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INTRODUCCION
MALAQuíAS LÓPEZ CERVANTES
ya que son procesos inherentes a la existencia humana; se estudian sus conceptos e impli-
caciones en lo individual y lo colectivo, así como los principales padecimientos que enca-
bezan las listas de morbimortalidad nacional. El segundo, "Funciones vitales básicas",
brinda la información necesaria para conocer las diferentes partes que conforman el
cuerpo humano y las funciones que realizan, considerando la forma en que interactúan
desde un punto de vista integral.
El tercer tema, "Inicio de la vida", trata del complejo proceso de la formación de un ser
humano desde la fecundación hasta el nacimiento. El cuarto, "Niñez, crecimiento y desa-
rrollo", abarca el adelanto en tamaño y peso, el despliegue y perfeccionamiento de ciertas
habilidades que culminan con la maduración física del ser humano, y cómo estos proce-
sos pueden afectar las siguientes etapas.
El quinto tema, ''Adolescencia': expone el periodo en el que cada individuo se enfren-
ta a intensos cambios físicos y emocionales y, por ende, se encuentra en riesgo de padecer
trastornos afectivos, alimentarios y por abuso de sustancias. La "Vida adulta", sexto tema,
se centra en la familia y el desarrollo profesional; es cuando deben realizarse las mayores
modificaciones al estilo de vida para prevenir las enfermedades cronicodegenerativas.
Asimismo, involucra nuevos cambios como el climaterio y la andropausia.
y a la postre, el séptimo tema habla sobre la "Vejez", etapa en la que ocurre la mayor
tasa de morbilidad y se alcanza la muerte, que es, en última instancia, la consecuencia na-
tural de la vida. En él se atienden temas como el papel social de los ancianos, las enferme-
dades que padecen y el proceso de duelo.
Como alguna vez escribiera el inmortal Dante Alighieri en alusión a la Eneida:"Vál-
gannos el largo estudio y el gran amor que hemos dedicado a este volumen".
SALUD Y ENFERMEDAD
TEMA
Comúnmente se afirma que alguien está enfermo cuando tiene tos, catarro) diarrea o una
lesión que le impide moverse. Al contrario, se afirma que alguien sanó cuando sus dolores
o molestias han desaparecido. Tales expresiones son una mezcla de aspectos objetivos que
cualquiera puede constatar (signos) y de sensaciones o aspectos subjetivos del individuo
que, normalmente, se aceptan como reales (síntomas). Sin embargo, también existen
ciertas alteraciones del organismo que pueden pasar inadvertidas durante periodos pro-
longados, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y el cáncer. Este tipo de alte-
500 I CIENCIAS DE LA SALUD TEMA 1
Una vez establecido lo anterior, resulta necesario saber cuándo se debe hacer algo para
diagnosticar y combatir una enfermedad, y a quién corresponde hacerlo. Para ello, se ha
diseñado una forma de organización del conocimiento que ordena los eventos que se
presentan en la enfermedad a través del tiempo, de tal manera que es posible definir en
cada momento las acciones necesarias para proteger o recuperar la salud de una persona
en particular o una población en general.
Este concepto, denominado Modelo de la Historia Natural de la Enfermedad, fue ori-
ginalmente propuesto por Frank Macfarlane Burnet en 1940, con el fin de interpretar la
cadena de eventos que se suceden durante una enfermedad infecciosa y determinar las
oportunidades de interrupción, anticipando condiciones indeseables como la muerte. Di-
cho modelo, actualmente muy utilizado por los médicos, coloca en el eje de las coordena-
dasxal tiempo y en el eje de las y la gravedad del padecimiento. Así puede describirse toda
la cadena que se sucede desde que alguien empieza a perder la salud hasta que una enfer-
medad llega a sus últimas consecuencias, sin que medie intervención alguna. Por sus con-
tribuciones científicas, Macfarlane Burnet recibió en 1960 el Premio Nobel de Medicina.
