JONATHAN W.

KANTER
ANDREW M. BUSCH
LAURA C. RUSCH

Activación
conductual
REFUERZOS POSITIVOS
ANTE LA DEPRESIÓN

Traducción de:
Covadonga Chaves Vélez

ALIANZA EDITORIAL
 Título original:
Behavioral Activation. Distinctive Features
Traducción autorizada de la edición en inglés publicada en 2009
por Rourledge, miembro de Taylor & Francis Group

Para Zoe,
mi reforzador princzpaL
JWK

Para mis padres,

por anteponer siempre mi educación
a tener un coche nuevo.
Reservados mdci los derechos. El contenido de esta obra está protegido por la Ley, que establece penas de AMB
priuón y/o multas, además de las correspondientes indemnizaciones por daños y perjuicios, pan quienes
reprodujeren, plagiaren, distribuyeren o comunicaren públicamente, en todo o en parte, una obra
artística o cicnríflca, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de Para Joshua,
soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la preceptiva autorización. mi marido, que continuamente
me ha apoyado, animado y confiado en mí,
LCR

Copyright 2009 Jonathan Kanrer, Andrcw Busch y Laura Rusch

© de la traducción: Covadonga Chaves Veles, 2011
© de eses edición: Alianza Editorial, S. A., Madrid, 2011
ISBN: 978-84-206-5119-4
Depósito legal: M. 7.658-2011
www.alianzaedirorial.es
Fotocomposición e impresión: EFCA, S. A.
Parque Industrial «Las Monjas'
28850 Torrejón de Ardoz (Madrid)
Prinred in Spain

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EDITORIAL, ENVÍE UN CORREO ELECTRÓNICO A LA DIRECCIÓN:
alianzaeditorial@anaya.cs
Este libro nos ofrece nuevas voces en la literatura de la activación conduc-
cual. Se recomienda tanto por su aplicación práctica como por el tratamien-
to bien articulado de la teoría conductual básica. Los autores aúnan los
principios de la activación conductual con conceptos importantes de otras
terapias conductuales más novedosas en un formato atractivo y fácil de leer.
Activación Conductual es un trabajo excepcional, y será un añadido bien
acogido en las bibliotecas de clínicos principiantes y veteranos

Christopher Martell,
profesor asociado del Departamento de Psiquiatría
y Ciencias del Comportamiento
y del Departamento de Psicología
de la Universidad de Washington.

Todos los terapeutas que traten depresión deberían leer esta excelente revi-
sión de la activación conductual. Los autores describen un modelo integra-
do de depresión y una cuidada aproximación paso a paso para la aplicación
de la activación conduccual. Ofrece buenos ejemplos clínicos y descripcio-
nes sobre cómo aplicar los principios en la práctica.

David Veale,
Instituto de Psiquiatría,
King's College, Londres.
 ÍNDICE

PREFACIO. 17

AGRADECIMIENTOS . 21

Primera parte
CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS
DE LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

1. UNA HISTORIA PARTICULAR ....................................................... 25

El cambio hacia la terapia cognitiva ........................................... 26
Análisis de los componentes de la terapia cognitiva .................... 28
LaAC actual ........................................................... ........... ........ 29
Apoyoempírico ......................................................................... 30
El presente libro ........................................................................ 31

2. UNA DEFINICIÓN DE LA CONDUCTA HUMANA .................. 33

Unidades flexibles de análisis ..................................................... 35

12 ACTIVACIÓN CONDIJCTUAL
3. UNA TERMINOLOGÍA DISTINTA ........................................... 37
Conducta operante .................................................................... 37
Refuerzopositivo ....................................................................... 38
Refuerzonegativo ...................................................................... 39
Castigo..................................................................................... 39
Estímulo discriminativo ............................... ........... ........ ........... 39
Extinción................................................................................... 40
Conducta respondiente.............................................................. 40
4, UNA FILOSOFÍA Y TEORÍA DISTINTAS ......................................43
Contexto y significado ...............................................................44
Un determinismo prometedor ...................................................48
5. EL PARTICULAR MODELO CONDUCTUALABC....................49
El modelo ABC de Ja teoría conductual .....................................49
Cómo realizar tina evaluación funcional en AC .........................53
6. LA UBIQUIDAD DEL REFUERZO POSITIVO ...........................57
Los tiempos en el refuerzo .........................................................59
Programación del refuerzo .........................................................60
La fuerza del refuerzo .................................................... ........ .....62
La ubicuidad del refuerzo ..........................................................62
7. El, SIGNIFICADO DELA VIDA ................................................. 65
El problema del placer ...............................................................68
El rol de los valores ....................................................................69
8. DEPRESIÓN Y REFUERZO POSITIVO......................................71
La retirada del refuerzo positivo .................................................71
Cómo se siente la retirada del refuerzo positivo ............. ............. 73
Tres factores que influyen en el refuerzo positivo .......................75
9. LA UBICUIDAD DEL REFUERZO NEGATIVO .........................77
Refuerzo negativo en nuestras vidas ...........................................78
La necesidad de análisis funcional ..............................................80
10. EL ROL DEL CASTIGO .............................................................83
11. UN MODELO CONDUCTUAL DE DEPRESIÓN (CASI) COM-
PLETO......................................................................................87 «
Refuerzo para la conducta depresiva ..........................................88
fNDICE 13
Una compleja interacción de procesos ....................................... 90
La depresión tiene sentido ......................................................... 91
12. EL ROL DE LA COGNICIÓN ....................................................95
Pensar es una conducta ..............................................................95
El pensamiento influye en la conducta.......................................96
Rumiar......................................................................................97
¿Por qué no reestructuración cogniriva? .....................................99
13. EL ROL DEL JNSJGHT ..................... 101
14. ACTIVACIÓN Y ACEPTACIÓN........ 105
Segunda parte
CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS
DE LA ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
15. UNA ESTRUCTURA DISTINTA................................................111
La estructura de una sesión de AC .............................................115
16. LA LÓGICA DEL TRATAMIENTO INICIAL ..............................117
17. MONITOIUZACIÓN DE ACTIVIDADES ..................................119
¿Por qué asignar monirorización de actividades ..........................120
¿Qué debería monicorizar el cliente ? ..........................................120
Obstáculos a la monirorización de actividades ...........................121
Revisión de la monirorización de actividades .............................123
Monitorización de la conducta en la relación terapéutica ...........123
IB. EVALUACIÓN DE LOS VALORES.............................................125
Dificultades en la evaluación de valores .....................................129
19. ACTIVACIÓN SIMPLE ..............................................................131
Activación simple en la relación terapéutica ...............................135
¿Es suficiente la activación simple?.............................................136
20. LA IMPORTANCIA DE LAS TAREAS PARA CASA......................139
Obstáculos para completar las tareas ..........................................140


14 ACTIvAcIÓN CONDUCFUAL ÍNDICE 15

Revisión de tareas 142 29. UN MARCO DE TRABAJO FLEXIBLE Y PARTICULAR: ADAP-

Ser concreto...............................................................................143
21. EVALUACIÓN FUNCIONAL ........................................................... 147
1. (Antecedentes): déficit en el control de estímulos...................150
2. (Conductas): déficit en repertorios.........................................151
3. (Consecuencias): consecuencias ambientales ..........................154
4. (Consecuencias): consecuencias privadas................................154
Consideraciones generales..........................................................157
TACIÓN PARA MINORÍAS .......................................................201
Latinoamericanos deprimidos .................................................... 202
Afroamericanos deprimidos .......................................................204
Consideraciones generales .... ...................................................... 205
30. LA PROMESA DE LA AC ......... 207
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................211

22. NOTAS POST-1T Y OTROS PROCEDIMIENTOS DE CON- ÍNDICE ONOMÁSTICO ...................................................................219

TROL DE ESTÍMULO ...............................................................159
ÍNDICE ANALÍTICO......... 222
23. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES ....................................163
Déficit en habilidades no sociales...............................................164
Déficit en habilidades sociales....................................................164
Entrenamiento en habilidades sociales en la relación terapéu-
tica..................................................................................166

24. MANEJO DE CONTINGENCIAS ..............................................169

Contrato con los otros importantes ...........................................170
Otras intervenciones de manejo de contingencias ......................172

25. ACTIVACIÓN VALORADA CONSCIENTEMENTE...................175

Discutir la evitación con el cliente en AC ..................................176
Conciencia plena (mindJidness) .................................................. 180
Incorporar valores a la activación con conciencia plena ..............182
Activación valorada conscientemente en la relación terapéutica 184

26. FINALIZAR LA TERAPIA...........................................................187

27. PENSAR FUNCIONALMENTE EN SUICIDIO Y MEDICA-

CIÓN........................................................................................191
Manejar el suicidio en AC .........................................................191
Medicación y AC ...................... . ................................................ 192

28. LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ENAC ......................................195

Identificarlos objetivos AC en la relación terapéutica ................196
Reforzar los objetivos AC en la relación terapéutica ...................198 VI
¿Cuándo centrarse en la relación terapéutica?.............................199
 PREFACIO /

La Activación Conductual (AC) es un tratamiento antiguo influi-

do por un nuevo sentido de propósito. En los 30 últimos años, se
han desarrollado al menos cuatro versiones de AC con apoyo em-
pírico: la versión más temprana de Peter Lewinsohn (p. ej., Zeiss,
Lewinsohn y Muñoz, 1979), la versión incorporada en la Terapia
Cognitiva (TC; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y probada en
el análisis de componentes de Jacobson y colaboradores (1996), y
versiones más recientes desarrolladas por Christopher Martell y co-
laboradores (Marteil, Addis y Jacobson, 2001) y Carl Lejuez y
colaboradores (Lejuez, Hopko, y Hopko, 2001). Estas versiones
más recientes han generado un gran interés y entusiasmo, y una
buena cantidad de estudios de excelente calidad investigadora po-
ID nen de manifiesto que la AC es una intervención, o conjunto de
intervenciones, poderosas y efectivas para la depresión. Este he-
cho ha generado aún más investigación y es probable que en los
próximos años veamos una explosión de interés en la AC cuando
los resultados salgan a la luz. Esta convergencia de factores lleva a

18 ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
la inclusión de la AC en esta serie de características particulares de
las terapias cognitivo-conductuales.
Las cuatro versiones de la AC comparten la técnica Común de
programación de actividades —una técnica básica diseñada para
activar a las personas deprimidas de manera que entren en contac-
to con los refuerzos positivos del entorno—. Cada versión, sin
embargo, elabora y añade elementos en modos a esta técnica bási-
ca, dando como resultado técnicas relacionadas, programadas de
modos diferentes.
Detrás de estas técnicas diferentes están los elementos comunes
de la teoría conductual y los principios del comportamiento, con
cada conjunto de técnicas basadas en los diferentes aspectos de la
teoría conductual. Décadas de estudios empíricos apoyan estas
técnicas.
La visión del vaso medio lleno de la situación es que tenemos
abundantes alternativas. Para los terapeutas, es interesante tener
opciones donde poder aunar las necesidades de los clientes con
sus propias preferencias. Simplemente, es más fácil que los tera-
peutas se familiaricen con las técnicas de activación con apoyo
enipírico si varios tratamientos están disponibles y si varias perso-
nas están trabajando para difundirlos.
La visión del vaso medio vacío de la situación es que existe un
confuso exceso de teorías de activación y de programas de trata-
miento, y no existe una teoría general para guiar a los terapeutas
en la selección y uso de estas técnicas específicas. Además, este con-
junto de técnicas que, en ocasiones se solapan entre sí, puede
conducirnos a esfuerzos de investigación redundantes. Sin una
teoría general que una y clarifique estas técnicas, la investigación
sobre AC se verá afectada y su progreso se ralentizará.
La primera parte de este libro comenzará con los principios
conductuales básicos y la teoría construyendo un modelo cohe-
rente de AC que sea consistente con las versiones disponibles pero
unificando y clarificando sus fortalezas y áreas más importantes.
La segunda parte proporcionará una estructura específica para el
tratamiento de AC que pretende subrayar la eficiencia y facilidad
PREFACIO 19
de administración de las técnicas de AC, comenzando con técni-
cas rápidas, simples y potentes pasando después a intervenciones
más complejas sólo cuando proceda. En este sentido, la estructura
aprovecha la fortaleza de la AC como una aproximación sencilla
en las sesiones iniciales, y aprovecha después la fortaleza de la AC
como una aproximación funcional hecha a medida para las nece-
sidades únicas y problemas individuales en sesiones posteriores.
La segunda parte perfila cada técnica en términos de aplicación
funcional y apoyo empírico, de este modo proporciona al lector
no sólo una revisión de las técnicas de AC, sino además una guía
funcional sobre cuándo y cómo usarlas.
La naturaleza flexible, accesible y escalonada de la segunda
parte de este libro también describe una aproximación para im-
plementar la AC que es consciente de las presiones de tiem-
po en el tratamiento ambulatorio. Normalmente, no se permi-
ten en el trabajo clínico más de 20 sesiones como media para el
tratamiento de un cliente con depresión, por lo que la imple-
mentación y progreso deben ser rápidos. Además, la mayoría de
los terapeutas no suelen permitirse un tiempo para entrenarse
adecuadamente en tratamientos complejos, por lo que los trata-
mientos más útiles para ellos deben ser no sólo efectivos, sino
que además deben ser fáciles de implementar. Con todas estas li-
mitaciones, se espera que la comunidad de terapeutas pueda tra-
tar los problemas complejos de los clientes. Estas consideraciones
han ido dando forma a nuestro trabajo con la idea de crear un
tratamiento empíricamente apoyado disponible para tantos clien-
tes como sea posible.
A través de este libro, enfatizaremos qué características son dis-
tintas respecto a la teoría conductual y las técnicas conductuales
empleadas. De este modo, el libro podría verse como un compa-
ñero de los primeros manuales de tratamiento con AC. Sin em-
bargo, el presente libro también presentará la AC a los terapeutas
no conducruales y a los terapeutas que no estén familiarizados con
los manuales más pioneros. Algunos terapeutas no conducruales se
ven intimidados por la terminología conductual; este libro perfilará
w

20 ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

estos conceptos con términos y ejemplos fáciles de entender, por

lo que todos los terapeutas verán su utilidad y valor práctico. De
ese modo, será útil para un rango bastante amplio de terapeutas.
También podrá ser útil como guía de entrenamiento para estu-
diantes y terapeutas principiantes. AGRADECIMIENTOS

Nos gustaría agradecer en primer lugar a Windy Dryden la invita-

ción a escribir este libro, y a Christopher Marteil, que amable-
mente sugirió nuestros nombres.
Queremos agradecer a la comunidad de investigadores y escri-
tores sobre Activación Conductual que nos han facilitado el mate-
rial inicial necesario para este trabajo, incluidos Peter Lewínsohn,
Neil Jacobson, Christopher Martell, Michael Addis, Carl Lejuez,
e Derek Hopko, y Sona Dimidjian, entre otros. Un agradecimiento
especial debe ir dirigido a Christopher Marteil por varios años de
e supervisión clínica al primer autor. Aunque la supervisión no se
centró en la Activación Conductual per se, la experiencia fue for-
e mativa y duradera.
También nos gustaría dirigir nuestro agradecimiento a las per-
e sonas que han desarrollado brillantemente tres aproximaciones te-
e rapéuticas: Psicoterapia Funcional Analítica (PFA), la Terapia de
e Aceptación y Compromiso (TAC), y la Terapia Conductual Dia-
e léctica (TCD). Estos terapeutas expertos, especialmente Robert

e
22 ACrWAcIÓN CONDUCTUAL

Kohlenberg, Mavis Tsai, Steven Hayes y Marsha Linchan, han te-

nido una enorme influencia en el primer autor (JWK) y dicha in-
fluencia está presente en todo el libro. En particular me gustaría
destacar la guía de Robert Kohlenberg en la filosofía y lógica bási-
PRIMERA PARTE
ca del conductismo más radical, cómo puede ser aplicado a casi
todo y cómo puede ser modelo de admiración.
Nos gustaría agradecer a Joshua Kemp su ayuda con los índices
y a nuestros compañeros de laboratorio Keri Brown, Rachel Ma- CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS
nos, Cristal Weeks, William Bowe, y David Baruch sus contribu- ESPECÍFICAS DE LA
ciones en los primeros borradores de este manuscrito, su multitud
de aportaciones al desarrollo de la presente aproximación, y por ACTIVACIÓN CONDÜCTUAL
crear un estimulante y reforzante ambiente de laboratorio. Final-
mente, nos gustaría agradecer a Gwyne Kohl —sin su esfuerzo y
apoyo continuo, sustancial y diario al primer autor, este libro es-
taría aún, y quizás perpetuamente, en progreso—.

4_
 CAPÍTULO 1

UNA HISTORIA PARTICULAR

La historia de la Activación Conductual (AC) es una verdadera

historia de éxito. Tuvo sus raíces en los primeros escritos de B. E
Skinner (p. ej., 1953). La aproximación conductual más radical
de Skinner centró a los científicos y a los terapeutas en los facto-
res ambientales de la depresión y en cómo las personas eran sensi-
bles a su entorno. A principios de los años setenta, algunos de los
conductistas más importantes, discípulos de Skinner y entrenados
por él, como C. B. Fersier y Meter Lewinsohn, transformaron los
escritos de Skinner en un modelo conductual de depresión. Esta
teoría incipiente enfatizaba la premisa básica del conductismo que
señala que las personas son sensibles al refuerzo, y que cuando
una fluente estable de refuerzo positivo se pierde, aparece la depre-
sión.Poco después, Lewinsohn (1974) sugirió que si un indívi-\cfUV-fk
duo pierde la mayoría de las fuentes de las que obtiene refuerzo
0 positivo, el tratamiento debería ir dirigido a restablecer el contac-
to con ese refuerzo positivo (programación de actividades), y en- -4/
señarle las habilidades necesarias para obtener y mantener ese V
/
Lt H

26 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... UNA HISTORIA PARTICULAR 27
contacto con fuentes estables de refuerzo positivo (entrenamiento
en habilidades sociales).
Se realizaron docenas de estudios de investigación basados en
los principios básicos de este modelo y en las técnicas correspon-
dientes. Pero con la revolución cognitiva bien establecida en la
mitad de los años ochenta, el progreso del modelo conductista se
detiene. Con la excepción de unos pocos conductistas radicales, la
terapia conductual para la depresión comenzó a ser inadecuada y
mal concebida, a pesar de la falta de datos para apoyar esta visión.
N El cambio hacia la terapia cognitiva
¿qué ocurrió? Aquí señalaremos dos hechos relevantes. En primer
lugar, Peter Lewinsohn y sus estudiantes desarrollaron manuales de
tratamiento independientes para la programación de actividades,
entrenamiento en habilidades sociales y reestructuración cogniti-
va, y compararon estos tres componentes en una condición de
control en lista de espera (Zeiss, Lewinsohn y Muñoz, 1979). En-
contraron que los tres tratamientos funcionaban mejor que la con-
dición de control en lista de espera. No había diferencias, sin em-
bargo, sí las había en cuanto a la efectividad de los tres tratamientos
en relación con cada uno de ellos. Lewinsohn concluyó de este es-
tudio que los tres tratamientos deberían combinarse en una apro-
ximación de tratamiento cognitivo-conductual integrado, que fue
publicada posteriormente en el libro de autoayuda Control your
depression [Controle su depresión] en 1978 (Lewinsohn, Muñoz,
Youngren y Zeiss, 1978) y en el manual de terapia The coping
with depression course [Curso para el afrontamiento de la depre-
sión] en 1984 (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz-Breckenridge
y Ten, 1984). Este hecho marca el final del enfoque puramente
conductual para el tratamiento de la depresión de Lewinsohn.
En segundo lugar, hay que mencionar la ascendente progresión
de aproximaciones cognitivas para el tratamiento de depresión, nu-
tridas en sus inicios por los esfuerzos de pioneros como Aaron Beck,
ti
a través de su libro Terapia Cognitiva de la Depresión (TC; Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979) y Albert Ellis, a través de su libro Rea-
son and enzotion in psychothcrapy (Terapia Conductual Racional
Emotiva, TCRE; Ellis, 1962), entre otras. Tanto Beck como Ellis
reconocieron el valor de las técnicas conductuales, de manera que
las incorporaron en sus tratamientos. Por ejemplo, Beck introdujo
estrategias de activación conductual en el manual original de TC
en 1979, dedicándole uno de sus dieciocho capítulos. En este ca-
pítulo,.capítulo 7, se subrayan técnicas específicas para la progra-
mación de actividades que, esencialmente, duplica la programa-
ción de actividades de Lewinsohn y sugiere que estas técnicas
deberían usarse en las primeras etapas del tratamiento, especial-
mente con pacientes gravemente deprimidos.
Lo más importante es que estas técnicas han sido usadas en el
contexto de un modelo cognitivo general de depresión. Tanto
Beck como Ellis sugirieron que las tareas de activación conduc-
tual para casa eran tan valiosas como las pequeñas experiencias di-
señadas para retar los supuestos subyacentes o creencias irraciona-
les. La meta general era convertir cognitivo en el opuesto de
conductuaL De este modo, mientras las técnicas conductuales se-
guían empleándose en la terapia cognitiva, la teoría conductual
que basaba originalmente estas técnicas estaba desapareciendo.
Como suele ser frecuente en psicología clínica, en la que los
cambios de paradigmas se prolongan más en el tiempo que la
ciencia, el cambio de los tratamientos conductuaies a los cogniti-
vos no se basaron en hallazgos científicos. De hecho, Cuijpers
es' al. (2007) dirigieron un metaanálisis de 15 estudios que habían
estado apoyados en técnicas conductuales desde los años setenta a
los noventa, y encontraron que estas técnicas eran muy efectivas
para pacientes depresivos ambulatorios en comparación con la lista
de espera o condición de control sin tratamiento. Cuijpers es' al.,
también encontraron que estas técnicas eran tan efectivas como la
TC en varios estudios, y que esta falta de diferencias en la efectivi-
dad se extendía también en los seguimientos.
cy ldi o i TC0d
w
28 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS..
Análisis de los componentes de la terapia cognitiva
Este predominio del modelo cognitivo en detrimento de las téc-
nicas conductuales fue el punto final de una aproximación pura-
mente conductual para la depresión durante bastante tiempo.
Fue en 1996, cuando Neil Jacobson y sus colaboradores de la
Universidad de Washington publicaron un análisis de compo-
nentes de la TC que resucitó las técnicas conductuales. Jacobson
y cols. examinaron el libro de TC de Beck de 1979 y explicaron
cómo la TC podría dividirse en tres condiciones de componentes
aditivos:
1. La programación de actividades (a lo que Jacobson llamó
•
. Activación Conductual).
2. Una condición de reestructuración cognitiva que incluía
programación de actividades y reestructuración de pensa-
mientos automáticos.
. 3. El tratamiento de TC completo que incluía programación
de actividades, reestructuración cognitiva, y modificación
de creencias nucleares.
Los resultados fueron sorprendentes. Jacobson y sus colabo-
e radores (1996) no encontraron ninguna evidencia de que el pa-
quete completo de TC ofreciera mejores resultados que la rees-
4$ tructuración cognitiva o las condiciones de AC, a pesar de la gran
muestra, la excelente adherencia al tratamiento y competencia de
los terapeutas en todas las condiciones, y el fuerte sesgo de los te-
• rapeutas del estudio a favor de la TC.
SI Además, la TC no fue más efectiva que la AC en prevenir la re-
caída en el seguimiento a dos años (Gortner, Gollan, Dobson y
Jacobson, 1998). Jacobson concluyó de este estudio que, como
consecuencia de que la AC se mostró tan efectiva en el tratamiento
de la depresión como los otros componentes, esto podría tomarse
5 como evidencia .de que la teoría cognitiva y sus intervenciones no
fueron necesarias en el tratamiento de la depresión. Por tanto,
e
5
UNA HISTORIA PARTICULAR 29
concluye que sería suficiente con simples estrategias de activación
conductual.
Puede ser interesante comparar el estudio de análisis de com-
ponentes de Jacobson et al (1996) con el estudio de Zeiss a aL
(1979) descrito anteriormente. Ambos estudios contrastaron va-
rios componentes activos de tratamiento con cada uno de ellos, y
ambos encontraron que todos los componentes eran igualmente.
efectivos. Mientras Lewinsohn interpreta estos resultados sugi-
riendo que las intervenciones deberían combinarse, Jacobson ar-
gumenta que si todas las intervenciones son igualmente efectivas,
¿por qué no promocionar la más simple o la intervención más fá-
cilmente entrenable? ¿Por qué complicar innecesariamente el tra-
tamiento con com p onentes adicionales que, empíricamente, no
mejoran los resultados?
La AC actual
El análisis de componentes de Jacobson y sus colaboradores
(1996) impulsó el campo y propició varios avances. En primer lu-
gar, Jacobson y sus colaboradores, no satisfechos con la referencia
al capítulo 7 del manual de TC, se propusieron desarrollar un pa-
quete independiente de AC, dando como resultado el libro De-
pression in conten: Strategies for guided action [Depresión en con-
texto: Estrategias para una acción guiada] por Christopher
Marteil, Michael Addis y Neil Jacobson, publicado en 2001. En
un esfuerzo por restablecer la teoría conductual original sobre téc-
nicas de activación, estos autores recibieron una gran influencia c.
de los escritos de C. B. Ferster (1973), que enfatizaba el papel de ¡
la evitación en depresión —no es sólo que los individuos depri-
midoshan perdido sus principales fuentes de refuerzo positivo,
sino que además pueden mostrarse inactivos como consecuencia
k,
de la evitación de situaciones aversivas—. Por ello, las técnicas de
Activación Conductual descritas por Martell y colaboradores in-
cluyen técnicas sencillas de activación conductual y técnicas para
 30 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
identificar y superar la evitación. Este libro fue escrito para enfati-
zar la aplicación flexible de las técnicas de tratamiento en lugar de
presentar un modelo altamente estructurado.
En segundo lugar, Carl Lejuez y sus colaboradores Derek Hopko
y Sandra Hopko desarrollaron una versión diferente de AC titula-
da Tratamiento Breve de Activación Conductual para Depresión
(TBACD; Lejuez, Hopko y Hopko, 2001, 2002). Observaron las
leyes coincidentes de la teoría (Herrnstein, 1970), que subraya la
importancia de observar el contexto completo en el que ocurre
la conducta, no sólo reforzadores específicos que Siguen la con-
ducta específica. Las técnicas de tratamiento de TBACD están al-
tamente estructuradas y se centran en crear y completar las tareas
.de activación, prestando atención a los planes de los demás con el
cliente para apoyar efectivamente esa activación. A diferencia de
la versión de Martell, sin embargo, no se ofrecen técnicas específi-
cas dirigidas a la evitación.
Hopko, Lejuez, Ruggiero y Eifert (2003) proporcionaron una
excelente discusión y comparación de la AC y la TBACD. Desta-
caban que ambos tratamientos eran mucho más idiográficos que
SUS predecesores, centrándose más en cómo los individuos depri-
midos difieren entre sí en términos de situaciones ambientales
únicas e históricas. Ambos tratamientos intentan entenderfi4ncio-
mr/mente la conducta del cliente y programan las actividades ba-
sándose en la función, en lugar de una simple programación ge-
netal de actividades placenteras. Además, ambos tratamientos
incluyen muchos más factores que tradicionalmente no se consi-
deran conductuales, como factores biológicos, genéticos y varia-
bies cognitivas.
r(2OJ)
•Ç:u- J 1
Apoyo empinco
Estas dos versiones alternativas de Activación Conductual (a las
que nos referiremos como AC y TBACD) han generado mucho
interés y apoyo empírico.
UNA HISTORIA PARTICULAR 31
En primer lugar, un estudio reciente comparó la AC, la TC,
un tratamiento con paroxetina y una medicación placebo (Di-
midjan et a/., 2006). Todos los tratamientos funcionaron bien
con clientes con depresión leve, pero la AC funcionó sorprenden-
temente bien con clientes tradicionalmente difíciles de tratar,
como personas con depresión entre moderada y severa, superando - - -
la TC y con resultados equivalentes a la paroxetina. Además, la -
paroxetina evidenció una gran tasa de abandonos y problemas con
la recaída y recurrencia cuando la medicación se suspendía (Dob-
son et al., 2004). Por tanto, AC parece ser el mejor tratamiento
en este estudio cuando se considera todo. 1-.
Se han llevado otros dos estudios de AC, incluyendo un estu-
dio que apoyaba una versión en terapia de grupo de AC emplaza-
do en un servicio público de salud mental (Porter, Spates, y
Smitham, 2004) y una versión de AC adaptada para Trastorno
de Estrés Postraumático (Jakupcak et aL, 2006; Mulick y Naugle,
2004). En estos momentos hay varios estudios que están en pro-
ceso.
TBACD ha sido evaluado a través de un pequeño ensayo alea-
torio en una unidad de pacientes hospitalizados (Hopko, Lejuez,
LePage, Hopko y McNeil, 2003). En este estudio, TBACD pro-
dujo una reducción significativa de las puntuaciones en el Inven-
tario de Depresión de Beck (BDJ) del pre-tratamiento al post-tra-
tamiento en comparación con una terapia de apoyo general.
El presente libro
Esta historia breve sugiere que hay al menos cuatro versiones de
AC: (1) la versión más temprana de Lewinsohn, (2) la versión in-
corporada a la TC y probada por el análisis de componentes de
Jacobson y colaboradores, (3) la AC actual de Martell y colabora-
dores, y (4) TBACD de Lejuez y colaboradores. Este libro trata
de unificar y clarificar el conjunto diverso y superpuesto de posi-
ciones teóricas y técnicas clínicas que están recogidas bajo la eti-
fOVk2f cQ. r
32 cARAaERI5TIcA5 TEÓRICAS ESPECÚICAS...

quera general de Activación Conductuai En la primera parte de

este libro, presentamos la teoría general particular de conducta y
depresión que guía las técnicas de AC. En la segunda parte, perfi-
laremos un conjunto unificado y claramente articulado de técni-
cas deAC. CAPÍTULO 2

UNA DEFINICIÓN DE LA CONDUCTA

HUMANA

Este punto comienza en los inicios más tempranos con una simple
cuestión: ¿Qué es la conducta? La respuesta es bastante amplia
—es todo lo que la persona hace—. El conductismo suele verse
como una teoría sólo aplicable, o incluso, sólo aplicable a anima-
les, niños o adultos con discapacidad cognitiva. La teoría conduc-
tual actual sobre la que se basa la AC, sin embargo, admite el rango
completo de la experiencia humana que sea relevante pata la AC.
Tradicionalmente, el funcionamiento psicológico humano ha

teoría conductual actual trata las tres categorías como conducta.

f!
sido escindido en tres categorías: cognición, afecto y conducta. La 1

Este cambio hacia una visión mis inclusiva de la conducta es fácil '. .
y sencillo e implica también un cambio de los nombres a verbos. V
Cognición se convierte en pensar, afecto se convierte en sentir y ¿,
conducta (tradicionalmente definida) se convierte en actuar. De
a acuerdo con AC, pensar, sentir y actuar son todas cosas que hacen
las personas y por ello todas pueden ser tratadas como conducta rC -
en cualquier análisis.
 34 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECIFICAS...
Para las personas lejanas al conductismo, la idea de que los
conductistas traten experiencias privadas (pensar y sentir) como
conducta es extraña ya que a estas personas Rieron instruidas en la
í\1t idea de que los conductistas negaban completamente la existencia
o relevancia de las experiencias privadas. De hecho, las teorías con-
ductistas modernas tratan de explicar todo tipo de experiencias
privadas, incluidas las de pensar, sentir, amar, soñar, desear, recor-
dar, e incluso experiencias del self(Kohlenberg y Tsai, 1991). La
teoría conductual moderna tiene en cuenta el rango completo de
experiencias humanas. La diferencia clave entre la visión conduc-
tual y la mayoría de escuelas de pensamiento en psicología es que
estas experiencias privadas son vistas como conductas privadas, no
las causas de las conductas. Las conductas privadas y públicas di-
• ••- fieren en términos de la escala y la accesibilidad, por lo que las
conductas privadas pueden ser sutiles y sólo observables por la
persona a la que compromete la conducta. No obstante, las con-
ductas privadas pueden ser abordadas por los mismos principios
• de aprendizaje y procesos de cambio que las conductas públicas.
Los conductistas no niegan la existencia de conductas privadas;
sin embargo, se oponen a sustituir entidades mentales por con-
ductas privadas de manera que se usen estas entidades para expli-
car las conductas. Los ejemplos sobre esto son bastante frecuen-
tes. Recordamos bien (conducta, verbo) porque tenemos buena
memoria (entidad mental, nombre). Actuamos inteligentemente
(conducta, verbo) porque tenemos una inteligencia alta (entidad
mental, nombre). Pensamos de determinadas maneras (conducta,
verbo) a causa de nuestros esquemas (entidad mental, nombre).
Los conductistas hacen referencia a tales entidades menes como
'ficciones explicativas. Para un conductista, los conceptos de memo-
ria, inteligencia y, por último, esquemas son circulares, que no ex-
plican demasiado y obstaculizan la búsqueda de causas más útiles.
Si actuaste inteligentemente a causa de tu inteligencia, ¿qué hemos
aprendido sobre ti, aparte de que actúas inteligentemente? Si re-
4».:
cuerdas algo como consecuencia de tu buena memoria, ¿qué hemos
aprendido, aparte de que recuerdas bien las cosas? Necesitamos
UNA DEFINICIÓN DE LA coNDucrA HUMANA 35
e
ahora otro conjunto de análisis para entender los factores que ge-
neran alta inteligencia y buena memoria. Por ello, los conductistas,
en su lugar, intentan comprender las variables recientes e históri-
cas que dirigen a los individuos a comprometerse con las conduc-
tas de recordar, actuar inteligentemente y pensar sobre cosas espe-
cíficas. Por último, se cree que este análisis será útil para diseñar
intervenciones para ayudar a las personas a recordar con mayor
exactitud, actuar más inteligentemente, y así sucesivamente. ¡ 1:
Desde la perspectiva conductual, en psicología clínica existen
abundantes ficciones explicativas propuestas como ¡as causas de la
conducta. Los ejemplos incluyen esquemas, personalidad y auto-
estima. Las etiquetas diagnósticas pueden funcionar también ¡'U,
como ficciones explicativas: «Ella actúa así porque tiene un Tras- >
torno Límite de Personalidad». Los diagnósticos son importantes,
útiles para la comunicación con otros profesionales y, con Ere- [ -
cuencia, útiles cuando se relacionan con técnicas de tratamiento (- <
con apoyo empírico, pero no suelen proporcionar información
útil en términos de causas o etiología y, por tanto, no son relevan-
tes en el análisis conductual.
Unidades flexibles de análisis
Una última consideración es que la teoría conductual moderna
acepta definiciones flexibles de conducta. Cualquier conducta se
.
puede siempre compartimentar en conductas más pequeñas. Por hAc(2.r
ejemplo, uno puede ir a pasear, y esa conducta puede ser definida
como una unidad que abarca desde levantarse de la silla, moverse - -
hasta la puerta, abrirla, salir a la calle, dar una vuelta a la manzana
y volver de nuevo. El ((paseo '> entero es la conducta de interés.
Alternativamente, cada uno de esos componentes puede ser defi-
nido como la conducta de interés (p. ej., levantarse de la silla o
abrir la puerta). E incluso en un nivel más molecular, estascon-
ductas pueden compartimentarse de nuevo. Abrir la puerta, por ¼ -
ejemplo, incluye el movimiento del brazo, agarrar el manillar de
cfi-y:dJ
;'t4 ,t hV- •
36 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...

la puerta, girarlo y empujar. Esto puede continuarse y continuarse

infinitamente hasta unidades de análisis más pequeñas.
Lo importante es que no hay una unidad «correcta» de análisis.
Como consecuencia de que el conductismo es un sistema prag-
mático, las unidades de análisis conductual están definidas en los CAPÍTULO 3
términos que resulten útiles clínicamente. Por ello, amar, confiar,
escapar, conversar, evitar, dormir, tener una discusión, estudiar UNA TERMINOLOGÍA DISTINTA
para un examen, esperar, y demás, pueden considerarse a nivel
conductual. El lenguaje del paciente es más importante que el
lenguaje técnico conductual, aunque obviamente el terapeuta pue-
de ayudar a clarificar el foco del lenguaje para asegurarse de que
será útil. La conducta de todo organismo humano, ampliamente
definido, usando el lenguaje del cliente, es el foco de análisis.

La AC emplea una terminología conductual distinta, que puede

ser poco familiar para algunos lectores. Por ello, este apartado
define algunos términos básicos que se usarán y describirán con
mayor detalle a lo largo del libro. Estas definiciones no tratan
de ser descripciones técnicas, sino que proporcionan una pano-
rámica que facilitará el trabajo clínico e incrementará la utili-
dad de los contenidos del resto del libro. Los conceptos que se
ofrecen a continuación pueden servir como referencia a la que
poder volver ante cualquier dificultad con terminología con-
ductual.

Conducta operante

- La conducta operante es la conducta controlada tanto por el con-

texto presente como por el contexto histórico. En términos de
contexto reciente, la conducta operante requiere de un estímulo

38 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
discriminativo para evocar la conducta. En términos de contexto
histórico, la conducta operante se forma por las consecuencias
que han seguido a la conducta en el pasado. Estas consecuencias
incluyen refuerzo positivo, refuerzo negativo y castigo. Para describir
un ejemplo de conducta operante, hay que describir el estímulo
discriminativo que evoca la conducta y las consecuencias que le
siguieron en el pasado. Al mismo tiempo, el estímulo discrimina-
tivo, Ja conducta y las consecuencias configuran una contingencia
o relación contingente.
Hasta la conducta humana más compleja relevante clínicamen-
te puede conceptualizarse como una conducta operante. La con-
ducta operante tiene un sentido voluntario y dirigido a un objeti-
vo, como puede ser caminar, planear, limpiar, comer, hablar,
escribir y demás. La conducta operante es el centro de este libro,
ya que la Activación Conductual tiene como último fin activar la
conducta operante de los clientes.
Refuerzo positivo
Se dice que el refuerzo positivo ocurre cuando, al introducir al-
gún estímulo tras una conducta dada, aumenta la frecuencia de
dicha conducta en el futuro. Por ejemplo, una persona tímida
puede empezar a asistir a más eventos sociales si sus primeras sa-
lidas resultan ser interacciones sociales positivas. En este caso,
las interacciones sociales positivas funcionan como reforzadores
positivos, facilitando que la persona acuda a otros eventos socia-
les. Los reforzadores positivos pueden incluir recompensas, como
elogios o vales, reforzadores naturales, como la comida o la luz
del sol, operaciones mecánicas como encender el coche o abrir
una puerta, y reforzadores sociales. La activación conductual bus-]
ca incrementar el contacto con fuentes estables y diferentes de re-
fuerzo positivo.
UNA TERMINOLOGÍA DISTINTA 39
Refrerzo negativo
Se dice que el refuerzo negativo ocurre cuando, al quitar o evitar
cualquier estímulo que sigue a una conducta dada, se incrementa
la frecuencia de dicha conducta en el futuro. Por ejemplo, el uso
de una droga a largo plazo suele describirse en su mantenimiento
por refuerzo negativo en el que la conducta de consumir es el re-
sultado de intentar los síntomas del síndrome de abstinencia. Para
un individuo con dolor crónico, la conducta de quedarse en la
cama está negativamente reforzada por la evitación del dolor. La
eliminación del síndrome de abstinencia y la evitación del dolor
hacen que las conductas que producen estas consecuencias sean
más frecuentes en el futuro. Un proceso clave en AC, la evitación
de br experiencia, es una conducta negativamente reforzada por la
eliminación o reducción de experiencias emocionales aversivas.
Castigo
Se dice que el castigo ocurre cuando, al introducir cualquier estí-
mulo tras una conducta dada, se reduce la frecuencia de dicha
conducta en el futuro. Por ejemplo, si la conducta de fumar des-
ciende cuando va seguida fielmente de las quejas de la pareja, se
podría decir que esas quejas actúan como castigo. Si la elimina-
ción o evitación de un estímulo incrementa a ciencia cierta la tasa
de la conducta que lo precedía (refuerzo negativo) o su introduc-
ción lleva al decremento de la conducta (castigo), estaríamos refi-
riendo por Jo general a un estímulo aversivo.
Estímulo discriminativo
Se dice que la conducta operante está evocada por un estímulo dis-
criminativo o aspectos del ambiente que señalan que una conse-
cuencia dada anteriormente es posible. Por ejemplo, un teléfono
40 cAjuertnlsTicAs TEÓRICAS EspEcíFicAs. UNA TERMINOLOGÍA DISTINTA 41

sonando es un estímulo discriminativo para la conducta de res-
ponder el teléfono. En la AC, es importante evaluar los estímulos
discriminativos de las conductas operantes positivas, para asegu-
rarse de que el aviso para la conducta positiva está disponible en
el ambiente.
Podrían definirse otros muchos términos pero no pretendemos
crear una lista exhaustiva. Para ser un terapeuta de AC competen-
te no es necesario haber estudiado durante años la terminología
conductual. Con esta lista sería suficiente. Lo mis importante es— —7
la capacidad para pensar funcionalmente, un tema que j
abordaremos en el siguiente punto.

