Paciente Neurocrítico:

¿Todos son iguales?

Klga. Catalina Merino O.

UPC Instituto Neurocirugía Dr. Asenjo
Docente Escuela Kinesiología U. de Chile
Miembro División Kinesiología Soc. Chilena Medicina Intensiva
 Hematomas
Intracraneales

Epilepsia Hemorragias
Refractaria Subaracnoídeas

Isquemias o
Tumores Infartos
cerebrales

Traumatismo Traumatismo
Raquimedular Encéfalocraneano
(TRM) (TEC)
Contexto Paciente
Neurocrítico
 Hematomas
Intracraneales

Epilepsia Hemorragias
Refractaria Subaracnoídeas

Isquemias o
Tumores Infartos
cerebrales

Traumatismo Traumatismo
Raquimedular Encéfalocraneano
(TRM) (TEC)
 Aumento PIC

Complicaciones Síndrome Pares

Respiratorias Bajos

Complicaciones

Activación
Alteraciones
funcional
Lenguaje
precoz??

Alteraciones
Delirium motoras
Alteraciones del Lenguaje y Motoras

Compromiso Motor
Afasia
• Determinar déficit
previo
• Consignar cambios
Disartria
en la función motora
• Determinar
Mutismo condición paciente
para realizar
activación funcional
precoz

40% pacientes neurocríticos

Alteraciones en la cooperación del paciente
Estado neuropsicológico para adhesión a terapia
República de Chile, Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales.
Delirium

• 60-80% pacientes en VMI presentan Delirium

▫ “alteración aguda fluctuante del funcionamiento cerebral,
caracterizado por inatención y pensamiento desorganizado, entre
otros síntomas”
▫  Benzodiacepinas

• No existe a la fecha un sedante ideal. Se recomienda un esquema de

analgesia basado en metas y un manejo no farmacológico de delirium
▫ Ambiente adecuado
▫ Ciclo sueño-vigilia
▫ Relojes a la hora
▫ Uso audífonos, lentes
▫ Revista Chilena de Medicina Intensiva. 2010: Vol 25(1):29-38
 Aumento PIC

Complicaciones Síndrome Pares

Respiratorias Bajos

Complicaciones

Activación
Alteraciones
funcional
Lenguaje
precoz??

Alteraciones
Delirium motoras
Control Presión Intracraneana:
SET
• SET produce aumento PIC
Arq. Neuropsiquiatr. 2005;6381) 110-113

• Lidocaína ev. no tiene un efecto

estadisticamente significativo en control PIC,
comparado con placebo, Tiopental o
Midazolam
Anesth Analg. 1980 Jun;59(6):435-7.
Academic Emergency Medicine. 1999 Volume 6, Number 5: 517

• Lidocaína tópica al 1% es segura para evitar

tos ante estimulación VA
J. Clin. Anesth., vol. 13, September 2001

• Uso lidocaína ev. previo a SET no disminuyó PIC ni

tampoco evitó su aumento. KTR disminuyó PIC
Arellano y cols. Rev Chilena Med Int 2007
Control Presión Intracraneana:
Recomendaciones SET

• No realizar Succión NasoTraqueal en TEC (fx

base cráneo) ni Tu Hipófisis (vía acceso qxo
nasal)

• SET con DVE abierto/cerrado?

▫ Depende de compliance cerebral
▫ Monitorizar débitos LCR y del control PIC

• Otorgar sedación adecuada en PIC refractaria

• Evitar maniobra de Valsalva
• SET sólo en caso necesario y justificado
▫ Considerar efectos PVA y PIC

|Enferm Intensiva 2005;16(2):54-61

Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
Control Presión Intracraneana: VMI
• Vasodilatación
cerebral
Hipercapnia • Aumento VSC y
FSC
• Aumenta PIC

• Vasoconstricción
cerebral
• Disminución FSC (2
Hipocapnia mL/min por 1mmHg
(hiperventilación)
caída PaCO2)
• Disminución PIC
• Efectos 6-12 hrs

NO • Solo herniación
realizar cerebral
hipervent. • Hiperperfusión
de rutina. cerebral
Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
J Neurotrauma 2000; 17:513-520
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6
Manejo Vía Aérea

• TQT precoz (antes 9 días)

▫ acorta tiempo en VMI
▫ disminuye requerimientos sedación
▫ disminuye incidencia NAVM
▫ disminuye uso ATB
▫ disminuye estadía UCI

Rev Med Chile 2011; 139: 382-390

Control Presión Intracraneana

Paciente neurocrítico
NO es sólo manejo PIC !
 Aumento PIC

Complicaciones Síndrome Pares

Respiratorias Bajos

Complicaciones

Activación
Alteraciones
funcional
Lenguaje
precoz??

