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sol UIA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN

EN LOS Los adultos mayores

Amilcar Espinosa-Aguilar 1, Jorge Caraveo-Anduaga 2, Miguel Zamora-Olvera 3,


Alicia Arronte-Rosales 4, Ernesto Krug-Llamas 5, Roberto Olivares-Santos 3,
Hortensia Reyes-Morales 1, Mario Tapia-García 6, José García-González 7,
Svetlana Doubova 8, Abel Peña-Valdovinos 1

S RESUMEN Método
Este estudio constaba de dos fases: diseño y validación de la directriz.
Introducción selección pruebas
La depresión está creciendo en importancia cada día. Se estima que para el año 2020
será la segunda causa en todo el mundo por la pérdida de años de vida saludable y la
1. palabras clave para la búsqueda: depresión, directrices ancianos, clínicas, prevalencia,
primera en los países desarrollados. Teniendo en cuenta esto, un diagnóstico
atención primaria, la evaluación, el tratamiento, el riesgo de suicidio.
adecuado y oportuno permitirá un manejo completo de la enfermedad. Esto debe
2. Las bases de datos utilizadas: Cochrane, Pub-Med y Medline para el período
incluir la psicoterapia y tratamiento médico adecuados, que a su vez mejorará
1990-2006.
significativamente el pronóstico y la calidad de vida de las personas deprimidas.
Se encontraron 3. Veintiséis referencias para la depresión mayor en los
ancianos: ocho meta-análisis aleatorio, dos aleatorio CLI- Nical, una
cohorte, doce no experimentales, y tres artículos de libros descriptivos
En el área de atención primaria, sub-diagnóstico y retrasos para identificar la depresión son
(DSM-IV [ HRM1] TR; CIE 10, PSY- cho-geriatría Manual).
comunes. Estos tienen un efecto negativo sobre el bienestar de los individuos, en la salud

pública y en los costes directos e indirectos de los servicios de salud. No es raro que los
Categoría 4. La evidencia y la fuerza de recomendación. Este
médicos de atención primaria a considerar las quejas de todos los días, la incapacidad para
producto indica al usuario sobre el origen de las recomendaciones
lidiar con el estrés familiar, aislamiento social, el cambio papel y problemas de dinero como
emitidas. En el algoritmo de la guía clínica, se identifican los conceptos
«causas» de la depresión. Por lo tanto, que consideren la depresión «justificada» y no pueden
o de apoyo para cada recomendación. En esta guía, el sis diag- de la
ofrecer tratamiento cuando en realidad esta misma incapacidad es a menudo causada por la
depresión se basa en la CIE-10 y su clasificación puede ser
depresión.
comparable a la de la depresión mayor en el TR DSM-IV. Diagnóstico

La depresión es una de las más frecuentes enfermedades psico-geriátricos. En México,


diferencial; criterios de derivación a un paciente al psiquiatra;
la prevalencia global es del 9,5% en las mujeres y un 5% en los hombres de 60 años o más.
directrices para el tratamiento cial farmacológico, psicoterapéutico y
En la mayoría de casos, no se diagnostica dada su expresión atípica o la falsa creencia de psychoso-; fase de inicio y la fase de mantenimiento se incluyen. Por lo
que considera que es parte del proceso normal de envejecimiento. En los ancianos, la tanto, la guía de la práctica clínica propuesto se basa en una
depresión puede ocultar los síntomas somáticos, ya sea como expresiones del síndrome metodología estricta. Ofrece elementos suficientes para el NER
depresivo o porque estos mismos síntomas se agravan los síntomas de otras enfermedades practitio- generales para evaluar un tratamiento oportuno y completo
concomitantes. síntomas cognitivos secundarios son más frecuentes entre este grupo de para las personas de edad avanzada con depresión. Adicionalmente,
edad.

Objetivo
Para proporcionar a los médicos de atención primaria en una pauta con suficientes elementos

técnicos-médica para facilitar el diagnóstico oportuno y el tratamiento integral de los ancianos palabras clave: Depresión,, guías clínicas de edad avanzada, prevalencia, atención primaria,

con depresión. assesment, de tratamiento, el riesgo de suicidio.

1 Coordinación de Políticas de Salud, la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.


2 Unidad de Investigación de Estudios Epidemiológicos y Psicosociales del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.
3 Hospital de Psiquiatría con Unidad de Medicina Familiar No. 10 del IMSS.
4 Unidad de Investigación en Gerontología de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM.
5 Unidad de Salud Pública, el IMSS.
6 Unidad de Medicina Familiar # 78, IMSS.
7 El Hospital General de Zona No. 1, Querétaro, IMSS.
8 Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.

Correspondencia: Dr. Amilcar Espinosa-Aguilar. Paseo de la Reforma 476, 3er piso, Colonia Juárez, 06600 México DF Teléfono desde 5238 hasta 2.700 extensión 10411, fax 2538-2709.

Recibido: 5 de junio de 2007. Aceptado: 30 de julio de 2007.

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007 69


Algoritmo 1. se pisa el paciente de edad avanzada?

Paciente de sesenta años o más que casi todos los días


durante al menos dos semanas en el último mes:

1
Responde que sí a al menos una de las
tres siguientes preguntas: ¿Se ha
sentido triste, desanimado o deprimido?

¿Ha perdido interés en actividades que antes


Sí No
Estás contento?

