Koegler (120) refiere socarronamente la duración
de la sesión al PST (Psychiatrist Saving Time, o sea Ahorro de
tiempo del psiquiatra), consideración humorística del sistema
cronológico en el cual la hora equivale a 50 minutos, y la
inedia hora a 25 minutos.
Keeler(115) habla también de terapia de grupo de corta
duración; según informa, entrevistó de esa manera a pacientes,
entre 4 y 16 veces en el mes. Cook (49) también consti­
tuyó grupos con pacientes hospitalizados; trató así a más de
1.500 enfermos, que recibieron terapia rápida de grupo tres
veces por semana, durante un total de 27 días. Se presume,
pues, que cada paciente asistió, en promedio, a 12 sesiones.
Por su parte, Woflf (247) informa haber efectuado una expe­
riencia de terapia breve de grupo con pacientes protegidos
por un plan de seguro de asistencia mental; de la lectura del
informe se infiere que el tratamiento duraba más de 15 se­
siones, pero la cifra exacta no se indica en él.
Las llamadas técnicas intensas introducen otra variación que
afecta el número y la duración de las sesiones, así como el
tiempo total del tratamiento. Terhune (224) describe un pro-
grakna de tratamientos a domicilio para ejecutivos industria­
les; cada uno de estos recibió en total 12 horas de entrevistas
con el psiquiatra correspondiente. Goo'lishian (81) llama te­
rapia de impacto múltiple a un tratamiento que él aplicó a
adolescentes perturbados. El método consiste en que un psi­
quiatra, un psicólogo y un asistente social trabajen de manera
intensa, entre seis y ocho horas diarias y durante dos o tres
días, tanto con los pacientes como con sus familias, en todas
las combinaciones posibles, que abarcan sesiones individuales,
y de grupo, en presencia de uno o más terapeutas. Rit-
ehie (186) menciona una técnica de impacto múltiple que se
aplicó a familias en un régimen concentrado de seis o siete
horas diarias, durante dos días o dos días y medio.
Estas reuniones maratónicas suscitan intensidad de concen­
tración en la experiencia del grupo, que se puede reunir sin
otras interrupciones que las necesarias para dormir (a veces
se prescinde hasta de esto), durante dos o más días. De esta
43
manera se hace posible establecer unas 30 horas tic interacción
y retroacción en el curso de cualquier fin de semana.
Levy(134) aporta un modelo de los diversos componentes
del factor tiempo en su trabajo de mantenimiento de un pro­
grama de psicoterapia de base comunitaria y dirigido princi­
palmente a la intervención en crisis. En él, los pacientes asis­
ten a un total de seis sesiones, incluida la entrevista de, admi­
sión. Esta, (pie es la primera, dura 45 minutos; las siguientes,
media hora, o menos. Los intervalos entre sesiones se fijan
para cada persona al término de cada entrevista. El inter­
valo promedio entre visitas es de entre una y dos semanas,
pero se llegó a entrevistar a algunos pacientes hasta tres ve­
ces en una semana.
Stein y otros (213) adoptan un enfoque similar en el tra­
tamiento de reacciones emocionales ante enfermedades físicas
en pacientes externos de una clínica psicoterapéutica. Estos
pacientes son entrevistados entre una y seis veces; las sesiones
pueden durar entre 15 y 50 minutos; las visitas se espacian
de acuerdo con las necesidades de cada individuo, si bien lo
corriente es que se efectúe una por semana.
Los límites de tiempo de la psicoterapia breve son empíri­
cos, razona McGuire (145, 146); surgen de la experiencia clí­
nica, en la que se los halla “aproximadamente adecuados”
para el logro de ciertas metas. Es más importante, en todo
caso, establecer los fines alcanzables y los métodos que rendi­
rán mejores resultados una vez determinada la cantidad de
tiempo de que se dispone.

DIFERENCIAS METODOLOGICAS
En la Parte II de este libro se discuten los métodos en deta­
lle; aquí nos limitaremos a señalar las diferencias observadas
por diversos autores de la especialidad.
Alexander (174) considera que la psicoterapia breve no tie­
ne las metas investigativas del psicoanálisis y que es, en conse­
cuencia, un método terapéutico sin ataduras. Esta conclusión
tiene muchas y directas consecuencias en cuanto a los fines y los
métodos de la clase de terapia que nos ocupa. Así, por ejem­
plo, la regla del anonimato relativo del terapeuta, que fo­
menta una atmósfera de carencia y se considera, por ello esen­
cial para el desarrollo de las neurosis de transferencia, se
abandona directamente en la metodología breve.
Wolberg (245) señala la falta de una metodología ade­
cuada para la psicoterapia breve: “El problema más imperioso
que debemos enfrentar los practicantes de las terapias de corto
plazo es la falta de metodología adecuada”. Según este autor,
empleamos las mismas tácticas que sabemos útiles para los
tratamientos prolongados, a saber: escuchar en condiciones de
distensión, permitir que la relación se transforme en transfe­
rencia, esperar hasta que el paciente adquiera motivaciones
y luchar contra las resistencias hasta alcanzar el inconsciente.
Esta convicción Jo lleva a enunciar la necesidad de concen­
trarse en los “síntomas-objetivo”.
Los puntos de vista de algunos otros autores son más opti­
mistas. Para Lester(133), la psicoterapia dinámica de corta
duración es una forma específica de terapia, y no una mera
terapia abreviada. Sus características principales consisten en
que sus metas son limitadas y se encuentran bien definidas.
Aunque conserva una actitud no evaluativa, el terapeuta ad­
quiere un papel cada vez más activo.
Bellak y Small(20) opinan que las principales diferencias
entre la psicoterapia breve y el psicoanálisis tradicional resi­
den en las limitaciones impuestas al aprovechamiento de la
asociación libre, las modificaciones en el uso de la interpre­
tación, la restricción del desarrollo de la neurosis de trans­
ferencia, la importancia que se asigna a la aparición de una
transferencia positiva en la relación de trabajo, y la disposi­
ción hacia e'1 empleo conjunto de la interpretación modificada
y otros tipos de intervenciones (médicas y de ambiente, por
ejemplo).
Hoch (100) encuentra la diferencia metodológica más impor­
tante en el grado de actividad por parte del terapeuta. Aquí,
el terapeuta no puede ser tan pasivo como ipodría optar por
serlo en los tratamientos prolongados; tendrá, en cambio, que
encarar las dificultades del paciente en forma dogmática y,
en ocasiones, obstaculizar las acciones del mismo.
Los terapeutas interesados en la modificación, la elimina­
ción o el alivio de los síntomas comparten una dimensión me­
todológica, tanto si su orientación es psicoanalítica, como si

I
se trata de adherentes a las escuelas de terapia de la con­
ducta: la concentración del esfuerzo terapéutico solo sobre los
síntomas y sobre los temas de importancia directa. Ma-
45
 !an (144) establece diferencias fundamentales entre su psico­
terapia breve y el análisis: 1) la meta limitada, 2) el número
de sesiones, también limitado, y 3) la técnica “focal”. Wol-
berg (245) escribe acerca de “síntomas-objetivo”; llama así
| a aquellos aspectos de la personalidad del individuo que se
deben modificar. Los terapeutas de la conducta se concentran
en el comportamiento manifiesto y observable. Las terapias
reservadas para los económica y sociaknefite desposeídos se
centran en los problemas reales y cotidianos, el “aquí y ahora”.
Piensa McGuire (145, 146) que la metodología de la psico­
terapia breve se halla cerradamente estructurada en forma de
selección del conflicto emocional a tratar, con el acento puesto
sobre la participación activa del terapeuta, su instrucción en
materia de técnicas, el ordenamiento en secuencia de las per­
cepciones y el empleo de la interpretación parcial. La psico­
terapia breve no es terapia de apoyo, afirma McGuire: elige
y concentra; y elude los conflictos que involucran problemas
de carácter.

I
Gillman (76) identifica en los siguientes factores otros tantos
métodos básicos de la psicoterapia breve: 1) la concentración en
la realidad presente; 2) las entrevistas personales menos fre­
cuentes; 3) el empleo “saludable” de la asociación libre; 4) el
hedho de que se eludan la dependencia regresiva y la transfe­
rencia ambivalente; 5) la posición activa del terapeuta.
La fijación por adelantado de límites de tiempo para la
psicoterapia parece constituir una importante característica
metodológica de muchas psicoterapias breves, y ha sido objeto
de algunos trabajos (171), a los que nos referimos en nuestro
capítulo dedicado a estudios de resultados.
En una reciente reseña de los métodos breves, comenta
Barten (13) que, pese a la diversidad de las técnicas elabora­
das durante las últimas décadas, los diversos enfoques mues­
tran consenso en sus elementos básicos, que a su juicio son:
1) el enfoque, representado por el principio en virtud del cual
el próblema específico se debe circunscribir rápidamente, a
fin de dar al paciente pocas ocasiones para la exploración de
otras dimensiones; 2) la orientación hacia la salud, que fomenta
el reconocimiento y la valoración de los recursos más que de las
debilidades del yo; y 3) la limitación del tiempo, que fija de
antemano el momento en que la terapia se dará por terminada.
I Otro rasgo distintivo de la psicoterapia breve estriba en su
facultad de recurrir a un gran arsenal de intervenciones, habi-
46
lidades y recursos, en Vez de aplicar un esfuerzo terapéutico
de tipo único. Stern (215) ilustra acerca de la necesidad del
enfoque técnico múltiple cuando cita la variedad de situa­
ciones que a su juicio se prestan para la intervención rápida:
los estados depresivos y los intentos suicidas, los estados de
excitación, de pánico, de delirio y de intoxicación, las amena­
zas, las agresiones físicas, los actos antisociales y los estados
inducidos por las drogas. Waltzer y otros (231) definen los
servicios que ofrecen en un gran dispensario para pacientes
externos como terapia breve para refuerzo o modificación de
las defensas, el funcionamiento y los recursos del yo, por me­
dio de la interpretación, la sugestión, la manipulación del en­
torno y el tratamiento somático.

47
Capítulo 3
TEORIAS DE SUSTENTO

Las proposiciones teóricas citadas por los profesionales en

apoyo de la viabilidad de la intervención psicoterapóutica bre­
ve son muchas y muv variadas. Por un hecho inevitable, la
teoría se encuentra estrechamente relacionada con la práctica
primero y con el pronóstico en el momento oportuno, pero en
el presente capítulo trataremos, más que otra cosa, de aislar
las teorías de la personalidad y de la modificación que resul­
ta de la experiencia psicoterapéutica breve.
Veremos primero las derivaciones de la teoría general del
psicoanálisis; seguiremos luego con una variedad de otras pos­
tulaciones teóricas y cuasi teóricas. Cuando —como ocurre
en unos pocos casos —el autor original haya dado nombre es­
pecífico a su enfoque, usaremos la misma denominación; cuan­
do no lo haya hecho, trataremos de hallar la palabra o la frase
(jue a nuestro juicio parezca comunicar mejor la esencia del
pensamiento del autor. Así, pues, somos nosotros los respon­
sables de lo apropiados que resulten —o no— los rótulos im­
puestos a la mayoría de los enunciados.

LA TEORIA PSICOANALITICA GENERAL

La teoría psicoanalítica fue, hasta hace muy poco, la base
teórica en que se apoyó la intervención breve; para la mayoría
48
 de los autores, este hecho no se ha modificado. Mennin-
ger(149) nos recuerda que es mucho lo que el tratamiento
psicoanalítico cuidadoso y prolongado ofrece para el trata­
miento más breve de otros individuos. Alexander y French (4)
demostraron que los principios terapéuticos del psicoanálisis
se pueden adaptar de manera consciente y flexible a las nece­
sidades individuales de cada paciente. Muchos profesionales
de las metodologías breves reconocen su deuda con las teorías
psicoanalíticas de la personalidad y de la génesis y desarrollo
de las neurosis, así como con la técnica del psicoanálisis. No
obstante, se debe mantener la distinción entre el enfoque de
la personalidad y la neurosis fundado en la teoría psicoanalí-
tica, y la psicoterapia altamente específica que se conoce con
el nombre de psicoanálisis.
Coleman (47) destaca la observación de Hartmann según
la cual la técnica del psicoanálisis se ha retrasado respecto de
la teoría del mismo;’ es¿a noción es un elemento que subyace
en su hipótesis de trabajo en psicoterapia de emergencia:
“Creemos que es posible efectuar rápidas evaluaciones de
puntos dinámicos claves mediante datos que no provienen deli
paciente, sino de nuestro conocimiento teórico del funciona-'
miento humano.”
Son muchos los que, aunque permanecen fieles al psicoaná­
lisis en cuestiones teóricas, se han apartado de las técnicas del
mismo, o bien han tratado de demostrar que alguna parte del
procedimiento psicoanalítico clásico, desarrollado a lo largo
de décadas de trabajo, se puede aplicar a la asistencia breve.
Todo esto, sin dejar de recalcar la no existencia de psicoaná­
lisis de corto plazo.
Tannenbaum (223) empleó en 1919 la palabra “psicoanáli­
sis” en el título de un artículo periodístico sobre técnicas de
corto plazo, y hasta sostuvo que su tratamiento era un “psico­
análisis breve”, declaración que hoy se consideraría audaz o
semánticamente errónea. Existen muchos otros autores que
se podrían identificar, de manera general o específica, con la
teoría psicoanalítica (5, 17, 20, 22, 52, 76, 90, 144, 150, 176,
193, 214, 245).
Bellak y Small (20) elaboran su psicoterapia breve a partir
de la teoría psicoanalítica ortodoxa. Sin menospreciar las con­
tribuciones de otras teorías creen ellos que la freudiana ofrece
las “hipótesis más sistemáticas de que disponemos...”. Pres­
49
tan particular atención al concepto de deteraninismo psíquico,
y consideran las causas y los efectos “...como acontecimien­
tos de los cuales se puede esperar, con muy alto grado de
probabilidad, que se encuentren ligados entre sí”. Encuen­
tran que el determinismo da significado a los síntomas, y que
el concepto de sobredeterminación permite tener una visión más
refinada y realista de las situaciones de desequilibrio. Sos­
tienen sus enunciados que la continuidad de la personalidad
a lo largo del tiempo y de los niveles de conocimiento cons­
tituye, para el enfoque psicoterapéutico breve, un constructo
que permite ligar en el psicodiagnóstico acontecimientos pa­
sados con otros contemporáneos, o sea que ayuda a encontrar
causas pasadas para efectos contemporáneos. Para estos au­
tores, la homeostasis es también un concepto analítico clave;
Freud no empleó esta terminología específica, pero sí escribió
acerca de la constancia de los fenómenos organísmicos y psí­
quicos. Bellak y Small consideran que la operación del prin­
cipio de realidad se encuentra en oposición con el principio
del placer, y que ello constituye un ejemplo específico de
proceso homeostático; en estos términos, conciben la génesis
de los síntomas como “esfuerzo de compromiso inestable en­
tre la gratificación del impulso y la limitación del mismo por
pautas de conducta aprendidas”. Señalan también que los
aspectos estructurales de la personalidad —el ello, el yo y el
superyó— operan en forma dinámica para mantener la ho­
meostasis; la perturbación del equilibrio entre estos aspectos
de la personalidad tiene efectos de ruptura. Sostienen, por
último, que la acción terapéutica dirigida a la corrección de
desequilibrios específicos es efectiva a corto plazo.

“SUPERFICIE” CONTRA “PROFUNDIDAD”

En su defensa de la viabilidad de la terapia breve, Froh-
man (70) destaca el hecho de que la neurosis puede ser agu­
da aunque no tenga raíces profundas en traumas de la infan­
cia o de la niñez; por consiguiente, los procesos psicoanalíticos
de revelación a largo plazo no son necesarios en todos los
casos de neurosis, y en algunos de ellos pueden ser útiles los
tratamientos breves. A manera de corolario, concluye Frohman
que la neurosis observada puede ser de larga duración sin
llegar a ser “profunda”. Cada neurosis se debe encarar como
SO
lo que eS; si no resulta “profunda” será susceptible de inter­
vención breve, por agudos y de larga data que sean sus
síntomas.
Ya en 1942, Alexander (174) sostuvo que, cuando se lo se­
para de la investigación, el tratamiento puede ser más efectivo
a corto plazo que cuando una y otro se combinan. Es un
error, afirma, confundir profundidad con duración.

EL TRAUMA
Fenichel (60) abogó por una psicoterapia breve que se po­
día enfocar sistemáticamente a través de la comprensión brin­
dada por la teoría psicoanalítica. La observación del trauma
le había proporcionado claves para el conocimiento de las
causas y la posible resolución rápida de una variedad de
problemas.
Los fenómenos neuróticos provienen de faltas de adecua­
ción del aparato normal de control, que tienen como resul-'
tado “descargas involuntarias de emergencia”. Por su parte,
estas son inducidas ya por el incremento de la estimulación
hasta una intensidad inmanejable, o sea la experiencia trau­
mática, ya por la acumulación de la tensión interna —resul­
tado de la limitación de la descarga—, hasta un grado en quej
la estimulación normal puede resultar traumática (la expe-|
riencia previa de bloqueo).
Las condiciones más cercanas a los fenómenos traumáticos
son las que mejor tienden a aprovechar los beneficios de los
“esfuerzos externos” tendientes a reforzar los que autónoma y
espontáneamente realice la persona por reestablecer el equi­
librio; ocurre 'lo contrario con aquellas otras condiciones que
son inducidas por el “bloqueo previo”. Estas últimas exigen la
disolución de las defensas, y de allí que no resulten proclives
a la “cura psicoterapéutica fácil”.
Fenichel señala la presencia de dos clases aparentemente
contradictorias de esfuerzos en la recuperación espontánea de
las neurosis traumáticas: 1) la toma de distancia, el descan­
so, como si se tratase de acumular energías para la tarea re­
cuperativa de manejar y controlar; y 2) el esfuerzo por des­
cargar la tensión, manifiesto en la inquietud y otras conductas
motrices, los arranques emotivos, los sueños repetitivos y el
comportamiento sintoimático.
51
 En los casos de trauma, la psicoterapia puede facilitar ambos
tipos de esfuerzo para llegar a la mejoría por imitación. El
terapeuta puede sugerir procedimientos tranquilizantes, como
el descanso, ofrecer seguridad, apoyo, pasividad y dependen­
cia, o bien estimular la descarga por medio de la catarsis, la
verbalización y el esclarecimiento de los conflictos, y la ma­
nifestación de las reacciones irracionales. De este enunciado
teórico se puede extraer un aforismo técnico claro: en psico­
terapia, la tarea principal consiste en “hallar las proporciones
correctas de catarsis y tranquilidad ".
Aunque solo un pequeño porcentaje de las dificultades es de
índole traumática, Feniehel declara que hasta el individuo no
neurótico, el llamado normal, tropieza a veces con condiciones
de trastorno agudo, en las cuales las circunstancias precipitan­
tes son comparables con el trauma. ^Tocla persona en estabi­
lidad relativa puede hallar circunstancias capaces de trastor-
1 nar su equilibrio: la pérdidfi de una persona amada, cualquier
i episodio que lesione su autoestima, la alteración del orden o
¡l las circunstancias en que viva. Cualquiera de estas experien-
v cias puede exigir la aceptación de una realidad nueva y penosa
Ly requerir que se frenen tendencias a la represión, la depen­
dencia, la pasividad o la preocupación por .fantasías.' Cuando
la persona que tropieza con esta clase de circunstancias pre­
cipitantes alienta conflictos latentes de naturaleza defensiva,
puede surgir en ella la neurosis. Feniehel llega a la conclusión
de que ambas personas, la normal y la que alienta un con­
flicto latente, pueden restablecer su equilibrio con la ayuda
de medios similares: el descanso y la permisión de cierta me­
dida limitada de regresión, dependencia y “satisfacción com­
pensatoria de deseos”, todo ello combinado con técnicas de
descarga que, por medio de la verbalización, esclarezcan la
tarea de enfrentamiento de la realidad, necesaria para alcanzar
la estabilidad, y ventilen las reacciones irracionales.
Aunque declara que “.. .las dificultades agudas de la vida
presentan el primer y principal oampo de prescripción de la
psicoterapia breve...”, Feniehel ofrece también una justifi­
cación racional teórica de la aplicación de la misma a otras
condiciones. Por medio de la sugestión y de interpretaciones i
incompletas o inexactas, se pueden ofrecer sustitutos para los
síntomas penosos o alienantes que sufra el paciente, y este
puede aceptarlos, si “...el sustituto ofrecido concuerda con
la estructura dinámica de! paciente”. Además, semejante sus-
32
tituto puede resultar atractivo para la persona afectada, por
poseer significado sexual o de autoconfianza, ambos secretos.
Para Fenicliel, la clave del éxito de la psicoterapia breve se
encuentra en el hecho de que el conocimiento psicoanalítico
general (su teoría de la personalidad y su conocimiento téc­
nico) se puede combinar con la comprensión dinámica del
individuo y sus presentes molestias, para generar una modifi­
cación rápida y favorable en el equilibrio dinámico de dicho
individuo.
El estudio de Kardiner (114) sobre las neurosis traumáticas ^
producidas por la guerra presenta un punto de vista teórico
algo distinto respecto de las condiciones traumáticas. Para él,
la neurosis traumática es una súbita rotura o “herida” en la
adaptación, una falla en la capacidad del organismo para efec­
tuar un cambio abrupto en la adaptación. La neurosis traumá­
tica es en sí misma la nueva adaptación que constituye la
sintomatología.
El rasgo principal de la neurosis traumática es un proceso
inhibitorio; es este el síntoma primario, y “todo lo demás es
secundario”. La inhibición puede ser completa —como en la
parálisis— o parcial.
Las neurosis traumáticas parciales presentan las siguientes
características: 1) fijación en el acontecimiento traumático;
2) vida onírica estereotipada; resulta muy difícil obtener aso­
ciaciones; 3) irritabilidad ante una variedad de estímulos;
4) inclinación hacia la agresividad y la violencia; 5) la inhi­
bición que es parcial se manifiesta en forma de fatiga, vértigo
y desinterés.
Kardiner reconoce la contribución de Freud a la teoría de
la neurosis traumática en su enunciado de que, cuando se quie­
bra su defensa normal contra los estímulos, el individuo reali­
za esfuerzos (los síntomas) para dominar el estímulo que lo
abruma. No obstante, Kardiner comenta también que Freud
no dio indicación alguna acerca de la forma en que se estruc­
tura esta defensa contra los estímulos.
Señala a continuación que la teoría del instinto no es útil
para la comprensión de las “modalidades de actividad” que
constituyen las técnicas de adaptación al medio externo”.
Estas técnicas son síndromes de acción” aprendidos, hetero­
géneos y complejos. Se desarrollan en relación con la expe­
riencia y, debido a que en el nacimiento la mielinizaeión es
todavía incompleta, el proceso no termina sino tres o más /
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pisi adJpfa
dU í cpuM-'i/r (j/ (/I
S)P 4 ./¿a J¿k
años después. Al nacer, el niño carece de capacidad de adap­
tación al mundo exterior.
Las actividades internas, gobernadas por los sistemas ner­
viosos simpático y parasimpático, se encuentran siscronizadas
con la pauta de acción que adapta al mundo exterior y son
integrales de ella, pero las actividades internas no se pueden
controlar por inhibición de la misma manera en que pueden
serlo las actividades de adaptación. La inhibición de las acti­
vidades voluntarias es capaz, por consiguiente, de causar per­
turbaciones en las actividades autónomas.
Las funciones ejecutivas del “yo efectivo” y aquéllas que
coordinan los procesos perceptivos se prestan fácilmente a
la adaptación. La fatiga produce un estado equivalente (aun­
que con muchas diferencias) de la neurosis traumática: decrece
la precisión perceptiva, se nota irritabilidad y se producen
explosiones de ira, la persona desea retirarse momentánea­
mente del contacto con el mundo exterior. “El agente de
recuperación es el sueño, proceso inhibitorio controlado y
elástico.” Las inhibiciones histéricas aparecen cuando la “fun­
ción de utilidad de un órgano o miembro da paso a su signi­
ficado erótico”. Estas inhibiciones se encuentran gobernadas
por el superyó, y en ese sentido difieren de las neurosis trau­
máticas.
Los síndromes de acción (funciones del yo corporal) se
desarrollan por medio de todas las tareas de desarrollo con
las cuales estamos familiarizados: la succión, la deglución, la
visión, la posición bípeda, la locomoción, el habla, la lectura,
etcétera. La calidad de las influencias del medio determinará
la inhibición o la promoción de los síndromes de acción: por
ejemplo, el carácter y el momento del destete, o la reacción
de los padres ante la masturbación.
Los síntomas traumáticos se entremezclan con los psiconeu-
róticos, y también con los rasgos de oarácter del sujeto.
Cuando los síndromes de acción (o síntomas) se deterioran,
los impulsos de acción producen irritación y deseo de evadirse;
la confianza en uno mismo desaparece, junto con la curiosidad
y la avidez: la persona se siente impotente, desamparada.
En la neurosis traumática, la represión y la sustitución no
son posibles como en las neurosis de transferencia, debido a
los requisitos de adaptación del yo. Los síndromes de acti­
vidad (aspectos del yo) poseen funciones fijas, y no se los
puede sustituir; tampoco es posible recurrir a la pasividad, ya
54
que esta carece de valor para la adaptación al mundo externo.
Aquí, la contracción del yo no se ve reforzada por el superyó,
como en las neurosis, sino por la “discrepancia entre las fuer­
zas del mundo externo y los recursos del yo”.
Las neurosis traumáticas no son más repetitivas que las
conductas propias de individuos psiconeuróticos y normales.
Solo se trata de que cada vez que se inicia una acción, se
observa el mismo proceso: la inhibición y el fracaso.
En las neurosis traumáticas, los síntomas concentran el en­
foque sobre las funciones ejecutivas del yo que se encuentran
deterioradas, y lo apartan de las que se han satisfecho (narci-
cistas, pregenitales, etcétera). Si se lo aplica rápidamente, el
tratamiento que facilite la adquisición de dominio, la reesta­
bilización de los síndromes de actividad, puede prevenir el
“endurecimiento” de estados del yo inadecuados. El concepto
de terapia orientada hacia el “dominio” y el de la aplicación
rápida constituyen sendos aportes de la teoría de Kardiner.
A menudo se atribuye a Lindeimann y Gerald Caplan el
mérito de haber promovido el actual desarrollo de la terapia
de emergencia, al delinear parte de la teoría básica corres­
pondiente en su estudio de las reacciones ante el desamparo
de los sobrevivientes y de los deudos de los muchos muertos
habidos en un desastre: el incendio del n’ghf olub Coconut
Grove de Boston, en 1942. Lindemann y Caplan observaron '
que la crisis tiene lugar cuando las técnicas de manejo del
individuo resultan insuficientes para enfrentar una situación
nueva, y que la intervención de emergencia se debe dirigir a
que el individuo logre hacer exactamente eso: enfrentar la
nueva situación. Su teoría del manejo exitoso (coping) es si­
milar al concepto de la “adaptación” de Kardiner, y su reco­
mendación en pro del empleo de técnicas rápidas para resta­
blecer el poder de manejo es similar a la intención terapéutica J
de este último autor. S

LA RESOLUCION DEL CONFLICTO

En su defensa del desarrollo de una psicoterapia breve, Fe-
nichel (60) destaca el hecho de que toda psiconeurosis es el
resultado de un conflicto entre impulsos que se eluden y ansie­
dades y sentimientos de culpa que son elusivos por naturaleza;
solo un cambio en el equilibrio dinámico y las relaciones entre j

'fKs ¿il
estas dos componentes del conflicto puede hacer que la neurosis
varíe. Según, él lo entiende, esto se puede lograr por uno de
dos caminos: 1) el incremento de Ja defensa, y 2) la disminu­
ción de la defensa. El primer tipo de terapia está representado
por el enfoque autoritario, en el cual el terapeuta prohíbe los
síntomas. Esta clase de efecto es temporario, y se puede lograr
en forma indirecta, mediante procedimientos que inducen la
ansiedad y, por consiguiente, aumentan las represiones: “ame­
nazas, malos tratos, castraciones simbólicas y reproches”. El
peligro de esta técnica reside en el retorno o la exacerbación
del síntoma, o en el desarrollo de nuevos síntomas. La segunda
clase de tratamiento resuelve la represión: está representada
por el psicoanálisis. La desintegración de las represiones per­
mite que los impulsos sexuales infantiles desempeñen un papel
en el desarrollo de la personalidad.
Aun así, el reclamo de Fenichel en favor de que se elimine
la represión —a manera de esfuerzo del psicoanálisis como
tal— no impide que quienes practican la psicoterapia breve
afirmen que la represión se puede evitar, lejos de aumentarla,
y que el conflicto se puede resolver mediante la intervención
breve y sin peligro de incrementar la resistencia. Harris, Kalis
y Freeman (96) se cuentan entre los que hallan que la terapia
se puede abreviar cuando se descubre que el paciente sufre
un conflicto producido por tensiones precipitantes recientes.
Socarides (211) asigna a Alexander (174) y a French (1741
el mérito de haber proporcionado un factor de impulso para
el desarrollo de la psicoterapia breve. A tal efecto, pasa re­
vista a las condiciones postuladas por ellos como necesarias
para el logro de una psicoterapia breve efectiva. Según Ale­
xander y French, puede considerarse que las circunstancias
iniciales del tratamiento son favorables cuando en ellas se
combinan los siguientes elementos: la capacidad del terapeuta
para advertir de inmediato la dificultad precipitante en rela­
ción con la personalidad total, la capacidad del paciente para
el insight, la confianza inmediata del paciente en el terapeuta,
y el hecho de que el terapeuta parezca particularmente apto
para dar ayuda al paciente de que se trate. La detección pre­
cisa de conflictos previamente ocultos suele producir una ex­
periencia similar a la revelación. El terapeuta debe, por con­
siguiente, tener conciencia clara del tipo de clima emocional
en el cual recibirá el paciente la experiencia autorreveladora.
Por último, el éxito de la terapia breve depende también de
56
la vivacidad de las interpretaciones, y de la capacidad del
paciente para entenderlas.
La tradicional objeción en torno de que la psicoterapia
breve no resuelve los conflictos subyacentes es objeto de exa­
men por parte de Gillman (76), quien razona que ya existen
casos comprobados de mejoras durables en cantidad suficiente
para suponer que la reducción de la ansiedad por medio de
tratamientos breves puede, en ocasiones, favorecer el creci­
miento y el desarrollo de dominio. Aunque no se llegue a re­
solver los conflictos, se puede disminuir en medida importante
su fuerza relativa; Gillman equipara este proceso con el au­
mento normal de la 'habilidad en el desarrollo de los niños.

LA CATARSIS
En las técnicas contemporáneas para el manejo y el alivio
de las neurosis traumáticas se advierte cómo el psicoanálisis
arraiga en la catarsis. Bonitne (25) describe un tratamiento
de la neurosis traumática de guerra que se valía de la repeti­
ción de acontecimientos importantes de la vida pasada del
paciente —en relación con el trauma presente—, y el logro
de la catarsis provocada por este insight. La posición teórica
de Bonime vincula el insight con la “ventilación” de los im­
pulsos irracionales, para buscar la liberación de los afectos
reprimidos, que se contienen para producir la desorganiza­
ción dentro del individuo. Miller(151) y Rosenthal (191) se
anoyan también en las situaciones traumáticas para lograr el
alivio catártico y ila “ventilación”.
En el tratamiento de pacientes que presentan síntomas der­
matológicos se buscan expresiones catárticas específicas. El
significado dinámico del síntoma —por ejemplo, el acto de
rascarse la excoriación— se transforma en base del insight
cognitivo, para producir una expresión catártica de la ira
reprimida (198, 201).

LA EXCITACION (.Arou.nl)
Se pueden plantear enunciados específicos acerca de ciertos
aspectos de la teoría y de la terapia psicoanalíticas, que se
adoptaron durante el desarrollo de las técnicas de interven-
57
ción breve. Ferenczi (61) empleó la comprensión psicoanalí-
tica de los síntomas para exacerbarlos, con el fin de estimular
el desarrollo del insight mediante el refuerzo del material
reprimido. Razonó que esta exacerbación aumentaría la ten­
sión psíquica, y por consiguiente facilitaría la tarea terapéutica.
Más adelante (62), ya menos confiado, admitió que la exacer­
bación era capaz de aumentar la resistencia. Su postura inicial
encuentra hoy aliados en los defensores de lo que podríamos
llamar la teoría de la “excitación”. Sostiene Sifneos (207) que
la ansiedad se puede emplear a manera de motivación para
que el paciente comprenda la naturaleza de sus conflictos
emocionales, y esta comprensión a su vez. puede ayudar a que
la persona modifique su conducta mal adaptada. Como vere­
mos más adelante, también él elaboró una terapia de corto
plazo para la supresión de la ansiedad. Lewin (135) funda su
método terapéutico breve en la provocación de sentimientos
de transferencia negativa mediante la interpretación directa de
las defensas; la resolución de los sentimientos suscitados de
esa manera restaura el equilibrio.
Wolk (248) desarrolló una exr>osición razonada de los tér­
minos de la terapia breve implícita en una técnica que él
denomina la “kernel interview” (literalmente: entrevista de
meollo, o de núcleo). Cada entrevista tiene aquí un conjunto
de metas, como si se tratase de un plan completo de trata­
miento. La ansiedad se eleva en el curso de cada sesión y se
reduce antes de que esta termine, de modo oue el paciente
saile de la consulta aliviado y satisfecho de haber alcanzado
algo tangible y significativo. Aunaue no tan refinado y com­
pleto como la conceptualización de Fenidhel en tomo de la
neurosis traumática, se puede considerar que el razonamiento
rector de este tratamiento coincide con aquella en cuanto a
que proporciona descarga y descanso.

LA “ELUSION” (“Avoidance”)
Greenson (87) y otros psicoanalistas contemporáneos recal­
can que el desarrollo y él análisis de la neurosis de transfe­
rencia es el proceso en virtud del cual se logra fundamental­
mente y en esencia la cura psicoanalítica. La neurosis de trans­
ferencia es el único aspecto de la teoría del cambio terapéutico
del cual los terapeutas devotos de las teorías psicoanalíticas
58
se mantienen a distancia prudente en sus esfuerzos por al­
canzar una psicoterapia breve.
Malan (144) afirma que la transferencia es uno de los prin­
cipales “factores de prolongación” del tratamiento. Bellak y
Small (20) advierten acerca de la necesidad de eludir el des­
arrollo de la neurosis de transferencia, pero sostienen también
que la transferencia positiva, que representa una relación fa­
vorable del paciente con el terapeuta, es “requisito previo para
la motivación del aprendizaje y el reaprendizaje en el corto
espacio de tiempo disponible”.
La esencia de esta posición consiste en que ciertas actitudes
y expectativas del terapeuta, así como las técnicas que em­
plee, son capaces de prolongar el proceso terapéutico. Ya que
se trata de abreviar la psicoterapia, se deben eludir tales ele­
mentos mediante un “hábil descuido” —elegante frase de Pum-
pian y Mindlin (176) —. Las actitudes y técnicas destinadas a
la “elusión” se tratan en el Capítulo 6, dedicado a las técnicas;
aquí nos limitamos a obseivar que, además de la transferencia,
Malan menciona la represión como reacción del paciente que
también se debe eludir.

EL IMPULSO AUTONOMO HACIA LA SALUD

Muchos autores se manifiestan impresionados ante el im­
pulso autónomo hacia la salud que se observa en los pacientes,
y afirman que la mayor parte de las mejorías se debe atribuir
a este impulso. Bos (26) y Koegler (120) creen que las tera­
pias breves no hacen más que acelerar un proceso que se cum­
pliría de todos modos, o sea que el papel de estas técnicas
consiste en facilitar la realización de un proceso autónomo.
Para probar lo que dice, Koegler menciona el caso de los pa­
cientes que mejoran mientras esperan, tras inscribirse en las
listas de turnos, a que llegue el día en que comenzará su tra­
tamiento. De manera implícita, también Forer (64) asigna al
esfuerzo autónomo la función de recuperación en aquellos epi­
sodios de crisis que forman parte del proceso de desarrollo
normal de la vida. Tal vez Erlich y Phillips (55) aludan a este
esfuerzo autónomo cuando se refieren a la “alta motivación”
como elemento que favorece el éxito de la psicoterapia breve.
En este contexto, se llega de manera inevitable a considera­
ciones en torno de los síntomas, como lo hace Visher (227)
5?
cuando afirma que la psicoterapia breve puede ser efectiva
cuando el paciente está maduro para el cambio, o cuando las
presiones de la vida le exigen que tome una orientación nueva.
Knight(174) observa que la psicoterapia breve suele ser­
vir de punto de viraje en la vida del individuo, tal cual puede
hacerlo cualquier otra experiencia crítica. De todo lo dicho
se infiere que los períodos de disposición o madurez para
el cambio son los que presentan las circunstancias óptimas
para que la intervención de corto plazo ofrezca resultados que
vayan más allá de la simple modificación de los síntomas.

EXPECTATIVA Y ESPERANZA
La teoría de la expectativa sostiene que el presenté y el
futuro tienen fuerza suficiente para moldear, influir y modi­
ficar la conducta; se opone al concepto de que toda causalidad
pertenece al pasado, y transmite un gusto marcadamente exis-
tencial y ideológico, ausente del concepto psieoanalítico del
determinismo.
La dirección del tiempo como fuerza que opera sobre la
conducta constituye la esencia de la teoría de la expectativa,
y ha suscitado abundantes especulaciones teóricas. Como ve­
remos, el concepto del tiempo es un punto de mira funda­
mental para el acuerdo entre terapeuta y paciente, y la in­
fluencia de las expectativas proviene de una amplia variedad
de fuentes: intrapersonales, intrafamiliares y culturales. Se
sostiene que la teoría de la expectativa ilumina la resolución
del conflicto, es inherente al efecto de placebo y determina
en lo fundamental el resultado de la terapia. Se trata, sin
duda, de una fuerza poderosa.
Para algunos autores (160. 171, 203, 214), la fijación o la
limitación de la duración del tratamiento es un factor que
en sí mismo fuerza el enfoque sobre los temas críticos, y abre­
via el tiempo necesario para la obtención de resultados tera­
péuticos. El establecimiento de un límite, se afirma, hace que
la persona espere que ocurrirá un cambio en el tiempo esta­
blecido, y esa expectativa contribuye a que se produzcan al­
teraciones beneficiosas reales.
El sentido del tiempo y las expectativas de pacientes con
recursos económicos escasos son objeto de examen por parte
de Chafetz (37), quien estudió la medida en que un servicio
60
 psiquiátrico de emergencia motivaba a los pacientes para so­
meterse a tratamientos más prolongados. El éxito engendra
más éxito: Chafetz asegura que, tras recibir ayuda efectiva
en una emergencia, los pacientes se muestran inclinados a so­
meterse a tratamiento ulterior. La intervención exitosa en crisis
tiene el efecto de modificar de alguna manera las expectativas
de estos pacientes.
Patterson (168) considera que la esperanza es el factor co­
mún dinámico de enfoques terapéuticos aparentemente opues­
tos. Los problemas que llevan a la gente a tratarse consisten
en estados penosos e indeseables, condiciones que justifican
los esfuerzos que se hagan por modificarlas. El hombre es capaz
de cambiar; no solo no está determinado de antemano y sin
esperanzas, sino que conserva la flexibilidad en todo momento.
Las esperanzas, las anticipaciones y las expectativas del futuro
influyen en su comportamiento presente. La conducta no tiene
todas sus causas en el pasado, sino que también recibe la
influencia de las expectativas de consecuencias futuras. La
expectativa de cambio puede variar entre el optimismo ex­
tremo y una medida mínima, pero siempre está presente,
razona Patterson.
Estas expectativas, tanto las del paciente como las del tera­
peuta, constituyen la clave del éxito de la psicoterapia breve
también para Baum y Felzer (16), quienes creen, además, que
la entrevista inicial (a veces varias de las primeras) es crítica
para el éxito. Observan estos autores que aquellos pacientes
que presentan las expectativas más imprecisas o las más distor­
sionadas son los que más tienden a regresar a la consulta.
. Burdon (29) coincide en recalcar la importancia de la entre­
vista inicial. Esta crea una impresión perdurable, y su efecti­
vidad depende del real interés del terapeuta en el ser humano
y, en la misma medida, de la necesidad y la disposición que el
paciente tenga de confiar en alguien. En muchos aspectos, la
imagen que el paciente se haga del pronóstico influirá en los
resultados tanto como lo que prevea el terapeuta en el mismo
sentido.
Según Aldrich (2), el desarrollo de los métodos de la psico­
terapia breve tal vez obligue a rever algunas estimadas tradi­
ciones de la teoría psicoanalítica. Para fomentar la investiga­
ción teórica de la adaptación de técnicas que permitan llegar
a los tratamientos de corto plazo, él mismo asume esa tarea.
Se remite a los conceptos de expectativa de los padres y de
6i
lagunas del superyó como determinantes de desórdenes de
conducta en niños y adolescentes de las clases alta y media.
Su hipótesis consiste en que, si bien la conducta surge de
factores ajenos al conflicto, esta explicación resulta a menudo
insuficiente, en especial para las conductas delictivas, que no
son necesariamente simbólicas y que pueden constituir una
búsqueda de limitación de la actuación (acting out).
Cita al efecto el trabajo de Johnson y Szurek (109), para
quienes el conflicto no explica la conducta delictiva, especial­
mente en el caso de familias en las que no existen otros delin­
cuentes. Estos autores identifican lagunas del superyó, a las
que consideran defectos en el control de la conducta, que
los padres apoyan inconscientemente. Aldrich cita también a
Goldstein (80) cuando este delinea el choque de las expecta­
tivas contra el yo, como es el caso del niño que desarrolla una
fobia contra la escuela cuando su madre le dice que le gus­
taría que él no fuese capaz de arreglarse sin ella. Cree Al­
drich que muchos otros síntomas dependen de las expectativas
de los padres, como por ejemplo la hipocondría, la formación
reactiva, la negación, la conversión y otros mecanismos que de­
terminan síntomas. Se menciona el papel de las expectativas de
los padres en la génesis de “doble vínculo” de la esquizofrenia:
el niño es incapaz de responder porque se le manifiestan ex­
pectativas que se excluyen entre sí. Aldrich va más allá de
Johnson y Szurek al hallar, aparte de los padres, otras fuentes
de expectativa capaces de determinar síntomas: maestros, ins­
tructores de deportes, etcétera. Esto hace posible la aparición
de expectativas opuestas entre sí, de modo que las expecta­
tivas de los padres en torno del control o la falta del mismo
pueden, en algunos casos, hallar resistencia en expectativas
culturales y en las de otros individuos.
La extensión de las lagunas del superyó a determinantes
culturales posee consecuencias para la psicoterapia y para el
papel del psicoterapeuta. En la asistencia a delincuentes,
Johnson y Szurek recomiendan que se trate en primer término
el defecto del superyó, o sea que se transforme al delincuente
en neurótico. En la realidad, sin embargo, se observa que el
tratamiento del defecto del superyó constituye el preludio de
tratamientos ulteriores. Aldrich confiaría en su propia expec­
tativa de que el paciente fuese capaz de aplicar la fuerza del
yo —que obtuvo de la elaboración del problema— a la resolu­
ción de otros problemas, sin intervención del terapeuta, Espe-
62
 rar lo contrario equivale a esperar la insuficiencia, y ello crea­
rá una laguna del yo que transformaría el pesimismo del
terapeuta en profecía infalible. El terapeuta que aplica trata­
mientos de largo plazo encuentra que el paciente tarda mucho
en responder, mientras que el profesional que sostiene poder
lograr buenos resultados en poco tiempo los logra, en efecto,
sigue Aldrieh.
La reparación terapéutica de la defensa del yo y la de las
lagunas del superyó constituyen mejorías que no se ven acom­
pañadas por la resolución del conflicto subyacente. El trata­
miento que se recomienda una vez logrado el alivio de los
síntomas, afirma, solo se justifica cuando se puede establecer
en forma definida que el tratamiento prolongado da mejores
resultados que el que cesa en el momento en que los síntomas
se remedian. Y cree que las pruebas recogidas hasta hoy no
demuestran que haya que prolongar la psicoterapia más allá
del alivio de los síntomas. Esto no significa que todo lo que
el paciente requiere sea que se lo libere de los síntomas, ni
que los tratamientos de largo plazo sean siempre innecesarios.
Son muchos los pacientes que, pese a la expectativa del tera­
peuta, no responden al tratamiento de los síntomas. La terapia
prolongada no es inútil, pero tampoco se la debe tener como
meta primaria. Aldrieh recomienda al terapeuta que, desde la
primera entrevista, se mantenga alerta a los indicios que de­
muestren si el paciente está dispuesto a superar los problemas
residuales y si es capaz de hacerlo. La actitud del terapeuta,
optimista o pesimista, es una expectativa más, que se agrega
a las de los padres y de la sociedad.
McGuire(146) observa que los pacientes asignan una va­
riedad de significados a su propio conocimiento de la terapia
breve, y pueden anticiparse a una cantidad de hechos diversos.
Algunos creen que su curación solo requerirá unas pocas visi­
tas. Con ellos, la terapia puede progresar en buena forma
durante sus primeras etapas y luego estancarse, ya que algu­
nos esperan curas mágicas y no una mejora que requiere su
propia participación. Los pacientes que piensan que “los hos­
pitales no se preocupan” suelen tomar la brevedad de la tera­
pia por indiferencia. Para asegurar el éxito en estos casos,
se debe advertir la existencia de tal pensamiento, y elaborarlo.
Cuando se prescriben tratamientos más largos, se debe hacer
explícita la expectativa de tiempo del paciente: el tratamiento
prolongado significa que el terapeuta permanecerá relativa-
61
mente inactivo, mientras que en el de corto plazo tendrá que
actuar en forma directiva. Si se trata de un paciente receptivo
y flexible, esa dirección resultará útil en extremo; si, en cam­
bio, tiende al resentimiento y a sentirse sujeto al medio, puede
creerse manipulado y asumir actitudes ambivalentes ante las
sugerencias del terapeuta. La guía suministrada por el tera­
peuta brinda soporte al yo y a las expectativas del paciente. El
profesional insinúa que existe un problema, y también que se lo
puede resolver mediante los métodos de la psicoterapia. Según
McGuire, la psicoterapia breve afirma algunas expectativas y
apoya ciertas funciones del yo, para descubrir cuáles expec­
tativas son las que causan al paciente la mayor dificultad, y
para ayudar a este a buscar el insight y sacarle provecho.
Piensa que el terapeuta crea en el paciente la expectativa de
que la terápia es una tarea y que, como tal, se la puede orde­
nar y resolver. “Para el paciente, la confirmación más clara
de que la terapia es una tarea se encuentra en su propio
relato de una secuencia de acontecimientos. En su expecta­
tiva, descuenta que el contenido de la secuencia se discutirá
y explicará.” La responsabilidad del terapeuta consiste en
hacer que la terapia siga siendo una tarea para el paciente,
pero en cambiar su orientación cada véz que ello fuere nece­
sario para evitar discusiones del conflicto y de los síntomas que
pudieren poner en peligro el proceso ordenado.
La terapia fracasa cuando sostiene expectativas que el pro­
pio paciente estima poco realistas, aunque no lo haga con las
expectativas neuróticas y no realistas en general. Observa
McGuire que la comprensión personal de la brevedad por
parte de cada paciente induce una forma particular de fanta­
sía, e identifica varios tipos de fantasías de tiempo:
1) Retorno al pasado. El paciente siente que hechos des­
agradables del pasado ocurrirán en el futuro inmediato. Por
sentir que las cosas malas ocurren una y otra vez, el paciente
también será pesimista en torno de la terapia breve: “Esto
tendrá el mismo fin que todo lo demás”.
2) El momento esperado para la realización. El paciénte
siente que la promesa del cambio, la felicidad y la satisfac­
ción se encuentra encerrada en el futuro inmediato, y no nece­
sariamente en un porvenir distante. El falso optimismo se
observa a menudo. Estos pacientes son difíciles de tratar, ya
que obligan a volcar buena parte de la terapia en el esclare­
cimiento de la realidad de las posibilidades terapéuticas.
 3) El presente está solo. Estos pacientes aíslan el presente
del pasado y el futuro. Se sienten petrificados, incapaces de
moverse, aislados y distantes. El presente carece de significado
y de vida: esta es su preocupación dominante. Para McGuire,
son estos los pacientes más difíciles, ya que con ellos, el pasado
y el futuro no se pueden incorporar como factores significati­
vos al tratamiento.
4) El presente es la puerta del futuro. Esta propuesta di­
fiere tanto de la del tipo “momento esperado para la realiza­
ción” (en la que el futuro excluye el presente) como de la
del tipo “el presente está solo” (en la que el presente excluye
el pasado y el futuro). En esta fantasía, el presente se encuen­
tra estrechamente ligado con el futuro, y el paciente cree que
el presente determinará tanto el futuro mediato como el in­
mediato. Las consecuencias de todo compromiso se agran­
dan así hasta el exceso, cosa que se manifiesta en los repetidos
ataques de ansiedad que tienen lugar antes de la toma de
decisiones y durante la misma. En general, estos pacientes
responden a la terapia breve con exceso de optimismo inicial,
que luego se transforma en ambivalencia o en indecisión res­
pecto del valor que el tratamiento tiene para ellos.
5) El presente es consecuencia inevitable del pasado. El
paciente cree que el presente es resultado, y no repetición cí­
clica, de hechos pasados. Siente la vida como un contimmm, y
cree que seguirá fracasando y sufriendo. En estos individuos
es común la falta de afecto. A menudo, reciben la oferta de
tratamiento con sentimientos de humillación y de rechazo.
McGuire se pregunta por qué “la independencia del incons­
ciente respecto del tiempo” facilitará la resolución rápida de
los conflictos, hecho que tan a menudo se observa en la psico­
terapia breve. Su respuesta es que la terapia comienza con
pacientes insatisfechos de su situación inmediata y que, por
consiguiente, se encuentran motivados para intentar la modi­
ficación de su estado de vida, de su situación respecto del
medio, o de ambos. La insatisfacción los motiva para el cam­
bio. La posibilidad de emplear eficazmente estas condiciones
en beneficio del paciente depende de la capacidad del tera­
peuta para desplazar de la terapia al paciente el peso de la
responsabilidad por.el bienestar de este. McGuire no encuen­
tra contradicción alguna entre la independencia del incons­
ciente respecto del tiempo y la resolución rápida de los con­
flictos mediante la terapia de corto plazo. El conflicto se
65
resuelve mediante la explicación de las expectativas y la iden­
tificación de emociones relacionadas con ellas, pero previa­
mente desconocidas. Este método se transforma en modelo
para la resolución futura de conflictos por parte del propio
paciente.
Frank (65) comenta que la expectativa influye sobre todos los
aspectos del funcionamiento humano a'l introducir el futuro
en la conciencia. Es, por cierto, este aspecto de la criatura
humana lo que hace posible la psicoterapia, y alienta el em­
pleo de las expectativas esperanzadas positivas en la asistencia
mental. Las expectativas se encuentran ligadas directamente
con grados de confianza en el terapeuta. Frank cita estudios
de respuesta al placebo en relación con la esperanza, como
el mejor ejemplo de la eficacia que esta tiene para promo­
ver la salud y fomentar la vida cuando está presente, y
para obstaculizar la recuperación y precipitar la muerte cuan­
do está ausente. En su evaluación de los efectos de la
esperanza y la expectativa sobre los resultados de la psico­
terapia, sostiene Frank que solo debiéramos buscar aquellos
criterios evaluativos cuya operación carezca de ambigüeda­
des, “.. .en vez de dedicamos a aquellos otros que sin duda
podrían ser más importantes, pero que es imposible definir con
la cláridad necesaria para que los terapeutas puedan comparar
sus hallazgos mediante métodos de comparación distintos”.
Los individuos llegan a la terapia en momentos en que atra­
viesan períodos de tensión o se están recuperando de una
crisis. Por consiguiente, estarán más incapacitados y más an­
gustiados al comenzar el tratamiento de lo que estaban poco
antes y de lo que —probablemente— estarán poco después.
Con el paso del tiempo mostrarán creciente mejoría, y eso
hará cada vez menos clara la diferencia de eficacia entre
la psicoterapia breve y la de otros tipos. Según lo compro­
bado en algunas pruebas en que se comparó la medida de efi­
cacia social de grupos de pacientes externos sometidos a trata­
mientos distintos, que para uno de los grupos consistía en una
hora de terapia individual por semana, y para el otro en media
hora cada dos semanas, a los seis meses se notaba muy poco
cambio en el grupo que recibió terapia mínima, mientras que
el otro había progresado en forma considerable. Al cabo de
tres años, las diferencias parecían haber tendido a desapare­
cer, de modo que el grupo que recibió terapia mínima demos­
traba haberse recuperado en forma significativa respecto del
66
que recibió terapia individual. YVhitehorn y Betz (238) advir­
tieron, en el trabajo con esquizofrénicos, que importantes dife­
rencias entre los resultados obtenidos por distintos terapeutas
desaparecían gradualmente con el tiempo. Estas diferencias se
reflejaban en las escalas de mejoría de los pacientes.
Todo lo dicho permite a Frank llegar a Ja conclusión de que
si cualquier aspecto de la psicoterapia produce una mejoría
— aún de corta duración— que se pueda apreciar mediante
cualquier criterio claramente definido, esa variedad terapéu­
tica merece consideración. Los criterios a que se refiere abar­
can “estimaciones globales de la mejoría a juicio del paciente
o del terapeuta, disminución de los síntomas de acuerdo con
listas de confrontación de los mismos, alivio del mal que se
trata, mejora de la eficacia social determinada por Ja entre­
vista, y los puntajes que surjan de una variedad de escalas de
estimación, a cuyas preguntas responderán el paciente u ob­
servadores especializados”. Frank se refiere también a estudios
llevados a cabo en la clínica psiquiátrica Henry Phipps, del
Hospital Johns Hopkins, de los cuales obtiene una conclusión
adicional: la mejoría sintomática entre pacientes psiquiátricos
se encuentra en relación directa con los aspectos cualitativos
del ambiente psicoterapéutico que suscitan específicamente
sus esperanzas de recibir ayuda. Parte de los datos se obtu­
vieron de estudios de placebo que se valían de una lista de
confrontación de síntomas, una escala de disposiciones de áni­
mo, inventarios de personalidad y un test de funcionamiento
automático para evaluar cambios en los síntomas. Estas me­
diciones se efectuaban antes de suministrar el placebo; después
se administraba a los pacientes la lista de confrontación de
síntomas y la escala de estados de ánimo, que se repetían
media hora más tarde. Los pacientes volvían a ser entrevistados
con intervalos de una y dos semanas, para nuevas mediciones
con los mismos instrumentos. Fueran cuales fueren los inter­
valos entre la medición inicial y las subsiguientes, las mejorías
registradas presentaban significación estadística. Eran consi­
derablemente más los pacientes que acusaban progreso que los
que habían empeorado. El grado de la mejoría estaba directa­
mente relacionado con la intensidad inicial de la angustia.
Los síntomas de ansiedad y de depresión fueron los más ali­
viados. La reacción máxima se notó de inmediato: entre el
principio y el fin de la entrevista inicial. Tres años después,
las mediciones de promedios de malestar sintomático seguían
67
dando índices considerablemente por debajo de los niveles
que inicialmente presentaban los pacientes. En ese momento,
se volvió a dar placebo a un grupo de pacientes que había
recaído tras una reacción inicial favorable. No se halló corre­
lación entre las reacciones que se registraron en una ocasión y
en la otra. Algunos pacientes que habían respondido favora­
blemente tres años atrás no respondieron de manera alguna
a la nueva experiencia y viceversa. La conclusión de Frank
consiste en que el placebo aliviaba principalmente la ansiedad
y la depresión, que el grado de alivio no tiene relación con la
personalidad y las medidas autonómicas, y que los individuos
que responden vivamente al placebo en una ocasión pueden
no hacerlo en otras. Por consiguiente, la amplitud de la capa­
cidad de respuesta parece depender de la interacción entre
el estado o condici?>n del paciente y en determinados momen­
tos y ciertos aspectos de la situación. El uso de tests y cuestio­
narios posee,, aparentemente, efectos tan beneficiosos como la
píldora, cosa que acaso signifique que toda interacción que
eleve la expectativa de ayuda produce el alivio de los síntomas
y mejora la disposición de ánimo.
Cita Frank estudios de Park y Covi (167) que a su juicio
demuestran que la efectividad del placebo no depende tanto
de que el paciente crea que se le da una medicación activa,
sino más bien de que la administración del placebo le comunica
la actitud positiva del terapeuta. En el curso de los estudios
mencionados, al administrar el placebo se hicieron comentarios
deliberadamente desconcertantes para 15 pacientes, a quienes
se les dijo que la pildora no contenía medicinas, pero cpie se
esperaba que les fuera de provecho, como lo había sido para
muchas otras personas. De aquellos 15, 14 mejoraron; el res­
tante se negó a tomar el placebo. Los datos obtenidos de las
entrevistas que se tuvieron con estos pacientes indicaron que
quienes poseían convicciones firmes —ya fuese de que el pla­
cebo era inocuo, ya de que, contrariamente a lo que se les
había dicho, se trataba de una droga activa— habían expe­
rimentado mejorías significativamente mayores que quienes
abrigaron dudas. Los primeros estaban persuadidos de que
el terapeuta “actuaba deliberadamente de manera de ayu­
darlos”. Un ejemplo muy interesante de la complejidad intrín­
seca de la esperanza y la expectitiva individuales fue el de
un paciente depresivo, apenas sensible a la excitación, que no
había respondido a programas de medicación previos, y que
68
ante la nueva prueba mejoró en forma espectacular. El tera­
peuta sentía que este resultado se debía al aumento de la con­
fianza del paciente, pero este no dejó de insistir en que la
píldora que le habían dado no era en realidad un placebo,
sino una droga que hasta le había producido efectos colate­
rales, que describió. Creía que el terapeuta le había dicho
que la gragea era inocua para que él creyese que se había ayu­
dado a sí mismo. Franlc llegó a la conclusión de que “aparen­
temente, este hombre sólo podía mejorar si con ello contra­
decía las expectativas del terapeuta.”
Comenta Frank que las pruebas de los efectos del placebo
suelen ser confusas en ciertos sentidos, y (pie son útiles las
líneas de investigación más directas. Cita al efecto el trabajo
de Friedman (68), que investigó las expectativas de los pa­
cientes acerca de la mejoría a partir de la primera entrevista
llevada a cabo en la clínica con fines de evaluación. Las po­
blaciones estudiadas por Friedman correspondían a dos gran­
des ciudades, una de ellas estadounidense y la otra inglesa.
Los pacientes llenaron listas de constatación simples antes de
la entrevista de evaluación. Se les pedía después (pie consta­
tasen la lista de acuerdo con la forma en (pie esperaran sen­
tirse una vez transcurridos seis meses de tratamiento. Se
procedía entonces a la entrevista de evaluación, e inmediata­
mente después debían volver a llenar la escala de síntomas.
Se compararon las tendencias de ambas muestras, la inglesa
y la estadounidense, y eso permitió a Friedman comprobar la
existencia de relación directa entre el alivio de los síntomas
de que dieron parte los pacientes tras la entrevista y el nivel
de expectativa de los mismos antes de ella.
Frank afirma su creencia de que el terapeuta es el ingre­
diente más importante de la relación y de la situación tera­
péutica, en la medida en que tal situación puede estimular la
expectativa de alivio del paciente. Frank se apoya en datos
de un estudio en que se evaluaron aspectos de la conducta de
cuatro terapeutas durante la terapia, al mismo tiempo que se
confeccionaba una escala de medida de resultados con sus res­
pectivos pacientes. En la comparación del terapeuta más exi­
toso con el menos exitoso, se comprobó que el primero presen­
taba “mejores expectativas respecto de sus pacientes, mayor
experiencia, menos ansiedad en torno del sentimiento de que
lo estaban evaluando, y menos antagonismo hacia el programa
de investigación”.
69
 Lo más importante de todo esto es la evidencia de que los
resultados de la terapia se pueden influir en medida signifi­
cativa por medio de lo que se induce a esperar al paciente.
Más adelante, Franlc se refiere a la obra de Shlien (203)
acerca de los efectos que sobre el éxito terapéutico tienen las
expectativas de los pacientes en torno de la duración del trata­
miento. Informa Shlien que un grupo experimental de pa­
cientes mejoró tanto en 20 sesiones como otro, de control, en
37 sesiones. El mismo autor repitió el experimento y obtuvo
iguales resultados en otra clínica y con otro enfoque tera­
péutico, pero con el mismo límite de 20 sesiones para el grupo
experimental.
En correspondencia personal, M. T. Orne comunicó a Franlc
haber observado que, en la terapia de largo plazo, la lentitud
o la detención del avance se pueden contrarrestar cuando se
dedican unas pocas sesiones al reestímulo de las esperanzas y
expectativas del paciente, mediante la elucidación de las metas
y de la estructura racional del tratamiento. De acuerdo con lo
propuesto por Orne, Franlc y varios colegas del mismo lleva­
ron a cabo un test de control sobre el valor que podría tener
para un programa de psicoterapia breve una entrevista previa,
estimulante en el sentido señalado por aquel, y a la que lla­
maron entrevista “de inducción de roles”. Un psiquiatra de
admisión entrevistaba a los pacientes, respecto de los cuales
redactaba informes para el terapeuta que se encargaría de los
tratamientos respectivos; también confeccionaba escalas de
dichos pacientes, ordenadas de acuerdo con factores que in­
cluían juicios acerca de la aptitud de cada uno para la tera­
pia. La indicación deh equipo de investigadores consistía en
que el entrevistador determinase cuáles pacientes integrarían
el grupo de control, y cuáles recibirían la entrevista “de induc­
ción de roles”. A los primeros se los citaba simplemente para
su primera sesión con. el terapeuta. Los otros debían concurrir
.a la entrevista de inducción de roles, en el curso de la cual se
les comunicaba que debían esperar mejorías al cabo de cuatro
meses, tras algunos retrocesos probables. Se explicaba allí el
rol del terapeuta, y la forma en que este se comportaría;
también se esbozaba el rol individual del paciente, a quien se
inducía a esperar que hablaría libremente y describiría fan­
tasías, sueños, etcétera. Transcurridas entre cinco y siete me­
diciones, los pacientes que habían recibido la entrevista pre­
via mostraron más adelanto que los del grupo de control.
70
 En correcta observación, comenta Frank que la entrevista
no solo elevaba la expectativa de mejoría, sino que constituía
también una experiencia de aprendizaje, que aclaraba en cierta
medida el proceso del tratamiento. En suma, podemos decir
que, en toda situación o relación terapéutica, cualquier ras­
go o aspecto capaz de suscitar la expectativa de alivio o me­
joría parece guardar relación directa con la mejoría a corto
plazo de una porción importante de los pacientes. Podría ser
que esto se debiera a un efecto de placebo, pero existen otras
pruebas que permiten sospechar que la cualidad esencial del
fenómeno reside en que tales rasgos o aspectos sirven para
persuadir al paciente de que el terapeuta tiene la intención de
ayudarlo y es capaz de hacerlo.

FOCO Y CONCENTRACION
El concepto de terapia “enfocada”, adelantado por Ste-
kel (214), está implícito en la noción de terapia sectorial (52)
y en la sugerencia de Wolberg (245) en el sentido de que la
psicoterapia de corto plazo es viable cuando se pueden identi­
ficar los síntomas para concentrar sobre ellos la intervención
terapéutica. Este concepto es cuestionado por las investiga­
ciones de Dreiblatt y Weatherly (53), quienes hallaron que
“cuando en los contactos breves se transformaron los síntomas
del paciente en foco de la discusión, tales contactos parecieron
no tener efectos beneficiosos”. (Los descubrimientos de estos
autores se comentan en detalle en el Capítulo 12.)
Malan(144) define el término “focalidad” como “la capa­
cidad conjunta de paciente y terapeuta para hallar rápida­
mente un enfoque aceptable para ambos”. Esta definición su­
giere que en el comienzo de la terapia debe producirse entre
terapeuta y paciente un acuerdo acerca de la concentración
selectiva sobre algunos de los problemas del paciente.

LAS FUNCIONES DEL YO

Según el razonamiento de Bellak y Small (20), puesto que la
psicoterapia breve debe dirigirse a la superación de deterioros
específicos, y que toda situación que exija psicoterapia invo­
lucra el deterioro en mayor o menor grado de una u otra fun-
71
ción del yo, la eficacia de la psicoterapia breve depende de
que se dirijan las intervenciones a la reparación y la restau­
ración de las funciones del yo que se encuentren dañadas. Esta
dirección tiende a producir la selección de intervenciones espe­
cíficamente orientadas, que rinden frutos con más rapidez en
virtud de su especificidad.

