MÓDULO 0711- LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS 1

Introducción..................................................................................... 2
DESCRIPCIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LAS
UNIDAD I DISFUNCIONES SEXUALES......................................................... 2
Descripción de la respuesta sexual humana .............................. 2
Clasificación de las disfunciones sexuales ................................. 5
Epidemiología de las disfunciones sexuales .............................. 7
LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE LAS DISFUNCIONES
DIFERENTES ÁMBITOS SEXUALES ..................................................................................... 8
Objetivos de la evaluación .............................................................. 8
Áreas de evaluación........................................................................ 9
Técnicas e instrumentos de evaluación.................................... 10
La entrevista .......................................................................... 10
Los autoinformes ................................................................... 14
Examen físico o médico......................................................... 15
Lectura 1 Evaluación psicofisiológica.................................................... 16
Métodos de registro en hombres .............................................. 17
Labrador, F.; de la Puente, M. y Crespo, M. (1995). Métodos de registro en mujeres................................................ 17
Evaluación de las disfunciones sexuales. Procedimiento............................................................................ 18
En: A. Roa. Evaluación en psicología La observación .......................................................................... 18
clínica y de la salud. Madrid:CEPE. Cap. Los autorregistros...................................................................... 19
8. Formulación del problema......................................................... 20

UNIDAD I. LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS

 MÓDULO 0711-LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS 2

INTRODUCCIÓN evaluación de las disfunciones sexuales no debe ni puede centrarse

Bajo el nombre de disfunciones sexuales se agrupan un conjunto de exclusivamente en la disfunción, sino que es necesario incluir otros
problemas de diversa índole que impiden o dificultan a la persona aspectos tales como: características fisiológicas, tipo de educación
disfrutar de una forma satisfactoria de la sexualidad (Labrador, sexual recibida, relaciones de pareja, relaciones sociales..., y, en
1987). Es necesario diferenciar el concepto de disfunción sexual del general, cualquier otro aspecto referente al sistema de vida de la
de desviación sexual o parafina. Existe una disfunción sexual cuando persona que pueda parecer relevante en un caso dado.
alguna de las respuestas psicofisiológicas implicadas en el ciclo de
la respuesta sexual, o la totalidad de ellas, no se producen o DESCRIPCIÓN, CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE
solamente se producen de manera parcial (Kaplan, 1975). Se habla LAS DISFUNCIONES SEXUALES
de parafinas o desviaciones sexuales cuando existe una buena
respuesta sexual pero ésta se genera ante objetos o situaciones Descripción de la respuesta sexual humana
infrecuentes respecto al patrón de actividad sexual convencional (ob-
jetos no humanos, niños, sufrimiento o humillación del compañero,
Masters y Johnson (1966) analizaron por primera vez lo que ocurre
etc.).
en el cuerpo humano durante la actividad sexual. Con la
participación de más de 600 hombres y mujeres, utilizaron una serie
Son muchas y muy diversas las variables implicadas en la aparición
de instrumentos para medir las respuestas fisiológicas, describiendo
y mantenimiento de las disfunciones sexuales, y en contra de lo que
cuatro etapas en el ciclo de respuesta sexual. Estas etapas venían
se pensaba, en la actualidad parece evidente que en la mayor parte
determinadas por dos procesos fisiológicos fundamentales: la vaso
de los casos son los factores psicosociales los que juegan el papel
dilatación o flujo de sangre a los vasos sanguíneos de una zona
fundamental en la etiología de dichos trastornos y no factores
determinada causado por la dilatación de éstos; y la miotonía o
orgánicos como se pensaba hasta épocas relativamente recientes.
contracción de los músculos en los genitales y en todo el cuerpo. Las
cuatro fases establecidas fueron:
La evaluación de las disfunciones sexuales es una tarea compleja.
En primer lugar porque a menudo resulta dificil que los clientes
1. Fase de excitación: es la fase inicial que se caracteriza, en la
proporcionen datos fiables sobre estas conductas, en parte debido al
mujer, por el inicio de la lubricación vaginal (controlada por la
embarazo personal que suele conllevar su comunicación y en parte
rama parasimpática del sistema nervioso autónomo), la
porque confesar muchas de estas conductas puede suponer un
dilatación de la parte superior de la vagina, y el aumento de
cierto estigma social. En segundo lugar, porque debido a la gran
tamaño del clítoris y los senos debido, en ambos casos, a la
cantidad de variables implicadas en estos trastornos, de cara a su
vasocongestión. En el hombre, comienza la erección (también
correcta evaluación es necesario el dominio de parcelas de
bajo control parasimpático), con aumento de la tensión en el
conocimiento muy diversas: aspectos fisiológicos, psicológicos, de
escroto y elevación de los testículos, y contracciones irregulares
aprendizaje, reglas culturales y sociales... En tercer lugar, y en
del recto. Asimismo, aparecen una serie de cambios comunes
relación también con la complejidad de la respuesta sexual, porque
para ambos sexos, como rubor, incremento en la tasa cardíaca
aunque la ocurrencia o no de una determinada categoría de
y aumento de la presión arterial.
conducta sexual (por ejemplo, coito) es relativamente fácil de
registrar y cuantificar, las respuestas fisiológicas que acompañan a
2. Fase de meseta o mantenimiento: cuando la estimulación sexual
dicha conducta (por ejemplo, erección del pene, lubricación vaginal,
se mantiene, esta etapa suele darse en los momentos previos al
etc.) resultan más difíciles de medir, y aún es mucho más complica-
orgasmo. En la mujer se produce la contracción de las paredes
rlo cuantificar aspectos tales como el deseo sexual, las actitudes
vaginales, formándose la plataforma orgásmica, el clítoris se
hacia el sexo, etc. (Bancroft, 1990).
retira hacia el interior, el útero aumenta su tamaño y los labios
Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, parece evidente que la

