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Queratitis PDF
Queratitis PDF
C Ó R N E A
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G Í A
TRATAMIENTO
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Q U E R AT O PAT Í A PUNTEADA SUPERFICIAL
DE THYGESON
C. Merino de Palacios
Figura 2.1. Queratitis punteada de Thygeson. a) Se aprecian los infiltrados ovalados intraepiteliales. b) En períodos de exa-
cerbación de la enfermedad, los infiltrados se elevan y pueden captar fluoresceína. En los períodos de remisión son infiltra-
dos gruesos y no se tiñen con fluoresceína.
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SÍNDROME DE SEQUEDAD OCULAR
F. J. Monescillo López
MOTIVO DE CONSULTA 5 minutos, con anestesia o sin ésta. El ojo seco pre-
senta menos de 5 mm de humedad en la tira una vez
El paciente acude por sensación de cuerpo extraño, a retirada del ojo.
veces asociado a lagrimeo, que se acentúa en ambien-
tes hostiles y que cursa de forma crónica y bilateral. CAUSAS
Figura 3.1. a, b y c. Se observa la rotura de la película lagrimal de forma precoz, mediante tinción de fluoresceína.
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CÓRNEA
– Infiltración de glándulas lagrimales por tumores, sar- sa inicial. En un escalón más avanzado puede utili-
coidosis, fibrosis por radiación, etc. zarse depósitos de lágrimas artificiales asociadas a
– Enfermedades del colágeno: síndrome de Sjögren, lágrimas en colirio.
artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, lupus – Pueden usarse agentes mucolíticos como la N-acetil-
eritematoso. cisteína, 2-4 veces al día, sobre todo en casos de que-
– Déficit de vitamina A por desnutrición o malabsorción. ratitis filamentosa, junto a la retirada de los filamentos.
– Cicatrices conjuntivales. – En casos más avanzados puede llevarse a cabo la
oclusión de los puntos lagrimales de forma temporal,
TRATAMIENTO mediante tapones de colágeno o silicona, pegamen-
tos de cianoacrilato, o sutura del orificio, o de forma
– El tratamiento se basa en el empleo de lágrimas arti- definitiva mediante electrocauterización y, si se pro-
ficiales, en diferentes preparados y con posología varia- duce recanalización, puede extirparse el punto o una
ble dependiendo de la gravedad del cuadro. Así, en porción del canalículo.
casos más acentuados se aumenta la administración – Las cámaras de humedad constituyen otra posibili-
(si se aumenta la frecuencia es conveniente que sea dad, principalmente en pacientes comatosos, que
sin conservantes) y si es aún más grave se emplean incluyen desde gafas de natación, hasta cobertura de
pomadas, aunque éstas producen una visión borro- plástico transparente o gafas de cámara húmeda.
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Q U E R AT O PAT Í A POR EXPOSICIÓN
C. Merino de Palacios
EXPLORACIÓN CLÍNICA
CAUSAS
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CÓRNEA
ACTUACIÓN
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Q U E R AT O PAT Í A FILAMENTOSA
A. Bengoa González
ETIOLOGÍA
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CÓRNEA
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6
Q U E R AT O PAT Í A P O R L A L U Z U LT R AV I O L E T A
A. Bengoa González
También denominada queratopatía fotoeléctrica aguda Por lo general los ojos no se pueden abrir espontánea-
(oftalmía eléctrica), se presenta en los soldadores (por mente, por lo que ha de instilarse una gota de anes-
el arco voltaico), por exposición a las radiaciones ultra- tésico tópico para disminuir el blefarospasmo.
violetas o a las lámparas solares sin la protección ocu-
Se observa una queratitis punteada superficial (zona
lar adecuada.
interpalpebral) que se tiñe con fluoresceína, acompa-
ñada a veces de edema corneal leve, miosis bilateral
MOTIVO DE CONSULTA
que reacciona levemente y gran hiperemia conjuntival
(fig. 6.1 a y b).
