Evaluación de los Menores de 5 Años con Fiebre

Resumen objetivo elaborado

por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Fever in Under 5s: Assessment and Initial Management
de
National Institute for Health and Care Excellence, London, Reino Unido
El artículo original, compuesto por 40 páginas, fue editado por
NICE Clinical Guideline
160:1-40, May 2013

Los autores presentan una norma dirigida a los profesionales de la salud para
orientarlos en la evaluación inicial y el tratamiento inmediato de los niños
menores de 5 años con fiebre, atendidos en los centros de atención primaria o
secundaria.

Introducción Los profesionales de la salud no deben utilizar los termó-

Las enfermedades febriles son muy comunes en los niños
de corta edad, con cifras del orden del 20% al 40% por año.
Representan la causa más común de consulta médica y la
segunda causa de internación. Las infecciones son la causa
principal de mortalidad en menores de 5 años. Si bien, en
la mayoría de los casos, la fiebre se debe a una infección
viral autolimitada, puede ser la presentación de infeccio-
nes bacterianas graves como la meningitis o la neumonía,
mientras que en un número significativo de los casos no se
encuentra unacausa evidente. Este último grupo representa
un desafío para los profesionales debido a la dificultad para
distinguir entre una enfermedad viral leve de una infección
bacteriana potencialmente mortal. Los nuevos programas de
vacunación permitieron disminuir los casos de enfermedades
febriles graves. Por ejemplo, en Inglaterra, la introducción de
la vacuna antineumocócica permitió disminuir la incidencia
de las enfermedades neumocócicas en un 98% en meno-
res de 2 años. No obstante, hay datos que indican un 68%
de aumento de la prevalencia de enfermedad por subtipos
de bacterias no incluidos en las vacunas. Los autores presen-
tan una norma dirigida a los profesionales de la salud para
orientarlos en la evaluación inicial y el tratamiento inmediato
de los niños menores de 5 años con fiebre, atendidos en los
centros de atención primaria o secundaria. Las recomenda-
ciones de esta guía representan el punto de vista del National
Institute for Health and Care Excellence (NICE), del Reino Uni-
do, que consideraron la información disponible.
Recomendaciones identificadas como prioridades para
ser implementadas
Termómetros
En los niños de entre 4 semanas y 5 años, la medición de
la temperatura corporal puede realizarse por los siguientes
métodos: termómetro electrónico en la axila, termómetros
de puntos químicos en la axila y termómetro timpánico in-
frarrojo. En los menores de 4 semanas, la temperatura debe
tomarse con un termómetro electrónico en la axila.
No debe medirse la temperatura por vía oral o rectal de
rutina en menores de 5 años.
metros químicos para medición en la frente debido a su poca
confiabilidad.
La percepción subjetiva de fiebre informada por los padres
debe considerarse válida y debe ser tenida en cuenta por los
profesionales de la salud.
Evaluación clínica de un niño con fiebre
Los profesionales de la salud deben identificar inmedia-
tamente cualquiera de los signos que indican enfermedad
potencialmente mortal que comprendan el compromiso de
la vía aérea, la respiración o la circulación y las alteraciones
en el nivel de conciencia.
La evaluación de un niño con enfermedad febril compren-
de la detección de la presencia o ausencia de síntomas y
signos que pueden utilizarse para predecir el riesgo de enfer-
medad grave. Para tal fin se utiliza el sistema del semáforo,
que evalúa el color de la piel, los labios y la lengua; la acti-
vidad; el sistema respiratorio; la circulación y la hidratación,
entre otros.
Los niños con los siguientes signos o síntomas indican que
están en el grupo de alto riesgo para enfermedad grave: la-
bios o lengua pálidos o moteados, cenicientos, azulados; sin
respuesta a los estímulos sociales; aspecto enfermo; tenden-
cia al sueño; llanto débil, agudo o continuo; quejido; fre-
cuencia respiratoria superior a 60 respiraciones por minuto;
tiraje torácico moderado a grave; disminución de la turgen-
cia de la piel; fontanela abombada.
Los niños con los siguientes signos o síntomas indican
que están en el grupo de riesgo intermedio para enferme-
dad grave: palidez cutánea o mucosa (labios o lengua), sin
respuesta normal a los estímulos sociales, ausencia de son-
risa, se despierta solo después de la estimulación prolonga-
da, disminución de la actividad, aleteo nasal, sequedad de
mucosas, disminución de la alimentación en los lactantes,
disminución de la diuresis, rigidez.
Los niños con las siguientes características y ninguna de las
correspondientes a los grupos de riesgo intermedio o alto,
se encuentran en el grupo de bajo riesgo para enfermedad