Extinción

Se dice que la extinción ocurre cuando la frecuencia de una con-

ducta desciende después de que la consecuencia para dicha conduc-
ta se haya retirado. La extinción es importante para el modelo
conductual de depresión, como discutiremos más adelante, ya
que algunas veces la reducción de conductas vista en la depresión
puede considerarse como un resultado de la retirada de refuerzos
positivos. En otras palabras, la conducta saludable no deprimida
ha sido extinguida.

Conducta respondiente

La conducta respondiente es simplemente una conducta que se

genera automáticamente por cierto estímulo, conocido como el
estímulo suscitador. Los estímulos suscitadores pueden ser incondi-
cionados (estímulos que provocan respuestas naturales o reflejas,
como el susto o el miedo en respuesta a un ruido fuerte e impre-
visto) o condicionados (estímulos que provocan ciertas respuestas
sólo porque han sido asociados con estímulos incondicionados en
el pasado, como un susto al ver a la persona que está haciendo
ruidos fuertes e imprevistos). La conducta respondiente es más
simple que una conducta operante y normalmente tiene un com-
ponente más reflejo o fisiológico. Algunas de las reacciones emo
cionales vistas en depresión se conceptualizan como conductas!
respondientes, automáticamente suscitadas por eventos ambienta-.
les negativos.
 CAPÍTULO 4

UNA FILOSOFÍA Y TEORÍA DISTINTAS

La filosofía científica sobre la que se basan las técnicas de AC ha

evolucionado desde los primeros escritos del conductismo radical
de B. E Skinner (1953, 1974) hasta el contextualismoJiíncional de
Steve Hayes (Gifford y Hayes, 1999; Hayes, Hayes, Reese y Harbin,
1988). En el desarrollo del contextualismo funcional, Hayes eva-
luó críticamente la filosofía científica del conductismo radical pro-
puesto por Skinner, el cual tuvo mucho éxito dentro del marco de
la investigación básica no humana y de las investigaciones con-
ductuales aplicadas en ambiente controlado (p. ej., ambiente resi-
dencial), aunque menos exitoso dentro del marco de desarrollo de
intervenciones para poblaciones de pacientes adultos y ambulato-
rios. Hayes clarificó, elaboró reformuló y reprogram6 los temas
mis importantes de este sistema filosófico inicial, prescindiendo
de algunos de los aspectos más discordantes y polémicos del tra-
bajo de Skinner y destilando los elementos nucleares que son im-
• portantes para las poblaciones de pacientes adultos y ambulatorios.
El contextualismo funcional puede verse como la base de la AC,
7
 44 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECIFICAS...
aunque algunos conductistas pueden considerarlo, sin embargo,
una aproximación conductual radical o conductual-analítica.
Contexto y significado
Para un conductista, entender el significado de la conducta un-
plica entender su función. Para entender su función, se deben en-
tender las variables presentes e históricas que llevan al individuo a
e ocuparse en la conducta. Preguntamos, ¿cómo afecta la conducta
e al entorno?, ¿al servicio de qué está la conducta?, ¿qué producirá
e la conducta (por ejemplo, refuerzo positivo) o qué suprimirá (por
ejemplo, refuerzo negativo)?
iS
Un foco en el contexto histórico y en la función
e sarias de controlar desde una perspectiva científica de causalidad.—ü,
ó Es fácil confundir el significado defunción en este punto, ya que la
mayoría de nosotros creemos que emprendemos una conducta por-
e que queremos que ocurra cierta consecuencia. Pero elementos tales
e como los deseos, necesidades o intenciones, desde la perspectiva con-
e ductistas, son ejemplos de conductas privadas que pueden conver-
tirse fácilmente en ficciones explicativas. Para ser totalmente claros,
no estamos negando que las personas se dediquen a conductas que
pueden describirse como querer, necesitar o desear, sólo sugerimos
e que los deseos, necesidades o intenciones no se interpretan de una
e manera útil como causas últimas, ya que aún estamos con la tarea
de identificar por qué las personas quieren o necesitan algo. Ningún
padre, que después de preguntar al niño por qué se ha comportado
de una forma determinada, y que recibe una respuesta como: «Por-
'e que he querido>' , entiende la inutilidad de tal análisis. Si el objetivo
es intervenir exitosamente en la conducta de interés, un análisis que
acaba con la identificación de un deseo o una experiencia privada
e relacionada, es un análisis que ha terminado prematuramente.
.5 La terminología del querer, necesitar o tener la intención tam-
bién tiene el efecto de llevar el análisis hacia el futuro. Es decir,
le
UNA FILOSOFÍA Y TEORÍA DISTINTAS 45
nos comprometemos con una determinada conducta porque que-
remos que ocurra una determinada consecuencia en e/futuro. Un
principio básico de Ja conducta, sin embargo, es que la función de
la conducta está determinada por las consecuencias que han se-
guido a esa conducta en e/pasado. Bebemos un vaso de agua, no
porque eso resultará en saciar la sed, sino porque hacer eso resultó
en saciar la sed en el pasado.
Hágase esta pregunta: ¿Llenaría su vaso de agua y se lo bebería
si, en el pasado, al hacer eso nunca resultó en saciar su sed? Por su-
puesto que no. Centrarse en las contingencias del pasado es difícil
para la mayoría de las personas porque en cierto modo es ir en con-
tra de la experiencia real. En el momento, estamos en contacto con
la experiencia de querer beber, y no con las contingencias pasadas
sobre beber que han sido reforzadas con éxito, pero eso no significa
que las contingencias pasadas no sean variables importantes y nece-
Con frecuencia, los conductisras describen la historia de refuerzo
como la suma total de contingencias pasadas que han formado una
conducta y que explica por qué es probable que ocurra en el futuro.
Un foco en el contexto presente
Además de entender la historia del refuerzo, debemos también
comprender el contexto presente. Esto es mucho más fácil de apre-
ciar, porque el contexto presente es, efectivamente, presente y, por
tanto, más disponible para el individuo que está llevando a cabo la
conducta. Por ejemplo, la presencia de un vaso de agua es una figu-
ra necesaria del contexto presente para que ocurra la conducta de
beber un vaso de agua. Querer beber agua (o la experiencia de sed,
o más técnicamente, una historia reciente de deprivación de agua,
aunque esto va más allá del propósito de este punto) también es
importante y puede considerarse una figura necesaria adicional
del contexto presente (aunque no la causa última). Otras variables
más sutiles también pueden ser importantes (p. ej., ¿está el agua del
46 CARACTERÍSTICAS TEÓRJCAS ESPECIFICAS... UNA FILOSOFÍA Y TEORÍA DISTINTAS
vaso muy turbia o tiene un aspecto poco saludable?). En resumen,
estos estímulos del contexto presente que son necesarios para que
ocurra la conducta se denominan estímulos discriminativos.
Si avanzamos un poco más, hemos estado discutiendo sobre la
conducta operante, que como hemos explicado, es la conducta
evocada por estímulos discriminativos en el contexto presente y
que ha sido seguida de estímulos reforzadores en el contexto histó-
rico. La conducta operante tiene un sentido voluntario y dirigido a
una meta. La mayoría de conductas humanas complejas clínica-
mente relevantes pueden conceptualizarse como conductas ope-
rantes. De hecho, el objetivo de la AC es activar una amplia clase
de conductas operantes que resulten del contacto con refuerzo po-
sitivo, desde conductas simples como levantarse de la cama hasta
conductas complejas como negociar para conseguir un aumento.
Conducta respondiente
Muchos no-conductistas han confundido la teoría de la conduc-
ta 'operante con un conductismo respondiente a estímulos que se
centra completamente en el contexto presente y que ignora el
papel del refuerzo histórico. Hay un modo por el que el contexto
presente puede generar conducta en ausencia de una historia de
refuerzo, pero no estamos hablando de conducta operante propia-
mente dicha. Alguna conducta simplemente se genera automáti-
camente por ciertos estímulos. Esto se conoce como una conducta
respondiente. Indudablemente, algunos lectores estarán familiari-
zados con los perros de Pavlov, ejemplo clásico de la conducta res-
pendiente. La comida proporcionada a los perros suscitaba auto-
máticamente la conducta de salivación y, con el tiempo, a través
de una respuesta condicionada (también llamada condiciona-
miento clásico), los estímulos apareados con la comida (p. ej., el
timbre) también suscitaron la respuesta de salivación.
La conducta respondiente difiere, de la conducta operante en
ser más simple y, con frecuencia, más refleja y fisiológica. Clínica-
47
mente, la manifestación de emociones, como tristeza, enfado o
entusiasmo, normalmente es respondiente (al menos parcialmente).
Está claro que estas emociones «básicas» tienen una base heredita-
ria y están suscitadas automáticamente en situaciones específicas.
También está claro que, sin embargo, la expresión adulta de estas
emociones es una experiencia compleja y aprendida —una elabo-
ración de estas emociones básicas suscitadas automáticamente—.
Es importante para los terapeutas de AC distinguir la manifes-
tación emocional respondiente de la manifestación emocional,
operante. Imagine un cliente que empieza a llorar en sesión en
respuesta a una pregunta como, ¿Cómo ha ido la semana? Por un
lado, en el caso de que esta fuera una conducta respondiente, la
pregunta pone al cliente en contacto con algunos hechos tristes,'
que ocurrieron durante la semana y eso automáticamente suscita fl . - ->
la tristeza y las lágrimas. Pero el llanto también podría tener una
función operante, en la que el llanto haya sido reforzado positiva- i
mente en el pasado por generar en los demás, incluyendo al tera-
peuta, empatía, cuidado y amabilidad. El llanto, en definitiva,
puede hacer la función de evitación, con el cliente diciéndole al
terapeuta: «Tráteme bien esta semana, no sea demasiado duro
conmigo». Es importante entender, sin embargo, que incluso si el
llanto tiene tales funciones, el cliente no necesariamente lo hace
con ese propósito, manipulando conscientemente. El terapeuta
puede sentirse manipulado, pero eso no significa que el cliente
esté manipulando intencionalmente. Esa es la naturaleza de la
conducta operante (Linehan, 1993). Por supuesto, es probable
que una simple conducta presente múltiples funciones respon-
dientes y operantes. La conducta humana es compleja. ( .
Un foco sobre IaJitnción versus la forma
Una conducta definida por su función necesita ser contrastada
con una conducta definida por su forma. Conductas que parecen
similares pueden tener diferentes funciones. Como se mencionó
El
.-.',•-' :..i.ç.'.
57
1
 48 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS EspEcíficAs...

más arriba, llorar puede tener la función de producir escape de

una interacción desagradable, o su función dependerá de quién
esté presente durante el llanto (el estímulo discriminativo) y de
cómo personas similares respondieron al llanto en el pasado (la
historia del refuerzo). Contar chistes a los amigos puede funcio- CAPÍTULO 5
nar suscitando el refuerzo social (p. ej., las risas de los amigos),
pero contar chistes en un funeral puede funcionar como una ma- EL PARTICULAR MODELO CONDUCTUAL ABC
0 nera de distanciarse del dolor o de la pena. De nuevo, la clave está

t en el contexto presente e histórico. En ausencia de algún conoci-

miento sobre el contexto presente e histórico, el llanto o contar
chistes serían conductas incomprensibles.
-'

Un determinismo prometedor
La terminología de la teoría conductual moderna tiene el poten-
cial para generar cierto optimismo. Según la teoría, si la conducta
es simplemente un producto de nuestro pasado o nuestro am-
biente, está fiera de nuestro control y no hay nada que podamos
hacer para cambiarla. Sin embargo, el determinismo de la teoría
conductual moderna es esperanzador para esos pacientes a los que
se les puede dar el poder de cambiar su ambiente, de manera que
puedan crear una nueva historia que con el tiempo genere con-
ductas nuevas y más funcionales. La AC presenta un conjunto de
técnicas diseñadas para hacer precisamente eso. De acuerdo con la
AC, los problemas de los clientes, por tanto, son producto de sus
historias y ambientes, pero eso no significa que no se pueda hacer
nada para mejorar las cosas. En ese sentido, la teoría conductual
moderna reduce la culpa en el cliente y le confiere poder. Esto
suele ser una postura terapéutica útil en la medida en que genera
empatía con los dientes y su esfuerzo, pero además centra al tera-
peuta en ayudar al paciente a tomar el control, incluso al hacer
frente a sus historias aparentemente abrumadoras.
T. :
En el plinto anterior subrayamos que la conducta humana más -
compleja clínicamente relevante es la operante. Para entender •.
completamente la conducta operante, debemos entender su fin- \
ción. Esto incluye especificar, con tanta precisión como sea posi-
ble, el contexto presente que evoca la conducta, la forma de la
conducta y el contexto histórico que ha reforzado la conducta. El
proceso de especificar estos tres componentes de la conducta ope-
rante se denomina análisis funcional o evaluación funcional. Para
simplificar el análisis funcional para los terapeutas, la teoría con-
ductual moderna emplea un modelo específico ABC.
El modelo ABC de Li teoría conductual
- En el modelo conductual ABC, «A» representa a los antecedentes
de la conducta (estímulos discriminacivos en el contexto presente
que evoca la conducta), «B» representa la conducta y «C» repre-

50 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
senta las consecuencias (refuerzos o castigos que han seguido a la
conducta en el contexto histórico). Ramnera y Tórneke (2008,
p. 48) resumen el modelo con tres cuestiones sencillas:
• Conducta (B): ¿Qué está haciendo la persona?
• Antecedente (A): ¿Cuándo lo hace la persona? La cuestión
de «Cuándo?» significa en general, ¿en presencia de qué es-
tímulos la persona lo hace?
• Consecuencia (C): ¿Qué pasa inmediatamente después de
que la persona lo haga?
La Figura 1 muestra cómo el modelo conductual ABC tiene
puntos en común y diferentes al modelo tradicional cognitivo
ABC (los más novedosos modelos cognitivos enfatizan los proce-
sos cognitivos en mayor medida, mientras el modelo tradicional
aquí descrito enfariza el contenido cognitivo). Primero, los ante-
cedentes son básicamente los mismos. Por ejemplo, un cliente de-
primido, Joe, es invitado a un acto social y se pone nervioso ante
la expectativa de acudir. La combinación de un suceso y una ex-
periencia privada pueden entenderse como los antecedentes en
ambos modelos. Tradicionalmente, dichas experiencias privadas
no se entienden como antecedentes en el modelo conductual. En
su lugar, se centra en los hechos del ambiente, aunque no habría
nada de malo en relajar esta postura y considerar también los pen-
¡ :-
Teoría A B C
Antecedente Conducta Consecuencia: Función
(<Soy un (Más deprimido,
Cognitiva (Ser invitado a un tuación similar futura (refuerzo negativo). En resumen, la teoría
acto social, ansiedad) fracasado») se queda en casa)
Antecedente Conducta Consecuencia: Función
Cognitiva (Ser invitado a un (Se queda en casa) (Reduce la ansiedad)
acto social, ansiedad)
Figura 1. Comparación de los modelos ABC según la teoría cognitiva o conduccual
54
EL PARTICULAR MODELO CONDUCTUAL ABC 51
U
samientos y sentimientos como antecedentes si ello hiera clínica-
mente relevante. En otras palabras, en la teoría conductual la cau-
sa última es el ambiente, pero, silos antecedentes ambientales son
::. muy distantes, confusos o inmodificables, puede ser útil clínica-
¿- mente incluir pensamientos y sentimientos. Los sentimientos son
- antecedentes típicos en la AC, especialmente, como vimos aquí,
• - Y cuando la disminución en esos sentimientos también sirve como
los consecuentes que mantienen la conducta de evitación.
.. En ambos modelos, «B» representa la variable que se elige para
el cambio. En la teoría cognitiva, el objetivo es la creencia —en
este ejemplo, «Soy un fracasado»—. En la teoría conductual, es la
'•
conducta —en este ejemplo, la conducta de quedarse en casa y no
-. ir a la fiesta. Los procesos cognitivos pueden ser también consi-
derados como conducta en este modelo, como por ejemplo, la
preocupación rumiativa, la crítica sobre un mismo, o los pensa-
- mientos sobre el suicidio. El foco, sin embargo, está en las conse-
cuencias de esta conducta, no en el contenido per se.
En ambos modelos, «C» representa las consecuencias relevan-
- tes, que serán diferentes según el modelo. La teoría cognitiva se
- • - centra en las consecuencias afectivas o conductuales potenciales
- que resultan de la reacción a los antecedentes con unas creencias
específicas. Por tanto, al cliente se le enseña a ver cómo mantener
- -. la creencia no cuestionada (<Soy un fracasado» le lleva a aumentar
su depresión de la misma manera que lo hace la conducta de que-
darse en casa y no ir a la fiesta. La teoría conductual se centra en
t!I' las consecuencias que pueden tener la función de mantener y for-
talecer la conducta de no ir al acto social. En ese caso, quedarse
- en casa tiene como resultado la reducción de la ansiedad que se
generó ante la expectativa de acudir al acto, fortaleciendo la con-
ducta y haciendo que sea más probable que se repita en una si-
•
--
cognitiva trata de identificar las consecuencias afectivas y con-
' - &. ductuales específicas de creencias específicas en situaciones espe-
cíficas, con el fin de ayudar al cliente a cambiar dichas creencias
y así producir consecuencias diferentes. La teoría conductual trata
.., -
52 cARAaEPJ5TIcA5 TEOlucAs ESPECÍFICAS... EL PARTICULAR MODELO C0NDUCFuAL ABC
de identificar las relaciones Antecedente-Conducta-Consecuente
problemáticas y así manipular potencialmente las tres variables.
En este punto, puede ser útil añadir varios ejemplos sobre el
modelo conductual ABC:
Imaginad a Sarah, quien, al igual que Joe, está deprimida y
con bastante ansiedad social pero, a diferencia de Joe, acude
finalmente al evento social (A). En el evento, Sarah perma-
nece sentada, haciendo poco esfuerzo para socializarse (B).
Esta conducta puede evitar el estrés de la interacción social
de manera temporal (C), y funcionalmente puede ser equi-
valente a la conducta de no ir al evento social. Tanto no ir a
un acto social como permanecer aislado en un acto social
pueden ser categorizados como dos formas topográficamente
diferentes de conducta de evitación. Del mismo modo, Sarah
puede abandonar pronto el evento (B), y de ese modo esca-
par de la experiencia de estrés (C), demostrando otra forma
de evitación. Ambas consecuencias refuerzan negativamente
las conductas correspondientes.
Terry tiene que pagar sus impuestos; cuando es aproximada-
mente mediados de abril, empieza a experimentar un au-
mento de ansiedad y estrés (A). En respuesta a eso, Terry se
pasa varias horas organizando y revisando el papeleo pero no
comienza a rellenar activamente los impresos (B). Tal con-
ducta puede considerarse también evitación en la medida en
que consigue con éxito reducir temporalmente el estrés aso-
ciado con rellenar los impresos, porque al fin y al cabo, la
persona está haciendo algo (o al menos le convence de que así
es), pero también está evitando con éxito evitar la ansiedad y
estrés que tendría si realmente intentara rellenar los impresos
(C). De nuevo, la conducta aquí está reforzada negativamente.
Imagine que Patrick, que está atravesando una depresión,
está esforzándose mucho con su trabajo. Un día recibe una
crítita de su supervisor (A) y esa misma noche Patrick co-
mienza a quejarse a su mujer sobre su trabajo, de lo abruma-
53
do que se siente y de lo cansado que se encuentra con él (B).
Su mujer lo escucha cuidadosamente, ofreciéndole empatía y
apoyo, y después hace la cena y recoge la mesa, aunque ellos
suelen hacer eso juntos (C). Involuntariamente, e intentan-
do ser útil, la mujer de Patrick ha podido reforzar positiva-
mente la queja de Patrick, haciendo más probable que Pa-
trick vuelva a hacerlo en el futuro. La empatía, apoyo y
esfuerzo extra por ser agradable han reforzado positivamente
las quejas de Patrick. En este caso, la intervención debe ser
sensible. No queremos que la AC convierta a los cónyuges
en personas sin compasión, pero tenemos que alentar expre-
siones de empatía que no refuercen las conductas depresivas.
Para terminar, una conducta o consecuencia de una contingen-
cia puede ser un antecedente en el siguiente análisis. Los antece-
dentes, conductas y consecuentes sólo pueden fragmentarse en el
caso de análisis. La realidad es que hablamos de un flujo constan-
re, relacionado y superpuesto de relaciones funcionales. Tomemos) .1 í
el ejemplo de Patrick y su mujer, mientras su mujer puede haber
reforzado las quejas de Patrick lavando los platos, la conducta de
queja de Patrick, por su lado, se convierte en el antecedente para
la conducta de lavar los platos de su mujer, la cual está reforzada
negativamente por una inmediata reducción de las quejas de Pa-
trick. De lo que ni Patrick ni su mujer se dan cuenta, sin embar-
go, es de que ellos están entrando en un ciclo de contingenciaL4f-
que puede hacerse cada vez más fuerte. - 1
Cómo realizar una evaluación funcional en AC
Para los lectores que hayan sido formados en el análisis conduc-
tual, tenemos que hacer una distinción entre la evaluación funcio-
nal empleada en AC del análisis funcional formal. Un análisis
funcional formal, como el empleado en instituciones, colegios y
otros ámbitos controlados, comprende la manipulación sistemáti-
54 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... EL PARTICULAR MODELO CONDUCFUAL ABC 55

ca de consecuencias mientras se registra la frecuencia de la con- centrarnos en los antecedentes, conducta, consecuentes, o varia-
ducta de interés en un contexto específico con el fin de deter- bles múltiples. Esta evaluación va seguida de estrategias de inter-
minar con fiabilidad la función de la conducta en ese contexto vención dirigidas a objetivos específicos. Los antecedentes se am-
(Iwata, Kahng, Wallace y Lindberg, 2000). Este análisis funcional plifican a través de intervenciones de control estimular. La
formal no es posible en contextos de pacientes ambulatorios adul- conducta generalmente se trabaja a través de las tareas de activa-
tos, ya que la conducta de interés ocurre normalmente en la vida ción y el entrenamiento de habilidades. Finalmente, las conse-
cotidiana del cliente y, por tanto, las variables están fuera del con- cuencias se manipulan a través de los procedimientos del manejo
trol del terapeuta. La AC puede ser empleada en el contexto de de contingencias, tales como contratos conductuales, y a través de
pacientes ingresados donde el personal puede ser entrenado para las intervenciones de conciencia plena (mindfrmness) y de identifi-
llevar a cabo tales análisis funcionales. En el caso de pacientes am- cación de valores, que pueden activar a las personas para el afron-
bulatorios, es también importante formular hipótesis sobre las tamiento de las consecuencias que, de otra manera, acabarían con
funciones conductuales con tanta precisión como sea posible. Los la conducta.
terapeutas trabajan con el material disponible para ellos o ellas,
incluyendo los autoinformes de los dientes y observaciones de la
conducta en la sesión. Además, las parejas o familiares pueden ser
invitados a sesión para pedir información adicional. Los terapeu-
tas tratan de analizar, tan específicamente como sea posible, los
antecedentes y consecuentes relacionados con la conducta clínica-
mente relevante a través de detalladas preguntas formuladas al
cliente (y a los demás) sobre ejemplos específicos de la conducta,
manteniendo en la mente las limitaciones propias de los autoin-
formes del cliente y revisando en todo momento las hipótesis so-
bre las funciones conductuales.
En defensa de esta amplia definición de análisis funcional,
Skinner (1953) apuntaba, «cualquier proceso que ofrezca las va-
riables externas de cualquier conducta es una función, es un aná-
lisis funcional (p. 35). Además de la AC, otras muchas aproxima-
ciones de psicoterapia conductual usan dichosanálisis funcionales
indirectos, incluyendo la Terapia Conductual Dialéctica (TCD),
la Psicoterapia Analítica Funcional (PAF; Kohlenberg y Tsai,
1991), y el Sistema de Psicoterapia de Análisis Cognitivo-Con-
ductual (McCullough, 2000).
Como discutiremos en la segunda parte de este libro, la pre-
sente versión de la AC que describirnos proporciona esta estrate-
gia de análisis funcional directo para determinar cuándo debemos

ji
 CAPÍTULO 6

LA UBIQUIDAD DEL REFUERZO POSITIVO

Para la mayoría de las personas, un refuerzo positivo es una re-

compensa —una palmadita en la espalda, un ((buen trabajo)), un
caramelo, una paga extra—. Cuando los conductistas reclaman
que las consecuencias desempeñan un papel importante en la
determinación de la conducta, una persona puede responder:
«Por supuesto, las recompensas son algunas veces importantes
para determinar la conducta, pero no la mayoría de las veces.
Después de todo, la mayoría de las cosas que hago no están re-
compensadas del todo». Cuando el concepto de refuerzo es sinó-
nimo de recompensa, parece difícil ver cómo el refuerzo es tan
importante para la conducta humana como dicen los conductis-
tas. Aquí, introducimos una definición de refuerzo mucho más
amplia que el refuerzo como recompensa (en este punto nos cen-
traremos en refuerzo positivo; el refuerzo negativo y castigo se dis-
-.4 cutirá en puntos siguientes).

4;'.. Un reforzador es una consecuencia que, cuando va seguida de una
conducta especifica, aumenta la probabilidad de ocurrencia de dicha
b

L

58 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
conducta en elfisturo. El aspecto más importante de esta defini-
ción es que cualquier cosa puede funcionar como un reforzador si
eso conduce a un incremento de la tasa de respuesta de la conduc-
ta (es decir, reforzamiento definido funcionalmente) —todo lo
que se necesita es un cambio que siguiendo (contingentemente) a
la conducta funcione como un refuerzo—. Este cambio puede ser
desde recibir una alabanza o un dulce, hasta otros menos eviden-
tes que también son relevantes. Pongamos dos ejemplos básicos:
caminar y respirar.
Caminar, ¿está mantenido por refuerzo? Si el refuerzo se mira
sólo en términos de recompensas tales como «buen trabajo> ' o por
el suministro de caramelos, es dificil entender cómo encaja aquí ci
refuerzo. Nuestros padres pudieron ofrecernos alguna recompensa
cuando dábamos nuestros primeros pasos, pero probablemente
esto no se puede tomar como algo seguro. Muy pronto incluso es-
tos premios dejan de producirse. Si el reforzamiento se define en
términos generales, sin embargo, es evidente que el refuerzo fun-
damental está en caminar, y cómo pararíamos de caminar si este
refuerzo no se diera. Consideremos los diferentes tipos de cam-
bios ambientales inmediatos y eficaces que se producen al cami-
nar. Cada paso conduce ligeramente a un nuevo ambiente, una
nueva perspectiva, y —lo más importante— este nuevo ambiente
se encuentra un paso más cerca del objetivo hacia el que estaba
caminando. Simplemente, el refuerzo de caminar de un punto A
hacia un punto B es la llegada a un punto B. El refuerzo para
cada paso desde el punto A hasta el punto 8 es estar en un paso
más próximo al punto B.
Consideremos por cuánto tiempo podríamos continuar «an-
dando» si eso no nos llevara a ninguna parte. ¿Cuánto tiempo
tardaría en parar, mirar a sus pies y preguntarse algo similar a:
«Qué pasa? ¿Por qué este movimiento de repente ha dejado de
producir el refuerzo que se había estado produciendo durante
tanto tiempo?'>
Respirar es similar. Por un lado, respirar es un proceso clara-
mente automático y fisiológico. Esto no se discute. Para un con-
LA UBIQUIDAD DEL REFUERZO POSITIVO 59
ductista, sin embargo, es una respuesta controlada también por
reforzamiento. Al igual que todos los reforzadores, la cuestión es
qué cambios se producen al respirar y si pararíamos de respirar si
dejaran de producirse dichos cambios. Respirar, por supuesto,
funciona para llevar a los pulmones e] oxígeno que el organismo
necesita. Por tanto, puede decirse que el oxígeno es el refuerzo
que mantiene la respiración. La relación entre la conducta de res-
pirar y la consecuencia del oxígeno normalmente es perfecta; en
cada inspiración tomamos efectivamente oxígeno fresco en nues-
tro cuerpo. Podemos eliminar las dudas sobre este fenómeno si
consideramos cómo paramos rápidamente de respirar cuando no
se produce esta consecuencia. Por ejemplo, cuando al respirar de-
jamos entrar agua, humo, o alguna otra sustancia, interrumpimos
inmediatamente nuestra respiración y tratamos de encontrar oxí-
geno fresco.
En ambos casos, tanto al caminar como al respirar, no recorda-
mos el proceso por el que el refuerzo da forma a la conducta. En
el caso de caminar, el proceso de formación se producía en el
tiempo, mientras que en el caso de respirar la conducta ocurría
inmediatamente e inmediatamente se producía el reforzamiento.
En ambos casos, a pesar de que los procesos de formación eran di-
ferentes y de que no recordemos ninguno de ellos, el papel del re-
fuerzo está claro si tenemos en cuenta lo que sucederá con la con-
ducta si el refuerzo dejara de producirse.
Los tiempos en el refuerzo
Un aspecto fundamental del reforzamiento es que a medida que
aumenta la cercanía en tiempo y espacio del reforzador a la con-
ducta que se pretende reforzar, aumenta la efectividad del refuer-
zo. Caminar y respirar son ejemplos básicos. Son conductas fuer-
tes y bien establecidas, y esta fortaleza y fiabilidad son claramente
resultados de la inmediatez del reforzamiento. El poder de la in-
mediatez del refuerzo es familiar para cualquiera que haya inten-
 60 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... LA UBIQUIDAD Da REFUERZO
tado entrenar a su mascota. Es necesario estar alerta al momento
exacto en ci que la mascota triunfa o fracasa al llevar el periódico.
Dejarla sola toda la tarde o mandarle a una alfombra Sucia y rega-
ñarla horas después de la conducta problemática son castigos que
sólo conseguirán convertir a la mascota en una mascota confundi-
da en lugar de una mascota entrenada.
Este tema es extremadamente importante en clínica, ya que es
e frecuente que se dé el caso en que una conducta de un cliente esté
controlada por consecuencias a corto plazo indeseadas (en térmi-
e
nos de valores y metas de vida) pero reforzantes en lugar de con-
e secuencias deseadas a largo plazo. El abuso de drogas es el ejem-
e plo más claro. Un adicto a la heroína o un fumador de tabaco
sabe que el consumo de drogas reduce la esperanza de vida (con-
secuencias a largo plazo) pero las cualidades del consumo de dro-
gas, que actúan de manera inmediata, son positivas a corto plazo
e. y están basadas en un refuerzo negaiivo, son sencillamente más
fuertes. La euforia inmediata del consumo de heroína por vía in-
travenosa y la calma inmediata de la nicotina dominan sobre otras
e posibles contingencias. En AC, se diseñan intervenciones específi-
ca para aumentar la relevancia y poder de las consecuencias a lar-
e go plazo sobre las consecuencias a corto plazo, que con frecuencia
entran en competencia al escoger la conducta.
e
e léfono.
Programación del refuerzo
e —puede no ser necesario para estas dos personas acercarse exacta-
Otro concepto importante, la programación del reforzamiento,
e también puede ilustrarse con el ejemplo de caminar y respirar. La
el mayoría del tiempo, los reforzadores que siguen a caminar y res-
e pirar ocurren en un programa de reforzamiento de twa fija, en el
cual el refuerzo es proporcionado después de la ocurrencia de un
e número fijo (predeterminado) de conductas. Las conductas más
e interesantes clínicamente, sin embargo, no se mantienen por pro-
e gramas; de hecho, es difícil encontrar ejemplos de programas de
'tasa fija de manera natural. En su lugar, son los humanos quienes
e
e
vosrnvo 61
específicamente organizan estos programas fijos. Por ejemplo, pa-
cientes hospitalizados que consiguen una ficha por cada cinco
interacciones interpersonales satisfactorias o el vendedor que con-
sigue un bono por cada 50 ventas.
La mayoría de las conductas interesantes clínicamente están
mantenidas por programas de tasa variable. Se dice que los pro-
gramas de tasa variable ocurren cuando los reforzadores no ocu-
rren de una manera fiable tras un número fijo de respuestas sino
que el número de respuestas necesarias es libre de variar —algu-
nas veces un número dado de respuestas produce el refuerzo y
otras veces no—. En estos ejemplos, es útil considerar la media
del número de respuestas que debe ocurrir, para que se dé el re-
fuerzo, y este número medio puede decirse para describir cuánto
trabajo se requiere, de media, para producir el refuerzo bajo
condiciones específicas. Por ejemplo, un programa de tasa varia-
ble 10 indica que en el tiempo la persona está obligada a realizar
el doble del trabajo para producir el mismo número de refuerzos
que una persona con un programa de refuerzo de tasa variable
5. Un ejemplo de esto podría ser que un señor muy habilidoso
socialmente, de media, puede acercarse a 5 mujeres en un bar
hasta conseguir un número de teléfono, mientras que otro hom-
bre menos habilidoso socialmente, de media, puede necesitar
acercarse a 10 mujeres en un bar hasta obtener el número de te-
Para ambos individuos, el programa de refuerzo es variable
mente a 5 o 10 mujeres respectivamente para conseguir el núme-
ro, pero en términos de largo plazo esas serán las proporciones.
Para nuestro propósito, una implicación importante de los
programas de tasa variable es que la ocurrencia de la conducta no
tiene que ser reforzada continuamente para que la conducta se
siga dando de manera fiable en el futuro. Lo que importa no es el
a refuerzo per se, sino el programa de refuerzo —la forma de refor-
zamiento que ha ocurrido con respecto a la conducta en el pasa-
do—. En otras palabras, no nos comprometemos con una con-
 w

LA UBIQUIDAD DEL REFUERZO POSITIVO 63

62 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...

ta, girar la llave enciende el motor, y responder al teléfono produ-

ducta con e/fin de obtener un refuerzo específico en el futuro, ce una voz al otro lado.
sino que nos comprometemos con la conducta porque eso nos lle-
El refuerzo social es particularmente importante para nuestro
vó a un modelo de refuerzo específico en e/pasado.
propósito. Pongamos simplemente que, estamos reforzando
constantemente y formando socialmente a los demás, formal o
informalmente. Las respuestas de reforzamiento social más suti-
Laflierza ¿1 refuerzo les pueden ser desde mantener proximidad física (como inclinar-
se hacia delante o acercarse para indicar atención), hacer más
Un punto final importante es que a medida que aumenta la fuer-
preguntas, mantener un mayor contacto ocular, tener una postu-
za del refuerzo, disminuye la necesidad de frecuencia de aparición
ra abierta, sonreír más o asentir con la cabeza. En AC, los clien- /
para mantener la conducta. Imagine que va caminando por una
tes son activados para conseguir reforzamiento social y pueden
calle específica, mira hacia abajo y se da cuenta de que hay una
entrenarse en habilidades sociales para maximizar la recepción )-m•.
moneda de diez céntimos en el suelo. Esta moneda representa, en
del refuerzo social.
el mundo de hoy, un refuerzo muy pequeño. La próxima vez que
camine por esa calle en concreto, es probable que ya haya olvida-
do la moneda y no vaya mirando hacia el suelo. Ahora imagine
que va caminando por la calle, mira hacia el suelo y ve un cheque
de 1.000 dólares, el cual representa un gran reforzador. La próxi-
ma vez que vaya caminando por esa calle en concreto, seguramen-
te usted mirará hacia el suelo. ¿Cuántas veces más caminará por la
calle y mirará hacia el suelo, incluso aunque no vuelva a encontrar
nunca más un cheque de 1.000 dólares? Probablemente, unas
cuantas. II

La ubicuidad del refuerzo

Aunque no somos necesariamente conscientes del refuerzo positi-
vo en nuestras vidas, realmente es fundamental. El reforzamiento
puede tomar varias formas. Recompensas clásicas, como fichas,
alabanzas o caramelos, pueden funcionar como refuerzos. Los
procesos básicos de conducta, sin embargo, están reforzados por
reforzadores básicos que ocurren naturalmente, como la comida,
el oxígeno, la luz del sol, o la estimulación táctil y sexual. Todas
las operaciones que realizamos en el ambiente están reforzadas
por el éxito de dichas operaciones; girar el picaporte abre la puer- 1
SI ,
 CAPÍTULO 7

EL SIGNIFICADO DE LA VIDA
4

¿Cuál es el significado de la vida? La AC presenta una mirada dis-

tinta, ya que, como ya hemos discutido, para un conductista, el
significado se encuentra en el contexto de la conducta, específica-
mente en las consecuencias de la conducta. Así, y de acuerdo con
la AC, una vida significativa es una vida llena de contacto con es-
tables y diferentes tipos de refuerzo positivo. A su vez, una vida
deprimida es una vida con contactos limitados con estables y dife-
rentes tipos de refuerzo positivo —una vida sin significado—.
Son importantes los términos de diversidad y estabilidad. Pasare-
mos a elaborarlos.
La diversidad se refiere a no poner todos los huevos en la misma
cesta. Así, si se pierde un reforzador, otros reforzadores estarán en
su lugar para funcionar como factores protectores en contra de
la depresión. Consideremos dos factores primarios de riesgo para la
depresión: la viudedad y la jubilación. Cuando Joan se quedó
viuda, fue extremadamente importante que tuviera disponible
un gran apoyo social en la forma de amigos, hermanos, hijos y

