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Se necesita un aparato mecánico que tiene que generar una presión que debe
estar: por debajo de la presión barométrica (PB) ó negativa alrededor del tórax (pulmón
de acero o coraza), o bien por encima de la PB ó positiva dentro de la vía aérea
(ventilador). En ambos casos se produce un gradiente de presión entre dos puntos
(boca / vía aérea-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas.
OBJETIVOS
• Objetivos fisiologicos:
INDICACIONES
A la hora de tomar cualquier decisión lo mas importante es la observación
continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicación de intubar o
ventilar a un pacientees generalmente una decisión clínica basada más en los signos de
dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar,
que sólo tienen carácter orientativo.
Se valoran principalmente los siguientes criterios:
A grandes rasgos las indicaciones para conectar a ventilación mecanica abarca a todo
paciente con control neurologico afectado (bloqueo anestesico, afección de vias
nerviosas, trauma raquimedular, miastenia gravis, Guillian Barre; pacientes con
alteraciones estructurales a nivel parenquimatoso, fatiga muscular respiratoria, etc.
PRINCIPIOS FISICOS
La ventilación espontanea se genera por simple gradiente de presiones que se
originan en el bulbo raquideo mediante estimulos inspiratorios, estas eferencias
terminan por sinaptar con los musculos inspiratorios (diafragma principalmente e
intercostales externos) generando su contracción. El diafragma aplana su cupula
generando una traccion pulmonar en sentido caudal, los intercostales traccionan de las
costillas aumentando el diametro anterolateral e inferolateral del torax; estas fuerzas son
trasladadas a la presion pleural que se vuelve mas negativa generando una gradiente de
presion entre las vias aereas y la atmosfera (presion transpulmonar), esto genera que por
la ley de Boyle el aire ingrese al sistema respiratorio. El proceso inverso ocurre en la
espiracion, pues al volver el diafragma a su posición original, genera una presion
positiva y por tanto genera una gradiente de presion desde el pulmon al ambiente.
Ahora bien, En VM se invierten las presiones, volviendo positiva la vía aérea y cavidad
torácica, lo que es favorable para un paciente que no puede generar de forma automática
tales diferencias de presiones; asi un ventilador genera un flujo con presion positiva
desde el ambiente hacia el sistema respiratorio supliendo la fase inspiratoria de la
respiración espontanea.
De modo que la presion resistiva (Pº res) depende del flujo (F) y de la resistencia de las
vías aéreas (R):
Pº res = F x R.
Pºel = VC / C
Pºt= VC / C + F x R
CONCEPTOS
• Volumen corriente (VC)
Corresponde a la cantidad de gas movilizado por el ventilador
mecanico y/o el paciente en un ciclo ventilatorio, es decir, una
respiración. Su unidad de expresión son los mililitros (ml)
• Frecuencia respiratoria
Es el número de respiraciones realizadas por el ventilador
mecanico y/o el paciente en un periodo correspondiente a un
minuto. Su unidad expresión son las rpm (respiraciones por
minuto)
• Volumen minuto
Correspondiente al volumen de gas movilizado por el ventilador
mecanico y/o el paciente en un periodo contemplado de un
minuto. Es una medida de volumen y se calcula multiplicando el
volumen corriente por la frecuencia respiratoria.
• Flujo inspiratorio
Corresponde a la velocidad con la que viaja un volumen de gas a
través de la vía aérea en la fase inspiratoria. Obedece a la ley de
Boyle, y por ende es dependiente de gradiente de presiones
generado en el sistema respiratorio. Representa un concepto de
velocidad y por tanto no debe confundirse con el volumen minuto,
a pesar que su unidad de expresión es la misma (litros por
minuto), o con algún otro concepto de volumen.
• Tiempo inspiratorio
Tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio hacia los
pulmones generándose en este periodo una presión positiva.
CLASIFICACION
Existen clasificaciones que dependen de distintos criterios y caracteres a
considerar, una de ellos es según la presion generadora del ciclo:
o Flujo Continuo:
Existe en todo momento un paso de flujo de gas base por los
circuitos del ventilador asegurando una limpieza optima del gas
espirado por el paciente. Ademas posee como caracteristica el
permitir la ventilación espontanea de forma mas segura.
• Clasificacion de Chatburn:
- Trigger:
Corresponde al esfuerzo umbral que debe realizar el paciente para que el
ventilador entregue una respiración asistida. Este valor umbral es conocido como
sensibilidad (tiempo, presión, flujo, manual). Según el mecanismo de trigger los
ventiladores se clasifican en:
• Trigger manual:
Son todos aquellos ventiladores en los cuales se puede generar un ciclo
ventilatorio de manera externa al esfuerzo del paciente, a través de la
activación de un mando en el mismo ventilador.
- Limitacion:
Es la variable que se mantiene constante durante la fase de inspiración.
Los ventiladores pueden ser:
- Ciclaje:
Expresa la relación con la variable que cumple el rol de estimulo para
poner fin a la fase inspiratoria. Esta variable generalmente es prefijada por quien
manipula el ventilador. Un ventilador puede ser:
- Nivel basal:
Esta clasificación es para determinar si posee un valor de presión positiva de
base, sea PEEP o CPAP
Son las formas de entregar un flujo de gas al paciente, con o sin grado de
cooperación del mismo. Se reconocen 3 tipos de respiraciones que las modalidades
pueden entregar:
COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de la ventilación mecánica, se hallan aquellas
propias del proceso de intubación, propias de la presión positiva, propias de la
administración de oxigeno, y aquellas infecciosas.
• Infecciosas:
Neumonía por inhibición del reflejo tusígeno, acumulo de secreciones, técnicas
Invasivas, etc.
-Frecuencia respiratoria
-Sensibilidad
-Presión positiva al final de la espiración (PEEP)
• Frecuencia respiratoria
Mediante este parámetro el operador programa en el ventilador la cantidad de
insuflaciones mandatarias por minuto. Si el tiempo inspiratorio se mantiene fijo,
un aumento de la frecuencia respiratorio disminuirá el tiempo espiratorio hasta
hacerlo insuficiente para exhalar completamente el volumen inspirado
generando un PEEP intrinseco o auto-PEEP; esta situación tambien se puede dar
al aumentar el tiempo inspiratorio hasta invertir la relacion I:E.
La hiperinsuflacion dinamica se da principalmente cuando la duracion de la
espiracion no es suficiente para permitir el vaciamiento del volumen pulmonar
hasta alcanzar el volumen de relajación del sistema respiratorio previo a la
proxima insuflacion (aumento de frecuencia respiratoria) o cuando el flujo
espiratorio se encuentre limitado (aumento de la resistencia espiratoria)
• Sensibilidad
Corresponde al valor umbral o señal que necesita el ventilador para detectar un
esfuerzo inspiratorio por parte del paciente. Puede ser expresada en cmH2O
precedido por un signo negativa (trigger presion) o en litros por minuto (trigger
flujo). Según el diseño del ventilador, este puede sensar el esfuerzo inspiratorio
mediante un cambio de presiones o mediante el desplazamiento de un flujo de
de gas, o ambos. Desde un punto de vista practico, valores desde 0.5 a 2 cmH2O
por debajo de la linea de base o 1 a 5 L/min minimizan el trabajo respiratorio del
paciente e impiden el auto-gatillado.
• Distensibilidad toracopulmonar