¿Se ha sentido cansado o que carecen de energía


1.1 incluso cuando no se ha llevado a cabo sus
síndrome depresivo. Aplicar el actividades habituales? sin depresivo
criterio B del Anexo 1 síndrome
el criterio A del anexo 1

1.1

Depresión severa
1.1 1.1
1.1

Sin síndrome depresivo: Depresion ligera 3 de criterio A +


La depresión moderada
3 o menos positiva 4 o más
2 desde el criterio A +
respuestas de los criterios A + B 2 desde el criterio A +
de criterio B
2 de criterio B
3 de criterio B
y / o riesgo de suicidio

y / o psicótico

síntomas

2
1.1 3
El diagnóstico diferencial
Sólo asesoría médica y (cuestionamiento propositiva,
Remisión a la sala de emergencia de
seguimiento periódico Ph Expl., RX y
el hospital perteneciente
Se necesitan laboratorio)
Anexo II

Otra Depresión
enfermedad
médica

anexo II comorbilidad

Sí No

manejo concomitante de 4
La asistencia de cualquier
comorbilidad evaluar las El tratamiento para la
otras enfermedades
interacciones de medicamento depresión

algoritmo 2

70 Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007


Algoritmo 2. El tratamiento para pacientes de edad avanzada deprimidos.

4
Tratamiento

4.2
psicofarmacológico 4.3
4.1
intervención
psicoterapéutico
psicosocial
intervención la intervención
anexo III

Primera opción Segunda elección

10-20 mg po de Fluoxetina cada 24 horas, 10-20 mg po de Citalopram cada 24 hrs La


dosis de mantenimiento de 20-40 mg po dosis de mantenimiento de 20-40 mg po
cada cada
24 horas 24 horas

asesoramiento
La optimización de redes
psicológico durante
formales e informales de
Consulta
apoyo social
médica
En la ansiedad y / o casos de insomnio, añadir
clonazepam 0,1-3 gotas mg en 24 horas,
diluido a dosis-respuesta

4a
Seguimiento y evaluación de la tolerancia y la adherencia al tratamiento por medio de consultas cada dos semanas. Mejora
debe ocurrir en seis semanas
máximo

paciente

mejora parcial controlar la evolución del

4b Paciente sin ninguna mejora


Ajuste de fármaco a la
después de seis semanas del
dosis máxima inicio del tratamiento o ajuste;
Remisión recomendada
paciente podría ser aún
(Anexo III) y en referencia
a paciente empeoramiento
la psicología de la
psicoterapia

Continuar el tratamiento durante 1


año con el mensual
consultas

interrupción gradual de
la droga y la descarga después
3
de 1 año sin
Consulte el psiquiatra

síntomas

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R ESUMEN lógico, psicoterapéutico y psicosocial; fase de inicio y fase de Man- tenimiento.

Introducción Conclusión
La depresión Cada Día cobra Mayor Importancia, Y Se Estima Que en el año 2020 La Guía de Práctica Clínica Propuesta se basa en methodology rigu- rosa, da al
Será La Segunda causa de años de vida Saludable perdidos una escala mundial y la médico: elementos suficientes para Realizar el diagnosticable tico Oportuno, Asi
primera en Países desarrollados, por lo Que El Diagnóstico ADECUADO Y Oportuno Como el Tratamiento integral en Adultos Mayo- res con depresión, e Incorpora
permitira brindar v ONU Manejo Que integral incluya Psicoterapia y Tratamiento criteria con la base en Evidencia Científica Que permitiran actualizarla y evaluar v su
Medico ADECUADO, Lo Que mejorará de Manera Significativa la Calidad de Vida y El solidez ante el surgimiento de nueva Evidencia, Manteniendo Así validity do.
pronóstico de las Personas. Estas

En Atención Primaria Existe sub Diagnóstico y RETRASO en la iden- Palabras clave: Depresión, adulto mayor, Guías Clínicas, prevalencias cia, Atención
certificacion de la depresión, por Lo Que, desde el inicio del trata- miento, Impacta Primaria, VALORACIÓN, treatment, Riesgo de suicidio.
negativamente en el Bienestar de los Individuos, en la Salud Pública y en los
Costos Directos e indirectos de Los Servicios Sanitarios. Es Frecuente Que El
Médico de Atención pri- maria considéré Como "causa" de la depresión Las Quejas
yo NTRODUCCIÓN
de la vida cotidiana, la Incapacidad Para Hacer Frente al estrés familiar, el
Aislamiento social, o el Cambio de papeles y Los Problemas finan- cieros; por lo
La depresión Cada Día cobra Mayor Importancia; SE
Tanto la considera "justificada" y evita proporcionar treatment, Cuando En Realidad
this Incapacidad Suele Ser ocasio- nada por La Misma depresión.
Estima Que en el año 2020 Será La Segunda causa de
años de vida Saludable perdidos una escala mundial y la
primera en Países desarrollados, por lo Que El nóstico tico
La depresión es uno de los padecimientos psicogeriátricos Más Frecuentes y en ADECUADO y Oportuno permitira brindar v Manejo
México es SU prevalencia mundial de 9,5% en mujeres y 5% en hombres mayores de integral Que INCLUYE psicoterapia y Tratamiento médico
60 años. En La Mayoría de los Casos no es diagnosticada por la Presentación atípica
ADECUADO, lo Que Mejora de Manera Significativa la ca-
de la Misma o por la Falsa Creencia De que forma parte del Envejecimiento normales,
lidad de vida y el pronóstico de Estas personas (13). En
pues- en Que en el adulto mayor la depresión Se Puede esconder en sínto- mas
Atención Primaria Existe sub Diagnóstico y re Traso en la
somáticos, ya mar Como Manifestaciones del síndrome depresi- vo o Porque una causa
de Este se acentúan los sintomas de enfer- medades concomitantes de otras. Los
identification de la depresión y, por lo Tanto, en El Inicio
sintomas cognitivos Secundarios sí Presentan Con Mas Frecuencia En Este grupo Del Tratamiento, Lo Que Impacta ne- gativamente en el
etario. Bienestar de los Individuos, en la Salud Pública y en los
Costos Directos e indirectos de los Servicios Sanitarios. Es
Objetivo Frecuente Que El Médico de Atención Primaria considéré
Proporcionar una Los Medicos de Primer Nivel de Atención, Una Guía de Práctica
Como "causa" de la depresión Las Quejas de la vida
Clínica con Los Elementos técnico-Médicos suficientes Que faciliten el Diagnóstico y
cotidiana,
Tratamiento Integral de Adultos ma- Yores con depresión.

