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Epistaxis PDF
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SUMMARY The epistaxis is one of the most common emergencies. While most of these bleeding can be
resolved successfully by emergency medical, epistaxis some are complex and may require
intervention by specialists with intensive management and hospitalization. There are multiple
risk factors to produce an epistaxis, and this can affect any age group. The epistaxis is not alien
morbidity able to get to the death if not resolved quickly hemorrhagic shock. The treatment
strategies have generally been similar for decades. But with the advent of surgical nasal
endoscopy and evolving methods of angiography and selective embolization, have allowed
new options for handling fast and highly effective. In this review we reviewed and discussed the
various alternatives for managing the epistaxis starting with those easy resolutions to those
intractable. It discusses the pros and cons of the new techniques.
Tumores/lesiones Coagulopatías
• Neoplasias nasofaríngeas • Leucemia
• Neoplasias sinusales • Trombocitopenia
• Pólipos nasales benignos • Hemofilia
• Fibroangioma de rinofarinx • Enf. Von Willebrand
• Lesiones metastásicas • Anemia aplástica
• Hemangioma nasal • Policitemia vera
• Telangectasia hereditaria hemorrágica • Inhibición plaquetaria
• Medicación anticoagulante
• Déficit vitamina K
• Hepatopatía
• Uremia
Traumáticas Infecciosas
• Trauma digital • Infección respiratoria alta
• Trauma facial • Sinusitis
• Resequedad de mucosa • Rinitis
• Cuerpo extraño • Tuberculosis
• Perforación septal • Mononucleosis
• Inhalación de sustancias • Fiebre reumática
• Barotrauma • Sífilis
• Irritantes ambientales
Traducido y Modificado de: Viehweg, Roberson, and Hudson. Epistaxis: Diagnosis and Treatment. J Oral Maxillofac Surg 2006 Mar;64(3):511-8.
más complejos, que incluyen: la ligadura transantral 1. Determinar la cuantía del sangrado y reanima-
de la arteria maxilar interna, ligadura arterial de las ción hemodinámica inmediata si es necesario.
etmoidales anterior y/o posterior, ligadura de arteria 2. Identificación del punto sangrante (idealmente).
esfenopalatina o arteria carótida externa(11-12). 3. Control terapéutico mediante medidas locales,
invasivas u otras.
ETIOLOGÍA
1. Grado de hemorragia y reanimación
Causas comunes de epistaxis incluyen agresiones, hemodinámica
infecciones, cuerpos extraños, intubación traumá-
tica, cirugía ortognática, cirugía oncológica, mal- Una pérdida significativa del volumen intravas-
formaciones arteriovenosas, discrasias sanguíneas cular puede llevar a inestabilidad hemodinámica,
y uso de medicamentos, por nombrar algunos. disminución de la perfusión de los tejidos, hipoxia
celular, daño orgánico y muerte.
MANEJO
El principal objetivo de la reanimación está en
Los tres objetivos básicos en el manejo de las epi- detener la hemorragia y restablecer el volumen
staxis son:
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sanguíneo circulante. La terapia debiera estar El examen físico del paciente puede hacerse en for-
guiada por la tasa de sangrado y los cambios en los ma simultánea con la revisión de la historia médica
parámetros hemodinámicos (13). y anamnesis, siempre y cuando no necesite reani-
mación.
Una adecuada anamnesis nos aportará datos im-
portantes como: antecedentes de episodios recu- 2. Identificación del punto sangrante
rrentes, antecedentes de enfermedades preexisten-
tes relacionadas, usos de medicamentos, trauma Una buena iluminación es esencial para la inspec-
local, tiempo de sangrado, cantidad, etc. ción de la cavidad nasal. Es necesario el uso de
un espéculo adecuado, una pinza bayoneta e ideal-
Mediante el análisis de parámetros hemodinámi- mente aspiración central. Debe inspeccionarse
cas como pulso, presión arterial, frecuencia respi- tanto la cavidad nasal anterior, posterior como la
ratoria, diuresis y el estado de conciencia, nos van superior. Lavar cada narina con solución salina per-
a permitir determinar la necesidad de iniciar la mitirá una mejor visualización, así como una adec-
reanimación para restablecer volumen intravas- uada activación de la cascada de coagulación(7). El
cular (Tabla 2). Si se requiere reanimación de- uso de una tórula con anestésico local, idealmente
bieran aportarse soluciones cristaloides o coloides asociado a un vasoconstrictor, permite una buena
intravenosos, además de sustitutos sanguíneos visualización del punto sangrante (área de Little)
para mejorar la oxigenación tisular. La transfu- y disminuir el sangrado. Una alternativa de uso
sión de glóbulos rojos pudiera ser útil en casos de como vasoconstrictor es la oximetazolina (15).