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menores se oscurecen. Asimismo, comienzan a producirse
contracciones involuntarias del recto. En el hombre el pene
alcanza su nivel máximo de erección, los testículos aumentan de
tamaño y alcanzan su máxima elevación, aparecen unas gotas
de fluido en la punta del pene, y continúan las contracciones del
recto. Además, en ambos sexos continúa el rubor, y el aumento
en tasa cardíaca y presión arterial, al mismo tiempo que
comienza a acelerarse la respiración.
3. Fase orgásmica: consiste en una «descarga explosiva de tensión
neuromuscular», que se produce de forma involuntaria y
repentina cuando la estimulación alcanza su máxima intensidad
(Kinsey, Pomeroy, Martin y Gebhard, 1953). En el caso de la
mujer, la plataforma orgásmica se contrae a intervalos de 0,8
segundos ente 5-12 veces, produciéndose además contrac-
ciones involuntarias del esfínter anal y de otros grupos
musculares; en el hombre las contracciones de la uretra y de los
músculos pélvicos hacen que el pene experimente contracciones
que provocan la eyaculación del fluido seminal (bajo control de la
rama simpática del Sistema Nervioso Autónomo). Al igual que en
la mujer, estas contracciones van acompañadas de
contracciones del recto. Paralelamente, en ambos sexos
continúan los incrementos iniciados en las fases anteriores en
los diversos parámetros (p.ej. tasa cardíaca, presión arterial y
tasa respiratoria).
4. Fase de resolución: en esta fase final el cuerpo vuelve al estado de
reposo. La reversión de los procesos anteriores normalmente dura
de 15 a 30 minutos. Los varones entran en un período refractario
durante el cual es muy difícil que puedan conseguir la erección y
obtener otro orgasmo. La duración de este período es variable,
oscilando desde minutos a horas, aumentando su duración con la
edad. Las mujeres no muestran período refractario, por lo que son
capaces de experimentar orgasmos múltiples o repetidos en un
período más corto. El medio más común para alcanzar el orgasmo,
exceptuando el coito, es la estimulación manual u oral de los
genitales. Aparte de la región genital, las zonas erógenas incluyen
los pechos, los muslos, los labios y las nalgas, pudiéndose
mencionar también otras áreas como orejas o axilas, dependiendo
de cada individuo concreto.
3
El primer objetivo que nos trazamos en nuestro acercamiento inicial a
la pareja en conflicto es el de identificar la naturaleza del problema.
Para ello nos servimos de la entrevista inicial y la utilización de
cuestionarios.
Cuando el conflicto de pareja es secundario a un problema personal
en uno o ambos componentes de la misma, está indicado realizar una
evaluación y tratamiento individual previo o paralelo al tratamiento de
pareja. Ejemplos de esto, serían aquellos casos en que alguno de
los componentes de la díada que quieran comprometerse de
antemano a ningún tipo de tratamiento.
Una vez aclarados todos estos puntos, y si el compromiso mínimo de
uno para con el otro y para con el tratamiento parece adecuado, la
evaluación puede continuar.
Ya desde el comienzo, y a lo largo de todo el tratamiento, utilizamos
entrevistas con ambos miembros de la pareja y entrevistas con cada
uno de ellos por separado. Estas últimas son muy necesarias, sobre
todo en la fase inicial, para recabar in-formación que la presencia del
otro miembro puede obligar a ocultar (existencia de relaciones
extramaritales...), o bien para evitar volver a hablar entre ellos de
ternas dolorosos que, si bien pueden ser necesarios para la
evaluación, quizá no sea útil ni positivo discutirlos.
A fin de garantizar que la entrevista inicial resulte lo más eficaz y
productiva, aconsejamos cierta estructuración. Con este propósito
sugerimos un esquema-guía que viene a completar y enriquecer el
propuesto por Peterson (1977). Este esquema para estructurar la
entrevista clínica de pareja es como sigue:
1. Cómo empezó la relación.
2. Cambios importantes durante el curso de la relación.
3. Entendimiento afectivo
4. Relación autoritarismo/dependencia.
5. Los problemas principales en la vida de pareja.
6. Áreas de incompatibilidad-compatibilidad con la pareja.
7. Secuencias, frecuentes en la actualidad, de interacción
problemática:
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¾ Número, intensidad y duración.
¾ Descripción detallada de las situaciones en que ocurre.
¾ Lugar y situación.
¾ Qué han dicho y hecho.
¾ Sentimientos en relación con el otro.
¾ Cómo se influyen respectivamente.
¾ Cómo terminan. Resultado.
8. Tiempo libre de conflicto.
9. Pensamientos positivos y negativos sobre el otro.
10. Sentimientos de descontento y de satisfacción.
11. Actividades placenteras que comparten (ejemplos).
12. Problemas con los hijos.
13. Relación sexual actual. Nivel de satisfacción. Problemas
específicos.
14. Experiencias sexuales fuera de la pareja.
15. Compañero ideal en relación al:
¾ sexo,
¾ trabajo,
¾ comportamiento con los hijos.
16. Problemas individuales que influyen en la relación de pareja.
17. Objetivos del tratamiento y expectativas hacia el mismo.
Conviene conocer cómo empezó la relación y qué aspectos positivos
(conductas y atributos) intervinieron en un principio en la atracción
mutua de la pareja. En el caso de que estas áreas positivas, que
existían en un comienzo, se hayan extinguido en la actualidad,
habría que realizar un análisis funcional a fin de conocer qué
estímulos hay que modificar para instaurar de nuevo esos aspectos
gratificantes. Es frecuente encontrar que en algunas parejas,
después de unos años de relación, se han extinguido una serie de
conductas tales como expresión de afectos, refuerzos extraordinarios
con ocasión de fechas importantes (regalos con ocasión de
onomástica, cumpleaños o aniversarios de boda...), cuidado del
aspecto físico, etc. Este tipo de comportamiento pudo haber sido
habitual al principio de la relación, por la funcionalidad de
«conquistar» al otro. Pero una vez «realizada la conquista» se dejan
de poner en práctica estas conductas reforzantes, propiciando así
una pérdida de interés en la relación. En ocasiones, la
4
reimplantación de estas conductas reforzantes es uno de los
objetivos terapéuticos a tener en cuenta en la intervención.
Las parejas, como la mayor parte de las relaciones diádicas, se
forman porque existe suficiente potencial para el refuerzo mutuo. La
relación se mantiene el tiempo que ambos miembros continúan
suministrándose suficiente refuerzo entre sí. Si uno o ambos
miembros de la pareja cambian su conducta, hasta el punto de
tornarse no reforzante e incluso punitiva para el otro, es probable
que la relación se deteriore o incluso cese. Por esta razón cualquier
cambio importante acaecido durante el curso de la relación debe ser
objeto de evaluación.
En algunos casos encontramos que la evolución en la concepción y
filosofía de la vida, así como el cambio de intereses en un miembro o
ambos de la pareja, da lugar a que las conductas de uno y/o del otro,
que en un comienzo podían resultar gratificantes o reforzantes, ahora
ya no lo son. Éste sería el caso, por ejemplo, de una pareja en la cual
uno de los miembros evoluciona adoptando una filosofía de vida más
progresista, con mayores intereses intelectuales y culturales, y ya no
considera reforzantes conductas que antes lo eran, como las
relativas a ser una buena ama de casa. Ahora, por el contrario, le
gratificaría más que su pareja tuviera intereses culturales o trabajase
fuera de casa.
El entrevistador continúa indagando según la estructura de la
entrevista señalada más arriba y ayudando a la pareja a expresar
sus deseos y quejas con descripciones lo más específicas y precisas
posible. La razón de esto es que las parejas que acuden a tratamiento
suelen tener cierta inhabilidad para expresar las conductas concretas
que desearían ver aumentadas o disminuidas en su compañero.
Utilizan a menudo un len-guaje vago e impreciso. Expresiones del
tipo «que sea más considerado conmigo» hacen difícil precisar
cuáles son los problemas concretos e impiden a la pareja coincidir con
precisión en las conductas que desean cambiar.
El fin principal de la evaluación es planificar objetivos para el
tratamiento. Estos objetivos se deben establecer en términos de
conductas concretas y observables. En consecuencia, la mejoría
alcanzada con el tratamiento no se definirá exclusivamente en base
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a impresiones subjetivas del paciente, sino a metas y cambios
conductuales logrados.
Un complemento importante de las entrevistas iniciales de
evaluación es el uso de cuestionarios, que el terapeuta puede pedir
que se completen al final de la entrevista o en casa.
Clasificación de las disfunciones sexuales
Aunque no existe una clasificación universalmente aceptada de las
disfunciones sexuales (véase Carrobles y Sanz, 1991), nos
remitiremos a la que goza de una más amplia difusión, que es la del
DSM-III-R (APA, 1987). Esta clasificación, que aparece en la Tabla
8-1, recoge la diferenciación de fases en la respuesta sexual
establecida por Masters y Johnson (1966), incluyendo algunas
modificaciones. En concreto, la APA considera una fase preliminar
de deseo sexual, no recogida en la descripción de Masters y
Johnson, al mismo tiempo que unifica las fases de excitación y
meseta en una sola (que denomina excitación). Finalmente, la APA
recoge una categoría en la que se incluyen aquellas disfunciones
que suponen, más que alteración en una fase de la respuesta, la
aparición de dolor. Por consiguiente, el DSM-III-R considera cuatro
categorías principales de disfunciones, que parecen se van a
mantener iguales en el futuro DSM-IV (APA, 1993): trastornos del
deseo sexual, de la excitación sexual, del orgasmo y trastornos
sexuales por dolor. Las principales disfunciones sexuales de cada
categoría aparecen brevemente descritas en las Tablas 8-2 (para las
mujeres) y 8-3 (para los varones).
Tabla 8-1
Principales trastornos sexuales en el hombre y la
mujer según la clasificación del DSM-III-R (APA, 1987).
Trastornos del deseo sexual
Deseo sexual inhibido o hipoactivo.
Trastorno por aversión al sexo.
Trastornos de la excitación sexual
Trastorno de la excitación sexual en la mujer.
Trastorno en la erección en el hombre.
5
Trastornos del orgasmo.
Disfunción orgásmica femenina.
Disfunción orgásmica masculina.
Eyaculación precoz.
Trastornos sexuales por dolor.
Dispareunia.
Vaginismo.
Tabla 8-2
Disfunciones sexuales en las mujeres (Hawton, 1989, pág. 373.
• Trastorno de la excitación sexual. Fallo de las respuestas
fisiológicas normales (e.j.: lubricación y contracción vaginal) ante la
estimulación sexual y ausencia de sensaciones habitualmente
asociadas con la excitación sexual. Es infrecuente en mujeres con
deseo sexual inhibido, excepto tras la menopausia o el parto.
Puede ocurrir en mujeres con inhibiciones graves acerca de la
sexualidad.
• Deseo sexual inhibido o hipoactivo. La disfunción más
frecuente en mujeres. Los niveles de deseo «normal» varían
enormemente de unas mujeres a otras. El deseo sexual se refleja
en frecuencia de actos sexuales con pareja, de pensamientos
sexuales y de masturbación. La mejor gula para determinar
disfunciones secundarias es la comparación con el nivel previo de
deseo. La distinción de disfunciones totalmente primarias respecto
al límite inferior del rango normal de deseo puede ser difícil. A
menudo se asocia con dificultades generales de relación (Hawton y
Catalán, 1986) y con depresión (Weisman y Paykel, 1974).
• Disfunción orgásmica. Habitualmente incluye ausencia o baja
frecuencia de orgasmos. Es importante para los propósitos
terapéuticos diferenciar mujeres que no pueden experimentar
orgasmo con la pareja pero sí pueden con la masturbación, de
aquellas que no pueden o no se han masturbado nunca. La
disfunción orgásmica secundaria se asocia a menudo con
dificultades generales de relación (McGovern, Stewart y Lo-
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Picollo, 1975).
• Vaginismo. El coito es imposible o extremadamente doloroso
debido a la aparición de espasmos de los músculos vaginales ante
los intentos de penetración (a menudo con historias de fracasos en
la aplicación de tampones). Habitualmente es un problema
secundario siguiendo a un trauma o infección vaginal. Las mujeres
con vaginismo a menudo tienen ideas distorsionadas acerca de la
capacidad y otras características de la vagina. La mayoría de las
mujeres con vaginismo son, por lo demás, totalmente responsivas
sexualmente (Duddle, 1977).
• Dispareunia. Dolor durante el coito. Puede localizarse a la entrada
de la vagina, «superficial» (e.j.: vaginismo leve, falta de activación,
infecciones vaginales, quiste de Bartolino), o a nivel «profundo» en
la vagina (probablemente por causas físicas —e.j.: infección pélvica,
endometriosis aunque puede deberse a falta de activación). Está
indicada la evaluación ginecológica.
Tabla 8-3
Disfunciones sexuales en los varones (Hawton, 1989, pág. 374)
• Eyaculación retardada/ausente. Es una disfunción
relativamente in-frecuente que afecta tanto a la eyaculación
como a la experiencia del orgasmo. Se debe diferenciar de la
eyaculación retrógrada en la que, debido a trastorno físico,
cirugía (e.j.: prostatectomía), o medicación, se experimenta
el orgasmo pero la eyaculación pasa a la vejiga. La eyacula-
ción puede ocurrir en la masturbación pero no con pareja, o
sólo en el sueño, o nunca (lo que sugiere una causa física).
En la eyaculación retar-dada la estimulación sexual ha de
continuarse por un período excesiva-mente largo antes que
la eyaculación ocurra.
• Trastorno de la erección. El problema más común entre los
hombres que buscan asistencia —hombres a menudo
mayores que los que presentan otros trastornos. Variación
considerable (e.g.: hombres que alcanzan la erección cuando
están con la pareja, pero que la pierden durante el coito,
6
• Deseo sexual inhibido o hipoactivo (ver Tabla 8-2). La
causa subyacente es en algunos casos un trastorno de la
erección. El deseo sexual inhibido secundario se asocia a
menudo con dificultades generales en la relación con la
pareja, o con depresión. En ambos casos, en trastorno
primario o secundario, deben excluirse causas orgánicas
(e.g.: hipogonadismo).
• Eyaculación precoz. Es difícil de definir —probablemente lo
mejor es hacer evaluaciones de pareja/individuales de si el
control del hombre es satisfactorio (algunas personas
presentan expectativas irracionales). Habitualmente es un
problema primario. La masturbación rápida puede ser un
factor de predisposición. La eyaculación rápida es común en
hombres jóvenes que tienen sus primeros encuentros
sexuales, en épocas de estrés, y cuando las experiencias
sexuales han sido temporalmente posibles —sólo la
eyaculación rápida involuntaria persistente debe conside-
rarse como disfunción—.
• Eyaculación dolorosa y dispareunia. La eyaculación
dolorosa (o sensación ardiente en la uretra después de la
eyaculación) es habitualmente el resultado de una infección
(e.g.: uretritis, prostatitis, cistitis). La extrema sensibilidad del
glande del pene después de la eyaculación es normal. La
dispareunia (dolor durante el coito) es también debida
habitualmente a causas físicas.
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Otros dos parámetros importantes para la descripción de una aproximadamente el 30% presenta disfunción orgásmica. Por otra
disfunción sexual son el momento de su aparición y la extensión del parte, alrededor del 20% de la población total muestra deseo sexual
problema (cf. Hawton, 1989; Labrador, 1993). Los términos de hipoactivo.
disfunción primaria es secundaria se emplean, respectivamente, para
describir los problemas que se han presentado desde la aparición de
la actividad sexual, y aquellos otros que han surgido tras un período
Nathan Labrador DSM-III-R
de actividad sexual satisfactoria. Por otro lado, se habla de
disfunción total o general cuando se presenta en todas las (1986) (1987) (1987)
situaciones o actividades sexuales, frente a las disfunciones Trastornos sexuales femeninos
situacionales que sólo aparecen en determinadas situaciones (e. j.:
relaciones sexuales con la pareja habitual), pero no en otras (e.j.:
Deseo sexual inhibido 1-35 % 35 % 20 %
relaciones sexuales con una pareja diferente, masturbación...).
Disfunción orgásmica 5-30 % 46 % 30 %
Epidemiología de las disfunciones sexuales Vaginismo/Dispareunia 2 - 3 o/ o