1j.
66 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
EL SIGNIFICADO DE LA VIDA 67

nietos. Dicho apoyo no produce un escape completo de los senti-

siguen presentes en el entorno, las propiedades reforzantes de
mientos originados por la viudedad, pero le permitió llevar su
proceso de duelo en un contexto de reforzadores sociales alterna- dichos eventos han cambiado y el refuerzo efectivamente se ha
tivos sin entrar en una espiral de duelo complicado o depresión. perdido o debilitado (Kanter, Caurilli, Busch y Baruch, 2005).
La importancia de la estabilidad también aclara que los refor-
Del mismo modo, cuando Patrick se retiró tras una carrera profe-
sional exitosa, pasó mucho más tiempo con sus hijos y nietos, y zadores positivos que se aplican en sólo una ocasión no son parti-
comenzó a ser voluntario en un proyecto local de conservación cularmente útiles en AC. Por ejemplo, una cliente puede estar de-
primida porque se ha ido a vivir lejos de su familia y no tiene
natural. Patrick nunca volvió a sentir la misma sensación de reali-
amigos en su nueva ciudad. Una tarea de activación podría ser ir a
zación que tenía cuando se encontraba en la cumbre de su carre-
ra, pero se previno una espiral hacia la depresión porque encontró visitar a su familia a su lugar de origen. No hay nada de malo en
algunos sustitutos bastante reforzantes y significativos. Estaba sa- este viaje, sin embargo, esto podría conducir potencialmente a un
único episodio de refuerzo, en lugar de una frente estable de refor-
tisfecho.
zamiento. Una tarea más efectiva de activación podría ser crear
La estabilidad pone de relieve que no todos los refuerzos posi-
nuevos amigos en la nueva ciudad, o programar visitas familiares
tivos se crean de la misma manera. Consideremos la heroína, un
repetidas y regulares.
refuerzo extremadamente positivo y potente. Si nuestra definición
Tampoco desanimaremos aquí la entrega con fuerza a un único
de significado de vida es contactar con el refuerzo positivo, ¿por
ejercicio. Un artista puede dedicar su vida al arte, en detrimento
qué no la heroína? El problema con la heroína es que las propie-
de otras posibilidades de refuerzo. El problema no es la entrega a
dades reforzantes no son estables. Los efectos reforzantes no du-
un ejercicio único sino Ja diversidad y la estabilidad de los refor-
ran mucho tiempo y, además, van seguidos del síndrome de absti-
zadores disponibles en ese ejercicio. Podríamos desalentar la fuer-
nencia y de la necesidad de dosis cada vez mayores para conseguir
te entrega a un esfuerzo artístico si la conducta estuviera controla-
los mismos efectos reforzantes. La misma dosis que generó un re-
da únicamente por la necesidad de reconocimiento, u otro
fuerzo extremadamente positivo en el primer consumo proporcio-
reforzador aislado e inestable. Sin embargo, el artista puede ser es-
nará un refuerzo positivo considerablemente menor 50 consumos
timulado y reforzado por un proceso artístico completo —la con-
después (para entonces, se habrá convertido en un potente refor-
cepción inicial de una idea, el proceso de convertir la idea en una
zador negativo que alivie los síntomas de abstinencia). Así es, por
realidad artística, el uso de varios medios artísticos, el entusiasmo
supuesto, la definición de tolerancia.
al presentar públicamente el arte, y la comunicación y aprendizaje
La cuestión de la estabilidad no está restringida a los reforza-
de otros artistas—.
dores químicos. De hecho, algunos estímulos previamente refor-
En general, el objetivo de la AC es el desarrollo de rutinas que
zantes se convierten en menos reforzantes con el tiempo a través
permitan un contacto consistente con fuentes diversas y estables
de procesos como la saciedad y la habituación. Por ejemplo, las
de refuerzo positivo, no eventos reforzantes aislados. El truco,
bromas de pareja son divertidas al principio de la relación pero
entonces, está en localizar y contactar con elementos estables y
comienzan a sonar pesadas cuando se repiten con el tiempo. Del
diversos del entorno. Por ejemplo, una relación en la que un
mismo modo, la atracción sexual se desvanece con la familiari- fr
miembro de la pareja se siente atraído básicamente por la diver-
dad y la vida sexual de la pareja se vuelve aburrida y rutinaria con Íl sión y atractivo sexual del otro miembro no representa ni la di-
el tiempo. En estas situaciones, aunque los eventos reforzantes 9 versidad ni estabilidad de la que hablamos. Es más, esta relación

3

w
1
68 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
tiene pocas posibilidades de sobrevivir en términos de largo pla-
zo a menos que otras propiedades reforzantes más estables y di-
versas tomen el Control de la relación, tales como la confianza, la
conexión en la intimidad, el entendimiento mutuo, los valores
compartidos, y la acumulación de experiencias y memorias com-
partidas.
• Hayes, Strosahl y Wilson, 1999). Estos autores enfatizaron la
Elproblema del placer
De acuerdo con la AC, la razón por la que es importante el con-
tacto con fuentes de refuerzo positivo diversas y estables no es
porque ello resultará en experiencias placenteras diversas y esta-
bles, sino porque resultará en repertorios de_salud psicológica di-
versos y estables, en una Conducta significativa (es decir, en línea
con los valores morales individuales). En otras palabras, el signifi-
cado de la vida, de acuerdo con la AC, no es una búsqueda hedó-
nica de placer. El refuerzo es importante en la: medida en que in-
crementa la frecuencia de la conducta, así que la pregunta es: ¿qué
teperrorios conductuales queremos que sean más frecuentes?
Esta distinción entre reforzamiento y placer fue advertida en
los inicios de la historia de AC. Por ejemplo, en la programa-
ción de actividades tal y como se describe en TC se necesita que
el cliente evalúe tanto el grado de destreza y placer de las activi-
dades específicas en las que se va a comprometer. La destreza se
refiere a la sensación de logro al realizar una tarea, mientras que
el phcer se refiere a las emociones placenteras asociadas a la acti-
vidad (Beck a al., 1979). Ambas son importantes en la progra-
mación de actividades y pueden ser totalmente independientes,
en la medida en la que una actividad con dominio puede no ser
placentera (p. ej., arreglar una cañería) y una actividad que ge-
nera placer puede no ser vivida con sensación de logro (p. ej.,
un masaje).
ti
EL SIGNIFICADO DE LA VIDA 69
El rol de los valores
Aunque no se hayan considerado tradicionalmente a través del
cristal conductual, los valores se introdujeron en la teoría conduc-
tual moderna a través de los escritos de Steve Hayes y sus colabo-
radores en la Terapia de la Aceptación y el Compromiso (TAC;
conducta verbal de expresar los valores como «las consecuencias
globales deseadas en la vida que han sido construidas verbalmen-
te» (p. 206). La conducta puede verse reforzada automáticamente
si simplemente la conectamos con las consecuencias valoradas a
largo plazo, y esto puede mantener la conducta a la hora de afron-
tar la fuerte competencia de las contingencias a corto plazo. Así,
los individuos que valoran competir en maratones pueden conti-
nuar corriendo en la presencia de múltiples estímulos aversivos
que en otras personas extinguirían la conducta de correr. De algu-
na manera, para la AC, la vida es como esa maratón.
Los valores son una consideración importante para determinar
qué repertorios conductuales serán un refuerzo estable y así incor-
porarlos en la AC. Mediante la expresión verbal de los valores, la
relación entre conducta y las consecuencias distantes o a largo
plazo se hace más relevante para el individuo, de manera que efec-
tivamente las consecuencias a largo plazo influyen en la conducta
para afrontar la competición con las consecuencias inmediatas.
Por ejemplo, afirmar: ((Yo valoro Ser un buen padre» es una des-
cripción en la que las conductas relacionadas con ser un buen pa-
dre, como pasar tiempo con un hijo, se experimentará como un
refuerzo positivo en la carrera a largo plazo, incluso sí la experien-
cia inmediata no es reforzante (p. ej., que los niños no sepan apre-
ciar los esfuerzos de su padre).
Los valores de uno mismo son un producto complejo de su
historia. El truco está en identificar cuáles son esos valores y pre-
parar el ambiente para generar conductas coherentes con esos va-
lores. Las contingencias deberían hacer el resto par crear una vida
rica y significativa. Así, mientras el núcleo de la AC va dirigido a
 w

70 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...

la activación —tareas simples que conducen al contacto con fien-

¶tes diversas y estables de refuerzo positivo— la Clave está en desa-
rrollat- tareas de activación que sean funcionales y extraídas de los
valores de vida y objetivos relacionados con dichos valores, y no
primariamente dirigida hacia las experiencias de placer (de hecho CAPÍTULO 8
(algunas tareas de activación son algo desagradables). La AC no
programa simplemente tantas actividades placenteras como sean DEPRESIÓN Y REFUERZO POSITIVO
posibles, sino que pregunta a los clientes una serie de cuestiones
sencillas como: ¿Qué quiere de la vida? ¿Cómo renunció a esas
metas? ¿Qué ha dejado de hacer o ha estado evitando porque le
daba miedo o estaba desesperanzado? ¿Cómo podría activarse y
crear un significado y propósito en la vida?
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Si el significado de la vida es encontrarse en contacto con fuentes

de reforzamiento positivo diversas y estables, entonces la vida
pierde su significado cuando dicho contacto se pierde. Para la
AC, la depresión se entiende como el resultado de un ambiente
que no promueve el contacto con fuentes estables y diversas de re-
forzamiento positivo, y hay varios caminos para acabar con ella.
ti En este punto, discutiremos el proceso primario de la retirada
directa del refuerzo positivo. En la medida en que la depresión
se interpreta literalmente, como la conducta de ser <(presionado
hacia abajo)) o reducido, es relativamente fácil ver cómo esto es
1 clínicamente relevante. 1..

La retirada del refuerzo positivo

Como sugeríamos en el punto 6, algunas veces el camino más

fácil para determinar qué está reforzando una conducta es retirar
 72 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECIFICAS...
DEPRESIÓN Y REFUERZO POSITtVO 73

el reforzador hipotético y ver qué ocurre. Cuando un reforzador

permanece en una relación abusiva con un hombre, reforzada por
para cierta conducta se retira, la tasa conducta decrece y eventual-
las expresiones de cariño y afecto poco frecuentes e impredecibles.
mente se para. Técnicamente, esto es conocido como extinción. El
simple hecho de que la conducta se reduzca cuando se retira un
refuerzo es uno de los análisis de conducta más establecidos. Esto
Cómo se siente la retirada del refuerzo positivo
es cierto para las moscas de la fruta, ratas, palomas, monos, ele-
fantes, delfines y humanos.
Cuando los reforzadores positivos se pierden, ocurre algo más im- 1
Por ejemplo, uno puede dejar de acudir a actos sociales si uno
portante además de la extinción de la conducta. Digamos que, (;J /'C'11.•
de sus amigos se ha ido de la ciudad. Todavía sigue existiendo el
e evento social, pero uno de sus principales aspectos reforzantes no.
cuando se pierden los reforzadores positivos, las personas se sien-
ten mal.
Dejamos de poner la ropa en la lavadora si la lavadora se rompe y
No es el caso que el contacto con reforzadores positivos siem-
e deja de lavar la ropa, y dejamos de girar la llave del coche si el
coche no arranca. Estos son ejemplos obvios pero esto es, en esen-
pre resulte en reacciones emocionales positivas, pero la retirada de
e cia, el punto que vamos a tratar. Con frecuencia, tomamos los
fuentes de reforzamiento positivo previamente estables casi siem-
pre resulta en reacciones emocionales negativas. Por ejemplo, gi-
reforzadores positivos por supuestos y sólo nos damos cuenta de
rar el picaporte de la puerta y abrir la puerta (contacto con el re-
su efecto sobre la conducta cuando se retiran, resultando en extin-
fuerzo positivo) no hace que nos sintamos bien, pero girar el
ción de la conducta para la que los refuerzos fueron contingentes.
picaporte y encontrar que la puerta no se abre probablemente re-
La tasa en la que una conducta se extingue está determinada
sulte en una reacción emocional negativa, como confusión o frus-
en parte por el programa de refuerzo que mantiene la conducta.
tración. Asimismo, respirar aire no nos hace sentir bien pero ins-
Las conductas mantenidas por un programa muy rico en refuerzo
pirar otra sustancia en su lugar ocasionaría una reacción de
e (p, ej., caminar y respirar) se extinguirá casi inmediatamente des-
pués de que se retire el reforzador. Esto se explica porque el refor-
pánico y alarma.
Estos sentimientos pueden verse como reacciones respondien-
zador tiene tanta fiabilidad de ir seguido de la conducta en el pa-
tes, y es importante darse cuenta de que las conductas operantes y
sado, que el contraste entre contextos será muy claro. La conducta
respondientes interactúan y frecuentemente se evocan por los
que se mantiene por tasas más bajas de reforzamiento (p. ej., un
mismos antecedentes del ambiente. Es especialmente importante
reforzador por cada 100 conductas) son mucho más difíciles de
e extinguir, ya que harán falta muchas conductas antes de que el su-
en depresión que cuando los ambientes producen una reducción
e jeto se dé cuenta de la falta de reforzador y produzca algún efecto.
o una pérdida de refuerzos positivos, la respuesta operante se re-
duce o disminuye el nivel de la conducta, y la respuesta respon-
CI Esto es especialmente cierto cuando los reforzadores son poco
frecuentes (p. ej., programas de tasas bajas) o impredecibles (p. ej.,
diente es que uno se siente mal.
Usamos la frase genérica «uno se siente mal)) de manera estraté-
un programa variable). Los observadores de aves pasan horas y
gica. Una verdadera respuesta puede nombrarse más específica-
horas mirando a través de sus binoculares, reforzados por la visión
mente como triste ) frustrado, enfadado, desesperanzado, melan-
e final de un ave poco frecuente e impredecible. Los jugadores de
cólico, hundido, deprimido, etc. Cómo y qué etiquetemos
e azar tiran millones de dólares por la ranura de las máquinas, refor-
zados por ganancias poco frecuentes e impredecibles. Una mujer
dependerá de las historias de aprendizaje individuales así como las
e normas culturales, por tanto debería haber variedad en las etique-

1
 w

DEPRESIÓN Y REFUERZO POSITIVO 75

74 CARACTERíSTICAS TEÓRICAS ESPECIFICAS...

evolución, y tienen una función adaptativa, como generar apoyo

tas que usemos. Bajo esa etiqueta, sin embargo, hay una experien-
de los demás, favorecer la resolución de problemas, y señalización
cia que debe ser etiquetada. La tristeza podría ser la etiqueta más
de derrota para evitar conflictos adicionales innecesarios o nuevas
estrechamente vinculada con la experiencia de la depresión.
pérdidas (Kanter, Busch, Weeks y Landes, 2008).
Está claramente establecido que algunas manifestaciones de la
depresión clínica son una función de pérdidas, tales como un
divorcio, la pérdida del trabajo o el traslado a una nueva ciudad
(Kessler, 1997), que pueden interpretarse fácilmente como pérdi-
Tres factores que influyen en el refuerzo positivo
das de refuerzos positivos (véase Horwitz, Wakefield y Spitzer,
Las pérdidas directas de refuerzo positivo no es la única vía hacia
2007). La teoría actual, que afirma que las pérdidas de refuerzo
la depresión, pero es un camino viable, y además es la explicación
• positivo producen reducciones operantes en la conducta y en las
simple que llevó a convertirse en el inicio del modelo conductual
reacciones emocionales respondientes, puede ser suficiente para
tradicional de depresión avanzado por Lewinsohn (1974), el cual
explicar estos casos de depresión. Consideramos los síntomas de e
enfatizaba tres factores que producen contacto con el refuerzo po-
un episodio de depresión mayor, que incluyen bajo estado de áni-
sitivo.
mo, pérdida de interés o capacidad para disfrutar de las cosas,
En primer lugar, ¿qué es potencialmente reforzante para una'Ç7
pérdida de apetito, pérdida del sueño, conducta enlentecida, fatiga
persona? Un paseo tranquilo por un bosque con un amigo puede
y pérdida de energía, baja autoestima y baja concentración/aten-
ser reforzante para una persona, pero una noche con amigos por\
ción. Este listado de síntomas representa una reducción global en
la ciudad puede ser reforzante para otro. Este factor permite al( ftj'i
diferentes clases importantes de conducta, incluyendo las conduc-
modelo conductual ser algo inclusivo e integrador, en el que exis-
tas cognitivas (p. ej., la pérdida del apetito, conductual mente, re-
ten todo tipo de influencias no conductuales que pueden ser re- 7/
duce la conducta de comer, y la pérdida de autoestima representa
forzantes para un individuo. Las diferencias biológicas en la sensi
Nuna reducción en las autoevaluaciones positivas).
bilidad al refuerzo, estilos cognitivos y otros determinantes de las
Ciertamente, no estamos diciendo que este perfil de síntomas
diferencias individuales influirán en qué, y cuánto de ese qué, es
particulares resulten siempre a partir de las pérdidas, e incluso al-
reforzante para un individuo particular. Esto puede representar
gunos síntomas de la depresión no se caracterizan por reducciones
los factores de vulnerabilidad en depresión en un modelo de diá-
en la conducta (p. ej., algunos individuos muestran un aumento
tesis-estrés que es en realidad consistente con el modelo con-
en el apetito en vez de decremento). Decimos que el modelo con-
ductual.
ductual aparece para ofrecer una explicación simple y parsimonio-
«- En segundo lugar, ¿está ese reforzador disponible en el ambien-6
sa de las reacciones depresivas, especialmente si la pérdida es lo
te? Si ir a dár un paseo tranquilo por el bosque es
suficientemente grande, si las características primarias conductua-
reforzante, ¿vive la persona en el campo donde tales paseos pue-
les de la depresión son reducciones globales en la conducta y si las
den ocurrir regularmente, o por el contrario, vive la persona en
características primarias respondientes de la depresión son la tris-
medio de una ciudad caótica? Como discutiremos a lo largo de (
teza o el malestar en general.
este libro, este tema será el núcleo de la AC básica. Los terapeu-
Un importante punto es que estas reacciones son normales,
tas emplean tareas simples de activación, tales como dar un paseo
adaptativas y absolutamente humanas. De hecho, estas reacciones
por un bosque o ir a una fiesta, para poner al contacto con fuentcs
se han creado indudablemente en nuestro sistema a través de la
Tz c JACIIV.
t2Q4
 f
rw

76 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...

potencialmente disponibles de refuerzo positivo. Se han desarro-

llado con los años, y empleado en AC, una multitud de estrate-
gias y consideraciones sobre cómo activar exitosamente a los
clientes, teniendo en cuenta los aspectos de modelado y mejoras
- graduales. CAPÍTULO 9
• En tercer lugar, ¿tiene la persona las habilidades necesarias para
obtener el reforzador disponible? Si las fiestas son potencialmente LA UBICUIDAD DEL REFUERZO NEGATIVO
reforzantes para la persona, y ha sido invitada a una, puede ocu-
rrir que la persona vaya a la fiesta y no tenga las habilidades nece-
sarias para pasar un buen rato. ¿Tiene la persona habilidades ne-
cesarias para obtener y mantener una amistad, para pedirle a
alguien una cita, para mantener una relación íntima a largo plazo
• .-j- o para pedir asertivamente a su jefe un aumento? Para dirigir po-
sibles déficits en estas habilidades, se han añadido los procedi-
micntos de asertividad y de habilidades sociales al arsenal de téc-
nicas

0 Hasta ahora, hemos discutido cómo ambientes deprimidos resul-

tan en reducciones de conducta. Los ambientes deprimidos, sin
1S
embargo, también pueden resultar en incrementos de conducta.
Ferster (1973) realizó esta observación, que se convirtió en algo
central dentro de la conceptualización de AC presentada por
Martell y colaboradores (2001).
Algunas veces es difícil determinar si el cambio conductual se
0 describe mejor como una reducción del refuerzo positivo de la
e conducta o un incremento en la conducta de evitación. Ponga-
e mos por ejemplo a Vicky, que ha permanecido en la cama todo el
día. Por un lado, esto parece ser una simple disminución de la
e' conducta; han parado las múltiples conductas que Vicky solía ha-
e cer, tales como desayunar, ducharse, lavarse los dientes, vestirse,
e hacer el desayuno a la familia, limpiar la casa, hacer los recados,
e etc. Por otra parte, una conducta importante se ha incrementado:
¡quedarse en la cama! Como siempre, nos fijamos en la función
de la conducta para entenderla plenamente y ayudarnos a deter-
e
e

78 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
minar la mejor manera de describirla. ¿Cuáles son los anteceden-
tes y los consecuentes de quedarse en la cama? En este caso, Vicky
se acaba de divorciar y sus hijos se han marchado a la universidad.
Ahora está so j a. Así, los antecedentes guiaban gran parte de su
comportamiento previo y las consecuencias que lo reforzaban se
han perdido. Esto parece ser un caso donde encaja perfectamente
el modelo conductual tradicional: los reforzadores se han perdido,
la conducta se ha extinguido y Vicky está deprimida.
Tras un examen más profundo, sin embargo, otros procesos
pueden estar funcionando. Específicamente, ahora que Vicky se
siente deprimida, sus sentimientos de depresión, cansancio y fati-
ga se vuelven antecedentes adicionales en el análisis conductual
ABC. Salir de la cama, ducharse, y lavarse los dientes son ahora
más dificiles de hacer. Por tanto, no sólo se han extinguido las con-
ductas positivas que Vicky realizaba antes, sino que además que-
darse en la cama se ha reforzado. Especialmente, permanecer en la
cama evita exitosamente el esfuerzo y cansancio que ocasiona salir
de la cama. Quedarse en la cama es cálido y confortable, mientras
que salir al mundo exterior es frío y duro. Además, si Vicky sale
de ja cama y va al supermercado, sus amigas pueden verla y ella
Puede verse en la obligación de hablar de su divorcio —una con-
tingencia competente más que incrementa la probabilidad de que
- 1 se quede en la cama—. En esta situación, funcionalmente, que-
darse en la cama es una conducta de evitación de la experiencia, y
la consecuencia es el refuerzo negativo —exitosa evitación mme-
diata de situaciones y sentimientos actuales y potencialmente
aversivos—.
Refuerzo negativo en nuestras vidas
El refuerzo negativo está tan presente como el refuerzo positivo.
Pongamos un dolor de cabeza (A), tomamos una aspirina (B), se
alivia el dolor de cabeza (C). Pongamos un evento social estresan-
te (A), bebemos alcohol (B), la ansiedad social disminuye (C).
E
LA UBICUIDAD DEL REFUERZO NEGATIVO 79
Pongamos una llamada de teléfono (A), lo cogemos (B), deja de
sonar (C). Pongamos tristeza y pérdida (A), nos quedamos en la
cama (B), evitamos el esfuerzo y el dolor del día.
Para muchos de nosotros, el día a día está repleto de reforza-
mientos negativos y falta de refuerzo positivo. Lara, esposa y ma-
dre de tres chicos, se levanta la primera de la Emilia para preparar
el desayuno y la comida, va de recado en recado, llena el depósito
del coche, paga los recibos, vuelve a casa para hacer la cena, y des-
pués anda con pies de plomo toda la tarde para no entrar en con-
• flicto con su marido, que viene estresado del trabajo. Su vida está
repleta de estrés por los problemas diarios y demandas de su fami-
lia, todas por lo general en el servicio de preocupaciones limitadas
al funcionamiento familiar y a no ser una buena madre o esposa.
Ella no siente la realización que viene por el dominio de los resul-
tados reforzados positivamente o el disfrute que viene de los pe-
queños eventos. Ella siente el cansancio, el estrés y la depresión
que viene de una evitación crónica y de un escape de las conse-
cuencias negativas.
Puede ser útil advertir que los repertorios de evitación de
Vicky y Lara son en gran medida el resultado de evitar estados
emocionales o corporales aversivos, aunque uno es muy activo y
otro es muy pasivo. El punto importante es que cuando la evita-
ción comienza a ser extensiva y generalizada, es en efecto una vía
hacia pérdidas adicionales de refuerzo positivo. Cuando el reper-
torio conductual de una persona está dominado por la evitación,
es realmente difícil engancharle a una conducta que le lleve al re-
fuerzo positivo. Permanecer en la cama hará imposible que Vicky
pueda llevar una vida significativa y productiva. Asimismo, Lara
puede mantener el funcionamiento del día a día de su familia,
pero así no hay lugar para que pueda desarrollar propósitos alter-
nativos y reforzados positivamente que le permitan añadir signifi-
cado a su vida.
Así, los esfuerzos excesivos de evitar las experiencias negativas y
sus consecuencias, a pesar de la obvia inclinación que tenemos a
hacerlo, puede asegurar la construcción de ambientes deprimidos.
 r

80 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECIFICAS...

LA UBICUIDAD DEL REFUERZO NEGATIVO 81

Los esfuerzos por evitar continúan en el tiempo porque son exito- mos. En otros casos, la evitación juega un papel importante y ne-
sos, a corto plazo. Vicky evita sentirse exhausta por salir de la.
cesita elegirse como un objetivo más. Y en otros, están implicados ; 1: -
cama y la familia de Lara no se desmorona. Pero ambas se levan1 múltiples factores y el tratamiento envuelve un conjunto de técni- L.
tarán la próxima mañana, en la misma situación, sin nuevas habi#
cas. Esta complejidad descansa en el núcleo de la AC. Desde el
lidades o estrategias para solucionar sus problemas o mejorar su
punto 21 hasta el 25 proporcionaremos detalles sobre cuándo y
vidas. Los repertorios de evitación han sido fortalecidos por las.
cómo emplear las diferentes técnicas de AC, basándose en el aná-
consecuencias del refuerzo negativo experimentadas el día ante-. lisis funcional.
rior, y sus espirales hacia una depresión más profunda continúan.,

La necesidad de análisis funcional

Originalmente, nos preguntábamos si la conducta de quedarse en

cama de Vicky era un ejemplo de decremento en la conducta o
incremento en la conducta. La respuesta es que sin el análisis hin-
cional es imposible decidirse. En la-medida en que su depresión
se caracteriza mejor por simples pérdidas de refuerzo positivo, po-
demos entender su conducta de quedarse en la cama como un de-
cremento en la conducta. Si este es el caso, un simple programa
de actividad graduada puede ser suficiente para activar a Vicky y
ayudarla a superar su depresión. En la medida en la que, por el
contrario, Vicky está evitando sentir emociones negativas perma-
neciendo en la cama, puede ser más útil conceptualizar su proble-
e ma como un incremento en la evitación conductual. Una simple
programación de actividades no será sensible a esta evitación y,
por lo tanto, puede haber menos probabilidades de tener éxito.
Será necesario dirigirse específicamente a la evitación.
Es importante darse cuenta de cómo el análisis está vinculado a
las técnicas de tratamiento. No hay respuestas correctas e inco-
rrectas a la pregunta de cómo conceptualizar las conductas de un
cliente; en su lugar, hay respuestas más o menos útiles. Por últi-
mo, las conceptualízaciones de la AC incorporan análisis funcio-
nales ABC ya que estos análisis están vinculados con las técnicas
de tratamiento. En algunos casos, las técnicas simples de activa- 4

ción para reinstaurar el refuerzo positivo son todo lo que necesita-

Li
 fi

CAPÍTULO 10

EL ROL DEL CASTIGO

Hasta ahora, hemos proporcionado ejemplos sobre cómo los am-

bientes caracterizados por pérdidas de refuerzos positivos pueden
conducir a depresión y cómo los ambientes caracterizados por un
excesivo refuerzo negativo pueden igualmente conducir a depre-
sión. Estos dos procesos pueden ser las vías primarias hacia la de-
presión, pero no son las únicas vías. Aquí consideraremos el papel
del castigo. Al igual que las pérdidas de refuerzo positivo, el casti-
go también reduce la conducta operante y produce reacciones
emocionales respondientes. El castigo tiene como consecuencia
t( un decremento en la conducta que es castigada, y recibir un casti-
go también nos hace sentir mal.
Todos sabemos cómo nos hace sentir el castigo, no se necesita
decir mucho más. Mientras los ejemplos más sencillos de castigo
ti pueden producir agresividad y enfado, los más relevantes para la
depresión son los ejemplos de un castigo prolongado e inevitable.
J. En tales ejemplos, el castigo funciona con frecuencia muy bien,
extinguiendo la conducta incluso un tiempo después de que el

LI


84 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...

EL ROL DEL CASTIGO 85

castigo haya acabado. Es común para los clientes con depresión la depresión, el resultado final es la falta de contacto con el refuer-
crónica informar de historias de una infancia con castigos prolon- zo positivo. De esta manera, los productos conducruales operan-
gados e inevitables. Invariablemente, dichos pacientes tienen pro- tes y respondientes de la pérdida de refuerzo positivo y castigo en
blemas para obtener y mantener relaciones íntimas, como la rela- último término, en la mayoría de los casos, se solapan y se vuel-
ción íntima y necesaria para construir y mantener conductas que ven indistinguibles.
e no pueden desarrollarse y reforzarse bajo estas circunstancias. El
Dentro de la AC, por lo tanto, se consideran múltiples vías] 1 1
punto importante aquí es que, para el cliente, el castigo ya no se para perder refuerzos positivos, y el objetivo de tratamiento es fi-
produce y, de hecho, lleva sin producirse durante mucho tiempo, nalmente incrementar el contacto con el refuerzo positivo, inde-
pero sigue ejerciendo una fuerte influencia sobre la conducta. El pendientemente de cómo el cliente haya llegado a estar deprimi-

• cliente no sólo puede no haber aprendido cómo intimar, sino que
do. La naturaleza específica de las intervenciones que necesiten «-»('
además puede haberse convertido en crónicamente pasivo y pue-
• ayudar a la persona a conseguir el refuerzo positivo, sin embargo,
de mostrarse reacio a probar. El cliente puede decir: «para qué dependerá del análisis funcional de la depresión. Trabajar para
molestarse? Sé que no va a salir bien.,> El cliente puede sentirse activar al cliente con una historia de castigo crónico requiere pa-
e desesperanzado.
ciencia y sensibilidad. Una tarea de activación simple (p. ej., mvi- IA
La investigación con humanos muestra que dichas respuestas
tar aun hombre a tomar café para conocerle mejor), que va di-
no deberían ser interpretadas como falta de motivación o falta de
rigida a la falta de contacto con el reforzamiento positivo pero
voluntad (explicaciones ficticias); son una función de sus historias que no tiene en cuenta el castigo o la evitación funcionalmente,
• Tíit , 2ç 'de castigo. Por ejemplo, algunos experimentos han mostrado
podría fracasar.
•d- cómo los participantes expuestos inicialmente a un shock inevita-
ble consecuentemente fracasan en sus intentos por escapar incluso - :--
cuando el shock se vuelve evitable (Klein y Seligman, 1976), y los
• participantes a los que se les presentaban problemas irresolubles ;Y

e- fracasaban después solucionando problemas resolubles (Roth y
) c];_; /
Kubal, 1975). Seligman etiqueté esta conducta como «indefen-
e
sión aprendida» (Overmier y Seligman, 1967). •,» .o.jr: •
e Las investigaciones sobre el castigo indican que tiene un efecto
e importante además de crear indefensión y reducir la conducta
castigada. Específicamente, la persona que impone el castigo se
convierte en un estímulo aversivo, suscitando miedo y evitación,
e' y si el castigo es grave, este miedo y evitación se generalizarán.

• Esto es obvio —la niña que ha sido agredida físicamente por su
• ¡ padre puede crecer con miedo y evitará a los hombres en gene-
ral—. En tal situación, tenemos una disminución en la conducta
•
controlada por una historia de castigo, y un elemento adicional
• de evitación reforzada negativamente. Como en varias vías hacia
•
e 1 \ ç•
 CAPÍTULO 11

UN MODELO CONDUCTUAL DE DEPRESIÓN

(CASI) COMPLETO

-y

Una vez entendida la base de contextualismo funcional y del re-j

fuerzo, la teoría conductual de depresión es bastante simple. Re-
sumiendo, es la manera en que las personas responden a su am-
biente; tanto el contexto histórico como el presente ejercen una
hierre influencia sobre la conducta actual. De hecho, la capacidad
de respuesta se construye en la condición humana y es fundamen-
tal para ser humano.
A mediados de los años setenta, varias piezas formaban parte
del modelo conductual de depresión, pero faltaba integrar dichas
piezas. La teoría conductual original de depresión avanzada por
Lewinsohn (1974) enfatizaba cómo los ambientes caracterizados
por pérdidas de refuerzo positivo pueden conducir hacia la depre-
sión. Los escritos de Fersrer (1973), destacados en el modelo con-
: ductual de depresión de Marteli, Addis y Jacobson (2001), enfati-
zaban cómo los ambientes caracterizados por excesivos refuerzos
negativos podían conducir a depresión. En los primeros escritos
de Seligman sobre indefensión aprendida (Overmier y Seligman,

88 CARACTERÍSTICAS TEÓRJCAS ESPECÍFICAS...
1967) enfatizaban cómo los ambientes caracterizados por castigos
inevitables podían conducir a depresión. Estos tres procesos -
pérdida de reforzamiento positivo, excesivo refuerzo negativo y
excesivo castigo— son cruciales para una compresión conductual
de la depresión. Pero una comprensión completa de la depresión
requiere más que entender estos tres procesos.
Refuerzo para la conducta depresiva
7
Un cuarto proceso es que algunas conductas deprimidas están
mantenidas por el refuerzo proporcionado por otros. Este es un
concepto bien conocido y los no conductistas pueden verlo como
un tema de ganancias secundarias. A menudo, un cónyuge, padre
u otro familiar de alguien deprimido puede reforzar positivamen-
te de manera involuntaria las conductas deprimidas, en forma de
empatía, cuidado y preocupación, y reforzar negativamente las
conductas deprimidas, haciéndose cargo de sus responsabilidades
o reduciendo las cargas impuestas sobre la persona deprimida.
Estas respuestas de los demás son frecuentes cuando la depre-
sión está comenzando. Por ejemplo, Frank acaba de perder su tra-
bajo, y tanto él como su mujer están deprimidos. Intentando ser
sensible con él e intentando que él se sienta mejor, su mujer le su-
giere que se tome unos días para relajarse y recuperarse. La mujer
de Frank ve esto como una manera de darle a Frank un descanso
en este tiempo tan difícil. Pero el refuerzo de la conducta depri-
mida acaba de comenzar. El problema es que después de varios
días así, las conductas deprimidas y pasivas se fortalecen en Frank,
haciéndose cada vez más frecuentes. Su mujer comienza a pensar
que sus continuos esfuerzos extra para cuidar las cosas han ido
dando espacio a Frank y que él se está tomando ahora estas con-
cesiones. Ella, sin embargo, no quiere parecer insensible o dura
Con él, por lo que continúa reforzando sus conductas deprimidas
al tiempo que está comenzando a disgustarse por esta situación.
Mientras inicialmente Frank se sentía ligeramente deprimido y en
UN MODELO CONDUCTIJAL DE DEPRESIÓN (CASI) COMPLETO 89
un buen matrimonio, ahora él se siente cada vez más deprimido y
su matrimonio está empezando a tener problemas.
Es importante advertir que, mientras la mujer de Frank puede
haberse sentido resentida ante el beneficio que su marido se ha
ido ganando, desde nuestra perspectiva Frank no es culpable de la
situación y no lo hace a propósito. Su conducta es simplemente
un producto de las contingencias actuales. Frank, de hecho, puede
irse sintiendo cada vez más culpable por los esfuerzos extra de su
mujer y su incapacidad para volver a moverse de nuevo. Su culpa
y explicaciones personales sobre la situación (p . ej., la falta de
fuerza de voluntad o debilidad personal) son producto de las con-
tingencias pero no están ejerciendo control funcional sobre su
conducta. La culpa y las explicaciones personales, sin embargo,
pueden contribuir en último término a su depresión, en la me-
dida en que él puede empezar a evitar a su mujer para evitar así
experiencias agudas de culpa, o evitar hablar con su mujer sobre
sus sentimientos para evitar la vergüenza suscitada por sus expli-
caciones personales sobre su condición.
ji
El ejemplo de Frank demuestra cómo múltiples factores Con-[ (1»
ductuales pueden combinarse para producir depresión. Primero,
No 1 situación comienza con una pérdida clásica de refuerzo positivo (el
empleo), resultando en una reducción inmediata de conducta y
• [ sentimientos negativos. En el caso de Frank, sin embargo, la espi-
ral hacia la depresión fue más un producto de cómo él y su mujer
respondieron a su situación que la situación original. Aunque am-
bos fueron actuando en el modo en el que la situación tenía senti-
do, sin querer establecieron procesos de refuerzo positivo de con-
i€+o2' ducta depresiva (el cuidado incrementado y la preocupación de su
mujer) y de refuerzo negativo de la conducta depresiva (el escape
del trabajo y de la responsabilidad, la evitación de la culpa en tela-
ción con la mujer de Frank y la evitación de la vergüenza re-
fkk ?:) lacionada con las explicaciones personalés de la mujer de Frank
;J • sobre su depresión). Estos procesos resultaron en último término
en un ambiente que se convirtió en cada vez menos reforzante con
1 el tiempo, fomentando un ciclo hacia la depresión clínica.
 90 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
Una compleja interacción de procesos
(Para resumir el modelo conductual de depresión, podemos
tramos en tres temas: reducciones operantes en la conducta, in-
crementos operantes en la conducta y reacciones emocionales res-
pendientes.
En primer Jugar, en el nivel operante, el exceso de castigo y
pérdida de refuerzo positivo puede tener como resultado un de-
cremento en conductas positivas no deprimidas. En la medida en
que los castigos, la pérdida de refuerzo o la reducción de refuerzo
son amplios y generalizados, las reducciones conductuales tam-
bién son amplias y generalizadas. La pasividad, quedarse en la
cama, dormir demasiado, no tener ganas de salir, anhedonia, co-
mer menos, reacciones motoras y pensamiento enlentecidos pue-
den resultar. Le siguen Ja fatiga y la pérdida de energía. Por su-
puesto, el patrón específico de la reducción conductual dependerá
de Ja naturaleza del individuo y de la naturaleza de los cambios
que han ocurrido, y debe ser evaluado caso a caso.
En segundo lugar, también en un nivel operante, un exceso de
refuerzo positivo y negativo de la conducta deprimida resulta en
un incremento de esta conducta negativa deprimida. Cuando la
vida está llena de problemas y estrés, los repertorios conductuales
quedan dominados por intentos de evitar o reducir tales proble-
mas o estrés. Cuando uno se siente mal, los repertorios pueden
centrarse en no sentirse peor, y los otros importantes para nosotros
en el ambiente pueden generar contingencias que apoyan esto. El
resultado final, sin embargo, son mayores reducciones de refuerzo
positivo, y mayores reducciones en la conducta que llevarán pro-
activamente a un verdadero entorno de fuentes de depresión.
Finalmente, cuando estas contingencias ambientales están fun-
cionando, uno se siente mal. De nuevo, la naturaleza específica de
los sentimientos variará, dependiendo de la naturaleza de las con-
tingencias, y cómo el individuo ha aprendido a identificar, etique-
tar y expresar emociones. Lo esencial es que la vida, desafortuna-
damente, es dura con frecuencia, y nuestro cuerpo es sensible al
1
UN MODELO CONDUCTUAL DE DEPRESIÓN (CASI) COMPLETO 91
mundo que nos rodea. Cuando ocurren pérdidas principales, nos
sentimos mal. Cuando el contacto con el refuerzo positivo se re-
duce pero no lo perdemos completamente, nos sentimos mal
(aunque, probablemente, no tan mal). Cuando extremadamente
o inevitablemente somos castigados, nos sentimos mal. Cuando
crónicamente estamos privados del contacto con las principales
fuentes de refuerzo positivo, nos sentimos crónicamente mal. Esta
es Ja condición humana.
Así, casos diferentes de depresión deberán estar caracterizados
por diferentes historias, todas funcionalmente con el resultado
final de pérdidas de refuerzo positivo. En algunos casos pueden
ser el resultado de pérdidas principales. Muchos casos de depre-
sión, sin embargo, parecen ser el resultado de la acumulación de
estresores múltiples, crónicos y leves, incluyendo el estrés relativo
al trabajo, los problemas económicos, las interacciones persona-
les pobres y los problemas del día a día como las labores de casa,
en lugar de pérdidas imp9rtantes, per se. Algunos casos de depre-
sión se caracterizan por el castigo, demasiado frecuente, en for-
mas extremas e inevitables. También son importantes las situa-
ciones en las que una persona ha sido crónicamente privada de
las principales fuentes de refuerzo positivo (p. ej., un ambiente
abusivo o negligente). Muchos casos de depresión, por supues-
to, envuelven combinaciones de estos factores. Funcionalmente
hablando, sin embargo, las vidas caracterizadas por estos hechos
están caracterizadas por niveles bajos de refuerzo positivo. Si ha-
blamos desde un punto de vista menos funcional, las vidas ca-
racterizadas por estos hechos se convierten en vidas carentes de
significado.
La depresión tiene sentido
El modelo conductual sostiene que Ja depresión es una respuesta
lógica a los hechos negativos de la vida, estresores y dificultades
ambientales. Este modelo nos conduce a una intensa empatía te-
 92 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... UN MODELO CONDUCTUAL DE DEPRESIÓN (CASI) COMPLETO 93