LA TEORIA DEL APRENDIZAJE

También la teoría del aprendizaje recibe atención como base
teórica aplicable a la psicoterapia breve. Bellalc y Sniall (20)
comentan las relaciones entre una gama de teorías del aprendi­
zaje y el proceso terapéutico, y aplican la teoría del apren­
dizaje al desarrollo de técnicas para facilitar el aprendizaje por
medio de la interpretación. Por otra parte, llaman también
la atención sobre el papel del aprendizaje por identificación,
sobre el proceso de introyección y sobre el aprendizaje por
insight. Los terapeutas de la conducta, que se concentran sobre
un sector más limitado de la teoría del aprendizaje, han publi­
cado convincentes documentos en apoyo de su posición. Phi­
llips y Wiener (172) acuñan el término “terapia estructurada”,
que significa “.. .la selección deliberada, por parte del tera­
peuta y su paciente, de variables básicas para el cambio de la
conducta”. Asignan significación terapéutica a la estructura;
afirman que de ella proviene la satisfacción en las relaciones
humanas, y que es ella la que promueve la solución de los
problemas que se presentan. La cibernética básica sirve a
estos autores para respaldar su enfoque estructural: “En ci­
bernética, el concepto primero y principal es el de control”,
dicen, y relacionan la noción cibernética de “retroacción” (feed-
back) con “los conceptos de inhibición o facilitación retroactiva
o proactiva del aprendizaje...”
Wolpe y Lazarus (249), que se destacaron en el desarrollo
de la terapia de la conducta, declaran que es “.. .evidente que
las reacciones neuróticas humanas obedecen al principio de
generalización del estímulo primario”. La terapia de la con­
ducta trata de modificar hábitos indeseables mediante la apli­
cación de una o más de tres categorías de operaciones condi­
cionantes: el desacondicionamiento, el reacondicionamiento
positivo y la extinción experimental. También Wolpe y La­
zareis recalcan el papel de la estructura, la experiencia y el
72
control ejercidos por el terapeuta: “...la superación de la
neurosis humana se halla bajo el control de Iterapeuta, en vir­
tud de técnicas similares a aquellas que se emplean en labo­
ratorio”. En su reseña teórica, estos autores consideran tam­
bién la abreacción, pero sostienen que se trata de una resolu­
ción imprevisible, ya que algunos pacientes empeoran después
de la experiencia abreactiva. Un aspecto esencial de su enfo­
que teórico de los problemas sexuales se encuentra en su enun­
ciado según el cual “...la excitación sexual en sí misma y la
ansiedad son antagónicas...”

FACILITACION DE LA COGNICION
Se da una base cognitiva inherente para la psicoterapia en
el uso del tnsight como factor reparador por parte de aquellos
terapeutas que sostienen que el insight se puede alcanzar con
más rapidez por medio de la interpretación activa unida con el
apoyo (81, 217).

LA INCORPORACION
Para Rosenbaum (188), en el rol de terapeuta se encuentra
la clave de la viabilidad de lá terapia breve; éste rol se con­
cibió de manera que para el paciente resulta más fácil identi­
ficarse rápidamente con el terapeuta e incorporarlo, con lo que
disminuye la importancia de los síntomas.

EL AUTORITARISMO
Haley(93) y Howard(102) abogan por que el terapeuta
adopte una posición autoritaria y de control; que se haga
cargo de la sintomatologia.

FACTORES DE AMBIENTE
Augenbraum, Reid y Friedman (6) recalcan la importancia
d« los factores de ambiente, particularmente en el tratamiento
de los niños. Encuentran que a menudo Se trata a los niños
73
con mayor eficacia cuando se trabaja simultáneamente con los
padres para modificar las fuerzas de ambiente que operan so­
bre los pequeños pacientes.

LA FLEXIBILIDAD DE LOS NIÑOS

Afirma Lester (133) que la reversibilidad esencial de los
desórdenes de la niñez puede convertirse en la base de una
psicoterapia breve, oportuna y apropiada para la corrección
de tales desórdenes y para abrir caminos bacia el progreso nor­
mal subsiguiente. Opina esta autora que la mayor parte de las
perturbaciones de la niñez constituyen desviaciones del des­
arrollo normal, causadas por: 1) la ausencia de suministros
externos vitales; 2) la obstaculización, por parte de factores
externos, del impulso normal del niño hacia la adaptación y
el dominio del ambiente; 3) limitaciones internas del niño, que
se oponen al crecimiento normal; 4) combinaciones de las
causas precedentes. Además, concluye, el proceso de desarro­
llo corriente posee bastante fluidez y flexibilidad propias para
dar amplios márgenes a la normalidad.
Cuando el ambiente no es enfermizo, razona Winnicott (241),
es lógico decidir la limitación de la terapia de los niños a una
sesión, o repetirla, o extenderla. Una simple sesión de con­
sulta puede servir para eliminar el bloqueo del “proceso de
maduración normal” del niño, de manera que “el adelanto
ulterior pueda encontrar condiciones de ambiente preparadas
y listas para llevar adelante el desarrollo emocional del niño”.

LA CRISIS: EL MOMENTO PROPICIO

Caplan (33) identificó cuatro fases de la crisis: elevación
de la tensión y de la sensación de desagrado, acompañadas por
cierta desorganización de la conducta, todo lo cual sigue al
choque con una situación peligrosa que exige adoptar una
conducta de superación adecuada; el peligro provoca falta de
decisión, con lo que la tensión aumenta; la tensión alcanza un
punto en que se movilizan fuerzas internas y externas adicio­
nales (en este momento puede aparecer cierto grado de reso­
lución, ya que existe la posibilidad de que se recurra a métodos
de emergencia para solución de problemas, o que el problema
74
 se defina de manera distinta de la original, o que se renuncie
a ciertas metas); se produce una desorganización de alto grado
cuando el problema subsiste y no se lo puede solucionar, evitar
o volver a definir.
La reseña de estas cuatro fases de la crisis de Caplan sir­
vió a Paul (170) para extraer de ellas importantes corolarios,
aplicables a la acción interventiva. Debido a lo penoso y pre­
cario del equilibrio, hasta las influencias pequeñas suelen
producir grandes modificaciones rápidamente, de modo que
cualquier persona —un miembro de la familia, un amigo sen­
sible— puede operar cambios significativos. El resultado no
está condicionado por las experiencias previas, sino por la
realidad presente, acaso por fuerzas psicoterapéuticas y si-
tuacionales únicas. El nuevo equilibrio puede hasta ser más
adaptativo, de manera oue se posibilitan cambios positivos y
mejoras en la capacidad para superar situaciones futuras.
Klein y Lindemann (118) definen lo que ellos llaman situa­
ción emocionalmente peligrosa como alteración súbita que ocu­
rre en el campo de las fuerzas sociales dentro del cual existe el
individuo y oue, por su naturaleza, hace que cambien las
expectativas de este último en torno de sí mismo y de sus
relaciones con otros. Las alteraciones de ese campo pueden
provenir de la pérdida o de la amenaza de pérdida de una re­
lación importante, de la aparición de uno o más reción llega­
dos en la órbita social de la persona, de las transiciones en el
status social y en las relaciones de rol acarreadas por la ma­
duración (por ejemplo, la adolescencia), o de la necesidad
de asumir roles sociales nuevos, como los debidos al matri­
monio o a la movilidad social. En todos los casos, ‘las circuns­
tancias peligrosas obedecen a pautas institucionales y de otras
fuerzas socioculturales”. Klein y Lindemann diferencian la
crisis de la situación peligrosa. La primera es una perturbación
aguda, y a menudo prolongada, producto de un peligro emo­
cional. -La crisis individual es muchas veces manifestación de
la crisis grupa!; el grupo, por su parte, puede experimentar su
propia crisis debido a la crisis interpersonal individual de uno
de sus miembros importantes. La expresión “dificultad emo­
cional” se usa en el sentido más genérico para abarcar tanto
la crisis como el peligro emocional. Al parecer, el dolor es la
fuerza que empuja, que reúne energías para superar la iner­
cia, para inducir al sujeto a someterse a otra fuerza —la del
terapeuta— e iniciar el cambio. El dolor debe ser intenso para
75
que ocurran cambios; el dolor suave se tolera con mucha fa­
cilidad. Klein y Lindemann citan una carta personal que les
envió Caplan, y en la cual este compara la intervención breve
en una dificultad con el acto de dar un empujón leve a un
hombre que se bailase parado sobre un solo pie, con la espe­
ranza de hacer que recupere el equilibrio anterior, y también
para obtener resultados con menos esfuerzos que los que nor­
malmente se requerirían.
La variedad de crisis expuestas en el volumen de Parad (165)
sobre intervenciones de emergencia refleja los diversos mo­
mentos propicios para el cambio que se presentan en el curso
del ciclo de la vida humana: la aflicción, la paternidad o ma­
ternidad, el nacimiento prematuro de un niño, el ingreso al
jardín de infantes, las edades mediana y avanzada, los cambios
de situación, el suicidio, la mqerte de otros. El proceso de
“compromiso vocacional” es, para Fast (59), una etapa crítica
en la cual la intervención apropiada no solo previene el de­
rrumbe, sino que además mejora el funcionamiento de la per­
sona en otros campos de la vida que serían inaccesibles para
la modificación por medios distintos.
Mackey (141) expone el papel que cabe a la crisis como
elemento capaz de definir la capacidad de reacción de los
individuos ante la psicoterapia breve. Mackey coincide con
Rapoport en que la actividad del terapeuta no necesita ser
extensa durante la crisis, ya cjue en esas circunstancias los
pacientes suelen ser más susceptibles a las influencias. La
asistencia dirigida racionalmente, y enfocada con intención es,
aunque se la administre en cantidades limitadas, más efectiva
de lo que sería una terapia más amplia que se aplicase en
momentos en que la persona se encontrara en estado de recep­
tividad menor.
Jacobson y otros (106) apoyan la teoría de la crisis de
Caplan y Lindemann, cuya premisa básica sostiene que las
crisis personales tienen como resultado un déficit de propor­
ciones significativas en el funcionamiento psicológico, y que
existen oportunidades preventivas y terapéuticas cuando se
asiste al paciente poco después de la erupción de la crisis.
La terapia de impacto múltiple descripta por Ritchie (186),
tonsiste en una reunión, que en general dura dos días, des­
tinada al estudio intenso y al tratamiento de una familia en
crisis por parte de un equipo especializado en orientación. La
intensidad di-1 procedimiento se funda en dos supuestos: que
76
las familias e individuos en crisis se encuentran estimulados
para la movilización y el fortalecimiento de sus recursos con
el fin de superar la crisis, son más receptivos para las inter­
venciones y tienden a ser más flexibles que en otras oportuni­
dades; y que en cualquier tipo de psicoterapia, los cambios
más amplios y rápidos son más probables durante las primeras
etapas del tratamiento, los que se producen en las últimas
etapas de los tratamientos prolongados son más graduales, y
no hacen sino reforzar el movimiento que se obtiene durante
las primeras sesiones o semanas.
Observa Stierlin (21fi) que ciertas relaciones que parecen
casuales y sin compromiso suelen provocar grandes impactos
emocionales, de modo que, en la terapia breve, la correspon­
dencia emocional y la agudeza perceptual del terapeuta se
ven reforzadas por la disposición del paciente para revelarse a
sí mismo y para permitir que lo pongan en movimiento. Tam­
bién él comenta lo propicias para el cambio que son ciertas
situaciones de la vida, como las crisis de desarrollo cuando las
defensas son flexibles y las catexias fluidas. Así, por ejemplo,
muchos adolescentes se prestan a las reuniones breves e inten­
sas. Según Stierlin, estas reuniones producen cambios a largo
plazo; no se entiende del todo bien el hecho de que los mo­
mentos de reunión puedan constituir un movimiento hacia ade­
lante, que el diálogo interior pueda continuar más allá del
encuentro real. Puesto que tanto el paciente como el terapeuta
saben que la relación no durará ni continuará, la tensión de­
bida al compromiso recíproco se hace tolerable debido a que su
fin está a la vista. Eso puede permitir la concentración de la
energía sobre aquellas dimensiones en que ella interesa para el
diálogo interno duradero. La brevedad del contacto también
permite a ambos tolerar con mayor facilidad la transferencia
negativa. Stierlin coincide con Malan en que la capacidad de
sufrimiento permite al paciente beneficiarse con el encuentro
breve, ya que es capaz de tolerar la pérdida acarreada por la
separación.

Limitación discreta de la crisis en el tiempo

Miller (152) comenta la falta de una teoría de la personali­
dad que proporcione al terapeuta guías para fijar término al
trabajo de corto plazo, y aboga por una teoría del desarrollo
77
capaz de visualizar la vida, desde el nacimiento hasta la muer­
te, como proceso a la vez continuo y discreto, en el cual se
producen interrupciones que a veces se deben a acontecimien­
tos pasados, pero que también suelen obedecer a las limitacio­
nes del individuo para sobrellevar las presiones del presente.
Así, pues, se puede considerar que, en cierta medida, cada
crisis es independiente, de las demás que sufra un mismo indi­
viduo, de modo que, para la terapia de corto plazo en ado­
lescentes, Miller propone como meta la formación de una
identidad que capacite al joven para superar la crisis pré­
sente. “La solución práctica parece consistir en dar el tra­
tamiento por terminado cuando se ha logrado una adaptación
satisfactoria al presente, y dejar que el futuro se encargue de
sí mismo”. Rapoport (180) estima también que la crisis tiene
límites propios, que no continúa indefinidamente.
En un contexto relacionado con el anterior, Waldfogel y
Gardner (231) extienden la teoría de la crisis de Lindemann
y Caplan sobre el aporte del individuo a la crisis. En su estu­
dio de las fobias contra -la escuela, estos autores descubrieron
que las causas externas que precipitan el fenómeno son me­
nores cuando se las compara con la necesidad de regresión
del niño afectado. La teoría de la crisis existente tampoco ex­
plica el hecho bien conocido de que algunos individuos son
proclives a sufrir crisis repetitivas debidas a compulsiones in­
ternas; por ejemplo, problemas laborales, matrimoniales y de
control interno. Creen que la teoría de la crisis se refuerza
cuando se concibe dicha crisis como hecho que ocurre en un
continuum interno-externo. Algunas crisis obedecen a causas
puramente externas, y se pueden recomendar medidas resti-
tutorias para aliviar el trauma consiguiente; es el caso de los
niños observados por Spitz, que habían perdido para siempre
a sus madres. Otras se deben a cambios externos menos pode­
rosos y hasta suelen iniciarse por obra del propio individuo y
ser uno de los efectos de la consecución de metas que éste se
ha propuesto; así ocurre, por ejemplo, cuando se toma la
decisión de emigrar o cambiar de empleo. En estas circuns­
tancias, el individuo posee ciertos elementos para superar el
problema, y puede recibir el apoyo de su grupo social en for­
ma de ceremonias de despedida, etcétera. A menudo, basta en
estos casos con intervención de apoyo. Existe un tercer tipo
de crisis: el que responde principalmente a factores intrapsí-
quicos; se supone que estas crisis se presentan cuando el pro-
78
blema inmediato se encuentra ligado con crisis o conflictos no
resueltos del. pasado. Aquí, la percepción se distorsiona; el
individuo restringe o modifica su conducta presente, y sufre
una recapitulación compulsiva de su comportamiento inadap­
tado del pasado. Para resolver el problema, se hace necesaria
una experiencia emocional correctiva. Esta solo se puede lograr
cuando efectivamente existe una crisis no resuelta del pasado,
y su resolución en el presente puede fortalecer al paciente para
el futuro. Los autores a que nos referimos creen que la inter­
vención correctiva no necesita un tipo especial de escenario,
sino más bien una clase particular de terapeuta, experto y ver­
sado en psicodinámica: “un especialista en salud mental”. Su
experiencia les permitió observar una sorprendente relación
entre el alivio del síntoma agudo en la fobia escolar y la rapi­
dez del tratamiento. Decimos sorprendente, debido al peso
que en general se asigna a la psicogénesis como causa primaria
de las fobias; los autores del descubrimiento, creen que este
.justifica la creencia de que cada etapa crítica del desarrollo
constituye un punto de opción sobre el cual pesa en gran
medida el pasado, pero que también permite agregar elemen­
tos capaces de hacer posible la reestructuración.

Universalidad sociocultural de la crisis

Jacobson (105) insinúa, para el tratamiento de personas de
clases bajas, el empleo de un artificio fundado en la compren­
sión y en la adaptación al sentido del tiempo de estas personas.
Esto evita tener que llegar a un acuerdo para que el paciente
hable de sí mismo y de las experiencias que recogió a lo largo
de un período prolongado de su vida. La perspectiva del tiem­
po, los valores, las actitudes hacia el proceso de asistencia y
las dificultades de lenguaje pueden transformarse en otros
tantos obstáculos para el éxito terapéutico. No se trata, sin
embargo, de obstáculos insalvables; por lo contrario, se los
puede superar en las circunstancias propicias y con las técni­
cas apropiadas. El terapeuta debe esforzarse por comprender
y respetar el contexto cultural específico de su paciente. Ello
obliga a ciertas modificaciones en el enfoque del fenómeno de
transferencia (que exponemos en el capítulo dedicado a téc­
nicas; véase página 202). Se debe restar importancia á todo
aquello que signifique distancia psicosocial considerable entre
79
terapeuta y paciente, y ensalzar todo aquello que haya de
común entre ambos. Sea como fuere, la crisis es una expe­
riencia universal, capaz de unir a los individuos más diversos.
Jacobson cree que, a cualquier edad que se produzca, la crisis
arraiga en algunas experiencias de la niñez, que todos compar­
timos porque preceden a la diferenciación de los individuos en
subgrupos culturales y sociales. Por consiguiente, existe una
“congruencia en las motivaciones y procesos presentes en la
crisis, sean cuales fueren las diferencias individuales y socio-
culturales”. La crisis crea, entre individuos de características
divergentes, una interacción facilitada, capaz de contrarrestar
los efectos separadores del lenguaje, las expectativas de tiem­
po y otras pautas culturales. “Cuanto más aguda es la crisis,
menos extraño se siente y siente a los demás el individuo”. Se
puede obtener el máximo de ventajas de la crisis cuando esta
se transforma en el centro esencial y deliberado del tratamiento.
En la terapia de crisis, la inversión de tiempo terapéutico que
habitualmente se requiere para salvar las diferencias sociocul-
turales entre paciente y terapeuta se reduce al mínimo, merced
a tres factores principales: la brevedad de la intervención, que
limita y reduce la exposición de uno y otro a fuerzas soeiocul-
turales ajenas; la naturaleza circunscripta de la intervención
en la crisis, que limita el campo de la interacción del misino
modo en que la brevedad limita su tiempo; y la concentración
en terrenos en que el mecanismo de adaptación para la solu­
ción de problemas del paciente falló, cosa que asegura a este
que no se escrutarán otras pautas de su conducta.

80
II
PROCEDIMIENTOS
Y TECNICAS
 Cuando nacen de la teoría, las técnicas y los procedimientos
de la psicoterapia se adaptan y modifican en la práctica clí­
nica; cuando, en cambio, surgen empíricamente de esta última,
se los examina a la luz de la teoría. Así, pues, la teoría y la
práctica se encuentran en relación recíproca, y el psicotera-
peuta en acción es agente de tal reciprocidad. Este-papel de
agente plantea al profesional una serie de exigencias: sus co­
nocimientos deben ser apropiados para la tarea; en su carácter
de individuo, él mismo deberá ser cauteloso y flexible, res­
ponder de inmediato a los efectos de sus intervenciones, sentir
o saber qué y cuándo modificar, reforzar o debilitar; tendrá
que mantenerse alerta, registrar y escrutar cuidadosamente el
progreso de la terapia, estar atento a pequeños detalles sin
perder de vista el panorama general de la vida humana que
tiene ante sí. Por último, ha de ser lo suficientemente humilde
como para moderar aquella parte de sus sentimientos de omni­
potencia o arrogancia terapéuticas que la experiencia no haya
tenido tiempo de poner en su justo lugar.
Toda técnica terapéutica es, al parecer, más fácil de describir
que el procedimiento correspondiente a su aplicación. Aparte
de los conocidos problemas en torno de la validez de las
inferencias de cada uno y de las sutilezas de la elección del
momento más adecuado para obtener los mejores* efectos, los
83
aspectos complejos del procedimiento involucran siempre lá
intervención de algunas cualidades inestables del terapeuta.
Quien dispusiera de grandes dones para la comunicación tal
vez pudiera describir en forma clara y detallada el proce­
dimiento y la técnica de un terapeuta determinado. Pero
aunque ello fue/a posible, ese procedimiento y esa técnica,
aplicados por otro profesional, dejarían de ser los mismos,
y acaso llegaran a ser muy diferentes de los originales. Por
otra parte, nuestras sujeciones semánticas nos obligan a lla­
mar a cada técnica y a cada procedimiento con un mismo
y único nombre en todos los casos. Si a ello se agrega la
influencia de pacientes y circunstancias sobre la variedad,
se comprenderá que consideremos que el número de versiones
posibles para cada técnica y cada procedimiento excede nues­
tra capacidad de descripción clara.,
No obstante, debemos intentarlo, so pena de transformar la
psicoterapia en una mística que se da, pero no se puede ense­
ñar ni aprender. Tenemos a favor, en otro orden de cosas, el
hecho de que, dentro de las incontables variedades de la psico­
terapia, existen no pocas constantes y dimensiones que sí se
pueden precisar. Muchas de ellas son significativas en ciertas
situaciones; algunas lo son en la mayoría de los casos; y unas
pocas —aunque más no fuere una o dos— lo son en todas las
instancias. Por ser así, el terapeuta asimila e integra a medida
que lleva a cabo su trabajo; y así adapta, condensa, amplía y
modifica las técnicas y los procesos, para entonces hacerlos
suyos.
Todo ello justifica la Sección II, que aquí se inicia, com­
puesta por cinco capítulos que constituyen una visión gene­
ral de la experiencia recogida en materia de procedimientos y
técnicas de la psicoterapia breve. La complejidad a (pie ya nos
referimos se ve aumentada por la cantidad de tipos a que per­
tenecen las distintas terapias, que pueden ser activas, de apoyo,
de suscitación de la ansiedad, de supresión de la misma, de
la conducta, de base psicoanalítica, de provocación de la trans­
ferencia, de elusión de esta, de orientación hacia la realidad; a
ello se agrega el número de los autores cuyos informes —de
variados contenidos y estilos— abarca la revisión que nos pro­
ponemos. Para allanar las dificultades, contamos una vez más
con la capacidad de asimilación del psicoterapeuta activo.
La sección se inicia con el Capítulo 4, que describe una va­
riedad de modelos dentro de cuyos marcos referericíales prac­
•4
tican los profesionales la psicoterapia breve, y que constituyen,
por consiguiente, los escenarios en que se desarrollan las ope­
raciones de la técnica. Sigue luego un capítulo sobre procedi­
mientos de psicodiagnóstico, en cumplimiento de lo que parece
ser una norma en toda la bibliografía de la materia, que expone
el diagnóstico amplio antes de considerar la intervención. El
Capítulo 6 es un compendio de técnicas: comprende unas
setenta de ellas, ordenadas alfabéticamente. La sección se
completa con otros dos capítulos: el séptimo, que versa sobre
la finalización del tratamiento, y el octavo, dedicado a estu­
dios llevados a cabo en torno de los procedimientos de la psi­
coterapia breve.

85
Capítulo 4
MODELOS DEL PROCEDIMIENTO BREVE

Los defensores de la psicoterapia breve sienten más que los

profesionales de los tratamientos prolongados el impulso de
transmitir los detalles del tratamiento. Así, las terapias inten­
sivas se encuentran establecidas y ampliamente descriptas. Tal
vez los primeros, conscientes de que sus puntos de vista cons­
tituyen todavía una novedad, sientan la necesidad de enunciar
sus procedimientos para ponerse en condiciones de defenderlos.
O acaso el esfuerzo desarrollado para lograr la brevedad les
haya dado una claridad en la visión que constituya por sí
misma un impulso natural hacia la comunicación. Sea cual
fuere la causa, el hecho es que somos beneficiarios de una can­
tidad de exposiciones concisas y ricas de modelos para la di­
rección y la ilación de psicoterapias breves. Se trata de tra­
bajos verdaderamente productivos, en los cuales se encuen­
tran tanto líneas generales como referencias directas a técnicas
específicas: lo general y lo particular.

MODELOS GENERALES
Fenichel (60) es un comentarista convincente. Para él, la
psicoterapia breve fundada en el conocimiento psicoanalítico
puede invalidar a todas aquellas otras que se apoyan en la
86
coerción y la sugestión. Y propone una vía de acción en la
cual la primera etapa se vuelque esencialmente sobre el psi-
codiagnóstico: en esta primera etapa, el terapeuta emplea la
conducta del paciente, los hechos relativos a sus síntomas y
datos tomados de su historia y de sus declaraciones, para esta­
blecer “un diagnóstico dinámico acerca de los conflictos más
importantes del paciente, el grado de presión que ejercen sobre
él las fuerzas reprimidas, la potencia relativa de su sistema de­
fensivo y represivo, y sus cualidades de rigidez, elasticidad y
accesibilidad”.
En la segunda etapa, el diagnóstico dinámico permite al
terapeuta prever las reacciones del paciente ante diversas
medidas y optar por un tipo de intervención. Entre estos
últimos, Feniohel menciona las interpretaciones limitadas y las.
modificadas, el aliento, la apelación a tipos seleccionados de
transferencia, las diversas vías de escape sustitutivas, las ma­
nipulaciones del entorno, la inducción o la prohibición de
situaciones o actividades atractivas o tranquilizadoras, la ver-
balización del conflicto real y .los consejos de naturaleza
congruente con la salud mental. La tercera etapa es la cons­
tituida por la aplicación de las intervenciones elegidas.
Wolberg (245) expone una flexible esquematización ■ de la
psicoterapia breve, en los siguientes términos: 1) el estableci­
miento temprano de una relación de trabajo, que involucra
escuchar, comunicarse y comprender benévolamente, desarro­
llar en el paciente confianza y tranquilidad en cuanto a que
se lo puede ayudar y, en particular, estructurar la situación
terapéutica; 2) la elaboración de un diagnóstico tentativo; 5)
el desarrollo, en conjunto con el paciente, de una comprensión
hipotética de la psicodinámica de este; 4) la concentración en
una zona de exploración que ponga en claro la conducta neu­
rótica que produce el paciente, y favorezca el reconocimiento
de dicha conducta por parte de este; 5) el empleo dé la
interpretación de los sueños (advierte Wolberg que el terapeuta
debe poseer entrenamiento psicoanalítico para ello); 6) la
resolución de las resistencias tan pronto como fuere posible,
cosa que exige permanecer alerta ante la aparición de aque­
llas; 7) el rápido manejo de las manifestaciones de transferen­
cia, con el fin de prevenir o evitar el desarrollo de neurosis
de ese tipo; 8) el reconocimiento de los factores destructivos
que existan en el entorno del paciente, y la superación de los
mismos antes de que se tornen peligrosos; 9) el dominio rá­
87
pido de los “síntomas-objetivo”, tales como la ansiedad, la
depresión y la tensión extremas; 10) la instrucción del pa­
ciente en el uso del insíght como fuerza mejoradora y modi­
ficadora de su propia vida, para lo cual es preciso enseñarle
las relaciones entre conflicto y sintomatología, y hacerle adqui­
rir conciencia de las conductas y mecanismos defensivos que
le son perjudiciales; 11) la elaboración, en conjunto con el
paciente, de un plan de acción en virtud- del cual este pueda
aplicar el nuevo insight por él adquirido a la tarea de efectuar
cambios en su vida; 12) la promoción de la capacidad del pa­
ciente para el desarrollo de una “filosofía apropiada de la vida”;
13) el procedimiento de finalización del tratamiento; 14) la
continuación del proceso inicial por el paciente librado a sus
propias fuerzas.
Bellak y Srnall (20) dedican un capítulo íntegro a los proce­
dimientos básicos, que dividen en seis rubros;
1) Identificación del problema presente: la concepción por
parte del terapeuta de un conjunto de formulaciones y de ex­
pectativas conceptuales, que la historia personal del paciente
confirmará, modificará o desvirtuará.
2) Reconstrucción de la historia: búsqueda de datos que
esclarezcan las experiencias personales del paciente y permitan
la formulación del diagnóstico; ello exigirá sacar el máximo de
provecho de la entrevista inicial, y que el terapeuta posea
habilidad suficiente para facilitar la comunicación.
3) Determinación de las relaciones causales: consideración
de las probabilidades de sobredeterminación.
4) Elección de la intervención a adoptar: una vez identifi­
cadas las causas de los síntomas, proceder a la anulación de
las mismas. El terapeuta establecerá rápidamente cuáles son
los factores que requieren cambios o que se prestan a los mis­
mos con mayor facilidad. Las intervenciones pueden consistir
en operaciones verbales, u otro tipo de medidas adicionales
que se encuentren al alcance del terapeuta; se consideran
primarias las intervenciones que se fundan esencialmente en la
comunicación verbal entre el paciente y el terapeuta, y secun­
darias o adicionales todas las demás. Los autores emplean la
determinación de las funciones del yo como guía para la elec­
ción de las intervenciones, y proceden a tal elección con las mi­
ras puestas en el fortalecimiento —o bien en el debilitamiento —
de la confianza del paciente en determinada función del yo.
88
 5) Elaboración del problema: el logro o el refuerzo del
aprendizaje de una nueva conducta, y la extinción de las for­
mas neuróticas de adaptación.
6) La finalización del tratamiento: la toma de medidas para
asegurarse de que el paciente abandona definitivamente el
consultorio en posesión de una transferencia positiva cultivada,
y con la clara comprensión de que será bienvenido en cual­
quier momento en que decida regresar.
Este modelo se funda en dos supuestos básicos. Uno de
ellos se relaciona con tres procesos que los autores estiman
comunes a todas las psicoterapias de orientación psicoanalitica:
la comunicación, el insight y la elaboración. El otro supuesto
gira en torno del papel de los fenómenos de transferencia.
Todo esto se expone en detalle en el capítulo dedicado a téc­
nicas (véase página 202); por el momento, nos parece sufi­
ciente destacar el hecho de que Bellak y Small consideran que
la transferencia positiva es, en la psicoterapia breve, esencial
para que resulte posible la comunicación de datos en cantidad
y con rapidez suficientes para permitir una formulación psico-
dinámica por parte del terapeuta, y para la elección de inter­
venciones. Los factores negativos no se ignoran ni se dejan
de interpretar; por lo contrario, se los esclarece de inmediato,
a menos que impidan el progreso terapéutico.
En una revisión bastante filosófica del “proceso” de la te­
rapia de insight de corto plazo, McGuire (145, 146) ofrece su
“modelo en etapas para guía de las intervenciones”, referido
especialmente a la interpretación. Las variables de tal modelo
son: l).la transferencia positiva, en la cual el paciente ama
a su terapeuta en forma irreal, y parece “seguirlo”; 2) la neu­
rosis de transferencia, puesta de manifiesto por la ampliación
de las asociaciones hasta abarcar “referencias edipicas infan­
tiles”, por el bloqueo súbito, o por la aparición de una ten­
dencia a la asociación del terapeuta con el progenitor de sexo
opuesto al de este; 3) la “predisposición de la experiencia”,
parte de la estructura del carácter que se encuentra presente
en todo momento de la terapia, tal como lo está en toda situa­
ción de tensión; 4) los síntomas, que cuando van en aumento
permiten suponer que existen sentimientos no reconocidos ha­
cia el terapeuta, y también que el conflicto, encapsulado hasta
el momento, se está haciendo más difuso.

•9
El modelo de McGuire presenta cuatro tases:
1) El ordenamiento perceptual. El terapeuta establece me­
tas, advierte cuáles son las predisposiciones de la experiencia
y “diseca” los problemas; se inicia la transferencia positiva.
2) El reordenamiento perceptual. Consiste en la presenta­
ción de nuevas relaciones perceptuales, el reordenamiento del
material consciente, y el esclarecimiento, la confrontación en
cierta medida y el desarrollo de los pensamientos y emociones
nuevos o recién descubiertos, que se interpretarán e incorpo­
rarán a la comprensión del paciente. En el transcurso de esta
fase tendrá lugar la adopción por parte del paciente —en
una u otra medida— de los métodos*de introspección que él
mismo haya moldeado en relación con el terapeuta. Cuatro
características son índice del final de esta fase: a) el agrava­
miento de los síntomas, que por lo general se manifiesta en
forma de ansiedad, pero que también suele hacerlo en forma
de depresión; b) el debilitamiento de la transferencia positiva,
y el temor de que se produzca antagonismo; c) el comienzo
de la neurosis de transferencia; y d) la intensificación de las
predisposiciones de la experiencia.
3) La interpretación de la transferencia. Esta fase es breve
en muchos casos: a veces dura apenas unos minutos. Su obje­
tivo técnico consiste en proveer insight y comprensión de los
conflictos, y en dar, por medio del reconocimiento de lo que el
paciente siente hacia el terapeuta, reordenamiento perceptual
a afectos y experiencias.
4) Finalización e integración. Si las interpretaciones fueron
correctas, el paciente trabajará con ellas. Los síntomas, en
especial aquellos que hayan sido inducidos terapéuticamente,
se aliviarán. A menudo se requiere tiempo para una revisión
que permita poner a prueba las nuevas conductas perceptuales.
A su turno, Gillman (76) plantea un modelo concisamente
ordenado, con cuatro etapas que consisten respectivamente
en: 1) elegir un problema dinámico crucial, 2) concentrarse
en la realidad actual, 3) fomentar la transferencia positiva,
pero no la regresión, y 4) atenerse a las fuerzas espontáneas
internas del paciente.
Socarides (211) solo prevé tres etapas para su modelo de
psicoterapia breve: la apreciación precisa y la interpretación
decidida de la conducta de transferencia en la primera entre­
vista; una actividad todavía mayor, con explicaciones de la
90
dinámica por parte del terapeuta para la segunda entrevista;
y una tercera etapa que constituya un período de consolida­
ción y de penetración.
Baker (9) divide su enfoque contextual de la terapia breve
en seis fases: 1) el esclarecimiento intelectual de los proble­
mas; 2) el ofrecimiento de consejos; 3) la catarsis; 4) la in­
terpretación de la transferencia y de la resistencia; 5) las
técnicas prolongadas de apoyo; 6) la actitud favorable del
terapeuta.
En el modelo delineado por Tompkins (225) se recalca la
necesidad de enfocar la atención en los síntomas. Aquí, el
terapeuta asume una actitud activa, se emplean drogas con
mayor asiduidad, se reduce al mínimo el insight de la diná­
mica mientras se pone de relieve cualquier mejora de los
“síntomas-objetivo”, se limitan las metas, y las entrevistas se
abrevian en lo posible y se espacian de acuerdo con las nece­
sidades. Estos procedimientos, afirma Tompkins, previenen el
exceso de dependencia.
Para Burdon (29), el procedimiento a seguir en la terapia
breve involucra la movilización y la evocación activas de los
aspectos saludables de la personalidad, al mismo tiempo que
se niegan, se revierten o se neutralizan las facetas negativas
o patológicas de sentimientos, actitudes y acciones. Se trata
de insistir en la orientación hacia la salud y el dominio: “La
dinámica de la curación no debe confundirse con la diná­
mica de la enfermedad; el paciente no obtiene beneficio
alguno de las conversaciones personales acerca de su psi-
copatología.”

MODELOS DE INTERVENCION EN CRISIS

Levy(134) desarrolló una psicoterapia de intervención en
crisis de seis sesiones, que se vale de un equipo de profesio­
nales y cuyo fin específico consiste en evitar la hospitalización
en los episodios agudos. Como dijimos, el contacto con el pa­
ciente se reduce a seis sesiones. La primera de ellas dura
cuarenta y cinco minutos, y las siguientes media hora. Los
intervalos entre visitas se adecúan a cada paciente.
En la primera sesión se explica claramente al paciente que
el fin de la ayuda que se le da es el de evitar la hospitaliza­
ción, y se le anuncia que el tratamiento necesario para ello
91
durará seis sesiones. Se registra la -historia del paciente, con
atehción a los factores precipitantes de la crisis presente y de
otros episodios anteriores. Se emprende una tarea de apoyo
activo: comprensión y simpatía hacia la situación del pacien­
te, específicamente en lo referido a su angustia, su desorienta­
ción y su desorden. Se compromete al paciente en un esfuerzo
compartido que tendrá por fin la solución de su crisis. Se
pone de relieve la importancia de disponer de un terapeuta, y
la intención de ayudar por parte de este. A menudo se pres­
criben medicamentos, y también servicios de apoyo paralelo,
tales como los que pueden brindar, por ejemplo, ayudantes para
trabajos hogareños y visitadores de salud pública. El modelo
de Levy es único en uno de sus rasgos: al mismo tiempo que
se realiza la primera sesión, un asistente social uue forma
parte del equipo terapéutico entrevista a la familia del pa­
ciente y, mientras este se encuentra todavía en la consulta,
comunica telefónicamente al terapeuta todo dato importante
que haya podido recabar en torno de la historia del enfermo
u otros factores relacionados con su situación actual. A su
vez, el terapeuta informa al asistente social acerca de cual­
quier manipulación del entorno del paciente que se haga ne­
cesaria en virtud del tratamiento elegido, v establece la fecha
de la próxima entrevista con el mencionado paciente. De esta
manera, el asistente social puede orientar adecuadamente a la
familia, y el terapeuta entra en posesión de todo dato impor­
tante acerca de hechos consumados con anterioridad. El man­
tenimiento de la continuidad entre una sesión y la otra se
asegura mediante una breve reunión entre todos los compo­
nentes del equipo, que tiene lugar al comienzo de las tareas
de cada día. El asistente social y el terapeuta prevén detalles
de todos los contactos con pacientes y familias que se entre­
vistarán durante la jomada; el ayudante en tareas hogareñas
podrá relatar sus experiencias del día anterior en el cuidado de
pacientes, etcétera. De esta manera, el equipo se mantiene al
tanto de toda situación potencialmente explosiva.
En la segunda sesión, el terapeuta comenta explícitamente
sus observaciones de mejoría en el paciente, con el fin de re­
ducir la ansiedad de este en torno del deterioro mental que
pudiere sufrir y, al mismo tiempo, acentuar el papel de apoyo
de la clínica. Se investiga y prueba en la realidad el concepto
que el paciente tenga respecto de “volverse loco”. La repetida
diferenciación entre pensamiento y acto ha demostrado ser de
92
extrema utilidad. Se van llenando los vacíos que pudiere ha­
ber en la reconstrucción de la historia del paciente. Se evalúa
el status actual del mismo. Las decisiones (pie se tomen res­
pecto de la necesidad de introducir cambios en la situación
hogareña no se fundarán solo en los informes que brinde el
paciente, sino también en las impresiones que acerca de la
misma recoja el asistente social en las entrevistas que, al mis­
mo tiempo, tendrá con miembros de la familia. El programa
terapéutico a desarrollar en las sesiones siguientes será conse­
cuencia del esclarecimiento de la historia y de la mejor com­
prensión del entorno del paciente. El terapeuta identificará
para el paciente las modalidades de reacción ante personas
y acontecimientos (pie este adopte y que sean capaces de
iniciar futuros episodios agudos. Guiará al paciente tanto en
el reconocimiento de las mismas como en la aceptación de so­
luciones sugeridas. Le hará adquirir conciencia de sus propios
síntomas de angustia, como el estrechamiento del estómago, la
aceleración del pulso y el sentimiento de que todo ha perdido
sentido. Al término de la entrevista, el terapeuta reiterará que
advierte mejoría en el paciente, y expresará su optimismo res­
pecto de que tal mejoría ha de continuar.
La tercera sesión comienza con nuevas afirmaciones de (pie
se observan adelantos en la salud y en la capacidad del pa­
ciente para superar sus problemas. Esta sesión se concentrará
en el esclarecimiento de la dinámica causal de la enfermedad
y en el refuerzo de la habilidad del paciente para advertir sus
síntomas de angustia. Se le ayudará a expresar sentimientos;
el peso de la conversación puede trasladarse de los factores
precipitantes de la crisis a situaciones de la vida presente.
También se lo asistirá en el desarrollo de formas planeadas
de enfocar situaciones de conflicto, mediante el reconocimien­
to del efecto destructivo que tales situaciones tienen sobre él,
y su preparación para el aprendizaje de soluciones distintas
para tales dificultades. En vez de esforzarse por cubrir todos
los problemas, el terapeuta insistirá en enseñar al paciente
métodos para enfrentar situaciones particulares. La próxima
finalización de la terapia se discutirá en relación con el des­
arrollo en curso de la capacidad del paciente para resolver
problemas vitales.
También la cuarta sesión y las subsiguientes se inician con
la refirmación de que se observan mejoría y aumento del do­
minio en el paciente. Se pasará revista a los esfuerzos llevados
a cabo por él en la práctica de sus nuevas técnicas para enfren­
tar situaciones. Cuando se hayan producido fracasos en esta
práctica, se investigarán las razones correspondientes. Se pre­
verán las situaciones de tensión que tengan que producirse
necesariamente, y se ensayará la actuación que cabrá al pa­
ciente ante las mismas. Se estima que estos ensayos constitu­
yen un procedimiento de importancia extrema. Según Levy,
las experiencias que los pacientes que pudo observar en su
práctica recogieron en etapas tempranas de sus vidas predis­
pusieron a la mayoría de los mismos a la frustración y la des­
integración mental. Por consiguiente, él insiste en enseñarles
cómo dominar su “comparativamente simple situación familiar
o vital”. Ante la terminación del tratamiento, se establece una
relación duradera entre el paciente y la clínica mediante el
expediente de insistir ante el primero que la segunda estará
a su disposición en caso de que surjan nuevas crisis. El ele­
mento central de este modelo es el hecho de que se encare en
equipo el tratamiento breve de pacientes sometidos a dificul­
tades agudas. El tratamiento simultáneo de la familia afec­
tada, por parte del asistente social, y del paciente por parte
del psieoterapeuta, constituye un rasgo intrínseco del proce­
dimiento.
Sifneos (206) propone un enfoque de la crisis que se funda
en el siguiente esquema: 1) determinar rápidamente la nece­
sidad que el paciente tenga de que se lo someta a determina­
da intervención terapéutica, y su aptitud para la misma; 2) ha­
cer de la terapia una “empresa compartida”, en la que se
emplee la motivación que el paciente tenga para mejorar;
3) revisar con el paciente el desarrollo de la crisis, de modo
que este comprenda el curso de la misma; 4) alentar al pa­
ciente toda vez que este se proponga dar pasos prácticos y
realistas para resolver la crisis; 5) rechazar toda acción “an­
titerapéutica”; 6) enseñar al paciente a prevenir el peligro
de dificultades emocionales que pudieran surgir de situacio­
nes similares a la de la crisis presente; 7) la terapia debe
terminar rápidamente, para lo cual es necesario no enredarse
con los problemas caracterológicos del paciente.
En el Benjamín Rush Center, Jacobson y otros (106) apli­
can y enseñan el siguiente modelo, destinado particularmente
a la intervención en crisis: 1) exploración activa de la situa­
ción presente, en la que se identificará el acontecimiento pre­
cipitante. cuando este no se manifieste claramente de otra
94
manera; 2) identificación de situaciones análogas en el pasa­
do del paciente; 3) explicación del problema del paciente en
lenguaje conciso que él pueda comprender; 4) apoyo a los
esfuerzos que en este punto, y en virtud de la mejor compren­
sión adquirida, efectúe el paciente para superar el problema;
5) soslayamiento de toda discusión de problemas crónicos;
6) preparación del terapeuta para aceptar el deseo del pa­
ciente de no seguir recibiendo asistencia profesional una vez
establecido el equilibrio.
Morley(156) describe algunas de las actitudes filosóficas
inherentes al método del Rush Center. El terapeuta debe es­
tar convencido de la efectividad del tratamiento de metas
limitadas, y no considerarlo bueno “a falta de algo mejor”.
La descarga debe ser la meta desde el momento mismo del
comienzo del tratamiento, con el fin de aunar la totalidad
de las fuerzas de paciente y terapeuta en la tarea de resolver
la crisis. El objetivo explícito de la intervención es la vuelta
del paciente a su estado anterior a la crisis. La acción debe
recaer fundamentalmente sobre la identificación y la compren­
sión de esta última, y no sobre la exploración de la personali­
dad previa del sujeto. El terapeuta debe tener disposición y
capacidad para mantenerse activo y para asumir una variedad
de papeles en el empleo de todo un conjunto de técnicas.
El Rush Center ha engendrado una cantidad de ideas útiles
y convincentes acerca de la resolución de crisis y del enfoque
de las mismas. Entre tales enfoques, Jacobson y otros (107)
hallaron dos —el genérico y el individual— que predetermi­
nan técnicas de intervención. El enfoque genérico sostiene que
cada tipo de crisis (pérdida, divorcio, etcétera) produce pau­
tas de respuesta específicas e identificables, algunas de las
cuales son de adaptación y otras de desadaptación. La inves­
tigación se centra en el curso que sigue cada tipo de crisis.
La identificación mencionada permite elegir las intervenciones
de especificidad similar que se hayan indicado para “esta cla­
se” de crisis. En términos generales, el enfoque es el mismo
para todos los individuos sometidos a crisis genéricamente si­
milares. De esta manera, se hace posible que personal que
no entra en la clasificación específica de profesional de la sa­
lud mental pueda intervenir en la aplicación de técnicas de
aliento de conductas de adaptación y superación de los pro­
blemas. Ya se ha entrenado en ese sentido a enfermeras clí­
nicas y psiquiátricas (157).
95
 El enfoque individual, que prima en la mayor parte de los
tratamientos que se aplican en el Centro, asigna la máxima
importancia a los “acontecimientos biopsicosociales” singulares
en la vida del paciente individual, a las intervenciones elegi­
das para el individuo y al tratamiento dirigido por “profesio­
nales de la salud mental”. Difiere de las terapias más largas
en que no presta atención a las dinámicas anteriores a la cri­
sis, salvo en lo que ellas puedan servir para elucidar dicha
crisis y conducir a su resolución. Además, el proceso del tra­
tamiento involucra más a menudo a miembros de la familia
y otras figuras importantes para el paciente.
Rapoport (180) confecciona una lista de las “pautas de res­
puestas que un individuo o familia necesitan para la resolu­
ción saludable de su crisis”: 1) percepción precisa de la si­
tuación, que se fomenta mediante la búsqueda de nuevos
conocimientos y la conservación de la conciencia del proble­
ma; 2) administración de los afectos mediante la percepción
de los sentimientos y la ventilación que permita la descarga
y el dominio de las tensiones; 3) desarrollo de pautas para la
búsqueda de la ayuda que puedan brindar individuos o ins­
tituciones.
Klein y Lindemann (118) esbozan un modelo de interven­
ción preventiva en situaciones de crisis familiar e individual;
este modelo comprende: 1) la evaluación y la predicción (que
parten del desarrollo de una relación; los recursos del yo del
paciente se movilizan cuando se compromete su colaboración
para el examen del problema en términos de sus propios sen­
timientos y los de los demás); 2) el planeamiento de la inter­
vención (que implica determinar si la crisis tiene o no origen
reciente, y cómo los riesgos emocionales que gravitan sobre un
grupo afectan a todos sus componentes); 3) la alteración de
la relación de fuerzas (que se logra con la restauración del
equilibrio en el grupo social de que se trate, quizá mediante
la eliminación de los obstáculos que se opongan a nuevas re­
laciones y la ampliación de la gama de las relaciones objétales
en general, la redistribución de las relaciones del rol dentro
del grupo, el desarrollo de medios de alternativa para la satis­
facción de necesidades que no se puedan cubrir dentro del
orden social en vigencia, y la redefinición de la dificultad que
en general se halla implícita y que adquiere importancia es­
pecial cuando el individuo siente que él es una víctima pa­
siva); 4) resolución de la crisis y planeamiento preventivo.
Ningún caso se da por cerrado; el paciente y su familia podrán
volver en cualquier momento. Se trata de terminar el trata­
miento con una nota optimista: se pasa revista a los adelantos
alcanzados y se delinean las consecuencias de los mismos ante
posibles problemas emocionales futuros. Se convienen contac­
tos futuros, personales o telefónicos.

ATENCION DE PERSONAS SIN RECURSOS

Para el tratamiento de individuos socialmente desposeídos
y económicamente menesterosos, Wolk (248) creó lo que él
llama concepto de “entrevista nuclear” (kernel-interview), en
virtud del cual se trata de hacer de cada entrevista con el
paciente una entidad de tratamiento separada de las demás y
completa en sí misma. En virtud de esta manera de encarar
la terapia, se considera que cada sesión posee su propio co­
mienzo, su propio fin y sus propias metas, tal como todo trata­
miento completo cuenta con sus propios objetivos y procedi­
mientos de iniciación, desarrollo y terminación. Se trata de
lograr que, al término de cada sesión, el paciente anhele con­
currir a la siguiente; en cada entrevista se comienza por elevar
el nivel de ansiedad, que se debe reducir antes de la termina­
ción, con el fin de que el sujeto deje la consulta animado, ali­
viado, satisfecho y con la sensación de haber conseguido algo
tangible y significativo.

SINDROMES ESPECIFICOS
Algunos terapeutas se han ocupado de elaborar modelos in­
dividuales para diagnósticos y síndromes específicos.

T m angustia
Opina Lindemann (137) que la tarea esencial en el manejo
terapéutico de la angustia aguda consiste en “compartir con el
paciente la elaboración del duelo”, o sea el esfuerzo que
este hace para eliminar los lazos que lo unen a la persona
desaparecida, y hallar nuevas fuentes de “interacción gratifi­
cante”.
97
La depresión
El enfoque “táctico” propuesto por Regan (181) para la psi­
coterapia breve de la depresión comprende las siguientes eta­
pas: 1) protección del paciente (el tratamiento del paciente
deprimido exige que el terapeuta aplique a la protección de
su paciente todos sus recursos de astucia y flexibilidad, para
lo cual tendrá que ser sensible en extremo ante cualquier clave,
indicio o pista útiles); 2) exploración, medio para incitar al
paciente a la actividad psicoterapéutica; 3) interrupción del
ciclo de cavilación; 4) empleo de la terapia física; 5) inicia­
ción de un cambio en las actitudes; 6) colaboración efectiva
con otros recursos. Para Regan, lo esencial de toda psicote­
rapia breve de la depresión reside en la flexibilidad y en la
capacidad de adaptación del terapeuta, que se reflejan en el
cuidado con que el profesional revé y -planea la terapia que
aplicará a cada paciente.
Para el tratamiento de la depresión, Rellak y Small (20)
proponen los siguientes componentes: 1) elevación de la auto­
estima, que a menudo constituye el primer paso de la terapia
de la depresión; 2) restablecimiento de la confianza, para
reforzar la autoestima, cuando para ello sea posible, de acuer­
do con la realidad, apoyarse en los elementos y fuerzas tangí-"
bles del yo de que disponga el paciente; 3) reversión de la
autoagresión; 4) de ser posible, bacer comprender la ligazón
de los rasgos dinámicos con la circunstancia precipitante y con
situaciones genéticas más tempranas; 5) manejo rápido y claro
de las manifestaciones de transferencia; 6) ofrecimiento de
apoyo por medio de la disponibilidad expresa del terapeuta
en cualquier momento; este constituye muchas veces un rasgo
importante; 7) la guía, particularmente en casos de peligro
de suicidio, puede ser crucial para evitar situaciones que dañen
la autoestima, y para llevar al paciente a situaciones de acti­
vidad física violenta, capaces de contribuir a la canalización
de la hostilidad; 8) la terapia con medicamentos puede desem­
peñar un papel de máxima importancia; 9) la terapia electro-
convulsiva conserva todavía un lugar que le es propio, espe­
cialmente cuando el peligro de suicidio es grande. Cuando la
amenaza de suicidio alcanza sus valores máximos, todo lo an­
terior resulta especialmente pertinente, y se ponen de relieve
los siguientes rasgos adicionales: 1) el intento de suicidio se
acepta en general como equivalente de un pedido de auxilio;
98
2) se hace importante en extremo el insight para la elabora­
ción del problema de la agresión; 3) se debe estar preparado
para advertir a tiempo el acting-out previo característico del
intento de suicidio, ya que la postergación de tales'intentos
significa ganar tiempo de importancia crucial para la aplica­
ción de otros procedimientos; 4) puede indicarse un período
breve de hospitalización.
También Gross (89) concibe un modelo de tratamiento de
apoyo para la depresión, que describe en los siguientes tér­
minos: 1) establecimiento de comunicación efectiva, y 2) ini­
ciación o movilización de actividades con fines determinados.
A partir de estas líneas generales, dicho autor desarrolló un
régimen bastante preciso, que se vale de una amplia variedad
de recomendaciones muy activas hechas al paciente por el
terapeuta.

Los estados de pánico

Bellak y Small (20) recomiendan la siguiente estructura para
el tratamiento de los estados de pánico, endógenos o exóge-
nos: 1) expresiones catárticas de afectos e ideaciones relacio­
nados con el pánico; 2) confianza y apoyo; 3) incremento de
la competencia del paciente; 4) interpretación de los impulsos
que exciten al paciente, y de los antecedentes genéticos de
los mismos; 5) oposición vigorosa a la negación y a la repre­
sión; 6) represión de un impulso al mismo tiempo que se
alienta otro, cuando ello corresponda.

La despersonálización
El tratamiento de la despersonalización descripto por Bellak
y Small (20) comprende los siguientes procedimientos: 1) im­
partir conocimiento intelectual de la naturaleza del proceso
de despersonalización, especialmente en cuanto a algunos de
sus componentes fisiológicos; 2) emplear drogas adecuadas
cuando la despersonalización se debe principalmente a expe­
riencias que suscitan ansiedad; 3) revertir los impulsos de
negación o de agresión por medio de interpretaciones.

9V
Los estados psicóticos
Los mismos autores proponen las siguientes líneas generales
para el tratamiento de estados psicóticos incipientes o agudos:
.1) regularización de la vida del paciente; 2) interpretación
activa pero cauta del conflicto central; 3) medicamentación;
4) hospitalización breve cuando esta resultare “necesaria para
salvaguardia del paciente durante la interpretación activa;
5) apoyo y confianza.

La actuación (acting-out)
Bellak y Small (20) no confían demasiado en la efectividad
de la psicoterapia breve para el tratamiento de pacientes que
actúan, pero destacan las metas básicas de largo alcance plan­
teadas por Greenacre (85) en términos de prohibición, inter­
pretación y fortalecimiento del yo. Señalan, además, que la
naturaleza diversa y compleja de la conducta propia del ac-
ting-out indica que el manejo de este problema ha de variar
en gran medida de un paciente a otro, y proponen un modelo
que comprende los siguientes elementos; 1) prohibición directa
de ciertas relaciones y conductas; 2) manipulación del entorno
para sustraer al paciente de la situación que precipita el acting-
out; 3) interpretación catártica directa del impulso expresado
en dicha actuación; 4) empleo de todos los medios posibles
para transformar la conducta de actuación en un hecho ajeno
al yo; 5) esbozo intelectual del significado de la conducta del
paciente; 6) interpretaciones predictivas de consecuencias; 7)
postergación del acting-out en todo lo posible; 8) fortaleci­
miento del superyó en algunos casos; 9) incremento del fun­
cionamiento sintético; 10) empleo de drogas apropiadas; 11)
consecución de ayuda por parte de otros; 12) desarrollo de
la confianza del paciente en torno a la disponibilidad del tera­
peuta; 13) disolución de las inhibiciones en todo lo que estas
se opongan a los “esfuerzos por el éxito' del paciente.

Condiciones somáticas graves

Cuando se trata de pacientes en condiciones somáticas gra­
ves, Bellak y Small (20) aplican un modelo concebido en los
100
.siguientes términos: 1) el terapeuta asume una actitud realista
respecto de la seriedad de la enfermedad o incapacidad del
paciente, a las que no trata de restar importancia; 2) se esta­
blecen, interpretan y corrigen las distorsiones que sufra el
paciente debido a su enfermedad o invalidez; 3) se identifica
e interpreta el significado específico de la disminución física
para el paciente; 4) se mejoran las relaciones de objeto; 5) se
aprovecha cualquier posibilidad útil de negación: por ejemplo,
la de ayudar al paciente a identificarse con individuos promi­
nentes afectados por la misma clase de invalidez.
Un enfoque bien fundado del tratamiento de las reacciones
emocionales ante la enfermedad física es el descripto por Stein
y otros (213), en el que se destaca como irreemplazable un
objetivo: el de la formulación diagnóstica temprana de los
datos clínicos. Estos autores se apoyan en tres conceptos
fundamentales, que sostienen, respectivamente, lo siguiente:
1) la negación es la defensa primaria de esta clase de pa­
cientes; 2) en general, toda persona que haya sufrido enfer­
medades o traumatismos físicos sufre también menoscabo de
su narcieismo; 3) la comprensión de los hechos reales de la
enfermedad o invalidez, sus manifestaciones y consecuencias,
es por lo general defectuosa, debido a la presencia de blo­
queos cognitivos que son una de las consecuencias más proba­
bles de la negación. Stein y sus colaboradores estiman que la
familiarización con estas líneas directrices permite la formu­
lación temprana de los datos clínicos, en forma de plan de
tratamiento que se puede iniciar rápidamente y desarrollar con
eficacia.

Neurosis traumáticas de guerra

Grinker(174) concibió, en lo que respecta a las neurosis
de guerra, un tratamiento que consta de los siguientes pasos:
1) el desarrollo de la transferencia positiva; 2) la descarga de
tensiones inconscientes —en especial las ansiedades previas —
mediante el empleo del pentotal, la repetición y los símgolos
que suscitan la rememoración; 4) el reconocimiento del pre­
sente temporal y espacial; en otras palabras, la insistencia en
la realidad presente; 5) la liberación de la hostilidad reprimida.
A juicio de Grinker, este último paso constituye la tarea más
ardua de todas, y fracasa a menudo.
101
TRATAMIENTO DE NIÑOS Y ADOLESCENTES
Green y Rothenberg (84) proponen las siguientes líneas ge­
nerales para la prestación de primeros auxilios emocionales
a los niños: 1) prevenir daños emocionales mayores; 2) infor­
mar a adultos responsables acerca del deterioro de la perso­
nalidad a que pudiere bailarse expuesto el niño; 3) aconsejar
a los adultos respecto de las medidas positivas que se pudieren
tomar; 4) hacer lo mismo en torno de las acciones que se
deban evitar; 5) infundir confianza a los adultos en contacto
con el niño, mediante el expediente de enseñarles —en tér­
minos carentes de tecnicismos— a comprender el “lenguaje
de conducta” del niño; 6) informar a los adultos acerca de
cuándo es deseable procurar asistencia profesional para el
niño. Los adultos responsables deben recibir otros consejos
específicos: 1) mantener el autocontrol en presencia del niño;
2) escuchar lo que este tenga que decir; 3) no inducirlo a
olvidar su problema; 4) no ridiculizarlo, ni bromear con él,
ni someterlo a castigos corporales; 5) permitirle todas las repe­
ticiones que desee del relato de sus problemas; 6) informarse
en todo lo posible acerca de su situación, antes de actuar en
cualquier sentido; 7) no compelerlo a participar de situación
alguna en la cual él no se sienta igual a los demás.
Coddington (39) aporta a la bibliografía los resultados de
su experiencia en la aplicación de psicoterapia breve a la prác­
tica pediátrica privada; su técnica básica consiste en alentar
la ventilación de los problemas de la madre en el curso de la
primera visita en la cual ella lleva a su hijo a la clínica. El
procedimiento exige que el terapeuta se atenga con bastante
rigidez al horario de la cita, con el fin de brindar una atmós­
fera tranquila y libre de presiones; deberá, además, mostrarse
comprensivo e interesado en oír el relato de la historia de la
madre, que ella presentará, naturalmente, en el lenguaje que
esté en condiciones de manejar. Cabe también al terapeuta la
•tarea de iniciar la conversación de manera que permita a la
madre ejercer su capacidad y su libertad de comunicación;
y las observaciones que el pediatra haga en cumplimiento de
esta parte de su labor no sólo han de demostrar que comprende
las dificultades con que la madre tropieza en la crianza de su
hijo, sino que, además, él siente simpatía por ella.
En el terreno de la adolescencia, estima Miller (152) que
el procedimiento de la psicoterapia debe consistir en: 1) aten­
102
der inteligentemente a la comunicación del paciente; 2) alen­
tar la comunicación de datos pasados y presentes importantes,
para lo cual habrá que 3) formular preguntas pertinentes,
4) ofrecer todas las seguridades necesarias, 5) alentar y acep­
tar las descargas emocionales y el insight, 6) recurrir a la
interpretación en el momento oportuno, y 7) resguardar la
asimilación por parte del paciente de los recuerdos recupera­
dos y de las experiencias emocionales que tuvieron lugar a lo
largo del tratamiento.

103
Capítulo 1
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO

La consideración de la psicoterapia breve parece no dejar

lugar para, el debate en tomo der si el diagnóstico debe pre­
ceder, acompañar o seguir al tratamiento. Los autores que
discuten de alguna manera el tema están de acuerdo en que el
diagnóstico, en efecto, resulta absolutamente esencial para la
iniciación y el desarrollo del tratamiento y, por consiguiente,
debe ir acompañando a cada una de las etapas. El terapeu­
ta ocupado en la asistencia en crisis puede modificar leve­
mente los enunciados iniciales, pero solo para ajustar el enfo­
que del caso. Y debe insistir, como lo hace Morley (156), en
que la evaluación diagnóstica se concentre en la identificación
y explicación de la crisis, más que en la descripción de las
condiciones de la personalidad del paciente antes de dicha
crisis. Para Barten(13), la formulación sistemática del pro­
blema que se presenta prefigura el procedimiento terapéutico
a adoptar. Lo que se necesita es una definición amplia del
psicodiagnóstico; algo que trascienda los límites de la nosolo­
gía, ya que esta resulta insuficiente como guía para el trata­
miento psicoterapéutico breve.
Los laudables esfuerzos efectuados para llevar la psicote­
rapia a todos aquellos que la necesitan han hecho que, por pri­
mera vez, muchos médicos cayeran en la cuenta de lo colosal­
mente inhumano de las condiciones en que viven los pobres.
104
En una reciente mesa redonda reunida en Nueva York, se oyó
decir a uno de los participantes que no son los pobres los
enfermos, sino la sociedad y que, por consiguiente, la primera
tarea de la psicoterapia consiste en luchar contra la pobreza.
El orador ofreció el ejemplo de una escolar negra de 14 años,
que se quejaba de sentirse muy alterada. Madre de dos hijos
ilegítimos, aquella muchacha compartía con ellos su cama en
un pequeño departamento en el que se hacinaban entre 10 y
15 personas. Con comprensible indignación, el terapeuta diag­
nosticó que el trastorno consistía en el agotamiento debido a
semejantes condiciones, y trató de hallar alojamiento adecua­
do para su paciente. Tal vez tuviera razón; si fue así, tuvo
de todos modos la suerte de acertar con la causa determinante
entre las varias que pudieron haber sido responsables del mal.
Por su parte, otros profesionales insinuaron otras razones posi­
bles para explicar su estado. Las preocupaciones, las alu­
cinaciones, la depresión y las lesiones cerebrales se hallaron
entre las determinantes que estos otros terapeutas estimaron
dignas de evaluación diferencial, además de las condiciones
de hacinamiento.
En una reunión que versó sobre psicoterapia breve, el per­
sonal de un hospital analizó el caso de un muchacho cuyos
problemas de conducta hallaban sus manifestaciones más gra­
ves en dificultades relativas a la disciplina escolar'y a impre­
visibles explosiones de ira. Se prestó consideración a la natu­
raleza rigurosa de la crianza a que había sido sometido, en la
que abundaron los castigos corporales. Pero cuando se insinuó
que antes de actuar sobre bases puramente psicogénicas debía
estudiarse el caso lo suficiente para descartar la posibilidad
de que los ataques de ira tuviesen fundamento neurológico,
surgieron objeciones en el sentido de que ello prolongaría la
terapia, y que no era posible retener a gente pobre durante
todo el tiempo exigido por esa clase de diagnóstico diferencial.
Aun ante un problema tan real como el de subvenir al man­
tenimiento de personas que para la subsistencia dependen de
su trabajo diario, no es posible que la única solución consista
en renunciar al diagnóstico preciso.. La terapia no se puede
abreviar mediante la eliminación de lo que constituye un im­
portante aporte a la comprensión, y una guía no menos impor­
tante para el tratamiento. La intervención no debe transfor­
marse en cuestión de azar, porque ello, precisamente, ten­
dría más probabilidades de prolongar el tratamiento, que de
IOS
abreviarlo. La verdadera necesidad estriba en servicios de
diagnóstico más accesibles y rápidos, junto con programas de
actividad que se desarrollen simultáneamente para atender
aquellos problemas cruciales de la subsistencia que se puedan
solucionar total o parcialmente.
Puesto que la psicoterapia breve parace ser cada vez más
el medio por el "cual -habrá que optar para extender -los servi­
cios de salud mental a las clases económicamente menos privi­
legiadas, es necesario comprender que la eliminación o el
retaceo drástico del diagnóstico equivaldría a privar a esas
personas del elemento aislado que más probabilidades pre­
senta de hacer que el proceso psicoterapéutico les resulte útil:
la guía de la intención terapéutica.