grave: color normal de la piel y mucosas (lengua o labios),
respuesta normal a los estímulos sociales, sonrisa presente,
permanece despierto o se despierta fácilmente, llanto fuerte
o sin llanto, piel y ojos normales, membranas mucosas hú-
medas.
La medición de la temperatura, la frecuencia cardíaca, la
frecuencia respiratoria y el rellenado capilar deben ser parte
de la evaluación de rutina de todo niño con fiebre. El rellena-
do capilar de 3 segundos o más es un marcador de riesgo in-
termedio de enfermedad grave. Se recomienda la medición
de la presión arterial en los niños con fiebre si la frecuencia
cardíaca o el tiempo de rellenado capilar están alterados y
se cuenta con los aparatos para poder determinarla. En los
niños mayores de 6 meses no se recomienda utilizar la mag-
nitud de la temperatura solamente para identificar la pre-
sencia de enfermedad grave. Los niños menores de 3 meses
con una temperatura de 38 ºC o más se incluyen en el grupo
de alto riesgo de enfermedad grave. Los niños de entre 3 y
6 meses con una temperatura de 39 ºC o más se incluyen,
por lo menos, en la categoría de riesgo intermedio de enfer-
medad grave.
No utilizar la duración de la fiebre para predecir la pro-
babilidad de enfermedad grave. No obstante, los niños con
fiebre por más de 5 días deben evaluarse para descartar la
enfermedad de Kawasaki.
La presencia de taquicardia indica que el paciente debe
incluirse, por lo menos, en el grupo de riesgo intermedio
para enfermedad grave. Los criterios para definir taquicardia
se basan en los del Advanced Paediatric Life Support (APLS)
y son los siguientes: más de 160 latidos por minuto (lpm)
en los menores de 12 meses, más de 150 lpm en el grupo
entre 12 y 24 meses y más de 140 lpm para el grupo entre
2 y 5 años.
Evaluar, en los casos de fiebre, la presencia de signos de
deshidratación (rellenado capilar prolongado, alteraciones
en la turgencia cutánea, patrón respiratorio anormal, pulso
débil, extremidades frías).
Síntomas y signos de enfermedad específica
Intentar identificar la causa de la fiebre y buscar la pre-
sencia de signos y síntomas asociados con enfermedades
específicas. Considerar la enfermedad meningocócica en los
niños con fiebre y una erupción que no desaparece a la vi-
tropresión y cualquiera de los siguientes hallazgos: aspecto
enfermo, lesiones superiores a los 2 mm de diámetro (púrpu-
ra), rellenado capilar de 3 segundos o más, rigidez de cuello.
Considerar meningitis bacteriana en un niño con fiebre
y cualquiera de los siguientes hallazgos: rigidez de cuello,
fontanela bombé, disminución en el nivel de alerta, estado
convulsivo epiléptico. Se debe tener en cuenta que los sig-
nos clásicos de meningitis como rigidez de nuca, fontanela
bombé y llanto agudo están ausentes, con frecuencia, en los
lactantes con meningitis bacteriana.
Considerar la encefalitis por herpes simple en los niños
con fiebre y cualquiera de los siguientes hallazgos: signos
neurológicos focales, convulsiones focales, disminución del
nivel de conciencia.
Considerar neumonía en los niños con fiebre y cualquiera
de los siguientes signos: taquipnea, definida en presencia
de más de 60 respiraciones por minuto (rpm) en los lactantes
de entre 0 y 5 meses; más de 50 rpm en los niños de entre
6 y 12 meses y más de 40 rpm en los mayores de 12 meses;
rales pulmonares; aleteo nasal, tiraje torácico, cianosis, sa-
turación de oxígeno de 95% o menos con aire ambiental.
Considerar infección urinaria en todo menor de 3 meses
con fiebre. En los niños de 3 meses o más, considerar in-
fección urinaria en presencia de fiebre y uno o más de los
siguientes signos: vómitos, disminución de la alimentación,
letargo, irritabilidad, dolor abdominal, frecuencia urinaria o
disuria.
Considerar artritis séptica/osteomielitis en los niños con
fiebre y cualquiera de los siguientes signos: tumefacción de
un miembro o articulación, no utilizar una extremidad, no
soportar peso.
Considerar enfermedad de Kawasaki en los niños con
fiebre de más de 5 días y 4 de los 5 siguientes hallazgos:
inyección conjuntival bilateral, cambio en las membranas
mucosas (congestión faríngea, labios secos y quebradizos,
lengua aframbuesada), cambios en las extremidades (ede-
ma, eritema, descamación), erupción polimorfa, linfadeno-
patía cervical). En los casos atípicos o incompletos puede
haber menos hallazgos.
También debe indagarse el antecedente de viajes recientes
por la probabilidad de infecciones importadas de acuerdo al
destino en particular.
Enfoque y derivación según el riesgo de gravedad
Los casos con presunción diagnóstica de enfermedad po-
tencialmente mortal deben derivarse inmediatamente en
búsqueda de atención médica de urgencia. Los niños con
signos de alarma (luz roja en el semáforo), pero sin enferme-