\rapéutica, porque para el terapéutico de AC, la depresión siempre la relación con tu mujer, mientras parece genial en la superficie,
fl, tiene sentido, que viene dado por la historia, la vida presente y la ha perdido su brillo y ambos «se siguen la corriente)).
V*
biología preexistente del cliente. La forma particular de los sínto- Es importante que algunas depresiones no tienen precipitantes
mas depresivos que presenta la persona dependerá de su historia. ambientales, sino que proceden de la melancolía. Nuestra expe-
Así, dado que cada persona deprimida tiene una historia única, riencia nos dice, sin embargo, que la depresión siempre tiene sen-
• hay tantos tipos diferentes de depresión como individuos depri- tido en el contexto de la vida de la persona deprimida. Es imposi-
midos. Por ejemplo, un cliente deprimido puede presentar una ble describir completa o exactamente las causas, ya que Ja historia -
historia Crónica de abuso infantil, mientras otro puede haber teni- está, en efecto, en el pasado y no está disponible para un análisis
do una historia de infancia perfecta pero una serie de pérdidas re- completo, pero, desde la perspectiva de la AC, la depresión siem-;
cientes, como la muerte de su pareja o el traslado de los hijos para pre tiene sentido en términos de la historia personal. --
estudiar en la universidad. Ambos clientes pueden estar deprimi-
dos actualmente, ambos pueden tratarse con AC y el modelo con-
ductual, pero los síntomas objetivos de tratamiento serán diferen-
tes para cada uno de ellos.
Para la mayoría de los casos de clientes deprimidos, las histo-
rias que conducen a depresión sori algo complejas. No es como si )t•pv-.. •:'.-
1 ¿
algo malo ocurriera. Algunas veces hay un hecho principal clara- 9;!
mente identificable —la muerte de una persona querida, el divor-
cio, la pérdida del empleo, un accidente o crisis en la salud, o e1
- traslado a una nueva ciudad—. En otras ocasiones, la pérdida de
reforzadores puede ocurrir despacio, imperceptiblemente. Tus
amigos, uno a uno, se casan y tienen hijos. Gradualmente, pasas
más tiempo en el trabajo y menos tiempo con tu familia. Tus
adorados hijos se convierten en adolescentes y tú no haces ya
nada bien y lo único que quieren es que te alejes de ellos. Tienes
problemas económicos y las deudas lentamente se empiezan a
acumular —al principio puedes permitirle los pagos mínimos con
tu tarjeta pero la deuda va creciendo hiera de tu control—.
En otras ocasiones, parece como si tu vida estuviera llena de re-
fuerzos, pero realmente no. Tienes un trabajo bien pagado y estás
bien considerado profesionalmente. Tu mujer te es fiel y tus hijos
hacen las cosas bien. Pero sientes que tu vida está vacía. Aquí ne-
cesitamos mirar detenidamente tus valores —puedes haber de-
dicado mucho tiempo a construir una carrera, que en último tér-
mino, no es significativa para ti—. Puede ser duro de admitir que

.1
 w

11

CAPÍTULO 12

EL ROL DE LA COGNICIÓN
1

El título del punto anterior incluía la palabra casi para hacer hin- ¿
1 capié en un factor que aún queda por discutir en detalle: la cogni-
ción. Tradicionalmente, los modelos conductuales han sido criti-
cados por ignorar la cognición. Esta crítica simplemente es injusta: (\) 1
no ignoraban la cognición. -
1
Pensar es una conducta . •
LcÁc •
Como discutimos en el punto 2, la teoría conductista trata el
pensamiento como una conducta. En este sentido, la cognición es
importante aunque ni tenga un estatus especial como algo que 1
causa la conducta. El modelo conductista tradicional permitió
que en ocasiones una conducta (p. ej., pensar) pueda jugar un pa-
pel para evocar y suscitar otras conductas (p. ej., acciones mani-
fiestas y respuestas emocionales); tal contención es consistente
con la teoría conductista en la medida en que el análisis no acaba 1

1
1

96 CARACTERÍStICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...
;-
(aquí. En otras palabras, no podríamos quedar satisfechos si deci-
mos que un pensamiento causa una conducta hasta que no enten-
damos la cadena de sucesos históricos y presentes que causaron
ese pensamiento, y la cadena de sucesos históricos y presentes que
permitieron que el pensamiento adquiriera un control funcional
- sobre la conducta (Hayes y Brownstein, 1986).
Este aspecto simple, sin embargo, no ha sido posible hasta hace y
relativamente poco tiempo, cuando se ha desarrollado un modelo Ç -
conducrual completo de lenguaje y cognición que describa cómo y
el pensamiento adquiere un control funcional sobre la conducta. 4Jc rt-
Este modelo, llamado Teoría de Marco Relacional (TMR; Hayes,---------y
Barnes-Holmes y Roche, 2001), ha sido elaborado de muchas
maneras y aplicado a una gran variedad de problemas clínicos
(Woods y Kanrer, 2007). Este modelo también sirve como base
de la TAC, que, de hecho, es similar a la AC, en varios aspectos
(Kanter, Baruch y Gaynor, 2006)-. Un debate sobre la TMR, sin
embargo, va más allá del objetivo de este libro. Remitimos a los
lectores interesados a las fuentes anteriores.
\ Tal patrón de pensamiento es un producto complejo de la his-
El pensamiento influye en Li conducta / J.i tt'LJ
Para nuestro propósito creemos que lo que el lector necsita es
entender el modelo conductual sobre cognición en el cual el pen-
samiento en efecto puede tener una influencia profunda en todosJ-- H -- -
los procesos que conducen a la depresión discutidos previamente 'i 1
en este libro. Así, pensar puede influir sobre lo que experimenta-
mos como refuerzo positivo, lo que experimentamos como casti-
go, lo que experimentamos como pérdida de refuerzo, etc. En la
medida en que el pensamiento tiene influencia sobre estos proce-
sos, pensar influye en la conducta. Por ejemplo, una mujer puede
creer que su marido la está engañando y estar equivocada. En la
medida en que este pensamiento sea estable y firme, esperamos el
mismo patrón de conducta que vendría si su marido realmente la
estuviera engañando. El marido está efectivamente perdido como
ir
D
EL ROL DE LA COGNICIÓN 97
-1
refuerzo positivo y probablemente se haya establecido como un
castigo y refuerzo negativo. Técnicamente, podríamos decir que
(pensar que el marido la engaña resulta en transformaciones de la
función del marido que son similares a las que resultarían si real-
mente el marido la engañara.
En otro ejemplo, consideremos que Susan, que ha recibido una
evaluación poco favorable en el trabajo (Kanter, Busch, Weeks y
Landes, 2008). Este hecho negativo puede naturalmente evocar
una desaceleración en la conducta y suscitar un estado de ánimo
negativo. Si estas respuestas son transitorias, pueden considerarse
normales y adaprativas. Sin embargo, Susan puede empezar apen-
sar sobre el hecho de una manera en la que el acontecimiento
tome funciones adicionales problemáticas. Susan puede pensar
que nunca lo hará bien en su carrera, que está condenada al fraca-
so y que nadie la aprecia. La evaluación poco favorable, en el con-
texto de este pensamiento, funcionalmente puede ser experimen-
tada como una gran pérdida de refuerzo positivo y otro castigo en
una línea larga de castigos crónicos.
1
toria de Susan. Puede resultar en un retroces o transitorio o que
la evaluación poco favorable del trabajo se convierta en algo fun-
cionalmente abrumador. El inicio de la experiencia negativa de
la evaluación podría haber sido normal y adaptativa sin la ela-
boración verbal pero la elaboración verbal de Susan ha magnifi-
cado y extendido la experiencia en lo que puede ser una depre-
sión clínica.
Rumiar
Así, los procesos cognitivos, como la rumiación, la preocupación,
el enganche a la autocrítica o el pensamiento suicida, son del inte- -
rés de la AC pero el foco está en las consecuencias, o en la fun-fvteti
ción del proceso, más que en el contenido. (Esto es coherente con
algunas aproximaciones recientes de la terapia cognitiva también;
el ccvsc.t4

98 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS... EL ROL DE LA COGNICIÓN
V) Wells, 2004). Este enfoque centra al terapéutico en cuestiones co-
mo: ¿cuando empezó Susan a pensar de esa manera?, ¿que estaba
\J haciendo Susan cuando pensaba eso?, ¿qué consecuencias tenía el
pensamiento?, ¿qué otras Cosas podría haber hecho Susan en ese
tiempo? Centrarse en esas Cuestiones flOS lleva a un importante
conjunto de observaciones. Específicamente, es frecuente el caso
con pacientes deprimidos que una vez que empiezan a pensar so-
bre el suceso negativo, tienen dificultades para parar de pensar
sobre ese hecho. Además, este pensamiento puede ser bastante
-:'• kt improductivo. Finalmente, este pensamiento tiende a distanciar a
'la persona de su entorno presente. La persona esencialmente está
: perdida en su pensamiento rumiativo.
Funcionalmente, la rumiación debe ser reforzada o no conti-
nuaría ocurriendo. Puede ser que estar perdido en los pensamien-
tos esté reforzado negativamente para el individuo si e) entorno
Y » con el que uno de lo contrario debería estar en contacto es aversi-
y o, castigador o deprimido. También puede ser que la rumiación
sea un medio temporalmente exitoso para reducir el dolor asocia-
do con los sucesos pasados. O puede representar un intento de es-
tar conectado a algo que ha sido perdido, cuando otras opciones
conductuales no están disponibles por un tiempo largo. Por ejem-
plo, una mujer que acaba de enviudar puede rumiar sobre el falle-
cimiento de su marido ante la falta de saber qué hacer a partir de
ese momento. La rumiación también puede ser experimentada
por el rumiador como una solución del problema o como un in-
tento de ganar conciencia o entendimiento sobre lo que ha pasa-
do. Uno puede haber aprendido que estos procesos de pensa-
i miento son útiles, así Ja rumiación puede ser experimentada
como un refuerzo positivo que se fortalece con el tiempoÇ incluso
si el rumiador eventualmente se queda atascado en la rumiación y
realmente le bloquea la solución efectiva al problema para dar un
paso hacia delante.
1?' Finalmente, esto es una cuestión empírica. La investigación
99
¿Por qué no reestructuración cognitiva?
Algún lector puede preguntarse, si el pensamiento influye en la
conducta según el modelo conductual, entonces ¿por qué no usar
las técnicas de reestructuración cognitiva para el cambio de con-
ducta? En verdad, la exclusión de las técnicas cognitivas de la AC
fue tanto un producto del diseño de investigación del análisis de
componentes de Jacobson (Jacobson et al, 1996) como una con-
sideración teórica. La AC en ese estudio se definió por la exclu-
sión de las técnicas cognitivas ya que el propósito del estudio era
aislar los componentes cognirivos y conductuales del tratamiento
y compararlos.
Las consideraciones teóricas en contra de la reestructuración, de
hecho, son algo hipócritas. Por un lado, como ya discutimos en
páginas anteriores, la cognición no debe estar tratada como una
última causa. Por otro lado, la naturaleza pragmática de la teoría
conductual permitiría emplear una intervención cognitiva si la
intervención produjera el esperado cambio conductual. En otras
palabras, podría ser pragmática-mente útil intervenir a nivel cogni-
tivo incluso si las cogniciones no se vieran como una causa última.
1 Idealmente, nos gustaría que la terapia conductual se defina por
sus objetivos, mas que por la forma de sus técnicas. Una terapia
que excluye ciertas técnicas funcionalmente urdes simplemente:
porque se etiquetan no-conductuales es una terapia limitada.
-t Nuestro argumento contra el uso de reestructuración cognitiví
en AC como una intervención que puede llevar al cambio con- —
ductual es que es simplemente incompatible con otras técnicas de e
AC. Mientras cada aproximación puede ser igualmente efectiva
cuando se evalúa independientemente, la reestructuración cogni-
tiva es simplemente inconsistente con el modelo de AC general
presentado a los clientes, el cual se centra en tomar la acción para
superar la depresión, incluso en la presencia de pensamientos y ¡h..
sentimientos negativos.
hasta la fecha apoya la visión de que no se requiere el cambio de huç •
1*dz j&1:
4 /y
h Lt4j. U-'
1
100 CARACrERJSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...

1 pensamientos para cambiar la depresión (Longmore y Worrell,

2007), pero se necesita más investigación en esta área. No esta-
mos diciendo que los pensamientos negativos no cambian con el
curso de un tratamiento exitoso de depresión, incluyendo AC. De
hecho, el cambio cognitivo puede ser precisamente tan probable CAPÍTULO 13
de ocurrir usando las intervenciones de AC como las intervencio-
1 nes cognitivas (Jacobson et al., 1996; Jacobson y Gortner, 2000; EL ROL DEL JNSIGHT
Simons, Garfield y Murphy, 1984; Zeiss etal., 1979). Mientras el
e / cambio cognitivo es probable en AC, no son un objetivo de la
AC. El objetivo es una vida significativa generada, no por cómo
e II
uno piensa sobre su vida sino por el contacto con refuerzos positi-
e vos diversos, estables y significativos.
e

e Algunos individuos creen que la psicoterapia es un proceso a tra-

vés del cual uno gana conciencia sobre uno mismo, sobre el pasa-
e do y por qué uno hace lo que hace. Algunos pueden pensar que
e sólo comprendiendo el pasado, uno es capaz de cambiar la con-
ducta del presente.
AC presenta un punto de vista particular sobre el papel del
e insight en la terapia. El problema con el insight en el pasado es
e que el pasado no es susceptible de ser cambiado. Nuestro entorno
presente y futuro, sin embargo, son potencialmente cambiables.
Así, en AC, entender el pasado de uno mismo es útil sólo en la
medida en que ayuda al cliente a cambiar el presente y el futuro.
e El objetivo de la AC es dar poder a los individuos para cambiar su
ambiente presente y futuro. En AC, el insight sin acción es inútil. -
Como discutíamos en el punto 6, el refuerzo es un proceso his-
e 4-
tórico —nos comprometemos con conductas específicas, no por-
e que buscamos el refuerzo en el futuro, sino porque esas conductas
específicas fueron reforzadas en el pasado—. Así, el pasado es ex-
e
 EL ROL DEL ¡NSIGJIT 103
102 CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS ESPECÍFICAS...

/ tremadamente importante para la teoría conductual moderna. terapéuticas del mundo —así, ¡la terapia ha ayudado potencial-
Así, en la AC es importante entender la historia del cliente y los mente a reducir el contacto con importantes refuerzos positi-
factores que han formado al Cliente en quien es ahora. Estas histo- vos!—.
rias proporcionan pistas importantes sobre las relaciones funcio- Finalmente, en AC es importante considerar Ja función del
nales que pueden ser el foco del tratamiento. Además, los clientes diálogo sobre el pasado en terapia. Consideremos a Elaine, que
esperan contar sus historias, y escuchar empáticamente es impor- comenzó con psicoanálisis, cuatro días a la semana, después de
tante para construir una relación terapéutica sólida y para enten- que empezara a tener una aventura con otro hombre. La terapia
der al cliente. no se centró en cómo parar esa aventura o en los problemas ac-
Cuando un terapeuta de AC escucha la historia del paciente, tuales en su matrimonio. En su lugar, se centró en su pasado dis-
sin embargo, también es sensible a tos caprichos de la memoria, a tante y en identificar los conflictos intrapsíquicos. Elaine, sin em-
las imprecisiones de los informes de uno mismo y a los sesgos que bargo, creyó con firmeza que asistiendo a terapia estaba
convierten en hechos cuando las memorias evolucionan con el intentando solucionar el problema de su matrimonio activamen-
tiempo. Las variables históricas, que deberíamos entender para te. En este caso, la terapia puede haber funcionado involuntaria-
el análisis funcional, pueden ser muy diferentes de las variables mente para Elaine como una forma de rumiación;un estilo de
identificadas por el cliente. El diálogo del paciente, después de seudosolución de problema que alivia la culpa asociada por no
todo, es sólo una conducta, controlada por el contexto histórico y hacer nada sobre su conducta, pero que en último término tam-
presente. Así, los cambios en el contexto presente pueden resultar poco hace nada para ayudar al cambio de conducta de Elaine.
en diferentes versiones de la historia de vida del paciente. Desde la perspectiva de la AC, ir a terapia era una forma de evita-
Por supuesto, todos los terapeutas son sensibles a la naturale- ción para Elaine.
za de los informes de uno mismo y los terapéuticos de AC no son
particularmente únicos en este aspecto. Sin embargo, la AC toma
esta sospecha sobre el insight un paso más allá que la mayoría de
las terapias. Específicamente, el insight corno proceso terapéutico,
con las excepciones anotadas previamente, no sólo es inútil sino
que realmente puede ser problemático en términos de su función
y consecuencias. Como los terapeutas de AC, hemos escuchado
numerosas historias de clientes sobre sus experiencias terapéuticas
previas que se extendieron años y años, con el propósito expreso
de «averiguar por qué soy de la manera que soy». Al final de estas
experiencias, los clientes obtienen un insight considerable y un
gran vocabulario «terapéutico» para hablar sobre ellos mismos y
sus experiencias psicológicas, pero sus problemas interpersonales
aún continúan. De hecho, clientes expertos en terapia pueden ha- t
ber tenido dificultades en la relación con sus iguales porque han
empezado a ver el mundo a través del psicoanálisis y otras visiones
 CAPÍTULO 14

ACTIVACIÓN Y ACEPTACIÓN

Consideremos las siguientes interacciones en el inicio de un cur-

so de AC:

Terapeuta: Lo primero que debemos hacer es ayudarle a recupe-

rar el movimiento de nuevo, salir de la cama y vivir de
nuevo.
Cliente: Estoy muy deprimido. No creo que pueda hacerlo.
Si me sintiera mejor o pudiera parar de ser tan pesi-
mista, sería capaz de salir de la cama.
Terapeuta: Entiendo perfectamente como se siente. Sé que pare-
ce imposible recuperar el movimiento en este mo-
mento, pero este tratamiento le ayudará a moverse,
incluso a pesar de que usted se sienta en el modo en
el que se siente ahora. Una vez que empiece a mover-
se, empezará a sentirse mejor. El problema con la
otra alternativa —esperar a que se sienta mejor y en-
tonces empezar a moverse— es que podemos estar
esperando bastante tiempo, si nunca se levanta de la
 it
106 CARACFERÍSTIcAS TÉCNICAS ESPECÍFICAS... ACTIvACIÓN Y ACEPTACIÓN
cama. Y mientras usted está ahí, sus problemas sólo
irán a peor.
En AC, esta reacción inicial ante la idea de activación es bas-
tante normal, de hecho, es esperable. El cliente cree que sus expe-
riencias privadas, fatiga, tristeza y dolor, deben cambiar para em-
pezar a estar más activo. La reacción del Cliente y la respuesta del
terapeuta subrayan cómo la AC presenta una postura particular
sobre cómo —y cuándo— las experiencias privadas asociadas con
depresión deberían cambiarse en el curso de la terapia.
Para entender esta postura, aquí va un pequeño recordatorio
sobre la teoría conductual moderna sobre depresión. Hemos des-
crito la depresión incluyendo tanto las reacciones conductuales
operantes y respondientes, controladas por el contexto actual e
histórico. Discutimos cómo las conductas operantes complejas se
sienten como voluntarias, mientras las conductas respondientes,
como las reacciones emocionales, se sienten como automáticas.
Las reacciones emocionales tienen un sentido más automático
porque son, en esencia, suscitadas automática y fehacientemente
- por el entorno, incluso si el individuo está intentando no tener
estas reacciones o no quiere esas reacciones. Así, una persona pue-
de empezar a sudar o sonrojarse ante una presentación pública a
pesar de que eso puede generar valuaciones negativas de los de-
más, y un paciente en el despacho del médico puede desmayarse
ante una extracción de sangre a pesar de intentar mantenerse sere-
no y calmado. Estas reacciones emocionales son incontrolables,
automáticas y completamente naturales.
Esto no quiere decir que la frecuencia y fortaleza de las reac-
ciones emocionales no puedan modificarse con el tiempo. La te-
rapia de exposición, de hecho, reduce bastante bien la frecuencia
y fortaleza de las reacciones emocionales condicionadas (Foa,
Hembree y Rothbaum, 2007), a través de la habituación repi-
tiendo la presentación del estímulo suscitador (asegurando, por
supuesto, que estos estímulos condicionados no están asocia-
dos con estímulos aversivos incondicionados). Más bien, esta-
107
mos diciendo que es difícil controlar una reacción respondiente
específica en una situación específica sin crear primero una nue-
va historia relevante. Hasta que el nuevo aprendizaje ocurre, en
cualquier momento particular la reacción puede ocurrir o no y es
incontrolable.
La conducta operante es algo diferente. Que se produzca una
conducta operante es más una cuestión de probabilidades —la
interacción de variables, presentes e históricas, múltiples, compe-
tentes y con frecuencia sutiles (incluyendo las evaluaciones verba-
les que se realizan sobre la marcha)—. Así, la conducta operante
es inherentemente más flexible y susceptible de cambiar en el mo-
mento presente. Por ejemplo, la reacción respondiente de sonro-
jarse puede ser imposible de controlar durante una presentación
pública, pero la tendencia operante relacionada de acortar el dis-
curso puede controlarse, aunque con alguna dificultad. La perso-
na puede terminar la presentación sonrojada y queriendo huir y
esconderse. Conductualmente, la experiencia de querer es la expe-
riencia de una tendencia operante —el sentido de probabilidad
de conducta debido a la relevancia de las variables presentes e his-
tóricas— pero no tenemos por qué hacer lo que queremos, e, in-
versamente, podemos hacer todo tipo de cosas que no queremos.
Quizás más que nada, la AC pregunta a los clientes para hacer
fl
lo que no quieren hacer o sentir cómo si lo hicieran en ese mo-
mento, para aproximarse activamente y conscientemente a las re-
acciones emocionales no deseadas. Así, la AC se centra en activar
las conductas operantes en el contexto de aceptación —mejor que
intentar directamente el cambio— en las reacciones respondientes
en curso. Coloquialmente, la AC aproxima la cuestión de cambiar
las emociones «de afuera hacia adentro» mejor que «de adentro
hacia fuera» (Martel a al., 2001; p63). Cambiar de afuera hacia
adentro requiere aceptación de o que está «dentro» y actuar de
acuerdo con el plan, objetivo o valor predefinido mientras se sien-
te cualquier reacción emocional que pueda ocurrir. Así, cierto ni-
vel de aceptación está implícito incluso en las tareas más simples
de activación.
r y

108 cARACrERÍ5TIcA5 TÉCNICAS ESPECÍFICAS...

1.
La AC no abandona completamente un programa de cambio
emocional (por ejemplo, sentirse mejor de vez en cuando), al
igual que lo hacen otras aproximaciones de aceptación como la
TAC. En otras palabras, la AC ve necesaria la aceptación a corto
SEGUNDA PARTE
plazo de estados emocionales para la activación. Sin embargo, esta
activación está explícitamente dirigida a favorecer el contacto con
Rientes estables y diversas de refuerzo positivo al servicio de dis-
minuir las reacciones respondientes aversivas a largo plazo. A pe- CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS
sar de esta advertencia, el foco en la conciencia plena y aceptación ESPECÍFICAS DE LA ACTIVACIÓN
caracteriza a la AC como un grupo relativamente nuevo de apro-
ximaciones psicoterapéuticas, todas con base en la teoría y princi- CONDUCTUAL
pios conductuales establecidos, etiquetadas como psicoterapias de
((tercera generación» (Hayes, Follerte y Lineham, 2004), incluyen-
'do ACT y TCD. Cada vez encontramos más apoyo empírico a la
idea de que las intervenciones de aceptación llevan a una mayor
1. tolerancia de las reacciones emocionales aversivas y un mayor de-
seo de comprometerse con la exposición a estímulos aversivos que
i.
los esfuerzo directos de parar estas reacciones emocionales (Hayes,
Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006). En otras palabras, paradó-
jicamente, la aceptación de las reacciones emocionales aversivas
puede ser la mejor estrategia para reducirlas.

i.
í

CAPÍTULO 15

UNA ESTRUCTURA DISTINTA

En la segunda parte de este libro presentamos las técnicas específi-

cas de AC organizadas en una estructura específica. Como ya diji-
mos en el capítulo 1, hay diferentes variantes de AC, incluyendo
AC (Marteli et al., 2001) y TBACD (Lejuez, Hopko y Hopko,
2001), cada una poniendo el énfasis en un conjunto de técnicas
diferentes pero que se solapan entre sí. Nuestro objetivo en este li-
bro era proporcionar una estructura que aglutine y organice estas
técnicas funcionalmente mientras maximiza la eficiencia, la facili-
dad para implementar y la flexibilidad de la AC. La estructura des-
crita aquí proporciona: (a) intervenciones simples y de una pode-
rosa activación en los primeros momentos del tratamiento, (b) una
estrategia de evaluación funcional simple, coherente con el modelo
conductual ABC presentado en el capítulo 5, para que sea emplea-
do con clientes para los que la activación simple no es exitosa, y
(c) técnicas adicionales específicas de AC para ser empleadas ba-
sándose en los resultados de la evaluación funcional realizada en el
momento, permitiendo que el tratamiento se individualice.
La Figura 2 presenta esta estructura general y aquí proporcio-
namos una panorámica de los puntos subsiguientes que describen
 112 cARAaERÍSTICA5 vRÁalcAs ESPECÍFICAS... 4 UNA ESTRUCTURA DISTINTA 113

monitorización inicial de la actividad (capítulol7), evaluación

SESIÓN 1
inicial de los valores (capítulo 18), y el suministro de una tarea de
• Revisión de la historia
• Proporcionar la lógica tratamiento activación simple (capítulo 19) si hiera posible. Esta tarea de acti-
• Comenzar la n,onirorización de la actividad vación simple es importante para establecer la naturaleza activa de
• Comenzar la evaluación de valores
• Tarea de activación simple, si es posible la AL inculcando un sentido de esperanza en el cliente, y maxi-
mizar la posibilidad de ganancias en el inicio del tratamiento, que
SESIÓN 2-4 será probable que ocurran después de la primera sesión (Buscli,
• Continuar la monirorización de la actividad, si es necesario Kanter, Landes y Kohlenberg, 2006).
• Completar la evaluación de valores
• Crear una jerarquía de actividad basada en la monicorización En la sesión 2, el terapeuta continúa la monitorización de la
y la evaluación de valores actividad si es necesario, esperemos que complete la evaluación de
• Comenzar la activación simple basada en la jerarquía de actividad
valores (aunque esto puede llevar sesiones adicionales) y crea una
j er arquía de actividad inicial basada en lo que se extrajo de la mo-
SESIÓN 3.
nitorización de actividad y la evaluación de valores. Como discu-
• Continuar con la activación simple
• Evaluación funcional basada en el ¿vito / fracaao de la activación simple timos en el punto 19, esta jerarquía de actividad guía entonces la
activación simple para varias próximas sesiones. El tratamiento se
¿La activación simple a Stosa?
centra en activación simple (punto 19), revisar las tareas para casa
de activación simple (punto 20) y evaluación funcional (Punto
Sí
21) de éxito y fracaso de la activación simple.
- No
Continuar con la activación simple, La evaluación funcional Después de estas sesiones iniciales, e1 tratamiento se hace más
modificar con el tiempo determinad
flexible. Algunos clientes podrán haber experimentado ganancias
fundamentales solamente a través de la activación simple, por lo
Control estimular Entrenamiento Manrjo de Activación valorada
que el tratamiento no necesita hacerse más complicado (Hopko,
(pasa los problemas en habilidades osntingendas (para con contienda pien: Lejuez, Ruggiero y Eifert, 2003). Funcionalmente, esperamos que
anteccdcnrea) (pan d déficit de las consecuencias pan consecuencias
rcpcttorios) observableal 1 privadas este sea el caso de aquellos clientes cuya depresión se caracterizaba
por reducciones conductuales relativamente fáciles de identificar
que llevaban a pérdidas o reducciones de refuerzos positivos que
SESIÓN FINAL 1-2
están ahora disponibles en el ambiente. Estos clientes mostrarán
Prevención de recaídas
repertorios relativamente intactos para el contacto con refuerzo
positivo, una vez estos repertorios se activen, y la motivación para
FIGURA 2. La estructura de ja Activación Conductual. activarse no se complique considerablemente por historias de re-
fuerzo negativo o castigo.
Por ejemplo, Helen perdió su trabajo, se trasladó a una nueva
las principales técnicas de AC en mayor detalle. Recomendamos ciudad donde no tenía muchos amigos y cayó en depresión. Ade-
que la Sesión 1 incluya una revisión estándar de la historia y dis- más, dejó de hacer ejercicio, limpiar su casa y llamar a sus antiguos
cusión de la lógica del tratamiento (capítulo 16), la tarea de la amigos. Y después de un breve intento dejó de buscar un nuevo

J 14 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
empleo. La activación simple funcionó —Helen rápidamente co-
menzó a activarse después de su primera semana con tareas de
activación, bailando (que ya le gustaba), en su casa diariamente
para hacer ejercicio, llamar a sus antiguos amigos, y hacer contac-
tos locales con un propósito tanto social como de búsqueda de
empleo—. Aunque no hizo nuevos amigos ni encontró trabajo de
manera inmediata (le costó varias semanas más), inmediatamente
empezó a sentirse mejor y se dio cuenta de cómo su inactividad le
causaba una espiral hacia una depresión cada vez más profunda.
Sin embargo, la activación simple no será suficiente para otros
clientes. Así, el punto 21 describe cómo la evaluación funcional
del fracaso de los esfuerzos por la activación simple durante las
primeras semanas puede conducir a intervenciones conductuales
adicionales cuando se necesiten, basadas en el modelo conductual
ABC. Específicamente, las intervenciones de control estimular
(capítulo 22) tienen como objetivo los problemas asociados con
los antecedentes para la conducta, las intervenciones para el en-
trenamiento en habilidades (capítulo 23) tienen como objetivo
los problemas asociados con el repertorio conductual y el manejo
de contingencias (capítulo 24) y la activación valorada con con-
ciencia plena (capítulo 25) intervenciones que van dirigidas a los
problemas con las consecuencias (p. ej., excesivo refuerzo positivo
o negativo para la conducta deprimida). Las intervenciones del
manejo de contingencias se centran en las consecuencias del am-
biente externo (p. ej., una pareja involuntariamente castiga a la
persona deprimida en sus intentos de activarse), mientras las inter-
venciones de activación valorada con conciencia plena se centran
en las consecuencias privadas e internas (p. ej., reducciones en an-
siedad que refuerzan negativamente las conductas de evitación).
Estas intervenciones de AC más funcionales y flexibles pueden
aplicarse a lo largó del tratamiento hasta que los problemas más
manejables tratados por ellas muestren mejoras. Finalmente,
nuestra aproximación a AC termina con estrategias de prevención
de recaídas (capítulo 26).
UNA ESTRUCTURA DISTINTA 115
La estructura de una sesión deAC
La sesión típica de AC se estructura para centrar al terapeuta y al
cliente en concretar el cambio conductual funcional. En varios
sentidos es similar a las típicas sesiones de terapia cognitivo-con-
ductual (p. ej., encuadre del programa para la sesión, tareas para
casa y revisión, pedir al cliente un resumen de los puntos clave,
pedir al cliente un feedback de la sesión). Las sesiones de AC típi-
camente comienzan con una revisión de los síntomas de depre-
sión del cliente (p. ej., con el Inventario de Depresión de Beck;
Beck, Steer y Brown, 1996). También recomendamos a los tera-
peutas revisar la Escala de Activación Conductual para Depresión
(Kanter, Mulick, Busch, Berlin y Marteli, 2007; Kanter, Rusch,
Busch y Sediv)ç en prensa), la cual se desarrolló para medir el gra-
do en el que un cliente se activa en el curso de la AC. La mayor
parte del tiempo, en una sesión de AC se dedica a revisar las tareas
para casa de la semana anterior, elaborando nuevas tareas y a la
solución de problemas que pueda ser barreras potenciales para lle-
var a cabo nuevas tareas para casa (capítulo 20). La revisión de las
tareas para casa específica y concreta es, en esencia, el camino en
el que los terapeutas de AC aprenden sobre sus clientes y sus vi-
das. La naturaleza específica de las tareas revisadas y asignadas de-
pende, por supuesto, de dónde el cliente está en tratamiento y de
la evaluación funcional. La sesión termina generalmente con una
revisión breve de la sesión y en ese momento el terapeuta puede
pedir al cliente un feedback sobre lo que ha sido más o menos útil
de la sesión.
t
 CAPÍTULO 16

LA LÓGICA DEL TRATAMIENTO INICIAL

En la primera sesión, el terapeuta de AC escucha la historia del

cliente y evalúa los factores ambientales en depresión discutidos en
la parte 1. Idealmente, hacia el final de la sesión el terapeuta tiene
una conceptualización conductual de los problemas del cliente
suficiente para presentar un resumen y lógica del tratamiento que
incorpora los principales de la historia. El resumen debería subra-
yar los principales componentes ambientales de la historia y su
impacto emocional en el diente para que muestre la empatía, va-
lidación y apoyo del terapeuta. El resumen no debería ser culpa-
bilizador y debería enfocar la depresión como una reacción huma-
na normal ante sucesos de la vida difíciles y negativos. El resumen
también establece las tareas de activación a seguir. Por ejemplo, el
terapeuta puede decir:

He oído tu historia y me gustaría resumir en uno o dos minutos lo

que he estado escuchando. ¿De acuerdo? Sobre todo, me gustaría de-
cir que realmente has vivido muchas cosas y, en el contexto de todas
118 cARAaERÍ5TIcA5 PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...

esas cosas que has vivido, encuentro sentido a tu depresión. En pri-

mer lugar, no sólo fue Ja ruptura con tu novio ni sólo su pérdida,
sino que realmente habías invertido tus esperanzas y sueños en un
futuro con él, y eso también se ha perdido. En segundo lugar, men-
cionaste cómo tus padres no saben cómo eres ni qué necesitas y, de
hecho, tu madre intenta continuamente que te acerques a la religión CAPÍTULO 17
lo que al final os hace mis distantes. Por tanto, en un mundo ideal,
tendrías unos padres que te apoyarían, pero en tu mundo este apoyo MONITORIZACIÓN DE ACTIVIDADES
se ha perdido. En tercer lugar, hablabas de cómo estás luchando con
el colegio, cómo es una fuente de constante estrés para ti, y no sabes
por qué lo estás haciendo o qué quieres en tu vida. Por eso, no en-
cuentras mucho sentido o disfrute a todo esto.
Sobre todo, estoy viendo una vida llena de pérdidas, conflictos y
negativas y pocas cosas positivas. Y cuando las vidas están así, la gen-
te suele sentirse de la misma manera en que te sientes tú. No estás
loca ni débil ni defectuosa. Cómo te sientes es cómo se siente la gen-
te cuando tiene tu vida. Tu depresión tiene sentido perfectamente.
Por tanto, vamos a averiguar cómo hacer que tu vida sea significa-
tiva y agradable de nuevo. Lo primero que tenemos que hacer es acti-
vane y enganchare a la vida, moverte ya sea hacia tus metas o mo-
verte para adivinar cuáles son esas metas. Moverte para que sientas La monitorización de actividades tiene una larga historia como he-
que has empezado a solucionar alguno de estos problemas. Y mover- rramienta de evaluación en la terapia conductual, pero las investi-
te simplemente para que te diviertas y encuentres placer en tu vida gaciones sugieren que puede ser importante por el resultado en sí
de nuevo. ¿Qué te parece? mismo (Heidt y Marx, 2003). Está incorporado tanto en AC como
en la TBACD. Recomendamos que se dé una tarea de monitoriza-
El terapeuta de AC debería también comentar con el cliente que la ción de actividades inicial en la Sesión 1, para comenzar a obtener
AC es una aproximación terapéutica apoyada empíricamente que información detallada sobre la frecuencia y forma de las conductas
ha mostrado en estudios científicos que ayuda a la mayoría de los de un cliente específico y la amplitud o restricción en actividad en
individuos que lo reciben. En esencia, el terapeuta busca inculcar general a lo largo del tiempo. El terapeuta y el cliente deberán de-
en el cliente la esperanza y el optimismo de que el tratamiento terminar en colaboración el formato específico de la monitorización
tiene sentido y funcionará. de actividad que funcionará mejor para el cliente. Esto puede ser la
tabla tradicional de actividad (una cuadrícula simple de día / hora),
un calendario o planificador, o un diario (p. ej., cada noche el
cliente informa sobre su día), siempre y cuando proporcione al te-
a
rapeuta la información necesaria. En general, se pide al cliente que
monitorice la actividad y que registre repetidamente a lo largo de
la semana, para conseguir el registro más preciso posible, pero a

