Libro de Casos Clinicos 2009 PDF

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Luzán 5, S. A.
Pasaje de la Virgen de la Alegría, 14
28027 Madrid
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http://www.luzan5.es
Título original: Libro de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Coordinadores de la edición: Francisco Forriol Campos y Daniel Hernández Vaquero
©2009. Por el diseño y la maquetación Luzán 5, S. A.

©2009. Los autores
ISSN: 1696-1056
ISBN: 978-84-7989-581-5
Depósito legal:
Imprime: Egraf, S. A. Madrid.
Editado y coordinado por: Luzán 5, S. A. de Ediciones.
Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamen-
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Prólogo
E s un motivo de satisfacción para la SECOT ver que el interés de los Residentes en Traumatología y
Cirugía Ortopédica por participar en la selección de casos clínicos, no sólo se mantiene sino que
aumenta y, también, un motivo de preocupación no poder atender a la mayoría de los casos clínicos
que se envían. De nuevo, otro año más, se han tenido que dejar sin publicar más de dos tercios de los casos reci-
bidos, muchos de ellos tan buenos como los que se publican en este libro. Una vez más tenemos la obligación
de indicar que todos los casos clínicos enviados pueden ser consultados en la página web de la SECOT y de
MSD, patrocinador desde el inicio de esta actividad.
Seleccionar los mejores casos no es sencillo, muchos se quedan fuera por muy pocos puntos de diferencia en las
votaciones. Al jurado siempre le queda la duda de si son los mejores casos los que se publican o, por el contra-
rio, si debería incluir otros que se han quedado fuera.
Juzgar un caso clínico es muy difícil, ¿qué buscamos en un caso clínico?, ¿qué aspectos marcan su calidad?
Lo primero que atrae de un caso clínico es su temática. Hay una tendencia a pensar que el tema más adecuado
para presentar como caso son patologías raras o curiosas; de hecho, un gran porcentaje del material presenta-
do son tumores o enfermedades congénitas muy poco frecuentes. Esto obliga a efectuar una primera criba para
poder equilibrar el contenido. Otro aspecto es enviar errores de técnica o fallo de material; los errores de téc-
nica son útiles en algunas ocasiones, pero no se pueden incluir aspectos que muestran la poca profesionalidad
o mala praxis de quien lo ha hecho; tampoco tiene interés mostrar roturas o fallos de un implante, pues además
de su poco interés dejan la duda de si se debe a la fatiga del material o por el contrario se produce por no seguir
las instrucciones técnicas del fabricante.
Un caso clínico puede versar sobre cualquier tema de nuestra especialidad, pero debe contar con unos valores
que lo hacen publicable. El tema puede ser más o menos original pero debe tratarse con rigurosidad, efectuan-
do un diagnóstico a partir de una historia coherente, descartando aspectos y recurriendo a la tecnología más
avanzada sólo cuando es preciso. Mostrando las pruebas complementarias, relacionando los hallazgos anato-
mopatológicos con la imagen y la historia clínica. El diagnóstico diferencial no puede ser un mero enumerado
de patologías, hay que razonar lo que plantea duda y señalar lo que se sospecha.
Jugamos con los casos clínicos pues conocemos su final; sin embargo, el caso clínico se debe plantear con la
duda de lo prospectivo, señalando los titubeos de cada momento. Por último, hay que escribirlo y esto resulta
lo más difícil. Para muchos de los autores, que hoy comparten esta colección de casos clínicos, ésta es su pri-
mera publicación. Se comprende la ansiedad por verla expuesta. Nos parece un acierto estimular a los
Residentes a que escriban. La literatura científica, como cualquiera, es oficio; a veces también arte, pero para
la mayoría es práctica. Esperemos que este primer paso no se detenga nunca, que esta primera publicación con-
tinúe con muchas más.
Aprovechamos para agradecer, un año más, la colaboración prestada por Luzán 5, S.A., especialmente por Inma
Agüeros que ha estado en el día a día desde la publicación de la convocatoria hasta la concesión de los pre-
mios, y a MSD por el cariño con el que siempre ha tratado este proyecto. Esperamos seguir contando con ellos
durante muchos años.
FRANCISCO FORRIOL CAMPOS

Director de Publicaciones. SECOT
DANIEL HERNÁNDEZ VAQUERO
Coordinador de Publicaciones no periódicas SECOT
3
SECCION10-SECOT09.QXD 27/8/09 19:48 Página 382
Índice
general
SECCIÓN I - HOMBRO Y CODO
Impotencia funcional del codo tras una artroplastia de resección

de la cabeza radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Rigidez de codo en un paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Edema y crepitación en el codo izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Fractura del tercio proximal humeral, complicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Impotencia funcional tras movilización bajo anestesia del hombro . . . . . . . . 27
Impotencia funcional y deformidad en la cara anterior del brazo . . . . . . . . 30
Deformidad y déficit de fuerza en el hombro tras un crujido . . . . . . . . . . . . 34
Aparición de parestesias en la extremidad superior tras reducción
cerrada de fractura-luxación del húmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Utilización de aloinjerto en el tratamiento de una lesión de
Hill-Sach invertida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Dolor y deformidad en el brazo tras un traumatismo agudo . . . . . . . . . . . . . 43
Dolor e impotencia funcional de codo tras una fractura de húmero distal . 47
Dolor y derrame articular en el hombro derecho sin traumatismo previo . . 51
Omalgia derecha inespecífica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Omalgia nocturna izquierda sin antecedente traumático . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Tumoración intratorácica tras un traumatismo antiguo en el hombro . . . . . 60
Traumatismo directo en el hombro con impotencia funcional . . . . . . . . . . . . 63
5
Índice general
SECCIÓN II - MANO Y MUÑECA
Dolor subagudo en el carpo tras un traumatismo de baja energía . . . . . . . . 69

Dificultad para la abducción del quinto dedo de dos semanas
de evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Tumoración en el tercio distal del antebrazo y parestesias
en el territorio del nervio mediano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Necrosis cutánea tras un pinchazo accidental en la palma de la mano . . . . 78
Dolor y déficit de fuerza de prensión y disestesias en el territorio
mediano sin repercusión electromiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Tumefacción, dolor e impotencia funcional de la mano en un adulto joven . 84
Fractura conminuta del cuarto metacarpiano derecho por arma de fuego,
tratamiento y resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Dolor y parestesias en la mano izquierda en un paciente con una fractura
de escafoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Dolor y deformidad en la muñeca tras una caída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Bloqueo metacarpofalángico doloroso en un paciente adulto . . . . . . . . . . . 96
SECCIÓN III - CADERA Y MUSLO
Migración intrapélvica del tornillo cefálico clavo Gamma 3 . . . . . . . . . . . . 101

Luxación posterior de cadera irreductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Dolor intenso en la cadera asociado a síndrome febril . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Dolor e impotencia funcional precoz tras una artroplastia total
de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Dolor escrotal tras una artroscopia de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Fiebre y coxalgia en un paciente inmunodeprimido con osteonecrosis
de la cabeza femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Bursitis trocantérica dolorosa en un paciente de 34 años sin
antecedente traumático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Dolor inespecífico en la cadera tras consolidación de una fractura
de fémur tratada con enclavado endomedular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
6
Índice general
SECCIÓN IV - RODILLA
Hemartrosis recurrente tras una artroplastia total de rodilla . . . . . . . . . 129

Destrucción articular tras el tratamiento de una fractura
de la meseta tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Dolor e impotencia funcional de la rodilla tras una caída casual.
Tratamiento dos en uno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Rotura espontánea del tendón cuadricipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Gonalgia y bloqueos de la rodilla tras una artroplastia . . . . . . . . . . . . . . . 142
Dolor de rodilla en un paciente joven tras un traumatismo por un
accidente de tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Dolor y limitación de la movilidad en la rodilla de un paciente
joven sin traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Presentación inusual de inestabilidad crónica posterolateral
asociada a rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla . . . . . . . . . 152
Dolor y tumefacción en la región poplítea tras el recambio articular
de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Mujer candidata a prótesis total de rodilla por gonalgia bilateral
de larga evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Gonalgia no traumática en una paciente de mediana edad . . . . . . . . . . . . . . . 164
Inestabilidad rotuliana compleja en una mujer de 18 años . . . . . . . . . . . . . . 168
Fractura de la meseta tibial tratada con reducción y osteosíntesis
guiada por artroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Dolor y deformidad articular tras infiltración previa
con viscosuplementador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
SECCIÓN V - TOBILLO Y PIE
Tumoración en el dorso del antepié tras un esguince . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Complicaciones de la epifisiolisis tipo IV de tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Déficit de extensión del primer dedo del pie tras enclavado de tibia . . . . . . 189
Complicación vascular de una fractura del astrágalo . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
7
Índice general
SECCIÓN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL
Inestabilidad atlanto-axoidea en un paciente con artritis reumatoide . . . . . 197

Cifosis dorsal en un paciente con pectus carinatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Fiebre (39,5 ºC) y flexo de cadera izquierda en una niña de tres años . . . . . 205
Dolor cervical irradiado al miembro superior tras un traumatismo . . . . . . . 209
Cifosis angular secundaria a enfermedad de Pott infantil . . . . . . . . . . . . . . 212
Dolor lumbar atraumático en un varón de 53 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Tortícolis progresiva tras un traumatismo cervical leve . . . . . . . . . . . . . . . 220
Niña de diez años que sufre un mecanismo de flexión distracción
toracolumbar tras un accidente de tráfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Progresión de la deformidad tras artrodesis posterior instrumentada
en una escoliosis dorsal en una paciente con síndrome de Larsen . . . . . . . . 227
Fractura en “H” de sacro con listesis traumática grado V
en un paciente que sufrió una caída . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Mujer de 28 años con odinofagia y dolor cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Mujer con cervicobraquialgia y parestesias en ambos miembros
superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Varón con paraparesia, hipoestesia y dorsalgia mecánica . . . . . . . . . . . . . . . 243
Dolor lumbar súbito asociado a síndrome de cola de caballo . . . . . . . . . . . . 247
Lumbalgia en un paciente con pénfigo foliáceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Mujer de 33 años con dorsalgia, astenia y anorexia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Dolor en la extremidad inferior derecha tras artrodesis
circunferencial L4-S1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Dorsalgia aguda invalidante no traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Tetraplejia tipo D de Asia tras un absceso retroesofágico . . . . . . . . . . . . . . 265
SECCIÓN VII - OSTEOPOROSIS
Dolor e impotencia funcional del codo tras una caída en un paciente

con enfermedad de Still . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Dolor toracolumbar de comienzo súbito en una paciente intervenida
seis meses antes por fractura vertebral osteoporótica . . . . . . . . . . . . . . . . 274
8
Índice general
Dolor y deformidad múltiple en una paciente parapléjica

tras una vertebroplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
SECCIÓN VIII - TUMORES
Dolor en la región glútea asociado a una radiculopatía . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Dolor y aumento rápido del volumen en la masa gemelar izquierda
en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Dolor en la rodilla derecha de larga evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Tumoración indolora en el hombro derecho de larga evolución . . . . . . . . . . 296
Dolor en la muñeca derecha con antecedente traumático antiguo . . . . . . . . 300
Lumbociatalgia de larga evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
Tumoración de gran tamaño y rápida aparición en la falange proximal
del cuarto dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Tumoración tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
Lumbociatalgia en una paciente con sospecha de metástasis por cáncer
de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
Lesión osteolítica del peroné y lesión osteoblástica de la tibia
simultáneas en una mujer joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Calcinosis tumoral en la cadera de dos años de evolución . . . . . . . . . . . . . . 321
Lesión cutánea dolorosa en un paciente con artroplastia total
de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
Tumor localmente avanzado en la mano de un niño de ocho años de edad . . 328
Fractura patológica del húmero proximal en un paciente de 17 años de edad . 333
Lesión lítica endomedular del fémur proximal en un paciente
con antecedente de fractura patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Dolor crónico en el muslo en un paciente joven sin antecedentes
traumáticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
SECCIÓN IX - ORTOPEDIA INFANTIL
Dolor y tumefacción en la rodilla tras el esfuerzo deportivo

en un varón adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9
Índice general
Dolor lumbar irradiado a los glúteos de meses de evolución

sin traumatismo previo en una joven de 15 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
Inflamación de pequeñas articulaciones en un niño de dos años . . . . . . . . . . 354
Dolor en el pie en un niño con antecedente traumático . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Talalgia aguda tras un esguince de tobillo en un niño
de nueve años de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Tortícolis derecha secundaria a cirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Lactante con flexo de cadera de nueve meses de evolución
que no mejora con el tratamiento conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
Disociación radiocubital proximal en un niño de siete años de edad . . . . . . . 371
Deformidad e impotencia funcional del miembro superior derecho
en una niña recién nacida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Epifisiólisis del fémur distal en un varón de seis años de edad . . . . . . . . . . . 377
SECCIÓN X - MISCELÁNEA
Importancia de la anamnesis y la exploración física. Un cúmulo

de infortunios y desdichas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Dolor y supuración en el miembro superior en un paciente joven . . . . . . . . . 387
Dolor atraumático en el muslo en un paciente con deformidad
del miembro inferior izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391
Evaluación de un dolor atípico en la región posterolateral
de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
Absceso de tibia en un niño procedente de un país tropical . . . . . . . . . . . . . 398
Doctor, ¿qué me ocurre en el brazo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
Sospecha de infección en el dedo pulgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
Esclerosis generalizada y dolor en la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
Varón de mediana edad con lesiones tumorales heterogéneas
en la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
HOSPITALES Y CENTROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
10
Sección I
Hombro y codo
Impotencia funcional del codo tras

una artroplastia de resección
de la cabeza radial
D. Crego Vita, R. Pérez Mañanes,

J. Parra Grande, L. Mediavilla Santos
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
SUPERVISIÓN
J. M. López López
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO a 90º de flexión, pronación del antebrazo

limitada a 15º y una supinación menor de
Anamnesis 10º. La flexoextensión y las desviaciones
laterales de la muñeca eran normales, con
Mujer de 29 años de edad con anteceden- ausencia de clínica dolorosa ni en codo ni
tes personales de alergia al ácido acetilsa- en la articulación RCD.
licílico y sulfamidas que acudió al Servi-
cio de Urgencias de nuestro centro tras Pruebas complementarias
sufrir una caída casual, presentando dolor
e impotencia funcional del codo derecho. El estudio radiológico convencional rea-
Tras el estudio radiológico se diagnosticó lizado a las seis semanas de la interven-
una luxación posterolateral del codo con ción quirúrgica reveló calcificaciones
fractura conminuta de la cabeza radial. periarticulares en la región antecubital,
sin poder precisar la presencia de cuerpos
Se realizó reducción cerrada urgente y libres intraarticulares (fig. 1). La tomo-
control radiológico mediante tomografía grafía computarizada (TC) realizada a los
computarizada, decidiéndose proceder a dos meses de la cirugía reveló una volu-
la intervención quirúrgica sobre la cúpula minosa calcificación heterotópica, exis-
radial mediante artroplastia de resección. tiendo sinostosis radiocubital con fusión
del extremo proximal del radio restante
Exploración física con la apófisis coronoides del cúbito.
En la primera revisión en consultas exter- Diagnóstico

nas a las seis semanas de la intervención,
la paciente presentaba importante rigidez Osificación heterotópica periarticular
articular con bloqueo completo del codo postquirúrgica en el codo derecho.
13
LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
Tratamiento osificación heterotópica con sinostosis

radiohumeral y radiocubital (fig. 2).
Se decidió realizar una artrolisis abierta del Como opción terapéutica se propuso a la
codo por vía externa, con desbridamiento y paciente realizar artrolisis del codo con
resección de las calcificaciones (fig. 1), una nueva resección del tejido calcifica-
seguida de un programa de rehabilitación do, pero ésta rechazó la intervención qui-
intensiva. No se instauró tratamiento rúrgica alegando la ausencia de dolor y el
antiinflamatorio con indometacina por los elevado riesgo de recurrencia de la lesión.
antecedentes alérgicos de la paciente.
DISCUSIÓN
Evolución
La calcificación patológica es la que ocu-
En el postoperatorio inmediato consiguió rre fuera del esqueleto (calcificación hete-
un balance articular activo y libre de rotópica) y la que en forma anormal afec-
dolor de 0º-95º, pronación de 70º y supi- ta al tejido esquelético1. Clásicamente se
nación de 50º. Sin embargo, a las seis han distinguido dos tipos: la de origen dis-
semanas de la intervención el rango de trófico como en nuestro caso, y la de ori-
movilidad había disminuido, con un défi- gen mestastásico por trastornos cálcicos2.
cit de extensión de 30º, flexión máxima La incidencia de osificación heterotópica
de 85º y una pronosupinación bloqueada en la región del codo tras la osteotomía de
en posición neutra. En el control radioló- la cabeza radial aparece en un 10-30%
gico se volvió a objetivar la presencia de de los pacientes3.
abundantes calcificaciones periarticulares
con importante extensión en la región Los productos utilizados para la profila-
antecubital (fig. 2). xis de la osificación heterotópica son:
indometacina (7-14 días), ácido acetilsa-
A pesar del programa rehabilitador ins- licílico e irradiación postoperatoria (sim-
taurado, la evolución funcional fue tórpi- ple a dosis de 5-7 GY, o fraccionada)4.
da, presentando a las 12 semanas de la Una vez instaurada la calcificación hete-
cirugía un codo rígido con bloqueo a 90º rotópica, el tratamiento rehabilitador pre-
de flexión y pronosupinación práctica- coz se aconseja para prevenir la aparición
mente abolida. En la radiografía simple de secuelas a largo plazo y permitir una
de control se apreciaba una voluminosa mejor independencia funcional5.
Fig. 1. A. Radiografía
lateral realizada a las
seis semanas de la
resección de la cabeza
radial: calcificaciones
periarticulares en la
región antecubital.
B. Control radiológico
postquirúrgico tras
realizar artrolisis abierta
del codo.
14
SECCIÓN I. HOMBRO Y CODO
Fig. 2. A. Radiografía a las seis semanas de la artrolisis que objetiva nuevamente un área
extensa periarticular calcificada. B. Control a las doce semanas de la intervención:
voluminosa osificación heterotópica con sinostosis radiohumeral y radiocubital.
En este caso, la paciente no presentaba nuevas intervenciones quirúrgicas. Ante

ningún factor de riesgo para desarrollar un caso tan agresivo de calcificación
osificaciones heterotópicas; tras realizar como el que presentamos, probablemente
la artrolisis no se pudo pautar tratamiento el tratamiento profiláctico más adecuado
médico profiláctico debido a los antece- hubiera sido la irradiación postoperatoria,
dentes alérgicos, y por otro lado la reha- informando a la paciente de los riesgos y
bilitación no fue efectiva. efectos secundarios en zonas tan superfi-
ciales como la articulación del codo.
Finalmente, la paciente rechazó tanto el
tratamiento rádico como la realización de
BIBLIOGRAFÍA
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15
Rigidez de codo en un paciente

politraumatizado
P. Herrera Mera, D. Jiménez García,

I. Cebreiro Martínez-Val, P. García Medina
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
SUPERVISIÓN
R. Sales Fernández
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO te crítico severa diagnosticada por elec-

tromiografía (EMG).
Anamnesis
Además de las secuelas de sus fracturas, el
Varón de 34 años que acudió consultas paciente presentaba incontinencia urinaria
para la valoración de anquilosis del codo y del esfínter anal secundaria a compresión
derecho. Como antecedente presentó el radicular de las raíces sacras por la fractura
año anterior un politraumatismo severo del sacro, así como paresia de los miem-
como consecuencia de una precipitación bros inferiores por denervación completa
desde un cuarto piso por intento autolíti- en el territorio de los nervios ciático poplí-
co. Como consecuencia de ese traumatis- teo externo e interno derecho y del ciático
mo agudo presentó un desgarro pericárdi- poplíteo externo izquierdo.
co, laceración pulmonar en el lóbulo
inferior derecho y el lóbulo medio, frac- El paciente afirmaba que comenzó a pre-
turas costales múltiples, neumotórax bila- sentar rigidez progresiva del codo dere-
teral, neumomediastino, neumopericar- cho a partir de las 6-8 semanas del trau-
dio, síndrome de distrés respiratorio, matismo, asociado a inflamación y calor
contusión renal derecha, hematoma retro- local. Aunque lo comentó durante el
peritoneal, fractura de pelvis con fractura ingreso, las radiografías iniciales no
de ambos cotilos y fractura del sacro con demostraron alteraciones reseñables. Esa
angulación severa a nivel S2-S3, fractura rigidez fue progresando hasta producirle
del calcáneo derecho. No se apreciaron una anquilosis del codo, siendo imposible
lesiones reseñables en el codo derecho en realizar movimientos de flexo-extensión
las radiografías iniciales. Permaneció aunque sí preservaba la pronosupinación.
ingresado en la Unidad de Cuidados No refería dolor, pero la anquilosis le
Intensivos durante seis semanas, donde impedía utilizar el codo para sus activida-
desarrolló una polineuropatía del pacien- des diarias (aseo, caminar con muletas).
16
Exploracion fisica • Tomografía computarizada (TC) del

codo derecho: nos permitió identificar
A la inspección el paciente presentaba exactamente dónde se localizaban las
el codo derecho anquilosado a 90º de calcificaciones heterotópicas de cara a
flexión. No se apreciaban signos infla- la cirugía y el tamaño de las mismas, y
matorios locales. El contorno del codo nos permitió descartar patología articu-
estaba aumentado de tamaño de forma lar como causa de la rigidez (fracturas
moderada. no diagnosticadas). Estas calcificacio-
nes se localizaban fundamentalmente a
A la palpación se pudo comprobar que el nivel de la fosa olecraneana, en la parte
tamaño aumentado era a expensas de teji- posterior y en la fosita coronoidea en la
do duro. La flexo-extensión activa y pasi- parte anterior del codo, limitando de
va estaban completamente limitadas. La esta manera de forma significativa la
pronosupinación estaba conservada. Los flexo-extensión del codo. No se obser-
pulsos periféricos estaban conservados y vaban calcificaciones en la articulación
tenía buen relleno capilar. La exploración radiocubital proximal (sinostosis radio-
neurológica de los nervios mediano, cubital), lo que justifica la preservación
cubital y radial fue normal. No obstante, de la pronosupinación.
se apreciaba cierta atrofia de interóseos.
.• Puesto que gran parte de la calcificación
Pruebas complementarias era preferentemente cubital, solicitamos
una electromiografía (EMG) del miem-
• Radiografía anteroposterior y lateral del bro superior derecho para descartar que
codo derecho (fig. 1): se apreciaba una el nervio cubital se encontrara atrapado
calcificación heterotópica bien organi- en el canal epitroclear, lo cual es frecuen-
zada, de hueso maduro, que ocupaba te en los casos de osificación heterotópi-
preferentemente la cara anterior y pos- ca del codo. El estudio neurofisiológico
terior de la articulación del codo y la mostró signos de una polineuropatía
zona cubital del mismo. mixta motora y sensitiva de intensidad
Fig. 1. Radiografía lateral de

codo preoperatoria. Se observa
la calcificación heterotópica
anterior y posterior.
17
leve en los miembros superiores, que Tratamiento

había mejorado respecto a estudios pre-
vios, pero no se detectaron signos de Dados los antecedentes existentes de la uti-
neuropatía compresiva a nivel del codo. lidad de la irradiación, en la calcificación
Esto justificaba la atrofia muscular en los heterotópica de la articulación coxofemo-
espacios interdigitales. ral, se decidió realizar irradiación preope-
ratoria sobre el codo derecho1,2, adminis-
• Gammagrafia ósea con TC: se realizó el trando con telecobaltoterapia sobre un
estudio de los codos en doble fase. En la volumen definido mediante planificación
fase de pool existía un incremento de la tridimensional con TC, mediante dos cam-
vascularización difuso en el codo dere- pos AP y PA una dosis única de 7 Gy. Tras
cho. En la fase tardía se observaba un la radioterapia el paciente debía ser inter-
incremento de captación difuso en el venido en un plazo no inferior a las seis
codo derecho afectando a la epífisis horas1,2.
humeral, el olécranon y la epífisis radial,
de características semejantes al incre- Se intervino a través de un abordaje poste-
mento de vascularización, con pérdida de rior extenso, con acceso medial over the
contorno anatómico y captación en partes top de Hotchkiss y lateral tipo column pro-
blandas adyacentes. En el codo izquierdo cedure de Morrey1. A través de ambos
no se observaban captaciones patológicas abordajes se accedió al húmero anterior y
significativas que demostraran lesiones posterior respetando los ligamentos colate-
con reacción osteoblástica. rales del codo (fig. 2). Tras la transposición
del nervio cubital (que no estaba incluido
El estudio demostraba una intensa reacción en la calcificación) se procedió a la extirpa-
osteogénica en el codo derecho que afecta- ción de la calcificación anterior, medial y
ba a las estructuras óseas y a las partes posterior hasta conseguir un arco de movi-
blandas vecinas compatible con el diagnós- lidad de 170º de extensión y 30º de flexión.
tico de osificación heterotópica. Esta prue- A continuación se colocó un fijador exter-
ba nos indicó la “actividad” de la lesión. La no articulado transarticular de codo para
cirugía en la fase caliente o inflamatoria de favorecer la movilización precoz y evitar la
la formación de la calcificación heterotópi- inestabilidad residual del codo secundaria a
ca puede conducir a una recidiva e incluso la resección ósea y disección de partes
agravamiento de la misma. Sin embargo, blandas3. Se dejó un drenaje.
se considera relativamente segura la resec-
ción de las calcificaciones a partir de los Evolución
3-4 meses de la aparición1. Existen estu-
dios que demuestran captaciones gamma- En el postoperatorio se colocó un catéter
gráficas de la osificación heterotópica años interescalénico para el control del dolor,
después de su formación, por tanto su utili- que se retiró a la semana. Comenzó la
dad está en entredicho. rehabilitación en el tercer día postopera-
torio, consiguiendo un arco de movilidad
Diagnóstico de flexión completa y extensión –10º. Se
pautó indometacina (50 mg/12 horas)
Calcificación heterotópica en el codo durante un mes para prevenir la recidiva
derecho. Anquilosis del codo. de la calcificación4.
18
Fig. 2. Aspecto
intraoperatorio tras la
resección de las
calcificaciones y la
transposición cubital.
El redón mantuvo un débito de 60 cc al considera que es seguro intervenir a par-

día durante un mes. El fijador externo se tir del tercer mes, cuando el tejido óseo
retiró a las seis semanas. está maduro. La gammagrafía ósea puede
ayudar, pero se han observado captacio-
Tras un seguimiento de cuatro años, el nes importantes años después de la apari-
paciente tiene un codo funcional y esta- ción de la calcificación heterotópica. La
ble, con un arco de movilidad con flexión TC es de gran ayuda para la planifica-
completa y un déficit de extensión de 20º. ción. El tratamiento quirúrgico se debe
hacer a través de un abordaje extensible y
DISCUSIÓN
utilizando planos que respeten los liga-
mentos colaterales para evitar inestabili-
La osificación heterotópica se caracteriza
dad residual del codo. No obstante, es
por la presencia de depósitos periarticula-
res de hueso ectópico. Su etiología es prudente tener un fijador externo articula-
desconocida. Se presenta frecuentemente do del codo por si se produce inestabili-
en pacientes con traumatismo craneoen- dad tras la resección, además de permitir
cefálico severo, quemados y politrauma- una movilización precoz controlada. La
tizados4. Cuando se localiza en el codo prevención de recidivas de las calcifica-
produce un déficit funcional importante. ciones depende del momento en que se
interviene y también del uso de terapias
El momento para operar es controvertido. adyuvantes como la radioterapia a dosis
En la fase inflamatoria se corre el riesgo bajas preoperatoria o el uso de indometa-
de agravar el fenómeno y la recidiva. Se cina.
19
BIBLIOGRAFÍA
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4. De Palma L, Rapali S, Paladini P, Ventura A. Elbow heterotopic ossifications in head-

trauma patients: diagnosis and treatment. Orthopedics. 2002; 25: 665-8.
20
Edema y crepitación en el codo

izquierdo
S. Cortés Alberola, Ó. L. Buezo Rivero,

E. Moya Gómez, F. Abat González
Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona
SUPERVISIÓN
M. Jordán Sales
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO ración motora distal de los dedos era

correcta, existiendo una hipoestesia en la
Anamnesis cara medial del antebrazo y en la zona
volar del cuarto y quinto dedos.
Paciente varón de 74 años que acudió al
Servicio de Urgencias por presentar edema Pruebas complementarias
en el antebrazo y la mano izquierdos de
una semana de evolución sin antecedente • Hemograma y bioquímica sin datos de
traumático. El paciente refiere múltiples interés. Reactantes de fase aguda dentro
antecedentes patológicos: hipertensión de la normalidad. Serología luética
arterial, diabetes mellitus, dislipemia, negativa.
hiperuricemia, insuficiencia renal crónica,
insuficiencia mitral que requirió un bypass • Se realizó un estudio radiográfico del
aortocoronario y una prótesis mecánica, y codo, en el que se objetivó una artropa-
síndrome de apnea obstructiva del sueño tía destructiva asociada a luxación del
(SAOS) con varios ingresos por insufi- codo. Los cambios óseos eran especial-
ciencia respiratoria. mente llamativos en el húmero distal,
con destrucción del capitellum, y en la
Exploración física región proximal del cúbito. La destruc-
ción ósea se asociaba a aumento de par-
A la exploración física se objetivaba ede- tes blandas periarticulares con calcifica-
ma a nivel de toda la extremidad superior ción de las mismas y presencia de
izquierda (ESI), desde el brazo hasta la múltiples fragmentos óseos intraarticu-
mano, no doloroso a la palpación ni con lares. El estudio radiográfico del hom-
la movilización activa o pasiva de las bro y la muñeca ipsilaterales fue nor-
articulaciones. Existía una limitación mal.
funcional, indolora, del codo izquierdo
(flexión 120º/extensión –30º) con una • El electromiograma (EMG) informa de
crepitación audible a nivel del codo a la una lesión de tipo axonotmesis parcial del
movilidad del mismo. No presentaba nervio cubital, probablemente secundaria
equimosis, erosiones o heridas. La explo- a la luxación del codo.
21
Fig. 1. Radiografía del

codo: se observa la
destrucción de la epífisis
distal humeral y las
calcificaciones
capsulares.
• La resonancia magnética (RM) del nas, más tratamiento fisioterápico para

raquis cervical mostraba la existencia mejorar el edema de la extremidad supe-
de una malformación de Chiari tipo I rior izquierda. El Servicio de Neurociru-
con descenso amigdalar, y la presencia gía descartó la intervención de la siringo-
de una cavitación siringomiélica cervi- mielia por el alto riesgo quirúrgico.
cal que se extendía desde C2 hasta la Además, el paciente rechazó toda opción
región dorsal alta. También se apreciaba quirúrgica.
la existencia de una atrofia de la muscu-
latura paravertebral de predominio Evolución
izquierdo.
Cuatro meses después del episodio, el
Diagnóstico
paciente refirió mejoría clínica de la
hipoestesia cubital, y continuó sin dolor.
Artropatía neuropática del codo izquierdo
secundaria a siringomielia cervical. Pasado un año, no refiere ningún dolor a
la palpación ni a la movilización activa
Tratamiento del codo. Presenta una limitación bien
tolerada del codo, con una extensión de
Se trató ortopédicamente con una férula –40º y una flexión de 100º. La pronosupi-
braquioantebraquial durante diez sema- nación es completa.
Fig. 2. Resonancia cervical:

destaca la cavitación medular
que se extiende desde C2
hasta T1.
22
DISCUSIÓN nos de osteolisis como de reconstrucción

con importantes calcificaciones periar-
Las osteoartropatías neuropáticas (articu- ticulares. Se pueden objetivar debido a la
lación de Charcot) son artropatías rápida- destrucción ósea imágenes de luxaciones-
mente destructivas debidas a un trastorno subluxaciones articulares2.
en la sensibilidad nociceptiva y propio-
ceptiva. Las etiologías son múltiples: El diagnóstico diferencial se debe plan-
tabes dorsal, siringomielia, diabetes tear con el resto de artropatías destructi-
mellitus, amiloidosis, mielitis transver- vas: artritis sépticas, artrosis rápidamente
sas, tumores, etc. La localización en el
destructivas o postraumáticas, necrosis
miembro superior, poco frecuente, se
asépticas, artropatías metabólicas o hemo-
relaciona habitualmente con una etiología
fílicas, osteocondromatosis articulares y
siringomiélica, pero es más habitual en el
tumores. Es importante sospechar el diag-
hombro1.
nóstico ante la ausencia de dolor y la bús-
La clínica es similar para todas las etiolo- queda de la etiología si se desconoce. La
gías: signos alarmantes no dolorosos, o inmovilización debe ser prolongada. En
menos de lo que cabría esperar, edema en los casos con gran inestabilidad a veces es
las extremidades, subluxaciones o defor- necesaria una artrodesis o artroplastia,
midades, y crujidos o resaltes en fases siendo el seguimiento impredecible y las
tardías. La radiografía muestra tanto sig- complicaciones frecuentes3.
BIBLIOGRAFÍA
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23
Fractura del tercio proximal

humeral, complicación
J. Colomina Morales, I. Carrera Fernández,

F. Abat González, Ó. L. Buezo Rivero
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
SUPERVISIÓN
M. C. Pulido García
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO nes sensitivas y aparición de palidez y

livideces a nivel del miembro, por lo que
Anamnesis se consultó con el Servicio de Cirugía
Vascular.
Paciente varón de 77 años que acudió al
Servicio de Urgencias con dolor, impo- Pruebas complementarias
tencia funcional y deformidad en el hom-
bro derecho después de una caída casual • Se practicaron radiografías anteroposte-
en su domicilio. El paciente presentaba rior y outlet del hombro derecho, donde
los siguientes antecedentes: hipertensión se objetivó una fractura del cuello
arterial, insuficiencia venosa crónica y humeral derecho.
bypass femoral en la extremidad inferior
izquierda. • Se practicó una eco-doppler de las arte-
rias humeral, radial y cubital, que
Exploración física demostró la ausencia de pulsos.
A su llegada presentaba dolor e impoten- Diagnóstico

cia funcional en el hombro derecho, con
evidente deformidad y tumefacción, • Fractura del cuello humeral derecho.
estando conservadas las funciones ner- AO 11-B2.
viosas y vasculares distales. Se inmovili-
zó provisionalmente con un cabestrillo y • Isquemia aguda de la extremidad supe-
se practicaron radiografías. rior derecha por disección arterial pos-
traumática secundaria a la fractura.
Posteriormente, inició un cuadro clínico
de dolor súbito con impotencia funcional Tratamiento
absoluta de toda la extremidad superior
derecha, así como desaparición de los Se procedió a realizar una intervención
pulsos radiales y cubitales, con alteracio- quirúrgica de urgencia conjunta de los
24
equipos de Traumatología y Cirugía Vascu- sos, el color, la temperatura y la función de

lar, practicándose: la extremidad en las primeras horas. Asi-
mismo, en el postoperatorio inmediato el
• En un primer tiempo, el equipo de Trau- paciente presentó oliguria 10 ml/h y altera-
matología realizó la reducción abierta ción de la función renal, con creatinina 400
de la fractura y osteosíntesis interna con mg/dl y creatincinasa 17.150, que se orien-
placa y tornillos, consiguiéndose una tó como rabdomiólisis postisquémica. Se
reducción y estabilidad correctas. inició sueroterapia intensiva, con mejoría
clínica y analítica, y el paciente fue ingre-
• En un segundo tiempo, mediante catéter sado en planta de Medicina Interna hasta su
de Fogarty, el equipo de Cirugía Vascular recuperación y alta.
identificó una lesión intimal de la arteria
axilar, por lo que se realizó un bypass Actualmente, a los seis meses de la fractu-
subclavio-humeral con injerto sintético ra, el paciente continúa realizando un pro-
de politetrafluoroetileno (PTFE) (fig. 1). grama de fisioterapia para ganar balance
articular a nivel del hombro; no presenta
Evolución dolor ni compromiso neurovascular distal
(fig. 2).
En el postoperatorio inmediato la mano
derecha presentaba un aspecto de contrac- DISCUSIÓN
tura isquémica pero se recuperaron los pul-
La lesión de la arteria axilar por fractura
del cuello humeral es una lesión infre-
cuente. En el momento actual, la revisión
más extensa presenta sólo 27 casos1,2.
Un diagnóstico inicial rápido es muy

importante de cara al pronóstico, pero
debemos recordar que en un cierto núme-
ro de casos la lesión se puede dar con pul-
sos distales conservados parcial o total-
mente1.
También es importante tener en cuenta

que esta lesión puede presentarse con
lesiones nerviosas del plexo braquial aso-
ciadas, y que es esencial reconocerlas lo
antes posible para reducir la morbilidad
neurológica y la pérdida de función1,3.
El tratamiento de elección actual debería

constar de estabilización de la fractura
seguida de reparación arterial. Según la
Fig. 1. Radiologia previa y posterior a la literatura médica, el mejor tratamiento es
osteosíntesis con placa y tornillos. el bypass con injerto, ya sea autólogo de
25
A B
Fig. 2. A. Livideces en la
extremidad superior derecha.
B. Contractura isquémica en la
mano derecha.
vena safena o sintético con PTFE. Asi- Por último, debemos remarcar la impor-
mismo, hemos de tener presentes las tancia de un abordaje multidisciplinar del
posibles repercusiones sobre el estado paciente y la lesión para optimizar los
general del paciente que pueden tener resultados de nuestras actuaciones.
tanto las lesiones como las cirugías a las
que nos obligan1,3.
BIBLIOGRAFÍA
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26
Impotencia funcional
tras movilización bajo anestesia
del hombro
R. Sánchez Hidalgo, P. Martínez de Albornoz Torrente,

P. Sánchez del Cura Sánchez
Hospital Fremap. Centro de Prevención y Rehabilitación.
Majadahonda (Madrid)
SUPERVISIÓN
P. J. Delgado Serrano
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO una luxación anterior glenohumeral (fig. 1).

No se apreciaron lesiones óseas traumáticas
Anamnesis agudas.
Mujer de 45 años de edad, trabajadora de Diagnóstico

ayuda a domicilio y sin antecedentes per-
sonales de interés, acudió a consultas por Luxación glenohumeral tras movilización
dolor e impotencia funcional del hombro bajo anestesia.
derecho. Aproximadamente siete días
antes había sido tratada mediante una Tratamiento
movilización bajo anestesia por rigidez
primaria del hombro de 12 semanas de Se realizó, bajo anestesia general, reduc-
evolución. En el momento de la visita se ción cerrada y se comprobó bajo control
encontraba en tratamiento rehabilitador. de escopia la reducción, sin nuevas frac-
turas asociadas, y se inmovilizó con un
Exploración física vendaje tipo Velpeau.
Dolor intenso y deformidad en el hombro Evolución

derecho. Apofisalgia a nivel de C7. Con-
tractura en el trapecio derecho. No pre- Tras la reducción, la evolución fue satis-
sentaba signos neurológicos ni radicula- factoria y no presentó lesiones nerviosas
res. Movilidad activa y pasiva del secundarias, por lo que se decidió su alta
hombro muy dolorosas: 30º de abduc- hospitalaria. En la siguiente revisión, la
ción, 20º de flexión, 5º de rotación exter- paciente refirió continuar con dolor. Se
na (en aducción) y rotación interna que realizaron radiografías de control y se
permitía llegar al glúteo. evidenció una nueva imagen de luxación
anterior del hombro. Se decidió llevar a
Pruebas complementarias cabo una nueva reducción bajo anestesia,
donde se comprobó una gran laxitud infe-
Se realizó una radiografía axial y antero- rior con signo del surco (sulcus test) posi-
posterior del hombro, donde se objetivó tivo, reduciéndose fácilmente con la
27
Fig. 1. Estudio
radiológico convencional
en dos proyecciones,
donde se comprueba la
luxación glenohumeral
derecha.
paciente sedada. Se solicitó una tomogra- reincorporó a su vida activa laboral pre-
fía computarizada (TC) control, en la que via al accidente.
se apreciaba reducción de la luxación, sin
evidencia de fracturas (fig. 2). Se mantu- DISCUSIÓN
vo inmovilizada durante seis semanas,
tras las cuales se mantuvo la reducción y Los pacientes con rigidez leve y/o mode-
se inició el tratamiento rehabilitador, con rada pueden resolver su afección median-
un resultado funcional y síntomas de te el tratamiento rehabilitador como úni-
inestabilidad residual. Se ofreció trata- co tratamiento1. Sin embargo, en
miento quirúrgico para corregir la inesta- pacientes con rigidez severa con rango de
bilidad, pero la paciente lo rechazó y se movimiento <70º, el tratamiento de elec-
Fig. 2. Imagen de la tomografía

computarizada del hombro
derecho, que muestra
mantenimiento de la reducción y
buena congruencia articular.
28
ción debe ser la movilización bajo aneste- complicaciones, como el caso presentado3.
sia asociado a rehabilitación continuada. Se han descrito roturas del manguito rota-
dor (especialmente subescapular y supra-
La técnica se realiza al aplicar una fuerza espinoso), fracturas de la cabeza humeral
constante y controlada en la porción pro- (cuello quirúrgico y tuberosidades), diáfi-
ximal del húmero, en tanto se conserva
sis humeral, lesiones intraarticulares labra-
estable el plano escapular. Consigue la
les y luxación glenohumeral4.
recuperación inmediata del movimiento
articular y debe asociar un tratamiento
rehabilitador inmediato2. La recuperación funcional del hombro,
así como la vuelta al puesto de trabajo, es
Este procedimiento ha demostrado su uti- relativamente rápida cuando la indicación
lidad en la rigidez de hombro, con resulta- de movilización y su técnica se realizan
dos satisfactorios, pero no está exenta de de forma adecuada5.
BIBLIOGRAFÍA
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29
Impotencia funcional y deformidad

en la cara anterior del brazo
C. Sánchez Monzó, J. López Valenciano,

R. Sánchez Mateo, S. Eschenbach
Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia
SUPERVISIÓN
D. Montaner Alonso
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO • Se llevó a cabo una ecografía musculo-

tendinosa, en la que se observó una alte-
Anamnesis ración de la ecogenicidad y la morfo-
logía del músculo bíceps braquial
Paciente varón de 63 años que sufrió una izquierdo, con hematoma intramuscular
agresión en un centro comercial. No refería y alteración de la ecogenicidad y tama-
traumatismo craneoencefálico ni pérdida ño del tendón distal, que estaba elonga-
de conciencia. Antecedentes personales, no do, no identificando fibras íntegras en
refiere alergias medicamentosas conocidas su trayecto hacia la tuberosidad del
ni antecedentes patológicos. radio, sin contracción con la flexión del
codo. La ecografía se informó como
Exploración física hematoma intramuscular del bíceps bra-
quial izquierdo con rotura, probable-
En la exploración física destacó: hemato- mente completa, del tendón distal.
ma sobre la región braquial anterior; el
paciente no refería dolor, sólo una leve Diagnóstico
molestia sobre la zona anterior del codo y
el tercio distal del brazo en su zona ante- Rotura completa del tendón distal del
rior; impotencia funcional para la flexión bíceps braquial izquierdo.
y supinación del codo y antebrazo
izquierdos; contracción excéntrica con- Tratamiento
tra-resistencia del bíceps; signo de Hueter
positivo; se palpaba espacio sobre el ten- En ese momento se procedió a la inmovi-
dón en el segmento distal del bíceps bra- lización del brazo con una malla elástica
quial. El paciente no mostraba alteracio- doble y un cabestrillo. Se aplicó frío local
nes neurovasculares distales. y se pautó un tratamiento analgésico. Se
ingresó al paciente para su tratamiento
Pruebas complementarias quirúrgico definitivo.
• Se realizaron radiografías, sin hallazgos En la intervención se reparó la rotura del

patológicos. tendón distal del bíceps braquial (sutura
30
de Bunell; Nylon 2/0). Se realizó una ejercicios de reforzamiento muscular y el

reinserción del tendón distal del bíceps cambio de la limitación de grados de
braquial izquierdo en la tuberosidad bici- movimiento de la ortesis.
pital del radio por doble vía (técnica de
Boyd) y un anclaje de apoyo del bíceps A los cuatro meses el paciente es capaz de
en el cuello del radio. lograr una flexión prácticamente comple-
ta y sin limitación a la extensión del codo.
Se realizó la inmovilización con férula El paciente fue dado de alta tras conside-
posterior braquio-antebraquial de yeso a rar el resultado como satisfactorio.
90º con el antebrazo en pronosupinación Actualmente, el paciente ha vuelto a su
neutra. A los dos días, el paciente se trabajo de fisioterapeuta, en el que
encontraba sin dolor ni molestias, por lo emplea de forma activa la musculatura
que fue dado de alta hospitalaria y citado afectada por la lesión (fig. 2).
a los tres días para la primera cura y con-
trol (fig. 1). DISCUSIÓN
Evolución Las roturas completas del tendón distal del

bíceps braquial son una patología poco
El paciente permaneció inmovilizado con habitual que suele tener lugar en tendones
una ortesis de codo a 90º durante seis debilitados por algún tipo de patología
semanas. Tras este periodo se comenzó degenerativa previa, aunque este tipo de
una intensa rehabilitación en días alter- tendinopatías son excepcionales en esta
nos, insistiendo en la flexo-extensión tan- localización. A diferencia de la rotura de la
to activa como pasiva del miembro afec- porción larga del tendón proximal del
tado. bíceps, que es más frecuente, el tratamien-
to de esta patología, y más si es aguda,
Durante los siguientes meses se consi- debería ser el de su reparación quirúrgica
guió una flexión progresiva mediante en pacientes de todas las edades.
Fig. 1. Intervención quirúrgica:

se observa el cabo proximal de
la rotura del tendón distal del
bíceps.
31
Fig. 2. Control a los

cuatro meses
postintervención de la
flexo-extensión del codo.
En cuanto a la reinserción del tendón, hay de la tuberosidad. En cuanto al debate

que tener en cuenta tres puntos básicos: el sobre el uso de una o dos vías de aborda-
lugar de fijación del tendón, el método de je combinadas, en este caso se optó por la
fijación y la vía de abordaje. La tuberosi- doble vía o técnica de Boyd, ya que ésta
dad anterior del radio es la única localiza- disminuye el riesgo de parálisis del ner-
ción anatómica que restituirá la fuerza de vio radial por lesión.
supinación del bíceps. En cuanto al méto-
do de fijación de roturas agudas donde no Por último, quisiéramos recalcar la
son necesarios los injertos interpuestos, importancia de la inmovilización y la
se puede optar por una fijación transósea, progresiva rehabilitación reglada para
o bien, como se hizo en este caso, por una conseguir un rango de movimiento ade-
fijación mediante anclajes. Los anclajes cuado, y recuperar la funcionalidad de un
presentan la ventaja de requerir una músculo tan importante para las activida-
disección menor de los tejidos alrededor des de la vida diaria.
32
BIBLIOGRAFÍA
1. De Carli A, Zanzotto E, Vadalà AP, Luzon D, Di Salvo M, Ferretti A. Surgical repair of

the distal biceps brachii tendon: clinical and isokinetic long-term follow-up. Knee Surg
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brachii tendon ruptures: long term retrospective follow-up for two-incision technique.
2009; 95:19-24.
33
Deformidad y déficit de fuerza

en el hombro tras un crujido
R. Romero Campuzano, D. Sánchez-Guardamino Sáenz,

M. Brun Sánchez, J. Ruiz Ruiz
Hospital Virgen del Camino y Clínica Ubarmin. Pamplona (Navarra)
SUPERVISIÓN
Í. Orradre Burusco
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO completo y la exploración neurológica de

la extremidad superior derecha era nor-
Anamnesis mal.
Paciente varón de 36 años, levantador de Pruebas complementarias

pesas amateur, que acudió a consulta
refiriendo deformidad en la cara anterior • Se realizaron radiografías simples, que
del hombro y pérdida de fuerza en rota- fueron normales.
ción interna y aducción de hombro dere-
cho de dos meses de evolución. El cuadro • Posteriormente se practicó una resonan-
clínico se inició tras notar un crujido y cia magnética. En esta exploración
dolor intenso en la región anterior del complementaria se comprobó la presen-
hombro derecho al iniciar el levantamien- cia de una solución de continuidad en la
to de una barra horizontal de pesas en región humeral del pectoral mayor con
antepulsión desde la posición de decúbito retracción del vientre muscular hacia el
supino. hemitórax derecho (fig. 1).
Exploración física Diagnóstico
El paciente presentaba un déficit de fuerza Rotura completa de la porción distal del

a 4 sobre 5, tanto en la aducción como en tendón del músculo pectoral mayor con
la rotación interna del hombro derecho. En retracción medial de todo el vientre
la aducción contra-resistencia de los bra- muscular.
zos en rotación neutra se producía un défi-
cit muscular visible y palpable en la región Tratamiento
axilar y una prominencia muscular visible
en la región torácica derecha (fig. 1). El Se intervino quirúrgicamente mediante
balance articular activo del hombro era abordaje deltopectoral, confirmando el
34
Evolución
A
En el postoperatorio los movimientos
pasivos fueron iniciados a las dos sema-
nas y los activos a los seis meses, recupe-
rando el paciente la movilidad completa
del hombro a los dos meses de la cirugía.
La actividad física fue retomada a los
cuatro meses de la intervención, limitan-
do el levantamiento de pesas hasta los
B seis meses. En la actualidad, tras un año
desde la intervención, el paciente realiza
una actividad física sin limitaciones,
reconociendo una disminución de fuerza
en la aducción y rotación interna del
hombro del 20%.
Fig. 1. A. Déficit muscular visible en la DISCUSIÓN

región axilar derecha con la aducción
contra-resistencia. B. Solución de
continuidad en la región humeral del Las roturas completas del músculo pecto-
músculo pectoral mayor con retracción ral mayor son lesiones bastante raras que
medial del vientre muscular. principalmente ocurren por mecanismo
indirecto durante tensiones musculares
extremas (levantamiento de pesas, práctica
arrancamiento completo tendinoso de la de rugby, etc.). Esta lesión fue original-
inserción humeral. Se realizó la libera- mente descrita por Patissier en 1822. Des-
ción del tendón retraído de las adheren- de entonces se han publicado unos 250
cias fibrosas, establecidas durante los dos casos y un 40% de ellos, los casos más
meses posteriores a la rotura, y se reinser- antiguos sobre todo, no están confirmados
tó el cabo distal tendinoso mediante dos quirúrgicamente. Estudios electromiográ-
anclajes a la cortical humeral medial pre- ficos han demostrado la activación máxi-
via cruentación de la misma (fig. 2). ma del pectoral mayor al comenzar el
A B
Fig. 2. A. Identificación
quirúrgica del tendón del
pectoral mayor una vez liberado.
B. Situación quirúrgica final tras
reinsertar el tendón al húmero.
35
levantamiento con el húmero en extensión, de elección. La recuperación del nivel

lo que explica que el paciente de este caso deportivo previo a la lesión es limitada en
notase el crujido al iniciar el ejercicio. gran parte de los casos, no siendo infre-
cuente tampoco la limitación de la rota-
La mayoría de las lesiones corresponden ción externa del hombro tras la cirugía. El
a roturas completas en la proximidad de
paciente presentado en este caso clínico
la inserción humeral, relacionándose las
recuperó, a pesar de ser una reparación
lesiones mediales con traumatismos
directos. Inicialmente su tratamiento era tardía, una movilidad activa completa del
conservador, aunque posteriormente se hombro intervenido a los dos meses de la
ha demostrado que la revisión quirúrgica intervención, lo que en gran parte es debi-
de la lesión tiene mejores resultados, do al protocolo de rehabilitación seguido
constituyendo actualmente el tratamiento en el postoperatorio.
BIBLIOGRAFÍA
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bench press. Med Sci Sports Exerc. 1989; 21: 450-62.
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and management. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13: 59-68.
36
Aparición de parestesias en la
extremidad superior tras reducción
cerrada de fractura-luxación del
húmero proximal
A. Arias Baile, E. Gil Rodríguez, I. Centellas Bergareche

Hospital Universitario Vall d´Hebrón. Barcelona
SUPERVISIÓN
C. Amat Mateu
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO mano ipsilateral que se habían iniciado

progresivamente tras la reducción cerra-
Anamnesis da. Destacaba la mano izquierda pálida y
fría, con ausencia tanto de pulso radial
Varón de 81 años que sufrió una caída como cubital.
casual desde su propia altura, presentan-
do dolor e impotencia funcional del hom- Pruebas complementarias
bro izquierdo. Fue atendido inicialmente
en otro centro, donde fue diagnosticado • El paciente aportaba radiografías con-
de fractura-luxación del húmero proximal vencionales anteroposterior y transtorá-
izquierdo; no presentaba déficit sensiti- cica del hombro izquierdo realizadas en
vo-motor distal aparente, con pulso radial el otro centro tras la caída: fractura en
ipsilateral presente (según el informe clí- tres fragmentos del húmero proximal
nico de asistencia). Se procedió a la con luxación antero-inferior glenohu-
reducción cerrada e immovilización con meral (fig. 1).
cabestrillo, siendo remitido a nuestro
centro para valoración del tratamiento • Se realizó en nuestro centro una nueva
definitivo. radiografía convencional anteroposte-
rior y transtorácica del hombro izquier-
Exploración física do: fractura en tres fragmentos del
húmero proximal con correcta correla-
A su llegada al Servicio de Urgencias de ción articular (fig. 2).
nuestro centro, el paciente se encontraba
hemodinámicamente estable, consciente • Se procedió a la exploración mediante
y colaborador, portador de un cabestrillo doppler, no hallándose señal pulsátil en
en la extremidad superior izquierda; no toda la extremidad superior izquierda;
presentaba deformidad del hombro afecto por lo que se solicitó la valoración urgen-
ni equimosis. Refería dolor a la palpación te por el Servicio de Cirugía Vascular,
del hombro, presentando impotencia fun- hallándose en la ecografía doppler obli-
cional del mismo. No presentaba déficit teración a nivel de la arteria axilar
motor distal, pero refería parestesias en la izquierda.
37
Fig. 1. Fractura-luxación húmero proximal.

Fig. 2. Imagen radiológica tras la reducción.
Diagnóstico
Lesión de la arteria axilar secundaria a miento ortopédico de la fractura median-

reducción cerrada de fractura-luxación te cabestrillo.
del hombro.
Evolución
Tratamiento
El paciente evolucionó favorablemente
Se decidió realizar una revisión quirúrgi- durante el ingreso con bypass permeable,
ca urgente, hallándose intraoperatoria- desapareciendo las parestesias de la extre-
mente un desgarro de la capa íntima y de midad superior izquierda al segundo día
la media de la arteria axilar, desde la postoperatorio. Fue dado de alta al tercer
segunda porción de la misma hasta su día postoperatorio sin presentar déficit
paso a la arteria humeral; se realizó un neurológico en la extremidad afecta.
bypass de la arteria axilar a la arteria
humeral mediante vena safena interna de Ha seguido controles ambulatorios en
la extremidad inferior ipsilateral del consultas con correcta consolidación de
paciente. la fractura, retirándose el cabestrillo a las
cinco semanas del traumatismo e inician-
Dada la edad del paciente, la poca do tratamiento rehabilitador.
demanda funcional de éste y presentán-
dose la fractura en la extremidad no Actualmente no refiere omalgia, presenta
dominante, se decidió instaurar trata- limitación de la rotación interna y abduc-
38
ción del hombro sin limitación para las Las lesiones vasculares secundarias a
actividades diarias del paciente. El bypass traumatismos del hombro suceden predo-
persiste permeable, con pulso radial pre- minantemente en pacientes ancianos con
sente y simétrico al contralateral. vasos más rígidos y frágiles1-3.
DISCUSIÓN Pueden suceder tras el traumatismo o más

frecuentemente tras una reducción cerra-
Las lesiones vasculonerviosas son com- da inadecuada o traumática1,2. La zona
plicaciones poco frecuentes, pero impor- con mayor riesgo de lesión tras un trau-
tantes, de los traumatismos de la cintura matismo en el hombro es la arteria axilar,
en concreto en su segunda y tercera por-
escapular1. Es en las fracturas complejas
ciones por su proximidad con la articula-
o en las fracturas-luxaciones de húmero
ción2,3.
en las que hay mayor riesgo de lesión
neurovascular1-3. Mayoritariamente son Es vital una exploración neurovascular
lesiones nerviosas transitorias debidas a adecuada ante estas lesiones y realizar
la contusión-tracción del plexo braquial, una reducción cuidadosa revalorando el
más raramente nos encontramos con estado neurovascular tras ésta para evitar
lesiones arteriales aisladas1. secuelas irreparables1.
BIBLIOGRAFÍA
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mal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surgery. 1998; 7: 292-4.
39
Utilización de aloinjerto
en el tratamiento de una lesión
de Hill-Sach invertida
N. Blanco Rubio, C. Velázquez Acón,

A. Castillo Palacios, C. García Gutiérrez
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
SUPERVISIÓN
B. Seral García
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO • Se realizó una tomografía computariza-

da (TC), informándose de fractura-luxa-
Anamnesis ción posterior con gran defecto anterior
por compresión (fig. 1).
Paciente de 56 años, sin alergias medica-
mentosas conocidas y sin antecedentes Diagnóstico
médicos de interés, que tras presentar una
crisis epiléptica se diagnosticó de una Fractura-luxación glenohumeral poste-
fractura-luxación posterior glenohumeral rior (lesión de Hill-Sach invertido).
derecha con lesión de Hill-Sach invertida.
Tratamiento
Exploración física
Se intervino quirúrgicamente al paciente,
En la inspección no se observaba una realizándose un abordaje delto-pectoral
deformidad llamativa; a la exploración físi- del hombro derecho. Se observó una
luxación posterior con un hundimiento
ca se observaba una limitación a la rotación
anterosuperior (lesión de Hill-Sach inver-
externa, elevación restringida del brazo y
tido). Se realizó una reducción de la cabe-
prominencia posterior con aplanamiento de
za y se colocó un aloinjerto de banco
la cara anterior del hombro. Presentaba
tallado de unos 4 cm de anchura de forma
buen tropismo distal y no mostraba déficits triangular, dando esfericidad completa a
neurovasculares distales. la cabeza y sintetizándose con dos torni-
llos CBS de 30 mm (fig. 2).
Pruebas complementarias
Se realizó inmovilización de la extremi-
• Se realizaron radiografías de hombro dad con sling de hombro.
con proyecciones anteroposteriores y
transtorácicas, donde se observaba una Evolución
luxación posterior con fractura por
compresión (lesión de Hill-Sach inverti- Tras su buena evolución clínica y radioló-
da) (fig. 1). gica se decidió darle el alta hospitalaria.
40
A B
anteroposterior donde se observa
lesión de Hill-Sach invertido.
B. Imagen de la tomografía
computarizada donde se observa
la lesión de Hill-Sach invertido.
Al mes se retiró la inmovilización y se detectados. Tradicionalmente, la mayoría

comenzó con rehabilitación. Se realizó de las luxaciones posteriores han sido aso-
una radiografía de control, que fue satis- ciadas con ataques epilépticos, traumatis-
factoria. mos de alta energía, electrocución y tera-
pia electroconvulsiva. En ausencia de
A los dos meses presentaba buena movi- traumatismo, la fractura-luxación poste-
lidad, con una abducción de 45º, eleva-
rior (unilateral o bilateral) es patognomó-
ción de 50º y ausencia de dolor a la movi-
nica de un ataque epiléptico1.
lidad. A los tres meses se observaba una
consolidación completa y una correcta
La mayoría de las luxaciones posteriores
movilidad (fig. 2), continuando trata-
ocurren en hombres entre 35-55 años, y
miento rehabilitador en la actualidad.
en un 15% de los casos son bilaterales.
DISCUSIÓN
La luxación posterior puede ocurrir aisla-
La luxación posterior traumática glenohu- da o asociada a una fractura impactada en
meral ocurre en menos del 3% de todas las la parte anterior de la cabeza humeral por
luxaciones de hombro. Es difícil valorar su contacto de la parte posterior del borde
prevalencia, ya que muchos casos no son glenoideo (lesión de Hill-Sach invertida)2.
A B
Fig. 2. A. Aloinjerto de banco

tallado colocado en la cabeza
humeral dando esfericidad a la
misma. B. Radiografía a los tres
meses de la intervención
quirúrgica, donde se observan
los dos tornillos de esponjosa y
una consolidación de la fractura.
41
La radiografía axilar o la transtorácica fractura es 25-50% de la cabeza humeral

son esenciales para el diagnóstico de se puede realizar una reducción abierta
luxación posterior y para estimar el tama- con abordaje delto-pectoral, rellenar con
ño del defecto de la cabeza humeral, así aloinjerto la cabeza humeral y restaurar la
como la realización de una TC. esfericidad de la misma. El injerto se fija
con tornillos de esponjosa. Este procedi-
Una práctica guía terapéutica es basar el miento debería usarse en pacientes con
tratamiento dependiendo del tamaño de la buena calidad ósea y sin artrosis4.
fractura impactada3. Si el tamaño de la
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324-32.
42
Dolor y deformidad en el brazo tras

un traumatismo agudo
J. Ripalda Marín, S. Hamam Alcober,

A. Roche Albero, I. Garrido Santamaría
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
SUPERVISIÓN
Á. A. Martínez Martín
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO funcional y radiológica había sido correc-

ta hasta la actualidad.
Anamnesis
Entre sus antecedentes personales debe-
Mujer de 61 años de edad que acudió al mos señalar que era una paciente que se
Servicio de Urgencias de nuestro hospital encontraba en tratamiento médico por
por presentar dolor, deformidad e impo- padecer una diabetes mellitus no insuli-
tencia funcional en su brazo derecho tras no-dependiente, úlcera gastroduodenal y
sufrir una caída accidental desde su pro- un síndrome depresivo.
pia altura.
La paciente había sufrido hacía tres años
una fractura en tres fragmentos del extre- La paciente presentaba dolor a la palpa-
mo proximal del húmero derecho asocia- ción, tumefacción, equimosis y deformi-
da a una luxación glenohumeral derecha dad en la región media del brazo derecho.
anteroinferior, que precisó de forma También presentaba impotencia funcio-
urgente la reducción abierta y la fijación nal en el hombro y codo derechos. La
interna mediante tres agujas de Kirschner exploración neurovascular distal de la
bajo anestesia general. En el seguimiento extremidad superior era normal.
ambulatorio de esta lesión se advirtió el
desarrollo de una necrosis aséptica de la Pruebas complementarias
cabeza humeral derecha. En la resonancia
magnética del hombro derecho se consta- Se realizaron radiografías del brazo dere-
tó la necrosis y la rotura del manguito de cho completo, incluyendo hombro y
los rotadores, por lo que se propuso a la codo, que mostraban una fractura peri-
paciente una artroplastia total invertida protésica diafisaria humeral distal a la
de hombro derecho. La evolución clínica, punta del vástago humeral, con una mor-
43
fología espiroidea e integridad de los (homoinjerto congelado de húmero dere-

componentes protésicos (fig. 1). cho) en la zona interna y se realizó la fija-
ción interna de la fractura con una placa
Diagnóstico LCP estrecha de 4,5 mm y de diez orifi-
cios, con seis cerclajes de Dall-Miles
Fractura periprotésica inestable de la diá- (cinco proximales y uno distal a la fractu-
fisis humeral derecha tipo IV según la ra) y tres tornillos distales a la fractura
clasificación de Campbell1. (fig. 2A). En el lugar de la fractura se
aportaron factores de crecimiento e injer-
Tratamiento to óseo de esponjosa crioconservado. Se
colocaron un drenaje aspirativo y venda-
Se decidió realizar un tratamiento quirúr- je compresivo blando braquiopalmar
gico de la fractura. Se llevó a cabo un durante 48 horas, además de cabestrillo
abordaje lateral del brazo derecho que, en de la extremidad superior derecha. La
su parte inicial continuaba el abordaje paciente recibió profilaxis antibiótica
deltopectoral realizado con anterioridad perioperatoria con cefazolina.
para la artroplastia total invertida de
hombro derecho. Se practicó decortica- Evolución
ción del sitio de la fractura y se redujo
anatómicamente la fractura. A continua- Los controles radiográficos intraoperato-
ción, se colocó un injerto de soporte rios y postquirúrgicos fueron satisfacto-
estructural de grosor completo de cortical rios. En cuanto la inflamación y el dolor
lo permitieron, se animó a la paciente
para que realizara movimientos pendula-
res de la extremidad intervenida y la
movilización del codo y la muñeca dere-
chos. La paciente fue dada de alta hospi-
talaria al cuarto día tras la operación, con
la necesidad de llevar un cabestrillo en la
extremidad superior derecha durante
20 días.
La paciente fue seguida de forma ambula-

toria en consultas de nuestro hospital: la
herida quirúrgica evolucionó de manera
satisfactoria. En la actualidad, la paciente
ha sido dada de alta con un balance articu-
lar y muscular completo (fig. 2B).
DISCUSIÓN
Las fracturas periprotésicas de la diáfisis

humeral después de una artroplastia de
Fig. 1. Radiografía AP brazo derecho hombro son raras, y pueden ser difíciles
preoperatoria de tratar. Un pobre remanente óseo debi-
44
Fig. 2. A. RAFI de la fractura periprotésica

humeral. B. Control radiológico
a los once meses.
do a la osteoporosis suele ser el principal debajo de las tuberosidades y dentro de la

factor contribuyente. metáfisis; la región 3 abarca la diáfisis pro-
ximal a la punta del vástago humeral, y la
El sistema de clasificación propuesto por región 4 comprende las fracturas diafisa-
Campbell se basa en la localización de la rias distales a la punta del vástago1.
fractura. Divide las fracturas en cuatro
regiones anatómicas: la región 1 abarca las Las fracturas postquirúrgicas estables sin
lesiones aisladas del troquíter o del troquín; pérdida de la estabilidad protésica pueden
la región 2 comprende las fracturas por tratarse conservadoramente con inmovili-
45
zación. Las fracturas inestables requieren clajes de alambre o de tornillos interfrag-

reducción abierta con fijación interna, con mentarios es insuficiente para el correcto
o sin revisión de los componentes protési- tratamiento de estas fracturas1,2.
cos en función de su “conservación”. La
calidad ósea determina la necesidad de Cuando existe una pobre calidad ósea, la
aloinjerto, injerto estructural, cemento de literatura especializada recomienda aña-
metilmetacrilato o autoinjerto óseo. dir un aloinjerto cortical estructural fijado
con cerclajes adicionales situado en
Cuando se tratan fracturas periprotésicas ángulo de 90º respecto del montaje placa-
inestables diafisarias humerales situadas cerclajes-tornillos. Se debería aplicar
alrededor o por debajo de la punta del autoinjerto óseo de esponjosa en el lugar
vástago humeral es necesaria la reduc- de la fractura. La mayoría de los autores
ción abierta y fijación interna, y el méto- no creen que sea necesario recambiar el
do preferido es una placa con, al menos vástago humeral por un vástago más lar-
cuatro cerclajes proximales de alambre go para reparar una fractura periprotésica
grueso (2 mm), y cuatro tornillos distales postquirúrgica de la diáfisis humeral con
(ocho corticales). Debería considerarse si los componentes protésicos bien fijados y
es precisa una reducción anatómica para una artroplastia de hombro con buena
la unión de la fractura y el injerto óseo del función previa asociada.
lugar de fractura. El uso aislado de cer-
BIBLIOGRAFÍA
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and classification. Orthop Clin North Am. 1999; 30: 305-18.
46
Dolor e impotencia funcional

de codo tras una fractura de húmero
distal
V. Vaquerizo García, F. Viloria Recio,

A. Gómez Martín, P. J. Sierra Madrid
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares
(Madrid)
SUPERVISIÓN
E. Benito Martín
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO rio cubital, sin afectación motora. La

herida quirúrgica posterior curó sin sig-
Anamnesis nos de infección.
Varón de 65 años de edad que acudió a Pruebas complementarias

nuestras consultas refiriendo dolor y limi-
tación funcional progresiva del codo • Analítica: Bioquímica, hemograma
derecho, que le impedía realizar las acti- incluyendo proteína C reactiva y veloci-
vidades básicas de su vida diaria. dad de sedimentación globular sin alte-
raciones.
Entres sus antecedentes médicos destaca
que fue intervenido de fractura suprainter-
• Radiografías: en las proyecciones ante-
condílea de húmero derecho hacía seis
roposterior y lateral del codo se apre-
meses mediante reducción abierta y osteo-
ciaba ausencia de consolidación de la
síntesis con tornillos interfragmentarios y
agujas roscadas. fractura supraintercondílea distal del
húmero tipo T baja según la clasifica-
Exploración física ción de Mehne y Matta1 (fig. 1).
El paciente presentaba dolor continuo, • Tomografia computarizada (TC) del

con un arco de movilidad de –30º de codo: ausencia de consolidación y
extensión y 80º de flexión, con bloqueo desestructuración de la paleta humeral.
de la pronosupinación, inestabilidad al
varo-valgo forzado, y desde la interven- • Electromiografía (EMG): no se objetivó
ción presentaba parestesias en el territo- lesión del nervio cubital.
47
A B
Fig. 1. Fractura supraintercondílea

(A) y control a los seis meses con
pseudoartrosis (B).
Diagnóstico lar de –15º de extensión y 110º de fle-

xión, pronación completa y supinación de
Pseudoartrosis aséptica de fractura 45º, con mejoría de las parestesias en el
supraintercondílea del húmero derecho. territorio cubital. Se realizó seguimiento
en consultas externas, limitando la carga
Tratamiento de peso a 1/2 kg durante tres meses, y
realizó tratamiento rehabilitador domici-
El paciente fue intervenido bajo anestesia liario y asistido por un fisioterapeuta para
regional y sedación, mediante un aborda- mejorar la movilidad articular.
je posterior de Bryan-Morrey, observán-
dose una desestructuración completa del Al año de seguimiento, el paciente no
codo, con falta de consolidación de la tró- presenta dolor ni inestabilidad, usa el bra-
clea y cóndilo humeral, por lo que se rea- zo para realizar todas las actividades de
lizó la extracción del material de osteo- su vida diaria, evitando coger más de 5 kg
síntesis, la extirpación de los fragmentos de forma aislada o 1 kg de forma repeti-
no viables y la implantación de una pró- da, para evitar el deterioro precoz del
tesis total de codo ensamblada tipo Coon- implante; está satisfecho con la interven-
rad-Morrey cementada con antibiótico, ción. Tiene un arco de movilidad de –5º
finalizando con la transposición subcutá- de extensión y 130º de flexión con prono-
nea del nervio cubital, que presentaba una supinación completa.
importante fibrosis perineural. Se le man-
tuvo con una férula braquiopalmar duran- En los controles radiológicos no se apre-
te dos semanas. cian signos de osteólisis (fig. 2).
Evolución DISCUSIÓN
Permaneció ingresado cinco días, durante La pseudoartrosis aséptica es una de las

los cuales no presentó complicaciones complicaciones asociadas a las fracturas
asociadas. En el postoperatorio inmediato de húmero distal, presenta una incidencia
el paciente presentaba un balance articu- aproximadamente entre el 2% y el 10%1.
48
Fig. 2. Control radiológico a los

12 meses de la prótesis de codo
Entre otras complicaciones se encuentran externa y en casos de fracturas muy dista-

la infección y la rigidez articular. les, con escaso stock óseo, osteoporosis e
irreconstruibles, la utilización de una
Los factores asociados con la pseudoar- artroplastia de codo como primera
trosis de húmero distal son la afectación opción.
extensa de partes blandas, la conminu-
ción inicial y la insuficiente osteosíntesis En la literatura médica se observa cómo
primaria, siendo ésta una de las causas las artroplastias de codo usadas en pseu-
del caso que tratamos2 y que nos hizo doartrosis presentan resultados funciona-
optar por una prótesis total de codo como les satisfactorios con mejoría del balance
primera opción, ya que la destrucción articular y disminución del dolor. La tasa
articular no permitía una nueva recons- de supervivencia descrita a cinco años es
trucción con garantías de éxito. del 90% de los implantes3. Es una cirugía
muy exigente, con complicaciones ente el
El objetivo del tratamiento quirúrgico de 10% y el 20% de los casos, según las
las fracturas del húmero distal es la series publicadas4. Entre las complicacio-
reconstrucción articular y estabilización nes más frecuentes están las infecciones
temprana que permita la consolidación de profundas, neuropatía cubital, desgaste
la fractura, con una movilización precoz; del polietileno, aflojamiento aséptico e
esto se puede lograr mediante una síntesis inestabilidad, siendo la tasa de revisiones
con placas preconformadas, una fijación en torno al 13%.
49
BIBLIOGRAFÍA
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2. Rodríguez-Merchán EC. Prótesis articulares. Nuevas perspectivas. Buenos Aires;

Madrid: Médica Panamericana; 2005.
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procedure for distal humeral nonunion. J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90: 1939-50.
50
Dolor y derrame articular

en el hombro derecho
sin traumatismo previo
M. Méndez Álvarez, A. D. Izquierdo Santos,

A. B. Fernández Cortiñas, I. Vázquez Andrade
Complejo Hospitalario. Ourense
SUPERVISIÓN
S. Villardefrancos Gil
CASO CLÍNICO • Radiografía del hombro (dos meses de

evolución): destrucción de la cabeza
Anamnesis humeral y del acromion, luxación gle-
nohumeral (fig. 1).
Paciente mujer de 84 años de edad que
inició un cuadro clínico de tumefacción y • Tomografía computarizada (TC) del
dolor en el hombro derecho sin antece- hombro derecho: lesión destructiva de
dente traumático claro. Cuando llegó a la cabeza humeral derecha y de la cavi-
nuestro centro, el cuadro tenía dos meses dad glenoidea que podría corresponder
de evolución y recibía tratamiento anti- a una lesión inflamatoria. Por las imáge-
biótico con cefuroxima; había sido diag- nes no se pudo descartar que se tratara
nosticada de artritis aguda infecciosa de únicamente de un proceso infeccioso
germen no filiado. Como antecedentes destructivo en relación con artritis sép-
personales presentaba insuficiencia renal tica o corresponder a una patología
crónica en hemodiálisis, antecedente de tumoral metastásica (fig. 2).
fiebre Q, hipertensión arterial e insufi-
ciencia mitral y aórtica. • Resonancia magnética (RM): gran afec-
tación articular del hombro derecho,
Exploración física con ocupación de toda la cavidad articu-
lar por material líquido que provocaba
A la exploración presentaba dolor, tume- distensión de toda la bursa y afectación
facción e impotencia funcional del hom- ósea de la cortical humeral y del acetá-
bro derecho, con una exploración neuro- bulo y alteración de la señal de los ten-
vascular distal conservada. Presentaba un dones.
punto de drenaje seroso en la zona de la
punción articular previa. • Gammagrafia ósea: artritis infecciosa
con afectación de partes blandas.
• Despistaje tumoral negativo (marcado-
• Radiografía del hombro: dudosa luxa- res tumorales, TC tóraco-abdómino-
ción glenohumeral. pélvica).
51
Fig. 1. Radiografía del hombro a

los dos meses de evolución: se
aprecia destrucción de la cabeza
humeral y del acromion, luxación
glenohumeral.
• Cultivos múltiples negativos. Tratamiento
• Biopsia a cielo abierto: se apreciaba La paciente recibió tratamiento antibióti-

masa encapsulada que al abrirla drenaba co de manera empírica a lo largo de todo
material seroso con fibrina y purulento el ingreso con cefuroxima, ceftriaxona,
que abarcaba la cavidad glenohumeral, piperacilina y tazobactam.
con destrucción de la cabeza y de la gle-
na. Destrucción del rodete glenoideo. El Una vez se llegó al diagnóstico de artro-
resultado anatomopatológico no demos- patía por depósito de cristales de fosfato
tró signos de malignidad, ausencia de básico de calcio, se decidió no realizar
granulomas. Abundante fibrina y calci- ningún tipo de cirugía reconstructiva por
ficación. la pluripatología de la paciente.
Diagnóstico DISCUSIÓN
Hombro de Milwaukee (depósito de cris- El término “hombro de Milwaukee”

tales de fosfato básico de calcio). engloba una entidad clínica poco frecuen-
Fig. 2. Tomografía computarizada

del hombro derecho.
52
te, caracterizada por una artropatía rápi- degeneración del cartílago, el edema óseo
damente destructiva de la articulación del periarticular, la hipertrofia sinovial, etc.
hombro. Afecta fundamentalmente a per- El depósito intraarticular de cristales cál-
sonas de edad avanzada. Suele afectar a cicos raramente es visible con los méto-
la extremidad dominante, aunque no es dos radiográficos convencionales2,3. En el
infrecuente la afectación bilateral. Como estudio anatomopatológico, la membrana
factores predisponentes destacan: trau- sinovial muestra característicamente una
matismo violento o microtraumatismos importante hiperplasia vellosa, células
de repetición, depósito de cristales de gigantes y depósito de fibrina, pudiéndo-
pirofosfato cálcico, alteraciones neuroló- se identificar por microscopia electrónica
gicas, insuficiencia renal en tratamiento los cristales cálcicos, en caso de que se
con hemodiálisis. En muchos casos no es
encuentren agrupados. Un test útil para la
posible identificar un factor causal1.
visualización de los cristales, aunque no
La sintomatología se caracteriza por es específico, es la tinción con rojo de
dolor y alteración del rango de movilidad Alizarina1,4.
articular, asociado a derrames profusos
con gran volumen de líquido sinovial. El tratamiento médico consiste en antiin-
Generalmente es de tipo no inflamatorio, flamatorios no esteroideos; si el trata-
con frecuencia hemático. miento farmacológico sistémico no es
suficiente en el control sintomático, se
El diagnóstico es por exclusión. En la recurre a otros procedimientos tales como
radiología se aprecian destrucción de la artrocentesis evacuadoras para aliviar la
articulación, reducción del espacio articu- presión articular o gestos quirúrgicos
lar y esclerosis subcondral. La RM y la como el lavado y desbridamiento artros-
ecografía tienen utilidad para definir la cópico, artrodesis o sustitución protésica.
BIBLIOGRAFÍA
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me: aspetti terapeutici. Reumatismo. 2005; 57: 69-77.
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pathy. Ann Rheum Dis. 1984; 43: 734-41.
53
Omalgia derecha inespecífica
V. E. Gómez Palacio, J. J. Gay-Pobes Vitoria,

