COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS EN FOSA POSTERIOR (30%)

HEMORRAGIA EN EL LECHO QUIRÚRGICO

Se trata en general de una complicación catastrófica que produce un deterioro neurológico súbito o rápidamente progresivo
en el paciente en las primeras horas del postoperatorio o que directamente impide su extubación por bajo novel de
consciencia tras la intervención. Requiere por ello un diagnóstico inmediato pues en la mayoría de las ocasiones debe
realizarse una reintervención urgente para evacuar el hematoma y evitar el daño por compresión/isquemia del tronco
cerebral. La mayoría de las hemorragias del lecho quirúrgico tras una cirugía de fosa posterior se producen en el momento
de desplazamiento del paciente de la mesa quirúrgica a su cama y al revertir su sedación y ser extubado, principalmente
por aumentos súbitos de la tensión arterial, sobre todo en pacientes con alteraciones previas de la coagulación y en
aquellos en los que no se ha logrado una hemostasia perfecta del campo operatorio antes del cierre de la craneotomía en
condiciones de tensión arterial normal. La hipertensión arterial crónica se ha descrito como un factor de riesgo de
hemorragia postquirúrgica en craneotomías de fosa posterior, con un riesgo del 12% frente a un 5% en pacientes
normotensos (101), pero en muchos casos no puede identificarse ninguna causa concreta o factor de riesgo para la
hemorragia. En todo paciente que no recupere su nivel de consciencia normal o que no sea capaz de mantener su ritmo
ventilatorio espontáneamente tras la intervención debe sospecharse un hematoma postquirúrgico de fosa posterior y debe
realizarse un TAC craneal de inmediato. En el caso de haberse implantado un drenaje ventricular externo debe extraerse
LCR o de no haberse hecho, implantar de urgencia dicho drenaje para permitir la evacuación de LCR y la reducción de
PIC antes de la realización del TAC. La aparición de hematomas postquirúrgicos a distancia, fundamentalmente a nivel de
la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales se ha descrito en diversos trabajos y se ha asociado con mayor frecuencia
en pacientes intervenidos en posición sentada (60,63,149). Estos hematomas se han relacionado con cambios bruscos de
la perfusión cerebral al devolver al paciente a una postura horizontal, aumentando entonces el flujo sanguíneo hacia areas
relativamente hipoperfundidas durante la posición sentada (149). También se han relacionado con excesiva tracción de
venas corticales (134). Estos hematomas deben tratarse siguiendo las mismas indicaciones que las de hematomas
cerebrales supratentoriales espontáneos.

EDEMA DE FOSA POSTERIOR

El edema o swelling cerebeloso difuso es una complicación frecuente en los primeros días del postoperatorio de una
intervención de fosa posterior, y su desarrollo depende de múltiples factores entre los cuales merecen destacarse el nivel
de edema cerebeloso prequirúrgico asociado a la lesión a tratar, el mantenimiento de hidrocefalia postquirúrgica, la
isquemia cerebelosa debida a la coagulación indebida de arterias y venas de drenaje y sobre todo el grado de retracción
del cerebelo practicado durante la intervención con espátulas o sistemas automáticos de exposición del campo quirúrgico
(Figura 22). Una retracción del tejido cerebral de una intensidad y duración excesiva causa siempre edema postquirúrgico
significativo y en el caso de la fosa posterior un pequeño incremento del edema puede resultar fatal para el paciente por la
transmisión directa de presión sobre el tronco cerebral. Cambios bruscos de tensión arterial o del patrón respiratorio del
paciente pueden indicar el desarrollo de edema de fosa posterior y deben poner en alerta al equipo médico e la unidad de
reanimación, pues una vez que se producen alteraciones pupilares o del nivel de consciencia suele los daños del tronco
cerebral suelen ser irreversibles. En toda intervención de fosa posterior se recomienda administrar en el postoperatorio
inmediato altas dosis de corticoides (dexametasona 4-8 mgr/6 h iv) reduciendo lentamente la pauta de administración. En
ocasiones es preciso asociar diuréticos de asa (furosemida) a esta pauta. Debe asimismo mantenerse una evaluación
continua del estado de dilatación ventricular y del nivel de PIC, con drenaje ventricular de LCR siempre que se precise, así
como un control estricto de la tensión arterial. El tratamiento urgente del edema de fosa posterior incluye la intubación
rápida, el drenaje ventricular de LCR y la descompresión quirúrgica de la fosa posterior.