Usuarios. La Guía this Dirigida a los Médicos del Primer Nivel de Atención.

Población blanco. Hombres y mujeres de 60 años de Edad en adelante.


Método
El estudio comprendio dos fases: el diseño y la Validación de la guia clínica.

La depresión es uno de los padecimientos psicoge- riátricos Más


Selección de Evidencia
Frecuentes y en México es SU prevalencia mundial de 9,5% en
1. Las Palabras Clave Para La búsqueda were: Depresión, adul- a alcalde,
mujeres y 5% en hombres Mayo- res de 60 años (4). En La Mayoría de
Guías Clínicas, prevalence, Atención Primaria, valo- ración, treatment,
Riesgo de suicidio. los Casos no es diagnosticada por la Presentación atípica de la
2. Bases de Datos consultadas: Cochrane, Pub-Med y Medline, en el PERIODO Misma, o por la Falsa Creencia De que forma parte del envejeci-
DE 1990-2006. miento normales. En el adulto mayor La depresión se pue- de
3. se encontraron 26 referencias para depresión Mayor en adulto mayor: Ocho esconder en sintomas somáticos, ya mar Como mani- festaciones del
meta análisis de estudios Clínicos aleatorizados, dos Clínicos aleatorizados, síndrome depresivo o Porque, una causa de Este, se acentúan los
uno de cohorte, 12 descriptivos no EXPERIMENTALES y tres Artículos de
sintomas de diseases de otras concomitantes. Los sintomas cognitivos
libros (DSM-IV TR; CIE 10, Manual de psicogeriatría ).
Secundarios sí Presentan Con Mas Frecuencia En Este grupo etario

4. categoria de Evidencia y Fuerza de recomendacion, indica al Usuario el


(21).

Origen de las Recomendaciones emitidas. En el algoritmo de la guia clínica se


identifican los Conceptos o El sustento de Cada uña de las Recomendaciones. En
la Presente Guía el Diagnóstico de depresión se fundamenta en la CIE 10 y su
gradación Podria ser comparable con la depresión Mayor del DSM IV TR. SE O BJETIVO
INCLUYE EL Diagnóstico diferencial, los Criterios de refe- rencia al psiquiatra, los
lineamientos para el Tratamiento farmaco- Proporcionar una Los Medicos de Primer Nivel de Atención Una Guía de
Práctica Clínica con Los Elementos técnico-

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Médicos suficientes Que faciliten el trata- miento Diagnóstico y La Diferencia con episodio depresivo alcalde Es Que Este Es Sólo
integrante Adultos mayores con depresión. uno de Sus Componentes (1, 2).
Episodio maniaco: Durante el período m sea cual sea el estado de ánimo
es anormal y persistentemente Elevado, expan- sivo o irritable (1).
T SUARIOS
Trastorno distímico: Se caracteriza Porque por lo Menos Durante dos
La Guía this Dirigida a los Médicos del Primer Nivel de Atención. años se han de Tenido Más Días con Estado de Animo depresivo Que
Sin El, Acompañado: Además de Otros sintomas depresivos, Pero Que
no Cumplen los Criterios PARA UN episodio de depresión (1).
PAG oblación BLANCO
Trastorno psicótico breve o brote psicótico: Cuadro clínico En El Que se
Hombres y mujeres de 60 años de Edad en adelante. Presentan uno o mas de los Siguientes sínto- mas: Ideas Delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado, catatónico o desorganizado
Comportamiento Episodios de Durante INFERIORES A un mes (1).
re EFINICIONES Operativas
Riesgo suicida: Grado de probability De que una persona atente contra
depresión: Estado de ánimo caracterizado por Pérdida de la Capacidad su Propia Vida, valorado por la Presencia del pensamiento de auto
de interesarse y Disfrutar de las Cosas, disminución de la vitalidad Que agresión, de Intentos Previos, Asi Como la intencionalidad y letalidad de
Lleva al Paciente a la reduction de su Nivel de Actividad de la ONU ya Estós (25).
cansancio exagerado Que Aparece INCLUIDO tras ONU Esfuerzo mo Duelo: Es Una Reacción afectiva ante Esperada Una per- dida
Minifuegos, casi todos los Días, Semanas Durante dos consecu- TIVAS Importante Que habitualmente empieza una dismi- nuir A partir del
o más. Se deberan PRESENTAR también al Menos dos de los tercer mes y los antes de los 18 meses, sin gran afectación del Patrón
Siguientes sintomas: Disminución de la aten- ción y Concentración, funcional (11).
Pérdida de la Confianza en Si Mismo y sentimientos de inferioridad, las Respuesta parcial al Tratamiento o mejoría parcial: Proceso de disminución
ideas de culpa y de Ser inútil, perspectiva sombría del futuro, pensa- de la Intensidad y Número de sintomas depresivos, el pecado Desaparecer
mientos y actos suicidas o de autoagresiones, trastor- nos del sueño y (15).
del apetito Pérdida (25). remisión: Periodo Que se Inicia en El Momento En que desaparecen
Totalmente los sintomas y Hasta Seis me- ses DESPUÉS (22).