L. López de Di Castillo Roldán, M. Azcaray Anta
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica
Hospital San Pedro. Logroño
SUPERVISIÓN
E. Gallinas Maraña
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Pruebas complementarias
Anamnesis • Se realizó una analítica de sangre con

bioquímica, hematología, coagulación,
Paciente de 15 años de edad, que acudió incluyendo factores reumatoides y pro-
al Servicio de Urgencias por dolor severo teinograma, en el que los parámetros
e impotencia funcional del hombro dere- están dentro de la normalidad, salvo ele-
cho, de aparición insidiosa de dos sema- vación de la velocidad de sedimenta-
nas y media de evolución, que no mejora- ción globular, 50 mm/h, y leucocitos de
ba a pesar del tratamiento analgésico y 13,2 x 1.000/μl. Serología: positivo
antiinflamatorio. para citomegalovirus IgG.
La paciente negó antecedente traumático • Radiografía del hombro derecho: sin

alguno en el hombro derecho, pero sí un hallazgos patológicos (fig. 1).
cuadro catarral hacía unas semanas.
• Ecografía del hombro derecho: mangui-
to de los rotadores íntegro, sin hallazgos
patológicos.
La paciente acudió con actitud de aduc-
• Tomografía computarizada (TC) del
ción del hombro y codo flexionado pre-
hombro derecho: sin alteraciones mor-
sentando imposibilidad para la moviliza- fológicas.
ción del hombro derecho, con limitación
activa y pasiva en la abducción, eleva- • Resonancia magnética (RM) cervical:
ción, rotaciones externa e interna por el sin hallazgos patológicos.
dolor. Pérdida de fuerza y ligera atrofia
de la musculatura deltoidea en compara- • RM del hombro derecho: hiperseñal en
ción con la contralateral. la musculatura deltoidea en T2 (fig. 2).
54
Fig. 1. Radiografía: sin

hallazgos patológicos.
• Electroneurografía (ENG): caída de la meses, tanto del dolor como de la atrofia

amplitud del nervio axilar derecho con muscular, y completa recuperación a los 15
indicio de actividad aguda de denerva- meses, iniciando su actividad cotidiana.
ción en su musculatura subsidiaria (del- También se realizó un seguimiento de la
toides), compatible con afección del patología mediante ENG, con recuperación
nervio axilar, lesión parcial del tronco completa del nervio axilar en la última
superior del plexo braquial. ENG a los 13 meses.
Ante la clínica y las pruebas de la ENG y La neuralgia amiotrófica, o síndrome de

la RM, se diagnosticó de neuralgia amio- Parsonage Turner, es un proceso neuroló-
trófica, síndrome de Parsonage Turner. gico infrecuente caracterizado por dolor
severo en el hombro y en el brazo segui-
Tratamiento
do de pérdida de fuerza y atrofia que
La paciente fue tratada mediante analgé- afecta a los músculos y pérdida de la sen-
sicos y antiinflamatorios, y fue remitida sibilidad1. Fue descrita por Dreshfeld en
al Servicio de Rehabilitación para la 1887, hasta que en 1948 fueron Parsona-
movilización de la articulación. ge y Turner2 los que detallaron esta pato-
logía1.
Evolución
Al igual que en nuestra paciente, está
El dolor severo de la paciente empezó a relacionada con infecciones víricas o bac-
ceder a las cuatro semanas, aunque presen- terianas, procesos inflamatorios, procesos
taba debilidad, con atrofia de la musculatu- de inmunización, neoplásicos o interven-
ra deltoidea, con gran mejoría a los cinco ciones quirúrgicas3.
55
Fig. 2. Resonancia magnética:

hiperseñal en la musculatura deltoidea
en T2.
El diagnóstico es clínico, junto con el nervio axilar por compresión por bandas
examen electrográfico y de RM, pero fibrosas, y el tratamiento quirúrgico
debemos realizar el diagnóstico diferen- mediante la lisis de éstas mejora la pato-
cial con enfermedades que afectan a la logía4.
musculatura del hombro y causan dolor:
rotura del manguito, hernias discales, El tratamiento está enfocado a disminuir
espondilosis cervical, tumores medulares, el dolor con analgésicos, antiinflamato-
hemorragias del plexo braquial y esclero- rios no esteroideos, corticoides, y movili-
sis lateral amiotrófica3. En nuestro caso, zar la articulación mediante rehabilita-
al afectarse el nervio axilar debemos dife- ción3. El diagnóstico incorrecto puede
renciarlo del síndrome del espacio cua- llevar a un tratamiento inapropiado e
drilátero, ya que en éste está afectado el incluso a una cirugía innecesaria.
BIBLIOGRAFÍA
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4. Linker CS, Helms CA, Fritz RC. Quadrilateral space syndrome: Findings at MR ima-
ging. Radiology. 1993; 188: 675-6.
56
Omalgia nocturna izquierda

sin antecedente traumático
Y. Alonso Arroyo, Á. Buján de Gonzalo,

F. Rivas Tobío, F. J. Santiáñez Mosquera
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica A
Complejo Hospitalario. Pontevedra
SUPERVISIÓN
P. Subirán Martínez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO sinovial complicada con sinovitis y alte-

ración de la región subcortical de la
Anamnesis cabeza humeral/necrosis avascular, no
pudiendo descartar la posibilidad de
Varón de 59 años de edad sin alergias artritis reumatoide.
medicamentosas conocidas y sin antece-
dentes personales de interés que acudió a Diagnóstico
consulta por una omalgia izquierda sin
traumatismo previo que aumentaba por la Condromatosis sinovial del hombro
noche. izquierdo.
Exploración física Tratamiento
AC (–); SE (+); importante crepitación Se intentó un periodo de tratamiento con-

con la movilidad; disminución de la servador con antiinflamatorios no esteroi-
abducción y rotación externa; flexión deos, modificación de la actividad física y
90º; abducción 90º; rotación interna sí. crioterapia, que resultó infructuoso, por lo
Test de Jobe (+); test de Speed (+) que se decidió el tratamiento quirúrgico.
Pruebas complementarias Bajo anestesia general y bloqueo interes-

calénico se realizó una artroscopia del
• Radiografía simple del hombro izquier- hombro izquierdo, encontrando los
do: normal. siguientes hallazgos:
• Resonancia magnética del hombro • Glenohumerales: importante sinovitis

izquierdo: distensión muy significativa con múltiples proyecciones pediculadas
de la bursa subacromial, que estaba de la sinovial al interior de la articula-
rellena en su práctica totalidad por múl- ción, sin que se objetivaran cuerpos
tiples cuerpos osteocondrales (figs. 1 y libres calcificados o sin calcificar. Con-
2). Dichas alteraciones podrían ser jus- dritis grado IV a nivel de la cabeza y
tificadas por una osteocondromatosis glenoides.
57
Fig. 1. Resonancia magnética del

hombro izquierdo, corte axial.
Distensión de la bursa subacromial
rellena de cuerpos osteocondrales.
• Subacromiales: cambios a nivel de la evoluciona favorablemente, el dolor noc-

sinovial similares a los descritos a nivel turno ha desaparecido, las heridas quirúr-
glenohumeral. La sinovitis se localizaba gicas tienen buen aspecto y continúa la
sobre todo en la zona lateral de la bursa. recuperación funcional en el Servicio de
Rehabilitación.
En el mismo acto quirúrgico se realizó
una sinovectomía artroscópica. DISCUSIÓN
Anatomía patológica La condromatosis sinovial es una enfer-

medad proliferativa sinovial monoarticu-
Descripción macroscópica por el Servicio lar en la que se produce una metaplasia
de Anatomía Patológica: once fragmentos cartilaginosa u osteocartilaginosa dentro
irregulares de color pardo, el mayor de de la membrana sinovial de las articula-
0,6 cm. Algunos de ellos presentaban ciones, las bolsas serosas o las vainas ten-
color pardo-blanquecino; todos ellos te- dinosas. Milgram ha clasificado la enfer-
nían consistencia elástica. IT1B-NC/ls. medad en tres fases: 1) inicial, con
Compatibles con sinovitis crónica inespe- condrometaplasia sinovial pero sin cuer-
cífica. pos libres; 2) transicional, con enferme-
dad sinovial activa y cuerpos libres, y 3)
Evolución tardía, con cuerpos libres pero sin enfer-
medad sinovial1. En nuestro caso, el
El paciente fue dado de alta a los dos días resultado anatomopatológico era compa-
con las siguientes recomendaciones: sling tible con una condromatosis inicial en
(pudiendo retirarlo para movilización del fase 1.
codo y la muñeca y para el aseo) y para-
cetamol 1 g/8 horas alternando con tra- Las radiografías habituales pueden mos-
madol si fuera necesario. trar múltiples cuerpos libres, pero suelen
ser normales y puede ser necesario hacer
La evolución postoperatoria fue favora- una artrografía, una resonancia magnéti-
ble y se inició el tratamiento rehabilita- ca o una artroscopia para establecer el
dor. El paciente fue seguido en consulta, diagnóstico.
58
Fig. 2. Resonancia magnética del

hombro izquierdo, corte coronal.
Distensión de la bursa subacromial
rellena de cuerpos osteocondrales.
Es más frecuente en la rodilla y la cadera, de la articulación y de la sinovial, menos

pero puede afectarse casi cualquier arti- dolor postoperatorio y una movilidad
culación, bolsa serosa o vaina tendinosa. articular más temprana2,3. La recidiva tras
la cirugía no es inusual y se han descrito
El tratamiento es discutido: muchos auto- casos raros de transformaciones malignas
res aconsejan la sinovectomía y la extrac- hacia el condrosarcoma1,4.
ción de cuerpos libres, otros prefieren la
extracción de cuerpos libres mediante El diagnóstico diferencial incluiría sino-
artroscopia o cirugía abierta. Las ventajas vitis vellonodular, condromatosis sino-
de la sinovectomía artroscópica frente a vial y artritis reumatoide.
la cirugía abierta son la mejor evaluación
BIBLIOGRAFÍA
1. Carnesale PG. Tumores de los tejidos blandos y trastornos no neoplásicos que simulan
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roscopic treatment of synovial chondromatosis of the shoulder. Arthroscopy. 2008; 24:
318-23.
59
Tumoración intratorácica tras un

traumatismo antiguo en el hombro
M. A. Fontestad Utrillas, C. Bermell González,

E. Salcedo Maiques, A. Revert Suay
Hospital de La Ribera. Alzira (Valencia)
SUPERVISIÓN
L. Aguilella Fernández
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO Diagnóstico y tratamiento
Anamnesis Ante la sospecha de una lesión tumoral

maligna, el Servicio de Cirugía Torácica
Mujer de 76 años que acudió a la consulta decidió efectuar tratamiento quirúrgico
de Cirugía Torácica para valoración de una para realizar una biopsia-resección.
lesión a nivel del hemitórax izquierdo,
detectada casualmente en un estudio Se practicó una toracotomía posterolate-
radiológico rutinario de la columna dorsal. ral izquierda, encontrando una tumora-
ción de consistencia pétrea en el lóbulo
Exploración física superior izquierdo, fuertemente adherida
al pulmón y a la pared torácica. Se extir-
La exploración física del tórax era nor- pó la lesión junto con el fragmento costal
mal. Existía una limitación severa no del cual dependía, más una cuña pulmo-
dolorosa de la movilidad del hombro nar adyacente. Durante el acto quirúrgico
izquierdo, a la que no se prestó atención1. se solicitó la opinión del Servicio de
Traumatología, que sugirió que podía tra-
Pruebas complementarias tarse de una cabeza humeral, lo que fue
confirmado posteriormente por el anato-
La radiografía de tórax y la tomografía mopatólogo.
computarizada (TC) de tórax (fig. 1),
mostraban una lesión exofítica depen- El informe anatomopatológico describía
diente de la cortical interna del segundo un fragmento costal que presentaba en su
arco costal posterior izquierdo, que plan- cara interna un fragmento óseo de 4 × 3
teaba el diagnóstico diferencial entre un cm, correspondiente a una cabeza hume-
osteocondroma pediculado costal y un ral, rodeado de tejido fibroso (fig. 2). El
condrosarcoma. parénquima pulmonar no presentaba alte-
60
Fig. 1. Imágenes
preoperatorias: radiografía
simple (A) y tomografía
computarizada (B).
raciones relevantes1,2. Entre ambas estruc- La recuperación de la intervención torácica

turas aparecían atrapadas numerosas fibras fue satisfactoria, y se le planteó la posibili-
nerviosas concordantes con neuroma trau- dad de una cirugía reconstructiva del hom-
mático. bro izquierdo para mejorar la movilidad3.
La paciente confirmó en el postoperatorio El desarrollo experimentado por los estu-

que había sufrido un traumatismo sobre dios de imagen parece haber relegado a
el hombro izquierdo siete años antes, un segundo plano la realización de una
durante unas vacaciones en otra ciudad. correcta historia clínica y una adecuada
Había sido diagnosticada entonces de exploración física. Aunque en el campo
fractura proximal del húmero izquierdo y de la patología musculoesquelética los
había sido tratada de forma ortopédica. estudios de imagen permiten con frecuen-
La paciente se había adaptado a la pérdi- cia llegar a un diagnóstico certero por sí
da de movilidad del hombro y no había solos, se corre el riesgo de tratar imáge-
hecho ningún seguimiento posterior. nes en lugar de pacientes.
Fig. 2. Pieza extirpada.
61
En este caso, la radiografía preoperatoria hecho, unido al informe de la TC, que se

(fig. 1) ya mostraba una pérdida de la inclinaba por un crecimiento óseo depen-
cabeza humeral, pero dado que las fractu- diente de la costilla, hizo recomendable la
ras-luxaciones intratorácicas de la cabeza exploración quirúrgica para la extirpa-
humeral son una patología poco frecuen- ción de la lesión, dado que las neoplasias
te1-3, la atención quedó captada por la primarias de la pared torácica, aún siendo
masa de aspecto tumoral. Al desconocer poco frecuentes, tienen un alto índice de
el antecedente traumático, no se prestó malignidad.
atención al estado del hombro. Este
BIBLIOGRAFÍA
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de hombro con fragmento intrapulmonar de la cabeza humeral. Rev Esp Cir Ortop Trau-
matol. 2008; 52: 110-2.
62
Traumatismo directo en el hombro

con impotencia funcional
P. J. Sierra Madrid, I. Vara Patudo,

A. Gómez Martín, F. Viloria Recio
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares
(Madrid)
SUPERVISIÓN
J. A. Pareja Esteban
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO permitía el paciente se limitaba a los pri-

meros grados de abducción.
Anamnesis
Varón de 32 años de edad que tras sufrir
una agresión con un traumatismo directo Radiografías del hombro derecho: fractu-
en hombro derecho, acudió al Servicio de ra del acromion derecho desplazada que
Urgencias refiriendo dolor intenso e reducía el espacio subacromial (fig. 1).
impotencia funcional en el miembro
superior derecho. Como antecedentes Diagnóstico
personales presentaba alergia medica-
mentosa a la cloxacilina y antecedentes El paciente fue diagnosticado de fractura
de hepatitits B. del acromion derecho tipo III.
Exploración física Tratamiento
La exploración física resultó difícil por el Se decidió tratamiento quirúrgico con el

gran dolor que refería el paciente, presen- fin de realizar una reducción abierta y
tando un cuadro doloroso difuso que se estabilización de la fractura. Bajo aneste-
acentuaba al palpar el acromion derecho. sia general y en posición de silla de pla-
Se evidenció igualmente la existencia de ya, practicamos un abordaje posterior
un hematoma visible en la región poste- longitudinal que abarcaba la longitud
rior del tercio proximal del miembro, y completa del acromion y la parte más
cierta deformidad en el contorno anató- lateral de la espina de la escápula. Proce-
mico correspondiente a la zona de transi- dimos a la reducción y osteosíntesis con
ción entre la espina de la escápula y el placa de bloqueo premodelada específica
acromion. La movilidad activa del hom- para la zona anatómica del acromion y
bro era nula y la movilidad pasiva que espina (Acumed®). Se realizaron contro-
63
general y deambulaba con dolor, que era

combatido de forma eficaz con analgesia.
El cabestrillo limitaba la movilidad del
hombro y la radiografía de control mostró
la correcta reducción y osteosíntesis del
acromion (fig. 2). Se decidió darle el alta
hospitalaria.
A los tres meses de la cirugía, no se apre-

ciaba dolor a la palpación en el foco de la
fractura, presentando un balance articular
completo sin referir dolor en los últimos
grados de abducción o rotaciones.
DISCUSIÓN
En el caso del acromion, el mecanismo de

fractura suele ser un traumatismo directo
sobre dicha estrucura ósea. Kuhn et al.
Fig. 1. Fractura tipo III de acromion.
propusieron una clasificación útil para
decidir el tratamiento1: el tipo 1 son frac-
les radiográficos intraoperatorios para turas de acromion mínimamente despla-
corroborar la correcta colocación de la zadas; las fracturas tipo II están desplaza-
placa y la longitud de los tornillos. das pero no causan reducción del espacio
subacromial; las fracturas de tipo III
Evolución reducen el espacio subacromial, ya sea
por desplazamiento inferior del acro-
Al segundo día tras la cirugía, el paciente mion, como en este caso, o por una frac-
se encontraba afebril, con buen estado tura del cuello glenoideo desplazada
Fig. 2. Osteosíntesis de la fractura.
64
hacia arriba. Mucho menos frecuentes se haya afectado debe considerarse el tra-
son las fracturas debidas a un desplaza- tamiento quirúrgico3. Para sintetizar estas
miento traumático superior de la cabeza fracturahan descrito varios métodos en la
humeral secundario al desgarro extenso literatura médica. Los alambres en banda
del manguito rotador2. La mayoría de las de tensión, la fijación mediante agujas de
fracturas están sólo mínimamente despla- Kirschner, tornillos canulados o tornillos
zadas.
de Herbert son métodos de síntesis que se
Para las fracturas tipo I y II se recomien- utilizan actualmente. Para las fracturas de
da el tratamiento no quirúrgico, con limi- acromion cercanas a la espina de la escá-
tación de los movimientos del hombro pula, como en el caso presentado, la fija-
durante tres semanas mediante un cabes- ción con placa atornillada a la espina y
trillo y la posterior rehabilitación. Sin acromion es un método eficaz en el trata-
embargo, cuando el espacio subacromial miento de estas fracturas.
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65
Sección II
Mano y muñeca
Dolor subagudo en el carpo tras

un traumatismo de baja energía
P. García Ibáñez, J. M. Ruiz-Andreu Ortega,

J. M. Nieto Carrizosa, E. J. Salvador González
Hospital General Universitario de Móstoles. Madrid
SUPERVISIÓN
B. de Francisco Marugán
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Diagnóstico
Anamnesis Luxación transescafoperilunar dorsal del

carpo izquierdo en estadio III de May-
Paciente varón de 19 años, diestro, que field1 o inestabilidad del carpo disociati-
acude al Servicio de Urgencias con un va por fracaso de la articulación medio-
traumatismo (caída desde su misma altu- carpiana en la Clasificación de la Clínica
ra) en la mano izquierda de tres semanas Mayo2 (fig. 1).
de evolución.
Tratamiento
Exploración fisica
Se realizó intervención quirúrgica
Presenta inflamación y deformidad leve mediante abordaje dorsal de la muñeca
en el dorso de tenedor de la muñeca. realizándose la reducción de la fractura-
Impotencia funcional activa y pasiva para luxación, sutura del ligamento lunotri-
la flexoextensión de la mano. No se evi- quetral, estabilización con agujas de
dencian alteraciones en la exploración Kirschner de la primera y la segunda hile-
neurovascular. ra del carpo y osteosíntesis con tornillo
de distal a proximal de la fractura de
Pruebas complementarias escafoides.
Se realiza una radiografía anteroposterior Se inmovilizó con férula braquioantebra-

y lateral de la muñeca, en la que se obser- quial, incluyendo el primer dedo durante
va desalineación carpiana de las líneas de tres semanas, al cabo de las cuales se reti-
Gilula, y fractura del escafoides carpiano. raron las agujas y se mantuvo inmoviliza-
No se evidencian fracturas en las epífisis ción hasta las 12 semanas con una férula
radial ni cubital, ni alteraciones en la antebraquial. Posteriormente inicia la
radiocubital distal. rehabilitación.
69
Fig. 1. Luxación
transescafoperilunar dorsal del
carpo izquierdo en estadio III de
Mayfield o inestabilidad del
carpo disociativa por fracaso de
la articulación mediocarpiana
en la Clasificación de la Clínica
Mayo.
Evolución de muñeca3 . De ellas, el 61% son transes-

cafoperilunares y en el 25% de los casos
A los seis meses se evalúa la movilidad y pasan inadvertidas4.
la fuerza, presentando déficit de 15º en
extensión, 10º en flexión, 10º en desvia- El mecanismo de producción es una car-
ción radial y 5º en desviación cubital; se ga axial con el antebrazo en pronación y
aprecia pérdida de la fuerza del puño del desviación cubital y extensión de la
15% respecto a la sana. muñeca por encima de los 100º.
El paciente es trabajador manual y se
Para el diagnóstico es necesario realizar
incorporó a su actividad laboral habitual.
una radiografía simple anteroposterior y
No precisa analgésicos (fig. 2).
lateral, en la que se evidencia una altera-
DISCUSIÓN ción en las líneas de Gilula y si el carpo
se ha desplazado hacia volar o dorsal res-
La luxación perilunar, semilunar y las pecto al semilunar. En ocasiones hay que
variantes de fractura-luxación constitu- recurrir a la tomografía computarizada
yen menos del 10% de todas las lesiones (TC) para descartar lesiones asociadas.
Fig. 2. Radiografías
anteroposterior y lateral de la
muñeca seis meses después del
tratamiento.
70
SECCIÓN II. MANO Y MUÑECA
Se recomienda una reducción precoz de Entre las complicaciones asociadas a este

la fractura-luxación con tracción suave, tipo de patología hay que destacar como
dirigiendo hacia dorsal el semilunar y el complicaciones tempranas las lesiones
polo proximal del escafoides, y hacia del nervio mediano, sobre todo en las
volar el grande y el polo distal del esca- lesiones crónicas que pasan inadvertidas,
foides. la rigidez de muñeca y la pérdida de fuer-
za del puño. Y como complicaciones a
Posteriormente se realiza estabilización largo plazo la inestabilidad carpiana cró-
cerrada con agujas Kirschner (si la reduc- nica, la necrosis avascular del escafoides
ción es correcta y no asocia alteraciones y semilunar y la pseudoartrosis de esca-
neurológicas) o reducción abierta, estabi- foides5.
lización y sutura de los ligamentos lesio-
nados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyn RK. Carpal dislocations: Pathomecanics and pro-
gressive perilunar instability. J Hand Surg (Am). 1980; 5: 226-41.
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5. Murray PM. Dislocations of the wrist: carpal inestability complex. J Am Soc Surg Hand.
2003; 3: 88-99.
71
Dificultad para la abducción

del quinto dedo de dos semanas
de evolución
B. R. Picazo Gabaldón
Hospital General de Castellón. Castellón
SUPERVISIÓN
R. Lax Pérez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO afectación del músculo abductor del

meñique ni de los potenciales sensitivos.
Anamnesis
• Se completó el estudio con una resonan-
Paciente varón de 42 años de edad, agri- cia magnética (RM), en la que se apreció
cultor, sin antecedentes médicos de inte- la presencia de un quiste sinovial entre
rés, que acudió a consultas externas por los huesos ganchoso y piramidal (fig. 1).
abducción permanente del quinto dedo de
la mano derecha de dos semanas de evo- Diagnóstico
lución, y que relacionaba con un trauma-
tismo leve en la muñeca. No refería dolor. Atrapamiento de la rama profunda del
nervio cubital en la zona 2-B.
Tratamiento
A la exploración se observó una abduc-
ción permanente del quinto dedo (signo
El paciente fue intervenido, realizándose
de Wartenberg), signo de Froment y atro-
una exploración del nervio y apertura
fia del primer interóseo dorsal. No pre-
quirúrgica del canal de Guyon. Pudo rea-
sentaba alteraciones de la musculatura
hipotenar. La flexo-extensión de los lizarse una resección parcial del quiste
dedos era normal. La movilidad en la sinovial (fig. 2).
muñeca era normal. La sensibilidad esta-
ba conservada, con una capacidad para Evolución
discriminación entre dos puntos de 4 mm.
Se obtuvo una rápida mejoría de la clíni-
Pruebas complementarias ca, con recuperación del trofismo muscu-
lar y desaparición de los signos clínicos
• Se realizó un estudio neurofisiológico, patológicos. El paciente se reincorporó a
que objetivó compresión del nervio cubi- sus tareas habituales a las tres semanas de
tal en la zona 2 del canal de Guyon, sin la intervención.
72
A B
Fig. 1 A. Puede apreciarse la

clínica dominante del paciente.
B. Imágenes de la resonancia
magnética que mostraron un
quiste sinovial entre los huesos
piramidal y ganchoso.
DISCUSIÓN Hablamos de compresión en la Zona 1

cuando es proximal a la bifurcación, con
Actualmente sabemos que el nervio cubi- una clínica mixta; hablamos de compre-
tal a su paso por el canal de Guyon se sión en la Zona 2 si es distal a la bifurca-
divide en dos ramas, una rama superfi- ción, con compresión aislada de la rama
cial, eminentemente sensitiva, y una rama profunda, motora; se trata de compresión
profunda, motora. en la Zona 3 cuando es distal a la bifurca-
ción, con compresión aislada de la rama
La parte motora dará una rama para la superficial, sensitiva2.
musculatura hipotenar (principalmente el
abductor del meñique) y finalmente iner- Las causas de la compresión pueden ser
vará los músculos interóseos y adductor muy variadas3 y condicionan el trata-
pollicis brevis1. miento. Suele deberse a gangliones o
quistes sinoviales, siendo menos frecuen-
Estas características de la anatomía nos te las fracturas del ganchoso o microtrau-
permitirán, junto con una buena explora- matismos repetidos (ciclistas).
ción clínica, llegar a un diagnóstico pre-
ciso en cuanto al lugar de la compresión.
Fig. 2. Durante la cirugía,

vemos cómo el nervio
cubital se bifurca en
una rama superficial
y una rama profunda.
73
BIBLIOGRAFÍA
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74
Tumoración en el tercio distal

del antebrazo y parestesias
en el territorio del nervio mediano
A. B. Fernández Cortiñas, M. Méndez Álvarez,

A. D. Izquierdo Santos, I. Vázquez Andrade
Servicio CHOU
Complexo Hospitalario. Ourense
SUPERVISIÓN
J. Blanco Novoa
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO fuerza de la pinza del pulgar y de la pre-

sa del puño, valorada mediante dinamo-
Anamnesis metría.
Varón de 41 años de edad, agricultor de Los test de provocación de los síntomas

profesión, que acudió a la consulta exter- específicos del síndrome del túnel carpia-
na por una tumoración en la cara volar del no (Phalen y Durkan) eran positivos, así
tercio distal del antebrazo derecho. Refe- como el test de Tinel a nivel de la tumo-
ría parestesias en el territorio del nervio ración, irradiándose parestesias al tercer
mediano, especialmente en el tercer dedo, dedo. Test de Allen normal.
que aparecían tras la actividad manual
moderada o traumatismos mínimos. No Pruebas complementarias
se acompañaba de clínica nocturna. El
paciente no pudo precisar el momento del • La radiología simple no reveló datos de
inicio de los síntomas, pero refería exa- interés.
cerbación de los mismos en los últimos
seis meses, coincidiendo con un aumento • El electromiograma reveló signos inci-
del tamaño de la tumoración. pientes de compresión del nervio
mediano en el túnel del carpo.
• En la resonancia magnética (RM) se
Se palpaba una tumoración de 8 × 3 cm, apreció una masa fusiforme de señal
de disposición axial, en la cara volar del similar al músculo normal, dando una
tercio distal del antebrazo, móvil, no imagen de baja intensidad de señal en
dolorosa ni adherida a planos superficia- todas las secuencias, localizada en el
les ni profundos. La función motora de la tercio distal del antebrazo derecho,
muñeca y de la mano era normal, objeti- volar al nervio mediano y medial al ten-
vándose sólo una discreta pérdida de dón del flexor carpi radialis (fig. 1).
75
Tratamiento
Se procedió a la exploración quirúrgica

con bloqueo axilar, realizándose un abor-
daje de Bunell proximal al pliegue de fle-
xión de la muñeca y localizado sobre la
tumoración. Inmediatamente debajo de la
fascia antebraquial superficial se descu-
brió una masa de 7 × 3 cm, que corres-
pondía a un vientre muscular con una
Fig. 1. Resonancia magnética del antebrazo. inserción tendinosa distal superficial al
La flecha señala una masa subcutánea de ligamento anular del carpo, en el lugar
características idénticas al músculo normal.
donde habitualmente lo hace el músculo
palmaris longus. Se constató que la cita-
da masa muscular se extendía proximal-
Diagnóstico mente, por lo que se realizaron tres inci-
siones más, transversas, de 2 cm de
Palmaris longus reverso como causa de longitud, localizadas en los tercios proxi-
un pseudosíndrome del túnel carpiano. mal y medio del antebrazo. Las incisiones
Fig. 2. Intraoperatoria de la
tumoración, correspondiente a un
vientre muscular normal.
Inserción tendinosa distal en el
lugar donde normalmente lo hace
el tendón del musculo palmaris
longus.
76
se ubicaron sobre las zonas en las que mediano, bien a nivel del canal carpiano
protruía una estructura tendinosa que se por inserciones tendinosas anómalas en el
tensaba a la tracción del vientre muscular interior del túnel, provocando un verda-
distal. Se constató un tendón que, partien- dero síndrome del túnel carpiano; o bien
do del vientre muscular anómalo, ascen- en la parte distal del antebrazo provocado
día hasta insertarse en la epitróclea (fig. por vientres musculares aberrantes, dan-
2). Se resecó el vientre muscular junto do lugar a un pseudosíndrome del túnel
con su tendón proximal, no considerán- carpiano1-4.
dose necesario realizar el destechamiento
del túnel carpiano. El diagnóstico de estas anomalías adquie-
re especial importancia en los casos de
Evolución compresión extracanal con el objeto de
evitar gestos quirúrgicos innecesarios
A las cuatro semanas de la intervención,
(destechamiento del túnel carpiano) o fra-
el paciente refería una desaparición com-
casos terapéuticos. La realización de una
pleta de los síntomas sensitivos, con una
resonancia ante un caso con clínica de
recuperación total de la función motora y
compresión del nervio mediano es obli-
normalización de los test de provocación.
gada cuando se asocie a cualquier anoma-
DISCUSIÓN lía estructural o funcional distal del ante-
brazo. En la mayoría de los casos
Las variaciones anatómicas del músculo descritos en la literatura médica, la pre-
palmaris longus en cuanto a su forma y sencia de esta anomalía muscular se
posición son muy raras, sin que tengan demostró durante el acto operatorio, pro-
generalmente repercusión clínica. Sin cediéndose a su extirpación, asociada o
embargo, algunas de estas anomalías pue- no a la liberación del ligamento anular
den producir compresión del nervio del carpo5.
BIBLIOGRAFÍA
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gus muscule variation. Ann Plast Surg. 1998; 41: 224-5.
77
Necrosis cutánea tras un pinchazo

accidental en la palma de la mano
P. Sánchez del Cura Sánchez,

P. Martínez de Albornoz Torrente, R. Sánchez Hidalgo
SUPERVISIÓN
P. J. Delgado Serrano
Tutor de Residentes
Anamnesis Se tomaron muestras de piel y músculo

(intraoperatorias) y se realizó el cultivo,
Paciente varón de 35 años de edad, con antibiograma y estudio anatomopatológi-
antecedentes personales de apendicecto- co. El cultivo y el antibiograma fueron
mía y resección de un quiste tirogloso. negativos, y el estudio de anatomía pato-
Trabajaba como encargado de manteni- lógica dió como resultado una úlcera
miento. Acudió al Servicio de Urgencias necrótica cutánea, profunda, asociada a
tras una contusión cinco días antes en la infiltrado inflamatorio agudo. Morfología
mano izquierda mientras se encontraba consistente en pioderma gangrenosum.
trabajando. No recordaba pinchazos ni No se apreciaban fenómenos de arteritis
heridas inciso-contusas. Utilizaba guan- ni tromboflebitis, y en el músculo se
tes para el trabajo. detectó una miositis neutrofílica con eosi-
nófilos (como manifestación extracutá-
Exploración física nea del pioderma).
Dolor y tumefacción en la cara volar de la Diagnóstico

eminencia tenar de la mano izquierda. Se
objetivaba una úlcera necrótica, blanda, Pioderma gangrenoso de tipo ulcerativo
de 1 × 2 cm aproximadamente, que dre- en la mano izquierda.
naba un exudado serohemático (fig. 1).
Se verificó la fluctuación de la masa, que Tratamiento
se puncionó y no se extrajo más conteni-
do. El paciente se encontraba afebril y el En quirófano, y bajo anestesia regional,
balance articular activo del pulgar era se procedió a resecar el tejido necrótico
completo. de la escara, dejando los bordes de la
78
Fig. 1. Úlcera necrótica de fondo

blando y húmedo en la eminencia
tenar.
lesión sanos. No se objetivaron coleccio- muscular, que se objetivaba con buena

nes ni afectación de tejidos profundos. coloración y aspecto (fig. 2). Se realizó
No impresionaba de afectación de masa cura oclusiva más vendaje compresivo.
Fig. 2. A. Aspecto tras la resección

del tejido necrótico, donde no se
encuentra afectada la capa muscular.
B. Aspecto final con la lesión
cicatrizada por segunda intención.
79
Evolución dad, pero ninguna específica2. Entre el

50% y el 80% de los casos se asocia a una
Se realizaron curas cada 2-3 días con enfermedad sistémica, siendo las más fre-
clorhexidina. La herida iba cicatrizando cuentes la enfermedad inflamatoria intes-
progresivamente por segunda intención y tinal y la artritis reumatoide.
se resolvió definitivamente sin ningún
tipo de incidencia. El paciente se reincor- Se han descrito PG secundarios a un
poró a su vida activa laboral a los 36 días pequeño traumatismo, como es el caso
del accidente sin secuelas incapacitantes. del paciente que nos ocupa2. El caso pro-
puesto resulta muy particular, en tanto en
DISCUSIÓN
cuanto el paciente no refiere antecedentes
conocidos de alteración de la inmunidad
El pioderma gangrenoso (PG) se caracte-
ni enfermedad sistémica alguna. La etio-
riza por la presencia de pústulas eritema-
tosas únicas o múltiples dolorosas que logía infecciosa de la lesión queda des-
progresan rápidamente a úlceras necróti- cartada al ser el cultivo de la muestra
cas con borde violáceo deprimido, con negativo.
predilección por las extremidades inferio-
res y especialmente por la región preti- Se planteó el desbridamiento quirúrgico
bial. La localización de las lesiones en la de la lesión como tratamiento único, dada
mano es excepcional, aunque hay algu- la ausencia de enfermedad sistémica acti-
nos casos descritos1. va que habría requerido del uso suple-
mentario de corticoides, dapsona y sulfa-
Es más frecuente en mujeres entre 30-50 salazina suplementario3. Si bien, no
años y, aunque la etiología es desconoci- existe ningún protocolo de tratamiento
da, se asocia a anomalías de la inmuni- uniformemente efectivo4.
BIBLIOGRAFÍA
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34: 1047-60.
80
Dolor y déficit de fuerza

de prensión y disestesias
en el territorio mediano sin
repercusión electromiográfica
J. Bustillo Badajoz, R. Martín García,

R. Antón Mateo, M. Galán Gómez-Obregón
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
SUPERVISIÓN
Á. García Olea
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO disestesias nocturnas. Al realizar las prue-

bas de provocación del síndrome del
Anamnesis túnel carpiano (Berger, Durkan), se obje-
tivó un dolor severo en la palma, sobre la
Varón de 50 años de edad, fontanero de localización del hamulus. Se solicitó al
profesión, que acudió a consultas por paciente realizar puño y desviación cubi-
dolor y disestesias-parestesias en el terri- tal, lo que provocó el aumento del dolor.
torio mediano al realizar maniobras de
agarre. Pruebas complementarias
Como antecedentes personales destacaba • Radiografías de muñeca y columna cer-
una caída sobre su brazo extendido dos
vical: sin alteraciones significativas.
años antes. Fue diagnosticado de poli-
Pueden ser necesarias radiografías con
traumatismo en el codo y el hombro, y
diferentes grados de rotación y oblicui-
tratado con rehabilitación. Al reincorpo-
dad, entre ellas la proyección de túnel
rarse al trabajo, empezó a referir falta de
fuerza de prensión, parestesias y diseste- carpiano de Hart para valorar el gancho
sias en los pulpejos, sospechándose sín- del ganchoso.
drome de túnel carpiano, por lo que se
habían realizado dos electromiografias, • Electromiograma (× 2): sin afectación
sin registrarse afectación de la conduc- de las velocidades de conducción sensi-
ción del nervio mediano. tivo-motora.
Exploración física • Gammagrafía de los miembros superio-

res: imagen de hipercaptación en la
El paciente presentaba disestesias-pares- zona cubital del carpo derecho.
tesias en los pulpejos de los dedos, de dis-
tribución metamérica correspondiente al • Resonancia magnética (RM) y la tomo-
nervio mediano durante las maniobras de grafía computarizada (TC) de la muñe-
empuñadura y disminución de fuerza ca derecha: fractura tipo III del hamu-
de prensión, pero no sintomatología de lus.
81
• Las fracturas del ganchoso pasan desa- DISCUSIÓN

percibidas con radiología convencional,
de modo que suele realizarse una gam- Las fracturas del ganchoso causan la
magrafía ante la sospecha clínica, que mayoría de problemas de la muñeca tras
permite una confirmación diagnóstica. escafoides y semilunar. El ganchoso puede
La TC clasifica el tipo de fractura y su romperse en el cuerpo o, más frecuente-
mente, en el gancho (hamulus) que se pro-
posible tratamiento (fig. 1).
yecta descendente hacia la palma. Un
Diagnóstico diagnóstico precoz es importante, ya que
los síntomas pueden ser insidiosos con
Fractura tipo III del gancho del ganchoso sólo leves molestias o dolor en la mitad
cubital de la muñeca1. A la vez, puede
de la muñeca derecha, en situación de
existir dolor con el agarre y la flexión de
pseudoartrosis.
los dedos, ya que los tendones flexores
rozan contra la zona de no-unión1. Las
Tratamiento
secuelas del retraso en el diagnóstico y tra-
tamiento pueden incluir neuropatía del
Mediante abordaje volar a la muñeca se
mediano o cubital, rotura tendinosa y debi-
realizó el destechamiento del túnel car-
lidad en el agarre. La hipersensibilidad
piano, con liberación del nervio mediano
sobre la zona del gancho del ganchoso y
junto a reducción de la pseudoartrosis de una historia de daño sobre el borde cubital
la fractura del gancho del ganchoso y de la mano debería siempre hacer sospe-
fijación mediante dos tornillos de com- char una fractura del gancho del ganchoso
presión (fig. 2). y la necesidad de estudios radiográficos
específicos2,3. Sólo una minuciosa explo-
Evolución ración física y anamnesis pueden ayudar a
diagnosticar un síndrome de túnel carpia-
Tres meses después, en cuanto la pseudo- no atípico. Finalmente, decidimos mante-
artrosis estuvo curada, el paciente se ner el gancho en lugar de escindirlo, debi-
encontraba asintomático y pudo retornar do a su efecto de polea sobre el flexor
al trabajo, realizando un agarre normal profundo de los dedos cuarto y quinto
sin dolor. durante el agarre con desviación cubital4.
A B Fig. 1. A. Imagen de la
tomografía computarizada en la
que se observa la fractura del
gancho del ganchoso en corte
coronal en situación de
pseudoartrosis, confirmando la
sospecha clínica. B. Imagen de
la gammagrafía ósea: zona de
hipercaptación en el borde
cubital del carpo derecho
correspondiente a la región del
82
A B
Fig. 2. A. Radiografía lateral

postquirúrgica de la muñeca:
fijación de la fractura del gancho
del ganchoso con dos tornillos de
compresión. B. Imagen
quirúrgica: se observa abordaje
volar a la muñeca, en la que se
ha realizado apertura del túnel
carpiano con liberación del
nervio mediano y fijación de
pseudoartrosis de gancho del
ganchoso con tornillo de
compresión.
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83
Tumefacción, dolor e impotencia

funcional de la mano
en un adulto joven
J. Muñoz Ledesma, J. Narbona Cárceles,

J. Parra Grande
SUPERVISIÓN
J. de las Heras Sánchez-Heredero
Médico Adjunto
Anamnesis • Radiografía simple: se observaba una

imagen lítica en el ganchoso (fig. 1).
Paciente varón de 26 años de edad, dies-
tro, mecánico de profesión y sin antece- • Resonancia magnética: se visualizaba
dentes médico-quirúrgicos de interés, que una imagen de ocupación patológica del
acudió a la Unidad de Cirugía de la Mano hueso ganchoso con edema.
por presentar dolor e impotencia funcio-
nal en la mano izquierda de forma pro- Diagnóstico
gresiva, en un plazo de seis meses, sin
ningún antecedente traumático previo. A partir de los hallazgos clínicos y radio-
lógicos, se procedió a realizar una biopsia
Exploración física de la lesión en el carpo de la mano
izquierda. La muestra fue analizada por el
El paciente presentaba dolor y tumefac- Servicio de Anatomía Patológica, que
ción en el dorso de la muñeca izquierda, señaló la presencia de tejido de caracte-
con limitación franca de la movilidad. Se rísticas compatibles con osteoblastoma
palpaba una tumoración de consistencia de ganchoso.
dura y dolorosa en el dorso de la muñeca
izquierda, con ocupación de la eminencia Tratamiento
hipotenar. El rango de movilidad radio-
carpiana era de: extensión 10º, flexión Se realizó el curetaje de la lesión con
10º, desviación radial 0º y cubital 0º, con aporte de injerto esponjoso de cresta ilia-
pronosupinación completa. No se apre- ca autólogo, a través de un acceso por vía
ciaban signos inflamatorios locales ni dorsomedial al carpo. En el control radio-
afectación distal de compromiso vasculo- lógico realizado a los seis meses se obser-
nervioso. vó una recidiva local de la lesión e infil-
84
A B
Fig. 1. Radiografía
anteroposterior. A) Inicial. B)
Control tras la resección de la
lesión y reconstrucción
quirúrgica (se visualiza clip
vascular).
tración de la base del cuarto y quinto dolor y tras realizar rehabilitación es

metacarpianos. En consecuencia, se deci- capaz de alcanzar un rango articular de
dió realizar tratamiento quirúrgico de la movilidad de 40º de extensión, 30º de fle-
recurrencia mediante exéresis completa xión, 20º de desviación radial, 10º de des-
del ganchoso y resección de la base del viación cubital y flexión metacarpofalán-
cuarto y quinto metacarpianos, emplean- gica de 90º, permitiéndole reincorporarse
do un abordaje doble: una vía palmar a su actividad laboral.
para la disección del paquete vasculoner-
vioso y el abordaje dorsomedial previo DISCUSIÓN
ampliado. Durante la cirugía se pudieron
conservar todas las estructuras nerviosas, El osteoblastoma es un tumor benigno
vasculares y tendinosas. Posteriormente aunque localmente agresivo, que repre-
se añadió una férula dorsal como inmovi- senta el 1% de todos los tumores prima-
lización postoperatoria y para control rios del hueso, y raramente afecta al
analgésico, que se mantuvo durante tres carpo1. Tras realizar una resección intra-
semanas (fig. 2). lesional, se estima una tasa de recurrencia
entre el 10-19%. Por tanto, el tratamien-
Evolución to de elección de los osteoblastomas del
carpo es la resección en bloque2,3. Algu-
Se realizó seguimiento en las consultas nos autores también recomiendan la
de Unidad de Cirugía de la Mano colocación temporal de cemento óseo
mediante controles clínicos y radiológi- (PMMA). El PMMA actúa como sustitu-
cos (fig. 1). El examen histológico post- tivo óseo y se cree que es capaz de des-
operatorio de la segunda intervención truir las células tumorales remanentes
confirmó la recidiva del osteoblastoma y mediante el calor generado durante su
su resección con márgenes libres. El polimerización.
paciente presentó una evolución satisfac-
toria a los tres años después de la última La reconstrucción de los defectos óseos
intervención. El paciente no manifiesta residuales en esta área relativamente
85
Fig. 2. A. Resonancia
magnética. B. Cirugía de la
recidiva del osteoblastoma: a
través de la vía volar se
aprecia la exéresis del
ganchoso, junto con la
disección de los paquetes
neurovasculares.
avascular del carpo es un problema que se ción, la pseudoartrosis y las infecciones.

debe tener en cuenta. Se puede realizar a Sin embargo, en casos de defectos óseos no
través de un injerto vascularizado o no vas- muy extensos los injertos no vasculariza-
cularizado. El injerto vascularizado ofrece dos muestran un resultado similar al obte-
la ventaja de ofrecer una mejor tasa de nido con un injerto vascularizado. Los
curación, con menor incidencia de compli- sitios donantes empleados con mayor fre-
caciones tales como la resorción ósea, las cuencia son: el injerto de peroné vasculari-
fracturas de estrés, el retardo de consolida- zado y el injerto de cresta iliaca.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lucas DR, Unni KK, McLeod RA, O’Connor MI, Sim FH, et al. Osteoblastoma: clini-
copathologic study of 306 cases. Human Pathology. 1994; 25: 117-34.
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3. Marèchal E. Recurrent osteoblastoma of the hamate bone. J Hand Surg (Br). 1999; 24:
757-8.
86
Fractura conminuta del cuarto

metacarpiano derecho por arma de
fuego, tratamiento y resultados
T. Quinteiro Antolín, L. Fontao Fernández,

I. Castellano Romero, M. Novoa Cortiñas
Hospital do Meixoeiro. Vigo
SUPERVISIÓN
J. Yáñez Calvo
Tutor de Residentes
Anamnesis Radiografía simple: se apreció una frac-

tura conminuta a nivel del tercio medio
Paciente varón de 34 años, diestro, sin del cuarto metacarpiano con pérdida ósea
antecedentes personales de interés que de aproximadamente 1 cm.
ingresó a través de Urgencias en el Servi-
cio de Traumatología tras sufrir un acci- Diagnóstico
dente casual, presentando una herida inci-
so-contusa a nivel de la palma de la mano Fractura abierta conminuta de diáfisis del
derecha tras habérsele disparado una pis- cuarto metacarpiano derecho, con pérdida
tola destinada a la matanza de cerdos. importante de masa ósea tras una lesión por
arma de fuego, asociada a lesión del exten-
Exploración física sor del cuarto dedo (fig. 1).
El paciente presentaba una herida inciso- Tratamiento

contusa con orificio de entrada de aproxi-
madamente 1 cm de diámetro en la palma En un primer tiempo se realizó limpieza
derecha, a nivel medio del cuarto meta- quirúrgica, reparación del extensor del
carpiano, con orificio de salida dorsal. A cuarto dedo y osteosíntesis con un minifi-
nivel palmar presentaba una quemadura jador externo, así como profilaxis anti-
perilesional, con inclusiones intradérmi- biótica y antitetánica.
cas. A la movilización pasiva de los dedos
presentaba dolor, especialmente en el Tras la recuperación de las partes blandas
cuarto, con déficit de la extensión activa (aproximadamente cuatro semanas) se
de este último, estando conservada la fle- realizó un segundo tiempo, en el que se
xión. Los demás dedos tenían una movi- retiró el fijador externo, se cruentó el
lidad normal. foco fracturario y se rellenó el defecto
con injerto óseo autólogo de cresta iliaca,
La exploración neurovascular distal fue para realizar la osteosíntesis definitiva
normal. con una miniplaca de bajo perfil.
87
A B
Fig. 1. A. Imagen de Urgencias.

B. Con fijador.
Utilizó una férula de yeso durante tres Presenta una fuerza de puño algo inferior a
semanas, iniciando la movilización activa la contralateral (50 Kg frente a 60 Kg), y
progresivamente. una pinza también levemente inferior (2 Kg
frente 3 Kg). La extensión es completa.
Evolución
Existe ligero déficit de la flexión de la
Al año, el paciente no refiere dolor algu- interfalángica proximal en flexión com-
no y afirma estar contento con el resulta- pleta de la metacarpofalángica, en rela-
do (test qDASH de 23 puntos), aunque ción con la retracción del tendón extensor
reconoce que utiliza menos la mano afec- lesionado, sin que el paciente haya acep-
ta que previamente. tado su corrección quirúrgica (fig. 2).
Fig. 2. Consolidación al final del

tratamiento.
88
El resultado estético es aceptable, exis- presentan conminución o pérdida ósea

tiendo una tumoración dorsal por el callo importante.
óseo, que va disminuyendo de tamaño y
presentando pérdida del cuarto nudillo. La fijación externa es una técnica útil en
el tratamiento de estas fracturas, ya que
El paciente se ha reincorporado a su acti- en estos casos no sólo interesa su estabi-
vidad laboral en la construcción sin nin- lización, sino también evitar la pérdida de
gún tipo de problema para realizar sus longitud mientras se consigue la curación
tareas habituales y con una buena calidad
de las partes blandas.
de vida.
En un segundo tiempo, cuando ha dismi-
DISCUSIÓN
nuido el riesgo de infección, nos permite
Las fracturas abiertas por alta energía realizar la técnica reconstructiva definiti-
suponen un reto terapéutico al especialis- va. En este caso, entre las distintas opcio-
ta por el alto riesgo de complicaciones y nes se eligió el injerto autólogo de cresta
las dificultades reconstructivas que llevan iliaca y la osteosíntesis con miniplaca,
implícitas, sobre todo en los casos que con buenos resultados.
89
Dolor y parestesias en la mano

izquierda en un paciente
con una fractura de escafoides
E. García Oltra, E. Muñoz Mahamud,

N. Pons Diviu, J. Cuñe Sala
Hospital Clínic Universitari. Barcelona
SUPERVISIÓN
G. Bori Tuneu
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO No se objetivaron alteraciones vasculares

asociadas.
Anamnesis
Paciente varón de 27 años, sin anteceden-
tes médicos de interés, que acudió al Ser- • Radiografías simples anteroposterior
vicio de Urgencias de otro centro tras (AP) y lateral (L) de la muñeca izquier-
sufrir un accidente de tráfico. El paciente da, en las que se visualizaba una luxa-
presentaba policontusiones y especial- ción transescafo-semilunar (fig. 1).
mente dolor e impotencia funcional en la
muñeca izquierda. Se diagnosticó de frac- • En la tomografía computarizada (TC)
tura de escafoides, se trató de forma con- de muñeca se identificó una fractura del
servadora en Urgencias mediante yeso polo proximal del hueso grande voltea-
circular antebraquial y se remitió para do 180º, y la fractura conminuta del
seguimiento por su traumatólogo de escafoides (fig. 1).
zona. A las tres semanas, el paciente pre-
sentó dolor y parestesias en la mano Diagnóstico
izquierda, por lo que se derivó a las con-
sultas externas de la Unidad de Mano del Síndrome de Fenton o síndrome escafo-
Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau- capitate (luxación transescafo-capitate-
matología (COT) para valoración de la perilunar) tipo I1.
fractura de escafoides.
Tratamiento
Se practicó tratamiento quirúrgico urgen-
Al retirar el yeso, el paciente presentaba te con un abordaje dorsal en zig-zag, cap-
impotencia funcional, deformidad y pal- sulotomía dorsal respetando el ligamento
pación dolorosa en la región proximal del radiopiramidal dorsal y el ligamento
carpo izquierdo, así como de la tabaquera escafopiramidal dorsal. Se observó que la
anatómica. El paciente presentaba pares- cabeza del hueso grande estaba volteada
tesias en el territorio del nervio mediano. 180º (fig. 2), conminuta y que el cartílago
90
A B
Fig. 1. A. Imagen radiológica donde

se visualiza la luxación
transescafosemilunar.
B. Tomografía computarizada que
muestra la fractura del polo
proximal del hueso grande volteado
180º y la fractura del escafoides.
presentaba mal estado tras las tres sema- ejercicios de fuerza. Radiológicamente
nas de evolución de la fractura. La fractu- no se identifican signos degenerativos en
ra del escafoides también era conminuta. la articulación radiocarpiana, y se obser-
La primera intención quirúrgica era la de va consolidación entre el semilunar-hue-
sintetizar la fractura del escafoides con so grande-polo proximal del escafoides y
un tornillo de Herbert y la cabeza del hue- entre el piramidal-ganchoso (fig. 2).
so grande con unos tornillos de minifrag-
mentos2, pero ante el mal estado de la DISCUSIÓN
cabeza del hueso grande se decidió reali-
zar una artrodesis de las cuatro esquinas, El síndrome de Fenton o síndrome esca-
con dos tornillos de Herbert (polo proxi- focapitate es una lesión muy poco fre-
mal escafoides-hueso grande y semilunar- cuente, asociada a traumatismos de alta
hueso grande), una aguja de Kirschner energía. Se define como una fractura-
de piramidal a ganchoso, conservando el luxación perilunar asociada a fractura
fragmento proximal del escafoides y rea- transversal del polo proximal del hueso
lizando exéresis del fragmento distal3,4. Se grande, con una rotación de 90º o 180º
rellenaron las zonas de unión con hueso sobre sí mismo, y una fractura del esca-
procedente del fragmento del escafoides y foides. Esta lesión representa el estadio
de la zona dorsal radial. Se colocó un yeso final de la lesión del arco mayor del car-
antebraquial. po y puede ser reducida de manera espon-
tánea o por manipulación1,2.
Evolución
La TC es fundamental para la detección
Se mantuvo el yeso durante ocho sema- de lesiones asociadas (fractura del pira-
nas, iniciándose entonces la rehabilita- midal, lesión del ligamento luno-pirami-
ción. dal, fractura del estiloides radial). El
retraso diagnóstico es frecuente, dado que
Al año de evolución, el rango de movili- la fractura del hueso grande suele pasar
dad de la muñeca es de: 25º extensión, desapercibida. Este hecho influye en el
30º flexión, 10º de desviación radial y 20º tratamiento a realizar y en el pronóstico2.
de desviación cubital. No tiene dolor y
realiza su vida habitual con normalidad, Se trata de una lesión que requiere ser
aunque presenta molestias al realizar reparada de forma quirúrgica urgente. El
91
A B
Fig. 2. A. Imagen clínica de

la cabeza del hueso grande
volteada 180º (flecha negra)
con la fractura del
escafoides. B. Imagen
radiológica de la artrodesis
carpiana al año del
seguimiento.
tratamiento idóneo es, mediante un abor- un abordaje volar. El tratamiento definiti-

daje dorsal, la reducción y osteosíntesis vo cuando existe una degeneración de la
interna (tornillos de Herbert o de mini articulación mediocarpiana y una articu-
fragmentos)2 de los fragmentos asociada lación radiocarpiana preservada es una
a una reparación ligamentosa a través de artrodesis de las cuatro esquinas3,4.
BIBLIOGRAFÍA
1. Vance, Gelberman RH, Evans EF. Scaphocapitate fractures. Patterns of dislocation,

mechanisms of injury, and preliminary results of treatment. J Bone Joint Surg (Am). 1980;
62: 271-6.
2. Apergis, Darmanis S, Kastanis G, Papanikolaou A. Does the term scaphocapitate syn-

drome need to be revised? A report of 6 cases. J Hand Surg (Br). 2001; 26: 441-5.
3. Cohen, Kozin SH. Degenerative arthritis of the wrist: proximal row carpectomy versus
scaphoid excision and four-corner arthrodesis. J Hand Surg (Am). 2001; 26: 94-104.
4. Kobza, Budoff JE, Yeh ML, Luo ZP. Management of the scaphoid during four-corner
fusion-a cadaveric study. J Hand Surg (Am). 2003; 28: 904-9.
92
Dolor y deformidad en la muñeca

tras una caída
J. Balaguer Andrés, F. X. Bertó Martí, R. Sanchís Amat

Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
SUPERVISIÓN
L. Hernández Ferrando
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO • Radiografía lateral de la muñeca y la

mano derecha: mostraba el fragmento
Anamnesis proximal del hueso grande luxado dor-
sal y rotado (fig. 1).
Varón de 37 años de edad, que acude al
Servicio de Urgencias tras sufrir una caí- • Tomografía computarizada (TC): se
da casual de una altura de dos pisos por evidenció una fractura transversa del
precipitación sobre la mano derecha con tercio medio del escafoides y una frac-
la muñeca en extensión. No refería ante- tura transversa del polo proximal del
cedentes personales de interés. hueso grande, con rotación del frag-
mento proximal (fig. 1).
Diagnóstico
Presentaba dolor e impotencia funcional
Síndrome de Fenton. Fractura-luxación
de la muñeca, edema con deformidad, sin
transescafo-capitate del carpo, grado IV
heridas. No alteraciones neurovasculares
de Mayfield1.
distales.
Tratamiento
En Urgencias se procedió a la reducción
• Radiografía anteroposterior de la muñe- cerrada por manipulación de la luxación
ca y la mano derecha: se apreciaba la bajo control radiográfico y a la inmovili-
pérdida de continuidad de los arcos des- zación con una férula posterior braquial
critos por Gilula. El escafoides se en espica de yeso.
encontraba fracturado en su tercio
medio, y el hueso grande fracturado y El paciente fue intervenido bajo anestesia
torsionado. locorregional. Se utilizó un abordaje dor-
93
sal abriendo entre el tercer y el cuarto necrosis en los fragmentos del hueso gran-
compartimentos de la muñeca, objetiván- de y escafoides. En la valoración clínica
dose la fractura-luxación transescafocapi- según la escala de Green y O’Brien presen-
tate con la cabeza del hueso grande luxa- taba unos resultados excelentes, 95/100.
da, torsionada y libre de inserciones
cápsulo-ligamentosas (fig. 2). DISCUSIÓN
Se procedió a la reducción de la luxación El síndrome escafo-hueso grande repre-

y a la colocación de tornillos canulados senta una variante de lesión perilunar,
AO de 3 mm en el hueso grande, y fija- descrita en 1956 por Fenton, siendo
ción con dos agujas Kirschner de 1,2 mm característica la rotación de 180º del polo
de las articulaciones lunotriquetal y luno- proximal del hueso grande2. Es una lesión
hamate, reduciendo la luxación. Coloca- poco frecuente y puede pasar desaperci-
ción de tornillo canulado AO de 3 mm en bida por la mala valoración radiológica,
el escafoides, consiguiéndose una buena no sospecharla por su baja incidencia y
reducción anatómica (fig. 2). por la existencia de lesiones asociadas
más evidentes.
Evolución
Consiste en una fractura transversal del
El paciente fue inmovilizado con un yeso escafoides y una fractura concomitante
posterior en espica durante ocho semanas del hueso grande con rotación de 180º del
hasta la consolidación de ambas fractu- fragmento proximal. Existe además una
ras. Tras la retirada del yeso, realizó tra- pérdida de la relación anatómica entre el
tamiento rehabilitador. hueso grande y el semilunar.
A los cuatro meses presentaba un rango Deberemos sospechar esta lesión en trau-
de movilidad activa de flexión de 50º, matismos de alta energía con un antece-
extensión de 55º, desviación radial de 15º dente de caída sobre la muñeca en hiper-
y desviación cubital de 25º. extensión con desviación radial. Como la
interpretación radiológica puede ser difí-
Al año de la cirugía, radiográficamente cil, se aconseja realizar pruebas comple-
presentaba signos de consolidación sin mentarias como la TC.
Fig. 1. A. Proyección lateral de la muñeca en la que se aprecia la alteración del alineamiento

y longitud normales del carpo, con fractura del hueso escafoides, luxación del semilunar y
fractura del hueso grande. B. Corte sagital de la TC en el que se aprecia la rotación de 180º
del fragmento proximal del hueso grande.
94
Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria en la que se observa la fractura del hueso grande en su

tercio proximal, y el fragmento proximal luxado y rotado. B. Proyección anteroposterior de la
muñeca en el control radiológico intraoperatorio con intensificador de imágenes, en el que se
visualiza la reducción anatómica y la osteosíntesis de la fractura-luxación transescafo-
capitae.
Si el síndrome escafo-hueso grande se debe ser la reducción y estabilización del

diagnostica en las tres o cuatro primeras hueso grande, y posteriormente estabilizar
semanas tras la lesión, debe llevarse a cabo la fractura de escafoides. De lo contrario,
una reducción abierta a través de un abor- el fragmento distal del escafoides tiende a
daje dorsal y una estabilización interna. El desplazarse medialmente, haciendo la
primer paso del tratamiento quirúrgico reducción y estabilización muy difíciles3.
BIBLIOGRAFÍA
1. Fenton RL. The navilocapitate fracture syndrome. J Bone Joint Surg (Am). 1956; 38-A:
681-4.
2. Amadio P, Moran SL. Fracturas de los huesos del carpo. Green’s cirugía de la mano.
2007; 17: 711-68.
3. Vance RM, Gelbeman RH, Evans EF. Scaphocapitate fractures: Patterns of dislocation,
mechanisms of injury, and preliminary results of treatment. J Bone Joint Surg (Am). 1980;
62-A: 271-6.
95
Bloqueo metacarpofalángico
doloroso en un paciente adulto
F. J. Santiáñez Mosquera, A. Buján de Gonzalo,

F. Rivas Tobío, C. Puig Romero
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología A
Complexo Hospitalario. Pontevedra
SUPERVISIÓN
B. Masip Bilbao
Médico Adjunto
Anamnesis Se solicitaron radiografías en proyeccio-

nes anteroposterior, lateral y oblicuas de
Paciente varón de 55 años de edad, sin la mano derecha, donde se evidenció una
antecedentes médicos ni quirúrgicos de subluxación metacarpofalángica del ter-
interés, trabajador manual (mano derecha cer dedo derecho (fig. 2) y visualizamos
dominante) que acudió al Servicio de la presencia de un osteofito en el cóndilo
Urgencias de nuestro centro refiriendo un del metacarpiano, así como cambios
cuadro clínico de dolor súbito a nivel de degenerativos en la falange proximal, que
la articulación metacarpofalángica del nos orientaron hacia el diagnóstico defi-
tercer dedo derecho, con imposibilidad nitivo.
de extensión del tercer dedo derecho.
Diagnóstico
El paciente negó episodios previos y tan
sólo relató un discreto dolor de tipo Atropamiento de la placa volar o del liga-
mecánico, ocasional en dicha mano. mento colateral accesorio o ambos por el
osteofito del cóndilo del metacarpiano
Exploración fisica
Tratamiento
A la exploración encontramos la tercera
articulación metacarpofalángica inflama- El tratamiento consistió en manipulación
da (tumefacción, dolor, rubor, calor e bajo anestesia del nervio digital, según la
impotencia funcional) (fig. 1) y se cons- técnica explicada por Yagi, Masaharu et
tató la imposibilidad absoluta de la exten- al. (flexión, desviación radial, rotación
sión del tercer dedo derecho activa o externa y extensión de MTCF) consi-
pasivamente. guiendo la reducción completa.
96
Fig. 1. Aspecto de la articulación

MTCF del cuarto dedo derecho del
paciente a su llegada a Urgencias.
Manualmente, se consiguió la recupera- Desde que se describió el primer caso de

ción completa de la extensión, sin necesi- bloqueo metacarpofalángico por Lan-
dad de procedimientos quirúrgicos, y el gesskiöld en 1949, se han barajado
paciente no ha vuelto a presentar episo- muchas teorías para esta patología (forma
dios de bloqueo metacarpofalángico. anormal de cabeza metacarpiana, impin-
Fig. 2. Radiografía pre-reducción. Se

amplía y señaliza la localización del
osteofito.
97
gement sesamoideo, etc.). De todas viación MTCF radial, rotación externa

maneras, en la mayoría de los bloqueos MTCF y extensión. Si no se consigue
está implicado un atropamiento de la pla- desbloquear la articulación al realizar
ca volar, del ligamento colateral o de varias veces este proceso, se recomienda
ambos por un osteofito en el cóndilo del repetirlo moviendo el dedo en la direc-
metacarpiano1. ción opuesta (desviación ulnar)1.
En muchos casos, no se opta por la reduc- Si la maniobra no tiene éxito, habrá que
ción cerrada manual, o bien porque ésta recurrir a una reducción mediante una
resulta imposible o por el riesgo de frac-
cirugía abierta.
turas asociadas a la reducción2.
El diagnóstico diferencial debemos reali-
El método descrito por Yagi, et al. es un
sistema seguro y eficaz para la reducción zarlo con rotura degenerativa de tendón
de estos bloqueos, evitando la necesidad extensor y tenosinovitis estenosante, por
de reducción abierta. atropamiento del tendón flexor (nódulo
de Notta) en polea A1. La exploración
La reducción se consigue habitualmente física del paciente y los hallazgos radio-
siguiendo una secuencia de cuatro pasos lógicos nos ayudan a realizar el diagnós-
que incluye: flexión MTCF forzada, des- tico de certeza3.
BIBLIOGRAFÍA
1. Yagi M, Yamanaka K, Yoshida K, Sato N, Inoue A. Sucessful manual reduction of loc-

ked metacarpophalangeal joints in fingers. J Bone Joint Surg (Am). 2000; 82-A: 366-71.
2. Vernet AB, López-Sicilia S, Villas C. Metacarpophalangeal subluxation: locked finger.

Arch Orthop Trauma Surg. 1986; 104: 339-41.
3. Posner MA, Langa V, Green SM. The locked metacarpophalangeal joint: diagnosis and
treatment. J Hand Surg (Am). 1986; 11: 249-53.
4. Inoue G, Miura T. Locked metacarpophalangeal joint of the finger. Orthop Rev. 1991;
20: 140-53.
98
Sección III
Cadera y muslo
Migración intrapélvica del tornillo

cefálico clavo Gamma 3
R. Ríos Marín, J. M. Vilches Fernández,

J. Romero Fernández, J. J. Domínguez Amador
Sección de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
SUPERVISIÓN
J. A. Andrés García
Jefe de Sección
CASO CLÍNICO febril con deterioro del estado general. La

familia no refirió traumatismo.
Anamnesis
Mujer de 71 años que ingresa tras sufrir
una caída, con traumatismo en el miem- Dolor al movilizar el miembro inferior
bro inferior izquierdo. Como anteceden- izquierdo. No presentaba signos de défi-
tes personales refirió diabetes mellitus y cit vásculo-nervioso distal.
síndrome depresivo en tratamiento.
Tras el estudio clínico y radiológico, fue
diagnosticada de fractura pertrocantérea • Radiografía anteroposterior de pelvis:
del fémur izquierdo. Se intervino bajo se aprecia desmontaje del implante, con
anestesia espinal, mediante osteosíntesis migración intrapélvica del tornillo cefá-
con clavo femoral proximal tipo Gamma lico y desplazamiento secundario de la
3, de 125º de ángulo cervicodiafisario, fractura (fig. 1).
tornillo cefálico de 95 mm y tornillo de
bloqueo distal de 35 mm. • Tomografía computarizada de pelvis:
migración del tornillo cefálico en direc-
El postoperatorio cursa sin complicacio- ción medial atravesando el acetábulo y
nes, comprobándose en la radiografía de situándose en el espesor del músculo
control una posición superoexterna del iliaco izquierdo; también se aprecia
extremo del tornillo cefálico, por lo que migración del clavo cefálicamente.
se indica al alta que mantenga en descar-
ga el miembro intervenido. • Arteriografía: tornillo migrado a nivel
de la bifurcación de la arteria iliaca
A las cuatro semanas de la cirugía, rein- común izquierda. No estando en contac-
gresó por dolor en la región inguinal to con la arteria iliaca externa ni interna
izquierda, impotencia funcional y cuadro (fig. 2).
101
A B
Fig. 1. Control radiográfico

postquirúrgico inmediato (A) y al
mes (B).
Diagnóstico tura no estaba consolidada completamen-

te. No había signos de infección en la
Desplazamiento secundario de la fractura zona quirúrgica.
pertrocantérea del fémur izquierdo. Fra-
caso de la osteosíntesis con migración DISCUSIÓN
intrapélvica del implante.
A pesar de los buenos resultados que se
Tratamiento obtuvieron con el clavo femoral proximal
tipo Gamma, es necesaria una técnica
Fue intervenida mediante abordaje exter- rigurosa en la colocación y posiciona-
no, procediendo a la retirada del implan- miento del implante. Entre las complica-
te. La extracción retrógrada del tornillo
ciones más frecuentes de este clavo se
cefálico se realizó sin dificultad ni inci-
han descrito las migraciones en sentido
dencias, a través del foco de la fractura.
craneal (cut-out) o caudal (cut-in) del tor-
Se tomaron muestras para el estudio
nillo cefálico en relación con la cabeza
microbiológico.
femoral.
Evolución
Las causas que parecen motivar el despla-
En el postoperatorio inmediato aparecie- zamiento son una pobre calidad del hueso
ron signos de infección profunda de la debido a la osteoporosis, la conminución
herida, con cultivo positivo para S. de la fractura, la reducción intraoperatoria
aureus. Se consiguió la cicatrización incompleta y sobre todo la colocación del
completa de la herida. A los tres meses de tornillo cefálico en el cuadrante anterosu-
la intervención, la paciente caminaba con perior de la cabeza femoral, que es la zona
andador sin dolor, a pesar de que la frac- de mayor debilidad.
102
SECCIÓN III. CADERA Y MUSLO
A B Fig. 2. A. Tomografía
computarizada donde se
aprecia migración medial
del tornillo cefálico a
través del techo del
cótilo. B. Arteriografía
que muestra la
localización de la punta
del tornillo cefálico en la
bifurcación de la arteria
iliaca.
Sin embargo, en nuestro caso se ha produ- cabeza femoral, la causa principal de la

cido una rara complicación de estos clavos migración del tornillo fue no haber apre-
y de la que se han descrito pocos casos en tado adecuadamente el tornillo de blo-
la literatura especializada, como es la queo proximal, como se comprobó tras
migración intrapélvica del tornillo cefálico. retirar el implante. A pesar de ello, sor-
prende que la migración se produjera por
Si bien en nuestro caso se colocó el torni- una zona teóricamente resistente, como
llo en el cuadrante más desfavorable de la es la región medial del techo acetabular.
BIBLIOGRAFÍA
1. Barra A, Fernández J, Jolin J, Gomar F. El clavo gamma en las fracturas pertrocantére-

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lico y la distancia al ápex en fracturas pertrocantéreas tratadas con clavo gamma. Revista
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4. Weil YA, Gardner MJ, Mikhail G, Pierson G, Helfet DL, Lorich DG. Medial migration
of intramedullary hip fixation devices: a biomechanical analysis. Arch Orthop Trauma
Surg. 2008; 128: 227-34.
103
Luxación posterior de cadera

irreductible
S. Burguet Girona, P. Marcos de la Torre,

J. E. García Rellán, J. Ortego Sanz
Hospital Universitario La Fe. Valencia
SUPERVISIÓN
J. V. Amaya Valero
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Tratamiento
Anamnesis En Urgencias, y bajo sedación, se realiza-

ron varios intentos de reducción cerrada
Varón de 20 años que fue trasladado al sin éxito, por lo que se decidió reducción
Servicio de Urgencias tras un accidente abierta por una posible interposición de
de tráfico (salida del vehículo de la vía y partes blandas. El estado general del
caída de 10 m). paciente hizo que no se demorara la inter-
vención, motivo por el cual no se solicitó
Exploración física tomografía computarizada preoperatoria.
Presentaba pérdida del relieve normal de Por vía lateral se accedió a la articulación
la cadera derecha, y miembro inferior coxofemoral y se observó una luxación
derecho acortado, en flexión, aducción y posterior de la cabeza femoral, con fractu-
ra parcelar de la zona inferomedial de la
rotación interna (posición del bañista sor-
misma, con afectación de una importante
prendido). Los pulsos estaban conserva-
superficie osteocondral (lesión Pipkin tipo
dos y el paciente era capaz de extender de I); dicha fractura era la responsable de la
forma activa el pie y el tobillo. imposibilidad de reducción y no era reco-
nocible en las pruebas de imagen realiza-
Pruebas complementarias das. Se revisó el acetábulo, comprobando
la ausencia de fractura en la pared y la
La radiografía anteroposterior de la pel- integridad del cartílago acetabular.
vis mostró la falta de congruencia entre la
cabeza femoral con el techo del acetábu- Se realizó a continuación la fijación de la
lo y una posible fractura de la pared pos- fractura de la cabeza con dos tornillos de
terior del acetábulo (fig. 1). pequeños fragmentos, reducción de la
luxación y sutura capsular (fig. 2).
Diagnóstico
En el postoperatorio, la radiografía con-
Luxación posterior de la cadera derecha. firmó la correcta reducción del fragmen-
104
Fig. 1. Luxación posterior de la cadera

con posible fractura de la pared
posterior del acetábulo.
to y la congruencia articular. La explora- En presencia de luxación irreductible está

ción neurovascular mostró una correcta indicada la reducción abierta y la fijación
función del nervio ciático mayor y pulsos interna, ya que la reducción cerrada no
conservados. La tomografía computariza- suele ser posible1,2.
da confirmó la ausencia de fragmentos
libres intraarticulares. En cuanto a la vía de abordaje que se
debe utilizar, el abordaje posterior a tra-
Evolución vés de la cápsula ya dañada no permite la
correcta visualización de la zona antero-
El paciente se mantuvo en descarga hasta medial de la cabeza (zona fracturada en
que se observaron signos clínicos y radio- las lesiones tipo Pipkin), por lo que en
lógicos de consolidación fracturaria estos casos está indicado el abordaje
(ocho semanas). En el momento actual no anterior de Smith-Petersen, que permite
se han evidenciado signos de pseudoar- una mejor visualización y una reducción
trosis ni de necrosis avascular. más sencilla1. Swionkowski et al. en su
estudio comparan ambas vías de aborda-
DISCUSIÓN je, sin observar un mayor riesgo de necro-
sis avascular en los pacientes en los que
Ante una luxación posterior de la cadera se utilizó la vía anterior3. Tannard et al.
irreductible debemos sospechar la pre- refieren un riesgo tres veces superior de
sencia de un fragmento óseo interpuesto necrosis avascular en la reducción por vía
por fractura de la cabeza femoral, entre posterior4. En el caso que se presenta, la
otras causas (fragmento de la pared pos- vía lateral fue de elección por la amplia
terior del acetábulo, ojal en la cápsula experiencia que existe en su uso en nues-
posterior o interposición de partes blan- tro Servicio.
das). En caso de sospecha de fractura aso-
ciada se debe realizar previamente una La fijación del fragmento de la cabeza se
tomografía computarizada para visualizar debe realizar siempre que no se mantenga
los fragmentos óseos y planificar su fija- la reducción tras reducir la luxación,
ción1. teniendo en cuenta que los tornillos no
105
Fig. 2. Luxación posterior reducida y

fractura parcelar osteosintetizada
mediante dos tornillos de pequeños
fragmentos.
deben sobresalir de la superficie articu- mica de la fractura y la fijación estable

lar2. La reducción de la luxación en las son la clave para obtener un buen resulta-
seis primeras horas, la reducción anató- do en este tipo de lesiones4.
BIBLIOGRAFÍA
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femoral head fractures associated with hip dislocations. Clinical Orthopaedics and Rela-
ted Research. 2000; 377: 44-56.
106
Dolor intenso en la cadera asociado

a síndrome febril
C. Puig Romero, Á. Buján de Gonzalo,

F. Rivas Tobío, F. J. Santiáñez Mosquera
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología A
Complexo Hospitalario. Pontevedra
SUPERVISIÓN
E. Marescot Rodríguez
Médico Adjunto
Anamnesis • Analítica general: 21.000 leucocitos, con

83% de polimorfonucleares; 507.000
Varón de 75 años, ex fumador y ex bebe- plaquetas; urea 209 mg/dl; creatinina
dor, con antecedentes de hipertensión arte- 2,64 mg/dl; velocidad de sedimentación
rial, hiperuricemia y accidente cerebro- glomerular 92 mm/h.
vascular. Deambulaba con bastón desde
hacía dos años por coxartrosis bilateral. • Antígeno de Legionella: negativo.
Acudió al Servicio de Urgencias por un • Serología Coxiella y Brucella: negativo.

dolor intenso en la cadera izquierda y sín-
drome febril acompañado de escalofríos, • Coprocultivo: flora normal.
que no cedía con tratamiento analgésico y
antitérmico. • Urocultivo: negativo.
Exploración física • Hemocultivo: Streptococcus interme-

dius.
Mal estado general. Consciente, orienta-
do, colaborador. Sequedad de mucosas. • Radiografía simple de caderas: destruc-
Miembro inferior izquierdo en actitud de ción de la cabeza femoral/acetábulo con
abducción de cadera y flexión de rodilla, subluxación articular (fig. 1).
con tumor, rubor, calor y dolor a la palpa-
ción a nivel de la cadera, con respecto al • Se decidió realizar una tomografía com-
miembro contralateral. Incapacidad de putarizada (TC) para la valoración ósea
movilización activa de la cadera izquier- (en caso de duda se completaría con una
da, con dolor a la movilización pasiva de resonancia magnética para una mejor
la misma en todos sus movimientos. valoración de las partes blandas).
Movilización indolora, tanto activa como
pasiva, del resto de las articulaciones del • Tomografía computarizada (TC): se
miembro inferior izquierdo. observaron numerosas colecciones en
107
A B
Fig. 1. A. Se observan cambios degenerativos en ambas articulaciones coxofemorales, más

marcados en la cadera izquierda. B. Meses después llama la atención el estado de la cadera
izquierda, que ha sufrido una importantísima degeneración, con luxación de la cabeza
femoral, mientras la cadera derecha permanece sin cambios significativos.
los músculos pélvicos izquierdos. Irre- Debido a la persistencia del cuadro infec-
gularidad de los márgenes articulares cioso con progresión de la patología articu-
del acetábulo izquierdo, que se asoció a lar, se realizó una artrocentesis de cadera
destrucción de la cabeza femoral. izquierda, de la que se extrajo abundante
líquido de aspecto purulento. Igualmente,
Diagnóstico se puncionaron las colecciones existentes
en el muslo izquierdo, con resultado simi-
Artritis séptica de la cadera izquierda, lar. Los cultivos de estas muestras no fue-
ron clarificadores, por lo que se continuó
con destrucción de la cabeza femoral y
con la misma pauta de antibioterapia hasta
cavidad acetabular (fig. 2).
completar seis semanas.
Tratamiento Una vez completado el tratamiento anti-
biótico, y dado el empeoramiento progre-
Tras estabilizar al paciente, se comenzó sivo del estado general del paciente, se
con antibioterapia intravenosa con levo- indicó una actitud quirúrgica agresiva, de
floxacino (500 mg cada 24 horas) y cefo- modo que tras las pruebas preoperatorias
taxima (2 g cada 6 horas). pertinentes se realizó una artroplastia de
A Fig. 2. A. Se aprecia la
B existencia de una
subluxación de la cabeza
femoral izquierda, que se
encuentra parcialmente
destrozada y aplanada.
B. Se aprecia una importante
irregularidad en los
márgenes del acetábulo
izquierdo. Ambas imágenes
son compatibles con artritis
séptica.
108
Girdlestone en la cadera izquierda, con en adultos mayores es el Staphilococcus

desbridamiento exhaustivo de tejidos aureus, seguido de los estreptococos y los
blandos. Los cultivos de estas piezas fue- bacilos gramnegativos. El diagnóstico
ron positivos para Streptococcus interme- definitivo nos lo dará una artrocentesis,
dius, por lo que se inició tratamiento anti- que se deberá realizar antes de comenzar
biótico intravenoso con levofloxacino el tratamiento antibiótico. En muchas
(500 mg/12 horas) y ceftriaxona (1 g/12 ocasiones precisa un tratamiento quirúr-
horas) durante 6 semanas. gico precoz.
Evolución Ante la presencia de una lesión destructiva

articular, tenemos que plantearnos si se
A partir de la intervención quirúrgica, el trata de una patología monoarticular o
estado general mejoró progresivamente, poliarticular. En este último caso, pensare-
y al término del tratamiento antibiótico
mos en algún tipo de artropatía inflamato-
intravenoso el paciente se encontraba sin
ria tipo artritis reumatoide, o bien alguna
dolor y sin signos de infección en la cade-
variante reumatoidea. En el diagnóstico
ra afectada, por lo que fue dado de alta.
diferencial de patología monoarticular
En la actualidad todavía hace vida en silla podríamos incluir necrosis avascular muy
de ruedas, y está siendo tratado por el evolucionada, artropatía metabólica (por
Servicio de Rehabilitación para conseguir depósito de amiloide, ácido úrico, cristales
volver a caminar. de pirofosfato cálcico, etc.), síndrome de
Gorham, patologías tumorales articulares
DISCUSIÓN (sinoviosarcoma, etc.) y, por supuesto, la
artritis infecciosa. Para llegar a un diag-
La artritis séptica aguda se debe a una nóstico definitivo de la enfermedad es
invasión bacteriana por vía hematógena, importante conocer la historia clínica del
inoculación directa o bien extensión con- paciente y hacer una valoración clínica y
tigua, cuyo agente causal más frecuente radiográfica adecuada.
109
Dolor e impotencia funcional precoz

tras una artroplastia total
de cadera
N. Sánchez Hernández, E. Cebrián Rodríguez,