Alteraciones
Delirium motoras
Complicaciones Respiratorias:
ALI/SDRA

• ALI/SDRA ocurre en 20-25% pacientes con lesión cerebral aguda

J Trauma 2003; 55:106–111

• Estrategias ventilatorias con PEEP elevado no aumenta

significativamente la PIC, no disminuyen por tanto la PPC y favorece
una mejoría en la oxigenación.
Acta Neurochir Suppl. 2002;81:99-101.
J Trauma. 2002 Sep;53(3):488-92; discussion 492-3.
Intensive Care Med.2005;31:373-79

• Aplicar estrategias de reclutamiento pulmonar asociado a un sistema de

neuromonitoreo multimodal.
Rev Med Chile 2011; 139: 382-390
Complicaciones Respiratorias:
EPN

• Edema Pulmonar Neurogénico

▫ 20% pacientes con lesiones neurológicas graves (HSA aneurismática)
▫ Reclutamiento pulmonar y protección alveolar
▫ Uso VNI en pacientes con GCS >10
Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(2):59-65
Complicaciones Respiratorias:
EPN

Vasoconstricción Aumento
pulmonar x PHidrostática
activación
HIC
adrenérgica

Aumento
Ruptura permeabilidad
barrera H2O y
Isquemia proteinas. Fuga
capilar
Disminuye hipotálamo eritrocitos
pulmonar
PPC post (centros
simpáticos)

Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(2):59-65

Complicaciones Respiratorias:
EPN

• En pacientes con GCS >10, se puede intentar VNI monitorizando el

estado neurológico, la ganancia alveolar y el intercambio gaseoso.

▫ Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2010;24(2):59-65

• Ajuste interfase VNI en pacientes con craneotomía descompresiva

Complicaciones Respiratorias: VM prolongada

• TRM lesiones sobre C5 probablemente requerirán VM prolongada y

TQT debido a parálisis de nervios intercostales y frénicos
J Trauma 2005; 59:912-6

• Protocolo Rehabilitación Respiratoria Integral en pacientes con uso

ventilación mecánica prolongada.
▫ 4 etapas: evaluación, terapia multiprofesional, retiro progresivo VMI
y continuación terapia.
Revista Chilena de Medicina Intensiva. 2010; vol 25(1): 7-14
 Aumento PIC

Complicaciones Síndrome Pares

Respiratorias Bajos

Complicaciones

Activación
Alteraciones
funcional
Lenguaje
precoz??

Alteraciones
Delirium motoras
Síndrome Pares Bajos

I OLFATORIO

II ÓPTICO

III OCULOMOTOR

IV TROCLEAR

V TRIGÉMINO

VI ABDUCENS

VII FACIAL

VIII VESTIBULOCOCLEAR

IX GLOSOFARÍNGEO

X VAGO

XI ACCESORIO

XII HIPOGLOSO
Síndrome Pares Bajos

X N. Vago XI N. Accesorio
• Inv. musc faríngeos y • Inv. musc ECOM y
laríngeos (excp. Trapecio
REFLEJO
Estilofaríngeo) • Inv musc paladar
• Inv sensitiva laringe, REFLEJO
• Inv laringe y Glotis
NAUSEOSO
traquea, bronquios
TOS
Y DISFAGIA
IX N. Glosofaríngeo XII N. Hipogloso
• Inervación • Inv. Motora musc
secretomotora lengua
glándula parótida
• Inv. musc Estilofaríngeo REFLEJO
SIALORREA
• Inv sensitiva 1/3 post
lengua
NC IX -
Síndrome
DEGLUCION
XII
Pares
Bajos
Snell R. Neuroanatomía clínica. 5º Edición
 Isquemia
Tu Fosa Lesión
GCS < 8 Edema zona
Posterior Quirúrgica
emergencia

Pérdida reflejos
protectores vía aérea

Neumonia
Aspirativa

Insuficiencia
Respiratoria

Deterioro
clínico
paciente
Síndrome Pares Bajos

NO extubar antes de tiempo

Sd. Pares
Bajos
GCS NO retrasar TQT en pacientes
con compromiso neurológico
severo persistente (GCS <8)
Inv
musculatura
Respiratoria Considerar balance
hidroelectrolítico
(hiponatremia)

DVA en paciente neurocrítico

en su mayoría son para
Weaning paciente
mantener PPC adecuadas.
Neurocrítico

Am J Respir Crit Care Med. 2000; Vol 161. pp 1530–1536

Neurocirugía. 2010; 21:211-221
 Aumento PIC

Complicaciones Síndrome Pares

Respiratorias Bajos

Complicaciones

Activación
Alteraciones
funcional
Lenguaje
precoz??

