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Hayes, S. C., & Hofmann, S. G. (2018). The History and Current Status of CBT as an Evidence-Based Therapy. In Process-based CBT: The science and core clinical competencies of cognitive behavioral therapy (pp. 7-21). New Harbinger Publications. Copyright © 2018 by Steven C. Hayes and Stefan G. Hofmann. Context Press. An imprint of New Harbinger Publications, Inc.

La historia y estado actual de la TCC como terapia basada en la evidencia

Stefan G. Hofmann, PhD Department of Psychological and Brain Sciences, Boston University Steven C. Hayes, PhD Department of Psychology, University of Nevada, Reno

Traducción: Lic. Cristina Tenreyro Revisión Técnica: Prof. Dr. Eduardo Keegan

La fuerza de tarea Inter-Organizacional, organizada por la Asociación de Terapias Cognitivo- Conductuales (Klepac et al., 2012), marca un paso importante en el arduo camino de la psicología clínica hacia una ciencia aplicada madura. El grupo de trabajo desarrolló directrices para la formación integral y capacitación en psicoterapia cognitivo-conductual a nivel doctoral en los Estados Unidos, lo que nos parece que abre importantes caminos de formación.

Una serie de importantes procesos de concertación ha marcado el desarrollo de enfoques de intervención basados en la evidencia. Un hito en este sentido fue la Conferencia de Boulder de 1949, que reconoció oficialmente que la formación en psicología clínica debe enfatizar tanto la práctica como la ciencia de la profesión (Raimy, 1950). Poco después, en 1952, Hans Jürgen Eysenck lanzó un sombrío desafío al naciente campo de la ciencia de la psicología clínica en su revisión de la efectividad de la psicoterapia de adultos, concluyendo que la psicoterapia no era más efectiva que el simple paso del tiempo para el tratamiento de los pacientes:

En general, ciertas conclusiones son posibles con estos datos. No comprueban si la psicoterapia, freudiana o de otro tipo, facilita la recuperación de los pacientes neuróticos. Muestran que, aproximadamente, dos tercios de un grupo de pacientes neuróticos se recuperarán o mejorarán de manera notoria dentro de los dos años de la aparición de su enfermedad, ya sea que se traten mediante psicoterapia o no. Esta cifra parece ser muy estable de una investigación a otra, independientemente del tipo de paciente tratado, del estándar de recuperación empleado o del método de tratamiento utilizado. Desde el punto de vista de los neuróticos, estas cifras son alentadoras; desde el punto de vista del psicoterapeuta, difícilmente puedan considerarse como muy favorables. (pp. 322-323).

Eysenck era conocido por sus fuertes prejuicios contra el psicoanálisis y el desarrollo de la terapia conductual fue, al menos en parte, un intento de responder a este desafío. La primera revista de terapia conductual, Behaviour Research and Therapy (Investigación y Terapia del Comportamiento), apareció en 1965 y en unos años la pregunta original de Eysenck “¿funciona la psicoterapia?, mutó a un interrogante mucho más específico y difícil (Paul, 1969, p. 44): "¿qué tratamiento, realizado por quién, es más eficaz para este individuo con este problema específico y bajo qué conjunto de circunstancias, y cómo se produce?" Los terapeutas conductuales, y más adelante los terapeutas

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cognitivo-conductuales, trataron de responder al menos parte de esa pregunta mediante el estudio de los protocolos de diversos trastornos y problemas específicos.

Cuando Smith y Glass (1977) realizaron el primer meta-análisis de resultados de la psicoterapia, pudieron examinar 375 estudios que incluían aproximadamente 25.000 participantes y calcular el tamaño de efecto basándose en 833 medidas de magnitud de efecto. Los resultados de este impresionante análisis muestran una clara evidencia de la eficacia de la psicoterapia sobre la mera lista de espera. En promedio, un paciente típico que recibiera cualquier forma de psicoterapia estaba mejor que el 75 por ciento de las personas no tratadas y en general las distintas formas de psicoterapia (desensibilización sistemática, modificación de la conducta, rogeriana, psicodinámica, racional- emotiva, transaccional, y así sucesivamente) eran igualmente eficaces.