F. J. Tavares Sánchez-Monge, R. Escudero Marcos
Hospital Río Hortega. Valladolid
SUPERVISIÓN
M. F. García Alonso
Jefe de Servicio y Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO de excentricidad a nivel de la cúpula

acetabular. No había fracturas añadidas
Anamnesis (fig. 2).
Paciente de 63 años, sin alergias medica- Diagnóstico

mentosas conocidas ni antecedentes de
interés, intervenido en noviembre del año Fractura de inserto de cerámica acetabu-
2007 de forma programada por coxartro- lar (ceramic liner) sin traumatismo pre-
sis derecha. Se procedió a la artroplastia vio dos meses después de una artroplastia
total de dicha cadera modelo Medapta®, total de cadera.
con un par de fricción cerámica cerámica,
mediante un abordaje anterior mínima- El paciente ingresó para una intervención
mente invasivo (fig. 1). quirúrgica programada, previo estudio
preoperatorio.
A los dos meses de la cirugía, y sin ante-
cedente traumático conocido, el paciente Tratamiento
refirió dolor e impotencia funcional de
comienzo insidioso. En diciembre de 2008, durante la cirugía
de revisión, se observó la rotura del com-
Exploración física ponente de la cúpula acetabular de cerá-
mica en tres grandes fragmentos y multi-
Dolor en la región inguinal derecha irra- tud de fragmentos más pequeños (fig. 2).
diado al muslo, con limitación para los No había signos de metalosis. Se compro-
movimientos de flexión y rotación de la bó la estabilidad de los componentes
cadera. Sensación de “clic”. femoral y acetabular, y se sustituyó la
cabeza femoral por otra de cerámica de
Pruebas complementarias 32 mm de diámetro y la ceramic liner por
un componente de polietileno. Se realizó
• Se solicitó de forma urgente una radio- lavado exhaustivo con suero fisiológico
grafía anteroposterior y axial de la con el fin de extraer la máxima cantidad
cadera, donde se objetivaba una imagen de los pequeños fragmentos.
110
Fig. 1. Coxartrosis derecha y

control postquirúrgico.
Evolución pero pocos acerca de una fractura del

inserto de cerámica acetabular (ceramic
La evolución fue satisfactoria, puesto que liner)1.
el paciente se encuentra asintomático,
con un buen rango de movimiento de la La alúmina cerámica-cerámica en la
cadera y deambula sin dificultad a los artroplastia total de cadera se ha utilizado
cuatro meses de la intervención. Radio- ampliamente debido a sus ventajas, como
gráficamente aún es posible observar mínimo desgaste1, resistencia al rayado,
algún pequeño fragmento de la cerámica buena adaptación a la superficie articular
acetabular.
y relativamente baja reactividad biológi-
ca de las partículas de desgaste1. Sin
DISCUSIÓN
embargo, el daño de los componentes de
El par cerámica cerámica en la artroplas- cerámica alúmina debidos bien a la natu-
tia de cadera es ampliamente utilizado en raleza más frágil de la misma, o bien a un
toda Europa desde la década de 1970. fallo en el diseño del implante, está sien-
Muchos autores han publicado casos de do documentado últimamente y con un
una fractura de la cabeza de cerámica, tiempo de seguimiento variable.
A B
Fig. 2A. Excentricidad en el

componente acetabular.
B. Pieza intraoperatoria: rotura
del inserto de cerámica del
acetábulo. Obsérvese la zona
ennegrecida de la cabeza de
cerámica.
111
En la bibliografía está registrado un caso cerámico del acetábulo y el cuello del

similar al expuesto, a los cuatro meses de componente femoral dé lugar a la fractu-
la cirugía2; en nuestro caso, el fallo fue ra del borde del componente, y que la
todavía más precoz, a los dos meses. De zona más ennegrecida que se observa tan-
acuerdo con la literatura médica revisada, to en la cabeza cerámica como en el
en la que se realiza además del estudio inserto acetabular, es consecuencia de la
radiográfico habitual, un análisis con subluxación repetida de la cabeza femo-
microscopia electrónica de las superficies ral y su recolocación en la cúpula aceta-
dañadas, concluye que la causa más pro- bular después de la fractura de la cerámi-
bable es que la colisión entre el inserto ca liner2,3.
BIBLIOGRAFÍA
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hip arthroplasty with an alumina-on-alumina bearing. J Bone Joint Surg (Am). 2006;
88-A: 780- 7.
112
Dolor escrotal tras una artroscopia

de cadera
V. J. López Pérez, L. Casanova Mora,

N. Pons Diviu, I. Robert Calvet
Hospital Clínic Universitari. Barcelona
SUPERVISIÓN
S. Sastre Solsona
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Exploración física
Anamnesis Paciente afebril, eupnéico, estable hemo-

dinámicamente. Destacaba dolor intenso
Paciente varón de 28 años, atendido en el y tumefacción testicular a tensión progre-
Servicio de Urgencias tras sufrir un acci- siva (fig. 2). Orina clara sin productos
dente de tráfico de alta energía moto- patológicos.
coche. En la exploración inicial se objeti-
vó una contusión pulmonar izquierda, Pruebas complementarias
fractura de la clavícula y fractura del esca-
foides. Ante la sospecha de una luxación • La ecografía testicular doppler de
coxofemoral derecha con reducción urgencia informó de un edema sin com-
espontánea in situ, se realizó una tomogra- promiso vascular testicular.
fía computarizada, que informó de la pre-
sencia de cuatro fragmentos óseos libres • La ecografía abdominal no mostró pre-
intraarticulares coxofemorales (fig. 1). A sencia de líquido en la cavidad abdomi-
los 16 días de la lesión se realizó una nal ni retroperitoneal.
artroscopia de cadera estándar, en trac-
ción en decúbito supino, para la extrac- • No se apreciaron déficits neurosensiti-
ción de los mismos. Se visualizó un vos ni vasculares asociados.
arrancamiento completo del ligamento
redondo y se procedió a la extracción de • Sin evidencias de patología en el sedi-
los fragmentos óseos (fig. 1). Durante la mento de orina.
exploración se objetivó una lesión evi-
dente de la cápsula articular. A las seis Diagnóstico
horas de la intervención el paciente inició
un cuadro de dolor y tumefacción escro- Edema escrotal agudo por extravasación
tal de progresiva intensidad. de líquido de irrigación.
113
A B
Fig. 1. A. Tomografía computarizada de la pelvis que indica la presencia de cuatro fragmentos

óseos libres intraarticulares coxofemorales, el mayor (17 × 7 mm) localizado adyacente al
ligamento redondo y otros tres localizados en posición intraarticular posterior (provinientes
del rodete acetabular póstero-inferior). B. Imagen peroperatoria que objetiva el
arrancamiento del ligamento redondo con visualización de un fragmento óseo libre y la lesión
de la cápsula superior.
Tratamiento neuroapraxia del nervio pudendo, del ner-

vio ciático y de los nervios peroneos son
Desbridamiento y liberación del edema las lesiones más comunes3.
escrotal a las 48 horas de la artroscopia.
La retirada de cuerpos libres intraarticu-
Evolución lares constituye una indicación clara de
artroscopia de cadera. Los beneficios de
El paciente siguió una evolución satisfac- esta técnica están bien documentados en
toria, y tras un año de seguimiento no la literatura médica y ofrece una alterna-
presentó dolor coxofemoral ni secuelas tiva menos invasiva que las técnicas
derivadas de la complicación urológica ni tradicionales abiertas4. No hemos encon-
de la patología traumática coxofemoral. trado referencias en la literatura especia-
lizada al edema escrotal agudo como
DISCUSIÓN
complicación de una artroscopia de cade-
La artroscopia de cadera se ha convertido ra. Tampoco se hace referencia a esta
en un procedimiento cada vez más popu- complicación en las series que incluyen
lar y atractivo entre los cirujanos artros- pacientes que han sufrido una luxación
copistas y especialistas en patología de coxofemoral traumática5. La rotura de la
cadera de todo el mundo, ampliándose las cápsula articular ocasionaría hipotética-
indicaciones quirúrgicas de forma expo- mente la extravasación masiva de fluido
nencial1-2. a través de la solución de continuidad
creada y el subsiguiente acúmulo en la
Las tasas de complicaciones asociadas a región perineal y escrotal. Un dato que se
este procedimiento varían según los auto- debe tener en cuenta es el tiempo trans-
res entre el 0,5% y el 6,4%. La mayoría currido desde la lesión inicial y la reali-
de las mismas hacen referencia al efecto zación de la artroscopia, que en el caso
que ocasiona la distracción articular. La presentado fue de 16 días. No existe con-
114
Fig. 2. Edema escrotal a

tensión por la extravasación
del líquido de irrigación.
senso entre los diferentes autores en rela- portales y una adecuada técnica, inclu-
ción con el intervalo de tiempo que debe yendo un manejo juicioso del fluido utili-
tener lugar entre ambos procesos. Una zado, contribuirían a la reducción de la
atención cuidadosa a la posición del tasa de complicaciones asociada a esta
paciente, la correcta colocación de los técnica al mínimo posible.
BIBLIOGRAFÍA
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Orthop Rel Res. 2003; 10: 84-8.
115
Fiebre y coxalgia en un paciente

inmunodeprimido con osteonecrosis
de la cabeza femoral
M. Bravo Pérez, A. Sánchez Parada,

S. Pena Paz, A. Codesal Norniella
Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo
SUPERVISIÓN
A. López-Pardo Pardo
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO sin soplos. Auscultación pulmonar: mur-

mullo vesicular conservado. Abdomen:
Anamnesis blando, depresible, no doloroso a la pal-
pación profunda. No signos de irritación
Varón de 49 años de edad, que presenta- peritoneal. Ruidos positivos.
ba un cuadro clínico de astenia, sensación
distérmica y coxalgia derecha que le Cadera derecha: balance articular limita-
impedía la deambulación, de 48 horas de do en todos los planos, con imposibilidad
evolución. Como antecedentes persona- para la deambulación. Dolor a la palpa-
les destacaba: diabetes mellitus tipo 2 (en
ción en la región inguinal derecha y a la
tratamiento con insulina), hepatopatía
movilización en todos los planos.
crónica por virus de la hepatitis C, serolo-
gía positiva para el virus de inmunodefi-
ciencia humana (VIH) y osteonecrosis de
ambas cabezas femorales (grado IV de
• Hematología: hemoglobina 12,5 g/dl;
Ficat en la derecha y grado II de Ficat en
hematocrito 35%; glóbulos blancos
la izquierda). El paciente ya había sufrido
3.800 mil/m.c. (49% polimorfonuclea-
un episodio similar un año antes, por el
res; linfocitos CD4 246/m.c.); velocidad
cual había ingresado en el Servicio de
Infecciosos, siendo diagnosticado de bac- de sedimentación globular 48 mm/hora.
teriemia por Streptococco salivarius (sin
confirmarse la afectación de la cadera por • Bioquímica: albúmina 2,4 g/dl; bilirru-
medio de cultivo de líquido articular bina total 1,6 mg/l; bilirrubina directa
obtenido mediante artrocentesis). 0,6 mg/dl; fosfatasa alcalina 144 UI/l,
gamma-glutamiltransferasa 144 UI/l;
Exploración física proteína C reactiva 41 mg/l.
A la exploración en el momento del • Coagulación: tiempo de protrombina

ingreso, el paciente presenta: temperatura 67%; tiempo de tromboplastina parcial
39,7 ºC. Auscultación cardiaca: rítmico, 30/33; fibrinógeno 329 mg/dl.
116
• Radiografía de tórax: sin alteraciones Diagnóstico

significativas.
Artritis séptica por Escherichia coli sobre
• Radiografía de pelvis: cambios degene- osteonecrosis de la cabeza femoral grado
rativos a nivel de ambas cabezas femo- IV de Ficat en un paciente VIH positivo.
rales compatibles con osteonecrosis a
ese nivel (fig. 1). Tratamiento
• Ecografía abdominal: alteración muy Se instauró tratamiento mediante antibio-

importante de la ecoestructura hepática, terapia intravenosa (ciprofloxacino: 400
sin evidencia de lesiones ocupantes de mg cada 12 horas durante 25 días), segui-
espacio (LOES) y con signos de hiperten- do durante un mes más de antibioterapia
sión portal, con porta de 15 mm de diá- oral (ciprofloxacino: 750 mg cada 12
metro y bazo de 18 × 8 cm. No ascitis. horas). Tras la confirmación de la recupe-
ración total de la infección de la cadera
• Resonancia magnética de cadera dere- derecha se decidió completar el trata-
cha: distensión de la cápsula articular, miento, a los diez meses del diagnóstico,
con infiltración infecciosa en el acetá- mediante la sustitución de la cadera afec-
bulo y el cuello femoral. Erosiones en la tada por una artroplastia total de cadera
cabeza femoral y el acetábulo, y aumen- con vástago cementado.
to de la señal en el glúteo menor, el
mediano y la región abductora. Evolución
• Hemocultivos: se aísla Escherichia coli La recuperación, tanto de la infección

(6/6). como de la intervención quirúrgica, fue
satisfactoria, desapareciendo el dolor a
• Cultivo de líquido articular: se aísla nivel de la cadera derecha. Tras dos años
Escherichia coli. de seguimiento no se observan datos de
Fig. 1. Radiografía de pelvis al

ingreso.
117
aflojamiento de ninguno de los compo- falciformes, etc., aunque en los últimos

nentes protésicos, ni tampoco signos de años la infección por VIH ha supuesto un
infección a ese nivel. condicionante importante para el desarro-
llo de esta entidad2. A su vez, la osteone-
Se observó, sin embargo, una rápida pro- crosis de la cabeza femoral favorece el
gresión de la osteonecrosis de la cabeza desarrollo de una artritis séptica a ese
femoral izquierda (fig. 2), siendo necesa- nivel3.
ria una sustitución de la misma por otra
artroplastia total de cadera, también con Por todo ello, el tratamiento de este tipo
vástago cementado. de pacientes supone todo un reto para los
cirujanos ortopédicos llegado el momen-
DISCUSIÓN
to de la cirugía (y siempre después de
La cabeza femoral es la principal locali- haberse subsanado el problema infeccio-
zación de la osteonecrosis. Ésta cursa so a modo de artritis séptica, como ocu-
fundamentalmente con dolor, tras un rría en nuestro caso). Así, en la cirugía, el
periodo totalmente asintomático, que problema surge a la hora de decidir si se
puede durar varios meses1. Existen varios deben cementar los componentes protési-
factores de riesgo relacionados con esta cos. Actualmente, lo indicado es cemen-
patología, entre los que cabe destacar: la tar siempre el componente femoral4,
fractura previa del cuello femoral, el mientras que el componente acetabular
alcohol, los corticoides, el sexo femeni- debe estudiarse de forma individualizada
no, la dislipemia, la anemia de células en cada caso5.
Fig. 2. Radiografía de pelvis a

los dos años de la intervención
quirúrgica.
118
BIBLIOGRAFÍA
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119
Bursitis trocantérica dolorosa

en un paciente de 34 años
sin antecedente traumático
N. Muñoz García, S. Alonso Domínguez,

C. Martínez González
Hospital Virgen de la Salud. Toledo
SUPERVISIÓN
Á. F. Hermida Alberti
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO que por su localización y morfología

sugería una bursitis trocantérica.
Anamnesis
• La lesión en secuencias potenciadas en
Paciente varón caucásico de 34 años, sin T2 presentaba pequeñas zonas puntifor-
antecedentes personales de interés, que mes hipointensas en su interior. Se
presentaba dolor y tumefacción en la observaba normalidad y ausencia de
región trocantérica del fémur izquierdo erosión del espacio articular o alteracio-
de ocho meses de evolución sin antece- nes de la señal en el hueso esponjoso
dente traumático. El tratamiento con (fig. 1).
antiinflamatorios orales no resolvía el
episodio. Diagnóstico
Pruebas complementarias Dadas las características radiológicas de
la lesión y la falta de diagnóstico definiti-
• Los parámetros analíticos y bioquími-
vo, se decidió su tratamiento quirúrgico
cos básicos y sistemático de orina se
para estudio, llevándose a cabo una bur-
encontraban dentro de la normalidad,
sectomía total bajo anestesia intrarraquí-
así como la velocidad de sedimentación
y la proteína C reactiva, lo cual descar- dea. El análisis anatomopatológico de la
taba la infección activa. muestra de tejido sinovial mandada intra-
operatoriamente descartó malignidad. El
• En la radiología simple se observaba un paciente evolucionó favorablemente tras
aumento de las partes blandas adyacen- la cirugía.
tes al trocánter mayor izquierdo.
La muestra de tejido sinovial con aspecto
• Se efectuó una resonancia magnética de de membrana de coloración blanquecina
ambas caderas, observándose una masa con múltiples pequeños fragmentos quís-
quística entre los músculos glúteo ticos en su interior, con aspecto de granos
mediano, glúteo mayor y la fascia lata, de arroz, fue informada definitivamente
120
Fig. 1. Resonancia magnética

potenciada en T2 en la que se
observa la lesión con pequeñas
zonas puntiformes hipointensas en su
interior con aspecto de granos de
arroz.
por el Servicio de Anatomía Patológica se obtuvo un resultado positivo de la tin-

como reacción granulomatosa epitelioce- ción de Ziehl-Neelsen en la muestra de
lular caseificante con células gigantes de biopsia.
tipo Langhans, de patrón altamente
sugestivo de tuberculosis (fig. 2). Debido al resultado de la anatomía pato-
lógica y Ziehl-Neelsen positivos, se con-
Se realizó seguimiento por los Servicios sideró el diagnóstico de bursitis tubercu-
de Traumatología y Medicina Interna en losa, descartándose otras enfermedades
busca del diagnóstico de certeza. Se vol- como artritis reumatoide, brucelosis, sar-
vió a confirmar la normalidad de los coidosis, enfermedad inflamatoria intesti-
parámetros analíticos y el sistemático de nal, etc.1,2.
orina. Se amplió el estudio con pruebas
Tratamiento
reumáticas, proteinograma en suero y
serología para Brucella y VIH negativos.
Además de haberse realizado la bursecto-
La radiografía de tórax descartó patología mía quirúrgica, se comenzó tratamiento
pulmonar. El paciente presentó prueba de con rifampicina, isoniazida y pirazinami-
Mantoux positiva, con 14 mm de diáme- da.
tro de induración (lo que confirmaba el
contacto), siendo la tinción de Ziehl y el Evolución
cultivo de micobacterias en medio
Lowenstein tras ocho semanas de incuba- Tras meses de buena evolución y estudio,
ción negativo en orina (tres tomas), pero el paciente volvió a presentar nuevamen-
Fig. 2. Células gigantes multinucleadas

(flechas) rodeadas de reacción
granulomatosa caseificante y células
epitelioides.
121
te dolor en el trocánter mayor del fémur DISCUSIÓN

izquierdo, sin otras características clíni-
cas. En la resonancia magnética se obser- En el caso expuesto, el diagnóstico de
vaba una imagen quística adyacente al enfermedad tuberculosa osteomuscular
trocánter mayor que impresionaba de (bursitis tuberculosa en el trocánter
bursitis trocantérica, con pared irregular, mayor) se debe los siguientes criterios:
y edema de grasa subcutánea suprayacen-
te, sin otras alteraciones en las articula- • Presencia de granulomas caseificantes
ciones ni partes blandas. en la anatomía patológica sin otra causa
que lo justifique.
Se realizó de nuevo una bursectomía tro-
cantérica. Los cultivos habituales y culti- • Visualización de bacilos ácido-alcohol
resistentes en la biopsia.
vos para micobacterias de la muestra
resultaron negativos. Esta vez no se visua-
Este criterio es válido para el diagnóstico,
lizan bacilos ácido-alcohol resistentes
y es apoyado por la buena respuesta tera-
(BAAR) en la muestra. De nuevo, la bate-
péutica y la exclusión de otras causas3,4.
ría de pruebas clínicas resultó negativa.
Gracias a la mejora de los mecanismos de
El estudio de Anatomía Patológica infor- identificación, búsqueda y tratamiento, la
mó de lesión quística con pared fibrosa tuberculosis ha disminuido de forma
en cuyo espesor presentaba granulomas espectacular. No obstante, debido a las
epitelioides con necrosis central, de pro- cifras crecientes de inmigración en nues-
bable origen tuberculoso. En base al diag- tro país, las distintas formas de tuberculo-
nóstico de probable recidiva de bursitis sis están presentes entre la población. Es
tuberculosa, se decidió su tratamiento importante tener en cuenta en todos los
quirúrgico mediante bursectomía. grupos poblacionales el posible diagnós-
tico de tuberculosis diseminada o locali-
Tras la cirugía, el paciente evolucionó zada, así como descartar otros focos de
favorablemente y fue dado de alta enfermedad. También se debe determinar
siguiendo el tratamiento oral con rifampi- su estado de actividad y buscar casos de
cina, isoniazida y pirazinamida hasta patología latente. A pesar de no ser la
completar el año. Actualmente, el pacien- causa más prevalente, esta etiología se
te continúa con revisiones ambulatorias debe incluir dentro del diagnóstico dife-
espaciadas, encontrándose asintomático rencial de algunos casos de enfermedad
tras cinco años de evolución. osteomuscular localizada.
122
BIBLIOGRAFÍA
1. Mousa HA. Tuberculosis of bones and joints: diagnostic approaches. Int Orthop. 1998;
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infrecuentes. 2005; 1: 713-23.
123
Dolor inespecífico en la cadera tras

consolidación de una fractura
de fémur tratada con enclavado
endomedular
I. Llamas Merino, R. Serna Berna,

S. González Parreño, C. López García
Hospital General de Elda. Elda
SUPERVISIÓN
J. Sanz Reig
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Tratamiento
Anamnesis Fue intervenida a las 72 horas, estabili-

zando la fractura mediante enclavado
Paciente mujer de 15 años de edad aten- endomedular tipo Künstcher no bloquea-
dida en el Servicio de Urgencias por un do de 38 cm de longitud y 11 mm de diá-
traumatismo en el muslo izquierdo tras metro, con fresado hasta 11 mm.
sufrir un accidente de tráfico. Sin antece-
dentes personales de interés. Evolución
Exploración física El perioperatorio cursó sin complicacio-

nes. Se le dio el alta hospitalaria a los tres
Dolor y deformidad en el muslo izquierdo. días de la cirugía. Inició la carga parcial
No presentaba heridas cutáneas. No altera- progresiva con muletas en el postoperato-
ción vásculo-nerviosa. No mostraba lesio- rio inmediato. Los controles ambulato-
nes asociadas en el aparato locomotor. rios mostraron una evolución satisfacto-
ria, con ausencia de sintomatología
Pruebas complementarias dolorosa, movilidad de la cadera y la
rodilla completa, fuerza muscular 5/5 en
Radiografía simple: fractura diafisaria el miembro inferior, marcha independien-
transversa tipo II de Winquist del fémur te, no dismetría ni alteraciones angulares
izquierdo. de los miembros inferiores, y consolida-
ción radiológica de la fractura a las 14
Diagnóstico semanas postoperatorias.
Fractura diafisaria transversa del tercio A los 21 meses de la cirugía, la paciente

medio del fémur izquierdo. acudió a consultas por presentar dolor en
124
el trocánter mayor y discapacidad a nivel

de la cadera, hasta entonces ausente. En
el control radiológico se observó rotura
del clavo endomedular a nivel del orificio
de bloqueo proximal estático, que abarca-
ba la hemicircunferencia externa, que-
dando con integridad la parte interna y
sin cambios a nivel de la fractura conso-
lidada (fig.1). La paciente fue intervenida
para la extracción del clavo endomedular,
pero durante el procedimiento quirúrgico
se produjo la rotura completa del clavo,
quedando el resto del clavo intramedular-
mente (fig. 2). A los 12 meses de la
extracción del fragmento proximal del
clavo endomedular las molestias en el
trocánter mayor habían desaparecido
totalmente y la recuperación funcional de
la cadera era completa.
DISCUSIÓN
Fig. 2. Durante el procedimiento quirúrgico
La unión de la zona hendida con la cilín- se produjo la rotura completa del clavo,
drica del clavo es donde con mayor fre- quedando éste intramedularmente.
cuencia se producen las roturas, por acú-

mulo de sobrecarga tanto torsionales
como laterales, incluso con la fractura ya
consolidada, pudiendo deberse a tensio-
nes anormales sobre el clavo en los movi-
mientos fisiológicos del fémur intacto1,2.
Otra zona de debilidad referida en los cla-
vos en cerrojo es el orificio más proximal
de los dos cerrojos distales, sobre todo en
clavos con diámetros pequeños y en
casos con abrasión del clavo por dificul-
tad técnica en su colocación3,4.
Los factores que aumentan el riesgo de

rotura del clavo son un punto de entrada
incorrecto del clavo, el sobrepeso del
paciente, la colocación de un clavo con el
Fig. 1. Rotura del clavo a nivel del bloqueo mismo diámetro fresado en el canal
proximal. medular que pudiera fragilizar el clavo
125
por introducción a mayor presión, el clavo del mismo diámetro fresado en el

tamaño del clavo dado que el orificio de canal medular se argumentan como las
cerrojo es constante y el menor diámetro principales causas de la sobrecarga, tanto
del clavo conlleva una menor fragilidad, durante la consolidación de la fractura
y la localización distal de la fractura5. como una vez ya consolidada, lo cual
asociado a un clavo de diámetro pequeño
En nuestro caso, el punto de entrada llevaron a la rotura del mismo por fatiga
demasiado medial y la colocación de un del material.
BIBLIOGRAFÍA
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J Bone Joint Surg (Am). 1988; 70: 1463-71.
126
Sección IV
Rodilla
Hemartrosis recurrente tras una

artroplastia total de rodilla
N. Franco Ferrando
SUPERVISIÓN
A. González Della Valle
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO lación y al subir y bajar escaleras. En

reposo, su dolor era moderado y no pre-
Anamnesis sentaba episodios de inestabilidad o blo-
queo. El dolor había empeorado durante
Mujer de 67 años con un reemplazo de los últimos tres meses, limitando sus acti-
rodilla izquierdo que acudió a la consulta vidades. La paciente consideraba su
tras cinco episodios de hemartrosis situación actual inaceptable.
espontánea de la misma rodilla. Estos
episodios se caracterizaron por la apari- Se trataba de una paciente hipotiroidea,
ción de un dolor y tumefacción agudos e no consumidora habitual de antiagregan-
impotencia funcional. La paciente no pre- tes o anticoagulantes. No refería otros
sentó fiebre o traumatismo previo. episodios de hemorragia o trombosis en
otras partes de su cuerpo. No tenía una
El primer episodio de hemartrosis ocurrió historia personal o familiar de trastornos
a los ocho años de evolución tras el de la coagulación. Era portadora de una
implante de una artroplastia total de rodi- artroplastia de cadera derecha cuya evo-
lla bilateral por gonartrosis tricomparti- lución postoperatoria había sido satisfac-
mental, en donde se utilizaron prótesis toria hasta el momento.
posteroestabilizadas constreñidas. La
evolución postoperatoria de sus dos Exploración física
reemplazos había sido satisfactoria. Los
cinco episodios de hemartrosis ocurrieron La paciente presentaba una marcha gonál-
durante los últimos cuatro meses y requi- gica moderada del miembro inferior
rieron artrocentesis evacuadora y vendaje izquierdo. En la rodilla izquierda se obser-
compresivo. En dos ocasiones la artro- vaba una abundante tumefacción y aumen-
centesis fue seguida de inyección intraar- to del calor local en comparación con la
ticular de metilprednisolona. rodilla contralateral. El peloteo rotuliano
era positivo. No se evidenciaron alteracio-
Entre estos episodios, la paciente refirió nes vasculares cutáneas que sugirieran
dolor severo de la rodilla con la deambu- coagulopatía o fragilidad capilar.
129
La movilidad de la rodilla era dolorosa, tesis tenía un aspecto hemático, y su

con una flexión de 120º y un déficit de cultivo para microorganismos aerobios
extensión de 5º. El recorrido de la rótula y anaerobios fue negativo.
era adecuado y no existían signos de
subluxación o atrapamiento rotuliano. No • En la resonancia magnética se observa-
presentaba inestabilidad en el plano ante- ba la presencia de abundante tejido
roposterior o frontal, en extensión y fle- sinovial hipertrófico con depósitos de
xión de 90º. Su Knee Society Score era hemosiderina (fig. 1). Alrededor de la
de 30 (funcional) y 38 (objetivo). El exa- rótula se evidenciaba una mayor con-
men neurovascular y la exploración de la centración de tejido cicatricial. No se
rodilla contralateral fueron normales. observaron signos sugerentes de osteo-
lisis o aflojamiento de los componentes.
Tratamiento
• Las radiografías simples en posición
anteroposterior, lateral y axial de la Debido al fracaso del tratamiento conser-
rótula mostraron una buena fijación, vador y al cuadro clínico incapacitante
tamaño y alineación de los componen- que presentaba la paciente, se realizó una
tes protésicos (fig. 1). No se evidencia- sinovectomía artroscópica bajo anestesia
ron signos de osteolisis o inestabilidad raquídea e isquemia preventiva en la raíz
protésica. del muslo. Durante la artroscopia se evi-
denció la presencia de abundante tejido
• Análisis del líquido sinovial: el líquido sinovial pigmentado hiperplásico (sinovi-
sinovial obtenido en la última artrocen- tis hemorrágica) en las goteras lateral y
anteroposterior de la
rodilla en la que se
evidencia una buena
alineación y fijación de
los implantes en ausencia
de osteolisis. B.
Resonancia magnética de
la rodilla en proyección
frontal donde se observa
abundante proliferación
sinovial y depósitos de
hemosiderina.
130
SECCIÓN IV. RODILLA
Fig. 2. A. Imagen artroscópica del receso medial. Se observa una hipertrofia sinovial con
abundantes vellosidades pigmentadas. B. Imagen artroscópica de la misma zona tras la
sinovectomía realizada con el condrotomo (F, componente femoral; T, inserto plástico).
medial de la rodilla izquierda. Además, se isquemia del miembro. No se utilizó dre-

observó la existencia de tejido fibroso naje aspirativo, se colocó un vendaje com-
cicatricial a nivel perirrotuliano, predo- presivo y la paciente fue dada de alta el
minantemente en la unión de la cara pos- mismo día de la cirugía. Se le recomendó
terior del tendón rotuliano y el polo distal el uso de un bastón durante las primeras
de la rótula, hallazgo compatible con un dos semanas postquirúrgicas.
síndrome de clunk rotuliano subclínico.
Diagnóstico
Durante la movilización de la rodilla se
pudo observar la presencia de un pinza- El estudio anatomopatológico informó de
miento moderado fémoro-patelar entre el la presencia de una sinovitis proliferativa
tejido fibroso y los componentes. Tam- papilar crónica con abundantes depósitos
bién se evidenció un pinzamiento leve a
de hemosiderina y células gigantes con
nivel fémoro-tibial entre el tejido sinovial
inclusiones de cemento y polietileno. Se
hiperplásico y los componentes (fig. 2).
trataba de un caso de hemartrosis recu-
Se comprobó el buen estado del inserto
rrente tras una artroplastia total de rodilla
de polietileno y se extrajeron muestras de
tejido sinovial para su estudio anatomo- producida por el pinzamiento del tejido
patológico. sinovial proliferativo y los componentes
protésicos.
El tratamiento consistió en una extensa
sinovectomía artroscópica acompañada de Evolución
la extirpación del tejido cicatricial perirro-
tuliano y sinovial proliferativo responsa- Tras tres meses de evolución, la paciente
bles del pinzamiento fémoro-tibial y se encuentra asintomática. No presenta
fémoro-patelar (fig. 2). Posteriormente, se gonalgia, cojera ni tumefacción de la
realizó la termocoagulación eléctrica de la rodilla. Los episodios de hemorragia no
zona tratada y se comprobó la adecuada han recurrido y la paciente se encuentra
hemostasia de la zona tras la retirada de la satisfecha con el resultado de la cirugía.
131
DISCUSIÓN La sinovectomía artroscópica se reco-

mienda como primer gesto quirúrgico por
En ausencia de una coagulopatía1-2, la ser menos agresiva y tener una recupera-
hemartrosis recurrente tras un reemplazo ción más rápida. Su efectividad aumenta
articular es una complicación rara (0,5- si se realiza la coagulación eléctrica del
1,6%)3-4. Su etiología es poco conocida y lecho sangrante4. Si la sinovectomía
entre sus posibles causas destacan la exis-
artroscópica no es exitosa, el cirujano
tencia de una sinovitis proliferativa con
debe realizar una sinovectomía abierta,
vellosidades que pueden ser atrapadas
en la que el retiro del inserto de polietile-
entre los componentes protésicos, o la
presencia de anomalías vasculares (pseu- no permitirá acceder a la región posterior
doaneurismas, fístulas arteriovenosas, de la rodilla para realizar una sinovecto-
etc.). Es importante descartar el afloja- mía más extensa. Finalmente, si la sino-
miento, la inestabilidad y el malalinea- vectomía también fracasa deberá realizar-
miento protésicos3, debido a que estas se un estudio angiográfico para descartar
condiciones pueden producir derrames la presencia de anomalías vasculares que
articulares y un cuadro clínico similar. precisen de embolización5.
BIBLIOGRAFÍA
1. González Della Valle A, Salonia-Ruzo P, Salvati EA. Warfarin-associated intracapsular

hemorraghe causing an acutely painful total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2000; 15:
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replacement treated with selectiv embolisation. Acta Orthop Belg. 2006; 72: 375-7.
132
Destrucción articular tras

el tratamiento de una fractura
de la meseta tibial
P. Martínez de Albornoz Torrente, R. Sánchez Hidalgo,

P. Sánchez del Cura Sánchez
SUPERVISIÓN
M. Leyes Vence
Jefe de la Unidad de Rodilla
Anamnesis Se realizó una tomografía computarizada

(TC) para valorar el grado de secuelas:
Varón de 36 años que sufrió una fractura colapso-hundimiento de la meseta tibial
de la meseta tibial externa tipo II de externa de 3 cm, con destrucción total del
Schatzker y fue tratado mediante reduc- cartílago articular (fig. 1).
ción abierta y fijación externa con placa
en palo de golf y tornillos. Durante el Diagnóstico
ingreso sufrió una infección de la herida
quirúrgica por Pseudomonas, que fue tra- Secuela con hundimiento de 3 cm del pla-
tada con imipenem intravenoso. A los seis tillo tibial externo e inestabilidad en val-
meses se realizó la retirada del material go de la articulación, tras una fractura
de osteosíntesis y la movilización bajo tipo II de Schatzker tratada quirúrgica-
anestesia de la articulación. A los diez mente.
meses del accidente fue remitido a nues-
tro centro para la valoración de la rodilla. Tratamiento
Exploración física Debido a la edad joven del paciente y a su

alta demanda funcional, se decidió la
Inestabilidad en valgo en la marcha y en reconstrucción con aloinjerto de la mese-
la carga monopodal, bostezo medial y ta tibial externa. En la cirugía se conser-
laxitud del ligamento colateral interno vó la cortical posterior de la tibia y el
(LCI). Movilidad de la rodilla: 0º/100º, menisco. El defecto se rellenó con el
dolor en el compartimento externo y injerto tallado hasta la metáfisis proxi-
deambulación con dos muletas. Buen mal, y se fijó con una placa de osteosínte-
aspecto de las heridas quirúrgicas. sis LC-DCP (fig. 2).
133
Fig. 1. Imagen de la tomografía

computarizada: secuelas de la
fractura-hundimiento de la
meseta tibial externa.
Tras la cirugía inició tratamiento rehabili- El objetivo del tratamiento de las fracturas
tador. A los tres meses se realizó una de la meseta tibial es restaurar la superficie
artroscopia de la rodilla, evidenciándose articular y mantener la alineación de la
la ausencia de menisco externo. Ocho pierna1. En fracturas de alta energía de la
meses después: BAA 0º/100º, caminaba meseta tibial pueden quedar secuelas loca-
sin muletas, la rodilla estaba estable y sin les con hundimiento, que nos ofrecen
dolor. En las radiografías, el injerto se pocas alternativas al tratamiento, especial-
había incorporado y presentaba buena ali- mente en pacientes jóvenes. La mosaico-
neación de los miembros. plastia y el trasplante autólogo de condro-
Fig. 2. Aspecto final

radiológico tras la
reconstrucción mediante
aloinjerto y osteosíntesis
(A) y correcta
distribución de los ejes en
la telerradiografía (B).
134
citos no han sido eficaces en pacientes con rales que proporcionan una congruente
lesiones del platillo tibial, a diferencia del superficie articular que se incorpora en el
cóndilo femoral. receptor mediante un proceso de sustitu-
ción progresiva.
La utilidad del trasplante de aloinjerto
fresco en el tratamiento de grandes defec- En nuestra experiencia y según la litera-
tos osteocondrales está bien estudiado y tura especializada, creemos que este pro-
establecido2. El aloinjerto de hueso dismi- cedimiento proporciona con éxito y dura-
nuye la morbilidad de la zona donante y bilidad una rodilla estable y funcional en
permite el uso de grandes injertos estructu- pacientes jóvenes y con alta demanda3.
BIBLIOGRAFÍA
1. Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture: The Toronto experience
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fresh tibial osteochondral allografts for failed tibial plateau fractures. J Bone Joint Surg
(Am). 2003; 85-A: 33-9.
135

de la rodilla tras una caída casual.
Tratamiento dos en uno
M. A. Casaccia Destéfano, M. L. Stitzman Wenzgeowigs

Servicio de Traumatología
Hospital Universitario Vall D´Hebrón. Barcelona
SUPERVISIÓN
D. Pacha Vicente
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO • Hemograma y bioquímica: dentro de los

rangos normales.
Anamnesis
Diagnóstico
Mujer de 78 años, que fue trasladada al
Servicio de Urgencias en ambulancia tras Fractura metafisaria de la tibia derecha
haber sufrido una caída casual. Como asociada a osteonecrosis del platillo tibial
antecedentes personales podemos desta- externo y fractura del cuello del peroné.
car diabetes, hipertensión, insuficiencia
venosa crónica, osteonecrosis del platillo
tibial externo que obligaba a la paciente a
deambular con ayuda de un andador en
espera de una prótesis de rodilla.
La paciente presentaba dolor intenso,

deformidad en valgo, y tumefacción e
impotencia funcional de la rodilla derecha.
A la palpación se notaba una crepitación
en la tibia proximal y en la cabeza del
peroné. Sensibilidad y movilidad distal
conservadas. Pulsos distales palpables.
• Se realizó un estudio radiográfico, que

mostró fractura metafisaria de la tibia,
fractura del cuello del peroné y osteone- Fig. 1. Fractura metafisaria de la tibia y
crosis del platillo tibial externo (fig. 1). osteonecrosis del platillo tibial externo.
136
Tratamiento y evolución DISCUSIÓN
Dado el antecedente de osteonecrosis En nuestro caso, solucionar de forma ais-

tibial sintomática, se decidió realizar el lada la fractura probablemente hubiese
tratamiento de las dos lesiones concomi- hecho que la evolución de la paciente no
tantes con prótesis total de rodilla con hubiese sido satisfactoria, debido a la sin-
bisagra rotacional, con vástagos de osteo- tomatología de la osteonecrosis. Por otra
integración. El vástago tiene una sección parte, una prótesis para tratar la osteone-
con aristas que controla la rotación del crosis tras una osteosíntesis de tibia proxi-
fragmento distal. mal tiene una mayor tasa de complicacio-
nes. Diferentes autores han descrito
La paciente comenzó la rehabilitación a previamente que realizar una prótesis total
las 48 horas de la cirugía, iniciando carga de rodilla (PTR) de forma diferida, des-
parcial precoz para favorecer la compre- pués de una fractura previa de la meseta y
sión y consolidación a nivel del foco de la la tibia proximal, conlleva un mayor ries-
fractura. Posteriormente fue trasladada a go de complicaciones1,2. En un estudio,
un centro de rehabilitación para seguir su Saleh et al. comunicaron una alta tasa de
recuperación. En los controles siguientes complicaciones y fallo del implante, aun-
la paciente presentó una buena evolución que los resultados son difíciles de extrapo-
(fig. 2). Actualmente, al año de la inter- lar dado el bajo número de pacientes (15
vención, la paciente se encuentra deam- pacientes). Asimismo, Weiss et al. Infor-
bulando sin ayuda, asintomática de la maron de una tasa de complicaciones del
rodilla intervenida, con un balance articu- 26% de necesidad de reintervención en
lar de 0-100º, y consolidación radiológica pacientes intervenidos de PTR que tuvie-
de la fractura. ron una fractura anterior.
Fig. 2. Control a los tres meses

postoperatorio en donde se observa
consolidación de la fractura y buena
alineación de los componentes
protésicos.
137
Teniendo en cuenta que se ha descrito el Por esta razón decidimos tratar con un
uso de prótesis con vástago y osteotomía solo gesto quirúrgico ambas lesiones, la
simultánea de tibia para tratar grandes osteonecrosis y la fractura tibial, con los
deformidades con éxito3,4, creemos que es vástagos largos de osteointegración.
una opción válida para nuestra paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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138
Rotura espontánea del tendón

cuadricipital
V. González Sastre, M. Fernández Villán,

A. I. Torres Pérez, P. López Cuello
Hospital de Cabueñes (Gijón)
SUPERVISIÓN
F. Palacio González
Médico Adjunto
Anamnesis La paciente aportaba una radiografía de

la rodilla izquierda, donde se observaba
Paciente mujer de 54 años de edad que una rótula centrada pero ascendida, con
acudió al Servicio de Urgencias de nues- afectación de tejidos blandos en la cara
tra área remitida desde otra comunidad anterior de la rodilla y el tercio distal del
autónoma donde estaba pasando las vaca- muslo (fig. 1).
ciones. La paciente refería dolor brusco e
impotencia funcional a nivel de la rodilla Diagnóstico
izquierda, tras levantarse del asiento del
autobús, sin otro antecedente traumático Rotura completa del tendón rotuliano de
previo. Como antecedentes personales la la rodilla izquierda.
paciente presentaba lupus eritematoso
sistémico, con gran afectación articular, Tratamiento
con toma habitual de corticoides, meto-
trexate y ácido fólico. Con los estudios preoperatorios oportunos
en orden y continuando la profilaxis anti-
Exploración física trombótica, la paciente fue intervenida
bajo anestesia raquídea y colocación en
En la exploración física, tras retirar la decúbito supino. Se realizó un abordaje
férula que aportaba, descubrimos tume- longitudinal anterior de la rodilla, proce-
facción y derrame articular de la rodilla, diéndose a drenar el hemartros. Se locali-
con signo del hachazo a unos 2 cm por zó la zona de rotura del tendón rotuliano
debajo del borde inferior de la rótula, con con aspecto degenerativo, que se acompa-
imposibilidad para la extensión activa y ñaba de la rotura de los alerones lateral y
contra-resistencia de la rodilla, no encon- medial de la rótula. El tendón presentaba
trándose ninguna fibra anterior que man- signos de degeneración grasa y desfleca-
tuviera la continuidad a dicho nivel. miento. Se procedió a la reinserción del
139
por planos de la incisión. Se inmovilizó la

rodilla con una férula de yeso inguino-
maleolar (fig. 2).
Evolución
Tras una inmovilización de seis semanas,

la paciente comenzó con tratamiento
fisioterápico, con evolución satisfactoria
y reincorporación a las actividades pre-
vias a la lesión.
DISCUSIÓN
La rotura del tendón rotuliano se produce

frecuentemente en pacientes jóvenes por
Fig. 1. Radiografía lateral de la rodilla traumatismos directos sobre el tendón, en
izquierda con rótula alta. deportistas con tendinitis previa o, de
manera espontánea, ante una contracción
violenta e incoordinada del músculo cuá-
tendón con dos arpones y sutura término-
driceps en personas que padecen insufi-
terminal y refuerzo de la sutura con puntos
ciencia renal crónica, artritis reumatoide,
sueltos; se alivió la tensión de la sutura con hiperparatiroidismo, gota, lupus eritema-
un cerclaje de alambre óseo a través de toso sistémico o tratamiento prolongado
tornillos canulados desde la rótula a la con corticoides por vía generall,2 (como
tuberosidad tibial anterior, que nos permi- en el caso que se presenta).
tió también descender la rótula. Posterior-
mente, se procedió a la sutura de los alero- Los pacientes con lupus eritematoso sis-
nes rotulianos y tras la comprobación de la témico y que toman de forma crónica cor-
resistencia de la sutura se realizó el cierre ticoides, presentan frecuentemente signos
rodilla con reparación del
tendón rotuliano.
140
de degeneración grasa del tendón y de sutura término-terminal y al tunelizarlo a

osteoporosis; por lo que en este caso se través de tornillos canulados aumentar la
ha utilizado un cerclaje de alambre, más resistencia de dicho cerclaje, al evitar el
propio del tratamiento de las roturas inve- apoyo del alambre sobre un hueso osteo-
teradas, para reducir así la tensión de la porótico3.
BIBLIOGRAFÍA
1. Chozas Candanedo N, García Pérez S. Reumatismos de partes blandas. La rodilla.

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1980. p. 686-728.
141
Gonalgia y bloqueos de la rodilla

tras una artroplastia
L. Castán Bellido, L. Malo Finestra,

C. Velázquez Acón, C. García Gutiérrez
SUPERVISIÓN
B. Seral García
Facultativo Especialista de Área
CASO CLÍNICO fue normal, sin signos inflamatorios agu-

dos; la paciente se mantuvo en todo
Anamnesis momento afebril. El índice clínico de la
sociedad americana (AKS) era de 20 y el
Paciente de 77 años de edad, mujer, con funcional de 10.
antecedentes personales de hipertensión
arterial, portadora de sendas prótesis de Pruebas complementarias
rodilla por genu varo artrósico (artroplas-
tia Natural knee II cementado híbrido, • Se solicitó un estudio radiológico com-
con preparación de la rótula y polietileno pleto con radiografías anteroposterior y
ultracongruente). lateral, así como una proyección axial
(Merchant) para el estudio de la con-
Acudió a nuestras consultas tras ocho gruencia rotuliana, donde se objetivó la
años de buena evolución por dolor franco desaparición de la interlínea articular
e importante sensación de inestabilidad con una pendiente posterior tibial
en la rodilla, acompañándose de crujidos aumentada (20º, fig. 1), y signos de
groseros y brusca sensación de interposi- subluxación tibial anterior.
ción.
• Se practicó un estudio isotópico, median-
Exploración física te Tc 99, que reveló un aumento de capta-
ción a nivel de la rodilla izquierda.
La paciente presentaba incapacidad para
la deambulación sin asistencia externa Diagnóstico
debido al dolor difuso que presentaba a la
movilización de la rodilla izquierda. Se Inestabilidad anteroposterior asociada a
podían apreciar signos de bloqueo a la rotura o movilización del polietileno.
manipulación. La alineación de la extre-
midad era correcta, presentando inestabi- Tratamiento
lidad medial en flexión. Actitud del fle-
xum de 5º, con un recorrido articular en Se optó por una cirugía de revisión. Al
flexión de 95º. La inspección de la rodilla efectuar el abordaje parapatelar medial
142
Fig. 1. A. Imagen radiológica de

la artroplastia primaria de
rodilla en la que se aprecia la
subluxación anterior y el exceso
de pendiente tibial.
B. Postoperatorio inmediato del
recambio protésico.
articular apareció el polietileno tibial Evolución

libre y suelto (fig. 2). Se observaban
abundantes signos de intensa metalosis. La evolución de la paciente ha sido satis-
Se realizó la extracción del implante factoria, no presentando dolor a la movi-
femoral no cementado, que se encontraba lización, y asociando un balance articular
osteointegrado, así como del implante correcto (95º flexión y 0º extensión) que
le ha permitido incorporarse a las activi-
tibial cementado, que estaba aflojado
dades de su vida diaria. El índice clínico
(fig. 2). Se conservó el polietileno rotu-
AKS es de 75 y el funcional de 50.
liano, que se encontraba en buen estado.
Se aplicó una prótesis constreñida no arti- DISCUSIÓN
culada (PFC TC3) (fig. 1), permitiendo la
deambulación asistida de la paciente al La inestabilidad femorotibial (representa
tercer día. entre el 10-22%1 de los motivos de revi-
Fig. 2. A. Imagen
intraoperatoria donde se
aprecia la luxación de la
bandeja de polietileno.
B. Detalle de los
componentes donde se
aprecia la osteointegración
del componente femoral;
integridad del componente
tibial.
143
sión protésica) es causa frecuente de fallo La excesiva pendiente hacia atrás de la

precoz y tardío en las prótesis totales de bandeja tibial (en una artroplastia con
rodilla, estando relacionada con el dese- ligamento cruzado posterior pueden ser
quilibrio ligamentoso2, diseño y sutura de necesarios de 6-9º; en una artroplastia
los componentes, así como mala alinea- que sacrifique el ligamento cruzado pos-
ción de los mismos3. La clave pasaría por terior 3º o menos), puede acentuar el pro-
mantener iguales espacios tanto en fle- blema. La mayoría de los actuales dise-
xión como en extensión. ños han incorporado un labio o reborde
posterior que impide la subluxación ante-
El paciente con prótesis de rodilla inesta- rior. No obstante, una causa frecuente de
ble puede presentar dolor, fallos articula- subluxación4, o a veces de luxación ante-
res y otros síntomas de tipo mecánico. La rior junto a un espacio laxo de flexión, es
inestabilidad puede ser inaparente o con- el desgaste excesivo del reborde postero-
ducir a la luxación completa de la articu- medial.
lación femorotibial.
El tratamiento de la inestabilidad puede
La estabilidad anterior depende de la cin- ser quirúrgico5 o no. Los objetivos quirúr-
ta iliotibial, los músculos isquiotibiopero- gicos se pueden conseguir actuando sobre
neos y del constreñimiento de los compo- las partes blandas; o actuando sobre la
nentes. Sin ligamento cruzado anterior no alineación de los componentes, haciendo
existen estabilizadores estáticos que pro- uso siempre de la menor prótesis constre-
tejan contra la subluxación tibial anterior. ñida posible.
BIBLIOGRAFÍA
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144
Dolor de rodilla en un paciente

joven tras un traumatismo
por un accidente de tráfico
D. Gallo Padilla, D. Donaire Hoyas,

J. de Dios Navarrete, M. L. Galadí Fernández
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
SUPERVISIÓN
J. I. Eugenio Díaz
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Tratamiento y evolución
Anamnesis En la primera artroscopia que tuvo lugar

en abril de 2005, se objetivó una gran
Paciente de 26 años de edad, sin antece- lesión osteocondral en el cóndilo externo
dentes de interés, que sufrió un accidente que no pudo tratarse sólo con perforacio-
de tráfico en el año 2004, con traumatis- nes subcondrales debido a su tamaño. Al
mo en la rodilla derecha. Acudió al Servi- terminar la intervención se habló con el
cio de Urgencias de nuestro hospital, des- paciente y se le explicaron las alternativas
de donde se derivó a las consultas terapéuticas, decidiéndose sustituir el cón-
externas por una contusión en la rodilla y dilo afecto por un injerto óseo heterólogo.
un esguince cervical.
Dos meses después se realizó la sustitu-
Una vez en la consulta, se quejaba de ción del cóndilo femoral afecto por un
dolor en la rodilla derecha, siendo la injerto de cóndilo del banco de huesos1.
exploración ligamentaria normal, salvo El injerto se fijó con tornillos de compre-
dolor en la región femoral externa y dis- sión subcondrales. La intervención cursó
creto choque rotuliano por derrame ar- sin complicaciones y se le dio el alta con
ticular moderado. Se solicitó una reso- normalidad.
nancia magnética (RM), que fue
informada como: amplia lesión osteocon- En las siguientes revisiones en consulta, el
dral en la zona posterior del cóndilo paciente mejoró clínicamente de su dolor,
femoral externo. Importante derrame ar- realizando su vida habitual con normali-
ticular (fig. 1). dad, pero a los doce meses comenzó con
molestias y dolor en la rodilla, en la zona
En la revisión en consultas externas el del injerto. Las pruebas complementarias
paciente seguía con dolor, de modo que realizadas revelaron una alteración en el
valorando la clínica y las imágenes de la cóndilo femoral externo.
RM se le propuso la valoración artroscó-
pica de la lesión y, si fuese preciso, prac- Debido a la persistencia del dolor y a la
ticar microfracturas subcondrales. sospecha de rechazo del injerto se planteó
145
Fig. 1. Resonancia
magnética de la rodilla
derecha. Se observa la lesión
osteocondral en el cóndilo
femoral externo.
una artroscopia diagnóstico-terapéutica. co y reabsorbible para cubrir el defecto

Durante la intervención se apreció que el osteocondral. Al ser una lesión de gran
injerto no se había integrado y se despe- tamaño no se pudo realizar mediante
gaba de su lecho óseo con facilidad; se artroscopia y fue necesario cirugía abierta
decidió intraoperatoriamente proceder a de rodilla. La cirugía cursó sin imprevistos
la limpieza del lecho quirúrgico y progra- ni complicaciones intraoperatorias (fig. 2).
mar en un segundo tiempo otro injerto
osteocondral u otra técnica que permitie- En la actualidad el paciente está en proce-
ra la curación de dicha lesión. so de rehabilitación, el dolor ha disminui-
do significativamente y realiza su vida
Unos meses más tarde se procedió al habitual sin problemas. Realiza una fle-
segundo tiempo quirúrgico utilizando xoextensión completa y se ha incorpora-
múltiples tapones de injerto poroso sintéti- do a su actividad laboral.
Fig. 2. Aspecto
intraoperatorio de la gran
lesión osteocondral, con un
tapón de injerto poroso
reabsorbible sintético y el
agujero para insertar otro.
146
Diagnóstico medida que aumenta el tamaño del defec-

to condral, hay más variedad de opinio-
Lesión osteocondral masiva postraumá- nes recogidas en la literatura médica.
tica. Desde técnicas artroscópicas3 hasta pro-
cedimientos de cirugía a cielo abierto,
DISCUSIÓN desde microfracturas o microperforacio-
nes hasta implantes de injerto o sustitutos
Las lesiones osteocondrales en general, y protésicos.
las que afectan a los cóndilos femorales
en particular, son lesiones relativamente La ingeniería tisular va cobrando cada
frecuentes en personas mayores en el vez más interés en este campo, teniendo a
contexto de un proceso degenerativo la cabeza el cultivo de condrocitos autó-
artrósico, y en personas jóvenes2 en el logos para su posterior implante.
contexto de accidentes de tráfico y trau-
matismos durante la práctica deportiva. En el caso que presentamos se realizaron
varios procesos y se barajaron otros tan-
Al revisar la bibliografía nos encontra- tos. Dadas las características de la lesión
mos múltiples clasificaciones cuyo prin- y del propio paciente, y de la evolución
cipal parámetro de medición suele ser el que ha ido teniendo, se optó por el
tamaño de la lesión. En lesiones de implante de sustitutos condrales sintéti-
pequeño diámetro, existe concordancia cos, con un resultado inicial a corto plazo
en cuanto a su manejo terapéutico, siendo bueno, con una recuperación funcional
el tratamiento conservador el punto de completa y a la espera de valorar la evo-
partida en la mayoría de los casos. A lución futura.
BIBLIOGRAFÍA
1. Williams RJ, Ranawat AS, Potter HG, Carter T, Warren RF. Fresh stored allografts for
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147
Dolor y limitación de la movilidad

en la rodilla de un paciente joven
sin traumatismo
T. Vivanco Jódar, L. Díez Berrio, S. Calvo Calvo

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología I
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
SUPERVISIÓN
M. T. Menéndez Crespo
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO do especialmente en el hueco poplíteo.

No presentaba derrame articular ni signos
Anamnesis inflamatorios. Cepillo negativo. La
extensión estaba limitada a 15º y la fle-
Mujer de 28 años de edad que acudió a xión a 45º. Exploración neurovascular
consultas externas del Servicio de Trau- normal.
matología por dolor en la rodilla izquier-
da y limitación de la movilidad de la mis- Pruebas complementarias
ma, de varios meses de evolución, sin
traumatismo previo. • Estudios analíticos sin alteraciones.
Como antecedentes personales destacaba • Radiografías anteroposterior y lateral de

una alergia a beta-lactámicos. A los 19 la rodilla izquierda: calcificaciones de
años de edad, a consecuencia de una predominio sinovial posterior. No sig-
gonalgia izquierda de larga evolución se nos artrósicos.
realizó una resonancia magnética, obser-
vándose una importante hipertrofia sino- • Resonancia magnética: masa de partes
vial de dicha rodilla. Mediante artrosco-
blandas de localización predominante-
pia se visualizaron varios cuerpos
mente intraarticular, con afectación tan-
intraarticulares tanto libres como adheri-
to del compartimento anterior como del
dos, que se extrajeron mediante artroto-
posterior, con claro predominio de este
mía, y cuyo estudio anatomopatológico
último que provocaba una pequeña ero-
diagnosticó como condromatosis sino-
vial. Tras la rehabilitación, permaneció sión en el margen medial del cóndilo
sin dolor ni limitación de la movilidad, femoral externo. Estructuras meniscales
haciendo una vida normal. y ligamentosas sin alteraciones. Mínima
cantidad de líquido intraarticular. Se
Exploración física trataba, por tanto, de una lesión sinovial
heterogénea y con osificaciones, a valo-
La paciente se encontraba afebril. Pade- rar osteocondromatosis sinovial como
cía dolor en la rodilla izquierda, localiza- primera opción diagnóstica (fig. 1).
148
el segundo día postoperatorio. Se dio el

alta a su domicilio a los cuatro días de la
intervención.
Al retirar los puntos presentaba una

dehiscencia de la herida quirúrgica, preci-
sando curas por parte del Servicio de
Cirugía Plástica hasta el completo cierre
de la misma.
Desde el alta comenzó con rehabilitación

precoz, consiguiendo una extensión de la
rodilla de 0º y 90º de flexión al mes de la
cirugía.
A los ocho meses ya alcanzaba los 100º

de flexión y comenzó a desempeñar su
trabajo habitual.
Fig. 1. Radiografía lateral de la rodilla en la Se revisa a la paciente anualmente con

que se aprecian calcificaciones irregulares resonancia magnética de la rodilla, no
en la cara posterior.
apreciándose cambios significativos.
Diagnóstico En la última revisión realizada, tres años

después de la intervención, la paciente pre-
Recidiva de condromatosis sinovial en la senta una flexión de rodilla de 120º, no pre-
rodilla izquierda. senta dolor ni precisa ningún tratamiento
farmacológico. Realiza su trabajo como
Tratamiento camarera durante ocho horas al día de pie,
sin presentar molestias ni limitación alguna.
La paciente fue intervenida quirúrgica-
mente, realizándose una sinovectomía DISCUSIÓN
anterior de la rodilla mediante artroscopia,
así como la extracción de un cuerpo libre. La condromatosis sinovial es una lesión
En el mismo acto, a través de un abordaje benigna que se caracteriza por la forma-
posterior de rodilla tipo Trickey, se realizó ción metaplásica de múltiples nódulos
la extracción del resto de cuerpos libres. cartilaginosos en la membrana sinovial
Se enviaron muestras a Anatomía Patoló- de las articulaciones, bursas o vainas ten-
gica, confirmándose el diagnóstico de con- dinosas. Los nódulos pueden ser pedicu-
dromatosis sinovial (fig. 2). lados o bien desprenderse como cuerpos
libres en el interior de las articulaciones1.
Evolución
La calcificación y la osificación encon-
La paciente presentó buena evolución en dral no siempre existen, pudiendo ser o
planta, iniciando la deambulación desde no visibles en la radiografía simple.
149
Fig. 2. Resonancia
magnética: se visualiza una
masa de partes blandas en
los compartimentos anterior
y posterior, de aspecto
heterogéneo, con áreas de
hipointensidad e
hiperintensidad,
dependientes de la
membrana sinovial.
Esta enfermedad suele ser monoarticular, El diagnóstico suele realizarse mediante

siendo la articulación más frecuentemen- radiografía simple, tomografía computari-
te afectada la rodilla, seguida de la cade- zada o resonancia magnética. A veces es
ra, el tobillo, el hombro y el codo. Afecta necesaria la artroscopia diagnóstica con
más frecuentemente a varones (2:1) en toma de muestras para anatomía patológica.
torno a los 20-40 años de edad1. De etio-
logía desconocida, se ha estudiado su El tratamiento consiste en la extracción
posible asociación a alteraciones en el de los cuerpos libres con o sin sinovecto-
cromosoma 62. mía asociada, mediante técnicas artroscó-
picas o bien mediante artrotomía3-4.
Las manifestaciones clínicas son inespe-
cíficas y muy variables. Los síntomas La recidiva tras la intervención es poco
más habituales suelen ser el dolor articu- frecuente (7-23%)1. Hay descritos casos
lar intermitente de larga evolución de de transformación a condrosarcoma sino-
características mecánicas, la tumefacción vial, en general de bajo grado5.
y la limitación de la movilidad.
150
BIBLIOGRAFÍA
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vial chondromatosis of the knee? Knee. 2001; 8: 239-42.
151
Presentación inusual de
inestabilidad crónica posterolateral
asociada a rotura del ligamento
cruzado anterior de la rodilla
R. Antón Mateo, R. Martín García,

J. Bustillo Badajoz, M. Galán Gómez-Obregón
Hospital Universitario La Princesa. Madrid
SUPERVISIÓN
J. Fernández González
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO dicha lesión de forma favorable, fue

remitida a la Unidad de Artroscopia a los
Anamnesis seis meses del accidente, para la valora-
ción y el tratamiento de la lesión en la
Paciente mujer de 40 años, sin anteceden- rodilla derecha. La paciente refería dolor
tes de interés, que fue atendida en el Ser- y sensación de fallo en dicha rodilla.
vicio de Urgencias tras sufrir un acciden-
te de tráfico. Tras su valoración en el En la consulta se realizó la exploración
Servicio de Urgencias, se realizaron física de la paciente, mostrando un rango
radiografías simples y una tomografía completo de movilidad, dolor en la región
computarizada (TC) tóraco-abdómino- posteroexterna al realizar las maniobras
pélvica, que mostraron una fractura de de flexión forzada, rotación externa y val-
pelvis (tipo B de Tyle), por lo que fue tra- go, test de Lachman ++, maniobra de
tada de urgencias mediante un fijador cajón posterior a 90º de flexión negativa;
externo. pero era especialmente llamativa la exis-
tencia de un claro bostezo articular con la
La paciente, asimismo, refería dolor en la maniobra de varo forzado con la rodilla
rodilla derecha, por lo que se realizó una en flexión de 30º y en menor medida en
radiografía simple, observándose una extensión completa, y finalmente un
fractura-arrancamiento de la espina tibial incremento de la rotación externa con la
anterior y una fractura-arrancamiento en rodilla en 30º de flexión.
el margen articular externo, por lo que
fue diagnosticada de fractura-arranca- Pruebas complementarias
miento del ligamento cruzado anterior
(LCA), que se asociaba a la presencia de • La paciente acudió con un nuevo estu-
una fractura de Segond. dio radiológico simple, que mostraba
los mismos hallazgos previos: arranca-
Exploración física miento de la espina tibial anterior y
arrancamiento en el margen articular
Una vez la fractura de pelvis consolidó y externo que se clasificó inicialmente
la paciente evolucionó clínicamente de como fractura de Segond. En este
152
aspecto, conviene recordar que la fractu- Tratamiento

ra de Segond es un arrancamiento capsu-
lar, de forma lineal, en el margen exter- Una vez realizado el diagnóstico, se optó
no articular, y el caso que nos ocupa la por realizar un tratamiento quirúrgico de
forma del fragmento óseo es más consis- las lesiones. En primer lugar se planificó
tente y con forma triangular (fig. 1). la reparación de la lesión posteroexterna
de la rodilla, informándose a la paciente
• Apoyados en la exploración física, se de que la reconstrucción del LCA se lle-
decidió realizar una resonancia magné- varía a cabo en una segunda intervención.
tica (RM), que informó de la existencia
Se realizó un abordaje en “J” en el lado
de una fractura-arrancamiento de la
externo de la rodilla. En primer lugar, se
espina tibial anterior asociada a una
identificó y aisló el nervio ciático-poplíteo
rotura intrasustancia del LCA, y de la externo (CPE), en el borde posterior del
existencia de una fractura-arrancamien- músculo bíceps. A continuación se identi-
to de la cabeza del peroné. La RM no ficó el fragmento óseo, confirmándose que
logró identificar ni al ligamento colate- procedía de la cabeza del peroné. Inserta-
ral externo (LCE) ni al tendón del poplí- do al fragmento se observaba el tendón del
teo (TP). bíceps y previa apertura longitudinal de la
banda iliotibial, se identificó también
Diagnóstico insertado en el mismo el LCE, el cual se
hallaba preservado tanto en su inserción
La exploración física, la radiología sim- femoral como en su trayecto hacia el frag-
ple y la RM realizadas confirmaron la mento aislado. Se continuó la exploración
existencia de una inestabilidad crónica de dicha área, intentando localizar el ten-
posteroexterna asociada a una rotura cró- dón del poplíteo, pero no se logró identifi-
nica del LCA de la rodilla derecha. carlo ni aislarlo.
anteroposterior de la rodilla
realizada en el Servicio de
Urgencias, donde se aprecian
avulsiones óseas a nivel lateral y de
la espina tibial anterior.
B. Radiografía anteroposterior de la
rodilla tras seis meses, donde se
confirman los hallazgos previos.
153
El fragmento óseo identificado era de descarga, y se retrasó el apoyo parcial

pequeño tamaño y de mala calidad ósea, hasta las diez semanas de la cirugía.
debido al tiempo transcurrido desde la
lesión. Ello obligó a la reinserción del En la última revisión, tres años después de
fragmento de forma indirecta con una la cirugía, la paciente se encuentra asinto-
sutura ósea mediante un anclaje óseo en mática, y realiza el mismo trabajo que
la cabeza del peroné y con suturas no antes del accidente (empleada de hogar).
reabsorbibles que atravesaran las partes La maniobra de varo forzado muestra la
blandas proximales del fragmento, des- existencia de un leve bostezo articular con
cartándose en ese momento una fijación tope con la rodilla en flexión de 30º (en la
con tornillo de esponjosa, tal y como
rodilla contralateral también muestra un
debería realizarse si la lesión fuera aguda.
leve bostezo con tope). La rotación exter-
La fijación del fragmento se realizó con
na en flexión de 30º de la rodilla ha desa-
una flexión de la rodilla de 30º, y se refor-
parecido. Persiste la maniobra de Lach-
zó su reinserción con suturas a las partes
blandas adyacentes. Tras la reinserción, mann menos llamativa (+).
se objetivó intraoperatoriamente una ade-
cuada tensión tanto del tendón del bíceps La radiografía en carga realizada muestra
como del LCE. buena alineación de dicha extremidad
inferior, y el fragmento de la cabeza del
Se mantuvo la inmovilización de la rodi- peroné permanece en la misma posición
lla a 30º de flexión durante seis semanas en que se fijó (ligeramente despegado de
mediante un vendaje enyesado, con pos- la cabeza del peroné, pero por debajo de
terior inicio de la movilización activa en la interlínea articular) (fig. 2).
anteroposteriores de ambas rodillas
en carga donde se aprecia el anclaje
de la avulsión de la cabeza del
peroné.
154
En la actualidad, la paciente no desea fractura de Segond ayudó a retrasar el

someterse a una reconstrucción de la rotu- diagnóstico y el tratamiento definitivo.
ra crónica del LCA al encontrarse asinto-
mática (no tiene dolor ni sensación de fallo Ante la existencia de una inestabilidad
en sus actividades de la vida diaria). posteroexterna y la observación de un
fragmento óseo en el margen externo ar-
DISCUSIÓN ticular, deben sospecharse tres tipos de
lesiones: una fractura de Segond, una
Las inestabilidades posterolaterales de fractura-arrancamiento de la cabeza del
rodilla pueden ser lesiones producidas de
peroné o bien una fractura-avulsión del
forma aislada, pero generalmente se aso-
tubérculo de Gerdy4.
cian a lesión del ligamento cruzado pos-
terior (LCP)1,2 y con menor frecuencia a
Finalmente, debemos recordar que el
rotura del LCA. En ocasiones, dicha aso-
ligamento colateral externo (LCE) es el
ciación se descubre sólo cuando se anali-
principal oponente a las fuerzas varizan-
za el fracaso de determinadas reparacio-
nes del LCA3. tes, y el tendón poplíteo se opone a la
rotación externa forzada de la rodilla (sin
Este caso muestra una rara presentación olvidar la importancia de la acción del
de inestabilidad combinada posteroexter- tendón del bíceps y del ligamento poplí-
na y de una fractura-arrancamiento de la teo-fibular5). En este caso, la restauración
espina tibial anterior con rotura intrasus- de la tensión del LCE y del tendón del
tancia del LCA4. La errónea presunción bíceps pudo ser suficiente para restaurar
de que la radiografía simple mostraba una la estabilidad de esta región.
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155
Dolor y tumefacción en la región

poplítea tras el recambio articular
de la rodilla
A. M. Royo Naranjo, L. Parra Ruiz, A. Á. Rodríguez León

Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
SUPERVISIÓN
D. Montes Molinero
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO manifiesto un aumento de la temperatura

con respecto a la rodilla contralateral, así
Anamnesis como tumefacción en la región poplítea,
con palpación de masa de partes blandas.
Mujer de 69 años de edad, con vida pre- Signo de Homman dudosamente positivo
via activa y antecedentes de hipertensión para diagnóstico de trombosis venosa
arterial y diabetes no insulino-dependiente. profunda. La movilidad pasiva y la con-
tra-resistencia estaban limitadas por el
Fue intervenida en el Servicio de Cirugía dolor, siendo el estado neurovascular dis-
Ortopédica y Traumatología por gonar- tal del miembro adecuado.
trosis derecha severa en genu valgo grado
III, disponiéndose una prótesis total de La exploración del pie y del tobillo ipsila-
rodilla modelo Natural-Knee-II, con terales no reveló hallazgos significativos.
componente tibial cementado, debutando
en el postoperatorio tardío con dolor refe- Pruebas complementarias
rido al hueco poplíteo y sensación de
masa en el miembro inferior ipsilateral. • Radiografías: control radiográfico de la
La paciente negó traumatismo previo, ni artroplastia de rodilla normal, sin evi-
síndrome febril termometrado. Refería denciarse signos de movilización de los
igualmente dolor y disestesias en la componentes ni fracturas o reacción
región plantar, que habían ido en aumen- perióstica.
to en los últimos días.
• Analítica: ligera leucocitosis sin neutro-
Exploración física filia ni desviación a la izquierda de la
fórmula leucocitaria. Resto de los pará-
En la inspección se objetivó una ligera metros en el orden de la normalidad.
actitud en flexo de la rodilla intervenida,
con buen aspecto de la cicatriz quirúrgi- • Eco-doppler del miembro inferior dere-
ca, habiéndose retirado ya los puntos al cho: informó de la presencia de una
haber transcurrido más de diez días desde masa pulsátil, compatible con pseudo-
la intervención. A la palpación se puso de aneurisma de la arteria poplítea derecha.
156
• Arteriografía (figs. 1 y 2), donde se se inició la rehabilitación en carga, que

pone de manifiesto el pseudoaneurisma, fue tolerado adecuadamente.
tanto en fase arterial como venosa.
Actualmente, tras más de dos años de
Diagnóstico seguimiento, la paciente permanece asin-
tomática, con balance articular de 110º de
Pseudoaneurisma de la arteria poplítea flexión y extensión de 0º, y las revisiones
secundario a artroplastia total de rodilla. a las que se le somete por parte del Servi-
cio de Cirugía Cardiovascular, con reali-
Tratamiento zación periódica de eco-doppler del
miembro inferior derecho, son también
De manera conjunta con el Servicio de normales.
Cirugía Cardiovascular, se procedió a la
intervención quirúrgica, con abordaje DISCUSIÓN
posterior de la rodilla, evacuación de un
gran hematoma organizado, resección del La presencia de un pseudoneurisma de la
pseudoaneurisma y reparación del defec- arteria poplítea o de alguna de sus ramas
to así creado, con parche de vena safena. es una complicación extremadamente
rara tras la cirugía de rodilla, tanto en la
Evolución reparación artroscópica como la artro-
plastia de sustitución u otros procedi-
La paciente evolucionó de manera satisfac- mientos1,2.
toria en el postoperatorio inmediato, con
un adecuado control analgésico. Tras un La arteria poplítea es la continuación de
periodo de inmovilización, determinado la arteria femoral en el compartimento
por el Servicio de Cirugía Cardiovascular, anterior del muslo y aparece en la fosa
Fig. 1. Arteriografía del miembro

inferior, donde se identifica el punto de
la arteria poplítea por donde fuga al
espacio del pseudoaneurisma (lesión de
la pared arterial).
157
Fig. 2. Arteriografía del miembro

inferior, donde se aprecian el flujo
arterial (mayor cantidad de contraste) y
el retorno venoso (más tortuoso y menos
denso) junto a la extravasación de
contraste que forma una cavidad en el
hueco poplíteo (pseudoaneurisma).
poplítea en la cara medial y superior, La manera de evitar su aparición es sien-

entre los músculos gastrocnemio y poplí- do cuidadoso con la técnica quirúrgica,
teo, proporcionando el principal aporte así como liberar el manguito de isquemia
sanguíneo de la pierna y el pie. Es posible antes del cierre, para poder así hacer
dañarla durante la realización del corte hemostasia de los vasos lesionados3.
tibial con sierra, al estar separada única-
mente por el espesor del músculo poplí- El método diagnóstico de elección es la
teo, pudiendo lesionarse de manera par- realización de una arteriografía del
cial, dando lugar a un hematoma que miembro inferior4, y el método de trata-
diseca la adventicia y posteriormente, tras miento estándar es la exéresis y recons-
organizarse, una cavidad encapsulada y trucción de la pared arterial.
comunicada con la arteria dañada que da
lugar al pseudoaneurisma.
158
BIBLIOGRAFÍA
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159
Mujer candidata a prótesis total

de rodilla por gonalgia bilateral
de larga evolución
P. Aparicio García, J. Castro Ruiz,

A. Atilio Covaro, G. Casellas García
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
SUPERVISIÓN
J. Asencio Santotomás
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO • Rodilla derecha: flexo-extensión 50º/

–25º. Rodilla izquierda: flexo-extensión
Anamnesis 70º/–10º.
Mujer de 66 años que acudió a las consul- Además, la paciente presentaba una dis-
tas externas de nuestro centro derivada metría de 6 cm.
desde Atención Primaria por gonartrosis
bilateral de predominio derecho de larga Pruebas complementarias
evolución para valorar colocación de una
• Las radiografías iniciales de cadera pre-
prótesis total de rodilla (PTR). sentaban una artrodesis de cadera bila-
teral (fig. 1), y las de las rodillas una
Como antecedentes destacaban: hiperten- artrosis muy evolucionada (fig. 2), con
sión arterial, cardiomegalia y artrodesis un valgo muy marcado, sobre todo en la
de cadera bilateral practicada a los 18 rodilla izquierda.
años de causa desconocida.
• Se practicó una electromiografía
La paciente deambulaba de forma autó- (EMG) preoperatoria, que descartó la
noma con muletas por el domicilio, pero denervación iatrógena de los glúteos.
usaba una silla de ruedas para desplazar-
se por la calle. Era autónoma para las Diagnóstico
actividades de la vida diaria, pero necesi-
Gonartrosis grave bilateral en el contexto
taba ayudas técnicas para vestirse.
de una artrodesis bilateral de cadera previa.
Tratamiento
Los balances articulares (BA) iniciales Se planificó la siguiente secuencia qui-
eran: en la cadera derecha abducción fija rúrgica:
de 20º y un flexo de 25º, en cadera
izquierda: una aducción fija de 30º y un • Prótesis total de cadera (PTC) derecha
flexo de 20º. (abril del año 2005): se implantó una pró-
160
tesis cementada tipo Charnley; mediante

abordaje clásico anterolateral, se realizó
osteotomía de cuello y trocánter (fig. 1).
• PTR derecha (marzo de 2007), se

implantó una prótesis tipo CCK con
vástagos; para el abordaje se realizó una
plastia cuadricipital (fig. 2).
• PTC izquierda (abril de 2008), se

implantó una prótesis cementada tipo
Charnley, por el mismo procedimiento.
• PTR izquierda (septiembre de 2008), se

implantó por último otra prótesis tipo
CCK con vástagos (fig. 1).
Evolución
Durante los intervalos entre las interven-

ciones la paciente realizó tratamiento
rehabilitador intensivo y prolongado. No Fig. 1. A. Radiografía inicial de la pelvis,
hubo complicaciones durante la evolu- donde se observa la artrodesis bilateral
de cadera. B. Radiografía anteroposterior de
ción, a excepción de un episodio aislado la pelvis: se observa la artroplastia bilateral
de luxación de la prótesis de cadera dere- de cadera como rescate de la artrodesis.
cha, lo que retrasó el intervalo entre la
primera y la segunda cirugía.
• Cadera derecha: flexo-extensión 80º/0º,
En la actualidad, la paciente presenta el abducción-aducción 20º/30º, rotación
siguiente balance articular: interna-rotación externa 0º/20º. Cadera
A B
derecha: se observa una artrosis
importante y la desviación en valgo.
B. Radiografía postoperatoria
derecha: se observa la corrección
del valgo con la colocación de la
PTR.
161
izquierda: flexo-extensión 70º/0º, abduc- los glúteos, bien EMG2 o tomografía

ción-aducción 20º/20º, rotación interna- computarizada, aunque algunos autores
rotación externa: 10º/20º. abogan por la exploración clínica3.
• Rodilla derecha: flexo-extensión: 80º/0º. El rescate de la artrodesis de cadera es

Rodilla izquierda: flexo-extensión 80º/0º. técnicamente difícil3, y aún más si la
artrodesis es bilateral, porque la posición
Actualmente, la paciente deambula sin de la cadera contralateral condiciona la
necesidad de muletas en la calle ni en su posición del cótilo, que puede quedar en
domicilio. demasiada anteversión dando lugar a más
posibilidades de luxación1.
DISCUSIÓN
El rango de movilidad postoperatorio es
El motivo inicial de consulta de la pacien-
peor que en las artroplastias primarias,
te fue la gonalgia, pero es la malposición
aunque la funcionalidad del paciente es
de las artrodesis coxofemorales la causa
buena3; además, este acto lleva asociado
fundamental que desencadenó la gonar-
trosis. Planteamos por ello el rescate ini- un alto índice de complicaciones (luxa-
cial de las caderas para evitar el fracaso ciones, infecciones, paresias de troncos
precoz de una PTR en unas rodillas some- nerviosos1, aflojamientos1, fracturas peri-
tidas a la sobrecarga mecánica que causa protésicas).
la fijación de la articulación de la cadera.
En algunos trabajos encontramos que los
La artrodesis de cadera es causa de dolor resultados son peores en artrodesis qui-
en las articulaciones vecinas (espalda, rúrgicas que no en anquilosis4.
rodilla ipsilateral y cadera contralateral),
siendo ésta la principal causa de rescate A pesar de que no existe demasiada biblio-
de la misma1. grafía en cuanto al orden a seguir en la pro-
tetización de las rodillas en una artrodesis
Es recomendable la realización preopera- bilateral de cadera, algunos autores reco-
toria de alguna prueba complementaria miendan el rescate de la artrodesis unilate-
que nos permita comprobar el estado de ral de cadera previo a la PTR4,5.
162
BIBLIOGRAFÍA
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163
Gonalgia no traumática en una

paciente de mediana edad
A. Á. León Andrino, M. González Salvador,

R. Hernández Ramajo, M. Plata García
Hospital Clínico Universitario. Valladolid
SUPERVISIÓN
L. García Flórez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO quiste de Baker. El perímetro era 1 cm

mayor en la rodilla y 2 cm más en la pier-
Anamnesis na izquierda respecto a la derecha.
Paciente mujer, de 58 años de edad, inter- No hallamos alteraciones de la fuerza ni

venida por varices en ambas extremida- de la sensibilidad en las piernas.
des inferiores, que acudió a la consulta
refiriendo gonalgia irradiada por la cara Pruebas complementarias
posterior de la pierna izquierda, de unos
cinco meses de evolución, sin anteceden- • La radiografía simple de la rodilla
te traumático y sin mejoría con la toma de izquierda no mostraba patología ósea,
antiinflamatorios no esteroideos. La por lo que se decidió realizar una reso-
paciente refería aumento del diámetro de nancia magnética.
la rodilla y de la pierna izquierda.
• Resonancia magnética (RM): evidenció
Exploración física una rotura del asta posterior del menisco
interno, junto con un quiste de Baker de
Ambas extremidades inferiores presenta- 11 cm de eje mayor, al cual estaba asocia-
ban trastornos tróficos cutáneos por alte- da en su polo inferior una imagen quísti-
ración del retorno venoso. Atrofia leve- ca ovalada de bordes bien definidos, de
moderada del cuádriceps izquierdo. La unos 9 cm en su eje cráneo-caudal, de
rodilla izquierda presentaba un derrame señal heterogénea, con zonas hiperinten-
intraarticular moderado, con una flexión sas en T1 situado en el hueco poplíteo y
de 110º y un déficit de extensión de 20º. el tercio proximal de pantorrilla.
Maniobras meniscales positivas para
menisco interno, sin laxitud en varo/val- • Con el objeto de estudiar la imagen
go ni en cajón anterior/posterior. Dolor a quística heterogénea se solicitó una
la palpación de la interlínea articular resonancia magnética con contraste, en
interna, en el hueco poplíteo y en la cara la que se objetivó un severo engrosa-
posterior de la pierna, donde se palpaba miento sinovial articular, así como tres
una tumoración elástica compatible con tumoraciones lobuladas, bien definidas,
164
de pared engrosada, que descartaban muestras de la sinovial para biopsia, así

condromatosis sinovial o sinovitis como realizar una meniscectomía inter-
vellosonodular, y que sugerían una na parcial.
enfermedad reumatológica o una enfer-
medad inflamatoria/infecciosa de la Diagnóstico
sinovial articular (fig. 1).
La anatomía patológica de las muestras
• Se realizó una interconsulta con el reu- tomadas artroscópicamente diagnosticó
matólogo, que descartó patología reu- de sinovitis granulomatosa epitelioide y
mática. caseificante de etiología tuberculosa.
Según la clasificación radiológica de las
• Se solicitó un análisis sistemático de artritis tuberculosas de Martini1, es un
sangre, sin hallar alteraciones ni en el estadio I pues sólo hay una afectación
hemograma ni en la bioquímica.
sinovial pura.
• En la artrocentesis de la rodilla izquier-
Tratamiento
da obtuvimos 15 ml de líquido de
aspecto inflamatorio y que en la bioquí-
El tratamiento antituberculoso fue pres-
mica presentó características del grupo
crito por el internista, quien pautó trata-
II, inflamatorias, próximas al grupo III:
miento inicial con rifampicina (720
ph 7; ácido úrico 3,91 mg/dl; factor reu-
matoide 7,96 UI/ml; glucosa 48 mg/dl mg/día), isoniazida (300 mg/día) y pirazi-
(83 mg/dl en suero sanguíneo); proteí- namida (1.800 mg/día), prolongándose la
nas 5,4 g/dl; leucocitos 70.000/mm3, antibioterapia durante nueve meses.
con un 70% de polimorfonucleares. El
cultivo resultó ser negativo, no obser- La paciente recibió 40 sesiones de trata-
vándose bacilos resistentes al alcohol miento rehabilitador tras la cirugía, hasta
ácido ni positividad al cultivo Lowens- lograr un arco de movilidad completo en
tein. la rodilla y una mejora parcial de la masa
muscular del cuádriceps. La analgesia
• Tras los estudios realizados, se decidió oral recibida disminuyó gradualmente
llevar a cabo una artroscopia de la rodi- durante dos meses tras la artroscopia, lle-
lla izquierda con el objetivo de tomar gando a no precisarla.

corte sagital y transverso previo
de la rodilla izquierda, previa al
tratamiento. Engrosamiento
sinovial y tumoración
heterogénea en el hueco poplíteo
y el tercio proximal de la pierna
izquierda.
165

corte sagital y transverso previo
de la rodilla izquierda, 18 meses
después de recibir el tratamiento
antituberculoso. Engrosamiento
sinovial.
Evolución 10% de las tuberculosis osteoarticulares2.

