DRA.

VIRIDIANA LUCAS VILLANUEVA

FLGO. MANUEL LUNA MONSALVE
TM ORL CAROLINA ESPINOZA ARANDA

Clínica de vértigo,mareo
y trastornos del
equilibrio

Dr.Ricardo Ceballos Lizarraga

1.EVALUACIÓN CERELOSA
2.EVALUACIÓN DE NISTAGO ESPONTÁNEO
3.VOR
REFLEJO VESTIBULO OCULAR
 ORGANIZACIÓN
REFLEJO VESTIBULO OCULAR
1.Introducción
2. Definición
3. Vía aferente y eferente
- VOR horizontal
- VOR vertical y torsional
- VOR lineal

4. Exploración clínica:
-Head Impulse Test → HIT

5. Exploración instrumentada:
- Video Head Impulse Test → V HIT
 SISTEMA
M o vimientos
VESTIBULAR
cefálicos
PERIFÉRICO

VOR
Anatomía Fisiología

Vías
Reflejo
oculomotoras
 VISUAL

EQUILIBRIO

PROPIOCEP
VESTIBULAR
TIVO
FUNCIÓN DEL SISTEMA VESTIBULAR

Equilibrio

Entregar información
sobre cambios estáticos y
dinámicos de la posición
de la cabeza y/o cuerpo.

Reducir el movimiento de
la imagen en la retina,
durante movimientos
cefálicos y/o del cuerpo

M.M.J.HOUBEN,J.GOUMANS,A.H.C.DEJONGSTE,ANDJ.VANDERSTEEN;ANGULARANDLINEARVESTIBULO-OCULARRESPONSESINHUMANS;ANN.N.Y.ACAD.SCI.1039:68-80(2005).
CAM PO
VISUAL
ESTABLE
 Yaw

ROTACIÓN Pitch

Roll
M O VIM IENTO S
CEFÁLICOS
Lado -
Lado

Traslación Adelante-Atrás

Arriba-
Abajo
 VOR
ANGULAR
Rotación

Sistema
vestibular VOR
LINEAL
Traslación
Estructuras
especializadas

M.M.J.HOUBEN,J.GOUMANS,A.H.C.DEJONGSTE,ANDJ.VANDERSTEEN;ANGULARANDLINEARVESTIBULO-OCULARRESPONSESINHUMANS;ANN.N.Y.ACAD.SCI.1039:68-80(2005).
¿QUÉ ES U N REFLEJO?

• Una respuesta automática e

involuntaria que realiza un
ser vivo, ante la presencia de
un determinado estímulo.

• La respuesta refleja
generalmente implica un
movimiento.
AR COMPLEJO
LATENCIA: 14
MS
AR COMPLEJO
LATENCIA: 20
MS
AR 3 neuronas
Latencia: 7 a 10 ms

MANTOKOUDISETAL.,VIDEOHEADIMPULSETESTARTIFACTSINACUTEVERTIGO.,AUDIOLOGY&NEUROTOLOGY,2014
 Cuando la diapositiva se mueve
sólo tenemos información visual
→ 100msg corteza visual-neuronas
opticas

VOR

Cuando la cabeza se mueve tanto la

información visual como vestibular
está disponible
→ 7 a 10 mseg sensores vestibulares-
neuronas óculomotoras
 MEDIANTE
MOVIMIENTOS
OCULAR ES QUE
MEJOR
COMPENSAN LOS
CAMBIOS
Estabiliza la
imagen en la Resultado lograr
retina durante el que la imagen no
movimiento de la se mueva
cabeza

REFLEJO VESTIBULO OCULAR

ARCOS REFLEJOS DE 3
NEURONAS
 ORGANIZACIÓN BÁSICA DEL
VOR
• Hay 2 tipos de neuronas en los núcleos vestibulares:
– tipo I Activadoras
– tipo II Inhibidoras