En la figura 1.1 (página siguiente), se ejemplifica el Modelo de la Historia Natural de
la Enfermedad del cáncer cervicouterino. Éste es el tumor maligno que produce más
muertes entre las mujeres mexicanas; es una enfermedad prevenible y, desde hace mu-
chos años, si es detectada en un estadio temprano, puede curarse fácilmente.
El cáncer del cuello uterino se debe a la infección por el virus del papiloma humano
(VPH), la cual puede adquirirse desde que la mujer inicia su actividad sexual y es más co-
mún en la tercera década de vida. No todas las mujeres que contraen la infección llegan a
presentar cáncer: el virus por sí mismo no es capaz de producir todo el daño, sino que,
como sucede en muchas otras enfermedades, el avance depende de varios factores, como
la susceptibilidad de la mujer, la cepa del virus, los hábitos sexuales y la historia repro-
ductiva.
Desde hace décadas existen procedimientos que permiten evitar las muertes por esta
causa. El recurso primario es el estudio microscópico de una muestra de células toinadas
directamente de la superficie del cuello del útero, conocido como papanicolaou. E~ta
técnica fue desarrollada hace unos 60 años por el doctor Georgios Nicholas Papaniko-
laou, quien trabajaba en el Hospital de la Mujer de la Universidad de Cornell en Estados
Unidos. Es una prueba muy sencilla, barata e indolora, llevada a cabo como parte de un
examen ginecológico. Las células son colocadas en un portaobjetos, teñidas y observadas
con un microscopio. Así es posible determinar si hay cambios en la apariencia celular que co-
rrespondan a la transformación maligna que constituye el cáncer y, si es el caso, iniciar un
segundo procedimiento que elimina el tejido afectado. Cuando se trata de un caso inci-
piente, el cáncer puede curarse sin consecuencias y la mujer ni siquiera precisa hospita-
lización. Mediante la utilización correcta del papanicolaou y el tratamiento oportuno de
casos tempranos muchos países han eliminado la mortalidad por este padecimiento.
No obstante, en México aún está pendiente controlar la mortalidad por cáncer cervi-
couterino. A pesar de que durante varias décadas se ha confiado en la detección oportuna
para dar solución a dicho problema, los resultados de esta estrategia han sido infructuosos.
Diversos trabajos de investigación han concluido que esta situación se debe a múltiples
factores, como: al baja cobertura del programa, principalmente en áreas rurales; b1 defi-
ciente calidad de las muestras y de su interpretación micro~cópica; el demora en la entrega
de resultados y, por ende, imposibilidad para la instauración oportuna del tratamiento;
dl rechazo a la prueba de papanicolau por motivos de índole cultural, entre otros.
\JI
HISTORIA NATURAL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO O
IV
PERIODO !2
PREPATOGÉNICO PERIODO PATOGÉNICO In
Z
: - - - - - - - - AGEÑTE - - - - - - - -: n
, En 95% de los casos: __ ____ _
;;
: VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO: ~M.t¿~~~E_: '"e
:Virus ADN circular, pequelio
,(8,000 pares de bases),
:isTADIO IV: IVa~ ~~lá~tasis ady-acenles-a peritoneo,-vagiña,-uré"teres,-reCtO. ~
,~IVb: Metástasis distantes: higado, pulmón, medula_________________
ósea _:
,.,..
1ft
'",.,..