HIDROCEFALIA POSTQUIRÚRGICA
Se produce generalmente por obstrucción del IV ventrículo por sangre, restos tumorales, edema o isquemia del parénquima
cerebeloso, y es más frecuente en los pacientes que ya presentaban hidrocefalia obstructiva antes de la intervención
quirúrgica. En toda intervención de fosa posterior uno de los objetivos antes del cierre de la craneotomía ha de ser el
restablecimiento del flujo de LCR a través del IV ventrículo y cuando ello no es posible debe implantarse un sistema de
derivación ventrículoperitoneal para prevenir una descompensación súbita del paciente por hidrocefalia. La hidrocefalia
puede surgir también de forma diferida, dos a cuatro semanas después de la intervención, por el desarrollo de aracnoiditis
o de meningitis bacteriana o a aséptica. El deterioro neurológico por hidrocefalia suele presentarse de forma gradual, con
una alteración progresiva de las funciones mentales del paciente acompañada de cefalea y vómitos, así como por dificultad
en la marcha e incontinencia de esfínteres. El riesgo estimado de desarrollo de hidrocefalia en niños tras la extirpación
quirúrgica completa de tumores de cerebelo, principalmente de astrocitomas, es de aproximadamente un 20% (26,144).
Cuando se prevé el desarrollo de hidrocefalia postquirúrgica la colocación temporal de un drenaje ventricular externo a
nivel del asta frontal de un ventrículo lateral antes de la intervención o en el mismo acto quirúrgico es un método muy eficaz
de prevenir su aparición y evitar cualquier deterioro neurológico agudo en el paciente. Se ha descrito el riesgo de herniación
transtentorial ascendente por descompresión brusca del sistema ventricular en pacientes con lesiones expansivas de la
fosa posterior (154) aunque se cree que esta complicación solo se produce de forma excepcional.
ISQUEMIA CEREBRAL

El cerebelo es una estructura nerviosa con bajo riesgo de infarto por déficit de drenaje venoso o por oclusión de venas
puente, gracias a la existencia de múltiples colaterales. Una excepción a esta regla sería la oclusión brusca de uno de los
senos transversos, especialmente del dominante, que puede dar lugar al desarrollo de un edema cerebeloso masivo y
refractario al tratamiento médico en el postoperatorio inmediato. Por ello la realización prequirúrgica de una angiografía
cerebral permite identificar la existencia de un seno transverso con flujo dominante cuyas venas tributarias deben
permanecer intactas en la intervención. En relación al flujo sanguíneo arterial, la situación de las estructuras nerviosas de
la fosa posterior es especialmente delicada, pues la mayoría de las arterias son de tipo terminal y no existe una red de
colaterales apropiada para compensar la oclusión brusca de cualquier rama, condicionando un infarto cerebeloso o del
tronco ante cualquier compresión, coagulación u obstrucción arterial inadvertida. Los infartos cerebelosos y especialmente
los de tronco cerebral determinan un marcado deterioro del nivel de consciencia del paciente en el postoperatorio, con o
sin signos focales asociados que apuntarán a una localización aproximada del nivel de isquemia.