El caso de esta paciente es extraordinario,
Tras la artroscopia e inicio con antibiote- pues no se halló afectación pulmonar ni
rapia, la paciente mejoró de forma pro- factores de inmunodepresión asociados.
gresiva tanto del dolor como en el arco de Queremos destacar que es un proceso
movilidad. Se le realizaron analíticas san- paucibacilar, por lo que no es infrecuente
guíneas periódicas, sin hallazgos signifi- la ausencia de visualización de bacilos y
cativos, así como resonancias magnéticas un cultivo negativos, haciendo del exa-
a los 3, 6, 12 y 18 meses de iniciar el tra- men anatomopatológico un elemento
tamiento antituberculoso, en las que se
esencial para el diagnóstico3.
observaba un mantenimiento del engrosa-
miento sinovial existente (fig. 2). Sobre la indicación de tratamiento quirúr-
gico que incluya el desbridamiento y la
Actualmente, la paciente refiere ausencia
sinovectomía, los estudios rechazan tal
de dolor, con un arco de movilidad com-
indicación en la rodilla en los estadios I y
pleto y persistiendo el aumento del perí-
metro tanto en la rodilla como en el tercio II4, por lo que el tratamiento oral antibio-
proximal de la pierna izquierda. terápico es suficiente para la curación si
se mantiene entre 9 y 12 meses. Por la clí-
DISCUSIÓN nica y los controles radiográficos cree-
mos que la paciente está curada, aunque
La tuberculosis osteoarticular es una enti- somos conscientes de que existe una tasa
dad poco frecuente (2-5%) de las tuber- de recidiva del 2-5% en los 20 años pos-
culosis, localizándose en la rodilla en un teriores al tratamiento5.
166
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398: 11-9.
167
Inestabilidad rotuliana compleja

en una mujer de 18 años
V. López Soto, F. González Prieto,

R. Pérez Mañanes, Ó. Torre Pérez
SUPERVISIÓN
J. Vaquero Martín
Jefe de Servicio
Anamnesis Marcado genu valgo bilateral, que alcan-

zaba los 20º en el lado derecho. Ángulo Q
Paciente mujer de 18 años de edad que de 24º. Rotación interna de ambos miem-
consultó por un cuadro clínico de dolor bros 45º; rótula derecha con subluxación
femoropatelar y episodios repetidos de e inclinación laterales en extensión y en
luxación rotuliana derecha. flexión (fig. 1). Se palpaba un retináculo
rotuliano externo tenso y doloroso. Signo
Sin antecedentes médicos de interés. de aprensión a 30º de flexión positivo.
Como antecedentes quirúrgicos la Rango articular activo 0-120º.
paciente fue intervenida de ambas rodi-
llas a la edad de 11 años (rodilla izquier- Pruebas complementarias
da) y 15 años (rodilla derecha), realizán-
dosele un procedimiento de realineación • Radiografías simples de rodilla:
distal sobre partes blandas (técnica de
Roux-Goldthwait), con buena evolución – Proyección anteroposterior: mostraba
posterior de la rodilla izquierda. una rótula descentrada.
En el momento de la consulta la paciente – Proyección lateral: índice de Insall-Sal-

refirió que continuaba con dolor de carác- vati 1,1. Se apreciaban signos radioló-
ter mecánico en la rodilla derecha, espe- gicos de displasia troclear (signos del
cialmente al subir y bajar escaleras, y que cruce, de la giba y del doble contorno
la rótula derecha se le luxaba ante peque- presentes).
ños traumatismos, siendo ella misma
capaz de luxársela y reducírsela manual- – Proyección axial a 30º (Merchant):
mente. Refirió haber seguido un progra- ángulo del surco 180º, ángulo de con-
ma de rehabilitación sin mejoría. gruencia femoropatelar +84º.
168
A B
Fig. 1. A. Subluxación e inclinación

rotulianas laterales. B. Tomografía
computarizada: rótula Wiberg III-IV,
displasia troclear, subluxación e
inclinación rotulianas laterales.
• Telerradiografía: genu valgo bilateral de componente importante de báscula rotulia-

13º en el lado derecho, con eje anatómi- na, por lo que se realizó un procedimiento
co de 18º de valgo. de realineación proximal tipo Insall. Dada
la tendencia a la subluxación rotuliana
• Tomografía computarizada (fig. 1): se practicó una transposición medial de la
importante aplanamiento del surco tro- tuberosidad tibial anterior tipo Elmslie-
clear femoral. Se observaba morfología Trillat.
rotuliana Wiberg tipo III-IV. Ángulo de
inclinación lateral de 40º, abierto hacia Evolución
el lado interno. Distancia TA-GT de
29,6 mm. La paciente inició ejercicios de flexo-
extensión articular mecánicamente asisti-
Diagnóstico dos, alcanzando en el momento del alta
un rango articular de 0º-110º. Tras la
Luxación recidivante de rótula por displa- rehabilitación posterior, a los dos años de
sia fémoro-patelar. Genu valgo asociado. seguimiento, la paciente ha continuado
con leves molestias fémoro-patelares al
Tratamiento subir y bajar escaleras, y no ha presenta-
do nuevos episodios de luxación fémoro-
Se propuso tratamiento quirúrgico, planifi- patelar; a la exploración física encontra-
cándose la realización de una osteotomía mos una rótula bien centrada en todo su
varizante femoral con cuña de sustracción recorrido, un ángulo Q de 14º, y un rango
medial fijada con placa AO de 90º, trocleo- articular con un déficit de extensión de 5º
plastia según técnica de Dejour1 fijada con y 115º de flexión. En la exploración
dos tornillos de Herbert, y liberación del radiológica simple se observa una rótula
alerón rotuliano externo. Durante la inter- centrada en el surco troclear, con un
vención se comprobó la estabilidad del ángulo del surco de 140º, ángulo de con-
recorrido rotuliano, apreciándose aún un gruencia de –3º (fig. 2), eje mecánico con
169
3º de valgo (fig. 2) y eje anatómico de 7º El diagnóstico se basa en una historia clí-

de valgo. nica que incluye anamnesis y exploración
física detalladas, empleando las pruebas
DISCUSIÓN complementarias (radiografías simples y
tomografía computarizada, de primera
La luxación rotuliana recidivante es la elección) en la definición exacta de las
expresión final de un espectro de alteracio- alteraciones anatómicas, para una ade-
nes anatómicas de la articulación fémoro- cuada planificación terapéutica poste-
patelar que cursan con dolor en la región rior3.
anterior de la rodilla y alteraciones radio-
lógicas en la morfología y relaciones de la El tratamiento empieza en la mayoría de
rótula con el fémur que configuran la ali- los casos por un periodo de rehabilita-
neación del aparato extensor de la rodilla, ción4 tras los primeros episodios de luxa-
asociados o no a síntomas y signos de ción o cuando éstos son esporádicos. En
inestabilidad de la articulación fémoro- casos rebeldes o con grandes alteraciones
patelar. Afecta de manera predominante a anátomo-radiológicas está indicado un
mujeres jóvenes, y su característica princi- tratamiento quirúrgico “a la carta”,
pal identificatoria es la presencia de luxa- empleando técnicas quirúrgicas específi-
ciones rotulianas repetidas espontáneas o cas en combinación para corregir cada
ante traumatismos banales2. alteración anatómica y biomecánica5.
A B
Fig. 2. A. Radiografía axial

postquirúrgica. B. Telerradiografía
postoperatoria, corrección de los
ejes mecánico y anatómico.
170
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171
Fractura de la meseta tibial tratada

con reducción y osteosíntesis
guiada por artroscopia
J. Miquel i Noguera, A. Monegal Ávila,

S. Martínez Martos, E. Correa Vázquez
Institut Catalá de Traumatologia i Medicina de l´Esport
Institut Universitari Dexeus. Barcelona
SUPERVISIÓN
M. Tey Pons
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO distales en las extremidades inferiores fue

simétrico y constante.
Anamnesis
Paciente mujer de 48 años, sin alergias
conocidas, ni enfermedades relevantes, • Se procedió al examen radiológico sim-
que acudió al Servicio de Urgencias de ple, con proyecciones anteroposterior y
nuestro centro por presentar dolor e perfil de la rodilla izquierda, además de
impotencia funcional en la rodilla las proyecciones oblicuas de la misma.
izquierda. Como antecedente refirió una Se objetivó una discontinuidad cortical
caída casual en el contexto de la práctica en la meseta tibial externa, con un trazo
de esquí. Inicialmente la paciente fue articular anterior longitudinal subtube-
atendida en el servicio médico del com- rositario.
plejo deportivo de origen, donde se le
colocó una férula de inmovilización y fue • Con el fin de filiar el tipo de fractura y
remitida para estudio y orientación tera- planificar el tratamiento se realizó una
péutica. tomografía computarizada (TC), que
mostró una fractura del platillo tibial
Exploración física externo y la presencia de un tercer frag-
mento articular central hundido (fig. 1).
Al examen físico destacaba edema articu-
lar, impotencia funcional a la flexoexten- Diagnóstico
sión de la rodilla, palpación de la tibia
proximal dolorosa y patela dolorosa. No Se clasificó la fractura como tipo AO 4.1.
se objetivaron déficits sensitivos, ni B.3 y tipo II de la clasificación de Schatz-
motores. La exploración de los pulsos ker. La lesión del platillo tibial externo
172
A B
Fig. 1. A. Imagen de la
tomografía computarizada
preoperatoria, mostrando un
fragmento central hundido.
B. Imagen de la reducción en la
imagen intraoperatoria.
presuponía afectación meniscal. No se Posteriormente se procedió a la repara-

objetivaron lesiones de partes blandas ción meniscal, con la ayuda de suturas
asociadas. con anclaje meniscal en la región poste-
rior, y tres puntos de sutura sencillos en el
Tratamiento cuerno medio. El procedimiento quirúrgi-
co terminó con la excursión articular
Se realizó tratamiento quirúrgico median- artroscópica habitual, descartándose otras
te reducción de fragmentos fracturarios y lesiones.
osteosíntesis asistido por artroscopia.
Evolución
En un primer tiempo se realizó la visuali-
zación artroscópica, observándose el El curso postoperatorio fue correcto en
hundimiento del tercer fragmento y la referencia a las heridas quirúrgicas y el
lesión meniscal por atrapamiento óseo, balance articular. A las dos semanas de la
con desinserción parcial del cuerno pos- intervención quirúrgica, la paciente pre-
terior y medio. Se realizó una ventana sentaba un balance articular pasivo de
ósea tibial externa distal a la fractura para 100º de flexión y 0º de extensión, mos-
obtener alineación del fragmento despla- trando estabilidad en varo y valgo, siendo
zado y posterior alineación de la superfi- el balance de 130º de flexión y con exten-
cie articular, con control artroscópico. No sión completa a los tres meses. Los con-
se requirió aporte óseo (fig. 2). troles radiográficos mostraban una buena
reducción articular, con discreta protru-
Una vez liberado el menisco externo y sión del material de osteosíntesis a nivel
conseguida la reducción articular, se pro- medial.
cedió a la osteosíntesis con tornillos canu-
lados de esponjosa, guiados con aguja tipo Después de seguir el tratamiento rehabili-
Kischner y con control por radioescopia. tador y tras seis meses, la paciente refería
Dos de ellos fueron colocados laterome- dolor en el compartimento articular, pro-
diales, englobando el fragmento previa- bablemente debido a la protrusión del tor-
mente hundido, y otros dos tornillos se nillo a nivel medial. La adaptación a la
situaron en proyección anteroposterior, vida habitual era completa, a excepción
para englobar el fragmento extraarticular de las molestias mediales. A los diez
con trazo anterior subtuberositario (fig. 1). meses postoperatorios, se objetivó un
173
A B
Fig. 2. A. Imagen artroscópica

previa a la reducción, mostrando
el fragmento central hundido.
B. Imagen tras la reducción,
osteosíntesis y liberación
meniscal.
balance articular completo, consolidación en constante revisión. El tratamiento

de la fractura y persistencia de dolor en el habitual con cirugía abierta y colocación
compartimento medial de la rodilla de placas de osteosíntesis tiene en la
izquierda. Se procedió a la retirada de actualidad otras alternativas. Los torni-
material de osteosíntesis, motivo que se llos canulados percutáneos guiados con
aprovechó para una revisión articular agujas tipo Kischner suponen una ventaja
artroscópica. en referencia a la agresividad quirúrgica,
con el inconveniente de un menor control
A los once meses postoperatorios se rea- sobre la reducción articular. La reducción
lizó la retirada de material de osteosínte- y osteosíntesis guiada por artroscopia
sis, sin incidencias. La revisión artroscó- (utilizando tornillos o placas de soporte)
pica sistemática mostró un cartílago de supone una guía fiable para controlar la
platillo externo en buen estado, quedando reducción articular poco agresiva al con-
como secuela de la fractura una línea de servar la cápsula articular. Es una herra-
defecto cartilaginoso, correspondiente a mienta diagnóstica y terapéutica para
la línea de fractura, mostrando una lesiones meniscales y ligamentosas, que
correcta reducción articular. A los diez se comunican en cerca de la mitad de los
días de la segunda intervención quirúrgi- pacientes. Se trata de un procedimiento
ca, la paciente presentaba un balance ar- quirúrgico técnicamente demandante,
ticular completo, ausencia de dolor y bue- pero permite un diagnóstico y tratamien-
na evolución de las heridas quirúrgicas. to precisos en un solo tiempo quirúrgico.
Por este motivo, y a los once meses del
accidente, la paciente fue dada de alta El segundo procedimiento artroscópico
médica. permite examinar el estado articular. En la
región de la línea de fractura original suele
DISCUSIÓN permanecer una lesión cartilaginosa bien
delimitada, aún cuando la reducción origi-
Las fracturas de platillo tibial suponen nal sea anatómica. En casos de reducciones
una urgencia quirúrgica habitual en la no anatómicas, se observan lesiones carti-
mayoría de los centros y suponen un reto laginosas extensas mal toleradas.
174
BIBLIOGRAFÍA
1. Cassard X, Beaufils P, Blin JL, Hardy P. Osteosynthesis under arthroscopic control of

separated tibial plateau fractures. 26 case reports. Rev Chir Orthop. 1999; 85: 257-66.
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treatment of tibial plateau fractures Zhongguo Gu Shang. 2008; 21: 447-9.
175
Dolor y deformidad articular tras

infiltración previa con
viscosuplementador
A. Á. Rodríguez León,
A. M. Royo Naranjo, J. M. Sánchez Siles
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
SUPERVISIÓN
M. Álvarez Blanco
Médico Adjunto
Anamnesis En el momento de la exploración, la

paciente presentaba a la inspección un
Presentamos el caso de una paciente intenso eritema y deformidad articular
mujer de 76 años de edad, con anteceden- evidente, con aumento de la temperatura
tes de gonartrosis severa bilateral, que a la palpación con respecto a la rodilla
acudió al Servicio de Urgencias por refe- contralateral, siendo la movilización acti-
rir dolor y tumefacción en la rodilla va y pasiva imposible por dolor intenso.
izquierda, así como febrícula de 37,5 ºC,
de una semana de evolución, que atribu- Pruebas complementarias
yó a infiltración intraarticular con visco-
suplementador (ácido hialurónico), el día • Radiografía (fig. 1): lesión destructiva
antes de iniciarse el cuadro clínico. de superficies articulares del fémur y la
tibia, con pérdida de la congruencia.
Inicialmente fue diagnosticada de reac-
ción pseudoséptica1, pautándose frío local • Analítica en Urgencias: hemograma con
y antiinflamatorios, pero ante la persisten- leucocitosis y neutrofilia, con desvia-
cia de la clínica se realizó un estudio de ción de la fórmula leucocitaria hacia
imagen (resonancia magnética y serie elementos inmaduros. Los reactantes de
radiológica), sin obtenerse hallazgos fase aguda, tanto la proteína C reactiva,
significativos, y se decidió iniciar pauta de como la velocidad de sedimentación
tratamiento antibiótico de amplio espectro, globular, estaban elevados.
cediendo el cuadro clínico.
• Se practicó una artrocentesis del líquido
Meses después acudió de nuevo al Servi- articular purulento, que se analizó de
cio de Urgencias por un cuadro clínico de urgencia, objetivándose en la bioquími-
mal estado general, síndrome febril que ca una presencia de leucocitos de
no cedía con antitérmicos y gonalgia 65.000 por μ, con glucosa muy inferior
inflamatoria incapacitante con deformi- a la glucemia del paciente. En el cultivo
dad articular severa. de Gram aparecieron cocos en racimo.
176
Diagnóstico con linezolid a dosis de 600 mg, dos

veces al día, durante seis semanas.
Artritis séptica en la rodilla izquierda.
Evolución
Tratamiento
La evolución de la paciente fue satisfac-
Se intervino de urgencias a la paciente, toria, con mejoría clínica significativa y
practicándose artrotomía pararrotuliana negativización progresiva de los reactan-
interna, toma de muestras para cultivo y tes de fase aguda. En el postoperatorio
lavado profuso con suero betadinado y inmediato se inició la rehabilitación con
gentamicina, así como desbridamiento de ejercicios isométricos, que posteriormen-
partes blandas. Dada la gran afectación te continuó en su domicilio, reanudándo-
ósea, se decidió artrodesar la articulación, se la bipedestación y la marcha al mes de
empleándose para ello una fijación externa la intervención.
mediante fijador Orthofix. Antes del cierre
definitivo, se dispuso un sistema de lavado En un segundo tiempo quirúrgico, cuando
continuo, que se retiró transcurridos siete se constató la adecuada consolidación de
días desde la intervención (fig. 2). la artrodesis, se procedió a la retirada del
fijador externo.
Durante la cirugía se tomaron cultivos de
la articulación mediante hisopo, así como En la actualidad deambula con ayuda de
muestras de tejido (sinovial, músculo y un bastón, permaneciendo sin dolor en el
hueso), que resultaron positivas para miembro afectado. Los controles analíti-
Staphyloccocus aureus meticilín-resis- cos (velocidad de sedimentación y pro-
tente, iniciándose tratamiento antibiótico teína C reactiva) permanecen en el rango
intravenoso inicialmente y después oral de la normalidad.
anteroposterior de la rodilla, donde
se objetiva la gran destrucción
articular, con disminución de la
interlínea articular femorotibial.
B. Proyección lateral: deformidad
articular con subluxación posterior
tibial.
177
anteroposterior realizada a los seis
meses de ser intervenida: fijador
externo sin signos de movilización
de pines y artrodesis de la
articulación fémoro-tibial.
B. Proyección lateral: corrección de
la subluxación.
DISCUSIÓN el líquido sinovial de las rodillas artrósi-

cas, como son la pérdida de elasticidad y
La infección articular es una de las pato- viscosidad, fundamentales para un
logías más graves de la rodilla por las correcto funcionamiento de la articula-
importantes secuelas funcionales que ción. Sin embargo, su uso no está exento
deja y las posibilidades de una sepsis de complicaciones, como son reacciones
generalizada e incluso la muerte del locales adversas como dolor e inflama-
paciente1. La situación en la que quede la ción persistente (2-3% por inyección) e
rodilla tras ésta depende principalmente incluso lo que se ha denominado reacción
de la demora en el diagnóstico y la instau- pseudoséptica3, consistente en un cuadro
ración de un tratamiento agresivo, así de gonalgia inflamatoria incapacitante y
como de la virulencia del agente patóge- síndrome febril de hasta 39 ºC, sin hallaz-
no. Por otro lado, las infiltraciones intra- gos radiográficos ni en el líquido articular
articulares constituyen un pilar básico de (no infección ni depósito de cristales).
tratamiento de la osteoartritis de rodilla,
siendo los corticosteroides los más Es importante recordar que la infiltración
empleados, aunque recientemente la vis- articular, así como la artrocentesis diag-
cosuplementación con ácido hialurónico nóstica, han de hacerse siempre en condi-
ha ganado popularidad2. ciones de asepsia para evitar la inocula-
ción directa de gérmenes4.
El principio de la viscosuplementación
está basado en los cambios observados en
178
BIBLIOGRAFÍA
1. Goldberg V, Coutts R. Pseudoseptic reactions to hylan viscosupplementation. Diagno-

sis and treatment. Clin Orthop Rel Res. 2004; 419: 130-7.
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punción lavado en el tratamiento de la artritis séptica de rodilla en el adulto. Rev Ortop
Traumatol. 2001; 6: 492-6.
179
Sección V
Tobillo y pie
Tumoración en el dorso del antepié

tras un esguince
M. L. Merino Ruiz, J. Serrano Montilla, M. García Píriz

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
SUPERVISIÓN
E. Montañez Heredia
Jefe de Sección
CASO CLÍNICO gen de calcificación sobre el dorso de la

base del segundo metatarsiano, sin apa-
Anamnesis rente afectación estructural del mismo,
junto con una pérdida de la densidad
Acudió a nuestra consulta una adolescen- ósea de todo el esqueleto del pie. Ante
te de 14 años por mala evolución de un estos hallazgos, se solicitó un estudio
esguince en el antepié izquierdo que complementario de la lesión con tomo-
sufrió hacía dos meses. Tras haber estado grafía computarizada (TC) y resonancia
inmovilizada en descarga con una férula magnética (RM) (figs. 1 y 2).
suropédica durante tres semanas, el dolor
había ido en aumento, hasta el punto de • La TC mostró una masa intensamente
impedirle la deambulación. calcificada con márgenes bien defini-
dos, sin continuidad con el canal medu-
Exploración física lar del metatarsiano subyacente, del
cual parecía originarse.
A la exploración, el antepié presentaba
una zona de tumefacción en el dorso, con • En la RM con y sin contraste, se obser-
intenso dolor a la palpación y a la movi- vó una tumoración lobulada, de 29 × 14
lización pasiva del pie. La movilidad del × 17 mm, localizada en el dorso de la
tobillo era completa e indolora. La piel no región metafiso-epifisaria proximal del
estaba sudorosa ni brillante. Tampoco segundo metatarsiano, con patrón cir-
existían equímosis. cundante de señal mal definida, que
correspondía a un patrón edematoso que
Pruebas complementarias afectaba a las partes blandas del dorso
del antepié. Dicha tumoración resultaba
• En las radiografías realizadas el día que isointensa con el músculo en T1 e hiper-
sufrió el esguince, no se apreció ningún intensa en T2, presentando un halo peri-
hallazgo de interés. Se solicitaron nue- férico mal definido de hipointensidad
vas radiografías, observándose una ima- de señal en todas las series y con mode-
183
Fig. 1. Imágenes de la
reconstrucción 3D de la
tomografía computarizada.
rado realce homogéneo tras el contraste. presentaba una forma ovoidea, bien deli-
En la cara dorsal de la base del segundo mitada, con superficie lobulada, colora-
metatarsiano, situada justo por debajo ción blanquecina y consistencia dura. Se
de la tumoración, se podía observar una encontraba en íntimo contacto con la cor-
irregularidad en la cortical, así como tical dorsal del segundo metatarsiano,
una discreta alteración de señal con provocando una muesca en ella por con-
patrón edematoso en el hueso trabecular tigüidad, por lo que además de extirpar la
subcondral. También estaba presente masa se realizó una decorticación de
una tenosinovitis del flexor largo del dicha zona del metatarsiano para su estu-
primer dedo. dio anatomopatológico.
Diagnóstico Evolución
Estos hallazgos radiológicos eran compa- El estudio anatomopatológico de la pieza

tibles con procesos benignos con forma- reveló la existencia de fibroblastos y mio-
ción heterotópica de hueso, tales como la fibroblastos, junto con osteoide calcifica-
miositis osificante, la periostitis florida do formando hueso maduro, concluyendo
reactiva, la osteocondromatosis bizarra como diagnóstico definitivo el de “miosi-
parostal o lesión de Nora, el pseudotumor tis osificante en estadio evolutivo avanza-
fibro-óseo de los dedos y el osteocondro- do”. No hubo complicaciones en el post-
ma, sin poder descartar de forma absolu- operatorio, manteniéndose la paciente
ta una tumoración de tipo sarcomatoso. asintomática y reincorporándose a su
actividad deportiva habitual a los dos
Se indicó tumorectomía y biopsia. meses. Tras seis meses de seguimiento,
no hay signos de recidiva.
Tratamiento
DISCUSIÓN
Se realizó una escisión en bloque de la
lesión a través de un abordaje longitudi- La miositis osificante circunscrita (MOC)
nal dorsal en el antepié. La tumoración es un subtipo de miositis osificante en la
184
SECCIÓN V. TOBILLO Y PIE
A B
Fig. 2. Cortes sagitales de la

tomografía computarizada (A) y
de la resonancia magnética (B).
cual el depósito de hueso heterotópico no cesos de partes blandas con formación de

neoplásico ocurre en el sitio donde se ha hueso, tanto benignos (periostitis florida
producido un traumatismo previo. Su reactiva, osteocondromatosis bizarra
localización en el pie es infrecuente. Pre- parostal o lesión de Nora, pseudotumor
cedido de un proceso inflamatorio del fibroóseo de los dedos, osteocondroma,
músculo y de las partes blandas adyacen- etc.) como malignos (fundamentalmente
tes, la MOC se hace evidente a medida el osteosarcoma parostal)2.
que la inflamación va disminuyendo y se
va formando hueso heterotópico. La escisión quirúrgica es el tratamiento
recomendado de las MOC sintomáticas.
Los síntomas iniciales se correlacionan Hay autores que apoyan la realización
pobremente con la radiografía convencio- previa de una biopsia, pero en nuestra
nal, y el diagnóstico puede ser difícil en opinión, ésta puede conducir a error diag-
el estadio agudo de la lesión. Las calcifi- nóstico en el examen anatomopatológico,
caciones suelen ser visibles a las 2-4 no siendo recomendable salvo razonables
semanas de instaurarse el dolor1. La dudas de diagnóstico diferencial con el
MOC debe ser diferenciada de otros pro- osteosarcoma parostal3.
BIBLIOGRAFÍA
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1992; 31: 30-5.
185
Complicaciones de la epifisiolisis
tipo IV de tobillo
M. Arjona Díaz, J. A. Ortega García,

L. Ramos González, T. Villalba Cortés
Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga)
SUPERVISIÓN
A. Galán Novella
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO metría del miembro inferior izquierdo

respecto del derecho.
Anamnesis
Evolución
Paciente mujer de 12 años. Como antece-
dente personal refiere que sufrió un atro- Se intervino quirúrgicamente a la pacien-
pello con traumatismo sobre el tobillo te a la edad de 15 años, realizándose la
izquierdo, siendo diagnosticada de epifi- retirada del material de osteosíntesis (se
siolisis tipo IV de tobillo según la clasifi- extrajo parte del tornillo, que estaba roto,
cación de Salter y Harris, y realizándose y la arandela) y la epifisiodesis del ma-
reducción cerrada y osteosíntesis con tor- léolo peroneo. Dos meses después, la
nillo de esponjosa de rosca completa de paciente se encontraba asintomática, per-
36 mm con arandela de forma percutánea mitiéndose la carga total y la actividad
junto con aguja de Kirschner de 1,6 mm. deportiva.
Exploración física Tras diez meses desde la segunda cirugía,

presentó molestias a nivel de maléolo
Tras 11 meses de seguimiento, la pacien- peroneo, con déficit a la flexión dorsal
te presentó varo de talón, con una movili- activa, conservando la flexión dorsal
dad de tobillo completa. Presentaba una pasiva. Se permitió la carga progresiva y
dismetría clínica de 5 mm, y refería su evolución fue clínicamente favorable.
molestias durante la marcha.
A los dos años de realizarse la epifisiode-
Pruebas complementarias sis del maléolo peroneo, la paciente pre-
sentó dolor a nivel de dicho maléolo, con
El estudio radiológico mediante proyec- un balance articular del tobillo de 10
ciones anteroposterior y lateral del tobillo sobre 50. Clínicamente presentaba varo
mostraba el material de osteosíntesis, así del retropié de 10º, y, radiológicamente se
como el cierre fisario a nivel de la tibia apreciaba una dismetría de 13 mm del
distal. Se evidenciaba una dismetría miembro inferior izquierdo respecto del
radiológica de 5 mm, apreciándose hipo- derecho.
186
Se solicitó una resonancia magnética del so persistente. Posteriormente, la pacien-

tobillo izquierdo, apreciándose fisis distal te presentó un cuadro clínico de fiebre
de tibia totalmente cerrada. Tras valorar asociado a empeoramiento clínico de la
la clínica y el resultado de las pruebas herida quirúrgica, por lo cual se realizó
complementarias se programó la cirugía. limpieza y desbridamiento quirúrgico tras
dos meses desde la última intervención.
Diagnóstico Se administró antibioterapia empírica y
se mantuvieron las curas periódicas de la
Epifisiolisis del tobillo izquierdo tipo IV herida.
según la clasificación de Salter y Harris.
Deformidad angular progresiva. Posteriormente, la paciente presentó un
cuadro de fiebre asociado a exudado
Tratamiento serohemático persistente en la herida a
nivel distal. Se solicitó una tomografía
Se intervino quirúrgicamente a la enfer- computarizada para valorar la consolida-
ma, realizándose una osteotomía valgui- ción de la osteotomía. Dada la consolida-
zante de adición a nivel de la tibia distal ción radiológica y la ausencia de mejoría
izquierda mediante aporte de injerto de clínica a nivel de la herida quirúrgica
cresta iliaca autólogo (corrección de 10º) mediante el tratamiento antibiótico y
y estabilización mediante placa LCP de curas, se decidió la retirada del material
tibia distal atornillada. Se inmovilizó de osteosíntesis, junto con nueva limpie-
mediante una férula suropédica y fue za y desbridamiento quirúrgicos (fig. 2).
dada de alta con buena evolución post-
operatoria (fig. 1). Tras 16 meses desde la última interven-
ción, la paciente se encuentra asintomáti-
Se permitió la carga de forma progresiva, ca, deambula sin dolor y sin ayudas y pre-
siendo bien tolerada. La herida presentó senta movilidad completa a nivel del
una evolución tórpida, con exudado sero- tobillo izquierdo. La herida quirúrgica ha
Fig. 1. Imagen preoperatoria. Se aprecia

varo de 11º.
187
Requieren una reducción anatómica, y

desplazamientos articulares mayores de
2 mm precisan una reducción abierta.
La complicación más frecuente tras una

epifisiolisis distal de tibia es la deformi-
dad angular progresiva por epifisiodesis2.
Los factores que van a determinar esta
complicación son la extensión de la afec-
tación en la placa epifisaria y el creci-
miento remanente de la placa fisaria afec-
ta. Para prevenir esta complicación puede
ser necesario acortar el hueso largo a la
vez que se realiza un frenado de la epífi-
sis en crecimiento para prevenir la recu-
rrencia de la deformidad3.
Fig. 2. Imagen postquirúrgica. Corrección de No es raro que sean necesarias varias

la deformidad angular.
osteotomías en la evolución de estas
lesiones, sobre todo cuando se producen
en la infancia.
evolucionado de forma correcta, con En este caso, y como tratamiento defini-

ausencia de exudado y cicatriz en buen tivo, se ha realizado una osteotomía de
estado. Fue dada de alta médica, realizan- adición con el fin de ganar longitud de la
do una vida normal. extremidad, consiguiendo una articula-
ción con una función completa.
DISCUSIÓN
Las epifisiolisis tipo IV de Salter y Harris

son lesiones intraarticulares graves1.
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de cirugía ortopédica y traumatología. 1.ª ed. Madrid: Panamericana; 2003. p. 322-31.
188
Déficit de extensión del primer dedo

del pie tras enclavado de tibia
J. Manso Pérez-Cosío, A. Alfonso Fernández,

C. Ortega Álvarez, M. Rupérez Vallejo
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
SUPERVISIÓN
M. Sánchez Crespo
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO incapacidad para la extensión activa del

primer dedo del pie, con conservación de
Anamnesis la extensión activa del resto de los dedos
del pie y del tobillo.
Mujer de 46 años, sin antecedentes perso-
nales de interés, de vida activa y alto Pruebas complementarias
requerimiento funcional por su intensa
actividad deportiva Ante la sospecha de lesión del músculo
extensor largo del primer dedo se solicitó
Tras sufrir un accidente de circulación, se una ecografía, que se llevó a cabo en dos
produjo una fractura diafisaria del tercio ocasiones y por dos exploradores, coinci-
distal de la tibia y el maléolo posterior,
diendo en el informe de “integridad de
encontrándose previamente a la cirugía
músculo, unión miotendinosa y tendón del
un estado vasculonervioso distal normal.
extensor largo del primer dedo del pie”.
Se trató mediante enclavado anterógrado
bloqueado y tornillo canulado anteropos-
Diagnóstico
terior para maléolo. No se produjeron
incidencias preoperatorias ni intraopera-
Parálisis selectiva del extensor largo del
torias (fig. 1).
primer dedo del pie tras enclavado endo-
Una semana después del alta hospitalaria, medular de tibia.
la paciente acudió a consultas refiriendo
que “arrastraba el primer dedo del pie”. Tratamiento y evolución
Exploración física Dada la edad de la paciente y su requeri-

miento funcional, se decidió intervenir
Piel y heridas quirúrgicas de buen aspec- realizando una tenodesis del extensor lar-
to, con buenos pulsos y buenos rellenos go del primer dedo al extensor común de
capilares distales. Sensibilidad conserva- los dedos, distalmente al retináculo
da en toda la extremidad inferior, inclu- extensor y tras tres meses de evolución
yendo los dedos. La paciente presentaba del cuadro clínico.
189
A B
Fig. 1. A. Radiografía simple en

proyección anteroposterior de la
fractura al ingreso en Urgencias.
B. Control postquirúrgico tras
enclavado con doble bloqueo distal
más tornillo anteroposterior.
En el acto quirúrgico se extrajo el tornillo en la marcha y vuelta a la actividad

de bloqueo distal y el tornillo canulado de deportiva intensa. La fractura evolucionó
maléolo posterior, objetivándose la inte- favorablemente.
gridad del extensor largo del primer dedo,
así como la ausencia de roce o protrusión DISCUSIÓN
de los tornillos sobre el trayecto de éste
(fig. 2). La disfunción del músculo extensor largo
del primer dedo del pie es una complica-
Se consiguió una buena recuperación de ción extraordinariamente infrecuente, pero
la extensión activa del primer dedo del descrita, tras el enclavado endomedular de
pie, alcanzando los 15º de extensión, con tibia, y de la que apenas hemos encontra-
remisión de los síntomas de discomfort do referencias en la literatura médica.
A B
Fig. 2. Imágenes
intraoperatorias. A) Se
observa la integridad del
tendón extensor largo del
primer dedo del pie. B)
Detalle de la tenodesis.
190
Debe sospecharse cuando el paciente, miendan la cirugía que puede ser de teno-
días después de la cirugía, refiere incapa- desis (como en este caso se llevó a cabo)
cidad para extender el dedo. El diagnósti- o de transferencia del extensor del segun-
co diferencial deberá descartar la lesión do al primero.
directa del tendón, bien por iatrogenia
durante la cirugía o por la propia fractura, Consideramos que en pacientes jóvenes,
si bien esto es anatómicamente improba- la cirugía debe ser considerada el trata-
ble. Una ecografía puede ser suficiente miento esencial, ya que consigue óptimos
para comprobar la integridad del mismo. resultados funcionales con mínimos ries-
gos quirúrgicos.
Algunos autores abogan por el tratamien-
to conservador, mientras que otros reco-
191
Complicación vascular
de una fractura del astrágalo
S. Rodríguez Paz, N. Fernández Noguera,

A. Vañó Pujol, D. Noriego Muñoz
Hospital Universitari Doctor Josep Trueta. Girona
SUPERVISIÓN
F. Fonseca Mallol
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO retromaleolar interna (fig. 2). Se constató

la presencia de pulsos pedios bilaterales y
Anamnesis simétricos, con una correcta repleción
distal. No presentaba signos de síndrome
Varón de 27 años que tras sufrir un acci- compartimental ni trombosis.
dente de tráfico, fue trasladado al Servi-
cio de Urgencias con dolor, tumefacción Pruebas complementarias
y deformidad del tobillo derecho. Las
radiografías y la tomografía computariza- • Se consultó con el Servicio de Cirugía
da (TC) ósea realizadas mostraron una Vascular, que valoró el caso y recomen-
fractura del cuello del astrágalo Hawkins dó la realización de una angio-resonan-
tipo A con fractura asociada conminuta cia.
de la apófisis lateral del astrágalo y afec-
tación de la articulación subastragalina • Debido a la presencia de material de
posterior (fig. 1). El paciente fue interve- osteosíntesis se decidió finalmente reali-
nido quirúrgicamente, realizándose zar una angio-TC para confirmar la sos-
mediante un abordaje anterolateral, pecha diagnóstica. El radiólogo informó
reducción abierta y fijación interna de la de la presencia de un falso aneurisma
fractura del cuello con un tornillo de cor- dependiente de la arteria tibial posterior
tical retrógrado y de la apófisis lateral de la pierna derecha (fig. 2).
con una placa de cuatro agujeros y torni-
llos de minifragmentos (fig. 1). Diagnóstico
Al cabo de tres semanas se realizó el pri- Pseudoaneurisma postraumático de la

mer control en consultas externas, donde arteria tibial posterior.
el paciente refirió molestias en el tobillo
operado. Tratamiento
Exploración física El paciente ingresó en el Servicio de

Cirugía Vascular para ser intervenido,
Al retirarle la botina de yeso se observó realizándose la ligadura y resección del
una masa pulsátil y dolorosa en la región falso aneurisma.
192
Fig. 1. A. Radiología simple de

la fractura Hawkins tipo A del
cuello del astrágalo. B. Control
postoperatorio tras ostesíntesis
de la fractura.
Evolución una rotura focal de la íntima, produciéndo-

se así el pseudoaneurisma1.
El paciente fue dado de alta sin complica-
ciones. Siguió controles posteriormente Las arterias más frecuentemente lesiona-
por parte del Servicio de Traumatología y das son la poplítea (PTR, artroscopias de
Cirugía Vascular, sin evidenciarse necro- rodilla), la femoral superficial (cateteris-
sis avascular del astrágalo ni complica- mos), la tibial anterior (artroscopias de
ciones vasculares. tobillo), y la radial (punción)2.
DISCUSIÓN En la mayoría de los casos es asintomáti-

co o se presenta como una masa pulsátil
Los pseudoaneurismas se producen debido en una región que previamente ha sufrido
a procesos extravasculares que lesionan la un traumatismo (hace días o meses). Los
pared de arterias periféricas de forma agu- síntomas debido a las complicaciones sí
da o crónica. Una lesión traumática adya- se han de detectar precozmente (trombo-
cente a la arteria (laceración por fragmen- sis, obstrucción o ruptura del pseudo-
tos óseos, lesiones penetrantes, por aneurisma), ya que se puede producir
tracción o aplastamiento) puede producir isquemia, hemorragia o un síndrome
Fig. 2. A. Aspecto clínico de la

masa a nivel retromaleolar
interno. B. Imagen en 3D de la
angio-TC, donde se observa el
pseudoaneurisma de la arteria
tibial posterior.
193
compartimental y peligrar así la viabili- • Stent cobert endovascular para excluir

dad del miembro1-3. el aneurisma (en vasos grandes y con
tratamiento antiagregante de por vida).
El diagnóstico se realiza mediante eco-
doppler o mediante estudio angiográfico1. • Embolización.
Existen tratamientos opcionales como la • Ligadura de la arteria proximalmente y

inyección percutánea de trombina guiada resección de la lesión (en lesiones arte-
por ecografia2 o la compresión guiada por riales distales y sin compromiso de la
ecografia4, pero la intervención quirúrgi- irrigación del territorio, como en nues-
ca continúa siendo el tratamiento de electro caso).
ción5:
• Resección del pseudoaneurisma con

reparación primaria y/o bypass.
BIBLIOGRAFÍA
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194
Sección VI
Pelvis
y columna vertebral
Inestabilidad atlanto-axoidea en un
paciente con artritis reumatoide
J. R. Prieto Martínez, R. M. Egea Gámez,

S. Santana Ramírez, J. E. Ruiz Zafra
Hospital Universitario Fundación de Alcorcón. Alcorcón (Madrid)
SUPERVISIÓN
R. González Díaz
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO pérdida de destreza en las manos y pérdi-

da de fuerza en las mismas, que se objeti-
Anamnesis varon en la exploración. Inestabilidad
para la marcha, con discreta espasticidad
Paciente de 61 años, varón, que presenta- (pudiéndose encuadrar en una afectación
ba dolor cervical de larga evolución que mielopática correspondiente al grado III
se había exacerbado en las últimas horas, de la clasificación de Ranawat)1.
sin antecedente traumático.
Entre sus antecedentes personales cabe
destacar: alérgico a la vitamina B, ex • Se solicitaron radiografías simples, en
fumador y ex bebedor; hemitiroidectomía las que observamos una luxación atlan-
izquierda e itsmectomía por proliferación to-axoidea con aumento del espacio
folicular en el año 2006; intervención preodontoideo mayor de 3,5 mm.
sobre enfermedad de Dupuytren en la
mano derecha en 1982; pancreatitis etílica • Se realizó asimismo una resonancia
en 1980; artritis reumatoide en seguimien- magnética (RM) cervical, objetivándo-
to por el Servicio de Reumatología de otro se: focos hiperintensos de localización
centro y en tratamiento con corticoides; intramedular en probable relación con
anemia ferropénica y trombocitosis reacti- alteraciones de la intensidad compati-
va secundarias a pérdidas digestivas. bles con mielopatía, presentándose un
foco de aproximadamente 5,7 mm de
Exploración física diámetro máximo a la altura de la apófi-
sis odontoides de C2. Hiperintensidad
El paciente presentaba buena movilidad de señal difusa intramedular que se
cervical, y refería sensación de inestabili- extendía desde el platillo articular infe-
dad cervical. Presentaba hiperreflexia rior de C3 hasta el inferior de C5.
bicipital y tricipital. Maniobra de Hoff-
man positiva bilateral. Reflejo estilorra- • Por último, se realizó una tomografía
dial invertido bilateral. El paciente refería computarizada (TC) cervical, que fue
197
Fig. 1. Imágenes radiográficas

correspondientes a la tomografía
computarizada previa a la
cirugía.
informada como: aumento de la distante abordaje posterior, exponiendo los

cia entre el arco anterior del atlas y la arcos vertebrales posteriores de C3 hasta
apófisis odontoides del axis, que era de occipital; a continuación se localiza la
8 mm, lo que provocaba estenosis del raíz nerviosa de C2, se separa de la mis-
canal raquídeo a este nivel, con un diá- ma y se colocan tornillos en las masas
metro anteroposterior de 7 mm (fig. 1). laterales de C1, se coloca un tornillo
transpedicular de C2 bajo control de
Diagnóstico escopia y finalmente se fija mediante
barras.
Luxación atlanto-axoidea secundaria a
afectación cervical de artritis reumatoi- Evolución
dea con mielopatía cervical.
Se consiguió una reducción y fijación de
Tratamiento la luxación atlanto-axoidea con una des-
compresión del diámetro del canal raquí-
Dado que el paciente presentaba clínica deo. El paciente ya no presenta sensación
franca de mielopatía y que las pruebas de inestabilidad (fig. 2).
complementarias mostraban clara inesta-
bilidad y estenosis del canal cervical al DISCUSIÓN
nivel afecto, se propuso tratamiento qui-
rúrgico, que el paciente aceptó tras haber La afectación cervical de pacientes con
entendido y asumido los riesgos intrínse- artritis reumatoide es frecuente, presen-
cos a dicha cirugía. tándose en algunas series porcentajes
mayores al 60%3. Aunque la luxación
Se optó por la realización de una fusión atlanto-axoidea es menos frecuente y gra-
posterior de C1-C2 mediante tornillos ve que el asentamiento craneal, aquella
poliaxiales y fijación mediante barras también puede presentar compresión
según la técnica descrita por Harms y medular incluso en un 20% de los pacien-
Melcher2. Esta técnica se realiza median- tes, pudiendo provocar la muerte en algu-
198
SECCIÓN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL
Fig. 2. Radiografías simples

laterales prequirúrgicas y
postquirúrgicas.
nos casos. Los pacientes deben ser segui- En este tipo de intervención, la técnica
dos y se debe valorar la intervención qui- utilizada minimiza el riesgo de daño a la
rúrgica en aquellos en los que el riesgo arteria vertebral, permite la reducción
supere el beneficio quirúrgico. atlanto-axoidea intraoperatoria, no preci-
sa de instrumentación bajo el arco poste-
Dado que este paciente tenía una luxa- rior de C1 y permite una fijación sólida
ción con un espacio preodontoideo de 8 de dicho segmento. Esta técnica, más
mm, un canal medular de 7 mm y una novedosa que las descritas por Brooks,
afectación mielopática grado III de Rana- Gallie y Magrel, minimiza los riesgos y
wat, se decidió optar por el tratamiento permite una fijación eficiente.
quirúrgico.
199
BIBLIOGRAFÍA
1. Ranawat CS, O’Leary P, Pellici P, Tsairis P, Marsichello P, Dorr L, et al. Cervical spine
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200
Cifosis dorsal en un paciente con

pectus carinatum
M. I. Elías Payan, P. Iftimie,

A. Arroyo Dorado, M. C. Pérez Rivares
Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona
SUPERVISIÓN
J. S. Escala Arnau
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO años se hizo más manifiesta la deformi-

dad costal, diagnosticándose de pectus
Anamnesis carinatum. El paciente refería episodios
de dorsalgia de repetición, EVA 4/10, test
Paciente varón de 21 años de edad remi- de Oswestry del 22% y SRS-22 de
tido por el Servicio de Cirugía Torácica 83/110.
por cifosis dorsal asociada a pectus cari-
natum. Exploración física
Como antecedentes patológicos presentaba
Se objetivaba pectus carinatum asimétri-
bronquitis asmática extrínseca con pruebas
co asociado a cifosis dorsal. La explora-
de alergia positivas a ácaros, talla baja por
ción neurológica era normal. Peso de 38
déficit de secreción de hormona del creci-
miento (GH) tratada con GH sintética a los Kg y talla de 156 cm.
cinco años y neumotórax bilaterales de
repetición (tratados quirúrgicamente con Pruebas complementarias
pleurodesis química, apicectomía derecha
y drenaje pleural izquierdo a los 21 años). • La radiografía simple anteroposterior y
No refiere antecedentes médicos conoci- lateral mostraba una cifosis dorsal T3-
dos. Fumador. T12 de 75º (angular T8-T11 de 40º) con
ápex en T9, sin desequilibrio sagital ni
La cifosis inicial era de 43º a los 13 años coronal.
y cumplía con los criterios de Sorensen
para la enfermedad de Scheuermann • La cifosis era rígida y no reductible en
(cifosis estructural con acuñamiento verla radiografía forzada (fig. 1).
tebral de 5º o más en tres vértebras torá-
cicas adyacentes), tratándose durante dos • La analítica general no presentaba alte-
años con corsé de Milwaukee. A los 14 raciones.
201
A B
Fig. 1. Radiografías simples: telemétrica

en perfil inicial (A) y control
a los 15 meses (B).
• La resonancia magnética (RM) objetivó derecho, se realizaron discectomías en cua-

las alteraciones características de la tro niveles (T7-T11) asociadas al aporte de
enfermedad de Scheuermann. chips de aloinjerto de esponjosa (fig. 2).
• La tomografía computarizada (TC) A los 14 días se planteó el tercer tiempo

definía las características anatómicas de quirúrgico, realizando una artrodesis pos-
la deformidad torácica. terolateral con instrumentación híbrida
T4-L3. Para ello, se utilizó a nivel proxi-
Diagnóstico mal una garra pedículo transversa en T4,
T5 y T7, y a nivel distal tornillos pedicu-
Cifosis dorsal en un paciente afecto de lares de 35 mm en L2 y L3. Cabe desta-
enfermedad de Scheuermann asociada a car que se utilizó material de adulto a
pectus carinatum. pesar de la talla y delgadez del paciente,
asumiendo la probable retirada del mate-
Tratamiento rial debido a su prominencia.
Se planteó un primer tiempo quirúrgico Se realizó un leve premoldeado de las

conjuntamente con el Servicio de Cirugía barras, consiguiendo la reducción median-
Torácica, realizando esternotomía y ester- te una suave maniobra de Cantilever pro-
nocondroplastia (desde el quinto hasta el gresiva (fig. 2). Se utilizó injerto óseo de la
último cartílago condroesternal bilateral), cresta iliaca derecha. Se colocó una ortesis
con fijación con placas para corregir la de Jewet durante tres meses.
deformidad costal.
Evolución
En un segundo tiempo quirúrgico (median-
te toracotomía izquierda en el sexto espa- En el postoperatorio inmediato presentó
cio), y con el paciente en decúbito lateral derrame pleural izquierdo subclínico
202
Fig. 2. Detalles intraoperatorios.
como única incidencia, para el cual requi- DISCUSIÓN

rió transfusión de dos concentrados de
hematíes. La etiología de la enfermedad de
Scheuermann es desconocida. Existen
En el control radiográfico postoperatorio teorías que sugieren que factores genéti-
inicial presentaba cifosis torácica T3-T12 cos, el aumento de liberación de la hor-
de 50º, manteniendo un correcto equili- mona del crecimiento, defectos de forma-
brio sagital. ción de las fibrillas de colágeno o
factores mecánicos están relacionadas en
En el control a los 15 meses presentaba la patogénesis1. En este caso, el paciente
una pérdida de corrección de 5º, mantenía asociaba enanismo tratado con GH y pec-
un buen resultado clínico (Oswestry 2%) tus carinatum, donde la deformidad del
y estético satisfactorio (SRS-22 de esternón y las costillas biomecánicamen-
102/110). te influyen en la corrección de la defor-
midad torácica2.
En el último seguimiento a los dos años y
medio, persiste la prominencia del mate- La evolución natural de la enfermedad,
rial de síntesis (fig. 1), que requerirá su al igual que las indicaciones de cirugía,
retirada. Está prácticamente libre de dolor son controvertidas3. El tratamiento en la
(EVA 1/10). mayoría de los casos suele ser conserva-
203
dor, y el quirúrgico está en función de la secuencial con liberación anterior de la

progresión de la deformidad, el dolor y curva rígida seguida de un tiempo poste-
la autoestima del paciente4 (en este caso, la rior con reducción progresiva ha permiti-
deformidad era la principal preocupa- do la corrección de la cifosis.
ción del paciente).
Otro tema controvertido es la estrategia

quirúrgica5. En este caso, la doble vía
BIBLIOGRAFÍA
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sary? Spine. 2005; 30: 1528-34.
204
Fiebre (39,5 ºC) y flexo de cadera

izquierda en una niña de tres años
M. M. Fernández Lopesino,
J. F. Fajardo Romero, A. Santacruz Arévalo
SUPERVISIÓN
S. Martínez Álvarez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO izquierda antiálgicos. Movilización

imposible en cualquiera de los planos por
Anamnesis el intenso dolor y la defensa. No se obser-
vaban signos inflamatorios locales a nivel
Niña de tres años de edad, adoptada desde de la articulación. No se objetivaban
el año y medio de vida (procedencia asiá- lesiones cutáneas.
tica), sin antecedentes personales de inte-
rés y con calendario vacunal al día. Acudió Pruebas complementarias
al Servicio de Urgencias con una historia
de aproximadamente diez días de evolu- • Hemograma: leucocitos 20.010/μl
ción de cojera, irritabilidad y febrícula (4.500-10.000); neutrófilos 78,5%;
ocasional. Ya habían consultado en su hemoglobina 10,6 g/dl; plaquetas
Centro de Salud, sin encontrarse hallazgo 688.000/μl (150.000-400.000); veloci-
patológico alguno a la exploración. dad de sedimentación globular (VSG) 1.ª
hora 82 mm. Resto de valores sin hallaz-
En el día que acudieron a Urgencias, la gos significativos.
niña presentaba un empeoramiento clíni-
co, con fiebre (39,5-40 ºC), negativa a la • Coagulación: fibrinógeno 552 mg/dl
deambulación con llanto e irritabilidad y (150-400). Resto de valores sin hallaz-
actitud en flexo de cadera izquierda. Los gos significativos.
padres no refirieron proceso infeccioso
orofaríngeo intercurrente. • Bioquímica: procalcitonina 0,24 ng/m
(0,1-1); proteína C reactiva (PCR) 19,5
Exploración física mg/dl (0,01-0,9). Resto de valores sin
hallazgos significativos.
Exploración por aparatos rigurosamente
normal, salvo dudosa defensa abdominal • Hemocultivos: negativo (aerobios y
a la palpación (en probable relación con anaerobios).
el estado de llanto e irritabilidad de la
niña), sin palparse masas ni megalias. • Ecografía de cadera izquierda: compa-
Flexo y rotación externa de cadera rativa con la contralateral con sondas
205
lineal y sectorial, debido a la limitación Tratamiento

de la exploración por flexo de cadera.
No de evidenciaba derrame articular La paciente fue intervenida de urgencia
coxofemoral izquierdo o alteración cap- bajo anestesia general, realizándose un
sular (fig. 1). abordaje retroperitoneal intrapélvico y
drenaje, con abundante salida de material
• Radiografía posteroanterior de pelvis: purulento. Se mantuvo un redón aspirati-
sin hallazgos significativos. vo durante 48 horas.
• Radiografía columna dorso-lumbar pos- Se enviaron muestras para cultivo, hemo-

teroanterior y lateral: sin hallazgos sig- cultivo y anatomía patológica, e inmediata-
nificativos. mente se instauró antibioterapia empírica
con cloxacilina y cefotaxima intravenosa,
• Ecografía de abdomen: órganos de loca- cuyas dosis se ajustaron según el peso de la
lización y morfología normales. A nivel paciente.
del estudio de los planos musculares
correspondientes a ambos psoas, estudio Evolución
comparativo, no se evidenciaron hallaz-
gos significativos, siendo los datos de Hubo una mejoría clínica significativa
imagen simétricos en ambos lados. desde el día siguiente a la intervención,
con desaparición de la fiebre, disminu-
• Tomografía computarizada (TC) abdo- ción progresiva de la actitud en flexo de
minal sin CIV (en plano axial): clara cadera izquierda y del estado general de
asimetría entre ambos músculos psoas, la niña.
visualizándose en el izquierdo una masa
homogénea que se extendía hasta los Los cultivos fueron positivos para Staphy-
músculos adyacentes, sin aparente afec- lococcus aureus sensible a los antibióticos
tación ósea. No se evidenciaron altera- administrados, según el antibiograma, con
ciones vertebrales (fig. 2). lo que se mantuvo la terapia intravenosa
con cloxacilina y cefotaxima durante un
Diagnóstico total de 15 días, y posteriormente amoxici-
lina-clavulánico por vía oral durante tres
Absceso primario de psoas. semanas más.
Fig. 1. Ecografía comparativa de ambas

caderas. No se objetiva derrame
articular ni alteraciones capsulares.
206
Fig. 2. Imagen axial de la

abdómino-pélvica sin contraste.
Obsérvese la masa a nivel del iliaco
izquierdo correspondiente a un
absceso de psoas.
Durante el ingreso se realizaron controles debutar con neuropatía del nervio femo-
seriados de proteína C reactiva, objeti- ral, escoliosis, ciática, irritación vesical,
vándose una normalización paulatina de etc. Si a esto le añadimos que el psoas es
su valor, así como del resto de parámetros un músculo de localización profunda y
analíticos. por tanto difícil de explorar, requiere sos-
pecha clínica para su detección precoz.
DISCUSIÓN
Los estudios de imagen más efectivos son
El absceso de psoas es una entidad rara y la ultrasonografía y la TC. La ecografía
de incidencia desconocida, con una gran abdominal es la prueba más empleada de
variabilidad en su presentación clínica, lo inicio cuando se sospecha un absceso de
cual puede conducir a error o retraso en el psoas; sin embargo, presenta el inconve-
diagnóstico. Frecuentemente se confunde niente de ser poco sensible para identifi-
en la población pediátrica con la artritis car abscesos de pequeño tamaño y depen-
séptica de cadera1. de en gran medida de la experiencia del
radiólogo que la realiza. La TC es, sin
Se clasifica en dos tipos: primarios, cuan- embargo, la técnica de imagen con mayor
do no existe otro foco de infección subya- valor, con una sensibilidad próxima al
cente, el cual muestra su predisposición 100%, dato concordante con otros auto-
en niños2; y secundario. res3. La radiografía simple de abdomen
tiene escaso valor.
El microorganismo responsable más
común es el S. aureus y la presentación Entre las opciones de tratamiento se des-
clínica más frecuente es la cojera y el cribe el drenaje abierto o percutáneo
dolor con la movilización de la cadera. (guiado por ecografía) junto con antibio-
Sin embargo, la variedad en la clínica terapia intravenosa. La duración de la
guarda relación con las múltiples estruc- cobertura antibiótica intravenosa es
turas anatómicas que se relacionan con el variable4 y suele determinarse por el des-
psoas y que pueden verse afectadas por censo seriado de los valores de la PCR y
compresión o continuidad. Así, puede la VSG.
207
BIBLIOGRAFÍA
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208
Dolor cervical irradiado al miembro

superior tras un traumatismo
M. Abeal López, L. Arana Ripalta,

Í. Gorostiaga Mendia, A. Izaguirre Zurinaga
Hospital de Basurto. Bilbao
SUPERVISIÓN
I. Laucirica Uranga
Tutor de Residentes
Anamnesis Consciente, orientado en tiempo y espa-

cio, lenguaje fluido y bien construido. No
Varón de 39 años sin alergias medica- presentaba fiebre, ni hipertensión arterial,
mentosas conocidas ni antecedentes ni taquicardia. A la exploración neuroló-
médico-quirúrgicos de interés que acudió gica no presentaba focalidad neurológica,
al Servicio de Urgencias por mareo, con fuerza y sensibilidad de ambas extre-
diplopía y alteración de la marcha. midades conservadas. Reflejo plantar
extensor bilateral. Resto de la explora-
Refirió un traumatismo seco en la región ción sin interés.
cervical de diez días de evolución. A los
dos días del traumatismo presentaba Pruebas complementarias
dolor cervical irradiado al hombro dere-
cho, por lo que acudió a Urgencias, sien- • Radiografía de tórax: sin hallazgos de
do diagnosticado de contractura de trape- interés.
cio. Pasados cinco días presentó dolor
cervical brusco acompañado de mareos, • Tomografía computarizada (TC) cra-
náuseas y vómitos tras levantar el brazo neal: hipodensidad triangular poste-
derecho. Volvió a Urgencias, donde le roinferior en el hemisferio cerebeloso
pautaron más analgesia, con lo que mejo- derecho, en el territorio de la arteria
ró el cuadro clínico. Tres días después del cerebelosa posteroinferior (PICA).
último episodio, refirió parestesias e
hipoestesia en la cara, el brazo y la pierna • Eco-doppler de troncos supraaórticos:
izquierdas de aparición brusca, y que hallazgos que podían estar en relación
duró 30 minutos. Tras mejorar se incor- con disección de la arteria vertebral
poró y presentó parestesias y pérdida de derecha.
fuerza en la extremidad inferior izquier-
da, alteración de la pronunciación del len- • Angio-resonancia de troncos supraaórti-
guaje y diplopía. cos y cerebral: disección de la arteria
209
vertebral derecha, con trombo subagudo DISCUSIÓN

en la falsa luz e infarto agudo de PICA
derecha (figs. 1 y 2). La disección traumática de la arteria ver-
tebral ocurre predominantemente en
Diagnóstico pacientes entre 30-45 años de edad, y en
relación con traumatismos o hiperexten-
• Infarto cerebral en el territorio de la sión cervical. Supone el 5% de los acci-
PICA derecha. dentes cerebrovasculares (ACV) en
pacientes jóvenes. El segmento más afec-
• Disección de la arteria vertebral derecha tado es el que va desde C2 hasta la base
traumática. del cráneo, ya que es el segmento más
expuesto.
Tratamiento
Hay dos tipos de manifestaciones, locales
Se instauró tratamiento con anticoagula- (cervicalgia, cefalea) e isquémicas (dises-
ción oral durante seis meses. Actualmen- tesia facial ipsilateral, disartria, disfonía,
náuseas, vómitos, mareos, síndrome de
te, el paciente se encuentra asintomático
Horner, paresia contralateral). El cuadro
y no presenta ninguna complicación.
clínico suele debutar con síntomas loca-
les, por lo que muchas veces es diagnos-
ticado de cervicalgia o cervicobraquial-
gia. Una o dos semanas más tarde
aparecen las manifestaciones isquémicas,
Fig. 1. Angio-resonancia magnética en la Fig. 2. Resonancia magnética en la que se

que se observa la disección de la arteria aprecia un área hiperintensa (zona de
vertebral derecha y un trombo obstruyendo isquemia) en la zona posteroinferior del
la luz arterial. hemisferio cerebeloso derecho.
210
de las cuales las más características del que no existe hematoma cerebral. El pri-
territorio vértebro-basilar son los mareos mer mes tras el episodio tiene un 2% de
y la sensación de inestabilidad. recaída, porcentaje que disminuye al 1%
en el primer año. El riesgo de sufrir un
El tratamiento es la anticoagulación de nuevo episodio es más alto que en la
tres a seis meses, siempre que la disec- población general hasta aproximadamen-
ción sea extracraneal y que demostremos te diez años tras el episodio.
211
Cifosis angular secundaria

a enfermedad de Pott infantil
S. Sedeño López
Hospital Infanta Elena. Huelva
SUPERVISIÓN
F. J. Sánchez Pérez-Grueso
Jefe de Sección
CASO CLÍNICO dorsal, con impronta de las apófisis espi-

nosas de T7 y T8 sin dolor a la palpación.
Anamnesis
Paciente de cuatro años de edad de origen
ecuatoriano que acudió a consulta por • En la analítica se observó un aumento
escasa ganancia ponderal en los últimos de leucocitos, sin otras alteraciones aso-
seis meses y deformidad en cifosis pro- ciadas.
gresiva de la columna dorsal, observada
por la familia desde hacía dos años. • Radiografía de tórax: silueta cardiotími-
ca dentro de los límites de la normalidad,
Entre los antecedentes personales desta- sin imágenes de infiltrados pulmonares
caba una neumonía por H. influenza a los ni adenopatías hiliares o mediastínicas;
nueve meses de edad tratada con antibio- sin afectación pleural, despegamiento de
terapia en su domicilio, y tratamiento las líneas paraespinales bilaterales en
profiláctico a los dos años de edad con relación con abscesos paravertebrales.
isionazida durante nueve meses por con-
tacto con un familiar de primer grado que • Radiografía de la columna dorsal: cifo-
padeció una tuberculosis y falleció. sis angular T5-T9 de 81º (medición
según la técnica de Cobb), con destruc-
Exploración física ción del cuerpo vertebral de T8.
A la exploración presentaba buen estado • Resonancia magnética de columna: afec-

general, sin fiebre (36 ºC), 15 Kg de peso, tación vertebral dorsal con abscesos
bien hidratada y perfundida; no se obser- paravertebrales y epidurales; se observa-
vaban exantemas ni petequias, no adeno- ba afectación de señal en los cuerpos de
patías. Exploración del sistema cardio- T5 a T9, con destrucción de T8, condi-
rrespiratorio y nervioso normal, abdomen cionando una marcada cifosis con el vér-
blando y depresible, sin masas ni mega- tice centrado en dicha vértebra (fig. 1).
lias. A la exploración de la columna ver- Los discos intervertebrales se encontra-
tebral se apreciaba cifosis de la columna ban respetados. Se observa la presencia
212
de una gran masa paravertebral bilateral rior se realizaron la toracotomía, la cos-

y prevertebral con extensión posterior al tectomía y la limpieza del foco, con toma
espacio epidural. Tras introducir contras- de muestras, además de artrodesis ante-
te con gadolinio se observó captación rior de los cuerpos vertebrales de T8-T10
periférica de una masa con centro quísti- con autoinjerto de costilla y colocación
co compatible con abscesos de posible de un tubo torácico. Por vía posterior se
origen tuberculoso. realizó la artrodesis T7-T11 con tornillos
monoaxiales y dos barras de titanio de 5,5
• Ante los resultados de las pruebas de mm (fig. 2). Posteriormente, se colocó un
imagen se realizó una prueba de Man- corsé toracolumbar para la protección de
toux, apareciendo a las 48 horas una la corrección quirúrgica.
placa necrótica de 20 mm.
El análisis microbiológico del absceso
Diagnóstico reveló una cepa tuberculosa resistente a
isoniazida y rifampicina, y se inició el
• Espondilitis dorsal con absceso paraver- tratamiento médico con amikacina, ciclo-
tebral y prevertebral sin compromiso serina, levofloxacino, etambutol y piraci-
neurológico de origen tuberculoso namida.
(enfermedad de Pott).
Se realizó su seguimiento por parte del
• Cifosis dorsal secundaria a infección. Servicio de Infecciosos durante un año,
momento en el que se decidió la retirada
Tratamiento y evolución de la medicación. En las radiografías y la
resonancia magnética de columna se
La paciente fue ingresada a cargo del Ser- observa una corrección de la deformidad
vicio de Infecciosos y la Unidad de y ausencia de masas o abscesos paraver-
Columna pediátrica, que decidieron reali- tebrales.
zar intervención quirúrgica para el drena-
je del absceso y la fijación de la columna. DISCUSIÓN
Se intervino quirúrgicamente realizándo- La infección vertebral tuberculosa supo-

se un abordaje por doble vía: por vía ante- ne la forma más frecuente de localización
A B

cortes axial (A) y sagital (B).
213
A B
Fig. 2. Radiografias
anteroposterior (A) y lateral (B)
postoperatorias.
extrapulmonar del Mycobacterium tuber- En países endémicos es suficiente el tra-

culosis1. tamiento médico específico durante seis
meses para la curación de la infección3; la
La localización torácica es la más fre- cirugía está indicada de forma absoluta
cuente2, y el diagnóstico es difícil por la en casos de déficit neurológico, absceso
presentación clínica insidiosa: la mayor de grandes dimensiones y cifosis o ines-
parte acude por dolor, a veces acompaña- tabilidad mecánica4; en estos casos, la
do de otras manifestaciones como absce- cirugía anterior aislada se muestra insufi-
so epidural, cifosis angular (cifosis muy ciente y puede verse superada amplia-
agudas, rígidas y con afectación de pocos mente si se añade un tiempo de artrodesis
segmentos) y lesión neurológica. La for- vertebral posterior instrumentada5.
mación de un absceso paravertebral de
gran tamaño representa un rasgo caracte- A pesar de la morbilidad potencial del
rístico. tratamiento, los excelentes resultados
aportados en las bibliografías hace acon-
La RM es la prueba de elección, ya que sejable el tratamiento quirúrgico precoz
ofrece información completa del grado de de la tuberculosis vertebral en la mayoría
afectación ósea, partes blandas y compro- de los casos.
miso neurológico, y la utilización de con-
traste permite una mejor visualización de
los abscesos.
214
BIBLIOGRAFÍA
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1704-11.
215
Dolor lumbar atraumático

en un varón de 53 años
F. M. Navarro Gonzálvez, F. Lajara Marco,

M. L. Aguilar Martínez, L. Izquierdo Plazas
Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante)
SUPERVISIÓN
V. Mira Viudes
Jefe de Sección
Anamnesis • Radiografía simple: en la proyección

anteroposterior (AP) se observó una
Varón de 53 años con intolerancia a los alteración de la estructura ósea del cuer-
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), po vertebral, caracterizada por un área
ex fumador y con antecedentes quirúrgi- lítica central con trabeculado óseo tos-
cos de herniorrafia umbilical y amigda- co, marginado por un reborde escleróti-
lectomía. Acudió a consultas externas de co que podría corresponder con la ima-
Traumatología remitido desde el Servicio gen clásica de “vértebra en marco” a
de Rehabilitación por una lumbalgia reci- nivel de L1 (fig. 1). En la proyección
divante, de comienzo insidioso, de dos lateral y al mismo nivel observamos
años de evolución, sin traumatismo pre- esclerosis de todo el cuerpo, que podría
vio y que no mejoraba con tratamiento corresponder a una “vértebra en marfil”
rehabilitador ni analgésico. (fig. 1), con ligero aumento de los diá-
metros anteroposterior y lateral.
• Radiografía simple de tórax: sin hallaz-
El paciente presentaba dolor lumbar no gos patológicos. Se solicitó como parte
irradiado centrado en los niveles lumba- de la batería diagnóstica en el algoritmo
res altos. No se apreciaba déficit neuroló- diagnóstico de la “vértebra en marfil”.
gico, motor ni sensitivo en los miembros
inferiores. Los reflejos osteotendinosos • Analítica (hemograma, coagulación y
rotulianos y aquíleos se encontraban pre- bioquímica), velocidad de sedimentación
sentes y simétricos. Conservaba la capa- globular (VSG), proteína C reactiva
cidad para ponerse de puntillas y talones. (PCR), niveles séricos de calcio y fósforo,
Pruebas de estiramiento ciático (Lassè- vitamina D y fosfatasa alcalina (FA): todo
gue y Bragard) negativas. No presentaba dentro de los valores normales. Marcado-
dolor nocturno. No refirió pérdida de res tumorales con antígeno prostático
peso. No padecía síndrome miccional ni específico (PSA) negativos. Inmunoelec-
alteración del hábito intestinal. troforesis en sangre y orina negativos.
216

lumbar donde observamos
esclerosis del cuerpo vertebral de
L1, “vértebra en marfil”.
B. Radiografía anteroposterior
lumbar donde se aprecia un
reborde esclerótico con un área
lítica central, imagen de
“vértebra en marco”.
• Estudio gammagráfico óseo: se apre- Tratamiento

ciaba hipercaptación difusa en L1, tan-
to en el cuerpo como en la apófisis Se comenzó con tratamiento farmacoló-
espinosa, con forma de “copa de cham- gico sintomático1. Se decidió iniciar tra-
pagne” o “cabeza de ratón Mickey” tamiento con bifosfonatos.
(fig. 2) indicativo de probable enfer-
medad de Paget monostótica. No se Evolución
identificaron otros focos de captación
en el resto del esqueleto. Tras seis meses de tratamiento, el pacien-
te es seguido de forma ambulatoria en
• Resonancia magnética (RM) lumbar: consultas externas, tanto de Reumatolo-
observamos alteración de la señal gía como de Traumatología y Cirugía
hipointensa en T1, T2 y en STIR, en el Ortopédica, con buena evolución clínica.
cuerpo vertebral de L1 que afectaba a El paciente se encuentra pendiente de la
arco posterior. No se observaron masas
realización de pruebas de imagen para la
de partes blandas ni imágenes de con-
monitorización de la respuesta al trata-
flicto radicular o tecal.
miento.
Diagnóstico
DISCUSIÓN
Dada la imagen típica de “vértebra en
marfil”, con aumento de los diámetros La “vértebra en marfil” se puede presen-
anteroposteriores y laterales de la vérte- tar como un hallazgo casual en pacientes
bra en la radiografía y los hallazgos de la asintomáticos o encontrarse durante el
gammagrafía, llegamos al diagnóstico de estudio de una raquialgia. La importancia
enfermedad de Paget monostótica en L1 radica en que en su diagnostico diferen-
tras descartar otros procesos como linfo- cial se hallan desde entidades benignas
ma, metástasis ósea e infecciones osteo- hasta neoplasias con un pronóstico omi-
articulares. noso.
217
En adultos, el diagnóstico diferencial se

centra en la enfermedad de Paget, el lin-
foma, las metástasis óseas y las infeccio-
nes osteoarticulares2. En el linfoma suele
haber más de una vértebra afectada, sien-
do el aspecto radiológico más denso y
amorfo, que puede sobrepasar los márge-
nes e ir asociado a partes blandas. Las
metástasis se caracterizan por ser lesiones
más heterogéneas y asociar síntomas sis-
témicos. En la osteomielitis es típica la
afectación discal y raramente afecta a una
sola vértebra2,3.
La enfermedad de Paget ósea es una pato-

logía de causa desconocida que afecta al
3-4% de la población mayor de 40 años,
sobre todo al esqueleto axial y la pelvis.
Se caracteriza por un remodelamiento
óseo excesivo y anormal4. Uno de cada
diez casos es de localización focal
monostótica.
La presencia de dolor óseo, articular o

radicular es indicación absoluta de trata-
miento farmacológico. Los fármacos
utilizados en la actualidad son los bifos-
fonatos5.
Fig. 2. Imagen (cuerpo completo) del estudio

gammagráfico oseo: lesión en L1 con forma
de “copa de champagne” o “cabeza de
ratón Mickey”.
218
BIBLIOGRAFÍA
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219
Tortícolis progresiva
tras un traumatismo cervical leve
L. Malo Finestra, L. Castán Bellido,

SUPERVISIÓN
J. Albareda Albareda
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO yección transoral de odontoides se apre-

ciaba una leve asimetría de las masas
Anamnesis laterales del atlas respecto a la odontoi-
des. La interpretación de las imágenes
Varón de 12 años sin antecedentes médi- era dificultosa por la posición del cuello.
co-quirúrgicos de interés. Fue atendido
en el Servicio de Urgencias por presentar, • La resonancia magnética nuclear craneal
tras un traumatismo banal en el raquis y cervical excluía la existencia de pato-
cervical, tortícolis de 15 días de evolu- logía de la fosa posterior y alteraciones
ción y carácter progresivo a pesar del tra- medulares, pero no aportaba más infor-
tamiento instaurado por su pediatra con mación.
antiinflamatorios no esteroideos y rela-
jantes musculares. • Se realizó una tomografía computarizada
con reconstrucción tridimensional bajo
Exploración física anestesia general, en la que se identifica-
ba una suluxación rotatoria atlanto-axoi-
El paciente presentaba intenso dolor cer- dea sin desplazamiento anterior del atlas
vical, actitud en flexión lateral del cuello (tipo I de Fielding) (fig. 1).
y rotación hacia el hombro contralateral,
contractura severa del músculo esterno- Diagnóstico
cleidomastoideo, abolición de la movili-
dad activa del cuello e imposibilidad de Subluxación rotatoria atlanto-axoidea.
restablecer la posición neutra de forma
pasiva. La exploración neurológica era Tratamiento
normal.
Al ingreso, ante la sospecha diagnóstica
Pruebas complementarias de subluxación rotacional C1-C2, se ins-
tauró tratamiento con fronda de tracción
• En el estudio radiológico simple del cervical continua, antiinflamatorios y
raquis cervical no se observaban fractu- relajantes musculares, a pesar del cual no
ras ni anomalías congénitas; en la pro- se objetivaron cambios en la clínica dolo-
220
Fig. 1. Tomografía computarizada:

reconstrucción tridimensional en la que
se observa subluxación rotatoria
atlanto-axoidea.
rosa ni en la exploración física, por lo que pasiva era completa y mantenía correcta-
tras obtener la confirmación diagnóstica mente la alineación. Se colocó un collarín
mediante las pruebas de neuroimagen se rígido durante cuatro semanas más.
decidió colocar un halo torácico bajo
anestesia general. Una vez el paciente En la actualidad, trascurridos diez meses
anestesiado, con manipulación suave se desde la lesión, el paciente se encuentra
consiguió la movilidad pasiva del cuello asintomático, la movilidad activa del cue-
hasta límites normales, tras la alineación llo es completa y realiza vida normal.
satisfactoria del raquis cervical se colocó
el halo torácico. DISCUSIÓN
Evolución La subluxación rotatoria atlanto-axoidea
es una patología poco frecuente. La
Tras la colocación del halo, la clínica
mayoría de los casos se presentan en la
dolorosa fue cediendo paulatinamente. Se
realizaron radiografías simples y una infancia en forma de tortícolis que no
tomografía computarizada de control, mejora pese al tratamiento médico1. Es
comprobando la correcta reducción de la infrecuente la aparición de síntomas neu-
luxación (fig. 2). rológicos2. Se asocia a traumatismos cer-
vicales de poca intensidad, infecciones y
Tras doce semanas de inmovilización cer- cirugías rinofaríngeas, síndrome de Down
vical se retiró el halo torácico, la movilidad y síndrome de Marfan2.
Fig. 2. Tomografía
computarizada y radiografía de
control: reducción de la
subluxación rotatoria C1-C2.
221
La radiología simple puede mostrar la lución) se consiguen resultados satisfac-

masa lateral el atlas por delante de la apó- torios mediante la reducción cerrada e
fisis odontoides y asimetría de las masas inmovilización con una ortesis cervicoto-
del atlas respecto a la odontoides en la rácica durante tres meses4. Cuando la
proyección transoral, pero la interpreta- luxación es irreductible de forma cerrada
ción de las imágenes es difícil. El diag- o se presentan recurrencias estará indica-
nóstico de confirmación se obtendrá da la reducción abierta y artrodesis atlan-
mediante tomografía computarizada, que toaxial2,4.
permitirá además clasificar la lesión
según Fielding (en función del desplaza- Los tipos III y IV de Fielding y la evolu-
miento anteroposterior del atlas)1,3. ción mayor de tres meses se consideran
factores de riesgo para la recurrencia y la
En la mayoría de los casos agudos y irreductibilidad1,3.
subagudos (menos de tres meses de evo-
BIBLIOGRAFÍA
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222
Niña de diez años

que sufre un mecanismo
de flexión distracción toracolumbar
tras un accidente de tráfico
H. J. Figueiredo González, S. M. Mota Blanco,