epistaxis severas donde el control del sangrado no
es el adecuado (13). Si es identificado el punto sangrante, podemos
utilizar la cauterización química o eléctrica para
El uso de un hemograma y un panel de coagu- controlarlo. Al utilizar nitrato de plata, obtendremos
lación, puede ser útil a este nivel para evaluar mejores resultados si cauterizamos inicialmente
tanto las repercusiones como posibles causas de alrededor del punto sangrante que directamente,
epistaxis. aplicándolo por 5-10 segundos, neutralizándolo
GRADO
Parámetros I II III IV
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El taponamiento posterior se deja por 5 a 7 días, perforación septal(23), disconfort, otitis media,
tiempo durante el cual el paciente debe ser hos- obstrucción de los ostium de drenaje de los senos
pitalizado, procurando asegurar una adecuada paranasales, necrosis de mucosa o cartílago por
oxigenación (sobre todo en pacientes de riesgo presión. En los casos de taponamiento posterior
cardiovascular), hidratación, analgesia y el uso de es indispensable la hospitalización para una moni-
antibióticos de amplio espectro. torización de la oxigenación y manejo antibiótico
profiláctico para el shock tóxico.
Tanto el taponamiento anterior como el posterior
están asociadas a riesgos como son: hipoxia, sep- Las tasas de falla en el taponamiento posterior
sis, arritmias cardíacas, isquemia miocárdica (18-22), varían entre 26-52%, y las tasas de complicaciones
disfunción de la trompa de Eustaquio, sinusitis, varían entre 2-68%(34,41,42).
Figura 3.
MANEJO INVASIVO
Ligadura arterial
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detrás de la cresta lagrimal anterior, la arteria et- to de epistaxis intratables. Si bien en un principio
moidal posterior se ubica entre 10-15 mm. detrás su indicación estaba restringida a pacientes en los
de la arteria etmoidal anterior. También se han cuales existía un fracaso del tratamiento quirúr-
descrito técnicas endoscópicas y accesos endoscó- gico, hoy en día, muchos centros alrededor del
picos externos(25,26). mundo la han implementado como tratamiento
de primera línea en las epistaxis intratables debido
c) Ligadura arteria maxilar. Debido a la existencia a su efectividad y fácil aplicación(11,12,32-37).
de la cirugía endoscópica nasal, es una técni-
ca poco frecuente; sin embargo, ha mostrado La embolización endovascular ha demostrado ser
efectiva en el 87% de los casos (11). El acceso es a un método eficiente y seguro en el manejo de la
través de un Caldwell-Luc modificado, a través epistaxis intratable. Dentro de sus ventajas destaca
de la pared posterior del seno maxilar dentro que se puede realizar en un corto período de tiem-
de la fosa pterigopalatina. La arteria maxilar po, bajo analgesia local o anestesia general, y se
se puede clipear o someter a diatermia. Dentro puede repetir en caso de recurrencia del sangrado.
de sus complicaciones están la sinusitis, daño La angiografía preembolización puede identificar
del nervio infraorbitario, daño dental, fístulas el sitio de sangrado (no siempre) y la embolización
oroantral, ceguera y oftalmoplejías. obliterar zonas más distales del lecho vascular, re-
duciendo la posibilidad de perfusión del sitio de
Se describen tasas de fallo que van desde los 8.3% a sangrado por vasos colaterales, esto se traduce en
24% y complicaciones entre 3% y 47%(12,21,39,41-43). menor tiempo de hospitalización en comparación
con el taponamiento nasal(11,26).
