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Consenso Nacional
• Virales
Rotavirus Más frecuentes en: menores de 2 años Fecal - oral.
Adenovirus concurrentes a jardín otoño-invierno. Respiratoria.
• Bacterianas
E. coli enterotoxigénica En todas las edades Fecal - oral.
de AMPc (símil cólera).
• Virales
Rotavirus Forma poco frecuente de presentación. Fecal-oral y respiratoria.
• Bacterianas
E. coli enteroinvasiva Lactantes y niños más susceptibles. Agua y alimentos contaminados.
Shigella (flexneri, Disentería bacilar. Artritis reactivas a las Agua y alimentos contaminados
sonnei, boydii) 2-3 semanas. Más frecuente entre 6 meses y fecal-oral.
y 2 años.
con HER no se modifica una vez obtenidos los en materia fecal, salvo en estos casos.
resultados de laboratorio, por lo cual podría apli- Examen en fresco: en caso de sospecha de
carse en centros de atención que no contaran Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (zona en-
con esta infraestructura (veáse Cuadro 3). démica) o Cryptosporidium (HIV) (Cuadro 4).
2. Observe:
Aspecto Irritado o somnoliento. Deprimido o comatoso. *
Ojos Hundidos. Muy hundidos.
Llora sin lágrimas.
Boca y lengua Secas. Muy secas, sin saliva.
Respiración Más rápida de lo normal. Muy rápida y profunda.
3. Explore:
Elasticidad Pliegue se deshace Pliegue se deshace Pliegue se deshace muy
de la piel con rapidez. con lentitud. lentamente: más de 2 segundos.
Fontanela Normal. Hundida. Muy hundida (se palpa y
observa).
Pulso Normal. Más rápido de lo normal. Muy rápido, fino o no se palpa.*
Llenado capilar Menor de 2 seg. De 3 a 5 segundos. Mayor de 5 segundos. *
5. Tratamiento: Aplique el Plan A Aplique el Plan B para Aplique el Plan C para tratar
para prevenir la tratar la deshidratación. la deshidratación grave con
deshidratación. shock. Inicie tratamiento con
rehidratación intravenosa.
Para tratar la deshidratación
grave sin shock, inicie
tratamiento por vía oral y
observe la respuesta.
miento de diarrea aguda, concluyen que no ofre- TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO)
cen beneficio para diarrea aguda bacteriana y que La Terapia de Rehidratación Oral, es una exce-
disminuyen sólo en un día la duración del cuadro lente y valiosa arma en Salud Pública y un com-
de diarrea aguda por Rotavirus. ponente esencial en la Atención Primaria.
La mayoría de los fármacos existentes poseen La composición de la fórmula de sales de
efectos secundarios importantes o tienen actividad hidratación oral (SHO), recomendada por la
antisecretoria escasa o nula. La utilización de los OMS/UNICEF, se considera ideal para el mane-
mismos aumenta el gasto y distrae la atención de la jo de la diarrea aguda, para mantener y/o corre-
familia del objetivo fundamental del tratamiento gir la hidratación del paciente. Puede ser usada
que debe ser la hidratación y la alimentación. en niños de todas las edades y también en adul-
Por lo dicho no deben utilizarse en diarrea tos que sufren deshidratación causada por dia-
aguda: rrea de cualquier etiología. Se ha descripto la
• Bismuto TRO como el “avance médico del siglo”, por las
• Carbón siguientes razones:
• Silicatos a) Es una de las intervenciones más baratas
• Anticolinérgicos en salud.
• Difenoxilato b) Es un procedimiento simple y puede ser
• Loperamida administrado fácilmente por las madres,
• Probióticos permitiendo su participación activa en el
DIARREA
Sin sangre
Observación Hemocultivos
COPROCULTIVO
Shigella- Salmonella y otros patógenos cuando se disponga de recursos
(por ejemplo: Campylobacter, etc.)
En este tipo de situaciones, debe monitorearse “alimentación continua” puede evitar la pérdi-
cuidadosamente el descenso de la natremia. da de peso previniendo que se instale el círculo
vicioso: diarrea-desnutrición-infección.