ENFOQUES GENERALES
Bellak (21) afirma enfáticamente que ‘la completa com­
prensión de la psicodinámica del paciente y del problema que
presenta” es crucial. Esta comprensión debe lograrse a la luz
de toda la estructura vital y 'del contexto social de cada indi­
viduo, y de ella deduce Bellak qué intervenciones elegir, en
qué partes de la vida del paciente se las debe aplicar, cuál ha
de ser la secuencia de aplicación de los diversos métodos, a
qué metas se los ha de dirigir y qué procedimientos anexos
deberán emplearse.
Alexander, Kimberly, Levine, Grinker y Lewis trataron el
problema del diagnóstico en el Brief Psychotherapy Coun-
cil (174), de Chicago, en 1941. Alexander advierte una clara
relación directa entre la precisión de los conocimientos del
terapeuta acerca de los aspectos psicodinámicos cuantitativos
del paciente, y su capacidad para adaptar las intervenciones
a las necesidades individuales de didho paciente. En una re-
’visión del material archivado en la comunidad terapéutica de
Austin Riggs durante 25 años, Kimberly (174) puso en descu­
bierto cómo, en la exposición de los diagnósticos, se incurre en
confusiones semánticas que a menudo dificultan su compren­
sión e imposibilitan prácticamente su comparación. Kimberly
se pregunta, por ejemplo, qué se entiende por “fuerza del yo”.
Personalmente, él no emplea las expresiones yo, supertjó y ello,
y desde el punto de vista del diagnóstico sólo identifica dos
grupos de individuos: 1) los de personalidades bien estruc-
106
turadas, que solo se encuentran desequilibrados momentánea­
mente, y 2) los de constitución menos sólida, muy deteriorados
desde mucho tiempo atrás, a los cuales es necesario recons­
truir de manera más integrada. Ahora bien, tal vez muchos
piensen que este enfoque, además de constituir una simplifi­
cación exagerada de un proceso muy complejo, ofrece poco
insight de los procedimientos del tratamiento, ya que no pro­
porciona guía alguna para la elección de las intervenciones
terapéuticas.
Levine, por su parte, observó tres niveles en la filosofía del
diagnóstico. El primero de esos niveles, constituido por el
diagnóstico clínico, posee influencia inevitable sobre la elec­
ción de la técnica a seguir: el maníaco-depresivo con ten­
dencia al suicidio necesita que se le administre la psicoterapia
en condiciones de protección, y que se aplique suma cautela
en el empleo de interpretaciones; por lo contrario, la persona
depresiva que necesita sufrir requiere un tratamiento que no sea
ni demasiado tranquilizador, ni demasiado dadivoso, ni dema­
siado amistoso. El diagnóstico dinámico, que compone el se­
gundo nivel, es un estudio del significado y el propósito que
el síntoma o la conducta en observación poseen para la perso­
nalidad particular del paciente y la estructura de la misma; en
este concepto incluye Levine tanto el beneficio secundario
como el primario, la fuerza del yo, la severidad del superyó
y la intensidad del ello. El tercer nivel se encuentra en el
diagnóstico genético, que abarca la historia personal del indi­
viduo en todo lo que pueda tener influencia sobre la terapia:
por ejemplo, el paciente que haya sufrido rechazo en la in­
fancia necesitará una psicoterapia breve de' índole cálida, cohe­
rente y comprensiva que, además, no pueda ser destruida por
las provocaciones, las agresiones y las defensas de rechazo
del sujeto.
Grinker (174) desarrolla categorías para la formulación del
diagnóstico en el enfoque de neurosis bélicas traumáticas: 1) la
historia personal del paciente, que ha de incluir cualquier no­
ticia de neurosis previas; 2) la evaluación de la medida en oue
el agotamiento pueda haber cofttribuido a la crisis del soldado;
3) los indicios de traumas psicológicos previos y recientes; 4)
la gravedad de lgs'fraumas precipitantes; 5) la determinación
cuantitativa de ha ansiedad; 6) la evaluación de la fuerza del
yo; 7) la evaluación de la capacidad para la comprensión psi­
cológica; 8) la evaluación del grado de la hostilidad reprimi­
107
da; 9) el tipu de síndrome clínico; y 10) la cantidad de tiempo
disponible para la psicoterapia.
Lewis (174) resumió los pasos que a su juicio se deben dar
antes de elegir líneas de acción terapéutica. Dichos pasos con­
sisten en identificar los factores desencadenantes inmediatos,
el tipo de iniciación de la enfermedad, la inteligencia del pa­
ciente, su temperamento y características personales, su salud
física y las muestras que haya dado de cambios en la perso­
nalidad que pudieren ser índice de esquizofrenia, paranoia o
fijaciones hipocondríacas con raíces profundas.
Un grupo de psicoanalistas británicos, reunido en un equipo
de terapia focal bajo la dirección de Michael Balint, elaboró
una serie de formularios destinados a facilitar el diagnóstico
precoz. Presentar cada caso en una cantidad de formularios
es tarea pesada; Courtenay (50) los modificó para aplicarlos
a sus intervenciones de psicoterapia breve en trastornos sexua­
les del matrimonio, y les asignó el papel de medios de registro
del contenido de la entrevista inicial, o de las primeras dos o
tres sesiones, de manera que de ellos surgieran con claridad
todos los factores, positivos y negativos, relacionados con la
perturbación sufrida por el paciente. Este enfoque se aparta
del examen psiquiátrico corriente, y tal vez sea más correcto
concebirlo como método psicodinámico en que se permite al
paciente relatar su historia en sus propios términos y maneras.
Solo se emplea un mínimo de preguntas para inducirlo a pro­
veer el material que, a su juicio, haya tenido papel de impor­
tancia en su situación presente. El riesgo de este método con­
siste en que el diagnóstico se hace posible tras un período
prolongado, de manera que la psicoterapia ocurriría solo como
“fenómeno fortuito”. La verdadera meta de la entrevista psico-
dinámica de diagnóstico consiste en lograr algún cambio en el
paciente. Esto ocurre cuando se ayuda al mismo a ver su pro­
blema de manera tal que le permita efectuar modificaciones de
índole terapéutica.
En la versión modificada por Courtenay y su equipo, los
formularios tienen el fin de permitir que el paciente se expre­
se libremente, y que el terapeuta comprenda las expresiones
del paciente. Los formularios sirven como guía para el regis­
tro de hechos básicos acerca de los pacientes (en este caso,
parejas llegadas a la consulta en busca de consejo idatrimonial)
y sus familias, información acerca de la institución que los
derivó a la consulta, datos importantes sobre la apariencia
108
y la forma en que los pacientes presentan su historia, y ma­
terial significativo para el diagnóstico. También se previeron
secciones en las cuales se registran detalles de la relación
entre paciente y terapeuta, los temas principales de la entre­
vista, y un resumen de las impresiones del terapeuta sobre
la índole del problema del paciente y la personalidad de este,
i,os formularios sufrieron luego otros cambios, con el agregado
de espacios para notas sobre el curso general de la entrevista
y de todo momento descollante de la misma, así como para
extender el resumen de impresiones del terapeuta sobre la
psicodinámica involucrada. Este resumen comienza con una
lista de todas las formas en que la perturbación se 1ra mani­
festado en la vida del paciente; de allí surgirán las decisiones
que se tomen acerca de la psicoterapia breve focal a adoptar.
El formulario identifica aquellas partes de la vida psíquica
del paciente cuyo ajuste permitiría influir favorablemente sobre
la sintomatología.
Malan (144), quien colaboró con Balint en el desarrollo de
esta vía de acceso focal, divide el proceso correspondiente en
cuatro fases: 1) el paciente produce el material, que 2) equipa
al terapeuta para discernir y formular un enfoque; el terapeuta
3) propone dicho enfoque al paciente, de quien 4) se espera
cpie lo acepte y trabaje con él.
También delinea Malan las similitudes y disimilitudes entre
el diagnóstico médico y el psicodinámico. El diagnóstico de
uno u otro tipo es, en sí mismo, una hipótesis explicatoria
que relaciona los síntomas con procesos patológicos identifi-
cables. Más allá, el paralelismo se rompe: en medicina, la
mayoría de los procesos se entiende, por lo menos pragmática­
mente, mientras que el síntoma psicológico implica algo que
carece casi por completo de aceptación general como patología
subyacente, y cuyo curso futuro tampoco se puede predecir
con grado alguno de certeza. Pese a esas dificultades, Malan
recomienda atenerse al siguiente modelo: el observador, vale
decir el terapeuta, confecciona una lista de las perturbaciones;
se pone en juego la teoría psicodinámica para formular una
hipótesis que ligue las perturbaciones entre sí con una pato­
logía psicológica subyacente. Cree este autor que la necesidad
de desarrollar hipótesis propias y separadas para cada pa­
ciente es mayor entre quienes sufren de afecciones psicológicas
que entre enfermos de males físicos y fisiológicos, ya que
los primeros difieren más entre sí que los últimos. Es deseable
109
proceder con moderación: se tratará de recurrir al' mínimo
posible de ¡hipótesis y teorías para relacionar las diversas per­
turbaciones que ocurran en un paciente con aquellas que afec­
ten a otros, y con la patología causal.
Bellak y Small (20) siguen una línea de pensamiento simi­
lar, que presentan considerablemente detallada. Observan que
el conocimiento alcanzado en el presente facilita el logro de
diagnósticos más descriptivos, y permite determinar relaciones
entre el estado actual del paciente y acontecimiento pasados y
contemporáneos de su vida. El conocimiento psicodinámico
requiere la consideración de la etapa de desarrollo en la cual
el paciente sufrió una experiencia dada. El terapeuta debe
tener presente las condiciones organísmicas del individuo en
todo detalle que resultare discernible. La tarea del diagnós­
tico dinámico se hace más difícil, debido a que ya no es posi­
ble atenerse a conceptos deterministas rígidos, sino que es
preciso pensar solo de acuerdo con las causas más probables.
Puesto que todo diagnóstico debe acuñarse en términos de pro­
babilidad, Bellak y Small prefieren hablar de formulación
diagnóstica y no de diagnóstico, por lo cual extienden la ex­
ploración más allá de los aspectos puramente descriptivos de
la nosología. Es necesario tener cuidado para que la interven­
ción, necesariamente rápida, no se transforme en algo fortuito,
sino en un procedimiento sostenido y guiado por una manera
de entender que adscriba los males del paciente a la dinámica
de las circunstancias precipitantes y también, a su turno, a los
factores históricos más sobresalientes. Semejante formulación
del diagnóstico debe también poner al terapeuta en condicio­
nes de identificar los factores más susceptibles de cambio, y
de elegir y aplicar métodos capaces de operar tales cambios.
En este enfoque, el tratamiento se vincula cuidadosamente con
el diagnóstico. Comentan Bellak y Small que la primera tarea
del diagnóstico consiste en comprender el síntoma, proceso
que consiste en pasar de lo más general a lo más específico en
la consideración de los síntomas involucrados. Esta amplia
vía de acceso a la evaluación de las perturbaciones requiere,
además, la determinación de las fuerzas y debilidades de las
funciones del yo.
El estudio previo al diagnóstico propuesto por Wolberg (245)
abarca cuatro factores: el grado de interrupción de la ho-
meostasis, indicado por el nivel de la ansiedad o de los equi­
valentes de la ansiedad; el tipo de defensas que emplee el
110
paciente; el grado de independencia y de autoestima, y la
naturaleza de las relaciones de este; su potencialidad de des­
integración. Por lo demás, el autor encuentra útil la formula­
ción hipotética de la dinámica de cada paciente como guía
para la terapia, mediante la selección de “síntomas-objetivo”
con los cuales trabajar.
McGuire (146) llega a la conclusión de que el proceso de
evaluación con miras al diagnóstico cumple una importante
función que afecta el pronóstico: “Entre aquellos pacientes
que eventualmente ganan en insiglit, casi todos se inician en
el ordenamiento mental y en el análisis de los conflictos du­
rante el período que media entre la evaluación y el comienzo
de la terapia”.

ALGUNAS DIMENSIONES ESPECIFICAS

DEL PROCESO DE PSICODIAGNOSTICO
Algunos autores prestan especial atención a las determina­
ciones específicas que se deben llevar a cabo durante el pro­
ceso de elaboración del diagnóstico, y otros se han concen­
trado en el desarrollo de su capacidad y sus conocimientos
propios en torno de dichas determinaciones específicas.

El logro de la concentración
Ya nos hemos referido a la insistencia de Malan (144) y de
Wolberg (245) en que es necesario concentrar y circunscribir
el esfuerzo terapéutico desde sus comienzos. Para lograr esta
concentración, se ha comprobado la utilidad de elaborar el
diagnóstico en consulta o en equipo coq otro u otros profe­
sionales. En su búsqueda de procedimientos de diagnóstico
que sirvieran para limitar las metas de la intervención, Nor-
mand y otros (163) notaron que la participación de un asis­
tente social ayudaba a los terapeutas en la tarea de descartar
lo irrealizable y circunscribir los fines de los tratamientos que
se aplicarían a pacientes de clases socioeconómicas bajas.
McGuire (146) recomienda la evaluación diagnóstica con­
junta, que consiste en que primero entreviste al paciente un
psiquiatra, y luego lo haga un asistente social. Los dos profe­
sionales se reunirán luego para revisar el caso y hallar el tipo
111
de intervención más recomendable. El procedimiento involu­
cra algo más que la reconstrucción de la historia del paciente:
habrá también que establecer sus motivaciones, definir sus
problemas y llevar a cabo otras estructuraciones relacionadas.

El grupo ecológico del paciente

Miller (153) introduce el concepto de grupo ecológico del
paciente en el proceso del diagnóstico. Este grupo es impor­
tante en las intervenciones de emergencia o de crisis, ya que
cualquiera de las personas que lo componen puede tener in­
fluencia decisiva en los progresos que registre el paciente. La
identificación y la discusión de los integrantes de dicho grupo
ecológico faculta muchas veces al paciente para concentrar sus
propios recursos en condiciones de ansiedad disminuida.

Las expectativas como determinantes de síntomas

Aldrich (2) amplía una de las dimensiones de la formulación
del diagnóstico; para ello, cita la obra de Johnson y Szu-
rek(109) —quienes identificaron a los padres como fuentes
de expectativas que se transforman en determinantes de sín­
tomas— y agrega por su cuenta otros agentes que influyen
en este proceso: los maestros, los instructores deportivos, los
diversos factores culturales. Esto agrega al procedimiento del
diagnóstico una nueva línea de inquisición, que se pregun­
ta cuáles son los efectos de las expectativas sobre la crea­
ción de síntomas, cuáles son esas expectativas, y de qué fuen­
tes proceden.

Evaluación de las defensas

En su trabajo con estudiantes universitarias, Speers (212)
estimó que algunos síntomas significan el fracaso de las
defensas contra impulsos básicos de hostilidad, sexualidad o
dependencia, y halló que tales impulsos estaban dirigidos, en
general, contra amigos masculinos ó compañeras de clase, ade­
más de los progenitores. Una parte del proceso del diagnós­
tico consiste en delinear la naturaleza del impulso y el objeto
112
contra el cual este se dirige. Speers clasificó las defensas sur­
gidas de diversos conflictos de impulso. Los conflictos en torno
de la dependencia, por ejemplo, tienden a alentar estas mani­
festaciones de defensa: la sobreindependencia —que se ma­
nifiesta a menudo en la adopción de actitudes maternales ha­
cia las compañeras de clase — , el matrimonio y hasta el
embarazo, como negaciones de la propia necesidad de depen­
dencia; negación de la pérdida, o amenaza de pérdida, del
objeto respecto del cual la persona se encuentra en depen­
dencia; regresión al estado de niñita indefensa y en conflicto,
con crecientes anhelos de independencia; exigencia directa de
actitudes maternales por parte de aquellos que se sienten
defraudados.
Entre las defensas surgidas de conflictos relacionados con
impulsos sexuales, Speers señala las siguientes: el soslayo de
las situaciones sexuales, con insistencia en la actividad intelec­
tual; la búsqueda de un superyó externo, que suele ser paralela
a la regresión al estado de niñita, todo ello con el fin de ocultar
los propios deseos y hacer que el compañero de la muchacha
sea “incapaz de aprovecharse de ella”; la racionalización, me­
diante la idealización del padre, en virtud de la cual se des­
precia a los muchachos por inmaduros, y se soslaya el interés
por ellos y la necesidad de hacer frente al problema de la
sexualidad; la acción antisocial, con el fin de restringirse para
no sentir la tentación de la sexualidad; el fracaso escolar que
exija el retorno a la protección de los padres; una variedad de
artilugios que indican a los demás que la muchacha se ve
limitada o está comprometida, tales como el casamiento con
un soldado en servicio activo, el compromiso con un muchacho
que se encuentra en algún lugar lejano, o la relación con un
homosexual reconocido; el lanzamiento a la situación temida
por medio de una conducta sexual indiscriminada e irracional;
o la asunción de una postura religiosa. Otra defensa consiste
en mezclarse deliberadamente en situaciones sexuales en las
que no se llegue “al extremo”, o sea participar de caricias amo­
rosas con límites bien establecidos, o actuar en relación cons­
tante con un “grupo desprejuiciado” de los que rondan dé un
lugar a otro sin separarse jamás: algo así como mojarse los
pies sin meterse nunca por completo en el agua. Otra de las
maniobras de defensa o escape consiste en pasar a la homo­
sexualidad, ya en forma impulsiva y explosiva, ya mediante
una acción deliberada y pública, sin deseos de cambio. Por
113
último, Speers enuncia también una lista de actividades hete­
rosexuales deliberadas.
Los conflictos que involucraban hostilidad presentaron las
siguientes defensas: el control consciente del superyó en aque­
llas muchachas que advertían su hostilidad, pero eran incapaces
de expresarla debido a su situación; la negación, o sea el
desarrollo por reacción de esfuerzos para congraciarse y some­
terse; el desplazamiento de los padres a los maestros; la vuelta
de la hostilidad contra sí misma, que producía a menudo fra­
casos escolares y depresión; la reversión del afecto; el des­
arrollo de síntomas obsesivo-compulsivos; la proyección.

Evaluación de la rpotencialidad suicida y homicida

Para algunos autores, la necesidad de salvaguardia contra la
acción suicida justifica, y esencialmente exige, una evaluación
completa. Stern (215) presenta una cantidad de líneas direc­
trices para la determinación del peligro de suicidio. Observa
que la depresión en sí misma no siempre es el único factor
determinante en el peligro del suicidio: habrá que tomar tam­
bién en cuenta los efectos de la impulsividad y la presencia
de alucinaciones capaces de hacer que una persona se mate.
Los indicios físicos son de importancia extrema en la evalua­
ción del peligro de suicidio: el insomnio (muy frecuente), la
pérdida de peso; la pérdida del apetito, el estreñimiento (de
significado espeoial), las irregularidades menstruales, la fatiga
fácil y la disminución de la potencia y el deseo sexuales.
El contenido de los pensamientos ofrece claves muy impor­
tantes: cuanto mayor sea el autodesprecio, mayor será el peli­
gro de suicidio. La depresión profunda con retardo psicomotor
no suele ser, al principio, un indicio de peligro de suicidio:
según Stern, el peligro mayor de esta manifestación se presenta
cuando se logran las primeras mejorías de la misma. Son
particularmente peligrosos los cambios súbitos en las relaciones
con figuras importantes en la vida de la persona, especialmente
cuando tales cambios involucran sentimientos de frialdad y de
lejanía.
Los terapeutas que prestan servicios de emergencia consi­
deran con gran seriedad la evaluación de los impulsos suicidas
y homicidas potenciales. Waltzer y otros (235) estiman que
en uno y otro caso la cavilación es más peligrosa que los pen­
114
samientos transitorios, y hallan de utilidad los indicios de peli­
gro de suicidio enunciados por Kielholz (117): 1) los antece­
dentes familiares de suicidio; 2) los intentos suicidas previos;
3) las nociones estructurales de cómo se realizará el intento,
o las acciones preparatorias tales como la compra de drogas o
armas, el reconocimiento del lugar elegido para consumar el
hecho, las acciones tendientes a “dejar las cosas en orden”, la
redacción de cartas de despedida; 4) la falta de fe religiosa o
la pérdida de la fe en los valores más elevados de la persona;
5) los problemas financieros de naturaleza seria; 6) las enfer­
medades físicas graves, con perturbaciones prolongadas del
sueño, el alcoholismo y la afición a las drogas.
Yamamoto y otros (250) no hallaron diferencia alguna, en
cuanto a frecuencia de diagnóstico de psicosis y en historia de
hospitalización psiquiátrica, entre una cantidad de personas que
cometieron suicidio y otras que formaban parte de un grupo de
control. Resulta significativo el hecho de que sí hayan notado
que una proporción mayor de los suicidas hubiese manifestado
su ideación del' suicidio y hubieran estado hospitalizados al­
guna vez. En individuos de más de 30 años, el alcoholismo
y las pérdidas (de personas, trabajos, etcétera) fueron fre­
cuentes acontecimientos precipitantes.

Evaluación de las crisis

Según Jacobson y otros (107), la referencia al “campo bio-
psicosocial” es necesaria en la caracterización de toda crisis, y
debe abarcar datos importantes para la evaluación de las con­
diciones “sociales, intrapsíquicas y somáticas” del individuo.
Los hechos que corresponden a cada uno de estos campos
pueden desatar la crisis, y esparcir sus efectos sobre los demás
campos. Los cambios de rol y'las variaciones en las relaciones
interpersonales se encuentran entre los factores sociales a de­
terminar; las modificaciones intrapsíquicas se consideran dese­
quilibrios aparecidos en un sistema previamente estable, e
involucran procesos conscientes e inconscientes. Las altera­
ciones somáticas pueden ser significativas, tanto en la aparición
de la crisis (por ejemplo, como reacción ante una enfermedad
física seria) como en el desarrollo subsiguiente de la misma
(por ejemplo, los males psicosomáticos crónicos emergentes
de un estado patológico de aflicción).
115
 Morley (156) considera que la manera tradicional de estable­
cer el diagnóstico no es apropiada para las situaciones de crisis;
lo que se debe evaluar es la crisis misma, su identificación y
explicación, más «pie la personalidad del sujeto antes de la
crisis.

Evaluación de las funciones del tjo

La necesidad de utilizar en la psicoterapia breve las fuerzas
del yo disponibles, razona Burdon (29), es lo que confiere
importancia al hecho de disponer de una historia cuidadosa,
que identifique con precisión la capacidad de adaptación que
el paciente haya tenido en el pasado. Y destaca en seguida lo
erróneo de la práctica común, que consiste en recalcar los as­
pectos patológicos, mientras se dejan de lado las reservas de
fuerza y salud del sujeto.
Bellak y Small (20), por su parte, realizan una presentación
más sistemática de la evaluación de las funciones del yo. Para
ello, se refieren a una obra anterior de Bellak (18), en la cual
este compila y define las funciones del yo, y describe la pato­
logía y la salud —o, para emplear una expresión más corriente,
las fuerzas y las debilidades— presentes en cada una de dichas
funciones. Señalan estos autores que en cada perturbación
emocional se ve afectada alguna función del yo. La determina­
ción de cuáles funciones se encuentran interrumpidas o debili­
tadas guía el curso y establece las metas del tratamiento;
señala, además, las intervenciones específicas a elegir. Las
funciones del yo descriptas por ellos son nueve, a saber:
Adaptación a la realidad, que se conceptualiza mejor como
adaptación a la matriz cultural, desempeño apropiado del rol
de cada uno.
Comprobación de la realidad, parte integrante del desempeño,
del rol, que involucra percepciones y juicios, y cuya función
primaria consiste en la diferenciación entre los datos externos
(objetivos) y las determinantes internas (subjetivas).
Sentido de la realidad, o sea la diferenciación de uno mismo
respecto del resto del mundo de los objetos, los lugares y el
tiempo. Cuando esta función es fuerte, se produce la ausencia
de conocimiento consciente de uno mismo.
Control de los impulsos, regulación de las tendencias instin­
tivas. Aquí pueden variar las dotes genéticas, y también puede
116
ocurrir que los factores del ambiente influyan sobre la inten­
sidad del impulso. La fuerza del superyó afecta también dicha
intensidad de los impulsos, ya que estos se oponen a las de­
mandas del superyó.
Relaciones de objeto, que abarcan la calidad y la intensidad
de las nodaciones de uno con otras personas. Los aspectos
manifiestos de tales relaciones se deben complementar con
proyecciones, sueños y fantasías del paciente.
Proceso del pensamiento, que depende de la maduración de
la capacidad perceptual de la infancia, y que se desarrolla a
partir de las discriminaciones iniciales, mediante el aumento
constante de la claridad hasta llegar a la diferenciación en
todas las modalidades sensorias.
Funciones defensivas, barreras de la personalidad contra es­
tímulos internos y externos de intensidad o significado amena­
zantes. La represión fue la primera defensa que se identificó;
desde entonces se han descubierto muchas otras.
Funciones autónomas, o sea aquellas actividades que —como
la percepción, el lenguaje, la productividad, el desarrollo mo­
tor— se suponen independientes del conflicto. El examen
más cercano de las mismas permite apreciar que bien pue­
den hallarse involucradas en dicho conflicto, tal vez de ma­
nera secundaria. Son, por supuesto, susceptibles de daño por
falta de desarrollo y por deterioro orgánico.
La función de síntesis o sintética, que tiende a superponerse
con la mayoría de las demás, puesto que implica la capacidad
del yo para formar Gestalten, para mantener las funciones ne­
cesarias de la vida, de Ja adaptación.
La identificación del sector del yo que permanece intacto,
sano, es de valor supremo para la psicoterapia de emergencia
y para la intervención en crisis; constituye, por decirlo así,
un aliado necesario para el terapeuta.
Cuando se examinan cantidades de pacientes (¿ue han sido
clasificados bajo el mismo rótulo nosológico, se observa que
en cada uno de ellos existen funciones del yo que se encuentran
dañadas, y otras que permanecen fuertes; la diferenciación de
unas y otras puede ser decisiva para los resultados de la psi­
coterapia breve.

117
La formulación del psicodiagnóstico
El autor de la presente obra desarrolla desde hace tiempo un
conjunto de guías para la formulación del psicodiagnósti­
co (209). Ellas consisten en series de preguntas implícitas,
que el terapeuta tiene presente en todo momento y utiliza a
manera de cedazo, en el cual tamiza constantemente los datos
que obtiene del paciente. Estas preguntas no deben confun­
dirse con las que el terapeuta plantea explícitamente al stijeto
cuando debe reconstruir la historia de este.
He aquí algunas de las preguntas implícitas: 1) ¿Cuál es
el mal? 2) ¿Cuál es la causa desencadenante del mal? 3)
¿Cuáles fueron las situaciones previas análogas a la presente?
4) ¿Cuáles fueron los significados de los síntomas? ¿Cuál es su
dinámica genérica y cuál su dinámica individual? ¿Cuáles son
sus otros orígenes posibles en cuanto a determinantes fisioló­
gicas, endocrinológicas, neurológicas, genéticas y culturales?
5) ¿Cuál es el estado del sistema del yo? ¿Cuáles la fuerza y las
debilidades de las diversas funciones? 6) ¿Qué cambios en la
dinámica se necesitan para restablecer la homeostasis? 7) ¿Qué
intervenciones son las que más probablemente han de produ­
cir los cambios requeridos? 8) ¿De qué aliados terapéuticos
se puede disponer? 9) ¿Cuál será el procedimiento general de
esta terapia? 10) ¿Cuál es el pronóstico? 11) Si entre las de­
terminantes de los síntomas existen factores organísmicos y/o
culturales, ¿cómo afectan al yo? ¿Y al tratamiento? ¿Y al
pronóstico?

EL PROCEDIMIENTO DE DIAGNOSTICO COMO

TRATAMIENTO
En el tratamiento de las depresiones, Regan (181) considera
que el primer período es una fase anamnésica, preparatoria y
exploratoria. La desesperanza constante de la depresión crea
apatía y negativismo, cosa que hace que el terapeuta deba
estimular al paciente para que éste se preste a la actividad
psicoterapéutica. La mejor manera de lograrlo es la realización
de una exploración preparatoria, tras una o dos entrevistas de
obtención de datos. En.las palabras de Regan, esta exploración
preparatoria es una extensión de la entrevista anamnésica. El
terapeuta busca agresivamente obtener detalles primarios: ‘las
118
maneras en que el paciente se lava los dientes, orina y defeca,
se viste, etcétera”. Se indaga toda acción, todo sentimiento y
todo pensamiento posibles del paciente por medio de pre­
guntas directas y agresivas. De esta manera, el terapeuta ob­
tiene una visión mucho más rica de la gravedad de la depresión
de su paciente que la que le brindaría cualquier otro método.
La actividad resultante dirige al paciente hacia asociaciones
en torno de acontecimientos, y abre un camino para la explo­
ración más dinámica. Se crea un lazo de empatia entre pa­
ciente y terapeuta, y el primero se persuade de que alguien
entiende realmente su problema. Por otra parte, las preguntas
que se emplean en estos interrogatorios son tan limitadas que
el paciente se encuentra en condiciones de responderlas; y has­
ta ese pequeño logro es capaz de fracturar su pauta de pesi­
mismo y futilidad.
En el tratamiento de apoyo activo de estudiantes univer­
sitarios afectados por depresiones, informa Gross (89) que las
etapas iniciales consisten a menudo en tratamiento y diagnósti­
co no separados, proceso de conjunto que sirve como guía para
la toma de decisiones en torno de tratamientos ulteriores. La
capacidad del estudiante para cooperar con la terapia antide­
presiva y valerse de ella sirve por sí misma como función del
diagnóstico, y la ausencia de tal capacidad también señala la
necesidad de retirar al muchacho del colegio o someterlo a
terapia intensiva más prolongada y de otra naturaleza.
Jacobson y otros (106) descubrieron que, entre pacientes
que solo habían recibido servicios de diagnóstico en una clí­
nica, muchos consideraban que sus problemas se habían ali­
viado suficientemente; ellos mismos habían usado el procedi­
miento de diagnóstico como tratamiento, por limitado e ina­
decuado que tal procedimiento fuese a los fines mencionados.
Por consiguiente, los autores recomiendan considerar cada
hora de contacto con el paciente “como momento que puede
ser la última oportunidad de tratamiento”; hasta la primera
sesión de diagnóstico debe considerarse en estos términos.
Winnicott (241) aprovecha el poder que suele tener una
Simple sesión para eliminar los bloqueos que se oponen al
desenvolvimiento' normal de los niños. El intercambio entre
niño y terapeuta, que se funda en dibujos y en líneas aisladas
que se pueden transformar en algo, da al pequeño paciente la
sensación de que lo están descubriendo sin sacar ventajas de
él. De este modo, se hace accesible una cantidad de material
119
muy profundo, indicativo de tensiones. Este material no nece­
sita interpretación. Los cambios no proceden de un insight
verbalizado, sino de la comprensión, por parte del niño, de que
lo que antes parecía “caótico, insensato e inaccesible” se ha
transformado en cosa razonable y perceptible. El niño se hace
entonces optimista y capaz de utilizar a la gente y “la vida
misma” para buscar las respuestas que necesita.
Estos datos contrarían el punto de vista según el cual el
diagnóstico, como procedimiento específico, se opone al proceso
terapéutico, por apartarlo de las metas que el paciente lleva a
la terapia. Esta posición puede proceder en parte de algunos
psicoanalistas identificados con Freud, quienes sostienen que,
debido a la resistencia, el diagnóstico solo queda completo
cuando se acaba el tratamiento analítico. Algunos analistas se
oponen al procedimiento diagnóstico, por temor de. que la
naturaleza de la indagación y la actividad del terapeuta, al ser
llevada a cabo, contamine el desarrollo de una neurosis de
transferencia. La posición que nos ocupa puede también tener
origen en la influencia ejercida por el existencialismo sobre
la técnica de los terapeutas en actividad.
Bellak y Small (20) afirman que la toma de la historia del
paciente no tiene por qué constituir un procedimiento trau­
mático, que hasta los cuestionarios insistentes —cuando son
aplicados con tacto— brindan alguna satisfacción nareisista al
sujeto, estimulan su sentido de la simpatía y pueden, incluso,
llegar a ser catárticos para él, que acaso encuentre en ellos una
oportunidad para descargarse. El terapeuta, sostienen, debe
administrar ayuda terapéutica no bien haya obtenido una histo­
ria significativa de su paciente. Este, por su parte, podrá así
persuadirse de que alguien entiende su problema y las fuentes
de las que este proviene: que hay quienes pueden ayudarlo.
La interpretación parcial puede servir para aventurarse mo­
destamente en el insight. O bien recordar al paciente que, de
acuerdo con su historia, ya antes ha sufrido un problema simi­
lar —y basta otro distinto— que logró elaborar y superar.
Todo ello constituye parte de la etapa de la psicoterapia breve
que corresponde al psicodiagnóstico.

120
Capítulo 6
TECNICAS E INTERVENCIONES:
COMPENDIO ALFABETICO

Para comodidad del profesional que eventualmente consul­

tare nuestro libro, las técnicas cuya descripción constituye el
presente capítulo se encuentran ordenadas alfabéticamente de
acuerdo con su denominación, y sin tener en cuenta los mode­
los conceptuales ni los orígenes teóricos que les correspondan,
que ya expusimos en capítulos anteriores. La difundida ten­
dencia a confundir teoría con técnica nos induce a reiterar
especialmente los detalles de nuestro método de exposición.
Cuando, en el curso de sus estudios, cualquier profesional des­
cubre que la conducta humana le resulta más clara a la luz de,
digamos, la teoría psicoanalítica, ello no significa en modo
alguno que dicho profesional haya de atenerse, de ahí en más,
sólo a las técnicas terapéuticas psicoanalíticas. En otro ejem­
plo —análogo a la inversa — , podríamos decir que las técnicas
conductistas no son patrimonio exclusivo de los terapeutas o
teóricos de la conducta. Stekel y Ferenczi practicaban y reco­
mendaban las técnicas de la relajación hace ya décadas, y un
documento reciente (240) describe el empleo de la asociación
libre en el establecimiento de jerarquías necesario para un pro­
grama de terapia eonduotista. A lo largo de los años, muchos
terapeutas de base psicoanalítica aplicaron sus fundamentos
teóricos para crear, elegir y aplicar tratamientos que se apar­
tan notoriamente de los procedimientos analíticos clásicos. El
121
paciente traumatizado, gravemente deprimido, incapaz de su­
perar, de ejercer dominio sobre su situación, no es, mientras
se encuentra en esas condiciones, candidato apropiado para el
psicoanálisis, por mucho que la teoría psicoanalítica pueda
explicar su estado con precisión.
La confusión de técnica con teoría es también responsable
del frecuente mal empleo que se da al término eclecticismo.
La aplicación correcta del mismo solo se da en la construcción
de sistemas teóricos cuando se trata de “.. .la selección y la
combinación metódicas de rasgos compatibles tomados de fuen­
tes diversas.(54). Sería fácil identificar cantidades de
teóricos, tanto formalistas como eclécticos, que en sus actua­
ciones como psicoterapeutas aplican amplias gamas de inter­
venciones terapéuticas.
El uso pleno de todas las armas disponibles constituye la
clave del éxito técnico en materia de terapias breves, de
emergencia y de crisis; “.. .la elección apropiada y ajustada
de los componentes... la psicoterapia sigue siendo la piedra
angular del tratamiento, pero se la debe suplementar, y a veces
preceder, con todas y cada una de las restantes modalida­
des...” escribe Wayne(236). La psicoterapia breve, razona
Stem (215), debe apoyarse en un sinnúmero de intervenciones
terapéuticas, con el fin de hacer frente a la variedad de nece­
sidades que se presentan en las situaciones de crisis y de emer­
gencia, variedad que incluye depresiones, intentos de suicidio,
conmociones, estados de pánico, delirios, intoxicaciones, ame­
nazas, ataques contra personas, actos antisociales y estados
inducidos por las drogas heroicas.
Errera y otros (56) expresan concisamente en qué consiste
la necesidad: “...hallamos gran cantidad de pacientes cuya
variedad en cuanto a patología, intereses y motivaciones re­
clama un amplio espectro de intervenciones psicoterapéuticas
posibles”. Strean y Blatt (220) expresan un sentimiento simi­
lar cuando recomiendan que no se tome terapia alguna cortio
tratamiento de elección por sí misma.
La rapidez de aplicación es otro elemento esencial de mu­
chas situaciones que exigen tratamiento breve, en especial
cuando se trata de traumas y crisis. Observa Kardiner (1L4)
que, en las situaciones traumáticas, el objetivo consiste en
evitar la estabilización de estados del yo nuevos e inadecuados.
De allí la necesidad de actuar con rapidez y expresar el pro­
nóstico más favorable en situaciones de origen reciente.
122
 Algunas técnicas deben enunciarse negativamente, como lo
que no debe hacerse. Entre ellas, un ejemplo descollante es
la actitud de anonimato por parte del terapeuta. Malan (144)
identificó diversos “factores de prolongación”, que dilatan el
tratamiento. Algunos de ellos se pueden considerar técnicos,
aunque en su mayoría se trata de aspectos de las personali­
dades del paciente y del terapeuta, o bien de cualidades gene­
rales que se observan en muchas neurosis. Su conocimiento es
de utilidad para la elección de técnicas, cuando la meta a seguir
consiste en abreviar el tratamiento. Los factores de prolonga­
ción a que nos referimos son la resistencia, la sobredetermina­
ción, la necesidad de elaboración, las neurosis enraizadas en la
primera infancia, la transferencia, la dependencia, la transfe­
rencia negativa relacionada con la terminación del tratamiento,
la neurosis de transferencia, la tendencia por parte del tera­
peuta a la pasividad y la aceptación de que sea el paciente
quien dirija el curso de la entrevista, el sentimiento de que el
tiempo no cuenta transmitido por el terapeuta al paciente, el
perfeccionismo del terapeuta, y la preocupación progresiva en
torno de experiencias cada vez más profundas y remotas. Ma­
lan llega a la conclusión de que “toda técnica de psicoterapia
breve y de base racional debe fundarse en la oposición cons­
ciente a uno o más de estos factores, en particular los que se
refieren al terapeuta”. Tras cuidadoso estudio, advierte que
la interpretación correcta y activa puede evitar el desarrollo o
controlar los efectos de la resistencia, la dependencia, la trans­
ferencia, la transferencia negativa, la ira en tomo de la ter­
minación del tratamiento y el afloramiento de las neurosis
con raíces en la primera infancia. La discusión en los co­
mienzos del tratamiento, la formulación de una meta tera­
péutica planeada y limitada, y la aplicación de una “técnica
focal” al logro de esa meta pueden evitar o mitigar los efectos
de la pasividad y el perfeccionismo terapéutico del profesional,
el sentido de intemporalidad, la sobredeterminación y el des­
arrollo de la neurosis de transferencia. La penetración del
problema es necesaria, pero se la puede alcanzar dentro de los
límites de tiempo de la terapia breve. El elemento más difí­
cil de contrarrestar, escribe Malan, es la mengua en el entu­
siasmo del terapeuta.
Para el paciente, importa más dar con “la persona adecua­
da” que con “el método adecuado”, afirma Nolan Lewis (174),
tal vez exagerando un poco su insistencia en lo importante que
123
resulta la personalidad del terapeuta, particularmente en lo
que se refiere a su capacidad para la empatia, como factor
técnico del éxito de la psicoterapia breve.
Por su parte, Querido (178) sostiene, sucintamente, que las
técnicas de la psicoterapia breve deben ser rápidas, totales y
cálidas.
Recordemos, además, que ya en 1946, Alexander y Frencb (4)
enunciaron principios técnicos destinados a abreviar la psico­
terapia en los que se asignaba especial importancia a la con­
centración en los problemas de la vida real que el paciente
lleva a la consulta, y a la flexibilidad del terapeuta para adap­
tar sus intervenciones a las necesidades particulares de cada
individuo.

LAS TECNICAS ESPECIFICAS

Sigue a continuación una lista de técnicas e intervenciones
empleadas en el ejercicio de diversas psicoterapias breves. Su
número, que excede los setenta, constituye el argumento más
elocuente en favor de la necesidad de que el profesional ela­
bore su flexibilidad de enfoque mediante el conocimiento
de un vasto y variado arsenal de recursos.
La nomenclatura no pretende la congruencia formal. A
veces nos pareció más razonable comenzar el título con la
palabra modificante (por ejemplo, Focal, técnica), en vez de
'hacerlo con el sustantivo. Se trató, en todos los casos, de em­
plear los títulos que se consideraron más significativos para
el lector psicoterapeuta. Así, todas las intervenciones conce­
bidas para operar con la transferencia se agruparon bajo el
encabezamiento de Transferencia, manejo de la; todas las
modificaciones de la transferencia se encuentran en ese texto,
sin encabezamientos separados. Las denominaciones que ele­
gimos para las técnicas no corresponden siempre a las que
les dieron sus autores; en algunos casos, hemos preferido ate­
nernos a nuestra comprensión de las intenciones que tuvo el
autor al categorizar la técnica respectiva.

124
ABREACCION
El diccionario psicológico (54) la define así: “En la elimi­
nación o el debilitamiento de complejos, o en el alivio de la
tensión emocional provocada por conflictos y represiones, es el
acto de revivir —en sentimiento, acción o imaginación— la
situación que originariamente causó el conflicto”. De hecho,
podría incluírsela en el texto dedicado a la catarsis, que
este es el método que se emplea, mientras que la abreacción
es su resultado. Todas las variedades de psicólogos teórica­
mente aliados'emplean esta técnica (5, 202, 249). Wolpe (249)
aplica la abreacción cuando el paciente se halla condicionado
por circunstancias que no se pueden reemplazar adecuadamen­
te con estímulos tomados del presente. Coleman (47), por lo
contrario, considera que la abreacción no es una técnica desea­
ble para la psicoterapia breve, ya que la vida cotidiana ofrece
pocas oportunidades para descargar las emociones en la forma
propugnada por dicha técnica.

ACTITUDES DE LA COMUNIDAD,
MODIFICACION DE LAS
Maxwell Jones (111) encuentra concebible la posibilidad de
solucionar los conflictos de algunos pacientes —por ejemplo,
los que padecen desórdenes del carácter— mediante la modi­
ficación de las actitudes de la comunidad, cosa que resultaría
más económica que el tratamiento individual de cada sujeto
afectado. Esta proposición entraría en los términos de la psi­
quiatría y la psicología sociales, para las cuales no existe en
la actualidad una verdadera preparación adecuada. Existe
en ella, de todos modos, la intención intrínseca de persuadir
a la comunidad de que debe ser más tolerante con las des­
viaciones de conducta, actitud que evitaría en muchos casos
la imposición de una hospitalización traumática para el in­
dividuo.

ACTIVIDAD DEL TERAPEUTA

Definido (83, 236) esencialmente como aspecto cualitativo
de la terapia, este concepto se debe, probablemente, a la in­
125
tención de hacer un distingo entre la participación activa del
terapeuta que se propone metas inmediatas y la conducta rela­
tivamente distanciada y neutral del psicoanalista típico. Existe
por lo menos un autor (83) que cree que la actividad del tera­
peuta tiende a contrarrestar la represión en situaciones de cri­
sis, e impulsa a dicho terapeuta a preocuparse verdaderamente
por los progresos de su paciente.
Para Baum y Felzer(16) la actividad del terapeuta se ma­
nifiesta en forma de compromiso flexible y significativo, que
se contrae en el curso de la primera entrevista, y que tiene por
fin el establecimiento de una relación terapéutica. Debe abar­
car la discusión franca de las expectativas de los pacientes,
que en general se manifiestan de la manera más directa y clara
cuando se trata de personas pertenecientes a estratos socio­
económicos bajos.
Gross (89) realiza una magnífica descripción de la forma
en que se aprovecha la actividad del terapeuta en el trata­
miento de estudiantes universitarios afectados por la depre­
sión. El procedimiento, de acuerdo con Hollon, consiste en
exponer al paciente su enfermedad en términos sencillos, ase­
gurarle su falta de responsabilidad en caso de que exagere
sus culpas, establecer un plazo compulsivo para la terminación
del tratamiento y un régimen de actividad máxima, exigirle
una relación diaria de los hechos y acicatearlo para que pro­
porcione una historia concreta y detallada. Este método se
puede prolongar durante varias sesiones. Se podrá pedir al
sujeto que realice una cantidad de tareas sencillas que re­
quieran esfuerzos vigorosos, y al mismo tiempo que reduzca
s.u alimentación al mínimo. Este régimen pretende hacer que
la atención del paciente pase de su afecto depresivo a tareas
específicas, con lo que se alivia la tensión en un nivel concreto
y primitivo. Gross insinúa que el régimen antidepresivo es lo
que el paciente necesita en virtud de su pérdida de autonomía
del yo, la disminución de su capacidad para emprender ac­
ciones, su pérdida parcial de identidad y del sentido de seguri­
dad acerca de sí mismo, su pérdida subjetiva del sentido de
continuidad del tiempo, la reducción de su capacidad para el
pensamiento abstracto y la reflexión, el deterioro parcial o total
de su capacidad para practicar actividades motoras capaces de
descargar las tensiones, la ruptura de sus relaciones de objeto
y los sentimientos de vacuidad y desamparo.
Se trata de impulsar al paciente hacia el movimiento eons-
tructivo, con el fin de contrarrestar sus sentimientos de impo­
tencia o de ineficacia. Se explora la situación general del estu­
diante; después se podrán limitar las entrevistas a la discusión
de los problemas relacionados con la escuela y con la depre­
sión misma. Se identificará. a esta última como causa de las
dificultades del paciente, y su alivio constituirá la tarea prin­
cipal de la terapia, mientras se posponen otros problemas.
Este procedimiento reduce el campo de acción, permite con­
centrarse en el trabajo a realizar y releva al paciente de parte
de sus culpas. La primera decisión que ha de tomar este
último consistirá en si ha de trabajar o no con el terapeuta
en la lucha contra la depresión. Por lo común la decisión es
implícita, pero el hecho de hacerla explícita, o sea la obten­
ción de un compromiso verbal por parte del paciente, suele
en ocasiones ser recomendable desde el punto de vista tera­
péutico. Una vez obtenido tal compromiso, el terapeuta podrá
esbozar una serie de tareas específicas que, a veces, puede
ser útil y hasta necesario exponer por escrito al paciente.
En general, la primera tarea consiste en que el paciente se
ponga en contacto con sus profesores para que estos determi­
nen si es capaz de asumir las responsabilidades que le corres­
pondan, o si se encuentra tan irremediablemente atrasado como
para verse obligado a abandonar o postergar sus estudios. Cuan­
do la situación no es tan grave como él lo temía, el estudiante
gana en esperanzas. Si, en cambio, dicha situación no tiene
remedio y el estudiante decide apartarse de sus estudios, ello
alivia la presión: el paciente ha asumido una acción directa
respecto de uno de sus problemas, y es ahora más capaz de
volcar sus energías sobre la resolución de su depresión. Otras
tareas posibles podrán involucrar que el estudiante asee su
cuarto como esfuerzo físico concreto, productivo y visible,
o que se imponga un horario estricto para sus actividades
diarias, o que regularice sus comidas, o que reduzca su tiempo
de sueño a la vez que insiste en la sujeción de sus activida­
des a ¡horarios. “La depresión es casi siempre peor tras los
períodos de inactividad, en especial cuando nada constructivo
se ha heoho en torno de los problemas propios.” El terapeuta
podrá ayudar al estudiante en la organización de los estudios
de este, y en algunos casos exigirle la redacción de un diario
o de una autobiografía detallada.
Importa que los contactos sean frecuentes, ya que el tera­
peuta funcionará como sustituto del yo del paciente hasta el
127
momento en que se restablezca la autonomía de este. La posi­
bilidad de comunicación telefónica es de extrema importancia
debido al peligro de suicidio, pero también porque el pa­
ciente necesitará tener acceso rápido a sus fuentes de apoyo
cada vez que la depresión amenace con sumirlo en la inacti­
vidad y la angustia. La base teórica de la aplicación del pro­
grama de actividad del terapeuta en estos casos reside en el
hecho de que, en el estudiante deprimido, la dinámica co­
mienza con una fuerte fijación oral, una autoestima que de­
pende por completo de la satisfacción de las necesidades nar-
cisistas del paciente por parte de otra persona, y una agresión
introyectada que se presenta cada vez que enfrenta nuevas
privaciones en ese sentido, cosa que a su vez le produce nue­
vas pérdidas de la autoestima. Comenta Hollon que, por im­
portante que fuere esta dinámica, su valor es escaso para el
paciente mientras este se encuentra deprimido. Y describe
acertadamente la terapia de apoyo de esta clase cuando la
llama “terapia de préstamo y arriendo”, en la cual se da al
paciente un yo en préstamo, hasta que el suyo se encuentre
reparado y en condiciones de operar.
Asegura Avnet (7) que la actividad del terapeuta, especial­
mente durante la primera entrevista, permite a los pacientes
que provienen de familias obreras obtener mejor provecho de
la terapia de corto plazo. La demostración de que el tera­
peuta “se interesa” parece constituir un elemento determinante
de que la respuesta al tratamiento sea positiva o negativa.
(Véase también, para procedimientos relacionados con este,
los siguientes títulos: Disponibilidad del terapeuta; Control por
parte del terapeuta; Dependencia; Mando del terapeuta; Fo­
cal o de enfoque, técnica; Aguijoneo; Autoestima, reconstruc­
ción de la misma; Apoyo.)

ACUERDO, PROPUESTA DE
El recurso de establecer un acuerdo o convenio, aplioado
por Rabian * al tratamiento de familias, consiste en establecer
reglas para el comportamiento en el seno de la familia y en
torno de cierto motivo de conflicto, cuando no se logra resol­
ver tal conflicto mediante el insight. Los miembros de la fa­
* Según informe personal de Marcia Pollack.
milia aceptan conducirse de acuerdo con las reglas fijadas
por acuerdo mutuo. Un recurso similar, aunque más con­
centrado, se emplea en el tratamiento individual de orienta­
ción conductista. El paciente y el terapeuta se ponen de
acuerdo acerca del trabajo a realizar; se definen los proble­
mas cuya solución motiva el pedido de ayuda, se especifican
los cambios deseados y se aclaran los roles respectivos. Se
redacta con esos elementos un documento formal, que re­
frendan ambas partes.*

AGRUPAMIENTO NATURAL
Esta ingeniosa proposición, desarrollada por Crabtree y Gra-
11er (51) en una unidad hospitalaria, constituye una combi­
nación de terapia de. grupo y equipo de terapeutas, con auto­
nomía tanto para los pacientes como para los terapeutas.
Entre cuatro y siete pacientes y profesionales se eligen entre
sí para intervenir en una experiencia de terapia de grupo.
Todos los participantes se consideran terapeutas; allí se pue­
den reunir pacientes con tendencias suicidas con otros que
posean capacidad para preocuparse por los demás; el esqui­
zoide compartirá la experiencia con la única otra persona con
la cual se haya mostrado dispuesto a conversar en el hospital,
y el paranoide se agrupará con quienes, de un modo u otro,
tienen cierto status importante dentro de la institución. La
primera sesión se dedica a considerar problemas del hospital,
o bien alguna crisis personal que pueda sufrir cualquiera de
los componentes del grupo. Las sesiones subsiguientes ver­
sarán sobre terapia no referida a crisis o conflictos particu­
lares. El grupo se rige mediante las siguientes normas:
1) El respeto por la capacidad de ayudarse los unos a los
otros es primordial.
2) El terapeuta se encuentra a disposición del grupo como
• conjunto, y no de los individuos por separado.
3) Los miémbros del grupo trabajan juntos en la solución
de problemas, fuera de la hora de terapia.
4) Si cualquiera de los integrantes se encuentra demasiado
perturbado para dejar el hospital, el grupo se hará res­
ponsable de él.
0 Según informe personal de Amy Vanesky.

129
 5) Todo nuevo integrante del grupo, ya sea paciente o
terapeuta, será elegido por el grupo como tal.
AGUIJONEO
Garner (74) emplea, esta expresión (prodding) para definir
la parte activa del procedimiento tendiente a animar al pa­
ciente para que este realice esfuerzos con miras a la solución
de sus problemas. (Véase también Exhortación.)
ANHIDRIDO CARBONICO Y OXIGENO
Wolpe (249) considera el empleo de estos gases, tomados
a la vez en bocanadas, para alivio de la ansiedad (véase An­
siedad; supresión de la misma). Admite que algunos pacien­
tes se sienten alarmados ante el procedimiento. Bellak y
Small (20) entienden que la alarma del paciente se debe a la
percepción o a la advertencia de cambios que amenazan al
yo. Wolpe ofrece la siguiente explicación: los gases suscitan
la inhibición recíproca de la ansiedad por efecto directo, por
medio del estado de relajación que provocan, o por ambas
causas.
ANSIEDAD; SUPRESION DE LA MISMA
Sifneos(207) aboga por el empleo de esta técnica para la
restauración del equilibrio, cuando la personalidad del pa­
ciente se considera demasiado frágil para tolerar la intensi­
ficación de dicha ansiedad. Su logro exige la aplicación de
técnicas adecuadas. (Véase también: Reaseguramiento; Apo­
yo; Guiri y consejo; Drogas; Anhídrido carbónico y oxígeno.)

ANSIEDAD; SUSCITACION O PROVOCACION

DE LA MISMA
La técnica que expone Ferenczi (61) está destinada a in­
crementar la tensión, y parte del supuesto de que ello facili­
tará tanto la percepción como la resolución de la situación
conflictiva.
Se trata, según Sifneos (207), de una técnica dinámica y
reveladora, que se concentra en el logro de insight acerca de
la naturaleza de los conflictos emocionales.
130
APOYO
La bibliografía de la psicoterapia breve se refiere con mu­
cha frecuencia a esta técnica. Alexander (5) señala que la
psicoterapia breve es, esencialmente, de dos tipos: de apoyo y
de insight. Las medidas de apoyo se aplican específicamen­
te a situaciones en que el menoscabo es temporario y de­
bido a tensiones agudas. Bellíik y Small (20) clasifican las
técnicas de apoyo entre los métodos de reaseguramiento, des-
criptos por separado en el presente capítulo. Baker (9) men­
ciona las medidas de apoyo como una de las seis técnicas que
considera esenciales para la psicoterapia breve, y Bonime (25)
las califica como decisivas en el tratamiento de. las neurosis
traumáticas de guerra, mientras que Dreiblatt y Weather-
ly (53) informan acerca de la eficacia que manifiestan los
contactos breves de apoyo en la reducción de los tiempos de
internación.
Miller(151) considera útil dar apoyo a los adolescentes
en la toma de decisiones propias, siempre que tales decisiones
no involucren acciones capaces de obstaculizar seriamente el
logro de una solución de identidad, como podrían hacerlo la
sumisión pasiva a la autoridad, el abandono de los estudios,
la comisión de delitos, el apartarse de los contactos personales
y otras conductas extremas. El apoyo que reciben sus deci­
siones constructivas ayuda a los adolescentes a establecer en
sí mismos el sentido de los valores.
Green y Rothenberg (84) destacan la importancia de las
técnicas de apoyo en el tratamiento de emergencia de los
niños, en especial cuando estos se ven afectados por la muerte
de un pariente o amigo cercanos. En estos casos, el niño ne­
cesita saber que puede confiar en el terapeuta o en alguna
otra figura de adulto a su disposición.
Mintz(154) aconseja alentar a los pacientes con tenden­
cias suicidas a apoyarse en el terapeuta en la medida de su
dependencia real.
Rabkin ° desarrolló medidas de apoyo para socorrer a los
pacientes que se sienten incapaces de enfrentar algunos as­
pectos burocráticos de la sociedad (los trámites necesarios
para recibir ayuda social o médica, por ejemplo). En oca­
siones, el terapeuta debe dejar su despacho, acompañar al
paciente y encarar por él los procesos burocráticos pertinentes,
* Según informe personal de Marcia Pollack.

131
 con el fin de demostrarle que tales procesos se pueden do­
minar. El paciente observa, y aprende con el terapeuta como
modelo. Este aprendizaje se refuerza por medio de la discu­
sión de los procedimientos, una vez que estos se han cumplido.
Rabkin llama a este método Advócate Approach (método del
intermediario).
Coleman y Zwerling (45) describen una “psicoterapia de
apoyo de orientación dinámica”, que se vale de una variedad
de intervenciones terapéuticas para ayudar al restablecimien­
to de estructuras defensivas que fueron efectivas para el pa­
ciente hasta el momento en que se produjo la crisis o enfer­
medad presentes. Coleman (47) desarrolló aun más esta téc­
nica, particularmente en la parte del apoyo referida al refuer­
zo de los mecanismos de defensa. En las intervenciones tera­
péuticas breves, jamás se deben atacar las defensas* impor­
tantes del paciente; en lugar de ello, será preferible encomiar
y dar apoyo narcisista a aquellas defensas que se combinan
■ con gratificaciones congruentes respecto de la adaptación,
mientras se desalientan sin atacar aquellas otras defensas que
fomenten la inadaptación. La solución puede ser delicada, ya
que tal vez la zona de conflicto se encuentre cerca de la su­
perficie* y acaso necesite ■ interpretación. Cuando la interpre­
tación agrave los síntomas, el terapeuta sensato reevaluará su
enfoque de la terapia del individuo y, naturalmente, optará
por apoyar las defensas, y no por abrirse paso con las inter­
pretaciones. Coleman destaca también la importancia del apo­
yo total representado por él medio hospitalario, cuando el
paciente respeta el hospital al que concurre; el hecho de que
exista ayuda disponible durante las 24 horas del día es en
sí mismo un elemento de apoyo esencial.
Según Levy (134), las medidas de apoyo resultan útiles para
evitar la hospitalización de individuos afectados por pertur­
baciones de origen reciente. Waltzer y otros (235) aconsejan
el empleo amplio de técnicas de apoyo, en lugar de las téc­
nicas expresivas, cuando se necesite mejorar las relaciones del
paciente con la realidad.
ASESORAMIENTO
El asesoramiento implica proponer líneas de acción al pa­
ciente, en forma directa y sin disimulos. Se- trata de una ver­
sión especial de actividad del terapeuta; en un contexto de
132
mando, también se la podría considerar autoritaria. Esta téc­
nica encuentra diversos modos de expresión entre distintos
autores (9, 12, 142, 227); uno de ellos (195) aconseja direc­
tamente a sus pacientes acerca de cómo manejar los síntomas
que presentan.
Bellak y Small (20) señalan el hecho de que el paciento
actuador puede requerir que el terapeuta le exprese lisa y
llanamente cuál es la acción que espera de él y, en algunos
casos, la adhesión compulsiva a este tipo de recomendaciones
puede resultar una concomitante necesaria de la disposición
del terapeuta para seguir asumiendo la responsabilidad te­
rapéutica.

AUTOESTIMA; RECONSTRUCCION DE LA MISMA

Frecuente concomitante de la depresión, la disminución de
la autoestima se observa en muchas de las personas que llegan
a la consulta en busca de psicoterapia. Mintz (154) opina que
se debe prestar atención especial a la recuperación de la auto­
estima por parte de pacientes depresivos o con tendencias
suicidas. En la opinión de Bellak y Small (20), se trata de un
requisito prácticamente universal de la psicoterapia breve.
En muchos individuos, la necesidad de pedir ayuda para la
solución de problemas emocionales o mentales constituye una
experiencia traumática, un golpe para la autoestima. La de­
cisión de buscar asistencia es a menudo concomitante del sen­
timiento de no poder manejar los propios problemas, y no son
pocos los (pie consideran que la necesidad de recurrir a la
psicoterapia los expone al rechazo e implica cierto grado de
reconocimiento del propio fracaso. Bellak y Small aconsejan
señalar a tales individuos los rasgos positivos de su vida,
demostrarles que han logrado algunas cosas, cpie soportaron
las dificultades, y que han asumido una actitud especialmente
sensata al buscar asistencia para superar sus problemas. Su­
gieren también que el terapeuta se revele ante el paciente
como ser humano con debilidades y dificultades similares a
las del paciente, si bien no idénticas. Advierten, sin embargo,
que esta actitud debe ser sincera, y (pie no debe exagerarse.
Rara colaborar en la reconstrucción de la autoestima,
Wolf (247) lleva a cabo sesiones de terapia de grupo en las
133
cuales cada uno de los integrantes señala las cualidades posi­
tivas que observa en los restantes.
Cuando se trata de reforzar la autoestima de los deprimi­
dos, Coleman y Zwerling (45) observan cuidadosamente y
transmiten al paciente las fuerzas positivas que aprecian en la
historia personal de este, cosa que, al mismo tiempo, suscita
la expresión afectiva del sujeto.
Goldfarb y Turner (79) informan acerca de los deterioros
que el sentimiento de desamparo produce en la autoestima;
Nelken —en la obra de Gwartney y otros (92)— describe en
forma elocuente el modo en que toda condición emocional
aguda aísla al individuo del contacto y las relaciones, aumenta
la desesperanza y la incomprensión, y lleva a la autoaversión.
Socarides (211) pone de relieve el hecho de que la auto­
estima se eleva mediante el insight, y proporciona motivación
lo suficientemente poderosa como para impulsar al paciente al
comienzo de la solución de los conflictos neuróticos.
Sifneos (208) observó incremento de la autoestima en la
mayoría de los casos que reaccionaron favorablemente a la
terapia de provocación de la ansiedad. Cree este autor que
ello se debe al aprendizaje de comportamientos nuevos y me­
jores para la solución de problemas.

AUTORITARISMO DEL TERAPEUTA

Este tema se expone bajo diversos encabezamientos en la
bibliografía relacionada con la terapia de pacientes depresi­
vos y con tendencias suicidas (154). En la mayoría de los
casos, conviene que el terapeuta adopte una actitud autori­
taria, en ejercicio de la cual programará actividades que com­
pongan la vida diaria del paciente. Esta actitud se emplea
para mantener la concentración de la terapia en acontecimien­
tos contemporáneos (198). Ferenczi (61, 62) recomienda obli­
gar al paciente a desarrollar actividades que tema, con el fin
de elevar la tensión, y también inducirlo a abandonar otras
que le resulten placenteras, pero que constituyan defensas
para la neurosis. Sifneos (207) aconseja tomar decisiones en
lugar del paciente, en particular cuando se estén aplicando
técnicas de apoyo.

134
CATARSIS
En su definición clásica, la catarsis es el proceso en virtud
del cual el individuo traspasa un impulso o pensamiento del
inconsciente a la conciencia (9, 20, 147, 154, 191). El fin que
se persigue al provocar este proceso es el de modificar el
equilibrio energético, abrir sistemas de acceso a afectos que
permanecieron obliterados hasta el momento, con el alivio
de la tensión y la restauración del equilibrio consiguientes.
Bellak y Small (20) previenen acerca de la importancia que
tiene la cuidadosa determinación de las fuerzas del yo an­
tes de proceder a la provocación de la catarsis. Cuando
se trata de una personalidad razonablemente fuerte “que su­
fre una perturbación neurótica, el terapeuta puede ir directa­
mente al núcleo del contenido simbólico (agresivo, sexual,
exhibicionista, etcétera) del sentimiento perturbador”. En la
terapia intensiva, las interpretaciones catárticas se hacen más
oportunas y apropiadas a medida que, con el correr del tiem­
po, el paciente adquiere insight y fuerzas del yo. En la psico­
terapia breve no se puede contar con este lento proceso de
fortalecimiento, de manera que los intentos de catarsis deben
adaptarse a las circunstancias que se presenten durante su
transcurso. Existe la tendencia a creer que la catarsis es la
técnica preferible para el tratamiento de toda situación trau­
mática. El lector deberá tener presente la opinión de Feni-
chel en el sentido de que algunos pacientes traumatizados ne­
cesitan retiro y reposo, más que verse forzados a adquirir
insight, antes de adquirir las fuerzas suficientes para enfren­
tar el fenómeno que los perturba.
Para eludir el riesgo de abrumar al paciente con la inten­
sidad de los fenómenos desatados por el enfoque catártico,
Bellak y Small (20) proponen la técnica de la “catarsis me­
diata”, que evita que el paciente reciba el peso total de los
afectos, impulsos e ideas reprimidos. Esta técnica constitu­
ye una modificación de la. interpretación catártica, ya que:
1) atempera los posibles efectos de la revelación, por valerse
de un lenguaje más moderado que el que podría emplearse
en la interpretación catártica directa; 2) reasegura al paciente
al mismo tiempo que tiene lugar la revelación; 3) proporciona
una salida aceptable para el impulso o afecto, de manera
que aunque estos no se asumen por completo, tampoco se
los bloquea; 4) aliena en cierta medida al paciente respecto
135
del impulso, al mismo tiempo que hace que resulten más acep­
tables para la personalidad —cosa que se manifiesta en general
por el reconocimiento y la aceptación expresos del impulso —
hechos tales como hasta la identificación del terapeuta con tal
impulso, que luego se contrarresta mediante el reconocimiento
general de la necesidad de refrenar el impulso en ciertos te­
rrenos de la vida cotidiana; 5) cede al paciente, en préstamo,
la fuerza del yo del terapeuta, que lo ayuda a enfrentar su
superyó, más punitivo.
Feniohel (60) advierte contra el empleo de la hipnosis ca­
tártica cuando se trata de eliminar las represiones. Cualquier
recuperación que se logre por medio de este procedimiento,
sostiene, se deberá a la actitud de dependencia del paciente
respecto del profesional. El paciente podrá ponerse en condi­
ciones de recordar acontecimientos olvidados y, en consecuen­
cia, suministrar material, pero “el valor terapéutico de este
conocimiento no ha de ser muy grande”. Por consiguiente, las
resistencias que se superan por medios autoritarios tienden a
la regresión y no a la resolución.
Burdon (29) presenta la catarsis como desenmascaramiento
emocional que, en el pensamiento del paciente, debe ligarse
tanto con las dificultades presentes que este encuentre como
con sucesos traumáticos del pasado. La catarsis no se debe
confundir con la indulgencia, ni con las tormentas histéricas.

COMUNICACION NO VERBAL
La metacomunicación, descripta por Dreiblatt y Weather-
ly (53), se puede concebir como forma de la comunicación no
verbal, en cuanto lo comunicado por cualquier conversación
supera el contenido verbal manifiesto de dicha conversa­
ción. Koegler (120) observa que la terapia de contacto breve
implica comunicación en el nivel no verbal, cosa que resulta
particularmente útil para aquellas personas cuya capacidad de
comunicación verbal se encuentra limitada. Visher (227) re­
curre a la práctica de no concertar un programa regular de
entrevistas; en cambio, fija la cita subsiguiente al término de
cada sesión, apoyado en el supuesto de que este procedimiento
expresa de manera no verbal que el terapeuta tiene presente
que el tratamiento es de duración limitada.
136
CONFERENCIAS DEL EQUIPO TERAPEUTICO
Una unidad de intervención en crisis, dirigida por el doctor
Richard A. Levy en un hospital de Portland, Maine, Estados
Unidos (134), inicia cada jornada de trabajo con una reunión
en la cual los asistentes sociales y los terapeutas que componen
dicha unidad conversan acerca de todas-las entrevistas hospi­
talarias y hogareñas que conciernan a los pacientes que se
entrevistará durante el día de la fecha. Las visitadoras del
equipo, por ejemplo, podrán entonces relatar las experiencias
que hayan recogido el día anterior en sus contactos con los
hogares de los pacientes. Los integrantes del grupo manifiestan
que esta práctica les ayuda a prevenir situaciones difíciles o
peligrosas, y evita que tengan que tratar a sus pacientes en
el vacío.