,eplteliotrófico. ______________ _________________
: Familia: Papovaviridae : ESf AOICfliniiá: afeccioñ del tercio Inferior de vagina sin-elcteñsioñ a pared PélviCá:
,Hasta el momento han sido , lateral. IIlb: extensión pélvica lateral, hidronefrosis o disfunción renal. ,
: secuenciados 100 tipos y , ___ : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : __ , c:
' subtipos, 40 de ellos afectan a los ' , ESTADIO 11: Extensión más allá del cuello pero no alcanza la pared pélvica, afecta la vagina " e
: genitales. : :_~e!c: ~c: ~u_ t:~c~o_i~f~~o!:. . __________________________________________ '
: ~~c~~:~:n según su riesgo ' .: ESTAOIO- I: ¿áñc~r C"oñliñado a l cueiio üte;¡n-o~ la~ precl¡nico~ diag-nosticado por ñiicroscopio.-la1-::
: Bajo: I . : Mlnimamente in@rante, no mayor de 3mm, la2: Microinfiltrante, no mayor a 7 mm, lb: infiltrante, :
: 6,11 ,40,42,43,44,54,61 ,70,72,81 ~s~E',:n_o~ ~ !a_2~ _ __ ___ _______________________________________ __ ____ ~
: Alto: , ;- - - - - - - - - - : ESTADio- 0:- CarCiño~a -epldeññoide in- s"¡tu- (ÑIC ¡¡I) :
' 16,18,31 ,44,45,39,45,51 ,52,56,58, ' _____ ____ __ _____ ,
: 59 ,68,73,82 : ~C_L~~I~~_ _ _ _ : Tabaquismo, : :-DISPLASIA CfriAVE-(ÑIC fi): Pérdida dé diferéñcTacióñ qüe afecta más capa-s-del ep¡téllo~
, ' : anticonceptivos orales, ' , hasta quedar sustituido por células atípicas inmaduras. :
: parida~ elevada " . : ~ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
, alteraciones genebcas e , : DISPLASIA MODERADA (NIC 11): Aparición de células atípicas en capas inferiores del epitelio escamoso:
MEDIO AMBIENTE
, ~ i~~~~o~~g~~~,_t~e~~._ J
, pero con diferenciación persistente y anormal en células espinosas y queratinizadas con anisocariosis, '
,La existencia, exposición y ______ _________ : pérdida de polaridad, hipercromasia, mitosis anormales. :
: susceptibilidad al virus se da en el , Influencia del tipo viral - - - : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ~ - - - - - - - - - -
'ámbito de las relaciones sexuales; : infectante, capacidad ~D~~~l!:~I~ _L~y~ ~~~C_I!:!,-!i~i~ ~i~~~i~-, ~~:a,:;~~ ~I~e:a_c~o~:~ :n_c:t~,:; _~I~I~~ ~:I_e!,~e~i~.;
: la susceptibilidad depende del
: oncogé~ica, estado 'Papilom-ú-xofftiCO ;
' hospedero. Hay casos de
, lnmunol.oglco, e~ad de :Acuminado '
: transmisión matemo-felal y por
: exposICión, persistencia - - - -6 - - - - - - -- - - - - - -- - - - - - - -,'Condiloma plano :
:fomites. , de Infecciones, : LESI N GLANDULAR INTRAEPITELIALi L - - - - - - - - - - - -
, sobreinfección, estado ,(Epitelio cilíndrico endocervical) ' /
: inmunológ ico, edad de :VPH alto riesgo : , ____ _ _______ __ _ _____ __ __
, HOSPEDERO
: inicio de vida sexual ~V!,..H_ ~al0_ rie_s¡¡~ ________________ , ~~~~t>!~~~~~I~~!t'I_A_ I~.!'!L.!~..N.!~ J
, activa, promiSCUidad, --- - -- -------------- ------, - - - - - - - __ - __________ ,
: Cualquier mujer con vida sexual ' tabaquismo protaminas : LESiÓN ESCAMOSA INTRAEPITElIAL, ~ ' ADENOCARCINOMA IN SITU ,
: activa : delsemen.' : ~ : (Epitelio escamoso) :~ ~-------------- -----"
,Mayor riesgo: promiscuidad, L - - - - - - - - - - - - - - - , LV!,_H_~I~o_r~e~~o________________ ;
: inicio de vida sexual activa ~ÑFEC?IOÑ -süeicL1ÑICA- - - - - - - - - - - - - -.~ - - - -:
'en la adolescencia, tras embarazo
: adolescente, no utilización de
'métodos de barrera, con
r
:IÑFECcioN-CA