d) Ligadura arteria carótida externa. Se descri-
bió por primera vez en 1869 por Pilz. Es un La tasa de éxito de la embolización en diversos es-
método no específico y estudios a largo plazo tudios varía de un 70-100% (promedio 80%)(27-31),
demuestran fallas en el tratamiento en el 45% lo que es similar a la descrita en la ligadura tran-
de los casos, debido a la irrigación aportada santral de la arteria maxilar interna (76-95%) que
por la carótida externa contralateral(28). Debe ha sido durante mucho tiempo el tratamiento de
considerarse como método de rescate cuando elección en epistaxis intratables. La tasa de compli-
ninguno de los métodos previamente descritos caciones de la embolización varía entre el 17-27%,
puede inhibir la hemorragia. siendo la causa más frecuente de fracaso de la em-
bolización percutánea, el sangrado de la arteria et-
Angiografía y embolización selectiva moidal anterior(32,38), lo que destaca la importancia
de la correcta identificación del punto sangrante.
La embolización percutánea intravascular es un
procedimiento de radiología intervencional que El costo/efectividad de la embolización con res-
consiste en inyectar vía micro catéter y bajo visión pecto a la ligadura de la arteria maxilar no ha sido
angiográfica, material embólico (partículas de al- claramente establecido (11).
cohol de polivinilo, coils de platino o torpedos de
Gelfoam) con el fin de ocluir el lecho vascular y En pacientes con telangectasia hemorrágica here-
detener la hemorragia(14). ditaria y epistaxis refractaria a taponamiento an-
terior-posterior y electrocauterización, la emboli-
En 1974 Sokoloff et al.(40) describen por primera zación disminuyó la frecuencia y duración de los
vez la embolización percutánea como tratamien- episodios de epistaxis, logrando una mejoría en la
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randomizados en que las complicaciones como do el procedimiento solamente si la epistaxis no
atrofia de mucosa nasal, rinorrea recurrente o cede o no se identifica el punto de sangrado. El
tumefacción local, ocurren con una frecuen- paciente se debe mantener en observación durante
cia mucho menor que con la cauterización con al menos 2 horas y se puede dar de alta, toda vez
nitrato de plata, electrocauterización o tapona- que no existan complicaciones hemodinámicas o
miento nasal posterior. Se menciona una inci- resangrado. Un estudio reciente demostró que este
dencia de resangrado de un 15%, muy similar a procedimiento inhibía la epistaxis en el 89% de
lo que ocurre con la electrocauterización(28). La los casos, de éstos, el 74% no requirió hospitaliza-
desventaja sería su alto costo y poca experiencia ción(30). La disminución de las hospitalizaciones al
nacional con este método. igual que el no requerir de un taponamiento pos-
terior, hacen de este procedimiento una alternativa
e) Cirugía septal: dado que la mayoría de los san- costo-efectiva favorable.
grados provienen del septum, elevar un colgajo
de mucopericondrio puede ser beneficioso al CONCLUSIONES
disminuir el flujo sanguíneo a la mucosa. Ade-
más, al acceder a esta zona se puede corregir En los últimos 10 años ha existido una significati-
un defecto septal o espolón que pueda estar va expansión en alternativas para el manejo de las
causando la epistaxis debido a severas deforma- epistaxis. Si bien es cierto, las tradicionales técnicas
ciones cartilaginosas, flujo turbulento de aire, de taponamiento nasal aún se realizan con éxito,
irritación persistente de la mucosa. se aplican nuevas alternativas usando tecnologías
modernas como el uso de materiales coloides para
f) Electrocauterización endoscópica: la explora- taponamiento, el uso de endoscopía, fibra óptica,
ción nasal se realiza mediante un endoscopio láser, técnicas de embolización selectiva, etc. El tra-
de Hopkin en 0° o 30°, los coágulos se retiran tamiento debiera seguir un protocolo establecido,
mediante succión lo que además retira los pun- tal como lo describimos en esta revisión, comen-
tos de sangrado. zando con procedimientos simples, que pueden
ser ejecutados por personal escasamente entrena-
Hay que recordar que se debe seguir un orden en do, hasta procedimientos quirúrgicos y embólicos
la exploración endoscópica de la cavidad nasal, que requieren de infraestructura y entrenamiento
examinando primero el septum. Una vez que se adecuado.