CONFRONTACION
Es esta una forma de técnica activa. En su informe sobre
“psicoterapia de urgencia” ante el Maimonides Center, Gelb
y UHman (75) afirman: “La confrontación inmediata, activa,
empática y precisa -del paciente con ejemplos de su funcio­
namiento neurótico es más efectiva que la elaboración pa­
siva”. En cierto sentido, se trata de una técnica cjue equivale
a colocar al paciente ante un espejo: allí se ve enfrentado
con su conducta real. El método se apoya en el supuesto
de que todos somos más o menos ajenos a lo que realmente
hacemos y decimos. Algunos autores emplean la confronta­
ción del paciente con su comportamiento deficiente v con
las ventajas secundarias que obtiene de él, como método
para enfrentar las emergencias psicosomátieas (230). Bellak y
Small (20) previenen que se debe considerar la profundidad
del desenmascaramiento que se busque deliberadamente o se
pueda obtener por inadvertencia, mediante el proceso de con­
frontación. Señalan que entre los peligros de la confrontación
se cuenta el incremento de la negación y la represión, junto
con posibilidades más serias, como las erupciones de pánico,
las depresiones profundas, el acting out grave y el suicidio.
(Véase también: Interpretación; Catarsis.)

137
CONSULTA CONJUNTA
Bellak y Small (20) proponen incorporar a algunas psicote­
rapias breves una modificación de la terapia familiar conjunta.
La técnica resultante se emplea cuando el terapeuta comprende
bien la dinámica del paciente y de su situación, y prevé que
los cambios que se buscan se conseguirán con mayor rapidez
si el paciente y el terapeuta enfrentan juntos la figura o figu­
ras con las cuales el primero se encuentra en conflicto. El
procedimiento exige que el terapeuta tenga ideas específicas
acerca de lo que desea lograr. Tendrá que determinar por
adelantado sus propósitos, que se han de fundar en la com­
prensión de los problemas que haya detectado en la historia
de su paciente. Esta comprensión se extenderá a lo que ocurre
entre las dos o más personas en juego, de manera que, cuando
las reúna, el profesional tenga una visión clara de la meta de la
entrevista y pueda guiar dicha entrevista hacia tal meta. En
general, el terapeuta aplica este recurso con el fin de capacitar
al paciente para resolver el conflicto o modificar la relación que
tenga con la figura conflictual. Después de la reunión, lo co­
rriente es entrevistar al paciente a solas, para revisar y analizar
los hechos acaecidos durante la consulta conjunta.

CONTACTO, BREVEDAD DEL

La razón para que las sesiones se reduzcan a entre 15 y 30
minutos se funda (120) en el supuesto de que el paciente
obtiene los mayores beneficios durante los primeros minutos
del contacto, y que la extensión del mismo disminuye las ven­
tajas ya alcanzadas.
La Facultad de Medicina de la Universidad de Cincinnati
informa que las sesiones que allí se desarrollan duran entre
15 y 50 minutos, pero no da indicio alguno acerca dfe cuál de
los dos extremos de esa gama de duraciones resulta más
efectivo.
Dreiblatt y Wcatherly (53) estudiaron los efectos de la tera­
pia en pacientes con los cuales las conversaciones se redujeron
a entre cinco y diez minutos. Se trataba de conversaciones
iniciadas por el terapeuta, aunque no de naturaleza dirigida.
Por lo general, comenzaban con una pregunta que admitía
respuestas abiertas, si bien se evitaba tod" discusión de los
138
síntomas. Este método se apoya en la suposición de que el
contenido que realmente pesa en las conversaciones con los
pacientes reside en la “naturaleza de la metacomunicación rela­
cionada con tal contenido”. El hecho de que el profesional
se tome tiempo una y otra vez para conversar siquiera unos
minutos en forma amistosa y formal con el paciente equivale
a comunicar a este que se lo acepta como persona apreciable
y valiosa. Por lo contrario, cuando la conversación se concen­
tra en los síntomas, se refuerza el concepto de que el sujeto
es un paciente; ello tiende a afirmar en este la percepción
de sí mismo como enfermo y va, por consiguiente, en desme­
dro de su autoestima. Koegler (120) observa también que la
terapia de contactos breves puede comunicar al paciente mucho
más que lo que en realidad se dice durante las sesiones y que,
en consecuencia, resulta útil para personas de escasa capaci­
dad de comunicación verbal. (Véase también Comunicación
no verbal.)
Cattell y otros (36) relatan su experiencia en sesiones sema­
nales de entre 15 y 20 minutos, con pacientes de bajo status
económico. En estas condiciones, cada psiquiatra residente
puede atender entre 12 y 16 pacientes en el término de tres
horas. Schmale critica este sistema, del cual opina que el
“exceso de presión” obliga al terapeuta a adoptar malos “hábi­
tos de tratamiento”

CONTACTO, FRECUENCIA DEL

Creen y Rothcnberg (84) propugnan que se vea al paciente
con la frecuencia necesaria en cada caso, y con la mayor fre­
cuencia posible cuando el sujeto se encuentre en situación de
crisis. Bellak y Small (20) consideran que la frecuencia del
contacto se puede modificar en# virtud del juicio del terapeuta
acerca de las necesidades de transferencia; a tal. efecto, se
aumentará la frecuencia en las crisis reales, y se la reducirá
cuando exista peligro de adhesión dependiente.

CONTRACONDICK )N AMIENTO
Según Wolpe (249) es esta una de las técnicas básicas de la
terapia conduetista, y se funda en la premisa en virtud de la
139
cual toda neurosis constituye una reacción habitual, persisten­
te, inadaptada y aprendida, y la ansiedad neurótica no se puede
superar solo mediante insight y examen lógico, sino que hay
que aliminarla o inhibirla por medio de las reacciones opuestas.

CONTROL DE LOS CONCEPTOS

Wolpe (2491 agrupa, con esta denominación genérica, una
cantidad de técnicas destinadas a permitir al paciente contro­
lar la formación de ciertas ideas, o bien la frecuencia con que
estas se le presentan. Los recursos de Wolpe al efecto son:
1) el entrenamiento de “rol exagerado”, en el cual se incita al
paciente a adoptar roles antitéticos respecto de su conducta
habitual; 2) la hipnosis con empleo de sugestión y relajación,
con el fin de aumentar la vividez de las imágenes; 3) la inte­
rrupción del pensamiento, en cuyo ejercicio el terapeuta insta
al paciente a permitirse la meditación obsesiva, que luego in­
terrumpe mediante el grito de “¡basta!”, para dejar al descu­
bierto una “secuencia fútil del pensamiento” (según parece, en
esta técnica también se puede efectuar la interrupción median­
te descargas eléctricas); 4) la comunicación de ideas raciona­
les; 5) la comunicación de valores racionales; 6) la corrección
de los conceptos erróneos mediante la provisión de datos rela­
tivos a los hechos reales. (Véase también: Realülad, prueba
de la misma; Intelectualización; Orientación y aseaoramiento.)

CONTROL DE LOS SINTOMAS

POR SEPARACION
Greenblatt y otros (86) sostienen que el paciente a quien
se ayuda a aislar, identificar y rotular su problema se encuentra
luego en mejores condiciones para distinguir tal problema de
la realidad, y para advertir que se trata de un fenómeno de­
terminado y al alcance de su control verbal.

CONTROL POR PARTE' DEL TERAPEUTA

Haley (93) habla de una variante de lo «pie podría con­
siderarse técnica activa, autoritaria o directiva. La acción
riel terapeuta consiste en controlar la resistencia del paciente
140
alentando a este a retener información, o bien en controlar
los síntomas, instando al paciente a desarrollar la conducta sin­
tomática. La teoría —algo cuestionable— de este método con­
siste en que, al cumplir con los pedidos del terapeuta en los
sentidos señalados, el paciente le entrega el control de la re­
sistencia y de los síntomas.

DEPENDENCIA
Los pacientes que provienen de los sectores menos privile­
giados de la sociedad sienten ira por sus privaciones, por sen­
tirse desamparados. Debido a que necesitan de dicha sociedad,
no se encuentran en condiciones de expresar esa ira pero, cuan­
do lo hacen, su conducta tiende a ser asocial y a suscitar cas­
tigo o rechazo. “Está irritado porque es dependiente, y no
puede tolerar el ser dependiente.” A partir de esta hipótesis,
Wolk (248) cree ventajoso el empleo de la dependencia como
parte del tratamiento de pacientes de bajo nivel socioeco­
nómico. Su técnica, que él denomina “entrevista nuclear”
(kernel interview), pretende ayudar al paciente “a establecer
una relación ‘padre-hijo’, operativamente efectiva, con el tera­
peuta”. Cree Wolk que estas personas solo asisten a las sesio­
nes con regularidad y puntualidad cuando consideran al tera­
peuta como sustituto de un progenitor, amistoso pero también
poderoso, capaz de proporcionar la asistencia que el paciente
necesita, y lo bastante fuerte como para hacer que este con­
curra a las entrevistas. El terapeuta debe prepararse para lle­
var a cabo tareas que a menudo se consideran ajenas al proceso
psicoterapéutico. Tendrá "que acompañar a su paciente cuando
este busque empleo, o deba concurrir a oficinas públicas, tri­
bunales, etcétera, o bien ayudar a un jovencito a explicar su
conducta ante sus padres; en suma, servir de intermediario *
en las tareas de la vida. El profesional deberá estar dispuesto
a abandonar su despacho para ayudar a su paciente “allí donde
este tiene sus problemas: en la comunidad”. Según el razo­
namiento de Wolpe, esta actividad alivia la presión que se
ejerce sobre el paciente, y sienta las bases de una relación no
artificial, sino con sentido real para el paciente. (Véase tam­
bién: Apoyo, en una parte de cuyo texto se sugiere la posibi­
lidad ele que el terapeuta se transforme en intermediario para
el paciente perplejo ante la crisis.)
141
DESENSIBILIZACION SISTEMATICA
Tal cual la describe Wolpe (249), esta técnica se vale de
un estado fisiológico incompatible con la ansiedad, con el fin
primario de inhibir una reacción de ansiedad débil ante deter­
minado estímulo. Este estímulo se repite, basta que la reac­
ción de ansiedad desaparece por completo. En cumplimiento
de lo propuesto, se presentan estímulos de grado cada vez
mayor, que luego se eliminan progresivamente. El estado inhi­
bitorio de la ansiedad que se emplea por lo general es la rela­
jación: “los efectos autonómicos que acompañan a la relaja­
ción son diametralmente opuestos de aquellos otros que carac­
terizan la ansiedad”. Los pasos fundamentales del tratamiento
son: 1) el entrenamiento en la relajación muscular profunda;
2) la creación de jerarquías de intensidad en los estímulos
generadores de ansiedad; 3) la oposición entre estímulos que
susciten relajación y aquellos que compongan las mencionadas
jerarquías de los que suscitan ansiedad.
Wolpe concibió algunas variantes de la desensibilización
sistemática, que acaso haya que considerar como medios que
facilitan el procedimiento. Entre ellos se cuenta la desensi­
bilización in vivo, en la cual el proceso se induce sobre situa­
ciones de la vida real, más que por medio de la imaginación.
Llegados a este punto, tal vez convenga referirse al empleo
de situaciones de la vida real para intensificar la tensión emo­
cional, cosa que hacen Ferenczi y Stekel con el objeto de
aumentar el insight. En la desensibilización del grupo, se tra­
baja en conjunto con personas que padecen las mismas fobias.
La técnica de la fantasía emotiva sirve para entrenar al pa­
ciente en la creación de imágenes iribibitorias de la ansiedad:
sentimientos de orgullo, de diversión, de amor, de tranquilidad,
de agitación, de aventura. Según se desprende de los infor­
mes al respecto, este procedimiento es especialmente efectivo
en los niños. Las reacciones ante la alimentación se emplean
con frecuencia como estados inhibitorios de la ansiedad. Es
clara la analogía entre este recurso y la bien conocida prác­
tica, de base psicoanalítica, que consiste en proporcionar gra­
tificación oral a los pacientes deprimidos. Entre otras técnicas
disponibles en este terreno se cuentan la inhibición de la
ansiedad por reacciones motoras condicionadas, el uso del
shock galvánico para interrumpir el estado de ansiedad, y el
condicionamiento a reacciones de alivio de la ansiedad. En
142
este último procedimiento, se comienza por inquietar al pa­
ciente y luego se elimina el estímulo inquietante; se supone
que, de esa manera, el paciente se acondicionará a la antici­
pación del alivio.

DISPONIBILIDAD DEL TERAPEUTA

La descripción de esta técnica se podría limitar a referen­
cias cruzadas con las comprendidas bajo los títulos Apoyo y
Transferencia del presente capítulo, pero estimamos que me­
rece una sección aparte.
Bartholomew y Kelley (14) informan acerca del empleo del
teléfono como medio para facilitar el acceso al psicoterapeu-
ta por parte de las personas perturbadas. Recuerdan que tal
práctica comenzó en forma de servicio para prevención de
suicidios en Halmgsborg (Suecia), Londres, Berlín y Viena,
y que se extendió luego a Francfort, Zurich, Birmingham, Pa­
rís, Seattle, Nueva York, Los Angeles, San Francisco y Broo-
klyn. Los datos del informe que presentan proceden de Syd­
ney, Australia, donde existe un servicio telefónico y postal
a disposición de individuos perturbados que no saben a dónde
recurrir en busca de guía o asistencia. El personal afectado
a esta tarea es voluntario, entrenado pero sin sueldo, y cum­
ple turnos que cubren las veinticuatro horas del día, sin fe­
riado alguno en todo el año. La intervención se centra en
los consejos, y no en la acción. Se alienta a los pacientes para
que expresen lo que los perturba, por considerarse que la
oportunidad de hablar es lo mejor que se puede dar a estos
individuos. Cuando se lo considera apropiado, se concierta
una cita. Rara vez se da intervención a la policía, pero
suele recurrirse a ella en caso de necesidad. El servicio se
anuncia en la portada de la guía de teléfonos, junto con
los bomberos y la policía. Se enrolaron doscientos volun­
tarios, quienes recibieron un curso de entrenamiento de doce
semanas de duración (a razón de medio día por semana), que
consiste en conferencias, visitas, trabajo de grupo y desempe­
ño de roles.
Cameron (31), que emplea una técnica similar de exten­
sión de la asistencia terapéutica por medio de un equipo
modelo que se vale de un servicio de atención de llamadas
telefónicas, está estableciendo servicios que abarcan todo un
143
distrito territorial. El servicio toma los mensajes, y los miem­
bros del equipo responden mediante visitas al bogar de la
persona afectada; cuando el mensaje indica amenazas para el
paciente o por parte de él, suelen concurrir en compañía de
policías no uniformados. El terapeuta habla con el paciente;
una enfermera trabaja con la familia del mismo; se adminis­
tran medicamentos u hospitalización directa, según el caso. El
sistema se propone erradicar una antigua práctica de la zona,
que consiste en encarcelar a los perturbados hasta tanto sea
posible conseguir otro tipo de asistencia.
Gwartney y otros (92) señalan el hecho de que la mera
presencia de la personalidad terapéutica constituye un factor
estabilizante en la mayoría de los episodios emocionales agu­
dos o críticos. Un colega de estos autores, el doctor Nelken,
expresa de manera muy sensible la forma en que la presencia
del terapeuta puede ayudar a combatir la desesperación del
paciente en estado de emergencia. La emergencia —dice Nel­
ken— aísla a la persona de la compañía de otras. “.. .Imagi­
nemos lo que ha de ser el que las relaciones que más valora­
mos. .. se derrumben, el que entre uno y los demás aparezca
un abismo de incomprensión irremediable cada vez más amplio,
y el que hasta la estima que uno siente por sí mismo se trans­
forme en aborrecimiento.” Precisamente contra .esos temibles
fenómenos (el deterioro de la autoestima y la sensación de
estar solo y carecer de aptitudes) luchan en forma directa la
disponibilidad y la presencia del terapeuta.
Bellak y Small (20) destacan la importancia que, en la pre­
vención del suicidio, asume el hecho de disponer con facili­
dad de un terapeuta, sea cual fuere el día o la hora en que
se lo necesite.

DROGAS; USO COADYUVANTE DE LAS MISMAS 8

En opinión de Bellak,88 todas las drogas útiles para el
tratamiento de enfermedades emocionales son básicamente va­
liosas para la psicoterapia breve. Por otra parte, y debido a
su acción rápida, algunas de tales drogas se prestan más a los
° El autor agradece a los doctores Leopold Bellak e Irwin Greenberg,
por su revisión de esta sección y de la dedicada a terapia electrocon-
vulsiva.
0 ° Según manifestación personal del doctor Leopold Bellak. •

144
tratamientos do corto plazo que a otras formas de psicotera­
pia. Además, la terapia breve suele utilizar las drogas de
manera distinta de lo habitual para otras técnicas.
Como ejemplo de esto último, señala Bellak que el empleo
cauteloso de una mezcla de anfetaminas y barbitúricos resulta
eficaz en más tratamientos breves que los estimulantes, los
energizantes y los antidepresivos, cuyo desarrollo es más re­
ciente. Aunque presenten otras ventajas, las nuevas drogas
tienen el inconveniente de que deben ser administradas du­
rante por lo»menos varios días —y a veces durante dos o más
semanas— para alcanzar su eficacia plena. La combinación
de anfetaminas y barbitúricos, en cambio, brinda efectos in­
mediatos, si bien puede generar hábito y dar resultados me­
nos duraderos. Los efectos inmediatos permiten movilizar al
paciente sin demoras —con lo que se impide todo nuevo avan­
ce de la apatía— y volver a familiarizarlo con el placer de
sentirse bien. Una vez obtenido el efecto, la intervención
psicoterapéutiea inmediata puede hacer posible (pie se pres­
cinda de los medicamentos a los pocos días de comenzar a
usarlos.
Bellak y Small (20) asignan a las drogas el papel de coad­
yuvantes de la psicoterapia breve, en lo que se refiere espe­
cíficamente a obtener las condiciones oue permitan al paciente
emprender la psicoterapia, a facilitar la comunicación con una
persona bloqueada, a disminuir la presión de los impulsos, a
promover la nitidez de los procesos de pensamiento, a obs­
taculizar el desarrollo secundario de las depresiones y ayu­
dar al • manejo de las mismas, y a su propio significado oral
como variedad de placebo. Al mismo tiempo, insisten en la
necesidad de tomar precauciones adecuadas, puesto que las
drogas inducen en ciertos individuos cambios en el autocono-
cimiento, que pueden provocar pánico en vez de despertar el
deseo de buscar alivio.
En fecha reciente, Rosenthal (190) presentó un panorama
del uso de drogas .psicotrópieas en “rupturas y derrumbes”.
Su trabajo ofrece listas de nombres genéricos y comerciales,
indicaciones, dosis diarias y contraindicaciones de unas 25 dro­
gas, agrupadas en tres categorías: tranquilizantes mayores,
tranquilizantes menores y antidepresivos. El primer grupo
(medicamentos de las familias de la rauwolfia, la fenotiacina
y la butirofenona) se indica para la ansiedad, las tensiones,
las enfermedades psicosomáticas, la esquizofrenia, la psicosis
14 »
involutiva, el delirium tremen*, los problemas somáticos, la
depresión y los estados de explosión latente. El de los tran­
quilizantes menores, para la ansiedad, las tensiones, el stress,
el delirium tremens, la depresión leve, la depresión acompa­
ñada por ansiedad y cavilación, la ansiedad leve de los niños,
los desórdenes psicosomáticos, los desórdenes de conducta, la
agitación y —en combinación con otros medicamentos— los
desórdenes convulsivos. Por último, se recomiendan los anti­
depresivos (representados por los inhibidores de la monoami-
no-oxidasa y los antidepresivos tricíclicos) para la fatiga cró­
nica, la depresión reactiva, la depresión involutiva, la depresión
psicótiea, la depresión grave con problemas psicosomáticos, y
los desórdenes que se manifiestan en debilidad crónica acom­
pañada por depresión de la actividad psicomotora.
Según Rosenthal, los fármacos psicotrópicos son efectivos en
situaciones agudas cuando: 1) se los usa con el fin de aliviar
los síntomas específicos, y 2) se vigila el empleo de la droga
de que se trate de acuerdo con intervalos determinados me­
diante evaluaciones concomitantes de la condición del paciente.
En su referencia a los tranquilizantes mayores, este mismo
autor menciona el empleo de las drogas derivadas de la rau-
wolfia para el tratamiento de condiciones psicóticas crónicas
en las que se encuentra la ansiedad junto con hiperactividad,
desórdenes somáticos y agresión. Señala Rosenthal que este
grupo de drogas solo desempeña un papel menor en la terapia
de pacientes externos. También hace advertencias acerca de
los peligros de uno de los posibles efectos colaterales de la
terapia por rauwolfia: la depresión grave.
La familia de la fenotiacina tiene acción sedante, “hipnótica,
anestésica, antiemética, antipruriginosa y antiparkinsoniana”.
Sus posibles efectos colaterales se manifiestan en forma de
síntomas alérgicos y extrapiramidales. Estos últimos se pue­
den contrarrestar mediante otras drogas, cosa que permite
continuar el tratamiento con fenotiacinas.
El efecto sedante de ciertas fenotiacinas (por ejemplo, la
clorpromacina) resulta especialmente deseable en las etapas
precoces de “rupturas y derrumbes”, debido a que permiten
el reposo y la recuperación capaces de interrumpir los in­
somnios y las inquietudes habituales de esta clase de episo­
dios. Pero cuando se hace deseable una actividad mayor, se
pueden emplear, durante el día, otros integrantes de esta fa­
milia de fármacos, solos o en combinación con antidepresivos»
146
 La tercera familia del grupo de los tranquilizantes mayores
— una butirofenona derivada (solo existía un producto comer­
cial de esta clase cuando Rosenthal publicó su trabajo) — ha­
bía demostrado su utilidad, a juicio del autor, en el tratamiento
de individuos hipotensos, agitados y agresivos, y en aquellos
casos en que el terapeuta decide engañar a pacientes que no
se avienen a tomar los medicamentos. En este último sentido,
es de destacar el hecho de que el producto se ofrece en una
variedad líquida, insípida e incolora, fácil de agregar a comi­
das y bebidas.
Rosenthal no separa la farmacoterapia de la psicoterapia.
Considera que la primera refuerza los efectos de la segunda,
y aboga por que se haga comprender al paciente la acción
de la droga y sus propias reacciones ante la misma.
En su estudio de las decisiones a tomar respecto del trata­
miento de pacientes afectados por perturbaciones agudas,
Brodsky y otros (28) brirtdan otro panorama de la aplicabi-
lidad de los medicamentos psicotrópicos. Estos autores fundan
en los siguientes principios los tratamientos que aplican: 1) los
“síntomas-objetivo” se deben eliminar con la mayor rapidez
posible; 2) se debe buscar la rehabilitación social del pacien­
te dentro del plazo más breve posible; y 3) el diagnóstico no
ha de constituir la determinante primaria del método de tra­
tamiento. Las drogas psicotrópicas (y/o la terapia electro-
convulsiva) facilitan el proceso, a juicio de los autores, en la
medida en que suprimen los síntomas hasta el punto en que
los pacientes seriamente perturbados se ponen en condiciones
de reasumir actividades relativamente normales. Las drogas
permiten, así, concentrarse en él logro de un fin viable: la re­
misión de los síntomas destructivos.
El estudio de 100 pacientes, admitidos en forma consecutiva
por el servicio al que pertene'cen, permitió a Brodsky y sus
colaboradores identificar siete tipos de sujetos aptos para otros
tantos tipos de tratamiento.
1) Este grupo se caracteriza por “la predisposición para la
acción, la desorganización de la conducta y los problemas de
comunicación interpersonal”. Se trata de pacientes proclives
a la agresión, el suicidio, la decepción o la alucinación, que
tanto suelen gesticular como posar o dar muestras de exceso
de actividad. Sus emociones abarcan la gama de la simpleza,
la labilidad, la melancolía y los afectos pobres o escasos. Con
este grupo se usaron, en principio, las fenotiacinas; dentro de
H1
esta familia, se eligió cada droga de acuerdo con el grado
que alcanzara la sintomatología. La intervención se comple­
mentó, a veces, con antidepresivos, y también con metansul-
fonatos capaces de controlar los efectos extrapiramidales.
Este tratamiento admite el agregado de otra fenotiacina
(cuando se pretende cubrir un espectro más amplio de sínto­
mas) y también la preseindencia de cualquiera de las drogas
en caso de conseguirse la remisión de los síntomas, de no ob­
tenerse ventaja alguna, o de observarse la aparición de efectos
colaterales graves.
' 2) Este grupo de pacientes presentaba “inhibición de la ac­
ción y retracción de los intercambios interpersonales”. Se uti­
lizaron con ellos la fluofenacina y la trifluoroperacina, con
el fin de movilizar las energías y suprimir el pensamiento irreal.
Fueron pocos los cambios requeridos en el régimen de trata­
miento. A medida que se intensifican los afectos pueden apa­
recer síntomas de depresión (véase más adelante la referencia
a Ostow), de manera que se puede agregar un antidepresivo a
la terapia de la fenotiacina.
3) La depresión, acompañada por agitación o por retardo
psicomotor, es característica de este grupo. La condición clí­
nica de ios pacientes que pertenecen a él, individuos inquietos
y rara vez delirantes, admite el empleo de antidepresivos de
acción relativamente lenta (la amitriptilina o la nortriptilina).
Se puede agregar una fenotiacina (en general, del tipo trifluo­
roperacina), en caso de aparición de rasgos paranoides. Cuando
el padecimiento o el riesgo de suicidio eran pronunciados, solía
recurrirse a la terapia electroconvulsiva.
4) La exultación, la hiperactividad, la irritabilidad, la dis­
tracción fácil y la tendencia a lo grandioso componen el cuadro
de este tipo de pacientes, que rara vez presentan agresividad
peligrosa. “La clorpromaeina fue el tratamiento preferido.”
Señalan los autores que hoy considerarían el uso de las sales
del litio.® . Los síntomas de estos pacientes se tomaron como
subproductos de un “flujo acelerado de energía", (pie era posi-
° En manifestación personal, el doctor Leopold Itellak señala rpie las
sales del litio, en especial el carbonato de litio, han demostrado ser prácti­
camente específicas, y de mayor eficacia que cualquier otro medio cono­
cido, para el tratamiento rápido de los estados maniáticos simples. Tras
varios años de investigación intensa, estas sales comienzan a aparecer
en el mercado en forma di' medicamentos.
ble aminorar mediante dosis concentradas de clorpromacina,
aplicadas con el fin de mantenerlos en estado intermedio entre
el exceso de modorra y la hiperacti-vidad. Ante la aparición de
depresiones, se consideraba el agregado de antidepresivos al
tratamiento.
5) Los pacientes de este grupo eran aquellos que presenta­
ban “conciencia clara, en conjunto con una amplia gama de
síntomas que les producían vejación personal”. Aunque no
francamente delirantes o alucinados, algunos de tales sujetos
alentaban ideas ilusorias. En otros, existía peligro de suicidio
sin manifestación abierta de síntomas depresivos, o bien preva­
lecían los síntomas “panneuróticos”: ansiedad intensa y persis­
tente, rasgos obsesivo-compulsivos, síntomas de conversión y
aversiones fóbicas. El tratamiento se orientaba hacia la remi­
sión de los síntomas. El primer paso que se daba con algunos
pacientes consistía en someterlos a un período de observación
que permitiese esclarecer su panorama clínico, e identificar sus
síntomas. Ante humores depresivos, se prescribía amitriptilína
o nortriptilina. Los síntomas panneuróticos se trataban con
trifluoroperacina, por considerarlos manifestación de desórde­
nes en el pensamiento encubierto.
b) Este grupo estaba lormado por individuos con conciencia
clara y ausencia de síntoma.? graves. Los que recibían medica­
mentos en el momento de la admisión se mantenían con el mis­
mo régimen. Otros se sometían a observación, sin medicación
alguna. Más adelante, los que presentaban historias de desor­
ganización de la conducta recibían fenotiacinas hasta lograr
la descarga, y aquellos cuya historia previa era de depresiones
se mantenían por lo general libres de síntomas, y se los daba
de alta rápidamente.
7) El último grupo reunía a los pacientes afectados por sín­
tomas que se juzgaban no susceptibles de tratamiento mediante
drogas psicotrópicas o terapias somáticas: adolescentes con
males somáticos limitados, “inverificables”; individuos que su­
frían necesidad de llorar por motivos racionalmente fútiles;
alcoholistas; adeptos a sedantes o estimulantes con síntomas de
intoxicación. La hospitalización brindaba a estos pacientes el
beneficio de separarlos temporariamente de las situaciones de
tensión.
Aparte las drogas y la terapia electroconvulsiva, Brodskv y
su equipo introdujeron la terapia de grupo en el programa dia­
rio de sus pacientes. La psicoterapia individual se usaba con
149
mayor intensidad una vez alcanzados el esclarecimiento de la
conciencia y la motivación del paciente.
Se reconoce a Mortimer Ostow por sus estudios destinados
a comprender la acción de los fármacos psicotrópicos y em­
plearlos de acuerdo con líneas de razonamiento psicoanalíticas.
Aunque el autor de la presente obra carece de datos acerca
de la aplicación de sus ideas en sí a tratamientos breves o de
crisis, considera que una publicación reciente de Ostow, The
Consequences of Ambiválence (164), demuestra el refinamien­
to de sus enfoques. La ambivalencia, sostiene allí, precipi­
ta dos estados mentales que se observan con frecuencia, y
que acarrean grandes cambios en la conducta. La ambivalencia
se acompaña con un sentimiento de hallarse atrapado en una
situación agobiadora, en la cual no son aceptables ni la ira
ni la agresión manifiestas. El individuo reacciona ante este
sentimiento con “separación” (indiferencia, despersonalización,
cinismo, retracción, negación, disociación), o con “agotamien­
to” (pérdida de la energía libidinal que suele conducir a ac­
tuaciones desesperadas, a la búsqueda de objetos sustitutos y
a la melancolía).
Por lo común, estos estados se compensan entre sí para man­
tener cierto equilibrio. Los accesos de agotamiento terminan
con la separación. A la inversa, la segunda se produce cuando
el primero no se presenta. Cuando esta compensación psico­
lógica falla —vale decir, cuando prevalece el agotamiento o la
separación—, razona Ostow, las drogas restauran el equilibrio,
ya que ambos estados psicológicos se presentan en compañía
de sendos estados somáticos sensibles a las drogas. Los tran­
quilizantes inducen el agotamiento en las personas “separadas”,
afirma, mientras que los energizantes combaten el agotamiento
y permiten la separación.

EDUCATIVAS, TECNICAS
Se considera que la enseñanza de cualquier oficio o conoci­
miento que el terapeuta estime importante para la estabili­
zación del paciente constituye uno de los métodos de la psico­
terapia breve. Wolpe (249) instruye a sus pacientes en cuanto
a los orígenes de los temores neuróticos y elucida para ellos la
terapia conductista, como medio para disipar fantasías en torno
de lo desconocido. Wolberg (245) trata de educar a los suyos
150
 en el empleo del insight a manera de fuerza capaz de corregir
sus vidas, y en la forma en que se la puede aplicar a situacio­
nes de la vida real; en este sentido, la técnica educativa es
paralela al proceso de desarrollo del insight. Wayne (236)
usa procedimientos educativos para identificar elementos esta­
bilizantes en la vida del paciente, con el fin de contrarrestar
el miedo a las debilidades. Sifneos (207) enseña a quienes se
encuentran bajo su asistencia técnicas para la solución de pro­
blemas. Hansen (95), internista interesado en los problemas
emocionales de las emergencias médicas, emplea técnicas edu­
cativas relacionadas con tales emergencias para establecer
los límites de la realidad y refrenar las fantasías. Bellak y
Small (20) consideran que las técnicas educativas son coad­
yuvantes útiles para establecer la naturaleza de los procesos
fisiológicos y perceptuales, debido particularmente a que estos
procesos contribuyen al desarrollo de los sentimientos de an­
siedad y la despersonalización. Explican, por ejemplo, que el
aturdimiento producido por la hiperventilación en individuos
ansiosos aumenta la ansiedad. De manera similar, aconsejan
enseñar la relación que existe entre la tensión muscular y el
dolor muscular, y entre la despersonalización y los procesos
perceptuales, para ayudar a superar la ansiedad propia de tales
circunstancias. Gillman (76) recomienda también el uso de
técnicas educativas para permitir a los pacientes arribar a so­
luciones nuevas, y aboga por que tales técnicas se funden en
preceptos psicoanalíticos.

ELECTROCONVULSIVA, TERAPIA
Mudhos autores informan haber empleado esta técnica en
casos de depresión grave, con peligro de suicidio, y en el
tratamiento de la esquizofrenia aguda en pacientes que no
responden satisfactoriamente a las drogas tranquilizantes (20,
47, 70, 113, 219, 236).
Miller(150) sostiene que la terapia electroconvulsiva per­
mite lograr la remisión de entre el 70 y el 80 por ciento de los
casos de peligro de suicidio. Pese a los mudhos autores que
opinan lo contrario, Stern (215) cree que ante dicho peligro
“la (técnica) de efectividad más inmediata es la terapia elec­
troconvulsiva”. Afirma que la insulina no presenta ventaja
alguna respecto de la terapia electroconvulsiva, y enuncia
151
varios postulados hipotéticos para explicar la efectividad de
dicha terapia en los casos señalados: como castigo, satisface
la necesidad de un superyó punitivo; la amnesia resulta útil;
pueden producirse ciertos cambios en el equilibrio endocri­
no, especialmente en el eje a4renalino-pituitario.
Lindemann (137) estima que, en el manejo de la angustia,
la terapia electroconvulsiva es necesaria a veces para la re­
misión de reacciones de agitación y depresión que resisten
otros tratamientos terapéuticos.

ENTRENAMIENTO ASERTIVO
Wolpe entrena a sus pacientes en la expresión de “mani­
festaciones socialmente aceptables de derechos y sentimientos
personales”. Esta técnica implica el contracondicionamiento
de la ansiedad, junto con el condicionamiento operante de la
reacción instrumental.

ESCLARECIMIENTO
En el Brief Psychotlierapif Council (174), de Chicago, el
doctor Maurice Levine destacó la utilidad especial del escla­
recimiento intelectual, tanto para individuos maduros como
para personas narcisistas. Según Coleman (47), el esclareci­
miento mediante el empleo de palabras o frases que impli­
quen diagnóstico es a menudo de gran alivio para el paciente.
Cuando el terapeuta dice “Usted está ansioso” o “Usted está
deprimido”, el paciente, en particular si se encuentra algo
obseso, podrá —en virtud del diagnóstico— apartar de sí mis­
mo la considerable energía presente en la preocupación en
tal sentido.
Coleman desarrolla su técnica con bastante cuidado. De­
fine el esclarecimiento como explicación de la situación del
paciente, en la cual material generalmente consciente, y a
veces preconsciente, se reúne en lo que para el paciente cons­
tituye una disposición nueva. Esta clase de esclarecimiento
puede adquirir una de dos formas. Podrá ser causal, y ligar
los acontecimientos precipitantes con sus secuelas: “Usted se
siente así debido a la proximidad de su casamiento”, o bien
152
descriptivo, y definir la situación: “Entonces, usted se siente
dejado de lado en la relación entre su esposa y su hijo”.
Greenblatt y otros (86) aplican el esclarecimiento de los
problemas a la prevención de la hospitalización.
Para Rapoport (180), el esclarecimiento de los .problemas
(pie llevaron al pedido de asistencia refuerza la comprensión
y la estructuración cognitiva. Los factores que contribuyeron
a la interrupción del funcionamiento son, a menudo, precons­
cientes; por consiguiente, la identificación que conduce a la
formulación del problema facilita la reestructuración y la in­
tegración cognitivas. Por lo general, el individuo no posee
noción completa de las tensiones precipitantes y de sus con­
secuencias, de modo que el esclarecimiento del hecho preci­
pitante y de las tensiones que intervinieron en él facilita a
menudo el restablecimiento del equilibrio emocional.

ESCRITURA; TERAPIA POR MEDIO DE LA MISMA

Esta técnica, elaborada y descripta por Phillips y Wie­
ner (172), surgió de consideraciones teóricas mediante las cua­
les se trataba de reducir al mínimo la interacción personal
durante la psicoterapia, y también la presión en las listas de
espera de los servicios de una clínica psicológica universitaria.
Se requiere que el paciente posea un lenguaje razonablemente
amplio, que escriba con claridad y, por supuesto, que acepte
la escritura como método terapéutico. Se le proporcionan
instrucciones específicas, entre las cuales figura la de ade­
cuarse a un horario para escribir sus declaraciones, del mismo
modo que si tuviera cita para una entrevista personal. Se
le pide que escriba sus ideas, que defina sus problemas con lá
mayor claridad de que fuere capaz, y que piense en las for­
mas en que haya tratado de solucionar dichos problemas. El
terapeuta responde a las declaraciones del paciente. Podrá
pedir exposición más amplia, hacer sugerencias y brindar in­
formación. Los autores estiman que es esta una técnica focal,
por cuanto tiende a reducir al mínimo lo no esencial de la
relación terapéutica.

153
ESTRUCTURACION
Para algunos terapeutas, el hecho de hacerse cargo de la
vida del paciente y proceder a su organización constituye una
manera de permitir que, durante cierto tiempo, se establezca,
respecto del terapeuta, una dependencia que permite la repa­
ración del daño traumático. Mintz (154) no vacila en permitir
que sus pacientes deprimidos o suicidas latentes se apoyen en
él; a tal efecto, organiza para ellos un horario diario de activi­
dades, que insta a seguir en forma estricta. El fin consiste en
mantenerlos ocupados, en impedir que se entreguen a la medi­
tación obsesiva acerca de su condición desgraciada; y en faci­
litarles la descarga de la agresión. Wolberg (245) emplea
también la técnica de estructurar planes de acción para el pa­
ciente, como paso preliminar para que este desarrolle su pro­
pia estrategia para un programa de actividades (véase tam­
bién Actividad del terapeuta, en cuyo texto se desarrollan
algunos aspectos de la estructuración).

EVOCACION DE REACCIONES
NEUROTICAS INTENSAS
Esta intervención, propuesta por Wolpe (249), se puede
clasificar como técnica de suscitación. La evocación repetida
y no reforzada de reacciones motoras y hábitos emocionales
neuróticos contribuye a la eliminación de unas y otros. Wolpe
informa haber logrado la extinción de diversos acostumbra-
mientos motores mediante la repetición de hábitos tales como
los tics y el tartamudeo. Se vale también de una subtécnica
a la que denomina “inundación emocional”; con ella se trata
de hacer más vivida la ansiedad del paciente, mediante la
presentación intensa de estímulos que suscitan la ansiedad.
Advierte, no obstante, que la técnica es imprevisible, y que
algunos pacientes empeoran cuando se la emplea con ellos.
Tal vez el lector estime interesante considerar esta idea en
relación con la técnica usada por Ferenczi para elevar la ten­
sión emocional con el fin de lograr ihsight. En todo caso,
se debe tener en cuenta la recomendación de incluir la eva­
luación de las funciones del yo entre los elementos del diag­
nóstico que han de preceder a la terapia.

154
EXHORTACION
Barten (12) informa acerca de esta técnica, que se puede
considerar de suscitación. Se enriquece para el paciente cada
experiencia, mediante su expresión vivida e intensa.

EXPOSICION GRADUADA
Stekel (214) recomienda que el terapeuta experimente con
situaciones de realidad, especialmente con pacientes fóbicos;
se trata de alentar a estos para que encaren la tarea de expo­
nerse gradualmente a la situación que temen. Esta técnica
anticipa las jerarquías propugnadas por los terapeutas con-
ductistas.

EXTINCION EXPERIMENTAL
Técnica de terapia conductista, descripta por Wolpe (249),
y en la cual se emplea progresivamente el no refuerzo repe­
tido, para debilitar un hábito.

FAMILIAR, TERAPIA
Entre muehos otros, Wolberg (245) se ocupa de los pro­
blemas que surgen de las interacciones del paciente con miem­
bros de su familia. Cuando estas interacciones son patológi­
cas, el paciente puede hallarse virtualmente prisionero, y bien
puede ocurrir que sea la persona de la familia que menos
necesita la asistencia psicológica. Cuando la dificultad del
paciente se debe a interacciones patológicas entre miembros
de su familia, la intervención breve preferida consistirá en
reunir a todas las personas involucradas, en una discusión de
grupo tendiente a lograr insight y la resolución de los pro­
blemas conjuntos.
Kaffman (112) insinúa que la terapia familiar puede cons­
tituir una técnica viable para extender la asistencia psicodi-
námica a las grandes masas del pueblo. Convencido de que
se puede ayudar a muchos niños y adultos afectados por pro­
blemas emocionales, sin recurrir a métodos de largo plazo,
155
describe lus trabajos de terapia familiar que llevó a cabo en
Israel. En su opinión, esta técnica es particularmente aplica­
ble al tratamiento de los niños cuando la patología de estos
no se puede separar de la de sus familias. Así, pues, la pri­
mera entrevista es para toda la familia: a ella concurren el
niño, sus padres y otros familiares importantes. Se trata de
una sesión larga —suele ocupar dos o tres horas — , destinada
a ayudar a todos, incluso al niño, a obtener una visión clara
del problema que más los afecta. No se establecen fórmulas
para las entrevistas subsiguientes; en el curso de la sesión ini­
cial, también se podrá conversar por separado con diferentes
miembros de la familia. Después podrá iniciarse una serie de
breves reuniones con el niño solo. En la mayoría de los casos,
el proceso de la entrevista inicial comprende cuatro reunio­
nes: 1) con toda la familia; 2) con el niño solo; 3) con los
padres; 4) otra vez con toda la familia. Al finalizar, el tera­
peuta resume ante todos los interesados los puntos que se han
puesto de manifiesto en torno de sus problemas; agrega, de
ser necesario, sugerencias*)' recomendaciones. Las sesiones sub­
siguientes admiten el mismo grado de flexibilidad, y. en, ellas
se podrá entrevistar a la familia en grupo o a cualquiera de
sus miembros por separado. El procedimiento tiende a ser
el mismo para todos los componentes del conjunto: 1) rede­
finición de los problemas; 21 resumen de lo establecido en
sesiones anteriores; 3) análisis de acontecimientos recientes;
4) examen a fondo de los factores que pudieren oponerse al
tratamiento; 5) evaluación realista de la situación; 6) deter­
minación realista de las expectativas creadas en torno del tra­
tamiento; 7) identificación específica de lo que se ha adelan­
tado y mejorado. Kaffnian se manifiesta partidario de que
un solo terapeuta se haga cargo de todos los miembros de
la familia, considerados individualmente y en grupo, por con­
siderar (pie este enfoque significa una importante economía
en tiempo y en esfuerzos, y que brinda una visión más cohe­
rente de la dinámica de la familia y, en consecuencia-, una in­
tervención terapéutica más congruente.
Por estimar que probablemente los problemas y disfuncio­
nes del paciente se produzcan en el contexto de una interac­
ción humana perturbada, Gelb y Ullman (75) recomiendan
llevar a toda la familia a la situación terapéutica.
Existe toda una variada gama de ingeniosos enfoques de la
terapia familiar, en los cuales se reflejan las personalidades
156
de los terapeutas, las situaciones en que les toca ejercer su
práctica, y las edades y status de sus clientes centrales, ya se
trate de pacientes individuales o de instituciones.
En la terapia familiar, observa Paidoussi (165), el compro­
miso emocional del terapeuta abarca un número mayor de
personas. Por consiguiente, se plantean allí exigencias, com­
plejidades y retos que exigen gran capacidad para detectar las
jerarquías. El terapeuta familiar se ve acosado por las in­
teracciones de componentes de la familia de distintas edades
y sexos. Las claves visuales son de importancia: el terapeuta
debe entrenarse para percibir visualmente y registrar las co­
municaciones no verbales. Se encuentra, en efecto, rodeado
por personas cuyas pautas de relación se formaron mucho
tiempo atrás, y que a menudo se comunican entre sí de manera
no verbal. Uno de los ingredientes fundamentales de la tera­
pia familiar es la capacidad del terapeuta para asumir el lide­
razgo, hacer que todos los miembros de la familia se avengan
al tratamiento de un tema común, e inducirlos a insistir en
él de manera que cada uno de los sujetos desarrolle el interés
y el sentido de la responsabilidad respecto de la familia en
conjunto. Para Paidoussi, la terapia familiar exige del tera­
peuta más coordinación emocional, intelectual y de los gestos,
mayor tolerancia de la confusión y mayor adaptabilidad y
flexibilidad que la terapia individual.
Haley y Hoffman (94) presentan las técnicas de cinco tera­
peutas familiares talentosos y experimentados. Virginia Satir
ofrece a sus pacientes la medida necesaria de “afirmación del
yo, de manera que se pueda tolerar lo que resulta agresivo
para dicho yo”. Asume el liderazgo de manera natural por
medio de la interpretación activa de la conducta, y transmite,
la importancia esencial de la responsabilidad colectiva desde
los primeros momentos de la sesión inicial. Además, suscita
la reconstrucción de la historia familiar. Don Jackson, por su
parte, no busca datos históricos, pero actúa como modelo para
demostrar a la familia la forma en (pie cada miembro puede
tratar a los demás cuando se producen contradicciones en la
comunicación. Cree, no obstante, que los adolescentes pre­
fieren disponer de terapeutas que se entrevisten con ellos y
no con sus familias; considera que el tratamiento de estos
jóvenes debe concentrarse en gran medida en aquella “parte
de ellos que se está alejando del hogar”. De otra forma, el
adolescente puede concebir la terapia familiar como algo en
157
lo cual se continúan sus sujeciones tic la infancia. Jackson
trata de llegar,en primer término al padre, ya que él es la
persona a quien resulta más difícil mantener interesádo, y
procura hacer que medie entre la madre y el niño. Este autor
admite que su enfoque es autocrático, pero opina que “en
cierto sentido, ello no es tan objetable”. Whitaker actúa a la
manera de un iconoclasta, en forma dramática y provocativa:
al comienzo de la sesión, provoca deliberadamente una pelea.
Trata de controlar el curso de la terapia, pero no necesaria­
mente las vidas de los miembros de la familia. Por lo general,
hace que un extraño intervenga en la entrevista familiar, y
cree que esta técnica equivale a exponer la familia a todq
el mundo. Uno de sus recursos principales consiste en bro­
mear en torno de pensamientos y actitudes de los pacientes,
técnica esta que se puede comparar con la de las humoradas
de Coleman, a la que se agregasen rasgos sadomasoquistas.
Pittman, Flomenhaft y DeYoung utilizan la terapia familiar
como enfoque psicoterapéutico breve para el tratamiento de
pacientes que sufren crisis psicóticas agudas. Sus esfuerzos
se concentran en evitar la hospitalización, que consideran re­
gresiva y estigmatizante. En efecto, la internación identifica
al paciente como el problema de la familia, y contribuye a que
esta lo rechace; al mismo tiempo, vuelca la responsabilidad
familiar sobre el Estado. En las sesiones de familia, estos te­
rapeutas se concentran en el miembro de la misma que menos
dispuesto parezca a asumir responsabilidades y compromisos.
Fulweiler se vale de dos habitaciones: en la primera se reúne
la familia; él observa desde la segunda, y pasa de una a otra
según lo considere necesario de acuerdo con la marcha de la
sesión. Opina que este procedimiento facilita el control de la
contratransferencia, ya que tras la pantalla de observación no
necesita gobernar sus reacciones ni evitarse tomar posiciones
en favor de unos u otros; opina, además, que al abandonar la
sala de terapia facilita el ejercicio de la responsabilidad fa­
miliar.
Aunque se mantenga aparte del tratamiento del paciente
central, la terapia familiar puede ser paralela del mismo.
Levy (134) desarrolló una interesante variedad del tratamien­
to de la familia, que se describe en extenso en el Capítulo 4
(véase página 91). Al mismo tiempo que e'l paciente realiza
‘su primera visita al Maine Medical Center de Portland, un
asistente social del equipo de Levy entrevista a la familia del
1SS
 enfermo y, mientras este se encuentra en sesión, dicho asis­
tente telefonea al psieoterapeuta para comunicarle' datos im­
portantes acerca de la historia de la familia, y también res­
pecto de acontecimientos contemporáneos de importancia. El
terapeuta se encuentra asi en condiciones de aplicar inmedia­
tamente la información recibida. Levy opina que muchas fa­
milias sufren perturbaciones, y que se debe tratarlas simultá­
neamente con el paciente que proviene de ellas. Sin embargo,
lo que recomienda es el tratamiento paralelo de uno y otra,
y no una intervención en grupo formado por el paciente y sus
familiares.
Estima Wayne (236) que la participación inmediata y sos­
tenida de la familia constituye un elemento esencial cuando
se quiere abreviar el tratamiento de pacientes internos. Se
trata de modificar la estructura familiar más que de variar la
adaptación del paciente a la situación de tensión de la fami­
lia. El fin de las reuniones del grupo consiste en que toda la
familia adquiera insight de los factores entrelazados que con­
tribuyen a la enfermedad mental.
¿Debe un solo terapeuta tratar a toda la familia, o bien el
paciente central y el resto de dicha familia tendrán que ser
atendidos por dos profesionales distintos? En el tratamiento
de los niños, Lester (133) opina que la intervención de tera­
peutas distintos para el niño y sus padres es disociante, y cons­
pira contra la brevedad del tratamiento. Aconseja, en conse­
cuencia, que el mismo profesional trate a uno y otros en
entrevistas individuales o conjuntas. Estas últimas serán el
tratamiento de elección toda vez que los síntomas provengan
obviamente de reacciones contra factores externos, limitacio­
nes internas, o de ambas a la vez. La atención individual del
niño es preferible cuando se manifiestan formaciones neuróticas.
Goolíshian (81) aplica variantes de la terapia familiar al
tratamiento de los adolescentes. Podrá, de acuerdo con la
dinámica de la situación por la que se atraviese, entrevistar
a los miembros de la familia uno por uno, en conjunto, o en
diversas combinaciones de dos o más personas. De manera
análoga, se podrán concertar entrevistas superpuestas de la
familia con varios terapeutas, o asignar a cada miembro de
la familia un terapeuta distinto.
El empleo de coterapeutas en el tratamiento de la familia
es la pauta discutida por Mítehell (155), para quien dicha
pauta es una de las muchas técnicas surgidas de las necesidades
t S 9
prácticas. En efecto, ocurre a menudo que las dificultades
propias del trabajo con determinada familia hacen necesario
compartir la responsabilidad, o recibir la ayuda de un colega
para enfrentar el caos allí presente. Ciertos problemas, tales
como la indefinición, la falta de diferenciación psicosexual
clara dentro de la familia, suelen hacer deseable la presencia
de una pareja de terapeutas de distintos sexos. Los eotera-
peutas deben complementarse, ser compatibles y respetarse
mutuamente. Deben actuar con cautela en presencia de al­
gunas familias, para que la presencia de la pareja terapéutica
no se erija en amenaza ante los ojos del padre o de la madre,
temerosos de que se pretenda usurpar su rol.
Ritchie (186) describe la terapia familiar de impacto múlti­
ple, que se explica a continuación. El equipo clínico, formado
por un psiquiatra, un psicólogo. clínico, un asistente social
psiquiátrico y un psicólogo clínico residente, se reúne antes
de la llegada de la familia para revisar la información de que
se disponga acerca de la misma y del paciente central. Por
lo general, se exponen primeramente algunas impresiones y
teorías que el personal haya desarrollado en tomo de la diná­
mica de la familia involucrada y de los orígenes de su pro­
blema presente; también se plantean planes tentativos en torno
de la distribución de- responsabilidades entre los miembros del
equipo,'todo ello durante el primer día del tratamiento. La
familia se reúne entonces, por el término de alrededor de una
hora, con el equipo en pleno. Se hacen las presentaciones de
rigor, se muestra el equipo de grabaciones magnetofónicas, se
sugieren disposiciones para los asientos cjue ha de ocupar cada
uno, y se establecen las distancias a que se encontrarán los
micrófonos. Es necesario disponer de sillas, para evitar que
los miembros de la familia se sienten juntos en sillones o sofás.
Se pide entonces a la familia que exponga su problema en
términos que permitan al equipo clínico ponerse al corriente
del mismo. Como, por lo general, uno de los miembros de la
familia actuará como vocero, se estimulará la participación de
los otros. Las preguntas y los comentarios que se hagan ten­
derán a comunicar respeto por las opiniones y sentimientos de
todos y cada uno de los entrevistados. Toda vez que se estime
útil teorizar acerca del problema, ello se hará en lenguaje
simple y carente de tecnicismos. Tras alrededor de una hora
de este intercambio, los miembros de la familia se entrevis­
tarán individualmente con los componentes del equipo. La
160
cuestión de quién se reunirá con quién es flexible en ese mo­
mento, pero en general se decide que el psiquiatra lo haga con
el paciente adolescente, el asistente social con la madre,,el
psicólogo con el padre, y el psicólogo residente con cualquier
otro familiar que intervenga. La sesión individual da. al ado­
lescente la oportunidad de ventilar y exponer su caso con
mayor libertad que la que se permitiría en presencia de sus
padres; así, pues, sirve para ampliar la impresión diagnóstica
que pudiere tener el psiquiatra. Se habla al adolescente del
test psicológico que se le tomará luego del almuerzo. Al ter­
minar la primera mañana del tratamiento, se pide a los inte­
grantes de la familia que compartan entre sí toda idea, reac­
ción o insight que hayan obtenido de lo actuado hasta el mo­
mento, y se les informa que el equipo clínico hará lo mismo
durante el almuerzo. La misma recomendación se repite al fin
del día. Señala Ritchie que algunos de los adelantos más no­
torios se producen cuando la familia no se encuentra en el
consultorio. En la tarde del primer día se administran tests
al adolescente, mientras que el padre y la madre se entrevistan
con el terapeuta que haya visto al otro progenitor en el curso
de la mañana. La tarea se concentra en la definición del rol
que corresponde a cada componente de la familia. Se invita
a los padres a “redescubrirse el uno al otro”. La confianza
del padre en su propia capacidad para funcionar como cabeza
de la familia se apuntala en él mismo y en su esposa. La ne­
cesidad de satisfacciones femeninas por parte de la madre se
presenta a los dos cónyuges. Y se esboza la explotación in­
consciente del niño por parte de los padres. El segundo día
es similar al primero, aunque las actividades se aceleran; la
jornada comienza con una breve reunión entre el equipo y
la familia, y sigue con sesiones individuales y de grupo. El
adolescente podrá asistir a la reunión de conjunto final, pero
ello no es indispensable. Se exponen recomendaciones espe­
cíficas, y los insights adquiridos se esclarecen en relación con
el “problema de volver a casa”.

FILOSOFIA DE LA VIDA;
DESARROLLO DE LA MISMA
Wolberg (245) considera que la filosofía de la vida es una
componente esencial de la psicoterapia breve, especialmente
161
en lo que se refiere a la terminación del tratamiento con éxito
y dentro de plazos razonables. Según su opinión, toda filosofía
adecuada de la vida debe abarcar los siguientes conceptos: la
capacidad de separar el presente del pasado; la actitud de to­
lerar cierta medida dfe tensión, ansiedad, hostilidad, frustra­
ción y privación; la qctitud de emprender la corrección de lo
corregible y adaptarse a lo inalterable; la detención de las
actividades autodestructivas por medio de la fuerza de vo­
luntad; el freno de toda exigencia irrazonable impuesta sobre
uno mismo; el desafío de la imagen devaluada que uno pueda
tener de sí mismo; la búsqueda de obtención del mayor placer
posible de la vida; el desarrollo de la aceptación del rol social
que a uno le toque.
Se puede aducir que todo esto enseña sistemas de valores,
y que otros terapeutas propondrían contenidos totalmente dis­
tintos para su filosofía de la vida. El autor del presente libro
tiene, por ejemplo, referencias de un terapeuta que sostiene
que ningún paciente está curado mientras no se haya trans­
formado en revolucionario.

FOCAL O DE ENFOQUE, TECNICA

Stekel (214) propugna la concentración en problemas o sín­
tomas seleccionados. Esta idea es frecuente en la bibliografía
de la especialidad, tanto entre autores de orientación psico-
analítica como entre aquellos que practican la terapia conduc-
tista. French (4) definió lúcidamente la neurosis como el
intento que realiza una persona para solucionar problemas
de su vida contemporánea mediante acciones que en el pasado
resultaron ineficaces para resolver problemas similares. La
concentración en la tarea de resolver y corregir los problemas
del aquí y ahora —sostiene— constituye una “reeducación
emocional”: la tarea de la psicoterapia.
Advierte Wayne (236) que la terapia breve debe enfocar
los síntomas por encima del desorden del carácter subyacente,
ya que la concentración en este último prolongaría la terapia,
en vez de abreviarla. Su recomendación encuentra respaldo
en las obras de Hoch (100), Kaffman(112) —que aconseja
enfocar el problema mediante la definición, la revisión, la
apreciación y la reapreciación — , y Wolberg (245). Este últi­
mo aboga por que la terapia breve se concentre en síntomas y
162
terrenos de interés inmediato para el paciente, en los cuales
sea más probable obtener los mayores beneficios dentro de!
plazo más corto: los “síntomas-objetivo”. También aconsejan
concentrarse en los problemas inmediatos Bellak y Small (20),
Goolishian (81) en su experiencia con adolescentes y sus fa­
milias, Koegler (120) en la terapia de contacto breve, Kee-
ler (115) en su práctica de la terapia de grupo de corto plazo
con pacientes psicóticos hospitalizados y mediante la concen­
tración en problemas corrientes, Schoenberg y Carr (198) en
su defensa del enfoque de los acontecimientos contemporáneos,
y Vislier (227) en su recomendación de que el terapeuta se
dedique a esclarecer los problemas de la realidad actual. Lo
mismo hacen, entre otros, Semrad, Binstock y White (202), y
Barten(12). Deutsch (52) es conocido por su concepto de
terapia sectorial, que concentra la atención en la sintomatolo-
gía, y para ello alienta las asociaciones en ese terreno mediante
interpretaciones guiadas.
Malan (144) ofrece el análisis más minucioso de las técnicas
focales que se haya efectuado sobre la base de la teoría psico-
analítica. Al hacerlo, tiene presente una meta que, en términos
ideales, formula como “una interpretación esencial, en la cual
debe fundarse la terapia”. Este fin se persigue a lo largo de
toda la terapia; el paciente se encamina hacia él mediante la
interpretación parcial, “la atención selectiva y la desatención
selectiva”. Ello implica que el terapeuta dirija la atención del
paciente y refuerce esa dirección mediante la comunicación
verbal o no verbal, toda vez que las asociaciones o insights del
paciente sigan un camino que concuerde con el que haya de­
terminado de antemano el terapeuta; por lo contrario, la comu­
nicación reforzadora estará ausente cuando el sujeto se desvíe.
Agrega Malan que cuando el material parezca rico en factores
determinantes, el terapeuta habrá de tomar la causalidad que
sea congruente con el enfoque que haya adoptado, y no se
distraerá con otros elementos, por interesantes y tentadores
que fueren.
Cuando califica la terapia, la expresión “focal” o “de enfo­
que” define en primer término el trabajo de concentración,
selección y exclusión que se realiza para concluir la terapia
a corto plazo y, además, la naturaleza de la selección y la
exclusión mencionadas. Se trata de determinar cuáles de los
síntomas a la vista son de orientación conservadora, relaciona­
dos con la realidad momentánea, superficiales, y cuáles —como
163
los que Malan encuentra prácticos— son relativamente radi­
cales y dirigidos a la solución del conflicto y a la interpretación
de la transferencia.
La técnica focal puede significar limitación de las metas, con­
centración en una de ellas, previamente seleccionada. Malan
aboga también por este método, que a su juicio ayuda a evitar
que el terapeuta caiga en la pasividad y el perfeccionismo, y
contrarresta la sensación de disponer de tiempo ilimitado, los
efectos de la sobredeterminación y el desarrollo de las neurosis
de transferencia. Sabin (194) relata cómo, en el tratamiento de
un caso de impotencia, convino con el paciente reunirse cinco
veces después de la entrevista inicial, para discutir el interro­
gante de este: “¿Por qué tengo tanto miedo de ser hombre?”
Para irfantener la concentración en esta meta, Sabin recordaba
al paciente la existencia del mencionado convenio cada vez
que los pensamientos del sujeto se volcaban, por asociación
libre, sobre sus fantasías homosexuales.
La orientación hacia el presente es esencial, declara McGui-
re (145), porque hace concordar la necesidad de respuestas
directas del paciente con problemas prácticos, y sirve para
retardar el desarrollo de las neurosis de transferencia.
Gillman (76) destaca la importancia de la concentración y
la actividad para que las consideraciones de la terapia breve
se mantengan en torno de la realidad presente. Los terapeutas
conductistas enfocan los síntomas como variables concretas y
discretas de la conducta. Phillips y Wiener (172) propugnan
una técnica de enfoque que ellos denominan “cambio estruc­
turado de la conducta”. En virtud de la misma, elaboran para
el paciente una estructura que le permita enfocar su problema
de conducta de manera tan eficiente y directa como fuere
posible, y reordenan las variables a medida que ello se va
haciendo necesario.
Sullivan y otros (222) recomiendan emplear el nivel de
abstracción del paciente como guía para elegir la naturaleza
de la intervención a aplicar. Insinúan que, cuando se trata
de sujetos incapaces de alcanzar grados mayores de abstrac­
ción, acaso convenga concretar desde el principio la terapia
en forma estructurada, establecer límites de duración para el
tratamiento y definir los problemas que se elaborarán. Podrán
efectuarse recapitulaciones periódicas de lo actuado en los
terrenos que ofrecen dificultades. El terapeuta conducirá todos
los esfuerzos hacia la rehabilitación, y solo exigirá del paciente
164
un mínimo de autocomprensión. En cambio, se concentrará en
las alternativas más concretas que se encuentren al alcance de
la capacidad actual del paciente en cuanto a percepción y a
conducta.
Harris, Kalis y Freeman (96) tratan las situaciones de stress
mediante la concentración en las condiciones que lo precipi­
taron, con explicación total del conflicto involucrado en el epi­
sodio de que se trate. Su proposición consiste, pues, en aislar
e identificar los factores que desencadenaron la situación, y
en explorar y elaborar los conflictos presentes en el stress.
Miller (152) advierte que, cuando se debe tratar a adolescen­
tes, la concentración en el episodio traumático y en las motiva­
ciones y acontecimientos que desembocaron en él pueden
aumentar la ansiedad y la confusión que exista en torno de la
identidad. Resulta más efectivo demostrar interés por el ado­
lescente —cosa que tiene el efecto de aliviar su reacción ante
el trauma — , explorar los hechos de la vida diaria que sea
capaz de enfrentar con éxito, identificar aquellos que para
él constituyan problemas, reconocer y determinar el proceso
de elaboración que habrá de seguir en todos los casos y, de
ser necesario, investigar los acontecimientos de la vida pasada
que pudieren obstruir la adaptación actual.
Courtenay (50) llega a la conclusión de que, si bien existen
en el paciente factores que pueden resultar cruciales para el
éxito de la terapia focal, tal éxito depende también, en gran
medida, de la capacidad del terapeuta para establecer “una
buena relación entre el profesional y el paciente, desde los
primeros momentos del tratamiento”, vale decir, en esencia,
una relación de transferencia positiva.
El logro y el mantenimiento de la concentración se pueden
considerar como el aspecto técnico más importante por sí mis­
mo dentro de la psicoterapia breve, y también como el que
más exige de la capacidad de concentración intelectual del
paciente. Su importancia y sus dificultades justifican que in­
curramos en la repetición que queda implícita en el siguiente
enunciado de cinco líneas rectoras para alcanzar y conservar
la concentración.
1) La interpretación “esencial”. Es esta la técnica de Ma-
lan (144), por la cual el terapeuta efectúa en torno de la
dinámica del paciente una interpretación central, que
preferentemente ha de demostrar la pauta de repetición.
165
 Por ejemplo, una cuya dinámica sea visible en una can­
tidad de facetas de la vida contemporánea del paciente,
o bien en una serie de situaciones de su historia. El te­
rapeuta debe concebir cláramente la interpretación, y
elaborar, para expresarla, un lenguaje que asegure su
comprensión por parte del paciente, cuya capacidad de
abstracción habrá que tener en cuenta.
El terapeuta podrá no transmitir la interpretación tal
cual la haya concebido, pero la mantendrá ante sí como
meta para la terapia del sujeto. Mediante la atención y
la desatención selectivas, dará respuestas de refuerzo a
torio comentario del paciente que tienda hacia la inter­
pretación esencial, y hará lo contrario cuando tales co­
mentarios no se encaminen hacia la meta buscada.
2) La verdadera meta de la vida. El terapeuta propone una
meta real y razonablemente realizable para la vida del
paciente (se siente la tentación de hablar de una “meta
de las tres R”: real, razonable, realizable); por ejemplo,
un cambio de empleo, o de casa, planes para los hijos,
o para el cuidado de la salud. Esta meta se identifica
específicamente para el paciente. Para su propia guía,
el terapeuta identifica desde el punto de vista del diag­
nóstico las fuerzas que, dentro y fuera del paciente, pu­
dieren interponerse en el camino hacia esa meta, así como
las intervenciones que habrá que efectuar para oponerse
a esas fuerzas. Tales intervenciones tenderán a reforzar
las técnicas de aprendizaje enfocadas en la identifica­
ción de tareas, de manera que el paciente adquiera un
método de solución de problemas aplicable a otras situa­
ciones de la vida.
3) Planeamiento en participación. Comprometer la parti­
cipación de otras personas en la identificación de tareas
y/o en la elección de intervenciones constituye muchas
veces una economía de tiempo y de esfuerzos. Hasta el
propio paciente a quien se pide esta clase de colabora­
ción puede ser capaz de establecer con precisión qué ele­
mentos de su vida requieren un cambio y de qué ma­
nera se puede lograr tal cambio. Por otra parte, al
hacerlo se concretarán para él el problema y su solu­
ción; el dominio del problema constituye un empuje que
aleja del mismo, y la terapia no necesita más que faci­
litar la producción de ese empuje.
166
 A menudo, la participación de un asistente social per­
mite al terapeuta descartar lo irrealizable. El asistente
podrá entrevistar por sí mismo al paciente, o actuar como
supervisor para el terapeuta que reserva aquella tarea
exclusivamente para sí.
La evaluación en equipo es otra variante del planea­
miento en participación. Cada componente del equipo
psicoterapéutico entrevista al paciente por separado, y
luego el equipo completo se reúne para determinar un
punto de enfoque y elegir las intervenciones adecuadas.
Aunque este procedimiento resulta algo costoso en cuanto
a tiempo del personal, existen ventajas obvias en disponer
de puntos de vista diferentes. El equipo podrá entre­
vistar en conjunto al paciente, siempre que este no tienda
a sentirse agobiado por la presencia de varias personas.
El método del equipo constituye un excelente vehículo
para el entrenamiento de terapeutas en materia de tra­
tamientos breves.
4) La evaluación de las funciones del yo. Este concepto
se describe en el capítulo dedicado al diagnóstico. La
evaluación del yo ofrece beneficios en por lo menos dos
planos: a) garantiza la concentración en aquellos as­
pectos del paciente que presenten funcionamiento salu­
dable: el “residuo intacto”; y b) la tendencia a simpli­
ficar en forma excesiva los efectos de la patología se
reduce al mínimo cuando se emplea un encoque fun­
dado en la comprensión de que no todos los que sufren
psicosis o neurosis resultan afectados de la misma mane­
ra, ni toda condición es tratable mediante un solo pro­
cedimiento; por ejemplo, el desenmascaramiento no be­
neficia a todos.
5) La formulación del psicodiagnóstico. En el Capítulo 5
describimos el empleo, por parte del autor del presente
libro, de un conjunto de preguntas implícitas que el te­
rapeuta se plantea a sí mismo con el fin de ordenar tanto
la indagación que corresponde al diagnóstico como los
datos que se obtienen mediante ella. Estas preguntas
tácitas tienen el efecto de brindar vías de acceso sistemá­
ticas para la comprensión y el tratamiento de desórdenes
emocionales. Las preguntas empiezan por centrarse en
la identificación del mal, su historia y las condiciones
que lo suscitan. La procedencia de los síntomas — ma­
167
 nifestaciones del mal— se establece hipotéticamente, de
acuerdo con los orígenes del paciente en cuanto a deter­
minantes psicodinámicas, neurológicas, fisiológicas, ge­
néticas y culturales. El significado de los síntomas se
postula en términos genéricos e individuales. Se evalúa
el sistema del yo, se identifican los cambios necesarios
para restaurar la ihomeostasis y los medios (intervencio­
nes) que permitirán efectuar tales cambios, y se enuncia
en forma general el orden de los pasos que se darán para
adentrarse en la terapia.