• Las neuronas vestibulares secundarias que sinaptan con

las neuronas extraoculares a través del FLM dan
colaterales a cadenas de
– interneuronas localizadas en el mismo lado del encéfalo
– interneuronas inhibidoras del lado contralateral
ORGANIZACIÓN BÁSICA DEL VOR
Conjunto de Mecanismo de
Respuesta
sensores de procesamiento
motora
movimiento central

ELEMENTOS DEL VOR

MICHAELFETTER;VESTIBULO-OCULARREFLEX;STRAUBEA,B[UTTNERU(EDS):NEURO-OPHTHALMOLOGY.DEVOPHTHALMOL.BASEL,KARGER,2007,VOL40,PP35-51
 APARATO SENSORIAL PERIFÉRICO

MICHAELFETTER;VESTIBULO-OCULARREFLEX;STRAUBEA,B[UTTNERU(EDS):NEURO-OPHTHALMOLOGY.DEVOPHTHALMOL.BASEL,KARGER,2007,VOL40,PP35-51
CÉLULAS
CILIADAS:
➢ Cuando se deflecta al lado
➢ 40 a 70 estereocilios contrario producirá una
➢ Kinocilio determina la hiperpolarización
POLARIDAD ➢ Diariamente mantenemos un
➢ deflexión hacia el kinocilio va a tono vestibular de reposo
generar excitación y un aumento ➢ Alteración → Enfermedad
de la descarga
ACELERACIÓN
ANGULAR

Canales
semicirculares

VOR
 ESTIMULACIÓN CSC

CSC Corriente
Aumento de la Fenómeno
Horizontales endolinfática
descarga basal excitatorio
ampulípeta

CSC Corriente
Verticales endolinfática
ampulífuga
MICHAELFETTER;VESTIBULO-OCULARREFLEX;STRAUBEA,B[UTTNERU(EDS):NEURO-OPHTHALMOLOGY.DEVOPHTHALMOL.BASEL,KARGER,2007,VOL40,PP35-51
 CSC detectan la
Cuando la cabeza
cambia de rotación
rotación de la cabeza
“VOR Angular”

desplaza la cúpula en
sentido contrario al
endolinfa se desplaza movimiento de la
por la pared de los CSC cabeza
→ fuerza de inercia
 • Disposición geométrica de CSC, permite la
detección de rotación de la cabeza en
cualquier plano.
• 3 planos ortogonales, sinergia coplanar:
✓ Lateral
✓ RALP
✓ LARP
• Disposición PUSH-PULL (aumentando el
tono de un CSC y disminuyendo el tono de
su par.

MICHAELFETTER;VESTIBULO-OCULARREFLEX;STRAUBEA,B[UTTNERU(EDS):NEURO-OPHTHALMOLOGY.DEVOPHTHALMOL.BASEL,KARGER,2007,VOL40,PP35-51
ACELERACIÓN
LINEAL

Sáculo y
utrículo

VOR
 ✓ Sensores se ubican en la mácula
de utrículo y sáculo.

✓ La masa de la membrana
otolítica permite que las
máculas sean sensibles a la
gravedad.

✓ En los órganos otolíticos

también existe una disposición
PUSH-PULL, dentro de cada
mácula se ubica la estriola,
separa la dirección de
polarización de las células
ciliadas en cada lado.

MICHAELFETTER;VESTIBULO-OCULARREFLEX;STRAUBEA,B[UTTNERU(EDS):NEURO-OPHTHALMOLOGY.DEVOPHTHALMOL.BASEL,KARGER,2007,VOL40,PP35-51
Conjunto de Mecanismo de
Respuesta
sensores de procesamiento
motora
movimiento central

ELEMENTOS DEL VOR

MICHAELFETTER;VESTIBULO-OCULARREFLEX;STRAUBEA,B[UTTNERU(EDS):NEURO-OPHTHALMOLOGY.DEVOPHTHALMOL.BASEL,KARGER,2007,VOL40,PP35-51
 MECANISMO DE PROCESAMIENTO CENTRAL