Los síntomas pueden ser dolor ocular moderado, sen-
sación de cuerpo extraño, ojo rojo, fotofobia, lagrimeo, También puede haber eritema en párpados y en áreas
visión borrosa, pero también dolor ocular intenso acom- faciales, así como edema palpebral (fig. 6.2).
pañado de blefarospasmo, que obliga al paciente a per-
manecer casi inmóvil, y a veces de manifestaciones neu- DIAGNÓSTICO
rovegetativas (náuseas, vómitos, etc.). Estos síntomas
aparecen después del período de latencia, que es de 6- – Mediante lámpara de hendidura y tinción de fluores-
12 horas desde la exposición. ceína. Buscar cuerpos extraños corneales y subtarsales.
Figura 6.1. a) Tras instilación con anestésico tópico para disminuir el blefarospasmo y la secreción lagrimal, se observa una
queratopatía punteada superficial en la zona interpalpebral, además de leve edema corneal. Obsérvense la miosis y la
hiperemia conjuntival. b) Lesiones epiteliales de la zona interpalpebral que captan fluoresceína.
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CÓRNEA
TRATAMIENTO
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Q U E R AT O PAT Í A NEUROTRÓFICA
A. Gálvez Ruiz, A. Bengoa González
ETIOLOGÍA
MOTIVO DE CONSULTA
– Inicialmente se manifiesta por una disminución de la de brillo corneal. Resulta de gran ayuda comprobar la
producción lagrimal, queratopatía punteada superfi- pérdida de sensibilidad corneal con una torunda esté-
cial acompañada de hiperemia conjuntival y pérdida ril antes de realizar instilación con anestésico.
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CÓRNEA
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
– Perforaciones grandes: puede ser necesaria la quera-
– Identificar la causa subyacente. toplastia.
– Explorar la secreción lagrimal y la motilidad palpe- – El trasplante de membrana amniótica consigue bue-
bral. nos resultados en la reepitelización.
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EROSIÓN CORNEAL RECURRENTE
F. J. Monescillo López
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
CAUSAS
TRATAMIENTO
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CÓRNEA
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EN BANDA.
Q U E R AT O PAT Í A
DEPÓSITOS CÁLCICOS CORNEALES
A. Bengoa González, B. Sarmiento Torres
TRATAMIENTO
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CÓRNEA
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Q U E R AT I T I S MICÓTICA
A. Gálvez Ruiz, A. Bengoa González
MOTIVO DE CONSULTA
ETIOLOGÍA
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CÓRNEA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
– Raspado del lecho corneal para tinción y cultivo. En La respuesta al tratamiento es lenta y la resolución
infecciones profundas puede ser necesaria la biopsia. puede tardar semanas o meses.
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Q U E R AT I T I S POR ACANTHAMOEBA
F. J. Monescillo López
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Figura 11.1. Irregularidad epitelial y múltiples infiltra- – Raspado corneal para tinciones de Giemsa, Schiff y
dos estromales con patrón dendritiforme en paciente Gram. Si es posible, realizar tinciones con calcoflúor.
con queratitis por Acanthamoeba. Nótese la querato- – Cultivo en agar no nutritivo con Escherichia coli. Cultivo
neuritis radial en el sector nasal. y frotis de lentes de contacto y estuche.
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CÓRNEA
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HERPES SIMPLE
A. Bengoa González, R. Seoane Prieto
La infección primaria por herpesvirus puede afectar la conjuntiva bulbar, pudiendo también acompañarse
cualquier parte del organismo, como los ojos, el área de lesiones vesiculares palpebrales (fig. 12.1 a y b).
nasolabial, la piel o los órganos genitales, además de
ser la causa del síndrome denominado fiebre de origen La queratitis dendrítica sigue a la conjuntivitis. Es una
desconocido. El hombre es el único huésped natural de queratitis atípica ya que se caracteriza por múltiples
los herpesvirus. Generalmente un niño desarrolla la
infección primaria y un adulto la infección recurrente,
pudiendo ser ambos portadores asintomáticos. El perío-
do de incubación es de 3-9 días para los que manifies-
tan la enfermedad. La mayoría de las infecciones ocu-
lares causadas por herpes simple son recidivas que, a
su vez, son causadas por múltiples factores, como estrés
físico y emocional, traumatismos oculares, fiebre, mens-
truación y exposición a la radiación ultravioleta.