,Las leSiones no son aparentes, por lo que se faCilita el '
~C9~t~~i~. _L~~i~~~s_v!s!b~~s:. ~~n_á_c~d9 _a~t~c~,_ f"!:l~I~p~~s~:
TeÑT-E- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -:
: inmunodeficiencias, tabaquismo,
:Carga viral baja. No contagioso. Sin evidencia clínica ni histológica. '
: bajo nivel sociocultural,
: cervicovaginitis frecuentes. ~S9'?_s~ _e~~u_e~!!"~ ~r_n:!~t~_o~!l~ !l~t~~i,:!~c!ó_n_d~_~D_N~ ______:
~-~~~~~I~!q~-~5'J'_~(:
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lit
Intermedia Diagnóstico y tratamiento de enfermedades • Médicos especialistas, depen- • Consulta externa Control prenatal de embarazo
que no pueden ser resueltas en el primer nivel diendo de las necesidades de • Hospital general o regional de alto riesgo, como el de una
de atención médica la población (v. gr.: pediatría, que cuente por lo menos con: adolescente, una madre año~
medicina interna, ginecolo- sa, una paciente con diabetes
o Quirófano
gía, cirugía general, etcétera.) gestacional, etcétera
11 o Laboratorio
• Personal de apoyo
o Imagenología (v. gr.: rayos
X, ultrasonido, etcétera.)
o Área de hospitalización
Intermedia o Urgencias 24 horas
Mínima Diagnóstico y tratamiento de enfermedades • Médicos especialistas • Consulta externa. Atención de complicaciones
que no pueden ser resueltas en el segundo nivel • Personal de apoyo • Hospital o unidad médica de obstétricas, como preeclamp-
de atención médica alta especialidad que cuente sia-eclampsia
111 con servicios de la tecnología
más avanzada (v. gr.: resona-
-4
dor magnético, tomógrafo, et-
Máxima cétera. ) ~
>-
Salud y enfermedad CIENCIAS DE LA SALUD I 505
De acuerdo con los datos proporcionados por las encuestas nacionales de salud de
lDOO y 2006, numerosos derechohabientes del IMSS solicitan consulta en su clínica
de adscripción sólo para tramitar la i'ncapacidad y posteriormente visitan a un médico
particular, tratando de obtener lo que consideran un mejor diagnóstico y tratamiento.
Además, la especialización médica ha generado un impacto nocivo sobre el consumo de
los servicios de salud: dado el desprestigio del médico general, es común que una perso-
na con jaqueca decida por sí misma que debe ser atendida por un neurólogo; si le duele
el tórax, por un cardiólogo, y así sucesivamente. Esta condición atenta contra la organi-
zación del Sistema Nacional de Salud, el cual se encuentra dividido en diferentes niveles
de atención. En el primero, los pacientes acuden al médico tanto para mantener una bue-
na salud como para recibir un diagnóstico y tratamiento cuando se percibe alguna
~teración en el organismo. El médico del primer nivel de atención debe ser, idealmente,
un médico general, capaz de identificar y corregir los problemas más comunes. Cuando
el padecimiento del enfermo lo requiere, este médico lo refiere al segundo nivel de aten-
ción para hacer uso de servicios de laboratorio, consulta con especialistas, hospitales o
cualquier otro recurso. El tercer y último nivel de atención médica está enfocado a tratar
enfermedades altamente especializadas, y se llega a él mediante la referencia que surge de
niveles de atención más elementales (véase el cuadro 1.1). Resulta preciso reeducar a la
población para que cumpla con dicha organización, tanto en los servicios públicos como
en los privados, con el fin de minimizar gastos y mejorar la salud general de los me-
xicanos.