PNEUMOENCÉFALO A TENSIÓN

Se produce como consecuencia de la entrada de aire a presión en el espacio subdural y subaracnoideo supratentorial
cuando la duramadre es abierta y el LCR evacuado y sustituido por el mismo (105,151). Esta complicación puede
observarse en el postoperatorio tanto de intervenciones supratentoriales como de fosa posterior, pero es especialmente
frecuente en la postura del paciente sentado, en la que no puede realizarse una reposición del LCR evacuado durante la
cirugía con suero salino, por lo que el aire introducido en el espacio subaracnoideo y subdural queda atrapado bajo la
calota craneal (89,115). Así en una serie de 32 pacientes intervenidos quirúrgicamente de fosa posterior todos ellos
desarrollaron pneumoencéfalo supratentorial significativo en el postoperatorio inmediato, asociado o no asíntomas, frente
a 29 de 40 pacientes intervenidos en la posición park bench y 16 de 28 en la de decúbito prono (151). El pneumoencéfalo
a tensión debe tratarse cuando causa efecto masa y síntomas clínicos en el paciente, como letargia progresiva. En estos
casos la realización de una pequeña abertura en el hueso frontal con un motor de alta velocidad suele permitir el escape
de aire acumulado y la resolución de esta complicación.

FÍSTULA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO (10-17%) Y PSEUDOMENINGOCELE (7.4-13.3%)

La fístula de LCR representa una complicación postquirúrgica común en las intervenciones de fosa posterior, surgiendo en
aproximadamente un 5 a 20% de los casos, en ocasiones a pesar de la realización de un cierre aparentemente hermético,
por permanencia de la hidrocefalia o por déficit de reabsorción de LCR contaminado con productos de degradación de la
sangre y tejido tumoral (98). En los tumores de gran tamaño de ángulo pontocerebeloso y en meningiomas y cordomas
petroclivales la incidencia de fístulas postquirúrgicas de LCR supera el 20%. Deben ser tratadas de forma definitiva pues
en un 3% de los casos se complican con una meningitis. La implantación de un drenaje lumbar temporal permite el cierre
espontáneo de algunas de ellas, pero en muchos casos se requiere una reintervención para la identificación y cierre del
punto de fuga dural y un sellado con cera e injerto de grasa y músculo de las posibles celdas mastoideas abiertas. Por otro
lado, la fuga de LCR al espacio subgaleal y submuscular de la fosa posterior puede dar lugar a un acúmulo de LCR a
tensión denominado pseudomeningocele o fístula de LCR “interna”, que se observa en hasta un 30% de craniectomías
suboccipitales y da lugar a dolor y sensación de presión local, además de cefalea, nauseas, mareo y vómitos (93). El
pseudomeningocele puede resolverse espontáneamente-en tan solo un 33% de casos- o precisar de punciones
evacuadotas de repetición, con vendajes posteriores (95), o bien de un drenaje lumbar de LCR, hasta lograr que éste se
limpie de los productos de degradación sanguínea (29). En el caso de que se acompañe de hidrocefalia, el
pseudomeningocele no se resolverá hasta la implantación de un sistema de derivación del LCR, que alivie la presión
elevada del compartimento intracraneal (Figura 22).

INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA Y/O MENINGITIS

El desarrollo de una meningitis bacteriana o de un empiema subdural tras una intervención de fosa posterior es una
complicación relativamente infrecuente en la actualidad con el empleo de una técnica quirúrgica aséptica y especialmente
con el uso de antibioticos de forma profiláctica. Ha de diferenciarse entre la aparición de una infección superficial de la
herida quirúrgica y el desarrollo de una infección de los planos profundos o a nivel intracraneal que asocia casi
invariablemente una meningitis bacteriana. Por otro lado, algunos pacientes con un cuadro clínico de meningitis asociado
o no a alteración mental y del nivel de consciencia no sufren infección del LCR sino una reacción inflamatoria a productos
de degradación de la sangre y detritus que han contaminado el espacio subaracnoideo, lo que se conoce como meningitis
aséptica (76). Este tipo de meningitis se caracteriza por su menor valor de leucocitos en la analítica de LCR, aunque el
amplio rango observable en las meningitis bacterianas impide el establecimiento de valores límite fiables para diferenciar
entre ambas (129). Las meningitis asépticas responden al tratamiento con corticoides, cuya administración en el caso de
las meningitis infecciosas se debate en la actualidad, pues a su beneficioso efecto antiinflamatorio asociarían un efecto
inmunosupresor perjudicial para la respuesta inmunológica del organismo (16). El principal factor de riesgo de a meningitis
bacterianas es la fístula de LCR postquirúrgica, observada en más del 50% de los casos de meningitis infecciosa. El
tratamiento precoz de cualquier fístula de LCR asociando una terapia antibiótica profiláctica es la mejor forma de prevenir
la aparición de meningitis postquirúrgica. Por otro lado, ante la sospecha de infección de herida quirúrgica con signos
clínicos de alteración mental o infección sistémica, debe realizarse un análisis de LCR para descartar la existencia de
meningitis e instaurar un tratamiento específico según el resultado del antibiograma.