S. J. Sánchez Gutiérrez, J. A. Rubio Torres
Hospital Universitario. Getafe (Madrid)
SUPERVISIÓN
J. Pizones Arce
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO Masa muscular de miembros inferiores

eutrófica, con tono muscular conservado,
Anamnesis con sensibilidad y motricidad conservada
(5/5), reflejos osteotendinosos rotuliano y
Niña de diez años de edad, sin anteceden- aquíleo bilaterales vivos y simétricos.
tes médicos ni quirúrgicos de interés, tras- Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral.
ladada estable hemodinámicamente desde Reflejos cutáneos abdominales conserva-
su hospital de referencia tras sufrir un acci- dos. Tono de esfínter anal conservado.
dente de tráfico. Sufrió un traumatismo de Doble continente. Frankel E.
columna dorsolumbar con mecanismo de
flexión-distracción tras un impacto desde Pruebas complementarias
atrás en un coche estático. La paciente se
presentó consciente, estable y con clínica • Radiografía anteroposterior y lateral de
de intenso dolor en charnela toracolumbar, columna dorsolumbar: se aprecian frac-
sin déficit neurológico distal. turas vertebrales de D10-D12 con cifo-
sis regional y aumento de la distancia de
la espinosas.
Paciente consciente y orientada témporo-
.• Tomografía computarizada (TC): frac-
espacialmente. Exploración neurológica
central normal. No ingurgitación yugular, tura de la apófisis transversa de D9,
pulsos carotídeos rítmicos y sin soplos, fractura del borde anterior del cuerpo
auscultación cardiaca y pulmonar sin de D9, fractura estallido de D10 con
hallazgos patológicos. Taquipneica con ligera retropulsión a canal, fractura del
dolor a la inspiración profunda. Abdomen cuerpo de D11 conminuta con retropul-
blando y depresible, sin masas ni mega- sión de un fragmento de muro posterior
lias, con ruidos hidroaéreos positivos. del 10% y estallido de D12 con retro-
pulsión de muro posterior de 15%.
Presentaba tumefacción dorsal baja y Rotura por distracción de la espinosa
apofisalgia de D9-L1 con contractura de D10 con rotura de sus articulares y
muscular paravertebral derecha dolorosa. luxación anterior sobre D11.
223
• Resonancia magnética (RM) con supre- Tratamiento

sión grasa: rotura parcial del ligamento
supraespinoso de D9. Fractura tipo Se decidió recurrir al tratamiento quirúr-
chance de flexión-distracción en nivel gico, donde bajo anestesia general y anti-
D10-D11, con fractura de la apófisis bioterapia profiláctica, en decúbito pro-
espinosa y porción inferior de ambas no, se realizó abordaje en la línea media
apófisis articulares de D10, luxación dorso-lumbar. Los hallazgos anatómicos
ventral de las facetas articulares inter- intraoperatorios verificaron la rotura del
apofisarias posteriores bilaterales y lis- ligamento supraespinoso D8-D9; la laxi-
tesis de D10 sobre D11, rotura del com- tud de ligamento interespinoso D9-D10;
plejo ligamentoso posterior con y la desinserción del ligamento supraes-
estenosis secundaria del canal raquídeo pinoso, rotura completa del ligamento
en 30-40%, sin rotura del ligamento interespinoso, ligamento amarillo y arco
supraespinoso. Fractura del cuerpo D10 posterior D10-D11.
con rotura parcial del ligamento longi-
tudinal posterior. Fractura multifrag- Se realizó la reducción de la luxación tras
mentaria de cuerpo de D11 cifosis facetectomía inferior de D10, y la instru-
secundaria de 23º y rotura del ligamen- mentación posterior desde D7 hasta L2
to longitudinal anterior. Médula espinal mediante un sistema híbrido de ganchos
deformada discretamente en su porción proximales y tornillos distales, moldean-
ventral a nivel D10-D11, sin lesiones do la barra al plano fisiológico. Se reali-
intramedulares. Fractura de D12 con zó una decorticación in situ y fusión con
fragmento póstero-superior interpedicu- injerto local.
lar levemente desplazado. Contusión
ósea del cuerpo de L1 y D4-D7 (fig. 1). Durante el acto operatorio, la paciente
mantuvo cifras de saturación de oxígeno
Diagnóstico de 100%, con ventilación mecánica y
parámetros regulados: FiO2 60%, Vt 540
Fractura-luxación de vértebras dorsales ml, Fr 12 rpm, hipotensión controlada,
D10-D11, sin déficit neurológico asociado. requiriendo la transfusión de una unidad
A B
Fig. 1. Resonancia magnética (A)

y tomografía computarizada (B)
de columna dorsolumbar
evidenciando la fractura del
cuerpo de D10 y D11, luxación
facetaria D10-D11 y rotura del
sistema ligamentario posterior.
224
de concentrado de hematíes. Se administró Existen varias clasificaciones para las

durante la inducción anestésica (fig. 2). fracturas vertebrales, actualmente esta-
mos utilizando la propuesta por Vaccaro4,
Evolución que tiene en cuenta tres aspectos, la mor-
fología de la fractura, la afectación neuro-
La paciente se mantiene hemodinámica- lógica y la estabilidad ligamentosa, asig-
mente estable, con buen control del dolor nando así una puntuación según la
con analgesia intravenosa y antibiotera- severidad de la lesión.
pia (tres dosis postoperatorias). Se permi-
tió la bipedestación y la marcha al cuarto Para su valoración es fundamental el
día de postoperatorio. Comenzó la esco- diagnóstico mediante resonancia magné-
larización a la tercera semana, y en la tica con supresión grasa en secuencias
revisión del primer trimestre no presenta- fat-sat y stir. Con estas secuencias se han
ba dolor y mantiene una actividad normal descubierto inestabilidades del complejo
con reposo deportivo. posterior no detectadas con la radiografía
convencional y la tomografía computari-
DISCUSIÓN zada, lo que ha supuesto un distinto enfo-
que de los niveles que se han de fijar5. En
Las fracturas-luxaciones de columna nuestro caso hizo que la extensión de la
toracolumbar en la edad pediátrica son artrodesis instrumentada fuera tan exten-
raras1, se asocian a traumatismos de alta sa, al descubrir una rotura del ligamento
energía y frecuentemente conllevan supraespinoso dos niveles por encima de
lesión medular. Los casos descritos en la la luxación vertebral, así como un edema
literatura médica2-3 sin lesión medular vertebral dos cuerpos por debajo del nivel
son poco frecuentes. Uno de los factores luxado sugerente de fractura vertebral. El
por el cual no se produce déficit neuroló- tratamiento quirúrgico recomendado es la
gico, como ocurre en nuestro caso, es la reducción cuidadosa de la fractura evitan-
descompresión espontánea de los ele- do el cizallamiento medular y alineación
mentos del arco posterior tras la fractura e instrumentación por vía posterior en la
del mismo2-3. mayoría de los casos4.
A B
Fig. 2. A. Imagen
intraoperatoria que
demuestra luxación
facetaria D10-D11 y
rotura del ligamento
interespinoso y ligamento
amarillo. B. Radiografía
postoperatoria con
instrumentación posterior
D7-L2.
225
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226
Progresión de la deformidad tras

artrodesis posterior instrumentada
en una escoliosis dorsal en una
paciente con síndrome de Larsen
A. Mardomingo Alonso, A. Touza Fernández,

P. Aragonés Maza, S. J. Sánchez Gutiérrez
SUPERVISIÓN
J. Pizones Arce
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO trando una flexibilidad del 34%. El esta-

dio de Risser era de 0 y tenía el cartílago
Anamnesis trirradiado abierto. No había tenido la
menarquía.
Paciente mujer de 11 años y 6 meses en la
que se objetivó progresión de la deformi- Ante la perspectiva de una mayor progre-
dad dorsal, habiendo sido intervenida de sión de la curva, se decidió realizar una
artrodesis instrumentada desde T4 a T10 corrección por vía posterior empleando
por vía posterior hacía ocho meses por una instrumentación con ganchos y
curva dorsal izquierda. barras de acero de 6,35 mm, añadiendo
osteotomías apicales. La corrección
La paciente fue diagnosticada de síndro- resultante en el plano coronal fue a 20º
me de Larsen tras el nacimiento, con (60%) y un desequilibrio de 1,5 cm a la
afectación cardiovascular (dilatación aór- derecha (fig. 1), y en el plano sagital se
tica, prolapso mitral, ductus persistente y obtuvo una cifosis T1-T12 de 60º y un
trastornos de la conducción) y musculo- desequilibrio posterior de 2 cm. La incli-
esquelética (pie zambo, luxación bilateral nación de la vértebra superior e inferior
de rótulas y escoliosis dorsal). Precisó instrumentada resultó de 15º y 10º res-
cirugía para la corrección del pie zambo y pectivamente.
para la estabilización de las articulacio-
nes femoropatelares. Exploración física
A los 9 años y 7 meses de edad, se obser- A lo largo del seguimiento postquirúrgico

vó una progresión de la curva, presentan- se objetivó una progresión de la giba
do en este momento un Cobb 50º (T5- torácica izquierda, así como una progre-
T11) y un desequilibrio coronal de 3 cm a sión de la curva dorsal y un desequilibrio
la derecha (fig. 1), una cifosis dorsal T1- coronal hacia la derecha de 3 cm en el test
T12 de 35º. Los bending-test torácicos de la plomada. Además, presentaba un
corregían hasta los 33º (T5-T11), demos- hombro izquierdo elevado.
227
Diagnóstico
A B
Fenómeno de Crankshaft o del cigüeñal.
Tratamiento
El objetivo de la intervención fue doble:

corregir la deformidad y evitar la progre-
sión de la curva artrodesada, ya que la
paciente tenía aún potencial de creci-
miento. Se realizó corrección mediante
doble vía:
• Vía anterior: toracotomía izquierda rea-

lizando discectomías de T5-T6 a T9-
T10 y artrodesis anterior empleando la
Fig. 1. A. Telerradiografía preoperatoria a los sexta costilla como injerto autólogo.
9 años y 7 meses con curva dorsal de 50º con
trirradiado abierto y Risser 0. Rotación de 20º.
B. Telerradiografía a los tres meses • Vía posterior: retirada de instrumental
postquirúrgicos: corrección de la curva de 20º. pediátrico y artrodesis posterior con ins-
trumentación de ganchos y barras de
acero de 6,35 mm T4-T12.
Evolución
La paciente evolucionó favorablemente
Las pruebas complementarias se realiza- tras el postoperatorio. Radiográficamente
ron dos años y dos meses tras la cirugía. (fig. 2) se corrigió la curva a 20º (correc-
ción del 58%), con equilibrio coronal de
• Telerradiografías en el plano coronal 1 cm a la derecha.
(fig. 2): curva torácica izquierda (T5-
T11) Cobb de 48º. Desequilibrio coro- DISCUSIÓN
nal de 3,2 cm a la derecha. Inclinación
de la vértebra superior e inferior instru- El fenómeno de Crankshaft1 es la progre-
mentada de 9º y 20º respectivamente. sión de la deformidad en curvas escolió-
Risser 0. Trirradiado abierto. ticas artrodesadas por vía posterior (en
ausencia de pseudoartrosis) es debida al
• Telerradiografías en el plano sagital: la potencial de crecimiento anterior verte-
cifosis dorsal T1-T12 de 70º con un bral. Esto provoca un crecimiento asimé-
desequilibrio posterior de 3 cm. trico entre la concavidad y la convexidad
que origina una rotación de la columna
• Pruebas de función pulmonar: espiro- anterior alrededor del eje de fusión poste-
metría de características normales. rior, produciendo lordoescoliosis2.
• Resonancia magnética: descartó patolo- La incidencia de este fenómeno varía

gías asociadas. entre el 15% y el 30% dependiendo de las
228
A B
Fig. 2. A. Telerradiografía
anteroposterior a los 11 años y
6 meses, se mide una curva dorsal
izquierda de 48º y un desequilibrio
de 3,2 cm. El cartílago trirradiado
está abierto y el Risser es de 0.
B. Telerradiografía postoperatoria
tras artrodesis anterior y artrodesis
posterior T4-T12. Corrección coronal
a 22º.
series3. Kesling y Winter3 encontraron Para prevenir la aparición de este fenó-

una correlación positiva con la edad pre- meno se han propuesto dos opciones. Un
coz y la magnitud de la curva principal. moldeo del plano sagital a cifosis que
proteja la rotación vertebral que se produ-
El potencial de crecimiento es el princi- ce por el efecto de coupling de la lordosis
pal factor predictivo de este fenómeno. torácica o una fusión anterior2. Además
Sanders4 observó que no todos los de esto, hay autores que defienden que
pacientes con el cartílago trirradiado con el empleo de instrumentaciones pos-
abierto sufrían este fenómeno, pero sí teriores segmentarias más rígidas prote-
todos aquellos intervenidos antes o gerían contra la progresión de la deformi-
durante el pico de crecimiento rápido. El dad aún en pacientes esqueléticamente
mejor indicador del inicio del pico de cre- inmaduros5.
cimiento se calcula al llegar a un determi-
nado estadio evolutivo en la maduración
de las falanges.
229
BIBLIOGRAFÍA
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230
Fractura en “H” de sacro

con listesis traumática grado V
en un paciente que sufrió una caída
S. Rincón Cardoso,
J. Jiménez Baquero, J. A. Sánchez Gómez
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
SUPERVISIÓN
F. J. Serrano Escalante
Médico Adjunto
Anamnesis Radiografía simple anteroposterior de

pelvis, lateral de sacro y tomografía com-
Paciente varón de 27 años que sufrió una putarizada pélvica (fig. 1).
precipitación desde 12 metros de altura
durante la práctica deportiva con trauma- Diagnóstico
tismo pélvico. Fue atendido por los Servi-
cios de Emergencia y trasladado para su Fractura en “H” de sacro, con listesis
estabilización a un centro comarcal, des- traumática S1-S2 grado V de Meyerding;
de donde fue remitido a nuestro hospital. fractura no desplazada del acetábulo
Como antecedentes personales de interés izquierdo y tuberosidad isquiática
destaca que fue sometido a una herniorra- izquierda; síndrome de cola de caballo.
fia inguinal a los 14 años de edad.
Tratamiento
En junio del año 2008 se realizó la esta-
El paciente presentaba estabilidad hemo- bilización por vía posterior con instru-
dinámica, dolor a nivel de la cintura pel- mentación lumbopélvica mediante siste-
viana e impotencia funcional en el miem- ma de tornillos pediculares, barras y
bro inferior izquierdo. A la exploración placas iliacas, con adición de autoinjerto
neurológica presentaba hipoalgesia e óseo. Se practicó una laminectomía sub-
hipoestesia “en silla de montar”, sensibi- total de S1 y liberación de las raíces S1 y
lidad artrocinética conservada en los S2. Se añadió osteosíntesis percutánea
miembros inferiores y contracción anal con dos tornillos canulados iliacosacros
hipotónica. Los reflejos rotulianos esta- de 8 mm de diámetro, de 85 y 90 mm de
ban presentes y los aquíleos ausentes. longitud (fig. 2). Se decidió realizar tra-
231
Fig. 1. Imágenes de la fractura-

luxación lumbopélvica obtenidas
mediante tomografía
computarizada (cortes sagital y
axial).
tamiento conservador de la fractura de na Interna, que diagnosticó una pielone-

acetábulo e isquion. fritis nosocomial, la cual fue tratada
mediante antibioterapia.
Evolución
De forma simultánea, el paciente fue valo-
La evolución del paciente fue favorable rado por el Servicio de Rehabilitación para
durante los primeros días postquirúrgi- su reeducación esfinteriana, presentando
cos, retirándose los drenajes a las 48 ausencia de sensación de llenado vesical,
horas. Diez días después de la interven- así como de sensaciones predefecatoria y
ción presentó un cuadro clínico de cefa- defecatoria; fue entrenado en un programa
leas que hizo sospechar la posibilidad de autosondaje y derivado a la Unidad de
de una fístula de líquido cefalorraquídeo; Lesionados Medulares.
dicho cuadro se autolimitó sin precisar
medidas adicionales. Un mes tras la intervención quirúrgica el
paciente fue dado de alta, derivándose a
Apareció asimismo un cuadro febril, que otro centro para completar su rehabilita-
fue valorado por el Servicio de Medici- ción de forma ambulatoria. Se dejó en
A B
Fig. 2. A. Radiografía de control

postquirúrgica. B. Aspecto actual
del paciente.
232
descarga tres meses, autorizando la con gran frecuencia déficits neurológicos

sedestación con uso de corsé lumbosacro. concomitantes. Los patrones que presen-
Se realizaron revisiones mensuales los tan trazo horizontal (fracturas en “U”, en
tres primeros meses, y luego trimestrales. “H”, en “Y” y en “lambda”) son los
A los tres meses se comenzó la deambu- menos frecuentes dentro de este grupo.
lación asistida.
Denis las clasificó según el desplazamien-
Actualmente el paciente no presenta to en tres tipos1: fracturas con angulación
dolor residual en reposo ni en las activi- en flexión, flexión con desplazamiento
dades de la vida diaria; es capaz de deam- posterior del fragmento proximal y fractu-
bular sin asistencia, camina sin dificulta- ras en extensión con desplazamiento ante-
des distancias de 1-1,5 kilómetros, sin rior del fragmento proximal. Todas estas
cojera subjetiva, y ha iniciado actividad lesiones han recibido diferentes denomi-
deportiva suave (trote), si bien ésta se naciones descriptivas en la literatura
está viendo limitada por las molestias
médica: disociación espondilopélvica3,
causadas por la protrusión de uno de los
intrusión intrapélvica de columna lumbo-
tornillos del sistema. Las heridas quirúr-
sacra o espondiloptosis traumática4.
gicas presentan una evolución excelente.
Desde el punto de vista neurológico per-
Para su diagnóstico se requiere un alto
sisten las parestesias limitadas al área
nivel de sospecha, radiografías simples
urogenital, se ha recuperado la función
de pelvis (signo del escalón en la antero-
vesical y parcialmente la función sexual,
posterior) y lateral de sacro; se recomien-
que mejora progresivamente. El paciente
tiene hoy día un esfínter anal continente, da la tomografía computarizada con
aunque precisa microenemas para esti- reconstrucción en 3D2.
mular la defecación.
El tratamiento es controvertido; se aboga
DISCUSIÓN actualmente por la descompresión neuro-
lógica, la reducción abierta y la fijación
Las fracturas de sacro que afectan a la interna con un diseño de osteosíntesis
zona central (zona III) son lesiones poco triangular5, que combina distracción lum-
frecuentes1,2 asociadas a traumatismos de bopélvica (componente vertical) sobre un
alta energía (precipitación, accidentes de soporte horizontal (tornillos iliacosa-
tráfico) y a lesiones del marco anterior de cros). En el presente caso hemos seguido
la pelvis. Pueden presentar trazos longi- este patrón, con excelentes resultados
tudinales y/o transversales, y provocan funcionales.
233
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234
Mujer de 28 años con odinofagia

y dolor cervical
L. Casanova Mora, L. Font Vizcarra,

E. Muñoz Mahamud, V. J. López Pérez
Instituto Clínico de Especialidades Médicas y Quirúrgicas (ICEMEQ)
Hospital Clínic i Universitari. Barcelona
SUPERVISIÓN
A. Combalía Aleu
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO región suboccipital. Permanecía afebril y

hemodinámicamente estable. Las explo-
Anamnesis raciones neurológica y vascular fueron
normales.
Mujer de 28 años de origen paquistaní,
que acudió al Servicio de Urgencias por Pruebas complementarias
odinofagia y trismus, con un cuadro clíni-
co asociado de cervicalgia de cuatro • En la radiología simple no se apreciaron
meses de evolución. Fue visitada por el lesiones óseas agudas (fig. 1).
Servicio de Otorrinolaringología (ORL).
Con el diagnóstico de absceso periamig- • La analítica de sangre mostró, como
dalar izquierdo, se realizó punción y eva- únicas alteraciones, una elevación de la
cuación de líquido purulento, con mejoría proteína C reactiva de 2,9 mg/dl y una
discreta anemia con hemoglobina de 11
inmediata de la clínica. Se inició trata-
g/dl y hematocrito de 34%.
miento antibiótico empírico. La paciente
acudió nuevamente al Servicio de Urgen-
• La radiología de tórax no mostró lesio-
cias dos semanas después, con reapari-
nes significativas.
ción y acentuación de la odinofagia y la
cervicalgia. • Se solicitó una tomografía computariza-
da cervical, que mostró un absceso
Exploración física retrofaríngeo con destrucción de la
masa lateral izquierda del atlas (fig. 1).
La paciente presentaba un abombamiento
y eritema de la pared posterior de la farin- Diagnóstico
ge y amígdala izquierda y una tumora-
ción móvil y dolorosa retroauricular del Con el diagnóstico inicial de espondilitis
mismo lado. La movilidad cervical se cervical con absceso retrofaríngeo se pro-
encontraba muy limitada por el dolor. cedió al ingreso para su estudio y trata-
Refería dolor a la palpación de la muscu- miento. El diagnóstico diferencial de la
latura paravertebral cervical, trapecios y lesión incluía:
235
Fig. 1. A. Radiografía simple

lateral de columna cervical
realizada en el Servicio de
Urgencias. No se aprecian
lesiones óseas. B. Corte
transversal de la tomografía
computarizada cervical a nivel
de C1 que muestra osteolisis con
disrupción cortical tanto
anterior como posterior de la
masa lateral izquierda del atlas.
1. Espondilodiscitis cervical infecciosa coincidentes con la lesión osteolítica, y

con extensión y absceso retrofaríngeo y de nuevo compatible y sugestivo de un
adenopatía retroauricular izquierda. Pro- proceso inflamatorio infeccioso (fig. 2).
ducido por: S. Aureus, Micobacterias,
Brucella ó Bacterias atípicas (Salmone- Para descartar otras posibles áreas de
lla, E. coli, Klebisiella, Proteus o Neisse- lesión se realizó una tomografía por emi-
ria). sión de positrones (PET) en la que, apar-
te del proceso inflamatorio cervical, se
2. Lesión neoplásica metastásica. pusieron de manifiesto captaciones pato-
lógicas coincidentes con defectos óseos
3. Lesión neoplásica primaria faríngea o sin disrupción cortical en la rama isquio-
amigdalar con invasión local de estructu-
pubiana derecha y en la tercera costilla
ras óseas cervicales.
derecha. Otros focos patológicos compa-
tibles con adenopatías en el mediastino y
4. Lesión ósea primaria (tumor de células
gigantes). la región prevertebral derecha.
Se realizó una resonancia magnética para Se realizó una biopsia transoral de la

completar el estudio, que objetivó signos tumefacción retrofaríngea por el Servicio
de afectación ósea de C1 y C2 de predo- de ORL, cuyo estudio anatomopatológico
minio izquierdos con importante compo- reveló: granulomas tuberculoides con
nente de partes blandas hacia el espacio necrosis caseosa, células epitelioides y de
paravertebral posterior y epidural izquier- Langhans. Compatible con tuberculosis.
do, sin signos de compresión medular. El estudio con reacción en cadena de la
Lesión con disrupción cortical y destruc- polimerasa confirmó la presencia de
ción subtotal de la masa lateral izquierda Mycobacterium tuberculosis.
de C1. Se realizó del mismo modo una
gammagrafía-SPECT con galio67, que El diagnóstico definitivo fue espondilitis
mostró una captación significativa de la tuberculosa o enfermedad de Pott suboc-
región occipitocervical y retrofaríngea cipital.
236
Fig. 2. A. Imagen de la SPECT con galio67 que muestra un área de captación coincidente
con la lesión lítica de C1 con hipercaptación de partes blandas circundantes compatible con
absceso asociado a espondilitis. B. Imagen de la radiología simple postoperatoria inmediata.
Proyección lateral cervical donde se aprecia un sistema de artrodesis desde occipital, masa
lateral derecha de C1 y dos tornillos pediculares en C2.
Tratamiento intraoperatoria cervical confirmó de nue-

vo la presencia de infección tuberculosa.
Confirmada la infección por tuberculosis
se inició tratamiento antibiótico combina- Continuó tratamiento antibiótico combi-
do con rifampicina, isoniazida, pirazina- nado y seguimiento por el Servicio de
mida y etambutol ajustado al peso de la Enfermedades Infecciosas, con una evo-
paciente. lución favorable durante tres meses hasta
el momento actual.
Se valoró la lesión ósea de C1 como poten-
cialmente inestable, por lo que se decidió DISCUSIÓN
la intervención quirúrgica para la estabili-
zación y fijación del segmento afecto. Se La tuberculosis sigue siendo una infec-
realizó un acceso cervical posterior con ción frecuente en países en vías de desa-
artrodesis occipito-C2 con tornillos de rrollo; en nuestro medio suele encontrar-
fijación occipitales, masa lateral derecha se asociado a inmunodeficiencias y a
de C1 y dos tornillos pediculares en C2 población proveniente de regiones endé-
(fig. 2). micas. La espondilodiscitis tuberculosa, o
enfermedad de Pott, representa la locali-
Evolución zación más frecuente de la tuberculosis
osteoarticular (40 a 50% de los casos),
La paciente mantuvo un correcto post- pero es excepcional encontrar una afecta-
operatorio, con alivio inmediato del dolor ción suboccipital (0,3 a 1% de las afec-
cervical y sin complicaciones neurológi- ciones vertebrales).
cas. Mantuvo un collarín rígido tipo Phi-
ladelphia durante seis semanas. El estu- La infección tuberculosa tiene un curso
dio anatomopatológico de la muestra silente, con escasa repercusión clínica y
237
en los parámetros analíticos, como en el des afectaciones óseas. Es importante

caso presentado, donde sólo un discreto aclarar que hablamos frecuentemente de
aumento de la proteína C reactiva y una una curación con secuelas como cifoesco-
probable anemia de procesos crónicos liosis regionales o inestabilidades. En los
podían hacer sospechar un cuadro infec- artículos publicados se insiste en que la
cioso larvado. cirugía vertebral no está indicada para
solucionar el proceso infeccioso, sino para
El tratamiento es fundamentalmente médi- prevenir y corregir deformidades o, como
co, con combinación de tuberculostáticos, en el caso presentado, para minimizar el
logrando la curación aún en casos de gran- riesgo de lesión neurológica.
238
Mujer con cervicobraquialgia

y parestesias en ambos
miembros superiores
G. Ceballos Rodríguez, R. Tamburri Bariain,

C. Rodríguez Moro, F. J. Carreres Colón
Hospital Central de la Defensa Gómez-Ulla. Madrid
SUPERVISIÓN
M. Á. Castrillo Amores
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO de predominio ginecoide. No tumefac-

ción, masas ni hematomas. Exploración
Anamnesis física general sin hallazgos patológicos;
exploración de pares craneales dentro de
Mujer de 36 años de edad que acudió a la normalidad; exploración cervical sin
consulta por cervicobraquialgia y pares- apofisalgia, dolor a la palpación de la
tesias de larga evolución que no cedían musculatura paravertebral distal bilateral,
con tratamiento mediante analgésicos y dolor a la palpación de músculos escale-
antiinflamatorios. nos en la proximidad de la inserción dis-
tal, balance articular del cuello con flexo-
Presentaba dolor cervical referido a extensión completa, algo dolorosa a la
ambos miembros superiores, de localiza- hiperextensión y con las lateralizaciones
ción radicular en la cara posterior del bra- forzadas, con aumento de radiculalgia en
zo, antebrazo y dorsal de la mano hasta lateralizaciones forzadas. No se advirtió
los dedos, acompañado de parestesias en la presencia de alteración en la fuerza en
las manos, de predominio nocturno. los músculos de la cintura escapular ni en
Refería aumento del dolor con crisis de el resto de las extremidades superiores.
tos o estornudos (Valsalva +). Refería tra- Hipoestesia en el borde cubital del ante-
tamiento prolongado con antiinflamato- brazo distal bilateral. Reflejo osteotendi-
rios no esteroideos, sin resolución del noso bicipital, tricipital y estilorradial +
cuadro clínico, incluso con empeora- bilaterales1.
miento progresivo en los últimos meses.
Entre los antecedentes personales y fami-
liares de interés sólo destacaba la presen- • Se realizó una radiografía simple ante-
cia de asma extrínseca controlada. roposterior y lateral de la columna cer-
vical, donde se constató la presencia de
Exploración física una costilla supernumeraria bilateral.
Paciente consciente, orientada, buen esta- • A continuación, el estudio mediante

do general, obesidad de grado moderado tomografía computarizada (fig. 1) y
239
Fig. 1. Tomografía
computarizada: corte axial a
nivel de la séptima vértebra
cervical donde se aprecia
claramente la presencia de una
costilla cervical bilateral.
resonancia magnética confirmaron su de posterior del músculo esternocleido-

presencia siendo muy concluyentes, sin mastoideo. Era clave la vena yugular
encontrar patología cervical compresiva externa, que se pudo ligar y que se encon-
degenerativa, hernia discal cervical, traba anterior al músculo escaleno ante-
tumoración ni patología medular des- rior, que se seccionó y se retrayó medial-
mielinizante. mente con cuidado de no dañar la arteria
subclavia que se encontraba posterior a
• El estudio neurofisiológico constató la dicho músculo y el paquete de arteria
presencia de radiculopatía C6-C7 bila- carótida, vena yugular interna y nervio
teral y crónica en C8. vago, que se encontraban mediales a
dicho músculo2. Nos encontraremos
• Se descartó un origen vascular del sín- entonces con el tronco del plexo braquial.
drome de estrecho torácico superior Normalmente, la costilla cervical se
(TOCS) mediante angiografía y angio- extiende entre el músculo escaleno ante-
tomografía computarizada. rior y medio en dirección transversal y
caudal (fig. 2). El plexo braquial suele
Diagnóstico encontrarse sobre la costilla. La costilla
suele terminar libremente, o formando
Síndrome de estrecho torácico superior pseudoartrosis con la primera costilla o
por costilla cervical bilateral. más frecuentemente formando un tracto
fibrotendinoso con la primera costilla. Se
Tratamiento retrayeron las ramas del plexo braquial y
se extirpó la costilla supernumeraria y
Se realizó intervención quirúrgica de la toda la banda fibrosa que presentaba3.
costilla cervical bilateral mediante doble
abordaje intermuscular lateral, con inci- Evolución
sión transversal de la piel en el hueco
supraclavicular paralelo al borde superior En su seguimiento clínico posterior se
de la clavícula que se continuó por el bor- objetivó mejoría completa de la sintoma-
240
Fig. 2. Imagen del campo

quirúgico donde se aprecia la
costilla cervical antes de su
extirpación.
tología, con reincorporación a su vida superior del tórax. Previamente se le die-

laboral de forma satisfactoria. ron otros nombres de acuerdo con las dis-
tintas etiologías de posible compresión:
DISCUSIÓN scalenus anticus, costoclavicular, hipe-
rabducción, costilla cervical, síndrome de
La presencia de costillas cervicales suele la primera costilla. La presencia de una
derivar del fallo en la segmentación costilla cervical supernumeraria origina
durante el desarrollo embrionario. Esta factores compresivos sobre distintas
estructura rudimentaria se origina en el estructuras vasculonerviosas circundan-
centro de osificación del proceso vertebral tes produciendo distinta clínica: vascular,
costal. Las costillas supernumerarias apa- por compresión de vasos subclavios o
recen más frecuentemente en la columna nerviosa por compresión de ramos simpá-
dorso-lumbar, pero es en la columna cer- ticos (fenómeno de Raynaud) o raíces del
vical cuando suelen asociar sintomatolo- plexo braquial (dolor, parestesias, hipoes-
gía, normalmente relacionada con síndro- tesia, pérdida de fuerza)4.
mes compresivos del plexo braquial o los
vasos subclavios en el estrecho torácico El síndrome de estrecho torácico superior
superior El síndrome del estrecho toráci- (TOCS) causado por una costilla cervical
co superior (TOCS) se describe por pri- bilateral, que no responde al tratamiento
mera vez en 1956 por Peet, refiriéndose a conservador, puede ser resuelto de forma
la compresión de una o más estructuras satisfactoria mediante un abordaje lateral
vasculonerviosas al atravesar la apertura intermuscular.
241
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242
Varón con paraparesia, hipoestesia

y dorsalgia mecánica
R. Tamburri Bariain, C. Rodríguez Moro,

G. Ceballos Rodríguez, F. J. Carreres Colón
Hospital Central de la Defensa Gómez-Ulla. Madrid
SUPERVISIÓN
M. Á. Castrillo Amores
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO tor: contorno espinal normal; apofisalgia

sobre cuerpos vertebrales T7-T8. Fuerza
Anamnesis en los miembros inferiores: balance mus-
cular 4/5 (psoas bilateral, cuádriceps bila-
Paciente varón de 42 años de edad, sin teral, tibial anterior bilateral, extensor lar-
antecedentes personales de interés ni go común de los dedos bilateral y
hábitos tóxicos, que acudió al Servicio de gastrocnemios bilateral). Reflejos aquíleo
Urgencias de nuestro centro refiriendo y rotuliano positivos bilateralmente.
síntomas de dorsalgia de morfología Reflejos bulbocavernoso y anal presentes
mecánica de larga evolución y síntomas
pero débiles (tono muscular y sensibili-
acompañantes de disminución de la libi-
dad normales, pero control voluntario
do, impotencia sexual, alteración de la
deprimido). Otros: alteración en el con-
micción, estreñimiento, hipoestesia peri-
trol de la micción.
anal, paraparesia de los miembros infe-
riores con previa aparición de claudica-
ción intermitente.
• Radiografía de la columna dorsolumbar
(dos proyecciones): cambios degenera-
Exploración general: consciente, orienta- tivos crónicos. No se observan lesiones
do, bien hidratado y perfundido. Colabo- óseas de morfología traumática en el
rador. Cabeza y cuello: no ingurgitación momento actual.
yugular, carótidas rítmicas y simétricas;
no bocio; no adenopatías. Abdomen: dis- • Resonancia magnética de la columna
tendido, timpánico y blando, depresible y dorsolumbar: se apreció un hemangio-
con dolor difuso a la palpación. Ausculta- ma vertebral en cuerpo T8 que afectaba
ción con ruidos hidroaéreos positivos. No a pedículos, muro posterior y láminas,
presentaba masas ni organomegalias. con invasión del canal medular. No se
Neurológico: funciones corticales intac- apreció fractura de platillos, aplasta-
tas; no signos meníngeos; no signos de miento vertebral ni fractura del muro
focalidad neurológica. Aparato locomo- posterior (fig. 1).
243
Fig. 1. Resonancia magnetica: corte

sagital en T1 donde se aprecia el patrón
típico de lesiones angiomatosas y la
invasión del canal medular con
compromiso medular.
• Tomografía computarizada (TC) de la Se realizó tratamiento quirúrgico, siendo

columna dorsolumbar: se apreció un intervenido el paciente bajo anestesia
patrón lesional en “panal de miel” sobre general en posición de decúbito prono, rea-
el cuerpo vertebral T8 compatible con lizándose un primer tiempo quirúrgico con
hemangioma a este nivel. toma de dos cilindros óseos transpedicula-
res para anatomía patológica y posterior
• En arteriografía médulo-espinal realiza- técnica de cifoplastia con balón en T8 con
da se objetivó un angioma vertebral con control radiográfico. En un segundo tiem-
componente epidural posterior y afecta- po consecutivo se realizó el abordaje pos-
ción de pedículos y láminas a nivel D8, terior con laminectomía bilateral de T7-
T8, encontrando una porción de la lámina
con llenado desde ambas arterias inter-
de T8 insuflada por malformación a expen-
costales (fig. 2).
sas de la tabla interna que comprimía la
duramadre. Se encontró una masa epidural
Diagnóstico
compatible con hemangioma epidural que
comprimía la duramadre y que se extirpó,
Hemangioma vertebral en la vértebra T8
descomprimiendo de forma adecuada la
de tipo agresivo con invasión del canal
duramadre, realizándose hemostasia cui-
medular y lesión medular (lesión medular
dadosa y colocación de sustancia antiadhe-
ASIA D). siva y hemostática de colágeno.
Tratamiento Evolución
La indicación quirúrgica se basó tanto en En la anatomía patológica de las muestras

el dolor valorado en la escala EVA (Esca- de dos cilindros óseos transpediculares,
la Visual del Dolor y Analgesia), como en arco posterior de T8 y masa de partes
la incapacidad valorada por la escala blandas de angiomatosis extradural se
OSWESTRY y la sintomatología com- confirmó la presencia de hemangioma
presiva medular. cavernoso.
244
Fig. 2. Imagen de la angiografía

donde se aprecia la distribución
anómala y aberrante de la
tumoración en el cuerpo
vertebral y en el canal medular.
Se hizo un seguimiento del paciente acompañado de compromiso radicular o

durante un periodo de 25 meses. No exis- medular, pudiendo presentarse también
tieron complicaciones postoperatorias, como fracturas vertebrales patológicas.
produciéndose remisión total de la sinto-
matología y sin reaparición de recidivas Existen varias opciones terapéuticas en el
en el momento actual (recuperación total caso de las lesiones vertebrales sintomá-
del balance muscular, sin hipoestesias ticas, e incluyen tanto la resección quirúr-
residuales y recuperación total de los gica de la lesión y la posterior artrodesis
reflejos anal y bulbocavernoso, con con- como la embolización transarterial, la
tracción voluntaria del esfínter anal, con- inyección intralesional con alcohol, la
trol completo de la micción y recupera- radioterapia, la vertebroplastia y la cifo-
ción de la libido y de la potencia sexual). plastia simple o acompañada de laminec-
Los controles radiográficos fueron igual- tomía descompresiva1. La radioterapia tal
mente satisfactorios. vez tenga su indicación más clara en el
caso de múltiples lesiones hemangioma-
DISCUSIÓN
tosas espinales, pero tiene el riesgo de
aparición de radionecrosis o inducción
Los hemangiomas constituyen el 7% de
todos los tumores benignos de partes sarcomatosa, siendo su tasa de éxito de
blandas. Asientan con mucha frecuencia entre el 32% y el 57%. La embolización
sobre huesos largos, y con menos fre- transarterial, descrita por Hekser en 1972,
cuencia sobre cortos. Suelen ser inicial- puede ser beneficiosa en el caso de pre-
mente asintomáticos y presentarse como sencia de compromiso radicular, al favo-
un hallazgo casual en la radiografía o la recer la desvascularización del tumor,
resonancia magnética. aunque no ha demostrado tanta eficacia
como otros métodos2. La vertebroplastia,
Si asientan sobre cuerpos vertebrales y como tratamiento de hemangioma verte-
presentan clínica, ésta es de dolor, solo o bral, fue descrita por Gilbert en 1987 y
245
presenta unas tasas de éxito de entre el laminectomía descompresiva en caso de

71,4% y el 91,6%. ser necesaria3. En ciertas series de
pacientes se ha utilizado la embolización
En la actualidad, el tratamiento más arterial como tratamiento preoperatorio,
ampliamente utilizado y con mayores en casos de hemangiomas de gran tama-
tasas de éxito es la cifoplastia con cemen- ño o cuando se asocia al hemangioma la
to de polimetil-metacrilato con abordaje presencia concomitante de grandes vasos
bipedicular. Esta técnica se acompaña de arteriales y venosos4.
BIBLIOGRAFÍA
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as a single or as a adjunt procedure for the management of symptomatic vertebral haeman-
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246
Dolor lumbar súbito asociado

a síndrome de cola de caballo
A. Sánchez Parada, R. Rión Giraldo,

S. Pena Paz, M. Bravo Pérez
Hospital Xeral-Calde. Lugo
SUPERVISIÓN
L. I. Ibáñez Martín
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO límites aceptables, pérdida de fuerza en

ambos miembros inferiores (psoas 0/5,
Anamnesis cuádriceps 0/5, tibial anterior 1/5, exten-
sor del hallux 0/5 y complejo sóleo-
Paciente mujer de 72 años que consultó gemelos 0/5 bilateral-paraplejia), hipo-
porque tras levantarse de una silla notó estesia por debajo de dermatoma T9 e
dolor brusco en la zona dorsolumbar y incompetencia de esfínteres. Arreflexia
sensación de pérdida de fuerza en ambas aquílea y rotuliana con reflejo flexor
extremidades inferiores que le impedía la plantar. No existía déficit motor ni sensi-
deambulación, acompañada de pérdida tivo en los miembros superiores. El res-
de tono de esfínteres. Posteriormente, la to de la exploración se encontraba den-
paciente fue capaz de caminar y fue lle- tro de la normalidad.
vada al Servicio de Urgencias por persis-
tencia del dolor. Previamente la paciente Pruebas complementarias
era independiente para sus actividades de
la vida diaria, con un radio de marcha de • Hemograma, bioquímica y coagulación:
5 km diarios. 14.600 hematíes; 45,1% hematocrito;
11.000 leucocitos (82% neutrófilos,
Entre los antecedentes personales destaca- 14% linfocitos); 228.000/mm3 plaque-
ban la no existencia de alergias medica- tas. Tiempo de protrombina 66,7. TP
mentosas, hipertensión arterial y pulmo- 10%; INR 4,7; TTPA 45,5 s.
nar, cardiopatía isquémica con fibrilación
auricular crónica y portadora de prótesis • Radiografia de tórax: válvula metálica
valvular mitral metálica desde el año cardiaca.
2006. Realizaba tratamiento con torasemi-
da, propranolol, digoxima y acenocumarol. • Radiografía lumbar: signos de discopa-
tía degenerativa L2-L3 y retrolistesis
Exploración física L4.
Ocho horas tras el inicio del cuadro clí- • Ante la imposibilidad de llevar a cabo
nico, se obsetivó: tensión arterial en una resonancia magnética urgente, se
247
Fig. 1. Mielografía prequirúrgica que

muestra un adelgazamiento del contraste
intracanal a nivel de las vértebras más altas.
realizó una tomografía computarizada

que sugería hernia discal extruida a
nivel de L4-L5.
Diagnóstico de sospecha
Se estableció el diagnóstico de síndrome Fig. 2. Imagen radiológica tras la cirugía.

Instrumentación vertebral T10- L5.
de cola de caballo de diez horas de evolu-
ción, de aparente causa compresiva.
cuación del hematoma e instrumentación
Tratamiento posterior T10-L5 (fig. 2).
Se administró metilprednisolona intrave- Diagnóstico definitivo

nosa según protocolo (bolo inicial y per-
fusión continua en 23 horas), y se decidió Hematoma epidural espontáneo masivo.
realizar tratamiento quirúrgico urgente
previa reversión del INR hasta límites Evolución
aceptables (2,8), así como realización de
profilaxis de endocarditis bacteriana. A las seis horas de la cirugía, la paciente
Bajo anestesia general se realizó una mie- comenzó con discreta mejoría sensitiva y
lografía prequirúrgica, que mostró un motora, encontrándose a los 18 meses de
stop a nivel de L2 (fig. 1). la lesión independiente para sus activida-
des cotidianas, precisando andador para
Durante la cirugía se encontró un sangra- deambular. Fuerza 5/5 en ambos miem-
do importante y un hematoma epidural bros inferiores y sondajes urinarios por
que precisó laminectomía T10-L5, eva- persistencia de vejiga neurógena.
248
DISCUSIÓN Todos los segmentos espinales pueden

verse afectados, siendo más frecuentes
El hematoma epidural afecta a 1/106 las zonas de transición, y ocupando gene-
habitantes/año, y supone menos del 1% ralmente entre dos y tres cuerpos verte-
de las lesiones espinales ocupantes de brales3.
espacio1. Puede causar un déficit neuroló-
gico rápido e irreversible, por lo que es La resonancia magnética muestra una
considerado una urgencia quirúrgica. colección extradural biconvexa isointen-
sa en T1 e hiperintensa en T2 en las pri-
Son factores predisponentes los trauma- meras 48 horas3. Puede ser útil la tomo-
tismos, el embarazo, la terapia antiagre- grafía computarizada y/o la mielografía.
gante o anticoagulante (17% de los Se deben descartar otros procesos com-
casos)2, malformaciones arteriovenosas, presivos como metástasis, tumores, pro-
tumoraciones, enfermedad de Paget e cesos infecciosos, procesos discales agu-
hipertensión arterial3, entre otros. El cua- dos y/o hematomielia1.
dro clínico típico es un varón mayor de
60 años con dolor lumbar súbito e inten- El tratamiento es la descompresión qui-
so, que irradia a uno o dos miembros rúrgica urgente. La resolución espontánea
inferiores, seguido de mejoría y poste- es defendida por pocos autores3,4. El pro-
riormente déficit motor y sensitivo por nóstico depende de múltiples factores,
debajo de la lesión3; a menudo hay afec- siendo el déficit neurológico y el interva-
tación de esfínteres. lo hasta la cirugía los más importantes4.
BIBLIOGRAFÍA
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Neurocirugia. 2004; 15: 353-9.
249
Lumbalgia en un paciente
con pénfigo foliáceo
A. Vañó Pujol, N. Fernández Noguera,

S. Rodríguez Paz, D. Noriego Muñoz
Hospital Doctor Josep Trueta. Girona
SUPERVISIÓN
L. Marull Serra
Médico Adjunto y Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO • Punción-absceso guiada por tomografía

computarizada: obtención de líquido
Anamnesis purulento.
Paciente varón de 56 años con anteceden- Diagnóstico

tes de diabetes mellitus insulino-depen-
diente y pénfigo foliáceo en tratamiento Espondilodiscitis L4-L5 en un paciente
crónico con corticoides, derivado a nues- inmunodeprimido con mala respuesta al
tro centro tras la recidiva del dolor lum- tratamiento antibiótico.
bar y un cuadro febril después de seis
Tratamiento y evolución
semanas de tratamiento antibiótico por
espondilodiscitis L4-L5 diagnosticada
Se inició tratamiento antibiótico empírico
por resonancia magnética (hemocultivo con cefepime y teicoplanina. El paciente
postitivo para Staphylococcus aureus) presentó una evolución desfavorable, con
(fig. 1). empeoramiento progresivo del estado
general y shock séptico, requiriendo
Exploración física ingreso en la Unidad de Cuidados Inten-
sivos.
No presentaba déficits sensitivos ni
motores, contractura paravertebral lum- Se le intervino quirúrgicamente de urgen-
bar que dificultaba la movilización del cias, efectuándose una discectomía L4-
paciente. L5 y desbridamiento del absceso psoas
iliaco. Una semana más tarde, con el
Pruebas complementarias paciente estabilizado, se realizó artrode-
sis por doble vía: anterior, con colocación
• Se realiza una nueva resonancia magné- de injerto estructutal de hueso homólogo
tica, en la que se apreció espondilodis- e injerto esponjoso autólogo de cresta
citis L4-L5 con extensión al espacio iliaca a nivel L4-L5 y artrodesis postero-
epidural y absceso psoas iliaco derecho lateral con fijación pedicular de L3 a S1
desde L4 a sacro. (fig. 2).
250
cutáneas del pénfigo, por lo que se retiró

y se propuso para cierre de la herida por
segunda intención. Se mantuvo trata-
miento antibiótico endovenoso durante
tres meses y el paciente fue dado de alta.
Cinco meses más tarde, el paciente con-

sultó por dolor lumbar sin fiebre, reali-
zándose una nueva resonancia magnética,
con diagnóstico de espondilodiscitis L2-
L3 (fig. 2). Se inició tratamiento antibió-
tico endovenoso empírico con vancomi-
cina, rifampicina y ceftriaxona durante
ocho semanas, siendo la evolución clíni-
ca y radiológica favorable a pesar de no
llegar a identificar el mircroorganismo
causante a través de punción guiada por
tomografía computarizada.
Fig. 1. Espondilodiscitis L4-L5. DISCUSIÓN
El tratamiento inicial de la espondilodisci-

tis es conservador mediante inmoviliza-
ción con corsé y antibioterapia específica1
Durante el curso postoperatorio presentó tras la obtención de cultivo por punción
dehiscencia de la herida quirúrgica poste- guiada por tomografía computarizada o
rior, con cultivos del exudado positivos cirugía abierta. La cirugía estaría indicada
para Escherichia coli. Se inició terapia en caso de compresión neurológica, ines-
VAC (vacum assisted closure), que resul- tabilidad mecánica o, como en nuestro
tó inefectiva por la falta de adhesión del caso, mala respuesta al tratamiento médi-
sistema a la piel debido a las lesiones co2. En pacientes inmunodeprimidos no es
A B
Fig. 2. A. Artrodesis L3-S1 con

injerto estructural de hueso
homólogo. B. Espondilodiscitis
L2-L3.
251
rara la evolución desfavorable, requirien- En nuestro, caso a pesar de tener identifi-

do el desbridamiento quirúrgico del disco cada la bacteria causante de la infección
y abscesos adyacentes, aunque todavía es la respuesta al tratamiento médico fue
controvertida la necesidad de fijación y si desfavorable, entrando en shock séptico,
ésta se debe realizar por vía anterior o pos- por lo que elegimos realizar una cirugía
terior, así como si añadir soporte estructu- en dos tiempos: primero desbridamiento
ral en el disco con injerto autólogo, homó- y tras la mejora del estado general, ciru-
logo o dispositivo mecánico3-5. gía con doble vía.
BIBLIOGRAFÍA
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252
Mujer de 33 años
con dorsalgia, astenia y anorexia
S. Losa Palacios, P. Torres Lozano,

P. Á. García de León García del Castillo,
M. Gabaldón Martínez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatolgía
Complejo Hospitalario Universitario. Albacete
SUPERVISIÓN
J. V. Ramírez Villaescusa
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO de miembros inferiores en decúbito 4/5 en

todos los grupos musculares. Imposibili-
Anamnesis dad para la bipedestación.
Mujer de nacionalidad ucraniana, de 33 Pruebas complementarias

años de edad, que consultó en otro centro
por dorsalgia, astenia y anorexia de • Radiografía simple: destrucción del
meses de evolución. No tenía anteceden- cuerpo vertebral de T11 y T12 con una
tes médicos de interés. Se le realizaron cifosis de 30º (fig. 1).
radiografías simples del raquis dorsolum-
bar al inicio de los síntomas, que fueron • Resonancia magnética (RM): espondilo-
valoradas como normales (fig. 1). Seis discitis T11-T12 con absceso preverte-
meses más tarde la paciente continuaba bral T11-T12 que respetaba el ligamento
con la misma clínica y con pérdida de longitudinal anterior y absceso epidural
fuerza en los miembros inferiores. En las con compresión medular (fig. 2).
radiografías simples se observó destruc-
ción del cuerpo vertebral T11 y T12, por • Bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR)
lo que se solicitó una resonancia magné- en esputo (negativo).
tica y fue remitida a nuestro centro.
• Radiografía de tórax: infiltrado intersti-
Exploración física cial micronodular en LS de ambos
hemitórax.
Temperatura corporal 36,8 ºC; tensión
arterial 90/60 mmHg; auscultación cardia- • Tomografía computarizada (TC) de
ca: rítmica, sin soplos. Sensación disneica. tórax, en la que se confirmaba el infil-
No tos ni expectoración. Auscultación pul- trado en ambos lóbulos superiores con
monar: normal. Abdomen: blando y depre- patrón miliar.
sible; no doloroso a la palpación. Dolor en
la unión dorso-lumbar a la palpación. Acti- • Interconsulta a la Unidad de Enferme-
tud cifótica antiálgica. Sensibilidad nor- dades Infecciosas ante la sospecha de
mal. No alteraciones esfinterianas. Fuerza espondilodiscitis tuberculosa.
253
A B
Fig. 1. A. Radiografía simple al

inicio de los síntomas, valorada
como normal, en la que se puede
apreciar destrucción del platillo
superior de T12. B. Radiografía
a los seis meses del inicio del
cuadro clínico, en la que ha
progresado la destrucción de los
cuerpos vertebrales y se aprecia
una cifosis de 30º.
• Hemocultivos positivos para S. aureus. presión. La intervención fue monitoriza-

da con potenciales evocados. Se instauró
• Mantoux +++ (> 10 mm). tratamiento antibiótico empírico (cuádru-
ple terapia: isoniacida, rifampicina, pira-
Diagnóstico zinamida y etambutol).
Espondilodiscitis probablemente tuber- Evolución

culosa T11-T12.
Se confirmó el diagnóstico de sospecha
Tratamiento de espondilodiscitis tuberculosa, primero
con el aislamiento en la muestra de Ana-
Ante la evolución de la clínica neurológi- tomía Patológica de bacilos ácido-alcohol
ca y la necesidad de confirmar el diag- resistentes y posteriormente mediante el
nóstico etiológico, se decidió abordar tra- cultivo de Microbiología, por lo que la
tamiento quirúrgico. Realizamos una paciente continuó con tratamiento anti-
tóraco-freno-laparotomía a través de la biótico (dos meses con cuádruple terapia
novena costilla y abordaje lumbar retro- y diez meses más con isoniazida y rifam-
peritoneal, observando un absceso pre- picina). Se le realizó una RM de control
vertebral T11-T12, del cual enviamos 18 meses tras la cirugía, en la que se
muestras a Microbiología y Anatomía observó el injerto de cresta y el canal
Patológica. Discectomía T10-T11 y T12- medular libre (fig. 2). Actualmente, la
L1 + corpectomía subtotal T11 y T12 y paciente ha recuperado la fuerza en los
descompresión del absceso epidural. miembros inferiores y se encuentra asin-
Colocamos un injerto autólogo de cresta tomática, salvo leves molestias a nivel de
(6 cm) entre T10-L1 y una placa a com- la cicatriz.
254
A B
Fig. 2. A. Resonancia magnética

en la que se aprecia absceso
epidural y prevertebral y
destrucción de los cuerpos
vertebrales con lesión en espejo.
B. Resonancia magnética
postoperatoria en la que se
observa el injerto de cresta iliaca
y la liberación del canal
raquídeo.
DISCUSIÓN El Mantoux suele ser positivo, pero exis-

te un 10% de falsos negativos. En cuanto
La espondilodiscitis tuberculosa es fre- a las pruebas de imagen, la radiografía
cuente en países en vías de desarrollo, en simple debe ser el primer examen a reali-
los países desarrollados es poco habitual, zar (un 5-10% de los casos comienzan
siendo los grupos de riesgo los ancianos, con radiografías normales). El signo más
los pacientes inmunodeprimidos (VIH) e precoz que podemos observar es el pinza-
inmigrantes de zonas endémicas. Más del miento del disco intervertebral, posterior-
50% de la tuberculosis que afecta al apa- mente la lesión de los platillos y más tar-
rato locomotor se localiza en el raquis1. díamente lesiones en el cuerpo vertebral
con geodas en espejo e incluso secuestros
La clínica tiene un comienzo subagudo o óseos. En los casos graves podemos ver
crónico (a veces agudas de comienzo cifosis de más de 30 grados2.
rápido), con un plazo hasta el diagnóstico
La TC muestra las lesiones óseas de
variable (últimas series seis meses). El
manera más precoz que la radiografía
síntoma principal es raquialgia, y los sig- simple, pero la prueba de elección es la
nos generales no son constantes. Se aso- RM. Con ella podemos apreciar las lesio-
cian signos neurológicos en un 35-60% nes de manera más precoz, así como su
de los casos. Hay que buscar la afectación localización y su extensión3.
de otros focos tanto osteoarticulares (6-
19%) como localizaciones extraóseas El diagnóstico definitivo nos lo dará la
(15-40%, sobre todo pulmonar)2. anatomía patológica y la microbiología.
255
El tratamiento es fundamentalmente médi- ra con tratamiento médico, lesiones verte-

co, y con una disminución de las indica- brales muy destructivas, progresivas que
ciones de cirugía, que son: diagnóstico provocan cifosis (>40º) o inestabilidad
etiológico, compresión medular, absceso importante, enfermedad multisegmental y
paravertebral compresivo o que no mejo- paraplejia de más de tres meses1,4.
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it effective and safe? Clin Orthop Rel Res. 2007; 460: 108-15.
256
Dolor
en la extremidad inferior derecha
tras artrodesis circunferencial L4-S1
A. Alfonso Fernández, J. Manso Pérez-Cosío,

M. Rupérez Vallejo, S. García González
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
SUPERVISIÓN
M. Rubio Lorenzo
Médico Adjunto
Anamnesis • Radiología lumbar: pinzamiento L5-S1,

retrolistesis L4-L5 grado 1 (fig. 1).
Varón de 30 años, sin antecedentes perso-
nales de interés, que acudió a nuestro cen- • Resonancia magnética (RM): posible
tro, remitido por inspección médica, para la recidiva de hernia discal L5-S1 derecha,
valoración de contingencia común desde discopatía protrusiva L4-L5 (fig. 1).
su mutua de trabajo. Entre sus antecedentes
personales destaca: discectomía L4-L5 en • Electromiografía: radiculopatía L4-L5
su mutua laboral un año antes. No presen- de intensidad leve y de carácter crónico.
taba otros antecedentes de interés.
Radiculopatía L5-S1 moderada, con
signos de denervación muscular, que
Acudió a la consulta con dolor lumbar
irradiado a la extremidad inferior dere- indicaba reagudización del proceso.
cha; refería además sensación de pérdida
de fuerza. Diagnóstico
Exploración física Síndrome postdiscectomía: inestabilidad

mecánica L4-S1; hernia discal protrusiva
Dolor lumbar bajo con irradiación radicu- L4-L5 aguda; posible recidiva de hernia
lar a la cara posterior del muslo derecho discal L5-S1 derecha.
hasta la rodilla. Fuerza conservada, pun-
tillas y talones normal (AMA 5/5). Lasê- Tratamiento y evolución
gue negativo. Reflejos osteotendinosos
conservados y simétricos. Limitación de Se realizó artrodesis circunferencial en
flexo-extensión de la columna lumbar los espacios L4-L5 y L5-S1, con técnica
(10º-20º). TLIF.
257
Fig. 1. A. Radiografía simple lateral

del paciente en extensión. Se observa
pinzamiento del espacio L5-S1 y
retrolistesis L4-L5 grado I.
B. Resonancia magnética, donde se
observa discopatía L5-S1 y L4-L5,
con protrusión al canal medular.
En el postoperatorio inmediato evolucio- inhalada. Asimismo, el paciente recibió

nó satisfactoriamente y sin incidencias, tratamiento rehabilitador.
causando alta al quinto día. El paciente
era capaz de deambular sin bastones, con En la última revisión en consulta, a los cin-
una leve lumbalgia que se controlaba con co meses de la cirugía, el paciente refiere
analgésicos por vía oral. mejoría del cuadro clínico, presentando
deambulación sin dolor y sin muletas.
A los dos meses el paciente acudió deam-
bulando, asistido con dos muletas, por el DISCUSIÓN
gran dolor en el pie derecho, tipo “calce-
tín”, sin irradiación en el resto de la extre- El síndrome del dolor regional complejo
midad inferior derecha. es una entidad cuyas manifestaciones clí-
nicas son conocidas desde hace más de
A la exploración física se observaba el un siglo, pero su etiología y fisiopatolo-
pie derecho eritematoso, caliente y muy gía no han sido aclaradas. Dentro de este
doloroso a la palpación. Ante la sospecha síndrome podemos diferenciar dos subti-
clínica de síndrome de dolor regional pos, que difieren únicamente en la pre-
complejo, se solicitaron una gammagra- sencia de una lesión en el nervio periféri-
fía, que resultó sugestiva y compatible co (tipo II)1.
con el diagnóstico de presunción (fig. 2),
y una electromiografía, que descartó El síndrome del dolor regional complejo
lesiones radiculares. Los controles radio- es más común en mujeres (4:1) y puede
lógicos de la columna lumbar fueron nor- afectar tanto a las extremidades inferiores
males (fig. 2). Se instauró tratamiento como a las superiores, aunque es dos
farmacológico con pregabalina, amitripti- veces más frecuente en la superior2. En la
lina, prednisona, alprazolam y calcitonina extremidad inferior, además, es de peor
258
Fig. 2. A. Imagen de la gammagrafía,

donde se observa hipercaptación
del isótopo en el pie derecho.
B. Radiografía simple lateral lumbar,
donde se observa la instrumentación
y el aporte de injerto.
pronóstico y los pacientes responden peor la piel, o de ambos, entre las dos extremi-
al tratamiento1. dades), el sudomotor combinado con la
presencia de edemas (asimetría en la
Aunque la causa de dicho síndrome es sudoración asociado o no a edemas) y el
desconocida, suele haber un factor preci- motor o trófico (disfunciones motoras)5.
pitante previo al inicio de los síntomas:
traumatismo en el 65% de los casos (con En este caso clínico la exploración física
o sin fractura), intervención quirúrgica en resultó fundamental para diferenciar el
el 19% de los casos, patología inflamato- síndrome de dolor regional complejo de
ria en el 2% de los casos e idiopática en una afectación radicular, que es una com-
el 10%3. plicación más común tras una cirugía en
la columna lumbar. Para ello puede ayu-
No hemos encontrado referencias biblio- dar la distribución del dolor, que en caso
gráficas en las que se mencione asociado del síndrome del dolor regional complejo
a una artrodesis circunferencial tipo tipo 1 sigue una distribución regional, y
TLIF. Sin embargo, sí es una complica- no el típico dolor producido por irritación
ción descrita en otras cirugías realizadas de una raíz.
en la columna lumbar4.
Aunque no se cuente con una prueba
El diagnóstico de esta entidad es típica- complementaria patognomónica2, sí que
mente clínico, sin que contemos todavía son importantes para el diagnóstico dife-
con ninguna prueba diagnóstica que nos rencial con otras entidades. La electro-
confirme o descarte la enfermedad con miografía ayuda a descartar lesión radi-
total seguridad. cular, la gammagrafía con Tc 99m1 puede
demostrar aumento de la captación del
Existen cuatro grupos de síntomas; el isótopo a nivel periarticular. En estadios
sensorial (hiperestesia), el vasoactivo finales, la radiografía simple muestra
(asimetría de la temperatura, del color de osteopenia en el área afectada.
259
En el pronóstico del síndrome de dolor publicaciones se aboga por un abordaje

regional complejo mejora con el diagnós- multidisciplinar, entre el cirujano, un
tico y tratamiento precoz. El manejo de rehabilitador y un experto en el manejo
esta entidad es complicado; en las últimas del dolor.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hogan CJ, Hurwitz SR. Treatment of complex regional pain syndrome of the lower
extremity. J Am Acad Orthop Surg. 2002; 10: 281-9.
2. Hsu ES. Practical management of complex regional pain syndrome. Am J Ther. 2009;
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5. Caillet R. Traumatología y Ortopedia. 1.ª ed. Madrid: Marbán; 2005.
260
Dorsalgia aguda invalidante

no traumática
A. J. Bravo Pérez
SUPERVISIÓN
C. Arjona Giménez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO traumático ni de sobreesfuerzo reciente,

relatando de modo circunstancial que
Anamnesis unas 12 horas previas a la aparición del
dolor tuvo un periodo de cuatro horas de
Mujer de 81 años de edad que acudió al sensación de frío asociada a tiritona que
Servicio de Urgencias refiriendo dorsal- achacó al inicio de un proceso catarral.
gia intensa de 12 horas de evolución. En el momento de la consulta sólo tenía
Como antecedentes personales de interés dolor, pero no fiebre. Fue tratada con 75
presentaba hiperuricemia, hernia umbili- mg de diclofenaco intramuscular y 2 g de
cal complicada en dos ocasiones, obesi- metamizol magnésico asociados a 100
dad, obstrucción crónica al flujo aéreo mg de tramadol intravenosos, a pesar de
(OCFA) de tipo asmático, gammapatía lo cual el dolor siguió siendo casi igual al
monoclonal idiopática benigna, hernia de que presentaba a su llegada a Urgencias.
hiato gigante con episodios de hemorra-
gia digestiva alta en dos ocasiones e insu- Exploración física
ficiencia cardiaca. No presentaba alergias
medicamentosas conocidas. Mal estado general, con gran dolor. Sen-
sación subjetiva de enfermedad grave,
La paciente refería dolor dorsal de carac- con constantes hemodinámicas manteni-
terísticas mecánicas, localizándolo en la das (tensión arterial 150/110 mmHg, fre-
región inmediatamente distal a la punta cuencia cardiaca 90 lpm, y apirética) en
de ambas escápulas, y centrado en el eje sedestación. Talla de 154 cm de altura y
axial sin irradiación en reposo; como pos- 75 Kg de peso.
tura antiálgica necesitaba estar en sedes-
tación en silla de ruedas, siendo absoluta- Acudió a la consulta sentada en un carri-
mente imposible el decúbito o el to y llamaba la atención la ausencia com-
movimiento para el traslado. Cualquier pleta de movilidad a nivel dorsolumbar
tipo de movimiento, por mínimo que fue- relacionado con el dolor, por la que
ra, le provocaba un dolor muy violento exploramos de manera exhaustiva la
que acompañaba de gritos. Sobre el ori- columna dorsolumbar: perfil sagital en
gen del dolor negaba ningún antecedente actitud de hipercifosis dorsal e hiperlor-
261
dosis lumbar con balance articular dorso- • Tomografía computarizada dorsolum-

lumbar activo nulo y doloroso en todo el bar: signos degenerativos descartando
rango de recorrido. Presentaba dolor fractura osteoporótica aguda y patología
selectivo a la digitopresión y lateraliza- extraósea intratorácica.
ción de las apófisis espinosas dorsolum-
bares (sobre todo la zona entre T7 y T10), Diagnóstico de sospecha
con contractura muscular paravertebral
asociada. Fuerza 5/5 para la musculatura Se diagnosticó a la paciente de dorsalgia
proximal y distal con reflejos conserva- mecánica aguda, instaurando como trata-
dos. Marcha muy dificultosa producida miento el conservador con medicación
por el dolor. Pulsos periféricos normales analgésica sin antiinflamatorios (dados
y simétricos en las cuatro extremidades. los antecedentes de hemorragia digestiva
de la paciente) y cursando su ingreso en
Pruebas complementarias planta debido a la intensidad del dolor,
que desaconsejaba su vuelta a su locali-
• Analítica general: hemograma normal, dad de origen, distante del hospital.
con mínima desviación izquierda en la
fórmula leucocitaria (83,8% neutrófilos), Evolución
bioquímica y coagulación normales. Pro-
teína C reactiva (PCR) 8 mg/dl. Veloci- A las 12 horas del ingreso, la paciente
dad de sedimentación globular (VSG) permanecía apirética y hemodinámica-
105 mm en la primera hora (basal 95 mm mente estable, pero la clínica dolorosa
por la gammapatía monoclonal). siguió de forma similar a la referida ante-
riormente, por lo que se realizó una reso-
• Marcadores cardiacos y electrocardio- nancia magnética (RM) dorsolumbar sin
grama dentro de la normalidad. contraste (fig. 1), en la que se describie-
ron los siguientes hallazgos: cambios
• Radiografía simple anteroposterior y moderados degenerativos en la columna
lateral dorsolumbar: discartrosis dorsal dorsal con deshidratación y discreta pér-
múltiple. dida de altura de discos intervertebrales.
Fig. 1. Evolución de 24 horas

que muestra el aumento de señal
en disco T8-T9.
262
Fig. 2. Evolución de cinco días

con contraste, comprobando
espondilodiscitis y absceso
paravertebral.
El disco T8-T9 presentaba una zona de vertebral y paravertebral bilateral, que se

hiperintensidad en las secuencias T2 en extendía desde T7 hasta T9-T10, con 63
su mitad anterior, que se asoció con reac- mm de diámetro craneocaudal y 12 mm
ciones osteofitarias prominentes de pre- de grosor. Tras contraste paramagnético
dominio anterolateral derecho, sin altera- se produjo realce de los cuerpos vertebra-
ciones de las plataformas y que podría les, disco y tejidos blandos, compatibles
corresponder a una zona de cambios con espondilodiscitis aguda T8-T9 y abs-
degenerativos, aunque sin poder descar- ceso paravertebral.
tar por completo la posibilidad de algún
cambio inflamatorio dado el corto tiempo A pesar de seguir apirética y estable, se
de evolución. tomaron muestras de hemocultivo venoso
periférico, en las que se aisló en una toma
Se continuó con el tratamiento conservador la presencia de Streptoccocus pneumo-
de la paciente, que siguió respondiendo niae con baja sensibilidad a penicilinas.
muy mal al mismo, necesitando el apoyo
de opiáceos parenterales para controlar el Diagnóstico definitivo
dolor. Durante la noche no dormía y per-
manecía todo el día sentada en el sillón. Espondilodiscitis hematógena aguda T8-
T9 secundaria a bacteriemia muy grave
Al cuarto día del ingreso (quinto desde el por Streptococcus pneumoniae.
inicio de los síntomas), se repitió la RM
dorsal, esta vez con contraste intraveno- Tratamiento
so, confirmando la sospecha actual de
una etiología inflamatorio-infecciosa de Se instauraron como tratamiento etiológi-
su dorsalgia (fig. 2): se apreciaban altera- co tres semanas de tratamiento parenteral
ciones de señal a nivel de los cuerpos T8- hospitalario con ceftriaxona intravenosa
T9, así como del disco intervertebral, asociada a moxifloxacino oral. Al alta
estando afectados aunque en menor continuaba hasta los tres meses en mono-
medida los cuerpos de T7 y T10. Se aso- terapia oral con moxifloxacino, 400 mg
ciaba imagen de una masa de tejido pre- cada 24 horas.
263
En revisión en consulta a los seis meses subagudo o crónico o síndrome infeccio-

del cuadro clínico, la paciente vivía sola so general florido con cuadro septicémi-
en su domicilio y necesitaba únicamente co. Sólo un 30% de los casos se diagnos-
el apoyo analgésico de parches transdér- tica en menos de 15 días, y el promedio
micos de fentanilo (25 mcg/h). se sitúa en 40 días para el diagnóstico.
DISCUSIÓN Lo peculiar de este caso es la presentación

atípica del cuadro clínico como una dor-
La espondilodiscitis hematógena aguda salgia aguda invalidante sin repercusión
no tuberculosa es un cuadro clínico infre- sistémica con diagnóstico al quinto día
cuente donde se produce una infección de desde la aparición de los síntomas debido
origen en el platillo vertebral (dado que el
a la alta sospecha clínica por la anamnesis
disco vertebral del adulto no se encuentra
minuciosa realizada, en la que se constató
vascularizado) y de modo secundario se
un episodio de tiritona. Como crítica, tal
extiende al disco intervertebral. De aque-
vez podría haberse diagnosticado a las 24
llas de origen hematógeno no brucelósi-
horas de la aparición si se hubiera realiza-
co, entre el 15% y el 20% no se consigue
encontrar un diagnóstico microbiológico do una RM con contraste de inicio. El otro
y en el resto se aíslan en el 50% Staphy- punto clave para la buena evolución del
lococcus; el restante 50% se reparte para proceso es el diagnóstico etiológico reali-
un 30% de bacilos gram negativos (Coli- zado, en nuestro caso mediante hemoculti-
bacilos, Pseudomonas, Proteus, Klebsie- vo venoso, que hizo innecesaria la biopsia
lla, Serratia, Haemophilus…) y un 20% vertebral, ahorrando morbilidad a la
de Streptococcus, de los cuales sólo un paciente. Aún actualmente, la duración del
5% del grupo de Streptococcus tienen tratamiento antibiótico no está consensua-
como responsable al Streptococcus pneu- da y en nuestro caso lo prolongamos con
moniae. Sólo un 25% de las espondilodis- resultado satisfactorio hasta los tres meses
citis son dorsales, y su presentación suele con sólo 21 días de tratamiento intraveno-
ser en forma de síndrome raquiálgico so hospitalario.
BIBLIOGRAFÍA
1. Dubost JJ, Tournadre A, Soubrier M, Ristori JM. Spondylodiscite infectiese non tuber-
culeuse. EMC. París: Elsevier Masson; 2006.
264
Tetraplejia tipo D de Asia

tras un absceso retroesofágico
J. M. Vilches Fernández, J. Romero Fernández,

Y. Bureddan, R. Ríos Marín
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz
SUPERVISIÓN
G. García Guerrero
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO Auscultación cardiaca: S1 y S2 rítmicos.