Depresión "enmascarada": Se habla de ella CUANDO UN es- tado Recuperación: Período Alcalde un Seis meses Durante el Cual el Paciente
depresivo es Suplido sintomas por Uno o varios, por example: Dolores Esté asintomático (22).
crónicos Que No Han respondido al Tratamiento o Quejas recaída: Reaparición o agravamiento de los sintomas depresivos
desproporcionadas o manifes- taciones somáticas no sistematizadas Durante la remisión o La Recuperación (22).
Que Ocultan el trastorno afectivo en el curso de la depresión (21). recurrencia: Reaparición de la enfermedad, DESPUÉS DE UN PERIODO
DE Recuperación Mínimo de Seis meses (22).
Trastorno depresivo inducido por Abuso o dependencia de alco- hol y
Otras sustancias: Se distingué del episodio depresivo alcalde por el
Hecho de Que Una droga, Medicamento o tóxico se considera S ELECCION DE EVIDENCIA
etiológicamente relacionado con la Alteración del estado de ánimo (1).
1.Las Palabras clave para la búsqueda were: depre- sión, adulto
Trastorno bipolar: Se caracteriza por Uno o mas Episodios maníacos o mayor, Guías Clínicas, prevalence, aten- ción primaria,
mixtos, habitualmente acompañados por los Episodios depresivos VALORACIÓN, treatment, Riesgo de sui- cidio.
mayores.

Evidencia de la categoría Fuerza de la pertenezcan Recomendación

A. Directamente Basada en Evidencia categoría I

aleatorizado IIa. Evidencia de


por Lo Menos ONU Estudio Controlado el pecado B. Directamente Basada en categoría II Evidencia o recomenda- ciones extrapoladas de
aleatorización Evidencia I
IIb. Al Menos Otro tipo de estudio cuasi-experimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de
meta-análisis de la ONU Estudio
Estudios Descriptivo
Clínicos sin experimental,
aleatorizados Ib. Evidencia Tal Como
de por estudios
lo Menos comparativos,
ONU C. Directamente Basada en Evidencia categoría III o en recomen- daciones extrapoladas de
Estudio cl inico Controlado
estudios de correlación, Casos y Controles Y REVISIONES Clínicas Evidencias Categorías I o II

IV. Evidencia de Comité de Expertos, Reportes, opiniones o expe- cia clínica de autoridades en D. Directamente basadas en Evidencia categoría IV o de recomen- daciones extrapoladas de
la materia o Ambas Evidencias Categorías II o III

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. guías clínicas. La elaboración de directrices. BMJ 1999; 318: 593. I a. Evidencia para

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2.Bases de Datos consultadas: Cochrane, Pub-Med y Medline, en el Ben Estar Presentes al Menos dos de los tres sintomas del criterio
PERIODO DE 1990-2006. A, Más Tres de los sintomas complemento mentarios del criterio B.:
3. se encontraron 26 referencias para la depresión alcalde en el Además de grandes dificul- tades para continuar Poder
adulto mayor: Ocho meta análisis de Estudios Clínicos Desarrollando su activi- dad social, la laboral o doméstica.
aleatorizados, dos estudios aleatorizados Clínicos, uno de
cohorte, 12 descriptivos no rimentales riencias, tres Artículos de • Tumba ( 25) (IV, D): Para Realizar el Diagnóstico, Deben Estar
libros ( DSM-IV TR; CIE Presentes Los Tres sintomas del criterio A, y por lo Menos Cuatro de
10, Manual de psicogeriatría). los sintomas Complementarios del criterio B; Porque No Es probable
Que el mar enfermo Capaz de continuar con su Actividad laboral, so-
4.Categoría de Evidencia y Fuerza de recomendacion (22), indica al
cial o doméstica Más allá de la ONU Limitado grado muy, y El
Usuario el origen de las Ciones recomenda- emitidas.
Riesgo suicida this Presente, o Porque Pudo ha- ber Realizado
Intentos suicidas.

