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Publicacin de la SOCIEDAD ARGENTINA DE CRNEA, REFRACTIVA Y CATARATA

Ao XIII - N 31 www.sacryc.com.ar Julio 2011

SACRYC NDICE TEMTICO


COMISIN DIRECTIVA EDITORIAL
Palabras del presidente de la SACRyC - Dr. Sergio Muzzin
Mucho por compartir ................................................................................. 2
Presidente
PRCTICA PROFESIONAL
Dr. Sergio Muzzin Astigmatismo y catarata - Dr. Hugo Scarfone
Mi experiencia con AcrySof Toric IOL...................................................... 3
Vicepresidente 1 Teraputica de las ectasias corneales - Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti
Dr. Lorenzo Manavella Fluxograma del tratamiento del queratocono ....................................... 10
Identificacin de sntomas y tratamientos - Dr. Roque Jerabek
El sndrome alrgico urbano .................................................................... 12
Vicepresidente 2
Ventajas de cortar un flap delgado
Dr. Robert Kaufer Dres. Sergio Muzzin, Hugo Daniel Nano, Pilar Nano, Hugo Diego Nano
Por qu elegir sub-Bowman keratomileusis (SBK)? ............................. 14
Secretario Comorbilidad entre patologas - Dr. Jos R. Pena
Dr. Daniel Badoza Tratamiento mdico del glaucoma y la enfermedad ESO ..................... 16
Identificacin de errores y eleccin de la tecnologa adecuada - Dr. Luis Alberto Zunino
Clculo de LIO en pacientes con anillos intracorneales ............................. 22
Tesorero Anlisis y discusin de un caso clnico - Dr. Robert Kaufer
Dr. Alejandro D. Coussio Cul es su diagnstico? ............................................................................ 25
Complicacin de la ciruga de catarata
Vocal Titular 1 Dres. Jorge O. Foster*, Leroy Di Dionisio y Sebastin Basualdo
Dr. Roberto Albertazzi Opacidad de la LIO: un problema que no es menor ............................... 28
Tratamiento de las causas de la neovascularizacin corneal
Vocal Titular 2
Dres. Ariel A. Smurra, Ezequiel Jurez Goi y Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti
Dr. Juan Carlos Grandin Uso de antiangiognicos en el segmento anterior ................................ 30
Vocal Suplente 1 10 preguntas y respuestas sobre - Dr. Adolfo Gemes
Dra. Pilar Nano La evaluacin del paciente con diplopa .................................................. 36
Vocal Suplente 2 Ciruga de catarata y facorrefractiva - Dr. Fernando M. Arasanz
LIO multifocales tricas: una nueva alternativa ..................................... 40
Dr. Roger Zaldivar
TRABAJOS CIENTFICOS
Complicacin de la capsulotoma circular continua - Dres. Norberto y Sebastin Amado
Secretario de Actas Lacteocrumenasia o sndrome de bloqueo capsular tardo ............. 7
Dr. Oscar Ghilino TEMAS CONTROVERTIDOS
Riesgos y beneficios de la extraccin del cristalino - Dr. Julio Fernndez Mendy
Revisor de Cuentas Titular Glaucoma de ngulo estrecho y facoemulsificacin ............................... 18
Dr. Gustavo Galpern ASUNTOS LEGALES
Informacin jurdica de relevancia en la prctica oftalmolgica - Dr. Ramn Galmarini
El consentimiento informado obligatorio y su importancia legal ........ 32
Revisor de Cuentas ACTUALIDAD / NOVEDADES
Suplente Congreso Argentino de Oftalmologa
Dr. Hugo Diego Nano Resea del 19 y elecciones para el 20 Congreso ................................ 45
RESMENES DE PUBLICACIONES
Ediciones oftalmolgicas internacionales ............................................................... 46
Director de Publicaciones
DIRECCIONARIO DE AUTORES
Dr. Herminio Negri (h) Referencias y datos de contacto ............................................................................. 49
NOVEDADES EMPRESARIALES
Moderadora del Foro de Espacio para noticias comerciales .......................................................................... 50
Discusin de la Web CALENDARIO DE EVENTOS DE LA ESPECIALIDAD
Dra. Susana Oscherow Eventos nacionales e internacionales ..................................................................... 51
1 - Refractiva - Julio 2011
PRCTICA PROFESIONAL
Astigmatismo y catarata

Mi experiencia con AcrySof Toric IOL


Dr. Hugo Scarfone

Dado que la ciruga de catarata se ha transformado en un procedimiento refractivo, la El propsito de este artculo es trasmitirles mi
emetropa es el resultado esperado tanto por el cirujano como por el paciente. experiencia inicial con la AcrySof Toric IOL para la
correccin del astigmatismo en la ciruga de catarata.
Uno de los mayores y ms recientes avances en la ciruga de catarata y lensectoma
refractiva ha sido el desarrollo de lentes intraoculares tricas en plataforma acrlica. Materiales y Mtodos
Comenc a utilizar la lente AcrySof Toric IOL en
Es una norma refractiva la correccin de la miopa o hipermetropa, al momento de la septiembre de 2008.
ciruga de catarata, con el valor esfrico apropiado de la lente intraocular. Ahora tambin
debemos ofrecer a nuestros pacientes la correccin de cantidades leves, moderadas y La lente AcrySof Toric est disponible en una pla-
altas de astigmatismo, a travs de la seleccin adecuada de una lente intraocular trica. taforma AcrySof natural de una pieza, hpticas de
brazo abierto en L modificada, con toricidad posterior
El astigmatismo corneal es una afeccin ocular en la que la crnea tiene un perfil oval. El y marcas en el eje trico. Tiene un largo total de 13
mismo no puede ser corregido por lentes esfricas. Es una condicin comn que afecta, en mm. y un dimetro de la zona ptica de 6 mm. Se
alguna medida, al 85 % de la poblacin general; 20 a 30 % de las personas mayores de implanta utilizando el inyector Monarch II o III con
60 aos (en quienes las cataratas son ms frecuentes) padecen un astigmatismo corneal cartucho C o D (Figura 1). Existen diferentes tipos,
significativo (astigmatismo > 1.00 D)1,2. El astigmatismo no corregido, inclusive tan bajo segn el poder de correccin astigmtica: T3, T4, T5,
como 1.00 dioptra, causa una disminucin significativa de la agudeza visual, afecta la T6, T7, T8 y T9 (Tabla 1).
independencia del paciente y su calidad de vida3.
El dimetro de la capsulorrexis fue, rutinariamente,
Especificaciones: entre 5 y 5,5 mm., con un rim de cpsula anterior
Dimetro ptico: 6,0 mm cubriendo la lente. Adems del procedimiento
Longitud total: 13,0 mm estndar de ciruga de catarata, se realiz la mar-
Tipo de ptica: ptica trica biconvexa cacin preoperatoria en la lmpara de hendidura
Potencias de la lente (dioptras esfricas equivalentes): de las horas 6 y 12 e intraoperatoria del eje ms
de +6.0 a + 30.0 D
curvo del astigmatismo utilizando dicha referencia.
Angulacin de las hpticas: 0 grados (planar)
Ninguna otra ciruga astigmtica adicional, como las
Configuracin de las hpticas:
Hpticas L Modificadas Stableforce incisiones limbares de relajacin o la queratotoma
Constante A Recomendada: 118.4T astigmtica, fue realizada.
ndice de refraccin: 1.55
Filtro de luz: Luz azul y UV El modelo de lente trica, el poder ptimo y el eje

Fig. 1. AcrySof Toric: Especificaciones tcnicas fueron determinados utilizando mltiples modali-
dades de queratometra. La queratometria preope-
ratoria fue realizada con un queratmetro manual
(Bobes S.A. Jabal), automtico (Topcon KR 8800),
topografa (Tomey TMS 5), IOL Master (Karl Zeiss
Meditec) y comparadas entre ellas. El largo axial
fue medido con biometra ptica (IOL Master / Karl
Zeiss Meditec) y ultrasnica (Axis II guiado por laser
/ Quantel Medical).

Los datos fueron cargados en el sitio web de Labora-


torios Alcon (http://wwacrysoftoriccalculator.com),

3 - Refractiva - Julio 2011


(figura 2). El cirujano indica el ojo a operar, los valores queratomtricos,
el poder esfrico de la lente, el astigmatismo inducido y la ubicacin de la
incisin. El calculador nos indica, sobre la base de los datos anteriores,
el tipo de lente trica a implantar, el eje de alineacin de la misma,

Fig. 3. Cilindro refractivo residual postoperatorio promedio comparado


con cilindro refractivo preoperatorio promedio en porcentaje de ojos

el astigmatismo residual, as como la correccin cilndrica al plano de


la lente y corneal. Una copia de la planilla del calculador fue llevada a
la sala de ciruga para referencia del cirujano en cada procedimiento.

Resultados
106 ojos fueron implantados con AcrySof Toric IOL entre septiembre de
2008 y septiembre de 2010. Todas las cirugas fueron realizadas por el
mismo cirujano (quien suscribe). Los pacientes fueron seguidos por un
mnimo de 6 meses y los resultados refractivos pre y postoperatorios
estn resumidos en la Tabla 2.

El cilindro refractivo residual a los 6 meses fue 0.52 D, y el 92 % de los


ojos tenan menos de 1 D de cilindro en el postoperatorio, comparado
Fig. 2. Calculador online del AcrySof Toric IOL con el 2 % preoperatorio (Figura 3). De los 106 ojos implantados,
25 ojos (23.6 %) recibieron el modelo SN60T3, 15 ojos (14.2 %) el
modelo SN60T4, 46 ojos (43.4 %) el modelo SN60T5, 12 ojos (11.3 %)
el modelo SN60T6, 1 ojo (0.9 %) el modelo SN60T7, 6 ojos (5.7 %)
el modelo SN60T8 y 1 ojo (0.9 %) T9 (Tabla 1). El cilindro refractivo
residual promedio fue 0.53 D para el modelo T3, 0.52 D para el T4,
0.53 D para el T5, 0.62 D para el T6, 0.50 D para el T7, 0.25 D para el
T8 y 0.75 D para el T9 (Figura 4).

Fig. 4. Cilindro refractivo residual por modelo

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La Tabla 3 resume la desviacin del equi- La expansin de las opciones en lentes intraoculares generamos expectativas reales previamen-
valente esfrico deseado. A los 6 meses, nos permite satisfacer la creciente demanda de te a la ciruga. A diferencia de las lentes
el 79 % estaba dentro de +/- 0.50 D y el independencia de anteojos por parte de nuestros multifocales, el estado de la retina no es
100 % dentro de +/- 1.0 D, mientras que pacientes. La seguridad y eficacia reflejadas en este un factor determinante en la eleccin de
el 94.33 % tenan una agudeza visual de reporte de casos refleja la alta conveniencia de los pacientes.
20/40 o mejor sin correccin ptica (Tabla utilizar la lente AcrySof Toric.
4). La estabilidad rotacional fue excelente; Como el calculador online de AcrySof
ningn ojo requiri el reposicionamiento Considero aptos para el implante de lentes tricas utiliza un software de anlisis vectorial,
postoperatorio. a aquellos pacientes con astigmatismos de 1.0 D el conocimiento preciso del astigmatismo
en adelante. inducido por la incisin tpica de cada ciru-
Discusin jano es de vital importancia para conseguir
La disponibilidad de las lentes tricas de Las lentes AcrySof Toric corrigen un mximo de 6 D al una ptima reduccin del astigmatismo
acrlico plegable representa una nueva plano de la lente intraocular y 4.11 D al plano corneal. preoperatorio4,5.
opcin para la correccin quirrgica del as-
tigmatismo durante la ciruga de catarata. Tanto yo, como mis asistentes, realizamos perso- La estabilidad rotacional es uno de los
nalmente una charla educativa con los pacientes y requerimientos ms importantes para las

5 - Refractiva - Julio 2011


Durante el periodo postoperatorio temprano la lente puede rotarse dentro del
saco capsular. Esto puede ocurrir hasta que se forman las uniones bioadhesivas
con la capsula posterior.