ALIMENTACIÓN • Se ha demostrado que el mantener la alimen-
Las recomendaciones nutricionales actuales tación durante la diarrea acelera la normaliza-
en la diarrea aguda están fundamentadas en nu- ción de las funciones intestinales, incluyendo
merosos estudios clínicos y epidemiológicos que la digestión y absorción de nutrientes y favore-
permiten establecer: ce la hidratación al proveer de transportado-
• Los beneficios de continuar con la alimenta- res de sodio y agua.
ción habitual del niño acorde a la edad. La • La lactancia materna en los primeros seis me-
CONDICIONES DE INGRESO
mejora no mejora
mejora no mejora
Lograda la normohidratación:
a) Pasar a plan de mantenimiento EV.
b) Comenzar con la alimentación.
Si tolera la alimentación: Reponer pérdidas con SHO a 10 ml/kg después de cada deposición.
| 10 | CONSENSO NACIONAL
ses de edad, reduce el riesgo de que la diarrea continuar con su alimentación. “Alimentación
se agrave o prolongue, al mismo tiempo que continua” consiste en no interrumpir la ali-
ejerce un rol preventivo. Los niños amamanta- mentación habitual. No indicar alimentos hi-
dos durante los episodios de diarrea presentan perosmolares, especialmente aquellos con alta
menores pérdidas y menor duración de la en- concentración de azúcares simples (7-10% o
fermedad que aquellos en los que la alimenta- más) como jugos envasados y gaseosas.
ción fue interrumpida. Se aumenta el aporte de líquidos y si las pérdi-
• Las dietas sin restricciones no empeoran el cur- das son importantes, se reemplazan con SHO.
so de los síntomas en diarreas leves o modera- 2. Pacientes con deshidratación leve o moderada
das y aún pueden disminuir las pérdidas, com- Rehidratar en 4-6 horas.
paradas con tratamiento con hidratación oral o Restablecida la hidratación:
intravenosa exclusiva. El efecto más notable es 2.1. Alimentados a pecho, continuar con el ama-
evitar el deterioro del estado nutricional. mantamiento; ídem ítem1.1.
• La mayoría de los lactantes no presentan sín- 2.2. Alimentados con leche o fórmula (menores
tomas ni signos clínicos atribuibles a mala ab- de 6 meses o a los que no se les ha incorporado
sorción por déficit de lactasa. El 80% de los semisólidos)
niños, aún menores de 6 meses con desnutri- a) Si tienen estado nutricional normal o
ción leve o moderada, pueden tolerar leches con déficit de peso/edad menor del 25%
con contenido de lactosa normal, no aumen- se mantiene alimentación con fórmula
tando el riesgo de fracasos terapéuticos. o leche en la concentración normal para
• El grupo que sigue siendo problemático en los la edad. No se aconseja introducir ali-
países en desarrollo es el de los desnutridos mentos nuevos durante la etapa aguda.
graves que tienen como único alimento leche Evitar las soluciones hiperosmolares y
de vaca o fórmulas derivadas de la misma, en los líquidos con azúcares simples en con-
los cuales estaría justificada la indicación centración superior al 7-10%. El fracaso
temporaria de fórmulas sin lactosa. La reduc- terapéutico en este grupo no es mayor
ción de lactosa, no debe hacerse a expensas de del 20%.
disminuir el aporte calórico, por ejemplo di- Se considera un fracaso del tratamiento:
luir la leche. • Aumento persistente de la frecuencia y
del volumen de las deposiciones (> de 10
PRINCIPIOS NUTRICIONALES ml/kg/día).
• Los ingresos calóricos deben ser suficientes • Distensión abdominal.
para cubrir el mantenimiento, las pérdidas por • Recurrencia de la deshidratación.
mala absorción y el déficit previo; que en gene- • Duración de la diarrea mayor de 7 días
ral se logra aumentando el número de tomas. con mal progreso de peso, que no sea
• Como el ingreso de alimento puede estar limi- motivado por un aporte inadecuado de
tado por la rehidratación oral y la inapetencia, nutrientes.
será necesario aumentar la densidad calórica Ante el fracaso terapéutico esta indicado
de la dieta especialmente durante la convale- el reemplazo temporario con fórmulas
cencia, con cereales y el agregado de aceites sin lactosa o leche parcialmente deslac-
vegetales. tosada a concentración normal.