• Procesador adaptativo
• Controla el rendimiento
Cerebelo vestibular y ajusta el
procesamiento
vestibular central

Aferencias
vestibulares

• Principal procesador de la
información vestibular
Nucleos • Implementa conexiones
vestibulares directas y rápidas entre la
información aferente y la
eferente

MICHAELFETTER;VESTIBULO-OCULARREFLEX;STRAUBEA,B[UTTNERU(EDS):NEURO-OPHTHALMOLOGY.DEVOPHTHALMOL.BASEL,KARGER,2007,VOL40,PP35-51
 Conexiones:
EXISTEN 4 ✓ Cerebelo
NV: ✓ Superior
✓ Medial ✓ Corteza
✓ Lateral ✓ Vías a médula espinal
✓ Inferior

VOR

VSR

CEREBELO

VOR

VSR
Conjunto de Mecanismo de
Respuesta
sensores de procesamiento
motora
movimiento central

ELEMENTOS DEL VOR

MICHAELFETTER;VESTIBULO-OCULARREFLEX;STRAUBEA,B[UTTNERU(EDS):NEURO-OPHTHALMOLOGY.DEVOPHTHALMOL.BASEL,KARGER,2007,VOL40,PP35-51
RESPUESTA MOTORA
Conjunto de Mecanismo de
Respuesta
sensores de procesamiento
motora
movimiento central

ELEMENTOS DEL VOR

MICHAELFETTER;VESTIBULO-OCULARREFLEX;STRAUBEA,B[UTTNERU(EDS):NEURO-OPHTHALMOLOGY.DEVOPHTHALMOL.BASEL,KARGER,2007,VOL40,PP35-51
 CADA CANAL TIENE UN REFLEJO VOR
DIFERENTE Y EL UTRÍCULO Y SÁCULO TAMBIÉN.
VOR HORIZONTAL
 VOR HORIZONTAL
• Generado por canales laterales

Ejemplo:
• Estimulo la cabeza hacia la derecha.
• Mirada en punto fijo → ojos se
moverán al lado contrario,
izquierdo.

• Vía excitatoria, asociar

músculos/nervios que los inervan
para saber que núcleo será
estimulado o inhibido.
 Estimulación

Estimulación Estimulación
Recto Medial Recto lateral
derecho izquierdo
 Estimulación

Inhibición Inhibición
Recto Medial Recto lateral
izquierdo derecho
VOR VERTICAL Y TORSIONAL
 VOR VERTICAL Y TORSIONAL
Estimulación

Estimulación Estimulación
oblicuo inferior Recto superior
izquierdo derecho

Cuando el CSC anterior derecho

es estimulado el CSC posterior
izquierdo es inhibido

Estimulación

Inhibición
Inhibición
oblicuo
Recto inferior
superior
derecho
izquierdo
ESTIMULACIÓN DE CSC ANTERIOR DERECHO
PRODUCE:
VOR VERTICAL Y TORSIONAL
 VOR VERTICAL Y TORSIONAL
Estimulación

Estimulación
Estimulación
oblicuo
recto inferior
superior
izquierdo
derecho

Cuando el CSC posterior derecho

es estimulado el CSC anterior
izquierdo es inhibido

Estimulación

Inhibición Inhibición
recto superior oblicuo inferior
izquierdo derecho
 VOR LINEAL
El reflejo óculo-otolítico se
origina en la macula del
utrículo y sáculo

otoconias se desplazan
en sentido de la
gravedad

Inclinación
células ciliadas se
deflectan en el mismo
sentido que la inclinación
de la cabeza
Movimiento
de cabeza

la inercia de las otoconias

y endolinfa

Traslación
células ciliadas se
deflecten en el sentido
contrario al movimientos
de la cabeza.

