CONTRATO TERAPÉUTICO PARA ATENCIÓN A MENORES DE EDAD

Existe un acuerdo entre _______________ y __________________, psicólogo con licencia en el estado de ________,
cedula profesional ________________. Usted podrá hacer preguntas en cualquier momento acerca de mi experiencia y
conocimientos, y acerca del proceso de evaluación.

LOS DERECHOS DEL MENOR DE EDAD Y DEL PADRE-MADRE DE FAMILIA COMO CLIENTES:

 Los/las clientes tienen el derecho de recibir información sobre los métodos y técnicas terapéuticos que usa el
terapeuta, y la duración de la terapia (si es posible anticiparla),
 La cita patrón es de 50 (cincuenta) minutos de duración para sesiones individuales y de 2 (dos) horas para sesiones
de terapia de grupo. La mensualidad para grupos corresponde a cuatro encuentros de dos horas cada uno.
 La cita es reservada especialmente para ustedes de forma que si no pueden asistir a la cita deben informar con un
mínimo de 24 horas de anticipación para las sesiones individuales o se le cobrará el honorario integral por la cita.
 Se permite 15 (quince) minutos de tolerancia máxima de retraso, pero la sesión termina a la hora fijada.
 Los clientes que faltan a la sesión de psicoterapia de grupo pagan, aunque avisen con anticipación ya que el grupo
se reúne a la hora establecida. Solamente no se cobra cuando el terapeuta suspende la sesión.
 Ustedes pueden solicitar una segunda opinión de otro terapeuta y dejar la terapia en cualquier momento. Además del
terapeuta, los participantes del grupo deberán informar a los compañeros de grupo con anterioridad cuando dejasen
el grupo.
 El contacto sexual jamás es apropiado en una relación profesional y debe ser informado a las autoridades.
 El contacto telefónico solo sirve para hacer, deshacer o cambiar la cita. No se hace terapia por teléfono. Se puede
hacer contacto para hacer una cita de emergencia cuando esta se presenta.
 Los miembros de grupos de terapia deben compartir el resumen de las citas individuales con su grupo.
 Los honorarios se negocian directamente con el terapeuta y deben ser cancelados en cada cita (sesiones individuales)
o por mes adelantado (terapia de grupo). El precio de la sesión individual de terapia es de .........................., de terapia
grupal es de ....................... El representante del menor de edad es el responsable del pago de los honorarios.
 De requerirlo el paciente puede solicitar un CERTIFICADO de que está siendo atendido, el mismo que no tiene costo.
En caso de requerir un Informe Psicológico completo, aplicación e interpretación de Tests o reactivos psicológicos o
una copia de la Historia Clínica Psicológica estos tienen un costo igual a dos sesiones de terapia individual por el
tiempo que toma elaborarlos, y el terapeuta requerirá al menos de 48 horas para entregarlos. El cliente se
responsabiliza del uso y destino de estos documentos una vez entregados por el terapeuta. Los clientes pueden
solicitar, cuando lo requieran, una factura con RUC al terapeuta.
 Cuando los padres o representantes requieran información deberán hacer una cita –que tiene el mismo costo que
una sesión de terapia, o en su defecto utilizar una parte de la sesión destinada a su hijo/a.
 En terapia de grupo el terapeuta puede o no estar acompañado de un coterapeuta quien se rige también de las normas
de confidencialidad.
 En términos generales, toda información ofrecida por y al cliente menor de edad, o a sus padres o representantes,
durante las sesiones terapéuticas es legalmente confidencial. Solamente se romperá el sigilo profesional en los
siguientes casos:

- Cuando haya indicios de que el cliente pretende hacerse daño, o tiene la intención de hacer daño a otras personas o
propiedades,

- En casos donde haya firme sospecha, o el/la cliente confiesa incidentes de abuso de niños/as (físico, emocional o sexual),
o negligencia hacia sus hijos/as.

- En casos en que el/la cliente haya cometido un crimen, estos serán reportados a las autoridades correspondientes.

 El cliente menor de edad tiene derecho a que el terapeuta guarde confidencialidad sobre lo trabajado en las sesiones
de terapia, pero le autoriza a informar a sus padres o representantes de manera general –sin dar detalles- de su
evolución, asistencia a la terapia, y a proporcionarles recomendaciones.
 Los padres o representantes tienen derecho a ser informados de manera general sobre la evolución de su hijo/a o
representado, a recibir recomendaciones y conocer si está o no asistiendo a la terapia. Sin embargo, no pueden exigir
información detallada si no existe el consentimiento de su hijo/a.
 Solamente si ustedes lo autorizan por escrito el terapeuta podrá informar a otras personas que su hijo/a está en
terapia, compartir información a familiares, otros profesionales, o centros de terapia, incluso con fines didácticos, en
este último caso el terapeuta deberá omitir su nombre o cualquier información que permita su identificación.

Al firmar este documento, Ustedes indican estar de acuerdo con todo lo arriba descrito. Hablen con toda confianza con el
terapeuta sobre cualquier duda que tengan.

Nosotros, ........................................ hemos leído y comprendido la información arriba presentada. Deseamos que el
terapeuta realice psicoterapia según los términos descritos.

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Firma del cliente Firma del psicólogo Firma del padre, madre o representante