Desde entonces, la investigación de la psicoterapia ha evolucionado considerablemente. Se han realizado mejoras en las metodologías clínicas y en el diseño de la investigación, la comprensión de las diversas psicopatologías, la nosología psiquiátrica y las técnicas de evaluación y tratamiento. Las agencias gubernamentales, las compañías de seguros y los grupos de defensa de los pacientes han comenzado a exigir que las intervenciones psicológicas se basen en la evidencia. En consonancia con la tendencia más general hacia la medicina basada en la evidencia (Sackett, Strauss, Richardson, Rosenberg y Haynes, 2000), en Psicoterapia el término evidencia-basada-en-la-práctica se considera la mejor evidencia disponible sobre la efectividad de un tratamiento, las características específicas de los pacientes que recibieron el tratamiento y la experiencia clínica del terapeuta que conduce el tratamiento (Fuerza de tareas presidencial de la Asociación Americana de Psicología de la práctica basada en la evidencia, 2006). Diversos organismos y asociaciones en todo el mundo, como el Registro Nacional de Programas y Prácticas basados en la evidencia (NREPP) de la Administration Americana de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, han comenzado a compilar listas de métodos de psicoterapia basados en la evidencia,

En un paso muy influyente en 1995, la Sociedad de Psicología Clínica (División 12 de la Asociación Americana de Psicología) creó un grupo de trabajo sobre Promoción y Difusión de Procedimientos Psicológicos con el objetivo de desarrollar una lista de los tratamientos psicológicos con apoyo en la investigación (TPAIs- Promotion and Dissemination of Psychological Procedures; los nombres anteriores de esta lista fueron tratamientos apoyados por la evidencia y tratamientos basados en la evidencia). Cabe señalar que la fuerza de tarea de la División 12 deliberadamente reclutó a clínicos e investigadores de diferentes orientaciones teóricas, incluyendo puntos de vista psicodinámicos, interpersonales, cognitivo-conductuales y sistémicos, a fin de evitar sesgos de orientación (Ollendick, Muris y Essau, en prensa).

La fuerza de tarea de la División 12 publicó su primer informe en 1995, en el que incluyeron tres categorías de TPAIs: (1) tratamientos bien establecidos, (2) tratamientos probablemente eficaces y (3) tratamientos experimentales. Los tratamientos bien establecidos debían ser superiores a un placebo psicológico, otros medicamentos o tratamientos, mientras que los tratamientos probablemente eficaces debían ser superiores sólo a una lista de espera o a una condición de control sin tratamiento. Los tratamientos consolidados también debían contar con evidencia de al menos dos equipos diferentes de investigación, mientras que a los tratamientos probablemente eficaces se les exigía tener evidencia de un solo equipo de investigación. Por otra parte, la fuerza de tarea requirió que todos los tratamientos especificaran las características de los paciente (tales como edad, sexo,

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origen étnico, diagnóstico, etc.) y que los manuales de tratamiento explicaran las estrategias de tratamiento específicas. Aunque no era estrictamente necesario, la lista de TPAIs se basaba en tratamientos para trastornos específicos definidos por el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales (DSM; American Psychiatric Association, 2000, 2013).

Por último, era necesario que los tratamientos mostraran resultados en ensayos clínicos bien controlados o en una serie de diseños de caso único bien controlados. La calidad de los diseños tenía que ser tal que los beneficios observados no fueran debidos al azar o a la confusión de factores como el paso del tiempo, los efectos de la evaluación psicológica o la presencia de diferentes tipos de pacientes en las diferentes condiciones de tratamiento (Chambless y Hollon, 1998). Este sistema de categorización del tratamiento pretendía ser una tarea en desarrollo permanente. De modo consistente con esta meta, la lista de TPAIs se colocó en línea y ahora se mantiene y actualiza en:

http://www.div12.org/psychological-treatments/treatments.

Más recientemente, los criterios para TPAIs fueron revisados para incluir la evidencia de revisiones meta-analíticas de ensayos múltiples en múltiples dominios de funcionamiento (Tolin, McKay, Forman, Klonsky y Thombs, 2015). De todos los tratamientos, la terapia cognitivo- conductual (TCC) tiene, por lejos la mayor base de pruebas. Una revisión de la eficacia de la TCC para los trastornos mentales llenó con facilidad un gran compendio de tres volúmenes (Hofmann, 2014b). Sin embargo, cabe señalar que algunos trastornos son más sensibles a los métodos existentes de la TCC que otros. En el caso de los trastornos de ansiedad, por ejemplo, un meta-análisis de estudios metodológicamente rigurosos, aleatorios, controlados con placebo, informaron que la TCC produce el efecto más grande para el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés agudo, pero solamente un efecto de pequeño tamaño para el trastorno de pánico (Hofmann & Smits, 2008). Además, algunos protocolos de TCC muestran especificidad de trastorno; por ejemplo, los cambios en depresión son significativamente menores que en ansiedad con un protocolo dirigido a los trastornos de ansiedad y lo inverso es verdadera si el protocolo está destinado a los trastornos depresivos. Esto claramente habla en contra del argumento que sostiene que la TCC carece de especificidad de tratamiento. Al mismo tiempo, este y muchos otros meta-análisis muestran que claramente hay mucho margen de mejora con la TCC contemporánea (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer y Fang, 2012).