identifica el vaso sangrante, se utiliza el electro-
cauterizador para sellarlo. La embolización en epistaxis intratables y/o recu-
rrentes, ha demostrado ser una técnica segura y
La bibliografía recomienda los cauterizadores bi- una buena alternativa costo/beneficio en relación
polares con equipo de succión integrado, dado que a las técnicas quirúrgicas, siempre y cuando se dis-
permiten una inspección más acabada y aumenta ponga de un centro de radiología intervencional
la eficiencia del procedimiento (14). Se recomienda con profesionales especializados, al igual que la ci-
el taponamiento nasal posterior una vez termina- rugía endoscópica.
1. Middleton PM. Epistaxis. Emerg Med 14. Pope LER, Hobbs CGL. Epistaxis: an update
Australas 2004;16:428-40. on current management. Postgrad Med J
2. Watkinson JC. Epistaxis. In: Kerr AG, 2005;81:309-14.
Mackay IS, Bull TR, eds. Scott Brown’s 15. Rector FT, DeNuccio DJ. A comparison of
Otolaryngology 1997;18:5-7. cocaine, oxymetazoline, and saline for nasotracheal
3. Karlan MS, Ossoff RH, Sisson GA. A intubation. AANA J 1987;55:49-54.
compendium of intranasal flaps. Laryngoscope 16. Alvi A, Joyner-Triplett N. Acute epistaxis.
1982;92:774-82. How to spot the source and stop the flow.
4. Bridger PG. Surgical closure of septal Postgrad Med 1996;99:83-90.
perforations. Arch Otolaryngol Head Neck 17. Flynn TR. Anatomy of oral and maxillofacial
Surg 1986;112:1283-5. infections. In: Topazian RG, Goldberg MH,
5. Bray D, Giddings CEB, Monnery P, Eze N, Lo Hupp JR, editors. Oral and maxillofacial
S, Toma AG. Epistaxis: Are temperature and infections. WB Saunders Company
seasonal variations true factors in incidence? J Philadelphia 2002:188-213.
Laryngol Otol 2005;119:724-6. 18. Fairbanks DNS. Complications of nasal
6. Frazee TA, Hauser MS. Nonsurgical packing. Otolaryngol Head Neck Surg
management of epistaxis. J Oral Maxillofac 1986;94:412-5.
Surg 2000;58:419-24. 19. Cassini NJ, Biller HF, Ogura JH. Changes
7. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson J. in arterial oxygen tension and pulmonary
Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral mechanics with the use of posterior packing
Maxillofac Surg 2006;64:511-8. in epistaxis. Laryngoscope 1971;81:1261-6.
8. Duncan IC, Fourie PA, Grange CE. 20. Herzon FS. Bacteremia and local infections
Endovascular treatment of intractable epistaxis: with nasal packing. Arch. Otolaryngol Head
Results of a 4-year local audit. S Afr Med J and Neck Surg 1971;94:317-20.
2004;94:373-8. 21. Wang L, Vogel DH. Posterior epistaxis:
9. Brain DJ. Septorhinoplasty: the closure comparasion of treatment. Otolaryngol Head
of septal perforations. J Laryngol Otol and Neck Surg 1981;89:1001-6.
1980;94:495-505. 22. Jacobs JR, Levine LA, Davis H, Lefrak SS,
10. Fairbanks DNF. Closure of nasalseptal Druck NS, Ogura JH. Posterior packs and
perforations. Arch Otolaryngol Head Neck the nasopulmonary reflex. Laryngoscope
Surg 1980;106:509-13. 1981;91:279-84.
11. Strong EB, Johnson LP, Bell A, Jacobs JM. 23. Klotz DA, Winkle MR, Richmon J, Hengerer
Intractable epistaxis: transantral ligation vs. AS. Surgical management at posterior
embolization: efficacy review and cost analysis. epistaxis: a changing paradigm. Laryngoscope
Otolaryngol Head Neck Surg 1995;113:674-8. 2002;112:1577-82.