No se conoce con exactitud la prevalencia de estos trastornos en la Trastornos sexuales masculinos

población general, y aunque, como puede observarse en la Tabla 8-4,
las cifras varían según los estudios, los datos existentes apuntan que Deseo sexual inhibido 1-15 % 16 % 20 " / o
un porcentaje elevado de hombres y mujeres padecen a lo largo de
su vida de alguna disfunción sexual. Disfunción orgásmica 5%
Tabla 8-4 Trastornos
Frecuencia de las disfunciones sexuales en la población general de la erección 10-20 % 7-10 % 8%
Eyaculación precoz 35 % 36-38 % 30 %

Masters y Johnson (1970) manejan cifras en torno al 50% de las
parejas heterosexuales. Frank, Anderson y Rubinstein (1978)
hallaron que en matrimonios relativamente felices y bien acoplados,
el 40% de los hombres informaban de haber padecido de
disfunciones eyaculatorias o de la erección en algún momento de su
vida, y el 63% de las mujeres indicaron la existencia de disfunciones
orgásmicas o del deseo sexual. Además, el 50% de los hombres y el
77% de las mujeres informaron de la existencia de otras dificultades
sexuales, tales como falta de interés o incapacidad para relajarse.
Los datos de prevalencia aportados por el DSM-III-R (APA, 1987)
sobre estudios realizados en Europa y Estados Unidos indican que en
la población adulta joven aproximadamente el 8% de los hombres
presentan tras-tornos de la erección y el 30% padece eyaculación
precoz. Respecto a la población femenina se estima que
En cuanto a la frecuencia de cada una de las disfunciones en
relación a las personas que, sufriendo de algún tipo de trastornos
sexuales, solicita ayuda de un profesional de la salud, los datos
también oscilan según los autores (Tabla 8-5). Los trastornos por los
que más frecuentemente se consulta son, en la mujer, el deseo
sexual inhibido y la disfunción orgásmica que según una estimación
realizada sobre diferentes estudios por Vázquez, Graña y Ochoa
(1990) suponen el 40% y el 30% respectivamente de las mujeres que
acuden a consulta por un problema sexual. En el hombre los de
mayor prevalencia son los problemas de erección y de eyaculación
precoz que suponen el 42.27% y el 30.93% respectivamente
(Vázquez, Graña y Ochoa, 1990).

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Existen muy pocos estudios epidemiológicos realizados sobre la Trastornos de la

erección 42 % 37 % 42.27 %
población española. En un trabajo reciente, Carrobles y Sanz (1991) 16 %
aportan da-tos sobre una muestra de 88 pacientes que acuden a Eyaculación precoz 23 % 22 % 30.93 % 9%
consulta por problemas sexuales y de pareja. A pesar de lo limitado Eyaculación 9% 18 % 7.22 % 2.27 %
de la muestra, la distribución de las diferentes disfunciones sexuales t d d
Otros 4% 7% 14.43 % 10-28 %
parece ser similar a la encontrada en estudios extranjeros, aunque el
Problemas de pareja 32 %
hecho de haber englobado en estos resulta-dos los problemas de
pareja, que suponen el 32°/o de los pacientes atendidos, hace que
los porcentajes de cada una de las disfunciones sexuales baje
respecto a otros estudios que consideran de forma exclusiva EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE LAS DISFUNCIONES
trastornos sexuales (ver Tabla 8-5). SE X U A LES

Existe un dato interesante a destacar. Tan sólo un porcentaje muy OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
pequeño de personas que padecen de alguna disfunción sexual
acuden a un profesional de la salud para consultar por ello, y aún
más, de éstas sólo un número reducido se somete a tratamiento. Como en cualquier otro campo clínico, en el ámbito de las
Osbein, Ilawton y Gath (1988) realizaron un estudio sobre una disfunciones sexuales el fin último de la evaluación es orientar y
muestra de 436 mujeres de clase media, de diferentes ciudades del planificar el tratamiento a seguir. Por ello, la simple clasificación o
Reino Unido, encontrando que aunque el 32.5°/o (142 mujeres) diagnóstico general de los problemas sexuales que presenta un
sufrían de alguna disfunción sexual, tan sólo el 29.5 (42 mujeres) sujeto, aunque de utilidad en cuanto que posibilita un primer
creían tener algún problema, y tan sólo el 2.3% (1 mujer) se sometió acercamiento y facilita la comunicación con otros profesionales, no
a tratamiento. parece ser suficiente. De acuerdo con el modelo general ele
evaluación conductual, el proceso de evaluación de las disfunciones
sexuales debe estar orientado a establecer relaciones funcionales
entre la aparición y mantenimiento del problema y las diversas
Tabla 8-5 variables ambientales y organísmicas que parecen estar
Frecuencia de cada una de las disfunciones sexuales sobre el total relacionadas con él.
de personas que solicitan ayuda por problemas sexuales
Siguiendo a Hawton (1989), los objetivos de la evaluación pueden
Bancroft resumirse en los siguientes:
Mears Vázquez y Carrobles y
(1977) (1978) cols. (1990)
Sanz (1991)
1. Definir la naturaleza del problema sexual y los cambios que
Trastornos sexuales femeninos el cliente desea conseguir.
Deseo sexual inhibido 62 % 51 % 40 % 2.27 %
Disfunción orgásmica 18 %
2. Obtener información que permita al terapeuta formular una
22 % 30 % 18.18 % explicación tentativa de las causas del problema en términos
Vaginismo/Dispareuni 12 % 18 % 14 % 1.16 % de factores de predisposición, precipitantes y de
Otros 8% 7% 16 % 19.27 % mantenimiento.
Trastornos sexuales masculinos
3. Evaluar qué tipo de intervención terapéutica es indicada de
Deseo sexual 10 % acuerdo con esa formulación.
20 %
inhibido