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
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CÓRNEA
Figura 12.2. a) Queratopatía punteada superficial. Figura 12.3. Lesiones corneales en afectación recurrente
Pequeñas dendritas que confluyen para formar una den- por herpes simple, algunas con forma estrellada y otra
drita grande. b) Confluencia de varias dendritas que dendrítica. Obsérvense en la forma dendrítica los bordes
determinan un aspecto serpiginoso. c) Gran lesión den- de la lesión enrollados, la base deprimida y los bulbos
drítica corneal ramificada clásica. terminales.
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CÓRNEA
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HERPES ZOSTER OFTÁLMICO
C. Merino de Palacios, R. Seoane Prieto
MOTIVO DE CONSULTA
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G Í A
TRATAMIENTO
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I N F I LT R A D O CORNEAL INFECCIOSO/ÚLCERA
CORNEAL
C. Merino de Palacios, F. J. Monescillo López
EXPLORACIÓN CLÍNICA
– Biomicroscopia:
• Los infiltrados consisten en opacidades focales
blanquecinas en la estroma corneal, que pueden
abscedarse (fig. 14.1 a y b).
• Otros signos posibles son inyección ciliar, adelga-
zamiento corneal, edema e inflamación estromal
alrededor del infiltrado, signos inflamatorios en
cámara anterior, hipopión, secreción mucopurulenta
Figura 14.1. a) Absceso corneal. Se aprecia una zona redondeada con infiltración de la estroma adyacente. La lesión es fluo-
resceína-negativa porque no existe erosión corneal suprayacente. b) Absceso corneal que afecta la totalidad de la córnea. c)
Infiltrado corneal con hipopión, edema corneal e intensa reacción conjuntival con inyección ciliar.
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FACTORES DE RIESGO
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CÓRNEA
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ADELGAZAMIENTO CORNEAL
PERIFÉRICO/ÚLCERA MARGINAL
C. Merino de Palacios
Tratamiento
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CÓRNEA
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Q U E R AT I T I S INTERSTICIAL
A. Bengoa González, T. Gracia García-Miguel
La queratitis intersticial es una inflamación de la estro- – Antecedentes: enfermedad venérea en la madre duran-
ma corneal sin afectación primaria del epitelio o del te el embarazo, enfermedad venérea del paciente, acu-
endotelio, que puede conducir a vascularización, fibro- fenos, vértigo, sordera, antecedentes de queratitis her-
sis y adelgazamiento corneal. pética o herpes zoster.
– Exploración: buscar estigmas de infección sifilítica,
ETIOLOGÍA tanto ocular como sistémicos; lesiones cutáneas hipo-
pigmentadas o anestesiadas, pliegues cutáneos engro-
Se asocia a múltiples causas, sífilis congénita, también
en la sífilis adquirida, TBC, síndrome de Cogan, vascu-
litis sistémica, poliarteritis nudosa, herpes simple, her-
pes zoster, enfermedad de Lyme y lepra.
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
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CÓRNEA
Figura 16.2. a) Cicatriz estromal en una queratitis estromal herpética, en la que se aprecian vasos fantasma. Este paciente
acudió con molestias, siendo el inicio de una reagudización de la inflamación pasada. Obsérvese que algunos vasos comen-
zaban a reperfundirse. b) Vasos fantasma distribuidos por toda la córnea en un paciente con queratitis intersticial por sífilis
congénita. c) Cicatrización estromal en antigua queratitis intersticial por herpes simple.