120 CARACTERÍSTICAS PRACTICAS ESPECÍFICAS...
menudo los Clientes lo . completarán cada noche o justo antes de la
sesión, retrospectivamente. Cualquier información recogida debe
ser valorada por el terapeuta como útil.
¿Por qué asignar monitorización de actividades?
La monitorización de actividades proporciona una información
relativamente precisa sobre el funcionamiento de la línea base del
cliente y de su nivel de actividad. Establecer el funcionamiento de
línea de base es importante tanto como comparación con el fun-
cionamiento posterior en el tratamiento como para que el tera-
peuta pueda asignar tareas para casa gradualmente que sean sus-
ceptibles de llevarse a cabo exitosamente. La monitorización de
actividad puede también incrementar la conciencia del terapeuta
sobre su actual nivel de actividad.
Lo mis importante es que la monitorización de actividad pro-
porciona una información importante para la conceptualización
de caso y lleva a tareas de activación específicas. Por ejemplo, si
C una cliente indicara en la primera sesión que a menudo duerme
largas siestas durante el día que interfieren con sus responsabilida-
des diarias, el terapeuta podría pedirle a la cliente que presente
atención especial a los sucesos y emociones que ocurren cerca de
sus siestas. La cliente puede volver a la tabla de actividad y ver que
normalmente duerme la siesta durante el día cuando está sola en
casa y se está sintiendo sola y aburrida. Esta información sugeriría
que para esta cliente dormir la siesta sirve de evitación o escape de
su soledad o aburrimiento y se podría asignar tareas alternativas
para reducir el aburrimiento en este tiempo.
¿Qué debería monitorjzar el cliente?
Las tareas de monitorización iniciales con frecuencia simplemente
piden al cliente hacer seguimiento de todas las conductas, hora a
MONITORIZAcION DE ACTIVIDADES 121
hora, entre sesiones. A menudo, se pueden registrar también otras
variables relacionadas con la depresión, como estado de ánimo,
grado de maestría o placer durante cada actividad, usando una
simple escala de O a 10. Alternativamente, el terapeuta puede pe-
dir al cliente que anote qué estado de ánimo tiene durante la acti-
vidad, en el cual se puede ajustar el grado de complejidad según el
cliente (p. ej., feliz, enfadado, triste, ansioso). La monitorización
inicial puede llevar a otras conductas que monitorizar más especí-
ficas, como dormir, el uso de cafeína o alcohol, tiempo viendo la
televisión o jugando con videojuegos, tiempo que se pasa solo, o
cualquier otra variable relevante.
La presentación de una tarea genérica de monitorización de ac-
tividad puede ser como la siguiente:
Con el fin de estimar su nivel actual de actividad y obtener algunas
ideas sobre por qué usted está deprimido, me gustaría pedirle que
rellene esta tabla. Como no sé muy bien cómo serán estos días para
usted, me gustaría pedirle que intente registrar todo lo posible de su
día. Registre incluso aquellas actividades que podrían parecer mun-
danas o insignificantes. Una cosa que me gustaría averiguar es cómo
su estado de ánimo varía a lo largo de las situaciones y actividades di-
ferentes, por lo que me gustaría tener una tasa de su estado de ánimo
también. Podría registrar su estado de ánimo en una escala de O a
10, donde O representa bajo estado de ánimo y 10 representa alto es-
tado de ánimo, para cada actividad que usted registre?
Obstáculos a la monitorización de actividades
No es raro que los clientes vean la monitorización de actividad
como algo infantil. Esta respuesta puede mitigarse implicando al
cliente en decidir qué se puede registrar y en qué formato. Tam-
bién puede ser útil recordar que la monitorización de actividad
sólo ocurrirá durante unas semanas, y que la información es muy
útil para que el terapeuta obtenga una evaluación de la línea base
de actividad tan precisa como sea posible.
122 CARACTERÍSTICAS PRACTICAS ESPECÍFICAS...
Y M0NIT0RIZAcIÓN DE ACTIVIDADES
Paradójicamente, un cliente que ve la monitorización de acti-
vidad como algo infantil puede experimentar también que es de-
masiado difícil. Esto puede ser el caso de clientes que están es-
pecialmente letárgicos e inactivos que cualquier incremento en la
actividad o intento de estabilizar rutina podrá ser experimentado
como dificultoso. Para estos clientes, simplemente completar una
tabla de actividad es una tarea de activación y debería ser tratada
como tal (capítulo 19). Se puede recordar a los clientes que inclu-
so un progreso parcial puede ser útil y que es posible discutir los
obstáculos que surjan en el camino de completar el registro.
Para otros Clientes, completar una tabla de actividad puede ser
vergonzoso o embarazoso, dependiendo de las actividades que rea-
lice el paciente. Por ejemplo, si el paciente participa en una activi-
dad ilegal, no querrá admitir que pasa varias horas viendo pomo-
grafía en Internet, o simplemente podría avergonzarse por admitir
que no salió de la cama hasta última hora de la tarde. Puede llevar
un tiempo para algunos clientes desarrollar confianza en la rela-
ción terapéutica con el terapeuta, pero éste debe recordarle que
cualquier información es mejor que nada, que no juzgará al clien-
te por su conducta ya que el objetivo es ayudar al cliente, y que
toda la información, incluso las conductas ilegales, son confiden-
ciales y protegidas (con excepciones explicadas detallada y explíci-
tamente) pueden ser útiles para acelerar el proceso.
Algunos clientes no completan la monitorización de actividad.
Esto puede ser el resultado de múltiples factores y debería ser mo-
tivo de los procedimientos de análisis funcional según se explica
en el capítulo 21. Otros clientes pueden completar demasiado
exhaustivamente la tarea de monitorización de actividad con el
coste de evitar otras actividades. Por ejemplo, si un cliente pasa
una hora por día completando el registro de monitorización de
actividad es demasiado tiempo. Puede ser útil fijar el límite de
tiempo para la monitorización de actividad. Otra alternativa para
dichos clientes es completar el registro de monitorización de acti-
-3.
vidad Sólo dos días durante la semana (p. ej., un día entre semana
y un día del fin de semana).
123
Revisión de la monitorización de actividades
Como con cualquier tarea, es esencial que el terapeuta revise la ta-
rea de monitorización en la siguiente sesión y subrayar su utilidad.
A menudo es útil al principio reforzar explícitamente cualquier
intento de monitorizar. En general, los registros de monitoriza-
ción deben explorar los déficits de actividad (p. ej., no salir nunca
de casa), los excesos (p. ej., dormir todo el día) y cualquier rela-
ción entre estado de ánimo y actividad (p. ej., e1 estado de ánimo
se elevó cuando estaba hablando con un amigo). Esta revisión de-
bería llevar directamente a tareas de activación simples individua-
lizadas.
Una dificultad frecuente que tenemos de manera inconsciente
es cuando el terapeuta pasa la mayor parte de la sesión revisando
la tarea de automonicorización del cliente y es incapaz de obtener
material adicional. Si esto ocurre, una opción es hacer que el
cliente complete el registro de monitorización de la actividad una
semana más. Si es posible, el terapeuta puede revisar la tabla de
actividad antes de la sesión mientras el diente completa el papeleo
en la sala de espera, para conseguir una revisión más estructurada
de la tabla de actividad. Otra alternativa es establecer un tiempo
limitado de revisión de la monitorización de actividad, revisando
sólo los puntos más altos y bajos de la semana.
Monitoriz.ación de la conducta en la relación terapéutica
Como terapeutas de AC tratamos de ser buenos conductistas y
—conductualmente hablando— no hay nada más poderoso que
observar e intervenir en la con[ducta en directo, como ocurre du-
rante la sesión clínica (Kohlenberg y Thai, 1991). Así, además de
estandarizar la monitorización de actividad, el terapeuta siempre
debería prestar atención al nivel de actividad del cliente durante la
sesión de terapia (Kanter, Manos, Busch y Rusch, 2008). Por
ejemplo, ¿llega el paciente a tiempo a la sesión? ¿Mantiene el con-
.5 124 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...

1.
e tacto visual? ¿Habla con entonación o habla lento y monótono?
1. ¿Evita los temas de conversación difi'ciles? ¿Parece que se va a dor-
e mir o tiene dificultades para mantener un tema de conversación?
¿Reacciona con pasividad ante las tareas asignadas? Estas observa-
.5 ciones pueden incorporarse a la monirorización de actividad es- CAPÍTULO 18
tándar y la evaluación de valores para dar forma a la jerarquía de
actividad y tareas de activación.
EVALUACIÓN DE LOS VALORES
1•
i.
e
e
e
e
e El objetivo de la AC es producir contacto con fuentes estables
y diversas de refuerzo positivo y crear una vida con significado y
5 propósito. Este objetivo constructivista no es la antítesis de la re-
ducción de síntomas, ya que los síntomas depresivos deben redu-
st cirse a través del contacto con refuerzo positivo. Sin embargo,
está en relación con la reducción de síntomas, ya que nuestra teo-
15 ría mantiene que la reducción de síntomas se consigue mejor a
través de la voluntad de experimentar los mismos síntomas que
esperamos reducir y porque el individuo se activa en áreas de la
e vida que aumentan de dificultad. Por tanto, el objetivo de AC no
SI es reducir síntomas, sino activar conductas alternativas. En este
punto trataremos la evaluación de valores como un método para
determinar estas conductas alternativas y guiar las tareas de activa-
e ción.
5 & La importancia de evaluar los valores de los clientes como una
guía para las tareas de activación ha sido reconocida por varios
autores de AC (p. ej., Gaynor y Harris, 2008; Lejuez, Hopko y

126 CARACTERÍSTICAS PRÁCTI C AS ESPECIFICAS...
Hopko, 2001; Martell a aL, 2001; Veale, 2008). Steve Hayes y
sus colaboradores fueron los primeros en proponer los valores
como una importante herramienta de terapia conductual y pro-
porcionaron una discusión completa de cómo trabajar con valores
como una parte de la TAC (Hayes a al., 1999). Lejuez y colabo-
radores (2001) proporcionaron un protocolo simple que tomó
prestado una gran parte de la evaluación de valores de la TAC.
Las sugerencias que aportamos aquí están basadas en el protocolo
de Lejuez y colaboradores y en la TAC, con algunas elaboraciones
y ajustes menores.
Muchos clientes encuentran que hablar de valores y enmarcar
las tareas de activación en términos de aquellos, dignifica el pro-
ceso de activación haciéndolo más significativo. El protocolo es
simple y comienza con un listado de áreas vitales significativas.
Aunque las áreas de vida específicas listadas pueden cambiarse
como sea apropiado por el terapeuta o el cliente, abajo presentamos
una lista que hemos empleado, basada en el Cuestionario de Vida
Significativa (CVV) que fue diseñado por la TAC (Wilson a a!,
2008). Este listado es:
• Matrimonio, parejas, relaciones íntimas.
• Crianza de hijos.
• Otras relaciones familiares.
• Amistad, relaciones sociales.
• Empleo, trabajo significativo.
• Educación, formación, aprendizajes a lo largo de la vida.
* Ocio, aficiones, creatividad y expresión artística.
• Espiritualidad.
• Ciudadanía, comunidad, activismo, altruismo.
• Bienestar físico, salud, nutrición, autocuidado.
• Organizacióti de la vida, manejo del tiempo, disciplina, fi-
nanzas, otros.
En la Sesión 1, el terapeuta puede presentar este listado al clien-
te, como una tarea para casa. El terapeuta puede sugerirle al cliente
EvALuAcIÓN DE LOS VALORES 127
que eche un vistazo al listado y empiece a pensar sobre las áreas de
importancia para él o ella. En las siguientes sesiones, el terapeuta y
el cliente trabajan en colaboración para clarificar estos valores y vol-
ver a ellos para concretar los objetivos conductuales. Las siguien-
tes preguntas pueden ser de ayuda para clarificar estos valores:
1. ¿Cómo han sido sus acciones de consistentes con este va-
lor en la última semana?
2. ¿Qué tipo de persona le gastaría ser en esta área?
3. ¿Qué objetivos inmediatos concretos podrían definirse en
relación con esta área?
A través de estas cuestiones, el terapeuta junto con el cliente
pueden definir tareas de activación específicas relacionadas con
los valores y objetivos del cliente. Se puede volver a este punto
cuando sea necesario a lo largo de la terapia.
El CVV (Wilson a al. > 2010) incorpora también un proceso
que nos parece útil para AC. Específicamente, se pide a los clien-
tes que puntúen cómo de importante es cada valor para ellos en
una escala de 1 a 10, y que, además, valoren cómo de consistentes
han sido sus acciones con cada valor en la última semana (la ante-
rior cuestión 1) en una escala de 1 a 10. Observar discrepancias y
consistencias entre las puntuaciones de importancia y las puntua-
ciones de consistencias pueden ser útiles para los clientes a la hora
de estructurar las tareas de activación.
Varias consideraciones pueden ser útiles en maximizar el éxito
de este proceso. En primer lugar, es importante definir valores
como un modo de dirigir las tareas de activación. Como afirma-
ban Hayes y colaboradores (1999), los valores son ideales y nunca
pueden conseguirse completamente o satisfacerse totalmente. Una
metáfora relevante podría ser el moverse en una dirección; uno
puede dirigirse hacia el Oeste pero no llegar nunca allí. Así, los
valores más útiles son aquellos que están formulados de manera
que indican dirección; especialmente dirección para las tareas de
activación. Los valores también son útiles cuando están formula-
128 CARACTERÍSTICAS PRACTICAS ESPECÍFICAS... EVALUACIÓN DE LOS VALORES 129
dos en términos de conducta del cliente, no en términos de con-
secuencias de la conducta del cliente. Por ejemplo, «Valoro ser un
buen padre» mejor que <(Valoro que mis hijos me quieran» porque
el primero está formulado en términos de la conducta del cliente
y así lleva a objetivos y tareas más concretas. Puede ser útil para
ver la ((valoración)> como conducta —algo que uno hace— para
facilitar la traducción de los valores en objetivos conductuales
concretos. Así, se le puede preguntar al cliente, ¿cómo valoraste
esta semana ser un buen padre?
También es importante anotar que la reducción de síntomas
(<(Valoro no estar deprimido») no es un valor aceptable dentro del
marco de AC, ni se puede lograr ningún estado afectivo particular
(Valoro ser feliz» o «Valoro estar relajado/a»). El problema con el
foco en estados afectivos, como ya hemos tratado, es que vienen y
van y son en gran medida incontrolables. Los clientes que formu-
lan este tipo de valores necesitarán ser dirigidos amablemente ha-
cia valores conductuales constructivistas. Por ejemplo, el terapeuta
puede decir:
Me gustaría también que estuviera menos deprimido y esperamos
que nuestro tratamiento produzca eso. Pero hemos aprendido que el
mejor camino de hacerlo es pensar sobre cómo vería su vida si no tu-
viera depresión. ¿Qué estaría haciendo con su familia, sus hijos, su
carrera? Entonces, voy a ayudarle a ponerse en movimiento en estas
áreas sin esperar a que su depresión desaparezca. Sé que suena difícil,
quizás incluso imposible, pero le prometo que no lo es. Ahora el
paso está en retirar el foco de estos sentimientos y mirar hacia lo que
realmente quiere de la vida.
En tercer lugar, el listado de valores potenciales que hemos facili-
tado es bastante específico. En realidad, podrían emplearse varias
formas alternativas de definir los valores. El listado presente fue
creado con el objetivo último de concretar las tareas de activación.
Así, se eligieron dominios de valoración que representaban áreas de
la vida concretas. Los clientes, sin embatgó, pueden hablar de va-
lores en diferentes niveles de abstracción. Por ejemplo, Christine
afirmaba: «Yo valoro estar bien rodeada de personas», y BilI afir-
maba: ((Yo valoro ser auténtico». En el caso de Christine, el tera-
peuta sugirió que el listado de dominios de valoración de la vida
era un modo para Christine de pensar sobre cómo ella se sentía
bien rodeada. En el caso de BilI, el terapeuta sugirió que cada do-
minio de valoración era como un contexto en el que BilI podía tra-
bajar para activar más conductas auténticas. Así, como siempre en
AC, la habilidad del terapeuta está en moverse desde lo abstracto
a lo concreto en maneras que mantienen el significado y propósito
profundo que los clientes desean de las experiencias terapéuticas.
Dificultades en la evaluación de valores
Algunos clientes deprimidos pueden informar de no tener valores.
Para estos clientes los procedimientos de evaluación funcional
(capítulo 21) deberían ser útiles para identificarla fuente del pro-
blema. Algunos pueden simplemente no haber pensado nunca so-
bre los valores (esto podría ser un problema de control estimular,
ver capítulo 22). Otros pueden insistir decididamente en la inuti-
lidad de los valores, Para estos clientes es fácil que la valoración,
como conducta, haya sido castigada y extinguida. Años de proble-
mas y fracasos pueden haber resultado en desesperanza por lo que
una posible discusión sobre valores, esperanzas y sueños podría
ser un doloroso recordatorio que será activado y evitado persisten-
temente. Para otros, posiblemente para los clientes más jóvenes,
las interacciones negativas con las presiones de los padres pueden
haber resultado en una evitación activa de los valores y objetivos
como una forma de lucha o una reacción contra las contingencias
que establecieron que las conductas valoradas eran algo que se
debe hacer para los padres, en lugar de algo que puede hacerse
para uno mismo.
En cualquier caso, el trabajo con valores no será fácil. Obvia-
mente, se requerirá paciencia y el trabajo deberá dividirse en par-
tes manejables. Por ejemplo, si un cliente se siente abrumado por
 'U
130 CARACTERÍSTICAS PRAcncAs ESPECÍFICAS...

las tareas iniciales de evaluación de valores, el terapeuta podrá su-

gerir centrarse sólo en una o dos áreas. Para otros clientes, el tra-
bajo con valores al principio de la terapia puede ser simplemente
imposible y la falta de habilidad del cliente para identificar valores
no debería atascar la realización de tareas de activación desarrolla- CAPÍTULO 19
das a través de otros medios. Se puede recuperar la delimitación
de valores más adelante en la terapia, cuando el cliente haya con-
ACTIVACIÓN SIMPLE
seguido alguna activación y sea más 661, y, por tanto, resulte más
exitosa en ese momento.

La más básica de las intervenciones con AC es la simple asignación

de compromiso entre sesiones en conductas no deprimidas para
contactar así con Rientes estables y diversas de refuerzo positivo.
Aunque AC incluye una gran variedad de técnicas y se tratan en
este libro, la programación de actividad básica puede de hecho ser
el ingrediente activo responsable del éxito empírico de AC. Si uno
examina los componentes del tratamiento que se incluyen en to-
dos los estudios de terapias conductuales para la depresión, la pro-
gramación de actividades no deprimidas es la constante (Cuijpers
a al., 2007). Además, el análisis de componentes de la TC de Ja-
cobson y colaboradores (1996) sugirió que la activación simple
puede ser responsable del éxito empírico del paquete completo de
TC. Desde este estudio, Jacobson y sus colaboradores desarrolla-
ron una versión de AC (Marteil et aL, 2001) que funcionaba muy
bien en un ensayo aleatorio (Dimidjian a al., 2006). Esta versión
b incluye programación de actividades pero también incluye un foco
primario en evitación que puede ser importante, particularmente
Ti para dientes moderada o gravemente deprimidos.
a pr
CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
ACTIVACIÓN SIMPLE 133
132

e En consonancia con este razonamiento, este libro presenta un qué tenga más sentido y las preferencias del cliente. Por ejemplo,
protocolo que focaliza en una programación de actividad relativa- algunas actividades que deben hacerse diariamente pueden sugerir
mente poco elaborada, que llamamos activación simple, y que un sistema de notas más detallado, mientras que otras simple-
sólo es un escalón para intervenciones más complejas, como cen- mente pueden ser anotadas con la fecha en que fue asignada y
trarse en la evitación, si la activación simple falta. Lo que llama- completada, un «sí» o una simple marca de comprobación. Una
mos activación simple es consistente con Marteli y colaboradores columna final para «dificultades reales» permite al cliente evaluar
(2001) pero sigue ampliamente a Lejuez y colaboradores (2001), cómo la dificultad de las tareas puede cambiar con el tiempo.
quiénes recogen la programación individualizada de actividades
basándose en la evaluación de valores y la monitorizacián de ac-
tividad en curso sin más técnicas elaboradas. Esencialmente, el te- Actividad Dificultad Asignada Completada 1 Dfwufrad real
anticipada
rapeuta integra los objetivos de activación generados en la monito-
Levantarme de la
rización de actividades con los objetivos de activación generados cama a las 9 a. m. Sí 44411
en la evaluación de valores para crear una jerarquía de activación
Lavar los platos
Esta jerarquía funciona como lo hace una jerarquía de exposición (1 / día) 1 08103/08 09/03108
en tratamientos de exposición para trastornos de ansiedad (p. ej., Paseo de 20 mm 2 Sí Sí
Franklin y Foa, 2008) pero ordenando las actividades en términos
Llamar a nu
de dificultad. El objetivo es generar un conjunto diverso de activi- mejor amiga 3 15103108 III
dades a lo largo del espectro completo de nivel de dificultad, de
Asistir a yoga
manera que el cliente puede progresar gradual y ascendentemen- (1 /semana)
te en la jerarquía completando actividades cada vez más difíciles. Apuntarme
Además de la activación simple estando informado de la monito- a clases de piano 4 1 Sí 1 Sí
rización de actividades y evaluación de valores, ci terapeuta debe Pedir ayuda a mi
poner en duda las actividades básicas que el cliente haya podido compañero de
trabajo para una
parar de hacer (p. ej., la colada, la higiene) e integrar estas activi-
tarea (1/semana)
dades en el listado si fuera necesario.
Ir a una fiesta y
La figura 3 presenta un ejemplo de jerarquía de actividad, con hablar sólo con la
ítems completados después de las dos primeras semanas de terapia gente que conoces
(una jerarquía completa debería incluir filas en blanco al final de Iniciar una
la hija, para permitir que actividades adicionales se anoten cuan- conversación con
2 muj eres en
do la terapia avance). Además de listar las actividades, la jerarquía una fiesta
también contiene una columna para el cliente para listar las difi-
Iniciar Una
cultades anticipadas de la actividad, permitiendo que el cliente y conversación con
el terapeuta puedan escalonarlas de forma graduada: Se incluyen 2 hombres en
columnas para anotar sí y cuando la actividad fue asignada y com-
pletada. Estas pueden usarse con flexibilidad, dependiendo de
1 una fiesta

Ficuna 3. Un ejemplo de jerarquía de actividad.

134 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... ACTIVACIÓN SIMPLE
Los ítems en una jerarquía de actividad y su orden se determi-
nan en colaboración con el cliente, y el terapeuta mantiene la sen-
sibilidad de qué es más probable tener éxito para el cliente, y pro-
mover la diversidad y estabilidad, como tratamos en el punto 7.
Por ejemplo, Michael, un chico de 20 años que vivió en casa con
su madre, reveló a través de la monitorización de actividad que
pasaba casi todo su tiempo en casa y de hecho raramente abando-
naba su habitación durante el día. Al preguntar sobre este tema,
Michael reveló que no tenía permiso de conducir y que dependía
de su madre para el transporte. Su evaluación de valores mostró
que él valoraba las relaciones de intimidad, propósito en la vida y
salud física, lo cual dirigió los objetivos de tratamiento para en-
contrar una relación íntima, encontrar un trabajo y su propio si-
tio para vivir y comprometerse a realizar más actividad física. Es-
taba claro para Michael y su terapeuta que la falta de permiso de
conducir restringía su habilidad para alcanzar alguno de sus va-
lores, pero Michael sentía que podría ser extremadamente difi-
cultoso estudiar el examen de conducir. Por ello, su jerarquía de
actividad comenzó con un ejercicio simple (correr) para mejorar
su fondo físico. Esta asignación también sacaba a Michael de casa
regularmente. Las asignaciones iniciales también incluían ir a la
autoescuela para conseguir los materiales para el estudio para el
examen de conducir, pero sin empezar a estudiar todavía. Final-
mente, las tareas iniciales incluían ir a ver una película y tocar su
guitarra.
Además de la jerarquía de actividad, recomendamos la hoja de
activación para guiar la programación de las actividades específi-
cas (Figura 4). Cada tarea de activación simple debería detallar
explícitamente el quién /qué/ dónde, y cuándo de activación (lista-
do en el papel cómo q /q Id/e). Por ejemplo, Michael y su tera-
peuta determinaron que correr 20 minutos al día, tres veces en
semana podría ser suficiente para la primera semana. Michael ini-
cialmente había propuesto correr todas las mañanas pero después
de discutirlo con el terapeuta, redujo su objetivo para la semana de
inicio para ir incrementando según el éxito. También decidieron
135
que haría el ejercicio por Ja mañana, a las 10, para que también le
sirva para levantarse de la cama y le proporcione más energía
durante el día. Comentaron si Michael tenía equipo para correr y
Michael afirmó que sí. También trataron una ruta específica don-
de Michael pueda correr que pueda resultar agradable.
La hoja de activación también puede usarse para predecir y
preparar un suceso inesperado. Por ejemplo, basándose en el valor
de ser buena madre, a Cheryl le gustaría responder con menos ira
cuando sus dos hijos estén peleándose entre ellas. Esta actividad
no podría programarse porque requeriría que sus hijos se pelea-
ran, lo cual es impredecible. Así, el terapeuta y Cheryl decidieron
incluir en la columna de q / q / d / e, «cualquier momento en el
que los niños peleen y en la columna de actividad incluyeron
«atender las necesidades de ambos niños por igual».
Tareas ara casa de actividad
Obstáculos Soluciones para
Actividad j q/q/d/c Resultados
previsibles 1 los obstáculos
Figura 4. Un ejemplo de hoja de activación.
Activación simple en la relación terapéutica
El terapeuta de AC debería estar constantemente observando opor-
tunidades para desarrollar tareas de activación simple dentro de la
sesión. El beneficio de las tareas en vivo es que el terapeuta está
fr presente para controlar las consecuencias que siguen mejorando la
conducta del cliente. Por ejemplo, Anna continuamente mira ha-
cia el suelo, habla en un tono muy bajo y lento y aparenta desin-
y

136 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... ACTIVACIÓN SIMPLE 137

1S terés en la sesión. El terapeuta puede decir: «Me gustaría que in- Mí, nuestro protocolo comienza con activación simple, aprove-
tentara activarse un poco en este momento y actuara de una ma- chando el poder de esta técnica simple, maximizando la posibili-
nera menos deprimida». Si Anna lo consiguiera exitosamente (al dad de una recuperación rápida, y proporcionando también los
t. menos, parcialmente), el feedback del terapeuta Sería determinante,
Como: <(Mucho mejor —así puedo entenderla mejor y usted pue-
datos necesarios para la evaluación funciona] de los problemas de
activación que guiarán el tratamiento para aquellos en los que fa-
de disfrutar más de su alrededor»—. Más importante, sin embar- lle la activación simple. Reconocemos que algunos terapeutas pue-
e go, es que la sesión comience a ser realmente más productiva y
que Anna experimente esta mejora en la sesión como resultado de
den observar déficits funcionales en los clientes que sugieren in-
mediatamente que la activación funcional va a fallar y preferir en
un cambio en su conducta. su lugar ir directamente a técnicas más complejas como la activa-
ción valorada con conciencia plena, la cual es más consistente con
{.
e ¿& suficiente ¡a activación simple?
la A.0 de Marteil. Estos terapeutas pueden estar accrtados en tal
evaluación pero sigue habiendo una cuestión empírica, por eso
preferimos comenzar con técnicas más simples.
La activación simple es, en efecto, simple y el lector puede pre-
guntarse si es posible que una técnica tan simple sea capaz de ha-
cer frente completamente a un problema tan complejo como la
depresión. Nuestra respuesta es: depende. Hemos visto el éxito y
el fracaso de la activación simple. Cuando tiene éxito, general-
lo mente es porque, después de algunos éxitos iniciales con activida-
des asignadas, el cliente comienza a ser más activo en un sentido
mucho más amplio, comprometiéndose en una multitud de acti-
vidades adicionales que no han sido programadas específicamente
como tareas de activación. En otras palabras, el cliente responde
positivamente a la lógica general y a las asignaciones, aprendiendo
rápidamente que la activación puede ser útil, y esto se generaliza
en múltiples dominios de la vida del paciente como refuerzo na-
tural para las conductas activas que mantiene. Para estos clientes,
sólo se requerirán unas cuantas sesiones, de manera que las sesio-
nes posteriores pueden acortarse a breves repasos de las tareas de
casa.
Con otros clientes, la activación simple no tendrá éxito, pero
esto no significa que no dcba inventarse. La lección que se apren-
de del fracaso de la activación simple se convierte en el factor cla-
ve para determinar cómo individualizar el tratamiento con el re-
sultado de los obstáculos que bloquearon la activación simple.
1
 CAPÍTULO 20

LA IMPORTANCIA DE LAS TAREAS PARA CASA

Todas las terapias cognitivas y conductuales incorporan tareas

para casa en un grado considerable, y en AC es fundamental. El
éxito de AC gira en torno a Ja asignación y finalización de tareas
para casa; cada sesión debería incluir alguna forma de tarea para
casa y AC no sería posiblemente AC sin tareas para casa. Algunos
lectores pueden sorprenderse por el tiempo y energía que los tera-
peutas de AC dedican a asignar, solucionar problemas y revisar las
tareas para casa y el nivel de detalle de estas discusiones. Es común
tomar una parte significativa de la sesión para estas actividades y
las sesiones posteriores pueden consistir en poco más que revisar las
tareas para casa asignadas previamente y asignar nuevas tareas.
Normalmente, las tareas para casa en AC tienen un propósito
simple: proporcionar instrucciones específicas al cliente sobre el
quién, qué, dónde y cuándo de las tareas de activación. Las tareas
para casa son el mecanismo mediante el cual se concreta el habla,
se evalúan los valores y se construye la jerarquía de actividad en la
sesión terapéutica dirigida a contactar con el refuerzo positivo en

140 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
el mundo real. Así, cuando se practica AC, no se puede dedicar
demasiado tiempo a las tareas para casa. En general, las tareas
para casa físicamente toman la forma de la jerarquía de actividad
y la hoja de activación presentada en el punto anterior.
En general, es importante desarrollar asignaciones de tareas
para casa que tengan una alta probabilidad de éxito y sean signifi-
cativas para el cliente. Por ejemplo, si una cliente sugiere limpiar
la casa entera entre sesiones y el terapeuta lo considera como de-
masiado ambicioso y susceptible de fracasar, el terapeuta de AC
deberá sugerir una tarea de activación más razonable, como lim-
piar una habitación específica. Es importante, específicamente al
principio del tratamiento, crear clientes exitosos. Hacer cuestiones
como: «Le parece razonable esta tarea para completarla en la pró-
xima semana?» o «Se ve capaz de completar esta tarea antes de la
próxima sesión?» puede ayudar a situar al cliente hacia el éxito.
Particularmente las tareas para casa útiles pueden emanar di-
rectamente de las tareas de activación realizadas en sesión. Por
ejemplo, a Arma, que tratamos en el punto anterior, se le puede
asignar una tarea para casa para continuar intentando parecer me-
nos deprimida y más alerta en las interacciones personales y se le
puede pedir que observe cómo los demás responden de manera
diferente. Estas tareas para casa son beneficiosas desde clientes
que ya han experimentado al menos una consecuencia positiva
hasta las conductas asignadas en sesión con el terapeuta. Así, éste
sabe que el cliente es competente en la conducta y tiene algún
sentido sobre cómo los demás puedan responder, basándose en la
evaluación del terapeuta sobre su propia respuesta natural.
Obstáculos para completarlas tareas
Una consideración inicial es que el término «tarea para casa>' pue-
de ser provocativo para algunos clientes, y el terapeuta debería
sentirse libre de usar cualquier término que le sea útil, como
«práctica Riera de la sesión» o «experimentos>'.
LA IMPORTANCIA DE LAS TAREAS PARA CASA 141
Para maximizar la probabilidad de éxito, es esencial que el te-
rapeuta de AC evalúe los obstáculos a la realización de las tareas
para casa. Para algunos clientes, esta evaluación puede ser tan sim-
ple como preguntar: «Qué podría pararle de hacer X esta sema-
na?» o «Cuáles son las razones por las que no sería capaz de hacer
estas tareas?». Es importante que el terapeuta no ignore los obs-
táculos más simples, tales como simples olvidos, o estar demasiado
cansado, que suelen ser temas centrales en los clientes.
Casi siempre hay obstáculos y el terapeuta debería ser escéptico
ante un cliente que no refiere ninguno; esto normalmente es el re-
sultado de que el cliente no ha pensado sobre la tarea más que la
no existencia de barreras. Por ejemplo, consideremos que Amy
está de acuerdo con la tarea de activación de asistir al evento de-
portivo de su instituto y que informa de no prever ninguna barre-
ra en el camino para su realización. Revisando con Amy los pasos
necesarios para realizar la tarea, sin embargo, revela varios obstá-
culos potenciales, como averiguar dónde y cuándo es el próximo
juego, comprar la entrada y encontrar la manera de desplazarse
hasta allí.
Una vez se han identificado las barreras, se deben solucionar
los problemas para cada una de ellas en la sesión. Por ejemplo,
Amy y su terapeuta programan un tiempo en el cuadro de activi-
dad para investigar el horario y comprar una entrada. El terapeuta
pide también a Ainy llamar durante la sesión al colegio para con-
seguir el programa del equipo. El terapeuta también podría traba-
jar con Amy para generar un listado de opciones de transporte y,
si es necesario, dirigir estos temas en la sesión también (p. ej., com-
probar los horarios de los autobuses durante la sesión).
Puede ser útil enmarcar el sentirse mal o sentirse peor al prepa-
rar o seguir una tarea como una barrera a su realización. Conside-
remos que Jeremy que estaba de acuerdo con una tarea que impli-
caba tener una discusión difícil con su esposa, a la cual había
b
estado evitando. El terapeuta y Jeremy predijeron correctamente
que él se sentiría nervioso antes de comenzar la discusión e intensas
emociones durante la misma. El nerviosismo previo a la discusión y
1
142 CARACTERÍSTiCAS PRÁCTiCAs ESPECIFICAS...
la esperada reacción emocional pueden ser barreras a la realización.
T LA IMPORTANCIA DE LAs TAREAS PARA CASA 143
Tratamos tareas que pueden ser sensibles a estas barreras en el ca-
pítulo 25.
Reviidn de tareas
Unas tareas para casa totalmente completadas son, por supuesto,
ideales en AC pero poco frecuentes. Normalmente, se espera que
un cliente que completa totalmente todas las tareas para casa me-
jore rápidamente y que el tratamiento en general no se compli-
que. Sin embargo, algunos clientes pueden localizar demasiado en
la realización de las tareas para casa por temor a decepcionar al te-
rapeuta o no ser un cliente perfecto. Para estos clientes, paradóji-
camente, la realización de las tareas para casa es una forma de evi-
tación. Esto no es necesariamente algo malo, especialmente al
principio del tratamiento, como puede ser beneficiosa cualquier
cosa que active al cliente. Si persiste con el tiempo, sin embargo,
el terapeuta debería ser sensible a la posibilidad de que el cliente
vuelva a ser inactivo poco tiempo después de acabar la relación te-
rapéutica. Esto se discute más ampliamente en el capítulo 26 en
la finalización de la terapia, y las estrategias descritas en ese punto
pueden emplearse en momentos anteriores en la terapia para estos
clientes.
Para la mayoría de los clientes, sin embargo, la norma es com-
pletar parcialmente las tareas para casa. En general, especialmente
en los primeros momentos de la terapia, los terapeutas deberían
estar contentos con cualquier actividad completada que sea una
mejora respecto a la línea base del cliente. Los clientes, sin embar-
a
go, normalmente no están contentos con su actuación en estas si-
tuaciones, principalmente porque comparan sus actuaciones ac-
tuales con las de otros o con lo que ellos hacían antes de estar
deprimidos. Puede ser útil para el terapeuta subrayar que la com-
paración más relevante es el nivel de actividad del cliente justo
antes de las tareas, y no otros criterios. Para él es fácil pensar en
términos de moldear en esas situaciones, pero más difícil para el
cliente.
Los clientes algunas veces interpretan los éxitos parciales como
fracasos totales. Sin embargo, en AC, la clave no es cómo el clien-
te interprete estas tareas, es simplemente si la activación se consi-
guió y si la interpretación hace que sea menos probable que la ac-
tivación se mantenga en el futuro. Así, a un cliente que ha
interpretado un éxito parcial como un fracaso completo, el tera-
peuta puede sugerir:
Teniendo en cuenta cómo había estado de deprimido, tiene sentido
que sólo haya completado alguna de las tareas. Tiene sentido tam-
bién que sea aurocrítico sobre no haber completado más. Lo impor-
tante, para mí, es que haya estado más activo esta semana que la se-
mana pasada. Creo que es estupendo. ¿Cree que podría mejorar un
poco esta semana, y vemos qué pasa con sus pensamientos de auto-
crítica entonces, cuando continúe mejorando?
Con esta respuesta, el terapeuta de AC permanece en la cuestión
primaria, la activación, reconoce los pensamientos negativos del
cliente y no se distrae por ellos. Observad también cómo la res-
puesta del terapeuta implica que el cliente puede tener pensa-
mientos negativos y continuar con la activación.
La revisión de las tareas para casa al inicio de cada sesión tam-
bién debe incluir una discusión sobre qué impidió al cliente com-
pletar la tarea o qué barreras superó para completarla.
Ser concreto
El foco en las tareas para casa también destaca un tema relaciona-
do en AC —la importancia de ser concreto—. Mantener este
foco requiere monitorización continua sobre cómo se habla de la
conducta y las tareas para casa en la sesión de terapia. Considere-
mos la siguiente interacción:
344 cARAcTERIflICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... LA IMPORTANCIA DE LAS TAREAS PARA CASA
Cliente. La semana pasada fue una mala semana. Estuve en la
cama todo el tiempo y no hice mis tareas.
Terapeuta. Parece que ha estado realmente deprimido esta sema-
na. Necesitamos averiguar cómo sacarle de la cama y
Comenzar a activarle de nuevo.
Cliente: Lo sé. Sólo que es tan difícil —siento como si todo
mi cuerpo estuviera gritándome para quedarme en la
cama—. Estoy tan abatido, que siento que no tendré
nunca más una vida.
Terapeuta: Es realmente difícil activarse cuando se está sintien-
do así. Pero tengo confianza en que si usted se activa,
comenzará a construir la vida que quiere.
Por un lado, esta interacción suena a AC. El cliente está centra-
do en su inactividad, y el terapeuta enfatiza la activación. El tera-
peuta también es empático y valida su experiencia al tiempo que
le anima a la actividad.
Pero la conversación es bastante abstracta. Están discutiendo
sobre quedarse en la cama y activación, pero están discutiéndolo
en términos muy amplios. No tenemos aún una idea de la fun-
ción de la conducta del cliente ni tenemos ejemplos concretos de
Ja conducta. Si la conversación permaneciera en este nivel de abs-
tracción, sería hablar sobre AC pero no sería AC. Este hablar sobre
AC es muy apropiado al inicio del tratamiento y más adelante, ya
que es necesario tratar la lógica general del tratamiento y de tareas
específicas del tratamiento con el cliente, y para que el cliente en-
tienda y esté de acuerdo con esta lógica (Addis y Carpenter,
1999). La mayor parte del trabajo de AC, sin embargo, es mucho
más concreta y específica que todo esto.
Consideremos una alterativa a la interacción anterior:
Cliente: La semana pasada fue una mala semana. Estuve en la
cama todo el tiempo y no hice mis tareas.
Terapeuta: Parece que ha estado realmente deprimido esta sema-
na. Necesitamos averiguar cómo sacarle de la cama y
145
comenzar a activarle de nuevo. ¿Podría dedicar unos
minutos esta semana en esto?
Cliente: Seguro.
Terapeuta: Perfecto. Primero, dijo usted que estaba en la cama
toda la semana, pero debe salir de la cama en algu-
nos momentos, incluyendo venir a la sesión. Háble-
me sobre eso.
Cliente: Bueno, me levanto más temprano los martes y he
hecho lo mismo esta mañana.
Terapeuta: Claro, está aquí ahora y estoy realmente encantado
de que así sea. ¿Cómo lo consiguió?
Cliente: Simplemente, me obligué, supongo.
Terapeuta: Bien, averigüemos esto. ¿A qué hora se levantó?
¿Cuánto tiempo permaneció en la cama después de
que sonara la alarma? ¿Consideró cancelar la cita?
En esta alternativa, el terapeuta primero ha identificado un ejem-
plo específico de conducta y, entonces, ha empezado una línea de
cuestionamiento para entender la función de esa conducta en de-
talle. Tal análisis concreto y detallado de las tareas para casa, y su
éxito o fracaso, son el núcleo de la AC, ya que llevará a interven-
ciones más específicas y localizadas.
.4