Abdomen: blando, depresible, no mega-
Anamnesis lias, sin signos de irritación peritoneal.
Columna cervical: pérdida de balance
Paciente varón de 70 años que ingresó en articular. Actitud cifótica. Exploración
el Servicio de Medicina Interna por fiebre neurológica: tetraplejia tipo D de ASIA.
de origen desconocido. Entre sus antece-
dentes recientes destacaba haber tenido un Pruebas complementarias
enclavamiento de espina de pescado en la
parte alta del esófago. Se le diagnosticó de • Radiografía de la columna cervical: se
absceso retroesofágico y lo derivaron al apreciaban cifosis angular y destrucción
Servicio de Cirugía Torácica, procediendo de cuerpos de C5 y C6.
al drenaje por cervicotomía anterior dere-
cha. Tres meses después ingreso en la • Resonancia magnética (RM) de la
Unidad de Cirugía del Raquis de Trauma- columna cervical: signos de espondilo-
tología procedente de Urgencias por pér- discitis en C5 y C6 (fig. 1).
dida de fuerza progresiva de tres días de
evolución. Tratamiento
Exploración física Se realizó un tratamiento quirúrgico con-

sistente en doble vía de abordaje. Vía
Escala de Glasgow: Ao 4; Rv 5; Rm 6: anterior: cervicotomía anterior derecha,
15/15 puntos. Frecuencia respiratoria: 19 realizándose una corporectomía subtotal
rpm en espontánea. Saturación parcial de de C5 y C6, descompresión medular y
O2: 98%. Frecuencia cardiaca 90 lpm. artrodesis intersomática C4-C7 con
Presión arterial 110/70 mmHg. Aspecto autoinjerto estructurado de cresta iliaca y
general: palidez cutaneomucosa. Auscul- osteosíntesis con placa Atlantis®. Por vía
tación pulmonar: murmullo vesicular posterior: osteosíntesis C4-C7 con siste-
conservado, sin ruidos sobreañadidos. ma Neón® (fig. 2).
265
Fig. 2. Vía posterior: osteosíntesis C4-C7

con sistema Neón.
Fig. 1. Resonancia magnética de la columna
cervical.
infección y la manipulación quirúrgica

previa. La edad media del paciente con
infección vertebral es de 76 años. La rela-
Evolución
ción hombre- mujer es de 1:1.
Se complementó con tratamiento antibió- Las infecciones vertebrales más frecuen-
tico según pautas del Servicio de Medici- tes son la hematógena bacteriana y la
na Interna. Asimismo, comenzó con un infección tuberculosa. El diagnóstico pre-
tratamiento fisioterápico en el Servicio de coz y el tratamiento previo pueden obviar
Rehabilitación. la cirugía. Las indicaciones quirúrgicas
absolutas son: déficit neurológico, absce-
Al alta, el paciente se encuentra en la so de grandes dimensiones y cifosis o
misma situación neurológica que al inestabilidad mecánicas. Las indicacio-
ingreso, deambulando con dos bastones y nes relativas son: falta de material sufi-
con buena evolución. ciente para cultivo, déficit neurológico
leve que puede responder al tratamiento
DISCUSIÓN farmacológico, persistencia de dolor o
espasticidad y falta de fusión ósea del
La columna vertebral es la localización segmento afecto.
más frecuente de infección osteoarticular
en el adulto. Representa entre el 2-5% de En este caso, creemos que hubo un error
todas las infecciones óseas. Entre los fac- de tratamiento inicial de la espondilodisci-
tores de riesgo cabe enumerar la edad, la tis, ya que pensamos que debió hacerse
obesidad, la malnutrición, la diabetes, la drenaje y desbridamiento, aporte de injer-
inmunodeficiencia, los antecedentes de to y estabilización con placa atornillada.
266
En el momento en que nos llega con gran por dar soporte mecánico a la columna
cifosis, la vía anterior es necesaria por dos anterior. La instrumentación posterior sin
motivos: el primero, para la limpieza del artrodesis se hace necesaria para dar más
foco de espondilodiscitis y, el segundo, estabilidad una vez corregida la cifosis.
BIBLIOGRAFÍA
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267
Sección VII
Osteoporosis

del codo tras una caída en un
paciente con enfermedad de Still
C. Gascón López, P. Jurado Serrano,

N. Mora Navarro, A. Fernández Ansorena
Unidad del Miembro Superior, Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca
SUPERVISIÓN
J. L. Suárez Pérez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Se apreciaba en esta articulación una

deformidad importante e imposibilidad
Anamnesis para la flexo-extensión y la prono-supina-
ción. Presentaba una herida incisocontusa
Paciente mujer de 33 años de edad que en la cara volar a nivel de la flexura, de
acudió al Servicio de Urgencias de nues- unos 2 cm de longitud aproximadamente,
tro hospital por dolor e impotencia fun- con exposición de tejido subcutáneo y
cional a nivel del codo izquierdo tras de un fragmento óseo en profundidad. No
sufrir una caída casual en la vía pública. se evidenciaba sangrado activo a través
Entre sus antecedentes personales desta- de la herida ni alteraciones vasculoner-
caban: enfermedad de Still (artritis reu- viosas distales a la lesión.
matoidea juvenil) desde los tres años de
edad con prótesis bilateral de rodilla y Diagnóstico
fractura periprotésica del fémur izquierdo
en el año 2006. Tras realizar distintas proyecciones
radiográficas (anteroposterior y lateral)
Exploración física (fig. 1), se identificó una fractura comple-
ja abierta (grado IIIA de Gustilo) de la
Al realizar una exploración general paleta humeral izquierda. Se apreciaba en
observamos que la paciente presentaba la radiología una marcada deformidad de
talla baja y deformidad articular generali- los componentes óseos, una importante
zada. La enfermedad reumatoidea que osteoporosis y un tamaño de los huesos
padecía desde la infancia le había ocasio- disminuido, que complicaban la decisión
nado un retraso de crecimiento y una terapéutica ulterior.
afectación poliarticular temprana.
Tratamiento
En el examen sistemático no se advertían
lesiones agudas a nivel de las extremida- Se valoraron distintas opciones quirúrgi-
des inferiores. La paciente únicamente cas, y se decidió que una artroplastia pri-
refería dolor a nivel del codo izquierdo. maria total de codo podría ser la mejor
271
Fig. 1. Radiografías antero-

posterior y lateral del codo
izquierdo, donde se evidencia la
fractura compleja de la paleta
humeral y la deformidad ósea
debida a la artritis reumatoidea
juvenil.
alternativa en este caso. La cirugía se y evoluciona satisfactoriamente. Actual-

demoró veinte días desde el accidente por mente, tras un año de seguimiento, la
la dificultad de conseguir un implante paciente presenta una movilidad a nivel
adaptado al tamaño de sus huesos. Final- del codo casi completa; con una flexo-
mente, se colocó una prótesis de tipo extensión (140º-30º) y una prono-supina-
Coonrad-Morrey extra-small que se ade- ción similar a la extremidad contralateral
cuaba a las dimensiones óseas de la (50º-50º), que supone un rango de movi-
paciente. La fragilidad y el tamaño de los lidad articular funcional según la literatu-
huesos incrementaron la dificultad técni- ra médica (fig. 2). No refiere dolor ni
ca que supone el uso de esta prótesis, limitaciones a nivel del miembro superior
poco habitual en la patología traumatoló- izquierdo, y presenta una puntuación
gica. excelente en la escala Mayo Elbow Score
Performance (95/100 puntos) y en la
Evolución escala funcional DASH (84/100 puntos).
En las pruebas de imagen no se han
Tras la cirugía, la paciente presentó una advertido cambios radiológicos sugesti-
buena evolución postoperatoria sin com- vos de movilización protésica (fig. 2).
plicaciones tempranas.
DISCUSIÓN
Al cabo de un mes, regresó a nuestro cen-
tro por dolor tras una nueva caída casual Las fracturas complejas de codo en
sobre la extremidad superior izquierda. pacientes afectos de artritis reumatoide de
Se efectuó una exploración de la zona y larga evolución son poco frecuentes en la
se observó una dehiscencia de la herida práctica clínica habitual, y siempre supo-
quirúrgica. Se procedió a realizar una nen un reto para el traumatólogo que
sutura primaria y tratamiento antibiótico intenta obtener un buen resultado clínico y
profiláctico tras comprobar radiológica- funcional. A la dificultad técnica que con-
mente la ausencia de movilización de la lleva la reconstrucción del codo con una
prótesis. prótesis total cementada, hay que añadir la
notable osteoporosis que supone una gran
La paciente realiza revisiones periódicas fragilidad ósea, la deformidad articular,
en consultas externas de nuestro hospital que dificulta la toma de referencias anató-
272
SECCIÓN VII. OSTEOPOROSIS
A B
Fig. 2. A. Se aprecia en la
imagen el grado de extensión
que presenta la paciente en la
actualidad, un año después de la
cirugía. B. Control radiográfico
tras 12 meses de evolución.
micas habituales, y en nuestro caso el tipo de pacientes con una anatomía distor-
tamaño de los huesos disminuido, que sionada y las dificultades añadidas que
conlleva un obstáculo más a la hora de lle- hemos argumentado. En nuestro caso, los
var a cabo la intervención quirúrgica. resultados han sido satisfactorios hasta el
momento, pero estamos de acuerdo en que
Creemos que la artroplastia total de codo es son casos complejos que hay que estudiar
una buena opción, frente a la osteosíntesis detenidamente y de forma individualizada
primaria que es muy complicada en este para tomar la mejor decisión terapéutica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Jost B, Adams RA, Morrey BF. Management of acute distal humeral fractures in
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3. Morrey BF. Fractures of the distal humerus: role of elbow replacement. Orthop Clin
North Am. 2000; 31: 145-54.
273
Dolor toracolumbar de comienzo

súbito en una paciente intervenida
seis meses antes por fractura
vertebral osteoporótica
J. A. Rubio Torres, P. Aragonés Maza,

E. Villarrubia García, A. R. Gómez Rice
SUPERVISIÓN
J. Pizones Arce
CASO CLÍNICO • Dada la imagen radiográfica y la edad

de la paciente, se realizó un despistaje
Anamnesis de fractura patológica.
Paciente de 59 años con antecedentes per- • La gammagrafía ósea no demostró

sonales de hipotiroidismo y enfermedad resultados patológicos.
de Parkinson, que presentaba dolor lumbar
de varios días de evolución, de comienzo • Las pruebas analíticas y de electrofore-
súbito y sin antecedente traumático. Acu- sis descartaron mieloma múltiple.
dió al Servicio de Urgencias para el con-
trol del dolor, que se hizo insuficiente con Diagnóstico
antiinflamatorios no esteroideos.
Con estos datos clínicos y radiológicos, la
Exploración física paciente fue diagnosticada de fractura
vertebral de L3 de origen osteoporótico,
Dolor a la palpación en la línea media de con cifosis postraumática lumbar.
la zona lumbar asociado a dolor paraver-
tebral bilateral. No presentaba alteracio- Tratamiento
nes motoras ni de la sensibilidad en los
miembros inferiores. Sin signos patológi- Debido a los signos radiográficos de ines-
cos abdómino-pélvicos. tabilidad, fundamentalmente el colapso
vertebral anterior y la pérdida de lordosis
Pruebas complementarias fisiológica lumbar, se propuso la estabili-
zación quirúrgica de la fractura y la res-
• La radiografía mostró una fractura-aplas- tauración del plano sagital fisiológico
tamiento de L3, de características osteo- mediante doble abordaje. En el tiempo
poróticas, pérdida de altura del cuerpo anterior se realizó una laparotomía con
vertebral de más del 50%, pérdida de la corpectomía de L3, colocación de caja
lordosis fisiológica en el plano sagital y intersomática y aporte de injerto autólogo
ensanchamiento de los pedículos en la para la restauración de la altura vertebral,
imagen anteroposterior. instrumentándose de L2 a L4; en el abor-
274
daje posterior se dio una banda de tensión Fue, por tanto, diagnosticada de nuevas
mediante la artrodesis instrumentada con fracturas vertebrales osteoporóticas por
ganchos L2 a L4 (fig. 1). encima de la instrumentación previa.
Dada la pérdida de altura, el colapso del
Evolución cuerpo vertebral, la calidad ósea y la gra-
ve alteración del plano sagital, se decidió
La restauración de la lordosis fisiológica y reintervenirla quirúrgicamente, requirien-
la fusión lumbar instrumentada aportaron do de nuevo un doble abordaje. Se reali-
suficiente estabilidad a la fractura, mejo-
zó una tóraco-freno-laparotomía tres tra-
rando el dolor y permitiendo la rápida
veses de dedo por encima de la previa, en
incorporación a su vida cotidiana, portan-
el mismo lado. Se volvieron a realizar
do los tres primeros meses un corsé tóra-
corpectomías de las vértebras fracturadas
co-lumbo-sacro. La densitometría mineral
T11 y T12, y se colocó de nuevo una caja
ósea postquirúrgica mostró una Z-score de
–3.1. Así, la evolución fue satisfactoria clí- intersomática con injerto autólogo, rees-
nica y radiológicamente durante los seis tructurando el plano sagital e instrumen-
primeros meses, momento en el cual tras tando la vía anterior de T10 a L1; el abor-
un movimiento de flexión de la columna, daje posterior proporcionó una nueva
debutó con un dolor de comienzo brusco, banda de tensión posterior, aumentando
intenso, que le provocó gran impotencia la fusión de T9 a L4 (fig. 2). El postope-
funcional. Acudió por este motivo al Ser- ratorio inmediato cursó sin incidencias,
vicio de Urgencias, donde fue diagnostica- salvo un hemotórax postquirúrgico que se
da clínica y radiológicamente de fractura resolvió con colocación de un tubo de
vertebral de T11 y T12, con acuñamientos tórax. La evolución clínica de la paciente
anteriores graves y cifosis regional pos- fue satisfactoria y al alta comenzó con
traumática de 40º. tratamiento antirreabsortivo.
Fig. 1. Fractura-
aplastamiento de L3 inicial e
imagen radiológica
postquirúrgica.
275
Fig. 2. Fractura-
aplastamiento de T11 y T12
suprainstrumentación, e
imagen radiológica
postquirúrgica.
DISCUSIÓN fatiga el material de instrumentación aún

con el uso de tornillos2. Aquí no es tan
Dentro de las fracturas vertebrales se importante la banda de tensión posterior,
pueden distinguir aquellas producidas por como preconiza Vaccaro1, sino la rees-
traumatismos de alta energía (típica de tructuración quirúrgica del colapso verte-
pacientes jóvenes) y aquellas por trauma- bral, con la restauración por vía anterior3.
tismos leves cuyo origen principal es la
debilidad ósea y se fundamenta en un Todas estas alteraciones biomecánicas se
hueso esponjoso vertebral mecánicamen- ponen de manifiesto por la fragilidad
te poco resistente. Como en nuestro caso, ósea presente en este tipo de pacientes, y
este último ejemplo suele suceder en hace tan importante la prevención de la
pacientes mujeres mayores de 55 años aparición de la fractura vertebral osteopo-
con vida sedentaria y patología concomi- rótica y de las complicaciones asociadas,
tante (obesidad, hipotiroidismo, etc.)1. con la detección precoz de los factores de
riesgo y la realización de densitometrías
Ante este tipo de fracturas, se ha demos- minerales óseas. De esta forma podremos
trado que instrumentaciones cortas poste- adelantar el tratamiento médico a la apa-
riores suelen fracasar en el tiempo, pues- rición de la fractura y evitar desenlaces
to que la solicitación mecánica anterior como el expuesto en este caso clínico.
276
BIBLIOGRAFÍA
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277
Dolor y deformidad múltiple

en una paciente parapléjica tras
una vertebroplastia
E. Cebrián Rodríguez, N. Sánchez Hernández,

F. J. Tavares Sánchez-Monge, R. Escudero Marcos
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid
SUPERVISIÓN
M. García Alonso
Jefe de Servicio
CASO CLÍNICO Recientemente acudió a Urgencias refi-

riendo desde hacía varios días, dolor a la
Anamnesis movilización de las extremidades supe-
riores y chasquido en las extremidades
Mujer de 85 años con antecedentes perso- inferiores cuando los familiares efectúan
nales de hipertensión arterial e intoleran- los cambios posturales con grúa y la
cia a glucosa. Cinco años antes de la visi- higiene diaria de la paciente.
ta actual presentó, de forma espontánea y
sin traumatismo, lumbalgia aguda severa, Exploración física
y tras el estudio radiológico de la colum-
na lumbosacra se objetivó una gran dis- A la exploración física presentaba dolor
minución de la densidad mineral ósea y intenso a la palpación con deformidad y
una fractura-aplastamiento vertebral de crepitación en el tercio medio del húmero
T11 de origen osteoporótico. Tras ser derecho, siendo la exploración neuro-
vascular distal normal y estando la movili-
valorada por el Servicio de Radiología se
dad activa de dicha extremidad abolida.
realizó una vertebroplastia de dicha vér-
Asimismo, se comprobó deformidad y
tebra, con mala evolución e instauración
crepitación con actitud en rotación externa
de una paraplejia de las extremidades
de ambas extremidades inferiores paréti-
inferiores, secundaria a hematoma epidu-
cas, con pulsos distales conservados.
ral, que requirió un abordaje quirúrgico
posterior con liberación de canal y con Pruebas complementarias
nula recuperación de la paresia.
• Los estudios de imagen incluyeron
A los dos años acudió de nuevo a Urgen- radiografías anteroposterior y lateral de
cias por presentar una fractura supracon- ambas extremidades inferiores comple-
dílea no desplazada del fémur derecho tas, de la pelvis y del húmero derecho, en
después de un traumatismo banal, que fue las que se evidenció una fractura distal
tratada de forma conservadora con yeso supracondílea de ambos fémures (fig. 1),
cerrado, lográndose una buena consolida- una fractura subcapital Garden I de la
ción de la misma. cadera izquierda y una fractura del tercio
278
medio del húmero derecho (fig. 1), todas Se decidió realizar tratamiento ortopédico
ellas sobre un hueso con gran resorción de la fractura no desplazada de cadera, y al
trabecular e intracortical, con mayor cuarto día de hospitalización, se intervino
amplitud del canal medular y un adelga- quirúrgicamente, procediéndose a la
zamiento de las zonas corticales. reducción y osteosíntesis de ambas fractu-
ras femorales con clavo endomedular
• Se realizó el estudio preoperatorio (elec- encerrojado T2 y reducción y osteosíntesis
trocardiograma, radiografía de tórax y de las fracturas humerales bilaterales
analítica general con hemograma, bioquí- mediante sendos clavos endomedulares
mica y coagulación), que fue normal. Seidel (fig. 2).
Diagnóstico Evolución
Fracturas osteoporóticas múltiples en una El postoperatorio inmediato cursó sin inci-

dencias, y los controles radiológicos tras la
paciente parapléjica tras una vertebro-
intervención fueron satisfactorios, con
plastia percutánea secundaria a aplasta-
sedestación de la paciente a las 72 horas.
miento vertebral.
Al cuarto día aconteció un empeoramien-
Tratamiento
to de su estado general, con un cuadro clí-
nico de insuficiencia cardiorrespiratoria
Se procedió a la inmovilización de las
secundaria a bronconeumonía y muy
extremidades fracturadas con férulas de mala evolución clínica, falleciendo la
yeso, a la espera de tratamiento definitivo. paciente al séptimo día tras la cirugía.
Durante su ingreso, y de nuevo de forma DISCUSIÓN
atraumática, refirió un nuevo cuadro
doloroso y de impotencia funcional, con La vertebroplastia percutánea como trata-
deformidad severa de la extremidad supe- miento de los acuñamientos vertebrales
rior izquierda, mostrando la nueva radio- osteoporóticos tras el fracaso del trata-
grafía realizada una nueva fractura diafi- miento sintomático y ortopédico, es una
saria del húmero izquierdo. opción terapéutica importante, con una
A B
Fig. 1. Fractura supracondílea del

fémur bilateral y diafisaria del
húmero, también bilateral. A)
Fractura supracondílea conminuta
del fémur izquierdo. B) Imagen de la
fractura del húmero derecho que
presentó la paciente tras cambios
posturales domiciliarios.
279
A B
Fig. 2. Controles radiológicos

postoperatorios. A) Clavo
endomedular encerrojado en la
fractura del fémur izquierdo.
B) Control postquirúrgico tras la
reducción y osteosíntesis de la
fractura humeral derecha.
alta tasa de buenos resultados y escaso ósea, con un predominio de osteoclastos.

porcentaje de complicaciones. A pesar de La disminución en la masa ósea y el dete-
ello, requiere un gran entrenamiento y rioro en la microarquitectura del tejido
puede dar lugar a graves problemas, óseo, junto con la exposición a lesiones
sobre todo debidos a la salida de cemen- similares a las de la población general,
to hacia el canal medular, pudiendo pro- hacen predecible una alta incidencia de
ducir aumento del dolor y complicacio- fracturas en este grupo de pacientes, que
nes neurológicas graves1, como la en la literatura médica se estima en torno
paciente de nuestro caso, con paraplejia al 4-20%, siendo más frecuentes en la
completa secundaria a hematoma epidu- región metafisaria de los huesos largos3 y
ral2 no resuelta, tras una vertebroplastia en aquellos situados por debajo del nivel
percutánea torácica para fractura osteo- de la lesión medular4. Por lo general, su
porótica. mecanismo de producción es patológico,
sin un antecedente traumático claro, y es
En el paciente parapléjico, la osteoporo- muy común que se produzcan con activi-
sis ocurre por debajo del nivel de lesión dades banales como movilizar la articula-
medular, estimándose una pérdida del 30- ción o realizar actividades de la vida dia-
40% del hueso total en un periodo corto ria o cambios posturales en la cama.
de tiempo. El mecanismo propuesto es la
carencia de estrés mecánico, la ausencia La elección adecuada del tratamiento en
de carga y acción muscular, la pobre vas- estos casos a veces es compleja, y no
cularización, los cambios metabólicos y existe unificación de criterios respecto a
la denervación ósea, junto con un dese- si debe ser ortopédico o quirúrgico5,
quilibrio entre resorción y formación como el decidido en nuestro caso.
280
BIBLIOGRAFÍA
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281
Sección VIII
Tumores
Dolor en la región glútea asociado

a una radiculopatía
J. E. Ruiz Zafra1, C. A. Encinas Ullán2,

S. Martos Torrejón1, S. Santana Ramírez1
Hospital Universitario Fundación Alcorcón1. Hospital Universitario
La Paz2. Madrid
SUPERVISIÓN
E. J. Ortiz Cruz
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO equina claudicante en el miembro inferior

derecho. Disminución de fuerza en territo-
Anamnesis rio L5 y S1 de 4/5. Lassegue positivo a 40º
y Bragard positivo en el miembro inferior
Mujer de 38 años de edad que es deriva- derecho. Discretas parestesias en el territo-
da desde otra provincia a la Unidad de rio S1. Vasculatura distal conservada.
Tumores Óseos del Hospital Universita-
rio La Paz para una valoración y un trata- Pruebas complementarias
miento.
• Radiografía simple: se observó una
La paciente refería un dolor de tres años de lesión exofítica redondeada en el ala
evolución en la región glútea derecha que sacra derecha con un aumento de la
había ido en aumento, aunque cedía par- densidad (compatible con una matriz
cialmente con analgésicos. Presentaba una condral) que probablemente se origina-
irradiación distal con una disminución de ba de los tres primeros agujeros sacros.
la sensibilidad y la fuerza en el miembro
inferior derecho; sin alteración de los • Analítica: sin alteraciones de interés.
esfínteres.
• Radiografía del tórax: sin hallazgos de
No presentaba alergias medicamentosas interés.
conocidas. Únicamente tomaba analgési-
cos como tratamiento habitual. El resto • Tomografía computarizada (TC) toraco-
de antecedentes carecían de interés. abdominopélvica: sin lesiones asocia-
das en la región torácica y abdominal.
• El estudio muestra una gran tumoración
Paciente con obesidad moderada en la de localización intrapélvica que parecía
que no se visualizaron ni se palparon depender de la región inferior del sacro
masas ni megalias en la región glútea ni a la altura de la articulación sacroiliaca.
abdominal. Presentaba una marcha talo- La tumoración, que alcanzaba los 10 cm
285
de diámetro anteroposterior, mostraba Arterias iliacas externas y ejes femora-

calcificaciones de morfología condroide les sin alteraciones de interés.
tanto en los márgenes periféricos de la
misma, delimitándola, como en una • Biopsia guiada por TC: se realizó una
zona central mas abigarrada que es la biopsia con trócar percutánea por vía
que parecía asentar y tener una cone- trans-sacra, obteniendo un cilindro de
xión clara con la superficie cortical de unos 4 cm de longitud. El procedimien-
la pared anterior del sacro a nivel de S2, to se realizó sin complicaciones.
justo por delante de la articulación
sacroiliaca. Componente de masa de Diagnóstico
partes blandas periféricas.
El diagnóstico de sospecha era un con-
• Gammagrafía: aumento de captación en drosarcoma de ala sacra derecha derivado
la zona del ala sacra derecha sin otras de las pruebas de imagen.
captaciones patológicas.
El diagnóstico definitivo se obtuvo
• Resonancia magnética (RM) de la pel- mediante la anatomía patológica de las
vis: masa exofítica pélvica que se muestras de la biopsia que se informaron
encontraba rodeada por una zona mar- como condrosarcoma secundario a osteo-
cadamente hiperintensa compatible con condroma de grado II.
un cartílago de unos 4 cm, con calcifica-
ciones en su interior. Desplazaba en Tratamiento
sentido anterior los vasos iliacos, con-
tactando con ellos, pero sin signos con- Previo a la cirugía se realizó una emboli-
cluyentes de infiltración. En estrecha zación selectiva de la arteria hipogástrica
relación con el músculo piramidal, que derecha y de su territorio distal de la divi-
desplazaba y deformaba en sentido pos- sión anterior y posterior. Se selló proxi-
terior. La masa se introducía en el agu- malmente con coils dejando un muñón
jero ciático mayor y parcialmente en el intermedio de aproximadamente 2 cm.
agujero de conjunción derecho S1 y S2
(fig. 1). Contactaba con el cuerpo uteri- Además, se colocaron sendos catéteres
no, que también se veía desplazado. ureterales (pick-tails) en el preoperatorio
para determinar en el momento de la ciru-
• Angio-TC pélvica: la aorta preterminal gía dónde se encontraban los uréteres y
presentaba un calibre normal, con pare- evitar de esa forma su iatrogenia (fig. 1).
des lisas. El origen de las arterias iliacas
no evidenciaba hallazgos de interés. Se Tras un estudio preoperatorio completo
visualizó una arteria iliaca interna dere- que no contraindica la cirugía, informada
cha filiforme, con un diámetro aproxi- la paciente y firmado el consentimiento
mado de 3 mm, con su zona media se procedió a realizar la cirugía mediante
medializada, en íntimo contacto desde una incisión longitudinal media posterior
la trifurcación hipogástrica con la masa sobre la umna lumbar, donde se expusie-
descrita, con medialización de la arteria ron las apófisis espinosas y láminas de las
uterina e inadecuada visualización de cuatro últimas vértebras lumbares así
las arterias hipogástrica y glútea media. como la cara posterior del sacro. Se colo-
286
SECCIÓN VIII. TUMORES
caron tornillos transpediculares de L2 a el inicio en el manejo del control de los

L5 y sendos tornillos a la pelvis. esfínteres de la paciente.
En un segundo tiempo quirúrgico se rea- Durante su evolución en el postoperatorio

lizó una prolongación de la incisión pre- inmediato se objetivó un control práctica-
via sobre arco de la cresta iliaca hasta la mente completo de esfínter anal y parcial
espina anterosuperior. Se desinsertó la de esfínteres urinarios. Comenzó con
musculatura glútea exponiendo la cara deambulación de forma progresiva con la
externa del iliaco, dejando libre la escota- ayuda de un corsé semirrígido lumbosa-
dura isquiática en la vertiente iliaca y cro, dos bastones y una ortesis en flexión
sacra. Se desinsertó el músculo iliaco en de 90º de tobillo.
la cara interna exponiendo la superficie
del hueso iliaco y delimitando la tumora- DISCUSIÓN
ción en la cara anterior sacra.
La escisión amplia en bloque es el trata-
Posteriormente se realizaron osteotomías miento ideal para los condrosarcomas de
en el iliaco y el sacro, lo que permitió la grado intermedio y alto. La quimioterapia
extracción en bloque de la tumoración sólo es posible en los de tipo mesenquimal
intrapélvica. y la radioterapia es ineficaz, salvo con
dosis muy elevadas, tras una resección
Finalmente, se colocó una prótesis a incompleta1,2.
medida del sacro sustituyendo la parte
ósea que fue necesario resecar y se cone- Un adecuado margen quirúrgico es consi-
xionó con la instrumentación de la derado el factor más importante para el
columna (fig. 2). control local del tumor3; pero la cirugía
de márgenes amplios no siempre es posi-
Evolución ble en lesiones situadas en la pelvis. Las
técnicas de reconstrucción incluyen
En el postoperatorio inmediato se com- aloinjerto, autoinjerto, artrodesis y varios
probó la lesión neurológica de los esfínte- dispositivos endoprotésicos, que buscan
res vesical y anal. Asimismo, se objetivó reconstruir la continuidad y estabilidad
la lesión del ciático poplíteo externo del anillo pélvico junto con la fijación
derecho. instrumentada en columna4. Para intentar
minimizar las complicaciones y poder
Se solicitó la colaboración de la rehabili- incluir la instrumentación lumbosacra se
tación de la Unidad de Parapléjicos para optó por una prótesis de diseño a medida.
A B
Fig. 1. A y B. Imágenes
preoperatorias de una
radiología simple
anteroposterior y RM en
secuencia T2 spin-eco.
287
A B
Fig. 2. A y B. Imágenes
postoperatorias de una
radiología simple
anteroposterior y lateral.
En nuestro caso se utilizó un abordaje tri- región posterior de glúteos, región peria-
rradiado1 para obtener una adecuada expo- nal (S3, S4 y S5) y muslos (S2), anterola-
sición de la columna lumbar y poder reali- teral de la pierna, dorso del pie (L5) y bor-
zar las osteotomías. En la resección ósea de externo del pie derecho (S1); así como
se seccionaron las raíces L5 y sacras dere- ausencia del reflejo bulbocavernoso y
chas con resultado de déficit de dorsifle- cutáneo-anal (S3-S4). El porcentaje de
xión de tobillo y primer dedo del pie dere- complicaciones se ha documentado en un
cho (L5), flexión plantar del tobillo 60% y los resultados funcionales son dife-
derecho (S1); y anestesia/hipoestesia en la rentes según la localización del tumor4.
BIBLIOGRAFÍA
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288
Dolor y aumento rápido del volumen

en la masa gemelar izquierda
en un paciente joven
S. Moros Marco, I. Cebreiro Martínez-Val,

D. Jiménez García, T. del Olmo Hernández
Hospital Univesitario Ramón y Cajal. Madrid
SUPERVISIÓN
I. Sánchez del Campo
Jefe de Sección
CASO CLÍNICO pación, sin clínica neurológica distal a la

lesión ni alteraciones tróficas claras.
Anamnesis
El paciente también presentaba varias
Varón de 29 años de edad, con anteceden- masas axilares no dolorosas, de larga evo-
te personal de neurofibromatosis tipo I en lución, ya estudiadas, compatibles con
seguimiento desde la infancia, que con- neurofibromas. Además presentaba varias
sultó nuestro Servicio por un aumento de manchas “café con leche” típicas de la
volumen en la región superoexterna de su neurofibromatosis.
pierna izquierda de unos cuatro meses de
evolución que le provocó un dolor conti- Pruebas complementarias
nuo desde que la tumoración hizo protru-
• En la ecografía de partes blandas inicial
sión en la piel y sin características mecá-
se visualizó una lesión de 14 × 6 × 2 cm
nicas ni neuropáticas.
de estructura heterogénea y con áreas
quísticas periféricas en el gemelo exter-
no y se recomendó ampliar el estudio
ante la duda de que se tratase de un nue-
El paciente presentaba un evidente aumen-
vo neurofibroma.
to del volumen en la región gemelar proxi-
mal, más evidente en la cara externa, en la • Se completó el estudio con una resonan-
que se alcanzaba un diámetro de unos 10 cia magnética (RM) que reveló una gran
cm mayor a la pierna contralateral (fig. 1). lesión ocupante de espacio, intracom-
Se palpaba en profundidad una masa de partimental, alojada en la musculatura
consistencia firme-elástica y dolorosa a la del gemelo externo y que respetaba la
presión. masa muscular del sóleo y del gemelo
interno. Sus dimensiones eran de 19 × 8
La zona de mayor volumen, donde la piel × 3 cm, con una morfología en huso
se encuentra a tensión, se apreciaba de (típica de la estirpe neural)1 aunque tam-
aspecto brillante, ligeramente eritematosa bién había zonas de necrosis y de san-
y con hiperestesia e intenso dolor a la pal- grado. Al administrar gadolinio, la masa
289
Fig. 1. A. Imagen
macroscópica.
B. Planificación de
abordaje y ojal.
no presentaba una captación significati- adyacente a la tumoración del gemelo

va ni típica (los neurofibromas presentan interno y del sóleo, y una pequeña por-
captación típica en diana)1 por lo que no ción proximal de tendón de Aquiles (fig.
se pudo descartar que se tratase de un 2). La biopsia intraoperatoria demostró
neurofibrosarcoma. márgenes libres y sin evidencia de tumor.
• Con estos resultados se realizó una Tras la exéresis tumoral se implantaron

biopsia con TRU-CUT2,3, obteniendo catéteres de braquiterapia4 (fig. 2) que se
seis fragmentos. administraron durante cuatro días.
Diagnóstico Posteriormente se aplicó una radioterapia

externa4 durante 25 sesiones, todo ello
Sarcoma fusocelular de grado III, encua- decidido en estrecha colaboración con los
drable como tumor maligno de vainas de Servicios de Oncología Médica y Radio-
nervios periféricos (neurofibrosarcoma), terapia de nuestro Hospital.
posiblemente relacionado con un neurofi-
broma plexiforme preexistente. Evolución
Tras establecerse este diagnóstico se rea- A pesar del gran ojal cutáneo extirpado
lizó una tomografía computarizada (TC) con la pieza, se consiguió un cierre pri-
toracoabdominopélvica, y una gamma- mario. Tras la correcta cicactrización de
grafía ósea de cuerpo completo a modo la herida, se comenzó a aplicar radiotera-
de estudio de extensión, sin evidenciarse pia externa, apareciendo entonces una
otras lesiones tumorales ni alteraciones pequeña zona de dehiscencia de 1 cm en
sugestivas de metástasis osteoblásticas. la porción central de la herida que cicatri-
zó por segunda intención sin precisar de
Tratamiento otras medidas.
Tras una meticulosa planificación pre- Tres meses después de la intervención qui-
operatoria (fig. 1) se realizó una resec- rúrgica se realizó una nueva RM de con-
ción amplia3,4 de la tumoración que trol4,5, apreciándose únicamente cambios
implicaba una exéresis del ojal cutaneo, postquirúrgicos en relación con la exéresis
nervios cutaneo-surales posteriores y tumoral y signos de edema muscular sin
laterales, el gemelo externo, una porción hallazgos compatibles con recidiva.
290
A B
Fig. 2. A. Pieza
quirúrgica. B. Lecho y
catéteres de
braquiterapia.
Cinco meses después de la intervención nóstico excepto cuando se practica una

quirúrgica, el paciente inició la deambula- exéresis amplia del tumor antes de que
ción con carga completa tras un proceso de alcance un volumen mayor a 200 ml, apa-
rehabilitación para eliminar la posible rezca una invasión local, o metastaticen4.
limitación o rigidez para la dorsiflexión
del pie y la flexion plantar. Son signos de alarma el rápido creci-
miento de una masa y el dolor provocado
El paciente no refirió ningún tipo de clí- por ésta, por lo que hay que tenerlos en
nica neurológica a pesar de la extirpación cuenta en pacientes con neurofibromato-
neural previamente descrita. sis de tipo I, ya que es un predisponente
claro.
DISCUSIÓN
El tratamiento comprende la exéresis
La neurofibromatosis de tipo I o enferme- amplia consiguiendo márgenes libres del
dad de von Recklinghausen es una enfer- tumor y, aunque no hay estudios que lo
medad neurocutánea con predisposición demuestren, las terapias adyuvantes o
al desarrollo de tumores benignos y neodayuvantes que mejoran la supervi-
malignos. La incidencia de tumores vencia y cada día están más presentes3,4.
malignos espontáneos de vainas nervio-
sas es muy baja, sin embargo el porcenta- El paciente debe entender que el proce-
je de casos asociados a neurofibromatosis so es prolongado y que precisa pruebas
de tipo I donde aparecen por maligniza- de imagen de control (RM, PET) e
ción de un neurofibroma plexiforme pre- incluso reintervenciones si aparecieran
existente (como estableció el patólogo en recidivas, por lo que hay que ser cauto
nuestro caso) es aproximadamente del con las expectativas creadas en torno al
10%4. Estos tumores tienen un mal pro- paciente4,5.
291
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292
Dolor en la rodilla derecha

de larga evolución
C. A. Encinas Ullán
Hospital Universitario La Paz. Madrid
SUPERVISIÓN
E. J. Ortiz Cruz
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO del fémur. Movilidad completa con dolor

a partir de 90°.
Anamnesis
Paciente de 36 años de edad remitido por
el traumatólogo del ambulatorio debido a • Radiografía de la rodilla 1998: aplana-
un empeoramiento del dolor de rodilla miento de cóndilo femoral interno y
derecha. Era un dolor constante, sin rela- refuerzo subcondral (fig. 1).
ción con esfuerzos, y que ocasionalmente
despierta al paciente por la noche. • Radiografía del fémur derecho: lesión
osteolítica en la región epífiso-metafisa-
Como antecedentes presentaba hepatitis C ria distal del fémur derecho, márgenes
geográficos y bilobulada (fig. 1).
y era ex-adicto a la heroína, hasta hacía 13
años. Hacía 25 años le realizaron una reso-
• Analítica: parámetros dentro de la nor-
nancia magnética (RM) de la rodilla dere- malidad.
cha y le comentaron que tenía el “cartílago
seco”, posteriormente en 1998 le realiza- • RM: lesión lítica metáfiso-epifisaria
ron una radiografía. femoral distal bien delimitada, ribete
escleroso, con septos internos. Tamaño
Exploración física de 4,5 × 3,5 × 4 cm. Irregularidad ósea en
el cóndilo femoral interno, que se ponía
Buen estado general. Rodilla derecha: en comunicación con la lesión lítica.
derrame: ++ /+++, sin signos meniscales
ni inestabilidad en ambos ejes. Dolor a la • Tomografía computarizada (TC) (fig. 2):
palpación en la región metafisaria distal lesión lítica de los márgenes escleróti-
293
Fig. 1. A. Radiografía de
1998. B. Radiografía 20
años después.
cos, bien delimitada, que ocupaba el trucción de la zona de la osteocondritis,

cóndilo femoral interno con alcance en que era aproximadamente de 2 × 2 cm,
la superficie articular, donde existía una con un aloinjerto osteoarticular conserva-
lesión osteocondral de gran tamaño con do a –80º más una preservación del cartí-
un defecto de aproximadamente 10 mm lago con dimetilsulfoxido (DMSO), y el
de diámetro a través del cual se abría resto del defecto se rellenó con aloinjerto
una comunicación amplia con la cavi- esponjoso (chips). El aloinjerto que tenía
dad lítica intramedular. Existía otro la capa de cartílago se talló de forma que
punto de conexión con el área articular tuviese la zona articular y una columna
a través de la hendidura intercondílea. de esponjosa hacia el defecto. Se realizó
una osteosíntesis con tornillos para fijar
• Gammagrafía: aumento del trazador en el injerto.
la rodilla derecha en relación con cam-
bios degenerativos. Sin otras captacio- Evolución
nes.
La evolución clínica de la herida quirúr-
Diagnóstico gica y el control radiográfico fueron
satisfactorios y se iniciaron ejercicios de
Osteocondritis disecante gigante del cón- flexo-extensión mientras estaba en el
dilo femoral derecho, TCG, condroblas- hospital.
toma o ganglión intra-óseo.
Actualmente la movilidad de la rodilla es
Se realizó una biopsia TRU-CUT guiada completa y el paciente ha retomado sus
por TC que se informó como una prolife- actividades, pero sin esfuerzos deportivos.
ración fibrosa reactiva con una quistifica-
ción y focos de osteonecrosis situada sub- El injerto se ha integrado y no ha presen-
condralmente. tado complicaciones infecciosas, fractura
ni colapso (fig. 2).
Tratamiento
DISCUSIÓN
En la intervención quirúrgica se realizó
una resección intralesional de la lesión en Ante un paciente adulto con una lesión líti-
el cóndilo femoral interno, una recons- ca extensa, epifisisometafisaria del fémur
294
Fig. 2. A. Tomografía
computarizada. B. Radiografía
postoperatoria a los seis meses
de la intervención.
distal nos planteamos el diagnóstico dife- existentes, como el implante de condroci-

rencial con una patología tumoral. tos autólogos, la mosaicoplastia y el
aloinjerto osteocondral1,2, el cual permite
El caso supone un ejemplo de la destruc- tratar lesiones condrales amplias (mayo-
ción que conlleva una osteocondritis res de 2 cm)3 y supone un soporte estruc-
disecante dejada a su evolución natural, tural para poder rellenar el gran defecto.
de ahí la importancia del tratamiento en
fases precoces. Existen dos técnicas para la inserción del
aloinjerto osteocondral: tapón press-fit o
Se trata de una lesión sintomática, locali- injerto tallado4, como en nuestro caso,
zada y de espesor completo en el cartíla- que es técnicamente más difícil pero evi-
go articular a la que se añade un gran ta sacrificar cartílago sano. Para asegurar
defecto óseo subcondral, de las técnicas la estabilidad se emplean tornillos.
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295
Tumoración indolora en el hombro

derecho de larga evolución
E. Moya Gómez, I. Carrera Fernández,

S. Cortés Alberola, R. Pellejero García
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
SUPERVISIÓN
A. Peiró Ibáñez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO No se objetivaron alteraciones en la

exploración neurológica, vascular ni fun-
Anamnesis cional de la extremidad afecta.
Mujer de 46 años de edad, que acudió al Pruebas complementarias

dispensario por una tumoración en la cara
anterior del hombro derecho, no dolorosa • Radiografía simple: mostraba la presen-
y de dos años de evolución. La lesión cia de una lesión exofítica osteoblástica
había presentado un crecimiento muy en la metáfisis proximal del húmero
lento y no la relacionaba con ningún ante- derecho (fig. 1).
cedente traumático.
• Tomografía computarizada: objetivó la
Como antecedentes la paciente era fuma- presencia de una lesión de aspecto
dora de medio paquete/día, tuberculosis a tumoral y unos 6,5 cm de diámetro
los siete años, y había sido intervenida de máximo del húmero proximal derecho
fleboextracción y mastoplastia. muy sugestivo de corresponder a un
osteosarcoma paraostal. Existían sos-
Exploración física pechas de una invasión del canal medu-
lar a nivel de la metáfisis proximal del
La paciente presentaba una tumoración húmero, hallazgo que debía confirmar-
en la región anterointerna del tercio pro- se mediante el estudio de una resonan-
ximal del brazo de unos 6 × 5 cm, de con- cia magnética (RM) (fig. 1).
sistencia dura, adherida a los planos pro-
fundos pero no a la piel. La tumoración • RM: confirmó la presencia de una tumo-
no era móvil ni dolorosa a la palpación. ración ósea originada en la superficie del
húmero proximal derecho, que se presen-
La piel superficial a la tumoración no taba en forma de una masa de crecimien-
presentaba infiltración por la misma, to exofítico que ocupaba el hueco axilar
aumento de la vascularización superficial y que afectaba a los 3⁄4 de la circunferen-
u otras alteraciones significativas. cia del húmero. El aspecto radiológico
296
A B
Fig. 1. A. Radiología simple.

B. Tomografía computarizada
de la lesión.
era altamente sugestivo de corresponder hombro a medida con un homoinjerto

a un osteosarcoma paraostal. Se confir- estructural (fig. 2).
mó la infiltración del canal medular.
En el resultado de la anatomía patológica
• Biopsia trefina: el estudio anatomopato- de la pieza se confirmó el diagnóstico de
lógico de la muestra de la biopsia infor- osteosarcoma paraostal de 6 cm con infil-
mó de la presencia de trabéculas óseas tración medular focal. Márgenes de
de morfología irregular con cambios resección sin evidencia de neoplasia.
remodelativos y con tejido adiposo y
Evolución
fibroso intertrabecular. No se observa-
ron criterios histológicos de maligni-
En el último control en dispensario, dos
dad, sin embargo, el aspecto morfológi-
años tras la cirugía, la paciente presenta-
co no excluía el diagnóstico clínico y ba una flexión de 90°, una rotación exter-
radiológico de osteosarcoma paraostal. na de 45°, una rotación interna neutra y
una abducción de 90°.
El estudio de extensión no mostró otras
lesiones óseas en el rastreo óseo-gamma- La fuerza muscular era correcta y la con-
gráfico ni diseminación a distancia en la solidación de la interfase injerto-hueso
tomografía torácica, abdominal ni pélvica. propio era del 75%. La paciente no ha
presentado recidivas y se encuentra
Diagnóstico actualmente libre de la enfermedad.
Osteosarcoma paraostal del húmero pro- DISCUSIÓN

ximal derecho.
El osteosarcoma paraostal es un tipo de
Tratamiento osteosarcoma de superficie, que constitu-
ye alrededor de un 5% de todos los osteo-
Se intervino quirúrgicamente a la pacien- sarcomas. Se observa con más frecuencia
te y se realizó una resección amplia y una en mujeres en la tercera y cuarta décadas
reconstrucción con megaartroplastia del de la vida y afecta de manera característi-
297
Fig. 2. Imágenes del

implante y de la
radiología
postoperatoria.
ca (70%) a la región posterior de la extre- El tratamiento estándar consiste en la

midad distal del fémur. Le siguen en fre- cirugía de resección amplia, que incluye
cuencia la tibia proximal y el húmero únicamente la cortical en la que se
proximal. Su comportamiento clínico (se encuentra la base de implantación tumo-
trata de un tumor de crecimiento lento, ral, en aquellos casos en los que no exis-
que suele presentar una evolución larga te infiltración medular.
cuando el paciente consulta por primera
vez a un médico) y su baja incidencia En el caso que presentamos la afectación
hacen que con frecuencia se diagnostique cortical representaba más de 3⁄4 del diáme-
erróneamente como lesiones benignas. tro del segmento óseo, por lo que decidi-
Radiológicamente presenta una masa osi- mos realizar la resección masiva del
ficada adherida a la superficie del hueso, húmero proximal en una sola pieza para
que circunda al hueso cortical. En el 25% asegurar la resección completa de la
de los casos se puede objetivar una inva- tumoración, la obtención de unos márge-
sión medular, circunstancia que no empe- nes oncológicamente adecuados y una
ora el pronóstico. correcta reconstrucción de la lesión. Pre-
ferimos la reconstrucción con artroplas-
Se trata de un tumor de bajo grado histo- tias a medida, ya que los resultados fun-
lógico, por lo que el pronóstico es exce- cionales conseguidos por nuestro grupo
lente, con un 91% de supervivencia glo- mediante la reconstrucción con homoin-
bal a los cinco años. jerto estructural osteoarticular en el hom-
bro han sido poco satisfactorios.
298
BIBLIOGRAFÍA
1. Campanacci M, Picci P, Gherlinzoni F, Guerra A, Bertoni F, Neff JR. Parosteal osteo-

sarcoma. J Bone Joint Surg (Br). 1984; 66-B: 313-21.
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resection technique. J Bone Joint Surg (Am). 2000; 82-A: 1083.
299
Dolor en la muñeca derecha

con antecedente traumático antiguo
V. Folgueras Henriksen, D. Alonso Álvarez,

E. Gómez San Martín, S. Ramos García
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
SUPERVISIÓN
A. F. Braña Vigil
Jefe de Servicio
Anamnesis La paciente presentaba un dolor intenso a

la presión en la región metáfiso-epifisaria
Mujer de 18 años de edad que acudió a la radial distal derecha. La inspección no
consulta remitida desde otro centro refi- mostró alteraciones, no se evidenció
riendo dolores en la muñeca derecha de aumento de temperatura local, ni rubor o
varios meses de evolución. La intensidad aumento del volumen del tercio distal del
de los mismos había ido en aumento, sien- antebrazo. La movilidad activa estaba
do el dolor en aquel momento muy incapa- conservada y era indolora si no se aplica-
citante, impidiendo el uso del miembro ba resistencia. Sin embargo, no era capaz
superior derecho para las actividades de la de levantar pesos mínimos y la desviación
vida diaria. radial forzada resultaba muy dolorosa.
La paciente refirió haber sufrido varios Pruebas complementarias

traumatismos de baja energía sobre la arti-
culación, por lo que acudió en repetidas • Radiografía de la muñeca derecha: se
ocasiones a su médico de Atención Prima- apreciaba una lesión osteolítica epifisa-
ria. Fue tratada en un principio con inmo- ria distal del radio de aproximadamente
vilización con el diagnóstico de esguince 1 × 1 cm. Zona de esclerosis, proximal
de muñeca. Ante la ausencia de mejoría se a la lesión osteolítica.
le diagnosticó tenosinovitis de De Quer-
vain, asimismo sin mejoría con trata- • Resonancia magnética (RM) de la
miento rehabilitador. No se realizó en muñeca derecha: varianza cubital nega-
este periodo ninguna prueba de imagen y, tiva sin asociarse ninguna lesión del
ante la persistencia y empeoramiento de complejo fibrocartilaginoso triangular.
los síntomas la paciente solicitó una con- Lesiones óseas en la metáfisis y epífisis
sulta en nuestro Servicio. radial. Lesión epifisaria de forma redon-
300
A B
Fig. 1. A. Imagen de la RM en la
que se aprecia la presencia de
dos lesiones cavitarias en la
extremidad distal del radio.
B. En la radiografía, una única
lesión con esclerosis proximal.
deada y aproximadamente de 1 cm de obtuvieron múltiples cultivos con un

diámetro. Lesiones que no cumplen resultado negativo.
criterios de quiste simple óseo y su
diagnóstico diferencial debe incluir la Evolución
patología inflamatoria crónica (osteo-
mielitis) o incluso la lesión tumoral epi- La paciente evolucionó satisfactoriamen-
te tras el curetaje, permaneciendo asinto-
fisaria (condroblastoma o tumor de
mática y realizando su trabajo habitual.
células gigantes).
Sin embargo, pasados cuatro años tras la
intervención acudió de nuevo a la consul-
• Gammagrafía: llamativa hipercaptación
ta con reaparición de la clínica inicial.
de la epífisis distal del radio sin un
Además aparecieron signos flogóticos
aumento significativo de la perfusión
claros en el tercio distal del antebrazo.
regional, haciendo improbable el diag-
nóstico de osteomielitis. Se obtuvieron nuevas radiografías y una
tomografía computarizada (TC): lesión
• Se decidió realizar una biopsia de la lítica multicameral metafisodiafisaria de
lesión, obteniéndose con un trócar cilin- 40 mm de longitud craneocaudal hasta lle-
dros óseos, con el diagnóstico de osteo- gar a la superficie articular del radio, con
mielitis. material óseo en su interior y una pequeña
cascarilla ósea de baja densidad que la
Diagnóstico rodeaba, perforaciones en la cortical.
Todos estos hallazgos eran compatibles
Osteomielitis crónica de origen hemató- con osteomielitis crónica.
geno.
Finalmente se intervino de nuevo quirúr-
Tratamiento gicamente realizándose un curetaje agre-
sivo de la lesión. Los cultivos obtenidos
Bajo anestesia general se realizó un cure- fueron positivos para St. epidermidis sen-
taje de la lesión a través de un abordaje sible a meticilina y Salmonella typhimu-
dorsal a la extremidad distal del radio. Se rium.
301
Fig. 2. Reaparición del cuadro

con mayor tamaño y extensión de
las lesiones. Imagen de secuestro
óseo claramente visible en la TC.
La paciente evolucionó satisfactoriamen- biopsia con cultivo y antibiograma la téc-

te tras la cirugía y el tratamiento antibió- nica indicada2.
tico específico.
El tratamiento incluye un curetaje de la
DISCUSIÓN lesión y antibioterapia3. En este caso con-
creto fue preciso el diagnóstico diferen-
La osteomielitis crónica es una patología cial con el condroblastoma y el tumor de
difícil de erradicar por completo1. Aunque células gigantes. El primero es una neo-
los síntomas disminuyan o incluso desa- plasia cartilaginosa benigna frecuente en
parezcan, uno o más focos en el hueso la segunda y tercera décadas de la vida. Se
localizan en las epífisis de huesos largos y
pueden contener material infectado. Se
por su localización paraarticular pueden
describen reactivaciones años después.
dar sintomatología articular4. La bifocali-
Los focos infectados dentro del hueso dad de nuestra lesión y la ausencia de cal-
están rodeados por tejido escleroso, cificaciones son infrecuentes en el con-
cubierto por periostio engrosado y tejidos droblastoma. El tumor de células gigantes
blandos con alteraciones cicatriciales. es propio de la tercera y cuarta décadas de
Múltiples gérmenes pueden crecer en los la vida, siendo el dolor el síntoma más fre-
cultivos o biopsias. cuente. El dolor a la palpación es un signo
constante. Radiológicamente tiene un
El diagnóstico se basa en la clínica, labo- aspecto osteolítico insuflado con trabecu-
ratorio y técnicas de imagen, siendo la lación, no presente en nuestro caso4.
302
BIBLIOGRAFÍA
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Kransdorf M (eds.). Huesos y articulaciones en imágenes radiológicas. Madrid: Elsevier;
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303
Lumbociatalgia de larga evolución
N. Mora Navarro, C. Tornero Prieto, C. Gascón López

Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca
SUPERVISIÓN
Ó. Tendero Gómez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO relación con el plexo sacro y que com-

primía la vejiga y el útero (fig. 1).
Anamnesis
• Se realizó una arteriografía, donde des-
Mujer de 36 años de edad, sin anteceden- tacaba un tumor muy vascularizado,
tes personales de interés, que desde hacía dependiente de la rama posterior de la
más de un año presentaba una clínica de arteria iliaca interna derecha que se
lumbociatalgia derecha (18 meses de embolizó con fines hemostáticos previa
evolución), con exacerbación del dolor en a la cirugía.
los últimos seis meses.
Diagnóstico
La biopsia guiada por TC obtuvo mues-
El dolor era continuo y punzante. Se loca- tras de anatomía patológica que, mediante
la tinción argéntica de la reticulina, infor-
lizaba en la cara posterior del miembro
mó de un patrón vascular de tipo pericito-
inferior derecho llegando hasta la zona
matoso con vasos en asta de venado entre
gemelar, y aumentaba con la sedestación
fibrillas de reticulina externamente a la
y el decúbito. Sin embargo, no refirió membrana basal, diagnosticándose de
hipoestesias y los reflejos osteotendino- hemangiopericitoma o tumor fibroso soli-
sos eran normales. tario, de variante intermedia. La inmu-
nohistoquímica realizada resultó positiva
Pruebas complementarias para vimentina y CD34.
• El estudio mediante resonancia magné- Tratamiento

tica (RM) y tomografía computarizada
(TC) abdominopélvica mostró una masa El tratamiento fue quirúrgico mediante
intrapélvica que se extendía hacia el ori- un abordaje posterior de cadera modifica-
ficio ciático mayor derecho en íntima do (incisión cutánea a nivel de la cara
304
A B
Fig. 1. A. Resonancia magnética (corte sagital) donde se observa la masa pélvica en la cara
anterolateral del sacro. B. Tomografía computarizada con contraste (corte axial) donde se
muestra una masa extraperitoneal que desplaza las estructuras adyacentes sin englobarlas
(vejiga, útero, recto y vasos iliacos internos).
posterolateral del glúteo derecho) junto pesar de la resección de las raíces S2-S4
con un abordaje anterior (laparotomía derechas.
pararrectal extraperitoneal), realizándose
conjuntamente por la Unidad de Tumores El dolor mejoró progresivamente, con
del Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau- remisión completa a los tres meses y una
matología y el Servicio de Urología. recuperación funcional del miembro infe-
rior derecho a los seis meses. La RM y la
Se procedió a una resección marginal del TC hasta el tercer año no muestran signos
tumor, sacrificando las raíces S2-S4 dere- de recidiva.
chas por estar englobadas en el mismo1.
L5 y S1 se mantuvieron intactas, al igual DISCUSIÓN
que el nervio ciático y el nervio obturador
El hemangiopericitoma, actualmente lla-
(fig. 2).
mado tumor fibroso solitario2, es un
tumor vascular muy poco frecuente deri-
Se obtuvo una pieza quirúrgica de 17 × 7
vado de los pericitos de Zimermman3.
× 5 cm. Macroscópicamente se observó
Inicialmente se definió como un tumor
una tumoración de 8 × 5 × 5 cm no encap- pleural4, pero su presencia en otras loca-
sulada. No había signos de malignidad y lizaciones es cada vez más frecuente,
los márgenes estaban libres. Se adminis- pudiendo observarse en el muslo, la pel-
tró profilaxis antibiótica y antitrombótica vis, la columna y el retroperitoneo.
rutinaria. Posteriormente se complemen-
tó el tratamiento con radioterapia posto- Su frecuencia es mayor en varones entre
peratoria a una dosis de 51 Gy (cuatro 20 y 60 años de edad. El diagnóstico se
meses). obtiene mediante pruebas de imagen.
Evolución El diagnóstico diferencial se realiza junto

con el condrosarcoma mesenquimal, osteo-
Tras la cirugía la evolución fue muy favo- sarcoma, histiocitoma fibroso maligno,
rable, ya que la paciente no presentó sig- quiste óseo aneurismático, tumor de célu-
nos de incontinencia urinaria o fecal a las gigantes, angiosarcoma, hemangioen-
305
A B
Fig. 2. A. Localización del tumor,
abordaje anterior. B. Exéresis del
tumor. Plexo sacro al fondo de la
imagen con salida de sus raíces.
Nervio ciático separado
mediante penrose.
dotelioma, hemangioma esclerosante, te en pulmón, hígado y tejido óseo; la RM

tumor glómico y metástasis de meningio- y la TC axial de control son unas herra-
ma angioblástico. mientas eficientes para el control evoluti-
vo postquirúrgico.
La cirugía es la base del tratamiento,
complementándose con radioterapia y Los tumores intrapélvicos se asocian a
quimioterapia (en los tumores malignos). una gran morbilidad postoperatoria. La
resección bilateral de raíces sacras por
Para valorar el pronóstico de estos tumo- debajo de S1 conlleva una alta probabili-
res hay que tener en cuenta la alta recidi- dad de incontinencia de esfínteres5. Sin
va a nivel local junto con algún caso de embargo, cuando la resección es homola-
metástasis tardía en los tumores de bajo teral, existen posibilidades de recupera-
grado y metástasis en los tumores de alto ción completa, tal y como se obtuvo en
grado, que se localizan fundamentalmen- nuestro caso.
BIBLIOGRAFÍA
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1995; 37: 1208-12.
306
Tumoración de gran tamaño y rápida

aparición en la falange proximal
del cuarto dedo
R. Estella Nonay, A. Torres Campos,

C. García Gutiérrez, C. Velázquez Acón
SUPERVISIÓN
B. Seral García
CASO CLÍNICO sin infiltración ósea cortical de la mis-

ma (fig. 1).
Anamnesis
• La resonancia magnética (RM) informó
Mujer de 60 años de edad; sin anteceden- de una tumoración de 4 × 3 cm en la
tes de interés, que acudió a Consultas de cara posterior de la primera falange con
Traumatología presentando una tumora- origen en la vaina del flexor largo del
ción localizada en el cuarto dedo de la cuarto dedo de la mano derecha, compa-
mano izquierda de nueva aparición y un tible con un tumor de células gigantes o
crecimiento progresivo en los últimos sarcoma. Englobaba a ambos tendones
seis meses. flexores y a los paquetes vasculonervio-
sos (fig. 2).
Diagnóstico
A la exploración física la paciente presen-
taba una tumoración indolora localizada a Tumoración dependiente de vainas sino-
nivel de la falange proximal que duplica- viales en la que dada la sospecha de malig-
ba el diámetro del dedo, con consistencia nidad se indicó la biopsia y extirpación
firme y que parecía depender de partes quirúrgica.
blandas. No se apreciaban alteraciones
tróficas de la piel suprayacente ni de la Tratamiento
funcionalidad o vasculonerviosas distales.
Se realizó una biopsia intraoperatoria de la
Pruebas complementarias tumoración con el diagnóstico de tenosi-
novioma benigno, por lo que se procedió a
• La radiología simple mostró una tumo- la exéresis de la tumoración. La masa,
ración de las partes blandas con una lobulada y de color marrón con zonas
reacción perióstica de la falange pero amarillentas, se encontraba delimitada en
307
Fig. 1. La radiología simple

muestra el tamaño de la
tumoración y su dependencia
de las partes blandas y la
reacción perióstica sin
infiltración cortical de la
falange.
la cara palmar de los flexores del cuarto crecimiento. Por el contrario, una masa
dedo y desplazaba ambos paquetes vascu- sólida y profunda de crecimiento rápido
lonerviosos, encontrándose en contacto hace sospechar la malignidad de la mis-
con el periostio de la falange proximal y la
articulación interfalángica proximal.
Se consiguió una liberación completa de

la tumoración en toda su extensión man-
teniendo íntegros los paquetes colaterales
cubital y radial.
Evolución
La paciente evolucionó de forma muy

favorable de su herida quirúrgica conser-
vando la buena funcionalidad previa. Tras
la cirugía aparecieron parestesias leves
residuales durante el primer mes, periodo
tras el cual la paciente retomó su actividad
laboral. El diagnóstico anatomopatológi-
co definitivo confirmó el preoperatorio y
su naturaleza benigna.
Un año y medio después, la paciente no

presentaba recidiva de la patología.
DISCUSIÓN
Fig. 2. La resonancia magnética muestra la
extensión de la tumoración englobando
Ante una masa de partes blandas es bási- ambos paquetes colaterales y desplazando a
co conocer la velocidad y naturaleza del los tendones flexores.
308
ma. Las pruebas de imagen pueden ser zona tras los gangliones, aunque a diferen-
definitivas en el diagnóstico de ciertos cia de este caso se caracterizan por su len-
tumores; sin embargo, sólo cuando no to crecimiento. Existe una controversia en
sean concluyentes estará indicada la cuanto a su origen histológico y la patoge-
biopsia realizada según principios onco- nia neoplásica o reaccional (un 50% de los
lógicos. La punción-aspiración con aguja pacientes tienen antecedentes de trauma-
fina y la biopsia con TRU-CUT son tismo)2,3.
opciones de más difícil interpretación en
el diagnóstico anatomopatológico del En cualquier caso, el tumor de células
tumor1. gigantes, que aquí se presenta, se trata de
una patología benigna, cuya cirugía es
Tenosinovioma benigno, histiocitoma compleja por la relación anatómica con
benigno de la vaina tendinosa, xantoma los paquetes colaterales y el abordaje de
fibroso, sinovitis villonodular localizada y la piel y otras estructuras. El índice de
tumor de células gigantes hacen referencia recurrencia es muy variable (7-45%) y es
a un mismo tipo de tumoración. Más fre- mayor en aquellos con mayor número de
cuente en mujeres entre los 30-50 años; mitosis celulares y en los que no es posi-
generalmente es única, lobulada y de con- ble la extirpación completa; la radiotera-
sistencia firme. Su ubicación más frecuen- pia parece útil en tal caso4. Son tumores
te es la cara palmar de los dedos y la mano, que no malignizan, aunque sí existen
y es la segunda masa más frecuente en la variantes malignas del mismo.
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309
Tumoración tibial
P. Morales Muñoz,
R. García Rodríguez, B. Gutiérrez Narvarte
Servicio de Ortopedia y Traumatología
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
SUPERVISIÓN
P. Guerra Vélez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO neurovascular distal del miembro se

encontraba dentro de la normalidad.
Anamnesis
Varón de 60 años de edad, sin anteceden-
tes médicos de interés, que presentaba • Radiología simple: no se apreciaban
una tumoración en el tercio medio ante- lesiones óseas en la zona de la tumora-
rior de la pierna izquierda de seis meses ción ni signos de reacción perióstica.
de evolución. El paciente asociaba la apa-
rición de la tumoración a un traumatismo • Estudios analíticos: normales.
casual y refirió un crecimiento progresivo
• Resonancia magnética (RM): lesión en
de la misma desde entonces. No presenta-
la zona anteroexterna del tercio medio
ba episodios de aumento de temperatura
de la pared tibial sin signos infiltrativos.
local ni dolor en la zona.
Isointensa en T1 e hiperintensa en T2.
Compatible con ganglión perióstico
tibial (fig. 1).
En la cara anteroexterna del tercio medio
• Punción-aspiración con aguja fina
de la pierna izquierda se apreciaba una
(PAAF): material mixoide acelular
tumoración de 4 × 5 cm de tamaño. Era sugestivo de ganglión.
una lesión de características quísticas,
fluctuante y sin adherencia a la piel ni a Diagnóstico
los planos profundos. No presentaba sig-
nos inflamatorios. No había ninguna En base a las características clínicas de
limitación en el arco articular de las arti- la lesión y las pruebas complementarias
culaciones adyacentes y la exploración se llegó al diagnóstico de lesión tumoral
310
benigna compatible con ganglión periós- Se sometió al paciente a una nueva inter-
tico. vención en la que, además de la exéresis
del tumor, se realizó un fresado del hueso
Tratamiento adyacente y una colocación de capa de
cemento sobre el defecto óseo. En este
Se procedió a realizar una cirugía de exé- caso la evolución de la herida quirúrgica
resis de la tumoración. Durante el acto qui- no fue buena y apareció un área de dehis-
rúrgico se apreciaba una lesión quística cencia en la zona inferior por la que ini-
bien delimitada sin signos macroscópicos cialmente drenaba un líquido hemático
de infiltración a planos óseos o musculares que al cabo de una semana adquirió
adyacentes de aproximadamente 4,5 cm características purulentas. Se tomó una
de diámetro (fig. 2). El contenido de la muestra de dicho líquido y se realizó un
misma era amarillento y viscoso. Se rea- cultivo de la misma, obteniéndose el cre-
lizó el estudio anatomopatológico del cimiento de E. coli y Pseudomona strut-
zen sensibles a ciprofloxacino. Tras com-
tumor que confirmó el diagnóstico de
pletarse el tratamiento antibiótico pautado
ganglión. También se analizaron mues-
por la Unidad de Enfermedades Infeccio-
tras de tejido óseo y muscular, descartán-
sas, el Servicio de Cirugía Plástica realizó
dose la afectación de los mismos. la exéresis del cemento y la colocación de
colgajo de gemelo interno sobre la zona de
Evolución
dehiscencia.
La evolución postoperatoria del paciente La evolución posterior fue buena. El col-
fue buena durante los tres primeros gajo se integró perfectamente y no se
meses. Pasado dicho tiempo el paciente apreciaron nuevos signos infecciosos ni
comenzó a presentar dolor en la zona de recidiva local en el seguimiento posto-
apreciándose el crecimiento de una nueva peratorio.
lesión tumoral. Se realizó un nuevo estu-
dio de imagen mediante una RM, la cual Actualmente han pasado dos años y
confirmó la recidiva local. medio desde la última intervención y el
Fig. 1. Imágenes de la resonancia

magnética en T1 y T2.
311
Fig. 2. A. Imagen quirúrgica

del ganglión. B. Separación de la
pared posterior del ganglión
de la cortical tibial.
paciente se encuentra completamente tensos al músculo adyacente, presentando

asintomático. un aumento de la señal en las imágenes
T2. Tanto en T1 como en T2 la apariencia
DISCUSIÓN del ganglión es homogénea, sin afectación
de tejidos adyacentes. Esto permite la dis-
Los gangliones son tumoraciones benig- tinción por ejemplo con los hematomas
nas originadas a partir de la degeneración periósticos o los abscesos periósticos que
mixoide del tejido conectivo1,2. Sus loca- suelen ser más hetereogéneos2.
lizaciones más frecuente son la muñeca y
la mano. Solamente entre el 15 y el 20% Pero, al realizar el diagnóstico diferencial,
de todos los gangliones afectan a la extre- sobre todo es importante distinguir los
midad inferior1. Normalmente se locali- gangliones de las tumoraciones malignas
zan en áreas anatómicas sometidas a cier- como el osteosarcoma perióstico2,3. En la
to estrés mecánico como son las cápsulas radiología simple el ganglión no presenta
articulares o las inserciones tendinosas1. reacción perióstica perpendicular a la
superficie articular, como la que se
Dentro del subgrupo de los gangliones encuentra en algunas neoplasias malignas,
periósticos la localización más frecuente de ni invade tejidos adyacentes en el estudio
los casos publicados en la literatura médica de resonancia magnética nuclear2.
es la metáfisis proximal de la tibia2. Actual-
mente la patogenia de estas lesiones es des- El tratamiento de los gangliones periósti-
conocida pero se piensa que pueden origi- cos es la exéresis de los mismos realizando
narse por la degeneración mucoide del en todos los casos el estudio anatomopato-
tejido conectivo adyacente al periostio2. lógico de las piezas obtenidas para la con-
firmación diagnóstica. El índice de recidi-
El estudio de imagen que aporta una mejor va de los gangliones periósticos es muy
caracterización de los gangliones es la variable según los estudios, pudiéndose
resonancia magnética nuclear. En las imá- alcanzar cifras de hasta el 31% de los
genes en T1 los gangliones aparecen isoin- casos2.
312
BIBLIOGRAFÍA
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313
Lumbociatalgia en una paciente

con sospecha de metástasis
por cáncer de mama
M. J. Ramos Pérez, V. Corbacho Sánchez,

A. Pérez Sánchez, A. Aguilar López
Hospital General. Jerez de la Frontera (Cádiz)
SUPERVISIÓN
H. Cañada Oya
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO derecho. Reflejos osteotendinosos de

ambos miembros respetados. No existía
Anamnesis ninguna alteración de la sensibilidad peri-
neal ni del control de los esfínteres.
Mujer de 47 años de edad que acudió al
Servicio de Urgencias de nuestro hospital Pruebas complementarias
por una lumbociatalgia de predominio
derecho de varios días de evolución. • Ante este cuadro, se solicitaron en pri-
mer lugar radiografías anteroposteriores
No destacaban otros antecedentes perso- y laterales de la columna dorsal y lum-
nales de interés, excepto que había sido bosacra, observándose un importante
diagnosticada nueve años antes de un car- acuñamiento de la segunda vértebra
cinoma ductal infiltrante de mama (con lumbar (L2), mayor de 2/3 partes de la
características de carcinoma inflamatorio altura de la misma.
difuso), siendo tratada quirúrgicamente
mediante mastectomía radical y vacia- • Para descartar un acuñamiento de causa
miento axilar, y posteriormente mediante no traumática –pues la paciente no había
tratamiento complementario con quimio- sufrido ningún traumatismo de conside-
terapia, radioterapia y hormonoterapia. ración y, en cambio, sí tenía un impor-
tante antecedente neoplásico–, se solici-
Exploración física tó posteriormente la realización de una
resonancia magnética (RM) que nos per-
Buen estado general, destacando su sinto- mitiese confirmar la sospecha de una
matología lumbociatálgica bilateral, pero metástasis de carcinoma primario de
de predominio derecho. Déficit motor mama.
moderado de los miembros inferiores,
especialmente en la región flexora de la • Una vez que se decidió el ingreso de
cadera derecha. Existencia de parestesias nuestra paciente, se procedió a comple-
bilaterales, con el mismo predominio tar el estudio de la misma con una
314
Fig. 1. Sarcoma de Ewing en L2. Gran

masa de partes blandas paravertebral
bilateral.
tomografía computarizada (TC) de sufrió una rápida evolución de su cuadro

columna dorsolumbar. inicial, desembocando en una sintomatolo-
gía invalidante de sus miembros inferiores.
• El Servicio de Radiología de nuestro
hospital confirmó –tras la RM– la exis- Ante la rápida evolución sintomática, se
tencia de “una afectación de causa antepone la opción inicial de biopsiar la
metastásica en L2”. Se distinguía una tumoración (para confirmar el diagnóstico)
gran masa de partes blandas paraverte- y programar posteriormente su interven-
bral bilateral, que afectaba al menos a ción quirúrgica; por proceder, directamen-
dos niveles vertebrales (fig. 1). Se te, a la descompresión y fijación mediante
observó una fractura patológica de L2 y osteosíntesis de la estructura lumbar afec-
una marcada disminución de la altura tada.
vertebral; existía un abombamiento del
muro posterior, que obliteraba la prácti- Finalmente, se intervino mediante lami-
ca totalidad del canal raquídeo, despla-
nectomía descompresiva de L2 y fijación
zando el saco tecal.
de T12 a L4 con osteosíntesis, utilizando
tornillos, barras y DTT (fig. 2).
Diagnóstico
Conociendo los antecedentes personales Se observó intraoperatoriamente la exis-

de la paciente y tras la realización de las tencia de una gran masa tumoral que com-
pruebas de imagen comentadas, se asu- primía la médula e infiltraba L2 y L3, pro-
mió como diagnóstico el acuñamiento cediéndose a la toma de múltiples biopsias.
vertebral de L2 de origen metastásico
(tras el cáncer de mama previo). Tras la intervención quirúrgica, la mejo-
ría sintomática –con respecto al dolor y la
Tratamiento y evolución limitación funcional– fue casi inmediata.
Pocos días tras el ingreso, coincidiendo Con el paso de las semanas, tras el inicio
con la recepción de los resultados de las de rehabilitación, la paciente podía cami-
pruebas complementarias, la paciente nar con corsé y la ayuda de un andador.
315
En esta evolución postoperatoria, se reci- Evolución

bieron los informes de Anatomía Patoló-
gica, sorprendiéndonos la confirmación, La paciente experimentó muy buena res-
tras los debidos análisis inmunohistoquí- puesta a ambas terapias. Casi dos años des-
micos y citogenéticos2, de que la lesión se pués de la intervención quirúrgica, conti-
trataba de un “sarcoma de Ewing verte- nuó acudiendo a consultas externas de
bral”. Dicha neoplasia sería primaria, nuestro hospital sin sintomatología álgica
pues los estudios complementarios pre- ni neurológica, caminando y con vida casi
vios y posteriores (TC, RM, gammagra- completamente normal. Las RM mostraron
fía) descartaron la existencia de otro que la lesión se había estabilizado, sin
“foco” primario. apreciarse diferencias considerables con
respecto a la preoperatoria (ya descrita
La confirmación del sarcoma de Ewing anteriormente). Las pruebas de extensión
conllevó la decisión de complementar el no mostraron la aparición de metástasis en
tratamiento quirúrgico recibido, obvia-
otras localizaciones.
mente insuficiente en cuanto a la resec-
ción tumoral, con el empleo de radiotera- DISCUSIÓN
pia (diez sesiones de 30 G entre L1 y L3)
y, más tarde, poliquimioterapia (ciclos El sarcoma de Ewing es una tumoración
cada 21 días de cisplatino y adriamicina). que afecta generalmente a adolescentes y
adultos jóvenes, con preferencia mascu-
lina. Asienta, sobre todo, en la región
diafisaria de huesos largos (fémur), suele
tener un patrón permeativo, marcada
reacción perióstica y extensión a partes
blandas.
Se trata, por tanto, de un caso extraordina-

riamente inusual en una paciente mujer, de
47 años y tratándose de una afectación ver-
tebral.
Hemos de reincidir en la importancia de

proceder siempre a una biopsia preopera-
toria que confirme el diagnóstico y per-
mita programar, consecuentemente, la
intervención quirúrgica más adecuada,
evitando actitudes que puedan compro-
meter el pronóstico del paciente. En nues-
tro caso, procedimos a la descompresión
quirúrgica urgente y la fijación vertebral,
Fig. 2. Fijación vertebral entre T12 y L4 ante la sintomatología invalidante que
mediante osteosíntesis. desarrolló la paciente.
316
En los tumores y metástasis vertebrales, y el de Tomita, que, con diferentes ítems,

la indicación quirúrgica más adecuada pretenden adecuar la opción quirúrgica a
suele tomarse siguiendo sistemas de esta- las características del tumor y al pronós-
diaje quirúrgico. Los más empleados qui- tico del paciente.
zá sean el de Weinstein-Boriani- Biagnini
BIBLIOGRAFÍA
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317
Lesión osteolítica del peroné

y lesión osteoblástica de la tibia
simultáneas en una mujer joven
M. del Río Arteaga, Á. Lázaro Gonzálvez,

S. Chacón Cartaya, A. Liñán Padilla
Servicio de Traumatología y Ortopedia
SUPERVISIÓN
A. Santos Rodas
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO engrosamiento cortical tibial sin discon-

tinuidad en la misma y sin reacción
Anamnesis perióstica asociada.
Mujer de 36 años de edad con anteceden- • Gammagrafía: hipercaptación en la

tes personales de glucogénosis de tipo VI, rodilla izquierda.
que refirió un dolor de intensidad cre-
ciente en la cara externa de la rodilla • TC de tórax y abdomen: estudio de
izquierda de un año de evolución. extensión negativo.
Exploración física Diagnóstico y tratamiento
A la exploración, el balance articular era Ante el diagnóstico de sospecha de osteo-

completo y la gonalgia era inespecífica, clastoma de peroné y osteoblastoma de
no relacionándose con sobreesfuerzos o tibia se decidió realizar una resección de
prácticas deportivas. 3 cm de peroné proximal y una punción
biopsia de la lesión tibial. El estudio ana-
Pruebas complementarias tomopatológico confirmó el diagnóstico
de condrosarcoma bien diferenciado epi-
• Radiología simple: se apreciaba una fisario proximal del peroné que infiltraba
lesión osteolítica expansiva en la cabe- bordes de resección, e informaron como
za del peroné, con un patrón geográfico normal los cilindros óseos procedentes de
y una integridad de la cortical del hue- la metáfisis tibial. Ante la nueva situación
so. Asimismo se identificó una lesión diagnóstica se decidió proceder al trasla-
osteoblástica enostósica en la cara pos- do de la paciente a la Unidad de Tumores
terolateral de la metáfisis tibial (fig. 1). Músculo-Esqueléticos de nuestro centro.
• Tomografía computarizada (TC) y reso- Evolución

nancia magnética (RM): se confirmó la
característica expansiva de la lesión del Una vez confirmado el diagnóstico anato-
peroné, conservando cortical, y el mopatológico se procedió a reintervenir a
318
anteroposterior y lateral de
la rodilla donde se aprecia
lesión osteolítica en la
cabeza del peroné y
osteoblástica en la región
metafisaria posterior de la
tibia.
la paciente ampliando la resección de genes amplios, la quimioterapia y la

peroné a 6 cm y biopsiando nuevamente radioterapia no son muy eficaces2.
la tibia proximal. Tras el estudio de la
pieza de resección y los cilindros óseos se La enfermedad de Paget no es habitual en
concluyó que los bordes de resección del pacientes jóvenes como nuestro caso.
peroné estaban libres y que el hueso pro-
cedente de la tibia presentaba hiperosto- Su etiología no es clara. Existe una fuer-
sis y cambios compatibles con enferme- te tendencia a la agregación familiar,
dad de Paget. compatible con una herencia autosómica
La paciente, con seguimiento de tres años

en consultas, presentó una evolución
favorable y libre de enfermedad (fig. 2).
DISCUSIÓN
El condrosarcoma constituye el segundo

tumor óseo maligno en orden de frecuen-
cia, representando el 10-20% de todos los
tumores óseos1. La forma más típica de
presentación consiste en dolor persisten-
te, sordo, en un paciente con una salud
excelente. Es raro que aparezca antes de
los 20 años, situándose el porcentaje más
elevado entre los 30 y los 60 años con un
máximo a los 45. Pueden ser primarios
(80% de los casos) o secundarios, gene-
ralmente a la malignización de tumores
benignos preexistentes. El tratamiento
debe basarse en un diagnóstico precoz y Fig. 2. Radiografía anteroposterior de la
la resección debe ser completa con már- rodilla a los tres años postresección.
319
dominante, aunque también parece rela- ra médica sólo hemos encontrado cuatro
cionarse con un mecanismo multifacto- casos de condrosarcoma en el contexto
rial (genético y ambiental). de enfermedad de Paget4,5, por lo que
consideramos este caso interesante. La
La complicación más grave de la enfer- degeneración sarcomatosa se produce
medad es la degeneración sarcomatosa, generalmente en el área afectada por la
con una incidencia del 0,7-0,9% según enfermedad o alrededores, tal como
las series3, y es la principal causa de sar- hemos visto en nuestra paciente. Debe
coma óseo del adulto. La degeneración sospecharse ante la aparición de dolor de
sarcomatosa se produce habitualmente características inflamatorias y siempre
en forma de osteosarcoma, aunque tam- se debe tener en cuenta que el diagnósti-
bién es posible la aparición de fibrosar- co de condrosarcoma de cualquier loca-
coma, condrosarcoma e histiocitoma lización debe hacernos sospechar una
fibroso maligno. Tras revisar la literatu- enfermedad de Paget.
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320
Calcinosis tumoral en la cadera

de dos años de evolución
M. L. Galadí Fernández, D. Gallo Padilla,

J. T. López Salinas
SUPERVISIÓN
J. I. Eugenio Díaz
Médico Adjunto
Anamnesis • Analítica general: discreta leucocitosis

(11 mil./mm3), aumento de la velocidad
Mujer de 64 años de edad que tenía una de sedimentación globular (58 mm) y una
tumoración de partes blandas de dos años PCR discretamente elevada (52 mg/l).
de evolución, localizada en la cadera
izquierda. Entre sus antecedentes perso- • Radiografía de cadera: calcificación
nales presentaba hipertensión, telangiec- modular en la cadera izquierda.
tasias hemorrágicas y esclerodermia. Pre-
sentaba una calcificación heterotópica en • La resonancia magnética (fig. 1) mos-
el muslo y el codo izquierdos. La del mus- traba los siguiente datos: presencia de al
lo, a raíz de un hematoma espontáneo en menos dos masas, una de ellas de gran
el contexto de sus telangiectasias hemo- tamaño, situadas en la zona anterolate-
rrágicas hereditarias (también las presen-
ral de la cadera izquierda, que mostra-
taban su padre y su abuelo) hacía dos
ban una morfología loculada, con señal
años, ante lo que se propuso inicialmente
hipointensa tanto en T1 como en T2,
un tratamiento conservador. Acudió a
indicando un contenido cálcico, difuso,
nuestra consulta derivada desde otro hos-
pital por un aumento del tamaño y la acompañado de una lesión situada en la
supuración de la misma. zona posterior y medial a la cadera
izquierda cercana al músculo obturador,
Exploración física de menor tamaño. Las lesiones eran
compatibles con una carcinomatosis
En la exploración física encontramos una tumoral.
paciente con afectación del estado gene-
ral y con la presencia de una tumoración • Se realizó una punción aspiración con
firme, poco dolorosa, dura y supurativa aguja fina (PAAF) que informó de la
en la región glútea izquierda. presencia de abundante material cálcico
321
Se enviaron muestras a Microbiología,

que informaron del crecimiento de un
Staphylococcus aureus meticilino sensi-
ble.
La paciente fue dada de alta con un trata-

miento antibiótico oral con moxifloxacilo
y rifampicina.
Evolución
En la actualidad la paciente se encuentra

Fig. 1. Imagen de la resonancia magnética. asintomática y lleva una vida completa-
mente normal.
y de escasos histiocitos con ausencia de DISCUSIÓN

células neoplásicas.
La calcinosis tumoral (CT) es una enfer-
Diagnóstico medad pseudotumoral rara1,2, de etiología
desconocida, que afecta a tejidos blandos
Carcinomatosis tumoral. periarticulares3. Se diagnostica en base a
las imágenes radiográficas, TC y RM, y
Tratamiento su tratamiento es quirúrgico4.
La paciente fue tratada quirúrgicamente, Fue descrita por Duret en 1899 como una
realizándose una escisión marginal de la “masa calcificada, multilobulada y gran-
tumoración con un lavado intensivo de la de, localizada en tejidos periarticulares”.
Inclán, en 1943, le dio el nombre de cal-
zona (fig. 2), siendo esta de consistencia
cinosis tumoral, con el que conocemos a
calcárea y rodeada de una fina capa fibro-
esta rara enfermedad, de la que sólo se
sa. Se administró tratamiento antibiótico
han descrito hasta ahora unos 150 casos.
con vancomicina y gentamicina.
Afecta a pacientes de ambos sexos y es
El examen macroscópico de la pieza
más frecuente en las primeras décadas de
extraída mostró una superficie dura, irre- la vida, aunque puede darse en cualquier
gular de color amarillento, con depósitos edad y es más frecuente en la raza negra.
de calcio que se disponían formando
pequeños nódulos. Los criterios para su diagnóstico son:
masa calcárea paraarticular, bien delimi-
El estudio histológico mostró una neofor- tada, de tipo morular, que evoluciona len-
mación delimitada, que estaba constitui- tamente y produce un dolor moderado (o
da por tabiques de tejido fibrohialino, casi nulo) y discreta limitación funcional.
entre los que se observaba áreas de calci- Se han descrito casos de localización
ficación. poliarticular, aunque ésta es rara.
322
Fig. 2. Pieza quirúrgica.
El diagnóstico5 se apoya en pruebas de El tratamiento de esta lesión es siempre

imagen como la tomografía computariza- quirúrgico, siendo necesaria la escisión
da, la resonancia magnética y la radiogra- marginal de la masa calcificada; su esci-
fía simple, siendo necesario el diagnósti- sión incompleta origina recurrencias de la
co diferencial con otros trastornos que lesión. No se ha descrito ninguna trans-
también producen calcificación de tejidos formación maligna de esta lesión.
blandos como la insuficiencia renal cró-
nica, sarcoidosis, hiperparatiroidismo pri-
mario, hipervitaminosis D o el síndrome
lacto-alcalino de Burnett.
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323
Lesión cutánea dolorosa

en un paciente con artroplastia
total de la cadera
I. Pérez Coto, M. C. Sánchez Lorenzo,

J. Cervero Suárez, A. Noriega Fernández
Hospital San Agustín. Avilés (Asturias)
SUPERVISIÓN
D. Hernández Vaquero
Jefe de Servicio
CASO CLÍNICO A la inspección se observó una placa de

infiltración cutánea eritematosa y calien-
Anamnesis te de 15 × 10 cm sobre la espina iliaca
anterosuperior y las regiones adyacentes,
Varón de 65 años de edad, diagnosticado incluyendo la región trocantérea y proxi-
hacía un año de carcinoma epidermoide mal del muslo derecho.
de pulmón estadio II-B, tratado con qui-
mioterapia y radioterapia que se suspen- Presentaba un dolor espontáneo y a la
dió por intolerancia. Portador de artro- palpación de la región proximal del
plastia total en la cadera derecha desde
fémur y la cadera derecha. Movilidad
hacía diez años y en la izquierda desde
pasiva no dolorosa articular de esa cade-
hacía ocho años. Durante su ingreso en el
ra. Movilidad activa 4/5 limitada por el
Servicio de Medicina Interna, se solicitó
una valoración por el Servicio de Cirugía dolor. Sin impotencia funcional y deam-
Ortopédica y Traumatología, por presen- bulación conservada.
tar un dolor intenso en la cadera derecha
de varios meses de evolución, no incapa- Sin aparente afectación a nivel articular o
citante para la deambulación, intensifica- artroplástico.
do en el mes previo, y asociado al calor
y un eritema en la región proximal de Pruebas complementarias
dicha extremidad. El cuadro clínico había
sido inicialmente atribuido a una osteoar- • Hemograma: velocidad de sedimenta-
tropatía paraneoplásica, secundaria a su ción globular 110. Resto normal.
neoplasia.
• Bioquímica: proteína C reactiva 20,7
Exploración física mg/l. Resto normal.
La valoración por el Servicio de Cirugía • Radiografías simples de la cadera dere-

Ortopédica y Traumatología (COT) cha: (fig. 1) artroplastia total, no cemen-
recogió: paciente afebril sin afectación tada. Componentes integrados. Sin sig-
general. nos de movilización o desgaste de
324
Fig. 2. Resonancia magnética.