Alteraciones
Delirium motoras
Activación Funcional Precoz

• Estudios en animales con modelo de rehabilitación temprana y

estimulación multisensorial, favorecieron mayor plasticidad cerebral y
recuperación de interacciones funcionales cerebrales. Disminuyó
degeneración neural y favoreció recuperación de déficit neuromotores.
Physiol. Res. 56: 359-368, 2007

• Pacientes con debilidad muscular previo al ingreso UCI vs debilidad

muscular adquirida en UCI (Polineuropatía Paciente Crítico).
Identificar problema, factores desencadenantes y comenzar fisioterapia
precoz.
Med Intensiva. 2009;33(3):123-33
Activación Funcional Precoz: SARA

• Sistema Activador Reticular Ascendente

“El despertar y el nivel de conciencia están

controlados por la formación reticular. Múltiples
vías ascendentes que transmiten información
sensitiva a los centros superiores son canalizadas
a través de la formación reticular, la cual a su vez
proyecta esta información a diferentes partes de
la corteza cerebral y esto hace que una persona
que duerme se despierte. De hecho, actualmente se
cree que el estado de conciencia depende de la
proyección continua de información sensitiva
hacia corteza. Diferentes grados de vigilia parecen
depender del grado de actividad de la formación
reticular."
(Neuroanatomia clínica de Snell, cap. 9)
Activación Funcional Precoz

• Movilización es segura, mientras NO se realice maniobras de Valsalva

Phy.Ther. 1997 Dec;77 (12):1682-9

• Movilización pasiva articular NO produjeron cambios en PIC ni PPC

J.Crit Care1996 Dec;77(4) 176-9

• Movilización pasiva de eeii NO modifica PIC, PPC, PtiO2, EtCO2

Molina y cols. Rev Chilena Med Int 2004; vol. 19(3) 181

• El manejo kinésico del deterioro de la función respiratoria no debe estar orientado

sólo al foco pulmonar, sino que se hace indispensable manejar los deterioros
sensorio motores, como así también los trastornos de la postura y del movimiento.
Massery, V. (1996). Coordination transitional movements and breathing in patients with neuromotor dysfunction. NDTA
Network, 3-7. .
Activación Funcional Precoz: Manejo Aneurismas

Tratamiento endovascular vs Tratamiento Quirúrgico

(Embolización con Coils) (Clipaje)

Principal riesgo: Vasoespasmo y Resangrado

(8-10° día y 24-48 horas)

Hemorragia subaracnoidea por aneurisma cerebral roto guía de manejo clínico

actualizadas 2010. Rev.Chi. Neurocirugía 8 -86, 2010
 No realizar flexoextensión cadera las primeras
6-8 horas posterior a Angiografía-Angioplastía

Aneurisma no roto
no excluido,
mantener PAM
<110 mmHg.

Aneurisma
excluido PAM
>120 mmHg (PVC
8-12 mmHg) para
Rev.Chi. Neurocirugía 8 -86, 2010
evitar vasoespasmo
Activación Funcional Precoz:
Prueba Tolerancia Ortostática

• Prueba Tolerancia
Ortostática:

- HSA resuelta

- Vasoespasmo Asintomático
(DTC), o sin vasoespasmo

- Drogas Vasoactivas que

permitan PAM > 120 mmHg o
PPC > 60 mmHg

Am Fam Physician 2003; 68: 2393 – 8

República de Chile, Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a
Rotura de Aneurismas Cerebrales.
Prueba Tolerancia Ortostática:
-DVA, Hipotensores, GCS, días HSA,
Vasoespasmo
Entrenamiento Ortostático
-Consignar parámetros
hemodinámicos y neurológicos

-Revisar posicionamiento DVE

(cerrar durante posicionamiento,
abrir una vez definida angulación)

-Otorgar estímulo propioceptivo

necesario y contención

- Estimular Sistema Activación

Reticular Ascendente
RESUMEN:

• El paciente neurocrítico NO es sólo aquel con hipertensión

intracraneana

• Precaución con extubación en pacientes con Sd Pares Bajos

• Realizar activación funcional precoz, a pesar de uso DVA, es beneficioso

• Se recomienda la kinesiterapia respiratoria, en el paciente con HSA en

la fase aguda con un objetivo profiláctico y terapéutico.
(Recomendación A)
República de Chile, Ministerio de Salud 2007. Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Rotura de Aneurismas Cerebrales.
Paciente Neurocrítico:
¿Todos son iguales?

NO.
Paciente Neurocrítico:
¿Todos son iguales?

Klga. Catalina Merino O.

cmerinoosorio@gmail.com