A pesar de llevar a cabo una misión bien planeada y ejecutada, el informe de la División 12 y su lista de tratamientos compatibles generaron debates y acaloradas dscusiones. Algunos de los contra- argumentos se centraron en el temor de que el uso de manuales de tratamiento conduciría a intervenciones mecánicas, inflexibles y a una pérdida de creatividad e innovación en el proceso terapéutico. Otro argumento planteado con frecuencia fue que los tratamientos que son eficaces en contextos de investigación clínica podrían no ser viables en la práctica clínica de la "vida real" con pacientes más complejos o con comorbilidad psiquiátrica (para una revisión, véase Chambless & Ollendick, 2001). La fuerte presentación de los protocolos de TCC (en contraste con las terapias psicodinámicas o de orientación humanística) entre los tratamientos que cumplen con los criterios de la TPAI también alimentó la intensidad de los debates. Una preocupación final para algunos psicoterapeutas fue la alineación de los tratamientos con apoyo empírico con categorías específicas de diagnóstico.

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Por ejemplo, consideremos la diferencia entre la TCC y las terapias con orientación psicodinámica.

En lugar de intentar identificar y resolver conflictos ocultos, los profesionales la TCC podrían alentar

a los pacientes a utilizar estrategias más adaptativas para afrontar sus problemas psicológicos actuales. Como resultado de esta relativa concordancia, se desarrollaron protocolos de TCC para prácticamente todas las categorías del DSM y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, décima edición (ICD-10; World Health Organization, 1992

1994).

Una revisión reciente de la literatura identificó no menos de 269 estudios meta-analíticos que

examinaron la TCC para casi todas las categorías del DSM (Hofmann, Asnaani et al., 2012). En general, la base de evidencia de la TCC es muy fuerte, especialmente para los trastornos de ansiedad, los trastornos somatomorfos, la bulimia, los problemas de control de la ira y el estrés general, debido

a que los protocolos de la TCC se alinean estrechamente con las diferentes categorías psiquiátricas.

Aunque generalmente es eficaz, existen claras diferencias en el grado de eficacia de la TCC para los diferentes trastornos. Por ejemplo, el trastorno depresivo mayor y el trastorno de pánico muestran una tasa relativamente alta de respuesta al placebo. Tales trastornos presentan un curso fluctuante y recurrente por lo que la pregunta importante no es tanto “¿cuáles son los resultados a corto plazo?” ya que muchos tratamientos pueden funcionar inicialmente, sino qué tan efectivo son los tratamientos en la prevención de recaída y recurrencia, a largo plazo (Hollon, Stewart y Strunk, 2006).

El enfoque sobre los trastornos psiquiátricos definidos en el DSM a veces ha limitado la visión de la TCC en sus evaluaciones y su aplicación. Por ejemplo, las evaluaciones de la TCC para bienestar general, calidad de vida, sociabilidad, calidad de las relaciones u otras cuestiones más enfocadas en el crecimiento y prosperidad están a menudo lejos del foco de los estudios a pesar del interés de los pacientes en estas cuestiones. Esta visión limitada es especialmente cierta para el análisis de la conducta, lo que es de lamentar, porque sabemos que algunos de los métodos utilizados en la terapia basada en la evidencia serían aplicables a problemas de salud y bienestar general.

El enfoque sobre los trastornos ha llevado a la proliferación de protocolos específicos que pueden dificultar la formación del terapeuta y limitar la integración de la investigación y la literatura clínica. Los profesionales pueden perderse en un mar de métodos supuestamente distintos pero que a menudo tienen mucho solapamiento. Estas cuestiones de amplitud de enfoque, efectos a largo plazo y proliferación de protocolos hacen referencia a algunas ideas fundamentales sobre la naturaleza del funcionamiento psicológico y las metas de tratamiento. Este volumen propone que ese campo necesita una corrección de su curso que esté a la altura de los retos del presente.

