República de Nicaragua Ministerio de salud

Ficha Única de Tamizaje para la prevención del Cáncer cervicouterino y mamas

1. Datos Generales
SILAIS: Municipio: No de Expediente:
Unidad de salud: Fecha de Nacimiento: / /
1er Nombre: 2do Nombre: 1er Apellido: 2 Apellido:
do

No Telefónico: No de Cédula: Etnia: Edad:

Nivel Académico: Ocupación: Procedencia: Urbano Rural
Dirección Exacta:
Departamento: Municipio Residencia: Barrio/Comarca:
2. antecedentes gineco-obstétricos
Gestas: Partos: Abortos: Cesáreas: IVSA: FUR: / /
Embarazo Actual: Semanas de Gestación: ¿Fuma? ¿Alcohol? Usa Método Anticonceptivo: ¿Cuál?:
Si No Si No Si No Si No Desde: / /
VPH anterior*: Si No Resultado: Fecha: / /
IVAA anterior*: Si No Resultado: Fecha: / /
PAP anterior*: Si No Resultado: Fecha: / /
Biopsia anterior: Si No Resultado: Fecha: / /
3. PRUEBA DEL VPH ID EXAMEN:
Tamizaje Primario Seguimiento Fecha de Toma: / /
Modalidad: Código de la Muestra: Resultado de la Prueba: Segunda Prueba: Fecha Entrada Lab: / /
Autotoma Positivo Papanicolaou
Personal de Salud Negativo IVAA Fecha del Reporte: / /
4. ivaa ID EXAMEN:
Primera Vez Seguimiento Segunda Prueba Fecha del Examen: / /
Persona que lo realizó: Especialista Médico General Enfermera General Lic. en Enfermería Fecha Tratamiento: / /
Resultado del Examen: Positivo Negativo Sospecha Cáncer (referir) Marque el cuadrante donde se identificó la Lesión
CSD CSI
Necesita Tratamiento: Si No
Tratamiento realizado: Crioterapia Termocoagulación
No se realizó tratamiento ¿Por qué? CID CII
5. citología de cérvix** ID EXAMEN:
Primera Vez Control Seguimiento Segunda Prueba Convencional Líquida Fecha de la Toma: / /
Procedencia de la Muestra: Aspecto Clínico del Cérvix: Secreción: Fecha Entrada Lab: / /
Exo Endocérvix Cúpula Normal Atrofia Normal Hemorrágica
Vagina Otros Inflamación Tumoral Leucorrea Purulenta Fecha de Lectura: / /
Otros Datos Clínicos: Control Calidad: / /
Calidad de la Muestra: Resultado: Número de Lámina:
Frotis: No hay Evidencia de Lesión Intraepitelial y de Células Malignas
Satisfactorio Insatisfactorio Atipia Escamosa de Significado Indeterminado (ASC-US)
No se Descarta Lesion de Alto Grado (ASC-H) Otros Hallazgos:
Células endocervicales y/o zona
de transformación: Si No Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LEIBG) Atrofia
Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto grado (LEIAG) Candidas sp.
Hemorragia Intensa Lesión Intraepitelial de Alto Grado con Sospecha de Invasión Inflamación
Carcinoma de Células Escamosas Invasor Actinomyces
Celularidad Escasa
Anomalías Epiteliales Glandulares: Herpes Virus
Mala Fijación Atipia Glandular Sin Otra Especificación (NOS) Citomegalovirus
Extensión Incorrecta Atipia Glandular No se Descarta Neoplasia Endocervical Vaginosis Bacteriana
Atipia Glandular No se Descarta Neoplasia Endometrial Tricomonas Vaginalis
Abundantes Polimorfonucleares
Adenocarcinoma In Situ (AIS) Cambios Regenerativos
Datos Incompletos Adenocarcinoma Invasor Células Endometriales (≥45 años)
6.A recomendaciones DE PATOLOGíA (papanicolaou) 6.B recomendaciones del clínico (VPH e IVAA)
PAP Tamizaje 3 años Legrado Endocervical IVAA Tamizaje 3 años Colposcopía
PAP Control 1 año Colposcopía IVAA Seguimiento 1 año Biopsia
PAP Seguimiento 1 año Biopsia VPH Tamizaje 5 años
PAP Repetir VPH Seguimiento 1 año VPH Seguimiento 1 año
Observaciones: Fecha de Entrega de Resultados
a la Paciente: / /
*Debe considerarse Primer Examen cuando no exista evidencia en el expediente clínico de examen anterior. **Adaptado en base a Bethesda 2014 MINSA-MCN-FML01-11-2019