El material de la lente AcrySof permite que esta fijacin ocurra inmediatamente


despus de la implantacin de la lente. El acrlico hidrofbico se adhiere al saco
capsular por medio de protenas extracelulares tales como la fibronectina y el
colgeno. Esta propiedad adhesiva del material no solo minimiza la rotacin
sino que tambin es importante en la prevencin de la opacificacin de la
cpsula posterior9.
Foto 1. Marcado de referencia en la lmpara de hendidura, en
el preoperatorio Es muy importante una medicin exacta de la queratometra preoperatoria y
la alineacin precisa en el eje ms curvo de la lente durante la implantacin.
lentes tricas. El diseo y el material de las lentes intrao- Realizo la marcacin del ojo del paciente previamente al ingreso al quirfano
culares es motivo de continua evolucin y desarrollo. Las con un marcador quirrgico de violeta de genciana en la lmpara de hendidura.
lentes tricas han estado en investigacin desde los aos Debe ponerse mucha atencin en la posicin de la cabeza y de la mirada del
90 y, aunque algunos cirujanos han utilizado las lentes paciente durante el marcado. Mientras se realiza el mismo, es aconsejable que
tricas de STAAR (Staar Surgical Co, Monrovia, California), un ayudante controle que el paciente no pierda la posicin deseada (Foto 1).
muchos otros las han evitado por diferentes razones, tales
como su construccin en silicona de primera generacin, Conclusiones
su diseo de lente plato y su alta incidencia de rotaciones Es una realidad que nuestros pacientes demandan una independencia de
tempranas fuera del eje6,7. anteojos cada vez mayor. Por lo tanto, la posibilidad del cirujano ya no solo
simplemente- de reducir sino de eliminar el astigmatismo resulta mucho ms
Con la aparicin de las lentes AcrySof Toric, las areas atractiva para satisfacer dicha demanda. Los resultados visuales y refractivos de
que ameritan comparacin con sus predecesoras incluyen la lente AcrySof Toric son potenciados por la medicin precisa del astigmatismo
facilidad de implantacin, rango de dioptras disponibles preoperatorio, la eleccin y consecucin de la incisin por parte del cirujano, la
esfricas (6.0D a 30D) y cilndricas (1.0D a 4.50D), la ayuda del software del calculador online y el diseo de la plataforma acrlica
frecuencia de rotacin temprana y tarda y la estabilidad que evita la rotacin postoperatoria. Basado en mi experiencia personal y en
refractiva a largo plazo. la de otras series de casos que tambin as lo demuestran considero que la
lente AcrySof Toric es sumamente eficiente y confiable para la correccin de
Weinand desarroll un mtodo de fotografa digital para astigmatismos leves, moderados y altos en la ciruga de catarata.
investigar en forma precisa la estabilidad rotacional de las
lentes de acrlico hidrofbico plegables de una pieza. Su
metodologa determin que la plataforma de acrlico de la Bibliografa
lente AcrySof es altamente satisfactoria para una lente in- 1. Vitale S, Ellwein L, Cotch MF, Ferris FL y Sperduto R. Prevalence of refractive error in
the United States, 1999-2004. Archives of Ophthalmology Journal, 2008; 126(8):1111-1119.
traocular trica debido a su excelente estabilidad rotacional8.
2. Ferrer-Blasco T, Monts-Mic R, Peixoto-de-Matos SC, Gonzlez-Mijome JM y Cervio A.
Prevalence of corneal astigmatism before cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive
En nuestro reporte de casos comprobamos que la estabilidad Surgery, 2009; 35:7075.
3. James S. Wolffsohn y PhD. Effect of uncorrected astigmatism on vision. Journal of Cataract &
rotacional de la AcrySof Toric IOL en el postoperatorio es Refractive Surgery 2011; 37:454-460.
excelente. El 100 % de nuestros pacientes no requirieron 4. Warren Hill, MD. Expected effects of surgically induced astigmatism on AcrySof toric intraocular
reposicin postoperatoria. lens results. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2008; 34:364-367.
5. Han Bor Fam y col. Meridional analysis for calculating the expected spherocylindrical refraction
in eyes with toric intraocular lenses. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2007; 33:2072-2076.
Considero que el alineamiento intraoperatorio exacto es de 6. David F y Chang MD. Early rotational stability of the longer Staar toric intraocular lenses.
extrema importancia para el xito de la correccin. Un grado Fifty consecutive cases. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2003; 29:935-940.
fuera de eje produce una prdida del efecto del cilindro de 3.3 7. Patel CK, Ormonde Sue, Rosen Paul H., Bron Anthony J. Postoperative intraocular lens
rotation. A Randomized Comparision of Plate and Loop Haptic Implants. Ophthmology 1999;
%. Seis grados fuera de eje produce una prdida del efecto 106:2190-2196.
del cilindro de 20 %, que se incrementa a 66 % cuando la 8. Frank Weinand, MD. Rotational stability of a single piece hydrophobic acrylic intraocular lens:
New method for high-precision rotation control. of Cataract & Refractive Surgery, 2007; 33:800-803.
lente est 20 grados fuera de eje. Una desalineacin de ms
9. Reijo J. Linnola, MD. Adhesion of soluble fibronectin, laminin and collagen type IV to intraocular
de 30 grados produce un incremento neto del astigmatismo. lens material. of Cataract & Refractive Surgery, 1999; 25:1486-1491.

6 - Refractiva - Ao XIII - N 31
TRABAJOS CIENTFICOS
Complicacin de la capsulotoma circular continua

Lacteocrumenasia o sndrome de
bloqueo capsular tardo
Dres. Norberto y Sebastin Amado

ABSTRACT Introduccin oclusin de la capsulotoma anterior por


Objetivo Desde el advenimiento de la capsulotoma parte del cristalino al iniciar una brusca
Presentar tres casos del sndrome de bloqueo circular continua (CCC), introducida por hidrodiseccin. Esto produce la acumula-
capsular postoperatorio tardo (SBC) y alertar sobre Gimbel y Neuhann en la facoemulsificacin cin de solucin salina balanceada (BSS)
el mismo, usualmente desconocido. (FE) junto con el implante intrasacular del dentro del saco capsular que, en caso de
LIO, se han descrito complicaciones obser- ser cuantiosa, puede llevar a una ruptura
Mtodo vadas durante el postoperatorio precoz y de la cpsula posterior y provocar la cada
Se efectu una revisin retrospectiva de la evolu- tardo, a nivel del complejo saco-LIO, vin- del ncleo al vtreo.
cin postoperatoria de un total de 2264 cirugas culadas a un tamao reducido de la CCC1.
de catarata mediante facoemulsificacin (FE), En el SBC postoperatorio precoz se blo-
capsulorrexis circular continua (CCC) e implante El sndrome de bloqueo capsular (SBC) es quea la cara posterior de la capsulotoma
de una LIO sin complicaciones intraoperatorias, una complicacin rara de la CCC en cirugas mediante la aposicin en 360 de la cara
realizadas entre 1999 y 2008 en el Instituto de de cataratas. Fue referido, inicialmente anterior de la ptica de la LIO. Este ocu-
Oftalmologa Santa Fe por los cirujanos Norberto por Davison, como una complicacin pos- rre, generalmente, durante el da y en las
y Sebastin Amado. quirrgica precoz. Masket fue el primero semanas siguientes a la ciruga. Sugiura y
en utilizar la denominacin sndrome de col. analizaron la sustancia acumulada en
Resultados bloqueo capsular; se refera al hallazgo el saco de un caso de SBC precoz y halla-
Encontramos tres casos (0.13 %) en los que se de una oclusin de la apertura capsular ron que era compatible con la sustancia
observ la acumulacin de una sustancia blanque- producida por la aposicin en 360 de la viscoelstica empleada en la ciruga. Esta
cina y licuefacta detrs de la lente intraocular (LIO) ptica de la lente intraocular (LIO)2, 3. causaba un gradiente osmtico, a travs de
contenida dentro de un saco capsular distendido. una membrana semipermeable, como la cp-
Los tres casos involucraron cirugas de cataratas Eifrig report la acumulacin de un lquido sula cristalineana, y atraa lquido al interior
sin complicaciones mediante facoemulsificacin blanco lechoso entre la LIO y la cpsula del saco, distendindolo6. En consecuencia,
y el implante de una lente de acrlico hidrofbico, posterior y acu, para ello, el trmino lac- la lente intraocular era desplazada hacia
en presencia de una rexis de 5 o menos mm. que teocrumenasia (lcteo: blanco y crumen: adelante induciendo una miopa moderada
cubra los 360 de la ptica. bolsillo) debido a su aspecto biomicrosc- y aplanando la cmara anterior. Puede
pico. Realiz una electroforesis del material bloquearse el ngulo con brusca elevacin
Conclusiones aspirado del saco y descubri abundante de la presin intraocular. El tratamiento
El sndrome de bloqueo capsular tardo (lacteocru- cantidad de protenas alfa-cristalineanas y est orientado a la descompresin del saco
menasia) es una entidad de presentacin infrecuen- concluy que deba provenir de un rema- capsular y la mayora de las publicaciones
te y con un curso de evolucin benigno. Se halla nente de clulas epiteliales subcapsulares4. advocan la capsulotoma anterior perifrica
vinculado a capsulorrexis pequeas, asociadas a o posterior con lser Nd-YAG.
una fibrosis de la capsulotoma anterior que se Miyake5 fue quien, en definitiva, clasific al
adhiere a la ptica de las lentes intraoculares (prin- SBC segn su tiempo de aparicin, como: En el SBC tardo el tiempo de aparicin
cipalmente de acrlico hidrofbico) generando un promedio segn Miyake K es de 3.8 aos.
bloqueo y la posterior distensin del saco capsular. SBC intraoperatorio Nuevamente se requiere la aposicin com-
SBC postoperatorio precoz pleta de la rexis y la ptica de la LIO, lo que
Palabras clave: SBC postoperatorio tardo permite la acumulacin del material licue-
Bloqueo capsular, distensin capsular, lacteocru- facto y blanquecino. La causa probable de
menasia. En el SBC intraoperatorio se produce una este material es una seudometaplasia de las

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clulas del epitelio subcapsular. La cmara Resultados
anterior, generalmente, no se aplana (aun- De 2264 historias clnicas revisadas (de pacientes AV s/c: OD: 20/100 / OI: 20/100
que hubo casos en los que s) y la presin intervenidos sin complicaciones por cataratas) AV c/c OD : 20/ 40 (Esf -.2.50=cil -0.75
intraocular (PIO) no se eleva. La miopizacin, encontramos tres casos con diagnstico de SBC x 50) / OI: 20/100 (no mejora con correccin)
si aparece, no es tan importante como en el postoperatorio tardo. Dos casos eran de pacientes
SBC precoz, incluso est descrito un cambio de sexo masculino y uno era femenino. BMC: OD: Esclerosis nuclear + / OI: Notorio
hipermetrpico de la refraccin. El trata- acmulo de un material blanquecino en la
miento, habitualmente, se realiza mediante Caso1 cara post de la LIO y en el sector inferior
la observacin o una capsulotoma con lser Paciente masculino de 62 aos de edad, operado del saco capsular, con distensin del mismo.
Nd:YAG. Indican como posible prevencin la de catarata en ambos ojos (AO) con FE e implante
remocin intraoperatoria de las clulas del de LIO de acrlico hidrofbico de tres piezas, sin La cmara anterior se apreciaba con una
epitelio subcapsular anterior y posterior7, 8, 9. complicaciones. profundidad normal. La ptica de la LIO
estaba adherida en 360 a la rexis (Foto 2).
Materiales y Mtodos AV s/c: OD: 20/30 / OI :20/30
La revisin de 2264 historias clnicas de AV c/c: OD: 20/20 (-0.25 = -0.50 x 80) Se hicieron controles cada 2 meses y 1
pacientes operados de cataratas mediante OI: 20/20 (-0.50 = -0.25 x 95) ao despus: la bolsa capsular no haba
la tcnica de facoemulsificacin e implante modificado su aspecto.
de una LIO en el saco se realiz, entre A los 4 aos postoperatorios el paciente consult
1999 y 2009, por los cirujanos Norberto y porque poda prescindir de sus anteojos de lectura. Se le efectu capsulotoma anterior con
Sebastin Amado. Mostraba claros signos de miopizacin en su ojo YAG lser y se logr la reabsorcin de la
derecho (OD). coleccin blanco lechosa en su ojo y una
En aquellos pacientes en los que se diag- mejora de su AV s/c OI: 20/80 debido a su
nostic un SBC postoperatorio tardo, se AV s/c: OD:20/100 / OI: 20/ 30 ambliopa parcial.
registraron las agudezas visuales pre y AV c/c: OD: 20/40 (-2.50)
post SBC, el tiempo de aparicin desde OI: 20/20 (sin cambios) PIO: AO: 14 mm Hg Caso 3
la ciruga, la LIO utilizada en la misma, el Paciente masculino 71 aos de edad,
cambio refractivo inducido, signos biomi- Con la biomicroscopa (BMC) se detect la cmara operado de cataratas en AO mediante FE
croscpicos y el tratamiento instaurado. anterior levemente ms plana que el ojo contralate- e implante de LIO de acrlico hidrofbico
ral pero profunda y el saco capsular distendido por de 3 piezas en el saco.
una sustancia licuefacta blanco lechosa. La rexis
cubra los 360 de la ptica de la LIO (Foto 1). AV s/c: OD: 20/25 / OI: 20/25
AV c/c: OD: +0.25= -0.50 x 85
El paciente rechaz todo tipo de tratamiento porque OI: -0.50 x 80
se senta cmodo con su monovisin.
El paciente se presenta a consulta por una
Dos meses despus, regres con su presbicia y con disminucin de la AV de su OI 18 meses
evidentes signos de reabsorcin espontnea. luego de la ciruga. Al examen presenta:

Foto 1. Caso 1 AV s/c: OD 20/ 40 / OI: 20/30 AV s/c: OD: 20/25 / OI: 20/40
AV c/c: OD: 20/20 (igual refraccin)
El OD no mejoraba con correccin por una opaci- OI: 20/30 (-0.50= -0.50 x 80)
ficacin capsular posterior. Por eso, se indica una
capsulotoma posterior con YAG lser. En la BMC se observa en el OI una cmara
profunda, LIO con ptica cubierta en los
Caso 2 360 por la rexis. Hay presencia de depsi-
Paciente femenino de 51 aos de edad, con ante- tos celulares blanquecinos entre la ptica
cedentes de miopa elevada en AO y ambliopa en y la cpsula posterior, en la cual se observa
su ojo izquierdo (OI). Se presenta 6 aos ms tarde una opacificacin leve y la presencia de un
de la ciruga de cataratas en su OI mediante FE e fluido blanquecino entre la ptica de la LIO
Foto 2. Caso 2 implante de LIO de acrlico hidrofbico de tres piezas. y la cpsula posterior (Foto 3).