Problemas con el Modelo Biomédico

El desarrollo y refinamiento de la TCC para los diferentes diagnósticos del DSM y de la CIE-10 han permitido que los terapeutas e investigadores apliquen técnicas de tratamiento específico para las diversas psicopatologías. Sin embargo, la alineación general de los protocolos de la TCC con el sistema de clasificación médica de los trastornos mentales ha tenido aspectos negativos (por ejemplo, Deacon, 2013). Por ejemplo, la clasificación de los pacientes utilizando las categorías de diagnósticos psiquiátricos según los criterios basados en la presentación de síntomas minimiza o ignora los

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factores contextuales y situacionales que contribuyen al problema (p. ej., Hofmann, 2014a). La TCC moderna a menudo enfatiza las técnicas para síntomas específicos a expensas de la teoría y de la conceptualización del caso, y así se limita el desarrollo posterior de la TCC. La promoción de la salud y la persona misma pueden perder el foco de atención mientras predomine el pensamiento centrado en el síntoma. La TCC no ha alcanzado un estado acabado; más bien, necesita seguir evolucionando con el tiempo, generando modelos comprobables (Hofmann, Asmundson, Beck,, 2013) y estrategias de tratamiento novedosas (por ejemplo, Hayes, Follette y Linehan, 2004).

Algunos autores sostienen que los investigadores clínicos que desarrollan intervenciones basadas en la investigación en gran medida ignoran los factores comunes (a diferencia de las estrategias específicas de tratamiento), y que estos factores son principalmente los responsables del cambio terapéutico (Laska, Gurman y Wampold, 2014). Abordar este tema como una dicotomía parece ser un error. Sin embargo, es relativamente común que los investigadores clínicos que desarrollan tratamientos con apoyo empírico evalúen estos factores, por ejemplo, mediante el examen de los efectos de la alianza terapéutica en los resultados. El impacto de los factores comunes varía de trastorno en trastorno, y aunque pueden ser importantes, por sí solos no son suficientes para producir los máximos efectos sobre los resultados del tratamiento. Además, los factores de relación pueden ser sensibles a los procesos psicológicos que abordan los métodos basados en la evidencia. Esto sugiere que los procesos teóricamente coherentes tratados por la TCC pueden explicar, en parte, algunos factores comunes. Por ejemplo, la relación mediadora de la alianza terapéutica ya no es significativa para evaluar el resultado si se agrega la flexibilidad psicológica del paciente como un mediador adicional (Gifford et al., 2011), lo que sugiere que la alianza terapéutica funciona en parte modelando la aceptación, sin juicios de valor y procesos similares que pueden abordarse con los métodos modernos de la TCC.

Gran parte de los datos sobre la alianza terapéutica son correlaciónales y señalan características relativamente inmutables, como las variables del terapeuta. Sin embargo, los factores comunes se convierten en centrales para los profesionales cuando se desarrollan métodos específicos para cambiarlos y se los contrapone otros métodos basados en la evidencia. Ese tipo de trabajo apenas está comenzando, y para llevarlo a cabo de la mejor manera, los terapeutas necesitan desarrollar teorías sobre la alianza terapéutica y cómo modificarla concretamente, precisamente el tipo de áreas donde la TCC y la terapia basada en la evidencia pueden ser útiles.

Es hora de que la psicología clínica y la psiquiatría dejen atrás la opción entre factores comunes o tratamientos psicológicos basados en la evidencia en un análisis de todo o nada (Hofmann & Barlow, 2014). En cambio, tenemos que aislar y comprender los procesos efectivos de cambio y cómo abordarlos mejor, con los factores de relación tratados como proceso. Este enfoque permitirá que la investigación se centre en cualquier tema que ayude a nuestros pacientes a mejorar sus vidas y ayudará a que nuestra disciplina científica avance.