CAPÍTULO 21

EVALUACIÓN FUNCIONAL

Como tratamos en el capítulo 5, la evaluación funcional requiere

entender detalladamente la secuencia de sucesos antecedentes que
promueven la conducta de interés, la forma actual de la conducta
y las consecuencias que la siguen. Una buena evaluación funcio-
nal requiere que el diente describa esta secuencia en detalle, de
manera que el terapeuta pueda llegar a observar tan cerca como
sea posible la secuencia real. Requiere una apreciación de distin-
ciones funcionales sutiles y la creatividad, en el momento, de de-
sarrollar cuestiones para preguntar al cliente de manera que ayude
al terapeuta a hacer estas distinciones.
Aunque ha sido ensalzado como fundamental en la terapia
conducrual por los terapeutas conductuales, se ha carecido de las
directrices específicas sobre cómo realizar una evaluación funcional
para población adulta ambulatoria durante años. AC es un caso de
ello. Lejuez y colaboradores (2001) describieron la depresión en
términos funcionales pero proporcionaron un protocolo muy es-
tructurado que no encajaba con la naturaleza flexible e ideográfica
 148 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... EVALUACIÓN FUNCIONAL 149
1e
de la evaluación funcional. Marte!l y colaboradores (2001) propu-
E. sieron la evaluación funcional como una estrategia y, específica-
mente, sugirieron que era importante enseñar a los clientes a diri-
gir su propia evaluación funcional, pero esta evaluación fue
ampliamente limitada a los repertorios de evitación y no evaluaba
el rango completo de problemas relacionados con depresión.
Algunas sugerencias para la evaluación funcional de adultos
ambulatorios han sido facilitadas por la PAF (Kanter, Weeks, Bo-
now, Landes, Callaghan y Follette, 2009). Estas sugerencias se cen-
tran en cómo el terapeuta puede observar y evaluar la conducta
del cliente cuando ocurre en la relación terapéutica, para ayudar a
desarrollar hipótesis sobre las conductas similares que ocurren
fuera de la terapia.
Como discutiremos más adelante, la evaluación de AC se cen-
tra más bien en la conducta que ocurre hiera de sesión, pero un
buen terapeuta de AC debería ser sensible a las conductas que
ocurren dentro de la sesión y cómo se relaciona con los problemas
que suceden Riera de la sesión. Una evaluación funcional comple-
ta integra lo que el terapeuta observa en vivo con lo que el cliente
informa sobre su conducta del exterior.
Posiblemente, el mejor ejemplo de evaluación funcional para
adultos ambulatorios proviene de la TCD (Linchan, 1993), dise-
ñada para clientes multiproblema con Trastorno Límite de Perso-
nalidad y otros trastornos de regulación emocional. Animamos a
que los terapeutas aprendan TCD. Sin embargo, TCD es bastante
complicada y requiere muchas horas de práctica y supervisión para
lograr competencia. Aunque necesario para las complejas presen-
taciones para las que se diseñó, puede ser más de lo necesario para
la mayoría de los Clientes deprimidos.
La versión de la TCD sobre evaluación funcional se denomina
análisis de secuencias o análisis conductual, y requiere que el tera-
peuta pregunte al cliente en detalle sobre la cadena de sucesos que
rodean la conducta de interés. La versión presente de evaluación
funcional descrita aquí tiene una deuda considerable con la ver-
sión de Linchan. El objetivo aquí fue crear un procedimiento de
evaluación simple, a medida de los pacientes ambulatorios de de-
presión, que pudiera aprenderse rápidamente y aplicarse en un
marco ambulatorio.
Este punto trata de organizar las intervenciones AC en catego-
rías funcionales de acuerdo con el modelo conductual ABC y
proporciona un método simple de evaluación funcional que guía
la elección de la intervención. La clave es que la terapia comienza
con activación simple y, entonces, si la activación simple no tiene
éxito, el terapeuta emplea esta evaluación funcional para entender
por qué la activación simple no funcionó. Así, la evaluación fun-
cional debe incorporarse a la revisión de tareas para casa cuando
las asignaciones no se completaron y sugiere cuál, o qué combi-
nación, de las intervenciones disponibles en AC debe emplearse.
Este protocolo secuenciado, por tanto, da a la activación simple,
la cual requiere de menos entrenamiento terapéutico y compren-
sión funcional, la oportunidad de tener éxito y sólo procede a in-
tervenciones más complejas si es necesario. Dicho de otra mane-
ra, la activación simple escoge los clientes menos complicados
que se beneficiarán de la activación simple y entonces la evalua-
ción funcional permitirá ajustar el tratamiento a las característi-
cas únicas del cliente en aquellos clientes que requieran dicha in-
dividualización.
Nuestra estrategia de evaluación funcional se centra en proble-
mas con los antecedentes (vinculado a las intervenciones de con-
trol estimular), déficits de repertorios conduetuales (vinculado
con el entrenamiento en habilidades sociales) y consecuencias.
Las consecuencias están divididas en consecuencias que pueden
ser manipuladas en su entorno (vinculado con intervenciones de
manejo de contingencias) y consecuencias que se experimentan
como sucesos privados (vinculado a las intervenciones valoradas
conscientemente). Estas consecuencias típicamente privadas resul-
tan en refuerzos negativos para las conductas de evitación, las cua-
les pueden tomar varias formas incluyendo déficits (p. ej., quedar-
se en la cama, no contestar el teléfono) y excesos (p. ej., Comprar,
estar en Internet largos periodos, comer, masturbación). En este
150 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
sentido, el amplio rango de problemas conductuales funcionales
se capturan mediante el proceso de evaluación y el arsenal com-
pleto de técnicas de AC puede emplearse estratégicamente. Aun-
que esto suena bastante complejo, en realidad es relativamente
simple y puede aprenderse rápidamente en este punto y en los ca-
pítulos 22 o 25. Cada categoría funcional se resumirá aquí, inclu-
yendo muestras de cuestiones de evaluación funcional. Las inter-
venciones para hacer frente a estas categorías se explorarán con
mayor profundidad en los próximos cuatro puntos.
1. (Antecedentes): déficit en el control €k estímulos
La excusa más común para las tareas incompletas de activación
simple es sin duda que el cliente simplemente se olvidó. Conduc-
tualmente, nos referimos a este tipo de olvidos como un déficit en
el control estimular. Específicamente, esto significa que el am-
biente del cliente no está preparado para evocar la conducta obje-
tivo (p. ej., activación). Los déficits en el control estimular no son
difíciles de evaluar, y primariamente consisten en preguntar al
cliente si recordó hacer la tarea.
Consideremos que un terapeuta pregunta al cliente: «,Cuánto
tiempo a lo largo de la semana pensaste sobre completar la tarea?»
Si el cliente contesta: «Pensé sobre cómo iba a completar la tarea
en el coche de camino a casa después de la sesión, pero no me ha
venido a la mente desde entonces», probablemente el problema
sea del control estimular. De la misma manera, el cliente puede
responder: «Lo recordé en la ducha por la mañana, pero luego lo
olvidé todo el día» o «Lo recordé mientras estaba conduciendo
para ir al trabajo por la mañana». En estos casos, recordar hacer
las tareas ocurre en momentos poco propicios por lo que puede
verse también como un déficit en el control estimular. Sin embar-
go, si el cliente dice: <(Pensé sobre hacer los deberes los primeros
cinco días tras la última sesión, pero lo pospuse porque estaba
muy cansado y finalmente lo olvidé», probablemente sea un pro-
EVALUACIÓN FUNCIONAL 151
blema de competencia en las contingencias (consecuencias). Las
intervenciones de control estimular se revisan en el capítulo 22.
Las cuestiones a preguntar son:
• ¿Decidió no hacer las tareas o simplemente las olvidó?
¿Cuántas veces a lo largo de la semana pensaste sobre com-
pletar la tarea?
¿Recordaste hacer la tarea en algún momento en el que po-
drías haberla hecho o la recordaste en otros momentos?
¿Hiciste algo concreto que te ayudara a recordar la tarea? Si
es así, ¿qué hiciste? ¿Por qué no funcionó?
¿Qué cosas de lo que hiciste funcionaron y cuáles no?
2. (Conductas): déficit en repertorios
Los fracasos en las tareas de activación simples a menudo revelan
que los clientes no poseen las habilidades necesarias para comple-
tar la tarea. El déficit en habilidades se hace más relevante en la
evaluación, cuando las tareas de activación se vuelven más com-
plejas. Por ejemplo, para un cliente con depresión severa pero
cognitivamente intacto, pueden activarse pautas básicas de higie-
ne (cepillarse los dientes y ducharse), y podemos asumir que el
cliente posee las habilidades necesarias. Sin embargo, una cliente
que recientemente ha comprado una casa con un jardín puede ac-
tivarse plantando unas flores. Al mismo tiempo que la cliente se
anima por la perspectiva de esta actividad, ella siempre ha vivido
en un piso y sabe muy poco sobre jardinería. En este caso, las ta-
reas iniciales deberían centrarse en adquirir habilidades de jardi-
nería (p. ej., comprar y leer un libro de jardinería) mejor que in-
crementar directamente el contacto con el refuerzo positivo.
El déficit de habilidades puede dividirse en habilidades no so-
ciales y habilidades sociales. Las preguntas que podrían hacerse
para evaluar habilidades no sociales son:
;I.
Y
e 152 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
• ¿Has realizado estas actividades de manera exitosa anterior-
mente o, en realidad, es algo nuevo para ti?
• ¿Sabías qué necesitabas hacer antes de empezar?
• ¿Qué tipo de cosas hiciste para planear o preparar la tarea?
• ¿Conseguiste empezar la tarea y luego te atascaste? Si es así,
¿en qué?
e • ¿Sintió que sabía qué decir en la interacción?
Una amplia habilidad no social que puede necesitar atención
del terapeuta es la solución de problemas. Por ejemplo, algunos
clientes, especialmente aquellos clientes con menos recursos, se
ven abrumados por una larga lista de demandas que entran en
competencia con las tareas de activación, como las obligaciones
E.
del cuidado de los hijos, hijos o padres mayores con necesidades
especiales, citas médicas, programa de gobierno y asegurarse de
pagar las cuentas para que la electricidad siga funcionando y no
desconecten el teléfono. Se puede ayudar a estos clientes median-
te el aprendizaje de habilidades de organización, planificación,
programación y solución de problemas. Las cuestiones a pregun-
tar son:
í. • ¿Fue incapaz de completar las tareas a causa de otras obliga-
ciones?
• ¿Cómo se organizó su día a día? ¿Tiene un programa o plan
e del día?
• ¿Hubo momentos en los que simplemente no sabía qué ha-
cer o cómo priorizar todo?
• Cuando sabe que va a estar muy ocupado, ¿qué tipo de cosas
hace para organizarse?
• ¿Encuentra las demandas de intentar realizar las tareas poco
realistas dada la cantidad de tiempo que pasa en sus respon-
sabilidades del día a día?
e Más complicado es evaluar las habilidades sociales, como tener
una conversación con el marido, decir que no a la petición de un
amigo, responder a una hija sin ira, o pedir al jefe un aumento. Es
II
EVALUACIÓN FUNCIONAL 153
fácil para el terapeuta sobrestimar una habilidad del cliente en esa
situación. Tales conductas interpersonales complejas son relativa-
mente fáciles y naturales para el terapeuta, sin embargo, pueden
ser sorprendentemente difíciles para un cliente deprimido. Algunas
cuestiones a preguntar son:
• ¿Sintió que los demás oían o entendían lo que decía?
• ¿Se sintió seguro/a cuando hablaba con él/ella? ¿Mantuvo el
contacto ocular?
• ¿Cómo se sentó?
• ¿Podría decirme sobre qué hablaron, exactamente que dijo
usted y que dijo él/ella, y cómo su reaccionó su pareja / com-
pañero de trabajo/ amigo, para estimar qué ocurrió?
Cuando se evalúan los déficits en repertorios, el terapeuta no
debe confundir una posible rumiación (p. ej., <(Pensé que toda la
semana sobre cuál podría ser la mejor situación para acercarme y
usar las mejores palabras, pero nunca terminé haciendo nada») o
evitación emocional (p. ej., «Iba a hablar con mi jefe pero no po-
día pensar cómo hacerlo para que no se me notara que estaba
nervioso/a ") con una falta de habilidad. Además, es más impor-
tante advertir que en algunos casos un cliente puede haber sido
extremadamente habilidoso y no conseguir el objetivo deseado, a
pesar de todo. Por ejemplo, Lisa puede haber pedido asertiva y
apropiadamente un permiso en el trabajo y su jefe no habérselo
concedido por otras variables (p. ej., la fecha límite se aproxima
y no se va a dar ningún permiso a ningún empleado). Así, es im-
portante distinguir entre déficit de repertorios y variables
ambientales incontrolables que sean la causa de que las tareas de
activación den resultados indeseados. El entrenamiento en habi-
lidades para corregir los déficits en los repertorios se revisan en el
capítulo 23.

154 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
3. (Consecuencias): consecuencias ambientales
Con frecuencia, el fracaso de la activación está causado (al menos
en parte) por las reacciones de los demás a los individuos depri-
midos. Especialmente, la familia y amigos del cliente con frecuen-
cia apoyan las conductas deprimidas inintencionadamente. Que-
darse en la cama y llorar pueden evocar gestos de empatía y
atención prolongada de los demás (proporcionando refuerzo posi-
tivo) yio puede facilitar que los demás alivien las responsabilida-
des del cliente (proporcionando refuerzo negativo). El castigo
puede tener también un rol a la hora de mantener la conducta de-
primida. Por ejemplo, sacar al cliente de la cama puede estar casti-
gado por un cónyuge muy crítico. Este ambiente apoya la con-
ducta deprimida (p. ej., quedarse en la cama) e interfiere con la
realización de las tareas de activación no deprimidas (p. ej., salir
de la cama antes del mediodía).
Las preguntas para evaluar las consecuencias se centran en
comprender las reacciones de los demás. Los ejemplos se centran
en el cónyuge pero pueden modificarse para cualquier interacción
de pareja. Las preguntas son:
• ¿Cómo reaccionó su cónyuge cuando hizo usted esto? ¿Es
una reacción típica en ¿1/ella?
• ¿Es normal que su cónyuge reaccione de esa manera con
otras personas?
• Si tuviera que hacer esta tarea, ¿cómo cree que respondería
su cónyuge?
4. (Consecuencias): consecuencias privadas
Una de las contribuciones de la AC de Martell y colaboradores
(2001) es su reconocimiento a la importancia del refuerzo negativo
de la conducta de evitación. La evitación a menudo es interperso-
nal —eso es, el estímulo que se está evitando son las experiencias
Y
EVALUACIÓN FUNCIONAL 155
internas (p. ej., pensamientos o sentimientos aversivos)—. Por
ejemplo, un cliente puede evitar hacer ejercicio porque le causa
malestar físico (p. ej., dificultad para respirar) o un estudiante
puede evitar hablar con un profesor sobre una clase perdida por-
que ello le trae pensamientos aversivos de ser un estudiante inade-
cuado. Mientras la evitación de la experiencia y escape es bastante
natural, lleva a complicar las tareas de activación simple cuando
presenta en alguna ocasión una contingencia que entra en compe-
tición con la activación.
También puede darse el caso de que un cliente sea incapaz de
especificar porque no ha realizado la tarea, y en esta situación
también sospecharíamos que la evitación de la experiencia pudo
jugar un papel. Por ejemplo, se le pidió a Elena que dedique el día
a limpiar su apartamento, pero en su lugar se pasó el día durmien-
do. Cuando se le preguntó qué pasó, ella respondió: ((En realidad
no Jo sé, el despertador sonó y recordé que tenía que levantarme y
limpiar pero simplemente, no pude —entraba y salta del sueño
y en realidad no me desperté»—. Para Elena, las consecuencias de
levantarse eran aversivas en comparación con quedarse en la cama;
así, quedarse en la cama estaba reforzado negativamente por la
evitación exitosa de cómo se sentiría si saliera de la cama. De he-
cho, Elena tenía poca conciencia de este proceso de refuerzo nega-
tivo y, por tanto, no podía informar de ¿1 Con precisión, lo que
hacía que el terapeuta tuviera más problemas para discernir.
Es importante tener en mente cuando se evalúan consecuen-
cias privadas que el cliente puede haber evitado exitosamente la
experiencia privada que se intenta evaluar. Por ejemplo, el tera-
peuta de Elena preguntó: «Se sintió nerviosa por levantarse o por
hacer las tareas de casa?» y Elena respondió: <(No, no sentía nada>).
Elena no está mintiendo y no está ((fuera de contacto» de sus
emociones. En realidad, sugeriríamos que Elena ha evitado con
éxito la experiencia de ansiedad quedándose en la cama. La evita-
ción funciona! Así, una pregunta mejor para Elena sería: «Piense
' en levantarse y salir de la cama, vestirse y bajar las escaleras para
empezar las tareas de casa. ¿Cómo se siente?» En esta situación, el
 156 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... EVALUACIÓN FUNCIONAL
terapeuta ha presentado las señales de ansiedad que Elena puede
haber estado evitando, de manera que pueda obtener una respues-
ta de Elena que le ayude a decidir si la ansiedad es relevante para
la situación. Las intervenciones de activación valoradas con con-
ciencia plena dirigidas a las consecuencias privadas se revisan en e1
capítulo 25.
A menudo, los problemas con la evitación de la experiencia y
los déficits en habilidades van de la mano. Un cliente que es poco
habilidoso con una tarea asignada experimentará más ansiedad
con ella y será más probable que la evite tanto por la falta de habi-
lidad como por la ansiedad. Así, tanto el entrenamiento en habili-
dades como las intervenciones valoradas con conciencia plena
pueden ser necesarios. Por ejemplo, consideremos a JilI, una
cliente con pocos recursos económicos y abrumada por las de-
mandas diarias de supervivencia, que puede beneficiarse del en-
trenamiento en habilidades de organización y planificación. A pe-
sar de todo, no importa cómo de organizada o de habilidosa sea
ahora resolviendo problemas, los problemas graves relacionados
con los pocos recursos económicos permanecerán.
En esta situación, Jill nunca completará las tareas de activación
a menos que aprenda a enfrentarse a las dificultades emocionales
cuando dirige sus energías a objetivos a largo plazo (p. ej., permi-
tirse sentir el estrés que viene de NO estar siempre centrada en la
supervivencia inmediata). A menudo, la activación requiere que
los individuos se centren en tareas que sólo se traducirán en ga-
nancias a largo plazo ) y JilI podrá sentir varias consecuencias pri-
vadas negativas al dedicar un tiempo a las tareas de activación
porque le impiden centrarse en la supervivencia diaria.
Las cuestiones que guían al terapeuta hacia esta categoría se
centran en la presencia de reacciones emocionales fuertes, tales
como sentirse exhausto, abrumado o ansioso. Las cuestiones in-
cluyen:
.1 • ¿Dejó de hacer la actividad porque se sentía frustrado, enfa-
dado, estresado o algo similar?
1.
157
• ¿Piensa que evitó la actividad porque la idea era demasiado
estresante o algo similar?
• ¿Cómo se sintió cuando pensó sobre o intentó la actividad?
• ¿Qué tipo de pensamientos o emociones tuvo sobre la activi-
dad?
• ¿Qué pasó por su cuerpo en ese momento (ansiedad, dolor,
etc.)?
• ¿Pensó sobre hacer la actividad y, entonces, de repente co-
menzó a pensar sobre algo no relacionado?
• ¿Consideró completar la tarea, pero entonces comenzó a ha-
cer otras menos importantes (p. ej., ver la televisión) hasta
que finalmente se quedó sin tiempo para empezar la tarea?
• ¿Cómo se sentiría si se le pidiera dejar a un lado por un
tiempo las cosas que necesitan hacerse AHORA para realizar
cosas que sólo le ayudarán en un futuro próximo?
• ¿Qué no habría hecho la próxima semana si hubiera hecho la
tarea? ¿Cómo se habría sentido si no la hubiera hecho?
Consideraciones generales
Nuestra delimitación en categorías funcionales se diseñó para su-
brayar los aspectos más relevantes de la conducta definidos funcio-
nalmente, que si se tratan debería resultar en una activación con
éxito. Así, los problemas antecedentes se determinan idealmente
cuando una manipulación exitosa de los estímulos discriminati-
vos ambientales sea suficiente para producir la conducta objetivo
de activación en la ausencia de cambios en el repertorio conduc-
tual o de reforzador. Los problemas de repertorios se determinan
idealmente cuando una intervención de entrenamiento en habili-
dades con éxito sea suficiente para producir la conducta objetivo
de activación en la ausencia de estímulos discriminativos o de
cambios en el reforzador. Asimismo, los problemas en las conse-
cuencias ambientales idealmente se determinan cuando la manipu-
lación de los reforzadores ambientales a través de las intervencio-
158 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...

nes de manejo de contingencias produzcan la Conducta objetivo

de activación en la ausencia de otros cambios.
Los problemas con las consecuencias privadas, Sin embargo,
son más complejos y las intervenciones de activación valoradas
con conciencia plena realmente se dirigen a varios términos del CAPÍTULO 22
modelo ABC. Ya que las consecuencias privadas son difíciles de
cambiar, el objetivo de esta activación es disminuir la relevancia o
fortaleza de los estímulos privados aversivos a través de las inter- NOTAS POST-1T Y OTROS PROCEDIMIENTOS
venciones con conciencia plena y generar conductas alternativas DE CONTROL DE ESTÍMULO
mantenidas por las consecuencias verbalmente construidas (afir-
mación de valores) que competirán exitosamente con las conse-
cuencias privadas inmediatas que han mantenido las conductas
problemáticas de evitación en el pasado.
Por supuesto, es frecuente observar que los obstáculos en la
activación emergen de múltiples dominios. En otras palabras, las
cuatro categorías funcionales descritas aquí no son ortogonales
—un único fracaso al completar una tarea de activación simple
podría controlarse por cualquiera de estos problemas—. Por ejem-
plo, un cliente puede aplazar una tarea porque le pone nervioso Como ya mencionamos anteriormente, los clientes a menudo fra-
(consecuencia privada) y finalmente olvidarla (déficit en el con- casan al completar las tareas para casa debido, al menos en parte,
trol estimular). Asimismo, participar en un debate intenso con su a olvidos. Una tarea se diseña en la sesión, el cliente va a casa, du-
cónyuge puede producir un incremento significativo de ansiedad rante una semana olvida la tarea y regresa entonces a la siguiente
(consecuencia privada) porque al cliente le falta la habilidad inter- sesión, quizás recordando la asignación de camino a la cita en el
personal necesaria para llevar este debate con éxito (déficit en reper- coche. Para un terapeuta de AC, esto no es un asunto de pereza o
torio). Las intervenciones descritas en los próximos cuatro puntos falta de motivación para comprometerse con la terapia —es un
proporcionan técnicas para llevar todos estos asuntos, tanto solos asunto de control estimular—. La cuestión para el terapeuta de AC
como en combinación. cuando se enfrenta a un problema de control estimular es cómo
preparar el ambiente del cliente de manera que evoque la conduc-
ta objetivo. Técnicamente, las intervenciones de control estimular
introducen algún aviso artificial (estímulo discriminativo) en el
ambiente del cliente con la esperanza de evocar en mayor medida
la conducta objetivo.
En la práctica, los avisos de control estimular simplemente to-
man la forma de una nota autoadhesiva, y la habilidad del tera-
peuta está en determinar dónde colocarla. Las notas post-a se uti-
160 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
7 NOTAS POST-IT Y OTROS PROCEDIMIENTOS DE CONTROL... 161
lizan con frecuencia ya que son baratas, fáciles de llevar y pueden
colocarse de la manera más ventajosa. Además, se le puede pedir a
un miembro de la familia que proporcione recordatorios verbales,
o el terapeuta puede llamarle voluntariamente para recordárselo.
Si un terapeuta sospecha que el diente podría no seguir adelante
con la creación de un aviso, se puede producir en sesión, hacien-
do que el cliente grabe un recordatorio en su buzón de voz. Otro
estímulo creativo y específico de actividad puede también funcio-
nar como un aviso poderoso. Por ejemplo, si a un cliente se le
asigna caminar con el perro al volver del trabajo (quizás para pre-
venir que el cliente encienda inmediatamente la televisión), el tera-
peuta podría pedir al cliente que ate la correa del perro hiera de
su puerta de entrada como un aviso.
La localización de aviso (p. ej., dónde poner Ja nota) es impor-
tante. ¿Debería ir en el frigorífico, en la mesilla de noche, en el es-
pejo del baño, en el volante del coche, en la cartera o en el móvil?
No todas las localizaciones se crean igual. El objetivo es preparar
el ambiente del cliente para señalar la conducta correcta en el mo-
mento correcto. Si el objetivo del diente es llamar a un amigo, la
nota puede situarse en su teléfono. Si la tarea es vestirse todos los
días (para evitar ir en pijama todo el día) podría situarse una nota
en la puerta de la habitación. La importancia de la localización
también se aplica a los avisos no escritos. Por ejemplo, si una
cliente tiende su ropa del gimnasio, la ropa debería situarse en un
lugar donde pueda verse inmediatamente al despertarse. Conside-
raciones similares deberían hacerse respecto a los avisos que con-
sisten en recordatorios proporcionados por los demás. Es impor-
tante considerar cuándo, y qué situaciones serían más útiles para
el cliente que recibe un recordatorio verbal para sus tareas.
Es importante la colaboración con el cliente para determinar
tanto la forma como el contexto en que el aviso se presenta, ya
que los clientes a menudo sugieren ideas pobres de control esti-
mular. Por ejemplo, algunos clientes jóvenes podrían escribir en
su mano la tarea «realizarlo todas las mañanas de esta semana'>.
Este aviso es pobre por dos motivos. Primero, lo escrito será ilegi-
ble en unos pocos días e imperceptible antes de que acabe la se-
mana. Segundo, este aviso no está ligado a la conducta en ningún
caso, porque el cliente no tiene por qué mirar su mano con mayor
frecuencia durante las oportunidades de realizarla tarea.
Nos centramos en los procedimientos de control estimular
como respuesta a los fracasos iniciales de activación, pero debe
puntualizarse que de algún modo las intervenciones de control es-
timular están construidas en tareas de activación básica. Por ejem-
plo, simplemente escribir una tarea en un cuadro de actividad y
debatir después dónde podrá dejar el cuadro el cliente es en sí
misma una intervención de control estimular. Asimismo, los ca-
lendarios o planificadores de día se sitúan en un lugar común y
son útiles si el cliente ya ha establecido la rutina de usarlos efecti-
vamente. Si no, puede plantearse aprender esta habilidad como
un problema de repertorio (capítulo 23). Como tarea inicial, pue-
de ser útil comprar un planificador.
Una consideración final en relación con los procedimientos de
control estimular es si son medidas temporales que pueden reti-
rarse después de que el cliente está de nuevo en marcha o cambios
permanentes que pueden ayudar al cliente a construir una rutina
no deprimida a largo plazo. Algunas intervenciones específicas
mencionadas anteriormente son claramente temporales (p. ej., los
recordatorios verbales de los amigos) mientras otras podrían ser
más permanentes con carga mínima (p. ej., mantener el calenda-
rio). Los clientes pueden sentir que las intervenciones de control
estimular son infantiles, sugerir que ellos necesitan entrenamiento
terapéutico, o sugerir que ellos simplemente no tienen fuerza de
voluntad, por lo que es importante explicar al cliente que los avi-
sos son necesarios para todo el mundo cuando se quieren evocar
nuevas conductas. Aunque no recomendamos una casa cubierta
de notas post-it, en general como conductistas apreciamos la im-
portancia de que se creen señales regulares como una rutina per-
manente.
1

CAPÍTULO 23

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

El entrenamiento en habilidades es una técnica cognitiva conduc-

tual ampliamente empleada que se incorpora en una gran varie-
dad de paquetes de tratamiento (p. ej., Beck et al., 1979; Linchan,
1993). No es algo único de AC. Estos paquetes de ratarniento,
sin embargo, presentan el entrenamiento en habilidades como un
componente programado, mientras que en AC como presenta-
mos aquí, en consistencia con Marteil y colaboradores (2001), no
se recomienda el entrenamiento en habilidades para todos los
clientes. En su lugar, la aplicación del entrenamiento en habilida-
des en AC depende de determinar la presencia de déficits en re-
pertorios a través del análisis funcional del fracaso de las tareas de
activación simple.
Aquí presentamos descripciones y ejemplos de cómo hacer
frente a déficits sociales y no sociales. La brevedad de las descrip-
ciones presentes no debería sugerir que las intervenciones en el
entrenamiento de habilidades sean necesariamente cortas. Apren-
der nuevas habilidades lleva tiempo, práctica, ensayo y error. La
 164 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
T ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
sensibilidad del terapeuta a aspectos de modelado y refuerzo de
aproximaciones SUCeSiVaS al nivel deseado de la habilidad es im-
portante, y proporcionar esta lógica al cliente será útil. Una ana-
logía a una habilidad bien conocida, como tocar el piano o es-
quiar, especialmente una que el cliente haya desarrollado, que
claramente requiera paciencia, práctica y secuencia de mejoras
para obtenerla puede ser útil en fijar el escenario para una inter-
lo vención prolongada de entrenamiento en habilidades.
Déficit en habilidades no sociales
Como ejemplo de déficit en habilidades no sociales, considere-
mos a Mary que está desempleada y no sabe cómo usar los recur-
sos de búsqueda de empleo en línea. Dedicar varias sesiones para
facilitar a Mary una tutoría sobre el manejo de ordenadores puede
significar un uso ineficaz del tiempo, por lo que puede ser más
efectivo volver a localizar las tareas de activación hiera de la sesión
para obtener las habilidades necesarias. En este ejemplo, estas
asignaciones podrían incluir asistir a una clase de habilidades bá-
sicas para Internet o revisar algún libro de entrenamiento en ha-
bilidadcs con el ordenador de la biblioteca. Las asignaciones po-
drían también centrarse en obtener el acceso a un ordenador para
practicar y aplicar estas habilidades. Así, un déficit en habilidades
no sociales a menudo obliga al terapeuta a volver y asignar tareas
de activación que construyan las habilidades necesarias.
Déficit en habilidades sociales
1•
Por el contrario, los déficits en habilidades sociales son más sus-
1. ceptibles de manipulaciones directas del terapeuta. El entrena-
miento en habilidades sociales es una intervención terapéutica que
se centra en desarrollar habilidades sociales que sean tanto apropia-
das como efectivas (Sergin, 2003). Proporcionaremos una breve
165
descripción y ejemplo del entrenamiento de habilidades sociales aquí
y animaremos a leer más sobre este aspecto. Particularmente, esta-
mos impresionados con los procedimientos de entrenamiento de
habilidades de la TCD (Linchan, 1993), los cuales se diseñaron
originalmente para los clientes multiproblema con Trastornos
Límite de Personalidad, pero pueden adaptarse a clientes depresivos.
Según Sergin (2003), el entrenamiento en habilidades sociales
puede dividirse en cuatro componentes:
1. Instrucciones directas sobre qué hacer de manera diferen-
ciada.
2. Modelado por el terapeuta sobre cómo sería una actuación
mejorada.
3. Role-ptaying de la habilidad objetivo con feedback del tera-
peuta.
4. Asignación de la práctica a la vida real como tarea para
casa.
Consideremos a Jeremy, que ha estado planeando sus vacacio-
nes pero ha sido incapaz de pedir efectivamente un permiso en el
trabajo a su supervisor. El terapeuta de Jeremy ha identificado que
este tiene un déficit en su repertorio para hacer peticiones aserti-
vas a una figura de autoridad. Después de evaluar este déficit, el
terapeuta presenta la información didácticamente sobre cómo las
peticiones de Jeremy podrían mejorarse (p. ej., incrementando la
persistencia y claridad). Entonces, el terapeuta de Jeremy modela
la respuesta haciendo una petición asertiva, seguido de un role-
playzng donde el terapeuta representa al jefe de Jeremy y este prac-
tica repetidamente pidiendo un permiso. Entre cada role-piaying,
el terapeuta de Jeremy proporciona feedback sobre que hizo bien y
señala alternativas para las cosas que fueron inefectivas. Finalmen-
te, se asigna a Jeremy que se comprometa en una petición asertiva
fuera de la sesión. Como en todas las tareas en AC, las tareas de-
berían ser graduadas cuidadosamente para incrementar la proba-
bilidad de éxito y el terapeuta le preguntará para comprobar sus
 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES 167
166 CABACrERISTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...

nuevas habilidades con los demás, menos intimidado con las figu- pondió: «Odio hacer role-playing y me gustaría no hacer nada de
ras de autoridad de su vida ante el momento de pedir a su jefe un esto». El terapeuta en ese momento puede elegir entre continuar
insistiendo en el role-playing o escuchar a Jeremy. Es de vital im-
tiempo de vacaciones.
portancia aquí que la afirmación de Jeremy sobre no querer repre-
sentar la asertividad en realidad es una afirmación muy asertiva.
Entrenamiento en habilidades sociales en la relación terapéutica Así, el terapeuta puede elegir no seguir animando al role-playing
en esta situación, en un esfuerzo por proporcionar refuerzos natu-
Hemos hecho hincapié en las oportunidades terapéuticas pata rales a la conducta asertiva de Jeremy. En general, aquí se aplica
una regla algo paradójica para el terapeuta: cuando él no quiere
observar y moldear conductas más sanas y activas como ocurre en
la vida, en la relación terapéutica, según la PAF. Los déficits de re- ceder ante la petición de un cliente poco asertivo, la experiencia
misma de no querer ceder a la petición puede ser un indicador de
pertorios son ejemplos primarios de esto, porque si a un cliente le
que el cliente está iniciando una conducta asertiva y que la peti-
falta o está débil en una serie de habilidades interpersonales, con
ción debería ser atendida. Este es un movimiento terapéutico de-
frecuencia esto será detectado por el terapeuta en la interacción
licado. Se proporcionan más consideracionesen los textos sobre
con ci cliente. La relación terapéutica es un marco útil para mol-
PAF de Kohlenberg y Tsai (1991), y Tsai et al. (2008).
dear y construir tales habilidades porque el terapeuta puede ser
más sensible a mejoras parciales que el resto de las personas de la
vida del cliente. Por ejemplo, consideremos una cliente que tiene
una gran dificultad para hablar sobre cómo se siente. Un intento
inicial vacilante o torpe puede ser un gran avance para la cliente,
pero esta torpeza puede resultar en un castigo por parte de los de-
más o al menos una respuesta no muy positiva. El terapeuta, que
es sensible al moldeamiento por aproximaciones sucesivas a la con-
ducta ideal, puede emocionarse ante ese intento inicial algo torpe
y responder en consecuencia. Puede también decir a la cliente que
aunque ella haya respondido bien será necesario practicar más en
sesión hasta que esté preparada para intentarlo con los demás.
Centrarse en las oportunidades de la vida para moldear las ha-
bilidades interpersonales, sin embargo, puede en ocasiones sugerir
intervenciones opuestas a los procedimientos de entrenamiento en
habilidades sociales estándar. Consideremos de nuevo a Jeremy
como un ejemplo de cliente con dificultades para ser asertivo. El
terapeuta, de hecho, puede representar una figura de autoridad
quien, específicamente, funciona como un antecedente para la
conducta pasiva no asertiva. Cuando el terapeuta sugiere a Jeremy
representar una interacción más asertiva con su jefe, Jeremy res-
 T