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Discusin Es relevante tener en cuenta la clnica para lograr un
Nuestra serie de casos concuerda con los correcto diagnstico diferencial entre los diferentes
resultados obtenidos en publicaciones de tipos de SBC ya que podemos encontrarlo durante
series mayores, en casos de SBC, en varios la ciruga o en cualquiera de sus tiempos posteriores
puntos. El primero se refiere a la baja y nuestra actitud teraputica debe ajustarse a cada
frecuencia (0.13 % en nuestra serie) de caso particular.
este sndrome. El segundo, a la presencia
de una fibrosis entre la rexis y la ptica La capsulotoma con Nd-YAG lser sigue siendo el
de la LIO, que previene la salida del lqui- arma ms utilizada; no obstante, Pierre Mardelli ha
Foto 3. Caso 3 do que distiende el saco. Otro punto de publicado el uso de una retroposicin de la LIO con
coincidencia es la mayor frecuencia que una aguja 30 G en la lmpara de hendidura con
Se realiza una capsulotoma posterior con se da con las LIO de acrlico hidrofbico, buenos resultados12.
Nd-YAG lser en el OI. La AV s/c del OI retor- si bien se han descrito casos con LIO de
na a 20/25 y 20/20 con la correccin previa. polimetilmetacrilato (PMMA) de una pieza Hay que recordar que una hidrodiseccin suave, un
y acomodativas10. correcto aspirado del viscoelstico y la remocin de
En resumen, el momento de la aparicin del las clulas epiteliales subcapsulares pueden prevenir
SBC tardo se produjo, en promedio, a los 3.7 Si bien hoy la regla es la confeccin de la aparicin de este sndrome.
aos postquirrgicos (18 meses a 6 aos). En una CCC de menor dimetro que la ptica
el 100 % de los casos se utiliz una lente de de la lente, para prevenir la opacificacin Bibliografa
acrlico hidrofbico de tres piezas y una rexis capsular posterior, es menester tener en 1. Gimbel HV, Neuhann T. Development, advantages, and
methods of the continuous circular capsulorhexis technique.
que cubra los 360 de la ptica del mismo. cuenta que aquellas de 4.5 mm. o menos Journal of Cataract & Refractive Surgery 1990;16: 3137.
conllevan mayor riesgo de un SBC. 2. Davison JA. Capsular bag distension after endopha-
La agudeza visual sin correccin promedio, coemulsification and posterior chamber intraocular lens
implantation. Journal of Cataract & Refractive Surgery 1990;
al momento de presentacin, fue de 20/70 La presencia de un saco capsular disten- 16: 99108.
(20/100 a 20/40); la agudeza visual con dido y fluido transparente u opalescente 3. Masket S. Postoperative complications of capsulorhexis.
correccin promedio fue de 20/65 (20/100 entre la ptica y la cpsula posterior Journal of Cataract & Refractive Surgery 1993; 19: 721724.
a 20/30). El error refractivo promedio fue son los hallazgos biomicroscpicos ms 4. Eifrig DE. Capsulorhexis-related lacteocrumenasia.
Journal of Cataract & Refractive Surgery 1997; 23: 450454.
de -1.62 D (-0.75 D a -2.50D) (Tabla 1). frecuentes. En nuestra serie, todos se
5. Miyake K, OTA I, Ichihashi S y col. A new classification
miopizaron en alguna medida (-0.75 a of capsular block syndrome. Journal of Cataract & Refractive
Un solo caso (caso 1) evolucion espon- -2.50 D) pero se han reportado casos sin Surgery 1998; 24:1230 1234.
tneamente a los 2 meses. Los otros dos variacin e incluso hipermetropizacin 6. Takeshi S, Satoshi M, Shuichiro E, Hiroto O, Hisayoshi
N, Yuichiro F, Kanjiro M y Junsuke A. Analysis of liquid
(casos 2 y 3) fueron tratados con capsulo- de la refraccin previa11. Esto tendra su accumulated in the distended capsular bag in early postopera-
toma posterior con Nd:YAG lser. explicacin en el grado de fibrosis de la tive capsular block syndrome. Journal of Cataract & Refractive
Surgery 2000; 26: 420-425.
cpsula puesto que se asume que, a mayor
7. Ota I, Miyake S, Miyake K. Whitish liquefied aftercataract
La agudeza visual mejor corregida, una fibrosis, menor ser el movimiento anterior (A preliminary report) [Japanese], Journal of Ophthalmic
vez resuelto el cuadro, se increment a un de la LIO aunque se distienda el saco en Surgery 1997; 10: 353357.
promedio de 20/50 (20/80 a 20/20). sentido posterior. 8. Nishi O, Nishi K, Takahashi E. Capsular bag distention
syndrome noted 5 years after intraocular lens implantation.
American Journal of Ophthalmology 1998; 125: 545547.
9. Miyake K, Ota I, Miyake S y Horiguchi M. Liquefied
aftercataract (A complication of continuous curvilinear capsu-
lorhexis and intraocular lens implantation in the lens capsule).
American Journal of Ophthalmology 1998; 125: 429435.
10. Alessio G, LAbbate M, Bosnia F y La Tegola MG. Cap-
sular block syndrome after implantation of an accommodating
intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery
2008; 34: 703-706.
11. Shah NA y Goulstine DB. Capsular block syndrome
presenting with a hyperopic shift. Journal of Cataract &
Refractive Surgery 2006; 32: 1974-1976.
12. Mardelli PG. Slitlamp needle revision of capsular block
syndrome. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2008;
34: 1065-1069.
Tabla 1

9 - Refractiva - Julio 2011


PRCTICA PROFESIONAL
Teraputica de las ectasias corneales

Fluxograma del tratamiento del queratocono


Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti

Es indudable que el tratamiento de las ectasias


corneales avanz de forma considerable en los
ltimos aos. Los antiguos esquemas de lentes
de contacto, en las etapas tempranas de la pa-
tologa, y la queratoplastia penetrante, cuando
apareca la intolerancia a los mismos, han ido
mutando en forma progresiva.

Actualmente, nuestro arsenal teraputico para


estas alteraciones corneales cuenta con muchas
herramientas: anillos intraestromales de diferentes
tipos y medidas, crosslinking de colgeno corneal,
lentes fquicas esfricas y tricas, queratotomas
refractivas (PRK) realizadas con excimer laser, que-
ratoplastias lamelares y penetrantes (con nuevas
incorporaciones tecnolgicas) pueden utilizarse implantadas
en forma aislada o combinada, asociando estas
teraputicas segn cada patologa y cada paciente.

Durante el Congreso Oftalmolgico de la Uni-


versidad Federal de San Paulo (SIMASP 2011),
realizado en febrero de este ao, se comenz a
disear el fluxograma del tratamiento del quera-
tocono mediante la participacin de destacados
colegas especialistas en crnea que integran
diferentes sociedades: EUcornea, Cornea Society y
la Sociedad Panamericana de Crnea, de reciente
formacin, denominada Pan Crnea.

Este esquema que presentamos grficamente en


esta pgina, es una primera aproximacin tera-
putica que intenta dar una orientacin general.

Seguramente, se ir modificando con el agregado


de los tratamientos combinados y la experiencia
acumulada en el manejo de esta patologa que
todava tiene mucho por revelar, especialmente
sobre su fisiopatologa, para el mayor beneficio
de nosotros y sobre todo de nuestros pacientes.

10 - Refractiva - Ao XIII - N 31
11 - Refractiva - Julio 2011
PRCTICA PROFESIONAL
Identificacin de sntomas y tratamientos

El sndrome alrgico urbano


Dr. Roque Jerabek

Siempre nos hemos orientado, ante cierta Sumado a estos elementos, se observan
Imgenes de severo compromiso de
la estabilidad del film lagrimal: sintomatologa de la superficie ocular, factores predisponentes como los colirios
a diagnosticar enfermedades como el conservantes (principalmente el cloruro
ojo seco y la alergia ocular. A tal efecto, de benzalconio), el uso crnico de lentes
debemos recordar que el ojo seco es un de contacto, la utilizacin de medicacin
sndrome, es decir, un conjunto de signos antiglaucomacosa y la disminucin de
y sntomas con una misma fisiopatoge- frecuencia del parpadeo -como ocurre con
nia pero que responden a una diferente el trabajo con computadoras, etc.
etiologa, mientras que la alergia es un
proceso inmunolgico desencadenado por Adems, el medio ambiente con polvillo, el
la presencia de un elemento o estmulo viento y los cambios estacionales producen
inocuo, denominado alrgeno, que nuestro
organismo interpreta como patgeno.

Imagen 1 Ambos procesos tienen sntomas muy cla-


ros y definidos, como el purito, en la alergia,
y la sensacin de quemazn o ardor en el
ojo seco. Sin embargo, hay un conjunto de
molestias que coexisten y que son comunes
en ambos cuadros:

Sensacin de arenilla o cuerpo extrao


Hiperemia conjuntival
Visin borrosa oscilante y/o transitoria
Ojo hmedo y/o lagrimeo reflejo.

Si analizamos la epidemiologa debemos


recordar que:
Imagen 2
Disminucin de clulas calisiformes 3
El ojo seco es la patolo-
ga ocular ms reciente en
los pases desarrollados.
El 70 % de la pobla-
cin adulta -de ms de
50 aos- tiene sintoma-
tologa positiva.
El 20 % de la pobla-
cin sufre alguna mani-
festacin alrgica.
El 4 % del total de la
poblacin sufre de alergia
ocular.
Imagen 3 Disminucin de clulas calisiformes 2

12 - Refractiva - Ao XIII - N 31
un microclima agresor a la superficie conjuntival que genera, as, 3. Sanchez MA, Torralbo-Jimenez P, Giron N, de la Heras B, Herre Arriola-
Villalobos P, Diaz-Valle D, Alvarez-Barrientos A y Ben JM. Comparative analysis
una conjuntivitis crnica inespecfica, una conjuntivitis vasomotora, o of carmellose 0.5 % versus hyaluronete 0. Cornea 2010; 29(2): 167-71
idiopticas o pseudo alrgicas, cuadro al que la mayora de los autores 4. Chen F, Wang J, Chen W, Shen M, Xu S y Lu F. Upper punctal occlusion
decidieron denominar como sndrome alrgico urbano. Se trata de versus lower punctal occlusion in dry eye. Investigative Ophthalmology & Visual
Science, 2010; 12, 51 (11) 5571-7.
una queratoconjuntivitis urbana y es una nueva enfermedad de la su- 5. Piwkumsribonruang N, Somboonporn W, Luanratanakorn P y Faewrud
perficie ocular que afecta, principalmente, a los habitantes de ciudades Soontrapa S. Effectiveness of hormone therapy for theating dry eye syndrome
o centros urbanos -con importante polucin- que genera cambios en women: a randomized trial. Journal of The Medical Association of Thailand,
2010; 6, 93(6): 647-52.
la arquitectura ocular de la citologa conjuntival. Finalmente, este es 6. Torkildsen GL, Ousler GW 3rd y Gomes P. Ocular comfort and drying effects
un cuadro con signos mixtos de alergia, inflamacin y ojo seco cuyos of three topical antihistamine/mast cell stabilizers in adults with allergic conjunti-
vitis: a randomized, double-masked crossover study. Clinical Therapeutics, 2008;
tratamientos son una combinacin de lubricantes y antiflamatorios. 7, 30(7): 1264-71.
7. Uchio E. Treatment of allergic conjunctivitis with olopatadine hydrochloride eye
Bibliografa drops. Journal of Clinical Ophthalmology, 2008; 9, 2(3) : 525-31.
1. Leonardi A y Lanier B. Urban eye allergy syndrome: a new clinical 8. Bielory BP, Perez VL y Bielory L. Treatment of seasonal allergic conjuntivitis
entity? Current Medical Research and Opinion, 2008; 24(8):2295-302. with ophthalmic corticosteroids: in search of the perfect ocular corticosteroids in
2. Kim TH, Kim JI, Shin MS, Lee Ms, Choid JY, Jung SY, Kim AR, the treatment of allergic conjunctivitis. Current Opinion in Allergy and Clinical
Seol JU y Choi SM. Acupuncture for dry eye: a randomised controlled Immunology, 2010; 10(5):469-77.
trial protocol. Trials, 2009; 3 (10):112.