GRATIFICACION DE NECESIDADES
Merloo (147) recomienda el uso de gratificaciones orales
en el tratamiento de las situaciones traumáticas, como medio
coadyuvante para la inducción de estados de ánimo receptivos.
A tal efecto, suele ofrecer a sus pacientes sopas, bizcochos,
cigarrillos y, en ocasiones, bromuros. Alexander (5) entiende
que la gratificación de las necesidades de dependencia del
paciente constituye un procedimiento útil en situaciones de
stress. Bellak y Small (20) destacan el significado oral de las
drogas cuando se produce con ellas efecto de placebo; la gra­
tificación se puede ofrecer también en forma de refrescos, café,
bebidas alcohólicas suaves, frutas,- bizcochos, etcétera. Este
método es útil para el tratamiento de depresiones profundas;
por lo general, los pacientes reaccionan a este estímulo.me­
diante mayor adhesión y simpatía hacia el tratamiento, y des­
arrollan el sentimiento de hallarse en una atmósfera amistosa.
Chafetz (37) se vale de la gratificación de las necesidades
para el tratamiento de pacientes de baja posición socioeconó­
mica. La gratificación se encuadra, naturalmente, en los lími­
tes de la realidad, pero abarca rubros tales como lugares para
dormir, postizos dentales y, de hecho, cualquier necesidad real
que haya que satisfacer antes de que el paciente pueda en­
carar el procedimiento psicoterapéutico. El autor llama a su
método “utilización constructiva de las necesidades de depen­
dencia”. La reducción al mínimo de las frustraciones de la
realidad es también importante, de manera que se tiene cui­
dado en evitar las esperas prolongadas, los contactos fragmen­
tarios con demasiados miembros del personal, la impersona­
lidad en el tono, etcétera.
168
GRUPO, TERAPIA DE
Esta técnica se emplea ampliamente, tanto sola como en
conjunto con la terapia individual. Aparecen recomendacio­
nes sobre su uso en obras de Bellak y Small (20), Coolc (49)
para el tratamiento de.pacientes hospitalizados, Crabtree y
Graller(51) con referencia a un medio militar, Goolishian (81),
Kaffman (112), Keeler(115) y Wolf (247). Este último es­
cribe específicamente acerca de terapia de grupo de corto
plazo; su revisión de la bibliografía acerca de la terapia de
grupo hace, sin embargo, que el proceso que propone pa­
rezca de largo plazo. En uno de los capítulos de su obra se
refiere a experiencias que abarcaron un período de dos años.
Según un informe de Klein y Lindeman (118), la doctora
Pearl Rosenberg emplea la terapia de grupo como intervención
preventiva en puntos previsiblemente críticos de la vida de los
jóvenes, como es concretamente el caso de muchachas que
estaban a punto de ingresar en la profesión de enfermeras.
En este grupo se halló que los problemas emocionales recu­
rrentes comprendían la separación del hogar, los problemas
de intimidad con otros —que estimulaban tanto la homose­
xualidad como la heterosexualidad —, los encuentros con la
muerte, la enfermedad y la suciedad, la formación de relacio­
nes con figuras de autoridad y el aliento de serias dudas acerca
de la aptitud personal para una profesión exigente. Se ofreció
ventilación y catarsis; así se daba, en formas importantes, refir-
mación a la personalidad en el preciso momento en que aque­
llas jóvenes debían adaptarse a rígidas normas de grupo. Se­
gún se comprobó luego, el método fue todo un éxito en materia
de disminución de las deserciones del curso para enfermeras.
Fenichel (60) cree que, por lo menos en parte, los profe­
sionales se han volcado hacia la psicoterapia de grupo por
considerarla una manera de atender a las necesidades de gran­
des cantidades de pacientes que necesitan tratamiento. Ad­
vierte,'al mismo tiempo, que las relaciones de transferencia se
hacen mucho más complicadas en el grupo. “Las relaciones
de objeto que se establecen entre los componentes del grupo,
como el amor, el odio, los celos, la envidia, y también las iden­
tificaciones con los ejemplos ‘buenos’ y ‘malos’, junto con sus
influencias, complican el panorama.” No obstante, estima que
se pueden obtener consecuencias favorables del proceso psico-
terapéutico de grupo. Recuerda al efecto que Freud (67) decía
169
que la situación hipnótica es un “grupo de dos”, con lo que
quería expresar que, en todo grupo, la interacción personal
es similar a la que se produce en la relación hipnótica. Afir­
ma Fenichel que el hecho de que el paciente pueda identifi­
carse con la conducta de otros suele favorecer la superación
de las resistencias. Al mismo tiempo, cuestiona el valor que
el grupo pueda tener para el desarrollo del insight, y se in­
clina a asignarle, en ese sentido, influencia represiva y de
inspiración, más que analítica.
Las formas de encarar la terapia de grupo han proliferado
durante los últimos veinticinco años; todas las variantes guar­
dan relación con la idea original, pero difieren en cuanto a sus
caminos y objetivos: los grupos T, el entrenamiento de la sen­
sibilidad, el encuentro, la maratón. La conciencia de uno
mismo, la que se tiene de los demás, la que se tiene de la
que otros tienen de uno, el relacionarse de uno con los demás
y el de los demás con uno forman parte de las metas citadas.
La conversación, el tomarse de las manos, el tocarse, el empu­
jarse, el dar alaridos y la desnudez se encuentran entre los
muchos comportamientos que se alientan en la búsqueda de
resultados positivos. Los líderes tanto dirigen sus grupos como
participan en ellos como meros integrantes. Dirigen solos o
con un codirector. Cuando este último existe, su colaboración
se discute fuera del grupo. Las combinaciones de técnicas y
metas son muchas (128, 187, 199).
La experiencia del grupo T provee el modelo para las mu­
chas formas de encarar el funcionamiento del grupo. En el
grupo T, el aprendizaje se logra mediante “el crucial proceso
de la retroacción” (32). Tal proceso se ve facilitado por la
ansiedad que cada uno siente acerca de sus limitaciones para
interactuar dentro de la nueva situación (el grupo), y por el
medio o clima tolerante y psicológicamente seguro.
En un artículo muy difundido, Rogers(187) dice que la
“experiencia intensa de grupo” es para el paciente una “expe­
riencia rica, libre y nueva”, que le ayuda a: 1) combatir la
alienación y el aislamiento de la vida moderna; 2) alcanzar
la satisfacción psicológica cuando se han gratificado las nece­
sidades materiales; 3) reducir la tensión en una cultura car­
gada de conflictos; y 4) llegar a la meta existencial de vivir
por completo en el presente.
El “encuentro maratón”, experiencia de grupo intensa, es
quizás, en términos del concepto general del tiempo, lo que
170
 más se aproxima a la identificación como psicoterapia breve.
Si bien las metas y técnicas que se pueden proponer para él
son tan variadas como para cualquiera de los métodos de
grupo más recientes, es el encuentro lo que, de acuerdo con los
informes, suscita comentarios ulteriores tales como este: “Con­
seguí más en cinco días que pasé en el laboratorio de Esalen
que en los cinco años que llevo de psicoanálisis” (177).
Según parece, el agente terapéutico del encuentro marató-
nico es la concentración en intensificar experiencias afectivas
que puedan conducir al insight y a la mejora de la cogni­
ción. El terapeuta Quaytman escribió acerca de su propio
paso por Big Sur (177), v dice haber salido de allí con mayor
conciencia y capacidad “para sentir, saber, experimentar, ser,
crecer”. Todo lo aue hacía v decía le parecía ‘Trien”. No se
sentía “avergonzado de cosa alguna” que sintiese o hiciera.
Strachey (218) opina que la acción terapéutica efectiva del
psicoanálisis consiste en modificar el superyó del paciente; “a
partir de allí, lo principal de las restantes alteraciones se pro­
duce en forma automática”. En el análisis, los cambios se
efectúan mediante gran cantidad de pequeños pasos, represen­
tados por las “interpretaciones mutativas” efectuadas por el
terapeuta en sus roles de blanco de los impulsos originados en
el ello del paciente, y de superyó facilitado a dicho paciente
en virtud de la “terapia de préstamo y arriendo”.
El concepto de Straohey tal vez constituya un modelo teó­
rico de la eficacia terapéutica del encuentro maratónico más
adecuado que la explicación en términos de efecto cognitivo
del afecto intenso. La condensación del tiempo puede reducir
el número y aumentar el tamaño de los pasos; los integrantes
del grupo, los líderes y los colíderes son, como elementos de
impulso y como superyós auxiliares, más abundantes, más
variados y más activos que el psicoanalista en el prolongado
rol interpersonal prescripto por el procedimiento psicoana-
lítico.
El afecto al que se accede con rapidez y que crece en la
misma forma es peligrosamente desintegrador para algunos in­
dividuos. Este fenómeno se observa como resultado de hechos
fortuitos, tanto en la vida real como en intervenciones tera­
péuticas de todo tipo. Rogers reconoce la posibilidad de que
pueda provocar episodios psicóticos en algunos participantes
de grupos. La solución que propone consiste en proporcionar
171
corrección después del hecho, y no prevención antes. Para
ello, sugiere mantener el contacto con el grupo después de la
experiencia intensa, con el fin de hacerse cargo de la situación
en caso de presentarse acontecimientos serios de esa clase.
La responsabilidad profesional exige que el terapeuta luche
por reducir la frecuencia de las explosiones fortuitas, mediante
la aplicación selectiva de intervenciones aconsejadas por la
evaluación del diagnóstico. Allí donde el acceso a grupos de
encuentro maratónico se hace posible por medio de procedi­
mientos tan escasamente selectivos como pueden serlo las
solicitudes postales, el método no puede considerarse legítima­
mente como psicoterapia.
Morley y Brown (158) describen el procedimiento elaborado
por Martin Strickler y Jean Allgeyer para la formación de gru­
pos de pacientes en crisis. Desde su adopción, en 1966, de la
terapia de grupo para intervención en crisis, la delegación en
Venecia del Benjamín Rnsh Center de Los Angeles ha entre­
vistado en grupos a unos 1.300 consultantes. Se da a cada
paciente una sesión individual de admisión, y si se observa
que no padece immilsos homicidas o suicidas graves, que no
es psicótico y que habla inglés, se lo ubica en un grupo para
una serie de cinco sesiones. En el grupo se lo alienta para
que identifique su crisis. El grupo apoya, sugiere métodos de
alternativa para la superación del problema, y exoresa senti­
mientos. Se desalienta toda proposición de métodos inadap­
tados o destructivos para muchos individuos, como la dis­
cusión de problemas de carácter crónico. Si bien la pode­
rosa herramienta del análisis del proceso de grupo no se
encuentra en el grupo de crisis, este ofrece una cantidad
de ventajas cuando se lo compara con la manera tradicional de
encarar la terapia de grupo: 1) muchos individuos que no acep­
tarían la connotación de estar enfermos (connotación que a
veces acompaña la experiencia de grupo tradicional) aceptan
la ayuda que el grupo de crisis ofrece para la solución de pro­
blemas de la vida real; 2) muchos que abandonarían cualquier
proceso de largo plazo se comprometen en el de corto plazo;
3) la universalidad del lenguaje de la crisis supera las barreras
de clase, que por lo general separan al terapeuta del paciente
de familia obrera.
Morley y Brown comparan el método del grupo de crisis con
el tratamiento de individuos en crisis. Entre las ventajas que
172
asignan al grupo figuran el mayor apoyo, la mayor cantidad
de sugerencias efectivas respecto de maneras de alternativa
para superación de problemas —que, por otra parte, son más
aceptables para el paciente por provenir de sus pares y no
del terapeuta — , y la mayor efectividad del estímulo para la
expresión de sentimientos. En contraposición con estas ven­
tajas, el grupo es menos capaz de mantener la concentración
en la crisis, menos eficaz en la identificación de la crisis de
que se trata, y más proclive a ofrecer formas inadaptadas de
solución de las dificultades.

HIPNOSIS
Wolberg (244), inveterado defensor del uso terapéutico de
la hipnosis, recomienda esta técnica para las intervenciones
breves. A su juicio, ella fomenta la armonía al crear una atmós­
fera positiva de padre e hijo, eleva la receptividad del pa­
ciente a la influencia del terapeuta, abre caminos para la
experiencia catártica y ayuda a eliminar los bloqueos más pro­
fundos de la verbalización.
Cree también que la hipnosis aumenta la motivación ai dis­
minuir las tensiones, amplía la disposición para explorar por
cuanto reduce la ansiedad, cataliza los fenómenos de transfe­
rencia, facilita la elaboración al contribuir a que el insight se
transforme en acción, y acelera el tratamiento al estimular
la transferencia de la responsabilidad al paciente.
Wolberg aboga por una técnica de hipnosis fundada en cua­
tro pasos sucesivos: 1) ejercicios de respiración profunda; 2)
relajación muscular progresiva; 3) visualización de la escena
de relajación; 4) cuenta lenta hasta 20.
Bel lab y Small (20) describen su experiencia de empleo de la
hipnosis para facilitar la comunicación. Al mismo tiempo,
advierten sus peligros en aquellos casos en que el paciente
pudiere sentirse amenazado por su propia pasividad, o sentir
necesidad excesiva de recibir pasivamente la atención de otros,
o tener tendencia a desarrollar estados disociados de paranoia.
Frohman (70) y Haley (93) recomiendan el empleo dé la
hipnosis con el fin de abreviar el proceso terapéutico. Mer-
loo (147) usa la hipnosis para facilitar la catarsis en situacio­
nes traumáticas y de crisis. También enseña la autohipnosis
173
como medio para lograr la relajación muscular. Wolpe (249)
se vale de ella para inducir la abreacción.
Por su parte, Richardson (183, 184) ihace gala de amplia
experiencia en la hipnoterapia de la frigidez y de otros pro­
blemas sexuales conexos. Aplica la sugestión hipnótica di­
recta a la eliminación de los síntomas, y se vale del “hipno-
análisis” y de la “hipnopsicoterapia” cuando se tiene la cer­
teza o la sospecha de que existen problemas subyacentes. Se
recurre a técnicas de fijación ocular en todos los casos.

HOSPITALIZACION BREVE
Kritzer y Pittman(125) hallaron que resulta útil recurrir a
períodos de hospitalización de no más de un día en las sa­
las de emergencia de los hospitales generales, para la eva­
luación y el manejo de pacientes psiquiátricos. Esta técnica
permite, en caso de necesidad, efectuar evaluaciones extensas.
Mediante ella se pueden resolver rápidamente situaciones agu­
das, cosa que evita la necesidad de internaciones más prolon­
gadas, y se obtiene el alivio y el dominio rápidos de condi­
ciones orgánicas agudas, aparte la seguridad para pacientes
con perturbaciones serias de tipo suicida.
Afirma Fenichel (60) que, cuando la internación se emplea
como única fuerza curativa en sí misma, constituye una me­
dida de eficacia dudosa. Observa al efecto que el cambio
de ambiente puede ser útil cuando se lo acompaña con psico­
terapia, y siempre que el cambio de lugar signifique colocar al
paciente en un entorno más favorable y benigno que el ori­
ginal. El tratamiento y las interrelaciones deben adecuarse a
las necesidades dinámicas del paciente, entre las cuales se
cuentan las abreacciones, la transferencia y la necesidad de
sentirse tranquilo. La hospitalización solo es claramente reco­
mendable para períodos de emergencia que se deban sobre­
llevar, como ocurre en las depresiones agudas. En algunas si­
tuaciones, lo más constructivo puede consistir en ganar tiempo,
para dar al yo oportunidad de recuperar su equilibrio.
La posibilidad del suicidio es lo que impide a muchos tera­
peutas rechazar de plano la hospitalización. Miller(150) la
estima necesaria para pacientes con depresiones graves. Otros
sujetos, afectados por frustraciones paranoides fijas, que pa­
decen perturbaciones agudas o son proclives a la agresión
í 74
física abierta, deben ser hospitalizados a veces hasta la cura­
ción o el alivio de su patología.
Bellak y Small (20) ¡hallaron, en el tratamiento de emer­
gencia de pacientes con tendencias suicidas o psicosis inci­
pientes, situaciones en las que no era seguro el tratamiento de
los afectados como pacientes externos. Informan al respecto
haber observado que los períodos breves de internación en
hospitales de clínica general brindan protección para el pa­
ciente, y condiciones de seguridad y estudio que habilitan al
terapeuta para efectuar vigorosas interpretaciones, de todo lo
cual se obtiene la catarsis y la restauración del yo. Fundados en
su experiencia, estiman que, en estas circunstancias, se pueden
tratar estados de frustración aguda de precipitación reciente.

HUMORADA
Coleman (43) propone la humorada como intervención te­
rapéutica para la modificación y el dominio de impulsos sado-
masoquistas. Se trata de una manera burlona de bromear, lle­
vada a cabo en forma amistosa y con tonos cálidos. Cuando
se la emplea en respuesta a una expresión masoquista, la hu­
morada parece reflejar el autodesprecio del paciente (¡Bah!,
¿a quién podría gustarle usted, de todos modos?), pero en
realidad, apela a la agresión del paciente. Es, por otra parte,
una forma de intercambio afectuoso.

IMPULSOS; REPRESION Y CONTENCION

DE LOS MISMOS
Bellak y Small (20) propugnan la contención en los casos
en que, al evaluar las fuerzas del yo del individuo, se estime
que la liberación de sus impulsos y afectos tendería a desor­
ganizarlo más que a consolidarlo, o bien a aumentar su ansie­
dad o inducirle regresiones psicóticas. Entre los recursos de
esta técnica se cuentan la predicción de las consecuencias
que el mantenimiento de la conducta presente tendrá sobre
el individuo y sobre las personas que son importantes para
él, los llamados a la razón y al juicio, y la insinuación de que
deben postergarse las gratificaciones. Cuando se opte por
la represión de los impulsos, se deberá manipular cuidadosa­
175
mente la interpretación de los sueños. A menudo ocurre que
un sueño no se puede ignorar, y es necesario hablar de él. El
terapeuta deberá referirse solo a su contenido manifiesto, y re­
lacionarlo solo con hechos contemporáneos de la vida deí pa­
ciente, o bien trabajar con el miedo al contraimpulso más
que con el deseo de gratificación del impulso que, en reali­
dad, es lo que ejerce la presión manifiesta en el sueño.
En estos casos, es pertinente el fomento del empleo de las
defensas contra la irrupción del impulso. La historia del pa­
ciente podrá indicar que, por ejemplo, hubo en él una defensa
obsesivo-compulsiva, y el terapeuta podrá alentar el retorno
a la misma mediante el elogio del tipo de conducta corres­
pondiente, o por medio de la mención de partes específicas
de la vida del paciente en las cuales se pueda aplicar tal de­
fensa. Por último, los autores de referencia exponen el em­
pleo de afectos sustitutos para el logro de la sublimación.

INCITACION (encouragement)
Schoenberg y Carr (19S) se valen específicamente de la in­
citación para ayudar a que sus pacientes logren expresar su
ira y su hostilidad contra las figuras que generan sus con­
flictos. (Véase también: Ventilación y Catarsis; la incitación
es una categoría especial de ambas.)

INFORMACION; PROVISION DE LA MISMA

En el tratamiento de adolescentes, Miller (151) recomienda
brindar a estos información que los incite a aprovechar al má­
ximo los procesos societarios normales (por ejemplo, los de
los clubes), como medio para aliviar sus inhibiciones. Advier­
te, a la vez, que esta técnica exige tanta habilidad como la
de las interpretaciones.

1NSIGHT; FACILITACION DEL MISMO

Bellak y Small (20) destacan el hecho de que para la psico­
terapia es ya tradicional la búsqueda de la mejoría del pa­
ciente mediante la transmisión al mismo de insight acerca de
176
la naturaleza y las causas de sus temores, intereses, impulsos,
defensas y motivaciones inconscientes. El fundamento racio­
nal de este procedimiento reside en su notorio efecto de con­
solidación dinámica de la personalidad, que fortalece el yo
y hace más efectivo su funcionamiento. El uso estricto del
lenguaje nos obliga a considerar que el insight es una meta,
mientras que los métodos que se empleen para impartirlo o
facilitarlo constituyen los aspectos técnicos de la intervención.
En este último sentido, consideraremos la interpretación di­
recta por separado, y nos limitaremos aquí a exponer otros
métodos destinados a facilitar el logro del insight. Bellak
y Small recalcan la importancia del sentido de la oportunidad
para conquistar la aceptación del insight por parte del pa­
ciente; al efecto, el terapeuta deberá tener en cuenta la pre­
disposición o la determinación de aquel. La economía en la
presentación también facilita el insight, y los enunciados bre­
ves y directos son más efectivos en este sentido que las refe­
rencias verbosas y literarias. Estos autores recomiendan tam­
bién el empleo, por su efecto de exaltación, de un lenguaje
colorido, que pueda ser recordado durante mucho tiempo por
el paciente. Recomiendan también apoyarse en relatos serios
y humorísticos que sirvan a manera de ejemplos de lo que
se dice: los grandes maestros usaban la parábola- por buenas
razones, comentan. Abogan por la enseñanza activa, en que
se pide al paciente que formule, repita e integre proposiciones
con material tomado de otras facetas de su situación que se
estén considerando. Recurren, además, al desempeño de roles,
en cuyo curso el paciente y el terapeuta intercambian los
suyos. También opinan que ciertas drogas facilitan el insight
por cuanto aminoran la tensión y la ansiedad y se oponen a la
fuerza de los impulsos no elaborados. Por último, el Test
de Apercepción Temática les sirve para aplicar la repetición
como principio activo del aprendizaje; suelen, por ejemplo
leer a los pacientes los relatos que estos mismos escriben du­
rante la administración del TAT, y pedirles su propia inter­
pretación al respecto.

INTELECTUALIZACION
Bellak y Small (20) estiman que el prestigio del psicoaná­
lisis ha provocado cierto grado de abandono del uso de la
17?
intelectualización como intervención terapéutica. La insisten­
cia en la experiencia catártica acompañada con-cambios afec­
tivos relegó la intelectualización a una posición de importan­
cia menor. Sin embargo, sostienen ellos que el fomento de
cualquier defensa que el paciente haya empleado hasta el
momento en pequeña escala, y que sea capaz de disminuir la
necesidad de defensas más patológicas, constituye una fuerza
que genera cambios psicoterapéuticos; por consiguiente, corres­
ponde dar a cierto grado de intelectualización el lugar que
le corresponde en la gama de recursos del psicoterapeuta. El
conocimiento que enmienda los errores de información y la
realidad que reemplaza la distorsión y la fantasía pueden hacer
mucho por el alivio del sujeto ansioso. Entre los mejores
ejemplos de tratamiento por información merecen ser cita­
das la disipación de la intensidad de los temores del pa­
ciente en cuanto a que sus síntomas o fantasías correspon­
den a un caso único por lo disparatado, y la pugna contra las
distorsiones respecto de la masturbación. El esclarecimiento
intelectual de iras y temores ayuda a muchos pacientes a re­
solver situaciones de conflicto en menos tiempo, puesto que
los pone en condiciones de manejar las emociones causales.
Cuando la negación no es demasiado estricta, la intelectuali­
zación puede significar acortar caminos y preparar el escenario
para un tipo de aprendizaje con más insight. Aquellos sínto­
mas ante los cuales el paciente se siente indefenso producen
en él vivos temores, como si lo atacasen enemigos o fuerzas
invisibles. En la histeria, el esbozo intelectual de las causas
de la depresión, el desplazamiento y la somatización suele
reforzar el optimismo del paciente, y su motivación para co­
operar con la psicoterapia del insight. La intelectualización
constituye, en suma, una manera de brindar al paciente una
nueva visión de su conducta y de sus síntomas. Coleman y
Zwerling (45) proponen el uso de la intelectualización como
defensa; en el tratamiento de mujeres afectadas por pánicos
obsesivos post-partum, hallaron útil la intelectualización de
Jos sentimientos negativos de estas respecto del recién na­
cido.
Coleman (47) observa que la intelectualización facilita la
represión, y recomienda su empleo como maniobra para alen­
tar y apoyar la utilización de los mecanismos de defensa exis­
tentes. Cree, además, que solo se puede inducir a aumentar
178
el uso de sus defensas a aquellos pacientes que hayan expe­
rimentado antes la intelectualización.
Por otra parte, la intelectualización puede ser de utilidad
para que los pacientes que hayan sufrido enfermedades o
traumatismos físicos puedan poner al descubierto falsos con­
ceptos acerca de sus enfermedades y heridas; se mejora, así,
la comprensión cognitiva de la situación y, por consiguiente,
se identifican y corrigen los “bloqueos cognitivos” que, de
otra manera, postergan la reestabilización emocional. Stein y
otros (213) sostienen que ello es necesario a menudo en el
tratamiento de las reacciones emocionales a la enfermedad
física. Citan al efecto su experiencia con un individuo cuya
recuperación emocional luego de una crisis cardíaca se veía
impedida por un error de concepto acerca de la circulación
sanguínea: creía que en el punto en que se había producido su
infarto de miocardio nacía una arteria que llegaba hasta el
cerebro, y que esta había sido obstruida por el tejido cicatrizal.
El terapeuta descartó el concepto del paciente sobre su cora­
zón (se hubiera obtenido una visión más válida por parte del
paciente si él mismo hubiera estado dispuesto a descartar la
anterior), y luego invirtió mucho tiempo primero en la correc­
ción lenta y cautelosa del error de concepto del sujeto acerca
de la circulación sanguínea, y después en la remisión de su
temor relativo a que la oclusión de la arteria inexistente pudiera
haber dañado el cerebro.
Observa Alexander (5) que la intelectualización es útil como
medida de apoyo, cuando el debilitamiento del yo es tempo­
rario o causado por tensión emocional aguda.
En el Brief Psychotherapy Council de Chicago (174), Nolan
Lewis sostuvo que, cuando los emplean psicoterapeutas bien
entrenados y conocedores de la teoría psicoanalítica, muchos
métodos, incluso la explicación, resultan más precisos, y de allí
más efectivos desde el punto de vista dinámico, que cuando
se los maneja en ausencia de dicha base teórica.
Hoch (100) recomienda brindar explicaciones intelectuales
de los fenómenos del sueño para evitar la prolongación de la
psicoterapia breve. Para Baker (9), el esclarecimiento inte­
lectual del problema del paciente constituye el primer paso
de dicha terapia. Semrad, Binstock y White (202) emplean
la intelectualización en la enseñanza de técnicas de resolu­
ción de problemas a los pacientes. En su artículo titulado
“Three Brief Psychoanalyses”, Tannenbaum (223) aplica la
179
teoría psicoanalítica a la explicación intelectual de la culpa
y los errores de información relativos a la masturbación. Te-
rhune (224) describe un tratamiento domiciliario intenso, de
seis días de duración, que aplicó a ejecutivos industriales y
cuya técnica tiene mucho de intelectual, ya que comprende
conferencias con debate y el enfoque académico de problemas
de salud mental.
La experiencia del encuentro con un terapeuta fortalece
las funciones sintéticas y adaptativas del yo —afirma Gill-
man (76) —, y favorece la inteléctualización, mediante la cual
se puede recibir nueva información racional y adquirir insight
de la relación entre cuestiones que previamente parecían in­
conexas.
El ordenamiento perceptual en secuencia, descripto por
McGuire (145,146), es una técnica por la cual el terapeuta or­
ganiza activamente las percepciones y emociones ya conscien­
tes en el paciente. El profesional desarrolla gran actividad
en ese sentido, sea cual fuere la forma en que dirija las
restantes sesiones. Esa actividad tiene el fin de poner en
movimiento y establecer las metas del tratamiento. Se trata
de un procedimiento esencialmente intelectual, mediante el
cual se busca, en realidad, enseñar al paciente un método de
insight.
Coddington (39) se vale de la inteléctualización para pre­
parar a niños que van a someterse a operaciones quirúrgicas.
La situación se discute con el niño en presencia de su madre.
Se averiguan los conocimientos y conceptos del pequeño pa­
ciente acerca de la anatomía y la fisiología de la región de su
cuerpo comprometida en la operación, y se corrige de inme­
diato todo error al respecto. Por otra parte, se utilizan gorros
y barbijos quirúrgicos y máscaras de anestesia para explicar
al niño en qué consisten los más atemorizantes y misteriosos
elementos relacionados con la operación, y para que se fa­
miliarice con ellos.

INTERPRETACION
En psicoterapia, es tradicional el empleo de la interpretación
como técnica destinada a lograr el mejoramiento o la cura del
paciente, a quien se imparte por ese medio insight acerca de
la naturaleza y las causas de los temores, impulsos, defensas
110
contra ellos y motivaciones que se encuentran por debajo del
nivel de su conciencia. Bellak y Small (20) sostienen que la
aplicación virtualmente universal de esta técnica se debe a
los visibles efectos del insight como factor que promueve la
reestructuración dinámica de la personalidad con fortaleci­
miento del yo en general y‘de la eficacia de su funcionamiento
en particular. Las pautas corrientes reservaron y reservan la
técnica del insight para aquellos individuos que se estima
apropiado tratar mediante psicoanálisis y otras psicoterap'as
de largo plazo; cuando se trata de psicóticos, individuos con
desórdenes de carácter, personas en situaciones de crisis y
sujetos actuadores, se indican casi siempre otras interven­
ciones. Sin embargo, Bellak y Small aplican el método del
insight a todo tipo de tratamientos, y estiman que la interpre­
tación es, por consiguiente, una técnica importante para la
psicoterapia breve, que se debe emplear como y cuando co­
rresponda.
Estos autores consideran ()ue la interpretación se cuenta
entre los mejores recursos del psicoterapeuta, y recomiendan
tomar ciertas precauciones en torno de su utilización. Para
que la psicoterapia tenga éxito, se requiere muchas veces el
cambio simultáneo de diversas variables de la personalidad;
por consiguiente, no se deberá simplificar en exceso la inter­
pretación, por limitado que fuere el propósito del tratamien­
to. El terapeuta debe preguntarse si el impulso en conside­
ración debe hacerse vibrar al unísono con el yo en todos los
aspectos, o si habrá que crearle simultáneamente ciertas res­
tricciones. En la psicoterapia breve, especialmente, el tera­
peuta debe tratar de prever los efectos de su interpretación,
y tomar las medidas de precaución necesarias. El fomento
sin crítica de la revelación y la expresión de los impulsos ins­
tintivos constituye una mala aplicación de la técnica inter­
pretativa. En psicoterapia, es importante fortalecer a medida
que se revela. La búsqueda desordenada (que se observa a
menudo) de la expresión de los afectos del paciente, se funda
en la aplicación errónea de un hecho establecido hace mucho
tiempo: cuando el insight se acompaña con cambios afectivos,
su eficacia para producir cambios terapéuticos se eleva al
máximo. Los esfuerzos llevados a cabo para simplificar las
metas de la terapia llevan muchas veces al artificio de con­
frontar sin tener en cuenta el choque que ello puede significar
para el paciente, ni la capacidad de su yo para tolerar, incor­
181
porar y aplicar el irnight en términos de realidad. La con­
frontación puede agravar la negación y la represión y, lo que
es más serio, el pánico, la depresión profunda, el acting-out
y los impulsos suicidas. Bellak y Small recalcan, pues, la
necesidad de estimar la preparación y la capacidad del pa­
ciente para aceptar y usar el insight. Así, por ejemplo, el
terapeuta solo propugnará el empleo de interpretaciones re­
lacionadas con un impulso una vez que se haya persuadido de
que el paciente está preparado y tiene capacidad suficiente
para aceptar que el impulso forma parte esencial de su per­
sonalidad, de que está en condiciones de experimentar ese
impulso y, más que otra cosa, de que es capaz de descargarlo
de manera no destructiva, sin experimentar la ansiedad y la
tensión incapacitantes que, con anterioridad, formaron parte
de la represión de dicho impulso. El paciente que logra
hacerlo reorganiza las fuerzas de su personalidad. En otra
sección de este capítulo (véase Catarsis), referida a la “catar­
sis mediata”, exponemos algunas variantes de interpretación.
Varios autores (6, 76, 202, 227) consideran que la interpre­
tación es la clave del enfoque psicoterapéutico breve que se
funda en el logro de insight en forma general.
Stein y otros (213) se concentran en las consecuencias del
menoscabo del narcicismo causado por las enfermedades y
traumas físicos graves. Este menoscabo se manifiesta en forma
de ansiedad, ira y hostilidad. Es común el desplazamiento de
esa ira sobre el médico y la familia del paciente; al mismo
tiempo el sujeto sufre mayor ansiedad al sentir que sus rela­
ciones con aquéllos se interrumpen en el momento en que
más los necesita. A los efectos psicoterapéuticos, se llama cui­
dadosamente la atención del paciente sobre su afecto y el
desplazamiento del mismo.
En la bibliografía sobre psicoterapia breve se advierte la
presencia de una “escuela” de la interpretación activa; el ofre­
cimiento de interpretaciones es, en esencia, lo que muchos
autores entienden por “aumento de la actividad del terapeuta”.
Saúl (195) trata de comunicar al paciente, mediante la inter­
pretación activa, un núcleo de insight que le permita seguir
enriqueciendo con nuevas experiencias su conciencia y su cre­
cimiento emocional. Malan(144), destacado defensor de la
técnica de la concentración en psicoterapia breve, recomienda
<•1 empleo de la interpretación para dejar directamente al des­
cubierto los aspectos de resistencia de la transferencia, y tam-
182
bien la dependencia, las raíces infantiles de la neurosis y la
ira en torno de la terminación del tratamiento. Gould (83)
observa que, en el tratamiento de las situaciones de crisis, la
interpretación activa, vigorosa y repetitiva de la situación
correspondiente a la realidad facilita la estabilización del pa­
ciente traumatizado. Lewin (135) propugna la interpretación
directa y activa de las defensas, por estimar que esa tarea es,
para la psicoterapia breve, tan esencial como para las de
largo plazo.
En su búsqueda de insight, otros autores tratan de prote­
ger al paciente mediante la limitación de la profundidad de
sus interpretaciones, técnica que debe considerarse diferente
de la que trata de brindar la misma protección por medio
de la provisión de vías de salida sociales adecuadas. Boni-
me (25) aplicó esa limitación al tratamiento de marinos mer­
cantes traumatizados. Erlicli y Phillips (55) restringen la pro­
fundidad del insiglií a ciertas formas de reconocimiento, que
abarcan la revelación de las relaciones entre sentimientos y
síntomas no asociados, y la comprensión general de los pro­
blemas emocionales. Harris, Kalis y Freeman (96) sostienen
que para el rápido alivio del stress es necesario resolver los
conflictos; por consiguiente, la interpretación del conflicto de
que se trate es un componente esencial de su tratamiento.
Rosenthal (191) no cree que la limitación de la profundidad
de las interpretaciones sea factible para las psicoterapias de
emergencia, y sostiene que se debe, en cambio, ayudar al pa­
ciente traumatizado a comprender el significado simbólico
que la situación tiene para él; en estos casos, agrega, es nece­
sario evitar la represión. Cree, sin embargo, que se debe
“conducir” al paciente hacia el insight. Se trata de un concepto
similar al de “enfoque gradual”, propuesto por Bellak y
Small (20) en forma de técnica focal (similar al cambio de ocu­
lares en el microscopio) en virtud de la cual el terapeuta pre­
senta la zona general en que efectuará sus interpretaciones, y
luego lleva a cabo una serie de interpretaciones parciales que
permiten a muchos pacientes cubrir la última etapa del enfoque
por sí mismos. V mque ello no ocurra, el paciente quedará
por lo menos preparado, y el terapeuta tendrá oportunidad de
apreciar si la ansiedad, la tensión u otros rasgos patológicos
de las defensas se encuentran en crecimiento.
Frencb (4) considera importante distinguir entre la inter­
pretación “a favor” o “en contra” de la corriente. La primera
183
implica que el contenido de la interpretación es más tranqui­
lizador que perturbador para el paciente; el terapeuta comu­
nica mediante ella que comprende la situación del sujeto, que
la lamenta, y que encuentra que las reacciones de aquél son
razonables y naturales. Cuando el terapeuta decida interpre­
tar “contra la corriente”, lo hará persuadido de que es nece­
sario minar las defensas para dejar el conflicto al descubierto,
y forzar al paciente a abandonar soluciones parciales e inefi­
caces ¡hasta tanto se encuentre en condiciones de hallar otras
más completas y efectivas. El terapeuta deberá confiar en la
transferencia positiva para ayudar al paciente a tolerar la pre­
visible ansiedad que lo acosará desde que deje de lado la
solución ineficaz hasta que encuentre la eficaz. En los trata­
mientos de psicoterapia breve, se podrá aumentar la frecuen­
cia de las sesiones durante ese lapso.
Para el tratamiento de la depresión y las tendencias suici­
das, Mintz (154) aboga por la interpretación de las distor­
siones de la realidad contemporánea debidas a experiencias
previas.
Son varios los autores interesados en la interpretación de
los sueños en el curso de la psicoterapia breve. Bonime (25)
se manifiesta partidario de ella, pero aconseja limitar su pro­
fundidad. Rado(179) sostiene que no existe razón alguna
para que se reserve la interpretación de los sueños solo a la
psicoterapia de largo plazo. Stone (217) propone el enfoque
directivo de tal interpretación. La mayoría de las psicote­
rapias breves parece compartir el principio de que la aso­
ciación de la realidad con los sueños solo se puede activar
mediante cierto control por parte del terapeuta, quien- ele­
girá en lo posible aspectos del sueño que, a su juicio, merez­
can asociación y discusión.
Observa Wolberg (245) que el empleo de los sueños, como
el de cualquier otro producto de la personalidad, dependerá
tanto de la comprensión de 'su dinámica por parte del tera­
peuta como del dominio que se tenga de sus aplicaciones téc­
nicas. Bellak y Small (20) recomiendan la interpretación de
los sueños, tras la evaluación de las fuerzas del yo del pa­
ciente, toda vez que interese no elucidar por completo el
impulso inherente al sueño en cuestión. En situaciones dudo­
sas, se optará por trabajar con el contenido manifiesto —que
se ha de relacionar con hechos contemporáneos— o bien dis­
cutir el temor al contraimpulso, en vez de ofrecer insight del
184
deseo de gratificación del impulso domipante. Wolf (247) ad­
mite que, en la terapia breve de grupo, los sueños son una guía
importante de lo que ocurre en el inconsciente del paciente,
pero no aconseja su uso para la exploración profunda.
Otros autores (175, 223) se valen específicamente de la
interpretación para relacionar el presente con hechos pasados.
En su trabajo con adolescentes, Miller (151) utiliza inter­
pretaciones fundadas en conceptos psicoanalíticos para escla­
recer las acciones del paciente que producen relaciones insa­
tisfactorias.
Por su parte, Baker (9), Hoch (100), Wolberg (245) y
Malan (144) abogan por la interpretación de la resistencia en
la psicoterapia breve.
Saúl (195) encuentra útil la interpretación de significados
de los síntomas, técnica que combina con consejos directos
acerca de cómo manejar tales síntomas.
El papel de la interpretación como técnica reveladora es
fundamental para la distinción, establecida por Alexander (5),
entre terapias de revelación y medidas de apoyo. En teoría,
la interpretación amplía la capacidad perceptual del yo, al
facilitar la expansión concomitante de sus funciones integra-
tivas y ejecutivas.
No faltan los especialistas que, apoyados en la teoría psico-
analítica, proponen también la interpretación de las manifes­
taciones de transferencia. Bellak y Small (20) aceptan que
la transferencia positiva constituye un auxiliar eficaz, pero se
mantienen alertas a las manifestaciones tempranas de trans­
ferencia negativa, que interpretan rápidamente para evitar que
se transformen en obstáculo para el progreso de la terapia.
Malan concuerda con ese punto de vista en cuanto a que las
interpretaciones de la transferencia se hacen especialmente
necesarias cuando esta última presenta componentes negati­
vos. Baker (9) y Stone (217) señalan también la importancia
de las interpretaciones de la transferencia para la psicoterapia
breve. (Véase también: Transferencia; manejo de la misma.)
En el Brief Psychotherapy Councü (174) de Chicago, Ge-
rard señaló el hecho de que, en la psicoterapia breve, la inter­
pretación es más precoz y superficial que en el psicoanálisis.
Además, se incluye en la interpretación la previsión .de las
reacciones del paciente, con el fin de sostener a este entre
sesiones. En el mismo congreso, Grinker y Spiegel lanzaron
una advertencia específica en el sentido de que las inter­
185
prefaciones han de ser superficiales, en especial cuando se
relacionen con neurosis de guerra en las que haya implícitas
pérdidas serias, como puede ser para un soldado la muerte
de un compañero entrañable. Situaciones semejantes, sostu­
vieron, no se pueden interpretar en el curso de tratamientos
breves, ya que el manejo de la hostilidad inconsciente propia
de toda relación ambivalente lleva tiempo considerable.
Coleman y Zwerling (45) hallaron que el conocimiento pre­
ciso de las circunstancias de realidad que precipitaron estados
de crisis permitía elaborar interpretaciones capaces de ayudar
al restablecimiento hasta de esquizofrénicos incoherentes y
desorganizados. Citan como ejemplo el hecho de que el en­
terarse de que la esposa de un paciente de esta clase se
hallaba en estado de gravidez les permitió efectuar una inter­
pretación de la regresión del sujeto que puso a este en condi­
ciones de recuperarse. Según Coleman (47), cuando en las de­
presiones agudas de origen reciente se puede identificar el
objeto perdido, la interpretación puede ser eficaz si se la orien­
ta de modo de mitigar el efecto de un yo severo, alejar del
yo los impulsos agresivos, y aliviar la presión de las demandas
orales. Al mismo tiempo, el terapeuta podrá fomentar el des­
arrollo de una transferencia omnipotente, con el fin de consen­
tir y aceptar la ira contra el objeto perdido que se ponga al
descubierto, y la que surja cada vez que se frustren los deseos
orales pasivos. En este contexto, se presenta una nota de inte­
rés relativa a la administración de drogas. Coleman estima que
la relación real con el terapeuta, y también la administración
de medicamentos y consejos por parte de este, pueden gratifi­
car los deseos orales de manera tal que hagan innecesario el
tener que señalarlos ante el paciente. Este hallazgo es un ejem­
plo claro de la forma en que la comprensión de la dinámica
sobre bases psicoanalíticas es capaz de permitir movimientos
que, aunque aparentemente superficiales, son eficaces.
En el informe a que nos referimos, Coleman categoriza las
interpretaciones en tres grupos distintos:
1) La interpretación exacta, en la que la oportunidad y el
área interpretada son precisamente correctas, y el paciente
responde con rapidez.
2) La interpretación correcta, pero que no se encuentra en
el nivel del conflicto actual [Glover (78) llama “interpretación
incompleta” a esta categoríal.
Ejemplo de lo dicho es la interpretación de la situación
186
presente en términos del pasado, como ocurre cuando, ante
los estados obsesivos post-partum, se interpreta que el odio
hacia un hermano o hermana se ha desplazado sobre el niño,
cosa que suele facilitar la recuperación de la paciente. Para
Coleman, este procedimiento apoya la represión, y se lo puede
clasificar como apoyo de una defensa.
3) La interpretación inexacta, en la que la intervención se
convierte en una forma de sugestión que, a juicio de Glover,
funciona como sistema de desplazamiento sintónico del yo. Ello
no se puede asegurar de antemano en la medida necesaria
para su empleo deliberado, y solo se lo puede apreciar en
forma adecuada una vez ocurrido. Opera a manera de apoyo
de la represión y, por consiguiente, de la defensa.
Stein (213) se apoya con firmeza en la interpretación para
ayudar a que los pacientes con reacciones emocionales ante
enfermedades físicas elaboren la negación y pasen a la discu­
sión directa de la relación causal entre sus síntomas emocio­
nales y el debilitamiento de su narcisismo que resulta de la
enfermedad física.
De manera similar, Gelb y Ullman (75) recomiendan que
el terapeuta se esfuerce por hacer que el sujeto adquiera no­
ción consciente de las maneras de pensar y de actuar que
resultan claramente destructivas para su bienestar, y que son
la causa de su difícil situación en la vida real.
Stern (215) recomienda la exploración de la dinámica del
pánico que sucede a la tranquilización mediante sedantes y
apaciguamiento. También aconseja aplicar ese concepto al
tratamiento de episodios histéricos agudos.
Aparte la aparente capacidad del paciente para el insight,
influyen sobre la forma y la oportunidad de las interpreta­
ciones su educación, su capacidad de abstracción, su vocabu­
lario y su contexto socioeconómico. En su trabajo con pa­
cientes de recursos económicos escasos, observa Wolk (248)
que las interpretaciones se deben preparar de manera que,
al término de cada sesión, el paciente sufra el mínimo posible
de ansiedad y se haya discutido por completo con él el pro­
blema o tema en estudio. Las interpretaciones a que se re­
curra deben ser breves, específicas, y no tocar demasiados
temas a la vez. Muchas veces, las interpretaciones forman
parte de lo que Wolk llama “entrevista nuclear”, pero nunca
se las usa en forma soslayada. Cree este autor que la inter­
pretación debe ser “aditiva”, o sea que partirá de una interpre­
187
tación precedente y pasará a un nivel de entendimiento ligera­
mente superior, pero siempre dentro de los límites de la com­
prensión del paciente. Para otros autores, es este un procedi­
miento de enfoque o de concentración graduados, que prepa­
ra al paciente para aceptar un insight que, de otro modo,
movilizaría su ansiedad, y se vale para ello de la presentación
de enunciados de contenido emocional menor, antes de que
se produzca el desarrollo completo del insight.
McGuire(145) considera que la interpretación constituye
un medio especial, cuya utilidad no consiste esencialmente en
revelar, sino, más a menudo, en consolidar lo que ya se ha
ordenado y discutido en la terapia. Se podría decir que es
esta una interpretación parcial o consolidante. El contenido,
la construcción y la oportunidad son componentes importantes
de la interpretación, puesto que a menudo resulta deseable
evitar, fragmentar o postergar problemas que el terapeuta
desea excluir de la discusión. Se podrán ofrecer interpreta­
ciones parciales para esclarecer la comprensión, ya que puede
ocurrir que el ordenamiento perceptual del terapeuta no sea
total. En ese sentido, tal vez no comprenda por completo al
paciente; o acaso las defensas de este pongan de relieve as­
pectos del conflicto que no se adapten al tratamiento, por lo
que la interpretación no adelantará la terapia; o bien suceda
que algún factor de “predisposición de la experiencia” del pa­
ciente obstruya tanto el ordenamiento perceptual como su
aceptación de las interpretaciones. McGuire define la “pre­
disposición de la experiencia” como la forma repetitiva en
que el paciente ordena sus experiencias vitales. Podrá sentirse
sujeto, lo que lo llevará a la introyección, o sujetador, cosa que
lo hará proyectarse. Advierte McGuire que estos conceptos
no son equivalentes clínicos de los psicoanalíticos.
Con el fin de determinar el momento óptimo para la inter­
vención, McGuire emplea un “modelo de fase”. Las variables
de ese modelo son las siguientes:
La transferencia positiva. El paciente ama al terapeuta y lo
“sigue” en forma irreal; esta actitud se atempera cuando tal
“seguimiento” decae.
La neurosis de transferencia. Este fenómeno se manifiesta
por medio de la multiplicación de las asociaciones con “refe­
rencias edípicas infantiles”, el bloqueo repentino o la asocia­
ción del terapeuta con el progenitor de sexo opuesto.
La predisposición de la experiencia. Forma parte del carác­
188
ter del paciente, y está presente en todo el transcurso de la
terapia, así como en toda situación de tensión.
Los síntomas. El incremento de los mismos sugiere la pre­
sencia de sentimientos no reconocidos ihacia el terapeuta, y
que el conflicto previamente concentrado se está haciendo más
difuso.
Las fases del modelo son: el ordenamiento perceptual, en el
cual el terapeuta establece metas, nota la predisposición de la
experiencia y fragmenta los problemas, al mismo tiempo que
se inicia la transferencia positiva; el reordenamiento percep­
tual, en el que se trata de presentar nuevas relaciones per-
ceptuales, reordenar el material consciente, y llevar a cabo
cierta medida de esclarecimiento y confrontación. Se entre­
lazan pensamientos y emociones nuevos o que han quedado
libres de trabas. La terminación llega cuando el paciente cesa
de ampliar el material y rechaza abiertamente las insinuacio­
nes en ese sentido, o bien cuando sus asociaciones indican la
existencia de ira intensa y no verbalizada.
Burdon (29) estima que el insight es exitoso cuando con­
duce a esquemas de acción reales y nuevos, como la toma de
decisiones, el enfrentamiento de una situación o el movimiento
en una u otra dirección allí donde antes solo había un callejón
sin salida.
LIMITES DE TIEMPO;
DEFINICION DE LOS MISMOS
Esta técnica constituye uno de los rasgos distintivos de la
psicoterapia breve; el establecimiento de límites de tiempo
para la psicoterapia en sus mismos comienzos crea, tanto en
el terapeuta como en el paciente, una expectativa que ejerce
influencia sobre los resultados del tratamiento. Katfman (112)
expone este concepto de la manera más sucinta.
Algunos pacientes —que a menudo se cuentan entre los que
proceden de los estratos socioeconómicos más bajos— no com­
prenden, como lo hacen otros individuos más cultos, el he­
cho de que, a diferencia de lo que en general ocurre con
las enfermedades físicas, las perturbaciones emocionales sue­
len requerir tratamiento prolongado e intenso. Así, pues, los
mencionados en primer término tienden a no cooperar con los
proyectos de psicoterapia de largo plazo, en agudo contraste
con la actitud de los aludidos en segundo lugar, quienes sue-
llf
 len manifestarse decepcionados y hasta escépticos cuando se
les ofrece psicoterapia breve en lugar de tratamiento intensivo.
Bellak y Small (20) informan haber empleado la técnica de
limitación del tiempo con más de 1.400 pacientes que concu­
rrían a la sala de admisión de emergencia de un gran hospital
público. Seitz (201) se valió de esa técnica en los principios
del tratamiento de enfermedades psicosomáticas de la piel.
En la aplicación de un método terapéutico con miras a la
“concentración”, Malan (144) recurre también a técnicas de
limitación del tiempo, pero de manera menos estructural. En
los comienzos de la terapia, se informa al paciente que el te­
rapeuta piensa aplicar el tratamiento durante unos meses para
ver qué ocurre y que, cumplido ese lapso, se revisará la situa­
ción para ver si el sujeto necesita más atención, en cuyo caso
se lo transferirá para que reciba otro tipo de tratamiento más
prolongado. En unos pocos casos, sin embargo, Malan fijó
por adelantado plazos exactos, e informa que la limitación no
imposibilitó la tarea; por lo contrario, y en completo acuerdo
con lo que también observan Phillips y Johnston (171), dicha
limitación dio aparentemente al tratamiento una estructura
definida de “principio, medio y fin”. También Malan cree
que la fijación de un límite exacto de tiempo facilita la tarea
de manejar los sentimientos del paciente acerca de la finali­
zación del tratamiento.
Stekel (214), que fue uno de los primeros en aplicar procedi­
mientos rápidos en psicoterapia, sostuvo que la definición del
tiempo de duración del tratamiento facilitaba el progreso del
mismo. Por su parte, Straker (219) señala que el estableci­
miento temprano de límites de tiempo contrarresta el efecto
de la resistencia a la terminación, factor de prolongación del
tratamiento.
Levy(134) está también entre los defensores de esta téc­
nica, de la cual se vale su clínica para prevenir la internación
en situaciones agudas; ya en la primera entrevista, el terapeuta
anuncia concretamente que el tratamiento tiene el fin de evi­
tar la hospitalización del paciente, y que habrá que alcanzar
esa meta en un máximo de seis sesiones.
MANIPULACION DEL ENTORNO
French (4) identificó dos recursos básicos de que puede
valerse el terapeuta para aliviar la situación del paciente: uno
190
es la adaptación del medio en que este vive, de manera que
se ajuste mejor a sus necesidades; el otro, más drástico, con­
siste en modificar la personalidad del paciente para hacerla
más compatible con su ambiente. Para French, el hecho de
separar al paciente de una situación que lo exacerba, y el de
ubicarlo en una atmósfera más adecuada a sus necesidades,
constituyen sendas tácticas de manipulación del entorno. Ale-
xander(5) aconseja manipular la situación vital del paciente
toda vez que esta sea una situación crónica sin esperanzas de
dejar de serlo. Incluye este procedimiento entre las medidas
de apoyo al alcance de la psicoterapia breve.
Bellak y Small (20) exponen una variedad de manipula­
ciones de esta clase: el empleo de la familia y los amigos, en
particular cuando la vida del paciente corre peligro; la reco­
mendación de prepararse para un trabajo y buscarlo, como
medio para aumentar la autoestima y permitir la expresión
directa o sublimada de los impulsos; el uso de métodos de
rehabilitación para ayudar a que individuos que fueron psicó-
ticos superen dudas y ansiedades acerca de su capacidad para
tolerar las exigencias de un trabajo programado y con horarios;
la utilización de actividades sublimatorias para permitir la ex­
presión apropiada de impulsos agresivos, cuando las defensas
patológicas se hayan debilitado o cuando la presión ya exce­
siva de un impulso deba desviarse hacia salidas aceptables;
la práctica de deportes capaces de proporcionar tales salidas.
La gimnasia y la danza son también valiosas en ese sentido,
como lo son las actividades artísticas. La actuación en los
servicios sociales voluntarios puede constituir una válvula de
escape para impulsos que, sin ella, resultarían inaceptables para
el individuo. Se debe, con todo, tomar precauciones para que
estas recomendaciones no creen conflictos mientras tratan de
aliviarlos. No se debe, por ejemplo, aconsejar a una persona
con problemas de homosexualidad latente la práctica de la
natación en condiciones que la expondrían al estímulo homo­
sexual en los vestuarios colectivos. Bellak y Small incluyen
también la recomendación de viajes y vacaciones entre las ma­
nipulaciones capaces de permitir al paciente tomar distancia
respecto de su conflicto; de este modo, se habilita al paciente
para consentirse cierta medida de gratificación placentera, que
no se permitiría en otras circunstancias.
Aparte de otras técnicas, Erlich y Phillips (55) aplicaron con
éxito considerable la manipulación del ambiente a la psicote-
191
rapia de corto plazo de pilotos de aviación. Hoch (100) llama
la atención sobre el empleo de diversos recursos sociales para
abreviar la psicoterapia. Koegler (121) encuentra que la ma­
nipulación del entorno puede ser la terapia de elección en
ciertos casos, particularmente cuando se trata de niños para
los cuales se recomiendan ajustes en el orden y en las pautas
de vida. Wayne (236) informa haber observado que la téc­
nica que nos ocupa contribuye a reducir la duración del trata­
miento de pacientes ¡hospitalarios internos.
Wolberg (242) estima que la mayoría de los problemas emo­
cionales se relaciona con ambientes de tensión o privación,
mientras que una de las principales tareas de muchas terapias
es, precisamente, la de capacitar al paciente para alejarse de
fuerzas capaces de dañarlo o despojarlo. Para cumplir este
último fin, Wolberg menciona una variedad de posibilidades:
la práctica de deportes, hobbies y esparcimientos sociales; la
financiación de asistencia médica u odontológica para sí mis­
mo; la remisión a clínicas o entidades apropiadas; el logro de
mejor alojamiento; la búsqueda de cuidados convenientes para
niños impedidos; la administración de tests psicológicos a niños
con fracasos escolares; la provisión de ocupaciones para padres
que no encuentran otra mejor que la de tratar de dominar al
paciente; la adopción de niños para parejas que se sienten
desoladas por no poseerlos; el ingreso a entidades sociales,
etcétera.
Comenta Coleman (47) que la ayuda práctica en forma de
empleo, alojamiento, asesoramiento familiar, etcétera, puede
ser útil en extremo para el logro del equilibrio en la vida del
paciente, hasta tanto este pueda enfrentar los factores psico­
lógicos que momentáneamente son abrumadores para él.
Normand y otros (163) propugnan las manipulaciones e in­
tervenciones de ambiente como enfoque terapéutico de elec­
ción en el tratamiento de personas de baja extracción socio­
económica. También Straker (219) opina que la modificación
del entorno facilita la estabilización en pacientes externos de
clase baja. En la sección de este mismo capítulo titulada De­
pendencia hemos mencionado ya el uso que hace Wolk (248)
de la manipulación del entorno para aumentar la dependencia
de pacientes económica y culturalmente indigentes.
En el informe acerca de su trabajo con estudiantes preuni­
versitarios, que presentó ante el Brief Psychotherapy Coun-
cil (174) de Chicago, Helgesson declara haber llegado a la
í»a
conclusión de que, en la práctica, las interpretaciones funda­
das en la dinámica no fueron tan útiles como ciertas modifi­
caciones de ambiente, que sirvieron para que pacientes que se
habían estado debatiendo en medios sociales intelectuales su­
periores a sus fuerzas volviesen al nivel en ©1 cual podían
funcionar sin tensiones. También Blaine(ll) apela a la mani­
pulación del entomo para el tratamiento de estudiantes uni­
versitarios, tanto mediante cambios de colegio como por
trabajo con los padres. Waltzer y otros (231) emplean esa
técnica para fortalecer la sensación de recibir apoyo del pa­
ciente, particularmente cuando este necesita mejorar sus rela­
ciones con el mundo que lo rodea. Fenicbel (60) llama “tera­
pia situacional” (situational therapy) a la manipulación del
entorno, y señala que ella es más efectiva cuando la neurosis
no se 'ha internalizado con firmeza, por ejemplo en los niños.
Al respecto afirma que tanto los temores como la agitación se
pueden mitigar en los niños mediante cambios de ambiente.
Muchos son los aportes valiosos efectuados por la profesión
de asistente social a las técnicas de la psicoterapia; el éxito de
las intervenciones deliberadas en el medio en que vive el
paciente ilustra en forma clara la deuda que la segunda tiene
con la primera y la forma en que actúa la sociedad funcional
que existe entre ambas.

MEDIO SOCIAL; USO DEL MISMO

El uso del medio social adquiere gran importancia en el
tratamiento de las crisis de identidad de la adolescencia, escri­
be Miller (152). El terapeuta debe tratar de ayudar al joven
para que este aproveche al máximo los procesos normales que
la sociedad pone a su alcance, como pueden serlo las relaciones
con sus pares y la discusión con ellos de problemas comunes.
Cuando la hostilidad constituye el rasgo dominante de una
reacción de angustia, se necesita ayuda del ambiente (Lin-
demann, 137). Familiares, sacerdotes, asistentes sociales y
médicos podrán, en ese caso, ser de gran utilidad, si emplean
su influencia en inducir al paciente a que continúe sus visitas
al psicoterapeuta con el fin de elaborar la hostilidad.
Bellak y Small (20) por una parte, y Mintz (154) por otra,
señalan la conveniencia de comprometer a miembros de la
193
familia de pacientes víctimas de crisis Suicidas en la tarea de
proteger a estos, evitar que actúen por impulsos, y brindarles
compañía para combatir la sensación de aislamiento.

ORIENTACION Y CONSEJO
El Brief Psychotherapy Council de Chicago 174) consideró
que la orientación constituye una técnica valiosa para la psico­
terapia breve. Alentar al paciente para que emprenda nuevas
experiencias vitales es útil, pero al mismo tiempo importa po­
seer comprensión psicoanalítica de la nueva dinámica que ello
puede generar, y mantenerse alerta ante la misma para prote­
ger al paciente contra posibles efectos adversos. Gelb y Ull-
man (75) opinan que todo terapeuta bien entrenado, experi­
mentado y sensible puede, a partir de una exploración breve,
guiar al paciente hacia pautas de conducta y de interacción
distintas a las que le son habituales, y por consiguiente con­
ducirlo hacia nuevas formas de experiencia que darán como
resultado una vida más satisfactoria y productiva.
Aunque aparentemente relacionada con las técnicas de ase-
soramiento y de mando del terapeuta, la de guía y consejo
tal vez deba entenderse como proceso que implica la defini­
ción de los problemas y la consideración de alternativas de
solución, tras lo cual el paciente toma sus propias decisiones,
fundadas en los datos que se hayan aportado. Por consiguien­
te, las palabras del terapeuta no llegan a ser recomendaciones,
sino más bien alternativas que se acompañan con previsiones
acerca de sus posibles consecuencias.

PLACEBO
Patterson (168) define el efecto de placebo como poderosa
técnica terapéutica. Y por cierto que, en el tratamiento de
males físicos, se reconocen al placebo efectos tales como la
atención, el interés, la inquietud, la confianza, el convenci­
miento, la fe y la expectativa. Aunque no desconoce el valor
de tales efectos, la psicoterapia los califica en general como
insuficientes, por considerar que toda técnica que merezca ser
juzgada efectivamente útil debe producir efectos superiores
a los del placebo. Patterson admite que la naturaleza del
194
efecto de placebo es exterior al tratamiento de los desórdenes
físicos, y que tal cosa no es admisible en psicoterapia. En esta
última, los desórdenes son psicológicos, y lo lógico es que se los
resuelva con tratamientos también psicológicos. Insinúa, sin
embargo, que el efecto de placebo se debe adaptar a la psico­
terapia, y emplearse al máximo dentro de ella. También
Frank (65) destaca algunos aspectos interesantes de los efectos
psicoterapéuticos del placebo. Por otra parte, estos se exponen
en la sección destinada a la Teoría de la Expectativa del Ca­
pítulo 3 de la presente obra.

PREDICCION
Este método se vale del conocimiento de las actuaciones
pasadas del paciente para prevenir a este acerca de lo que
puede depararle el futuro en caso de que continúe revivien­
do el pasado. Sifneos (207) recomienda esta técnica como
parte de la terapia de supresión de la ansiedad. Bellak y
Small (20) recurren a ella cuando consideran necesario apartar
rápidamente al paciente de formas de conducta indeseables
y autodestructivas; así, explican al sujeto los probables resul­
tados de su insistencia en la conducta que se quiere combatir,
con el fin de inducirlo a realizar un esfuerzo para evitar que
tales consecuencias previsibles se produzcan.

RAPIDEZ DE LA INTERVENCION
El título de esta sección constituye un ensayo de nombre
para un principio básico de la psicoterapia de emergencia:
tras el acontecimiento traumático, se debe asistir al paciente
tan pronto como se pueda.
Harris, Kalis y Freeman (96) aconsejan hacer todos los es­
fuerzos posibles para que dicha asistencia se inicie dentro
de un máximo de 24 horas, a contar desde el momento en que
se produzca el episodio. Rosenthal (191), que trabajó con so­
brevivientes de bombardeos y accidentes, sostiene que se debe
entrevistar al sujeto sin demora, aún cuando este se encontrare
en estado de shock. Meerloo (147) opina que la entrevista
inicial de pacientes traumatizados se debe prolongar todo lo
necesario, aún durante tres o cuatro horas, para aprovechar
la tensión elevada de la situación, y para tratar por todos los
195
medios de evitar la contención de las emociones. La disponi­
bilidad rápida de un terapeuta permite la confrontación activa
e inmediata con la función que ¡ha sufrido menoscabo, decla­
ran Gelb y Ullman (75); la ayuda empática, oportuna y cer­
tera es más eficaz que la elaboración pasiva.
Bellak y Small (20) recomiendan llegar rápidamente hasta
las víctimas de episodios traumáticos (incendios y explosiones,
por ejemplo), para brindarles oportunamente una ayuda de
emergencia cuyas proyecciones pueden ser no solo, inmediatas,
sino también preventivas. Este punto de vista es obviamente
compartido por el Beekman Downtown Hospital de Nueva
York, que dispone ya de una unidad psicoterapéutica dotada
con vehículos que le permite trasladarse velozmente hasta el
escenario de los grandes siniestros.