CAPÍTULO 24

MANEJO DE CONTINGENCIAS

Cuando se determina que la activación simple ha fracasado debi-

do a la falta de apoyo en el ambiente, el terapeuta de AC recupera
los procedimientos del manejo de contingencias. Los procedi-
mientos del manejo de contingencias tradicionalmente han sido
definidos como intervenciones muy sistemáticas y supervisadas,
que controlan la entrega de consecuencias siguiendo unos resulta-
dos objetivos fácilmente mensurables (p. ej., la pérdida de peso, la
abstinencia de alcohol), Aunque las consecuencias obtenidas en
estos programas a menudo son bastante arbitrarias (p. ej. facilitar
It' dinero por la abstinencia de drogas), tienen la ventaja de estable-
cer contingencias competentes para trabajar contra las conductas
problema ya afianzadas y de haberse mostrado bastante efectivas
(p. ej., Melin, Andersson y Gótestam, 1976).
Usamos el término de manejo de contingencias para referirnos a
cualquier intento del terapeuta de preparar las contingencias para
í. apoyar la activación hiera de la sesión. Específicamente, nuestra
discusión sobre manejo de contingencias es coherente con los

ir

170 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
procedimientos desarrollados por Lejuez eral. (2001) y se centran
en acordar con las personas significativas para la vida del cliente la
interacción con el cliente de manera que sirva para incrementar
la conducta no deprimida. Si se aplica con éxito, acordar con los
otros significativos proporciona la manera más natural e inmedia-
ta de moldear la conducta no deprimida; sin embargo, también
requiere que un individuo adecuado esté disponible y dispuesto,
tenga la habilidad de cumplir el contrato y tenga ci control sobre
las contingencias relevantes. Así, en muchas situaciones donde las
consecuencias ambientales son un asunto a tener en cuenta, in-
cluyendo cuando hay pocos reforzadores naturales (interpersona-
les o de otra manera) disponibles o la acción inmediata es necesa-
ria, no es una intervención inmediata. Otros procedimientos
temporales de manejo de contingencias pueden aplicarse en estas
situaciones y vamos a verlos ' a continuación.
Contrato con los otros importantes
Sencillamente, los contratos con los otros en AC consisten en es-
pecificar que los otros significativos en la vida del cliente cambia-
rán su manera de reaccionar a la conducta deprimida del cliente
(p. ej., quedarse en la cama) y no deprimida (p. ej., levantarse de
la cama) de tal manera que dejen de reforzar la conducta deprimi-
da y comiencen a reforzar la conducta no deprimida. Los otros
significativos a menudo ayudan a mantener la depresión a través
de sus respuestas de amor y bien intencionadas hacia los indivi-
duos deprimidos. Estas respuestas problemáticas pueden tomar la
forma de hacer tareas extra, justificar conductas que no se justifi-
can normalmente, o no hacer peticiones que se realizan normal-
mente. Por ejemplo, consideremos a Steve que ha perdido recien-
temente su trabajo y actualmente está atravesando un divorcio.
Steve se queda en la cama todo el día y no ha buscado un nuevo
empleo. Como consecuencia de esto, la madre de Steve va a su
apartamento y le limpia la casa cada semana. Aunque la madre de
MANEJO DE CONTINGENCIAS 171
Sirve está haciendo claramente lo mejor para apoyar a su hijo, ella
en realidad está reforzando la conducta deprimida de Steve (p. ej.,
quedarse en la cama y no hacer las tareas de casa). De hecho, real-
mente le está impidiendo a Steve el contacto con las consecuen-
cias de su conducta inactiva.
Idealmente, la madre de Sirve podría venir a la sesión para de-
batir cómo ella podría reaccionar de manera diferente con Steve.
El terapeuta puede entonces presentar la lógica de la AC y expli-
car por qué estas conductas en realidad pueden no ayudar a Steve
a estar menos deprimido. Es importante ser sensible a la reacción
de los otros significativos porque su empatía, sus respuestas de ca-
riño pueden no siempre funcionar como la respuesta que ayudará
a los clientes. En el ejemplo anterior, la madre de Sirve veía su
conducta como una conducta de amor y cuidado y a menudo es
difícil que los familiares no se comporten de esa manera. Si tanto
el cliente como los otros están en consonancia con la lógica, el
terapeuta puede presentarles posibles respuestas alternativas a las
conductas del cliente. Por ejemplo, se le podía pedir a la madre de
Sirve que no limpiara a menos que Steve estuviera despierto, fue-
ra de la cama y ayudara a limpiar. Si él la ayuda, ella podría acor-
dar hacer algo en lo que su hijo disfrute con ella. Dada la comple-
jidad, a menudo es útil escribir un contrato específico que pueda
ser firmado y después referenciado por ambas partes. Los contra-
tos deberían ser muy específicos. Cada parte debería saber qué
acuerdan y las consecuencias que le siguen o no.
Los contratos pueden ser efectivamente aplicados en una varie-
dad de situaciones por lo que necesitan no ser complejos. Por
ejemplo, un compañero de habitación podría comprometerse a
no ridiculizar los intentos iniciales del cliente de un programa de
entrenamiento, una esposa podría acordar hacer la cena si el
cliente pasa un tiempo extra cumplimentando solicitudes de tra-
bajo o un amigo podría estar de acuerdo en pasar más tiempo con
un cliente si durante ese tiempo no va a estar solo en el aparta-
mento del cliente.
 tW
172 CARACTERÍSTICAS PRACTICAS ESPECÍFICAS...
Otras intervenciones & manejo de contingencias
Hay momentos en la terapia en los que se necesita la manipulación
de contingencias arbitrarias para volver al ambiente a su línea base,
que fue interrumpida por la conducta deprimida prolongada o apo-
yar tareas de activación temporales pero importantes. Considere-
mos la rutinaria pero necesaria tarea de hacer la colada. Un paciente
deprimido puede haber dejado de hacer la colada durante varias se-
manas, dejando una tremenda pila de ropa sucia que puede llevar
todo el día lavarla, secarla, plancharla y colocarla. Completar esta
tarea probablemente no producirá ningún refuerzo significativo
puede ser dificil de vincular a valores relevantes. Así, el terapeuta de
AC puede introducir una contingencia que no ocurre de manera
natural para devolver a la tarea un tamaño manejable que pueda in-
tegrarse más satisfactoriamente en una rutina (p. ej., poner una car-
ga cada domingo). Por ejemplo, el cliente podría posponer ver la
televisión a haber acabado la colada y entonces permitirse ver la te-
levisión como un refuerzo, o podría cenar fuera después de comple-
tar la colada. Esta autoadministración de refuerzos puede también
escribirse como un contrato y firmarse por el cliente.
Si este cliente ve la televisión a menudo, la primera asignación
de todas sería sacar provecho de lo que se conoce como Princi-
pio de Premack —donde una conducta de alta frecuencia puede
emplearse como un reforzador al llevar a cabo una conducta de baja
frecuencia—. Dicho de manera menos técnica, se ofrece un «rega-
lo» por hacer algo más difícil. En general, los terapeutas de AC son
lo cautelosos con este principio (u otros «regalos» como una cena
fuera de casa), porque los reforzadores son arbitrarios y normal-
mente no se generalizan bien. En este ejemplo se sugiere cuándo
i• estas intervenciones pueden ser necesarias —cuando la conducta
es importante y es poco probable que ocurra sin un movimiento
arbitrario—. En estos casos, puede ayudar en su inicio un plan de
activación a largo plazo. En este caso, después de lavar parte de la
colada acumulada, podría programarse poner una lavadora en un
1 momento específico cada semana como una tarea de activación.
1
1
MANEJO DE CONTINGENCIAS 173
Es importante advertir que las contingencias artificiales, inclu-
yendo los contratos, pueden prepararse entre el cliente y el tera-
peuta cuando los reforzadores naturales no están disponibles.
Consideremos una cliente que disfruta teniendo discusiones y
contando al terapeuta historias que no están relacionadas especí-
ficamente con temas terapéuticos. Esta cliente también tiene que
esforzarse para completar sus tareas de asignación con el fin de
comprometerse a realizar sus ejercicios de rehabilitación física tras
una lesión reciente. Aunque ella recuerda y conoce cómo hacer-
los, informa de que ((no encuentra motivación)' . Aquí, el terapeu-
ta puede preparar la siguiente contingencia: si la cliente completa
sus ejercicios como se le asignaron, puede pasar 10 minutos en la
siguiente sesión debatiendo lo que ella elija». Si la cliente falla al
completar sus ejercicios como le fueron asignados no se dejará
ningún tiempo para discutir y el terapeuta dedicará tiempo a la
evaluación funcional de por qué la asignación no se ha completado
(experimentado por la mayoría de clientes como un castigo mode-
rado). Mientras la contingencia específica aquí es arbitraria, esta
intervención toma ventaja para el terapeuta como reforzador como
recomienda la PAF. En el capítulo 28 se explica más sobre el uso
de la relación terapéutica para moldear la conducta del cliente.
El terapeuta de AC puede también encontrar maneras creativas
de implicarse en el manejo de contingencias para la conducta del
diente, incluso cuando no tienen control sobre un reforzador po-
deroso. Consideremos un cliente que debe completar totalmente
una tarea antes de la siguiente sesión, como la cumplimentación
de unos trámites administrativos. En esta situación el terapeuta
podría intentar manipular contingencias diciendo lo siguiente:
Parece que necesita imperiosamente realizar esta tarea. ¿Qué tal si in-
tentamos algo para darle un poco más de incentivo? ¿Qué tal si firma
un cheque en estos momentos para su partido político menos favori-
to? Si viene la semana que viene sin hacer la tarea, mandaré el che-
que. Si completa la tarea, lo romperemos.
r
7
174 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...

Aquí el terapeuta ha añadido un elemento de castigo a la inactivi-

dad con el fin de incrementar la probabilidad de activación. Es
importante advertir que cualquier contingencia que implique que
el terapeuta proporcione contingencias para la conducta externa
a la sesión es algo arbitrario y claramente temporal (p. ej., la con- CAPÍTULO 25
tingencia termina cuando la terapia termina). Así, es imperativo
que el terapeuta no confíe en exceso en estas intervenciones ya
que en último término la conducta del cliente no deprimido sólo ACTIVACIÓN VALORADA CONSCIENTEMENTE
se mantendrá por contingencias naturales del mundo real. Véase
el capítulo 26 para más información sobre este tema.

A menudo las tareas de activación más importantes conducen a

incrementos inmediatos en las emociones de depresión, ansiedad,
o malestar. Otras tareas generan pensamientos negativos o recuer-
dos dolorosos. Salir de la cama por la mañana es difícil. Hacer
ejercicio requiere esfuerzo continuado ante la presencia de fatiga,
dolores y calambres. Buscar trabajo, actualizar el currículum vitae,
solicitar trabajo e ir a entrevistas, todo ello aumenta la duda sobre
uno mismo, la autocrítica y los pensamientos de fracaso y rechazo
continuo. Estas consecuencias privadas pueden ser factores im-
portantes para controlar la inactividad y estabilizar las fuertes
contingencias competitivas contra la actividad.
La primacía y papel de estas consecuencias privadas en psicopa-
tología, ampliamente hablando, han sido mencionadas por varios
autores. Hayes y colaboradores (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y
'-4 Strosahl, 1996) etiquetaron las conductas controladas por la evita-
ción de las experiencias privadas aversivas como evitación de La ex-
periencia. Sugirieron que la evitación de la experiencia representa,
176 CARACTERÍSTICAS PRACTICAS ESPECIFICAS... ACTIVACIÓN VALORADA CONSCIENTEMENTE
definida amplia y funcionalmente, una dimensión psicopatológica
que es transversal a varias categorías diagnósticas, y desarrollaron
varios procedimientos de la TAC para abordar estos problemas.
David Barlow y sus colaboradores (2004) han sugerido de igual
modo que prevenir la evitación emocional es uno de los tres com-
ponentes terapéuticos necesarios para el tratamiento de los tras-
tornos emocionales (depresión y ansiedad). Asimismo, la versión
de AC de Marteli y colaboradores (2001) abordó en primer lugar
tales formas de evitación con una variedad de técnicas de trata-
miento. Nosotros llamaremos a este conjunto de técnicas activa-
ción valorada conscientemente 1, para subrayar los roles que jue-
gan la conciencia plena y los valores cuando activamos de cara a
contingencias experienciales competitivas.
Nuestro debate en este tema es ampliamente coherente con Mar-
tell y sus colaboradores (2001), con la sugerencia de que la activa-
ción valorada conscientemente ocurre sólo cuando, tras realizar la
evaluación funcional, sugiere que las consecuencias privadas son un
obstáculo primario a la activación y la activación simple ha fraca-
sado. Aunque otras intervenciones ya descritas (control estimular,
entrenamiento de habilidades y manejo de contingencias) pueden
ocurrir conjuntamente con la activación simple, la activación valo-
rada conscientemente representa un paso por encima de la activa-
ción simple en términos de complejidad y dificultad (tanto para el
terapeuta como para el cliente). En otras palabras, la activación valo-
rada conscientemente representa un cambio en cómo la activación
ocurre. Ya que nuestro objetivo a lo largo de este libro fue describir
nuestra versión simple, oportuna y eficaz de AC, sugerimos que las
técnicas descritas a continuación se usen sólo cuando sea necesario.
Discutir Li evitación con el cliente en AC
Cuando tratamos evitación de la experiencia con los clientes, en-
contramos útil usar el «diagrama de los tres círculos» (Figura 5)
En inglés, nindfid va/ucd activation (N. de la T).
177
para proporcionar una justificación general, la cual es una modifi-
cación del trabajo de M.artell y colaboradores (2001). Moviéndonos
en la dirección de las agujas de reloj, desde arriba a la izquierda, el
primer círculo representa los sucesos vitales y el segundo círculo
representa los síntomas depresivos que son respuestas naturales a
estos desencadenantes. Por ejemplo, la muerte del cónyuge o la
pérdida del trabajo (suceso vital negativo) puede funcionar para
provocar algún síntoma de depresión (p. ej., lloros, tristeza, afecto
plano), así como otras respuestas afectivas (p. ej., ansiedad). Cuan-
do usamos el diagrama, recomendamos que el terapeuta y el clien-
te primero elaboren conjuntamente una lista de sucesos vitales en
el círculo, que el terapeuta etiquetará entonces como sucesos vitales,
después harán lo mismo con los síntomas, donde el terapeuta di-
bujará una flecha desde los sucesos vitales a los síntomas para su-
brayar esta relación. El terapeuta debería destacar que la relación
entre sucesos vitales negativos y los síntomas depresivos es natural,
normal y ocurre en todos los humanos. Esta es la clave para ad-
vertir a los clientes que estos síntomas de depresión y los síntomas
relacionados tienen sentido dado el contexto individual —dadoS
el contexto, el individuo debería sentir lo que siente—. Experimen-
tar estos síntomas de depresión no significa que uno esté loco, sig-
nifica que estos difíciles sucesos vitales negativos han ocurrido y el
individuo reacciona a ellos como cualquier ser humano.
El terapeuta de AC entonces pide al cliente debatir sobre cómo
él o ella ha estado respondiendo a estas respuestas. Específicamente, el
terapeuta subrayará que cuando un individuo experimenta estos
síntomas aversivos es natural querer evitarlos de cualquier manera
posible, y pedirá al cliente que piense sobre las maneras en que él o
ella pueden haber estado evitándolos. Los clientes normalmente
proporcionan respuestas precisas aquí, incluyendo quedarme en la
cama, beber alcohol o tomar drogas, evitar ir al trabajo, evitar co-
ger el teléfono, intentar no pensar sobre ciertas cosas, etc. Estas res-
puestas a menudo incluyen alguno de los síntomas conducruales de
la depresión tales como comer en exceso, hipersomnia y quedarse
en la cama. El terapeuta puede etiquetar estas respuestas como evi-

178 CARACTERÍsTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
tación y dibujar una flecha desde el círculo de los síntomas hasta el
círculo de la evitación para sugerir la relación entre estos dos.
Los clientes generalmente pueden ver en este punto adónde les
lleva esta discusión —aunque la respuesta de evitación tiene senti-
do dado el contexto, realmente la situación va a peor a largo pla-
zo, contribuyendo con más sucesos vitales negativos—. Específi-
camente, la evitación puede llevar a disminuciones en las
experiencias privadas aversivas a corto plazo pero, como resulta-
do, a largo plazo los sucesos negativos que causaron el problema
inicialmente no se resolverán y nuevos sucesos negativos pueden
irse acumulando. El terapeuta entonces sugiere que es necesario
subir al círculo de la evitación con alternativas a esta cuando nos
enfrentamos a tales síntomas para romper este círculo.
SUCESOS VITALES SÍNTOMAS
/ Pérdida del trabajo
Llorar, tristeza
Desencadenante especílico:) Respuesta específica:
Mirar los anuncios
Pensamientos negativos.
de empleo ansiedad
Quedarse en la cama
Patrón de evitación
específico:
Volver a la cama
EVITACIÓN
FIGURA 5. Explicar la evitación a los dientes con el «diagrama de los tres círculos».
e
ACITWACIÓN VALORADA CONSCIENTEMENTE 179 -
La figura 5 también sugiere cómo el diagrama de los tres círcu-
los puede usarse para ilustrar ejemplos específicos de evitación,
usando el acrónimo TRAP 2 , donde la Trepresenta al Trigger o de-
sencadenante (ejemplo específico de suceso vital), la R representa
la Respuesta (ejemplo específico de síntomas) y la AP representa al
Avoidance Pattern o Patrón de Evitación (ejemplo específico de
evitación). Consideremos a Jim, a quien se le asigna buscar en los
anuncios de empleos e identificar tres puestos de trabajo que pue-
da buscar la próxima semana. Aunque él se sentó en el tiempo
programado con el periódico y empezó a mirar (el desencade-
nante), Jim cuenta que, tan pronto como comenzó, le asaltaron
pensamientos negativos (p. ej., ¿Por qué lo estoy intentando?
Nunca conseguirá un empleo) y ansiedad a nivel fisiológico
(p. ej., peso en el pecho). Estas fueron las respuestas esnecíficas
Jm informa que rápidamente abandonó su búsqueda yetumbó
en la cama (patrón de evitación). Además, Jim cuenta que los pen-
samientos negativos y la ansiedad disminuyeron rápidamente una
vez que paró de mirar, pero él se sintió bastante incompetente por
no haber hecho, una semana más, ningún progreso.
Una tarea inicial para Jim podría ser identificar esto como un
TRAP e identificar otros TRAP que estén contribuyendo a su de-
presión. La identificación de TRAP es una simple manera de in-
crementar en el diente la conciencia de las respuestas provocadas
relevantes para dificultar las tareas de activación y también sirve
como un aviso para engancharse a conductas de Afrontamiento Al-
ternativo. En otras palabras, queremos que Jim «salga de la trampa
y se ponga de nuevo en marcha>) [get out of the trap md get back
on tra[c]k], (Trigger, Response, Alternate Coping; Martell et al.,
2001; p. 102); en este caso, la aproximación con conciencia plena
a los pensamientos negativos y ansiedad continuando con el com-
promiso de la búsqueda de empleo en su presencia, como discuti-
mos a continuación.
2 En inglés, trampa [N. de la T.]
 180 CARACTERÍ5TICAS PRACTICAS ESPECÍFICAS... ACTIVACIÓN VALORADA CONSCIENTEMENTE 181
Conciencia plena (mindjiilness)
Las intervenciones de conciencia plena han sido propuestas por
una gran variedad de autores y de hecho, se han convertido en una
de las características definitorias de una ((tercera generación '> de
las aproximaciones psicoterapéuticas que incluye la AC (Hayes
et aL, 2004). Esta tercera generación de autores despoja Ja inter-
vención de cualquier connotación espiritual y se centra en las ca-
racterísticas nucleares. Por ejemplo, Dimidjian y Linehan (2003,
p. 229) definen la conciencia plena así:
Conciencia plena se entiende simplemente como la conciencia de
qué es, al nivel de experiencia directa e inmediata, independiente-
mente de conceptos, categorías y expectativas. Es una manera de vi-
vir despierto, con los ojos muy abiertos. Conciencia plena como
práctica es el acto de dirigir repetidamente la atención sólo a una
cosa. Y esa única cosa es el momento único en que estás vivo —per-
mitiendo e1 momento, por decirlo así...—. Así, conciencia plena es la
práctica de la voluntad de estar vivo en ci momento y la aceptación
radical de la totalidad del momento.
Linchan (1993) distingue el «qué» de la conciencia plena del
((cómo" de la conciencia plena, y nos parece una distinción útil.
Respecto al «qué», Linehan (p. 111) enfatiza un proceso de obser-
vación o que puede ser visto simplemente como atención focaliza-
da, durante el cual se observa la corriente continua de la experien-
cia de uno mismo sin quedar atrapados en esa corriente. A lo que
uno presta atención es libre de variar, siempre y cuando ocurra en
el momento presente. Por ejemplo, un ejercicio simple de con-
ciencia plena puede consistir en centrar la atención en la respira-
ción de uno mismo, prestando atención a cómo el pecho sube y
baja así como a la sensación y el calor del aire al entrar y salir del
cuerpo. Alternativamente, uno puede tener conciencia plena de
sus pensamientos, notando cómo van y vienen, contemplándolos
y advirtiendo cómo uno puede engancharse rápidamente en un
pensamiento y entrar en él completamente, perdiendo la observa-
4
ción atenta por el momento (p. ej., enganchándose con el conte-
nido del pensamiento).
Las intervenciones con conciencia plena pueden centrarse en
cualquier experiencia sensorial. Por ejemplo, uno puede centrarse
en las sensaciones auditivas y hacer presente los ruidos sutiles que
están continuamente presentes en el ambiente, tales como el
zumbido del aire acondicionado, el ruido del tráfico distante y el
sonido de la respiración de uno mismo. Igualmente, uno puede
prestar atención plena a una experiencia multisensorial, como la
experiencia completa de comer una galleta con pepitas de choco-
late —el sabor y las texturas y cómo cambian con el tiempo—.
Respecto al cómo, Linchan (1993) advierte que la conciencia
plena no juzga —cualquier experiencia, sin importar cómo sea de
aversiva potencialmente, puede aproximarse con conciencia plena
y sin juicio—. Un paciente con cáncer puede practicar interven-
ciones con conciencia plena en relación con el dolor de un tu-
mor. Un amputado puede abordar con conciencia plena el dolor
de un miembro fantasma. Una persona que sufre de pánico puede
tomar conciencia plena de un latido de corazón rápido. Una per-
sona con trastorno de ansiedad generalizada puede tomar con-
ciencia plena de su constante flujo de preocupaciones idiosincrá-
sicas que ocupan su mente. Un bombero puede experimentar
miedo de manera muy consciente cuando entra en un edificio ar-
diendo y un soldado cuando se acerca al campo de batalla. Tal
conciencia plena es una habilidad conductual y necesita práctica
como cualquier conducta. Los monjes budistas practican durante
años para conseguir estados de conciencia plena que la mayoría
de nosotros nunca conseguiremos, permitiendo la aceptación no
crítica de la experiencia aversiva incluso en actos extremos de ma-
nera, tales como las famosas quemas en protesta durante la guerra
de Vietnam.
Para el propósito de la AC, la conciencia plena puede enmar-
carse como cualquier asignación simple de focalizar la atención o
permanecer consciente del momento presente cuando se sienten
experiencias aversivas privadas, tales como rumiación depresiva,
 17r
182 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... ACTIVACIÓN VALORADA CONSCIENTEMENTE 183
que limitan la activación. Para algunos dientes, se requerirán in-
tervenciones adicionales. Para las personas que se inician en este
campo, recomendamos las pautas proporcionadas por Dimidjian
y Linehan (2003) que incluyen instrucciones didácticas, práctica
en sesión yfeedbac/e correctivo, pero advertimos que los procedi-
mientos de TAC y TDC que implican en mayor medida la con-
ciencia plena son consistentes con AC. Estas aproximaciones ofre-
cen múltiples ejercicios ingeniosos para dentro y fuera de la sesión
que proporcionan y moldean la conciencia plena. Por ello, reco-
mendamos que los terapeutas aprendan estas técnicas más avanza-
das para usarlas con clientes complicados o reacios al tratamiento.
En general, el punto importante para el terapeuta de AC es que
el objetivo es alterar la manera en que el cliente responde a sus
propios pensamientos, sentimientos y otras sensaciones corporales
que evocan evitación. A través de la conciencia plena a estos estí-
mulos, las propiedades de los estímulos evocadas por la evitación
pueden de hecho debilitarse, permitiendo que ocurra una con-
ducta alternativa de aproximación. Esta paradoja —que la acepta-
ción con conciencia plena de las experiencias privada reduce la re-
levancia de experiencias privadas— ha obtenido un considerable
apoyo empírico (p. ej., Ciofri y Holloway, 1993; Masedo y Este~
ve, 2007; Wegner y Zanakos, 1994).
Incorporar valores a la activación con conciencia plena
Además de ser fundamental para la creación de jerarquías de acti-
vidad en AC, los valores tienen un rol adicional respecto a la apro-
ximación de la experiencia consciente. Consideremos de nuevo a
Jim: está afrontando de nuevo la aversiva tarea de buscar trabajo,
a pesar del hecho de que puede necesitar varios meses hasta que la
tarea produzca la consecuencia deseada. Además de trabajar con
Jim para permitirse asimismo experimentar con conciencia plena
los pensamientos negativos y ansiedad que naturalmente ocurren
en respuesta a mirar los anuncios de empleos, el terapeuta de Jim
le pidió revisar su evaluación de valores y discutió con él con qué
fuerza valora él de hecho el trabajo significativo. ¿Cómo pueden
los valores de Jim convenirse en suficientemente relevantes para
él, tanto como para mantener la conducta en el afrontamiento
continuado y con consecuencias aversivas inmediatas?
Consideremos a Vic, un hombre de mediana edad, deprimido,
con exceso de peso y dolor crónico en la espalda. Sus médicos le
han dicho que necesita bajar de peso y ejercitarse más, y que si lo
hace, con el tiempo el dolor de espalda podría reducirse. El marco
de tiempo implicado, sin embargo, es a largo plazo, de manera
que puede llevarle a Vic años de esfuerzo para tener algún impac-
to significativo en el dolor de espalda. Además, las consecuencias
inmediatas de intentar reducir la ingesta de comida calórica e in-
crementar el ejercicio puede ser bastante aversiva —aumento del
hambre, aumento del dolor y agujetas— favorecen fuertemente la
inactividad.
Por último, una vez que Jim y Vic han identificado sus valores,
incorporándolos para evocar y mantener la conducta son un
asunto de control estimular. Específicamente, Jim y Vic necesitan
claves específicas en sus ambientes para disparar la conducta mo-
tivada por un valor —quizás una nota en el espejo del baño afir-
mando: ((Recuerda que es importante>' , fotografías de sus hijos o
nietos en la cartera o algo más que ellos sientan que podrá servir-
les como recordatorios personales y significativos—. Algunos
clientes han encontrado esto como útil para programar el tiempo
personal por las mañanas como dar un paseo para tener la opor-
tunidad de reflexionar sobre el día y centrarse en sus valores. El
objetivo para Jim y Vic de levantarse cada mañana y volver a
comprometerse con la conducta valiosa, sabiendo absolutamente
bien que el día puede ser aversivo. Al final de cada día, queremos
que Jim y Vic en esencia reflexionen sobre su día y se digan a sí
mismos: «Mis problemas permanecen pero hoy fue un buen día».
La próxima mañana esperamos de ellos que hagan de nuevo lo
MISMO.
184 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... ACTIVAcIÓN VALORADA CONSCIENTEMENTE 185

Activación valorada conscientemente en la relación terapéutica tar no sentir genera distancia entre ellos y hace más difícil al tera-
peuta entender al cliente. En contraste, si el cliente engancha con
Ya que 'os estímulos que evocan la evitación de la experiencia son éxito en la conciencia plena y expresión de la emoción no desea-
las experiencias privadas del cliente, este traerá potencialmente ta- da, el terapeuta puede proporcionar feedback al cliente ya que tal
les estímulos con él o ella a la Consulta de terapia. Esto es bastante contacto mejora la hora terapéutica, haciéndola más significativa,
importante porque, como afirmábamos anteriormente, la con- y hace al terapeuta sentirse más cercano al cliente (por supuesto,
ciencia plena es una habilidad que puede moldearse mucho más el terapeuta debe sentir todo esto genuinamente). El objetivo últi-
rápidamente a través de la práctica en vivo yfeedbacle que a través mo es que la hora terapéutica sea un marco donde el cliente pue-
de simples instrucciones. Así, la observación del terapeuta de la de practicar estar consciente y centrado en la acción valiosa, para
evitación de la experiencia del cliente durante la hora de terapia conseguir lo mejor de la hora de terapia y la relación terapéutica,
presenta una excelente oportunidad para moldear la activación como un terreno de entrenamiento para otras relaciones persona-
valorada conscientemente (Tsai et aL, 2008). Para los dientes con les valiosas.
problemas relacionados con la evitación de la experiencia, el obje-
tivo es contactar con plena conciencia con las experiencias que
quieren evitar. Esto es semejante a la exposición interoceptiva del
tratamiento para Trastorno de Pánico (Barlow, 2002), pero mien-
tras la exposición interoceptiva está diseñada para reducir las sen-
saciones de pánico, la conciencia plena en sesión está diseñada
para facilitar la activación valorada.
La pregunta «qué está sintiendo en este momento?)) puede ser
suficiente disparador en tales sesiones de trabajo. Para un cliente
que responda que está experimentando, o intentando no experi-
mentar, una emoción indeseada, ala intervención terapéutica con
conciencia plena puede ser:

Veo que está luchando con sus emociones en este punto. Me gustaría
pedirle que amablemente se centre en la experiencia en lugar de lu-
char contra ella y, sin juicio, dígame qué siente. ¿Dónde lo nota? ¿En
el pecho? ¿Detrás de los ojos? ¿En los hombros? Tómese su tiempo
con esto y explore con atención plena estos sentimientos si es capaz.
Estaré aquí para usted y estoy receptivo a cualquier cosa que usted
pueda experimentar.

El terapeuta de AC puede también querer explorar cómo el empe-

ño del cliente en intentar no sentir algo en la sesión afecta la se-
sión de terapia y la relación terapéutica. Puede destacar que inten-
 CAPÍTULO 26

FINALIZAR LA TERAPIA

La AC ofrece una postura sobre la terminación. Específicamente,

desde la perspectiva de AC, la terapia y la relación terapéutica son
características relevantes del ambiente del cliente que han cam-
biado desde el inicio del tratamiento, y este apoyo inevitablemen-
te se retirará cuando el tratamiento haya acabado. La naturaleza y
tiempo de terminación y las medidas de prevención de recaídas
empleadas en AC deben reflejar que la terapia no es una caracte-
rística permanente y artificial del ambiente.
Es fácil imaginar cómo asistir a terapia y engancharse en una
relación terapéutica puede apoyar la conducta no deprimida. Tan-
to las consecuencias aversivas para conductas deprimidas (p. ej.,
multas monetarias para una sesión perdida, decepcionar al tera-
peuta por estar inactivo) como el refuerzo positivo de las conduc-
tas no deprimidas (p. ej., afirmaciones de apoyo del terapeuta, «la
sensación de escucha» por parte del terapeuta) se dan por el tera-
peuta a lo largo del cursó de la terapia. Además, especialmente para
clientes que están muy aislados e inactivos, la situación de terapia
 188 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS..
les proporciona las señales relevantes para las conductas no depri-
midas, cales como vestirse, abandonar la casa, tener una conversa-
ción y engancharse a las tareas de activación. Los clientes pueden
esforzarse extremadamente para complacer a sus terapeutas y es
importante considerar el rol del terapeuta como proveedor de las
consecuencias relevantes clínicamente.
Así, incluso si la AC logra sus objetivos de activar nuevas con-
ductas no deprimidas, es posible que estas conductas no estén
mantenidas por refuerzos naturales del exterior y estén bajo el con-
trol de las contingencias relacionadas con la terapia. Así, la tran-
sición de control de las conductas no deprimidas desde los re-
forzadores arbitrarios y relacionados con la terapia a reforzadores
naturales disponibles en el día a día del cliente debería ser un foco
de la AC como aproximación a la finalización. Una estrategia pri-
maria implementada en AC es incrementar el tiempo intersesio-
nes como una manera de desvanecimiento desde la programación
arbitraria de una sesión semanal a una programación de no tera-
pia. Por ejemplo, un terapeuta podría pasar de una sesión semanal
a sesiones quincenales, a sesiones quincenales telefónicas y a segui-
mientos telefónicos informales ocasionales.
Otra implicación de la filosofía contextual de AC es que el
ambiente que el cliente está viviendo al final del tratamiento ine-
vitablemente cambiará. Ocurrirán sucesos vitales eventuales que
restarán al cliente fuentes de refuerzo positivo. Así, cuando el tra-
tamiento termina, los terapeutas de AC tratan de conciliar los cam-
bios ambientales con la provisión de habilidades para responder
de la manera más eficaz a los futuros cambios en las contingencias
reforzantes, los sucesos vitales negativos y los principales cambios
WI
vitales. Estas habilidades pueden ser bastante diferentes de las ha-
bilidades tratadas por el entrenamiento de habilidades en que nos
1 centramos durante la construcción de repertorios. Estas habilida-
des se centran en el conocimiento del ambiente de uno mismo, la
autoevaluación y la autoactivación.
Por ejemplo, se puede proporcionar al cliente una Guía para
Permanecer Activo. En nuestro trabajo en la Universidad de Wis-
E.
FINALIZAR L4 TERAPIA 189
consin-Milwaukee, esta guía ha incluido listas simples de (1) ma-
neras en que el cliente reconocerá si han comenzado a estar depri-
mido o inactivo de nuevo (para evocar la autoactivación lo antes
posible), (2) actividades que el cliente disfruta cuando no está de-
primido (para proporcionar recordatorios de los objetivos de acti-
vación simple), (3) actividades que están en línea con los valores
del cliente aunque no tengan ganas de hacerlas, (4) obstáculos a la
hora de comprometerse en los puntos 2 y 3 y planes para supera
esos obstáculos y (5) sucesos futuros esperados que pueden ser di-
fíciles de manejar para el cliente (vacaciones, aniversarios, cam-
bios de estación o cosas específicas que la pareja del cliente puede
o no puede hacer), y planes para responder a estos hechos. Estas
listas u otras individualizadas al cliente pueden desarrollarse en
colaboración con el mismo alrededor de las últimas sesiones y se
dan al cliente para que se las lleve a casa para referencias futuras.
La guía también puede incluir el teléfono del terapeuta o de la clí-
nica y la invitación a reiniciar la terapia o a tener sesiones de re-
fuerzo si la cosas van a peor.
Terminamos este punto con dos ejemplos breves sobre cómo se
puede emplear esta guía. María está preocupada porque en sep-
tiembre, cuando su hija debería empezar el colegio, el aumento
de soledad y de falta de dirección puede volverla a deprimir. Su
terapeuta y ella discutieron maneras en que ella puede dirigir pro-
activamente esta situación, tales como ser voluntaria en el colegio
de su hija durante el día. Además, como la mayoría de las activida-
des agradables en las que María estaba enganchada al terminar la
terapia incluían a su hija (p. ej., organizar días de juego con otras fa-
milias, ver partidos de béisbol infantil), se generó una lista de acti-
vidades potencialmente agradables que no incluían a su hija (p. ej.,
ir a tomar café con amigas, programar tiempo para la pintura).
Cuando se trató la finalización con su terapeuta, Jeff era con-
ciente de que su compañía reduciría la plantilla pronto y que po-
dría perder su empleo. Jeff y su terapeuta identificaron esto como
un potencial suceso futuro que probablemente afectaría a su estado
de ánimo. Jeff escribió en su guía que podría engancharse mme-
190 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...

diatamente en la búsqueda de empleo y su terapeuta y él desarro-

llaron un listado de conductas de búsqueda activa de empleo (p. ej.,
actualizar el currículum, revisar los clasificados) para guiar esta
autoactivaCión. Se trataron también los obstáculos potenciales de
estas actividades (p. ej., «Buscar trabajo podrá traer pensamientos CAPÍTULO 27
sobre Jo injusto de la situación») y se plantea una solución depro-
blemas. Además, Jeff y su terapeuta propusieron un listado de po- PENSAR FUNCIONALMENTE EN SUICIDIO
sibles sitios donde buscar empleo para ayudar la autoactivación
Y MEDICACIÓN
cuando Jeff pierda el trabajo, si es que lo pierde. Se advirtió especí-
ficamente que Jeff podría verse de nuevo deprimido si comenzara
a ver la televisión más y si parara de cocinar su comida. Jeff estuvo
de acuerdo en llamar a su terapeuta para pedir consejo si se diera
cuenta de que vuelve a estar deprimido y sus intentos de activa-
ción fracasan.