• La etapa de recuperación nutricional debe b)Pacientes desnutridos graves. Alimentar
mantenerse hasta que el niño alcance una re- en forma inmediata a la corrección de la
lación peso para talla del 90% (ver Anexo). Con- deshidratación con fórmulas sin lactosa
templar y suplementar las deficiencias especí- o leches parcialmente deslactosadas.
ficas que pudiera haber o sospecharse (vitami- Es importante:
nas, minerales y oligoelementos). • Alcanzar rápidamente la meta calórica.
• Corregir el requerimiento calórico
INDICACIONES agregando las pérdidas estimadas por
1. Pacientes normohidratados malabsorción y necesidades para recu-
1.1. Alimentados a pecho: continuar con el ama- peración.
mantamiento. Puede aumentarse la frecuen- 2.3. Mayores de 6 meses o cuya dieta tenga in-
cia de las mamadas para aumentar el aporte de corporados semisólidos. Corregida la deshidra-
líquidos y compensar la probable pérdida de tación mantener alimentación habitual apo-
apetito. yándose en el aporte de alimentos no lácteos
1.2. Alimentados con fórmula o leche de vaca: (cereales sin fibras, arroz, pastas, sémola, hari-
DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento | 11 |
na de maíz, carnes, papa, batata, etc.) y au- b) En los que se sospecha sepsis o bacterie-
mentar densidad calórica con aceites vegeta- mias.
les. Aportar el 50% del requerimiento calórico Además de coprocultivo se les realizarán he-
en base a semisólidos. Aumentar frecuencia mocultivos, urocultivo y eventualmente cultivo
agregando una o dos comidas con el objeto de de LCR.
ayudar a la recuperación. La alimentación in- Se propone un algoritmo orientador para el
dicada en la diarrea aguda debe ser equilibra- tratamiento empírico inicial (véase Cuadro 6).
da, altamente digerible, de bajo costo, basada
en alimentos de disponibilidad local, acepta- Se indicará tratamiento en caso de estudio
dos culturalmente y de fácil preparación. parasitológico positivo:
• Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15 mg/
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO kg/día en 2 o 3 dosis, durante 7 días, o
La mayoría de las diarreas acuosas son en su Tinidazol: 20 mg/kg dosis única durante 3
mayoría causadas por virus o bacterias con ca- días, o Furazolidona 10 mg/kg/día durante 7
pacidad a autolimitarse, no requiriendo antibió- a 10 días.
ticos. • Para Entamoeba histolytica: Metronidazol
Habitualmente el pediatra frente a un cuadro 35 a 50 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 a 10
de diarrea se enfrenta ante las siguientes verda- días.
des: La susceptibilidad in vitro no se correlaciona El Furoato de diloxanida es un antiproto-
siempre con una adecuada eficacia clínica, el zoario que actúa principalmente en la luz in-
empleo de determinados agentes antimicrobia- testinal destruyendo trofozoitos y quistes, se
nos puede empeorar o complicar el cuadro clíni- puede usar en conjunción con metronidazol
co y hay una creciente resistencia bacteriana a que actúa en los tejidos. La dosis en niños de
distintos antibióticos. menos de 25 kg de peso es 20 mg/kg/día, divi-
Deberá indicar la medicación antibiótica en didos en 3 dosis durante 10 días; en adultos y
aquellos pacientes internados que: niños mayores se administra a razón de 500
a) Presenten un compromiso sistémico que mg 3 veces por día 10 días. Se presenta en
no sea atribuible a alteraciones hidroelec- tabletas de 500 mg, aún no se comercializa en
trolíticas. Argentina.
Hidratación oral-dieta
Compromiso sistémico
no atribuible a alteraciones
hidroelectrolíticas
Observación 48 horas
(Bacteriemia-Sepsis)
Cefotaxime
o sin mejoría con mejoría
Ceftriaxone