UNA Notaciones A LOS ALGORITMOS • sintomas psicóticos estafadores: : Además de los Criterios para
episodio depresivo alcalde tumba, presenta: las ideas deli- rantes Que
La numeración consecutiva Que Aparece En El algorit- mo de la guia Clínica Suelen Incluir Temas de pecado, ruina o Catástrofes inminentes de los
IDENTIFICA los Conceptos o El suspensiones Tento de las Que El enfermo se sien- te responsable; alucinaciones auditivas u
Recomendaciones. Los Números romanos identifican la categoría de la olfatorias Que Suelen SER en forma de voces difamatorias o acu-
Evidencia y Las Letras La Fuerza de la pertenezcan Recomendación. satorias y / o cacosmia; psicomotriz inhibición tumba Que PUEDE
Progresar Hasta estupor depresivo. El ries- go suicida es Elevado.

1. Diagnóstico
Se Establece con la base en el interrogatorio propositivo y examen • O pecado sintomas psicóticos.
mental (Anexo I, Criterios A y B).
En el adulto mayor Las Quejas somáticas, el Deterioro cognitivo y 2. Diagnóstico diferencial
los trastornos del sueño Suelen predo- nar, Estós Siendo los Se Dębe Recordar Que El Diagnóstico de depresión ma- yor es de
Principales Motivos de demanda f de Atención. Mas de la Mitad de los exclusión y, en general, es CUANDO A Pesar de interrogatorio
Pacientes Que acu- den una medicina familiarizado con trastornos de propositivo (1) (IV, D):
ansiedad y depresión refieren Mayor sintomas somáticos Más Que • No Puede explicarse POR EL USO de sustancias y Medi camentos.
Psicológicos (20) (III, C).
• No Puede explicarse por Otras diseases.
• No Puede explicarse por duelo no complicado. Presencia de
1.1. Criterios para las Especificaciones de gravedad para el episodio Alteración Como consecuencia f fisioló- gica directa de Una enfermedad
depresivo Médica. El Empleo de las Naciones Unidas Medicamento this
• depresivo síndrome: Para Realizar el Diagnóstico Deben Estar etiológicamente relacionado con la Alteración. (Anexo II) (1) (IV, D).
Presentes 3 o Menos sintomas del criterio A + criterio B (25) (IV, D).
AUNQUE en la Presente Guía el Diagnóstico se fundamenta en CIE
10, SE de Agrega this salida para alertar al médico de imprimación 3. Criterios de Referencia al psiquiatra
contacto de la Existencia de Pacientes en Riesgo de síndrome depre- • Paciente con depresión Que ha Recibido en el Primer Nivel de
sivo Que amerite Manejo psicofarmacológico y la ne- cesidad de Atención el Manejo psicoterapéutico, psico- y sociales Terapéuticas
Darles Consejería Médica con Vigilancia periódica. psicofarmacológico con dosis (Anexo III), por lo Menos de Durante 6
Semanas, pecado Pero mejoría O que empeora (5) (III, C) .

• depresión ( 25) (IV, D): (ESTA gradación del CIE 10, Podria ser • Depresión tumba con Deterioro psicosocial significa- tivo.
comparable con Depresión Mayor del DSM IV TR).
• Pacientes con Riesgo suicida (25) (IV, B): Daño deliberadamente
• Leve ( 25) (IV, D): Para Realizar el Diagnóstico, Deben Estar inflingido auto, Pensamientos y / o con- ductas suicidas; Manejo
Presentes dos de los tres sintomas del criterio A (2,21) (III, C; IV, D), previo con Diferentes anti- depresivos; Pacientes manejados con
mas dos de los sintomas com- plementarios del criterio B (1) (IV, D). : antidepresivos una dosis Superiores un Las Terapéuticas;
Además, pue- de presentarse Alguna Dificultad Para Llevar un Cabo Pacientes mane- jados con dosis sub-Terapéuticas de
do Actividad laboral y social es probable AUNQUE La Que No Deje antidepresivos por Más de 30 Días; Pacientes manejados con
por completo. fluoxe- tina Y Que: Además consumen por Iniciativa Propia alcohol
y / o drogas de Abuso (12) (IIb, B).
• Moderada ( 25) (IV, D): Para Realizar el Diagnóstico, de-