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4. Proporcionar al cliente una explicación del problema sexual
en la que se especifiquen los factores causales y de
mantenimiento así como las posibles soluciones. Dicha
formulación servirá para iniciar el proceso terapéutico.
ÁREAS DE EVALUACIÓN
Son diversos los esquemas de evaluación propuestos por los
diferentes autores (Bancroft, 1990; Carrobles y Sanz, 1991; Kaplan,
1983; Labrador, 1993, Masters y Johnson, 1966; Sierra, 1991)
aunque todos ellos son coincidentes en cuanto al enfoque general,
difiriendo tan sólo en los aspectos concretos que consideran cada
uno de ellos. Además, todos coinciden al destacar la necesidad de
no limitarse durante el proceso de evaluación a los aspectos
puramente sexuales y cíe evaluar otros ámbitos del funcionamiento
personal y de la pareja.
Así, por ejemplo, ['declinan, Weiler, Lopiccolo y IIogan (1982) indican
seis aspectos básicos a tener en cuenta en la evaluación de las
disfunciones sexuales:
1. Historia sexual de cada miembro de la pareja, de la
interacción y del impacto de la o de las disfunciones.
2. Conductas sexuales habituales: interacciones sexuales,
comunicación, actividades para lograr el orgasmo...
3. Factores actitudinales y cognitivos: respecto a la sexualidad,
a las relaciones sexuales, etc. ,
4. Defensas y prejuicios intrapsíquicos.
5. Situaciones interpersonales: Incidencia de las disfunciones
en las relaciones emocionales.
6. Estatus psicopatológico: posibles problemas o alteraciones
psíquicas.
7. Aspectos biológicos.
9
Por su parte, Sierra (1991) a la luz de los trabajos de diversos autores
(Kaplan, 1983; Masters y cols., Lara, 1985, y Sánchez, 1986) establece
cuatro áreas fundamentales en la evaluación de las disfunciones
sexuales: nií'dica, psicológica, de la sexualidad y de la pareja.
a. Área médica: El objetivo en esta parte de la evaluación es
descartar la existencia de posibles causas orgánicas. Para ello ha
de investigar-se la posible presencia de enfermedades,
anomalías físicas, ingesta de fármacos, drogas, alcohol... Uno de
los criterios a tener en cuenta a la hora de descartar o no la
presencia de dichos trastornos médicos es el que la disfunción
sea general (se produce en todas las ocasiones) o situacional,
dado que si la disfunción es situacional, parece difícil que pueda
estar subyaciendo una causa orgánica.
b. Área psicológica: El objetivo, lo mismo que en el caso anterior,
es descartar que la disfunción sea un síntoma más de un
trastorno de mayor gravedad como hipocondriasis, obsesiones,
depresiones, alucinaciones, fobias...
c. Área de la sexualidad: El objetivo es aclarar y describir los
aspectos relacionados con el funcionamiento sexual en general y
la disfunción en particular. Es importante tratar de establecer
relaciones funciona-les entre síntomas y posibles causas. La
evaluación debe dirigirse a aspectos como la información sexual
de que se dispone, la educación y actitudes al respecto, las
conductas que se han desarrollado o se desarrollan
habitualmente (en especial las primeras respuestas sexuales,
entre ellas la masturbación), la historia del problema y la situación
actual.
d. Área de la pareja: Se dirige a investigar las relaciones con la
pareja para tratar de determinar hasta qué punto esta relación
puede incidir en la disfunción. Conviene analizar la estabilidad de
la pareja, las posibles relaciones entre interacción sexual y
estabilidad de la pareja, y en general detectar si las relaciones de
pareja puede estar hincionando como factor facilitador de la
disfunción. Asimismo se debe conocer si es posible contar con el
otro miembro de la pareja de cara al programa de intervención.
Como puede verse, ambas propuestas son coincidentes, y en ambas
se defiende un modelo de evaluación coherente con el modelo
general de evaluación conductual, que dé cuenta de la complejidad
UNIDAD I. LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS
 MÓDULO 0711-LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS 10

de procesos implicados en el desarrollo y mantenimiento de las Influencias y hechos en los ciclos de vida:
disfunciones sexuales.
3. Infancia.
Técnicas e instrumentos de evaluación 4. Adolescencia.
5. 13-19 años.
6. Adultez prematrimonial.
Una vez establecidas las áreas que se han de evaluar, el clínico tiene a 7. En el matrimonio.
su disposición una serie de técnicas e instrumentos que le permiten 8. Percepción de sí mismo.
9. Sentidos especiales: tacto, visión, olfato, audición.
recoger la información pertinente. Durante mucho tiempo la entrevista 10. Ancianidad.
ha sido prácticamente la única técnica utilizada, junto con el examen 11. Miscelánea.
médico. En los últimos años se han ido introduciendo otros
instrumentos de evaluación que permiten completar la información Tabla 8-7
recogida mediante la entrevista.
Preguntas referidas a la Base Preliminar de la entrevista propuesta
La entrevista por Masters y Johnson (Masters y Jonhson, 1970, pág. 30 y.3l)

Sin duda alguna, la entrevista es el instrumento principal en la evalua-
ción de los problemas sexuales, siendo el punto de partida obligado y
probablemente la parte más importante de la evaluación y del
proceso de intervención entero. Constituye el primer contacto formal
con el cliente y debe proporcionar información precisa sobre el
problema sexual y las variables implicadas.
Malatesta y Adams (1986) indican que la entrevista inicial debe estar
dirigida a cubrir los siguientes objetivos: 1) Establecer una buena
comunicación entre el cliente y el terapeuta, en particular en lo
referente a los temas sexuales; 2) Clarificar si se dan las condiciones
necesarias para que la persona o la pareja reciba una terapia sexual,
o si por el contrario ésta no es aconsejable debido por ejemplo a la
presencia de problemas psicopatológicos, problemas orgánicos,
problemas maritales, legales, etc.; 3) Obtener in-formación que
permita generar hipótesis acerca del desarrollo y mantenimiento de
los trastornos sexuales; 4) Llegar a una primera formulación tentativa
del caso, y 5) Desarrollar un plan que permita completar y formalizar
la evaluación.
Tabla 8-6
Esquema de la primera entrevista según Masters y Johnson (1970)
1. Base preliminar.
2. Descripción estadística de la pareja.
1.- BASE PRELIMINAR
Una manera efectiva de iniciar el interrogatorio consiste en solicitar
un ejemplo personal o un simple esbozo de la naturaleza del
problema actual. La encuesta subsiguiente puede seguir una fórmula
relativamente específica basada en si la alteración actual es propia de
uno sólo de los cónyuges, si la alteración de uno de ellos afecta a la
función sexual del otro, o si en ambos cónyuges existen disfunciones
sexuales.
1. (Si se orienta hacia el otro cónyuge) ¿Qué importancia tiene
el problema en relación con su propia función sexual?
2. (Si es propia) ¿Cómo afecta el problema a la función sexual
de su cónyuge?
3. (Si la alteración está presente en ambos cónyuges)
¿Recuerda usted qué problema surgió primero?
4. ¿Cómo ha enfocado usted el problema o los problemas de la
pareja hasta la fecha?
5. ¿Cuál es su concepto de una función sexual efectiva?
a) para una mujer,
b) para un hombre.
6. (Esposa) ¿En qué circunstancias ha tenido orgasmos, si
alguna vez los tuvo? Describa los sentimientos (fisicos) que
usted asocia a la experiencia.