13 - Refractiva - Julio 2011


PRCTICA PROFESIONAL
Ventajas de cortar un flap delgado

Por qu elegir sub-Bowman


keratomileusis (SBK) para LASIK?
Dres. Sergio Muzzin, Hugo Daniel Nano, Hugo Diego Nano y Pilar Nano

En la constante bsqueda de mejorar los resultados debamos intervenir con tcnicas lser de superficie o implantar lentes
en ciruga refractiva minimizando la posibilidad de intraoculares fquicas segn la ametropa.
complicaciones, en nuestro Instituto, durante los l-
timos 3 aos, nos hemos inclinado por realizar todas Biomecnicamente, la ventaja de poder realizar un flap menor a 100 um.
las cirugas de LASIK con la tcnica sub-Bowman nos permite ablacionar el estroma ms anterior de la crnea, donde
keratomileusis (SBK). las fibras se disponen en forma ms compacta y resistente, logrando
mantener intactos los dos tercios posteriores de la misma, estructu-
Los principales motivos de esta decisin han sido ralmente menos resistente. De esta manera, la posibilidad de ectasia
conservar, por un lado, la biomecnica corneal - inducida es menor dado que dejamos un lecho estromal ms grueso
cortando un flap delgado y realizando la ablacin y la zona que ablacionamos con el lser es la ms resistente en
con un excimer lser en las capas ms compactas del trminos biomecnicos.
tercio anterior del estroma de la crnea. Por el otro,
incluir en esta tcnica a aquellos pacientes que se Para ello, hemos utilizado el microquertomo Moria One Use Plus SBK
encontraban en el lmite de indicacin en trminos en todos los casos. El mismo tiene dos motores independientes (uno
de espesor corneal seguro y que, anteriormente, para el avance del cabezal y otro para la oscilacin de la hoja a 15000
rpm.) y puntos de succin dobles, un cabezal plstico descartable, con
la hoja premontada, que evita el manipuleo y los riesgos de daarla.
El anillo metlico no dentado es de un tamao reducido, apto incluso
para ojos de pequea hendidura palpebral enoftlmicos (tambin
existe la posibilidad de un anillo plstico, desechable). El flap obtenido
de bisagra nasal nos ha resultado de buen dimetro, tanto horizontal
como vertical, que permite realizar ablaciones tanto mipicas como
hipermetrpicas de hasta 9.0 mm. de dimetro, con un espesor cons-
tante menor a 100 um. y de caras casi planares, con una regularidad
de superficie estromal muy suave y de ptima calidad.

Contrariamente a lo esperado inicialmente, el manejo del flap delgado


Fig. 1. En esta imagen se puede observar la calidad no ha resultado una complicacin. No hemos tenido, con este tipo de
de la superficie estromal obtenida como as tambin flap, una mayor tasa de micropliegues del mismo ni tampoco hemos
el ptimo dimetro y bordes del flap experimentado flaps perforados con esta tcnica.

Diversos trabajos han comparado los flaps de SBK, realizados con


microquertomos de hoja, vs. los realizados con lseres de femtose-
gundo. Mientras que las ventajas encontradas a favor de estos ltimos
eran la generacin de flaps de caras planares, con espesor constante
y repetible, con un ngulo de ataque biselado, se han descripto ciertas
desventajas, como la insuficiente regularidad en el lecho estromal,
Fig. 2. En la OCT se puede ver el flap de caras casi la presencia de puentes tisulares en el borde del flap y la activacin
paralelas y espesor constante en toda su extensin
de queratocitos, los conocidos DLK y TLS (queratitis lamelar difusa

14 - Refractiva - Ao XIII - N 31
y sensibilidad a la luz transitoria), escapes de burbujas de gas de Otros trabajos comparativos entre el LASIK conven-
interfase y el escape vertical de las mismas hacia la cmara anterior cional y el SBK, revelan que el primero genera una
subepiteliales. reduccin de la fuerza de resistencia corneal de casi
el 30 % mientras que la SBK lo hara solo entre un
16 y 17 %, segn la medicin de histresis corneal
con el ocular response analyzer (ORA). Otros estu-
dios resaltan la diferencia de calidad de superficie
del estroma corneal cuando se lo corta cercano a la
Bowman que cuando se lo corta en profundidad con
la tcnica de LASIK estndar, siendo sta ltima ms
irregular y spera.

En conclusin, podemos decir que los flaps creados


con la tcnica sub-Bowman con microquertomo
One Use Plus SBK (Moria), han sido predecibles y
consistentes en espesor y dimetro, con la creacin
de un corte de superficie estromal muy suave, con
una tcnica quirrgica simple y rpida, muy cono-
Fig. 3. Modelo Moria One Use Plus SBK cida por todos nosotros.

Bibliografa 6 Rocha KM, Kagan R, Smith SD y Krueger RR. Thresholds


1 Marshall J. Wound healing and biomechanics of corneal flap for interface haze formation after thin-flap femtosecond LASIK
creation. 24 Congress of ESCRS, 2006. Londres, Gran Bretaa. for myopia. American Journal of Ophtalmology, 2009;147(6):966-
972.
2 Vergs C. Closer to the Bowmans with SBK and Epi-LASIK.
Presentacin Congreso AAO, 2008. Atlanta, EE.UU. 7 Krueger RR. Thin femtosecond laser flaps, age linked with
post-LASIK interface haze. Ocular Surgery News, 2009; 6.
3 Ibrahim O y El-Massry A. Back to the surface with SBK and
Epi-LASIK. 26 Congress of ESCRS, 2008. Berln, Alemania. 8 Colin J. LASIK: evaluation of iris recognition after flap
creation with a femtosecond laser.115th SFO meeting, 2009: 5
4 Lewis JS. Profile of mechanichally created sub-100 micron (12) Paris, France.
corneal flaps. ASCRS meeting, 2009. San Francisco, EE.UU.
9 Petroll WM, Bowman RW, Cavanagh HD, Verity SM,
5 Calvo R.y col. Corneal Aberrations and Visual Acuity After Mootha V y McCulley JP. Assessment of keratocyte activation
Laser In Situ Keratomileusis: Femtosecond Laser Versus Me- following LASIK with flap creation using the IntraLase FS60 laser.
chanical Microkeratome. American Journal of Ophthalmology, Journal of Refractive Surgery 2008;24:847-849.
2010; 149 (5) 785-793.

15 - Refractiva - Julio 2011


PRCTICA PROFESIONAL
Comorbilidad entre patologas

Tratamiento mdico del glaucoma y la


enfermedad de la superficie ocular (ESO)
Dr. Jos R. Pena

El glaucoma es una enfermedad grave y crnica que, solamente ocular (por ejemplo, el uso de betabloqueantes tpicos y la
en Estados Unidos, afecta a ms de 2 millones de individuos1. Se aparicin de ojo seco), se considera que el efecto nocivo sobre
calcula que, en todo el mundo, lo padecen cerca de 70 millones la conjuntiva y la crnea se debe, fundamentalmente, a los
de personas. Segn el Salisbury Eye Study2, el 15 % de los conservantes utilizados en los colirios. Especialmente al cloruro
adultos mayores de 65 aos sufren alteraciones de la superficie de benzalconio (BAK), que es un conservante de tipo detergente
ocular, especialmente el sndrome de ojo seco. y con un alto poder antimicrobiano.

La incidencia de glaucoma y de la enfermedad de la superficie Los efectos adversos del cloruro de benzalconio son bien
ocular (ESO) se incrementa con la edad. Por lo tanto, la comor- conocidos. Histopatolgicamente, se ha observado un incre-
bilidad entre ambas patologas es frecuente. Adems, existen mento de los mediadores de la inflamacin, una reduccin
estudios que reportan una prevalencia de casi 50 % de ESO en del nmero de goblet cells y el incremento de la apoptosis
pacientes con glaucoma, bajo tratamiento tpico 3. celular 4. Tambin se observ que estos cambios parecen ser
dependientes de la dosis y del tiempo de tratamiento.
La enfermedad de superficie ocular involucra factores intrnse-
cos (o internos) y extrnsecos (o externos) (Ver recuadro). Los En un trabajo realizado por Horsley y Kahook, se comprueba
sntomas y signos ms frecuentes son: enrojecimiento, ardor, que el cloruro de benzalconio puede incrementar la ESO por
sensacin de cuerpo extrao y alteraciones visuales. disrupcin del film lagrimal e incremento de la inflamacin
ocular. En este estudio se evalu a una serie de pacientes que
En los pacientes que se encuentran bajo tratamiento antiglau- pasaron de una terapia con latanoprost con BAK como con-
comatoso suelen coincidir uno o ms factores; no obstante, es servante, a una terapia con travoprost con sofZia (conservante
el tratamiento tpico prolongado -si no el principal- uno de tipo oxidativo). La evaluacin, a las 8 semanas, demostr
de los ms importantes en el desarrollo de alteraciones en la una mejora en el break up time (BUT) de 2 a 6 segundos y
superficie ocular en estos casos. una mejora significativa de los sntomas de ESO 5.

Cul es la relacin entre el tratamiento tpico anti- Consideraciones prcticas


glaucomatoso y la enfermedad de superficie ocular? El paciente en tratamiento antiglaucomatoso es un paciente
Hay evidencia suficiente que demuestra una relacin directa ideal para desarrollar ESO. Estos pacientes, a menudo, son de
entre el tratamiento mdico antiglaucomatoso y la aparicin edad avanzada. Usan, generalmente, alguna medicacin con
de sntomas y signos de ESO. Si bien ciertas drogas antiglauco- propiedades anticolinrgicas -que pueden producir sequedad
matosas han demostrado un efecto directo sobre la superficie ocular, como ciertos antihipertensivos y antidepresivos- y casi
siempre requieren ms de una droga para su tratamiento
Factores Intervinientes en la Enfermedad de Superficie Ocular antiglaucomatoso, lo que significa una mayor carga de con-
Intrnsecos Externos servantes con cada droga adicionada.
Edad Sequedad ambiental
Cambios hormonales Uso de lentes de contacto La primera medida a tener en cuenta, si el paciente no pre-
Blefaritis Ciruga refractiva senta an sntomas de ESO, es administrar si es posible- una
Enfermedades autoinmunes Polucin ambiental medicacin libre de BAK (las opciones son muy limitadas, en
Uso de computadoras nuestro medio no contamos todava con una prostaglandina
Medicaciones sistmicas libre de conservantes) o tratar de reducir la carga diaria de con-
R. Fechtner Medicaciones oculares tpicas servantes que recibe el paciente. Cuando el paciente requiere

16 - Refractiva - Ao XIII - N 31
ms de una droga, se puede recurrir, por ejemplo, a combinaciones fijas Bibliografa
que permiten un menor nmero de gotas instiladas por da. 1. Friedman DS y col. Eye Diseases Prevalence Research Group. Preva-
lence of open angle glaucoma among adults in the United States. Archives
of Ophthalmology, 2004; 122 (4): 532-538.
En segundo trmino, si el paciente presenta ya alteraciones de la superficie 2. Smith, Janine A. The epidemiology of dry eye disease: report of the
ocular, es aconsejable considerar la administracin de colirios lubricantes Epidemiology of Subcommitee of the International Dry Eye Workshop
sin conservantes y la prescripcin de cidos grasos omega 3 por va oral. (2007). Ocular Surface Journal, 2007; 5 (2): 93-107.
3. Fechtner RD y col. Prevalence of ocular surface complaints in patients
with glaucoma using topical intraocular pressure lowering medications.
En tercer y ltimo lugar, tener en cuenta que el enrojecimiento crnico, Cornea, 2010; 29: 618-621.
el ardor, los sntomas de ojo seco y el disconfort, en general, contribuyen 4. Lemp, Michael A. International Dry Eye Workshop (2007): report of
a la falta de cumplimiento y adherencia al tratamiento. Por lo tanto, en the International Dry Eye Workshop (DEWS). Ocular Surface Journal,
estos casos, es importante considerar el tratamiento quirrgico precoz. 2007; 5: 75-200.
5. Horsley MB y Kahook MY. Effect of prostaglandin analog therapy on
the ocular surface of glaucoma patients. Journal of Clinical Ophthalmology.
Otro factor que nos hace pensar en el tratamiento quirrgico tempra- 2009; 3: 291-295.
no es que los trastornos conjuntivales producidos por el tratamiento 6. Lavin MJ, Wormald RP, Migdal CS y Hitchings RA. The influence of
tpico prolongado disminuyen la tasa de xito quirrgico 6, razn por prior therapy on the success of trabeculectomy. Archives of Ophthalmology,
la cual no debemos demorarnos innecesariamente en la indicacin de 1990; 108: 1543-1548.
la ciruga cuando el caso lo requiera.