dad potencialmente mortal, deben derivarse para atención
dentro de las 2 horas. Los niños con signos y síntomas de luz
amarilla en el sistema del semáforo deben ser evaluados por
un profesional, pero la urgencia de la evaluación queda a
criterio del profesional. Los niños con signos y síntomas com-
patibles con luz verde, o con ninguno de los de luz amarilla o
roja, pueden ser controlados en su domicilio.
Estudios complementarios
En menores de 3 meses con fiebre se recomienda la reali-
zación de hemograma, hemocultivos, determinación de pro-
teína C-reactiva, exámenes de orina o radiografía de tórax,
solo si hay signos respiratorios; efectuar coprocultivo solo en
caso de diarrea.
La punción lumbar deber realizarse en menores de 1 mes,
lactantes de entre 1 y 3 meses en mal estado general y niños
de entre 1 y 3 meses con recuento de glóbulos blancos infe-
riores a 5 x 109/litro o más de 15 x 109/litro.
En niños de 3 meses o más con fiebre sin causa aparente
con 1 o más signos de alerta (luz roja), se recomienda la rea-
lización de hemograma, hemocultivo, proteína C-reactiva y
exámenes de orina para descartar infección urinaria.
En todos los casos con signos de alerta (luz roja) debe con-
siderarse la realización de punción lumbar, radiografía de tó-
rax y recuento de glóbulos blancos, así como determinación
de electrolitos séricos y gases en sangre.
Los niños con fiebre sin causa aparente y uno o más signos
de luz amarilla debe considerarse la realización de exámenes
de sangre, hemograma, proteína C-reactiva, hemocultivos,
punción lumbar en menores de 1 año, radiografía de tórax
ante fiebre superior a 39 ºC o glóbulos blancos superiores a
20 x 109/litro.
En los niños con fiebre sin causa aparente, sin signos
de enfermedad grave (luz verde), deben realizarse exámenes
de orina para descartar infección urinaria y debe valorarse
la presencia de síntomas y signos de neumonía, pero no de-
ben realizarse de rutina análisis de sangre ni radiografías de
tórax.
Algunas consideraciones terapéuticas
Las decisiones terapéuticas se basan en los signos y los sín-
tomas, el nivel de gravedad, la edad del lactante, y el ámbito
de asistencia, entre otros factores. Además del tratamiento
farmacológico antifebril y antimicrobiano necesario, se in-
dicarán distintas medidas generales (como oxigenoterapia,
hidratación, inotrópicos, entre otras) según el cuadro clínico.
Antipiréticos
Cuando se administran antipiréticos no se debe considerar
la disminución o la falta de disminución de la fiebre como
parámetro para distinguir entre enfermedad grave y no gra-
ve.
Los agentes antipiréticos no evitan las convulsiones febri-
les y no deben ser utilizados específicamente con este pro-
pósito.
Cuando se utiliza paracetamol o ibuprofeno en los niños
con fiebre, ambos agentes deberían utilizarse de manera si-
multánea sólo cuando persiste la hipertermia o cuando ésta
reaparece antes del momento en el que se debería adminis-
trar la dosis siguiente.
Antibióticos
No se deben prescribir antibióticos en los niños con fiebre
sin origen evidente.
Los pacientes con diagnóstico presuntivo de enfermedad
meningocócica deben ser tratados con antibióticos por vía
parenteral lo antes posible, preferentemente bencilpenicilina
o cefalosporinas de tercera generación.
Deben administrarse antibióticos parenterales en niños
menores de 1 mes con fiebre, en todos los lactantes de entre
1 y 3 meses con fiebre y mal estado general, y en los niños
de entre 1 y 3 meses con recuento de glóbulos blancos infe-
rior a 5 x 109/litro o más de 15 x 109/litro.
Cuando está indicado el tratamiento con antibióticos por
vía parenteral en los lactantes de menos de 3 meses, debe-
ría utilizarse una cefalosporina de tercera generación (por
ejemplo cefotaxima o ceftriaxona) hasta que se disponga de
los resultados de los cultivos con la finalidad de tratar posi-
bles infecciones por Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae tipo b; en los niños de menos de
tres meses se debe indicar, también, un antibiótico eficaz
contra listeria (por ejemplo ampicilina o amoxicilina).
El uso parenteral de antibióticos debe considerarse en to-
dos los niños con fiebre y trastornos del estado de la con-
ciencia (específicamente se debe descartar meningitis y en-
cefalitis herpética, en cuyo caso se debe administrar aciclovir
por vía intravenosa).
Siempre deben tenerse en cuenta las normativas institu-
cionales en relación con el patrón local de resistencia.
Los padres de los pacientes que no son internados deben
recibir asesoramiento completo para controlar el estado ge-
neral de los niños y consultar nuevamente en caso de apari-
ción de signos o síntomas de alarma.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2018
www.siicsalud.com