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• psicóticos sintomas. Psicológicas Es El Tratamiento Más Efectivo para la de- pressure
Los dos Últimos puntos se consideran las Condiciones de urgencia Mayor Leve o Moderada (18) (III, C). Los Medicamentos sugeridos
Medica, y se Dębe valorar el Manejo hospitalario. En Esta Guía hijo: tina fluoxe- (fluoxac, prozac), o citalopram
(Seropram), o pa- roxetina (Aropax, Paxil) (es ESE Orden de
4. Tratamiento recomenda- ción), los tres en Presentación de tabletas o cápsulas
El Tratamiento Dębe Iniciar Al Momento de realizarse el Diagnóstico Orales de 20 miligramos.
(20) (III, C). Los Pacientes deprimidos Tratados con antidepresivos
Tienen Una mejoría significati- vamente Mayor Que Aquellos Tratados En los Pacientes Que: Además presenten ansiedad y / o insomnio se
con placebo o no Tratados (9,14,19) (IB, A; Ib, A; Ia, A), Pero si se sugiere Como utilizar clonazepam (Rivotril) en gotas PARA UN de control
agregan al Manejo Los Aspectos Psicológicos, Incrementa su efec- mejor de dosis, ya Que las modificacio- nes se podran Realizar un micro
tividad (5) (III, C). dosis de 0,1 mg = 1 gota, en dosis Respuesta, debiendo suspenderse al
desapare- cer la ansiedad o insomnio; en todos los Casos Dębe Existir
Las Metas del Tratamiento hijo: Mejorar el humor y la Calidad de monitorización Frecuente Por la Posible Aparición de sedación Como
Vida, Reducir la morbilidad y Mortalidad, Prevenir la recurrencia del efecto secundario, adecuando la dosis a Las Necesidades de Cada
trastorno, Minimizar los efec- tos adversos del Tratamiento Así Como Paciente.
reestablecer y / o Mejorar la Funcionalidad física, mental y social, ( 8,
14, 4.3. Intervención psicosocial. Es el tercer punto de la tera- pia
20, 24) (Ib, A; Ib, A; III, C; III, C). COMBINADA Y Se refiere a mantener sano ONU contexto social, la
El Estándar de Tratamiento INCLUYE tres intervencio- nes en DEBIDO una cola No Es Posible sanar una indicación de la ONU viduo si
conjunto: psicofarmacológica, psicoterapéutica y psicosocial, con citas permanece enfermo el ambiente social, Que le Rodea. Para lograrlo se
a consulta de Vigilancia Cada dos Semanas Durante Las Primeras pueden Recomendar activida- des que mejoren la salud psicosocial del
Seis semanas en el Primer Nivel de Atención. Esto! Ha evidenciado la Individuo Como la incorporation un Grupos de ayuda mutua o Grupos de
mejo- ra del apego al Tratamiento Hasta 40% (80% de mejo- ría para Voluntarios en Clubes de Adultos Mayores, Casas de la Cultura, unidades
Pacientes con triple de Manejo y 40% de para Pacientes Solo con Operativas de Prestaciones socia- les, Unidades de Medicina Familiar ,
Manejo psicofarmacológico: Además de Consultas mensuales) (14) Organizaciones no Gubernamentales, etc., Con el fin de favorecer el
(Ib, A) . blecimiento blecimiento de redes de Apoyo sociales Formales e infor-
machos (20) (III, C).
4.1. Intervención psicoterapéutica. Es la Educación Sobre la enfermedad
y el Apoyo emocional, Que El médico Dara una SU Paciente Durante su
consulta habitual. El USAR Sólo this Medida, No Es Efectivo Para El 4a. Fase de inicio (Anexo III)
Manejo de la depre- sión (5) (III, C). El Estándar Vigente de Eficacia se represen en el tra- tamiento
farmacológico con dosis Útiles, consideran- do las Características
4.2. psicofarmacológica Intervención (Anexo III). Para deci- dir el particulares de Cada Paciente. No Esta Indicado el Empleo de
Tratamiento de Elección se Recomienda verificar siempre las vitamínicos ya Que No Han demostrado Ninguna f utilidad en el
Posibles Interacciones medicamentosas Y contraindicaciones; en Tratamiento de la depresión mayor (9) (Ia, A). Se cita al Paciente
diseases crónicas se Dębe evaluar v la Función renal con la fórmula Cada 14 dias para evaluar v adhe- rencia terapéutica Hasta Obtener
de Cockroft-Gault. (CLcr = [140-Edad (años)] x Peso (kg) / [72 x remisión de sínto- mas y Estabilidad clínica. La Intervención se
Niveles de creatinina sérica (mg / dL)] {x 0,85 ES muje- res}), párr comple- menta con la Intervención psicoterapéutica Durante la
Hacer el AJUSTE Correspondiente (7). Los antidepresivos tricíclicos consulta Médica habitual, es Decir la Educación SO- bre la
(ADT) (imipramina y amitriptilina) Tienen Más Efectos Secundarios enfermedad y el emocional Apoyo (10, 17) (III, C; Ia, A).
(anticoli- nérgicos y cardiotóxicos) Que los antidepresivos hete-
rocíclicos o Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
(ISRS), y se administran Tres Veces Al Día (7,
Se Dębe considerar la Incapacidad Médica en Caso de Deterioro
significativo de la Actividad laboral, ya mar por efecto de la depresión o
17) (Ia, A; Ia, A); por Lo Que su USO no se Recomienda en el Primer de los Medicamentos (1) (IV, D).
Nivel de Atención y Dębe reservarse para indicacion exclusiva del 4b. Fase de Mantenimiento
médico especialista en psiquia- tría (17) (Ia, A). De Se INICIA AL Obtener remisión De La sintomatología, qué ES
Caso De un apego ADECUADO AL TRATAMIENTO Dębe Ser De 4 a
Los ISRS hijo de Mayor Coste Económico, Menos Efectos 6 Semanas, Antes De Pensar En re- Ajustar las Dosis de
Secundarios y se administran Una Vez Al Día (23) (Ia, A), por Lo CUALQUIERA de los MEDICAMENTOS recomendados, Mediante el
Que Existe Mayor apego al trata- miento (10, 16) (Ia, A; Ia, A) y en Incremento a 40 mili- gramos en 24 horas (dosis maxima) o switch to
el Paciente ambula- torio adulto mayor, La Combinación de ISRS y tra- tamiento; Mantenerse Dębe la Intervención Farma-
terapias