Sector de conjuntiva Es signo tardío, puede Infiltrados en estroma Queratitis estromática Varias semanas
bulbar inflamado acompañarse de atrofia anterior similares no necrosante (edema después de infección
Turbidez corneal con óptica, cicatrices a los de Chlamydia corneal + precipitados aguda
vascularización coriorretinianas, fondo y adenovirus granulomatosos) Edema corneal
profunda en “sal y pimienta” Zumbido de oídos, Queratitis estromática localizado,
Signos agudos vértigo y sordera necrosante (edema neovascularización
o signos antiguos corneal + infiltrados corneal profunda,
(véase el texto) blancos estromales con infiltrados lipídicos
neovascularización
o sin ella)
sados, signo de cola de ceja y pérdidas de pestañas • Tratamiento de la enfermedad subyacente (p. ej.,
como en la lepra. luética: penicilina sistémica).
– Estudio de fondo de ojo bajo dilatación: buscar focos Este tratamiento debe detener la lesión, quedando
de coriorretinitis en «sal y pimienta», atrofia óptica, la córnea casi clara, siempre dependiendo de la
neuritis óptica, pars planitis, etc. extensión de la vascularización en el momento del
diagnóstico.
Se continuará el estudio posteriormente con pruebas – Enfermedad antigua inactiva. Valorar posteriormente
serológicas para lúes, TBC, enfermedad de Lyme, VSG, el trasplante corneal.
anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide.
La indicación y el tratamiento de la infección sifilítica
TRATAMIENTO se encuentran en el capítulo correspondiente a Sífilis
congénita y adquirida (volumen II).
– Enfermedad aguda:
• Ciclopléjicos tópicos. Si se sospecha un síndrome de Cogan, se debe remitir
• Corticoides tópicos (la PIO debe controlarse y tra- al paciente al otorrinolaringólogo para su valoración y
tarse si está elevada). tratamiento.
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DELLEN
A. Gálvez Ruiz
Adelgazamiento corneal focal periférico, adyacente a Puede acumularse fluoresceína en la depresión, pero el
una lesión elevada en la córnea o la conjuntiva, causa- área se tiñe muy poco (fig. 17.2 a y b).
do por insuficiente recubrimiento lagrimal y pobre
humidificación de la superficie corneal. TRATAMIENTO
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN
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Q U E R AT O C O N O
A. Bengoa González, B. Sarmiento Torres
MOTIVO DE CONSULTA
Figura 18.1. Queratocono de rápida progresión en un Figura 18.2. a) Hidropesía aguda. Gran edema corneal
paciente de 32 años que acudió a urgencias con agu- por rotura aguda de la membrana de Descemet.
deza visual de movimientos de manos. b) Hidropesía aguda que afecta toda la córnea.
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COMPLICACIONES DE LAS LENTES
DE CONTACTO
I. Gómez Ledesma, A. Gálvez Ruiz
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G Í A
Figura 19.4. a) Queratopatía punteada superficial con afectación típica en sonrisa. b) La misma imagen con fluoresceína.
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CÓRNEA
TRATAMIENTO
Figura 19.6. Hiperemia conjuntival en conjuntivitis alér-
gica tras el uso de lentes de contacto.
– Infiltrado corneal. Retirar la lente e indicar lágrimas
artificiales, en algún caso corticoides tópicos. Se pro-
duce una mejoría espectacular tras la retirada de la
ción brusca, con hiperemia conjuntival intensa, edema lente y el tratamiento. Si no es así, debe dudarse del
corneal y, a veces, reacción en cámara anterior. diagnóstico.
– Úlcera infecciosa. Retirar la lente y aplicar fluorqui-
DIAGNÓSTICO nolonas o antibióticos fortificados (de cefazolina y
tobramicina) tópicos, una gota cada 5 minutos la pri-
La exploración con lámpara de hendidura y el cuadro mera hora y después cada hora durante 2 días. A las
clínico orientan al tipo de lesión. Es posible dudar a 48 horas replantear el tratamiento según la evolución
veces ante un infiltrado y una úlcera. Ante cualquier clínica y los resultados de laboratorio.