17 - Refractiva - Julio 2011


TEMAS CONTROVERTIDOS
Riesgos y beneficios de la extraccin del cristalino

Glaucoma de ngulo estrecho


y facoemulsificacin
Dr. Julio Fernndez Mendy

Sabemos que el glaucoma es una neuropata ptica progresiva La clasificacin de la International Society of Geographical and
y que, una vez producido el dao, no existe una teraputica Epidemiological Ophthalmology reconoce tres categoras que
para revertirlo. Pensado desde este punto de vista, todas las conformara la enfermedad primaria por cierre angular (PACD)1:
formas conocidas de tratamiento son preventivas, en efecto,
as actan la medicacin tpica, el lser y la ciruga. 1. Sospecha de cierre primario del ngulo (PACS: primary
angle closure suspect), donde se observa contacto irido-
El notable desarrollo alcanzado por la ciruga del cristalino, trabecular en 3 o ms cuadrantes, pero con presin ocular,
que ha dejado de ser la ciruga de catarata para convertirse campo visual y nervio ptico normales y sin evidencia de
en la ciruga facorrefractiva, ha transformado al recambio sinequias perifricas anteriores.
del cristalino en una nueva alternativa, una ms, dentro de 2. Cierre primario del ngulo (PAC: primary angle closure),
las opciones quirrgicas del glaucoma de ngulo estrecho2. donde se observa contacto irido-trabecular en 3 o ms cua-
drantes, pero con presin ocular aumentada o evidencia de
Este espectacular avance ha creado una falsa idea: que se sinequias perifricas anteriores, con campo visual y nervio
debe realizar la extraccin de cristalino ante la presencia de ptico normales.
todo ngulo estrecho. 3. Glaucoma primario por cierre angular (PACG: primary
angle closure glaucoma), donde se observa contacto irido-
De acuerdo a algunas estimaciones de 2010, existen en el trabecular en 3 o ms cuadrantes, con evidencia de dao
mundo ms de 15 millones de personas que sufren glaucoma glaucomatoso en el campo visual y el nervio ptico.
primario de ngulo cerrado (PACG). Cerca 4 millones de ellos
quedarn bilateralmente ciegos por este glaucoma10. La mitad Adems de estas categoras existen, por un lado, los episodios
de las cegueras atribuibles al glaucoma la produce este tipo agudos, que se producen por bloqueo pupilar, nombrados
de glaucoma, de all la importancia de tratar de comprender de varias maneras: como ataques agudos de cierre angular
mejor el tema y actuar profilcticamente. (Acute attacks of Angle Closure), crisis aguda de cierre angular
(Acute Angle Closure Crisis) o cierre agudo primario angular
La prevencin en estos casos es fundamental enfatizando (Acute Primary Angle Closure, APAC). Por otro lado, otros
que, tratado a tiempo, en etapas tempranas, puede evitarse episodios tambin producen un aumento agudo de la PIO,
la progresin a la ceguera. como el iris plateau, el glaucoma facomrfico y el sndrome
de aqueous misdirection, que obedecen a otros mecanismos
La incidencia de glaucoma de ngulo cerrado es muy variable -que podramos denominar mixtos.
en las diferentes etnias; es alta en la raza amarilla, en particular
entre los orientales del norte y noreste asitico, y ms baja Existen pocos trabajos que analizan la evolucin en el tiempo
en la raza blanca o la negra. Algunas especulaciones sealan de la enfermedad por cierre angular (PACD): un estudio en una
que el ngulo estrecho se debera a un mecanismo adaptativo poblacin de ms de 35 aos de edad, en Mongolia3, encuentra
evolutivo ocurrido en la Era del Hielo. En efecto, esta hiptesis una progresin a PACS, en 5 aos, del 20 % de los estudiados.
sostiene que el acercamiento del iris (vascularizado) a la cr- Otro4, encuentra una progresin de PACS a PAC en el 22 % de
nea (avascular) contribuira a subir, un poco, la temperatura los pacientes y, otro estudio encuentra un 28.5 % de PAC que
corneal que impida el congelamiento del tejido corneal7. progresan a PACG en 5 aos5. El riesgo de cierre agudo (APAC)
Especulaciones aparte, la incidencia entre los asiticos es en los pacientes con sospecha de cierre (PACS) se estima que es
superior y, en otras razas, muy baja, aunque no se encuentran menor que en los que tienen cierre primario del ngulo (PAC),
explicaciones concluyentes para entender este fenmeno. 0.1 % por ao versus 1.0 % por ao sobre los 60 aos de edad.

18 - Refractiva - Ao XIII - N 31
19 - Refractiva - Julio 2011
Por este motivo, ante un paciente con catarata e hipermetropa esta-
ramos matando tres pjaros de un tiro: ampliar el ngulo, extraer
la catarata y solucionar el problema refractivo.

Pero, qu pasa cuando hay PACD con cristalino transparente y en un


paciente emtrope?

Se justifica realizar una extraccin del cristalino y correr todos los


riesgos solo para evitar un glaucoma de ngulo cerrado? He aqu la
controversia.

Ya vimos que la posibilidad de evolucionar, en la mayora de los pa-


cientes con cmaras estrechas, a una enfermedad por ngulo cerrado
es solo cerca del 25 al 30 % en 5 aos y sabemos que el riesgo de
endoftalmitis es alrededor de 1 por mil casos. El desprendimiento de
retina se incrementa luego de la ciruga del cristalino con cifras muy
variables dependiendo de la edad y el largo axial del ojo, lo que explica
la variacin que se observa en los diferentes trabajos al respecto.

Qu elementos tendramos que analizar para indicar una extraccin


de cristalino transparente con fines preventivos de manera segura?
Es decir, en qu casos y cundo se justificara correr los riesgos de la
facoemulsificacin por considerar que el riesgo de PACG es mayor?

Estas cifras nos alertan sobre la magnitud y lo difcil que resulta cuan- Analicemos los factores de riesgo para desarrollar un glaucoma de
tificar el problema pero no nos permiten discernir sobre quin va a ngulo estrecho (PACG): los ms importantes seran la edad, los an-
evolucionar a una forma ms severa, pues nos advierte que no todos tecedentes familiares, el sexo femenino y la cmara anterior estrecha.
los pacientes, con un perfil de cmara anterior con ngulo estrecho, El espesor del cristalino, como vimos, no constituye un factor de riesgo
van a desarrollar inevitablemente un glaucoma. potencial, la mayora de los trabajos no encuentran correlacin8, 9. En
estos estudios se advierte, adems, una falta de correlacin entre el
Hay evidencias suficientes que demuestran los beneficios de la iridec- espesor central del cristalino y el largo axial del globo ocular.
toma perifrica con YAG lser (LPI), pero tambin las desventajas, ya
que puede incrementar el riesgo de desarrollar catarata. La iridoplastia En efecto, el PACG y APAC ocurren ms frecuentemente en ojos cortos,
perifrica con lser de argn (ALPI) es beneficiosa pero los resultados que poseen ngulo estrecho y, cuyo cristalino, proporcionalmente, es
todava no son concluyentes. ms grande (en ese ojo corto). Se cree que el espesor del cristalino en
la periferia s influira como factor de riesgo y es posible que este sea
Cul es el rol de la extraccin del cristalino transparente un parmetro a tener en cuenta en el futuro.
o con mnima catarata en estos casos de PACD?
Sabemos que el cristalino va tornndose ms grueso con el trans- La biomicroscopa ultrasnica (UBM) constituye hoy una herra-
curso de los aos y, por ello, el aumento del espesor del cristalino mienta imprescindible para tomar decisiones teraputicas ya que
fue una de las hiptesis ms usuales para explicar el por qu del han aportado mucho al conocimiento de la anatoma del ngulo10.
ataque agudo. Los estudios no lograron demostrar que el cristalino
fuera ms grueso en estos pacientes pero, est demostrado que, en En este sentido, el artculo de Harry Quigley es paradigmtico -antes
ausencia de sinequias perifricas anteriores, el ngulo se abre luego lo fue su trabajo sobre dao de nervio ptico y campo visual de1989-;
de la extraccin del cristalino. puntualiza que no solo participan los aspectos estticos de la anatoma
del iris y el ngulo, sino que lo ms importante es la dinmica del iris.
La facoemulsificacin es uno de los procedimientos que brindan una
mejor relacin costo-beneficio. Sin embargo, puede producir efectos Normalmente, el iris vara su volumen segn se encuentre dilatado
adversos y complicaciones serias, como endoftalmitis y desprendi- o en miosis. El iris normal pierde volumen cuando se dilata, es decir,
miento de retina. es como una esponja que se exprime en midriasis.

20 - Refractiva - Ao XIII - N 31
El cierre angular ocurrira en ojos que no tienen la capacidad de perder Si el problema de base es el aumento del volumen coroideo, la
su volumen al dilatarse (algunos ngulos estrechos y con iris plateu). extraccin del cristalino lo nico que puede aportar es el beneficio
Este aumento relativo de volumen contribuye a cerrar el ngulo frente de abrir el ngulo y reducir la resistencia a nivel pupilar, aunque
al trabeculado. debemos saber que no evitar el glaucoma por el mecanismo
maligno, postulado por Quigley, que describimos anteriormente.
En estudios de la dinmica de la cmara anterior (CA) concluyen que
hay 2 presiones intraoculares: una detrs del iris, que puede ser de 1 Muchos de nosotros hemos observado algunos casos o hemos odo
a 8 mmHg mayor que delante del iris y que existira una resistencia a otros relatados por colegas, en los que se produjeron picos hipertensivos
nivel de la pupila (con canales irido-lenticulares) que producira una por cierre angular en el postoperatorio de la ciruga de catarata con
mayor tendencia a abombar el iris y cerrar el ngulo, dependiendo de facoemulsificacin sin tener historia previa de glaucoma.
la anatoma del implante de la raz del iris, la presin diferencial en
CA, la resistencia de los canales irido-lenticulares y la rigidez del iris. Conclusin
Como conclusin, en primer trmino, debemos estudiar prolijamente
La iridotoma perifrica (IP) actuara disminuyendo la resistencia a nivel con UBM todos estos casos, analizando el ngulo de la cmara
pupilar y tendiendo a compensar la presin diferencial. An un tercio anterior, la posicin de los procesos ciliares, el espesor del cristalino
de los pacientes permanecen con un ngulo estrecho luego de la IP y perifrico y la presencia de aumento del volumen coroideo.
algunos de ellos podran beneficiarse con la iridoplastia. La resistencia a
nivel pupilar depende de la posicin del cristalino: cuanto ms adelante Si hay catarata, que provoca una disminucin de la agudeza visual y
se ubique, mayor ser la resistencia pupilar. se constata la presencia de PACS, PAC o PACG, la facoemulsificacin
tiene ms ventajas potenciales que riesgo.
Quigley sostiene que el aumento de la PIO la produce no solo el
bloqueo pupilar sino tambin la expansin coroidea que existe en En ausencia de catarata, la iridotoma perifrica es el tratamiento de
estos ojos, que padecen glaucoma de ngulo cerrado y que generara eleccin en PACS -y no la extraccin del cristalino transparente.
una presin sobre el cristalino desplazando todo el complejo, incluidos
los procesos ciliares, hacia delante. Explica por qu considera que el En presencia de PAC o PACG controlado con medicacin, se puede
sndrome de misdirection no existe. realizar una IP y, si no se ampla el ngulo, podra considerarse una
extraccin del cristalino transparente.
El nanoftalmos sera el ejemplo extremo de este tipo de ojo. Solo una
modesta expansin coroidea de 100 micrones de espesor puede generar Ante la presencia de PACG no controlado con medicacin se evaluar
un aumento a 60 mmHg; consideremos que una expansin de solo la posibilidad de una facoemulsificacin sola, pero ms frecuentemente
20 % en el volumen coroideo equivale al volumen de todo el humor combinada con trabeculectoma.
acuoso. La expansin del volumen coroideo constituira el mayor
riesgo para que pueda producirse el cierre angular. En caso de presentar un APAC, es decir un glaucoma agudo en un
ojo, se debe realizar una IP en caliente y evaluar la posible extraccin
Como vemos, el tema es muy complejo ya que se combinan muchos del cristalino en fro, aproximadamente en unas 4 semanas, o la
factores que desconocemos o no conocemos completamente. No es facotrabeculectoma.
posible dar una sola respuesta.
Siempre tener presente el mecanismo de glaucoma maligno.