Por otro lado, a finales del siglo XX se instituyó una prestación laboral para los funcio -
narios que ocupan los puestos de mando medio y superior en las diversas secretarías de
Estado, los miembros del Congreso y del Poder Judicial, los integrantes del Sistema Na-
cional de Investigadores, entre otros, mediante la cual obtienen una póliza de seguros de
gastos médicos mayores que les permite hacer uso de los servicios privados de hospitali-
zación sin tener que recurrir al ISSSTE. De acuerdo con lo que intelectuales del ámbito mé-
dico plantean en el libro Reflexiones acerca de la salud en México, esto genera una subdi-
visión de clases entre los ciudadanos, e incluso entre los mismos empleados del servicio
público, lo que deriva en un sistema lejano a sus metas, en el cual pueden encontrarse al-
gunos beneficios, pero también desperdicio y desigualdad ante la salud, la enfermedad y
la muerte. Según los autores del citado libro, todo ello evidencia la necesidad de que en el
país se discuta amplia y seriamente el estado en que se encuentra el Sistema Nacional de
Salud para que verdaderamente se dé cumplimiento a las obligaciones constitucionales e
internacionales en materia de protección social.
Alo largo de los últimos cien años han tenido lugar grandes cambios en los perfiles de-
mográfico y de salud a nivel nacional. Sin embargo, la situación actual todavía es insatis-
factoria. De acuerdo con el informe más reciente de la Organización Panamericana de la
Salud, el gasto público en salud de México en 2003 alcanzó 136 dólares per cápita, lo que
ubica al país debajo de lo reportado por Argentina, Costa Rica, Colombia, Chile y Pana-
má. En 2006, la esperanza de vida al nacer estimada en México fue de 74 años para los
hombres y 78 para las mujeres, lo cual se encuentra apenas encima del promedio conti-
nental. Por último, la mortalidad infantil en 2007 fue de 15.7 por mil nacidos vivos, lo que
casi triplica la de Cuba (5.3), pero está por debajo de la de Brasil (21.2).
506 I CIENCIAS DE LA SALUD TEMA 1
1.4. 1 Mortalidad
Entre 1950 Y 2007, la tasa de mortalidad general en México se redujo de 16.2 a 4.8 por
1000 habitantes, lo que representa una caída de 71 %. Al analizar los principales grupos
de edad se observa que la reducción más importante de la mortalidad correspondió a me-
nores de cinco años y, especialmente, de un año. Por otra parte, la mortalidad en adultos
se ha mantenido más o menos constante, y la de ancianos se ha incrementado, lo cual im-
plica que estos grupos contribuyen cada vez más a la mortalidad general. Entre 1950 y
2005, la parte proporcional de muertes en menores de cinco años, con respecto del total
registrado, pasó de 48.1 % a 7.1%, mientras que la proporción de muertes entre los ma-
yores de 65 años en 1950 fue de 16.5% y de 53.8% en 2005. Resulta entonces que las
muertes entre los ancianos son ya el principal componente de la mortalidad general yca-
si se ha detenido el descenso de la tasa bruta de mortalidad.
En cuanto a la evolución de las causas de muerte, durante los últimos SO años pode-
mos definir claramente tres grupos distintos: las que han disminuido; las que han perma-
necido estables; las que han mostrado un incremento. Según datos publicados por la
Secretaría de Salud, en 2004, 54% del total de las muertes registradas se debió a las diez
principales causas (véase el cuadro 1.2). Se destacan, por su importancia numérica: la
diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del corazón (infartos), la enfermedad vas-
cular cerebral y la cirrosis del hígado (véase el apartado 7.4.1). También es importante
enfatizar que en esta lista se encuentra un grupo denominado afecciones del periodo
perinatal, que incluye las muertes por asfixia del recién nacido, que suele ser una compli-
cación del parto mal atendido.