Fig. 1. Radiografía simple de cadera
derecha.
clínica, se solicitaron una TC y una RM

polietileno. Discreto aumento de la den- de la zona, planteando el diagnóstico
sidad de las partes blandas. diferencial con tumoración primaria
sobre la prótesis de cadera.
• Gammagrafía ósea: no existía ningún
aumento de la captación en la cadera • TC: masa infiltrativa de 10 × 12 cm.
derecha que sugiriese alguna infección
periprotésica o artritis en dicha cadera. • RM (fig. 2): se describió una masa
tumoral sobre el glúteo derecho superfi-
• El Servicio de COT descartó entonces cial, extraarticular, sin relación con el
una patología ortopédica. Se hizo una material protésico (caderas libres) que
orientación diagnóstica hacia un cuadro daba la impresión de sarcoma de partes
cutáneo inflamatorio infeccioso. Medici- blandas.
na Interna realizó una consulta al Servicio
de Dermatología para descartar la intole- • Valorado con el Servicio de Oncología,
rancia al material protésico, realizándose se realizó una biopsia del músculo glú-
una biopsia cutánea a dicho nivel. En teo medio que se informó como metás-
dicha biopsia se informaron cambios tasis de carcinoma escamoso primario
inespecíficos, infiltrado inflamatorio lin- de pulmón.
focitario, compatible con un cuadro de
intolerancia a material protésico. Diagnóstico
• Con el diagnóstico histológico se solici- El diagnóstico final, basado en la biopsia y

tó una nueva valoración por el Servicio una vez se hubieron descartado la osteo-
de COT por una posible intolerancia al artropatía paraneoplásica, la intolerancia
material implantado. En una nueva con- al material protésico y el tumor primario,
sulta se apreció además una masa indu- fue de metástasis cutánea y de partes blan-
radada y adherida a los planos profundas sobre músculo glúteo medio proce-
dos debajo de la lesión cutánea. Dado el dente de carcinoma primario escamoso de
carácter inespecífico de la biopsia y la pulmón en estadio avanzado.
325
Tratamiento dencia sea mayor que en la población

normal, parecen asociarse a implantes
El paciente fue derivado a la Unidad de metálicos o de silicona. Esta era una
Radioterapia para iniciar un tratamiento opción diagnóstica que nos planteamos
paliativo de la lesión metastásica cutá- hasta que se practicó la biopsia muscular.
neo-muscular. En la actualidad el pacien-
te sigue (seis meses después de la biopsia El carcinoma epidermoide de pulmón es
muscular) el tratamiento paliativo. un tipo de tumor agresivo con frecuentes
metástasis a nivel hepático u óseo. Sin
DISCUSIÓN embargo, revisando la bibliografía, exis-
ten muy pocos casos publicados de
El caso clínico descrito plantea ciertas metástasis sobre musculatura esquelética
dudas en cuanto al diagnóstico diferen- como el caso que nos ocupa5. Las razones
cial, algunos de cuyas posibilidades se de esta baja proporción están siendo
valoraron durante su evolución. investigadas.
Se han descrito casos de hipersensibili- La presencia de artroplastias u otros

dad a la prótesis de cadera1 y se ha estu- implantes ortopédicos en un paciente,
diado la posible reacción linfocitaria ante actúa como focalizador del diagnóstico.
los implantes de metal, tal y como se En ocasiones se puede apreciar cómo la
recogía en la biopsia cutánea inicial2, si presencia de material protésico genera
bien no hemos encontrado casos de into- tendencia a atribuir al implante el origen
lerancia al material protésico semejantes de la patología que se trata de diagnosti-
a este caso, en un solo implante, no en el car, mermando en ocasiones la calidad de
contralateral y transcurridos varios años la anamnesis. Ocurrió en este caso, donde
desde la intervención. la presencia de la artroplastia provocó un
retraso en el diagnóstico al ser considera-
Igualmente la bibliografía3 recoge casos da inicialmente como causante del cua-
de tumores primarios desarrollados en dro. Nuestro propósito era llamar la aten-
torno al material protésico, en forma ción a este respecto, recomendando que
incluso de histiocitomas malignos detec- los antecedentes ortopédicos no desvíen
tados meses después de la artroplastia de la anamnesis para que ésta sea lo más
cadera4. Aunque no está claro que su inci- objetiva posible.
326
BIBLIOGRAFÍA
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327
Tumor localmente avanzado

en la mano de un niño
de ocho años de edad
F. Polo Simón, R. Laredo Rivero,

C. Martínez González, M. C. Rubio Álvaro
SUPERVISIÓN
C. Sánchez Ríos
Médico Adjunto
Anamnesis Peso y talla: 22 kg y 126 cm. Buen estado

general. Buen color de piel y mucosas.
Presentamos el caso de un niño de ocho Adecuada hidratación y perfusión. No
años de edad originario del norte de Áfri- exantemas ni petequias. Exploración de
ca, trasladado desde su país de origen otorrinolaringología: múltiples caries den-
hasta nuestro centro, por mediación de tales, por el resto normal. Exploración car-
una organización no gubernamental dio-pulmonar y neurológica normales.
(ONG), para el estudio y tratamiento de Abdomen blando y depresible. No se pal-
una tumoración localmente avanzada, paban masas ni visceromegalias. A nivel
cuyo tiempo de evolución es indetermi- axilar izquierdo se palpaban adenopatías
nado y que afectaba a la mano y la muñe- no dolorosas a la palpación, de consisten-
ca izquierdas. Según los informes inicia- cia dura (no pétrea) y no adheridas a planos
les de su país se trataba de un sarcoma de profundos, la de mayor tamaño de aproxi-
diferenciación muscular tipo leiomiosar- madamente 2 cm.
coma de alto grado de malignidad. Sus
antecedentes familiares eran difíciles de En el miembro superior izquierdo presen-
obtener debido a la escasez de datos. Sus taba una masa voluminosa de 12 cm de
padres estaban sanos y tenía siete herma- diámetro, bilobulada, adherida a planos
nos, en principio sanos. Vivía en una zona profundos, dura, indolora, que afectaba
rural en una casa con escasas condiciones fundamentalmente al dorso de la mano y la
sanitarias. Toda la familia, incluido el muñeca con zonas de superficie ulceradas
paciente, se dedicaba a la agricultura. Sus y necróticas con secreción serohemática y
antecedentes personales se desconocen maloliente, que le provocaba una impor-
con exactitud, pero presumiblemente tante impotencia funcional de dedos, mano
carecían de interés médico-quirúrgico. y muñeca (fig. 1).
328
Fig. 1. Imágenes de la
tumoración en el dorso de la
mano y la muñeca.
Al ingreso se inició un estudio de confir- • Tomografía computarizada (TC) del

mación anatomopatológico y de exten- tórax: adenopatías axilares izquierdas,
sión, además de realizarse curas periódicas de tamaños comprendidos entre 1 y 2
de úlceras sobreinfectadas y administrarle cm de diámetros máximos. Hiperplasia
para ello antibióticos empíricos de amplio tímica reactiva. Sin adenopatías
espectro. mediastínicas, ni imágenes de nódulos
pulmonares. Abdomen superior, dentro
Pruebas complementarias de la normalidad.
• Sistemático de sangre, coagulación y • Ecografía abdominal (incluido renal):

bioquímica: discreta leucocitosis sin sin alteraciones.
desviación izquierda y proteína C reac-
tiva 6,4 mg/l. Resto normal. • Resonancia magnética (RM) del miem-
bro superior izquierdo: se observaba una
• Sistemático de orina: normal. gran masa de partes blandas en la cara
dorsal de la mano y la muñeca izquier-
• Hemocultivos y coprocultivos (incluido
das que englobaba los tendones extenso-
parásitos): negativos.
res en su totalidad y la musculatura
intrínseca de la mano. Se extendía a la
• Serología completa y Mantoux: negati-
región palmar rodeando el lado cubital
vos.
del carpo afectando los músculos de la
• Radiografía torácica: sin alteraciones. eminencia hipotecar; el retináculo de los
flexores estaba respetado. Hacia supe-
• Radiografía del miembro superior rior existía infiltración de los músculos
izquierdo: masa de las partes blandas en más superficiales del compartimento
la mano y la muñeca izquierdas con anterior del antebrazo (cubital anterior y
destrucción ósea carpo-metacarpiana. flexor común superficial de los dedos)
en una longitud aproximada de 4 cm
• Biopsia de la tumoración: sarcoma de hacia proximal desde la interlínea de la
alto grado, compatible con rabdomio- muñeca. Se apreciaba también una infil-
sarcoma. tración ósea con una destrucción de la
329
Fig. 2. Dos imágenes de la

resonancia magnética de la
masa que afectaba a extensores,
intrínsecos de la mano,
metacarpo, carpo y tercio distal
del antebrazo.
segunda fila del carpo y la afectación enfermedad, dada la no viabilidad funcio-

del los metacarpianos segundo a quinto nal del miembro afecto.
(fig. 2).
Se realizó una amputación a nivel del ter-
• Rastreo óseo con estudio gammagráfi- cio proximal del antebrazo con confirma-
co: angiogammagrafía ósea positiva en ción anatomopatológica intraoperatoria
fase vascular en el antebrazo izquierdo de bordes de resección libres de enferme-
distal, localización del tumor primario, dad, más vaciamiento ganglionar axilar
con negatividad de la fase tardía a nivel izquierdo.
óseo en esa y en otras localizaciones.
El estudio anatomopatológico de la pieza
• Estudio con una tomografía por emisión demostró una proliferación neoplásica
de positrones (PET)-FDG corporal: formada por células fusiformes y poligo-
masa maligna en la mano izquierda con nales, con frecuentes mitosis. Se observa-
lesiones satélites en el antebrazo. Afec- ban células gigantes multinucleadas y
tación ganglionar de la axila izquierda.
células pleomórficas y focos de necrosis.
El tumor era: desmina (+), Actina total y
• Ecocardiograma: normal.
de músculo estriado (+), C KIT (–), CD
• Aspirado de médula ósea y doble biop- 99 (–), CD34 (–), EMA (–), S-100 (–),
sia de cresta iliaca: sin evidencia de P53 (–), y presentaba un índice prolifera-
infiltración neoplásica. tivo alto. Los ganglios analizados del
vaciamiento ganglionar axilar (siete) no
Tratamiento presentaban evidencia de tumor.
Con los resultados del estudio anatomo- Diagnóstico

patológico prequirúrgico y del estudio de
extensión se decidió en una sesión multi- Con los datos del informe anatomopato-
disciplinar formada por el Servicio de lógico y del estudio de extensión se reali-
Oncología Pediátrica, Cirugía Infantil y zó el diagnóstico de rabdomiosarcoma
Ortopedia Infantil la amputación del embrionario estadio pre y postquirúrgico
antebrazo como tratamiento local de su T2b N0 M0.
330
Evolución y muchas veces los síntomas iniciales se

deben a las metástasis que producen (por
Una semana después de la cirugía, cuya ejemplo, compresión medular por metás-
evolución fue satisfactoria, se inició el tasis vertebrales). Casi el 25% de los
tratamiento con quimioterapia según el tumores primarios en las extremidades
protocolo adaptado MMT-95 de la Socie- presentan metástasis al diagnóstico.
dad Internacional de Oncología Pediátri-
ca, con buena tolerancia. Para el diagnóstico y el estadiaje es nece-
sario una TC torácica, una gammagrafía
Tras cuatro años de evolución y revisio- ósea, una TC o una RM de la localización
nes periódicas clínicas, analíticas y de primaria del tumor y una muestra bilate-
imagen (radiografías del tórax y del ral de médula ósea la de cresta iliaca.
miembro superior izquierdo, ecografía
abdominal y RM) el paciente se encuen- La resección completa del tumor con
tra en remisión completa continuada de márgenes microscópicos libres es el obje-
su enfermedad. tivo del tratamiento quirúrgico de los sar-
comas en las extremidades2.
DISCUSIÓN
El análisis de ganglios linfáticos es
El rabdomiosarcoma (RMS) es el tumor importante debido al significativo riesgo
maligno de partes blandas más frecuente de afectación linfática en este tipo de
en niños y jóvenes (5 casos por 106 al año tumores y localización (casi 25%)3.
en niños menores de 15 años en EE.UU.).
Es ligeramente más frecuente en varones. Además de la cirugía es necesario asociar
El subtipo embrionario comprende las un tratamiento con quimioterapia, y
2/3 partes de todos los casos. cuando la escisión completa del tumor no
sea posible, también con radioterapia.
Aunque se puede desarrollar en cualquier
parte del cuerpo, la cabeza y el cuello son La afectación metastásica ganglionar,
las regiones más frecuentemente afecta- edad mayor de diez años y la presencia de
das1. La localización en un miembro metástasis a distancia predicen un peor
superior no es frecuente y, cuando ocurre, pronóstico. En el caso que presentamos, a
suele afectar a pacientes en la segunda pesar de la avanzada extensión local de la
década de la vida, suelen ser del subtipo enfermedad, extremadamente infrecuente
alveolar y más agresivos biológicamente. hoy día en nuestro medio habitual, no se
dieron ninguno de estos supuestos.
En las extremidades su presentación clíni-
ca habitual es una tumefacción localizada
331
BIBLIOGRAFÍA
1. Pappo AS, Shapiro DN, Crist WM, Mowrer HM. Biology and therapy of pediatric rhab-
domyosarcoma. J Clin Oncol. 1995; 13: 2123-39.
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ed. Philadelphia: Lippincott; 2002: 939.
332
Fractura patológica
del húmero proximal
en un paciente de 17 años de edad
E. Muñoz Mahamud, L. Font Vizcarra,

N. Pons Diviu, E. García Oltra
Hospital Clínico. Barcelona
SUPERVISIÓN
A. Combalía Aleu
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO • La radiología simple inicial mostró la

presencia de una fractura patológica
Anamnesis sobre una imagen osteolítica (fig. 1),
planteando el diagnóstico diferencial
Varón de 17 años de edad que acudió a la entre imagen reactiva a fractura, quiste
consulta por presentar una fractura pato- óseo esencial y quiste óseo aneurismá-
lógica del húmero proximal derecho. tico.
Como antecedentes personales destacaba
una fractura del tercio proximal del mis- • El estudio mediante tomografía compu-
mo húmero hacía un año tratada de forma tarizada (TC) mostró una imagen lítica
conservadora. El paciente no presentaba con extensión a las partes blandas en la
síndrome constitucional ni otra sintoma- región posterior, compatible con un sar-
tología asociada. coma.
Exploración física • El estudio anatomopatológico de una

muestra tumoral obtenida mediante
Al examen físico destacaba un dolor del biopsia evidenció la presencia de agre-
tercio proximal del húmero proximal gados de células pequeñas, uniformes
derecho. Éste no se irradiaba y no se y de escaso citoplasma, sin capacidad
acompañaba de alteraciones vasculoner- osteoblástica pero sí osteoclástica, y
viosas a nivel distal, eritema o elevación con una tinción PAS débilmente posi-
del calor local. El paciente se encontraba tiva.
afebril y el resto de la exploración física
se hallaba dentro de la normalidad. Diagnóstico
Pruebas complementarias De acuerdo con el antecedente de fractu-

ra en esa misma zona y la presentación
• El estudio analítico inicial no mostró clínico-radiológica, el diagnóstico dife-
alteraciones del hemograma ni de las rencial de esta lesión debe incluir: quiste
pruebas de coagulación. No existía ele- óseo esencial, quiste óseo aneurismático,
vación de los reactantes de fase aguda. sarcoma de Ewing, osteomielitis, histio-
333
Fig. 1. A. Radiografía simple

anteroposterior del húmero
derecho mostrando una fractura
patológica sobre una imagen
osteolítica.
B. Radiografía simple una vez
realizada la quimioterapia,
mostrando la aparición de una
reacción perióstica.
citosis de células de Langerhans y linfo- acostumbra a mostrar alteraciones del

ma óseo primario. hemograma y de los reactantes de fase
aguda. El linfoma óseo primario aparece
El caso que nos ocupa podría haberse principalmente en varones, aunque no es
orientado como un quiste óseo esencial, frecuente en la adolescencia. Sin embar-
ya que éste es un tumor típico de niños y go, su presentación clínica, analítica y
adolescentes que aparece junto a las fisis radiológica puede mimetizar cualquiera
de crecimiento y cuya localización más de las entidades anteriores1.
frecuente es el húmero proximal. Suelen
ser asintomáticos hasta que producen una A pesar de que la clínica y los signos
fractura patológica. Radiológicamente radiológicos pueden ayudarnos a llegar a
aparecen como lesiones líticas con patrón un diagnóstico, el diagnóstico definitivo
geográfico que adelgazan e insuflan las de toda tumoración se obtiene mediante
corticales. En relación al quiste óseo el estudio anatomopatológico del tumor.
aneurismático, aparece también en las dos De acuerdo con dicho estudio, el diagnós-
primeras décadas de la vida, aunque lo tico definitivo fue de sarcoma de Ewing.
hace preferentemente en el fémur distal y
la tibia proximal. Su patrón radiológico es Tratamiento y evolución
el de un área osteolítica localizada de for-
ma excéntrica en la cavidad medular de Se llevó a cabo el estadiaje del tumor
las metáfisis, y que afecta a la cortical lle- mediante un estudio analítico, una radio-
gando a destruirla. La histiocitosis de grafía simple y una resonancia magnética
células de Langerhans puede manifestarse del tumor (fig. 2), una gammagrafía ósea,
como una imagen osteolítica con reacción angiografía digital y TC del tórax. En el
perióstica, pero que afecta principalmente estudio analítico destacaba un discreto
a la diáfisis de huesos largos. La osteo- incremento de la isoenzima 1 de la lactato
mielitis afecta con frecuencia a las zonas deshidrogenasa (LDH) sérica. El resultado
junto a las fisis de crecimiento, aunque del estudio de extensión no mostró la exis-
334

nuclear tras la quimioterapia
neoadyuvante donde se aprecia
una masa tumoral en el tercio
proximal del húmero, que
expande y destruye la cortical.
B. Radiografía del último control
donde se aprecia una migración
proximal del implante sin signos
de aflojamiento protésico ni de
osteolisis del aloinjerto.
tencia de metástasis, siendo estudiado logía simple era compatible con una lesión
como sarcoma de Ewing estadio IIB. Se benigna, el estudio mediante otra prueba
realizó un tratamiento neoadyuvante con de imagen con mayor definición (TC)
cinco tandas de vincristina, adriamicina, resultó esencial para orientar el diagnósti-
ciclofosfamida y azitromicina-D. La co definitivo; por otro lado, el tratamiento
radiografía simple realizada posteriormen- realizado, puesto que existen escasos
te mostró la presencia de una imagen lítica casos publicados al respecto y todos ellos
con una importante reacción perióstica de con tiempos de seguimiento muy cortos.
la lesión (fig. 1). A continuación se realizó
resección de los dos tercios proximales del El sarcoma de Ewing es la segunda neo-
húmero y su sutitución mediante un com- plasia primaria de hueso en frecuencia en
puesto mixto aloinjerto-prótesis. A los 17 menores de 30 años. Constituye alrededor
años de seguimiento el paciente no ha pre- del 1% de los tumores malignos en los
sentado recidiva tumoral. Se encuentra niños, siendo más frecuente en el varón.
asintomático y presenta un balance articu- Su incidencia se ha calculado en tres casos
lar aceptable sobre el hombro, llevando a por millón de habitantes por debajo de los
cabo una vida funcional dentro de la nor- 21 años. Su localización más frecuente es
malidad. En el último control radiográfico la metáfisis de huesos largos, aunque afec-
se aprecia una migración proximal del tan a la pelvis en el 25% de los casos, loca-
implante sin signos de aflojamiento proté- lización con peor pronóstico. Clínicamen-
sico ni de osteolísis del aloinjerto (fig. 2). te pueden presentar dolor, masa palpable,
repercusión sistémica o debutar como una
DISCUSIÓN fractura patológica. Analíticamente puede
mostrar leucocitosis y/o anemia, así como
El caso que nos ocupa presenta un gran un incremento de la isoenzima 1 de LDH
interés por dos motivos: el diagnóstico sérica. Su patrón radiológico típico es el de
diferencial inicial, ya que aunque la radio- una lesión osteolítica con reacción periós-
335
tica “en capas de cebolla”. Su tasa de posterior cirugía de resección. Existen

supervivencia a 10 años es del 60-70% y diferentes opciones de cirugía reconstruc-
su factor de peor pronóstico es la presencia tiva tales como la artrodesis, la prótesis
de metástasis a distancia en el momento tumoral, prótesis invertidas, uso de aloin-
del diagnóstico. Otros factores de mal pro- jerto masivo o el compuesto aloinjerto-
nóstico son la afectación sistémica, incre- prótesis3, 4. Ésta última opción constituyó
mento de LDH en el diagnóstico, ausencia una opción satisfactoria en nuestro caso, y
de respuesta a la quimioterapia neoadyu- aunque son necesarios más estudios, con-
vante y la recurrencia de la enfermedad en sideramos que es una opción de tratamien-
los primeros dos años2. to muy válida y a tener en cuenta en sarco-
mas del segmento proximal del húmero.
El tratamiento de elección es la adminis-
tración de quimioterapia neoadyuvante y
BIBLIOGRAFÍA
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64.
336
Lesión lítica endomedular del fémur

proximal en un paciente con
antecedente de fractura patológica
D. Perea Tortosa, L. Clavel Rojo,

J. Hernández López y E. Rebate Nebot
Hospital General Universitario. Elche (Alicante)
SUPERVISIÓN
E. Saura Sánchez
Tutor de Residentes y Jefe de Sección
CASO CLÍNICO ocasional de la cadera izquierda, afecta

de displasia fibrosa.
Anamnesis
Paciente varón 18 años de edad, diagnos-
ticado desde los ocho años de edad de En la radiología simple se observó una
displasia fibrosa poliostótica con afecta- progresión de la enfermedad a nivel del
ción del fémur izquierdo, cotilo izquierdo cuello del fémur con una leve varización
y tibia izquierda. Seguía controles perió- de éste. En la tomografía computarizada
dicos en su centro. comprobamos una cortical muy adelgaza-
da (fig. 1).
A los 12 años de edad sufrió una fractura
patológica transversa diafisaria del fémur Tratamiento
izquierdo tras un traumatismo mínimo
jugando al fútbol. Tras valorar las distin- Se decidió llevar a cabo un tratamiento
tas opciones de tratamiento se practicó un con un curetaje y un injerto cortico-
enclavado intramedular con un clavo esponjoso de cresta iliaca con pedículo
UFN y un bloqueado proximal y distal, vascular, técnica descrita para el trata-
observándose una consolidación comple- miento de la pseudoartrosis del cuello
ta a las seis semanas. femoral y de la necrosis avascular de la
cabeza del fémur en la literatura médica1.
A pesar del posible efecto de osteosínte- La zona de la que se extrajo el injerto
sis preventiva, a los 14 años se decidió la estaba irrigada por la arteria circunfleja
retirada del clavo por intolerancia al iliaca profunda, y obtuvimos por tanto un
material en la zona trocantérica, quedan- injerto córtico-esponjoso con su pedículo
do el paciente asintomático. vascular que llevamos hasta el cuello del
fémur atravesando el compartimento del
El paciente acudió a nuestra consulta a músculo psoas-iliaco a nivel inguinal.
los 18 años de edad refiriendo un dolor Seguidamente, se practicó una osteosín-
337
A B
Fig. 1. Radiografía (A)

y tomografía computarizada (B)
a los 18 años de edad.
tesis con DHS para asegurar el control normal es reemplazado por tejido fibroso
del dolor, el riesgo de fractura y la pro- proliferativo. Puede afectarse cualquier
gresión a la coxa vara. hueso, siendo una localización típica el
fémur proximal.
Evolución
Representa el 1% de los tumores óseos
Tras dos años de seguimiento, el paciente primitivos, y puede presentarse en forma
se encontraba asintomático, el injerto córti- monostótica o poliostótica, siendo su
co-esponjoso no se había reabsorbido y relación 6:1, o formar parte de un contex-
había un aumento de densidad radiológica to sindrómico, como en el síndrome de
ósea a nivel del cuello del fémur (fig. 2). McCune-Albright, que asocia displasia
fibrosa poliostótica, pigmentación cutá-
DISCUSIÓN nea y pubertad precoz.
La displasia fibrosa es un trastorno del Las lesiones de la displasia fibrosa se

desarrollo esquelético donde el hueso desarrollan durante el crecimiento y
Fig. 2. A. Un mes tras la

intervención. B. Dos años tras
la intervención.
338
maduración ósea, siguiendo una evolución La mayoría de las lesiones monostóticas

variable. Suele diagnosticarse entre los 5 y que se diagnostican en la edad adulta
30 años de edad, según la gravedad de las son asintomáticas y únicamente requie-
lesiones. Su etiología se debe a una muta- ren la observación con controles radio-
ción del gen GNAS1 asociado al locus gráficos. Según estudios recientes, los
cromosómico 20q13, produciéndose un bifosfonatos pueden ser útiles en el con-
aumento de la producción de colágeno, trol de la enfermedad, al disminuir la
por parte de los osteoblastos inmaduros2. actividad osteolítica.
La forma poliostótica se diagnostica a Los objetivos del tratamiento quirúrgico

una edad más temprana y la gravedad son corregir la deformidad, prevenir la
depende del número de huesos afectados, fractura patológica y controlar el dolor. El
pudiendo presentarse como dolor óseo, curetaje y relleno del injerto es una técni-
deformidad y fractura patológica o de ca clásica en abandono, pues en la mayo-
estrés. La enfermedad poliostótica puede ría de los casos el injerto se reabsorbe. No
progresar en la edad adulta y en el fémur hay criterios estrictos para determinar el
proximal evoluciona a una coxa vara y riesgo de fractura3. En casos de enferme-
puede formar la llamada deformidad en dad poliostótica agresiva, afectación inten-
“cayado de pastor”.
sa de zonas de carga, antecedentes de frac-
tura patológica y/o lesiones voluminosas,
La imagen radiográfica típica se caracte-
la osteosíntesis preventiva puede controlar
riza por una lesión lítica endomedular
el dolor provocado por las microfracturas
metáfiso-diafisaria, con un hueso ensan-
y la deformidad, como la deformidad pro-
chado y resorción endóstica que adelgaza
la cortical. En su interior la matriz apare- gresiva en coxa vara del fémur proximal.
ce como una zona radiotransparente con
En casos evolucionados con deformidad
un contenido fibroquístico y de aspecto
patente, pueden realizarse osteotomías
en “vidrio esmerilado”. Puede estar ro-
deado de un ribete de esclerosis marginal, correctoras. En el fémur proximal se
que sugiere la estabilización del proceso. recomienda cuando el ángulo cérvico-
diafisario es menor de 120º.
Son útiles otras pruebas de imagen como
la TC, la resonancia magnética (RM) y la En nuestro caso, el paciente padecía de
gammagrafía ósea donde hay una hiper- sobrepeso y tenía antecedente de fractura
captación del galio en la zona de la patológica, además, el dolor en la displa-
lesión. sia fibrosa suele estar provocado por las
microfracturas. Esas microfracturas evo-
En la mayoría de ocasiones se llega al lucionan en la cadera a una deformidad en
diagnóstico sólo con la clínica y la radio- varo que en casos agresivos forman la lla-
grafía, y no es necesario realizar una mada deformidad en “cayado de pastor”.
biopsia, salvo en casos de dudas diagnós-
ticas. A pesar de que el curetaje simple y el
relleno con injerto actualmente están en
Es posible la degeneración sarcomatosa, desuso, creemos que el injerto córtico-
pero infrecuente. esponjoso vascularizado puede tener
339
mayor capacidad osteogénica y menor ser útil, también, en caso de afectación

índice de reabsorción. displásica del cuello de fémur, así como
en otras lesiones de origen tumoral que
La técnica de injerto vascularizado de afecten al tercio proximal de fémur.
cresta iliaca está descrita en la bibliogra-
fía médica para uso en la pseudoartrosis La osteosíntesis con DHS nos ha permiti-
del fémur y la necrosis ósea de cabeza de do que el paciente pudiese iniciar la car-
fémur4,5. Creemos que este injerto puede ga de forma más precoz y segura.
BIBLIOGRAFÍA
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vascularized iliac bone graft. Clin Orthop Rel Res. 1993; 294: 176-80.
340
Dolor crónico en el muslo

en un paciente joven
sin antecedentes traumáticos
V. Pellicer García, A. Collado Sánchez,

E. Rodríguez-Vellando Rubio
Hospital Universitario la Fe. Valencia
SUPERVISIÓN
F. Baixauli García
Jefe Clínico
CASO CLÍNICO • Se solicitó una resonancia magnética

(RM), objetivándose una lesión infiltra-
Anamnesis tiva de la médula ósea femoral en el ter-
cio proximal-medio con una longitud en
Paciente varón de 19 años de edad, sin el plano coronal de 15 cm, presentando
antecedentes personales de interés, que límites bien definidos, expansión de la
acudió a la consulta por un dolor crónico cortical asociando una reacción periós-
sordo de meses de evolución en el muslo tica grosera con un aumento de las par-
derecho, que no cedía con el reposo ni tes blandas circundantes. A nivel del ter-
con el descanso nocturno. No presentaba cio distal del fémur se localizaban otras
otra sintomatología acompañante. lesiones nodulares en la médula ósea
que se realzaban con la administración
Exploración física de gadolinio, sugestivas de metástasis
satélite. Las características radiológicas
No existían signos inflamatorios locales a sugerían un sarcoma de fémur (fig. 1).
la exploración. Movilidad plena no dolo-
• Para determinar la existencia de enfer-
rosa de cadera y rodilla, con sensibilidad
medad a distancia se practicó una tomo-
a la palpación sobre la región anterior del
grafía computarizada (TC) toracoabdo-
tercio medio del muslo derecho. minopélvica en la que se encontraron
múltiples nódulos pulmonares bilaterales
Pruebas complementarias por metástasis a distancia.
• Se inició el estudio con una radiografía Diagnóstico
convencional en la que se apreció una
imagen osteolítica de carácter permeati- El diagnóstico diferencial se planteó
vo y localización mediodiafisaria femo- entre el sarcoma de Ewing, el osteosarco-
ral, con una intensa reacción perióstica ma, la histiocitosis y el neuroblastoma
densa en “capas de cebolla”. metastásico, llegando al diagnóstico de
341
Fig. 1. A. Corte coronal de

resonancia magnética potenciado
en STIR, apreciándose la lesión
infiltrativa de la médula ósea
femoral y la reacción perióstica
acompañante. B. Imagen
intraoperatoria con la resección
del tumor femoral.
sarcoma óseo de Ewing tras una biopsia sis tumoral para incluir en la pieza rese-
guiada por TC. cada el tumor primario y las lesiones
satélites. Se practicó la resección quirúr-
Tratamiento gica del sarcoma femoral mediante un
abordaje anterior al muslo y la recons-
El paciente se encontraba en el grupo pro- trucción diafisaria con aloinjerto estruc-
nóstico 3 de la SIOP (Sociedad Internacio- tural masivo intercalar tallado a medida y
nal de Oncología Pediátrica: localización osteosintetizado con enclavado endome-
en miembros y metástasis pulmonares), dular retrógrado acerrojado proximal y
por lo que se planteó un tratamiento con distalmente (figs. 1 y 2).
seis ciclos de quimioterapia neoadyuvante
de esquema VIDE (vincristina, adriamici- Se aportó un injerto autólogo esponjoso
na, ifosfamida, etopósido) consiguiéndose de cresta iliaca en ambos extremos del
una respuesta parcial mayor a distancia aloinjerto intercalar.
(con regresión en el número y el tamaño
de las metástasis pulmonares) y a nivel Evolución
local (con disminución del volumen de las
partes blandas circundantes). En la actualidad el paciente presenta un
buen estado de la herida, a la espera de la
En la planificación preoperatoria se cicatrización plena para combinar la
determinó la altura de corte para la exére- radioterapia sobre el antiguo lecho tumo-
Fig. 2. A. Imagen
intraoperatoria del
aloinjerto estructural
intercalar masivo de
reconstrucción diafisaria
femoral tras resección de
sarcoma de Ewing.
B. Control radiográfico
postquirúrgico.
342
ral con una quimioterapia de consolida- Las radiografías muestran un patrón per-
ción. El paciente se encuentra en descarga meativo de destrucción en la porción dia-
absoluta a la espera de signos radiográfi- fisaria o metadiafisaria. Esta lesión se
cos de consolidación-osteointegración caracteriza por su aspecto de “hojas de
del aloinjerto femoral. cebolla” y por la “reacción perióstica del
triángulo de Codman”, la cortical de la
DISCUSIÓN región del tumor está mermada y destrui-
da. Las radiografías simples muestran la
El sarcoma óseo de Ewing es el segundo formación perióstica y endóstica de hue-
tumor óseo maligno más común al final so que imitan un osteosarcoma. La biop-
de la infancia y al comienzo de la edad sia es una parte esencial de la evaluación.
adulta. En la actualidad se considera que
el sarcoma de Ewing forma parte de una En el control de la enfermedad se utilizan
familia de tumores denominados tumores la resección quirúrgica del tumor primario
neuroectodérmicos primitivos. En el 85% y la radioterapia local, combinada con qui-
de los casos se detecta la translocación mioterapia adyuvante, mejorando la evo-
recíproca t (11;22) (q24;q12). De todos lución de la enfermedad. Se considera una
los huesos largos, el fémur es el más afec- enfermedad sistémica de entrada, de modo
tado, localizándose casi siempre en la que la amputación del miembro afecto
diáfisis1. debe evitarse en la medida de lo posible,
pues no aumenta la supervivencia.
Los motivos más frecuentes de diagnósti-
co son la presencia de dolor, en el 10- La utilización de aloinjertos estructurales
15% con el debut de una fractura patoló- representa una gran herramienta terapéu-
gica, o por tumefacción y eritema de la tica en las posibilidades de reconstruc-
extremidad, pudiendo en casos más avan- ción en cirugía ortopédica oncológica
zados presentar una repercusión del esta- pues permiten el salvamiento de la extre-
do general. La supervivencia libre de midad afectada. Sin embargo, presentan
enfermedad a los cinco años en los una morbilidad muy importante2,3, tanto
pacientes sin enfermedad metastásica inmediata (derivada fundamentalmente
evidenciable en el momento del diagnós- del riesgo de infección), como tardía
tico es del 75%, en los pacientes con (fenómeno de reabsorción, rechazo, frac-
enfermedad a distancia el pronóstico es tura) por lo que debe realizarse en centros
más sombrío. especializados.
343
BIBLIOGRAFÍA
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64.
344
Sección IX
Ortopedia infantil
Dolor y tumefacción en la rodilla

tras el esfuerzo deportivo
en un varón adolescente
Á. Colino Castro,
A. Puente Lozano, A. Urda Martínez-Aedo
Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid
SUPERVISIÓN
M. I. Cabadas González
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO se hasta la superficie articular de la epí-

fisis (fig. 1).
Anamnesis
• Tomografía computarizada (TC): se
Varón de 15 años de edad, sin anteceden- apreciaba la integridad de las espinas
tes personales de interés, que acudió al tibiales (fig. 1).
Servicio de Urgencias por dolor, deformi-
dad e impotencia para la extensión activa Diagnóstico
de la rodilla derecha tras realizar un salto
en baloncesto, acabando la batida con la Se trataba de un tipo III de fractura-avul-
rodilla en flexión. El dolor en el momen- sión de la TTA según la clasificación de
to de la lesión se acompañó de una sensa- Ogden4 o la de Watson-Jones, y un tipo
ción de chasquido. IV de la de Peterson5. Esta fractura es una
variante de la epifisiólisis de Salter y
Exploración física Harris tipo III.
A la exploración en Urgencias presentaba Tratamiento

una tumefacción importante, dolor a la
palpación en la región anterior de la tibia Se decidió optar por un tratamiento qui-
proximal, actitud en semiflexión de rodi- rúrgico por el trazo, el desplazamiento y
lla con imposibilidad para la extensión el volumen del fragmento avulsionado.
activa y derrame articular. La exploración Se realizó un abordaje anteromedial de la
neurovascular distal fue normal. tuberosidad, apreciando gran infiltración
de los tejidos por el hematoma, con inte-
Pruebas complementarias gridad de los meniscos y del ligamento
cruzado anterior.
• Radiografías simples de rodilla: se evi-
denció una avulsión de la tuberosidad Tras la identificación del fragmento se
tibial anterior (TTA). El trazo de la frac- realizó una limpieza del lecho y se proce-
tura se iniciaba en la fisis, extendiéndo- dió a la reducción y osteosíntesis del mis-
347
Fig. 1. A. Radiografías
rodilla derecha: se evidencia la
fractura de inicio en la fisis, que
se extiende a la superficie
articular de la epífisis.
B. Tomografía computarizada
preoperatoria.
mo con tres tornillos de esponjosa por el ta y manteniendo la reducción hasta la

tamaño del fragmento y el grado de consolidación de la fractura.
maduración esquelética (fig. 2).
DISCUSIÓN
Inmovilización postoperatoria con calza
de Böhler moldeada en la rótula y TTA La avulsión de la tuberosidad tibial anterior
durante cuatro semanas. Posteriormente, es una consecuencia de una aceleración o
el paciente inició ejercicios de moviliza- deceleración súbita del aparato extensor de
ción activa e isométricos de cuádriceps, la rodilla. Como en nuestro caso, la rótula
permitiendo el apoyo a las seis semanas alta y la contractura de los isquiotibiales
de la cirugía. son factores predisponentes.
Evolución Las publicaciones sobre este tipo de frac-

turas en adolescentes son escasas, con
La evolución clínica y radiográfica fue- series cortas y poca casuística de fractu-
ron satisfactorias, con movilidad comple- ras tipo III. Coincidiendo con la mayoría
348
SECCIÓN IX. ORTOPEDIA INFANTIL
anteroposterior y lateral
postoperatorias, en las que se
observa la correcta reducción de
la fractura mediante síntesis con
tres tornillos canulados.
de los autores1-3, son más frecuentes en ras tipo II y III, con tornillos de esponjo-
adolescentes varones, sobre los 15 años sa en pacientes mayores y con agujas
de edad, que practican deportes de salto o lisas en los más jóvenes. En nuestro caso,
baloncesto. siguiendo estos criterios, se optó por la
síntesis con tres tornillos canulados, obte-
Ogden et al.4 recomiendan la reducción niendo una buena evolución clínica.
abierta y la fijación interna en las fractu-
BIBLIOGRAFÍA
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349
Dolor lumbar irradiado

a los glúteos de meses de evolución
sin traumatismo previo
en una joven de 15 años
M. Natividad Pedreño, S. López Alonso, P. Sanz Ruiz

Unidad de Ortopedia Infantil
Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid
SUPERVISIÓN
R. Gamero Donis
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO solicitaron nuevas radiografías y una

resonancia magnética (RM).
Anamnesis
• En las nuevas radiografías, anteroposte-
Mujer de 15 años de edad, derivada al Ser- rior y lateral (fig. 1), se objetivaron
vicio de Ortopedia Infantil por un dolor espondilolistesis de grado 5.
lumbar irradiado a los glúteos sin trauma-
tismo previo y de años de evolución. No • Se completó el estudio con una RM
presentaba alergias conocidas ni otras (fig. 1), en la que se observaba el
patologías asociadas. Refirió realizar acti- importante desplazamiento vertebral
vidad deportiva de manera habitual. con estenosis del canal medular.
Exploración física Diagnóstico
La paciente presentaba dolor localizado a Espondilolistesis de alto grado (Meyer-

punta del dedo a nivel de la columna lum- ding tipo 5).
bosacra (L5-S1) con hiperlordosis mani-
fiesta. La columna se encontraba bien Tratamiento
equilibrada, con una distancia dedo-suelo
de aproximadamente 40 cm, hiperlordo- Se decidió aplicar un tratamiento quirúr-
sis L5-S1, giba dorsal derecha de 10º, ali- gico. Tras un estudio preoperatorio com-
neación lateral adecuada y centrada con pleto se procedió a realizar una laminec-
hiperlordosis lumbar pero con una tomía posterior completa de L5 (técnica
columna flexible; no se objetivó compro- de Gill), discectomía completa de disco
miso neurológico. L5-S1 (cruentado de la carilla inferior del
cuerpo de L5 y superior del cuerpo de
Pruebas complementarias S1), injerto de hueso liofilizado, intento
de reducción de la espondilolistesis bajo
• Acudió con una radiografía previa, en la control electrofisiológico (no consiguién-
que se observaba un defecto de fusión a dose gran reducción) y fijación in situ
nivel de la apófisis espinosa de la L5. Se según la técnica de Abdú con dos torni-
350
A B
anteroposterior y lateral
(A), y resonancia
magnética (B):
espondilolistesis de
grado 5. Imagen en
“gorro de Napoleón” en
la radiografía. Estenosis
de canal en la resonancia
magnética.
llos desde los pedículos de S1 al cuerpo que la segunda con frecuencia resulta de
de L5. Se comprobó la estabilidad de la una fractura por fatiga o postraumática.
fijación.
Las espondilolistesis de grados I y II sue-
Evolución len ser asintomáticas, y está demostrado
que es mejor no tratarlas quirúrgicamente.
El postoperatorio cursó sin complicacio- Sólo estaría indicada la cirugía si existie-
nes. Al quinto día de la operación se per- ra dolor intenso que no cediese al tra-
mitió la sedestación y se realizaron con- tamiento. Alrededor del 20% de los
troles radiográficos (fig. 2). Se inició la pacientes con espondilolistesis sintomáti-
deambulación con corsé al décimo día, y ca de bajo grado (I y II) requieren cirugía.
se procedió a su alta a los doce días de la
intervención, con corsé tipo Boston, que Para los casos que presentan un dolor
se mantuvo durante seis semanas. intenso que no responde a la terapia, o si
el deslizamiento es severo, grados III y
Durante su seguimiento en consultas IV, o hay cambios neurológicos, está
externas la paciente se encuentra asinto- indicado el tratamiento quirúrgico, que
mática, con una columna equilibrada, con consiste en una artrodesis.
buen perfil y elástica distancia dedo-sue-
lo de 10 cm. Giba torácica derecha de 4º Las indicaciones para la cirugía son:
y leve hiperlordosis lumbar. A los tres espondiloptosis aunque no haya compre-
años de seguimiento la paciente continúa sión, ya que está modificada la estática
asintomática. del raquis; espondilolistesis que progre-
san de un examen radiográfico a otro; y
DISCUSIÓN espondilolistesis sintomáticas que no
ceden al tratamiento médico.
Los niños pueden presentar espondilo-
listesis displásica o ístmica. La primera es Actualmente, el debate se centra en la
secundaria a defectos congénitos, mientras necesidad o no de la reducción previa a la
351
Fig. 2. Control postquirúrgico. Fijación

in situ.
fijación de la columna y en la técnica qui- diciones ideales, a un grado II que permi-

rúrgica que se debe realizar. Algunos auto- tiera recuperar el equilibrio vertebral.
res defienden que el índice de pseudoartro-
sis y progresión del desplazamiento es La terapia conservadora en los casos de
muy elevado cuando la artrodesis se reali- espondilolistesis leve tiene éxito en más
za in situ. Por tanto, recomiendan corregir del 80% de los casos, y cuando es necesa-
en primer lugar el desplazamiento verte- rio la cirugía produce resultados satisfac-
bral, que debería quedar reducido, en con- torios en el 85-90% de los casos.
352
BIBLIOGRAFÍA
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353
Inflamación de pequeñas
articulaciones en un niño
de dos años de edad
C. García Rodríguez, J. Rodiño Padín,

A. Benito Jiménez, P. Gómez Bardasco
Hospital Universitario Xeral-Cíes. Pontevedra
SUPERVISIÓN
Í. Uriarte Hernández
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO dedo y la falange distal del cuarto dedo

con una interrupción de la cortical (figs.
Anamnesis 1 y 2).
Varón de dos años de edad remitido al • Se sugirió un diagnóstico diferencial

servicio de Urgencias del Hospital por con histiocitosis X, patología inflamato-
una tumefacción en el tercer dedo de la ria e infecciosa incluyendo tuberculosis,
mano derecha de tres meses de evolución por lo que el paciente ingresó para un
sin recordar ningún episodio traumático estudio.
previo.
• Pruebas analíticas: anemia microcítica
Como antecedentes familiares, se reseña- hipocrómica regenerativa, velocidad de
ron dos parientes de primer y segundo la segmentación globular (VSG) 30
grado afectos de psoriasis. mm/h. Resto de parámetros dentro de la
normalidad.
• Sedimento urinario negativo.
La exploración física reveló una tumefac-
ción a nivel de la falange media del tercer • Prueba de Mantoux negativa.
dedo de la mano derecha y un evidente
aumento del tamaño de la falange proxi- • Estudio de inmunidad negativo.
mal del primer dedo de la misma mano.
Ninguna de estas áreas era dolorosa a la • Serie ósea (cráneo, tórax, húmero,
palpación ni impiden la movilización abdomen y fémur): sin alteraciones sig-
activa. nificativas.
Pruebas complementarias • Gammagrafía ósea de cuerpo entero y

vascular en tres fases: lesión de disposi-
• Radiología simple: lesiones líticas a ción articular a nivel de interfalángica
nivel de las falanges media y distal del proximal del tercer dedo de la mano
tercer dedo, la falange distal del primer derecha con un aumento de la actividad
354
Fig. 1. Radiología simple

posteroanterior de la mano derecha.
en las fases precoces compatible con un Tratamiento

proceso artropático de tipo inflamatorio.
Sin haberse concretado aún el diagnósti-
• Resonancia magnética (RM): lesiones co, se realizó una biopsia quirúrgica, una
líticas múltiples en la falange media y exéresis y un curetaje del quiste intrame-
distal del tercer dedo, la falange distal del dular en la falange media del tercer dedo
cuarto dedo con una destrucción de la obteniéndose muestras para Microbiolo-
cortical. Se recomendó la realización de gía y Anatomía Patológica.
una ecografía abdominal que no eviden-
ció imágenes sugestivas de patología. El informe anatomopatológico descartó
la proliferación neoplásica, así como la
Diagnóstico diferencial infección por micobacterias. Se sugirió
como posibilidad diagnóstica la reacción
Con todas las pruebas complementarias
granulomatosa a un cuerpo extraño con
realizadas, se estableció un diagnóstico
una morfología compatible de proceden-
diferencial con las siguientes entidades:
cia vegetal tipo púas o agujas de algún
• Histiocitosis de células de Langerhans. cactus o una planta similar.
• Enfermedad de Ollier. Evolución
• Patología infecciosa (tuberculosis). Tras la realización de la biopsia, desapa-

reció la tumefacción de las articulaciones.
• Síndrome de las microgeodas en falan- Un año después de todo el proceso, el
ges. paciente continúa asintomático, sin tume-
facción ni dolor ni limitación funcional
• Enfermedad metastásica. articular.
355
relacionado con pequeños traumas2, la

exposición a bajas temperaturas3 e inclu-
so se ha notificado un caso de infección
por brucella4. Haciendo una anamnesis
retrospectiva, se confirmó que el pacien-
te había cogido un cactus en la guardería
donde le habían retirado las espinas que
no dejaron ningún tipo de marca en la
piel sin comunicárselo a los padres.
Se cree que los trastornos en la circula-

ción periférica de las falanges constitu-
yen la patogénesis de este síndrome.
Con una exploración física poco conclu-

yente (dedos edematosos, enrojecimien-
to), radiológicamente se objetivan carac-
Fig. 2. Ampliación de la radiología simple terísticas imágenes de pequeñas lesiones
posteroanterior de la mano derecha. Se lacunares osteolíticas en las falanges de
aprecian con detalle las pequeñas lesiones los dedos, pero el diagnóstico sólo es
líticas en primer, tercer y cuarto dedos.
posible si se dispone de radiólogos con
conocimientos en esta patología5. Los
síntomas desaparecen generalmente en
pocos meses.
DISCUSIÓN
Nosotros describimos una posible causa
El síndrome de las microgeodas en las etiológica más de este síndrome, la inclu-
falanges es una rara entidad, descrita por sión de múltiples cuerpos extraños vege-
primera vez por Maroteaux en 19701, que tales (espinas de cactus) que han penetra-
afecta a los dedos de los niños. Se consi- do a planos profundos en los dedos
dera de etiología desconocida, pero se ha llegando a afectar al hueso.
356
BIBLIOGRAFÍA
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99-101.
357
Dolor en el pie en un niño

con antecedente traumático
M. Rabadán Pérez, I. Ortiz Pérez, M. C. Prado Cabillas

Servicio de Cirugía Ortopédica Y Traumatología
Hospital General Ciudad Real
SUPERVISIÓN
L. A. Gómez Navalón
Facultativo Especialista de Área
Anamnesis • Analítica: leucocitos 13.500 (32,6%

segmentados); linfocitos 7.200; mono-
Niño de dos años de edad, que acudió por citos 1.500; procalcitonina < 0,5; proteí-
segunda vez al Servicio de Urgencias por na C-reactiva < 0,5.
un cuadro de dolor en el pie derecho que
dificultaba la deambulación, de aproxi- • Radiografía: imagen osteolítica a nivel
madamente dos meses de evolución. Sin de una de las cuñas del pie, sin imáge-
antecedentes de interés. nes de fracturas.
Los padres refirieron un antecedente trau- • Resonancia magnética (RM): osteomie-

mático hacía dos meses, que fue tratado litis de la porción medial de la primera
de manera conservadora con reposo, bajo cuña del pie derecho, que mostraba una
el diagnóstico de algia postraumática y a imagen compatible con secuestro (abs-
raíz del cual se inició el proceso. No rela- ceso de Brodie) (fig. 1).
tó fiebre ni signos de afectación del esta-
do general. Diagnóstico
Exploración física Osteomielitis de la primera cuña del pie

derecho.
Signos inflamatorios locales a nivel del
tarso del pie derecho, que se mostraba Tratamiento
doloroso a la palpación y a la moviliza-
ción pasiva. Sin pérdida de fuerza con En quirófano, bajo anestesia general, se
buena movilidad, sensibilidad y colora- procedió a drenaje y curetaje de la lesión
ción distal. Afebril. junto con un lavado exhaustivo (fig. 2).
358
Fig. 1. Absceso de Brodie en la

resonancia magnética.
Se tomaron muestras para cultivos micro- Por una parte, el hecho de que el niño
biológicos y anatomía patológica. hubiese tenido un antedente traumático
nos orientó a pensar en una contusión y la
Se instauró un tratamiento con cloxacili- radiología simple al no mostrar hallazgos
na intravenosa durante tres semanas, significativos nos encaminó hacia un
seguido de otras tres semanas por vía oral diagnóstico erróneo. Este antecedente
de forma ambulatoria1. traumático no es muy común previo a la
presentación de una osteomielitis pero sí
Evolución está descrito en la literatura médica2.
El paciente se mantuvo afebril, con mejo- Otro aspecto que pudo colaborar al retra-
ría de la clínica y sin dolor. Los cultivos so diagnóstico fue la ausencia de fiebre y
la no afectación del estado general, las
resultaron negativos, y la anatomía pato-
cuales no siempre están presentes y por
lógica compatible con absceso de Brodie.
tanto no excluyen el diagnóstico de
osteomielitis.
En revisión a los tres meses de la inter-
vención quirúrgica el paciente caminaba Un tercer matiz a destacar en cuanto a la
ya sin dolor ni cojera, siendo los contro- rareza del caso, es que las localizaciones
les analíticos y radiológicos satisfacto- más frecuentes de osteomielitis suelen ser
rios, aunque aún continúa con revisiones las metáfisis de huesos largos, aunque
ambulatorias. también hay casos descritos en huesos
cortos como el calcáneo, donde la apófi-
DISCUSIÓN sis del calcáneo funciona como una metá-
fisis en cuanto a la vulnerabilidad de la
Se presenta este caso clínico, poco típico, diseminación hematógena de la infec-
con la intención de resaltar varios aspectos. ción3.
359
Fig. 2. Drenaje y curetaje de la

lesión.
En cuanto a las pruebas diagnósticas en Para obtener un resultado óptimo es fun-

este caso fue determinante la RM, aunque damental realizar un diagnóstico precoz,
en ocasiones la radiología simple y la un desbridamiento quirúrgico inmediato
ecografía también pueden ser de gran junto con una intensiva y adecuada tera-
ayuda. La RM también es útil para esta- pia antibiótica5. El objetivo de este trata-
blecer el diagnóstico diferencial de una miento es prevenir complicaciones como
osteomielitis con tumores óseos4. pueden ser la artritis séptica concomitan-
te o la osteomielitis crónica.
BIBLIOGRAFÍA
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Surg. 1991; 1: 216-20.
360
Talalgia aguda
tras un esguince de tobillo
en un niño de nueve años de edad
J. M. Beltrán Caro
Hospital Infanta Elena. Huelva
SUPERVISIÓN
M. Á. Benito Caparrós
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO bien delimitados; bordes ligeramente

escleróticos y festoneados.
Anamnesis
• Erosión de cortical interna. Diagnósti-
Niño de nueve años de edad que acudió al co compatible con quiste óseo aneuris-
Servicio de Urgencias por un dolor de mático.
características mecánicas en el talón
derecho tras sufrir un esguince de tobillo • Diagnóstico diferencial con fibroma con-
dos meses antes. No refirió antecedentes dromixoide, condroblastoma (fig. 1).
personales ni familiares de interés.
• Se decidió realizar una RM, que infor-
Exploración física maron como lesión de señal heterogé-
nea similar al agua e intermedia en T1 y
Inspección sin hallazgos. Dolor con pin- STIR; ligero edema de los tejidos blan-
za-presión en el talón y con inversión- dos circundantes; diagnóstico compati-
eversión forzadas; balance articular acti- ble con granuloma eosinófilo, condro-
vo y pasivo normal en el tobillo y la blastoma y osteosarcoma (fig. 2).
articulación subastragalina.
Diagnóstico
Ante los diversos diagnósticos posibles
• El estudio radiológico convencional por la radiología, se decidió realizar una
mostró una lesión hipodensa tabicada biopsia, que estableció con claridad el
en el calcáneo, que ocupaba todo el diá- diagnóstico de condroblastoma.
metro cráneo-caudal y dos tercios ante-
riores del eje longitudinal (fig. 1). Tratamiento y evolución
• La tomografía computarizada (TC) Se intervino quirúrgicamente realizándo-

reveló una lesión lítica excéntrica, se un curetaje lesional, una aplicación de
expansiva, de márgenes lobulados y suero hipertónico y un relleno posterior
361
A B
convencional. B. Tomografía
computarizada.
con aloinjerto óseo. Se inmovilizó con cuentes. En niños suele tener un predomi-
una férula genupédica, que mantuvimos nio epifisario, siendo en pacientes mayo-
dos meses. La carga progresiva se inició res más frecuente en huesos planos. La
al tercer mes, de forma satisfactoria. Se mayoría de pacientes refiere un dolor
realizó una TC de control donde se apre- progresivo que puede simular una sinovi-
ció un relleno satisfactorio del la cavidad tis u otras afecciones intraarticulares1.
quística (fig. 2). Tras nueve meses de
seguimiento el paciente está asintomáti- Suelen presentarse generalmente en esta-
co, con función articular normal y con dio 2 de Ennekin, como el caso que pre-
pleno desarrollo de sus actividades dia- sentamos, y raras veces en estadio 32. La
rias y deportivas. tasa de recidiva oscila entre el 10-20%,
pudiéndose realizar en estos casos un
DISCUSIÓN nuevo curetaje y lavado3. En un 1% de
los casos pueden darse metástasis pulmo-
El condroblastoma es una neoplasia rara, nares benignas, que se deben tratar
que ocurre sobre todo en pacientes entre mediante resección.
10 y 25 años de edad, con una predomi-
nancia masculina de 2:1. La porción dis- La malignización es posible aunque
tal del fémur y la proximal del húmero y extremadamente rara.
la tibia son las localizaciones más fre-
A B
Fig. 2. A. Resonancia magnética.

B. Tomografía computarizada de
control.
362
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363
Tortícolis derecha secundaria

a cirugía
L. Corominas Francés, J. Herrero Cabeza,

A. Laso Carbajal, S. Antón García
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo
SUPERVISIÓN
J. C. López-Fanjul
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO mada como alteración de la alineación de

las apófisis espinosas del axis y tubérculo
Anamnesis posterior del atlas y subluxación rotatoria
C1-C2 (fig. 1).
Varón de cuatro años de edad que fue
remitido por su pediatra a la Consulta de Exploración física
Traumatología con el diagnóstico de
subluxación rotatoria C1-C2. El paciente estaba consciente y relativa-
mente colaborador para su edad. Presen-
Como antecedentes personales presenta- taba una defensa por dolor a la explora-
ba un ingreso hospitalario por mastoiditis ción, una actitud cervical en rotación
derecha que se complicó con una sepsis izquierda, lateroflexión derecha sin rigi-
por anaerobio tratada con gentamicina dez tanto pasiva como activa. Presentaba
y clindamicina intravenosa; el paciente una contractura trapezoidal y una impor-
empeoró presentando absceso de Bezold, tante contractura del esternocleidomas-
que requirió ser drenado quirúrgicamente. toideo. Signos de tumoración fibrosa en
el polo proximal del esternocleidomastoi-
Previa a la cirugía no presentaba rigidez deo. Se observó una cicatriz retroauricu-
ni contracturas cervicales. lar, de la cirugía previa. Asimetría de
facies. Como resultado de la exploración,
En el postoperatorio inmediato presentó sin rigidez y con ciertas dudas acerca del
tortícolis derecha y contractura en el diagnóstico, se procedió a realizar una TC
esternocleidomastoideo derecho, que se helicoidal con reconstrucción (fig. 2).
trató sin mejoría por el Servicio de Reha-
bilitación. Pruebas complementarias
Cuatro meses más tarde, fue remitido a TC helicoidal: no se observaron signos de

nuestras consultas por rigidez cervical, desplazamiento rotatorio, con perfecta
actitud cervical en rotación izquierda, con congruencia articular de las carillas de
una tomografía computarizada (TC) infor- C1- C2.
364
Fig. 1. Tomografía computarizada:

Alteración de la alineación de las
apófisis espinosas del axis y tubérculo
posterior del atlas y subluxación
rotatoria C1-C2.
Tortícolis derecha secundaria a cirugía. La tortícolis, relativamente común, puede

ocurrir de forma espontánea, tras un trau-
Tratamiento y evolución matismo mínimo otras una infección de
las vías aéreas1.
Bajo anestesia general, se intervino qui-
rúrgicamente al paciente, realizándose la La inclinación puede deberse a un espas-
liberación proximal del músculo a nivel mo muscular secundario, a una adenopa-
de la mastoides, posteriormente en el tía cervical o a una subluxación rotatoria.
mismo acto quirúrgico se realizó la técni-
ca de Z-plastia a nivel distal de la inser- En un principio, el caso que nos ocupa,
ción del esternocleidomastoideo. dado que las pruebas complementarias
no eran de buena calidad, llevó al error
Se le colocó una ortesis correctora, del diagnóstico de subluxación rotatoria
durante dos meses. C1-C2, o también síndrome de Grisel,
como resultado del proceso infeccioso e
Posteriormente, se retiró para comenzar inflamatorio que tuvo lugar (mastoiditis
un tratamiento con fisioterapia durante complicada con absceso de Bezold). En
tres/cuatro meses posteriores a la cirugía este caso, ocurriría una subluxación
y a los seis meses de la cirugía el pacien- atlanto-axial espontánea, por inflama-
te se encuentra asintomático, con una ción de los tejidos adyacentes. La linfa-
correcta movilidad de la cabeza y con una denitis regional, causa la contractura
alineación perfecta. espástica de los músculos cervicales,
365
Por tanto, es de suma importancia utilizar

métodos de diagnóstico de calidad, en
una TC con reconstrucción en 3D se
observó que las masas laterales de C1
eran congruentes con C2, sin signos de
luxación ni rotación de las mismas.
Este paciente, que había sido intervenido,

meses antes del drenaje del absceso, pre-
sentaba una cicatriz que retraía la inser-
ción proximal del esternocleidomastoi-
deo, siendo palpable una tumoración a
nivel de la mastoides, y aunque era palpa-
ble, tardó en ser diagnosticada, por lo que
la deformidad se hizo progresiva, presen-
tando el paciente contracturas a este
nivel, deformidad facial, hacia el lado de
la lesión, que no mejoraron a pesar de la
Fig. 2. Tomografía computarizada de rehabilitación3.
reconstrucción en 3D: no se observan signos
de desplazamiento rotatorio, con perfecta
congruencia articular de las carillas Por ello, requirió la cirugía, se realizó un
de C1-C2. abordaje doble, combinándolo con una Z-
plastia a nivel esternal, dada la edad del
paciente. En niños mayores está indicado
produciendo la pérdida de congruencia este doble abordaje, debido a la alta tasa
de las facetas articulares. de recidivas de un solo abordaje descrita
en la literatura médica, donde se estudió a
El síndrome de Grisel fue en un principio 60 pacientes de distintos grupos de edad,
sospechado, pero tras un minucioso tra- en el grupo de edad del paciente que nos
bajo y gracias a la ayuda de las nuevas corresponde, se consigue un 66,7% de
pruebas de imagen, se observó que se buenos resultados, con corrección satis-
debía a una complicación de la mastoidi- factoria de la asimetría facial, cabeza,
tis, descrita en textos de la literatura de inclinación y limitación de los movimien-
Otorrinolaringología2. tos con buenos resultados4.
366
BIBLIOGRAFÍA
1. Kraft M, Tschopp K. Evaluation of persistant torticollis following adenoidectomy.

J Laryngol Otol. 2001; 115: 669-72.
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muscular torticolis. Clin Orthop. 1976; 116; 142-8.
367
Lactante con flexo de cadera

de nueve meses de evolución
que no mejora con el tratamiento
conservador
R. Martín García, J. Bustillo Badajoz,

M. Galán Gómez-Obregón, R. Antón Mateo
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid
SUPERVISIÓN
S. Martínez Álvarez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO mejoraba tras el tratamiento antiinflama-

torio ni la rehabilitación.
Anamnesis
Lactante de 13 meses sin antecedentes per-
sonales de interés salvo prematuridad (27 Fiebre de 38,6º C, buen estado general.
semanas), que presentó dolor y limitación Claudicación de la marcha, atrofia muscu-
funcional del miembro inferior izquierdo lar del miembro inferior izquierdo. Flexo
de varios días de evolución. No refirió fie- de cadera izquierda irreductible de 40º.
bre ni deterioro del estado general. A la Limitación completa de la rotación inter-
exploración presentaba dolor intenso a la na y externa. Flexo-abducción de 5º cade-
movilización y una actitud fija de la cadera izquierda y de 70º cadera derecha.
ra izquierda en flexión de 40º. Se realizó
un hemograma, una bioquímica, velocidad Pruebas complementarias
de sedimentación globular y proteína C
reactiva, todas dentro de la normalidad. • Analítica: hemograma (leucocitos en el
Las pruebas de imagen (radiografías sim- límite alto de la normalidad), bioquími-
ples, gammagrafía y resonancia magnética ca, velocidad de sedimentación globu-
nuclear) fueron informadas como norma- lar, proteína C reactiva con parámetros
les, excepto la ecografía que mostraba una dentro de la normalidad, Mantoux nega-
proliferación sinovial sin derrame articu- tivo, brucella negativo.
lar. Se diagnosticó de sinovitis transitoria
de cadera y se decidió optar por un trata- • Radiografías simples: aumento del
miento conservador en su hospital de refe- espacio articular (fig. 1).
rencia mediante antiinflamatorios y reha-
bilitación. • Resonancia magnética (RM): hallazgos
sugestivos de artritis coxofemoral
Fue remitido a nuestro servicio con 22 izquierda. Moderado derrame asociado
meses de edad, presentando una contrac- a la hipertrofia sinovial, irregularidad
tura en flexión fija de la cadera izquierda de la cortical ósea del acetábulo, así
de nueve meses de evolución que no como áreas focales de hiperseñal de
368
hueso adyacente compatible con cam- • Resonancia magnética: coxa magna

bios reactivos (fig. 1). centrada y mínima subluxación asocia-
da (fig. 2).
Diagnóstico
DISCUSIÓN
Artritis coxofemoral izquierda.
El diagnóstico diferencial entre la artritis
Tratamiento séptica y la sinovitis transitoria de cadera
en niños es difícil, ya que debutan con
Se realizó, bajo anestesia general, una síntomas similares. La sinovitis transito-
artrotomía de la cadera izquierda, una ria es un cuadro autolimitado, sin secue-
capsulotomía y tenotomías de recto ante- las, que se trata de manera sintomática
rior, sartorio y psoas iliaco. Se tomaron (analgésicos orales y observación). La
muestras de cápsula articular y sinovial artritis séptica de cadera requiere un tra-
engrosadas para un estudio microbiológi- tamiento precoz basado en el drenaje qui-
co y anatomopatológico, resultando éstos
rúrgico, toma de cultivo, lavado articular
negativos.
y antibioterapia intravenosa hasta que los
signos de infección hayan remitido.
Evolución
El retraso en el diagnóstico y tratamiento
Tras la cirugía, el paciente inició una
rehabilitación dirigida y un tratamiento de la artritis séptica, propiciado por la
antibiótico que se mantuvo durante tres escasa sintomatología en lactantes, favo-
semanas. A los dos meses de la cirugía se rece el desarrollo de graves lesiones resi-
apreció una remisión de la sintomatología duales. Numerosos estudios han logrado
y una mejoría en el rango de movilidad. establecer parámetros (cojera y dolor a la
movilización, fiebre mayor de 38,5 °C,
Actualmente deambula sin dolor, no se leucocitosis mayor de 12.000, velocidad
aprecia claudicación de la marcha. El ran- de sedimentación globular mayor de 40 y
go de movilidad es: flexo-extensión 100- proteína C reactiva elevada), que combi-
0º, rotación interna-externa 45-45º y nados, tienen un valor predictivo de artri-
abducción de 40º. tis séptica. La artrocentesis es la prueba
diagnóstica más específica aunque los
• Radiografía actual: coxa magna (fig. 2). cultivos son negativos en más del 40% de
A B
Fig. 1. A. Radiografía simple.

B. Resonancia magnética.
Hallazgos sugestivos de artritis
coxofemoral izquierda.
369
A B
Fig. 2. A. Radiografía simple.

B. Resonancia magnética. Coxa
magna centrada.
los casos. Debemos pensar en una artritis miento de los efectos de la infección
séptica en aquellos pacientes con sinovi- sobre el cartílago articular, la mejora en
tis transitoria que no mejoran su sintoma- los test diagnósticos (la velocidad de
tología con el tratamiento conservador. sedimentación globular, la proteína C
reactiva, la ecografía y la resonancia
El éxito terapéutico de la artritis séptica nuclear magnética) y terapias antibióticas
de cadera se basa en un mejor conoci- más eficaces.
BIBLIOGRAFÍA
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guishing septic arthritis from transient synovitis of the hip in children. A prospective study.
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clinical prediction algorithms. J Bone Joint Surg (Am). 2004; 86-A: 956-62.
370
Disociación radiocubital proximal

en un niño de siete años de edad
A. J. Alonso Benavente, S. López Alameda,

A. López Ruíz de Salazar, D. Marín Guijarro
Complejo Asistencial Segovia
SUPERVISIÓN
J. M. Ibáñez Tomé
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO con la que pertenece a la reducción de la

misma. Al observar de nuevo las primeras
Anamnesis imágenes, se confirmó, en la proyección
lateral, que el paciente presentó en el
Paciente varón de siete años de edad, sin momento inicial una luxación posterior
antecedentes de interés, que acudió a de codo. Llamó la atención la disposición
revisión a consultas externas por haber que adoptaron el cúbito y el radio respec-
presentado tres semanas antes un trauma- to a la zona distal del húmero en la pro-
tismo en la región del codo derecho tras yección anteroposterior y que aparece en
una caída accidental de bicicleta. Visto en las tres series radiológicas realizadas. La
urgencias, fue diagnosticado de luxación anatomía articular estaba alterada, articu-
posterior de dicha articulación y tratado lándose el radio con la tróclea y el cúbito
mediante reducción bajo anestesia local e con el capitelum (fig. 1).
inmovilización con férula braquiopalmar.
Diagnóstico
Disociación o translocación radiocubital
Tras retirar la férula, persistieron los sig- proximal. También recibe el nombre de
nos inflamatorios y existía una discreta luxación convergente de codo.
asimetría del triángulo de Nelaton. Al
comprobar el balance articular que pre- Tratamiento
sentaba el paciente, se objetivó un blo-
queo del antebrazo en pronación con la Bajo anestesia general se realizó un abor-
flexo-extensión conservada. No coexis- daje lateral del codo. Una vez expuesta la
tían déficits neurovasculares asociados. articulación se confirmó la translocación
de ambos huesos y se visualizó cómo el
Pruebas complementarias radio estaba en contacto con la tróclea
(fig. 2). Se procedió a la reducción, y para
Se decidió realizar nuevas radiografías y asegurar la estabilidad articular se implan-
se compararon con las de la urgencia, tan- taron dos agujas de Kirschner (una transo-
to con la que muestra la luxación como lecraniana y otra a través del capitelum).
371
Fig. 1. Radiografías iniciales

en las que se observa que el
radio se articula con la
tróclea y el cúbito lo hace con
el capitelum.
Se colocaron además, una férula braquio- lar, la flexión, extensión y supinación

palmar con flexión de 90º (fig. 2). eran completas, pero existía un déficit
funcional para la pronación de 30º res-
Evolución pecto al contralateral que se ha manteni-
do en el tiempo.
A las tres semanas de la cirugía, se deci-
dió retirar tanto las agujas como la férula DISCUSIÓN
e iniciar el tratamiento de rehabilitación.
A los seis meses la radiografía de control La luxación de codo supone un 3% de las
era normal. En cuanto al balance articu- lesiones que se producen por traumatis-
Fig. 2. A. Imagen quirúrgica en la

que el radio se articula con la tróclea.
B. Controles radiográficos tras la
cirugía.
372
mos en dicha articulación durante la infan- de la pronación, es muy probable que la

cia. Su combinación con la translocación relación radiocubital proximal no sea la
radiocubital a nivel proximal es muy infre- correcta.
cuente, ya que sólo hay descritos un total
de 21 casos1. La edad de presentación El momento del diagnóstico fue en la
comprende de los 6 a los 13 años de edad2 gran mayoría al inicio o tras una reduc-
y es más habitual en el lado derecho. En 11 ción fallida4. Sólo en tres de ellas se
de los casos además se presentó una frac- necesitaron más de dos semanas para
tura asociada (nueve de cabeza radial y realizarlo.
dos de apófisis coronoides).
En cuanto al tratamiento, el 10% se redu-
jeron de forma cerrada exclusivamente,
Se producen por un traumatismo que
un 30% precisaron una estabilidad adi-
genera en el codo hiperpronación, valgo y
cional con agujas de Kirschner5 y en un
extensión del mismo. En tan sólo uno de 60% se tuvo que recurrir a reducción a
los pacientes, la translocación se debió a cielo abierto (en nuestro caso se emplea-
una maniobra de reducción inadecuada3. ron las dos técnicas anteriores).
La clínica no difiere en exceso de la que
se produce en una luxación habitual, pero Por tanto, es una lesión que no es infre-
es muy importante comprobar la movili- cuente que pase desapercibida y en la que
dad que presenta la articulación tras la los resultados fueron buenos cuando se
reducción, ya que si se presenta una fle- efectuó un diagnóstico precoz, indepen-
xo-extensión conservada con un bloqueo dientemente del método de reducción.
BIBLIOGRAFÍA
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J Shoulder Elbow Surg. 2008; 17: 9-13.
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the elbow. Injury. 1991; 22: 479-82.
373
Deformidad e impotencia funcional

del miembro superior derecho
en una niña recién nacida
R. Navarro Mont, P. Marcos de la Torre, V. Pellicer García

SUPERVISIÓN
J. Baeza Oliete
Médico Adjunto
Anamnesis • Aportó un estudio radiológico previo,

valorado como normal en su centro de
Niña de cuatro días de vida que fue remi- referencia.
tida desde otro centro para valorar la
impotencia funcional del miembro supe- • Radiografías anteroposterior y lateral
rior derecho localizada a nivel del codo y del codo, realizadas en urgencias, que
asociada a la posición antiálgica del mis- fueron no concluyentes.
mo.
• Resonancia magnética (RM) del miem-
Gestación a término (40 + 2), parto vagi- bro superior derecho: se observó epifi-
nal eutócico con presentación cefálica e siólisis humeral distal con un desplaza-
inicio espontáneo. Peso al nacimiento miento posterior de la epífisis del
3.680 g, talla 53 cm y perímetro cefálico húmero (fig. 1).
33,5 cm. Los padres no refirieron antece-
dentes traumáticos perinatales. • Después se realizó una ecografía com-
parativa con el lado sano contralateral.
Exploración física En el estudio se observó una pérdida de
la relación normal entre metáfisis y epí-
Presentaba una tumefacción de las partes fisis del húmero distal derecho, con un
blandas en el codo derecho, con una limi- desplazamiento posterior de la epífisis
tación de la movilidad de la flexo-exten- (fig. 2).
sión y la prono-supinación del antebrazo.
A la palpación se apreciaba una crepita- Diagnóstico
ción a la manipulación del húmero distal,
con una pérdida de la anatomía normal Epifisiólisis del húmero distal derecho
del codo. No se apreció déficit motor dis- tipo I de la clasificación Salter-Harris,
tal al codo. Pulso radial palpable con con desplazamiento posterior, de causa
buen relleno ungueal. obstétrica.
374
La paciente fue colocada en decúbito supi-

no y se procedió a la reducción cerrada de
la fractura mediante una maniobra de trac-
ción, flexión y manipulación directa del
fragmento distal. Se comprobó con una
ecografía la restauración de la correcta
relación del húmero distal, observando la
estabilidad de la reducción. Se inmovilizó
el brazo con una férula braquio-palmar.
Evolución
La evolución tras la reducción fue satis-

factoria. Se dio el alta hospitalaria tras
dos días de ingreso. La paciente fue
seguida en consulta, retirándose la férula
braquio-palmar a las cuatro semanas. El
control radiológico de la fractura, al mes,
fue satisfactorio, observándose una con-
Fig. 1. Imagen de RM potenciada en T2 solidación de la fractura e iniciando la
de codo derecho donde se observa la
epifisiólisis desplazada a posterior movilidad activa.
del húmero distal derecho.
DISCUSIÓN
Tratamiento La epifisiólisis distal del húmero es una

lesión infrecuente cuyo principal proble-
Se programó una intervención quirúrgica ma es el retraso en la detección inicial de
de urgencia, bajo anestesia general. la fractura.
Fig. 2. Ecografía del codo

derecho. Se aprecia la pérdida de
relación entre la metáfisis
humeral y la epífisis distal (ésta sí
que mantiene la relación con la
cabeza del radio).
375
En este tipo de fracturas, no se afecta la zamiento posterior y medial de cúbito y

superficie articular en los trazos de la radio, aunque éstos mantengan entre ellos
fractura, lo que hace que sea improbable una correcta relación.
una pérdida de movilidad, aun producién-
dose una consolidación defectuosa1. La detección precoz de lesión es importan-
te, sobre todo en aquellos casos que pue-
En cuanto al mecanismo de lesión, se ha dan estar asociados a maltrato infantil.
relacionado con partos distócicos dentro
del periodo neonatal, secundario a las El tratamiento de lesiones recientes se
fuerzas de cizallamiento de rotación, y en basa en la reducción cerrada mediante
pacientes de más edad puede estar asocia- manipulación directa, primero en exten-
do al maltrato infantil2. sión, y posteriormente estabilizando el
fragmento en hiperflexión (110-120º) y
De Lee las clasifica en tres grupos según
pronación del antebrazo, dejando entre
el grado de osificación del cóndilo exter-
no. Suelen tratarse de epifisiólisis tipo I tres y cuatro semanas el miembro inmo-
de la clasificación Salter-Harris y el frag- vilizado.
mento suele situarse posterior a la metáfi-
sis, como en el caso expuesto3. En pacientes de edad más avanzada se
puede asociar, para aumentar la estabilidad
El diagnóstico con radiología convencio- de la reducción, la fijación de la fractura
nal suele ser dificultoso, sobre todo en mediante agujas Kirschner percutáneas
niños con el cóndilo externo aún no osifi- con la inmovilización, retirando la osteo-
cado. Se puede sospechar ante un despla- síntesis a partir de la tercera semana4.
BIBLIOGRAFÍA
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376
Epifisiólisis del fémur distal en

un varón de seis años de edad
S. González Parreño, M.Á. Trigueros Rentero,

C. López García, I. Llamas Merino
Hospital General. Elda (Alicante)
SUPERVISIÓN
J. Sanz Reig
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO una epifisiólisis de grado II de Salter-

Harris (fig. 1).
Anamnesis
Diagnóstico
Varón de seis años de edad, con antece-
dentes de rotura esplénica con hemoperi- Epifisiólisis femoral distal de grado II de
toneo, tras una caída accidental hacía dos Salter-Harris con desplazamiento antero-
años tratada de forma conservadora, que lateral.
acudió a urgencias porque presentaba un
dolor y una deformidad en la rodilla dere- Tratamiento y evolución
cha tras ser atropellado por un tractor. No
sufrió traumatismo craneoencefálico ni Se procedió a la inmovilización del miem-
pérdida del conocimiento. bro afecto con una férula de Brawn y el
traslado urgente al quirófano. Se realizó
Exploración física una reducción abierta con un abordaje
externo del tercio distal del fémur y sínte-
A su llegada a urgencias el paciente pre- sis mediante agujas “K”. Después de la
sentaba una deformidad y una importante cirugía y tras la recuperación del paciente
impotencia funcional en la rodilla dere- en el Área de Despertar se remitió al hospi-
cha. Pulsos pedio y tibial presentes y tal de referencia para descartar probables
simétricos. Relleno vascular ralentizado. lesiones vasculares asociadas. En el
Sensibilidad conservada y movilidad de momento del traslado el paciente se encon-
dedos correcta. traba asintomático y estable hemodinámi-
camente, con pulsos tibiales y pedios pre-
Pruebas complementarias sentes pero débiles. Se descartaron lesiones
vasculares y el postoperatorio del paciente
Radiografías simples de rodilla derecha: cursó sin incidencias, siendo dado de alta
se objetivó una imagen compatible con con una férula cruropédica y en descarga.
377
Fig. 1. Epifisiólisis femoral distal de tipo II

de Salter-Harris. Fig. 2. Telemetría
a los dos años
y seis meses.
• Seis semanas: se retiran las agujas “K” DISCUSIÓN

y la férula, remitiendo al paciente al
Servicio de Rehabilitación. La epifisiólisis de tipo II de Salter-
Harris es el tipo más frecuente de epifi-
• Dos meses: se permitió la carga parcial siólisis de fémur distal1. Según el des-
progresiva. Extensión 0º, flexión 120º. plazamiento, el medio-lateral es el más
frecuente seguido por el anterior (caso
• Tres meses: deambulaba sin muletas. actual). El desplazamiento anterior apa-
Movilidad de la rodilla completa. rece como resultado de la hiperextensión
de la rodilla con un mecanismo similar
• A partir del tercer mes se realizaron al que sucede en las luxaciones de rodi-
controles periódicos en consultas exter- lla de los adultos, por lo que existe un
nas cada seis meses. riesgo aumentado de aparición de lesio-
nes vasculares concomitantes.
• Dos años y seis meses: dismetría clínica
y radiológica, sin alteración angular, de El objetivo del tratamiento es obtener y
aproximadamente 1,5 cm (fig. 2). El mantener una reducción satisfactoria,
paciente precisa de alza compensatoria recuperar un balance articular funcional
en la actualidad. Se ha remitido al Servi- de la articulación de la rodilla y evitar
cio de Ortopedia infantil del hospital de futuros daños a la fisis. Se debe intentar
referencia para una valoración del caso. la reducción cerrada, pero dado que es
378
necesaria una reducción anatómica, se Entre las complicaciones de esta lesión

precisa en ocasiones de la reducción con gran desplazamiento podemos encon-
abierta, sobre todo en casos con interpo- trar la lesión vascular y la discrepancia de
sición de tejidos blandos (periostio o la longitud de los miembros inferiores y
músculo). La síntesis con agujas de desaxación de la rodilla por cierre fisario
Kirschnner o tornillos constituyen los precoz, lo cual puede precisar de trata-
métodos de elección. miento corrector a largo plazo2.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rockwood & Wilkins. Fracturas en el niño. Madrid: Marbán; 2007: p. 982-1008.
2. Tachdjian. Ortopedia pediátrica. Interamericana México: p. 3069-227.
379
Sección X
Miscelánea
Importancia de la anamnesis
y la exploración física. Un cúmulo
de infortunios y desdichas
S. Santana Ramírez, S. Martos Torrejón,