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007 75


cológica con dosis Útiles Durante ONU PERIODO DE 9 a 12 meses investigación de la heterogeneidad. Br J Psychiatry, 170: 120-129,
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76 Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007


UNA NEXO CARNÉ DE IDENTIDAD IAGNÓSTICO de depresión MAYOR EN EL ADULTO MAYOR

Un criterio
En Este último mes, Durante al Menos 2 Semanas, Casi todos los dias:

sintomas Preguntas

Estado de ánimo BAJO CON Presencia de consternación, la tristeza, ¿Se ha sentido m triste, desanimado o deprimido?
melancolía y pesadumbre, desesperanza y desamparo, apatía, Falta de Iniciativa y / o
irritabilidad.

Pérdida de Capacidad para Disfrutar actividades previamente ¿Ha Perdido EL Interés en Las actividades Que los antes le ocasionaban
placenteras (Anhedonia). ¿placer?

Pérdida de Energía o fatiga; Reducción Significativa Una estafa ¿Se ha sentido m con Falta de Energía O cansado TODO EL TIEMPO, aun
del Nivel de Actividad. Cuando No Haya Realizado SUS actividades: habituales?

- Si al Menos Una de las tres Preguntas Anteriores es contestada afirmativamente, el Paciente se considera con Posible depresión, y this Indicado Pasar una las Preguntas del criterio B, párrafo
Diagnóstico de Certeza y Grado en Caso de Existir.
- Si TODAS LAS respuestas negativas hijo, sin continuar con la entrevista.

Criterio B
En Este último mes, Durante al Menos 2 Semanas, Casi Todos Los Días: (SE Evalúa por sintomas Positivos, y Las Preguntas Sirven para EXPLORAR los sintomas; Una o mas respuestas Positivas
de las Preguntas de la ONU síntoma lo Hacen Positivo):

sintomas Preguntas

Disminución de la Atención y Concentración ¿Ha Presentado Dificultad para Pensar o concentrarse en actividades de Como leer, platicar, ver la televisión, o Realizar tareas
SUS Domésticas? ¿Ha Presentado Dificultad para Tomar Decisiones SUS Propias, en Cosas Que los antes no le costaban
Trabajo?

Pérdida de confianza en Si Mismo y ¿Se ha sentido m inferiores a las Personas Otras? ¿Ha perdido la confianza en Usted Mismo a Grado ONU
sentimiento de inferioridad Grado Que No se Atreve una opinar about nada?

Las ideas de culpa y de Ser inútil ¿Se ha sentido m culpables por Todo Lo Que le pasa o Todo Lo Que SUCEDE un su Alrededor? · ¿Se Siente inútil para
Realizar las actividades Que Realiza habitualmente?

Perspectiva sombría del futuro ¿Ha perdido la esperanza en el futuro?

Alteraciones En El apetito y del peso ¿Ha notado Que ha Aumentado o disminuído su apetito? ¿Ha notado Que ha perdido o
(Disminución o Incremento). ganado peso por lo Menos ONU kilogramo por semana o mas pecado Como utilizar dieta Alguna?

Trastornos de sueño (Insomnio o ¿Ha Presentado Dificultad Para Empezar una Dormir en El Momento de acostarse?
hipersomnia) ¿Ha Presentado Dificultad para Permanecer dormido o se ha Despertado Más Temprano de lo habitual? ¿Permanece dormido
Más Tiempo del habitual? ¿Le cuesta Trabajo despertar por la Mañana, Despues De Haber dormido EL TIEMPO habitual?

Pensamientos y actos suicidas ¿Ha Pensado Usted es morir o Desaparecer? ¿Ha Pensado Usted es querer matarse?
o autoagresiones

UNA NEXO II. re IAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DEPRESIÓN

Enfermedades Metabólicas Enfermedades endócrinas


malnutrición Enfermedad de Cushing
Deficiencia de vitamina B12 deficiencia Hiperparatiroidismo hipotiroidismo
de folato

Enfermedades neurológicas Enfermedades autoinmunes


Esclerosis lateral amiotrófica Trastornos Polimialgia reumática Artritis
de movimiento Enfermedad reumatoide Síndrome de
cerebro-vascular Sjogren arteritis de la temporal

neoplasias Infecciones virales


De tipo any Hepatitis Infecciones por
VIH

Otros padecimientos psiquiátricos Medicamentos


Trastorno bipolar I Benzodiacepinas Alfa-metildopa cimetidina
Trastorno bipolar II Clonidina Corticosteroides digitálicos Terapia
trastorno distímico de Reemplazo hormonal hidralazina
Trastorno psicótico propoxifeno Propranolol Reserpina
Demencia de tipo any (Incluida la enfermedad de Alzheimer) ANTINEOPLASICOS
Trastorno inducido por Abuso o dependencia de alcohol y de
otras sustancias

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007 77


UNA NEXO III. yo NTERVENCIÓN PSICOFARMACOLÓGICA ES EL MAYOR DEPRESIÓN CON ADULTO

Presentación Dosis Inicial dosis de Eventos adversos Interacciones Y contraindicaciones


mantenimiento
1ª Elección 10 o 20 mg. 20-40 mg. Ansiedad, cefalea, hiporexia, Difenilhidantoína, carbamacepina, haloperidol,
Fluoxetina vía c por vía oral / 24 hrs. C / 24 hrs. temblor y disfunción sexual diacepam, alprazolam, litio, warfarina.
20 mgs. por (ISRS) Matutina Contraindicación: USO de Inhibidores de la
1 semana monoaminooxidasa.