Tasa
Código elE- lO'" Descripción Defunciones % Tasa
(año 2004)
1960 2005
16 12 .4 O O .4 12 16
Enf. corazón
Diabetes
Cáncer
Accidentes
Cirrosis
Perinatales
Neumonía
Homicidios
Diarrea
Figllra 1.2. Las causas de mortalidad en México han cambiado en los últimos cuarenta años. Actualmente, el mayor número de muertes ocurre
acallsa de padecimientos que afectan a los grupos de edad más avanzada, mientras que la mortalidad infantil ha disminuido I © DGTlC.
tituyen el grupo poblacional más afectado por las enfermedades cuya incidencia va en
aumento, se producirá un incremento de la tasa de mortalidad general. El interés de esta
observación no es puramente académico, sino que implica la necesidad de reconocer el
papel de los factores biológicos en la determinación de las condiciones de salud para des-
lindar los efectos de otros factores de índole social, ambiental o económica. Así, un posi-
ble repunte de la mortalidad general debido a la evolución demográfica y epidemiológica
deberá interpretarse como el paso final hacia un nuevo equilibrio poblacional.
1.4.2 Morbilidad
80 +
75 a 70
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
_ 1995 50 a 54
_ 2015 45 a 49
40 a 44
_ 2050
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5 a9
Oa4
150 100 50 O 50 100 150
POBLACiÓN (en millones)
Figura 1.3. Los cambios en la estructura poblacional a distintos niveles de desarrollo socioeconómico modifican directamente la morbi-
mortalidad de toda la población. Según las proyecciones de estas gráficas, dichas modificaciones se perpetuarán y acentuarán con el curso del
tiempo I © DGTIC.
510 I CIENCIAS DE LA SALUD TEMA \
Crecimiento .....
----~------------------~~~----------~-.
Tiempo
Figura 1.4. Entre 1900 y 2000, la mortalidad y posteriormente la fecundidad presentaron una caída exponencial.
En respuesta a esta última, la tasa de crecimiento poblacional también cayó. Actualmente la pirámide de
población está ensanchada; en el futuro, cuando fecundidad, mortalidad y crecimiento poblacional converjan,
el crecimiento de la población no tendrá un patrón piramidal, sino proporcional I © DGTlC.
1 .4.4 Conclusiones
Los grandes retos actuales implican definir y ejecutar adecuadamente políticas y pro-
f3mas de salud que respondan a las características de nuestra población, fortalezcan la
Duena salud o anticipen la enfermedad y pospongan la muerte, manteniendo condicio-
nes de vida dignas. La formación de recursos humanos (médicos, enfermeras y técnicos
mversos), el financiamiento de los servicios de salud y la configuración operacional de los
mismos son aspectos que requieren de una nueva y clara definición.
En México se gradúan por año alrededor de once mil médicos generales en las más de
ochenta escuelas de medicina. No obstante, sólo uno de cada cuatro tiene la oportunidad
~realizar estudios de especialidad mientras las instituciones públicas exigen estudios de
¡Klsgrado para aspirar a un empleo. Además, es más común que los médicos que estudian
una especialidad elijan hacerlo en ramas tradicionales corno la pediatría y la obstetricia,
ruando las necesidades actuales y futuras se relacionan más con áreas corno la geriatría.
Por otro lado, en los últimos cinco años se han inaugurado, por lo menos, siete hos-
pitales de alta especialidad en toda la República, lo cual produce un elevado crecimiento
de los servicios hospitalarios que conllevan altos gastos y no resuelven las condiciones
que favorecen la aparición de enfermedades. Idealmente, los recursos deberían destinarse
ala generación de una red de servicios de atención primaria que ofrezca cobertura uni-
\'ersal, se enfoque en la prevención de enfermedades y regule la entrada a los siguientes
niveles de atención médica.
Finalmente, es necesario establecer mecanismos que aseguren la participación de in-
dividuos, comunidades y gobierno en la protección de la salud. Éste es el verdadero reto:
definir lo que es eficaz y buscar la combinación de acciones que permita mantener o
~canzar las metas inherentes a cualquier sistema de salud. Ya se han dado pasos impor-
tantes en busca de una mayor equidad e impacto a partir de la inversión social en materia
de salud. Se destacan por su trascendencia las políticas y los programas que han tenido
como propósito hi descentralización de los servicios de salud, la ampliación de la cober-
tura de tales servicios y la mejoría de la calidad de la atención.