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7. (Esposo) ¿Ha tenido su esposa orgasmos alguna vez? ¿En
qué circunstancias?
8. (Esposo) ¿Ha tenido en algún momento dificultades de
erección o de eyaculación? Si es así descríbalas.
9. (Esposa) ¿Ha notado en alguna oportunidad dificultades en la
erección o eyaculación de su esposo? Si es así descríbalas.
10. ¿Por qué medios, excluyendo el coito, ha tratado usted, de
dar placer sexual a su cónyuge en el matrimonio? Describa
los resultados.
11. ¿Por qué medios trató su cónyuge de darle a usted placer se-
xual? Describa los resultados.
12. ¿Cuál es su concepto de los roles apropiados del hombre y
de la mujer en el matrimonio?:
a) en el lecho conyugal,
b) en los aspectos sociales del convivir diario,
c) en otros aspectos del matrimonio.
13. ¿Cómo cree usted que su esposo (o esposa) contestará a
estas preguntas?
14. ¿Qué métodos anticonceptivos ha utilizado, si utilizó alguno?
15. ¿Hay hijos en el matrimonio?
Se han desarrollado diferentes modelos de entrevista, la mayoría de
los cuales son entrevistas estructuradas, bastante largas. Dependiendo
de los autores, se utilizan bien entrevistas individuales, bien entrevistas
en pareja, y por un solo terapeuta o por dos coterapeutas
conjuntamente.
Así, Masters y Johnson (1970), cuya cita es obligada, desarrollan un
proceso de evaluación que dura 7 horas y en el que se incluyen
básicamente entrevistas y revisión médica. La primera entrevista la han
de llevar a cabo cada uno de los miembros de la pareja por separado
con el terapeuta de su mismo sexo. El esquema de dicha entrevista se
incluye en la Tabla 8-6. Para ejemplificar el tipo de preguntas que estos
autores utilizan en el interroga-torio, en la Tabla 8-7 se exponen las
preguntas que ellos proponen para recoger información respecto al
primer punto denominado «base preliminar».
11
Otros autores como Lobitz y Lobitz (1978) y, LoPiccolo y Heiman
(1978), proponen esquemas de entrevista alternativos. Las áreas que
según
estos autores se deben explorar aparecen en las Tablas 8-8 y 8-9
respectivamente.
Tabla 8-8
Modelo de entrevista (áreas que deben investigarse en ella)
de Lobitz y Lobitz (1978)
1. Información sobre aspectos comportamentales-sociales.
2. Descripción del problema sexual.
3. Descripción de la vida sexual habitual del paciente.
4. Historia sexual de cada miembro de la pareja.
5. Opinión sobre la calidad de la relación por parte de cada
miembro de la pareja.
6. Motivación para el tratamiento.
7. Historia médica.
Carrobles (1985), destaca como idea fundamental que la entrevista ini-
cial ha de servir en primer lugar para crear un clima de aceptación y
confianza entre cliente y terapeuta. En un trabajo posterior (Carrobles y
Sanz, 1991) se habla de dos fases en esta primera entrevista. Una
primera fase que ellos denominan entrevista para la evaluación inicial
del problema y una segunda fase que denominan entrevista de
evaluación o historia sexual propiamente dicha. El objetivo de la
entrevista para la evaluación inicial del problema es identificar, por un
lado la adecuación del problema a una terapia sexual y por otro si se
dan los requisitos para su realización. El esquema de dicha entrevista
se recoge en la Tabla 8-10. Una vez recogida dicha información se
pasa, si es pertinente, a la entrevista de evaluación o historia sexual
propiamente dicha dirigida a la evaluación específica de la disfunción
de cara al diseño de la intervención. El modelo propuesto por estos
autores aparece en la Tabla 8-11.
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Tabla 8-9
Esquema de entrevista en disfunciones sexuales
de Lopiccolo y Heiman (1978)
INFORMACIÓN HISTÓRICA
1. Ambiente familiar y primera infancia
1. HISTORIA DEL PROBLEMA:
2. Pubertad y adolescencia
INFORMACIÓN ACTUAL
1. Actitudes y creencias.
2. Conductas:
— Tipos de actividad sexual no coital.
— Homosexualidad.
— Relaciones fuera de la pareja.
— Comunicación.
— Relación con la pareja.
— Estilo de vida.
— Naturaleza del problema sexual.
0. Pregunta resumen.
1. Objetivos.
Tabla 8-10
Entrevista para la evaluación inicial de los problemas sexuales
(Carrobles y San,, 1991, pág. 66)
II. CONDUCTA SEXUAL ACTUAL:
A. Naturaleza del problema y adecuación del mismo a una
terapia sexual:
1. Tipo y naturaleza del problema sexual presentado por el
sujeto o In pareja.
2. Existencia o no de patologías o causas orgánicas.
3. Posible existencia de patologías psicológicas relacionadas
con el problema sexual.
4. Posibles problemas maritales o de relación interpersonal.
B. Condiciones y requisitos para llevar a cabo una terapia
sexual:
• Nivel de motivación de los sujetos hacia el cambio.
• Grado de cooperación y compromiso esperado durante la
posible terapia por parte del sujeto o de los sujetos.
• Posibles estilos de vida inadecuados.
• Adecuación y grado de relación establecido durante la
entrevista entre el terapeuta y los clientes.
12
Tabla 8-11
Modelo de historia sexual en problemas de disfunciones
(Carrobles y Sanz, 1991, pág. 68)
1. Infancia y medio familiar:
1.1. Ambiente familiar.
1.2. Formación religiosa.
1.3. Actitudes de los padres y adultos respecto al
sexo.
1.4. Experiencias sexuales tempranas.
2. Pubertad y adolescencia:
2.1. Educación e información sexual.
2.2. Primeras experiencias sexuales: sueños, fantasías,
erección, menstruación,eyaculación, masturbación, orgasmo,
experiencias sexuales con personas del mismo y distinto sexo,
coito, otras experiencias sexuales.
2.3. Relación socio—sexual con su actual pareja: primera
experiencia, experiencias posteriores y evolución.
1. Actitudes y creencias actuales respecto al sexo.
2. Conducta sexual:
2.1. Actividades sexuales distintas al coito.
2.2. Posibles relaciones
extramatrimoniales. 2.3. Comunicación
entre la pareja.
2.4. Relación marital.
2.5. Estilo de vida.
3. Dificultades o problemas sexuales:
3.1. Descripción del problema.
3.2. Aparición y curso del problema.
3.3. Autoexplicación sobre el origen y mantenimiento del
problema. 3.4. Intentos de solución del problema.
4. Expectativas y metas en relación con los resultados de la terapia.
5. Motivación hacia el cambio o la terapia.
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Hawton (1985), aconseja que la primera entrevista se realice con cada
miembro de la pareja por separado, tanto en el caso de que haya dos
coterapeutas, como en el caso de que haya un sólo terapeuta, dado
que esto les permite a cada uno de ellos ser más directo y les da la
misma oportunidad para expresar su punto de vista sobre el problema.
Después de que las dos personas han sido entrevistadas
separadamente, se debe efectuar una entre-vista conjunta que permite
al terapeuta evaluar cómo se relaciona la pareja, especialmente si se
apoyan el uno en el otro, si comparten la responsabilidad, etc. Este
autor subraya también la necesidad de determinar en primer lugar si la
persona o personas que acuden a consulta presentan en realidad una
disfunción sexual o si su problema es más bien consecuencia de falta
de información o de un trastorno de tipo psicológico más general. Las
áreas que según este autor deben abordarse en la entrevista aparecen
indicadas en la tabla 8-12.
Tabla 8-12
Áreas que deben de abordarse durante la entrevista de evaluación
(llawton, 1989, pág. 378)
1. El problema sexual: su naturaleza y desarrollo, y los cambios
desea-dos en la relación sexual
2. El ambiente familiar y la infancia: incluye relaciones con los
padres, relaciones parentales, actitudes de los padres hacia
la sexualidad...
3. Desarrollo sexual y experiencias: incluye actitudes hacia la
pubertad, el comienzo del interés sexual, primeras
experiencias sexuales, otras experiencias sexuales,
masturbación, experiencias sexuales traumáticas (abuso
sexual), homosexualidad.
4. Información sexual: alcance del conocimiento que la persona
tiene sobre la anatomía, las respuestas sexuales, etc.
5. Relación con la pareja: incluye su desarrollo, ajuste sexual
previo, relación general, niños, métodos anticonceptivos
utilizados, infidelidad, sentimientos de atracción hacia la
pareja.
6. Educación, ocupación, intereses, creencias religiosas.
7. Historia médica (se debe incluir cualquier medicación que
esté tomando actualmente).
8. Historia psiquiátrica.
13
9. Uso de drogas y alcohol.
10. Apariencia externa y estado de ánimo.
11. Examen físico (si procede).
Como puede verse la variedad de modelos de entrevista inicial es gran-
de, si bien las coincidencias son asimismo importantes. No obstante,
sea cual sea el tipo de entrevista desarrollado, el resultado final de las
entrevistas ha de ser haber obtenido una información adecuada sobre
los siguientes aspectos (Labrador, 1993):
1. Disfunción o disfunciones sexuales específicas.
2. Identificación de las causas que facilitaron esa disfunción, si es
posible.
3. Identificación de los factores que en la actualidad mantienen la
disfunción.
4. Descartar la presencia de factores orgánicos que requieran
una intervención médica
5. (o en caso contrario señalar la necesidad de esta
intervención específica).
6. Descartar la necesidad de información adecuada o en caso
contrario establecer la forma de llevarla a cabo.
7. Descartar la existencia de problemas de relaciones de
pareja que pueclan facilitar la aparición de la disfunción, o en
caso contrario señalar la necesidad de tratar este problema
de relación.
8. Descartar la presencia de otros problemas psicológicos que
puedan estar subyaciendo y facilitando la aparición ele la
disfunción (obsesiones, miedos...).
9. Establecer la relevancia de la terapia sexual y si se ha de
llevar a cabo de manera individual inicialmente o en pareja
desde el primer momento.
UNIDAD I. LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS
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Es importante tener en cuenta que muchos pacientes se sienten
violen-tos durante la entrevista inicial. El terapeuta debe estar alerta
a ésto y debe explicar al cliente que comprende lo íntimo del tema,
al tiempo que enfatiza la necesidad de obtener una información clara
y precisa para comprender el problema. Una de las razones que con
frecuencia generan el embarazo por parte de los pacientes es que