Definición de los objetivos de la psicoterapia y de la intervención psicológica

En los primeros días de la terapia conductual, los problemas específicos o las metas específicas de crecimiento positivo eran a menudo el objetivo de la intervención, pero con el surgimiento del DSM,

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los síndromes y los trastornos mentales se convirtieron más en el foco de atención. Los científicos clínicos han participado en un largo y acalorado debate sobre cómo definir y clasificar los trastornos mentales de la mejor manera (p. ej., Varga, 2011). Las estructuras del DSM-5 y la CIE-10 están firmemente enraizadas en el modelo biomédico, por lo que asumen que los signos y síntomas reflejan entidades subyacentes y latentes de enfermedad. Las versiones anteriores de estos manuales se basaban en la teoría psicoanalítica, presuponiendo que los trastornos mentales tienen su origen en conflictos profundamente arraigados. En cambio, las versiones modernas implican disfunciones en los procesos genéticos, biológicos, psicológicos y de desarrollo como las causas primarias de un trastorno mental.

Una definición sociobiológica prominente del término enfermedad mental es la de "disfunción perjudicial" (Wakefield, 1992). El problema se considera una "disfunción" porque tenerlo significa

que la persona no puede realizar una función natural de la forma como fue diseñada por la evolución;

el problema es considerado "perjudicial" porque tiene consecuencias negativas para la persona y la

sociedad evalúa la disfunción negativamente.

No es de extrañar que esta definición tenga críticas porque no se sabe cómo definir y determinar

la función o disfunción de un comportamiento (v.gr, McNally, 2011). Los primeros críticos (Szasz,

1961) consideraban que los trastornos psiquiátricos son simplemente etiquetas que la sociedad atribuye a experiencias humanas normales y que esencialmente representan construcciones sociales arbitrarias sin ningún valor funcional. El mismo fenómeno que se considera anormal en una cultura o en un momento en la historia se puede considerar normal o incluso deseable en otra cultura o en otro momento en la historia.

La definición oficial de un trastorno mental en el DSM es «un síndrome caracterizado por perturbación clínicamente significativa en la cognición, la regulación de la emoción o el comportamiento de un individuo, lo que refleja una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos, o de desarrollo que subyacen al funcionamiento mental"(American Psychiatric Association, 2013, p. 20). Aunque esta definición menciona específicamente los procesos psicológicos y de desarrollo como posibles causas primarias además de lo biológico, la psiquiatría durante mucho tiempo ha operado principalmente dentro de un marco biomédico.

El enfoque cognitivo-conductual más común se basa en un modelo de diátesis-estrés, que supone que los factores de vulnerabilidad de un individuo en conjunción con particulares factores ambientales

o estresores pueden conducir al desarrollo del trastorno. Esta perspectiva hace una distinción

fundamental entre factores iniciales (es decir, los factores que contribuyen al desarrollo de un problema) y los factores de mantenimiento (es decir, los factores que son responsables del

mantenimiento del problema) (Hofmann, 2011). Estos dos sistemas de factores normalmente no son los mismos. A diferencia de otros modelos teóricos de los trastornos mentales, la TCC generalmente

se preocupa por los factores de mantenimiento porque son los blancos de los tratamientos eficaces

para los problemas presentes. Por lo tanto, desde la perspectiva de la TCC, la clasificación de las personas basada en los factores de mantenimiento suele ser de mayor importancia que la clasificación de los individuos basada solamente en vulnerabilidades, como factores genéticos o circuitos cerebrales.

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Este énfasis está ampliamente en línea con el enfoque del desarrollo de la tradición conductual, que suele no acentuar las vulnerabilidades y los factores estresantes, pero que reconoce que los factores históricos que llevaron a un problema pueden diferir de los factores ambientales que lo mantienen. El análisis funcional se centra en los factores mantenedores de los comportamientos actuales precisamente porque es lo que hay que cambiar para mejorar la salud mental de un individuo.

¿Por qué clasificar los trastornos mentales?

Los autores del DSM a menudo señalan que un sistema de clasificación psiquiátrica, no importa cuán impreciso, es una necesidad por las siguientes razones: en primer lugar, proporciona un lenguaje común para describir a los individuos con problemas psicológicos. Esto es de gran valor práctico porque simplifica la comunicación entre los profesionales y proporciona un sistema de codificación para las compañías de seguros. En segundo lugar, permite el avance de la ciencia clínica al agrupar

a personas con problemas similares con el fin de identificar patrones comunes y aislar las

características que lo distinguen de otros grupos. En tercer lugar, esta información puede utilizarse para mejorar los tratamientos existentes o desarrollar nuevas intervenciones. Este último propósito es reconocido por el DSM-5, que dice, "el diagnóstico de un trastorno mental debe tener utilidad clínica:

debe ayudar a los profesionales a determinar el pronóstico, los planes de tratamiento y los posibles resultados del tratamiento para sus pacientes" (American Psychiatric Association, 2013, p20). A pesar de estos elevados objetivos, el DSM-5, sin embargo ofrece poco material nuevo o diferente de sus

predecesores, lo que provocó un alto grado de insatisfacción en las comunidades médica y de investigación.