RECONDICIONAMIENTO POSITIVO
Es este uno de los procedimientos básicos de la terapia con-
ductista. En ciertas situaciones y contextos —escribe Wol-
pe(249)—, es necesario fomentar la adopción de conductas
nuevas, que no ¡susciten ansiedad en el paciente; como me­
dio para lograrlo, menciona las técnicas de condicionamiento
empleadas por Skinner para la supresión y el reemplazo de
hábitos indeseables. El método consiste básicamente en grati­
ficar las conductas nuevas y deseables y en no gratificar —o
en censurar— las que se quiere eliminar o sustituir.

REALIDAD, COMPROBACION DE LA
Bellak y Small (20) recalcan la importancia de la memoria
y el aprendizaje como factores del desarrollo de la compro­
bación de la realidad, y emplean técnicas relativas a dichos
factores para el tratamiento de inconvenientes en tal desarro­
llo. Recomiendan, además, evocar reacciones previas y más
apropiadas del paciente, y compararlas con la distorsión in­
adaptada presente. También recurren a otras técnicas, como
la de prevenir al paciente acerca de las consecuencias de su
comportamiento al mismo tiempo que se le sugieren enfoques
e interpretaciones de alternativa, y la de insinuarle que cual­
quiera de las personas de las que habla puede tener motíva-
196
ciones distintas de las que él le asigna. Comentan Bellak y
Small que, particularmente entre los jóvenes, suele ocurrir
que no se haya desarrollado debidamente la conciencia de la
posición del propio rol, y que los errores de interpretación
de la misma generen presiones. La corrección de esta distor­
sión tiende a modificar la conducta inadaptada. Los autores
recomiendan a los terapeutas tener presente que los pacientes
neuróticos también suelen presentar negación o distorsión si­
multánea de la percepción de la realidad externa y de la de
los esfuerzos internos, y que a veces se encuentran reacciones
paranoides leves en personas que no son psicóticas, pero que
ponen esa dinámica al servicio del masoquismo.
Stein y otros (213) emplean la reelaboración gradual con el
paciente de los episodios de las enfermedades físicas agudas
y de los significados de los mismos, para combatir el pesimismo
que a menudo inunda a las personas cuando sus mecanismos
de defensa se encuentran debilitados o vencidos. Para ilustrar
este procedimiento, trazan un paralelo entre el terapeuta y el
“progenitor protector”, que transforma una realidad áspera y
ominosa en hecho más tolerable para el niño, y de esa manera
permite a este confrontar y enfrentar las situaciones de un
mundo desagradable. Stein y sus colaboradores desarrollan
este enfoque en forma cautelosa, gradual, a lo largo de perío­
dos determinados; en otras palabras, “dosifican” la negación
en términos de realidad.
Green y Rothenberg (84) propugnan el empleo de la es­
tructuración de la realidad para el tratamiento de los niños.
Waltzer y otros (235) señalan su importancia cuando se deben
mejorar las relaciones del paciente con la realidad. Coleman y
Zwerling (45) opinan que la comprobación de la realidad ayu­
da a superar, en las perturbaciones post partum, los pensa­
mientos obsesivos acerca de la condición del recién nacido;
por ejemplo, los temores acerca de que el niño sufra retardo
mental.

REASEGURAMIENTO (Reassurcmce)
El reaseguramiento se puede concebir como una entrega oral,
en el sentido en que el paciente incorpora la benignidad del
terapeuta y el ofrecimiento de ayuda por parte de este. Green
197
y Rothenberg (84) aconsejan su empleo amplio en niños que
hayan presenciado un accidente o resultado levemente heri­
dos en él; en este caso, importa tranquilizar al niño en cuanto
a los resultados y la importancia que el daño sufrido tendrá
para él. Mintz (154) reasegura al paciente depresivo o suicida
en cuanto a las limitaciones de la crisis que atraviesa, con el
fin de evitar que este sienta que se halla preso en un pro­
ceso interminable de penas y privaciones. Para Bos (26), el
registro cuidadoso de la historia del paciente es un acto tran­
quilizador para el mismo, ya que le induce el sentimiento de
que se encuentra en manos de un individuo competente y res­
ponsable. Tannenbaum (233) aconseja apaciguar las reac­
ciones de culpa específica que el paciente desarrolla debido
a información errónea, como ocurre, por ejemplo, con la mas­
turbación. Bellak y Small (20) coinciden con este procedi­
miento. El profesional encuentra a menudo pacientes que te­
men ser dementes u homosexuales, y es necesario ofrecerles
seguridades directas en cuanto a que no son ni lo uno ni lo
otro. También apacigua la universalización del temor seña­
lado, que consiste en ayudar al paciente a notar que el alentar
tales miedos no lo transforma en caso único ni grotesco.
Bellak y Small señalan, además, que el reaseguramiento y
el apoyo tanto pueden ser implícitos como explícitos. El anun­
cio, hecho al paciente en pánico o al suicida potencial, de aue
el terapeuta estará a su alcance en cualquier momento del
día o de la noche, constituye un buen ejemplo de apoyo im­
plícito, representado por el ofrecimiento que comunica al pa­
ciente que no está solo y que el terapeuta está disponible como
fuente de ayuda. Según la experiencia de estos autores, la
mayoría de los individuos aprovecha tal hecho con sensatez;
algunos necesitan que se insista varias veces en que la pro­
puesta es sincera. Cuando el paciente recurre al servicio ofre­
cido, la situación se alivia mediante interpretaciones relacio­
nadas con la prueba del terapeuta por parte del paciente, o
con el exceso de necesidades pasivas de este último. Bellak
y Small destacan también el hecho de que el terapeuta puede
reasegurar explícitamente al paciente mediante expresiones de
aprobación o de identificación en torno de los sentimientos,
pensamientos o comportamientos que el segundo manifieste.
Los mismos autores identifican lo que ellos llaman “ansiedad
vestibular”, que se experimenta en los umbrales de situaciones
nuevas. En estas circunstancias, corresponde apaciguar al
198
paciente en cuanto a que su ansiedad ante el acercamiento de
la nueva situación solo durará cierto tiempo.
Stein y otros (213) recalcan que se debe tener en cuenta
que toda persona físicamente enferma necesita que se la tran­
quilice respecto de que el fenómeno que la perturba obedece
a razones funcionales y no de deterioro orgánico. Esta pro­
posición se aplicó como parte del método de tratamiento de
un enfermo que, tras superar un infarto de miocardio, temía
que las dificultades de memoria que experimentaba se de­
bieran a daños cerebrales provocados por la oclusión de una
arteria “fantaseada”. Se le demostró, mediante el resultado de
tests psicológicos, que el origen de su falta de memoria era
su estado de ansiedad intensa, y no lo que él temía.
Goldfarb y Turner (79) piensan que el reaseguramiento y
el apoyo emocional resultan útiles para toda persona de entre
80 y 90 años. Según sus estimaciones, tales procedimientos
parecen combatir la tendencia de los ancianos a sentirse cada
vez más desvalidos, mal este que se autoperpetúa, ya que
la creencia en el propio desvalimiento acarrea pérdida de la
autoestima; esta, a su vez, genera más desvalimiento, y así
sucesivamente.
Por último, Stern (215) considera que el reaseguramiento
es crucial en las fases agudas de los estados de pánico, junto
con la sedación, cuando todavía no se ha explorado la diná­
mica del problema.

RELAJAMIENTO FISICO
La estimulación y la enseñanza del relajamiento muscular
son parte intrínseca de los recursos de la terapia conduc-
tista (249). Ferenczi J62) fue de los primeros en abogar por
el empleo de técnicas de relajación física para superar inhi­
biciones y resistencias a la asociación; las experiencias de Freud
cuando ponía su mano sobre la frente del paciente para cal­
marlo corresponden a esta categoría. En un plano más especí­
fico, Wolberg (245) instruye a sus pacientes acerca de la
relajación muscular progresiva, para facilitar la inducción de
estados hipnóticos.

199
SEMANTICA GENERAL
Frohman (70) utilizó los sistemas y enfoques de la semán­
tica general para ayudar a los pacientes a comprender el sig­
nificado simbólico de muchas situaciones y experiencias vitales.

SENSIBILIZACION PARA LOS INDICIOS

Esta técnica, descripta por Bellak y Small (20), consiste en
entrenar al paciente para que reconozca y perciba indicios de
fenómenos externos e internos. Este procedimiento bien podría
incluirse en el rubro “comprobación de la realidad”, pero me­
rece atención aparte como intervención terapéutica. A menudo,
la revisión cuidadosa y en detalle de ciertas situaciones permite
al terapeuta señalar al paciente que tanto en él mismo como
en la otra persona se hubieran podido detectar manifestacio­
nes previas de una reacción emocional inminente, y que si el
paciente hubiese estado alerta a los indicios, la situación peno­
sa se habría podido conjurar o modificar.

SUGESTION
Haley (93) se propone dar a la psicoterapia breve un curso
muy activo, y para ello trata de establecer control por parte del
terapeuta sobre las resistencias y los síntomas mismos. Se vale
de técnicas de sugestión; reforzadas mediante hipnosis cuando
lo considera necesario. También Semrad, Binstock y Whi-
te (202) recurren a la sugestión. Wolberg (245) señala que
el uso de la hipnosis amplía la influencia de la sugestión en el
proceso psicoterapéutico, influencia esta que él cree presente
en toda terapia.

TACTICAS
llegan (181) propone este término —en el sentido figurado —
para denominar su técnica psicoterapéutica breve de trata­
miento de la depresión. Define las tácticas como “procedi­
mientos, artificios especialmente planeados para lograr un fin”.
En la práctica, se trata de procedimientos operativos relati­
200
vamente directos, métodos que han sido probados por la ex­
periencia y el ensayo cuidadoso. A menudo simples, faltos
de la “grandeza” de las formulaciones teóricas, comprenden
la protección del paciente, el reconocimiento de la necesidad
de exploraciones preparatorias, la interrupción del ciclo de
cavilación, el empleo de la terapia física, la iniciación de cam­
bios de actitud y la colaboración efectiva con otros recursos.

TERAPEUTAS; INTERVENCION
EN EQUIPO DE VARIOS
Goolishian (81) logra la intensificación del proceso terapéu­
tico en el tratamiento de adolescentes perturbados, mediante
el empleo de equipos —formados por psiquiatras, psicólogos
y asistentes sociales— que asumen diversas funciones, de ma­
nera que el paciente recibe la atención simultánea y coordi­
nada de varios terapeutas. El paciente podrá ser entrevistado
por los terapeutas en forma consecutiva o conjunta, a solas o
acompañado por miembros de su familia; también podrá él
asistir a una sesión con un terapeuta, mientras su familia lo
hace con otro.
Rabkin * despliega una “red” de terapeutas para la terapia
familiar. En su técnica, todo un equipo de terapeutas asiste
a la familia, y tanto los terapeutas como los miembros de la
familia se mueven libremente durante la sesión, para participar
de la reunión del grupo u observarlo desde detrás de uña
pantalla que permite ver sin ser visto. Esta flexibilidad facilita
el descubrimiento de modalidades patológicas de la comuni­
cación. Los terapeutas expresan cándidamente sus opiniones,
en actitud de aceptar; se les permite discrepar entre sí ante los
pacientes.
Gelb y Ullman (75) hacen que, durante las primeras sesio­
nes, los terapeutas de menor experiencia actúen como obser­
vadores, acompañados por otros más experimentados; este mé­
todo brinda la oportunidad de supervisar la terapia y parti­
cipar en ella en una forma que por lo general no se logra
mediante la información indirecta. Por otra parte, los autores
no dan indicio alguno acerca de las ventajas que su técnica
pudiera tener para los pacientes, si bien —por sus caracte-
c Según información personal de Marcia Pollack.
201
rísticas — se podría esperar que tendiera a acentuar en algunos
sujetos la “transferencia institucional” y a diluir en cierta me­
dida la dependencia. Normand y otros (163) opinan que la
coterapia evita el trato estereotipado de los individuos. Cuan­
do entre los coterapeutas hay uno o más asistentes sociales, las
fuerzas sociales y del ambiente adquieren expresión plena.
En el procedimiento de condicionamiento operativo, los te­
rapeutas conductistas han logrado enrolar como terapeutas a
los padres de niños en tratamiento. Wagner (228) informa
haber reforzado la participación activa de un matrimonio en el
fomento de la conducta independiente de una hija del mismo
aue tropezaba con serios problemas escolares y hogareños.
Decidió adoptar este procedimiento tras observar que los
padres se encontraban motivados para cooperar, que los pro­
blemas parecían relacionarse más con la interacción precipi­
tada por una enfermedad de la niña oue con fallas de adapta­
ción de los padres, y oue los hermanos mayores de la paciente
presentaban señales de buena adaptación.
Un padre dispuesto a colaborar actuó como coterapeuta de
Holland (101) en la remisión de la piromanía de un niño de
siete años. La madre, que al principio se resistió a participar,
asumió la actitud contraria no bien se insinuaron cambios
favorables en la conducta del niño.

TRABAJO INDIVIDUAL CONJUNTO

Wolberg (242)* escribe sobre el empleo del asistente social
para la manipulación del entorno del paciente con el fin de
crear un “ambiente social correctivo”. También Bellalc y
Small (20) tratan en extenso este tipo de actividad del asis­
tente social. (Véase también: Manipulación del entorno; Ac­
tividad del terapeuta; Apoyo; Orientación y consejo.)

TRANSFERENCIA;
MANEJO DE LA MISMA
Esta técnica es inherente a la psicoterapia breve practicada
por terapeutas de orientación psicoanalítica.
Malan (144), que estudió a fondo la bibliografía de la psi­
coterapia breve, en particular la relacionada con la transferen­
202
 cia, da la voz de alarma contra el punto de vista conservador
— cuyos voceros máximos son los seguidores de Rogers— según
el cual la psicoterapia breve solo es posible en ausencia de la
relación de transferencia; o sea que se trata de una terapia no
directiva. Pumpian-Mindlin, que pese a ser psicoanalista es
también conservador en el sentido señalado, destaca el hecho
de que la psicoterapia breve tiende a evitar la “transferencia
intensa” y a diluirla cuando aparece, cosa que se logra me­
diante sesiones menos frecuentes y la concentración en el pro­
blema presente. Desde una perspectiva opuesta, Malan identi­
fica también puntos de vista radicales sobre el particular, de los
.cuales son ejemplo Alexander y French (4), para quienes la
interpretación de la transferencia puede desempeñar cuali-
quier papel, ser utilizada o no, y los fenómenos de transfe­
rencia ser manipulados por aceptación en ciertos casos, en otros
por interpretación, y en otros por una “experiencia emocional
correctiva” que tenga lugar en la relación del paciente con el
terapeuta.
En su estudio de 21 casos, Malan advirtió rápidamente la
imposibilidad de evitar el desarrollo de sentimientos de trans­
ferencia intensos y poderosos; por consiguiente, tardó poco
en superar y dejar de lado el temor inicial de interpretar la
transferencia. Tanto él como el colega con quien le tocó actuar
tardaron poco en darse cuenta de que la interpretación de la
transferencia no hace mal alguno y que el temor de perturbar
al paciente carece de fundamento cuando las interpretaciones
parciales preparan al sujeto y al terapeuta para arribar juntos a
la interpretación final. Así llegaron a la conclusión de que la
interpretación de la transferencia, tanto en sus rasgos positivos
como en los negativos, era necesaria para el éxito de la terapia
breve.
Bellak y Small (20) inician un capítulo de su obra —ca­
pítulo que versa sobre procedimientos básicos— con una dis­
cusión acerca de la transferencia. Destacan allí la necesidad
de establecer una distinción entre los fenómenos generales de
la transferencia y el concepto psicoanalitico de neurosis
de transferencia, claramente definido como “recapitulación
breve de fases tempranas del conflicto y el desarrollo, en la
cual se proyectan sobre el analista sentimientos que alguna
vez estuvieron dirigidos a otras figuras, especialmente el padre
o la madre”. En la psicoterapia breve, los autores mencionados
propugnan que el terapeuta dirija su atención a los fenóme­
203
nos de transferencia, que se definen de otra manera: “senti­
mientos irracionales del paciente respecto del terapeuta, que
comprenden esperanzas, temores, gustos y disgustos”. Agre­
gan que el terapeuta debe comprender que los sentimientos
negativos hacia él no tienen por qué carecer invariablemente
de razón. Consideran además que, para la psicoterapia breve,
es esencial la transferencia positiva, en virtud de la cual se
estima al terapeuta como persona amable, digna de confianza,
comprensiva y capaz de aceptar al paciente, todo lo cual induce
a este último a esperar que el primero sea capaz de ayudarlo.
Importa establecer y mantener en el paciente la impresión de
que el terapeuta es benigno y útil, y se encuentra interesado
en el problema. Se debe, pues, prestar especial atención a la
asistencia que el sujeto sobredependiente necesite para con­
trarrestar esta condición suya. Esto se puede lograr mediante
la prolongación de los intervalos entre sesiones y, terminado
el tratamiento, por medio de la concertación de contactos
telefónicos con el fin de eliminar el sentimiento de rechazo.
Para mantener la transferencia positiva, se deben enfrentar
los rasgos negativos a medida que se presenten, y hacerlo con
rapidez, eficacia y buen talante. Siempre según Bellak y
Small, existen otros tipos de pacientes —aparte los de perso­
nalidad dependiente en extremo— cuyo tratamiento exige que
se maneje la transferencia positiva. Con los adolescentes, la
proximidad espacial y el contacto físico se deben considerar
inconvenientes; cuando se trata de mujeres jóvenes con ten­
dencia al coqueteo, el terapeuta varón tal vez deba extremar
en alguna medida su formalidad y su diplomacia; por lo con­
trario, es probable que personas obsesivamente aisladas, de
carácter reservado e inhibido, aprovechen mejor el trato di­
recto y “en confianza”.
La “alianza terapéutica” es la clave del ataque cuidadosa­
mente medido contra la negación, que aplican Stein y
otros (213) al tratamiento de pacientes afectados por reaccio­
nes emocionales ante enfermedades físicas graves. Estos auto­
res llegan a la conclusión implícita de que, en ausencia de
esta alianza, no es posible lograr que las fantasías relacionadas
con la enfermedad se hagan congruentes con la realidad.
También Baker (9) y Visher (227) abogan por el desarrollo
y el mantenimiento de la transferencia positiva. Rosen-
baum (188) cree que la identificación con el terapeuta cons­
tituye el mecanismo del alivio rápido, ya que permite la cura
204
por transferencia, fundada en la sustitución del objeto. Sif-
neos (207) estima que, en las técnicas de provocación de la
ansiedad, se necesita el desarrollo de la transferencia positiva
para instar al paciente a que asuma la solución de sus pro­
blemas. Por su parte, Wolberg (245) trata de lograr una
relación operativa tan rápido como se pueda. En su opinión,
este proceso se ve facilitado por “la aceptación incondicional
del paciente”, y por la habilidad del terapeuta para infun­
dirle confianza en sus métodos y en su capacidad para ayu­
darlo.
Sifneos (207) señala la necesidad de evitar la formación de
neurosis de transferencia. Stone (217) propone desarrollar una
transferencia “limitada”, e interpretarla solo en caso de nece­
sidad; se refiere a la realidad demostrable, y no a la fantasía.
Gillman (76) recomienda que el terapeuta asuma una actitud
de “neutralidad atenta”, con el fin de evitar el fomento de la
dependencia y los rasgos ambivalentes de la transferencia.
En su artículo “Of Gimmicks and Gadgets in Brief Psycho-
therapy”, Howard (102) comenta la adopción por su parte
de lo que se podría llamar transferencia “forzada”, en la cual
no se permite al paciente desarrollar su propia visión de los
problemas, sino que se lo induce a adoptar la que le presenta
el terapeuta. El paciente debe escribir y firmar una declara­
ción sobre su reacción ante la terapia; según Howard, esta
declaración demuestra la aceptación por parte del paciente
de los puntos de vista del terapeuta acerca del problema en
tratamiento.
Lewin (135) trata, desde la primera entrevista, de suscitar
la transferencia negativa mediante la interpretación directa de
las defensas. Opina que este procedimiento despierta las de­
fensas masoquistas y el temor de expresar la ira; cuando unas
y otro se presentan rápidamente y se interpretan, se inicia el
movimiento hacia la solución del problema del paciente.
Fenichel (60) previene contra el empleo de la transferencia
positiva como medio para inducir el mejoramiento de la con­
ducta, ya que —sostiene— el sujeto puede confundirla con la
“buena conducta” capaz de proporcionarle el amor, la protec­
ción y la participación del terapeuta, a quien endiosa. Cole-
man (47) advierte también que, aunque se supone que mu­
chos cambios espectaculares se relacionan con transferencias
positivas, tales cambios no se pueden prever y sus beneficios
son fortuitos, o sea que no se encuentran bajo control. No
205
obstante, comenta que la manipulación de la transferencia
positiva permite a menudo efectuar cambios en la vida del
paciente; esto resulta especialmente claro cuando se emplean
medicamentos, situación en la cual la prescripción de las dro­
gas por parte del psicoterapeuta “omnipotente” suele producir
lo que Coleman considera probables efectos de placebo, que
se encuentran por encima de cualquier beneficio fisiológico
que se obtenga.
En el Brief Psychotherapy Council de Chicago (174), Le-
vine manifestó que ciertos aspectos de la conducta de trans­
ferencia son difíciles de rotular. Entre ellos se encuentra lo
que se podría considerar maniobra de “uno-dos”, en la cual
ocurre lo siguiente: por una parte, el terapeuta rehúsa res­
ponder a las defensas patológicas del paciente, o a los esfuer­
zos del mismo para intimidarlo, poseerlo o acaparar su aten­
ción, y rehúsa también a ser omnipotente o preferido, a sen­
tirse rechazado y a rechazar; en cambio, contraponé a todo
ello expresiones de reacción cálida ante la honestidad funda­
mental del sujeto, a quien demuestra simpatía y respeto. En
caso de existir transferencia positiva fuerte, estima Levine,
el terapeuta podrá —de ser necesario— emplear con éxito téc­
nicas de orientación.
En el mismo congreso, Grinker recalcó el hecho de que la
identificación con el terapeuta no es solo un paso hacia la
concepción del mundo como lugar hospitalario, sino que desde
el punto de vista de la dinámica —y esto es más importante
que lo anterior — , constituye un aporte para la reducción de la
hostilidad del superyó y para evitar que la persona se odie a sí
misma por fracasada y cobarde. Esto se comprobó de manera
particular entre combatientes.
McGuire (145, 146) comenta la especulación de Sifneos en
el sentido de que existen momentos óptimos para el logro de
las metas de la psicoterapia breve. Se refiere a los períodos
en los cuales existe ya la transferencia positiva, pero aún no
se ha desarrollado la neurosis de transferencia; se trata de
intervalos limitados.
Socarides (211) aboga por la interpretación de la transfe­
rencia en la entrevista inicial, y recalca la importancia de la
evaluación rápida de las manifestaciones correspondientes. La
interpretación acertada y enérgica de las mismas puede “fasci­
nar” al paciente por su exactitud, y motivarlo para que emplee
más insight en su parte de la tarea terapéutica. De esta ma­
206
 ñera, el sujeto puede comenzar a ver en el terapeuta no solo
un individuo que lo comprende totalmente, sino también un
aliado en su lucha por liberarse de procesos neuróticos que lo
atemorizan.
Gillman (76) se ocupa de los recursos necesarios para des­
alentar la dependencia regresiva y la transferencia ambiva­
lente. El poder de la transferencia como agente para el alivio
de los síntomas puede deberse tanto a que esa transferencia
se refiere a un buen progenitor, que brinda protección y amor
dignos de confianza, como a otro que inspire temor y que
motive un aumento de la represión. La mejoría que se obten­
ga de la aplicación de este método, comenta Gillman, solo se
mantendrá mientras el paciente conserve una imagen sin per­
turbaciones del terapeuta.
Burdon (29) usa los sentimientos de transferencia a medida
que se presentan, y los relaciona con hechos de la realidad
para evitar que se hagan difíciles de manejar en el curso del
tratamiento.
Según Lester(133), la interpretación de la transferencia y
las defensas es importante para el tratamiento de los niños,
y ocupa Jioy el lugar que la interpretación simbólica tuvo en
otras épocas.
Por su parte, Jacobson (105) recalca la importancia del tra­
bajo con las distorsiones de la transferencia en el tratamiento
de individuos de niveles sociales bajos. Estas distorsiones tien­
den a variar en relación inversa con la capacidad de compro­
bación de la realidad. Cuanto menos familiar es una situa­
ción, más fácil es que se la coloree con fantasías inconscientes.
El mismo autor observa que los pacientes de clase baja tienden
a ver al terapeuta como padre, debido a que se encuentra
“por encima de ellos” en la escala social. Este mismo senti­
miento puede reforzar otra tendencia del sujeto: la que lo
hace sentirse malo, y también atemorizado. Todo ello puede
inducir temor al rechazo, y menoscabar la eficacia de la tera­
pia breve. Por último, comenta Jacobson, la intervención en
crisis reduce al mínimo la influencia de las diferencias cultu­
rales, que llevan a las manifestaciones de transferencia nega­
tiva; ello se debe a que las crisis evocan experiencias univer­
sales de la infancia, que el terapeuta y el paciente han
compartido, y que ambos entienden sea cual fuere su extrac­
ción social.

207
 VENTILACION
El nombre adoptado para esta técnica es una metáfora que
describe el acto de expresar libremente emociones, sentimien­
tos y pensamientos; en particular, aquéllos que se refieren a
un problema. Se trata de un método similar al de la expe­
riencia catártica, pero en él no existe anticipación tan estruc­
turada en el sentido de que se han de revivir incidentes del
pasado y se descargarán las tensiones provocadas por ellos.
Erlich y Phillips (55) mencionan la ventilación entre las
cinco técnicas que consideraron esenciales para el tratamiento
de pilotos de aviación puestos fuera de servicio en vuelo.
Keeler (115) empleó la ventilación de sentimientos relativos a
problemas corrientes, como técnica esencial para la terapia de
grupo de pacientes no psicóticos, que se hallaban hospitaliza­
dos. Lewin (135) busca de manera particular la ventilación
de la ira en sus técnicas que se valen de la suscitación de la
transferencia negativa. Sehoenberg y Carr(198) se concen­
tran en la expresión de la hostilidad para el tratamiento breve
de las neurodermatitis. También en el campo de las enferme­
dades psicosomáticas de la piel, Seitz (201) recurre a la ven­
tilación de la cólera y de los sentimientos de culpa y de infe­
rioridad. Cook (49) aplica técnicas de ventilación al trata­
miento individual y de grupo de pacientes internos. Green y
Rothenberg (84) propugnan dichas técnicas para primeros
auxilios psicoterapéuticos a los niños. Hansen (95) considera
que la ventilación de la ansiedad, la angustia y otros senti­
mientos es fundamental para la asistencia en una variedad de
emergencias médicas, en las cuales la impresión del paciente
acerca de su enfermedad y de los procesos ocurridos o a
punto de ocurrir resulta esencial para la estabilización y la
adaptación del sujeto.
En el Brief Psychotherapy Council de Chicago (174), Levi-
ne recomendó el empleo de la confesión y la ventilación fuera
de la verdadera catarsis. En la misma conferencia, Grinker
informó acerca del uso establecido de la narcosíntesis para
estimular la ventilación y obtener el alivio de tensiones in­
conscientes. Greenblatt y otros (86) se cuentan entre los que
proclaman la amplia aplicación que encuentra la técnica que
nos ocupa en los servicios comunitarios de salud mental.
El estudio de Lindemann (137) sobre la sintomatología y
el tratamiento de la angustia aguda indica que la ventilación
208
capacita al paciente para aceptar el dolor y la pérdida, y lo
induce a revisar sus relaciones con el desaparecido y familia­
rizarse con las alteraciones y con sus propias modalidades de
reacción emocional. El miedo a la locura, a la aceptación
del alarmante cambio ocurrido en sus sentimientos, especial­
mente en lo que se refiere al desborde de hostilidad, necesita
elaboración. El paciente deberá expresar su pena y su sensa­
ción de pérdida, y desarrollar una formulación aceptable de
su relación mental y emocional futura con la persona muerta.
Lqs sentimientos de culpa se han de verbalizar. En esencia,
la técnica consiste en ventilación, con algo de insight.
En una clínica pediátrica, Coddington (39) emplea la venti­
lación en niños y madres, como técnica psicoterapéutica bre­
ve. Al respecto, afirma que la ventilación calma la ansiedad
de los padres de niños enfermos, que resulta útil tanto en el
consultorio como en los hogares, y que ayuda a los padres a
desarrollar confianza en su propia capacidad para asistir a sus
hijos cuando la enfermedad de estos no es grave.

VISITAS DOMICILIARIAS
Friedman y otros (69) llevan la psicoterapia breve a los
hogares de personas que sufren perturbaciones emocionales.
El sistema no pretende valerse de técnicas especiales ni nove­
dosas; se trata, simplemente, de asistir a pacientes que, de
otra manera, quedarían sin tratamiento. Los autores informan
que esta práctica constituye, por otra parte, un excelente me­
dio de educación para el personal de las instituciones sociales
que cooperan con su equipo, y cuyos representantes acompa­
ñan a los terapeutas en sus visitas.
Al comentar los servicios domiciliarios del Meyer Memorial
Hospital de Buffalo, Resnick (182) recalca la necesidad de
disponer de una red poco común de fuentes de comunicación
(sacerdotes, vecinos, etcétera), capaz de recoger el “pedido de
auxilio” que, sin ella, podría pasar inadvertido. El éxito de
la experiencia —escribe Resnick— reducirá las necesidades de
hospitalización y hará más humana la asistencia.

209
Capítulo 7
TERMINACION

En psicoterapia breve, son pocos los pacientes que no con­

sideran la terminación del tratamiento como el comienzo de
un “vuelo hacia la salud”. Cuando paciente y terapeuta con­
vienen la duración precisa del tratamiento desde los comienzos
del mismo, no puede haber confusión alguna al respecto.
Bellak y Small (20) se valen de la transferencia positiva
cuidadosamente cultivada, para que la finalización de la psi­
coterapia constituya una transición suave. Aconsejan, por otra
parte, hacer que el paciente comprenda que será bienvenido
en cualquier momento en que desee regresar. La transferen­
cia positiva reduce al mínimo el sentimiento de rechazo, y
permite que el paciente retenga una imagen benigna e intro-
yectada del terapeuta, cosa que lo motivará para —en nombre
de este— seguir desempeñándose de manera adecuada. Es
preciso insistir en la disponibilidad del terapeuta, y al mismo
tiempo exigir al paciente que aplique por sí mismo las leccio­
nes que recibió. El sujeto debe convencerse de que ha me­
jorado debido a que aprendió a comprender algunos de sus
problemas, y que debe volver a ponerse en contacto con el
terapeuta antes de que cualquier situación futura se haga
inmanejable. Una manera de reforzar lo aprendido puede
consistir en ayudar al paciente a prever los futuros problemas
210
con los que tal vez tropiece por obra de las pautas de con­
ducta que él ha reconocido en sí mismo. Se le pedirá, ade­
más, que informe periódicamente, por teléfono o por carta,
acerca del curso ulterior de su vida; ello ayudará a conservar
la transferencia positiva, y servirá para que el sujeto se sienta
seguro acerca de la disponibilidad del terapeuta.
Al trazar el desarrollo histórico del psicoanálisis, Ma-
lan (144) relata en qué forma se fue reconociendo más y más
que el alivio temprano de los síntomas es en gran parte con­
secuencia de las curas por transferencia y de la gratificación
de la necesidad de amor del paciente; señala, además, que a
menudo ocurren, al terminar el tratamiento, retrocesos que
sólo se pueden contrarrestar mediante la interpretación de la
transferencia negativa, o sea de la ira de sentirse abandonado.
Observa Malan que aunque la bibliografía psicoanalítica se
ocupa relativamente poco de la terminación del tratamiento y
de la vida ulterior del paciente, Stekel ahondó en la aparición
de resentimiento al término de la terapia. En su propio enfo­
que, Malan explora con frecuencia la transferencia y sus raí­
ces infantiles. Tras un estudio de casos especialmente difíciles,
él y sus colaboradores llegaron a la conclusión de que la trans­
ferencia negativa debe formar parte esencial de la atención
en casi toda terapia, particularmente en lo que se refiere al
resentimiento que surge hacia el final de la misma o en rela­
ción con la pérdida del terapeuta por cualquier otra razón.
Habían hallado que, en seis de los veintiún casos estudiados,
la transferencia negativa era un problema importante hacia la
terminación del tratamiento. Estima Malan que esa ira es
uno de los principales factores de la psicoterapia, de manera
que su comprensión y su interpretación satisfactorias son esen­
ciales para la finalización.
En opinión de Aldrich (2), conviene más equivocarse por
dar al tratamiento final prematuro, que por continuarlo sin
justificación: “Tal vez se deba considerar la terminación pre­
matura de la psicoterapia como un riesgo calculado, que se
debe asumir cuando sus posibles beneficios predominen sobre
los peligros latentes...” Cuando la terminación se maneja en
la forma apropiada, se puede luego reanudar el tratamiento
sin gran desmedro de la autoestima del paciente, dice Aldrich,
y concluye: “Prefiero tener unos pocos pacientes de vuelta
tras la terminación prematura, y no seguir tratando a muchos
211
otros cuando ya son capaces de desempeñarse sin asistencia
externa”.
Socarides (211) opina que la psicoterapia breve deja al
paciente con la convicción de que dispone en su terapeuta de
un agente omnipotente, listo para ayudarlo en la solución de
sus conflictos futuros, cosa que diverge por completo con la
meta psicoanalítica de lograr la independencia respecto de
toda figura de autoridad.
Hoch (100) recomienda para el “paciente neurótico pro­
medio” la terminación paulatina, punto de vista que segura­
mente no encontraría gran apoyo entre los psicoterapeutas más
experimentados en el trabajo breve.
Sifneos(207) aconseja terminar el tratamiento cuando el
paciente expresa satisfacción, o cuando insinúa que desea
continuar con el mismo.
Alexander (5) cree que las “curas por transferencia” pueden
ser de larga duración, aunque el contacto psicoterapéutico
haya sido muy breve; compara la terminación de la terapia
breve con las vacaciones que se toman en la de largo plazo,
y comenta favorablemente los beneficios de estas.
Wolberg (245) recalca la importancia del hecho de que el
paciente aplique por sí mismo las lecciones que asimiló du­
rante la psicoterapia. En su opinión, el terapeuta y el paciente
deben considerar la terminación del tratamiento desde puntos
de vista distintos. La decisión del primero dependerá de que
se hayan alcanzado sus metas. La del segundo, de haber lo­
grado lo siguiente: 1) el alivio o la eliminación de la ansiedad;
2) la mejoría de otros síntomas perturbadores; 3) cierto grado
de insight acerca de las fuentes de sus dificultades, incluidos
conflictos, pautas de personalidad de naturaleza problemática
y mecanismos de solución inadecuados; 4) comprensión de lo
que necesita hacer para conseguir adaptarse de la mejor ma­
nera, y disposición para actuar en ese sentido; 5) mayor tole­
rancia de la frustración y la privación; 6) mayor dominio de
los aspectos problemáticos de su medio, y disposición para
aceptar las exigencias esenciales que se le plantean; 7) cam­
bio de su visión de la vida; 8) cierta capacidad de autoobser-
vación y de autorrelajamiento; y 9) preparación para dar el
tratamiento por terminado. Al parecer, Wolberg asigna espe­
cial importancia a la capacidad de autoobservarse y a la de
enfrentar en forma activa las propias pautas neuróticas. Tam-
212
bien prepara al paciente para la eventualidad de una recaída,
y le da la responsabilidad de informar periódicamente acerca
de su estado ulterior.
Miller(152) es drástico: sostiene que se debe terminar el
tratamiento apenas se haya logrado la debida adaptación al
momento en que se vive, y dejar que el futuro se encargue de
sí mismo.

213
Capítulo 8
ESTUDIOS ACERCA DE LOS
PROCEDIMIENTOS DE
PSICOTERAPIA BREVE

Es poco el material disponible* en el que se analice el pro­

ceso de la psicoterapia breve: la teoría abunda, pero escasea
la investigación. Existen, sin embargo, dos magníficas excep­
ciones, representadas por otros tantos trabajos de investiga­
ción: el de Malan, publicado en 1963 (144), y el de Bellak,
que apareció en 1965 ( 20).
En la obra de referencia, Malan explora y desarrolla la
“técnica focal”, que consiste en la búsqueda de un objetivo
formulado de antemano. Y —lo que es más importante —
destruye el concepto de que la interpretación de la transfe­
rencia pertenece al dominio exclusivo de las terapias prolon­
gadas, más profundas, al demostrar lo que muchos otros tera­
peutas habían predicado: para alcanzar el éxito dentro de sus
términos de tiempo, la psicoterapia breve debe hacerse cargo
rápida y eficazmente de todo tipo de manifestaciones de
transferencia.
Malan estudió con cuidado la posición “conservadora”, y
bastante difundida, que sostenía que las interpretaciones de
la transferencia en el curso de tratamientos breves tendría
consecuencias perturbadoras y, de allí, peligrosas. Al efecto,
analizó las terapias de 19 pacientes de acuerdo con la “orien­
tación de transferencia” de los mismos, y se valió de una
214 -
escala de cuatro puntos para comparar la “importancia” del
trabajo sobre la transferencia con la del que la excluía. Se
estimaba que cierto tipo de interpretación era importante
cuando: 1) se efectuaban muchas interpretaciones de ese tipo,
y eventualmente se producía alguna reacción clara; o cuando
2) el paciente elaboraba en forma manifiesta la interpretación,
paso por paso; o bien 3) eñ forma más cualitativa, quando se
producía una reacción marcada ante una o varias interpreta­
ciones aisladas. Sobre la base de estas evaluaciones, llegó a
la conclusión de que, para la psicoterapia breve, es “condición
necesaria del éxito” el alto grado de orientación de la trans­
ferencia. Su procedimiento consistió en clasificar los casos de
acuerdo con una escala de cuatro puntos, que asignaba según
el grado de resolución del problema principal que hubiese
alcanzado cada uno. Los puntajes de 3, 2 y 1 indicaban diver­
sos grados de resolución favorable. El cero denotaba ausencia
de reacción, o cambios tal vez negativos. Se halló que en
todos los casos con puntajes positivos se había efectuado algún
trabajo exitoso con transferencias negativas y que, en seis
de los diez pacientes calificados con cero, o no se había regis­
trado reacción alguna ante las interpretaciones de la transfe­
rencia negativa, o bien no existía constancia de que tales
interpretaciones se hubiesen efectuado. La continuación de
las investigaciones señaló que la elaboración de la transferen­
cia guardaba relación directa con los resultados favorables y
que, además, no había aumentado la dependencia: solo uno
de los siete pacientes sometidos a tratamientos' en que la
transferencia desempeñó el papel más importante no pudo
concluir su terapia en el plazo previsto.
Tiempo después, Malan encaró una forma de análisis de
contenido de los archivos en que figuraban aauellos casos,
con el fin de hacer frente a las críticas en el sentido de que las
hipótesis precedentes acerca de la transferencia carecían de
validez por tratarse de estudios realizados por un solo obser­
vador en torno de sus propios juicios clínicos. Así, pues, deci­
dió cuantifioar mediciones de interpretaciones de la transfe­
rencia, para lo cual se valió de un método de “razón entre
el número de las interpretaciones de la transferencia y el total
de las interpretaciones registradas”. El estudio en cuestión
trataba de comprobar la validez de la siguiente proposición:
“cuanto mayor la proporción en que, según el registro del caso,
se empleó una interpretación dada, más probable es que dicho
215
caso haya sido exitoso”. Por otra parte, Malan revisó en forma
convincente y directa las objeciones antepuestas a los estu­
dios ex post facto, pero insistió en que, pese a las mismas, su
enfoque presentaba una ventaja: puesto que el análisis de
contenido se concibió mucho después de concluidos los trata­
mientos, se podía asegurar que los terapeutas que asentaron
los datos en los archivos no lo habían hecho influidos ni guia­
dos por los fines de la investigación para la cual él los utilizó.
En cuanto a que es común incurrir en el error de ofrecer una
relación observada como prueba de una hipótesis, lo admitió
como posibilidad, pero no sin recalcar que las pruebas obte­
nidas del razonamiento post facto llegan a ser poderosas cuan­
do se puede hallar en ellas un número adecuado de coinci­
dencias.
Malan se concentró en el contenido de las intervenciones, o
sea en las interpretaciones. Entiende por intervención todo
pasaje del material archivado —sea cual fuere su extensión y la
cantidad de elementos que contenga— en el cual lo que dice
el terapeuta se encuentra entre otros dos pasajes en que se
atribuye al paciente el haber dicho algo. Puesto que la téc­
nica empleada fue casi por completo interpretativa, se divi­
dieron las intervenciones en solo dos grupos: el de las inter­
pretaciones y el de las “no interpretaciones” (preguntas explo­
ratorias, comprobación de la realidad, consejos y aplacamien­
to). Malan identificó cuatro categorías de personas hacia las
cuales se puede dirigir la interpretación: los progenitores, el
terapeuta, los no progenitores y una categoría mixta, en la
cual se combinan los progenitores y el terapeuta. El propio
Malan categorizó todos los casos (inmediatamente después,
otro juez hizo lo mismo con cinco de dichos casos). Las
diferencias entre las observaciones de uno y otro, en cuanto
a las proporciones en que cada interpretación se orientaba
hacia uno de los progenitores o hacia el terapeuta, nunca ex­
cedieron el seis por ciento. Al relacionar el número total de
las interpretaciones registradas con los éxitos obtenidos, resultó
una correlación de valor cero. Cuando se prescindió en los
cálculos de los únicos tres casos en que la terapia fracasó, la
correlación pasó a ser positiva en el nivel de significación del
cinco por ciento. La relación entre el número promedio de
interpretaciones —según lo registrado para cada sesión— y el
resultado fue ligeramente negativa. Esta prueba particular de
intensidad de la comunicación o de interés del terapeuta no
216
se correlacionó por sí misma con el resultado exitoso. La con­
clusión esencial es que, en las terapias estudiadas, las condi­
ciones necesarias para el éxito fueron: 1) la interpretación del
vínculo entre la transferencia de sentimientos y su relación
con uno o ambos progenitores del paciente, y 2) el hecho de
que tal vínculo hubiera sido o no uno de los principales te­
mas de la terapia.
Por su parte, Bellak y sus colaboradores (20) procedieron
a la evaluación intensa de una psicoterapia psicoanalítica de
corto plazo; para ello eligieron dos casos; en el primero, estu­
diaron los juicios emitidos una y otra vez acerca de una serie
compleja de variables cada vez más detalladas. En el otro
caso, los juicios repetidos se referían a las mismas variables, a
preguntas específicas concebidas ad hoc, y a un número de
previsiones a corto plazo sobre otras variables. Las evaluacio-
nes_ estuvieron a cargo de cuatro psicoanalistas graduados en
el Instituto Psicoanalítico de Nueva York, un pregraduado del
Instituto Psicoanalítico del New York Downstate Medical
Center y un psicólogo entrenado en el Instituto William Alan-
son White. Los dos terapeutas que completaban el equipo de
investigación eran profesionales experimentados, uno psiquia­
tra y el otro psicólogo.
Estos dos últimos trataron de conceptualizar su enfoque del
tratamiento de acuerdo con el siguiente modelo: 1) obtención
de una comprensión general del paciente, sus males y su
situación vital presente; 2) selección y definición de las face­
tas del problema sobre las cuales se trabajaría; 3) formula­
ción de una apreciación dinámica del mal en términos de des­
cripción de los factores dinámicos, genéticos y de realidad
presentes en él, y de la forma en que convergieron para produ­
cirlo; 4) elaboración de un plan de tratamiento destinado a alte­
rar el equilibrio de esas fuerzas, de manera de eliminar el sín­
toma o aliviar su gravedad. Este plan en sí mismo constituía,
pues, un pronóstico. Las variables se definieron para cuanti-
ficar estos procedimientos, y se las modificó mediante pruebas
de eficacia preliminares, de las cuales no formó parte el trata­
miento de pacientes. Se entrenó a los evaluadores, y el equipo
de investigación eligió a los dos sujetos sobre la base de su
aparente adecuación para la psicoterapia dinámica, y de la
probabilidad de que no desertaran del curso de cinco sesiones
de tratamiento. Los pacientes dieron su consentimiento para
que se grabasen las entrevistas. Las cintas magnetofónicas se
217
 I

transcribieron de manera de poder presentar a los jueces una

sesión tras otra, no bien hubiesen evaluado la anterior.
Se emplearon dos métodos de análisis. El primero se valía
de un conjunto de escalas de calificación cuyos temas se fun­
daban en el modelo psicoanalítico de la personalidad. Se
establecieron tres rubros de estudio: 1) la Apreciación Diná­
mica de la enfermedad del paciente; 2) el Plan de Tratamiento;
3) el Estado del Paciente en cada sesión.
En el rubro Apreciación Dinámica se adoptaron tres subes­
calas para registrar datos acerca de: a) hechos precipitantes;
b) suscitación de impulsos; c) modificaciones de los impulsos,
el yo y el superyó en respuesta a los hechos precedentes. Los
elementos calificados mediante tales subescalas fueron los si­
guientes: impulsos primarios, impulsos empleados como defen­
sas, emociones y sentimientos, defensas del yo, reacciones ante
el superyó y debilitamiento de las funciones del yo. Cada una
de las escalas se componía de una cantidad de temas im­
portantes.
Las subescalas del rubro Plan de Tratamiento, similares a
las anteriores, comprendían impulsos, emociones y sentimien­
tos, defensas del yo, reacciones ante el superyó y fuerza de
las funciones del yo. Estas escalas se confeccionaron de ma­
nera que permitiesen obtener de ellas una descripción objetiva
de aquellos aspectos del funcionamiento de la personalidad
que exigiesen modificaciones para que el paciente pudiera
alcanzar una manera de vivir más satisfactoria para él. Se
enunciaron explícitamente los problemas elegidos para la aten­
ción terapéutica, los que se iban a ignorar o eludir y las razo­
nes para obrar en uno y otro sentido, así como los métodos y
las áreas de intervención.
En el tercer rubro, Observación de la Sesión, se -adoptó una
subescala destinada a registrar los cambios que se produjesen
entre una sesión y otra; era idéntica a la del Plan de Trata­
miento, pero con el agregado de algunos temas de descripción
de la conducta del paciente durante la entrevista.
La paciente A, ama de casa, padecía depresión y temor a
incurrir en suicidio; el paciente B, estudiante graduado, sol­
tero, se quejaba de ansiedad y de indecisión en las relaciones
sociales. Los puntajes obtenidos por la paciente A en las
evaluaciones se emplearon para entrenar a los juefces y para
estudiar y resolver dificultades. Todos los evaluadores se reu­
nieron para calificar las sesiones de A, y luego se abocaron,
218
 por separado, a la evaluación de las entrevistas con B. Tanto
los jueces como los encargados de la predicción calificaron las
dos primeras sesiones de acuerdo con los rubros Apreciación
Dinámica y Plan de Tratamiento. La escala de Observación
de la Sesión fue empleada solo por los jueces, y se aplicó a
las cinco sesiones. Los encargados de las predicciones efec­
tuaban pronósticos acerca del estado relativo del sujeto en
la sesión subsiguiente; una vez escuchado el registro magne­
tofónico, y leída la transcripción de la primera entrevista, se
valían de escalas de clasificación para dejar sentadas sus anti­
cipaciones respecto de dicho estado del paciente en la segunda
sesión.
En conjunto, las clasificaciones efectuadas por todos los
evaluadores de acuerdo con la escala de Apreciación Diná­
mica dieron un coeficiente de confiabilidad de 0,80; corres­
pondió un índice de 0,81 a los jueces, y de 0,78 a los encarga­
dos de predecir. Estos resultados indican que bastan una o
dos sesiones para que los terapeutas alcancen altos niveles de
confiabilidad en su estimación de la psicodinámica del paciente,
con lo que se cumple un requisito esencial para la eficacia de
la psicoterapia breve. En el uso de la escala de Plan de
Tratamiento, el coeficiente medio de confiabilidad fue de
0,77, y en el de la de Observación de la Sesión alcanzó a 0,78.
La confiabilidad relativa de los jueces varió entre 0,80 y 0,94, y
fue mayor y más coherente que la de los encargados de pre­
decir, que osciló entre 0,63 y 0,84: indicio de que la predicción
es menos digna de confianza oue la evaluación.
El segundo método de análisis constituía un esfuerzo para
determinar la capacidad de los clínicos entrenados debida­
mente para prever los efectos de determinada intervención
psicoterapéutica sobre el funcionamiento del sujeto. A tal
efecto, de las transcripciones de las cinco entrevistas se toma­
ron las intervenciones efectuadas por el terapeuta del paciente
B, y se las clasificó como interpretaciones, sugerencias, con­
sejos, etcétera.
El terapeuta hacía constar en la grabación el propósito de
cada una de sus intervenciones, y trataba de anunciar el ececto
oue esperaba producir con ellas en el paciente. Se eligieron
diecinueve intervenciones de un total bastante elevado. En
los efectos anticipados por el terapeuta, se identificaron cua­
renta y tres categorías, que se refundieron como dimensiones
de la conducta y se combinaron en un cuestionario que cubría
219
tres categorías principales: 1) Variables del insight; 2) Areas
del Problema; y 3) Conducta en la Terapia. Los jueces clasi­
ficaron dentro de estas tres categorías las reacciones del pa­
ciente en cada sesión. Los encargados de la predicción asu­
mieron una tarea mucho más compleja. Dadas las diecinueve
intervenciones y los cuarenta y tres efectos proporcionados
por el terapeuta, debían pronosticar los efectos de cada inter­
vención, mediante lo que se denominó Predicciones Especí­
ficas. Aparte esto, se les pidió que anticiparan los efectos de
cada sesión en su totalidad, o sea que efectuaran también
Predicciones Generales. Ellos y los jueces alcanzaron niveles
satisfactorios de acuerdo, que se tradujeron en coeficientes de
confiabilidad de entre 0,75 y 0,76. No hubo diferencias signi­
ficativas entre unos y otros, ni entre las Predicciones Especí­
ficas y las Generales. Se observó que la confiabilidad, tanto
de los juicios como de las predicciones, respecto de las Varia­
bles del insight era menor que la correspondiente a Areas
del Problema y a Conducta en la Terapia.
En todas las entrevistas se computó el valor numérico medio
asignado a cada una de las cuarenta y tres variables, para
poder indicar en forma explícita los aumentos, disminuciones
y permanencias de las mismas. Con las predicciones se pro­
cedió de manera similar. Se derivó el porcentaje de previsiones
correctas correspondiente a cada una de las cinco Predicciones
Generales y las diecinueve Predicciones Específicas, mediante
la comparación entre el cambio direccional medio anticipado
y el cambio medio real. Según lo apreciado por los jueces, el
cincuenta y uno por ciento de las Predicciones Generales y el
cuarenta y seis por ciento de las Predicciones Específicas
coincidieron con la dirección real del cambio. La expectativa
de coincidencia por azar era del treinta y tres por ciento; las
diferencias son significativas en el nivel de confiabilidad del
cinco por ciento. En general, no se observó relación significa­
tiva entre la exactitud de la predicción y el hecho de que la
entrevista fuese de las primeras o de las últimas. La Conducta
en la Terapia no se predijo con la misma precisión que las
restantes variables. Los aciertos en el pronóstico de la direc­
ción de los cambios fueron menores que los referentes a la
presencia o ausencia de una variable. Los autores llegaron a
la conclusión de que es posible, según estos datos, anticipar
de manera estadísticamente significativa la dirección del cam­
bio que se obtiene en respuesta a la psicoterapia.
220
 Lo más importante de estos dos estudios, bastante compli­
cados, es el haber comprobado la posibilidad de que médicos
independientes bien entrenados puedan coincidir, en alto gra­
do de significación, con la formulación de la psicodinámica y
de la de un plan de tratamiento conciso, y con el proceso real
de la psicoterapia. Por otra parte, demuestran que la terapia
breve, bien conceptualizada y de orientación psicoanalítica,
es exitosa y posee fundamento racional demostrable, por lo
que merece se le asigne un lugar en los programas amplios de
salud mental.
Al comparar los efectos de la duración de la psicoterapia
sobre dos grupos de' pacientes, de los cuales se entrevistó a
uno entre seis y diez veces, y al otro más de veintiuna veces,
Errera y sus colaboradores (56) contribuyeron a aclarar en
cierta medida la cuestión en tomo de si la terapia breve es
esencialmente de apoyo, mientras que la de largo plazo es
exploratoria. Se estudiaron treinta pacientes de cada categoría.
Al efecto, se ideó una escala de clasificación derivada de la
exposición de Knight acerca de las psicoterapias de apoyo y
de exploración. Esta escala abarcaba el reconocimiento clínico
del paciente, rubros relacionados con la terapia de apoyo, otros
relativos a la terapia exploratoria, la evaluación general de la
técnica terapéutica, y una escala de “resonancia” en la que se
reflejaba la interacción entre paciente y terapeuta. Intervi­
nieron tres clasificadores independientes. La prueba de me­
dianas, aplicada a los datos, indicó que no existía disimilitud
entre ambos grupos. Todos los valores P fueron inferiores a
0,005, excepto en lo relativo a cuestiones de inteligencia, a la
comprensión y aprovechamiento por parte del sujeto de los
intentos del terapeuta para aclarar e interpretar el material,
y a la indicación por parte del paciente de que se sentía
comprendido. Los sujetos sometidos a terapia prolongada se
mostraron más inclinados a comprender y utilizar lo hecho por
el terapeuta con el fin de aclarar e interpretar el material. No
se observaron diferencias significativas en las tasas de mejoría
registradas por el terapeuta, ni en las evaluadas por el clasi­
ficador. El examen de los cinco casos que recibieron los pun­
tajes globales más altos en el tratamiento exploratorio indicó
que se podía considerar al terapeuta más interpretativo, y a
lo pacientes más capaces de examinar sus pensamientos y senti­
mientos, así como poseedores de mayor reserva de inteli­
gencia, control y rendimiento en el trabajo.
 Un examen similar, llevado a cabo sobre los pacientes mejor
calificados en la terapia de apoyo, reveló cpie el terapeuta
era aquí más tranquilizador, más consejero y más manipula­
dor; los pacientes parecían más deseosos de estas actividades
del terapeuta. Sin embargo, los resultados obtenidos de am­
bos grupos son, en esencia, los mismos, y no se los puede
diferenciar como característicos de la terapia de apoyo de
corto plazo o de la terapia de largo plazo orientada hacia el
insight. En ambos grupos, los pacientes presentaron cualidades
similares en cuanto a controles del yo intactos, autoconciencia
y capacidad para reflexionar sobre la experiencia, y tendencia
a relacionar experiencias presentes con otras pasadas, cuali­
dades estas que en general se consideran requisitos previos
para la terapia exploratoria.
El estudio comparativo de los efectos de la terapia centrada
en el paciente respecto de los de la terapia estructurada, que
realizó Batrawi(15), da algunos indicios acerca de la varie­
dad de interacciones de distintos tipos que se produce en el
proceso de la terapia. Durante el año escolar, se sometió a
tratamiento centrado en el paciente, o “no estructurado”, a
veintiséis estudiantes secundarios, y se aplicó a otros veinti­
séis terapia “estructurada”, en la cual se definían los proble­
mas, se actuaba sobre ellos y se evaluaban los resultados. Se
realizaron también tests anteriores y posteriores a la terapia.
Los grupos eran similares en cuanto a desarrollo educacional,
inteligencia media y dispersión de la inteligencia. Las recopi­
laciones del tratamiento se juzgaron en cada caso por su
coincidencia con los tipos establecidos' de procedimiento, o
sea por su validez. Al evaluar los resultados obtenidos al
término del tratamiento, se observó que los pacientes de la
terapia estructurada presentaban desarrollo educacional más
elevado, según las mediciones efectuadas mediante el Inven­
tario Edwards de Preferencias Personales (Edwards Personal
Preference Schedule). Esta diferencia se manifestaba en for­
ma de mejor desarrollo de la conducta ordenada y orientada
hacia el mejoramiento. El grupo sometido a tratamiento cen­
trado en el paciente se había volcado más hacia la instros-
peeción. Batawi insinúa que la terapia centrada en el pacien­
te manipula la conducta verbal del mismo, mediante “el respeto
y la aceptación incondicionales” por parte del terapeuta. Tal
vez el mismo fenómeno se pueda caracterizar mejor como
aprendizaje por medio de la identificación.
222
III
CARACTERISTICAS
DE LA POBLACION ,
Diagnóstico y Pronóstico
 Los informes que reseñamos en el presente libro brindan una
visión general de la probada utilidad de las psicoterapias
breves.
¿Cuáles son las características de las personas tratadas con
esos métodos? ¿Están estos métodos destinados a grupos edu­
cacionales, culturales y socioeconómicos determinados? ¿Cuál
es el tamaño de las poblaciones a que se refieren dichos in­
formes?
¿Cuáles fueron las condiciones tratadas? ¿En qué cantidad?
Los terapeutas que practican la psicoterapia breve, ¿tienden
a limitar su intervención a tipos determinados de perturba­
ciones?
¿Qué clases de condiciones son las que mejor responden a
la intervención psicoterapéutica breve? ¿Cuál es el pronós­
tico para las condiciones específicas? ¿Existen pronósticos
establecidos para intervenciones específicas?

225
Capítulo 9
CARACTERISTICAS DE LA POBLACION

Aunque débiles desde el punto de vista estadístico, los datos

que los informes publicados revelan acerca de las caracterís­
ticas epidemiológicas de las poblaciones brindan una visión
razonablemente aproximada de la variedad de personaá que
tienen a su alcance la psicoterapia breve. Esta variedad desa­
fía todo intento de efectuar un verdadero análisis estadístico:
las edades y los status socioeconómicos* de los pacientes, por
ejemplo, son demasiado cambiantes para permitirlo.

TAMAÑO DE LA POBLACION
Los tamaños de las poblaciones estudiadas varían desde el
caso individual basta el número de 3.128 personas (75). Como
es de esperar, las poblaciones más pequeñas son, en general,
las que corresponden a informes referidos a la práctica pri­
vada e individual de los terapeutas, y las más numerosas pro­
vienen de clínicas y otros servicios públicos. Resulta signifi­
cativo el hecho de que los informes relativos a poblaciones
grandes sean recientes, mientras que la mayoría de los que
estudian poblaciones pequeñas datan de varias décadas atrás.
Esta tendencia refleja la forma en que responden las profesiones
en contacto con la salud mental a las necesidades y la demanda
226
públicas. Las poblaciones sobre las cuales disponemos do in­
formes se pueden agrupar de la siguiente manera, en cierto
modo arbitraria:
Tamaños de las poblaciones y referencias bibliográficas:
Informes sobre casos individuales (25, 195, 211, 227)
de 2 a 10 casos (76, 93, 96, 102, 104, 120, 121, 140, 191,
217, 223)
de 11 a 30 casos (4, 144, 188, 198, 201)
de 50 a 100 casos (12, 39, 183, 202, 212, 232)
de 101 a 200 casos (79, 153, 174, 184, 204)
de 201 a 300 casos(174)
de 301 a 400 casos (226, 235)
de 401 a 500 casos (134)
de 601 a 700 casos (162)
de 701 a 800 casos(171)
de 1001 a 2000 casos (8, 20, 37, 45)
más de 3001 casos (75).

EDADES DE LOS PACIENTES ASISTIDOS

El grueso de los estudios informa sobre servicios prestados
a pacientes adultos de entre 20 y 59 años. Existen diversos
informes acerca de asistencia especializada para niños (8, 37,
39, 76, 86, 112, 121, 191, 204) y adolescentes (8, 81, 86, 93,
112, 121, 144, 151, 191, 193, 198, 201, 204, 217, 226). También
hay referencias sobre el tratamiento de individuos de edad
avanzada. En este terreno, a medida que aumenta la edad
disminuye el número de pacientes; no obstante, los informes
revelan que se los puede asistir eficazmente mediante la psi­
coterapia breve. He aquí los grupos de edades avanzadas y
las referencias bibliográficas correspondientes: de 60 a 69
años (93, 120, 193, 198, 201, 226), de 70 a 79 años (37), y de
80 a 89 años (37, 79, 226).

NIVEL SOCIOECONOMICO
Son pocos los estudios que mencionan pacientes de los nive­
les económicos más elevados. Algunos se refieren a la alta
227
clase media y muchos a la clase media. Los informes acerca
de estos grupos provienen en general de terapeutas afecta­
dos a la práctica privada o de servicios hospitalarios pagos y
privilegiados. La mayor parte de la psicoterapia breve ofre­
cida a las clases bajas y a la baja clase media proviene de
hospitales y otros servicios públicos. El estudio Group Health
Insurance (8) informa que el 67 por ciento de la población
en que se desarrolló ganaba entre 4.000 y 8.000 dólares anua­
les, y que el 13 por ciento ganaba menos de 4.000 dóla­
res. Bellak y Small (20) estimaron que, en las poblaciones
observadas por ellos, el 50 por ciento de las personas carecía
de entradas propias y vivía de pensiones, seguros de desempleo
o aportes de entidades de beneficencia, y que el 38 por ciento
ganaba entre 3.000 y 6.000 dólares por año. Los autores que
informan acerca de su práctica privada se refieren casi siem­
pre a pacientes de clase media o alta clase media, y emplean a
menudo el método de clasificación de Hollingshead. La sepa­
ración en grupos (con las referencias bibliográficas respectivas)
que ofrecemos a continuación coincide, aproximadamente, con
dicho método de clasificación: nivel socioeconómico bajo (8,
20, 37, 105, 106, 162, 188, 201, 219, 235, 248); baja clase me­
dia (8, 20, 37, 102, 223); clase media (8, 20, 93, 96, 121, 151,
188, 191, 195, 201, 223, 227); alta clase media (204,224).

PACIENTES NO BLANCOS
Bellak y Small (20) observaron que la Trouble Shooting
Clinic del City Hospital de Elmhurst, Queens, Estado de
Nueva York, atendía a personas de piel no blanca en pro­
porción mayor que la correspondiente a la población de la
comunidad, cosa que sugería el hecho de que los ciudadanos
de piel .no blanca reaccionaban favorablemente ante el servi­
cio ofrecido. Otros cuatro estudios (106, 162, 201, 226) se
refieren a la atención de comunidades de color (negros, ama­
rillos, etcétera).

ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS
La universidad y los organismos relacionados con ella pare­
cen constituir uno de los centros principales para el desarrollo
228
de procedimientos psicoterapéuticos breves destinados a la
satisfacción de las necesidades emergentes de poblaciones nu­
merosas y homogéneas (89, 104, 153, 174, 212, 239).

INFORMES PROVENIENTES DE OTROS PAISES

Existen informes acerca de tratamientos psicoterapéuticos
breves aplicados en Inglaterra (50, 144, 191), Escocia (116),
Israel (112) y Holanda (132).

ESCENARIOS EN QUE SE PRACTICO LA

TERAPIA BREVE
Las situaciones en que se han ofrecido servicios de psico­
terapia breve dan idea acerca de las poblaciones a las cuales
se dirigieron tales servicios. Freud aplicó procedimientos bre­
ves en los lugares menos corrientes: desde las montañas en
que solía píasar sus vacaciones (27) hasta las calles de Viena,
en las cuales brindó asistencia al músico Gustav Mahler (110),
mientras paseaba con él. Ofrecemos a continuación una lista
de otros medios más convencionales, acompañados por sus re­
ferencias bibliográficas:
Consultorios externos de hospitales (6, 16, 20, 37, 38, 56, 105,
106, 123, 144, 153, 158, 162, 163, 205, 206, 208, 235, 241).
Dispensarios de servicios sociales (12, 152, 166, 180, 186, 204).
Consultorios de higiene mental (101, 107, 120, 122, 156, 194,
221, 222) .
Servicios universitarios (24, 57, 89, 142, 212, 239).
Programa de asistencia hospitalaria diurna (125).
Instalaciones militares (12, 51, 55, 174, 175).
Práctica privada (17, 39, 70, 76, 143, 183, 184, 204, 211, 249).
Internación en hospitales (1, 12, 30, 49, 53, 153, 232, 237).