éstos consideran que carecen de un vocabulario apropiado para
discutir los problemas sexuales con un profesional. Por ello, es
preciso que el terapeuta trate de usar una terminología sencilla, no
excesivamente científica y cercana al cliente.
Los autoinformes
Cada vez va siendo más frecuente el uso de medidas de
autoinforme (cuestionarios, inventarios y escalas) como
procedimientos de apoyo duran-te la evaluación de las disfunciones
sexuales, si bien su utilización no va mucho más allá de este
simple apoyo a la evaluación.
Los autoinformes proporcionan una información rápida y
estructurada que permite completar la recogida mediante la
entrevista. Pueden servir para identificar bien déficits en el arousal,
bien la presencia de determina-das conductas, actitudes o
informaciones, bien trastornos subyacentes que puedan afectar a la
respuesta sexual, bien otras informaciones relacionadas con las
disfunciones. No obstante, sus limitaciones son importantes, dado
que no proveen de descripciones específicas de los síntomas, no
suelen clarificar la etiología de los problemas, y además, dada la
importancia de los factores de deseabilidad social en este ámbito,
suelen darse problemas en la fiabilidad de los datos (o simplemente
falsificación voluntaria de éstos).
Por otra lado, la mayor parte de ellos carecen del necesario apoyo
psicométrico, y tampoco suelen contar con una adecuada
validación empírica. Estas razones hacen que, aunque pueden ser
instrumentos útiles, sea necesario considerar con una cierta
cautela los datos obtenidos. Quizá por ello su utilización más
frecuente se centre en conseguir información complementaria a la
obtenida mediante la entrevista. En algunos casos, su posibilidad de
cuantificación les permite convertirse en una escala ele referencia
14
que permite precisar el grado en que se ha modificado el problema
a lo largo de la intervención.
El número de cuestionarios e inventarios desarrollados es
realmente importante, si bien muy pocos de ellos han sido
traducidos y adaptados a nuestro país. Entre los diferentes
autoinformes existentes se debe distinguir entre aquellos que
evalúan la respuesta sexual en sí misma (por ej.: tipo de actividad
sexual, excitación, deseo, aparición de orgasmos...), y aquellos
otros que se centran en una serie de variables o factores que
inciden más o menos directamente sobre la aparición, desarrollo y
mantenimiento de la disfunción sexual (por ejemplo, creencias y
expectativas respecto a las relaciones sexuales, ansiedad,
problemas de relación en la pareja, etc.). En la tabla 8-13 se
presenta un listado de los autoinformes más significativos
agrupados en función de las áreas que evalúan. A continuación, se
comen-tan a nodo de ejemplo algunos de los más frecuentemente
utilizados:
The Derogatis Sexual Functioning Invenlory (DSFI, Derogatis, 1978):
Este cuestionario consta de 258 ítems que exploran el
funcionamiento y la conducta sexual del sujeto. Las preguntas se
agrupan bajo 8 epígrafes: información sexual, experiencia sexual,
motivación, actitudes, rol sexual, fantasías, imagen corporal y
satisfacción. Al final se obtiene un índice global de funcionamiento,
el Índice de Funcionamiento Sexual. Este cuestionario es largo, y
lleva 30 a 40 minutos completarlo. Incluye también dos escalas de
síntomas afectivos y psicológicos, que no están directamente
relacionados con la sexualidad y cubren áreas para las que
probablemente existen mejores medidas.
The Sexual Interaction Invenlory (SII, LoPiccolo and Steger, 1974): La
característica más notable de este cuestionario es que ha sido
diseñado para parejas y evalúa tanto la frecuencia real como la
frecuencia ideal de conductas sexuales específicas. Cada miembro
de la pareja contesta 6 preguntas relativas a 17 conductas sexuales.
Las preguntas se refieren a la frecuencia real e ideal de esa
conducta, y al grado de placer que proporciona dicha conducta tanto
en uno mismo como en la pareja. Su administración lleva
aproximadamente de 30 a 40 minutos.
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The Sexual Arousability Invento/y (SAI, Hoon, Hoon y Wincze 1976):
Ha sido diseñado para medir la excitación de las mujeres ante
determinadas situaciones y actividades. Consta de un listado de 28
situaciones que tiene que ser evaluadas en una escala de 7 puntos
de acuerdo con el nivel de excitación que producen. Es relativamente
corto y fácil de administrar. Según sus autores, el cuestionario
permite discriminar entre mujeres norma-les y mujeres que necesitan
terapia sexual (Hoon, Hoon y Wincze, 1976). Recientemente se ha
publicado una versión ampliada (SAI-E) en la que se explora además
la ansiedad relacionada con la actividad sexual (Chambless y Lifshitz,
1984; Hoon y Chambless, 1988).
The Golombok-Rust lavento/y of Sexual Satisfaction (GR(SS;
Golombok and Rus", 1985): Este inventario consta de dos formas
separadas, una para hombres y otra para mujeres. Cada forma tiene
28 preguntas dirigidas a evaluar la presencia o no de disfunciones
sexuales, las preguntas son del tipo «i,Tiene usted orgasmos tan a
menudo como desearía?». Cada pregunta tiene cinco posibles
contestaciones que van desde «siempre» a «nunca». Es una escala
breve que se completa en 5-10 minutos.
La prueba ha sido administrada a grupos de parejas con y sin
disfunciones sexuales, y un análisis factorial ha permitido identificar
subescalas para la anorgasmia, el vaginismo, la impotencia y la
eyaculación precoz, además de escalas ale evitación e insatisfacción.
Los autores señalan que el inventario es adecuado tanto corno
medida previa al tratamiento, como medida para evaluar el cambio
terapéutico.
The Sexual Experience Scales (SES) (Frenken y Vennix, 198/): Este
cuestionario consta de 4 subescalas:
1) SES 1 (Moralidad sexual): evalúa actitudes, normas y valores
relacionados con la conducta sexual. 2) SES2 (Estimulación
psicosexual): alude al grado en que uno rechaza o acepta la
estimulación sexual ya sea auditiva, visual o imaginaria. 3) SES3
(Motivación sexual): se refiere a la interacción sexual con una pareja
normal: grado de respuesta sexual, grado de placer y frecuencia. 4)
SES4 (atracción hacia la pareja): se refiere a las razones por las que
una persona mantiene o no relación con su pareja.
15
Existe una versión para hombres y otras para mujeres. El tiempo de
administración es de 20 a 30 minutos
Examen físico o médico
Su utilización está indicada en aquellos casos en los que se sospecha
que alguna anomalía orgánica está en la base de la disfunción
presentada por el paciente, y tiene como objetivo determinar la
contribución de los factores orgánicos a la aparición del trastorno. En
general es aconsejable que estas pruebas sean efectuadas por un
médico o especialista al que será remitido el paciente con objeto de
descartar posibles problemas orgánicos.
Aunque en todos los casos conviene estar atentos a la posible
existencia de problemas físicos en las personas que acuden a consulta
por disfunciones sexuales, Carnath y Miller (1986) señalan que este
tipo de evaluación está especialmente indicada en aquellos casos en
los que aparece alguna ele las siguientes características: 1) Síntomas
físicos persistentes distintos de los asociados a la disfunción (e.j.: mala
salud reciente, enfermedades venéreas...). 2) Dolor o incomodidad
persistente durante la actividad sexual (e.j. dispareunia y vaginismo).
3) Disminución del interés sexual sin causa aparente (e.j.: trastornos
del deseo sexual). 4) Ausencia de erección en cualquier circunstancia
(e.j.: trastorno de la erección en el hombre). 5) Hombres de más de 50
años. 6) Mujeres en la menopausia o próximas a ella. 7) Problemas
menstruales persistentes. 8) Historia de problemas en la pubertad, y
otros desórdenes endocrinos. 9) Ansiedad persistente ante la propia
imagen. 10) Convencimiento de que existe una base física para los
problemas.
Tabla 8-13
Cuestionarios para la evaluación de diferentes aspectos
relacionados con las disfunciones sexuales
Información sexual:
— Inventario de Conocimientos Sexuales (McHugh, 1967).
— Cuestionario de Información Sexual (Carrobles, 1985).
— Cuestionario de Evaluación de Mitos Sexuales (McCary, 1977).
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Actitudes respecto al sexo:
— Inventario de Miedos Sexuales (Escalas para hombres y
mujeres) (Annon, 1975a y 1975b).
— Inventario de Placer Sexual (Escalas para hombres y
mujeres) (Annon, 1975c y 1975d).
— Inventario de Actitudes respecto al Sexo (Eysenck, 1970).
— Escala de Opiniones Sexuales (Fisher y cols, 1988).
Conducta sexual:
— Perfil de Respuesta Sexual (Pion (1975).
— Inventario de Interacción Sexual (LoPiccolo y Steger, 1974).
— Inventario de Ajuste Sexual (Stuart, Stuart, Maurice y Szasz,
1975).
— Inventario de Arousal Sexual (Hoon, Hoon y Wincze, 1976).
— Inventario de Funcionamiento Sexual (Derogatis, 1978).
— Escala de Experiencia Sexual (Frenken y Vewiz, 1981).
— Inventario de Satisfacción Sexual (Golombok y Rust, 1985).
Relaciones de pareja:
— Escala de Ajuste Marital (Locke y Wallace, 1959).
— Cuestionario de Intercambio de Conductas en la Pareja (Serrat,
1980).
— Inventario de Satisfacción Matrimonial (Snyder, 1981).
Escala de Ajuste Diádico (Spanier, 1976).
Las pruebas medicas o el examen físico efectuado implica diferentes
evaluaciones que incluyen:
a) Búsqueda ele signos generales de enfermedad (e.j.:
trastornos cardiovasculares, problemas hormonales...), que
pudieran afectar a la respuesta sexual.
b) Examen físico ele los órganos genitales (e.j.: tamaño,
simetría, textura y sensibilidad de los testículos; posibles
anomalías...).
c) Evaluación del funcionamiento del Sistema Nervioso
Autónomo (e.j.: cambios en la tasa cardíaca, niveles ele
tensión muscular), ya que diversos componentes de la
respuesta sexual (e.j.: erección, eyaculación, lubricación
vaginal...) se encuentran bajo control simpáti-
co/parasimpático.
16
d) Evaluación neurológica, especialmente ele los reflejos
espinales pertenecientes al área pélvica y genital.
e) Evaluación ele la respuesta hormonal, mediante análisis de
sangre, en los que se determinan los niveles de testosterona,
hormona luteinizante (LII), hormona folículo estimulante