Más allá de las cuestiones políticas y financieras (el DSM es una importante fuente de ingresos

para la American Psychiatric Association), el manual de diagnóstico tiene muchos problemas teóricos

y conceptuales. Por ejemplo, patologiza la normalidad utilizando puntos de corte arbitrarios; un

diagnóstico hecho usando el DSM se basa simplemente en el juicio subjetivo de un profesional de la salud mental en lugar de usar medidas objetivas; se centra demasiado en los síntomas; sus categorías describen un grupo heterogéneo de personas y un gran número de combinaciones de diferentes síntomas que definen el mismo diagnóstico, y la mayoría de los profesionales continúan utilizando el diagnóstico residual ("no especificado") porque la mayoría de los pacientes no cumplen perfectamente con ninguna de las categorías diagnósticas, que se basan en un acuerdo de consenso de expertos (para una revisión, véase Gornall, 2013).

Quizás uno de los mayores problemas conceptuales es la comorbilidad (es decir, la co-ocurrencia de dos o más diagnósticos diferentes). La comorbilidad es incompatible con la noción básica de que los síntomas de un trastorno reflejan la existencia de una entidad de enfermedad latente. Si los trastornos fueron de hecho entidades de enfermedades distintas, la comorbilidad debería ser una excepción en la nosología. Sin embargo, los trastornos comúnmente son concomitantes. Por ejemplo, entre los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad, el DSM-5 plantea que prácticamente toda la considerable covarianza entre las variables latentes que corresponden a sus constructos de depresión unipolar, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social, trastorno obsesivo- compulsivo, trastorno de pánico y agorafobia pueden explicarse por las dimensiones de orden

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superior de afecto negativo y positivo. Esto sugiere que los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad surgen de diátesis psicosociales y biológico/genéticas compartidas (Brown y Barlow, 2009).

Observaciones como éstas sirvieron de base en los esfuerzos recientes para desarrollar protocolos de tratamiento transdiagnósticos (Norton, 2012) o unificados (Barlow et al., 2010) que atraviesan las categorías diagnósticas para abordar las características nucleares de los trastornos, teniendo como meta desarrollar tratamientos más eficaces y, quizás, de gran impacto (Barlow, Allen y Choate, 2004). Además, este enfoque podría contrarrestar la desventaja de entrenar a los profesionales en protocolos de TCC específicos para cada trastorno, lo que a menudo conduce a una simplificación del sufrimiento humano, inflexibilidad por parte del clínico y baja adherencia a las prácticas basadas en la evidencia (McHugh, Murray & Barlow, 2009).

Criterios de investigación

En un intento de ofrecer una solución a los problemas de la nosología asociada con el DSM y la CIE-10, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) desarrolló la Iniciativa de Criterios de Investigación (Research Domain Criteria, RDoC), un nuevo marco para clasificar los trastornos mentales basado en dimensiones de comportamientos observables y de mediciones neurobiológicas (Insel et al., 2010). Esta iniciativa es un intento de avanzar en el campo de la psiquiatría mediante la creación de un sistema de clasificación que conceptualiza las enfermedades mentales como trastornos cerebrales. En contraste con los trastornos neurológicos con lesiones identificables, los trastornos mentales se consideran trastornos con circuitos cerebrales anómalos (Insel et al., 2010). En lugar de basarse en impresiones clínicas, que dan por resultado categorías definidas arbitrariamente que conforman grupos de diagnósticos heterogéneos y superpuestos, el NIMH (the National Institute of Mental Health) propone integrar los hallazgos de las ciencias modernas del cerebro para definir y diagnosticar los trastornos mentales (Insel et al., 2010).