12. Cullen MM, Tami TA. Comparasion of internal 24. Ho EC, Mansell NJ. How we do it:
maxillary artery ligation versus embolization A practical approach to foley catheter
for refractory posterior epistaxis. Otolaryngol posterior nasal packing. Clin Otolaryngol
Head and Neck Surg 1998;118:636-42. 2004;29:754-7.
13. Gutiérrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez 25. Woolford TJ, Jones NS. Endoscopic ligation
ME. Clinical review: hemorrahagic shock. of anterior ethmoidal artery in treatment of
Crit Care 2004;8:373-81. epistaxis. J Laryngol Otol 2000;114:858-60.
www.redclinica.cl 237
26. Douglas SA, Gupta D. Endoscopic assisted 35. Moreau S, De Rugy MG, Babin E,
external approach anterior ethmoidal artery Courtheoux P, Valdazo A. Supraselective
ligation for the management of epistaxis. J embolization in intractable epistaxis: review
Laryngol Otol 2003;117:132-3. of 45 cases. Laryngoscope 1998;108:887-8.
27. Spafford P, Durham JS. Epistaxis: efficacy 36. Oguni T, Korogi Y, Yasunaga T, Sadanaga T,
of arterial ligation and long-term outcome. J Uozumi H, Kawanaka K et al. Superselective
Otolaryngol 1992;21:252-6. embolisation for intractable idiopathic
28. Vaiman M, Segal S, Eviatar E. Fibrin glue treatment epistaxis. Br J Radiol 2000;73:1148-53.
for epistaxis. Rhinology 2002;40:88-91. 37. Scaramuzzi N, Walsh RM, Brennan P, Walsh M.
29. Walshe P. The use of fibrin glue to arrest Treatment of intractable epistaxis using arterial
epistaxis in the presence of a coagulopathy. embolization. Clin Otolaryngol 2001;26:307-9.
How I do it. Laryngoscpe 2002;112:1126-8. 38. Vokes DE, Mcivor NP, Wattie WJ, Chaplin
30. Ahmed A, Woolford T J. Endoscopic bipolar JM, Morton RP. Endovascular treatment of
diathermy in the management of epistaxis: epistaxis. ANZ J Surg 2004;74:751-3.
an effective and cost-efficient treatment. Clin 39. Vitek JJ. Idiopathic intractable epistaxis:
Otolaryngol 2003;28:273-5. endovascular therapy. Radiology 1991;181:113-6.
31. Stankiewicz JA. Nasal endoscopy and control 40. Sokoloff J, Wickbom I, Mcdonald D, Brahme
of epistaxis. Curr Opin Otolaryngol Head F, Goergen TG, Goldberg LE. Therapeutic
Neck Surg 2004;12:43-5. percutaneous embolization in intractable
32. Tseng EY, Narducci CA, Willing SJ, epistaxis. Radiology 1974;111:285-7.
Sillers MJ . Angiographic embolization for 41. Schaitkin B, Strauss M, Houck JR. Epistaxis:
epistaxis: a review of 114 cases. Laryngoscope medical versus surgical therapy: a comparison
1998;108:615-9. of efficacy, complications, and economic
33. Elden L, Montanera W, Terbrugge K, considerations. Laryngoscope 1987;97:1392-6.
Willinsky R, Lasjaunias O, Charles D. 42. Tan LKS, Calhoun KH. Epistaxis. Med Clin
Angiographic embolization for the treatment North Am 1999;83:43-56.
of epistaxis: a review of 108 cases. Otolaryngol. 43. Strutz J, Schumacher M. Uncontrollable epistaxis,
Head Neck Surg 1994;11:44-50. angiographic localization and embolization. Arch
34. Elahi MM, Parnes LS, Fox AJ, Pelz DM, Lee Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:697-9.
DH. Therapeutic embolization in the treatment 44. Low Y M, Goh YH. Intra-arterial
of intractable epistaxis. Arch Otolaryngol Head embolisation in otolaryngology-a four-year
Neck Surg 1995;121:65-9. review. Singapore Med J 2003;44:035-8.
CORRESPONDENCIA
Dr. Alfredo Naser González
Departamento Otorrinolaringología
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santos Dumont 999, Independencia, Santiago
Fono: 978 9084
Email: anaser@redclinicauchile.cl