2ª Elección 10 o 20 mg. 20-40 mg. Resequedad de la mucosa Interacciones: Triptanos párrafo Tratamiento de
Citalopram a través de C por vía oral / 24 hrs. C / 24 hrs. (Boca seca, ESTREÑIMIENTO, migraña (sumatriptam).
20 mgs. por (ISRS) Matutina disminución en la Producción Contraindicación: USO de Inhibidores de la
1 semana de Lágrima), mareo, náuseas, monoaminooxidasa.
ansiedad, insomnio, cefalea,
3ª Elección 10 o 20 mg. 20-40 mg. El vértigo y disfunción sexual. Interacciones: difenilhidantoína, haloperidol,
paroxetina vía c por vía oral / 24 hrs. C / 24 hrs. diacepam, litio, warfarina.
20 mgs. por (ISRS) Matutina Contraindicaciones: Consumo de alcohol, y Otros
1 semana psicotrópicos, la USO de Inhibidores de la
monoaminooxidasa.

mi n Caso de ansiedad y / o insomnio:


Clonazepam 0.1 mg. vía oral, De 0,1 a 3 mg. Sedación, hiporreflexia, fatiga contraindicaciones: Manejo de Máquinas de
Gotas diluido C / 24 hrs. en 24 hrs vía Fácil, Debilidad y Estado Precisión o Vehículos. Consumo de alcohol.
2.5mgs / ml. diluido oral, confusional. Hipersensibilidad. Miastenia gravis.
una dosis Respuesta El glaucoma de ángulo cerrado.

78 Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007


Algtoritmo 1. Diagnóstico del Paciente adulto mayor con depresión

Paciente de 60 o mas años de Edad, Que en el


último mes Durante al Menos
2 Semanas, Casi todos los dias

1
Responde sí al Menos un 1 de las 3
Siguientes Preguntas: ¿Se ha sentido

m triste, desanimado
o deprimido? ¿Ha Perdido EL

Interés en Las
Si Que actividades le ocasionaban los antes No
de placer? ¿Sentido de Se HA estafadores
Falta de Energía O Cansado, aun Cuando No
SUS actividades Haya Realizado
1.1
depresivo síndrome. Criterio : habituales? Criterio A Sin síndrome
B de APLICAR depresivo
Anexo I de Anexo I

1.1
1.1

1.1 1.1
depresión
Síndrome depresivo
tumba
con 3 o Menos respuestas Leve depresión Moderada
depresión
3 del Criterio A + o + 4
Positivas de 2 del criterio A + B 2 del del Criterio B
Criterios A + B criterio 2 del criterio A + 3 del
y / o Riesgo
criterio B
suicida
y/o
sintomas
psicóticos

1.1 2 3
Diagnóstico diferencial (propositivo
Sólo amerita Médica Consejería Interrogatorio, EF, laboratorio y Enviar a urgencias del Hospital
Y VIGILANCIA periódica gabinete). Correspondiente
Anexo II

depresión
otra
enfermedad
Médica
Anexo II
comorbilidad

Si No

Manejo concomitante de
4
Tratamiento de la otra comorbilidad valorando
Tratamiento de la
enfermedad Interacciones
depresión
medicamentosas

algoritmo 2

Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007 79


Algoritmo 2. Tratamiento del Paciente adulto mayor con depresión

4
Tratamiento

4.2 4.3
4.1
Intervención Intervención
Intervención
psicofarmacológica psicosocial
psicoterapéutica
Anexo III

Elección 1a Elección 2a

Fluoxetina 10 a 20 mg VO. Citalopram 10 a 20 mg VO.


Cada 24 horas. Dosis de Cada 24 horas. Dosis de
mantenimiento 20 un mg VO 40. Cada mantenimiento 20 un mg VO 40. Cada
24 horas 24 horas

Optimización de Redes
Consejería
de Apoyo e formales
Psicológica en La
sociales
Consulta Médica En Caso de ansiedad y / o insomnio para contactar
informal
clonacepam gotas, de 0,1 a 3 mg en 24
horas, vo diluido una dosis-Respuesta

4a
Vigilar y evaluar v la tolerancia y adherencia al Tratamiento Mediante Consultas

Cada dos Semanas; La mejoría Dębe presentarse En un período m Máximo de 6 Semanas

Evolución del Paciente

Mejoría parcial Vigilar La

4b
Ajustar el
Paciente pecado Mejoría un 6
Medicamento a la
Semanas de Iniciado
dosis Máxima
remisión Ajustado o el
Recomendada (Anexo
Tratamiento, O que
III), y enviar una
empeora
psicoterapia
psicología párrafo

Continuar el
Tratamiento Por un año,
Consultas estafadores
CADA MES

Descontinuación gradual
3
del Farmaco Y Alta, con Enviar el
Despues De Un año sin
psiquiatra
sintomas

80 Salud Mental, Vol. 30, nº 6, noviembre-diciembre 2007