El objetivo de este proyecto es desarrollar un sistema de clasificación para los trastornos mentales basado en dimensiones bioconductuales que atraviesen las heterogéneas categorías actuales del DSM. El marco del RDoC asume que las disfunciones en los circuitos neuronales pueden ser identificadas con las herramientas de la neurociencia clínica, incluyendo la electrofisiología, la neuroimagen funcional y los nuevos métodos para la cuantificación de las conexiones en vivo. Más aún, este marco presupone que los datos de la genética y la neurociencia clínica producirán biomarcadores que puedan aumentar los síntomas y signos clínicos usados en la práctica clínica. Por ejemplo, en el caso de los trastornos de ansiedad, el profesional del futuro utilizaría datos de la imagen funcional o estructural, la secuenciación genómica y de evaluaciones del condicionamiento y extinción del miedo, realizadas en laboratorio, para determinar un pronóstico y un tratamiento adecuado (Insel et al., 2010). El producto concreto de la iniciativa del RDoC es una matriz que muestra diferentes niveles de análisis (molecular, circuito del cerebro, comportamiento y síntomas) para la definición de constructos que se supone son los síntomas centrales de los trastornos mentales.

Mientras que los neurocientíficos generalmente aplaudieron la iniciativa del RDoC (Casey et al., 2013), otros la criticaron por varias razones. Por ejemplo, el proyecto pone demasiado énfasis en ciertos tipos de procesos biológicos, reduciendo los problemas de salud mental a simples trastornos

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cerebrales (Dean, 2013; Miller, 2010). Hasta ahora el RDoC ha tenido una limitada utilidad clínica porque está destinado principalmente para el avance de futuras investigaciones, no para guiar la toma de decisiones clínicas (Cuthbert y Kozak, 2013). Por otra parte, la iniciativa del RDoC comparte con el DSM la fuerte suposición teórica que los problemas psicológicos ("síntomas") son causados por una enfermedad latente. En el caso del DSM, estas entidades latentes de enfermedad se miden a través del informe de los síntomas y las impresiones clínicas, mientras que en el caso del RDoC se miden a través de instrumentos biológicos (por ejemplo, las neuroimágenes) y sofisticadas pruebas de comportamiento (p. ej., pruebas genéticas).

Moviéndose hacia dimensiones esenciales en psicopatología

En las últimas décadas, se han logrado considerables progresos para identificar las dimensiones fundamentales de la psicopatología. La iniciativa del RDoC va en este sentido y propone un sistema de clasificación dimensional. Del mismo modo, los psicólogos han estado reconsiderando las dimensiones de la psicopatología. Por ejemplo, en el caso de los trastornos emocionales, numerosos autores han identificado la desregulación emocional como uno de los problemas transdiagnósticos de base (Barlow et al., 2004; Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006; Hayes, Strosahl y Wilson, 1999; Hofmann, Asnaani et al., 2012; Hofmann, Sawyer, Fang & Asnaani, 2012). Esto es completamente consistente con la investigación contemporánea de la emoción, como el modelo de procesamiento descrito por Gross (1998).

El modelo de Gross del proceso de generación de las emociones plantea que ciertas señales de emoción relevantes se procesan para activar respuestas fisiológicas, conductuales y experienciales, y que estas respuestas son moduladas por las tendencias de la regulación emocional. Dependiendo del momento en el cual una persona realiza la regulación de la emoción, las técnicas son estrategias centradas en el antecedente o centradas en la respuesta. Las estrategias de regulación basadas en el antecedente de la emoción son de re-evaluación cognitiva, modificación de la situación y el despliegue de la atención y se producen antes de que la respuesta emocional se haya activado completamente. En cambio, las estrategias de regulación de la emoción enfocadas en la respuesta, tales como las estrategias para suprimir o tolerar la respuesta, son intentos de alterar la expresión o experiencia de una emoción después de iniciada la respuesta.

Hay muchas más dimensiones de la patología que atraviesan los trastornos definidos por el DSM, como el afecto negativo, el control de los impulsos, el control atencional, la rumiación y la preocupación, la flexibilidad cognitiva, la conciencia de sí mismo o la motivación basada en el punto de vista, por nombrar sólo algunas. A medida que estas dimensiones se han vuelto más centrales para comprender la psicopatología, ha quedado más claro que usar de manera flexible las estrategias que son más apropiadas para un determinado contexto y la búsqueda de un objetivo es el método más adaptativo para un cambio a largo plazo (Bonanno, Papa, Lalande, Westphal y Coifman, 2004). Muchas formas de psicopatología son asociadas con las respuestas de valencia negativa, tales como el miedo, la tristeza, el enojo o la angustia, pero todas estas emociones juegan un papel positivo en la vida. Ninguna reacción psicológica y ninguna estrategia para hacer frente a una reacción psicológica, es constantemente adaptativa o desadaptativa (Haines et al., 2016). El objetivo de la TCC moderna no es eliminar o suprimir los sentimientos, pensamientos, sensaciones o recuerdos, sino promover

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trayectorias de vida más positivas. Aprender a cómo focalizarse mejor en los procesos relevantes que favorecen un desarrollo y crecimiento positivos es el reto de las intervenciones de la ciencia moderna y el objetivo de este volumen.