(FSI1), prolactina, hormona estimulante del tiroides (TSII) y
tiroxina.
f) En hombres, especialmente en casos ele impotencia, debe
efectuarse un examen del sistema y respuesta vascular en la
zona genital. Las técnicas utilizadas para efectuar este
examen han sido muy diversas e incluyen: análisis de la
presión sanguínea en el pene, técnicas radiogrílicas,
exámenes angiográficos del pene y las arterias pélvicas, ca-
vernosografia, pletismografia genital, y análisis de
temperatura en el pene.
g) g) En mujeres, especialmente en casos de vaginismo,
dispareunia y anorgasmia, ha de efectuarse un examen del
introito vaginal. Asimismo, pueden llevarse a cabo diversos
análisis de la respuesta vascular genital, en concreto,
fotopletism ografia vaginal y análisis de temperatura en los
labios menores y la vagina.
Evaluación psicofisiológica
A diferencia del examen físico que se centra de manera exclusiva
en aspectos anatómicos y fisiológicos, la evaluación
psicofisiológica permite establecer relaciones entre variables
psicológicas y respuestas fisiológicas.
En algunos casos, las técnicas utilizadas son las mismas (e.j.:
evaluación de diversos parámetros del sistema nervioso
autónomo), pero aquí el objetivo es constatar la relación entre las
respuestas fisiológicas evaluadas y los componentes psicológicos
o comportamentales (e.j.: estímulos o situaciones que producen la
erección, pensamientos que interfieren en la excitación...).
Entre los componentes fisiológicos susceptibles de ser registrados en
este área, se encuentran aquellos que reflejan la actividad general
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del sistema nervioso central (e.j.: registros
electroencefalográficos), del sistema nervio-so autónomo (e.j.: tasa
cardíaca, presión y (lujo sanguíneos, respuestas clei-
nxreléctricas...), o del sistema nervioso somático (e.j.: respuesta
electromiográfica, respiración). No obstante, hay que tener en
cuenta que todos estos índices se encuentran notablemente
influidos por otros componentes (e.j.: estrés, condiciones
ambientales,...) no implicados directamente en la conducta sexual,
y que han de ser tenidos en cuenta en la interpretación de los
registros. Quizá el principal valor de estos índices estribe,
precisamente, en posibilitar la evaluación de una serie de
componentes que actúan como factor de predisposición y/o
facilitación en la aparición de disfunciones sexuales (e.j.: estrés o
ansiedad, miedos hacia algún aspecto de las relaciones
sexuales...).
Alternativamente, pueden evaluarse componentes endocrinos o
bioquímicos (en sangre u orina) asociados a la reactividad sexual.
Sin embargo, las técnicas más utilizadas son aquellas que suponen
una evaluación directa ele los cambios genitales, por lo que serán
éstos los considerados de forma más detenida (para una revisión
más completa de estos aspectos el lector puede consultar la obra
de Cáceres, 1990).
Métodos de registro en hombres
Los métodos de registro utilizados en el estudio de las respuestas
masculinas se centran, fundamentalmente, en la respuesta ele
erección, informando sobre los cambios producidos en el tamaño,
longitud y diámetro del pene del sujeto (e.j.: pletismografia del
pene) en función de las (Hiélenle ,. situaciones, físicas o
imaginarias, a las que se ve sometido. Hay dos tipos principales de
pletismógrafos: 1) los volumétricos que miden cambios en longitud
y diámetro del pene (e.j.: en su volumen total). Estos métodos
suponen la colocación alrededor del pene ele una especie de
«bolsa» efe un material elástico, que es inflada con aire cuando el
pene se encuentra en reposo. Esta «bolsa», a su vez, se encuentr a
rodeada de una cápsula o cilindro ele material rígido (e.j.: vidrio). Al
aumentar el tamaño del pene, parte del aire ele la «bolsa» es
17
desplazado hacia el exterior, pudiéndose establecer mediante
transductores el cambio de volumen del pene en función de la
cantidad de aire desplazada; y 2) los circunferenciales, de anilla o
galgas que miden cambios en el diámetro del pene. Estas anillas
pueden construirse con arcos de metal unidos por galgas
extensiométricas, o con tubos de silicona rellenos de mercurio,
grafito (Jovanovic, 1971) o indio/galio.
Aunque las técnicas volumétricas son más sensibles, al permitir
identificar tanto cambios en longitud como en diámetro, dado que
utilizan apara-tos más voluminosos, obstructivos e incómodos, que
pueden producir estimulación del pene y que son más reactivos a
movimientos y artefactos (Cáceres, 1990), se tiende, cada vez más,
a usar pletismógrafos circunferendales, de anilla o galga, (Labrador,
1984). No obstante éstas presentan un pequeño problema en los
momentos iniciales de excitación sexual del hombre, pues aunque
aumenta el volumen del pene debido a un incremento en longitud,
se produce una reducción en el diámetro de éste. Hay que estar
atento para no interpretar esta reducción inicial como falta de
excitación cuando se usa un pletismógrafo circunferencial (anilla o
galga).
Métodos de registro en mujeres
Para la evaluación de la respuesta genital femenina existe una
mayor diversidad de métodos, siendo los principales los siguientes:
a) Medición del tono muscular vaginal o de los músculos
pubocoxígeos por medio de procedimientos para identificar la
presión, consistentes en una sonda o globo lleno de aire o
agua que ubicado en el tercio anterior de la vagina determina
la contracción de dicha zona (Kegel, 1952). No obstante, se
discute a qué corresponden los cambios así medidos, en
concreto si los incrementos en el tono muscular de los
pubocoxígeos conlleva un mayor nivel de excitación y/o una
mayor frecuencia orgásmica (Cáceres, 1990).
b) Medidas de vasocongestión vaginal o de afluencia de
sangre a la vagina, tomadas mediante fotopletismógrafos
vaginales que varían la cantidad de luz reflejada en función de
UNIDAD I. LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS
 MÓDULO 0711-LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS
la cantidad de sangre acumulada en las paredes vaginales
(e.j.: Geer, 1975), o mediante termistores, ubicados bien en la
vagina o más frecuentemente en los labios menores, que
identifican los cambios en temperatura que se producen en
función del mayor o menor riego sanguíneo (e.j. Shapiro,
Cohen, Dibiancó y Rosen, 1968). Éste es el tipo de medida
fisiológica más utilizado en la actualidad, si bien hay
discrepancia respecto a si es mejor el uso de fotopletismógrafo
o de los termistores. Ambos parece válidos para la detección
de los cambios en la fase de excitación, en cuanto que la
correlación entre sus medidas y los autoinformes de excitación
son elevadas, pero no en la fase de resolución. En igualdad de
condiciones parece menos invasivo el uso de termistores en los
labios menores.
c) Cambios volumétricos del clítoris, evaluados a través de
células foto-eléctricas o de galgas extensiométricas (similares
a las utilizadas en la evaluación de los cambios
circunferenciales del pene). No obstante, estas últimas
presentan notables problemas prácticos (Cáceres, 1990).
d) Medidas de lubricación vaginal, mediante recolección y
análisis de los fluidos vaginales, cuya composición varía en
función del momento concreto dentro del ciclo de la respuesta
sexual (Levin y Wagner, 1977).
Por último, y copio procedimiento común para hombres y mujeres,
cabe destacar el desarrollo de transductores fotopletismográficos y
de presión insertados en la cavidad anal. Este tipo de
procedimientos presenta ventajas al permitir el registro durante la
actividad coital, y posibilitar el establecimiento de comparaciones
entre hombre y mujer (Cáceres, 1990).
Procedimiento
Los registros de las respuestas psicofisiológicas sexuales pueden
efectuarse ante una estimulación externa, presentada por parte del
experimentador o terapeuta (visual — e.j.: diapositivas, fotografías,
películas o auditiva — e.j.: narraciones—), o mediante fantasías
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libres o estructuradas (Cáceres, 1990). El contenido concreto de los
estímulos presentados dependerá del problema a evaluar y de las
preferencias personales de cada sujeto. En casos de problemas de
erección masculina, se ha mostrado de especial utilidad la
evaluación de la tumescencia nocturna del pene durante las fases
de sueño REM o sueño paradójico, como procedimiento para
diferenciar impotencias orgánicas y psicógenas (Carrobles y Sanz,
1991).
Antes de comenzar el registro de las respuestas ante los estímulos
con-viene tomar medidas de línea base, durante períodos no
inferiores a los 10 minutos. Asimismo, ha de tenerse en
consideración que antes de presentar un nuevo estímulo hay que
esperar a que el sujeto deje de reaccionar al estímulo anterior y a
que su nivel de respuesta haya descendido hasta el nivel banal.
Para conseguir un retorno más rápido a los niveles banales,
Cáceres (1990) recomienda utilizar tareas distractivas (e.g.: cálculos
aritméticos, pedir al sujeto que narre algún pasaje de su vida...).
El registro psicofisiológico puede complementarse con registros
subjetivos en los que el sujeto informa o valora el grado de
excitación, tensión... experimentado durante la presentación de los
estímulos.
Entre las principales aplicaciones de la evaluación psicofisiológica en
el campo de las disfunciones sexuales cabe mencionar la
determinación de la excitación sexual en la mujer y de problemas de
erección en hombres (especialmente con objeto de diferenciar
aquellos de origen orgánico y psicógeno).
La observación
La aplicación de la observación directa en disfunciones sexuales es
muy limitada, ya que se produce una alta reactividad en las personas
observadas, con las consiguientes alteraciones de las respuestas, a
lo que se suma la no aceptación de tales procedimientos por la
mayoría de los sujetos, los problemas éticos derivados de la
implicación del terapeuta en la actividad sexual del paciente, e
incluso, la posibilidad de explotación o abuso del terapeuta por el
propio paciente (LoPiccolo y llogan, 1978).
UNIDAD I. LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS
 MÓDULO 0711-LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS 19