Bibliografa
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21 - Refractiva - Julio 2011


PRCTICA PROFESIONAL
Identificacin de errores y eleccin de la tecnologa adecuada

Clculo de la lente intraocular en


pacientes con anillos intracorneales
Dr. Luis Alberto Zunino

La prctica mdica nos presenta un nuevo y apa- Luego de 8 aos de experiencia en anillos intracorneales (ICR) podemos
sionante desafo que consiste en calcular la lente decir que la eleccin adecuada del caso nos revel excelentes resul-
intraocular en pacientes que presentan algn tipo tados. Fue muy importante, a lo largo de este perodo, para obtener
de ectasia en crneas remodeladas. los xitos refractivos y su estabilidad en el tiempo, llegar a depurar no
solo la tcnica sino tambin las indicaciones quirrgicas en pacientes
con ectasias.

En mis primeros casos realic un clculo habitual, siguiendo los cnones


tradicionales para el clculo de la LIO. Los resultados refractivos fueron
muy distantes a la emetropa buscada. Habitualmente, estos pacientes
presentaban resultados refractivos inesperados.

Lo que deberamos plantearnos es detectar en dnde se encuentra el


error en el clculo de la lente intraocular. A prima facie podemos
inferir que el problema radica en la medicin de la queratometra y no
en la medicin del largo axil.

En estos primeros casos se realiz la medicin queratomtrica mediante


topografas y autorrefractometras convencionales, es decir, se tom
entre los 2 a 3 mm. centrocorneales anteriores.

Al observar detenidamente las topografas corneales podemos ver


el grado de dispersin que se genera en la crnea central luego de
Fig. 1. Topografa post ICR. Obsrvese la variabili-
dad queratomtrica en los 4 mm. centrales. colocar ICR en algunos casos (Figura 1). No solo la crnea pasar
de ser prolata a oblata sino que, adems, se agregar una giba
entre los 4.8 y 7 mm., dependiendo de la tecnologa de segmentos
utilizada (Figura 2).

Todas estas caractersticas de la crnea remodelada o corneoplastia


nos llevan a pensar que la medicin de la misma con aparatos tradi-
cionales puede ser totalmente inexacta y ficticia.

En mi experiencia, durante mis primeros casos, he sufrido fuertes


errores de clculo. Habitualmente, se tienden a sobrecorregir gene-
rando hipermetropas muy elevadas que, producto de la multifoca-
lidad que presenta la crnea con ICR, hacen que el error no sea tan
drstico al momento de la correccin residual con gafas. As tambin
la agudeza visual sin correccin de estos pacientes es llamativamente
Fig. 2. Topografa post ICR. Zona ptica mejor que la esperada.
utilizada: 5 mm.

22 - Refractiva - Ao XIII - N 31
23 - Refractiva - Julio 2011
Figura 3. Prdida del paralelismo entre la cara anterior y pos-
terior de la crnea, sin un patrn topogrfico definido.

Sin dudas, la tecnologa nos ayuda a resolver algunos de estos Figura 4. Regularidad corneal central post ICR.
interrogantes. Entre los modernos equipos para la evaluacin
de la crnea, encontramos el Pentacam HR y el GalileiTM. Colocacin de la LIO
Ambos trabajan por tecnologa Scheimpflug y pueden detectar Constante 118.85
las diferencias entre la curvatura anterior y posterior de la
SE>8. Poder = Refraccin area x 1.75
crnea ya que, en muchos de estos casos, como veremos a
SE 2 a 8. Poder = Refraccin area x 1.70
continuacin, el problema se encuentra en la cara posterior
SE<2. Poder = Refraccin area x 1.20
de la misma.
Tabla 1. Frmula de McCool para el clculo de la LIO en afa-
El problema principal radica en la prdida de la relacin entre quias. SE=equivalente esfrico. Distancia al vrtice= 12 mm.
la cara anterior y posterior de la crnea. Cuando se realiza
una ciruga refractiva lser de ablacin, se altera esta relacin Estos realizan la sumatoria del poder de la cara anterior y el
siguiendo un parmetro de regularidad y, mejor an, podemos poder de la cara posterior que, recordemos, es muy diferente
conocer la misma ya que sabemos la cantidad de estroma debido a la interfase que presenta en el sistema ptico total.
corneal ablacionado.
En relacin con las frmulas sugeridas, podramos usar
En cambio, al colocar ICR, existe un cambio no solo en la Holladay II o Haigis optimizada en todos los casos para ojos
curvatura de la cara anterior sino tambin de la cara posterior, con largo axil entre 20 y 22mm. Hoffer Q, y SRK T entre 25 y
con la consiguiente prdida de la relacin entre cara anterior y 29 mm. de largo axil.
posterior y una curvatura de la cara posterior sin un parmetro
de regularidad conocido (Figura 3). Mi recomendacin es explicarle muy bien al paciente los
resultados refractivos inesperados y realizar la ciruga pro-
La pregunta ms frecuente que nos hacemos ante estos casos gramada en forma diferida: primero extraer el cristalino,
es si es factible usar la simulacin queratomtrica topogrfica dejar el paciente afquico y, en otro tiempo quirrgico, que
para el clculo de la lente intraocular. Cuando encontramos no exceda las dos semanas de la facoemulsificacin del
regularidad corneal central coincidente con el tamao de la cristalino, colocar la LIO, calculada mediante el mtodo de
pupila (Figura 4) podremos usarlo; pero, por lo comentado en McCool. Es decir, refraccionar al paciente y realizar el clculo
el prrafo previo, podemos llegar a tener resultados inespera- sobre la base de la Tabla 1.
dos, atribuibles a la cara posterior de la crnea. Mientras que,
si tenemos una crnea central irregular, no podremos utilizar Sin dudas, hoy en da uno podra ver en forma muy lejana
el Sim K topogrfico. y aislada estos casos. No obstante, en muy pocos aos,
todos los cirujanos tendremos que afrontar esta situacin
Utilizando equipos con tecnologa Scheimpflug podremos -y cada vez ms frecuentemente- con lo cual deberamos ir
tomar, en el caso de Pentacam HR, el mapa True net power. aprendiendo de nuestros propios casos para afrontar estos
Y, en el caso de Galilei, el mapa True total corneal power. interrogantes lo mejor posible.

24 - Refractiva - Ao XIII - N 31
PRCTICA PROFESIONAL
Anlisis y discusin de un caso clnico

Cul es su diagnstico?
Dr. Robert Kaufer

Un paciente masculino de 70 aos de edad


consulta por una disminucin repentina de
la agudeza visual. (Observar imagen).

Antecedentes
Refiere haber sido operado de cata-
ratas hace 15 aos y haber sido muy
miope desde su infancia.

Estudios preliminares
La agudeza visual al examen era de
bultos. A la biomicroscopa se visualiza
una subluxacin de la lente intraocu-
lar con la bolsa capsular.

Es una lente de PMMA de 5,5 mm. de


dimetro. La ecometra sugiere una
lente de -3.00 dioptras.
Diagnstico y tratamiento
El fondo de ojos presenta una co- Para conocer sobre el diagnstico y el tratamiento de este caso se solicit la
roidosis mipica con zonas de atrofia opinin de tres profesionales. En esta oportunidad se consult a los Dres. Nstor
coriorretinales y estafiloma. Gullo, Fernando Mayorga Argaaraz y Daniel Mario Perrone.

Respuestas en la pgina 44.

25 - Refractiva - Julio 2011


26 - Refractiva - Ao XIII - N 31
27 - Refractiva - Julio 2011
PRCTICA PROFESIONAL
Complicacin de la ciruga de catarata

Opacidad de la LIO:
un problema que no es menor
Dres. Jorge O. Foster*, Leroy Di Dionisio y Sebastin Basualdo

Desde que Chang y col., en 1999, dieron En cuanto a las condiciones del paciente,
a conocer un caso de opacificacin de cabe sealar que enfermedades sistmicas
una lente intraocular (LIO) y explicaron la como la diabetes o la insuficiencia renal tie-
necesidad de explantarla, tomamos cono- nen mayor incidencia de esta complicacin.
cimiento de una nueva complicacin de la Lo mismo ocurre con aquellos pacientes
ciruga de catarata: la opacidad de la LIO. aosos consumidores de cantidades de
calcio por su problema de osteoporosis.
En aquellos tiempos, poco se saba sobre
los mecanismos causales de este proble- Asimismo, las condiciones oculares de
ma; pero, hoy, debemos aceptar que es uveitis y glaucoma son ms propicias que
multicausal, segn el material de la LIO, el ojo normal.
por un lado, o segn ciertas condiciones
Figura 1 del paciente, por otro. Diagnstico
Sea cual fuere el mecanismo de la opacifica-
En cuanto al material de la LIO, no se han cin, la clnica del cuadro es relativa al grado
registrado opacidades en implantes de de la opacidad; es decir, a la disminucin
polimetilmetacrilato (PMMA). mayor o menor de la agudeza visual.

En el caso de las siliconas, presentan de- Al examen en LH se puede ver, fcilmente, el


psitos de calcio y un cambio de coloracin tono de color blanquecino de las superficies
del material por tincin directa. anterior y posterior, con variada cantidad
de cristales (Figuras 1 y 2). Cuando la
Las lentes de acrlico hidrfilo presentan opacidad de la cara posterior es evidente,
una opacidad en forma de cristales verda- podemos cometer el error de realizar una
deros de hidroxiapatita (calcio y fsforo), capsulotoma con YAG lser, situacin que,
similares a los del tejido seo normal. adems de no mejorar la visin, complicar
Figura 2
la extraccin de la LIO en su momento.
Por ultimo, en las lentes hidrofbicas
pueden verse micro-vacuolas. Tratamiento
Se trata de la extraccin de la LIO y de la
Cuando la opacidad ocurre poco despus colocacin de otra, de distinto material
de la intervencin (hasta 3 o 4 meses) po- (acrlico hidrofbico).
demos inferir que el fenmeno es atribuible
al uso de ciertas sustancias ricas en sodio Tcnica quirrgica (Figuras 3 a 7)
y calcio, como pueden ser viscoelsticos, Anestesia tpica: en algunos casos se
soluciones de irrigacin, inyector y cartucho, podr hacer subtenoniana.
etc. En cambio, a medida que pasan los Incisin corneal: 3 o 3.2 mm. y paracen-
meses (o los aos), debemos pensar en una tesis para segundo instrumento, al igual
degradacin del polmero y/o en el aumento que en la facoemulsificacin.
Figura 3
de la absorcin de la superficie del mismo. Viscodiseccin: debe ser con dispersivo

28 - Refractiva - Ao XIII - N 31
con ms facilidad, llevndola
hacia la cmara anterior. Una
vez all, y siempre con un buen
colchn viscoelstico, se procede
a la toma y el corte parcial (70-
80 % de la superficie plana) con
tijera de Vannas. ltimamente,
la casa Katena ha diseado un
dispositivo de toma de la LIO y
corte muy interesante. Una vez
Figura 4 cortada, se la extrae con facilidad Figura 6
por la incisin de 3 mm.
Colocacin de la nueva LIO: va a
depender de si poseemos la capsula
posterior indemne o no. As, tendre-
mos la posibilidad de colocarla en
el bag o bien tendremos que optar
por una LIO de diseo para sulcus.
Terminacin: Lavado del visco-
elstico, cierre de las incisiones
por hidratacin y miticos intra-
camerulares (optativo).
Figura 5 Figura 7
Conclusiones
en cantidad, y muy prolija, intentando liberar la La opacificacin es una compli- Tener en cuenta la patologa de base de los pa-
LIO el mximo posible. Esto depende del tiempo cacin seria de las LIO de acrlico cientes a operar (diabetes, trasplantados renales,
transcurrido desde la implantacin y ser ms hidrfilo, que debe resolverse hipercalcemias, uveitis, etc.) para researlo en el
dificultosa cuanto mejor posicionada est en el quirrgicamente. consentimiento informado.
bag (fibrosis intracapsular). No se debe confundir con la
Seccin de la LIO: resulta muy prctico cortar opacidad capsular y realizar YAG, Nota *El Dr. Jorge O. Foster es autor y los Dres. Leroy
primero un hptica, el inferior o distal (que quedar porque complica su eventual Di Dionisio y Sebastin Basualdo son coautores de
dentro del ojo) y, de esa manera, la ptica se libera extraccin. este artculo.