Moviéndose hacia los procesos básicos en TCC

Parece que la pregunta fundamental de la investigación en psicoterapia formulada por Hans Jürgen Eysenck (1952) y luego revisada por Paul Gordon (1969), debe revisarse una vez más. La cuestión central no es si la intervención funciona de una manera global, tampoco es cómo tomar decisiones tecnológicas eficaces de una manera contextualmente específica. La primera pregunta ha sido contestada, y el énfasis tecnológico de la segunda ha conducido a una proliferación de métodos que son difíciles de sistematizar de manera progresiva. Debido a su fracaso en el intento de identificar entidades funcionalmente distintas, el enfoque puramente sindrómico y en gran parte el enfoque tecnológico deben ser menos enfatizados.

El movimiento hacia el RDoC contiene un aspecto clave que parece ser apropiado para este momento de la evolución en el campo de la psicoterapia. El enfoque de una red compleja también ofrece otras nuevas perspectivas potencialmente prometedoras en psicopatología y para el tratamiento (Hofmann, Curtiss y McNally, 2016). En vez de asumir que los trastornos mentales surgen de entidades de enfermedad subyacentes, el enfoque de red compleja sostiene que estos trastornos existen debido a una red de elementos interrelacionados. Una terapia eficaz puede cambiar la estructura de la red de un estado patológico a un estado no-patológico apuntando a los procesos básicos. De manera similar al análisis funcional tradicional, necesitamos entender la relación causal entre estímulos y respuestas con el fin de identificar y abordar estos procesos básicos de patología y cambio de una manera contextualmente específica. Los diseños longitudinales están permitiendo que los clínicos desarrollen medidas específicas y concretas que predicen el desarrollo de psicopatología con el paso del tiempo (por ejemplo, Westin, Hayes, & Andersson, 2008). Los profesionales pueden enfocarse en estas medidas para el cambio usando métodos basados en la evidencia y determinar cuál es el papel mediador de cambio en estos procesos (p. ej., Hesser, Westin, Hayes y Andersson, 2009; Zettle, Rains y Hayes, 2011).

Mediante la combinación de estrategias, como el RDoC, el análisis funcional, el enfoque de la red compleja y el diseño longitudinal, los investigadores están haciendo progresos en la identificación de los procesos fundamentales de cambio en psicoterapia y en las intervenciones psicológicas (Hayes et al., 2006). Al tener un mayor conocimiento de los componentes que impulsan a los procesos específicos (p. ej., Levin, Hildebrandt, Lillis y Hayes, 2012), los investigadores pueden construir sobre esa base. El objetivo es aprender cuáles procesos biopsicosociales de base deben abordarse con un paciente dado que tiene un objetivo determinado en una situación dada y entonces identificar los métodos que más probablemente cambien esos procesos. La identificación de los procesos básicos en psicoterapia guiará a los terapeutas en el futuro. Estos procesos nos permitirán evitar las limitaciones de los protocolos de tratamiento basados en un sistema rígido y arbitrario de diagnóstico y unirán directamente al tratamiento con la teoría. Esta visión es la que anima el presente volumen, es decir, crear una forma de TCC y terapia basada en la evidencia más basadas en procesos. Esta visión reúne muchas tendencias que ya existen en el campo y se basa en las fortalezas de muchas tradiciones y generaciones de trabajo que constituyen los enfoques psicoterapéuticos cognitivos y conductuales.

Hayes, S. C., & Hofmann, S. G. (2018). The History and Current Status of CBT as an Evidence-Based Therapy. In Process-based CBT: The science and core clinical competencies of cognitive behavioral therapy (pp. 7-21). New Harbinger Publications. Copyright © 2018 by Steven C. Hayes and Stefan G. Hofmann. Context Press. An imprint of New Harbinger Publications, Inc.

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