Los antorregistros diarios son útiles no sólo para el establecimiento

Estos problemas pueden paliarse, al menos parcialmente, con la
utilización de uno de los miembros de la pareja como observador,
pero esta posibilidad, no está exenta de dificultades, ya que el que
una misma persona sea a la vez partícipe y observador de la
interacción sexual suele conllevar alteraciones bien ele la
observación, bien de la interacción.
de la línea base de la conducta, sino que además son quizás uno ele
los mejores instrumentos para poder seguir paso a paso la evolución
de la terapia, tanto por parte del terapeuta como por parte del cliente,
al que pueden servir asimismo como importante factor motivacional,
al poder ir constatando de manera gráfica las mejoras conseguidas
durante la intervención.

Alternativamente pueden utilizarse grabaciones (le video: la pareja es

filmada mientras realizan ciertas actividades sexuales, para que
posterior-mente el terapeuta observe y analice la grabación. Este Tabla 8-14
procedimiento presenta también problemas de reactividad, que Modelo de anlorregislro diario (le la actividad sexual
podrían subsanarse con la utilización de períodos suficientemente (Labrador, 19931
largos de adaptación, no aplicables en la clínica. No obstante, los
problemas éticos antes mencionados cobran especial relevancia en AUTORREGISIRO DIARIO
este procedimiento. NOMBRE:_________________________
FICHA:_______________________
PROBLEMA (S): ___________________
Algunos especialistas e.j.: Lobitz y Lobitz, 1978) utilizan el role-pla-
ying para observar la interacción física de la pareja al tiempo que
realizan alguna conducta sentisexual (e.j.: acariciarse mutuamente
manos y brazos). La utilización de estos ejercicios posee una doble Situación Conductas Sensaciones Dificultad Excitación Placer
finalidad en la terapia. Por un lado, permite identificar si los pacientes desarrolladas experimentadas del 1-10 del 1-10
han entendido las instrucciones de los procedimientos terapéuticos
aplicados. Por otro, permite la evaluación ele una serie de conductas
y/o problemas como inhibiciones, habilidades sociales, pautas de
interacción y comunicación, expresión de sentimientos... que podrían
estar implicados, de manera más o menos di-recta, en la génesis y
mantenimiento de la disfunción sexual presentada por el paciente.

Los autorregistros
Los antorregistros constituyen un instrumento muy útil de cara a deli-
mitar con precisión la frecuencia con que se clan determinadas
conductas sexuales así como los sucesos externos e internos que
anteceden, acompañan y siguen a las mismas. Subsanan en cierto
modo los problemas éticos y de reactividad derivados de la
utilización de la observación directa y sirven para dar cuenta de
conductas privadas (por ejemplo: sensaciones, pensamientos...) a
las que resulta difícil acceder de otro modo.
Conviene recordar la necesidad de que el terapeuta defina y delimite
de la forma más precisa posible las conductas a registrar, así corno el
modo y el momento de hacerlo. Es importante tener en cuenta que los
autorregistros exigen niveles altos de motivación y cooperación por
parte del sujeto, por lo que se recomienda no proponerle al cliente
registros excesivamente complicados, siendo necesario buscar un
equilibrio entre cantidad de información y nivel de dificultad. En la
Tabla 8-14 se presenta un ejemplo ele autorregistro.

UNIDAD I. LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS

 MÓDULO 0711-LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL EN DIFERENTES ÁMBITOS
Formulación del problema
Tras la recogida de la información mediante los procedimientos
señalados, se hace necesario la organización de ésta cara a la
formulación del problema (establecimiento de hipótesis de trabajo)
y diseño del programa de intervención. En líneas generales se
seguirán las directrices para el desarrollo de una evaluación
conductual (Ballesteros y Carrobles, 1987; Flaynes y O'Brien, 1990)
por lo que a continuación se señalarán algunas características de la
adaptación de ésta a las disfunciones sexuales.
Hawton (1985) señala 4 objetivos básicos en la formulación del
problema:
Facilitar a la pareja un mejor entendimiento de sus dificultades:
explicación simple del problema y de los factores que
contribuyen a su presencia y mantenimiento. Facilitar la
motivación.
Inducir sensación de optimismo respecto a los resultados de la
terapia: explicar sobre todo qué se puede y cómo se puede
hacer.
Proporcionar una base racional para el abordaje terapéutico (por
ejemplo, el efecto de la ansiedad y la importancia de no
realizar el coito en un cierto tiempo). Organizar la secuencia
de intervención.
Permitir al terapeuta comprobar que la información obtenida en la
evaluación se ha interpretado correctamente. Animar a
participar más activamente a la pareja.
Una vez que el terapeuta tiene una hipótesis explicativa de por qué
se produce el problema y de cómo intervenir deberá exponérselo al
cliente o clientes (pareja) con el fin de obtener su cooperación a la
hora de diseñar y realizar la intervención. Es necesario que el
terapeuta tenga en cuenta algunas consideraciones prácticas sobre
cómo formular el problema al cliente.
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En primer lugar, se aconseja que la exposición de la formulación al
cliente sea breve y precisa, de forma que el cliente o la pareja
entiendan con claridad los contenidos.
Respecto al contenido, éste debe centrarse en dos tópicos básicos:
• Descripción del problema o problemas. Debe implicar una
breve descripción del estado actual del problema y una
consideración de cuál ha sido su evolución.
• Identificación y análisis de los factores que han colaborado
al desarrollo y estado actual de la disfunción. Dado que no
todos los facto-res tienen el mismo peso se puede mantener
la distinción entre factores precipitantes y factores
mantenedores. Es importante establecer con precisión
cuáles de estos factores han sido claramente identificados y
en consecuencia pueden considerarse como factores
establecidos y cuáles deben ser considerados meramente
como factores hipotéticos por no haber sido aún
identificados con precisión.
En tercer lugar, el terapeuta debe insistir en la importancia de la
contribución de ambos miembros de la pareja al desarrollo del
problema y a la solución de éste. Una disfunción sexual en la mayor
parte de los casos es un problema compartido que requiere
asimismo soluciones compartidas. Conviene lograr un compromiso
de ambos miembros (si es tratamiento en pareja) para la
participación en el programa de intervención.
Es importante también, dedicar un tiempo a señalar los aspectos
negativos y positivos de la relación afectiva, insistiendo en la
importancia de éstos para la evolución de la disfunción.
Finalmente, el terapeuta expondrá las ideas directrices y líneas
genera-les del programa de intervención a fin de comentarlas y
discutidas con el cliente o la pareja. Tras esta discusión y
aclaraciones pertinentes, se pasará a especificar de forma precisa
los procedimientos de intervención y las conductas concretas que
han de llevarse a cabo.
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