Comprendo el diagnóstico, costos y el plan tratamiento planteados, así como los

riesgos de este y las posibles complicaciones durante y después de realizarlo. Se me

hace saber el tipo del material que será utilizado en las rehabilitaciones que me
sean necesarias. Se me aclararon las dudas del procedimiento y los beneficios del
mismo, así como las consecuencias de la no realización. Autorizo y doy mi llano
consentimiemto en forma libre, conciente y sin coaccion alguna al odontólogo para
que lleve acabo el plan de tratamiento correspondiente, aceptando la ausencia de
garantía en los mismos.

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FIRMA Y NOMBRE DEL PACIENTE

El paciente al firmar este apartado esta autorizando el uso de su imagen en fotografias y/o
videograbaciones, en promocionales y demas material de apoyo. Aceptando su entero
conocimiento y autorizacion. Al utilizar nuestros servicios nos confia sus datos, por esta
razon le garantizamos la proteccion de la privacidad y su confidencialidad.

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