229
Capí fulo 10
DIAGNOSTICO

Al examinar la bibliografía referida a la categorización diag­

nóstica de los pacientes sometidos a psicoterapia breve nos
encontramos con algunas dificultades. A menudo, los autores
no establecen diferencias entre dolencia, síntoma y diagnósti­
co, y suelen referirse indistintamente a cualquiera de ellos o a
combinaciones de los mismos. Así, la “confusión” puede ser
un mal o un síntoma, pero no es un diagnóstico. La “denre-
sión” puede ser una dolencia, pero no es un diagnóstico mien­
tras no se la califique con términos tales como “reactiva”,
“neurótica”, “psicótica”, “aguda”, “suicida”, “moderada”, etcé­
tera. Sullivan y otros (222) optaron por no presentar datos
de diagnóstico, por haber llegado a la conclusión de oue estos
eran “demasiado poco dignos de confianza, y se hallaban ex­
cesivamente contaminados por procedimientos legalistas...”.'
Coleman y Errera (44) estiman que en la psicoterapia de
emergencia no existe otro problema de diagnóstico que la ne­
cesidad de determinar si se debe o no remitir al paciente para
su hospitalización. Tal vez estos autores representan una po­
sición única por su apasionamiento. ¿Puede determinarse la
eficacia de la psicoterapia breve sin analizar previamente su
relación con tipos específicos de perturbación? ¿Es de aplica­
ción universal para todos aquellos pacientes que no parezcan
230
necesitar internación? ¿Se la debe practicar en los hospitales?
¿O es mejor restringir su aplicación al cumplimiento de ciertas
condiciones? En las secciones siguientes presentamos pruebas
al respecto, con toda la claridad que permite la bibliografía
disponible.

LISTA DE LOS DIAGNOSTICOS, SINTOMAS Y

ENFERMEDADES QUE SE TRATARON
En esta sección agrupamos las enfermedades, síntomas y
diagnósticos acerca de los cuales se ha informado, ajustándo­
nos, en la medida de lo posible, a los términos empleados
por los diversos autores. En algunos casos, nos hemos per­
mitido la libertad de modificar palabras y títulos, 4para en­
cuadrar las expresiones originales en categorías reconocidas;
ello hace que algunos términos listados por separado puedan
resultar muy similares a otros y, aparentemente, no mere­
cer que se los distinga. Las obras de muchos autores se
refieren al trabajo con un solo paciente o con un número
reducido de casos, y suele ocurrir que no mencionen en forma
alguna el tamaño de la población abarcada por la psicoterapia
breve que describen. Sin embargo, este último es uñ dato
importante cuando se pretende juzgar la utilidad de la psico­
terapia de corto plazo en ciertas categorías de diagnóstico.
Esa es la razón por la cual, tras la lista que sigue a conti­
nuación, presentamos una cantidad de estudios que infor­
man acerca de la frecuencia con que se presentaron en la po­
blación asistida diversas afecciones, síntomas y/o diagnós­
ticos. El fin de la presente sección consiste en pasar revista
al grueso de los problemas encarados por los terapeutas me­
diante técnicas de psicoterapia breve.
Actos delictivos (226)
Actuación (acting out) (20,120)
Adaptación familiar (8)
Adaptación matrimonial (8)
Adaptación posterior al infarto de miocardio (1,213)
Afición (31)
Afición a las drogas (8)
Agitación aguda (116,120,226)
Alcoholismo (8, 37, 226)
Alejamiento del hogar (118)
231
 Alteración de la conciencia por aceleración de la grave­
dad (55)
Amnesia (31)
Amor ilusorio (76)
Ansiedad (8, 20, 211, 226)
Ansiedad en la adolescencia (151)
Ansiedad fluctuante (55)
Ansiedad fóbica (144)
Ansiedad situacional (145)
Cardiopatías (20)
Causas no determinadas (96)
Celos (217)
Condiciones somáticas graves (20)
Conducta antisocial (188)
Conducta atípica (226)
Conducta delictiva en los niños (121)
Conducta psicótica (53)
Confusión (226)
Crisis neurótica (96)
Delincuencia sexual (31)
Dependencia (76)
Depresión (8, 17, 20, 31, 5§, 76, 86, 89, 115, 188)
Depresión aguda (47)
Depresión involutiva (162, 202)
Depresión maníaca (86, 162, 174)
Depresión neurótica (12, 202)
Depresión post partum (76)
Depresión psicótica (12, 162, 202, 231)
Depresión reactiva (144)
Depresión suicida (20, 99, 150, 154, 215, 231)
Desempeño insuficiente (55)
Desórdenes autistas (55)
Desórdenes convulsivos (12)
Desórdenes de la personalidad (12, 79, 86, 162, 212)
Desórdenes del carácter (20, 53, 86, 102, 115, 144, 174, 226)
Desórdenes psicosomáticos (174)
Desórdenes psicóticos (20)
Desórdenes situacionales (162)
Desórdenes situacionales transitorios de la personalidad (20)
Desorientación (226)
Diagnóstico médico (226)
Dudas acerca de la propia capacidad (118)
232
Duelo (76)
Encuentro con la muerte y la enfermedad (118)
Enuresis (93)
Epilepsia (31, 114)
Esfuerzo mental excesivo (8)
Esquizofrenia (12, 86, 174, 202, 224)
Esquizofrenia de la infancia, de tipo simbiótico (121)
Estados de ansiedad (194, 227, 231)
Estados de ansiedad neurótica (96)
Estados de ansiedad reactiva (47)
Estados de excitación (149, 215)
Estados obsesivos post partum (47)
Estados paranoides involutivos (195)
Estados psicóticos agudos (20)
Estados psicóticos incipientes (20)
Explosión psicótica (226)
Fisgoneo (31)
Fobia escolar (86)
Fobias (8,131,249)
Frigidez (12, 144, 183, 184)
Frustración amorosa (8)
Hiperactividad (226)
Hipocondría (217)
Histeria (27, 115, 150)
Histeria ansiosa (144)
Histeria de conversión (223)
Homosexualidad (8, 31, 144, 174)
Ilusiones paranoides (76)
Impotencia (12, 76, 226)
Impotencia homosexual (76)
Impotencia parcial (223)
Infecciones recurrentes de las vías respiratorias supe­
riores (6)
Insomnio (93)
Intentos homicidas (31)
Intentos suicidas (20, 31, 174, 226)
Llanto excesivo “(6)
Llanto histérico (217)
Manía (31)
Mareos en viajes aéreos (55)
Masturbación pública (229)
Melancolía (76)
233
 II

Negativa a hablar (226)

Nerviosidad (8)
Neurodermatitis (198, 201)
Neurosis (8, 12, 20, 22, 53, 71, 79, 174, 176, 188, 212,
224, 226, 249)
Neurosis crónica (75)
Neurosis de ansiedad (144)
Neurosis de compulsión (144)
Neurosis de conversión (212)
Neurosis depresiva (212)
Neurosis obsesivo-compulsiva (212)
Neurosis traumática (114.147)
Neurosis traumática de guerra (25, 114, 147, 172)
Obesidad manifiesta (23)
Pánico endógeno y exógeno (20)
Pánico homosexual (47, 118)
Pánico homosexual neurótico (96)
Pensamientos homicidas (226, 231)
Pensamientos psicóticos (226)
Pérdida del terapeuta (86)
Personalidad histérica (144)
Personalidad patológica (150)
Personalidad psicopática (31)
Perturbaciones de la conciencia (226)
Perturbaciones del sueño en la edad preescolar (6)
Perturbaciones gástricas (217)
Perturbaciones gastrointestinales en la edad preescolar (6)
Pesadillas (211)
Piromanía (101)
Problemas de alimentación en la edad preescolar (6)
Problemas de aprendizaje en los niños (121)
Problemas de conducta en la edad preescolar (6)
Problemas de empleo (86)
Problemas de identidad en la adolescencia (151)
Problemas de integración en la adolescencia (151)
Problemas de intimidad (118)
Problemas de jubilación (8)
Problemas de la edad mediana (8)
Problemas de trabajo (20) .
Problemas entre padres e hijos (86)
Problemas familiares (20)
Problemas jurídicos (86)
234
Problemas matrimoniales (20, 86, 144, 226)
Problemas paranoides (116, 224)
Problemas post partum (8, 86)
Problemas somáticos (20, 226)
Psicosis (8, 79, 198, 212, 226, 231, 236)
Psicosis aguda (134)
Psicosis fronteriza (115; >198)
Psicosis fronteriza paranoide (144)
Raterismo patológico (144)
Reacción ansiosa (134, 202, 219) .
Reacción ante el intento de aborto (226)
Reacción neurótica (162)
Reacción situacional (202, 212, 226)
Reacciones ante la enfermedad física (186, 213)
Reacciones ante la muerte (86)
Reacciones catatónicas (215),
Reacciones depresivas (35, 219)
Reacciones depresivas agudas (134)
Reacciones de stress agudo (116)
Reacciones esquizofrénicas (150, 162, 215, 219)
Reacciones esquizofrénicas crónicas (75)
Reacciones histéricas (215)
Reacciones traumáticas (191)
Reacciones traumáticas ante la tuberculosis (20)
Relaciones con figuras de autoridad (118)
Sentimientos de irrealidad (226)
Síndrome cerebral agudo (162, 226)
Síndrome cerebral crónico (162)
Síndrome postraumático (144)
Síntomas depresivos (226)
Síntomas fóbicos (76, 226)
Síntomas obsesivo-compulsivos (115)
Síntomas psicofisiológicos (12, 55, 162)
Soltería (8)
Stress del amante (86)
Tabaquismo (136, 161)
Temores hipocondríacos (195)
Trauma sexual (86)
Uso de drogas (226)
Voyeurismo (103)
INFORMES SOBRE FRECUENCIAS DE DIAGNOSTICOS
Los terapeutas y los directores de clínicas dispuestos a em­
barcarse en el desarrollo de programas de psicoterapia breve
pueden tener interés en conocer los porcentajes de enferme­
dades, síntomas o diagnósticos que es de esperar se presenten
en cualquier población dada. Presentamos aquí una cantidad
de estudios que registran datos de esta clase. Sin embargo,
es probable que el lector no encuentre todo lo que desearía
saber, ya que los mencionados informes varían mucho en
cuanto a lo exacto y lo completo de los datos que brindan.*
Una investigación sobre la aplicabilidad de la psicoterapia
breve al tratamiento de las neurodermatitis (198) juzga, en
principio, que 13 de los 26 pacientes a que se refiere el infor­
me respectivo eran proclives a la descompensación psicótica;
a dos de tales pacientes se les diagnosticó psicosis declaradas.
Según Grotjahn (174), de 129 sujetos tratados en el Institute
for Psychoanalysis de Chicago mediante psicoterapia breve
fundada en principios psicoanaliticos, se diagnosticó psico-
neurosis con formación de síntomas en 34, homosexualidad en
seis, perturbaciones del carácter en 55, problemas psicosomá-
ticos en nueve y psicosis en 25.
Entre 92 pacientes mencionados por Semrad y otros (202),
las frecuencias de diagnósticos fueron las' siguientes: 45 depre­
siones neuróticas, nueve depresiones involutivas, una psicosis,
14 esquizofrenias, seis reacciones situacionales, cuatro reaccio­
nes de ansiedad y 13 otros tipos de conducta.
Malan(144) ofrece un amplio informe acerca de una po­
blación de 21 individuos, quienes recibieron 29 diagnósticos:
seis de ansiedad fóbica, cinco de reacciones depresivas, cuatro
de desórdenes del carácter, dos de histeria de ansiedad, dos de
homosexualidad. Hubo, además, un caso de cada uno de los
siguientes: neurosis de ansiedad, psicosis fronteriza paranoide,
neurosis de compulsión, frigidez, personalidad histérica, pro­
blema matrimonial, raterismo patológico y síndrome postrau­
mático.
En un estudio sobre psicoterapia breve llevado a cabo du­
rante la práctica privada de la pediatría, Coddington (39)
halló rasgos psiconeuróticos en 34 de los 86 componentes de
la población, y perturbaciones de la personalidad en 19; en
18 de los casos la patología primaria residía en los padres,
y entre los restantes se observaron perturbaciones psicoíisio-
.236
lógicas, inconvenientes de desarrollo y problemas derivados de
impedimentos congénitos.
Speers (212) brinda las frecuencias de categorías de diag­
nóstico que observó entre muchachas estudiantes universita­
rias: psicosis, 2; psiconeurosis y perturbación de rasgos de
la personalidad, 31; reacciones agudas ante la adaptación si-
tuacional, 23.
En su descripción de los 1.115 pacientes neoyorkinos a los
cuales aplicó psicoterapia breve en cumplimiento de un plan
de seguro colectivo de asistencia, Avnet (8) informa haber
observado todo tipo de problemas y síntomas. Los más fre­
cuentes eran la depresión, la ansiedad, el agotamiento muscu­
lar, la nerviosidad, las fobias, la adaptación matrimonial, los
conflictos familiares, los problemas de la soltería, los amores
frustrados, los problemas post partum y los inconvenientes pro­
pios de la edad madura y de la adaptación a la jubilación.
Los males somáticos no eran tan frecuentes, como tampoco lo
eran el alcholismo, la afición a las drogas y la homosexualidad.
El veinte por ciento recibió diagnóstico de psicosis.
Aunque no dieron a publicidad los datos de diagnóstico
correspondientes por considerarlos imprecisos y susceptibles de
provocar confusiones, Sullivan y otros (222) informan haber1
observado que la mayor parte de una población de 286 pa-
cientes de un hospital para veteranos de las fuerzas armadas
presentaba casos de neurosis y problemas psicosomáticos, y
que solo el 25 por ciento padecía esquizofrenia.
También Dreiblatt y Weatherly (53) aplicaron la psicotera­
pia breve en un hospital para veteranos, en Denver. De los
44 pacientes asistidos que no registraban hospitalización pre­
via, se diagnosticó psicosis en 22, neurosis en 10, y desórdenes
del carácter en 12; entre los que sí habían sido internados en
oportunidades anteriores, hubo 35 diagnósticos de psicosis, 21
de neurosis y 18 de problemas del carácter.
Erlich y Phillips (55) trataron a 42 aviadores navales que
se hallaban temporariamente fuera de servicio y se prestaron
a la psicoterapia breve. Había síntomas psicofisiológicos en
24, 6 padecían de mareos durante el vuelo, 3 estaban afec­
tados por la depresión, 4 presentaban disminuciones en su
desempeño, 3 sufrían desórdenes auristas, 1 exhibía ansiedad
fluctuante, y el restante, alteración de la conciencia por ace­
leración de la gravedad.
237
 En 1963, Straker (219), que aplicó tratamientos breves a
pacientes externos de nivel socioeconómico bajo en un hos­
pital de clínica general, registró 33 por ciento de reacciones
depresivas, 19 por ciento de reacciones ansiosas y 11 por
ciento de reacciones esquizoides.
En su informe acerca de seis meses de experiencia en los
consultorios externos de otra unidad hospitalaria, Ungerlei-
der (226) destaca las diferencias que existen entre el pro­
blema que origina la consulta y el diagnóstico. En los 378
casos observados, los problemas planteados en la presentación
representaban las siguientes proporciones: explosión psicótica
con intentos o pensamientos suicidas, 20 por ciento; síntomas
depresivos, 18 por ciento; síntomas de ansiedad, 7 por ciento;
síntomas somáticos, 7 por ciento; desorientación o confusión,
6 por ciento; perturbaciones de la conciencia, 4 por ciento;
pensamientos homicidas, hiperactividad, alcoholismo y otros,
19 por ciento. Estas cifras, sumadas, no alcanzan al 100 por
ciento: ocurre que a menudo se registra más de una categoría
de diagnóstico o de problema de presentación para el mismo
paciente. Los 378 individuos observados recibieron, en total,
530 diagnósticos: 40 por ciento de neurosis, 20 por ciento de
psicosis, 17 por ciento de desórdenes del carácter, 10 por
ciento de síndromes cerebrales agudos, 3 por ciento de reac­
ciones situacionales, y 3 por ciento de diagnósticos médicos.
El grupo de las neurosis estaba compuesto, en orden de fre­
cuencia decreciente, por depresiones, ansiedades, reacciones
disociantes, reacciones de conversión y reacciones fóbicas. En
orden análogo, las psicosis eran: esquizofrenia, paranoia, psi­
cosis aguda e indiferenciada, psicosis crónica, psicosis simple,
psicosis esquizoafectiva, catatonía, hebefrenia, depresiones
psicóticas, estados maníacodepresivos, reacciones maníacas,
psicosis paranoide, estados paranoides, psicosis involutiva y
psicosis post partum.
Bellak y Small (20) registraron sus observaciones sobre 1.414
pacientes de la clínica externa de un hospital municipal. La
frecuencia de los problemas presentados (muchos sujetos se
quejaban de varios inconvenientes a la vez) fue la siguiente:
ansiedad, 53,5 por ciento; depresión, 50,4 por ciento; proble­
mas matrimoniales, 29,7 por ciento; problemas somáticos, 26,4
por ciento; problemas familiares varios, 25,2 por ciento; pro­
blemas de trabajo, 21,4 por ciento. Los diagnósticos reales
fueron de: desórdenes psiconeuróticos en el 45,5 por ciento
238
de los casos, desórdenes de carácter en el 28,5 por ciento, des­
órdenes psicóticos en el 21,1 por ciento, y desórdenes situa-
cionales transitorios de la personalidad en el 11,6 por ciento.
En su experiencia de aplicación de la psicoterapia breve
para evitar la internación, llevada a cabo en el Boston Mental
Health Center, Greenblatt y sus colaboradores (86) registra­
ron la siguiente distribución de porcentajes para los problemas
presentados por 400 pacientes: matrimoniales, 20 por ciento;
entre hijos y padres, 10 por ciento; de aptitud física, 10 por
ciento; de empleo, 10 por ciento; sexuales, 5 por ciento; de
reacción ante la muerte, 5 por ciento; de tensión entre niñas
y niños, 8 por ciento; jurídicos, 3 por ciento; de relación con
el terapeuta o de pérdida del mismo, 5 por ciento; post par-
tum, 2 por ciento, y debidos a causas no determinables de
inmediato, 20 por ciento. Las frecuencias de diagnóstico para
la misma población fueron: esquizofrenia, 20 por ciento, psi­
cosis maníacodepresiva, 5 por ciento; otras depresiones, 30 por
ciento; desórdenes de la personalidad, 35 por ciento; desór­
denes del carácter y estados fronterizos, 10 por ciento.
Un estudio que duró seis meses y que abarcó a 183 pacientes
de servicios de emergencia (153) estimó que el 42 por ciento
de los casos involucraba situaciones “peligrosas”, y que los
pacientes que recurren a tales servicios “poseen a menudo con­
troles emocionales y de impulsos insuficientes”.
Durante el primer trimestre de 1964, se presentaron 1.271
personas en el servicio de emergencia del Hospital General
de Massachusetts. El 56,9 por ciento de las mismas manifes­
taba problemas psiquiátricos, el 36,7 por ciento padecía de
alcoholismo, el 4,6 por ciento estaba afectado por dificultades
de índole médica, y el 1,8 por ciento sufría afecciones de
esencia no determinada.
Alrededor del 60 por ciento de 392 pacientes entrevistados
por el servicio de emergencia del Kings County Psychiatric
Hospital en el término de seis meses, estaba compuesto por
psicóticos (235). Los síndromes más frecuentes fueron los es­
tados de ansiedad y las depresiones.
Los consultorios externos del Hospital Metropolitano de la
ciudad de Nueva York atendieron a 682 pacientes durante los
primeros seis meses de actividades en “una comunidad muy
pobre” (162). Ochenta y cinco pacientes no tuvieron diag­
nóstico, y 29 tuvieron diagnósticos de más de una afección.
Entre los restantes, la frecuencia de categorías de diagnós­
239
tico fue de 40,5 por ciento de reacciones esquizofrénicas,
22,4 por ciento de reacciones psiconeuróticas, 15,5 por ciento
de desórdenes de la personalidad, 4,6 por ciento de síndromes
cerebrales crónicos, 4,1 por ciento de estados depresivos in-
volutivos, 2,8 por ciento de depresiones psicóticas, 2,3 por
ciento de reacciones psicofisiológicas, 1,9 por ciento de desór­
denes situacionales transitorios, 1,9 por ciento de síndromes
cerebrales agudos, 1,7 por ciento de reacciones psicóticas, 0,9
por ciento de psicosis maiííacodepresivas y otras depresiones,
0,7 por ciento de estados paranoides involutivos, y 0,7 por cien­
to de retardo mental.
Estos datos señalan de manera inequívoca que en modo
alguno la psicoterapia breve ha sido confinada a la atención de
casos simples o de. fácil solución. La variedad de problemas
humanos a que se refiere toda esa información es amplia, y
contiene muchas categorías complejas y graves. ¿En qué me­
dida se ha dado a estos problemas la atención debida? ¿Cómo
son de efectivas las psicoterapias breves? El capítulo siguiente
indaga en el pronóstico de los casos encarados mediante tra­
tamientos de corto plazo.

240
Capítulo 11
PRONOSTICO

¿Qué resultados se pueden esperar de la aplicación de las

psicoterapias breves? ¿Producen en ciertos tipos de indivi­
duos reacciones más favorables que en otros? ¿Existen si­
tuaciones en las cuales no debe siquiera intentarse recurrir a
ellas? El terreno del pronóstico ha sido siempre tan vago
como el del diagnóstico. El presente capítulo se propone ela­
borar la experiencia conocida para obtener algunas pautas de
orientación al respecto.
Sostienen algunos autores que el diagnóstico no es de gran
utilidad para la previsión de los resultados de la terapia.
Fuerst(174) se manifiesta pesimista en cuanto a la posibili­
dad de valerse del diagnóstico psiquiátrico convencional para
predecir el éxito. Los sistemas nosológicos actuales no son ca­
paces de anticipar la forma en que el paciente responderá al
tratamiento, comenta Wolberg (245); “...son escasos los cri­
terios que el diagnóstico puede brindar para pronosticar los
resultados", mientras que es posible ayudar en alguna medida
a todo paciente. No obstante, admite que existe relación entre
el diagnóstico y el pronóstico cuando la meta del tratamiento
es el “cambio reconstructivo” (cosa que rara vez ocurre en la
psicoterapia breve).
En su estudio de los resultados de la psicoterapia breve en
más de mil pacientes, Avnet (8) llega también a la conclu­
sión de que son pocas las ocasiones en que el diagnóstico cons­
241
tituye una clave para el pronóstico. Esta psicoterapeuta dice
tener la impresión de que el acceso a los problemas psico-
fisiológicos es especialmente difícil, pero estos problemas solo
se presentaron en el 2 por ciento de la población de 1.115
pacientes que le tocó observar. Tres categorías —las psicosis,
las neurosis y los desórdenes de la personalidad— cubrieron,
en cambio, el 86 por ciento de los casos, y todas ellas registra­
ron las mismas tasas de mejoría: cuatro de cada cinco pacientes
obtuvieron beneficios de la psicoterapia breve.
Estas observaciones no coinciden con las efectuadas desde
otros puntos de vista. Grotjahn (174), por ejemplo, hace suya
la opinión de que la psicoterapia breve es aplicable sólo a
aquéllos que están demasiado sanos o demasiado enfermos
para el psicoanálisis. En ese sentido, admite que la psicote­
rapia breve ofrece más elementos para el tratamiento de las
psicosis que el psicoanálisis.
Otros autores, lejos de manifestar entusiasmo ciego respecto
de la eficacia de la psicoterapia breve, la consideran como
un recurso que es sencillamente mejor que nada. En las
palabras de Rado(179): “En general, nada responde a la
psicoterapia de corto plazo mejor que al tratamiento más pro­
longado, pero la psicoterapia breve suele estar disponible allí
donde la de largo plazo no lo está. Cuando se requiere un
cambio importante, aunque temporario, el criterio más impor­
tante es el de la emergencia”.
Stein y otros (213) discutirían, probablemente, las impre­
siones de Rado. Para ellos, la psicoterapia breve constituye el
tratamiento que se debe preferir “en muchas instancias”. De
acuerdo con su experiencia, una de las principales de tales
instancias es la representada por los pacientes que sufren reac­
ciones emocionales ante “la enfermedad física, los traumatismos
y la cirugía”, cuando dichas reacciones son agudas, relativa­
mente graves y de aparición reciente, y cuando las metas del
tratamiento se limitan a la restauración de un nivel de adap­
tación psicológica y social que existía previamente, y al alivio
de los síntomas.
Gelb y Ullman (75) reflexionan de la siguiente manera sobre
su experiencia de aplicación de la psicoterapia breve a la po­
blación de una clínica: “Hemos recogido la experiencia de que
podemos ayudar a estos pacientes, ‘los más enfermos’” (se re­
fieren, por ejemplo, a los afectados por neurosis crónicas serias
y reacciones esquizofrénicas) “cuando nos concentramos en
242
 mantenerlos dentro de la comunidad”. Barten (12) estima que
los resultados de la psicoterapia breve parecen tan buenos
como los de la psicoterapia de largo plazo cuando se trata de
aliviar los síntomas, pero no cuando se busca mejorar la auto-
comprensión. Otros terapeutas (96) creen que se debe ofrecer
psicoterapia breve a todos los pacientes que recurren a las
clínicas psiquiátricas; se puede presumir que su concepto con­
siste en hacer que la psicoterapia breve sirva como filtro, de
manera que quienes no respondan a ella puedan ser sometidos
a otro tratamiento breve o bien a asistencia prolongada.
En su revisión de la bibliografía sobre el pronóstico, Ma-
lan(144) creyó advertir la presencia de dos puntos de vista
divergentes, a los que denominó respectivamente radical y
conservador. Posición radical es, a su juicio, la que sostiene
que "muchas veces, se pueden obtener buenos resultados en
el tratamiento de enfermedades graves y de larga data. Los
métodos breves poseen su propio campo de recomendación
positiva y, en ciertos casos, suelen ser más útiles que los de
largo plazo”. En cambio, el punto de vista “conservador” es
“el que postula que solo debe tratarse así a las personalidades
básicamente bien adaptadas que sufran enfermedades agudas.
Los métodos breves sólo han de emplearse cuando los de largo
plazo no se encuentran disponibles para los fines prácticos”.
De hecho, no parece haber consenso alguno sobre la mate­
ria. Algunos consideran que solo se debe tratar con psicote­
rapia breve a los muy enfermos; otros, que solo los muy bien
integrados son candidatos aptos para la intervención de corto
plazo; y otros, que los pacientes más adecuados son los que
provienen de uno u otro extremo de la escala de adaptación.
Es difícil juzgar la situación a través de los informes, porque
existen notables diferencias en el rigor puesto en unas inves­
tigaciones y en otras, y porque los tamaños de las poblaciones
abarcan una gama que no es posible sintetizar: es corriente
hallar que un estudio de pronósticos se funda en la observa­
ción de dos sujetos, mientras que otro abarca una población
superior al millar. Por otra parte, no existe acuerdo manifiesto
alguno en cuanto a las variables a considerar para la evalua­
ción del pronóstico.
Harris y Ohristiansen (97) comentan la "amplitud de los cri­
terios que el pensamiento psicoterapéutico corriente aplica al
pronóstico. Encuentran que, a veces, el pronóstico se rela­
ciona con el diagnóstico en enunciados tales como los que
243
Sostienen que “las psicosis son menos promisorias cine- las neu­
rosis”, o que “dentro de las neurosis, las de transferencia pare­
cen más proclives a la solución que las de tipo narcicista”,
o que ‘las histerias son más favorables que las compulsiones
obsesivas”, o que “se cree que algunos desórdenes del carácter
no responden tan bien como otros al tratamiento”. Observan,
por otra parte, que en el pronóstico se emplean algunos ca­
racteres no nosológicos: la medida de la ansiedad, la adecua­
ción de las defensas características* la presencia de fuerza
del yo, lo agudo del comienzo de la enfermedad, la edad del
paciente, su inteligencia y los rasgos de su situación. Y advier­
ten, con razón, que el pronóstico debe fundarse en un com­
plicado conjunto de juicios, y que la reacción ante la terapia
es función de muchas variables, pertenecientes a por lo menos
tres categorías: 1) variables del paciente; 2) variables situa-
cionales; y 3) variables del tratamiento y del terapeuta. Es
probable que ninguno de los estudios conocidos sobre pronós­
tico haya tratado siquiera de considerar estos tres enfoques.
Incluso Harris y Christiansen refieren el suyo a las variables
del paciente.
Sullivan y otros (222) atribuyen los contradictorios resulta­
dos de las investigaciones sobre el éxito de la psicoterapia a
la amplia variedad de factores que pueden afectar dicho
éxito, factores que ellos clasifican en tres grupos similares
a los que acabamos de comentar: 1) características del pa­
ciente; 2) características del terapeuta; y 3) variables situa-
cionales (por ejemplo, duración del tratamiento, política de la
unidad asistencial, fuerzas presentes en la vida del sujeto).

PRONOSTICO, ORIENTACION TERAPEUTICA

Y TEORIA
En esta sección se pasa revista a informes escritos por defen­
sores de diversos tipos de psicoterapias breves, (pie proponen
una variedad de posiciones teóricas.

Terapia conductista
Wolpe y Lazaras (249) afirman lisa y llanamente que . .la
terapia conductista es efectiva en todas las neurosis..Mor-
*44
ton (159), terapeuta también eonductista, considera que el
pronóstico es bueno para los inadaptados graves, cuando el
tratamiento consiste en psicoterapia breve dirigida de . .ma­
nera racional, de acuerdo con una orientación teórica sistemá­
tica, y se vale de vehículos apropiados para la teoría...”

Terapia de manejo de la ansiedad

'Sifneos (207) esbozó psicoterapias breves de dos tipos, am­
bas centradas en el manejo de la ansiedad. La primera es la
terapia de provocación de la ansiedad que, a su juicio, es la
más apropiada para individuos de C.I. superior al promedio,
(jue hayan tenido en su vida relación significativa con por lo
menos una persona, que sean flexibles y capaces de interac­
tuar durante la entrevista, que padezcan una afección princi­
pal, que estén motivados para el trabajo y que posean expec­
tativas realistas.
La contrapartida de la anterior es la terapia de supresión
de la ansiedad, que es una terapia de apoyo; se vale de medi­
camentos y asigna al terapeuta el papel de persona auxiliar.
Para Sifneos, este es el tratamiento que se debe preferir para
individuos que presentan perturbaciones serias del carácter,
con una historia de menoscabo rápido y reciente de un equi­
librio previo que era ya precario, sujetos que pese a quejarse
de haber sufrido dificultades durante toda la vida son capaces
de conservar su empleo, y que insisten en que se los ayude,
reconocen el origen psicológico de sus síntomas y cooperan
con el tratamiento.

Terapias de orientación psicoanalítica

Fenichel (60) cree que "las dificultades agudas de la vida
constituyen el campo primero y principal para la prescrip­
ción de la psicoterapia breve...” A su juicio, el segundo
término de preferencia es el ocupado por la neurosis en indi­
viduos infantiles e inmaduros, en los cuales las fuerzas repre­
sivas están representadas por ansiedades no internalizadas en
tomo de peligros externos. Al resumir sus opiniones respecto
del pronóstico, Fenichel asigna probabilidades de éxito decre­
cientes al tratamiento breve de las siguientes condiciones:
245
neurosis traumáticas y conflictos agudos; personalidades inma­
duras que requieren reeducación; tipos histéricos preparados
para efectuar transferencias de intensidad dramática y aceptar
“influencias mágicas”.
Estima Kardiner (114) que no es posible aventurar juicios
acerca del pronóstico de las situaciones traumáticas sin el
ensayo previo de la terapia. Hasta las condiciones epilepti-
formes responden bien cuando no existen lesiones cerebrales
y el tratamiento se inicia de inmediato.
Burdon (29) se manifiesta persuadido de que todos los pa­
cientes pueden obtener beneficios de la psicoterapia breve:
algunos no necesitarán tratamiento adicional, mientras que
otros deberán pasar, a psicoterapias más profundas o recibir
asistencia médica y física ulterior. En ese sentido, aconseja
ensayar la psicoterapia breve con casi todos los tipos de pa­
cientes, y observa que el pronóstico tiene que ver con las fun­
ciones del yo y no con las categorías del diagnóstico.
Gillman (76) propone dos criterios para la selección de los
pacientes más aptos: 1) que el paciente considere adecuado
su funcionamiento anterior; 2) que el terapeuta estime que el
tratamiento no promoverá la regresión.
En el estudio de 1.414 pacientes, Bellak y Small (20) ana­
lizaron tres clases de variables para llegar al pronóstico de la
psicoterapia breve: 1) la situación demográfica del paciente,
2) su sintomatología y estado clínico, y 3) factores del trata­
miento. Llegaron a la conclusión de que “el individuo” con
pronóstico más favorable en la psicoterapia breve de orienta­
ción psicoanalítica y de no más de seis sesiones de duración
sería una mujer soltera, de entre 18 y 30 años, de alto nivel
ocupacional, con problemas en el terreno laboral y diagnóstico
de neurosis, que recibiera medicamentos psicotrópicos junto con
el tratamiento, tropezara con inconvenientes caracterizados por
la falta de cronicidad y aprovechase al máximo las sesiones.
Wolberg (245) condiciona el pronóstico a las metas del tera­
peuta y del paciente; ellas, se fundan en la evaluación por
parte del terapeuta del problema que presenta el paciente y
de la organización general de su personalidad, con sus fuerzas
y sus debilidades. Para él, las metas que prometen el pronós­
tico más favorable de la psicoterapia breve son: 1) la búsqueda
de la rápida reestructuración de la homeostasis en las pertur­
baciones neuróticas agudas; 2) la estabilización del sujeto con
un desorden crónico de la personalidad que haya sufrido un
246
 trastorno agudo; 3) la reconstrucción en la medida de lo nece­
sario para la persona que no se adapte a la psicoterapia de
largo plazo, o no se encuentre en condiciones de procurársela.
Por analogía inversa, Wolberg identifica en los siguientes plan­
teos, que juzga más apropiados para la psicoterapia prolongada,
las condiciones de pronóstico más negativo para el tratamiento
de corto plazo: 1) necesidad de reconstrucción extensa de la
personalidad; 2) dependencia de tal magnitud que exija apoyo
prolongado; 3) tendencia persistente e incontrolable al acting
out; 4) ansiedad constante e incontrolable.
Malan (144) reconoce en el terapeuta y en el paciente una
cantidad de indicios que, según cree, favorecen el pronóstico
en forma relativamente independiente del diagnóstico: 1) el
material es comprensible; 2) se puede formular un plan tera­
péutico; 3) el paciente demuestra capacidad para trabajar con
la interpretación; 4) existen signos de desarrollo de una trans­
ferencia que no es demasiado dependiente ni demasiado exi­
gente; 5) la motivación es elevada desde el principio y crece
rápidamente; 6) el terapeuta posee gran entusiasmo; 7) la
transferencia se presenta temprano y se transforma en factor
importante del tratamiento; 8) la terminación llega acompa­
ñada por angustia e ira (algo que, probablemente, se reco­
nozca post facto). Para Malan, el mejor pronóstico es el que
se puede formular cuando tanto el paciente como el terapeuta
están dispuestos a comprometerse profundamente en el en­
cuentro terapéutico, y son capaces de sobrellevar la tensión
propia del mismo.
También Straker (219) recalca la importancia que tiene
para el pronóstico el terapeuta “interesado y activo”; este es,
escribe Straker, el terapeuta que disfruta de la tasa más baja
de pacientes desertores y de la tasa más alta de pacientes
mejorados.
Courtenay (50), que en materia de psicoterapia breve sigue
los pasos de Malan, señala, en su trabajo sobre parejas casadas,
índices “estáticos” y “dinámicos” para la formulación del pro­
nóstico. Entre los primeros, se cuentan: 1) la levedad y la
limitación de la patología; mejor un individuo con dificultades
edípicas de tres personas, que otro con problemas orales de
dos, o con inconvenientes seriamente depresivos; 2) la fuerza
del yo que se manifiesta en capacidad para enfrentar la reali­
dad y tolerar la frustración y los conflictos; 3) la evidencia de
que existieron relaciones personales satisfactorias en el pasado
247
del sujeto; 4) el hecho de que el problema se haya presen­
tado recientemente, o de que se trate de un “momento pro­
picio” en una enfermedad relativamente crónica. Los indicios
“dinámicos” á la Malan comprenden: 1) el material compren­
sible; 2) la motivación inicial fuerte y/o de crecimiento rápido
desde el principio; 3) las señales de que existe una transfe­
rencia positiva no muy dependiente ni muy exigente; 4) las
pruebas de capacidad para el trabajo con la interpretación.
Comenta Courtenay que “.. ,1a agudeza del enfoque, el grado
de motivación y la capacidad para el insight” son factores “del
paciente”, y que uno de los factores importantes “del terapeu­
ta” es “la habilidad para establecer una buena relación con el
paciente desde los comienzos del tratamiento”.
Por otra parte, Courtenay ofrece también lo que él considera
indicios que permiten elaborar pronósticos favorables o des­
favorables. Los que obran a favor son: 1) el yo razonable­
mente fuerte; 2) las relaciones razonablemente satisfactorias;
3) la exacerbación reciente; 4) el narcisismo fácilmente iden-
tificable; 5) la ausencia de derrumbes previos; 6) la buena
motivación; 7) el hecho de que las perturbaciones se mani­
fiesten en el nivel genital; 8) la motivación para recurrir al
tratamiento; 9) la respuesta a la interpretación; 10) el hecho
de que se pida ayuda. Por su parte, he aquí los indicios adver­
sos: 1) el narcisismo que se manifiesta mediante una pertur­
bación en el nivel pregenital; 2) el hecho de que la perturba­
ción sea “de toda la vida”; 3) la imposición de condiciones a
la ayuda pedida; 4) la resistencia tenaz a la interpretación
y la falta de cooperación; 5) la evidencia de relaciones insatis­
factorias; 6) la manifestación de antagonismo durante las en­
trevistas; 7) la estructura de carácter rígida; 8) las patologías
graves y generalizadas; 9) las demostraciones de ánimo pasivo
respecto al tratamiento; 10) la aceptación pasiva de las inter­
pretaciones; 11) las maneras exhibicionistas de comunicarse.
En informe ante el Chicago Institute Council, Johnson (174)
propuso los siguientes criterios para determinar cuáles pa­
cientes son los más aptos para la terapia psicoanalítica breve:
1) el deseo de recibir ayuda es esencial, pero no constituye
garantía de éxito; 2) el yo fuerte es útil, pero no esencial;
3) la presencia de algunas mejorías secundarias es un buen
indicio; su exceso es desfavorable; 4) la ambivalencia mani­
fiesta debe ser escasa; su abundancia prolongará el tiempo re­
querido para el tratamiento; 5) el problema debe ser reciente
248
y agudo; no se debe pasar por alto la presencia de una neurosis
subyacente desde largo tiempo atrás, por el mero hecho de
que la dificultad parezca acabar de presentarse; 6) las metas
y actitudes del terapeuta deben ser optimistas, pero no dema­
siado esperanzadas.
Dunbar(174) observa que los siguientes factores se rela­
cionan con las reacciones favorables al tratamiento psicoana-
lítico breve de los problemas somáticos: 1) la no existencia
reconocible de neurosis previas a la aparición de los síntomas
somáticos (cuanto más cristalizado se encuentre el problema,
mayor será el tiempo necesario para su tratamiento); 2) la
buena adaptación previa; 3) el yo fuerte; 4) la aceptación
temprana de la base emocional del problema somático; á) la
rápida aceptación del terapeuta.

Psicoterapia de apoyo
En el comentario de sus experiencias en una clínica de higie­
ne mental, Visher (227) menciona los siguientes criterios para
la selección de candidatos adecuados para la psicoterapia
breve: 1) la disposición para el cambio, en el sentido de que
el paciente debe hallarse en un punto crucial en el que su
situación vital ha variado en forma drástica, de manera que
necesita una nueva orientación y está, por consiguiente, dis­
puesto a adoptarla; 2) la agudeza de los problemas que moti­
van la consulta; 3) la existencia manifiesta de estabilidad am­
biental y de adaptación previa apropiada; 4) la reacción posi­
tiva ante la primera entrevista. Los rasgos que Visher estima
más desfavorables son: 1) las dificultades matrimoniales o
familiares acentuadas; 2) los problemas caracterológicos; 3) la
escasez de simpatía mutua entre paciente y terapeuta.

Terapia directiva
La formulación del pronóstico que se expone a continuación
es el resultado de la experiencia de Schoenberg y Carr (198)
en la aplicación de terapia breve a 26 pacientes de neuro-
dermatitis.
En la terapia directiva, concentrada en la realidad actual,
y con uno de sus apoyos principales en la incitación y el re­
249
fuerzo de la expresión de hostilidad hacia la figura que cons­
tituye la fuente actual de la dificultad del paciente, el éxito
del tratamiento depende de: 1) la disponibilidad de ideación
agresiva, que se observará en la primera entrevista y mediante
los contenidos del Rorschach; 2) la capacidad del paciente
para seguir los consejos del terapeuta y expresar en forma
concentrada su hostilidad hacia la figura central de su con­
flicto actual.
Terapia de grupo
Keeler (115) extrajo de su experiencia con pacientes hospi­
talizados no psicóticos un conjunto de criterios aplicables al
pronóstico en la terapia de grupo de corto plazo. Dicho pro­
nóstico es el más favorable, afirma, cuando por lo menos la
mitad de los pacientes del grupo se encuentran entre los 20 y
los 40 años, pertenecen todos al mismo sexo o la distribución
de sexos es pareja, y presentan una combinación de tipos de
diagnóstico. El pronóstico es poco positivo cuando todo el
grupo está compuesto por compulsivos obsesivos, o por una
mezcla de estos con histéricos.
Teoría de la esperanza y la expectativa
Frank (65) cita estudios sobre efectos de placebo (68) en
los cuales se insinúa que los estados de ansiedad y de depre­
sión son los que mejor responden a la influencia de las expec­
tativas del paciente en cuanto a que la terapia .lo ayudará a
mejorar. Menciona, además, otros estudios (238) que indican
aue las actitudes del terapeuta influyen sobre la mejoría de
los pacientes, en especial los esquizofrénicos, y aue los siguien­
tes atributos del terapeuta parecen ser los más importantes en
ese sentido: la comprensión, la flexibilidad y la seguridad en
sí mismo que, combinadas, sirven para ayudar al paciente a
superar su desconfianza esencial y, por consiguiente, para esti­
mular sus esperanzas y expectativas de hallar ayuda.
Desde el punto de vista del pronóstico, Frank llega a la
conclusión de que la elevación de la esperanza del paciente,
que se refleja en la eficacia terapéutica, no está determinada
solo por las características del paciente o las del terapeuta,
sino por la interacción entre “ciertas propiedades permanentes
250
o transitorias del paciente por un lado, el terapeuta por otro,
y probablemente otros aspectos de la situación terapéutica”.
Al parecer, Frank sugiere que la psicoterapia es aplicable a
todo individuo que espere y anhele que el proceso lo beneficie.
En cambio, considera que el individuo desesperanzado debe
someterse a las principales intervenciones terapéuticas deri­
vadas de los efectos bioquímicos y neuropsicológicos de las
drogas y la terapia electrdconvulsiva.

Teoría de las fantasías de tiempo

Las fantasías de tiempo en relación con la vida del individuo
intrigaron a McGuire (146). Quienquiera que se ponga á es­
cuchar con atención, descubrirá fácilmente la presencia de
estas fantasías: se trata de ideas repetitivas, similares a las
compulsiones, que las personas “usan como punto focal para
explicar sus experiencias”. Existen antes de que el individuo se
transforme en paciente de la psicoterapia, e influyen en la com­
prensión y la reacción del sujeto en torno de la “brevedad”
a que se refieren quienes le ofrecen psicoterapia de corto
plazo. Según McGuire, estas fantasías afectan las respuestas
a la psicoterapia breve de las siguientes maneras:
Fantasía de “regreso al pasado”. Los pacientes que “viven”
esta fantasía son pesimistas; suponen que las experiencias dolo-
rosas del pasado volverán a presentárseles en el futuro inme­
diato. Cuando se les informa acerca de la brevedad del trata­
miento, su pesimismo se hace todavía mayor.
Fantasía del “momento esperado para la realización”. Estos
pacientes tienden a alentar falso optimismo en el sentido de
que el futuro inmediato les deparará la felicidad que han
anhelado durante mucho tiempo. Son pacientes difíciles para
la psicoterapia, ya que obligan a invertir mucho tiempo y
energía en tareas de comprobación de la realidad.
Fantasía de que “el presente está solo”. Para estas perso­
nas, el presente es un estado petrificado, sin conexión alguna
con el pasado, que se recuerda como doloroso, ni con el fu­
turo, que se anticipa como tal. Para McGuire, son estos los
sujetos que menos responden a la psicoterapia, ya que ni el
pasado ni el futuro ejercen sobre ellos influencia motivadora
alguna; hasta el presente, que constituye su principal interés,
carece para ellos de significado.
251
 Fantasía de que “el presente es la puerta hacia el futuro”.
En esta fantasía, tanto el futuro inmediato como el distante
se encuentran significativamente vinculados con el presente.
De allí que los compromisos adquieran grandes consecuencias,
concepto este que habrá que diluir en cierta medida durante
la terapia. Por lo general, los pacientes proclives a esta fanta­
sía son al principio entusiastas de la terapia breve, y luego
comienzan a dudar acerca de su valor.
Fantasía de que “el presente es resultado inevitable del pa­
sado”. Estos pacientes resultan fácilmente humillados, y tien­
den a sentirse rechazados y menospreciados cuando se les ofre­
ce psicoterapia breve. Para ellos, la vida es continuación del
sufrimiento pasado.

EL PRONOSTICO EN LA PSICOTERAPIA
BREVE DE LOS NIÑOS
Opina Lester(133) que, en los niños, los siguientes estados
ofrecen pronósticos favorables: 1) las fobias agudas; 2) los es­
tados regresivos de corta duración; 3) la inhibición de las
funciones instintivas y del yo (manifiestas en la comida, el
sueño y los juegos); 4) el acting out neurótico; 5) la exagera­
ción de las ansiedades y culpas vinculadas con las etapas de la
adaptación. Ejemplos: la formación reactiva contra la mas­
turbación durante el período de latencia; la negación y el
ocultamiento mágico de la ansiedad en torno de la separación
en la edad preescolar; el acting out agresivo de los varones y
el mandoneo y el exceso de diligencia de las niñas durante
las primeras fases del período de latencia. Según esta autora,
los estados desfavorables son: 1) los desórdenes caracterológi-
cos; 2) el retraso en el desarrollo; 3) las estructuras neuróticas
complejas (un ejemplo común que cita Lester es el del niño
cuyo objeto maternal temprano fue cambiante e inestable y
que, por consiguiente, presenta un yo defectuoso y pautas
sintónicas de conducta anormal); 4) las fobias múltiples. En
definitiva, resume así los indicios que permiten formular un
pronóstico favorable: 1) la capacidad del niño para transitar
etapas sucesivas del desarrollo sin fijaciones ni regresiones
serias; 2) la flexibilidad de la familia; su capacidad para el
cambio y para acomodarse al niño que se modifica y des­
arrolla.
252
 FACTORES QUE INDICAN PRONOSTICOS
FAVORABLES
Listamos a continuación, con las referencias bibliográficas
respectivas, los factores mencionados por diversos autores como
indicios de que el resultado de la terapia será favorable. Los
hemos separado en cuatro grupos: indicios de diagnóstico,
características del paciente, características del terapeuta y fac­
tores situacionales (los que se relacionan con la escena de la
terapia).

Indicios de diagnóstico
Esta sección presenta los agrupamientos nosológicos que,
según la bibliografía, han sido tratados con éxito por medio
de psicoterapia breve. Los síntomas y males que a veces se
confunden con categorías del diagnóstico (la agresión y la
homosexualidad, por ejemplo) figuran en la sección subsi­
guiente, Características del paciente.
Neurosis (8, 20, 249)
conflictos agudos (29, 60, 76, '91)
estado de depresión aguda (71)
estados de pánico (215)
fobia escolar (231)
neurosis orgánicas (22)
perturbaciones neuróticas (245)
reacción de ansiedad aguda (29, 71, 174)
reacción neurótica ante el ambiente (100)
reacciones depresivas (212)
síntomas de conversión (174)
síntomas neuróticos de origen reciente (104)
tipos histéricos (60)
Desórdenes de la personalidad (8)
Desórdenes psicosomáticos (174)
Esquizofrenia (con estructura obsesiva previa bien organiza­
da) (29)
Neurosis traumáticas (60, 114)
Personalidades inmaduras (60)
Psicosis (8, 174)
Reacciones agudas ante la adaptación situacional (29, 76, 212)
233
Características del paciente
Adaptación sexual apropiada (189)
Ambivalencia leve (174)
Anhelo de mejoría (168)
Autoestima (11)
Capacidad integrativa para concentrarse en problemas actua­
les (76)
Confianza en el terapeuta (29,211)
Conflicto libidinal más que agresivo (145)
Conflictos, tolerancia para los mismos (50)
Contacto adecuado con la realidad (11)
Cronicidad, ausencia de la misma (20)
Edad: 18-30 años (20, 145)
Empleado (35)
satisfacción en el empleo (185)
Estabilidad de la personalidad premórbida (76)
Expectativa de cambios en la propia personalidad (29, 168)
Factor dé la personalidad capaz de modificar la estabili­
dad (97)
Fantasías optimistas “tiempo-vida” (146)
Frigidez (174, 183, 184)
Frustración, tolerancia para la misma (50,176)
Fuerza del yo (3, 5, 29, 50, 97, 174)
Funcionalidad social eñ el rol acostumbrado (35)
Funcionamiento previo correcto para el propio paciente (76)
Historia de adaptación previa adecuada (50, 227)
Homosexualidad con culpa anormal (174)
Impotencia (22)
Insight, capacidad para el mismo (50, 144,148,211)
Manejo exitoso, capacidad de (50,176)
Manifestación de los aspectos situacionales del problema (35,'
145, 174)
Mejorías secundarias limitadas (174)
Motivación para el cambio: alta desde el principio, crece con
rapidez; el paciente desea que se lo avude (50, 144, 145,
174, 227)
Narcisismo moderado (174)
Nivel oeupacional superior al más bajo (20)
Pánico homosexual (100)
Patología leve (50)
Patología limitada (50)
254
Problemas de aparición reciente (50, 91, 174, 185)
Problemas edípieos (50)
Problemas laborales (20)
Puntajes bajos en el Inventario Polifásico de la Personalidad,
de Minnesota (IPPM) (222)
Reacción aguda (5, 47, 60, 100, 144, 174, 227)
Relaciones objétales razonablemente satisfactorias (35, 50, 176,
185, 189)
Sexo femenino (20)
Síntomas de masoquismo moderados (22)
Soltería del paciente (20)
Temores, falta de los mismos (11)
Transferencia, capacidad para la misma (50, 114, 144)

Características del terapeuta

Actividad (16, 219)
Agudeza en el enfoque, habilidad en el desarrollo (50, 144)
Capacidad para efectuar interpretaciones vividas (211)
Capacidad para entender rápidamente los conflictos del pa­
ciente (50, 135, 144, 188, 211)
Comprensión (65)
Disposición para aceptar la terminación temprana del trata­
miento (188)
Entusiasmo (144, 219)
Flexibilidad (165)
Habilidad para desarrollar una buena relación entre paciente
y terapeuta (50)
Interés por el ser humano en su totalidad (29)
Seguridad en sí mismo (65)

Factores situaciorwlcs
Administración de medicamentos junto con la psicoterapia (20)
Estabilidad del medio (167)
Número adecuado de personas afectadas al servicio (174)

2S3
FACTORES QUE INDICAN PRONOSTICOS
DESFAVORABLES
Indicios de diagnóstico
Depresión agitada (139)
Estados obsesivos (174)
Fobias graves (174)
Homosexualidad (71, 100, 174)
Neurodermatitis (201)
Perversiones (71)
Problemas del carácter (227)
de orden compulsivo (71)
de orden masoquista (174)
Problemas serios de la adolescencia (152)
Psicosis (212)
Reacción traumática de tipo epileptoide (114)

Características del paciente

Aberraciones sexuales de orden sadomasoquista (100)
marcadas y amplias (100)
Acting out persistente (245)
Ambivalencia intensa (41)
Ansiedad franca (174)
grave, en conflictos generados por perturbaciones de la perso­
nalidad (212)
incontrolable (245)
Antagonismo (50)
Dependencia, necesidad intensa de la misma (245)
Desesperanza (65)
Estructuras defensivas cristalizadas (60, 211)
Estructuras rígidas del carácter (50)
Exhibicionismo (50)
Fantasías pesimistas “tiempo-vida”.(188)
Frigidez (119)
Insight, capacidad escasa para el mismo (50)
Mejorías secundarias considerables (100, 119, 174)
Narcisismo (50)
Patología de antigua data (50,71)
seria y generalizada (50, 71)
256
Personalidad obsesiva (139)
Perturbaciones motoras de larga duración en estados traumá­
ticos (114)
Perturbaciones pregenitales (50)
Problemas depresivos (50)
Problemas familiares intensos (227)
Problemas matrimoniales intensos (227)
Problemas orales (50)
Puntajes altos en el IPPM (222)
Rasgos orales fuertes (119)
Relaciones de objeto débiles (50)
Síntomas enmascarados (211)
Superyó rígido (174)
Tartamudeo debido a traumatismos (114)
Transferencia, capacidad escasa para la misma (227)
Yo dañado seriamente (174)

Características del terapeuta

Entusiasmo decreciente (144)
Temor de no poder hacer todo lo necesario (188)
Temor de repeler al paciente (188)

257
Capítulo 12
ESTUDIOS SOBRE RESULTADOS

Los estudios acerca de los resultados que se observan cons­

tituyen el punto de apoyo esencial de toda especulación sobre
el pronóstico, allí donde las psicoterapias breves se deben
ensayar en situaciones diversas o sobre poblaciones diversas.

TERAPIAS DE ORIENTACION PSICOANALITICA

Debido a las tendencias de sus autores, los primeros tres es­
tudios que revisaremos poseen acentuado sabor psicoanalítico.
Ello no significa que se trate de evaluaciones de “psicoanálisis
abreviados”. Entre el primero de estos estudios —el informe
de Grotjahn ante el Chicago Psychotherapy Council— y los
otros dos —uno de Malan y el otro de Courtenay— transcurrie­
ron más de dos décadas: desde principios de la de 1940 hasta
fines de la de 1960.
En su trabajo, Grotjahn (174) ofrece datos acerca de los
resultados obtenidos en más de 100 pacientes tratados con
psicoterapia “breve” (en unos pocos casos, los tratamientos
respectivos llegaron a tener 200 horas de duración). Se estimó
que el 32 por ciento de los pacientes había registrado grandes
mejorías, y que el 44 por ciento se había beneficiado. Las
categorías de “gran mejoría” y de “beneficios” son las dos
258
más favorables de la clasificación de los resultados, y se
juzgó que dentro de ellas se podía encuadrar a: 20 de los
34 (el 60 por ciento) pacientes con síntomas psiconeuróticos:
4 de los 6 (66 por ciento) afectados por problemas de ho­
mosexualidad; 33 de los 55 (60 por ciento) que presentaban
perturbaciones del carácter; 7 de los 9 (78 por ciento) con
problemas psicosomáticos; y 13 de los 25 ( 52 por ciento) con
diagnóstico de psicosis.
A su turno, Malan (144) empleó una escala dé cuatro pun­
tos para evaluar los resultados obtenidos en Inglaterra con
21 pacientes. Sus observaciones brindan pruebas convincentes
contra la opinión conservadora en el sentido de que los efectos
de la psicoterapia breve son solo temporarios. El estudio con­
tinuo e individual de los pacientes durante períodos de entre
tres y cinco años posteriores a la terminación del tratamiento
tiende a contradecir también el punto de vista según el cual
los resultados de la psicoterapia breve son solo paliativos y
consisten en el mero alivio de los síntomas. Malan observó
que los tratamientos de corto plazo habían producido, en
pautas de comportamiento neurótico establecidas mucho tiem­
po antes, cambios de la clase precisa que se trata de lograr por
medio de psicoterapias más intensas y prolongadas. Se com­
probaron modificaciones favorables en una variedad de con­
diciones patológicas, cosa que confirmaba el criterio “radical”
que sostiene la posibilidad de obtener de la psicoterapia breve
resultados satisfactorios en un amplio espectro de casos, que
no se limitan solo a los relacionados con patologías leves y sín­
tomas de origen relativamente reciente. El estudio afirma que
tales resultados se pueden obtener en el término de entre 10
y 40 sesiones.
Courtenay (50) adoptó ocho de los criterios contenidos en
las hipótesis estática y dinámica de Malan acerca de la aptitud
de los pacientes para la psicoterapia breve (véase el Capítulo
11, en “Terapias de orientación psicoanalítica”) y clasificó, de
acuerdo con ellos, cada uno de los 27 casos sometidos a trata­
miento breve que componen su estudio sobre discordias sexua­
les en el matrimonio. En su escala de tres puntos, -(-1 es favo­
rable, — 1 es desfavorable, y 0 representa “el punto neutro,
en el que los factores se equilibran”. Tomados en cuenta los
ocho criterios, el puntaje máximo era de +8, y el mínimo
de — 8. Cada punto positivo anulaba un punto negativo, y vice­
versa; el cero no tenía efecto alguno sobre los puntos positivos
259
o negativos computados. De los ocho pacientes cuyo total de
puntos fue positivo, el resultado se estimó incierto en uno y
fallido en dos. Entre los que, por lo contrario, habían obte­
nido puntajes negativos, solo hubo dudas acerca de los resul­
tados de uno, y no se registraron éxitos. Courtenay entiende
que estas observaciones confirman el valor que para el pro­
nóstico tiene el hecho de disponer de un enfoque claro. Se­
ñala que de los 13 casos en que el pronóstico resultó positivo
(o sea los que lograron puntajes totales positivos) solo tres
presentaban enfoques difusos, y que, a la inversa, solo tres de
los pronósticos negativos se establecieron sobre enfoques con­
siderados claros. Cuando se tienen en cuenta todos y cada uno
de los ocho criterios, a mayor puntaje en la escala de Cour­
tenay, más probable el éxito de la terapia focal. Destaca,
además, el hecho de que, si se hubiera empleado la claridad
del enfoque como único criterio para el pronóstico, el resul­
tado hubiera sido el 61 por ciento de éxitos en los 13 casos
para los cuales se estableció pronóstico favorable.

TERAPIAS DE MANEJO DE LA ANSIEDAD

La necesidad de adaptar el procedimiento terapéutico al
paciente, según la clase de persona que este sea y el tipo de
problemas que presente, constituye el tema del estudio de Sif-
neos (207) acerca de los efectos de las psicoterapias breves
de provocación y de supresión de la ansiedad. La terapia de
provocación de la ansiedad se había aplicado a pacientes con
expectativas realistas, motivados para el trabajo, afectados por
un inconveniente principal reconocible, aparentemente flexi­
bles, capaces de interactuar con el terapeuta, que habían te­
nido por lo menos una relación significativa con otra persona
en el curso de sus vidas, y cuyo coeficiente de inteligencia era
superior al promedio. En cambio, se reservó la terapia de su­
presión de la ansiedad para individuos con defectos serios del
carácter, con una historia de desequilibrio reciente y rápido
a partir de un nivel de funcionamiento previo ya precario, que
habían tropezado con dificultades a lo largo de toda la vida
y que, al mismo tiempo, pedían ayuda con insistencia, pero
que habían podido conservar sus empleos, estaban dispues­
tos a cooperar con el tratamiento y reconocían el origen
psicológico de sus problemas. En general, los tratamientos
260
de provocación de la ansiedad duraron entre dos meses y un
año, en sesiones semanales de 45 minutos; cuando se trataba
de intervenciones en crisis, se veía a los pacientes durante pe­
ríodos de hasta dos meses. La duración total fue la misma
para la terapia de supresión de la ansiedad, pero en ella lle­
gaba a entrevistarse a los pacientes hasta tres veces por sema­
na, en sesiones de entre unos pocos y 45 minutos.
El seguimiento de los pacientes una vez terminados los tra­
tamientos no fue sistemático, y se fundó por completo en los
informes recibidos de los propios pacientes. Los que habían
sido sometidos a provocación de la ansiedad manifestaron, en
general, alivio moderado de los síntomas, nuevas pautas de
adaptación y expectativas más acordes con la realidad. Los
entrevistados en intervenciones de crisis habían superado esa
circunstancia en su mayoría, y alcanzado nuevos niveles de
integración. Aunque la supervisión de los pacientes de la
terapia de supresión de la ansiedad no fue tan amplia como
en el caso anterior, se pudo establecer que lo corriente entre
ellos era el acentuado alivio de los síntomas, y el haber apren­
dido a evitar situaciones que les provocasen ansiedad. No se
observaron cambios dinámicos; estos pacientes tendían a ver
en la clínica y no en el terapeuta su fuente de apoyo: intere­
sante ejemplo de transferencia sobre una institución y no sobre
una persona.

TERAPIA CONDUCTISTA
Las evaluaciones de la terapia conductista provienen de es­
tudios de resultados en casos de fobias, problemas sexuales
e “inadaptación”. En uno de tales estudios se compara la
terapia conductista con una variedad de tratamientos analíti­
cos; los resultados de tal cotejo son muy desfavorables para
los últimos.
Wolpe (249) proporciona datos acerca de los éxitos obtenidos
en el tratamiento por desensibilización sistemática de 39 pa­
cientes. Para proceder al trabajo, un visitante extrajo al azar
de los archivos del terapeuta las fichas correspondientes a di­
chos pacientes. Se aplicó una escala de clasificación; el estudio
no menciona al clasificador, ni da indicio alguno de que se
haya comprobado la confiabilidad de los datos de la muestra.
Se estimó que el tratamiento había sido eficaz para 35 de los
261
39 pacientes, entre los cuales se habían descubierto, en total,
68 fobias. La inedia de las sesiones necesarias para el trata­
miento de cada fobia fue ligeramente superior a 11. Según
la evaluación respectiva, se habían superado 45 de las fobias,
y 17 habían mejorado en forma franca; en suma, el 91 por
ciento del total de las fobias había curado o se había aliviado;
el 9 por ciento de las que no presentaban mejoría estaba repre­
sentado por seis de las 68 fobias identificadas al principio.
Wolpe se refiere también a otro estudio en el cual la insufi­
ciencia sexual (impotencia o eyaculación prematura) se trató
mediante “la manipulación de las situaciones sexuales, de ma­
nera que las respuestas sexuales predominasen en todo lo posi­
ble sobre la ansiedad”. Se estudiaron 31 casos, de los cuales
se juzgó que 21 (el 67,7 por ciento) alcanzaron desempeño
sexual satisfactorio por completo, y que 6 (el 19,4 por ciento)
llegaron a ser capaces de funcionar de manera aceptable para
sus parejas. No se informó acerca del número de sesiones,
pero el tiempo medio para el logro de tales resultados fue de
11,5 semanas.
Lang y otros (129) sometieron a medición la eficacia de la
terapia aplicada a la desensibilización de estudiantes afectados
por reacciones fóbicas serias contra culebras indefensas. Los
resultados se compararon con los obtenidos en dos grupos de
control: uno que no recibió tratamiento alguno, y otro sometido
a una “seudoterapia” que consistió en entrenamiento para la
relajación, seguido por entrevistas concentradas en problemas
de la vida cotidiana. Observan los autores que el grupo expe­
rimental mejoró “mucho más que cualquiera de los grupos de
control”. Los juicios al respecto se establecieron mediante tests
de encuentro con culebras y la autoclasificación de los pa­
cientes en torno de sus reacciones de temor ante ellas.
Lazarus (131) comparó los resultados obtenidos en el trata­
miento de fobias mediante terapia de grupo de desensibiliza­
ción sistemática con los que se observaron en un “grupo diná­
mico convencional”. Para ello se formaron pares de casos
comparables, y se distribuyó a los componentes de cada par
en uno u otro grupo, al azar. Al término de 21 sesiones, el
72 por ciento de los sujetos ubicados en el grupo de desensi­
bilización se había recuperado, cosa que le ocurría solo al 12
por ciento de los integrantes del grupo dinámico.
También Paul (169) comparó los efectos de la terapia de
desensibilización con los de otros dos métodos. Sus pacientes
262
 eran alumnos de una clase de oratoria, afectados por el temor
de hablar en público. Paul contrató los servicios de cinco psi-
coterapeutas afiliados a distintas escuelas, desde la de Freud
hasta la de Sullivan, y asignó nueve casos a cada uno de ellos.
Los terapeutas debían emplear tres métodos distintos, a razón
de tres pacientes por método. Estos métodos eran: 1) el tipo de
terapia del insight que el profesional emplease en su prác­
tica corriente; 2) una terapia de “atención y placebo” fundada
en la sugestión y en el apoyo; 3) la desensibilización sistemá­
tica, en la cual se había entrenado previamente a los terapeu­
tas. A cada paciente se dedicó un total de cinco sesiones.
Según la evaluación de Paul, el 86 por ciento de los sujetos
sometidos a desensibilización registró gran mejoría, y el 14
por ciento restante mejoró también, aunque en grado menor.
En cambio, las cifras obtenidas del grupo de insight fue­
ron, respectivamente, del 20 por ciento y del 27 por ciento,
mientras que en el grupo de “atención y placebo” se registró el
47 por ciento de mejorías leves y ninguna mejoría pronunciada.
Morton (159) describe una experiencia con psicoterapia bre­
ve que se fundó en la teoría del aprendizaje social de Rotter.
En ella, un grupo de expertos en orientación vocacional trató a
47 individuos con problemas de funcionamiento social y per­
sonal debidos a defectos de adaptación de la personalidad. Se
registraron mejorías en el 97 por ciento de los componentes
del grupo experimental y en el 47 por ciento de los sujetos de
control; Morton se manifestó confiado en extremo en que
“cuando la psicoterapia breve se dirige en forma racional de
acuerdo con orientación teórica sistemática y se vale de vehícu­
los apropiados para la teoría, permite obtener cambios de
adaptación sorprendentes y duraderos en sujetos que previa­
mente se manifestaban gravemente inadaptados”.
Son varios los terapeutas conductistas que volcaron su aten­
ción sobre la conducta del fumador. Nehemkis y Lichtens-
tein (161) informan acerca de los efectos del refuerzo recí­
proco en la reducción gradual del hábito de fumar. El estudio
se llevó a cabo sobre ocho parejas, previamente entrenadas en
un método de reducción progresiva del consumo de cigarri­
llos, día tras día y semana tras semana. El mismo terapeuta
entrevistó a todas las parejas en sesiones semanales —cinco
en total — , de alrededor de media hora cada una. Se observó
una disminución significativa del hábito al término del tra­
tamiento y en las mediciones de seguimiento efectuadas uno
263
y seis meses más tarde. Al comparar la primera de estas medi­
ciones de seguimiento con los datos registrados al finalizar
la terapia se notó un pequeño aumento, que en la observación
de los seis meses era ya considerable. No se utilizaron gru­
pos de control.
Lichtenstein y Keutzer(136) no confían en que las técni­
cas actuales de inducción de cambios de conducta sean efica­
ces en la lucha contra el tabaquismo. Tras la comparación
de 31 pacientes de control no tratados con otros 123 sometidos
a terapia en cinco grupos, llegaron a la siguiente conclusión:
“Para satisfacer las exigencias de la modificación de la con­
ducta del fumador, habrá que desarrollar nuevos métodos, o
bien introducir modificaciones apropiadas en los tradicio­
nales”.