J. E. Ruiz Zafra, J. R. Prieto Martínez
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
SUPERVISIÓN
H. Valencia García
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Tras la realización de un estudio radioló-

gico, la paciente fue diagnosticada de
Anamnesis fractura subcapital no desplazada de la
cadera izquierda, por lo que se intervino
Mujer de 56 años que acudió al Servicio al día siguiente mediante osteosíntesis
de Urgencias tras una caída casual en su con tornillos canulados. Durante tres
domicilio por dolor intenso en la cadera semanas estuvo en descarga. Posterior-
izquierda. Como antecedentes personales mente inició carga parcial. Transcurrido
de interés presentaba un retraso psicomo- un mes desde la cirugía, la paciente acu-
tor desde el nacimiento, trastorno de dió de nuevo al Servicio de Urgencias por
ansiedad generalizada, desnutrición caló- presentar una úlcera por presión a nivel
rico-proteica, diabetes mellitus tipo 2 con del talón del pie derecho.
mal control metabólico, retinopatía dia-
bética no proliferativa, polineuropatía Exploración física
diabética, posible nefropatía diabética en
estudio, hipertensión arterial, cardiopatía Se observó una úlcera de gran tamaño de
hipertensiva, anemia ferropénica, derma- 9 × 6 cm en el talón izquierdo, no doloro-
titis artefacta e infecciones recurrentes sa a la palpación, con exposición ósea,
del tracto urinario por Escherichia coli. apreciando una apertura en libro del hue-
Situación funcional previa: la paciente so calcáneo. Presentaba claros signos de
era independiente para las actividades de infección, con material purulento malo-
la vida diaria. liente en bordes y fondo.
En la exploración física destacaba la Pruebas complementarias

impotencia funcional activa en el miem-
bro inferior izquierdo, con intenso dolor • Radiografía simple de tobillo y calcá-
inguinal al intento de movilización pasi- neo izquierdo: fractura en la lengüeta
va; no presentaba deformidades en dicho del calcáneo, con signos de reacción
miembro. osteogénica (fig. 1).
383
lateral del tobillo
izquierdo. A) Fractura en
lengüeta del calcáneo al
ingreso. B) Control
radiológico cinco días
después del
desbridamiento y cura
con vacío.
• Cultivos de úlcera: Staphylococcus Tronco tibioperoneo, arteria tibial pos-

aureus, Klebsiella pneumoniae, Entero- terior y peronea permeables y con buen
bacter cloacae. calibre en toda su extensión. La arteria
peronea presentaba una estenosis esca-
• Hemocultivos seriados durante el ingre- samente significativa en su porción más
so: negativos. distal. La arteria TP se ocluía a nivel del
talón, hallazgo escasamente valorable
• Urocultivo: negativo. en relación con la cirugía previa.
• Arteriografía del sector pélvico y del Diagnóstico

miembro inferior izquierdo: se objetiva-
ron arterias iliacas y femorales permea- Úlcera por presión infectada en el talón
bles, de calibre y morfología conserva- del pie izquierdo secundaria a una fractu-
das. Estenosis en torno al 50% del ra de calcáneo en el contexto de un
calibre de la arteria poplítea en el inicio paciente con retraso psicomotor y con
de P2. Arteria tibial anterior ocluida en una neuropatía y vasculopatía diabética
su origen. Se recanalizó mediante arte- periférica avanzada con mal control
ria colateral genicular a escasos centí- metabólico.
metros del mismo, estando permeable
prácticamente en todo su trayecto, aun-
que presentaba pequeñas estenosis en su
tercio medio y escaso calibre distal. Se Tratamiento
visualizaba una arteria pedia permeable
en toda su extensión, probablemente El tratamiento médico se inició con un
por colaterales de TA, de la que parecía tratamiento antibiótico intravenoso empí-
depender el relleno del arco plantar. rico que tras los resultados de los cultivos
384
SECCIÓN X. MISCELÁNEA

del tobillo izquierdo tras la
calcanectomía.
B. Radiografía
izquierda tras la amputación
infracondílea.
se especificó por los médicos internistas evolución no fue satisfactoria y transcu-

de enfermedades infecciosas; con segui- rridas cinco semanas, finalmente se optó
miento estricto metabólico por parte del por la realización de una amputación
nutricionista. infracondílea del miembro inferior
izquierdo (fig. 2). Tras una semana hospi-
El tratamiento quirúrgico se basó inicial- talizada y una evolución satisfactoria de
mente en la realización de múltiples des- la herida quirúrgica del muñón, la pacien-
bridamientos y curas con sistema de te fue dada de alta con tratamiento anti-
vacío durante dos semanas, sin lograr una biótico por vía oral. Transcurridos diez
evolución satisfactoria de la úlcera, salvo días, la paciente acudió al Servicio de
el control de la infección (fig. 1). El prin- Urgencias porque presentaba de nuevo
cipal problema radicaba en la cobertura una dehiscencia del muñón con mancha-
cutánea y en la vasculoneuropatía del do purulento, secundario a una infección
paciente. Dada la evolución tan tórpida, superficial. Cinco días más tarde se le
se plantearon de entrada dos alternativas realizó un desbridamiento quirúrgico y
quirúrgicas: la primera de ellas era la rea- ampliación de la amputación, con una
lización de una amputación infracondí- evolución satisfactoria.
lea, y la segunda, que fue la que se llevó
a cabo, una calcanectomía completa del Evolución
pie (fig. 2). La intención de esta cirugía
era garantizar la cobertura cutánea y la Actualmente, la paciente presenta un
preservación del miembro inferior. Ini- muñón perfectamente conformado. Tras
cialmente la úlcera pudo cerrarse en su un tratamiento rehabilitador, se le adaptó
totalidad, pero a los dos días presentaba una prótesis del miembro inferior y cami-
una dehiscencia que se trató con curas na con un bastón por seguridad cuando
por sistema de vacío. Sin embargo, la sale a la calle.
385
DISCUSIÓN exploración física es necesario garantizar

una serie de conocimientos básicos de
La anamnesis y la exploración física son anatomía y en el ámbito de la traumatolo-
dos herramientas básicas y fundamenta- gía de la anatomía de superficie, sobre
les en nuestra actividad cotidiana para el todo para las extremidades2. Con ello
manejo de los pacientes. Este caso refleja acertaremos en la elección de pruebas
un fallo en la realización de dicho proce- complementarias para lograr el diagnósti-
dimiento al pasar inadvertida una fractu- co acertado.
ra que finalmente acabó en una amputa-
ción en una paciente en la que se priorizó Es recomendable realizar una reexplora-
la fractura de cadera, restando importan- ción física transcurridas unas horas, tras
cia al resto de la exploración física. el manejo del paciente y el control del
dolor para que no pasen inadvertidas
Es importante establecer un protocolo otras lesiones que pudieran también tener
estandarizado a la hora de realizar la interés en la rehabilitación y reincorpora-
exploración general y específica del ción del paciente3. Con ello evitaremos
paciente1. Para llevar a cabo una correcta un cúmulo de infortunios y desdichas.
BIBLIOGRAFÍA
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386
Dolor y supuración en el miembro

superior en un paciente joven
T. del Olmo Hernández, S. Moros Marco,

P. García Medina, M. del Cura Varas
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
SUPERVISIÓN
S. Alonso Güemes
Tutor de Residentes
CASO CLÍNICO quirúrgicas en la región anteroexterna del

hombro y el brazo. Fístula a nivel del tercio
Anamnesis medio, con salida de material purulento.
Atrofia muscular severa en la cintura esca-
Varón saharaui de 33 años de edad que en pular y el brazo, con impotencia funcional
1982 tras una caída casual sufrió un trau- completa del hombro. Presentaba dolor
matismo en el miembro superior izquier- difuso a la palpación del húmero. Explora-
do, intervenido posteriormente en Argel ción neurovascular distal conservada.
por afectación de partes blandas por sín-
drome inflamatorio no filiado. El pacien- Pruebas complementarias
te continuó con clínica dolorosa. En 1997
fue diagnosticado en Cuba de fibroma • Radiografía simple: pseudoartrosis atrófi-
condromixoide, intervenido con curetaje ca con pérdida de sustancia ósea en el ter-
y relleno con injerto óseo. La evolución cio medio de la diáfisis humeral (fig. 1).
fue tórpida, con infección ósea y de par-
• Gammagrafía ósea con galio-67: ausen-
tes blandas que requirió numerosas inter-
cia de depósito de galio en el tercio
venciones para su drenaje, desbridamien-
medio de la diáfisis del húmero izquier-
to y estabilización ósea. do (fig. 1).
El paciente acudió a consultas externas • Biopsia: osteomielitis crónica con
del Servicio de Ortopedia del Adulto de secuestros óseos.
nuestro hospital en el año 2004 presen-
tando supuración por trayecto fistuloso • Cultivo: aislamiento de Mycobacterium
braquial, cuadro clínico febril en estudio tuberculosis a los 56 días de incubación
y osteosíntesis humeral con dos fijadores en medio de Proskauer Beck.
externos.
Diagnóstico
Osteomielitis crónica tuberculosa en el
Miembro superior izquierdo con doble húmero izquierdo con defecto óseo seg-
osteotaxo humeral. Múltiples cicatrices mentario.
387
A B
Fig. 1. A. Radiografía simple del

húmero: pseudoartrosis atrófica
del tercio medio del húmero con
defecto óseo central.
B. Gammagrafía con galio 67
con hipocaptación en el tercio
medio del húmero.
Tratamiento Radiológicamente, presentaba pérdida

ósea en el tercio medio del húmero por
En mayo del año 2004 se realizó el des- pseudoartrosis atrófica (fig. 1).
bridamiento de la zona afectada, se retiró
el osteotaxo y se cubrió el defecto óseo Se planteó una nueva intervención qui-
con injerto de cresta iliaca. En el postope- rúrgica, en la que se realizó osteotomía
ratorio inmediato se inició tratamiento proximal y distal del defecto óseo hasta el
con teicoplanina (400 mg i.v./12 horas). tejido sano, injerto de peroné vasculariza-
Se inmovilizó con brace de yeso. Se obtu- do de 11 cm de longitud, anastomosis a la
vo una biopsia y muestras para cultivo arteria humeral y osteosíntesis con placa
durante el acto quirúrgico. Philos larga y tornillos. En esta última
intervención no se evidenciaron signos de
Tras los resultados de los cultivos y de la infección.
biopsia en agosto del año 2004, se inició
Evolución
tratamiento antibiótico con etambutol,
pirazinamida y levofloxacino (cabe des- El paciente evolucionó favorablemente
tacar que el microorganismo es resistente durante el postoperatorio inmediato, y se
a la isoniazida) durante meses, con segui- inmovilizó el brazo con yeso braquiopal-
miento en consultas externas. El paciente mar durante ocho semanas. Posterior-
evolucionó favorablemente, con desapa- mente inició movimientos pasivos del
rición del cuadro febril y ausencia de hombro con ortesis de codo, con desapa-
supuración. rición completa del dolor en el brazo.
Dos años más tarde, el paciente continua- A los doce meses el paciente presenta un
ba con limitación de la funcionalidad del balance articular completo del codo y ha
brazo, movilidad patológica en el tercio recuperado parcialmente la movilidad en
medio del húmero a la exploración. el hombro (antepulsión 110º, retropulsión
388
30º, abducción 90º, rotación externa 90º, tes ancianos se localiza más frecuente-
rotación interna 70º). La funcionalidad de mente en los cuerpos vertebrales (mal de
la extremidad le permite la realización de Pott)1,2.
actividades de la vida diaria, con limita-
ción para las actividades de fuerza debido El tratamiento antibiótico debe instaurar-
al déficit muscular tras la fibrosis secun- se en el momento de la sospecha clínica
daria a su proceso y las múltiples inter- de infección, de forma empírica, y poste-
venciones previas. Radiológicamente riormente se debe ajustar a los resultados
existen signos de consolidación completa del antibiograma y de los cultivos en fun-
del injerto (fig. 2). ción del germen encontrado2. En nuestro
caso se inició el tratamiento con teicopla-
En la actualidad, tras tres años de segui- nina, que cubre los microorganismos más
miento, el paciente no ha presentado frecuentes en nuestro medio, ya que tiene
dolor ni aparición de nueva clínica infec- una actividad similar a la vancomicina,
ciosa. incluyendo los estafilococos coagulasa-
negativos meticilín-resistentes. Posterior-
DISCUSIÓN mente con el diagnóstico definitivo se
modificó la pauta.
En nuestro medio, la osteomielitis se pro-
duce por patógenos adquiridos en el hospi- El tratamiento quirúrgico incluye desbri-
tal como Staphylococcus aureus o bacilos damiento y estabilización ósea posterior.
gramnegativos, entre los microorganismos En caso de importantes defectos óseos se
inusuales se encuentra el Mycobacterium requieren técnicas adicionales para man-
tuberculosis. La osteomielitis tuberculosa tener la función de la extremidad. Éstas
se localiza en pacientes jóvenes en huesos pueden incluir: acortamiento de la extre-
largos, y generalmente asociado a antece- midad, injerto óseo libre (homólogo o
dente traumático; sin embargo, en pacien- autólogo), injerto libre vascularizado u
Fig. 2. Control a los 12 meses de

la intervención, placa Philos
de diez agujeros que sintetiza
injerto óseo de peroné con
pedículo vascular.
389
osteogénesis por distracción mediante optó por utilizar injerto autólogo de pero-
transporte óseo3,4. né vascularizado5. La placa de bloqueo
tipo Philos larga (Synthes) aportó una
En nuestro caso, debido al tamaño del excelente estabilidad al montaje, que per-
defecto y al antecedente infeccioso, se mitió la consolidación sin complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA
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390
Dolor atraumático en el muslo

en un paciente con deformidad
del miembro inferior izquierdo
Á. Lázaro Gonzálvez, A. Liñán Padilla,

M. Andrés Martínez, M. del Río Arteaga
SUPERVISIÓN
F. J. Montilla Jiménez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO incluyendo la cadera y la rodilla) se

apreció un fémur varo con una fractura
Anamnesis de estrés en el tercio medio de la diáfi-
sis femoral.
Mujer de 29 años que fue remitida a con-
sultas externas por un dolor a nivel del • En la telerradiografía se observaba la
muslo izquierdo y cojera. Según comen- dismetría del miembro inferior izquier-
tó, presentaba un dolor de meses de evo- do (fig. 1).
lución en la cara lateral del muslo
izquierdo que aumentaba con la movili- Diagnóstico
zación de la pierna. Negó traumatismo
previo. Como antecedente personal des- Fractura de estrés del fémur izquierdo
tacaba el fémur congénito corto, que se debida a un fémur varo como secuela de
había tratado en la infancia mediante la un tratamiento mediante distracción pro-
distracción progresiva con un fijador gresiva del fémur congénito corto.
externo monolateral durante dos años.
Tratamiento
La fractura de estrés se trató en primer
El dolor en la cara lateral del muslo se
lugar de forma conservadora con una
acentuaba con la palpación. Existía una
férula inguinopédica, y posteriormente
limitación funcional significativa de
dicha extremidad y cojera. Durante la ins- mediante una ortesis estabilizadora arti-
pección presentó una deformidad del culada de rodilla. Una vez consolidada la
fémur izquierdo en varo y una dismetría fractura, se planificó el tratamiento qui-
de 3 cm del miembro inferior izquierdo. rúrgico del fémur varo.
Pruebas complementarias En un primer momento se realizó una

osteotomía correctora y una distracción
• En el estudio radiológico (proyecciones progresiva con fijador externo monolate-
anteroposterior y lateral del fémur, ral (fig. 1).
391
A B
Fig. 1. A. Telerradiografía de los

miembros inferiores donde
observamos el fémur varo
izquierdo y la fractura de estrés
de la diáfisis femoral.
B. Tele-radiografía
postquirúrgica tras el primer
tiempo de cirugía (osteotomía
correctora + fijador externo
monolateral).
Después se procedió mediante un aborda- días de la intervención. La paciente mejo-

je lateral del muslo a la colocación de un ró clínicamente, reduciéndose el dolor y
tornillo condíleo dinámico, reforzando la sus requerimientos de analgésicos. Se
cara medial de la osteotomía con un mantuvo en descarga durante un mes y
aloinjerto estructural (fig. 2). medio, autorizándose posteriormente la
carga parcial con bastones, y a los tres
Evolución meses comenzó a deambular en carga
total sin apoyos. Mantiene una dismetría
Presentó un buen estado postoperatorio de 1,5 cm que se ha corregido con alza,
inmediato y fue dada de alta a los cuatro ha dejado de cojear y ya no se aprecia la
A B
Fig. 2. A. Radiografía de control

del segundo tiempo quirúrgico
(tornillo condíleo dinámico +
aloinjerto estructural) a las dos
semanas de la intervención.
B. Fotografía de la paciente
en la consulta al año de la
operación.
392
deformidad en varo que tenía en la pierna técnica de Ilizarov la más extendida. La

izquierda (fig. 2). distracción progresiva del fémur nos per-
mite conseguir grandes elongaciones a
DISCUSIÓN expensas de un largo tratamiento, sin
embargo el estrés de un excesivo alarga-
El fémur corto congénito es una deformi- miento puede causar efectos adversos
dad rara y compleja, que a menudo se aso- sobre las articulaciones adyacentes2.
cia con otras anomalías. Una vez evalua-
das y estudiadas las posibilidades de la La subluxación y la luxación de la articu-
reconstrucción, el tratamiento debe per-
lación de la cadera son algunas de las
mitir que se obtengan articulaciones fun-
complicaciones más serias de la elonga-
cionales y que la longitud del miembro
ción femoral. En el fémur congénito cor-
sea normal al final del crecimiento. Los
acortamientos mayores de 5 cm requieren to, los factores de riesgo para desarrollar
procedimientos de alargamiento femoral1. una inestabilidad de la articulación de la
cadera durante la distracción femoral son:
En 1905 Codivila describió una osteoto- el tipo de deformidad (clasificación de
mía del fémur seguida de tracción esque- Kalamchi) y la existencia de displasia
lética para alargar la extremidad. Desde acetabular, cabeza femoral en retrover-
entonces, se han descrito numerosas téc- sión, coxa vara e incongruencia articular
nicas de elongación femoral, siendo la previa a la elongación femoral3.
BIBLIOGRAFÍA
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hening of unilateral congenital short femur. J Pediatric Orthopaedics. 2001; 21: 354-9.
393
Evaluación de un dolor atípico en la

región posterolateral de la rodilla
S. J. Sánchez Gutiérrez
Hospital Central de la Cruz Roja, San José y Santa Adela. Madrid
SUPERVISIÓN
D. García-Germán Vázquez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO pudiendo sugerir una lesión del cuerno

posterior del menisco externo.
Anamnesis
Varón de 20 años de edad, sin anteceden-
tes de interés, que fue atendido en nuestra Tras realizarse unas radiografías simples
institución por un dolor en la cara postero- de la rodilla (anteroposterior y lateral)
lateral de la rodilla derecha. El paciente que fueron normales, se solicitó la
relató un dolor de características mecáni- ampliación del estudio de imagen
cas que no estaba asociado a la aparición mediante la realización de resonancia
de fiebre ni de otros síntomas constitucio- magnética (RM), que también fue com-
nales y que cedía parcialmente al tomar pletamente normal según el informe de
analgésicos habituales. No refería ningún radiología.
antecedente traumático ni sobreesfuerzo
físico. Evolución y tratamiento
Exploración física Ante la sospecha de una posible menisco-

patía del cuerno posterior, se realizó una
El paciente presentaba una rodilla normo- artroscopia diagnóstica para confirmar
axada, con movilidad completa, estable dicha patología, sin evidenciarse ninguna
(anteroposterior y mediolateral), sin bos- lesión intraarticular en la rodilla.
tezos ni dolor con el varo ni valgo forza-
dos y con un aparato extensor funcional, Tras la realización de la artroscopia, el
íntegro y no doloroso. Exploración neu- paciente continuó con un intenso dolor
rovascular local y distal conservadas. muy localizado sobre la región posterola-
teral de la rodilla.
Presentaba sólo dolor a la palpación
sobre la región posterolateral y en la Se decidió ampliar el estudio y se solici-
interlínea articular externa de la rodilla. tó una gammagrafía ósea, que indicó una
Las maniobras meniscales eran dudosas, intensa captación en la región posterola-
394
teral de la rodilla, sobre la teórica zona DISCUSIÓN

del hueso de la fabela (fig. 1).
En la región posteromedial de la rodilla
Con la nueva sospecha de fabelitis, se existen múltiples estructuras: cuerno pos-
infiltró al paciente con anestésico local, terior del menisco externo en relación
con mejoría parcial de sus síntomas y se con la inserción tibial del ligamento cru-
le remitió para realizar un intenso proto- zado posterior y con la arteria poplítea, el
colo de rehabilitación. Al finalizar el mis- tendón e hiato del músculo poplíteo, la
mo se reevaluó al paciente, que indicó fabela, etc. Todas ellas pueden ser causa-
que sus síntomas apenas habían mejorado les de patología, por lo que debemos ser
y que seguía con el mismo dolor. Se plan- cautelosos: bursitis, tendinitis, sinovitis,
teó en ese momento un tratamiento qui- aneurismas, cuerpos libres, monoartritis e
rúrgico: la fabelectomía. incluso sinovitis villonodular, deben estar
entre los diagnósticos diferenciales.
Previo a dicha cirugía, y dada la sintoma-
tología atípica del caso, se decidió solici-
La causa más frecuente de dolor en la
tar una tomografía computarizada (TC) de
cara posterolateral de la rodilla es la pato-
la región para valorar mejor la anatomía
logía meniscal. Los hallazgos clínicos y
ósea de la misma y descartar otras patolo-
gías. En la TC se observó una lesión yux- las imágenes de la RM nos permitirán
tacortical a nivel del cóndilo femoral diagnosticar su alteración (rotura menis-
externo, hiperdensa, con nidus central, y cal, menisco discoideo), que se pueden
compatible con osteoma osteoide, siendo tratar de forma satisfactoria por artrosco-
la fabela completamente normal (fig. 2). pia en la mayoría de los casos.
Se derivó al paciente para realizar una La fabela es un sesamoideo que se

ablación por radiofrecuencia guiada por encuentra inmerso en el vientre muscular
TC en un centro de referencia. Tras la del gastrocnemio lateral y que se articula
realización de la misma, el paciente refi- con su carilla anterior con la región pos-
rió una mejoría completa de su dolor y, a terior del cóndilo femoral. Se halla en un
los seis meses, continuaba asintomático y 11-13% de la población, siendo bilateral
realizaba una vida normal. en un 73%.
Fig. 1. Gammagrafía ósea: intensa

captación sobre la región de la
fabela.
395
Fig. 2. En la imagen de la
(derecha) se aprecia una imagen
en cóndilo femoral externo
compatible con osteoma osteoide
que no se aprecia en la
resonancia magnética
(izquierda).
La fabela produce cuadros clínicos infla- Otra de las opciones diagnósticas a consi-
matorios (fabelitis), osteocondritis fabe- derar es la patología tumoral. El osteoma
lar, hipertrofia fabelar (que puede condi- osteoide es un tumor benigno no infre-
cionar parálisis del nervio peroneal), cuente (2-3% todos los tumores óseos)
luxación y fracturas de la fabela, así que afecta generalmente a varones entre
como también está descrito el síndrome la segunda y tercera décadas. Se localiza
de la fabela (condromalacia ± artrosis de en las metáfisis y diáfisis de huesos lar-
la fabela) que se caracteriza por un dolor gos, y en un 10% de los casos es intraar-
posterolateral de características mecáni- ticular, como en el caso clínico, lo que
cas, dolor que aumenta con la extensión hace más dificultoso su diagnóstico (ocho
completa, dolor al comprimir la fabela meses para el diagnóstico si está en una
localización típica y hasta 26 meses si es
contra la superficie articular del cóndilo
intraarticular, y las tasas de cirugía artros-
femoral lateral, y finalmente, mejoría con
cópica sin hallazgos objetivables alcan-
su exéresis1,2.
zan una incidencia también mayor, de
hasta el 40%)4. El osteoma osteoide pro-
El tratamiento del síndrome de la fabela
duce un dolor muy clásico, típicamente
debe ser inicialmente conservador,
nocturno y que mejora con la toma de
mediante analgésicos y rehabilitación.
antiinflamatorios no esteroideos.
Las infiltraciones locales pueden mejorar
la clínica, lo que además, reforzaría nues- La TC es de elección, al ser más sensible
tro diagnóstico. Si se hace resistente al para detectar el nidus del osteoma osteoide,
tratamiento conservador, la resección mientras que la RM es más útil para eva-
quirúrgica (fabelectomía) suele dar bue- luar los cambios intramedulares y de partes
nos resultados1,3. El diagnóstico preciso blandas. Una vez diagnosticado, el trata-
basado en la historia clínica y las pruebas miento de elección es la ablación por radio-
complementarias puede confirmar la frecuencia guiada por TC, con una tasa de
patología y evitar así una cirugía artros- éxitos del 90-98% tras una primera vez5, y
cópica sin hallazgos3. hasta el 100% si se repite una segunda vez.
396
BIBLIOGRAFÍA
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397
Absceso de tibia en un niño

procedente de un país tropical
J. Colado Domínguez, P. Marcos de la Torre,

E. Rodríguez-Vellando Rubio, D. Herrero Mediavilla
Servicio de Traumatología y Ortopedia
Hospital Universitario la Fe. Valencia
SUPERVISIÓN
V. Vicent Carsi
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO miembro afectado, objetivándose un

moderado aumento de tamaño con una
Anamnesis menor ecogenicidad y una disminución
del patrón fibrilar de la musculatura pro-
Paciente varón de 11 años de edad de ori- funda de la cara posterior de la pierna,
gen ecuatoriano que ingresó remitido de por edema o inflamación. El tratamiento
otro centro por presentar un cuadro clíni- realizado consistió en una fasciectomía y
co de cuatro días de evolución, caracteri- una limpieza del compartimento antero-
zado inicialmente por dolor y una limita-
medial en la tibia distal, evacuando abun-
ción funcional en el tobillo izquierdo,
dante líquido purulento cuyo cultivo dio
asociando fiebre y deposiciones diarrei-
positivo para el microorganismo estrepto-
cas. Ingresó inicialmente en este centro
coco beta hemolítico grupo A y confirmó
por una sospecha de artritis de tobillo,
donde se realizó una punción de la articu- el diagnóstico de piomiositis con fascistis
lación sin obtenerse muestra y se inició necrotizante.
un tratamiento con cloxacilina intraveno-
sa y analgesia. Durante su ingreso persis- El paciente evolucionó favorablemente y
tió la fiebre con una temperatura máxima al alta continuó la pauta de antibioterapia
de 38,2 ºC, presentando un importante con linezolid oral. Transcurridos seis días
aumento del edema, extendiéndose al pie del alta el paciente regresó por Urgencias
y la pierna derecha con aumento de la debido a un empeoramiento del estado
temperatura local e intenso dolor. Se ais- general más una impotencia funcional de
ló estreptococo beta hemolítico de grupo la pierna derecha.
A en un hemocultivo. Se realizó una reso-
nancia magnética (RM), donde se objeti- Exploración física
varon signos sugestivos de miofascitis de
los compartimentos anterior y medio de Se apreciaba tumefacción, rubor, calor y
la pierna, y se remitió a nuestro Hospital dolor a la palpación en la tibia distal y el
para una valoración quirúrgica. Se com- tobillo derecho, con una buena perfusión
pletó el estudio con una ecografía del periférica.
398
El paciente presentaba fiebre de 38 ºC y secuencia STIR en el tercio medio-distal

una tensión arterial de 90/50 mmHg con de la tibia que no se observaba en el
palidez mucocutánea. estudio previo, sugiriendo un edema
óseo difuso, con una zona marcadamen-
Pruebas complementarias te hipointensa en secuencias T1 sugesti-
va de foco de osteomielitis, acompañán-
• Analítica al ingreso: proteína C reactiva dose de un adelgazamiento de la cortical
148,2 mg/l; anticuerpos antiestreptolisi- subyacente. Por encima de dicha zona,
na O 1.713 UI/ml; velocidad de sedi- en el tercio distal diafisario, se observa-
mentación 60 mm/h; serie blanca leuco- ron alteraciones focales de intensidad de
citos 7,1 × 103 mcl; inmunoglobulinas señal medular que se podrían correspon-
IgA 323 mg/dl, IgM 171 mg/dl, IgG der a focos de infartos óseos (fig. 2).
2.160 mg/dl; plaquetas 338.000 elemen-
tos/mm3. Radiografía de tibia y tobillo: • Ecografía hepatobiliar: sin hallazgos
se apreció rarefacción ósea, con una significativos.
pérdida de trabéculas en el tercio distal
de la tibia. Se acompañaba de adelgaza- Diagnóstico
miento cortical y una pequeña reacción
perióstica unilaminar mediales. Persiste Osteomielitis de la tibia.
el edema del tejido blando local (fig. 1).
Tratamiento
• RM: se observó un aumento del tamaño
de la colección paraostal en el comparti- Ante el cuadro séptico que presentó el
mento posterior que presentaba un tama- paciente se decidió realizar un tratamien-
ño aproximado de 14,5 × 2,7 × 0,5 cm to quirúrgico por segunda vez en 15 días,
(cráneo-caudal, transverso, antero-pos- evacuando líquido de tipo seroso-hemáti-
terior). Se observó otra colección lami- co a nivel óseo al incidir sobre el perios-
nar en el compartimento anterior, más tio abombado de la cara antero-medial de
individualizable que en el estudio pre- la tibia sobre la lesión; objetivándose una
vio. Hiperseñal intramedular en la fístula ósea en la tibia a través de la cual
tibia distal en las que se aprecia
una imagen osteolítica.
399
Fig. 2. Resonancia magnética donde se

observa un edema óseo difuso con
adelgazamiento de la cortical
acompañado por focos de infartos óseos.
se abre una ventana ósea con la finalidad fueron normales en sus valores. Presentó
de drenar y extraer el secuestro óseo exis- además un exantema en el dorso izquier-
tente. Además, se legraron las paredes del do, que mejoró con el tratamiento tópico.
secuestro y del trayecto fistuloso que no
atraviesan la fisis con control escópico. Dada la buena evolución clínica y tras
Se tomaron diversos cultivos en diferen- permanecer estable y afebril el paciente,
tes sitios. Se lavó profusamente con sue- se decidió dar el alta a las dos semanas
ro fisiológico y povidona yodada mezcla- con una pauta de linezolid oral 600 mg,
dos. Se dejaron dos redones y cierre con una dosis cada 12 horas.
grapas.
En los controles sucesivos a la primera,
Evolución segunda y cuarta semanas no se objetivó
recidiva de derrame local, el paciente se
Al ingreso postquirúrgico se administró encontraba afebril y sin impotencia fun-
un tratamiento intravenoso con ceftriaxo- cional de la pierna derecha. Los controles
na y linezolid, al quinto día se suspendió analíticos y radiográficos se encontraban
la ceftriaxona y se mantuvo el linezolid. dentro del rango de la normalidad. A
Los redones se dejaron durante diez días pesar de esto se decidió mantener el line-
y se realizaron curas diarias, presentando zolid oral hasta nueva orden.
el paciente una rápida mejoría de su esta-
do general, y una disminución del dolor y DISCUSIÓN
de los signos inflamatorios locales. Los
hemocultivos y los cultivos intraoperato- La piomiositis primaria (también llamada
rios fueron negativos. Durante el ingreso miositis tropical, miositis infecciosa, mio-
el paciente refiere episodios de prurito y sitis piógena, miositis supurativa, miosi-
exantema cutáneo, pidiéndose analítica y tis purulenta, abceso epidémico o miositis
ecografía hepatobiliar de control, que bacteriana) es una infección subaguda
400
bacteriana musculoesquelética. No está en un síndrome compartimental, la des-

clara la etiología en la mayoría de los trucción de tejidos adyacentes, la sepsis y
casos pero no es secundaria a una infec- en ocasiones la muerte2. Una de las
ción contigua de la piel, huesos o partes muchas secuelas que puede dar la pio-
blandas. El Staphylococcus aureus es el miositis primaria es la osteomielitis de
germen responsable en el 75% de los los huesos adyacentes.
casos, seguido por la familia de los Strep-
tococcus que presenta un cuadro más Para evitar todas estas complicaciones se
agresivo. Se cree que puede deberse a una requiere del rápido drenaje del absceso
complicación de una bacteriemia transi- muscular seguido de la limpieza ósea jun-
toria, siendo más frecuente su presenta- to a la administración adecuada de anti-
ción en África y países del Pacífico Sur1. bióticos durante un periodo de tiempo
prolongando3, que es lo que se hizo en
Comúnmente se manifiesta como un abs- este caso. Sin embargo, con frecuencia es
ceso, pero puede presentarse también necesario realizar varias limpiezas qui-
como una inflamación difusa que avanza rúrgicas seriadas, no dando por resuelto
rápidamente a un proceso mionecrótico. el problema con una única cirugía debido
El retraso en el diagnóstico puede resultar a la agresividad de este germen.
BIBLIOGRAFÍA
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86-A: 850-63.
401
Doctor, ¿qué me ocurre

en el brazo?
I. Carbonel Bueno, J. Ripalda Marín,

A. Roche Albero, S. Hamam Alcober
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
SUPERVISIÓN
E. Suñén Sánchez
Médico Adjunto
Anamnesis Dificultad para la movilización activa del

hombro izquierdo. Dolor a la moviliza-
Varón de 43 años de edad que acude al ción pasiva del hombro (abducción, rota-
Servicio de Urgencias por una pérdida de ciones, ante y retropulsiones). Dificultad
la movilidad en el brazo izquierdo de dos para la flexión del codo con dolor. Con-
días de evolución que descubrió de forma serva la extensión del codo y la movili-
casual, según refirió el paciente, al no ser dad completa en la mano. No presentaba
capaz de tocarse la nariz con el dedo. cervicalgia. Exploración de la movilidad
del resto del cuerpo normal.
Como único antecedente reciente el
paciente refirió dolor e inflamación en el
No existían signos de focalidad neuroló-
codo y el hombro izquierdos que comen-
gica: Glasgow 15, pupilas isocóricas y
zaron de forma brusca y sin traumatismo
normorreactivas, campimetría por con-
previo entre dos y tres días antes de la clí-
nica de déficit motor. frontación normal, pares craneales nor-
males, dismetría no valorable por déficit
Respecto a los antecedentes personales motor de hombro y codo, Romberg
presentó un accidente traumático hacía negativo.
cinco años tras sufrir una precipitación de
un cuarto piso, presentando fracturas cos- Exploración radicular de la extremidad
tales múltiples y en los miembros inferio- superior izquierda: sensibilidad conserva-
res. El paciente llevó un collarete cervical da. Motor: C4 (trapecios): 5/5; C5 (bíceps
dos días. Tras el accidente se incorporó a y deltoides): 2/5; C6 (extensores muñe-
su puesto de trabajo (trabajador manual ca): 5/5; C7 (tríceps): 4/5; C8 (flexores
de fuerza) sin ninguna limitación. dedos): 5/5. Reflejo bicipital: 1/5.
402
Pruebas complementarias • Electroneurografía (ENG) del nervio

mediano y cubital: normalidad en las
• Bioquímica y hemograma normales. ramas motoras con alteración en las
ramas sensitivas, con caída de amplitud.
• Radiografías anteroposterior y lateral de Este estudio no resultaba coherente con
columna cervical: signos de artropatía la clínica ya que el paciente presentaba
degenerativa C4-C7. sintomatología motora, siendo la explo-
ración sensitiva completamente normal.
Tras estas pruebas iniciales el paciente
ingresó en la Unidad de Columna, donde • RM de la columna cervical: cambios
se realizó el siguiente diagnóstico dife- degenerativos con pinzamiento de espa-
rencial: inicialmente se descartaron lesio- cios intervertebrales y formación de
nes en el sistema nervioso central (SNC) osteofitos anteriores y posteriores así
a nivel del hemisferio cerebral y tronco- como en articulaciones uncovertebrales
encefálico por la exploración física. en C4-C5, C5-C6 y C6-C7. Se apreció
una hernia paracentral izquierda en C4-
Dentro de las lesiones del sistema nervioso
C5 y en C5-C6 otra más llamativa para-
periférico (SNP) cabría descartar: miopatía;
central derecha. Estos hallazgos condi-
afectación de la unión neuromuscular
cionaron la estenosis del canal raquídeo,
(autoinmunes); afectación del nervio peri-
mayor a nivel C5-C7, así como la dismi-
férico en sus dos formas clínicas, polineu-
ropatía en la que la afectación de los nución significativa de los agujeros de
nervios era simétrica y distal, y la mono- conjunción de forma bilateral (fig. 1).
neuropatía; plexopatía, y radiculopatía.
Tratamiento y evolución
También se descartó la etiología mecáni-
Durante el ingreso, mientras se realizaban
ca a nivel de hombro y codo (musculo-
tendinosa). estas pruebas, el dolor del hombro y el
codo derecho cedió por completo, aumen-
Tras ello se solicitaron las siguientes tando sin embargo el déficit motor a nivel
pruebas: del hombro y de flexión del codo. El res-
to de la movilidad y la sensibilidad del
• Resonancia magnética (RM) del hom- brazo permanecieron normales.
bro: incipientes fenómenos degenerati-
vos acromioclaviculares. Tendinosis Ante la progresión del déficit motor y las
leve, sin rotura asociada, en la vertiente imágenes de la RM cervical se realizó
insercional anterior del tendón supraes- una interconsulta al Servicio de Neurolo-
pinoso. Tendinopatía del tendón largo gía y se decidió actuar mediante una ciru-
del bíceps. Leve derrame articular. Con gía descompresiva a nivel cervical.
esta RM se descartó el origen mecánico
del hombro como etiología. Se realizó, bajo anestesia general, una
corporectomía de C6 con artrodesis C5-
• Electromiografía (EMG) del deltoides y C7 con placa e injerto autólogo de cresta
el bíceps braquial: no se encontraron iliaca y discectomía C5-C6 y C6-C7 con
signos patológicos. liberación de raíces (fig. 1).
403
A B

de la columna cervical. Corte
sagital de la columna cervical
apreciando estenosis de canal.
B. Corporectomía C6 +
artrodesis C5-C7.
A los dos días de la cirugía el paciente se • Nervio musculocutáneo izquierdo: LDM

encontraba sin dolor cérvico-braquial a músculo bíceps: 7,3 ms; amplitud 0,2
pero continuaba el déficit motor comple- mV (derecho 5,2 ms; amplitud 10,8 Mv).
to de C5. Cinco días más tarde, a la
exploración física, comenzó a evidenciar- • Nervio mediano izquierdo: LDM 3,7
se una atrofia de los músculos supra, ms; amplitud 11,1 mV; amplitud en
infraespinoso y deltoides (fig. 2). codo 9,8 Mv.
Se realizó una RM del plexo braquial, • Nervio cubital izquierdo: LDM 2,6 ms;
que se había pospuesto ante la progresión amplitud 10,5 Mv; amplitud en supra-
de la clínica neurológica y la aparición de codo 8,2 Mv.
lesiones en la RM cervical, en la que se
apreciaban señales hiperintensas en los • Potenciales sensitivos normales.
músculos supra e infraespinoso sugesti-
vas de denervación compatibles con el • Nervio cutáneo antebraquial externo
síndrome de Parsonage-Turner (fig. 2).
izquierdo: 2,5 μV (derecho 9,9μV).
Posteriormente se repitieron la ENG y la
• En el músculo deltoides y el bíceps en
EMG:
reposo existen fibrilaciones (++/+++).
• Nervio supraescapular izquierdo: LDM
a músculo infraespinoso: 10 ms; ampli- Conclusión: la exploración era compati-
tud 1,1 Mv (derecho 3,7 ms; amplitud ble con la plexitis braquial izquierda
14,5 Mv). (Parsonage-Turner) con intensa afecta-
ción del componente mielínico y axonal.
• Nervio axilar izquierdo: LDM a múscu- La lesión era de troncos nerviosos proxi-
lo deltoides: 10,8 ms; amplitud 0,3 mV males con signos de denervación en la
(derecho 3,7 ms; amplitud 14,9 Mv). musculatura subsidiaria.
404
A B
Fig. 2. A. Atrofia de
deltoides, supra e
infraespinoso.
B. Resonancia magnética del
plexo braquial. Imágenes
radiolucentes en
musculatura.
Tras el diagnóstico se pidió colaboración • Fase de neuritis: dolor agudo en el hom-

al Servicio de Rehabilitación, cuyas sesio- bro irradiado a la extremidad, que res-
nes comenzaron intrahospitalariamente. A ponde bien a los antiinflamatorios, con
los diez días de la cirugía se procedió al una duración de una a tres semanas.
alta hospitalaria, debiendo realizar sesio-
nes de rehabilitación diariamente. • Fase de parálisis y amiotrofia.
Diagnóstico • Fase de recuperación (entre seis meses

y dos años): suele ser completa, pudien-
Síndrome de Parsonage-Turner. do quedar algún déficit dependiendo del
grado de afectación inicial2,3.
DISCUSIÓN
El diagnóstico es clínico y electromio-
El síndrome de Parsonage-Turner es una gráfico. La resonancia magnética tam-
neuritis del plexo braquial principalmen- bién proporciona una imagen altamente
te de las ramas superiores. Su incidencia sugestiva (aparición de señales hiperin-
es de 1,5 casos/100.000 habitantes, con tensas derivadas del edema muscular
predominio en varones (2:1), durante la secundario a la denervación)4,5.
edad media de la vida1.
El tratamiento inicial es sintomático con
Se puede apreciar una forma típica, una analgésicos y corticoides. Posteriormente
atípica y una familiar. la única terapia efectiva son las sesiones
de rehabilitación1.
La forma típica es la más frecuente, suele
ser de origen desconocido y en ella se
pueden apreciar varias fases:
405
BIBLIOGRAFÍA
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406
Sospecha de infección
en el dedo pulgar
A. Torres Campos, R. Estella Nonay,

SUPERVISIÓN
M. Ranera García
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO familia no recordaba que hubiese existido

algún desencadenante previo en forma de
Anamnesis laceración ni panadizo.
Paciente de 81 años de edad sin alergias Se realizó una radiografía simple en dos
medicamentosas conocidas y con antece- proyecciones en la que se objetivó una
dentes médicos de hiperplasia benigna de destrucción parcial de la falange distal
próstata, enfermedad pulmonar obstructiva del primer dedo sugerente de osteomieli-
crónica (EPOC), enfermedad de Alzheimer tis aguda de la misma (fig. 1).
de larga evolución y carcinoma de pulmón
T2N2M0 diagnosticado cinco meses antes, Diagnóstico de sospecha
sobre el que se decidió no actuar debido a
la patología previa del paciente. Fue remi- Osteomielitis de la falange distal del pri-
mer dedo de mala evolución.
tido desde su centro de salud por mala evo-
lución de un panadizo que no había mejo-
Tratamiento
rado tras cinco días de tratamiento
antibiótico con amoxicilina/ácido clavulá- De urgencia se procedió a la apertura del
nico a dosis elevadas. absceso, obteniendo muestras de un exu-
dado denso no maloliente para su cultivo.
Exploración física Dada la mala evolución inicial se decidió
y pruebas complementarias proceder al ingreso hospitalario para un
tratamiento antibiótico intravenoso con
Clínicamente se observó una intensa levofloxacino, rifampicina y un control
tumefacción muy dolorosa de la zona dis- sintomático del dolor.
tal del primer dedo de la mano derecha con
enrojecimiento, aumento de la temperatu- Evolución
ra completando una lesión de aspecto fluc-
tuante y séptico a tensión. El paciente per- La lesión distal del pulgar evolucionó tór-
maneció afebril en todo momento. La pidamente, la exudación fue muy escasa
407
Fig. 1. A. Destrucción de la
falange distal del primer dedo
compatible con osteomielitis
aguda. B. Aspecto clínico a los
cinco días del drenaje primario.
pero a las 48 horas del drenaje en Urgen- do, probable metástasis de carcinoma pri-
cias mantenía el aspecto séptico y se mario pulmonar (fig. 2).
objetivaba un tejido de granulación fria-
ble y blando que sobresalía de la incisión Diagnóstico definitivo
que había quedado en la zona declive.
Los cultivos tomados en Urgencias resul- Acrometástasis del primer dedo de la
taron estériles. A los cinco días, el tejido mano derecha en el contexto de carcioma
reactivo había crecido y adquirió un pulmonar (fig. 2).
aspecto grisáceo y muy doloroso (fig. 1).
Transcurrida una semana se decidió pro- DISCUSIÓN
ceder a la amputación de la falange distal.
Las metástasis distales en las manos son
Se realizó una amputación con incisión especialmente raras. La incidencia global
en boca de pez resecando parte de la está entre el 0,007 y 0,2% de todas las
falange proximal y obteniendo una pieza metástasis óseas1. Suponen un pronóstico
para su estudio anatomopatológico de 4 × nefasto para la evolución de la enferme-
3,5 cm que presentaba junto al lecho dad primaria, que suele localizarse de for-
ungueal y parte del pulpejo una tumora- ma más frecuente en el pulmón (respon-
ción, que invadía la falange distal, de sable de hasta el 50% de este tipo de
color gris y consistencia blanda. El post- metástasis) seguido del riñón y las
operatorio cursó sin incidencias, mante- mamas. Aunque con menos importancia,
niendo un antibiótico profiláctico que se también se han descrito casos en neopla-
retiró precozmente. El paciente fue dado sias de colon, tiroides o próstata.
de alta a las 72 horas con un buen aspec-
to de la herida quirúrgica. La revisión a El diagnóstico es complejo si no se sos-
los diez días mostró una correcta cicatri- pecha esta patología ya que generalmente
zación, no había signos de infección y el son simuladores de infección cutánea u
paciente no presentaba dolor. osteomielitis distal2, diagnosticándose en
ocasiones de forma secundaria a una
Diagnóstico anatomopatológico: carcino- amputación por sospecha de osteomielitis
ma escamoso moderadamente diferencia- que no evoluciona correctamente con el
408
Fig. 2. A. Masa pulmonar

sospechosa de malignidad.
B. Estudio anatomopatológico de
una muestra de la amputación.
Carcinoma epidermoide
moderadamente diferenciado de
un probable origen pulmonar.
tratamiento antibiótico. El cuadro clínico El tratamiento de esta patología puede

incluye dolor, enrojecimiento, tumefac- incluir quimioterapia, escisión, amputa-
ción, calor, leve exudación e incluso pér- ción, resección con rayos o curetaje y
dida de la función, adquiriendo el dedo relleno de la cavidad para lesiones peque-
afecto (con mayor frecuencia el pulgar) ñas en función del estado general del
un aspecto de maza conocido como “fal- paciente4. En todos los casos se conside-
sa acropaquia”3. El diagnóstico se realiza ra paliativo ya que la supervivencia
mediante el estudio histológico y radioló- media es inferior a seis meses tras la apa-
gico, si la tumoración primaria es conoci- rición de la acrometástasis5.
da, completándose con estudio de exten-
sión si es un hallazgo primitivo.
409
BIBLIOGRAFÍA
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2006. p. 2211-63.
410
Esclerosis generalizada
y dolor en la cadera
Í. Eraso Lara, F. Bravo Corzo,

C. Corchuelo Maillo, C. Rodríguez Larraz
Hospital de Navarra. Pamplona (Navarra)
SUPERVISIÓN
A. Tejero Ibáñez
Médico Adjunto
CASO CLÍNICO Los rangos de movilidad de la articula-

ción eran los siguientes: flexión de cade-
Anamnesis ra 110º, extensión 10º, rotación externa
0º, rotación interna 0º, abducción 0º,
Paciente varón de 22 años de edad, deri- aducción 0º. Thomas positivo. Dolor a la
vado a consulta de Cirugía Ortopédica y palpación en la región inguinal.
Traumatología desde el Servicio de Reha-
bilitación por referir cojera y dolor en la Pruebas complementarias
cadera izquierda que había ido en aumen-
to desde hacía varios meses. No presenta- • Radiografía de la pelvis anteroposterior
ba ningún antecedente traumático previo. y de las caderas axiales: se evidenciaba
El dolor era de características mecánicas, un marcado aumento de la densidad
aparecía con el ejercicio y además refería radiológica generalizada. Pinzamiento
un acortamiento de la extremidad inferior de interlinea coxofemoral izquierda.
izquierda, por lo que llevaba un alza de Marcada basculación pelviana (fig. 1).
3 cm. En su historial clínico aparecen una
• Radiografía de tórax: columna con ima-
amigdalectomía y fracturas en las extre-
gen en “jersey de rugby” (fig. 1).
midades superiores.
Diagnóstico de sospecha
Osteopetrosis. Rigidez de cadera. Coxar-
Se observaba una asimetría de las extre- trosis izquierda.
midades inferiores, siendo la izquierda 4
cm más corta que la derecha. El paciente Tratamiento
presentaba una basculación pelviana y
una inflexión lateral del raquis lumbar, Ya que se trataba de un paciente joven y
con una marcha en Trendelenburg. Res- con coxartrosis dolorosa de cadera que le
pecto a la cadera izquierda encontramos limitaba para las actividades de la vida
una actitud en flexo de la extremidad cotidiana, se decidió realizar una osteoto-
inferior izquierda de 35º. mía deflexora y abductora (valguizante)
411
A B
anteroposterior de pelvis: se
observa esclerosis ósea
generalizada, báscula pélvica
y disminución de ambos
espacios coxo-femorales.
B. Radiografía lateral de
tórax: se observa la típica
imagen de columna en
“jersey de rugby” propia de
la osteopetrosis.
de la cadera izquierda, realizando la osteo- lidación de la fractura (y desapareciendo

síntesis con placa angulada de 95º de AO. la línea de osteotomía) (fig. 2).
La cuña ósea extraída a la hora de realizar
la osteotomía fue enviada a Anatomía En los controles realizados sucesivamen-
Patológica. Se informaba lo siguiente: te el paciente refería encontrarse asinto-
“Fragmento correspondiente a tejido óseo, mático, sin dolor, alcanzando una flexión
con corticales muy engrosadas. El hueso de cadera de 120º y realizando una vida
trabecular de espéculas muy irregulares completamente normal.
frecuentemente anastomosadas entre sí,
gruesas, con abundantes líneas de cemen- A los nueve años desde la intervención, el
tación regulares. En relación con ellas, paciente aquejaba dolor en la cadera
áreas de cartílago en vías de calcifica- izquierda, y a la exploración física pre-
ción. Conclusión: Osteopetrosis”. sentaba: pierna izquierda con actitud en
flexo de 10º; la movilidad de la cadera
El postoperatorio resultó favorable y
izquierda era entonces de: flexión 90º,
correcto. A los cinco meses, el paciente se
abducción de 15º, aducción de 10º, rota-
encontraba asintomático y muy satisfe-
ción externa de 0º y rotación interna de
cho, tanto por recuperar parte de la longi-
tud de la extremidad como por la desapa- 0º. Se observaba un acortamiento de la
rición del dolor. En la exploración física extremidad inferior izquierda de 2 cm.
se observaba dismetría aparente de 1,5 Atrofia cuadricipital y glútea izquierda
cm entre ambas extremidades inferiores. y marcha en Trendelenburg. En la radio-
Atrofia cuadricipital izquierda. Buena grafía de la cadera izquierda se observó
movilidad de la cadera izquierda con una osteotomía deflexora y abductora conso-
flexión de 110º, extensión de 10º, abduc- lidada; material de osteosíntesis; dismi-
ción de 15º, aducción de 15º, rotación nución del espacio coxofemoral.
externa de 10º y rotación interna de 10º.
Diagnóstico definitivo
En las radiografías de control, la línea de
osteotomía persistió durante un año, Coxartrosis izquierda en un paciente con
apreciándose a partir de entonces conso- osteopetrosis.
412
Se realizó una extracción de materia de la La osteopetrosis es una displasia ósea

osteosíntesis utilizado en la intervención esclerosante secundaria a una deficiente
anterior y se colocó artroplastia total de la resorción ósea de los osteoclastos y carac-
cadera izquierda, no cementada, con par terizada por un hueso duro y frágil1-4.
de fricción: polietileno-cerámica y apoyo También conocida como enfermedad de
metafisario (vástago CLS, cótilo isoelás- Albers-Schönberg y como enfermedad de
tico, cabeza de cerámica). Durante la los huesos de marfil.
intervención el fresado intramedular y
metafisario del fémur fue dificultoso El resultado es un hueso duro y frágil,
dada la gran dureza del hueso del pacien- propenso a las fracturas y difícil de tratar
te. Pese a dichas dificultades, se consi- quirúrgicamente. Sus formas principales
guió realizar la artroplastia sin complica- son: la forma autosómica recesiva malig-
ciones asociadas. na, autosómica recesiva intermedia y
autosómica dominante benigna. Las dos
La evolución del paciente fue satisfacto- primeras se caracterizan por síntomas
ria. Se realizaron controles periódicos al causados por un crecimiento excesivo,
mes y medio, tres meses, seis meses y un como son las alteraciones en los pares
año. Posteriormente se continuó con con- craneales y la pancitopenia. La forma
troles anuales. Desde la primera revisión autosómica dominante se presenta habi-
el paciente refería que el dolor había tualmente en individuos sanos, con frac-
cesado y la movilización de cadera era turas frecuentes, además de otros sínto-
completa. mas musculoesqueléticos, como puede
ser la lumbalgia.
A día de hoy, la movilidad de la cadera es
completa y no dolorosa. En las radiogra- Las características radiográficas son
fías no se aprecian signos de desgaste del comunes a todas las formas: esclerosis
componente acetabular ni de osteolisis ni generalizada, columna en forma de “cami-
movilización protésica (fig. 2). seta de rugby” y formación endoósea.
A B
Fig. 2. A. Radiografía de la
cadera izquierda a los seis
meses de la osteotomía.
B. Radiografía de la cadera
izquierda tras diez años de la
colocación de la PTC.
413
En pacientes con osteopetrosis destacan Como hemos podido ver en nuestro caso,
problemas ortopédicos como son las frac- en pacientes con osteopetrosis podemos
turas frecuentes, coxa vara, artrosis y realizar los mismos procedimientos orto-
osteomielitis. El tratamiento mediante pédicos que utilizamos en otros pacientes
reducción abierta y fijación interna intra- sin dicha enfermedad. Sin embargo, debe-
medular de las fracturas es difícil pero remos realizar previamente una buena
posible. Los resultados publicados de planificación preoperatoria para evitar, en
artroplastias totales de cadera han sido la medida de lo posible, complicaciones
buenos, a pesar de ser intervenciones con intraoperatorias.
grandes dificultades técnicas4.
BIBLIOGRAFÍA
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opetrosis. J Bone Joint Surg (Br). 2006; 88-B: 818-21.
4. Gwynne Jones DP, Hodgson BF, Hung NA. Bilateral, uncemented total hip arthroplasty
in osteopetrosis. J Bone Joint Surg (Br). 2004; 86-B: 276-8.
414
Varón de mediana edad con lesiones

tumorales heterogéneas en la pelvis
L. Martín Magaña, A. Iborra Lozano,

A. Aroca Cabezas, R. Navarro Ortiz
Hospital General Universitario. Alicante
SUPERVISIÓN
A. García López
Anamnesis • Radiografía simple anteroposterior y

axial de las caderas: se apreciaron dos
Varón de 46 años de edad sin anteceden- lesiones de características líticas, una en
tes patológicos de interés, que acudió al la rama iliopubiana izquierda con afec-
traumatólogo de zona por presentar dolor tación cortical y otra en la rama iliopu-
inguinal y lumbar progresivos, con irra- biana derecha que las respeta (fig. 1).
diación al miembro inferior izquierdo, de Serie ósea: cráneo en “sal y pimienta”.
ocho meses de evolución. Refirió un epi-
sodio traumático laboral previo al • Tomografía computarizada (TC): masa
de partes blandas de 5 × 3,5 cm que des-
comienzo de la sintomatología, así como
truye el cortical en la rama iliopubiana
astenia y ansiedad ocasionales.
izquierda. Lesión de 2,1 × 3 cm en rama
iliopubiana derecha que abomba el hue-
so sin destrucción de cortical. Osteope-
nia generalizada. Nódulo de 1,6 cm de
Presentaba un buen estado general, con
diámetro en la pared posterior del lóbu-
coxalgia izquierda de leve intensidad a la
lo inferior del tiroides izquierdo suges-
deambulación y a la movilización activa
tiva de adenoma paratiroideo. Litiasis
y pasiva en todos los ejes. renal bilateral. Hallazgos compatibles
con tumores pardos en ambas ramas
Asimismo, refirió dolor difuso a la pal-
iliopubianas producidos por el adenoma
pación y movilización de la columna paratiroideo.
lumbar, también de intensidad leve, con
irradiación al glúteo izquierdo. Las ma- • Resonancia magnética (RM): imagen
niobras de Lasségue y Bragard resulta- osteolítica en la rama iliopubiana izquier-
ron negativas. No presentaba alteracio- da y quística expansiva en la rama ilio-
nes sensitivo-motoras en los miembros pubiana derecha. Dichas lesiones pre-
inferiores y los reflejos osteotendinosos sentan aspecto heterogéneo y densidad
eran positivos y simétricos. baja en los cortes en T1 y alta en T2.
415
Tras la inyección de contraste, ambas • Gammagrafía paratiroidea con Tecne-

imágenes se realzan, poniéndose de cio99-sestamibi: aumento de captación
manifiesto una configuración multilo- a la altura del lóbulo tiroideo inferior
bulada, con tabiques intralesionales, de izquierdo compatible con el adenoma
la izquierda (fig. 2). paratiroideo.
• Hemograma, bioquímica y determina- Diagnóstico

ción hormonal: calcio 13,5 mg/dl (8,6-
10,4); fosfato inorgánico 1,7 mg/dl (2,7- El paciente se derivó de forma urgente a
4,5); parathormona 842,2 pg/ml (10-65); las consultas externas de Cirugía Ortopé-
25 OH-VitD 13,4 (20-100). Resto de dica y Trumatología, donde se le diagnos-
valores dentro de los límites de la nor- ticaron tumores pardos por hiperparati-
malidad (valores de referencia). roidismo primario grave.
• Gammagrafía ósea: lesión hipervasculari- Tratamiento y evolución

zada con ligera actividad osteoblástica en
rama iliopubiana izquierda compatible Se realizó una interconsulta preferente al
con tumoración ósea maligna lítica con Servicio de Endocrinología que, tras rea-
componente de partes blandas (fig. 2). lizar estudio preoperatorio, contactó con
Múltiples focos en el frontal derecho, el servicio de Cirugía General para la rea-
tercera costilla derecha y cresta iliaca lización de la exéresis del adenoma para-
izquierda en relación con posibles tiroideo (parathormona preoperatoria:
metástasis óseas. 1.332 pg/ml; postoperatoria: 211 pg/ml),
B Fig. 1. Radiografía anteroposterior de la

pelvis. A. Inicialmente, se aprecia una
lesión radiolucente que preserva
corticales en la rama iliopubiana
derecha y otra imagen osteolítica con
afectación cortical en rama iliopubiana
izquierda. B. Control cuatro meses
después la cirugía donde se aprecia la
reosificación de la lesión izquierda y
persistencia de la derecha.
416
diez días después de cursarse la intercon- como la hipocalcemia1. La clínica es

sulta. El paciente fue dado de alta a los inespecífica siendo el hallazgo más fre-
seis días de la operación con un trata- cuente la litiasis renal en un 15-20%. El
miento médico con calcio y vitamina D. diagnóstico de sospecha suele ser casual
al detectarse la hipercalcemia en un aná-
Seis semanas después de la intervención lisis de sangre.
quirúrgica se revisó en las consultas
externas de COT, donde se constató la La afectación ósea producida por el
remisión de la clínica y la normalización hiperparatiroidismo se manifiesta en un
de los parámetros analíticos alterados. 2-5% de los casos y consiste en osteope-
Asimismo, se apreció en la radiología nia con pérdida difusa de densidad mine-
simple de control una ligera reosificación ral ósea, fracturas patológicas y tumores
de la lesión iliopubiana izquierda, en pardos, que surgen por un aumento de la
comparación con la inicial. actividad osteoclástica, junto con micro-
fracturas y hemorragias que producen un
Cuatro meses después de la paratiroidec- influjo de células inflamatorias y una for-
tomía, el paciente sigue asintomático y mación de tejido fibroso (osteítis fibrosa
con parámetros analíticos normales. La quística)2. Son el doble de frecuentes en
lesión iliopubiana izquierda se halla total- hiperparatiroidismos primarios (3%) y
mente reosificada, mientras que la iliopu- suelen ser asintomáticos o causar dolor
biana derecha persiste sin cambios radio- inespecífico.
lógicos (fig. 1).
En las pruebas de imagen aparecen como
DISCUSIÓN lesiones heterogéneas, osteolíticas, expan-
sivas, con esclerosis o no, con afectación
El hiperparatiroidismo es una enferme- inconstante de partes blandas y corticales,
dad del metabolismo mineral óseo causa- que captan contraste, hipervasculares e
da por una hipersecreción de parathormo- incluso con morfología multilobular3.
na por las glándulas paratiroides. Puede
ser primario, por una afectación específi- La evolución de los tumores pardos suele
ca de las paratiroides, o secundario, por ser hacia la reosificación una vez resuelta
un estímulo externo de dichas glándulas, la alteración analítica, salvo las lesiones
A B
Fig. 2. A. Corte coronal de la resonancia magnética potenciada en T2 donde se observan dos

lesiones hipercaptantes en ambas ramas iliopubianas, la derecha de aspecto puramente
quístico, y la izquierda con morfología multilobular. B. Gammagrafía ósea que muestra la
hipercaptación de dichas lesiones.
417
puramente quísticas, que tienden a per- les4. Por su alta similitud radiológica e
manecer. histológica, se debe descartar el tumor de
células gigantes (potencial de maligniza-
El tratamiento de los tumores pardos es el ción de un 5-10%), y también, por su gra-
del hiperparatiroidismo y éste, a su vez, es vedad, la enfermedad metastásica ósea,
etiológico. En ocasiones pueden requerir
aunque deben tenerse en cuenta muchas
técnicas invasivas como toma de biopsias,
otras5.
relleno con injerto óseo o tratamiento de
complicaciones como las fracturas patoló-
Los tumores pardos son lesiones benig-
gicas.
nas con aspecto radiológico de agresivi-
Gracias a su heterogeneidad radiológica, dad y malignidad que deben considerarse
los tumores pardos pueden simular otras ante la aparición de una lesión con estas
lesiones óseas malignas que deben des- características, debido fundamentalmente
cartarse, fundamentalmente en base a a su fácil diagnóstico, a su tratamiento
determinaciones bioquímicas y hormona- curativo y a su buen pronóstico.
BIBLIOGRAFÍA
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Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006; 50: 647-56.
2. Jouan A, Zabraniecki L, Vincent V, Poix E, Fournié B. An unusual presentation of pri-

mary hyperparathyroidism: severe hypercalcemia and multiple brown tumors. Joint Bone
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3. Cebesoy O, Karakok M, Arpacioglu O, Baltaci ET. Brown tumor with atypical locali-
zation in a normocalcemic patient. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127: 577-80.
4. Gould CF, Ly JQ, Lattin GE Jr, Beall DP, Sutcliffe JB. Bone tumor mimics: avoiding
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multiple skeletal lesions of brown tumors, mimicking carcinoma metastases. Arch Orthop
Trauma Surg. 2008; 128: 149-54.
418
AUTORES_SECOT09.qxd 27/8/09 19:51 Página 419
Autores
Abat González, F. 21, 24 Benito Jiménez, A. 354
Abeal López, M. 209 Bermell González, C. 60
Aguilar López, A. 314 Bertó Martí, F. X. 93
Aguilar Martínez, M. L. 216 Blanco Rubio, N. 40
Alfonso Fernández, A. 189, 257 Bravo Corzo, F. 411
Alonso Álvarez, D. 300 Bravo Pérez, A. J. 261
Alonso Arroyo, Y. 57 Bravo Pérez, M. 116, 247
Alonso Benavente, A. J. 371 Brun Sánchez, M. 34
Alonso Domínguez, S. 120 Buezo Rivero, Ó. L. 21, 24
Andrés Martínez, M. 391 Buján de Gonzalo, Á. 57, 96, 107
Antón García, S. 364 Bureddan, Y. 265
Antón Mateo, R. 81, 152, 368 Burguet Girona, S. 104
Aparicio García, P. 160 Bustillo Badajoz, J. 81, 152, 368
Aragonés Maza, P. 227, 274 Calvo Calvo, S. 148
Arana Ripalta, L. 209 Carbonel Bueno, I. 402
Arias Baile, A. 37 Carrera Fernández, I. 24, 296
Arjona Díaz, M. 186 Carreres Colón, F. J. 239, 243
Aroca Cabezas, A. 415 Casaccia Destéfano, M. A. 136
Arroyo Dorado, A. 201 Casanova Mora, L. 113, 235
Atilio Covaro, A. 160 Casellas García, G. 160
Azcaray Anta, M. 54 Castán Bellido, L. 142, 220
Balaguer Andrés, J. 93 Castellano Romero, I. 87
Beltrán Caro, J. M. 361 Castillo Palacios, A. 40
419
Autores
Castro Ruiz, J. 160 Elías Payan, M. I. 201
Ceballos Rodríguez, G. 239, 243 Encinas Ullán, C. A. 285, 293
Cebreiro Martínez-Val, I. 16, 289 Eraso Lara, Í. 411
Cebrián Rodríguez, E. 110, 278 Escudero Marcos, R. 110, 278
Centellas Bergareche, I. 37 Eschenbach, S. 30
Cervero Suárez, J. 324 Estella Nonay, R. 307, 407
Clavel Rojo, L. 337 Fajardo Romero, J. F. 205
Codesal Norniella, A. 116 Fernández Ansorena, A. 271
Colado Domínguez, J. 398 Fernández Cortiñas, A. B. 51, 75
Colino Castro, Á. 347 Fernández Lopesino, M. M. 205
Colomina Morales, J. 24 Fernández Noguera, N. 192, 250
Collado Sánchez, A. 341 Fernández Villán, M. 139
Corbacho Sánchez, V. 314 Figueiredo González, H. J. 223
Corchuelo Maillo, C. 411 Folgueras Henriksen, V. 300
Corominas Francés, L. 364 Font Vizcarra, L. 235, 333
Correa Vázquez, E. 172 Fontao Fernández, L. 87
Cortés Alberola, S. 21, 296 Fontestad Utrillas, M. A. 60
Crego Vita, D. 13 Franco Ferrando, N. 129
Cuñe Sala, J. 90 Gabaldón Martínez, M. 253
Chacón Cartaya, S. 318 Galadí Fernández, M. L. 145
De Dios Navarrete, J. 145 Galán Gómez-Obregón, M. 81, 152, 368
Del Cura Varas, M. 387 Gallo Padilla, D. 145, 321
Del Olmo Hernández, T. 189, 387 García de León García del Castillo, P. Á. 253
Del Río Arteaga, M. 318, 391 García González, S. 257
Díez Berrio, L. 148 García Gutiérrez, C. 40, 142, 220, 307, 407
Domínguez Amador, J. J. 101 García Ibáñez, P. 69
Donaire Hoyas, D. 145 García Medina, P. 16, 387
Egea Gámez, R. M. 197 García Oltra, E. 90, 333
420
Autores
García Píriz, M. 183 Izquierdo Plazas, L. 216
García Rellán, J. E. 104 Izquierdo Santos, A. D. 51, 75
García Rodríguez, C. 354 Jiménez Baquero, J. 231
García Rodríguez, R. 310 Jiménez García, D. 16, 289
Garrido Santamaría, I. 43 Jurado Serrano, P. 271
Gascón López, C. 271, 304 Lajara Marco, F. 216
Gay-Pobes Vitoria, J. J. 54 Laredo Rivero, R. 328
Gil Rodríguez, E. 37 Laso Carbajal, A. 364
Gómez Bardasco, P. 354 Lázaro Gonzálvez, Á. 318, 391
Gómez Martín, A. 47, 63 León Andrino, A. Á. 164
Gómez Palacio, V. E. 54 Liñán Padilla, A. 318, 391
Gómez Rice, A. R. 274 López Alameda, S. 371
Gómez San Martín, E. 300 López Alonso, S. 350
González Parreño, S. 124, 377 López Cuello, P. 139
González Prieto, F. 168 López de Di Castillo Roldán, L. 54
González Salvador, M. 164 López García, C. 124, 377
González Sastre, V. 139 López Pérez, V. J. 113, 235
Gorostiaga Mendia, I. 209 López Ruiz de Salazar, A. 371
Gutiérrez Narvarte, B. 310 López Salinas, J. T. 321
Hamam Alcober, S. 43, 402 López Soto, V. 168
Hernández López, J. 337 López Valenciano, J. 30
Hernández Ramajo, R. 164 Losa Palacios, S. 253
Herrera Mera, P. 16 Llamas Merino, I. 124
Herrero Cabeza, J. 364 Malo Finestra, L. 142, 220
Herrero Mediavilla, D. 398 Manso Pérez-Cosío, J. 189, 257
Iborra Lozano, A. 415 Marcos de la Torre, P. 104, 374, 398
Iftimie, P. 201 Mardomingo Alonso, A. 227
Izaguirre Zurinaga, A. 209 Marín Guijarro, D. 415
421
Autores
Martín García, R. 81, 152, 368 Ortega Álvarez, C. 189
Martín Magaña, L. 415 Ortega García, J. A. 186
Martínez de Albornoz Torrente, P. 27, 78, 133 Ortego Sanz, J. 104
Martínez González, C. 120, 328 Ortiz Pérez, I. 358
Martínez Martos, S. 172 Parra Grande, J. 13, 84
Martos Torrejón, S. 285, 383 Parra Ruiz, L. 156
Mediavilla Santos, L. 13 Pellejero García, R. 296
Méndez Álvarez, M. 51, 75 Pellicer García, V. 341, 374
Merino Ruiz, M. L. 183 Pena Paz, S. 116, 247
Miquel i Noguera, J. 172 Perea Tortosa, D. 337
Monegal Ávila, A. 172 Pérez Coto, I. 324
Mora Navarro, N. 271, 304 Pérez Mañanes, R. 13, 168
Morales Muñoz, P. 310 Pérez Rivares, M. C. 201
Moros Marco, S. 289, 387 Pérez Sánchez, A. 314
Mota Blanco, S. M. 223 Picazo Gabaldón, B. R. 72
Moya Gómez, E. 21, 296 Plata García, M. 164
Muñoz García, N. 120 Polo Simón, F. 328
Muñoz Ledesma, J. 84 Pons Diviu, N. 90, 113, 333
Muñoz Mahamud, E. 90, 235, 333 Prado Cabillas, M. C. 358
Narbona Cárceles, J. 84 Prieto Martínez, J. R. 197, 383
Natividad Pedreño, M. 350 Puente Lozano, A. 347
Navarro Gonzálvez, F. M. 216 Puig Romero, C. 96, 107
Navarro Mont, R. 374 Quinteiro Antolín, T. 87
Navarro Ortiz, R. 415 Rabadán Pérez, M. 358
Nieto Carrizosa, J. M. 69 Ramos García, S. 300
Noriega Fernández, A. 324 Ramos González, L. 186
Noriego Muñoz, D. 192, 250 Ramos Pérez, M. J. 314
Novoa Cortiñas, M. 87 Rebate Nebot, E. 337
422
Autores
Revert Suay, A. 60 Sánchez Hernández, N. 110, 278
Rincón Cardoso, S. 231 Sánchez Hidalgo, R. 27, 78, 133
Rión Giraldo, R. 247 Sánchez Lorenzo, M. C. 324
Ríos Marín, R. 101, 265 Sánchez Mateo, R. 30
Ripalda Marín, J. 43, 402 Sánchez Monzó, C. 30
Rivas Tobío, F. 57, 96, 107 Sánchez Parada, A. 116, 247
Robert Calvet, I. 113 Sánchez Siles, J. M. 176
Roche Albero, A. 43, 402 Sánchez-Guardamino Sáenz, D. 34
Rodiño Padín, J. 354 Sanchís Amat, R. 93
Rodríguez Larraz, C. 411 Santacruz Arévalo, A. 205
Rodríguez León, A. Á. 156, 176 Santana Ramírez, S. 197, 285, 383
Rodríguez Moro, C. 239, 243 Santiáñez Mosquera, F. J. 57, 96, 107
Rodríguez Paz, S. 192, 250 Sanz Ruiz, P. 350
Rodríguez-Vellando Rubio, E. 341, 398 Sedeño López, S. 212
Romero Campuzano, R. 34 Serna Berna, R. 124
Romero Fernández, J. 101, 265 Serrano Montilla, J. 183
Royo Naranjo, A. M. 156, 176 Sierra Madrid, P. J. 43, 63
Rubio Álvaro, M. C. 328 Stitzman Wenzgeowigs, M. L. 136
Rubio Torres, J. A. 223, 274 Tamburri Bariain, R. 239, 243
Ruiz Ruiz, J. 34 Tavares Sánchez-Monge, F. J. 110, 278
Ruiz Zafra, J. E. 197, 285, 383 Tornero Prieto, C. 304
Ruiz-Andreu Ortega, J. M. 69 Torre Pérez, Ó. 168
Rupérez Vallejo, M. 189, 257 Torres Campos, A. 307, 407
Salcedo Maiques, E. 60 Torres Lozano, P. 253
Salvador González, E. J. 69 Torres Pérez, A. I. 139
Sánchez del Cura Sánchez, P. 27, 78, 133 Touza Fernández, A. 227
Sánchez Gómez, J. A. 231 Trigueros Rentero, M. Á. 377
Sánchez Gutiérrez, S. J. 223, 227, 394 Urda Martínez-Aedo, A. 347
423
Autores
Vañó Pujol, A. 192, 250 Vilches Fernández, J. M. 101, 265
Vaquerizo García, V. 47 Viloria Recio, F. 47, 63
Vara Patudo, I. 63 Villalba Cortés, T. 186
Vázquez Andrade, I. 51, 75 Villarrubia García, E. 274
Velázquez Acón, C. 40, 142, 220, 307, 407 Vivanco Jódar, T. 148
424
Supervisores
Aguilella Fernández, L. 60 Fernández González, J. 152

Albareda Albareda, J. 220 Fonseca Mallol, F. 192
Alonso Güemes, S. 387 Galán Novella, A. 186
Álvarez Blanco, M. 176 Gallinas Maraña, E. 54
Amat Mateu, C. 37 Gamero Donis, R. 350
Amaya Valero, J. V. 104 García Alonso, M. F. 110, 278
Andrés García, J. A. 101 García Flórez, L. 164
Arjona Giménez, C. 261 García Guerrero, G. 265
Asencio Santotomás, J. 160 García López, A. 415
Baeza Oliete, J. 374 García Olea, Á. 81
Baixauli García, F. 341 García-Germán Vázquez, D. 394
Benito Caparrós, M. A. 361 Gómez Navalón, L. A. 358
Benito Martín, E. 47 González Della Valle, A. 129
Blanco Novoa, J. 75 González Díaz, R. 197
Bori Tuneu, G. 90 Guerra Vélez, P. 310
Braña Vigil, A. F. 300 Hermida Alberti, Á. F. 120
Cabadas González, M. I. 347 Hernández Ferrando, L. 93
Cañada Oya, H. 314 Hernández Vaquero, D. 324
Castrillo Amores, M. Á. 239, 243 Ibáñez Martín, L. I. 247
Combalía Aleu, A. 235, 333 Ibáñez Tomé, J. M. 371
De Francisco Marugán, B. 69 Jordán Sales, M. 21
De las Heras Sánchez-Heredero, J. 84 Laucirica Uranga, I. 209
Delgado Serrano, P. J. 27, 78 Lax Pérez, R. 72
Escala Arnau, J. S. 201 Leyes Vence, M. 133
Eugenio Díaz, J. I. 145, 321 López Fanjul, J. C. 364
425
Supervisores
López López, J. M. 13 Sales Fernández, R. 16

López-Pardo Pardo, A. 116 Sánchez Crespo, M. 189
Marescot Rodríguez, E. 107 Sánchez del Campo, I. 289
Martínez Álvarez, S. 205, 368 Sánchez Pérez-Grueso, F. J. 212
Martínez Martín, Á. A. 43 Sánchez Ríos, C. 328
Marull Serra, L. 250 Santos Rodas, A. 318
Masip Bilbao, B. 96
Sanz Reig, J. 124, 377
Menéndez Crespo, M. T. 148
Sastre Solsona, S. 113
Mira Viudes, V. 216
Saura Sánchez, E. 337
Montaner Alonso, D. 30
Seral García, B. 40, 142, 307
Montañez Heredia, E. 183
Serrano Escalante, F. J. 231
Montes Molinero, D. 156
Suárez Pérez, J. L. 271
Montilla Jiménez, F. J. 391
Subirán Martínez, P. 57
Orradre Burusco, Í. 34
Suñén Sánchez, E. 402
Ortiz Cruz, E. J. 285, 293
Tejero Ibáñez, A. 411
Pacha Vicente, D. 136
Tendero Gómez, Ó. 304
Palacio González, F. 139
Tey Pons, M. 172
Pareja Esteban, J. A. 63
Peiró Ibáñez, A. 296 Uriarte Hernández, Í. 354
Pizones Arce, J. 223, 227, 274 Valencia García, H. 383
Pulido García, M. C. 24 Vaquero Martín, J. 168
Ramírez Villaescusa, J. V. 253 Vicent Carsi, V. 398
Ranera García, M. 407 Villadefrancos Gil, S. 51

Rubio Lorenzo, M. 257 Yáñez Calvo, J. 87
426
Hospitales
y centros
ANDALUCÍA
Hospital Puerta del Mar. Cádiz 101, 265
Hospital General de Jerez. Jerez de la Frontera. Cádiz 314
Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves. Granada 145, 261, 321
Hospital Infanta Elena. Huelva 212, 361
Complejo Hospitalario Virgen de la Victoria. Málaga 183
Hospital Carlos Haya. Málaga 156, 176
Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga 186
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla 231, 318, 391
ARAGÓN
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza 40, 142, 220, 307, 407
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 43, 402
BALEARES
Complejo Asistencial Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares 271, 304
CANTABRIA
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander 189, 257
CASTILLA-LA MANCHA
Complejo Hospitalario General de Albacete. Albacete 253
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real 358
Hospital Virgen de la Salud. Toledo 120, 205, 328
CASTILLA Y LEÓN
Hospital General. Segovia 371
Hospital Río Hortega. Valladolid 110, 278
Hospital Clínico Universitario. Valladolid 164
CATALUÑA
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona 160
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona 21, 24, 296
Hospital General Vall D’Hebron. Barcelona 37, 136
Hospital Clinic i Provincial. Barcelona 90, 113, 235, 333
Hospital Doctor Josep Trueta. Gerona 192, 250
Hospital Universitario Juan XXIII. Tarragona 201
Institut Universitari Dexeus. Barcelona 172
427
Hospitales y centros
COMUNIDAD VALENCIANA
Hospital General Universitario de Alicante. Alicante 415
Hospital General Universitario. Elche. Alicante 124, 337
Hospital General. Elda. Alicante 377
Hospital de la Vega Baja. Orihuela. Alicante 216
Hospital General de Castellón. Castellón 72
Hospital de La Ribera. Alzira. Valencia 60
Hospital Universitario Dr. Peset Aleixandre. Valencia 30
Hospital Universitario La Fe. Valencia 104, 129, 341, 374, 398
Hospital General Universitario. Valencia 93
GALICIA
Hospital Universitario Xeral-Calde. Lugo 116, 247
Complejo Hospitalario de Ourense. Orense 51, 75
Complejo Hospitalario Provincial-Rebullón. Pontevedra 57, 96, 107
Complejo Hospitalario Xeral-Cies. Vigo. Pontevedra 354
Hospital Meixoeiro. Vigo. Pontevedra 87
LA RIOJA
Hospital de San Pedro. Logroño. La Rioja 54
MADRID
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid 47, 63
Fundación Hospital de Alcorcón. Alcorcón. Madrid 197, 285, 383
Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid 223, 227, 274
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 13, 84, 168, 350
Hospital Universitario La Paz. Madrid 293
Hospital Ramón y Cajal. Madrid 16, 289, 387
Hospital Clínico San Carlos. Madrid 347
Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid 148, 310
Hospital Central de la Cruz Roja Española. Madrid 394
Hospital de La Princesa. Madrid 81, 152
Hospital del Niño Jesús. Madrid 368
Hospital Gómez Ulla. Madrid 239, 243
Hospital Fremap. Majadahonda. Madrid 27, 78, 133
Hospital General Universitario de Móstoles. Madrid 69
NAVARRA
Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra 34
Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra 411
PAÍS VASCO
Hospital de Basurto. Bilbao. Vizcaya 209
PRINCIPADO DE ASTURIAS
Hospital de Cabueñes. Gijón. Asturias 139
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias 300, 364
Hospital de San Agustín. Avilés. Asturias 324
428

Libro de Casos Clinicos 2009 PDF

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00-preliminares2009.

qxd 2/9/09 11:57 Página 2

Título original: Libro de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Coordinadores de la edición: Francisco Forriol Campos y Daniel Hernández Vaquero

©2009. Por el diseño y la maquetación Luzán 5, S. A.

Imprime: Egraf, S. A. Madrid.

Editado y coordinado por: Luzán 5, S. A. de Ediciones.

FRANCISCO FORRIOL CAMPOS

SECCIÓN I - HOMBRO Y CODO

Impotencia funcional del codo tras una artroplastia de resección

SECCIÓN II - MANO Y MUÑECA

Dolor subagudo en el carpo tras un traumatismo de baja energía . . . . . . . . 69

SECCIÓN III - CADERA Y MUSLO

Migración intrapélvica del tornillo cefálico clavo Gamma 3 . . . . . . . . . . . . 101

Hemartrosis recurrente tras una artroplastia total de rodilla . . . . . . . . . 129

SECCIÓN V - TOBILLO Y PIE

Tumoración en el dorso del antepié tras un esguince . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

SECCIÓN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

Inestabilidad atlanto-axoidea en un paciente con artritis reumatoide . . . . . 197

SECCIÓN VII - OSTEOPOROSIS

Dolor e impotencia funcional del codo tras una caída en un paciente

Dolor y deformidad múltiple en una paciente parapléjica

SECCIÓN VIII - TUMORES

Dolor en la región glútea asociado a una radiculopatía . . . . . . . . . . . . . . . . 285

SECCIÓN IX - ORTOPEDIA INFANTIL

Dolor y tumefacción en la rodilla tras el esfuerzo deportivo

Dolor lumbar irradiado a los glúteos de meses de evolución

Importancia de la anamnesis y la exploración física. Un cúmulo

Impotencia funcional del codo tras

D. Crego Vita, R. Pérez Mañanes,

CASO CLÍNICO a 90º de flexión, pronación del antebrazo

En la primera revisión en consultas exter- Diagnóstico

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4. De Palma L, Rapali S, Paladini P, Ventura A. Elbow heterotopic ossifications in head-

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