29 - Refractiva - Julio 2011


PRCTICA PROFESIONAL
Tratamiento de las causas de la neovascularizacin corneal

Uso de antiangiognicos
en el segmento anterior
Dres. Ariel A. Smurra, Ezequiel Jurez Goi y Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti

Introduccin liales, migracin, formacin tubular capilar. Es el Materiales y Mtodos


La crnea es una estructura avascular. Sin embargo, primer frmaco antiangiognico aprobado por la En nuestra experiencia clnica he-
ciertas condiciones como hipoxia o inflamacin FDA (Food and Drug Administration) para inhibir mos tratado 4 rechazos de injerto
inducen la aparicin excesiva de factores angio- tanto hemangiognesis como linfangiognesis corneal, 1 pterigin recidivado,
gnicos favoreciendo el desarrollo de neovasos corneal en aplicacin tpica ocular. Esta droga ha 2 quemaduras, 3 infecciones, 2
que se generan a partir del plexo limbar. Dentro sido utilizada ms frecuentemente en maculopata deficiencias limbares y 1 sndrome
de la cascada angiognica, la protena VEGF senil, retinopata diabtica, maculopata mipica, de vascularizacin masiva del
(factor de crecimiento endotelial vascular) est glaucoma neovascular, etc. segmento anterior.
claramente identificada como un factor necesario
en la neovascularizacin. La avascularidad corneal El objetivo de este artculo es mostrar los resultados Preparacin, dosificacin
depende de VEGF-1. obtenidos con Avastin en el segmento anterior y en Tpica: Monodosis sin conservan-
la superficie ocular al tratar las causas de neovas- tes (6); 5 mg/ml: Avastin diluido
El anti-VEGF Bevacizumab (Avastin), un anticuer- cularizacin corneal que se puedan generar por en salina 0,9% a 5 mg/ml, en mo-
po monoclonal recombinante humanizado, acta deficiencia de stem cells, infecciones como bacterias, nodosis de 0,1 ml para uso diario
en varios niveles de la angiognesis; actividades virus y hongos, injurias qumicas y/o rechazo de (a 4 C). Congelado a 20 estable
proteolticas, proliferacin de clulas endote- transplante de crnea. 14 d. Colirio con conservantes
(5); 10 mg/ml: Avastin + cloruro
benzalconio 0,5% (5 mg/ml) +
suero fisiolgico = colirio de beva-
cizumab 1% (10 mg/ml) con una
concentracin de c.benzalconio del
0,01% (0,1 mg/ml) y pH 6.2. Dosis
4 v/d. La posologa es variable,
entre 4 a 5 v/d mientras persista
la NVC (efecto agotable). Otros
autores utilizan la misma concen-
tracin del vial iv (25 mg/ml) 4 v/d
Prequirrgico Posquirrgico con buena tolerancia.

Subconjuntival: Dosis tambin


variable, emplendose desde una
nica inyeccin de 2,5 mg (0,1
ml) (11) o 1,25 mg (0,05 ml) (12)
hasta un mximo de 4 inyecciones
a intervalos de 1 mes. Se inyectan
en el limbo adyacente a los vasos
sanguneos patolgicos. Nosotros
inyectamos 0,07 ml aproximada-
mente por cuadrante afectado. No
Prequirrgico / Rechazo de transplante y rubeosis Posquirrgico / Retransplante y regresin total de la
de iris rubeosis y vasos corneales hay complicaciones descritas con

30 - Refractiva - Ao XIII - N 31
esta va. Efecto apreciable en 24 h,
mximo en 1 semana, pero revas-
cularizacin en la segunda semana.

Intraestromal: Una inyeccin en


cada zona afectada. Se repite
cada 3 semanas, con un mximo
de 4 dosis. Provoca un edema
corneal transitorio*.

Todos nuestros casos fueron Posquirrgico / Sin resultado


Prequirrgico
tratados con inyecciones subcon-
juntivales y/o intraestomales, en
el sndrome de vascularizacin del
segmento anterior se combinaron
inyecciones intraestromales e
intracamerulares.

Todos recibieron entre 3 y 4 apli-


caciones, con intervalos de 1 mes.

Resultados
Seis (6) ojos mejoraron con regre-
sin total de neovasos y presencia Prequirrgico Posquirrgico / Efecto parcial
de vasos fantasma; dos (2) ojos
mejoraron con regresin parcial con Conclusiones En estos casos podra ser ms eficaz la combinacin
disminucin del calibre de los vasos; La aplicacin de bevacizumab en crnea logra la de BZC con terapias fsicas (Argn,TFD ) o asociado
(la mayora de estos casos fueron regresin, inhibicin y estabilizacin de neovasos a otros frmacos antiangiognicos (triamcinolona ).
tratados entre los 3 y los 6 meses jvenes y la reduccin en la perfusin vascular de
de iniciado el proceso neovascular). vasos ms antiguos. Consideramos que el efecto Por su efecto oclusor vascular y linftico, el beva-
Cuatro (4) ojos no tuvieron cambios ha sido parcial, bien porque la dosis o el nmero cizumab favorece la independencia inmune de la
(todos estos casos presentaban de aplicaciones haya sido insuficiente, el intervalo crnea, revierte el rechazo agudo y mejora la su-
neo-vascularizacin de ms de 1 ao de reinyeccin demasiado prolongado o porque los pervivencia de los injertos corneales. Es efectivo en
de aparicin); un (1) ojo se perdi vasos eran viejos (mayor a 3 meses) y, por tanto, neovascularizacin aguda (rechazo corneal) y al no
el seguimiento. No se presentaron menos dependientes de VEGF. presentar toxicidad podemos considerarlo seguro.
efectos adversos en ningn paciente.

3- Manzano RP, Peyman GA, Khan P, Carvounis PE, 8- Erdurmus M y Totan Y. Subconjunctival
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31 - Refractiva - Julio 2011


ASUNTOS LEGALES
Informacin jurdica de relevancia en la prctica oftalmolgica

El consentimiento informado
obligatorio y su importancia legal
Dr. Ramn Galmarini

La nueva Ley 26.529 que rige desde fines del ao 2009 trans- Anteriormente, la exigencia legal estaba contemplada,
form al consentimiento informado (CI) en una documenta- fundamentalmente, en la Ley 17.132, artculo 19, inciso 3.
cin mdica obligatoria con igual importancia legal que una Conociendo el marco legal que rige hoy en nuestro pas,
historia clnica. Hasta esa fecha, se aconsejaba realizar el CI es conveniente conocer que el consentimiento informado
como medio de prevencin del riesgo mdico legal, en caso es uno de los documentos mdicos ms importantes que
de tener que responder una demanda sobre responsabilidad debemos tener archivado como accin preventiva. Sepamos
profesional o mala praxis. Actualmente, no slo es til y que la mejor prevencin es actuar correctamente, tener una
necesario sino que es obligatorio por Ley. buena relacin con nuestros pacientes (y familiares) y contar
con toda la documentacin mdica, que consiste en historia
Desde el ejercicio de nuestra profesin de mdicos oftal- clnica completa, CI firmado, protocolo quirrgico correcta-
mlogos resulta imposible pensar en apartarnos del marco mente completado y estudios complementarios archivados
legal; por ese motivo, debemos conocer que la Ley 26.529 o volcados a la historia clnica. No nos debemos olvidar que
trata sobre derechos del paciente, historia clnica y consen- contratar un seguro de responsabilidad profesional es una
timiento informado y que en su captulo IV -artculos 5 a medida preventiva importante desde lo econmico.
11- se refiere exclusivamente al consentimiento informado. La
Ley lo define como una declaracin de voluntad suficiente, Increblemente, an hoy existen colegas que no completan
efectuada por el paciente luego de recibir informacin clara, la documentacin mdica basados en que pueden perder
precisa y adecuada respecto a: estado de salud, procedimiento alguna ciruga, en el tiempo que les insume o en la soberbia
propuesto, beneficios esperados, riesgos, molestias y efectos de pensar que no van a tener un problema legal porque hacen
adversos previsibles; as como procedimientos alternativos y las cosas bien, que su centro oftalmolgico es de excelencia,
consecuencias previsibles por no realizacin. que tienen seguro y hasta suerte, etc.

Rige tanto para la prctica en instituciones pblicas como pri- La posibilidad de enfrentar un juicio de responsabilidad pro-
vadas. Su instrumentacin se realiza por escrito y suscripto fesional es un riesgo instalado -independientemente de que
(firmado) en caso de internacin, intervencin quirrgica, actuemos en forma correcta- ya que cualquier persona que
procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos, pro- no tenga el resultado esperado o se sienta mal tratado tiene
cedimientos que impliquen riesgos, y/o para su revocacin. el derecho legal de litigar contra su mdico. Es en estos casos
Tambin hace referencia al consentimiento informado que en los que tener toda la documentacin mdica permitir de-
se debe firmar con carcter previo en exposiciones orales 0 mostrar en forma rpida y clara que nuestra conducta mdica
escritas con fines acadmicos. Es decir, todos los trabajos que no se apart de las normas y procedimientos a nuestro alcance
se publiquen, como las presentaciones en ateneos, congresos para salir airosos de la situacin planteada.
o revistas cientficas, deben tener la aprobacin escrita del
paciente o del representante legal. La excepcin contina El consentimiento informado tiene su origen y base en
siendo la situacin de emergencia con peligro para la salud reglas jurdicas y ticas y en un proceso de relacin mdico
o vida del paciente. paciente tendiente al beneficio de ambos. Comprende
dos aspectos fundamentales: se debe obtener antes del
Por ltimo, esta nueva ley hace mencin de la revocabilidad tratamiento y debe brindarse adecuada informacin para
y del acatamiento de la misma por parte de los mdicos y de que el paciente pueda decidir en forma inteligente e inde-
la posibilidad de que existan directivas anticipadas con pendiente su aceptacin o autorizacin. La informacin que
respecto a determinadas situaciones o patologas. se brinda al paciente es indiscutiblemente un acto mdico

32 - Refractiva - Ao XIII - N 31
y debe ser dada por el profesional encargado del paciente y no por Contenido escrito
instrumentadoras o secretarias. Todo consentimiento informado debe tener:

Todo consentimiento informado tiene dos partes diferenciadas: la es- Encabezamiento personal o institucional (impreso
crita, burocrtica, documental (que es el consentimiento propiamente membrete).
dicho) y la oral, progresiva, informativa (que debe ser volcada a la Autorizacin a nombre del mdico.
historia clnica y que se desarrolla en cada consulta). Nombre y datos del paciente.
Procedimiento a realizar (tcnica quirrgica).
El mdico responsable debe informar de manera suficiente y clara, Patologa.
adaptada al nivel cultural del paciente, sobre los riesgos del tratamiento Caractersticas particulares (espacio para que el mdico
o prctica indicados, la posible evolucin y las limitaciones del mismo, anote observaciones y/o antecedentes de importancia).
las posibilidades de fracaso e incluso que puede empeorar el estado
visual o de salud que presenta. Todo esto debe hacerse con educacin, Las variables entre los diferentes consentimientos pueden resumirse en:
psicologa, tolerancia y paciencia a medida que transcurren las atencio-
nes o consultas, de manera progresiva, para llegar finalmente de modo Fechas: Puede tener slo la fecha en que se firma, aunque actual-
natural a que el paciente acepte conforme el tratamiento propuesto mente es mejor que conste la fecha de entrega del CI, la de devolucin
por su mdico. En ese momento se entrega el consentimiento escrito, o firma y la de la ciruga.
con la informacin que marca la ley, para que sea ledo y firmado por
el paciente. Se recomienda entregar antes de la ltima atencin pre- Firmas con identificacin: Del paciente o representante. Puede figurar
quirrgica, en caso de que la patologa y/o ciruga lo permitan, para tambin un testigo (es recomendable que el lugar para el testigo sea
que el paciente lo devuelva antes de la fecha quirrgica. Asimismo, completado por el acompaante para evitar que quede en blanco). Si
conviene que figure la fecha en que se entreg o firm el consenti- el paciente no lee para firmar, el CI debe ser ledo por el acompaante
miento informado y la fecha de la ciruga, para demostrar que no fue o por otra persona que, en consecuencia, debe figurar con nombre y
una accin de ltimo momento como suelen afirmar los abogados en documento y dejar constancia del hecho en el propio CI.
las demandas. Hacerlo de esta manera, gradualmente, en forma oral
y terminar en la parte escrita redundar en un mejoramiento en la Espacio para dudas o preguntas: En la prctica es raro que el paciente
relacin mdico - paciente. escriba sus dudas o preguntas en el CI.

Es una obligacin mdica contestar todas las inquietudes o dudas de Extensin: En este punto en particular, mi opinin es que el CI no debe
los pacientes. El tiempo invertido en este acto ser de gran utilidad ser extenso y tener como mximo una hoja. Si se desea dar ms infor-
si el tratamiento instituido no logra el resultado esperado. macin escrita, lo correcto sera entregar un folleto explicativo y que en
el CI conste (inclusive con fecha) que el paciente recibi dicho material.