MICHAELFETTER;VESTIBULO-OCULARREFLEX;STRAUBEA,B[UTTNERU(EDS):NEURO-OPHTHALMOLOGY.DEVOPHTHALMOL.BASEL,KARGER,2007,VOL40,PP35-51
 VOR LINEAL
• El mismo grupo de células • Por lo tanto dado que ambos
ciliadas que se estimula por la desplazamientos originan
inclinación hacia el oído derecho movimientos oculares distintos,
lo hace por un movimiento de información adicional debe
aceleración lineal hacia el oído llegar al cerebro para distinguir
izquierdo. entre estos dos movimientos.
 ¿CÓMO
SE
EVALÚA
EL VOR?
 Departamento de Neurología
Instituto de Neurociencias Clínicas,

Halmagyi Hospital Royal Prince

Camperdown, Australia.
Alfred,

1988

Curthoys
Laboratorio de Investigación
Vestibular, Escuela de Psicología,
Universidad de Sydney, Australia.

F.WUYTS,PRINCIPLEOFTHEHEADIMPULSE(THRUST)TESTORHALMAGYIHEADTHRUSTTEST(HHTT).,B-ENT, 4,SUPPL.8,23-25,2008
 HEAD IMPULSE TEST (HIT)

Evaluación de screening
Utiliza el VOR

Utilidad: identificar alteraciones del

sistema vestibular

Resultado: sacada correctiva hacia el lado

de la lesión
 HEAD IMPULSE TEST (HIT)

Movimiento Cefálico

Baja Amplitud (10 - 20°)

Movimientos cefálicos de alta
frecuencia
Alta Velocidad
Aproximadamente 3-6 Hz
(100 -200°/seg)

1. MANTOKOUDIS,G.,ETAL(2016).IMPACTOFARTIFACTSONVORGAINMEASURESBYVIDEO-OCULOGRAPHYINTHEACUTEVESTIBULARSYNDROME.JVESTBRES, 26(4),375-385.
2. MANTOKOUDISETAL.,VIDEOHEADIMPULSETESTARTIFACTSINACUTEVERTIGO.,AUDIOLOGY&NEUROTOLOGY,2014.
3. KHATTARVS,HATHIRAMBT.PRUEBADELIMPULSODELACABEZA.OTORHINOLARYNGOLCLININTJ2012;4(2):106-111.
 HEAD IMPULSE TEST (HIT)

Se le indica al Sentido opuesto El movimiento

paciente que mire a la velocidad y ocular
un punto fijo eje de rotación compensatorio
del movimiento ocurre de forma
cefálico instantánea
generando la
ilusión de que los
ojos permanecen
inmóviles

Técnica
• En la patología, • Frente a esta
este reflejo se situación es
pierde. necesaria una
• El resultado es que sacada correctiva
el ojo “sigue a la tardía.
cabeza” ya que no • Esta sacada
es capaz de correctiva demora
corregir el entre 30 y 300ms
movimiento de en ocurrir.
forma apropiada.
 CO VERT
SACADA DE
REFIJACIÓN O
CORRECTIVA

VISIBLES OVERT
SACADA DE
REFIJACIÓN O
CORRECTIVA
ENCUBIERTAS COVERT IM POSIBLE
DE VER
 ¿CÓMO
SE MIDE
EL VOR?
 V-HIT
Evaluación cuantitativa de los 6 CSC Ayuda a realizar un
buen HIT
Rápida, no invasiva Estandarizado

Cámara digital de alta

Acelerómetro Cuantificar
velocidad
monitorea el disminuciones
(250 parciales del VOR y
movimiento de la
fotogramas/seg), no solo su ausencia
cabeza
sensible a luz infraroja

(1) MANTOKOUDIS,G.,ETAL.(2016).IMPACTOFARTIFACTSONVORGAINMEASURESBYVIDEO-OCULOGRAPHYINTHEACUTEVESTIBULARSYNDROME.JVESTBRES, 26(4),375-385.