TECNICA QUIRURGICA

Existen puntos naturales de referencia externa para planificar las craneotomías. Un arco trazado entre la protuberancia
occipital externa (POE) y el conducto auditivo externo, corresponde aproximadamente a la proyección del seno transverso
(en la mayoría de las personas). Una línea trazada entre los vértices de las apófisis mastoideas, queda a nivel del arco
posterior de la vértebra C1 (Atlas). Generalmente, las craneotomías de fosa posterior son realizadas dentro de esos límites
de altura. Las referencias externas laterales son menos precisas; por ejemplo, el borde interno de las apófisis mastoideas.
Se usan más las referencias profundas, como las venas emisarias mastoideas o sus celdas; el seno sigmoides. Las
incisiones cutáneas para las CRANIECTOMÍAS DE TODA LA FOSA POSTERIOR, pueden ser verticales en línea media,
o transversales. Las verticales es conveniente extenderlas desde 2 ó 3 cm por encima de la POE hasta la apófisis espinosa
de C3 ó C4. Lo mismo ocurre con la forma de trabajar la musculatura que cubre la fosa posterior; pero abrir a través del
rafe medio intermuscular, disminuye el sangrado (fig. 15). Después de separar los músculos y colocar los retractores
automáticos, se trepanan agujeros bilateralmente. El hueso se reseca de forma osteoclástica hasta el límite deseado
(generalmente el borde inferior de los senos laterales). El límite inferior de la craniectomía puede ser el borde posterior del
agujero occipital, pero en ocasiones se necesita ampliar este límite, resecando las láminas de las primeras vértebras
cervicales.
 La craniectomía –extirpación ósea– o craneotomía –reposición ósea– suboccipital constituye la apertura craneal clásica
de la fosa posterior, en la que se expone en su totalidad el contenido de la fosa posterior, con posibilidad de acceso a
ambos hemisferios cerebelosos, vermis cerebeloso y IV ventrículo (21,23). Es la indicada para el tratamiento de lesiones
del vermis o de los hemisferios cerebelosos como gliomas, metastasis, meduloblastomas y cavernomas, así como para
malformaciones arteriovenosas y fístulas durales de la cara posterior de la fosa posterior y lesiones intrínsecas del IV
ventrículo como los ependimomas (57). (Figuras 5 y 6) Esta craneotomía se realiza clásicamente a través de una incisión
lineal. Para una mejor exposición del campo quirúrgico y mayor facilidad de un cierre hermético nosotros realizamos una
incisión cutánea en Y centrada en el inion, cuyos bordes quedan ampliamente irrigados y pueden voltearse y fijarse al
campo quirúrgico sin necesidad de usar retractores automáticos. (Figura 6B) La craneotomía se inicia con la realización de
trépanos en el área suboccipital a ambos lados de la línea media, seguidos por un fresado de la porción de hueso más
gruesa, hasta alcanzar el borde de los senos transversos, dejando una delgada lámina de tabla ósea interna para ser
retirada con el empleo de laminotomos y de gubias de “pico de pato”. (Figura 5C2) Debe extirparse tambien el anillo óseo
del foramen magno y es recomendable extirpar el arco posterior el atlas, sobre todo en aquellos pacientes con mayor
edema cerebeloso, signos de hidrocefalia, malformación de Chiari asociada o en aquellos en los que se precise una
apertura de la cisterna magna y/o del IV ventrículo. Para ello se diseca la superficie ósea del arco con ayuda de la
coagulación monopolar a baja intensidad y se fresa con una cabeza de acero de pequeño tamaño el arco hasta la tabla
interna que se separa de la duramadre con un disector curvo y de pala ancha y se extirpa a pequeños bocados con el
laminotomo del número 2. La apertura de la duramadre de la fosa posterior suele hacerse amplia, siguiendo una incisión
en forma de Y, con los brazos superiores de la incisión discurriendo desde ambos ángulos superiores de la craneotomía,
1 cm por debajo del nivel del seno transverso, hasta 1 ó 2 cm por encima del nivel del foramen magno, y después
extendiendo la incisión longitudinalmente sobre el centro de la duramadre del canal cervical, hasta el nivel del arco posterior
del atlas. El cierre de esta apertura dural suele tener que realizarse con un parche de fascia del paciente para poder lograr
un cierre hermético y además dar más espacio a la fosa posterior para posibles situaciones de edema postquirúrgico del
cerebelo
MÚSCULOS DE LA REGIÓN DE LA NUCA