duda diagnóstica en un infiltrado corneal, se tratará – Queratitis por Acanthamoeba. Retirar la lente y apli-
como una infección. car biguanidas y diamidinas cada hora de día y de
noche, los primeros 2 días; los 3 días siguientes, cada
Cuando se sospeche una infección corneal se debe rea- hora sólo durante el día y después disminución gra-
lizar una toma de una muestra corneal con espátula dual.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G Í A
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DISTROFIAS CORNEALES
C. Merino de Palacios
DISTROFIAS ANTERIORES
Distrofia de Cogan Distrofia Distrofia de Meesmann Distrofia de Schnyder
de Reis-Bücklers
Frecuencia Más frecuente Muy rara
Herencia No HAD HAD HAD
Edad >30 años Primera infancia Primera década Segunda década
Lesiones Mapa, punto, huella Opacidades centrales Vesículas epiteliales Opacidad con cristales
dactilar difusas de lípidos
Progresión No Sí No Sí
Tratamiento De erosiones Queratoplastia No suele precisar Queratectomía
Recurrencia Frecuente Tardía
en injerto
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G Í A
DISTROFIAS ESTROMALES
Reticulares Granulares Maculares
Herencia HAD HAD HAR
Edad Variable Primera década Variable
Lesiones Líneas ramificadas Opacidades del centro a la periferia Opacidades mal delimitadas
No llegan al limbo Llegan al limbo
Tratamiento Queratoplastia Queratoplastia Queratoplastia
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CÓRNEA
DISTROFIAS ENDOTELIALES
Distrofia polimorfa posterior Distrofia endotelial de Fuchs
Herencia HAD HAD
Edad Muy temprana > 50 años
Lesiones Formaciones en la membrana de Descemet Pliegues en la membrana de Descemet, edema, ampollas
Tratamiento No suele precisar Del episodio agudo
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DISTROFIA ENDOTELIAL DE FUCHS
A. Gálvez Ruiz, I. Gómez Ledesma
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Figura 21.1. Edema estromal y epitelial en una distro- – Cloruro sódico al 5 % en colirio durante el día y poma-
fia de Fuchs. da por la noche.
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CÓRNEA
– Las ampollas epiteliales rotas dolorosas deben tra- Figura 21.4. Tras una cirugía de catarata, la distrofia de
tarse como desepitelizaciones corneales. Fuchs puede evolucionar más rápidamente.
– Queratoplastia penetrante en casos avanzados.
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Q U E R AT O PAT Í A A M P O L L A R
DE LA AFAQUIA/SEUDOFAQUIA
C. Merino de Palacios
MOTIVO DE CONSULTA
EXPLORACIÓN CLÍNICA
ETIOLOGÍA
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CÓRNEA
– Si existen defectos epiteliales: pomada de antibióti- – Seguimiento: revisión a las 24-48 horas si se ha uti-
co. Por ejemplo: pomada de eritromicina, colirio ciclo- lizado parche compresivo. Si no, cada 2 a 6 meses,
pléjico (si hay dolor) y parche compresivo 24 horas. según los síntomas.
– Trasplante corneal, si hay dolor intenso o alteración
importante de la visión.
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COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA CORNEAL
T. Gracia García-Miguel, B. Sarmiento Torres
1. COMPLICACIONES DEL LASIK hemosteta con el fin de eliminar una posible epiteli-
zación precoz. Posteriormente se recoloca el colgajo
DEFINICIÓN con una espátula de ciclodiálisis. El ojo se debe ocluir
durante 24 horas. Si al retirar la oclusión el colgajo
LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis). Técnica continúa suelto, se debe suturar con nylon 10/0.
utilizada en cirugía refractiva.
Crecimiento epitelial en la interfase
a) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
PRECOCES El epitelio adopta diferentes formas (en dedo de guan-
te, islas, etc.) (fig. 23.2 a y b). Puede pasarse por alto,
Desplazamiento del colgajo
Figura 23.1. Estrías corneales por desplazamiento del Figura 23.2. a) Crecimiento epitelial en la interfase.
colgajo en paciente operado con LASIK. b) Nidos epiteliales en la interfase.