Manejar el suicidio en AC

Las directrices para una evaluación funcional e intervención que

sea consistente con la AC puede encontrarse en varios sitios (Bon-
gar, 2002; Linehan, 1993). En general, la evaluación del suicidio
y la intervención requieren un análisis muy activo, centrado en el
problema concreto de la situación de crisis, por lo que debería ser
útil una iniciación en AC básica para centrar al terapeuta en lo
que se requiere. Como se discutió en Martell a al. (2001), la con-
ducta suicida es una conducta problema y el objetivo es activar la
conducta alternativa. Así, los procedimientos estándar de activa-
ción como se han tratado en este libro proceden, en la medida en
que el terapeuta los emplee en la forma que sea coherente con los
estándares de cuidado de la conducta suicida (Bongar, 2002).
Tal y como se trató en Linchan (1993), animamos al terapeuta
a pensar funcionalmente cuando pondera la decisión de hospita-
lizar o no hospitalizar. Concretamente, como discutíamos en el
 192 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
t;
1 punto 4, deberían considerarse las funciones respondientes y ope-
rantes de las crisis suicidas. Para clientes suicidas agudos que no
tienen historias de crisis suicidas, puede ser que la crisis suicida se
precipite por una abrumadora reacción respondiente aversiva en
la que el cliente simplemente no sabe cómo solucionar ese proble-
ma. En tales casos, puede estar indicada la hospitalización tempo-
ral para dar tiempo al cliente para volver a regular sus emociones
y desarrollar soluciones.
Para los clientes con tendencia suicida crónica que han repeti-
do hospitalizaciones, sin embargo, la hospitalización adicional
puede ser una función operante y la conducta suicida puede ser
parcialmente mantenida por las consecuencias de la hospitaliza-
ción, ya que produce un escape de la responsabilidad, un incre-
mentoen la empatía y preocupación, etc. Para estos clientes, pue-
de indicarse clínicamente, asumiendo un riesgo calculado por no
hospitalizar, conceptualizar la conducta como evitación e imple-
mentar los procedimientos de activación para la evitación. Para
estos clientes, el terapeuta debe aprender a tolerar cierto nivel de
1 ideación suicida crónica. Recomendamos los procedimientos de la
• TDC para estos clientes (Linchan, 1993).
Medicación yAC
La investigación deja claro que la medicación es útil en el trata-
miento de depresión y más claro aún es que la combinación de
medicación y los procedimientos psicoterapéuticos para depresión
con apoyo empírico producen los mejores resultados en términos
de número total de individuos tratados en remisión (Hollon
cf al., 2005). Al mismo tiempo, está claro para nosotros que la
medicación antidepresiva se prescribe en exceso y que algunos ca-
sos de depresión pueden tratarse con éxito a través de AC sin usar
la medicación antidepresiva.
La cuestión, entonces, es cuándo sugerir medicación para los
clientes de AC y qué hacer con un cliente que comienza el curso de
PENSAR FUNCIONALMENTE EN SUICIDIO Y MEDICACIÓN 193
la AC ya con medicación. Como siempre, animamos al terapeuta
a pensar funcionalmente. En primer lugar, cuando la medicación
funciona, parece que realmente se trabaja más rápidamente por lo
general que con psicoterapia. Así, la medicación que está activan-
do puede ser útil al principio de la terapia para impulsar el proce-
so de activación para clientes que están particularmente inactivos.
Como discutía en Martell a al. (2001) y Leventhal y Martell
(2006), con estos clientes el terapeuta debe proporcionar la justi-
ficación de que la medicación puede ayudar en la activación y los
procesos de solución de problemas. El terapeuta puede sugerir
que, por supuesto, la medicación afecta al cerebro, pero el foco de
la terapia debería ser la activación, una mejora de la vida del
cliente y no esperar a que la medicación «dé en la diana» antes de
que la activación pueda ocurrir.
Cuando el cliente mejora, es importante que el terapeuta mol-
dee las atribuciones del cliente sobre los cambios positivos, tales
como que ellos puedan atribuir al esfuerzo del cliente y no a la me-
dicación. Finalmente, cuando la activación se mantiene, el tera-
peuta debería animar al cliente a trabajar con su fármaco-terapeu-
ta para retirar la medicación con el tiempo. Un fármaco-terapeuta
típico puede ser reacio a hacer esto, por lo que el terapeuta puede
hablar directamente con él sobre este asunto. Recomendamos que
el terapeuta se fortalezca con datos sobre este tema resumidos su-
cintamente en Hollon eral. (2005).
En segundo lugar, para varios clientes, tomar la medicación
funciona como una conducta de evitación de la experiencia, don-
de el propósito explícito de tomar la medicación es la reducción
inmediata y rápida de los síntomas aversivos (ver Hayes cf aL,
1996 para una discusión significativa del abuso de drogas como
evitación de la experiencia). Tomar medicación es relativamente
fácil y no requiere mucha activación. Para estos clientes, tomar
medicación es, de hecho, la antítesis de la AC en la medida que
bloquea la activación. Estos clientes pueden estar muy asustados
de parar o incluso reducir su medicación y nuestra experiencia
nos dice que los intentos de convencer a estos clientes de hacerlo
194 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...

generalmente fracasan. En su lugar, el terapeuta más probablemen-

te se beneficiará si ignora el tema específico de la medicación lo
más posible y, en su lugar, se centra en la evitación de la experien-
cia en un sentido más amplio, mientras busca que ocurran de ma-
nera natural las oportunidades de ayudar al cliente a identificar CAPÍTULO 28
que tomar la medicación es una forma de evitación.
Finalmente, una postura funcional en contra de la medicación
del terapeuta de AC no debería imposibilitarle de referir al cliente LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN AC
a un fármaco-terapeuta si la AC no está funcionando, ya que la
medicación representa el estándar de la atención. Mientras la inves-
tigación se sigue acumulando, sin embargo, y las campañas comer-
ciales de la industria farmacéutica agresivas y problemáticas salen
a la luz en mayor medida (AngelI, 2004; Valenstein, 1988), espe-
ramos que los estándares de atención incluyan con mayor preci-
sión el valor de la aproximación conductual para tratar la depre-
sión y los problemas con el uso de antidepresivos. Nosotros
animamos a los terapeutas de AC para actuar como defensores y
trabajar para hacer que ocurran estos cambios en la política públi-
ca. Mientras tanto, sin embargo, es necesario trabajar con los es- El proceso conductual simple más importante en AC es el refuer-
tándares de atención actuales para ser un practicante terapeuta zo. El foco de la AC en el refuerzo lo establece como un miembro
ético, independientemente de los principios teóricos o personales. de una larga línea de tratamientos conductuales exitosos que han
empleado reforzamiento para cambiar la conducta en escenarios
controlados. En general, estos procedimientos identifican la varia-
ble objetivo tal como se presenta en vivo y aplica la contingencia de
refuerzo cuando ocurre la variable objetivo. Un principio funda-
mental de estas intervenciones aplicadas es que si el terapeuta tiene
acceso directo a estas contingencias y puede manipularlas directa-
mente, el tratamiento debería ser más eficaz y efectivo.
Aunque AC se centra en el reforzamiento en el ambiente del
diente, muchas de las técnicas empleadas por el terapeuta consis-
ten en hablar sobre la vida del cliente hiera de la sesión. EL terapeu-
ta proporciona instrucciones, pautas y entrenamiento al cliente
sobre cómo cambiar su conducta fiera de la sesión. El terapeuta
de AC ciertamente proporciona validación y empatía, expresa cui-
dado y preocupación y muestra paciencia y entendimiento. Estas
 196 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN AC
respuestas pueden ser vistas como un refuerzo a las múltiples con-
ductas que se dan en terapia. Estas respuestas reforzantes no espe-
cíficas del terapeuta generalmente se ven como facilitadoras, pero
separadas del mecanismo de acción de AC.
Esto no tiene por qué ser así. Cuando se discute ampliamente
en otros sitios (Busch, Manos, Rusch, Bowe y Kanter, 2009; Kan-
ter, Manos, Busch y Rusch, 2008) y a través de este libro, muchos
procedimientos de AC pueden llevarse a cabo en vivo en la sesión
de terapia e incorporar los procedimientos de refuerzo. Así, el te-
rapeuta de AC puede emplear la teoría conducrual directamente
en la conducta del cliente en sesión mediante la aplicación de téc-
nicas de la PAF, la cual fine desarrollada específicamente para in-
crementar el tratamiento como AC. Aquí proporcionamos infor-
mación adicional general a modo de apéndice del material dado
en puntos anteriores.
Identificar los objetivos AC en la relación terapéutica
Los objetivos AC a menudo ocurren en la relación terapéutica. Los
clientes que tienen problemas con estabilizar rutinas en su vida dia-
ria a menudo muestran asistencia y finalización de tareas inconsis-
tentes, cambios en las horas de la cita, llegan tarde a la sesión y no
anotan sus citas frituras en la agenda. Los clientes con problemas
friera de la terapia relacionados con la evitación pueden evitar los te-
mas difíciles en la sesión, empezar a mostrar alguna emoción pero en-
lo tonces hacer alguna broma o cambiar de tema. Los dientes pasivos
pueden estar de acuerdo con todas las sugerencias y consejos del tera-
peuta pero no demostrar entusiasmo real o pensamientos consistentes.
Los terapeutas de AC deberían estar vigilantes de estos proble-
mas que ocurren en la relación terapéutica al menos por dos razones.
En primer lugar, el terapeuta con conciencia de los objetivos AC
durante la sesión le proporciona acceso de primera ruano a las va-
riables relevantes para la evaluación funcional de la conducta del
cliente. Esta es la única oportunidad del terapeuta con pacientes
e
197
ambulatorios para observar su conducta directamente y una ob-
servación cuidada debería llevar a hipótesis con relación a cómo
es en realidad la conducta del cliente fuera de la sesión. Por ejem-
plo, un terapeuta puede notar que BilI se encierra en sí mismo
durante la sesión y se vuelve bastante pasivo tras el feedback ligera-
mente negativo del terapeuta (p. ej., el terapeuta le expresa frustra-
ción porque haya llegado tarde). Aquí el terapeuta podría decir:
Hemos estado intentando averiguar 'os factores importantes que
contribuyen a por qué no habla tanto como le gustaría con su mujer.
En esta sesión, he notado que ha parado de hablar después de que
hayamos tratado el tema de llegar tarde a la sesión. ¿Ocurre algo si-
milar con ella o cuando recibe algún tipo de feedback negativo?
A través de este tipo de cuestiones el terapeuta puede ser capaz de
crear una conceptualización más precisa del caso de Bilil que iden-
tificaría el feedback interpersonal negativo como un antecedente
de la conducta de evitación pasiva.
En segundo lugar, la conciencia de las conductas problema que
ocurren en la sesión proporciona un escenario para la asignación
de actividades antidepresivas que van en línea de los objetivos de
tratamiento de AC. La ocurrencia de los problemas conductuales
en vivo son oportunidades primarias para servir amablemente de
señal al cliente y lograr la activación en el momento, mejor que
simplemente hablar de activación esperando que ocurra después.
Por ejemplo, a un cliente pasivo se le puede dar la señal de tomar
más control en la sesión de terapia y a un cliente evitativo se le
puede dar la señal de mantener un tema difícil. De esa manera, la
relación terapéutica se convierte en un laboratorio natural para
practicar y desarrollar conductas alternativas de activación.
Por ejemplo, una conducta de activación para Bul podría ser
continuar una conversación en lugar de sentirse despreciado.
Aquí el terapeuta podrá sugerir:
Para el resto de la sesión me gustaría pedirle que continúe participan-
do conmigo incluso cuando le surjan algunos sentimientos.

198 CARACTERÍSTICAS PRACTICAS ESPECÍFICAS...
Las mismas consideraciones de AC para las asignaciones de la
vida diaria pueden ser útiles aquí. Específicamente, la dificultad
de las tareas debería graduarse y los obstáculos a su realización de-
berían discutirse y solucionarse.
Reforzar los objetivos AC en la relación terapéutica
La clave de AC no es sólo incitar conductas no deprimidas sino
que sean reforzadas por el ambiente natural de tal manera que las
conductas se fortalezcan y mantengan en el tiempo. Cuando los
objetivos de AC se dan en la sesión, el terapeuta se convierte en el
proveedor de tales refuerzos. La clave de reforzar los objetivos de
AC que ocurren en la relación terapéutica está en reconocer que
la mejor manera de reforzar es ser lo más natural posible, de tal
manera que la naturaleza del refuerzo que ocurre en la sesión será
similar a lo que esperamos que ocurra fuera de la sesión. Algunos
intentos de reforzar, como decir «buen trabajo» o proporcionar
halagos en algún otro sentido, no son naturales y por esta razón se
desaconsejan como respuesta a la conducta intrasesión.
¿Qué es reforzar de manera natural? Esto por supuesto variará
dependiendo del objetivo. La asertividad está naturalmente refor-
zada por Ja conformidad a una petición asertiva. Esto puede ser
engañosamente difícil. Por ejemplo, responder a un cliente poco
asertivo que pide abrir la ventana es fácil —abrir la ventana—.
Responder al mismo cliente cuando pide un tiempo extra de tera-
pia puede ser más complicado. En general, el objetivo es dar al
cliente lo que quiere, dentro de los límites de una relación tera-
péutica curativa y ética.
A menudo, el tipo de problemas de los clientes que muestran
en la relación terapéutica se refieren a la evitación interpersonal.
En estos casos, muestras de vulnerabilidad y revelación emocional
en la sesión pueden verse como objetivos de activación que debe-
rían ser reforzados por una intimidad y conexión incrementadas
en la relación terapéutica. Así, la mejor respuesta clínica reforzan-
LA RELACIÓN TERAPÉUTICA EN AC 199
te a menudo incluye una amplificación de las reacciones privadas,
incluyendo mostrar cuidado, contándole al cliente cómo se siente
sobre él o ella en ese momento, y muestras no verbales de cone-
xión interpersonal.
Consideremos de nuevo a BilI. Después de darle la asignación,
BilI participa efectivamente con el terapeuta en una discusión ho-
nesta sobre cómo se siente cuando le critica. El terapeuta recono-
ce eso como una mejora importante para Bill:
Verdaderamente, siento haber sido insensible con usted. También
tengo que señalar lo dril que es para mí oírle decir directamente que
se siente herido. Cuando usted se abre a ¡nf, me ayuda a entenderle
mejor y le hace más humano. ¿Cómo cree que su mujer respondería
si usted se abriera más a ella también?
Notad como el terapeuta completa el paralelismo con la mujer de
BilI y sugiere una tarea de activación en que la conducta de BilI
completada con éxito en la sesión se prueba ahora con su mujer.
Cuando esto ocurre en AC, la relación terapéutica puede conver-
tirse en un vehículo para los cambios interpersonales significativos
que serían difíciles de lograr sin un foco en la relación terapéutica
y el límite de qué es posible en AC se expande gratamente.
¿Cuándo centrarse en la relación terapéutica?
Creemos que el foco en la relación terapéutica como hemos dis-
cutido aquí debería hacer la AC más efectiva y más significativa
para los clientes. El foco, sin embargo, puede ser particularmente
útil para clientes con depresión comórbida y trastornos de perso-
nalidad y para clientes cuyo perfil depresivo esté caracterizado por
problemas interpersonales generalmente. Puede ser también útil
para depresión en el contexto de malestar marital, particularmen-
te cuando el miembro no deprimido de la pareja no puede o no
quiere participar en el proceso terapéutico. Señalamos, sin embargo,
200 cARACFERISTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...

que aunque el uso de la relación terapéutica en AC como discuti-

mos aquí es teóricamente coherente y la investigación sugiere que
las técnicas de PAF pueden mejorar la TC (Kohlenberg, Kanter,
Bolling, Parker y Tsai, 2002), se necesitarán estudios futuros para
proporcionar apoyo empírico a la integración especial de las téc-
CAPÍTULO 29
nicas de AC y PAR

UN MARCO DE TRABAJO FLEXIBLE Y

PARTICULAR:
ADAPTACIÓN PARA MINORÍAS

Creemos que el foco de la AC en los determinantes contextuales

de la depresión puede ser una buena forma de ajustarse particular-
mente a las minorías étnicas, para cuya depresión está caracteriza-
da a menudo por aparentemente dificultades ambientales abruma-
doras. Por ejemplo, consideremos la siguiente lista de problemas
relacionados con depresión que pueden ser experimentados por
minorías étnicas de bajos ingresos económicos:

• Dificultades para obtener, mantener y ascender en el em-

pleo, o para conseguir un salario que haga posible pagar las
cuentas o escapar de la pobreza.
• Problemas de salud incluyendo obesidad, dolor físico por
heridas y condiciones de salud crónicas.
• Problemas diarios que se incrementan exponencialmente
cuando se vive con malestar económico como el uso de
- 1 transporte publico, mantenimiento del coche, encontrar una
guardería de calidad si se tiene trabajo y falta de seguros.

202 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
• Problemas derivados de no hablar el idioma como no enten-
der completamente los contratos o cuentas, dificultades en
negociar agencias y negocios.
• Experiencias directas e indirectas de racismo y discriminación.
Puede ser que las técnicas de AC que enfatizan la perseveran-
cia, la acción y el poder a la hora de afrontar estas dificultades
pueden ser más aceptables para minorías étnicas y, en último tér-
mino, más eficaces que las técnicas que localizan el problema de
la depresión dentro del individuo (p. ej. factores biológicos o cog-
nitivos). Sin embargo, son también necesarias las adaptaciones
para incrementar la sensibilidad cultural de AC. Aquí, esbozamos
explícitamente por qué y cómo AC puede adaptarse para latinos y
afroamericanos en Estados Unidos, pero este asunto puede apli-
carse igualmente a otras minorías étnicas y la experiencia de mi-
norías en otros países.
Latinoamericanos deprimidos
1» Recientemente, Santiago-Rivera y colaboradores (2008) presenta-
ron una adaptación cultural y lingüísticamente adaptada de AC
para latinos deprimidos, primariamente adaptada de la versión de
AC de Marteli y colaboradores (2001). Se han hecho varias adap-
taciones de AC. En primer lugar, el énfasis se situaba en las fuen-
tes de refuerzo positivo gratuitas, de bajo coste y culturalmente
sensibles. Por ejemplo, las tareas de activación simple incluían:
• Bailar
• Pasear (fuera o dentro de un centro en invierno)
• Actividades de un centro comunitario y grupos, como gru-
pos de relajación y manejo del estrés.
• Coger de la biblioteca DVD de ejercicio físico
• Ir a un museo (a menudo los museos tienen días de entrada
gratuita a lo largo de la semana)
UN MARCO DE TRABAJO FLEXIBLE Y PARTICULAR 203
• Asistir a conciertos estacionales gratuitos (en el parque o en
un centro comercial)
• Visitar amigos
• Ir a la iglesia, o a varias actividades o eventos de la iglesia
• Llamar a algún familiar del país de origen (esto no es gratis
pero los clientes pueden activarse asegurando que su plan de
llamadas es beneficioso y las tasas pueden ser baratas)
• Jugar con los niños
• Cuidar del jardín
• Escuchar música
• Ver escaparates
• Cocinar
• Limpiar la casa
• Tejer o hacer punto
En segundo lugar, las adaptaciones de la primera sesión se ha-
cen para aumentar el mantenimiento del tratamiento. A causa de
la aculturación es frecuente un factor, muchos clientes latinos tie-
nen poco conocimiento sobre los procesos de psicoterapia y man-
tienen unos fuertes lazos culturales y valores asociados con sus
orígenes étnicos. Así, la primera sesión consiste en una revisión
cultural relativamente sensible y estructurada de los procesos de
psicoterapia en general y la AC en particular. La primera sesión
incluye también la explicación de la lógica del tratamiento, discu-
sión sobre la medicación, discusión sobre la posibilidad de incluir
a la familia en la terapia y proveer de una tarea para casa de acti-
vación inicial.
Finalmente, los valores y creencias específicas de la población
latina también son muy importantes aquí para evaluarlos e in-
corporarlos en el tratamiento, incluyendo el familismo (el valor
de las conexiones y relaciones cercanas con la familia de uno), el
personalismo (el valor de las relaciones personales en general y la
responsabilidad de la dimensión personal de las relaciones), el
marianismo (las mujeres se autosacrifican por sus familias y ni-
ños, son puras, pacientes, centradas en la crianza y piadosas) y el

204 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...
machismo (los hombres son los proveedores, protectores y de-
fienden a la familia, son honorables y respetados por tener esta
responsabilidad; Santiago-Rivera, Arredondo y Gallardo-Cooper,
2002). Advertid que todos estos valores tienden a centrar la im-
portancia en la familia y mantenimiento de una estructura jerár-
quica dentro de la familia con una autoridad dada a maridos y
padres. Simplemente, lo importante del asunto para AC es que la
depresión debería entenderse en el contexto de estos valores, y las
tareas de activación deberían set sensibles a ellas y no contrade-
cirlas (a menos que hacerlo vaya en la línea de los objetivos del
cliente).
Afroamericanos deprimidos
De manera similar a los latinos, hay factores de riesgo relevantes
para la depresión en afroamericanos. Estos factores de riesgo con-
textuales incluyen bajo estatus socioeconómico (Riolo et al.,
2005), apoyo social en decremento (Kimbrough, Molock y Wal-
ton, 1996; Lincoln, Chatters y Taylor, 2005), salud pobre (Jonas
y Mussolino, 2000; Miller et al., 2004) y experiencias de racismo
(Clark, Anderson, Clark y Williams, 1999; Fernando, 1984).
Aunque se han dado menos trabajos para modificar la AC para
afroamericanos, sugerimos que AC puede ser buena para ajustarse
a la depresión en esta población también, ya que se dirige directa-
mente a los factores de riesgo contextuales con un sistema estruc-
turado de activación y empoderamiento.
Además, AC puede ajustarse bien en términos de una única
presentación clínica de los afroamericanos con depresión. Especí-
ficamente, los afroamericanos comparados con los caucásicos ex-
perimentan sintomatología somática incrementada relacionada
con los patrones de sueño y comida (Brown, Schulberg y Mado-
nia, 1996) lo que puede tratarse directamente con AC. Además,
la fe religiosa es muy importante para la mayoría afroamericana,
y la depresión puede coincidir con un decremento en las actividades
UN MARCO DE TRABAJO FLEXIBLE Y PARTICULAR 205
relacionadas con la fe. Así, las tareas de activación pueden dirigirse
directamente a esto, animando a volver a comprometerse con la
iglesia y discusiones con pastores u otros líderes religiosos.
De hecho, varios afroamericanos buscan la iglesia antes que a
los especialistas en salud mental para pedir ayuda con los proble-
mas de salud mental. Así, es importante considerar en qué medi-
da las estrategias y técnicas de AC son coherentes con las reco-
mendaciones religiosas y pastorales. En la medida en que un
pastor recomienda a un individuo deprimido que él o ella debería
rezar o tener fe en Dios para tener ayuda, y no ofrece otras reco-
mendaciones, AC no es coherente con estas pautas. Sin embargo,
en la medida en que, además de animar a rezar o tener fe, el pas-
tor recomienda también que el individuo busque apoyo social, in-
tente reconectarse con su familia, se vuelva más activo o se com-
prometa con el trabajo, etc., AC será bastante coherente. Así, se
tendría que profundizar en este importante camino para la inves-
tigación futura, para explorar cómo se trabajaría con las comuni-
dades de fe afroamericanas para ver si los consejos pastorales pue-
den mejorarse con estrategias de AC.
Consideraciones generales
Merecería la pena advertir un aspecto complicado de la activación
con minorías étnicas u otro tipo de minorías. Concretamente, se
necesita sensibilidad para determinar si una activación específica
es realmente factible. Por ejemplo, consideremos a una chica latina
sin papeles y que está trabajando con jefe racista. Puede ser muy
perjudicial sugerir una tarea de activación que la enfrente con su
jefe sobre su racismo. Si una activación deseable de confrontación
no es factible, ¿qué alternativas de activación pueden sugerirse?
En general, enfatizamos y validamos la experiencia de una ira pro-
porcionada en nuestros clientes y les damos poder. Puede usarse la
acción política como estrategia de activación general más que en-
frentarse con individuos específicos.
 -i

206 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS...

Esperamos que la AC pueda aplicarse ampliamente en pobla-

ción de latinos, afroamericanos y otras minorías ¿micas o sexua-
les. Creemos que el marco básico de AC es fácilmente adaptable a
los diferentes grupos culturales, con colaboración y Consulta cer-
cana a los miembros de estos grupos para asegurarnos de un trata- CAPÍTULO 30
miento sensible culturalmente. AC se centra en los factores con-
textuales de la depresión que, comparados con los factores
intrapsíquicos enfatizados por otros tratamientos, puede ser me- LA PROMESA DE LA AC
nos propenso a verse imbuido con significados específicos cultu-
rales y así ser fácilmente adaptados a otras culturas. Por último, el
modelo de AC puede ser un modelo transcultural útil ya que con-
tiene muy pocas asunciones específicas culturalmente y permite la
evaluación y valores individuales para determinar los objetivos de
activación. Hablando en términos generales, a medida que estos
grupos tienen altas tasas de depresión debidas a las dificultades am-
bientales significativas, AC puede ofrecer un ajuste convincente.

Creemos que la AC ofrece grandes promesas como tratamiento

simple y pragmático para la depresión. Un terapeuta de AC puede
no necesitar empaparse de la teoría conductual, pero es necesario
apreciar los conceptos básicos del contextualismo funcional y una
amplia definición de reforzamiento y conducta. Más importante,
el terapeuta de AC necesita ser capaz de pensar y conceptualizar
los problemas del diente funcionalmente. Con esta comprensión
en su lugar, el modelo y tratamiento de depresión son relativamen-
te simples. En este libro, hemos intentado clarificar este modelo y
reorganizar las técnicas de AC existentes en una estructura nove-
dosa que minimiza la necesidad de un entrenamiento avanzado y
maximiza el ooder y la eficacia de la AC. Y lo hace mediante una
II aproximación de atención paso a paso que comienza con activa-
ción simple y avanza hacia técnicas más complejas e individuali-
zadas sólo cuando es necesario. En este sentido, esta aproximación
hace más eficiente la hora de terapia para cada cliente y permite
que el terapeuta destine tiempo y recursos para aquellos clientes que
 1
208 CARACTERÍSTICAS PRÁCTICAS ESPECÍFICAS... LA PROMESA DELAAC 209
más lo necesiten. Al mismo tiempo, la experiencia terapéutica del
Cliente es rica, Centrada en los valores, propósitos y significados y
la relación terapéutica puede Ser íntima e intensa, independiente-
mente de si el tratamiento es corto o prolongado.
En resumen, la simplicidad del enfoque destaca la fortaleza de
la AC como un entrenamiento fácil y extensible y la eficacia de la
aproximación puede ser especialmente importante dentro del con-
texto del manejo de la atención de hoy. Un terapeuta en tal contex-
to fácilmente puede añadir las técnicas de AC a su repertorio ac-
tual sin mucha perturbación. Al mismo tiempo, el modelo puede
elaborarse para presentaciones más complejas, incluyendo los tras-
tornos de personalidad, y puede adaptarse relativamente fácil para
clientes con diversidad cultural. Aunque actualmente estamos en
el proceso de evaluar este enfoque específico de AC, como hemos
advertido a lo largo de este libro, las técnicas básicas de AC, tanto
individualmente como en combinaciones varias, tenemos un apo-
yo empírico muy rico que le aportan credibilidad.
Ampliamente hablando, la AC ofrece un conjunto de técnicas
para dar poder al individuo para que su ambiente cambie con el
fin de apoyar la conducta saludable, conducir a una activación
mantenida y valorada y una vida con significado y propósito. Este
foco en el contexto y en los cambios contextuales positivos no es
único de AC, ya que AC comparte esta visión con varias psicote-
rapias de tercera generación, en particular la TAC. Con esto en
mente, también somos optimistas de que el modelo de AC y sus
técnicas, como aquellas de la TAC, puedan aplicarse a una varie-
dad de trastornos además de depresión, funcionalmente vincula-
dos a la AC por el tema común de que los contextos históricos y
presentes han creado repertorios de conducta problemática que
se pueden cambiar a través del enfoque de afuera hacia adentro de
laAC.
Una promesa final de AC es su potencial para cambiar actitu-
des sobre qué es la depresión a un nivel fundamental. AC afirma
que la depresión está mejor conceptuaiizada no como una enfer-
medad sino en términos del contexto de la vida de los clientes.
Simplemente, supongamos que no es culpa del cliente empezar a
estar deprimido. No es un producto de su pereza, falta de motiva-
ción o incapacidad de tirar de uno mismo ante los obstáculos. El
cliente no quiere estar deprimido, y de hecho responde a su am-
biente de manera predecible y comprensible. Además, aunque los
cambios biológicos ocurren en depresión, la depresión no es un
producto de un desequilibrio bioquímico, algo que va mal en
nuestro cerebro o una genética defectuosa. La depresión tiene
sentido dentro del ambiente presente e histórico de uno mismo.
En este sentido, el modelo de AC no es culpabilizador y poten-
cialmente desestigm atiza nte para una condición que, después de
todo, mucha gente preferiría no revelar a otros e incluso admitirlo
delante de los demás. Lo más importante, es una condición para la
que mucha gente no solicita tratamiento y el modelo conductual
puede llevarles a un aumento en la búsqueda del mismo (Rusch
et al., en prensa). Esta visión es una función del contexto que
también genera gran empatía, pero es una empatía activa, centra-
da en dar poder a los individuos para el cambio en sus vidas y ha-
cer del mundo un lugar un poco mejor y menos deprimente. Esto
mantiene a los terapeutas de AC tanto como a los clientes de AC.
Este mensaje socia] no es único de AC, y de hecho data de los
escritos originales de B. E Skinner (1953), que proporcionó el es-
timulante germen inicial que se convirtió en la teoría conductual.
El objetivo de Skinner, desde el principio, fue el cambio social
constructivo y positivo y su desarrollo de la teoría conductista ra-
dical fue un intento explícito de diseñar una filosofía de ciencia
que llevara a esfuerzos clínicos y científicos productivos para lograr
dicho cambio. AC es parte de este linaje y este esfuerzo social. Es-
peramos que las clarificaciones, unificaciones y distinciones ofre-
cidas en el presente libro resulten en una contribución pequeña
pero significativa.
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47, 427-439. Angel!, M,, 194
Anronuccio, D. O., 26 Dimidjian, 5., 21, 131, 180, 182
Arredondo, P., 204 Dobson, K. 5., 17, 21, 28-29, 31, 87
99-100, 131
Barlow, D., 176,184
Barnes-Holmes, D., 96 Eifert, G., 30, 113
u; Baruch, D. E., 22, 67,96 Ellis, A. 27
Beck, A. T., 17, 26-27, 68, 115, 163 Emery, G., 17, 27, 68,163
Berlin, 1K., 135 Esteve, M., 182
Boliing, M. Y., 200
Bond, F., 108 Fernando, 5., 204
Bongar,B., 191 Fersrcr, C., 25, 29, 77, 87
Bonow,JT., i48 Foa, E. 106,132
Bowe, W. M., 22, 196 Follecte, V. 108, 167, 184, 175
1 Brondino, M. J . , 209 Folletre, W. C., 148
Brown, C., 204 Franklin, M., 132
Brown, G. K., 22, 115
Brownstein, A., 96 Gallardo-Cooper, M., 204
Buscb, A. M., 67, 75, 97, 313, 115, Garfleld, S. L., 100
123,196 Gaynor, S. T., 96, 125
Gifford, E., 43, 175
Callaghan, G. M., 148, 167, 184 Gollan, J. 1K., 17, 23, 28-29, 31, 87,
Carpenrer, KM., 144 99-100, 131
Caurilli, J . D., 67 Gortner, E. T., 28, 100
220 ACTIVACIÓN CONDUCTUAL ÍNDICE ONOMÁSTICO 221

Gótcstajyi,K., 169 Lewinsohn, P. M., 17, 21, 25-27, 29, Roche, B., 96 Thase,M., 192-193
Grcden, J . F., 204 31,75,87 Roth, S., 84, Tórneke, N., 50
Lillis, J . , 108 Rothbaum, B., 106 Trivedi, M., 192-193
Harris, A., 125 Lincoln, K. U., 204 Ruggiero, K., 30, 113 Truax, P., 17, 28-29, 31, 99-100, 131
Hayes, S. C., 22, 43, 69, 96, 108, 126- l..indberg,J., 54 Rusch, L. C., 115, 123, 196, 209 Tsai, M., 22, 34, 54, 123, 167, 184,
127, 175, 180, 193 Linchan, M., 22, 47, 148, 163, 165, Rush, A. J . , 17, 27, 68, 163, 192-193 200
Heiclt,j. M., 119 180-182, 191-192
Hembree, E., 106 Longrnore, It., 100 Sandoz, E. K., 126-127 Valenstein, E. 5., 194
Herrnstein, R. J . , 30 Luoma,J., 108 Santiago-Rivera, A., 202, 204 Van Straren, A., 27, 131
Hollon, S. U., 192-193 Sarbin, T. It., 43
Holioway, J . , 182 McCullough, J. P., 54 Schnialing, K. B., 31, 131 Walceficld, J . C., 74
Hopko, U. R., 17, 21, 30,-31, 111, McNeiI, D. W., 31 Schulberg, H., 204 Wallance, M., 54
113,125 Madonia, M., 204 Sedivy,S. K., 115 Walton, K., 204
Hokpo,S. U., 17,30-31, 111, 126 Malmsrrom, T., 204 Seligman, M., 84, 87 Warmerdam, L., 27, 131
Horwitz, A., 74 Manos, R. C., 123, 196 Sergio, C., 164-165 Weeks, C. E., 22, 75, 97, 148
Martell, C. It, 17, 21, 29-31, 77, 87, Shaw, B. P., 17, 27, 68, 163 Wegner, U., 182
Iwata, B., 54 111, 115, 126, 131-132, 137, 148, Simons, A. U., 100 Wells, A., 98
154, 163, 176-177, 179, 191, 193, Skinner, B. F., 25, 43, 54, 209 Williams, D. It., 204
Jacobson, N. S., 17, 21, 28-29, 31, 87 202 Smirham, 5., 31 Wilson, K., 69, 126-127, 175, 193
99-100, 131 Maix,B.P., 119 Spaes, C., 31 Wo] insky, F., 204
Jakupcak,M.,31 Masedo,A., 182 Spitzer, R. L., 74 Woods, U. W., 96
Jarrer, R., 192-193 Melin, L., 169 Sreer,R,A., 115 Worrell, M., 100
Jonas, B., 204 Miller, D., 204 Sreinmerz-Breckenridge, J . , 26
Joshi, 5., 204 Molodc, 5., 204 Srrosahl, 1<., 69, 175 Youngren, M. A., 26
Morley,J., 204
Kahng, 5., 54 Mulick, E'., 31,115 Taylor, R. J . , 204 Zanakos, 5.1., 182
Kancer, J . , 67, 75, 96-97, 113, 115, Muñoz, It., 17,26 Ten, L., 26 Zeiss, A., 17,26,29,100
123, 148, 167, 184, 200, 209 Murphy, G. E., 100
Kesaler, R. C., 74 Mussolino, M., 204
Kimbrough, R., 204
King. C. A., 204 Naugle, A., 31
Kitchens, J., 126-127 Nguyen, T., 204
Klein, U., Nierenberg, A., 192-193
Koerner, K., 17, 28-29, 31, 99-100,
131 Overmier, J . , 84, 87
lCohlcnberg, 8., 22, 34, 54, 113, 123,
167, 184, 200 Parker, C. R., 200
Kohlenberg, R. J . , 167, 184 Pavlov, 1., 46
ICubal, L., 84 Perri,M.G., 164
Poner, J., 31
Landes, S. J., 75, 97, 113, 148
Lejuez,C.W., 17, 21,30-31,111, 113, Rarnneró, 3 . , 50
125-126, 132, 147, 170 Reese, H. W., 43
LePage, J . P., 31 Piolo, S. A., 204
Leventhal,A., 193 Roberts, M. E., 126-127

TNDJCE ANALÍTICO
abuso de drogas, 60,193
aceptación, 107-108,180-181
activación simple: técnicas adicionales,
136-137
revisión, 19, 75-76, 80-81, 131-135
en la relación terapéutica, 135-136
activación valorada con conciencia ple-
na: general conciencia plena (mmd-
Jiilness), 114, 137, 156 175-176,
180-182, 184
análisis de componentes, de la terapia
cognitiva, 17, 28-29, 31, 131
análisis funcional, 49, 53-54, 80-81,
85, 102, 122, 163
antecedentes, ver estímulo discrimina-
tivo,
apoyo empírico: para la AC, 30-31
para la TBACD, 31
para el cambio cognitivo en AC, 100
pata el modelo tratamiento inicial de
Lewinsohn, 26-27
metaanálisis de las técnicas de la AC,
27
para la prevención de recaídas, 29
para la activación simple, 113-114
ver análisis de componentes,
atención escalonada, 19
biología, 0:
• intervenciones para, 163-167
• social, 152
¡ habilidades
castigo, 39, 83-85, 90-91, 154
clientes minoritarios, 201-206
cognición, 33, 95-96, 99
condicionamiento clásico, ver conducta
tespondiente
conducta operante: definición, 37-38,
44-46, 90-91, 106-108, 192
conducta respondiente, 40-41, 46-47
forma diferenciada de la conducta
operante, 37-38. 46-47
conducta: definición, 33-35
privada versus pública, 34
conductismo radical, 22, 43, 209
consecuencias, 50-51, 54-55, 60, 69, 78-
79, 147, 149, 154-156, 158, 169-174
ver contingencias de refonamienro,
38,45,50
contextualismo funcional, 43, 87, 207
contrato: con los otros significativos,
170-171
con el terapeuta, 173-174
control estimular: evaluación de défi-
cits, 150-151
intervenciones, 159-161
y valores, 182-183
Controle su depresión, 26
Cuestionario de Vida Significativa, 126
evaluación de valores, 113, 125-126,
132, 134, 183
dificultades con, 129-130
revisión, 125-129
Curso para el afrontamiento de la depre-
sión, 26
déficit de habilidades: evaluación del,
151-153, 156, 161
no social, 151-152
déficits de repertorios, ver déficits de
«de fuera hacia adentro», 107, 208
Depresión en cont~, 29
determinismo, 48
diagnóstico, 35
dolor crónico, 39, 183
duelo, 66
entrenamiento de habilidades. 25-26,
75-76
y finalizar la terapia, 188-189
no social, 156, 163-164
social, 164-167
en la relación terapéutica, 166-167
Escala de Activación Conducrual para
Depresión, 115
esquemas 34-35
estímulo aversivo, 39, 69, 84, 106, 108
estímulo condicionado, 40
estímulo diseriminativo, 38-40, 48, 159
estímulo incondicionado, 40, 106
estructura: de la AC en general, 11 1-
114
de la sesión de la AC, 115
evaluación funcional: de las consecuen-
cias ambientales, 154
general, 49, 53-55, 147-158, 173,
196-197
de las consecuencias privadas, 154-
157, 177
de déficits en los repertorios, 163-
164, 151-153
de déficits en el control estimular,
150-151
INDICE ANALÍ11CO 223
evitación, 29-30, 39, 148-149
experiencia, 39, 78-79, 154-156,
175-176, 184, 193
modelo TRAP, 176-179
ver también reforzamiento negativo
experiencias pasadas: rol en la AC, 10 1 -
103
extinción, 40, 72-73
factores que influyen, 75-76
pérdida de, 71-76, 77-78, 90, 188-
189
y el significado de la vida, 65-70
familia: implicación en e] tratamiento,
160, 170-171
apoyo a las conductas deprimidas,
88, 154, 187-188
Ficciones explicativas, 34-35, 44
filosofía: de la activación conducrual,
43
finalizar la terapia, 187-190
función: de la conducta, 44-45, 47
ganancias secundarias, 88
historia de reforzamiento, 44-45
historia: de la activación conductual,
25-36, 87-88
indefensión aprendida, 84, 87
insight: rol en la terapia, 101-103
inteligencia, 34-35
jerarquía de activación, 113, 124, 132-
135, 139, 140, 182
jubilación, 65
la depresión tiene sentido, 91-93, 209
lenguaje concreto, 143-145
leyes coincidentes, 30
lógica del tratamiento, 112, 117-118,
203
manejo de contingencias, 55, 114, 149,
158, 169-174
224 ACTIVACIÓN coNDucTuAL
medicación, 29-30, 192-194
memoria, 34-35
modelo ABC, 49-53, 78, 111, 114,
149, 158
modelo diátesis-estrés para la depresión,
75
nionitorización de actividad: pan reco-
pilar información, 119-120
obstáculos en la, 121-122
revisión en la sesión, 123
en la relación terapéutica, 123-124
qué monitorizar, 120-121
PAF ver Psicoterapia Analítica Funcional
pensar: como una conducta, 95-96
influencia sobre la conducta, 96-97
pragmatismo, 36
principio de Premack, 172
programación de actividades, ver activa-
ción simple,
programación de sucesos agradables
ver programación de actividades: re-
fuerzo positivo, 38-39, 52-53, 57-
63
Psicoterapia Analítica Funcional: eva-
luación, 21, 54-55, 147-148
manejo de contingencias, 172- -174
activación valorada con concie ncia
plena, 184-185
entrenamiento de habilidades, 166-
167
y la relación terapéutica, 195-200
/?eason and emotion in psychotherapy,
27
recompensa, 57-58
reestructuración cogniriva, 26, 28, 99
refuerzo natural, 25-26. 29, 38, 62,
154, 172, 187-188, 198
refuerzo negativo, 38, 51, 77-81, 154-
156
refuerzo: de la conducta deprimida, 87-
89, 154, 170-171
programas de, 60-61,72
fuerza de], 62; tiempos de, 59-60; ver
refuerzo natural, refuerzo negativo,
refuerzo positivo
relación terapéutica, 102, 122-123,
135, 142, 148, 166, 173, 184-185,
187, 195-200, 208
revolución cognitiva, 26
rumiación, 97-98
Sistema de Psicoterapia de Análisis
Cognirivo-Conducrual, 54
suicidio, 191
TAC, ver Terapia de Aceptación y
Compromiso,
tareas para 27, 139-140
obstáculos para su realización, 140-
142
revisión, 142-143, 149-150
TBACD, ver Tratamiento Breve de Ac-
tivación Conducrual para Depresión
TCD, ver Terapia Conductual Dialéc-
tica
teoría cognitiva de depresión, 28, 50-51
(libro Terapia cognitiva & la depre-
sión, 27)
teoría de la depresión: teoría de Ferster,
29-30
teoría origina] de Lewinsohn, 25
Teoría de Marco Relacional, 96
Terapia Cognitiva, 17,26-28,97
Terapia Conducrual Dialéctica, 21, 54,
108, 148, 165
Terapia de Aceptación y Compromiso,
21, 69, 96, 108, 126, 176. 182. 208
terapia de exposición, 106
terapia grupal: versión de la AC, 54
Trastorno de Estrés Posttaumftico: AC,
31
Tratamiento Breve de Activación Con-
ductual para Depresión, 30-31, 111,
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tratamiento para pacientes ingresados:
la AC como aproximación para, 31
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