ESQUELA DE RESULTADO Ministerio de salud

Nombre: No de Expediente:
Resultado: Tipo Examen: VPH PAP IVAA MAMAS
Unidad de Salud que Tomó Muestra: Fecha Resultado: / /
Unidad de Salud Próxima Cita: Fecha de Próxima Cita: / /
Recomendaciones/Observaciones:
 ficha de examen clínico de mamas
7. Antecedentes gineco-Obstétricos para examen de mamas:
Edad Menarca: Edad Menopausia: Edad al primer embarazo: Lactancia: Terapia Hormonal de Reemplazo:
Si No Si No Desde: / /
8. Antecedentes Familiares de Cáncer de Mama:
Si No ¿Cuántas?: Parentesco: Abuela Madre Hermana Prima Otras:
Mamografía: Si No Fecha: / / Resultado:
Ultrasonido: Si No Fecha: / / Resultado:
9. Examen de Exploración Mamaria: ID EXAMEN:
Hallazgos Clínicos:
Asimetría Piel de Naranja Eritema Mastitis Otros:
Ulceración Secreción Anormal Nódulo Retracción de piel/pezón
Resultado: Normal Anormal Fecha de la exploración: / /
Comentarios:

Presunción Diagnóstica:

Unidad de Salud a la que refieren:

Datos de seguimiento y tratamiento información del personal de salud que realizó el exAmen
Fecha de Referencia: / / Para cada examen se debe registrar el médico que lo realizó con su respectivo
Nombre, Código Sanitario, Firma y Sello que avalúen el resultado, en caso de no
Referida a (Nombre de la Unidad de Salud): tener código se deberá poner el nombre completo del personal de salud.

VPH
Colposcopía* Toma de Muestra
Realizada: Si No (razones): Nombre:
Fecha de la Colposcopía: / / Código: Sello: Firma:

tx. ablativo* Crioterapia Termocoagulación Procesado de Muestra

Nombre:
Realizada: Si No (razones):
Código: Sello: Firma:
Fecha del Tx. Ablativo: / / IVAA
LEEP / lesiones grandes (con asa diatérmica) Nombre:
Realizada: Si No (razones): Código: Sello: Firma:
Fecha de la LEEP: / / PAP
Resultado Histopatológico: Toma de Muestra
Nombre:
conizacion quirúrgica Código: Sello: Firma:
Realizada: Si No (razones): Lectura de Muestra
Fecha de la Conización Quirúrgica / / Nombre:
Resultado Histopatológico: Código: Sello: Firma:
Control de Calidad
biopsia por pinza Kevorkian Nombre:
Código: Sello: Firma:
Realizada: Si No (razones):
Fecha de la Biopsia: / / Exploración de mamas
Resultado Histopatológico: Nombre:
Código: Sello: Firma:
legrado endocervical firma Paciente (al recibir la esquela de resultado)
Realizada: Si No (razones):
Fecha del Legrado Endocervical: x
/ /
histerectomía La paciente con lesiones de alto grado y sospecha de cáncer
Realizada: deberá ser contactada inmediatamente al número de teléfono
Si No (razones): que facilitó y citar para garantizar el tratamiento oportuno.
Fecha de la Histerectomía: / /
* Llenar hoja de solicitud y reporte de Colposcopía

Tips de salud:
- Cuando tenga una cita médica favor asistir en la hora y fecha programada.
- Siga las recomendaciones del personal de salud.
- Si siente algún malestar después del tratamiento, acuda al centro de salud.
- El riesgo de cáncer se aumenta luego de los 35 años.
- Una buena dieta, ejercicio, no fumar y no ingerir alcohol disminuyen el riesgo de cáncer.
- Toda mujer mayor de 19 años debe realizarse un autoexamen mensual de mamas, 8 días después de su menstruación.
- Toda mujer mayor de 40 años debe realizarse un examen clínico de mamas anualmente.
Firma y sello