Es muy importante entender la disposición de los músculos de la región posterior del cuello, ya que dicho conocimiento
nos ayudará a encontrar el triángulo suboccipital y la arteria vertebral (AV). Para poder tratar correctamente un MFM, es
necesario exponer la AV; así, lograremos: a) tener control de la AV proximal al tumor; y b) exponer de forma adecuada y
segura la fosa retrocondilea y el propio cóndilo occipital [ Figura 1b ]. Los músculos de la nuca se ubican en 4 planos, que
de la superficie a la profundidad son: a) primer plano: trapecio y esternocleidomastoideo; b) segundo plano: esplenio de la
cabeza; c) tercer plano: semiespinal de la cabeza y largo de la cabeza; y d) cuarto plano: recto posterior menor, recto
posterior mayor, oblicuo inferior y oblicuo superior [Figura 1c and d ]. Entre los músculos recto posterior mayor, oblicuo
inferior y oblicuo superior se forma un triángulo llamado suboccipital en cuya profundidad se encuentra la arteria vertebral
[ Figura 1d ]. Es importante recordar que los tres primeros planos se insertan fundamentalmente a nivel de la línea nucal
superior, mientras que el cuarto plano se inserta en la línea nucal inferior [Figura 1b – d ]. Así, en el abordaje extremo-
lateral es necesario separar los 3 primeros grupos musculares (descienden juntos en el colgajo) del cuarto plano muscular
(rectos y oblicuos); para ello utilizamos las líneas nucales, es decir, descendemos todo (piel, tejido celular y músculos)
desde la parte superior de la incisión hasta la línea nucal inferior. Así, respetamos el plano de los rectos y oblicuos y
podemos exponer el triángulo suboccipital.

ARTERIA VERTEBRAL
Ambas AVs son las primeras y más grandes ramas de la arteria subclavia; tienen una dirección ascendente, ingresando
habitualmente por el agujero transverso de la sexta vértebra cervical. Cuando atraviesan el agujero transverso de C1,
toman una dirección medial, pasando por detrás de la articulación entre el cóndilo del occipital y la carilla articular de C1.
Luego, atraviesan la duramadre para hacerse intradurales, dirigiéndose hacia delante y arriba para unirse entre sí y formar
la arteria basilar. Cada AV es dividida en 4 porciones: a) V1: desde su nacimiento en la arteria subclavia hasta el ingreso
al agujero transverso de C6; b) V2: desde el agujero transverso de C6 hasta el agujero transverso de C1; c) V3: desde el
agujero transverso de C1 hasta el ingreso en la duramadre. Este segmento es el más importante de recordar a la hora de
tratar un MFM; en su recorrido en busca de la duramadre, transcurre en un canal localizado en la parte lateral del arco
posterior de C1 [ Figura 1e ]. Durante este recorrido, la AV se ubica en profundidad al triángulo suboccipital antes
mencionado. Es importante mencionar que a este nivel la AV se encuentra rodeada de un plexo venoso; y d) V4: desde
que atraviesa la duramadre hasta que se une con la AV contralateral.