ESTUDIOS GENERALES
Damos a continuación un buen ejemplo de estudio general
de resultados en pacientes con diagnósticos varios. Se trata
de un trabajo de Semrad y otros (202), en el que se evalua­
ron los efectos de la psicoterapia breve sobre 92 sujetos, de
los cuales 45 padecían depresiones neuróticas, nueve tenían
diagnóstico de neurosis involutiva, uno de psicosis, 14 de
esquizofrenia, seis de reacciones situacionales, cuatro de reac­
ciones de ansiedad y 13 de diversas otras afecciones. El estu­
dio no menciona la duración del tratamiento. La técnica se
describe como de resolución de problemas, no coercitiva ni
permisiva, en la cual se ayudaba al paciente a definir su pro­
blema, y se le administraba sugestión, abreacción, manipu­
lación, esclarecimiento e interpretación. Al finalizar la tera­
pia, se estimó que esta había sido exitosa en 35 de los casos;
otros 23 completaron su tratamiento, pero hubo que some­
terlos a asistencia ulterior más prolongada. Dos de los que
en principio se dio de alta sufrieron recidivas; entre los que
no presentaron resultados satisfactorios, nueve fueron inter­
nados, tres se sometieron a otros tratamientos y 11 quedaron
sin atención ulterior. Ocho habían abandonado la terapia
antes de su finalización.

264
LA TERAPIA EN MEDIOS MILITARES
Erlich y Phillips (55) realizaron un estudio comparativo
de los resultados del tratamiento en un medio militar, me­
diante diversos métodos de psicoterapia breve, de un conjunto
de aviadores navales afectados por diversos males. Entré los
pacientes, a quienes se había licenciado temporariamente con
recomendación de tratamiento psicoterapéutico, había 24 casos
de desórdenes psicofisiológicos —cefalalgias, náuseas, etcéte­
ra—, seis de mareo en vuelo, tres de depresión, cuatro de
desempeño disminuido, tres de desórdenes autistas, uno de
ansiedad fluctuante, y uno de alteración de la conciencia por
efecto de la aceleración gravitacional. Treinta de ellos reci­
bieron solo entre una y cuatro sesiones; seis dé los tratamien­
tos superaron los seis meses de duración. Una vez dados de
alta, se envió a todos ellos cuestionarios de seguimiento rela­
tivos a su status de vuelo y emocional; respondió la mitad, y
también se recurrió a los archivos del servicio naval para deter­
minar el desempeño ulterior de los pacientes. No se indica
cuánto tiempo después de los tratamientos se efectuaron estas
mediciones, pero en el momento de efectuarlas, 34 de los suje­
tos habían vuelto al servicio en vuelo; los autores, que em­
plearon las calificaciones recibidas por los pacientes en su
condición de pilotos como criterio para la evaluación de los
resultados, estimaron que se había obtenido éxito en más del
70 por ciento de los casos. También estudiaron las relacio­
nes entre tal éxito y las técnicas empleadas, y se consideraron
favorables los resultados obtenidos en 25 de los 28 sujetos
tratados con terapia de insight (alrededor del 86 por ciento),
tres de los seis que recibieron terapia de apoyo (50 por cien­
to), el total de los tres sometidos a manipulación del entorno,
y tres de los cuatro (75 por ciento) a quienes se administró
ventilación. El único caso en que se optó por la internación
como único tratamiento se consideró de resultado fallido. La
alta tasa de éxitos se atribuye a la fuerte motivación impresa
sobre aquellos aviadores por la amenaza de pérdida real é
inmediata de status económico y social.

265
LA PSICOTERAPIA BREVE EN LOS SERVICIOS
DE SEGUROS DE ASISTENCIA MENTAL
El alto costo de la psicoterapia ha sido esgrimido frecuente­
mente como argumento «contra su inclusión en los seguros de
asistencia sanitaria, o bien como justificativo del aumento de
las primas de tales seguros. En el estudio que comentaremos
a continuación, la psicoterapia breve parece constituir la res­
puesta que contrarresta la validez de tales argumentos.
Avnet (8) informa acerca del programa psiquiátrico de corto
plazo ofrecido por el servicio estadounidense llamado Group
Health Insurance; los beneficiarios de este programa fueron
sometidos a seguimientos de hasta dos años y medio después
de terminados sus respectivos tratamientos, por medio de
cuestionarios que ellos debían llenar y que luego se compara­
ban con otros a cargo de los psiquiatras que habían reali­
zado los respectivos tratamientos; se recibieron 801 cuestio­
narios, en condiciones de ser archivados, de un grupo com­
puesto por 1.115 pacientes. Solo 18 de las respuestas no al­
canzaron a dar pautas suficientes para estimar el estado men­
tal de quienes las habían confeccionado. El servicio reunió,
al mismo tiempo, evaluaciones de los psiquiatras acerca de
las reacciones ante el tratamiento por parte de 740 de los
pacientes que contestaron al cuestionario. La gran mayoría,
tanto de los pacientes como de los terapeutas, clasificó los re­
sultados como recuperación o mejoría. De los 783 que efectua­
ron evaluaciones, el 81 por ciento notó por lo menos cierta
mejoría; lo mismo hizo el 76 por ciento de los psiquiatras.
Diecinueve de los pacientes informaron sentirse igual o peor,
o no tener certeza acerca de su condición. En las clasifica­
ciones de los psiquiatras, las categorías sin mejoría y resul­
tados inciertos abarcaron el 24 por ciento de los casos. La
mayor discrepancia se produjo respecto de los pacientes clasi­
ficados sin mejoría por los psiquiatras: el 70 por ciento de
tales pacientes se autoevaluó como recuperado o mejorado.
Dos tercios de los pacientes que informaron estar peor, figu­
raron como recuperados o mejorados en las planillas de los
terapeutas. Lo importante, sin embargo, es que el análisis
de estas discrepancias no arrojó indicio alguno de que exis­
tieran factores o denominadores comunes que hubiesen podido
oponerse al pronóstico de cuatro posibilidades de éxito contra
una de fracaso. El resultado final de la investigación señaló,
266
en efecto, que uno de cada cinco de los pacientes se estimaba
sin cambios, inseguro de haberlos tenido o —excepcionalmen­
te— peor. El diagnóstico no constituía una clave para pronos­
ticar el éxito: los catalogados como psicóticos, que componían
el 20 por ciento de la población, no fueron los que con más
frecuencia se autoevaluaron como sin mejoría; además, las
tres categorías más numerosas del diagnóstico —psicosis, neu­
rosis y desórdenes de la personalidad— cubrieron solo el 20
por ciento exacto de los que se consideraron sin mejoría o
con resultados inciertos.

PREVENCION DE LA HOSPITALIZACION
Uno de los logros de la psicoterapia breve que goza de reco­
nocimiento más general es el de la reducción de la necesidad
de internaciones. El ahorro que esto implica es significativo
no solo en términos de dinero, sino también en cuanto a los
daños que se evitan a los individuos, las familias y las comu­
nidades.
Según Carse (34), la psicoterapia breve aplicada a pacien­
tes externos ayuda a evitar él 40 por ciento de las internacio­
nes hospitalarias.
Greenblatt y otros (86) observaron a 400 pacientes de un
servicio de extensión comunitaria del Massachusetts Mental
Health Center, de- Boston, para estudiar la eficacia de la psi­
coterapia breve como agente de prevención de la internación.
La mayoría de aquellos sujetos padecía enfermedades serias;
el 50 por ciento solicitó hospitalización, pero solo la necesitó
realmente el 30 por ciento.
Ungerleider (226) informa acerca de seis meses de expe­
riencia en un consultorio hospitalario de emergencias psiquiá­
tricas. Durante ese período, se entrevistó a 350 pacientes en
378 situaciones de emergencia distintas. Se estimó que, en el
7 por ciento de los sujetos, el problema que motivó la con­
sulta tenía ya una duración de más de un año; en el 36 por
ciento de los casos, tal problema había surgido el dia mismo
de la presentación. Se recomendó hospitalización en el 52
por ciento de los casos; se llevó a cabo solo en el 43 por ciento.
De aquellos a quienes se citó con fecha fija para atención
como pacientes externos, cumplió con la cita el 73 por ciento.
En el Wall Street Journal, Pinkerton (173) cita las palabras
267
del doctor Wemer Mendel, director de los servicios para
pacientes adultos del Los Angeles County Hospital, en el sen­
tido de que, mientras que diez años atrás el hospital admitía
al 95 por ciento de los pacientes entrevistados por él, la tasa
de internaciones en el momento de la declaración era de solo
el 35 por ciento de los 1.600 pacientes que el consultorio a
su cargo atendía mensualmente. El doctor Mendel atribuyó la
disminución al hecho de que se hubiera decidido ofrecer ser­
vicios de intervención en crisis.
Lemkau y Crocetti (132) se refieren al servicio psiquiátrico
municipal de Amsterdam, que presta atención de emergencia
durante las 24 horas del día, en respuesta a llamadas de la
policía, los médicos, y los amigos y familiares de los afectados.
El 70 por ciento de los pacientes entrevistados en estas cir­
cunstancias no requiere hospitalización: la necesidad de la
misma se ve reducida en forma significativa por el servicio
que nos ocupa. Por otra parte, también se registra una dismi­
nución importante en el número de emergencias, pese al
aumento de la población. En 1964, se recibieron 1.419 llama­
das, cifra que en 1965 se limitó a solo 411. Todos los psiquia­
tras afectados al servicio observan una declinación en las ex­
plosiones de violencia psicótica. Los autores del estudio se
preguntan si estos fenómenos tendrán por causa la accesibili­
dad de la ayuda u otros factores, sin llegar a conclusión alguna.
Por su parte, Levy (134) comenta sus observaciones en
torno de otro servicio público de asistencia mental, ubicado en
la ciudad estadounidense de Portland, Maine. Se trata de un
sistema rigurosamente organizado en seis sesiones, orientadas
a la asistencia en crisis. La población atendida, compuesta por
pacientes seriamente perturbados, presenta índices muy bajos
de necesidad de internación: solo hubo que hospitalizar a siete
de los 500 pacientes asistidos durante los primeros 14 meses
de actuación del servicio.
Ge Ib y Ullman (75) describen la “psicoterapia instantánea”
que se aplica en el Maimonides Medical Center de Brooldyn,
Nueva York, y evalúan su eficacia. En el curso de su estudio,
midieron la mejoría en términos de la capacidad o de la dispo­
sición del paciente para funcionar “dentro de diversas limita­
ciones identificadas, cambiables o no cambiables”, y llegaron
a la conclusión de que más del 60 por ciento de los 3.128
pacientes asistidos durante 1965 había mejorado o completado
el tratamiento necesario en el término de cinco sesiones.
268
SERVICIOS EN CRISIS Y DE EMERGENCIA
En los Estados Unidos, los servicios generales en crisis o de
emergencia constituyen una necesidad imperiosa, que va en­
contrando satisfacción a medida que el interés por la salud
pública presiona sobre la producción de mano de obra espe­
cializada. Bellak y Small (20) citan un estudio de resultados
que tuvo lugar" en los consultorios de asistencia de perturba­
ciones del City Hospital de Elmhurst, Queens, Nueva York, y
que se prolongó durante un período de 12 meses. Se tomó una
muestra de 472 pacientes, y se procedió a su seguimiento me­
diante entrevistas y escalas de clasificación, para evaluar el
éxito de la intervención terapéutica. Se utilizó una lista de
confrontación de síntomas para caracterizar a los pacientes,
para asignarles regímenes terapéuticos apropiados y como
medio independiente para la evaluación de los resultados. De
los 1.414 pacientes asistidos, alrededor del 70 por ciento reci­
bió psicoterapia breve, el 8,8 por ciento necesitó internación,
y el 23,6 por ciento optó por no volver a la consulta. De total
de cerca de mil pacientes tratados con psicoterapia breve, se
consideró que el 45 por ciento no requería más atención, el
35 por ciento pasó a tratamiento ulterior, el 13,6 por ciento
se mantuvo mediante medicamentos, y el 7,6 por ciento fue
remitido a otros tipos de asistencia ambiental; el 8,1 por ciento
se negó a emprender tratamientos adiciónales. La lista de
confrontación permitía al paciente evaluar su estado de acuer­
do con una escala de 16 categorías de síntomas: problemas
somáticos, ansiedad, depresión, hostilidad y agresión, depen­
dencia, problemas obsesivocompulsivos, psicosis, problemas
sexuales, homosexualidad, problemas matrimoniales, conflictos
familiares, problemas de trabajo, fobia contra los viajes, al­
coholismo, afición a las drogas, y otros problemas. La lista
era suministrada al paciente en tres ocasiones: 1) inmediata­
mente antes de ver al terapeuta por primera vez; 2) inmedia­
tamente después de la última entrevista; y 3) seis meses
después de terminado el tratamiento. Mediante procedimien­
tos bastante elaborados, se obtuvo respuesta del 55,6 por
ciento de los 491 pacientes sometidos al seguimiento. Para
el grupo así constituido, el puntaje medio fue de 164 para la
primera administración de la lista, y de 143 para la segunda.
La diferencia entre estos dos puntajes medios era significa­
tiva en el nivel 0,001. Seis meses más tarde, en la tercera
269
administración, el puntaje medio se mantuvo en 143. En opi­
nión de los autores, “estos datos indican que las dificultades
del paciente se aliviaron en forma significativa en respuesta
a la psicoterapia breve, y que la mejoría se mantuvo durante
por lo menos seis meses”.
Miller (153) efectuó un estudio de seis meses de duración
con 183 “pacientes de emergencia”. Se trataba, en su mayoría,
de mujeres jóvenes y solteras, estudiantes o sin empleo. Se
estimó que el 42 por ciento de los casos estaba compuesto por
emergencias peligrosas. Algo más de la tercera parte de
aquella población volvió a asistirse con sus propios médicos;
un sexto de la misma completó su tratamiento con el personal
del servicio de emergencia, y registró “notables mejorías”; la
cuarta parte pasó al tratamiento por el servicio para pacientes
externos. Alrededor de la sexta parte se encontraba tan per­
turbada o tan carente de apoyo por parte de sus grupos eco­
nómicos y sociales, que hubo que internarla. En otro estudio
similar, llevado a cabo en el Benjamín Rush Center de Los
Angeles, Jacobson y otros (106) apreciaron mejorías en las dos
terceras partes de los pacientes atendidos por el centro psi­
quiátrico de tratamiento breve de iniciación precoz, de dicha
entidad.
Entre los 392 pacientes que concurrieron durante un período
de seis meses al servicio de emergencia del Kings County
Psychiatric Hospital, en Nueva York, Waltzer y otros (235)
observaron mejorías en el 38 por ciento. El 19 por ciento per­
maneció estacionario, el 13 por ciento fue hospitalizado y el
30 por ciento no volvió después de la primera entrevista. Cerca
del 60 por ciento de los entrevistados era psicótico; los sín­
dromes más frecuentes que se Observaron configuraban esta­
dos de ansiedad o de pánico, o bien depresión. Observan estos
autores que la evaluación de resultados de los tratamientos
en clínicas de emergencia es dificultosa. Los períodos de dos
meses o menos son demasiado breves para juzgar el estado de
personas seriamente perturbadas. Y se preguntan cuánto de­
berá durar el seguimiento de los pacientes para determinar la
frecuencia y la tasa con que se presentan desequilibrios ulte­
riores.
Baum y Felzer (16) se refieren a un método que permite
contrarrestar la tendencia negativa del pronóstico en el tra­
tamiento de pacientes de la clase baja. Según los datos reco­
gidos por ellos, se había registrado, entre,los pacientes de ese
270
iiíveí la deserción del 47 por ciento antes de la sexta sesión
en la Phipps Psychiatric Clinic, del 57 por ciento después de
la primera entrevista en el Psychiatric Institute de la Univer­
sidad de Maryland, y de un promedio del 60 por ciento durante
una de las primeras cinco entrevistas en un estudio nacional
que comprendió 499 centros sanitarios. Baum y Felzer apli­
caron, durante la primera entrevista, un interesante enfoque
centrado en torno de las expectativas, y la deserción se redujo
al 35 por ciento. La experiencia se amplió con el agregado
de un “proceso de preselección”, que consistía en una entre­
vista previa con un asistente social, encargado de derivar hacia
otros servicios los casos de alcoholismo crónico, problemas
judiciales y sujetos sin domicilio fijo. De esta manera, lá deser­
ción descendió al 23 por ciento.
En un estudio piloto sobre 20 pacientes, seguido por otro
de repetición, que comprendió a 33 sujetos, Gottsehalk y
otros (82) evaluaron los efectos de la terapia de emergencia
en individuos afectados por síntomas agudos graves. El máxi­
mo de asistencia por paciente fue de seis sesiones de entre
25 y 50 minutos de duración. La terapia se concentraba en
la resolución de las crisis, con empleo mínimo de drogas psico-
trópicas. Se emplearon varios medios para evaluar los resul­
tados: 1) la Escala de Morbilidad Psiquiátrica (Psychiatric
Morbidity Scale), administrada en una entrevista estandardi­
zada, sirvió para medir la gravedad de la incapacidad; 2) el
Inventario de Actitud del Terapeuta (Therapist Attitude In-
ventory) permitió a los profesionales clasificar sus propias ac­
titudes hacia cada paciente; 3) Escalas de Conducta Verbal
(Verbal Behavior Scales), para medir “la ansiedad, la hostili­
dad, la combinación de alienación social y desorganización
personal, y el interés por las relaciones humanas” en un aná­
lisis de contenido, de cinco minutos de duración, de la verba-
lización del paciente; las clases sociales se determinaron me­
diante la escala de Hollingshead y Redlich.
Un alto porcentaje de los pacientes registró mejorías sinto­
máticas y “funcionales”. La actitud del terapeuta (gusto o
disgusto) hacia el paciente no demostró tener relación con el
“grado de la mejoría”. Los pacientes de clases bajas mejora­
ron más que los de clases altas.
Los factores del paciente que se relacionaron con el éxito
del tratamiento fueron: 1) la facilidad para entablar relaciones
sociales, y el interés por hacerlo; 2) la ausencia de deterioro
271
 en los procesos del pensamiento; 3) la falta de alienación;
4) la angustia aguda; 5) el trasfondo socioeconómico bajo.
Langsley y otros (130) estudiaron la eficacia del tratamiento
de las crisis familiares mediante la participación en la terapia
de las familias de los pacientes externos, esquizofrénicos y no
esquizofrénicos. La investigación, llevada a cabo en la Uni­
versidad de Colorado, comprendió un grupo de 50 familias,
cada una de las cuales tenía un miembro esquizofrénico, y
otro grupo de familias, todas las cuales contaban con un inte­
grante no esquizofrénico, pero sí “psiquiátrico”. La mitad
de los enfermos de cada grupo recibió terapia de crisis fami­
liar en calidad de pacientes externos, y la otra mitad se trató
por internación. Tras seis meses de seguimiento, se determinó
que la media del número de crisis registrado en cada grupo
era menor que antes del tratamiento. Según los autores del
trabajo, los cambios eran más visibles en los esquizofrénicos
que recibieron terapia de crisis que en los que fueron hospita­
lizados. Entre los no esquizofrénicos, la medida de la mejoría
era aproximadamente la misma para pacientes externos e in­
ternos. La diferencia más clara entre ambos grupos se notó
en torno de la capacidad para el manejo de crisis familiares:
los no esquizofrénicos acusaron mejoría en esta materia des­
pués del tratamiento; los esquizofrénicos presentaron menos
cambios en tal sentido, y necesitaron más a menudo recurrir
a fuentes de ayuda externa para superar el episodio crítico,
en especial cuando se trataba de pacientes que habían sido
internados. Langsley y sus colaboradores atribuyeron esta di­
ferencia al fenómeno de la retroacción, proceso notable entre
esquizofrénicos y que en nada favorece el manejo satisfactorio
de las crisis, por lo que es menos probable qué las tensiones
habituales se puedan resolver dentro de las familias afectadas.
Los pacientes no esquizofrénicos no se apartan de la acción y
la cooperación nuevas que es necesario emprender dentro de la
familia para solucionar la crisis, y ello pone a sus familias en
condiciones más apropiadas para interactuar en la superación
de sus problemas.

SERVICIO DE TERAPIA DE GRUPO PARA CRISIS

Strickler y Allgeyer (221) desarrollaron un tratamiento de
grupo para individuos en crisis, y evaluaron sus resultados en
272
uri estudio piloto, que duró seis meses y tuvo por escenario el
Benjamín Rush Center de Los Angeles. Los grupos se inte­
graron oon pacientes de un consultorio externo para adultos.
Solo se excluyó a los aspirantes menores de edad, a los que
se encontraban en el curso de otros tratamientos, a los que
presentaban síntomas suicidas u homicidas graves, y a los se­
riamente disminuidos en sus posibilidades de comunicación por
razones de patología o de lenguaje. La patología no constituía
por sí misma un factor de exclusión, ya que el tratamiento no
se orientaba tanto hacia ella como hacia la resolución de pro­
blemas. Durante el mencionado período de seis meses, se
atendió a 30 pacientes. El número de integrantes de cada
grupo fue de cuatro a ocho. Los autores clasificaron los re­
sultados en tres categorías: 1) mejoría mínima; regreso al
nivel de funcionamiento anterior a la crisis; 2) mejoría mo­
derada; en su vuelta al nivel de funcionamiento anterior a la
crisis, el paciente desarrolla medios de adaptación para superar
riesgos emocionales; 3) mejoría máxima; el paciente demuestra
comprensión cognitiva de las técnicas de manejo que em­
pleó en el pasado, per qué no resultaron eficaces ante el
peligro reciente, y por qué sus nuevas técnicas son más efi­
cientes para el manejo de esa y otras amenazas similares, que
probablemente surjan en el futuro. Se estimó que 25 de los 30
pacientes del estudio piloto habían alcanzado uno de estos
tres niveles de mejoría. De esos 25, dos tercios entraron en
la categoría de la mejoría máxima, y un sexto en cada una
de las otras dos.

REDUCCION DE LOS TIEMPOS DE HOSPITALIZACION

¿Abrevia la internación la terapia breve? Un estudio res­
ponde que sí; otro, que no.
Walker y Kelley (232) estudiaron la aplicación de psico­
terapia de corto plazo a pacientes esquizofrénicos internados
en un hospital para veteranos de las fuerzas armadas. Un
grupo de 44 sujetos fue sometido á tratamiento; otro, de 38
integrantes, sirvió como control. Se emplearon distintos nive­
les de intensidad: dieciséis entrevistas de 45 minutos, o die­
ciséis de 30 minutos, u ocho de 45 minutos, o dieciséis de 15
minutos, todas a razón de una por semana. Se efectuaron tareas
de seguimiento, a cargo de asistentes sociales, durante los
271
primeros 90 días subsiguientes a la finalización del tratamien­
to. El estudio no especifica la técnica terapéutica que se em­
pleó. El tratamiento tuvo lugar tanto en forma individual como
en grupos. Fueron criterios para la estimación de los resulta­
dos: la evaluación de las conductas de trabajo, llevada a cabo
por el personal; el alta por parte del hospital; y el alivio de los
síntomas, apreciado mediante una entrevista y la administra­
ción de una lista de confrontación de dichos síntomas. Entre el
grupo tratado y el de control no se apreció otra diferencia que
el número significativamente mayor de pacientes de control
dados de alta dentro de los seis meses contados a partir de la
internación (los autores creen que las autoridades fueron más
exigentes para dar de alta a los pacientes en tratamiento). No
se hallaron diferencias de significación en torno de la duración
del tratamiento y sus relaciones con el alivio de los síntomas
o con la duración de la hospitalización.
En su experiencia como director médico de una pequeña
clínica psiquiátrica privada, Wayne (236) estimó que, a lo
largo de un período de veinte años, la psicoterapia breve había
tenido el efecto de reducir los plazos de internación; en 1966,
fecha de su informe, el 25 por ciento de los pacientes dejaban
el hospital dentro de los 10 días de internados, y el 60 por
ciento lo hacía dentro de los 30 días. La técnica psicotera-
péutica empleada es flexible, centrada en el paciente, ajustada
al individuo, esencialmente “ecléctica” y apoyada en todas las
medidas coadyuvantes disponibles.

ESTUDIOS DE LA MANIPULACION DEL TIEMPO

Los efectos del tiempo han sido objeto de muchos estudios.
¿En qué medida es posible abreviar la terapia breve? ¿Con
qué efectos?

Terapias de contacto breve

Dreiblatt y Weatherly (53) evaluaron los efectos de la tera­
pia de contacto breve en pacientes psiquiátricos hospitaliza­
dos. Se trataba de pacientes varones, de entre 38 y 40 años,
alojados en salas de observación para la admisión. Uno de los
dos grupos en que se dividió a la población contaba con 44
274
 sujetos que nunca antes habían estado internados; formaban
el otro grupo 74 individuos que sí lo habían estado. Entre
los pacientes sin hospitalización previa, se diagnosticaron 22
psicosis, 10 neurosis y 12 casos de problemas de carácter. Se
los dividió en grupos de contenidos patológicos parejos, que
recibieron tres contactos semanales de entre cinco y diez mi­
nutos, durante dos semanas. En el segundo grupo se contaron
35 psicosis, 21 neurosis y 12 casos de problemas de carácter.
Se les administró seis contactos por semana, también durante
dos semanas. Se comparó la duración total de la hospitaliza­
ción de uno y otro grupo. No hubo seguimientos posteriores a
la terapia. La técnica empleada con el primer grupo fue no
directiva, de asesoramiento y apoyo. Los pacientes con inter­
nación previa se dividieron en cuatro grupos, uno de los cuales
sirvió para control; los tres restantes fueron sometidos a otros
tantos métodos: uno de contacto centrado en tareas sobre las
cuales se pedía opinión a los pacientes, otro de contacto breve
no directivo ni orientado hacia los síntomas, y otro de contacto
breve directivo y orientado hacia los síntomas. Los pacientes
de ambas situaciones experimentales fueron sometidos, antes
y después del tratamiento, a mediciones de la ansiedad, la
autoestima y el autoconcepto. Los contactos fueron informa­
les verbosos, de duración elástica dentro del plan establecido,
y joviales; comenzaban dentro de los dos primeros días de la
internación. Los grupos con los cuales se realizaron contactos
breves pasaron tiempos significativamente menores en el hos­
pital. En el primer experimento, que involucró a pacientes
sin hospitalización previa, los grupos que recibieron seis con­
tactos semanales mostraron disminución significativamente ma­
yor de la ansiedad, y aumento de la autoestima; los sometidos
a tres contactos por semana también experimentaron incre­
mento en la autoestima, pero no alivio de la ansiedad. La
segunda experiencia, llevada a cabo con los pacientes hospita­
lizados en otras ocasiones, no arrojó diferencias entre el grupo
de control y el que fue tratado mediante el método de con­
centración en tareas, en cuanto a declinación de la ansiedad,
mejora de la autoestima y el autoconcepto y reducción del
tiempo de estada en el hospital. Tampoco se observaron dife­
rencias en los cambios experimentados por dicho grupo de
control y el sometido a contactos centrados en los síntomas.
Y si bien él grupo restante, o sea el de contactos no centrados
en los síntomas, registró mayor declinación del número de di­
27*
dios síntomas que d de control, la diferencia no alcanzó a tener
validez estadística. Puesto que no se habían comunicado las
intenciones terapéuticas, los autores concluyeron que no se
había dado lugar al efecto de placebo y que, por Otra parte,
tampoco hubo inducción a la catarsis ni al insight. Estima­
ron, entonces, que el contacto breve lleva al paciente un men­
saje que le dice que se lo acepta como persona, y que por
ello eleva el concepto que pueda tener de su propio yo.
Dispuesto a medir la eficacia de la terapia de contactos
breves cuando se la combina con la administración de medi­
camentos, Koegler (120, 123) emprendió un estudio cerrado y
doble en el Instituto Neuropsicológico de Los Angeles, depen­
diente de la Universidad de California. Trabajó sobre una
población de 299 pacientes divididos en cinco grupos, cada
uno de los cuales recibió un tratamiento distinto: entrevistas
semanales de 50 minutos de terapia corriente para el primer
grupo y sesiones de contacto breve de 15 minutos, con admi­
nistración de placebo para uno de los grupos restantes y de
una entre tres drogas distintas para cada uno de los otros.
El informe respectivo no indica la duración del tratamiento, a
cuyo término no se notaron diferencias entre los resultados
obtenidos en los cinco grupos, si bien todos ellos mostraron
mejorías respecto de los pacientes de características, similares
que esperaban turno de atención. Al parecer, ni el tipo de
droga empleado ni la duración de las entrevistas tuvo impor­
tancia decisiva. Las comprobaciones hechas dos años después
subrayaron la constante mejoría de todos los grupos, en es­
pecial el de la lista de espera, que ahora no se diferenciaba
de los otros. 'No obstante, el grupo sometido a terapia sin
drogas en sesiones de 50 minutos tendía a mostrar los mejores
resultados. Koegler opina que las mejorías observadas en los
pacientes que esperaban tratamiento demuestra que tanto la
terapia de sesiones de duración corriente como la de contactos
breves no hacen otra cosa que acelerar un proceso de recu­
peración que ocurrirá de todos modos.

ESTUDIOS COMPARATIVOS SOBRE DURACION

DEL TRATAMIENTO
Phillips y Johnston (171) compararon los resultados del psi­
coanálisis prolongado con los de procedimientos de psicotera­
276
pia breve en que se establecía de antemano la duración del
tratamiento; observaron que la terapia breve producía menos
deserciones, y que sus pacientes manifestaban mayor satisfac­
ción por los resultados obtenidos.
También Shlien y otros (203) compararon terapias de corto
y largo plazo, si bien lo hicieron mediante un estudio de los
efectos de la limitación del tiempo que se considera bastante
cuestionable. La terapia breve se limitó a 20 sesiones; la prolon­
gada, a 37. Se usaron dos clases de técnica: una centrada en
el paciente, y la otra de tipo adleriano. Los efectos observados
en ambos grupos eran comparables, cosa que indicaba que los
logrados por el grupo sometido a tratamiento de largo plazo
se podían obtener en tiempo menor.
Enera y otros (56) compararon una terapia de entre seis
y 10 sesiones con otra de 21 sesiones, en los consultorios
externos del Yale New IIaven Medical Center, afectados a un
servicio comunitario. Concurren allí unos 800 pacientes por
año, y de entre ellos se eligió al azar dos grupos de treinta
sujetos cada uno, para ser sometidos a uno u otro tratamiento.
Los puntajes, asignados por clasificadores independientes,
alcanzaron alto grado de concordancia. La prueba de Chi
Cuadrado no arrojó diferencias significativas entre grupos res­
pecto de edad, sexo, estado civil, religión, raza, clase social,
número de internaciones previas y diagnóstico inicial. Las es­
calas de mejoría registradas para ambos grupos fueron esen­
cialmente idénticas; no se halló correlación entre la duración
del tratamiento y la mejoría, y los autores consideraron que
sus observaciones no daban lugar a suponer que, como lo sos­
tienen algunos informes, exista una tendencia al aumento de
la deserción a partir de la vigésima hora de terapia.

LA HIPNOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO
DE LA FRIGIDEZ
Corresponde a Richardson (183, 184) una amplia experien­
cia en el tratamiento hipnoterapéutico de la frigidez y sus
problemas anexos. En el informe que publicó en 1984, co­
menta su trabajo con un grupo de 76 mujeres no tratadas,
entre las cuales se registraba un 24 por ciento de orgasmos re­
lacionados con el coito. Tras la hipnoterapia, ese porcentaje
ascendió al 84 por ciento. Los tratamientos fueron de entre
277
una y ocho sesiones, con promedio de 1,53. Solo cuatro de
las pacientes no resultaron beneficiadas; las otras 72 acusaron
“mejoría espectacular”. El seguimiento ulterior indicó que,
terminado el tratamiento, solo dos de las pacientes sufrieron
disminución en el porcentaje de orgasmos alcanzados. En
1968, otro trabajo de Richardson informó acerca de un éxito
comparable con 94 pacientes de una muestra de 114. El autor
atribuye estos excelentes resultados a la motivación de las
mujeres casadas que tropiezan con problemas sexuales, y a la
ausencia de todo tipo de “contrasugestiones tentadoras”, como
las que se presentan en los tratamientos de la obesidad y del
hábito de fumar.

TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL

Varios estudios revelan la utilidad de la psicoterapia breve
para el alivio de afecciones cutáneas. Seitz-(201) estudió este
fenómeno en relación con síndromes de excoriación psicocu-
tánea. Los pacientes de su estudio fueron 13 mujeres y 12
varones; las edades oscilaban entre los 13 y los 67 años, con una
media de 45. Había entre ellos blancos y negros, protestantes,
judíos, cuáqueros y católicos. Trece eran de clase baja, 12 de
clase media. Se realizaron 12 sesiones, una por semana, de
terapia muy directiva y orientada hacia: 1) la expresión ver­
bal de la ira reprimida generada por el conflicto interper­
sonal que los afectase, acompañada por el alivio de los sen­
timientos de culpa correspondientes; 2) la expresión verbal
de los sentimientos de inferioridad, con alivio de los de ver­
güenza correspondientes; 3) cura sintomática del síndrome. Se
practicaron controles de seguimiento a los tres, seis y doce
meses de terminada la terapia. Doce de los pacientes inte­
rrumpieron su tratamiento al identificar su conflicto presente
principal; en general, ello ocurrió a partir de la sexta sesión.
Así, pues, fueron 13 los que completaron el tratamiento; entre
ellos, 12 comenzaron a mejorar con la expresión sostenida de
su ira, que en general apareció alrededor de la octava entre­
vista; el restante paciente no mejoró, pese a haberse logrado
la expresión de la ira. Los pacientes que completaron la tera­
pia mostraron mayor motivación para la misma, menor ten­
dencia familiar a los desórdenes psicogénicos y lesiones menos
extensas. Tal cual se había previsto, las lesiones cutáneas em­
278
peoraron durante períodos comprendidos entre la tercera y
la octava entrevistas. La conciencia sostenida del resentimiento
exigió varias expresiones de la ira. Catorce de los pacientes
experimentaron explosiones de cólera acompañadas por risa
o llanto histéricos. La enfermedad cutánea de uno de los
sujetos exigió hospitalización mientras se continuaba la psico­
terapia. En tres de los 12 que mejoraron se observó acting out
manifiesto, que fue de grado menor en los nueve restantes. En
el control de seguimiento efectuado a los tres meses, uno de
los pacientes afirmó hallarse curado por completo. Su concep-
tualización del tratamiento fue algo voluble, con reaparición
de mecanismos masoquistas. En el control de los seis meses,
seis de los siete entrevistados conservaban las mejorías alcan­
zadas; recordaban detalles de la terapia. En el control de los
doce meses, cuatro de los cinco pacientes que se observaron
mantenían su mejoría; uno había recaído. Se estimó que el
recuerdo del tratamiento era de naturaleza intelectual. Según
Seitz, eran pocos los indicios de que la psicoterapia breve hu­
biese constituido una experiencia emocionalmente correctiva
con eféctos permanentes.
Sehoenberg y Carr(198) investigaron los criterios de la
psicoterapia breve aplicada a enfermos de neurodermatitis:
16 mujeres y 10 hombres, pacientes de terapeutas privados
o Be clínicas, con afecciones de dos años de duración y de
grado variable entre leve y grave. Se diagnosticó psicosis ma­
nifiesta en dos de los casos, y se juzgó que otros 13 eran
proclives a experimentar desequilibrios psicóticos. Se ofre­
cieron 12 sesiones a cada paciente. El tratamiento fue autori­
tario, enfocado en la realidad presente; se concentró princi­
palmente en la suscitación y el refuerzo de las expresiones de
hostilidad hacia la figura de la vida del paciente que fuese la
fuente de su conflicto actual. Las mediciones de seguimiento
resultaron algo al azar: aunque planeadas de antemano, no
se las pudo completar. Durante tres años, se efectuaron con­
tactos circunstanciales con el 45 por ciento de los sujetos;
en esas ocasiones se comprobó que las méjorías logradas se
mantenían. Sehoenberg y Carr juzgaron que de los 26 pa­
cientes, 16 mejoraron, 11 de ellos en forma notable y cinco
moderadamente. Los restantes 10 acusaron mejorías leves,
ningún cambio o empeoramiento. Se halló relación directa
significativa entre el éxito de la psicoterapia y el grado de la
hostilidad abierta desarrollada por el paciente. Las autoeva-
279
luaciones de los pacientes indicaron para el grupo de los no
mejorados psicopatología mayor en grado significativo, de
acuerdo con el Inventario Polifásico de la Personalidad de
Minnesota (IPPM). Las Siguientes variables no mostraron re­
lación alguna con los resultados: contemporaneidad del con­
flicto; propensión al desequilibrio psicótico; motivación; re­
cursos verbales; probabilidad de acting out peligroso,

TRATAMIENTO DE CONVALECIENTES
DE INFARTO DE MIOCARDIO
En el Centro Médico de la Universidad de Oklahoma, Adsett
y Rrubn (1) aplicaron psicoterapia breve a convalecientes de
infarto del miocardio, en cumplimiento de un proyecto de in­
vestigación neurocardiológica que duró siete años. Los pa­
cientes recibían evaluación clínica por parte de médicos, a
intervalos de entre seis y ocho semanas. En estas visitas, se
los sometía a pruebas fisiológicas: medida de la presión, del
pulso, y del contenido de colesterol y de ácido úrico de la
sangre. También se les administraban subescalas del IPPM,
para evaluar la ansiedad y la depresión. Los datos resultan­
tes se comparaban con los obtenidos de un grupo de control,
compuesto por pacientes que no participaban de la psicotera­
pia de grupo, y de otro, formado por quienes habían renunciado
a ella. Entre estos tres grupos, no había diferencias signifi­
cativas de edad, educación o C.I. Los integrantes del grupo
de control alcanzaron puntajes mayores en la escala de hipo-
manía del IPPM. Los que habían rechazado la psicoterapia,
lo hicieron en las escalas de psicopatía, paranoia e hipomanía
correspondientes. Durante los seis meses del tratamiento y
otros seis meses de seguimiento, no se observaron diferencias
entre las medias de presión sanguínea, pulso, ansiedad y de­
presión de los pacientes del grupo experimental y las de los
integrantes de los otros grupos. Pero en los primeros se obser­
vó, en cambio, niveles significativamente más altos de coles­
terol durante y después de la terapia, y niveles también mayo­
res de ácido úrico al terminar el tratamiento. Para los inves­
tigadores, estos aumentos resultaron inexplicables. En el curso
de algunas sesiones de grupo, se tomaron electrocardiogra­
mas de algunos pacientes, sin que se observaran cambios signi­
ficativos. Ninguno de los pacientes experimentó otro inconve­
280
niente que síntomas de ansiedad, inquietud leve, sudores y
palpitaciones. Los investigadores creen, en consecuencia de
todo lo visto, que los pacientes de infarto de miocardio pue­
den someterse a terapia de grupo sin riesgo de sufrir conse­
cuencias serias. Este descubrimiento es importante, ya que
esta clase de enfermos ejerce a menudo poder tiránico sobre
la vida familiar, debido a que sus parientes temen precipitar
en ellos crisis cardíacas por el mero hecho de ‘contradecirlos
o expresarles sus sentimientos. Adsett y Bruhn concluyen que
se debe ayudar a las familias a actuar en forma más con­
gruente con la realidad cuando uno de sus miembros sufre
un ataque cardíaco: “Deben aprender a responder al paciente
sobre la base de factores reales, y no dejarse dominar por el
temor de que el enfermo caiga muerto si se lo excita emocio­
nalmente o se lo insta a asumir una vida activa”.

ESTUDIOS DE CASOS INDIVIDUALES

En esta sección nos ocuparemos de aquellos estudios de
resultados que comprendieron poblaciones muy reducidas:
entre uno y tres pacientes. Saúl (195) se refiere a una psico­
terapia individual muy breve. La paciente, una norteamericana
soltera, de 30 años de edad y de clase media, sufría temores
hipocondríacos, y solo se la sometió a dos sesiones, con tres
semanas de intervalo entre una y otra. Saúl se valió de la
interpretación activa y del apoyo. De esta manera, dotó a la
mujer con un núcleo de insight que le permitiría ampliar su
conciencia y crecer emocionalmente con nuevas experiencias;
se interpretó la función dinámica de los síntomas, y se insi­
nuaron formas de dominarlos. El control efectuado un año
más tarde, indicó que la ayuda había sido considerablemente
eficaz. Haley (93) informa acerca de los efectos de la psico­
terapia breve en dos pacientes: un muchacho de 17 años
afectado de enuresis, y un hombre de 65 años que padecía
insomnio. Se los trató mediante terapia directiva muy activa,
que comprendió técnicas de sugestión e hipnosis. Un año des­
pués, ambos informaron haber experimentado mejorías soste­
nidas. Visher (227) comenta otro caso individual. La pa­
ciente, blanca y de 32 años de edad, de clase media, pre­
sentaba un estado de ansiedad y recibió, en nueve cesiones,
un tratamiento que consistió en apoyo en torno de problemas
281
 de Ja realidad presente, interpretaciones y asesoramiento; para
expresar la expectativa de que el tratamiento tuviese dura­
ción limitada, se recurrió a la comunicación no verbal. Varios
años más tarde, se comprobó que la mujer conservaba el efi­
ciente desempeño adquirido mediante la terapia.
Jacobs y otros (104) investigaron los cambios registrados en
los niveles de angustia y en los estilos de adaptación por efecto
de la psicoterapia breve. Los pacientes evaluaban su propia
angustia manifiesta antes de cada sesión semanal; al término
de la misma, la evaluación corría por cuenta del terapeuta.
Después, tres jueces que actuaban por separado se valían de
transcripciones de las sesiones grabadas para apreciar, sémana
tras semana, las variaciones operadas en la fuerza del yo del
paciente y en su grado de incapacidad. El estudio ofrece datos
acerca de tres casos. La paciente A, estudiante universitaria
de 20 años de edad y con historia de desórdenes psicosomáticos,
había recibido indicación de tratamiento de la depresión. Tras
24 sesiones, realizadas durante un período de seis meses, ex­
perimentó mejorías que se manifestaron en sus propias eva­
luaciones de los niveles de angustia a que se vio sometida
durante la segunda mitad del tratamiento, observación que
coincidió con la del terapeuta. También los jueces estimaron
que se había producido una mejoría significativa durante los
tres últimos meses de la terapia. El paciente B, otro estudiante
universitario, de 21 años, padecía ansiedad intensa y difi­
cultad para relacionarse con otras personas. También su tra­
tamiento fue de seis meses y 24 sesiones. Terminado el mismo,
se lo derivó a tratamiento psicoanalítico, pero allí lo rechaza­
ron por no adecuado. Emprendió entonces un tratamiento pro­
longado de otro tipo. Ni el paciente, ni el terapeuta, ni los
jueces apreciaron cambios significativos en su nivel de angustia
durante la terapia breve. La paciente C, también estudiante
universitaria de 20 años, presentaba problemas de autocon-
ciencia y sentimientos de incapacidad. Sus seis meses de
tratamiento se dividieron en 16 sesiones. Experimentó dudosa
mejoría, y dio por terminada la terapia por sentirse más segura
de sí misma. Su autoevaluación fue de mejoría significativa,
pero ni el terapeuta ni los jueces coincidieron en esa apre­
ciación, si bien notaron una tendencia en el sentido señalado.
La segunda fase del estudio que nos ocupa se refirió a mani­
festaciones caracterológicas, o modalidades de adaptación. Los
autores tomaron varios estilos observados de adaptación, que
282
denominaron fuerza del yo, y los categorizaron en cinco dimen­
siones, que reflejaban, respectivamente, la capacidad del indi­
viduo para: 1) manejar sus propios impulsos; 2) relacionarse
con los demás; 3) funcionar independientemente; 4) manejar
sentimientos y frustraciones, y 5) sentirse competente en cuan­
to a su propio valor. Estas categorías correspondían al control
de los impulsos, las relaciones interpersonales, la autonomía,
la tolerancia de la frustración, y la autoestima. Los tres jue­
ces aplicaron una escala de clasificación de 19 puntos a la
evaluación semanal de la fuerza del yo sobre la base de la
transcripción de las sesiones grabadas. En principio, se estimó
que la paciente A era impetuosa, evitaba el contacto con los
demás, era pasiva e independiente, se conmovía con facilidad
y se menospreciaba. El tratamiento le permitió obtener mejo­
rías significativas en cuanto a autonomía, tolerancia de la
frustración y autoestima, pero no en lo que respecta al con­
trol de los impulsos y a las relaciones interpersonales. Las
clasificaciones catalogaron al paciente B como reflexivo, obse­
sivo y ritualista, dispuesto a evitar el contacto estrecho con los
demás, pasivo y negativo, susceptible de verse fácilmente ago­
biado por sentimientos de frustración, y con autoevaluación
por debajo de su verdadero valor y capacidad. En este pa­
ciente, la terapia solo mejoró en escala significativa la dispo­
sición para las relaciones interpersonales. Los puntajes de des­
viación de los cuatro factores restantes mostraron tendencia
a disminuir, pero sin alcanzar significación estadística. En
cuanto a la paciente C, se la evaluó como relativamente impe­
tuosa, capaz de establecer muchos contactos sociales, pasiva,
sumisa e infantil, fácilmente afectable por sentimientos y fra­
casos, y muy necesitada de elogios y apoyo para sostener su
autoestima. En ella solo pareció mejorar significativamente
la autonomía. Se apreciaron adelantos pronunciados en la au­
toestima, y los restantes factores permanecieron sin modifica­
ciones.
En un estudio de resultados poco común, Lord (140) utilizó
mediciones hechas con el Rorschach antes y después de admi­
nistrar a un hombre y una mujer sendos tratamientos de psico­
terapia breve de seis meses de duración. El autor llegó a la
conclusión de aue “un año después del contacto inicial, ambos
sujetos presentaban apreciables cambios de conducta en cuanto
a una adaptación social y personal más apropiada, cosa que
constituye el criterio para determinar el éxito de toda psicote­
283
rapia”. Ambos habían manifestado, antes del tratamiento, pro­
blemas de gravedad suficiente para obstaculizar sus respectivas
adaptaciones interpersonales y vocacionales. El paciente varón
había sufrido desde la infancia bloqueo completo del habla
en público. Un año después del tratamiento, conversaba nor­
malmente en grupos; cuando, en ocasiones, experimentaba
cierto grado de ansiedad, sü habla perdía la fluidez, pero no
padecía bloqueos totales desde seis meses atrás. La otra pa­
ciente se presentó al tratamiento con problemas de soledad y
de inestabilidad en el empleo. Se sentía perturbada y culpa­
ble en compañía de otras mujeres, y seriamente ansiosa ante
los hombres; en sus pensamientos predominaba la contención
sexual. Un año después, había resultado electa como funcio­
naría de un club de mujeres, e informó poseer cierto número
de amistades femeninas razonablemente íntimas; por otra parte,
contemplaba la posibilidad de casarse. Lord llega a las si­
guientes conclusiones: 1) pese al éxito de la psicoterapia breve,
las respectivas configuraciones básicas de la personalidad se
mantuvieron constantes en forma reconocible; 2) hubo cam­
bios mensurables en la personalidad; 3) estos últimos com­
prendieron el equilibrio más adecuado entre los factores inte­
lectuales y emocionales de la personalidad, y la aparición de
procesos del pensamiento “adecuados a los pensamientos de la
comunidad”.

TRATAMIENTO DE LOS NIÑOS

Los niños, sus padres y Stis familias han sido objeto de diver­
sos estudios de resultados. Augenbraun y otros (6) observaron
declinación de la ansiedad en padres de niños sometidos a psi­
coterapia breve. Informan, además, acerca de algunos casos
en que los síntomas del niño desaparecieron, y un año después
del fenómeno no eran detectables.
Maher y Katkovsy (142) estudiaron el tratamiento de niños
en una clínica universitaria; lo hicieron mediante cuestionarios
enviados a padres de niños tratados y sin tratar. El tratamien­
to insumía tres o menos sesiones de una hora, que consistían
en entrevistas semidirectivas entre un supervisor de la uni­
versidad y los padres, con procedimientos de diagnóstico para
el niño a cargo de estudiantes graduados; más adelante, se
enviaba por correo instrucciones para los padres. Ninguno de
284
los grupos mejoró en cuanto a lectura, aritmética, tendencia
a mentir y disciplina escolar. El grupo tratado mostró, sin
embargo, adelantos en lo referente a pautas de alimentación,
hábitos nerviosos, peleas con otros niños y conductas destruc­
tivas. Ambos grupos registraron mejoría en materia de apetito,
conducta sanitaria y profundidad de los sentimientos.
Mediante un control efectuado a dos años y medio de ter­
minados los respectivos tratamientos, Koegler (121) estudió la
eficacia de la psicoterapia aplicada a niños con problemas de
lectura acompañados por manifestaciones de esquizofrenia, con­
ducta delictiva y retraso en el aprendizaje. En el momento del
control, todos los pacientes se desempeñaban en forma ade­
cuada. Estima Koegler que el diagnóstico precoz es esencial
para el desarrollo correcto de la terapia, y señala al respecto el
hecho de que uno de los pacientes esquizofrénicos presentara
manifestaciones simbióticas que era importante comprender.
Recomienda aclarar con los niños los problemas de aprendizaje
antes de emprender el estudio de los problemas familiares, ya
que estos problemas pueden constituir el factor causal.
Waldfogel y Gardner (231) informan haber tenido éxito en
14 de 16 casos de fobia escolar. Agregan, sin embargo, que
el pronóstico favorable es más probable cuando el tratamiento
es precoz, y que acaso dependa de ello; se fundan en haber
observado llamativa relación entre la remisión de los síntomas
y la rapidez de iniciación del tratamiento.
Coddington (39) comenta haber hallado, en la práctica hospi­
talaria, que las dos terceras partes de los casos que se le envia­
ban para tratamiento psicoterapéutico y la gran mayoría de los
problemas que le tocó identificar por sí mismo se podían tratar
satisfactoriamente, en el nivel sintomático, mediante “psicote­
rapia muy breve, de tipo directo”.
Kaffman(121) evaluó el tratamiento breve de familias en
una clínica pediátrica de Israel. De las 29 familias abarcadas
por el estudio, el 75 por ciento registró “notable mejoría”. El
criterio para el juicio era la desaparición de los síntomas cen­
trales y del problema que había motivado la consulta. Opina
el autor que son aptas para esta clase dé tratamiento todas las
formas de psicopatología infantil en pacientes de hasta 16 años
de edad, cuando el conflicto emocional no se ha internalizado
por completo y el niño posee fuerza del yo y ansiedad en la
medida que lo haga sentirse motivado para el establecimiento
de una relación significativa con el terapeuta.
2»
IV
CUESTIONES
ANEXAS
Capítulo 13
LOS RIESGOS DE LA PSICOTERAPIA BREVE

¿Encierra el procedimiento psicoterapéutico peligros para ei

paciente o para el terapeuta? Los pocos autores que se ocu­
paron de este aspecto del tema tienden a coincidir en que
tales peligros son escasos, y que el terapeuta bien entrenado es
capaz de superarlos correctamente.
Según Barten (12), el extenuante ritmo de la actividad a
que se ve sujeto todo terapeuta que practica la psicoterapia
breve puede hacer que para este la experiencia resulte embru-
tecedora y compulsiva. Teme también que, cuando el proceso
no llega a resolver nada para el paciente, pueda transmitir
a este el gusto por una relación capaz de fomentar su depen­
dencia y dejarlo sin puntos de apoyo en la realidad.
Observa French (174) que existe cierta tendencia a anhelar
demasiado la obtención de resultados terapéuticos, cosa que
puede inducir al terapeuta a dar pasos apresurados y posible­
mente erróneos. Cree, sin embargo, que el profesional puede
aprender a refrenar la ansiedad de ser de ayuda inmediata,
hasta tanto llegue a comprender el problema del paciente.
Para Coleman (47), los peligros latentes de la psicoterapia
breve están a la vista: 1) la tendencia a las formulaciones im­
pulsivas, carentes de sustanciación clínica; 2) la desatención
de la realidad del paciente; 3) la tendencia, por parte del tera-
289
 paita, a recoger e interpretar material inapropiado, que puede
resultar dañino. Enunciados estos peligros, Coleman se mani­
fiesta optimista en cuanto a que el enfoque racional de la tera­
pia puede ayudar a no caer en ellos.
Sobre el mismo particular, Bellak y Small (20) destacan la
importancia del hecho de disponer de una historia completa del
paciente, en la cual se recalquen los detalles que puedan con­
tribuir al conocimiento del sujeto y de su problema. El valor
de esta historia consiste en fomentar la comprensión y en ofre­
cer sustanciación clínica para la intervención. En cuanto a los
riesgos en sí, señalan en el caso de la interpretación el peligro
de simplificar en exceso por ansia de obtener resultados clíni­
cos rápidos. Observan que, para ser eficaz, la interpretación
debe a menudo producir más de un tipo de cambios y que,
por consiguiente, se la debe adecuar a aspectos aparentemente
dispares de la dinámica de la personalidad. Una interpreta­
ción puede, por ejemplo, tener que desenmascarar un impulso
y, al mismo tiempo, apartar al yo respecto del mismo. Bellak y
Small creen que existe el peligro de no proteger debidamente
al yo mientras tiene lugar el proceso, y advierten que el desen­
mascaramiento liso y llano es mera confrontación, algo que se
debe evitar en el campo de la psicoterapia breve.
Gelb y Ullman (75) se refieren al riesgo de pasar por alto
síntomas somáticos, en el apremio por obtener cambios psico­
lógicos. Y creen haberse resguardado contra esa posibilidad
en su clínica, al haber puesto psiquiatras a disposición del
personal no psiquiátrico que realiza psicoterapia breve. Un
medio más eficaz para lograr ese objetivo podría haber consis­
tido en entrenar al personal en el reconocimiento de las prin­
cipales manifestaciones de los problemas somáticos, incluso los
de índole neurológica: existen razones para creer que esta
capacidad no abunda entre los psicoterapeutas de trasfondo
médico o de otro orden.
Malan (144) advierte que la brevedad y la separación de
los contactos —y de allí lo relativamente limitado de la expo­
sición del paciente al terapeuta— no excluyen la posibilidad
de que se desarrollen, precoz y rápidamente, transferencias de
gran intensidad, imposibles de evitar. En consecuencia, aboga
por que todo terapeuta se prepare para efectuar interpretacio­
nes de la transferencia. También Bellak y Small (20) men­
cionan este peligro, y consideran esenciales las interpretacio­
nes de la transferencia. Recalcan, en particular, la necesidad
290
del reconocimiento precoz y la interpretación rápida de los ele­
mentos de la transferencia negativa.
En su discusión de las relaciones entre el psicoanálisis y la
psicoterapia, publicada en 1969, Wallerstein (233) cita los
comentarios de Eleanor Steele en una conferencia poco divul­
gada, que tuvo lugar en 1952. La fe en las metas del psicoaná­
lisis puede, para ella, frustrar al analista que intenta alcanzar
objetivos más limitados, e impedirle actuar con la flexibilidad
necesaria. Esta frustración, sumada a las presiones del tiempo
sobre la psicoterapia, hacen que el analista se encuentre más
propenso a pasar por alto acontecimientos esenciales, y tam­
bién al acting out en la contratransferencia. La terapia menos
intensa, siempre en las palabras de Eleanor Steele, exige com­
prensión analítica profunda y de fácil acceso en caso de emer­
gencia. Aquí, los juicios deben ser más rápidos y más intui­
tivos que lo corriente para el análisis formal.
El examen de nuestros escasos comentarios acerca de los
riesgos de la psicoterapia breve permitirá apreciar que el peli­
gro potencial amenaza más al terapeuta que al paciente. En
esencia, la amenaza para este último consiste en el desarrollo
de una transferencia intensa que no se pueda resolver en tér­
minos de terapia breve. El terapeuta, en cambio, puede verse
sometido a un ritmo agobiador, no llegar a comprender al
paciente en el escaso tiempo disponible e intervenir errónea­
mente, pasar por alto síntomas de naturaleza somática en el
apuro por lograr cambios psicológicos^ y caer en el acting out
durante la contratransferencia.
Los mejores medios de prevención residen en la calidad del
entrenamiento que el terapeuta aporte a su práctica de la psico­
terapia breve, y en la de las fuentes de supervisión y de con­
sulta de que disponga en el ámbito de su práctica profesional.

291
Capítulo 14
ENTRENAMIENTO
PARA LA PSICOTERAPIA BREVE

Coleman (46) comenta la escasez de adeptos con que cuen­

ta la psicoterapia breve entre aquellos terapeutas residentes
cuya orientación hacia el modelo psicoanalítico exalta su pre­
ocupación por apoyar las defensas, asistir la represión y em­
prender la manipulación social. Estos profesionales parecen
temer y reprobar especialmente la manipulación de la trans­
ferencia, por considerarla sin valor y anticientífica. Coleman
cree que estas objeciones se pueden desvirtuar mediante super­
visión analítica especial, y que la experiencia y el entrena­
miento en análisis son esenciales para alcanzar idoneidad en
la psicoterapia breve y, especialmente, para encarar los pro­
blemas de la intensidad y de la síntesis. El terapeuta debe
hallarse en condiciones de responder con gusto y agresividad
al reto representado por la necesidad de sintetizar, resumir;
sugiere Coleman que la razón por la cual son tan pocos los
residentes capaces de reaccionar de esa manera “probable­
mente se pueda encontrar en los tipos de personalidad que
corresponden a quienes eligen la psicoterapia como carrera”.
Gelb y Ullman (75) por una parte, y Goolishian (81) por
otra, emplean la coterapia no solo como técnica de tratamiento,
sino como medio para el entrenamiento de psicoterapeutas.
Para ello, forman equipos con psicoterapeutas experimenta­
dos y otros que no lo son; al principio, estos últimos ae-
292
túan como observadores. El psicoterapeuta joven aprende 'de
la observación y la discusión de lo que hace el maestro, y
puede hacerse cargo de la continuación del tratamiento una
vez transcurridas varias sesiones con el paciente, cosa que deja
al maestro en libertad para mantener “entrevistas iniciales con
otros sujetos”. Opinan los autores mencionados que la prác­
tica brinda excelentes oportunidades para la supervisión activa
por medio de la participación, y para el desarrollo de un tipo
de relación que rara vez se encuentra en el informe, método
habitual para establecer contacto entre el supervisor y el que
se entrena.
Según el esbozo de Wolberg (245), son requisitos formales
esenciales del buen practicante de la psicoterapia breve el
entrenamiento intenso, la personalidad adaptable y la flexibi­
lidad en el enfoque. El entrenamiento intenso asegura los
conocimientos necesarios para llegar rápidamente al diagnós­
tico, comprender la dinámica de base, y hallarse familiarizado
con una amplia gama de técnicas. Wolberg no establece que
el entrenamiento formal esencial deba ser psicoanalítico; cree
que ello depende de los problemas individuales que el tera­
peuta posee y lleve a su trabajo. Puesto que la experiencia
es el ingrediente más importante del entrenamiento, el tera­
peuta sale beneficiado de la exposición a la variedad más am­
plia posible de problemas y pacientes. La personalidad adap­
table permite el establecimiento rápido de relaciones que
funcionen; ello pone al terapeuta en condiciones de comu­
nicar confianza al paciente, y hacer que este se estabilice y
se sienta comprendido. Esta adaptabilidad debe extenderse
a la sensibilidad para advertir la aparición de neurosis de trans­
ferencia, y a la capacidad para manejarla rápidamente. La
flexibilidad en el enfoque ofrece la libertad de recurrir a cual­
quiera de las intervenciones del amplio arsenal de las mismas
de que disponemos. Ello requiere apreciar las funciones, las
limitaciones y los valores de las diversas técnicas, así como
tener experiencia en su empleo.
A veces, la naturaleza especial de los servicios limitados que
suelen ofrecer ciertos centros de psicoterapia breve sugiere
la necesidad de enfocar el entrenamiento más allá de cual­
quier preparación necesaria para el psicoterapeuta general.
Courtenay (50) reconoce estar en deuda con Michael Balint,
debido a que este aplicó conceptos psicoanalíticos a técnicas
viables de terapia de corto plazo. En este contexto, cita la
293
creencia de Balint en el sentido de que el practicante general
que se hace tratar psicoterapéuticamente bien puede obtener
un insight de su propia personalidad que le permita interac­
tuar con sus pacientes en un nivel más apropiado. Así, en la
clínica de Courtenay, en la que se aplicaba terapia breve a
problemas de discordia sexual en el matrimonio, los terapeutas
participaban de un seminario en el que se reunían los conoci­
mientos ginecológicos clásicos (la estructura anatómica de los
órganos genitales femeninos y su funcionamiento fisiológico
v patológico) con el estudio psicológico de las emociones y
fantasías que las mujeres centran en dichos órganos.
También Bellak y Small (20) exponen las posibilidades que
los procedimientos breves ofrecen para el entrenamiento psico-
terapéutico. En este sentido, comentan que la propia extensión
del psicoanálisis y otras psicoteraoias intensivas limita la utili­
dad de estas técnicas como métodos de entrenamiento, ya aue
no es posible registrar todo el proceso mediante medios audio­
visuales, y tampoco puede el estudiante pasar años en la obser­
vación de la tarea del terapeuta experimentado. Opinan aue
el aprendizaje fundado en la observación directa del maestro
y la supervisión fundada en la observación directa del alumno
mejorarían la calidad del entrenamiento. La psicoterapia breve
hace practicable tal observación del terapeuta estudiante, en
reemplazo de los informes que este presentaría a su supervisor
después de la terapia, informes estos que padecen la atenua­
ción debida al tiempo, a la represión y al compromiso del yo.
Agregan Bellak y Small que, con la psicoterapia breve, el tera­
peuta joven dispone de experiencias clínicas más abundantes
y más variadas.
Al exponer los requisitos que proponen para la práctica de
la psicoterapia breve, los mismos autores sostienen que “el
análisis personal exitoso y la experiencia clínica supervisada
constituyen las claves de la capacidad terapéutica”. Además
de estos elementos, y no en reemplazo de ellos, también son
importantes otros, de índole intelectual y emocional. El tera­
peuta debe poseer buenos conocimientos de teoría de la psico-
dinámica; su entrenamiento ha de comprender una exposición
clínica muy variada, y el desarrollo de la capacidad para
el diagnóstico. Todo terapeuta debe conocer la teoría del
aprendizaje, no en la medida necesaria para el psicólogo ex­
perimental, pero sí lo suficiente para poder incorporar los
aspectos aplicables de la misma a su enfoque de los problemas
294
de conducta. Dada la importancia que se asigna al empleo
de intervenciones coadyuvantes, el psicoterapeuta debe con­
tar con el conocimiento completo de una variedad de estas
medidas, y estar listo para aplicarlas. Debe ser capaz de pen­
sar lógicamente con rapidez, empleando tanto el razonamiento
inductivo como el deductivo. La flexibilidad en el enfoque es
básica: el profesional debe ser capaz de adaptar el enfoque
y la respuesta a la unicidad de cada individuo. Cuando solo
se emplea un enfoque, la posibilidad de éxito del método dis­
minuye; de allí que el terapeuta deba ser flexible en la elec­
ción y en la aplicación de las intervenciones, así como en su
forma de encarar al paciente, que unas veces puede necesitar
benevolencia, y otras relativa severidad. Bellak y Small llaman
también la atención sobre la capacidad creativa de que debe
disponer el terapeuta para experimentar “la regresión al ser­
vicio del yo”, y destacan que la lógica “fundada en el conoci­
miento de la psicodinámica involucra un orden de causalidad
que no está al alcance de la manera corriente de pensar”. El
terapeuta debe poder reconocer los procesos primarios que
puedan operar en las pautas de pensamiento de su paciente.
Debe ser capaz de identificar y comprender los impulsos ins­
tintivos, y aquellas reacciones de los impulsos ante diversos
estímulos que no adoptan la forma generalmente reconocida
y aceptada por la sociedad. Esta capacidad implica por de­
finición “la regresión controlada”, y facilita el proceso del
diagnóstico.
Pese a lo escaso del tiempo disponible en la psicoterapia
breve, la paciencia y la disposición para escuchar son impor­
tantes — como lo son en toda psicoterapia — , pero este concepto
no se debe simplificar exageradamente. La ventilación es te­
rapéutica, por ejemplo, pero se la debe emplear como opción,
y no como enfoque universal para todos los pacientes. El
terapeuta debe tener valor para aplicar la psicoterapia breve,
y asumir la responsabilidad del bienestar del otro, de com­
prender la dinámica de su paciente, y de elegir la intervención
que pondrá en práctica. También debe poseer la libertad que
da el coraje de apartarse de los modelos clásicos de la psicote­
rapia. La conclusión de Bellak y Small es esta: . .probable­
mente no baya persona ni situación alguna que no se puedan
aliviar en cierta medida de la carga de sus problemas, me­
diante el conocimiento, el ingenio y la buena voluntad”.

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