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CÓRNEA
a menos que se demuestre un crecimiento constante, El tratamiento debe ser intensivo con corticoides tópi-
produzca melting estromal, interfiera en el eje visual o cos (fluorometalona al 1 % cada hora). Si el cuadro no
cause astigmatismo. En estos casos hay que levantar el mejora o el paciente presenta un estadio 3, se debe
colgajo, raspar el lecho corneal y la superficie posterior levantar el colgajo e irrigar el lecho corneal con BSS.
del colgajo, y reponer éste.
Ectasia corneal
Infección intralamelar
Favorecida por el adelgazamiento corneal producido por
El tratamiento debe ser inmediato y agresivo. Si la infec- el LASIK. Habitualmente afecta a pacientes no diag-
ción es inmediata a la cirugía, se debe levantar el col- nosticados de queratocono o degeneración marginal
gajo, realizar un cultivo para bacterias y hongos, irrigar pelúcida en el estudio prequirúrgico, o a pacientes
y limpiar con una solución bactericida, reponer el col- sometidos a múltiples reintervenciones. Tratamiento:
gajo y tratar con antibióticos fortificados. queratoplastia penetrante.
También denominado “síndrome de arenas del Sahara” Se manifiesta como sensación de cuerpo extraño, seque-
(fig. 23.3), es una inflamación difusa no infecciosa de dad, etc. El tratamiento se debe realizar con lágrimas
la interfase del corte corneal, probablemente de etio- artificiales.
logía autoinmune. Se han establecido 4 estadios evo-
lutivos: Conjuntivitis aguda
Figura 23.4 a y b.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G Í A
Desprendimiento de retina
b) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
A LARGO PLAZO
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CÓRNEA
Por lo general es secundaria a un problema en la sutu- tencia de un defecto epitelial en los primeros 6 días del
ra. En caso de que la sutura esté íntegra y no haya postoperatorio.
Seidel, la atalamia puede ser debida a:
Otras causas de defecto epitelial agudo pueden ser la
– Hemorragia supracoroidea con hipotonía: suele resol- existencia de un Dellen o la reactivación de una quera-
verse espontáneamente. En caso de persistencia de titis herpética. Si se sospecha esta última, es necesario
la atalamia, se debe plantear la realización de un dre- realizar un cultivo. En los casos restantes se debe ins-
naje coroideo para evitar la lesión endotelial del tras- taurar tratamiento tópico con antibióticos. Si el defec-
plante. to persiste, se añade una lente terapéutica.
– Iridociclitis postoperatoria con disminución de la pro-
ducción de humor acuoso. Absceso corneal
– Aumento de la presión intraocular por bloqueo pupi-
lar. Suele aparecer a los 6 meses de la queratoplastia, pero
también pueden ser precoces. A veces se asocian a hipo-
pión y/o secreción purulenta. Se deben tratar como
cualquier infección corneal grave, siendo importante la
obtención de cultivos.
Endoftalmitis
Defecto epitelial (fig. 23.8) Uno de los dilemas que se plantean con frecuencia es
si nos encontramos ante una recidiva herpética o ante
Algunos cirujanos desepitelizan de forma sistemática un rechazo del injerto. Es más, la primera situación
el injerto corneal, por lo que no debe extrañar la exis- puede llevar a la segunda.
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AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G Í A
Nota: recuérdese que los pacientes sometidos a tras- Figura 23.9. Edema corneal (queratopatía bullosa) en
plante de córnea por queratitis herpética suelen estar paciente con trasplante de córnea.
bajo tratamiento antiviral oral profiláctico.
Los signos indicativos de rechazo corneal incipiente (fig.
Hifema 23.11) pueden ser:
La presencia de hifema en el primer día del postopera- – Línea epitelial irregular y ondulada que se tiñe con
torio no es rara en pacientes con córneas fuertemente fluoresceína y rosa de Bengala (Línea de rechazo epitelial).
vascularizadas o cuando ha habido manipulación del
iris durante la cirugía. El tratamiento debe ser el mismo
que en los hifemas traumáticos, salvo en caso de hife-
ma completo, en el que el lavado debe ser precoz por
el mayor riesgo de lesión endotelial.
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CÓRNEA
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