(2) TARNUTZER,A.A.,ETAL.,ASSOCIATIONOF POSTERIOR SEMICIRCULARCANALHYPOFUNCTION ON VIDEO-HEAD-IPULSETESTING WITHOTHERVESTIBULE-COCHLEARDEFICITS,CLINICAL
NEUROPHYSIOLOGY(2017).DOI:HTTP:/DX.DOI.ORG/10.1016/J.CLINPH.2017.04.029
CEFÁLICO

Ganancia VOR = 1
VOR Gain = Eye Move/Head Move. ≈ 1

Ocular

MANTOKOUDIS,G.,ETAL.(2016).IMPACTOFARTIFACTSONVORGAINMEASURESBYVIDEO-OCULOGRAPHYINTHEACUTEVESTIBULARSYNDROME.JVESTBRES, 26(4),375-385.
 Trazos Negros:
TRAZOS ROJOS: CORRESPONDEN
Corresponden al A LOS MOVIMIENTOS
movimiento ocular. HORIZONTALES CEFÁLICOS.
Paresia vestibular unilateral
 SACADAS
COVERT
Movimiento
Cefálico
Sacadas Overt

Movimiento
Ocular
 PRUEBA DE
SUPRESIÓN DE
IMPULSO DE
CABEZA
Una sacada
"compensatoria" opuesta a
la dirección del movimiento
de la cabeza, mientras que
una sacada "anti-
compensatoria" es una que
está en la misma dirección
que la dirección del giro de la LÁSER
cabeza.

Recientemente, se ha
introducido una variante de la
prueba HIMP, SHIMP, mide el
VOR y sigue el mismo
procedimiento que los HIMP con
una excepción:

G.M.HALMAGYI1S.CURTHOYS2.,THEVIDEOHEADIMPULSETEST.,DOI:10.3389/FNEUR.2017.00258
 Se requiriere un gran
sacada anti-
compensatorio para
recuperar el objetivo
al final del giro de la
cabeza
VOR → dirige los
Sujetos sanos generan
ojos en sentido
grandes sacadas anti-
opuesto al giro de la
compensatorios al
cabeza y por lo tanto
final del impulso de
fuera del objetivo en
la cabeza
movimiento

CATHERINEDEWAELE,ETALANOVELSACCADICSTRATEGYREVEALEDBYSUPPRESSIONHEADIMPULSETESTINGOFPATIENTSWITHBILATERALVESTIBULARLOSS.,FRONTIERSINNEUROLOGY.,
HINTS
▪ C.ESPINOZAARANDA@GMAIL.COM
BIBLIOGRAFÍA
• Houben, M. M. J., et al. "Angular and Linear Vestibulo‐Ocular Responses in
Humans." Annals of the New York Academy of Sciences 1039.1 (2005): 68-
80.
• Straube, A. "In Straube A, Buttner U (eds): Neuro-Ophthalmology." Dev
Ophthalmol. Basel, Karger (2007).
• Wuyts, F. "Principle of the head impulse (thrust) test or Halmagyi head
thrust test (HHTT)." B-ENT/Royal Belgian Society for Ear, Nose, Throat,
Head and Neck Surgery [Leuven]-Leuven, 2005, currens (2008): 23-25.
• Halmagyi, G. M ., et al. "The video head impulse test." Frontiers in
neurology 8 (2017): 258.
• Tarnutzer, Alexander A., et al. "Association of posterior semicircular canal
hypofunction on video-head-impulse testing with other vestibulo-cochlear
deficits." Clinical Neurophysiology128.8 (2017): 1532-1541.
• de Waele, Catherine, et al. "A novel saccadic strategy revealed by
suppression head impulse testing of patients with bilateral vestibular loss."
Frontiers in neurology 8 (2017): 419.
GRACIAS !!!