33 - Refractiva - Julio 2011


En el CI deben figurar los riesgos y
complicaciones, las alternativas y la
ausencia de garanta como la posibilidad
de fracaso. En caso de dar porcentajes
o explicar las complicaciones, aconsejo
que estas explicaciones se vuelquen en
el folleto explicativo.

Es conveniente que en la frase final se


haga referencia a que el paciente recono-
ce que est satisfecho con lo informado,
que entendi lo revelado y que pudo
preguntar sus dudas.

Es aconsejable contar con un modelo de


CI general, que pueda ser utilizado en
cualquier ciruga anotando patologa,
procedimiento a realizar y complicaciones
frecuentes- y disponer de otros modelos
especficos para cada patologa, segn las
caractersticas propias de cada profesio-
nal y/o centro oftalmolgico u hospital.

Equivocarse en la confeccin de un CI
que se refiera a otra patologa es una
falencia importante que puede llegar a
invalidar este documento y predisponer el
pensamiento de que actuamos en forma
negligente.

Es de buena prctica anotar en la historia


clnica la fecha en que el paciente firm
el consentimiento informado.

Realmente es importante conocer que el


CI es totalmente necesario para mejorar
Facsimil del consentimiento informado
nuestra situacin cuando el paciente no quede conforme con nuestro
accionar o con los resultados obtenidos, de mucha utilidad como
parte de la documentacin mdica a presentar ante una demanda Mejora y demuestra la relacin mdico paciente.
judicial y obligatorio desde la exigencia legal con jurisprudencia en Debe ser completado para cualquier tipo de ciruga, tratamiento
contra en caso de su ausencia. que implique riesgos o estudio invasivo.
Existen numerosas formas o modelos de implementacin, por
Conclusin lo que cada profesional debe elegir los modelos ms adecuados
Debe quedar claro que, en la actualidad, el consentimiento informado: para realizar su trabajo de manera segura y eficiente.
Es obligatorio por ley. No libera de responsabilidad profesional.
Es un acto mdico.
Es un derecho del paciente y una obligacin del mdico, donde im- Adjunto el consentimiento informado general que utilizo en mi prctica
porta la forma de revelar del mdico para la decisin conjunta. pblica y privada y que debe completarse para cada procedimiento
Es un documento de vital importancia en la prevencin quirrgico en particular o a partir del mismo elaborar distintos CI
mdico legal. especficos para cada patologa.

34 - Refractiva - Ao XIII - N 31
35 - Refractiva - Julio 2011
PRCTICA PROFESIONAL
10 preguntas y respuestas sobre

La evaluacin del paciente con diplopa


Dr. Adolfo Gemes

La diplopa o visin doble es la visin de un mismo produzca confusin, que es una situacin en realidad, son alteraciones de las super-
objeto, en 2 localizaciones diferentes en el espacio. visual mucho ms invalidante, en la que uno ficies refractivas y de los medios del ojo en
Esta experiencia sensorial se produce cuando un ve una imagen superpuesta sobre la otra. donde se producen mltiples imgenes en
objeto estimula la fvea de un ojo y, simultnea- la retina. Esto es similar a lo que se produ-
mente, estimula la retina extrafoveal del otro. La diplopa implica una alteracin en la ce con una superposicin de imgenes en
alineacin ocular. Hay que diferenciarla una pantalla de televisin o PC.
Cuando esto ocurre, inmediatamente, se produce la de situaciones visuales que los pacientes
supresin foveal del ojo no fijador para evitar que se pueden referir como visin doble pero que, Veamos diferentes casos y su tratamiento.

1 3
Cmo se diagnostica la diplopa? Qu es preciso tener en cuenta cuando la
diplopa se presenta por miastenia ocular
El primer paso es diferenciar diplopa monocular de di- o por parlisis oculomotoras?
plopa binocular ocluyendo un ojo. Si la diplopa persiste
con un ojo ocludo, entonces, la diplopa es monocular En casos de miastenia ocular, mejora con el reposo y empeora al
y se debe a alteraciones refractivas o de los medios. Si avanzar el da. Presenta estrabismos no comitantes al cover-test
al ocluir cualquiera de los ojos desaparece la diplopa, y no se observa un agrandamiento de la musculatura extraocular
entonces esta experiencia visual es de origen binocular. en la tomografa computada de rbita. Es aconsejable pedir cortes
El segundo paso es determinar si los ojos estn alinea- coronales. En casos de parlisis oculomotoras, en la infancia, pedir
dos. Podemos evaluar subjetivamente al paciente, con el siempre imgenes. En mayores de 60 aos o cuando existen factores
test del filtro rojo. Objetivamente, se evala la diplopa de riesgo vascular, la diplopa suele ser de resolucin espontnea.
binocular mediante el cover-test. Con el test del filtro
rojo se hace fijar una luz puntiforme blanca al paciente
y se coloca el filtro delante del ojo derecho del paciente.
Si existe diplopa, el paciente ver una luz roja con el
ojo derecho y una blanca con el ojo izquierdo. Adems,
es necesario realizar el cover-uncover test: este es el
test realmente importante que debe utilizarse para
la evaluacin del paciente con diplopa. Si existe un
movimiento del ojo no ocludo durante el test, esto nos Paciente con miastenia ocular Paciente con parlisis oculomotora
habla de alteracin en la alineacin ocular.

4
Y cuando la causa es la enfermedad

2
Cules son las causas de este trastorno? ocular tiridea? Se presenta con retraccin palpebral,
Hay 10 causas que no deben olvidarse: la miastenia exoftalmos y estrabismo no comitante
ocular, la enfermedad ocular tiridea, las parlisis ocu- al cover-test. Adems, se observa un
lomotoras, la fstula cartido-cavernosa, la fractura de agrandamiento de la musculatura ex-
piso orbitaria, la paresia o parlisis de la divergencia, la traocular en la tomografa computada
desviacin skew, la miopa severa, la ciruga refractiva en de rbita. En estos casos conviene pedir
anisometropas severa y algunas cirugas de estrabismo. Paciente con enfermedad cortes coronales para comparar mejor el
ocular tiridea tamao de los msculos extraoculares.

36 - Refractiva - Ao XIII - N 31
5
Cmo se manifiesta la diplopa en relacin con fstulas cartido-cavernosas?
En pacientes con fstulas se observa una arterializacin de los vasos En la foto 2, la obturacin de la fstula, en el seno cavernoso, con
de conjuntiva, exoftalmos, restriccin en la motilidad ocular, hiper- coils. El tratamiento consiste en la oclusin de la fstula con coils.
tensin ocular y frmito.
El diagnstico se realiza
exclusivamente a travs
de la arteriografa ce-
rebral. En la foto 1 se
muestra la fstula entre
la arteria cartida inter-
na y el seno cavernoso.
Paciente de 65 aos de edad, con diplopa Foto 1 Foto 2
y arteriolizacin de los vasos epi-esclera-
les y de conjuntiva

6
Una de las causas de la diplopa es la fractura de piso orbitaria. Qu caractersticas
presenta? Y en casos de desviacin skew?
Hay una limitacin en la elevacin en la fractura de piso y
en la abduccin en la fractura de pared interna. Frente a
la desviacin skew, se observa un estrabismo vertical de
origen vestibular. El cover-test demuestra una desviacin
vertical con las mismas caractersticas que en la paresia
de oblicuo superior. En el fondo de ojo, la mcula, con
respecto al nervio ptico, est intorsionado.
Paciente con fractura de piso orbitario Paciente, 58 aos, con desviacin
skew y posterior diplopa

7 8
Qu comentarios merece la aparicin de diplopa en mio- Qu tipo de estrabismo
pa severa o posterior a ciruga refractiva en anisometro- puede desencadenar
pa? Y en parlisis de la divergencia? diplopa?
Los pacientes con miopa severa comienzan con En casos de pacientes con estrabismos
trastornos de la motilidad ocular a partir de la 5 congnitos (nistagmus congnito o
dcada de la vida, por desplazamiento del msculo DVD) no hay fusin. Por lo tanto, no
recto lateral y recto superior. Suelen tener limitacin hay posibilidad de tener diplopa. En
en la abduccin y elevacin. Esta entidad se corrige cambio, en pacientes con correspon-
Paciente con miopa de -22D.
con ciruga de estrabismo. Al operar el ojo amblope Observar limitacin en la abduccin dencia sensorial anmala (estrabismos
en pacientes con anisometropa y/o ambliopa que congnitos) de menor ngulo puede
presentan trastornos en la visin binocular, ser existir diplopa luego de la ciruga.
cautos en anisometropas mayores a 4D. Cuando Esto ocurre transitoriamente, hasta que
se trata de una parlisis en mayores de 65-70 aos se readapte la situacin en la que 2
de edad, la mayora de las veces, son de origen puntos retinales en un mismo ojo estn
vascular. Se observa esotropa en la mirada de lejos y Paciente con miopa de esfrico -20 D funcionando simultneamente, como si
en el ojo derecho y emtrope en el ojo
ortotropa en la mirada de cerca. Ya que la esotropa izquierdo. Presenta diplopa posterior fueran puntos foveales.
es de poco ngulo, suele tratarse con prismas. a ciruga refractiva en el ojo derecho.

37 - Refractiva - Julio 2011


38 - Refractiva - Ao XIII - N 31
9
En cules casos de estrabismo es convenien-
te indicar un tratamiento con prismas?
En estrabismos de pequeo ngulo y en estrabismos comitantes (misma
desviacin en las distintas posiciones de la mirada).

Ciruga de estrabismo
10Qu conclusin merece la evaluacin del
paciente con diplopa?
Que el cover-test es el elemento semiolgico fundamental para poder
diagnosticar y conocer las causas de un paciente con diplopa.

Referencias Bibliogrficas
1. Burde RM, Savino MJ, Trode JD. Clinical Decisions in Neuro- 2. Asbury AK, Aldredge H, Hershberg R y Fischer CM. Oculomotor palsy in diabetes
ophthalmology. Mosby, 1985. mellitus: a clinicopathological study. Brain 93:331, 1979.

39 - Refractiva - Julio 2011


PRCTICA PROFESIONAL
Ciruga de catarata y facorrefractiva

Lentes intraoculares multifocales


tricas: una nueva alternativa
Dr. Fernando M. Arasanz

Liberarse de los anteojos es un anhelo recurrente en los pa- la mitad de los pacientes que deseen multifocalidad deberan
cientes que se operan de catarata y una demanda insoslayable recibir algn tratamiento para su astigmatismo.
en la facorrefractiva.
Las soluciones clsicas para estos casos son:
Las lentes intraoculares multifocales son claves para satisfacer
esta demanda. Las incisiones limbares relajantes que pueden ser realizadas
en el momento de la ciruga y su tcnica es sencilla, pero con
Sin embargo, para obtener buenos resultados con ellos es resultados un tanto impredecibles.
indispensable que el error refractivo postoperatorio est en el
orden de la media dioptra tanto en esfera como en cilindro. La ciruga refractiva corneana con excimer, que si bien tiene
un alto grado de exactitud y predictibilidad, deja de ser atrac-
Con la biometra ptica y las nuevas frmulas esto se puede lograr tiva a la hora de sumar costos econmicos y emocionales ya
en la mayora de los casos para la esfera, pero la presencia del que no todos los pacientes quieren un segundo procedimiento.
astigmatismo preoperatorio es una limitante para estas lentes.
La tercera alternativa son las lentes intraoculares multifo-
Para comprender la magnitud del problema basta recordar cales tricas.
estadsticas recientes del Dr. Warren Hill donde la incidencia
del astigmatismo mayor de 0.75 dioptras en la poblacin a Recientemente se comenz a comercializar en el pas la AcrySof
operar de catarata sera del orden del 50 %. En otras palabras ReSTOR IQ Toric que sera la sumatoria de dos pticas de demos-
trada eficiencia: la multifocal ReSTOR IOL+3 1 y la AcrySof Toric 2.
Fig. 1. Caractersticas tcnicas y morfolgicas de la lente

40 - Refractiva - Ao XIII - N 31
41 - Refractiva - Julio 2011
De una pieza de acrlico hidrofbico, en su cara anterior lleva
la asfericidad y la multifocalidad en sus 3,6 mm centrales
con nueve anillos como la Restor +3. En su cara posterior
se encuentra la toricidad con las marcas correspondientes
al eje (figura 1).

Actualmente viene en cuatro poderes cilndricos, el T2 para


0.75 dioptras, el T3 para 1 dioptra, T4 para 1,5 dioptras y
el T5 indicado en 2 dioptras de astigmatismo.

Esto se determina fcilmente online ingresando al vnculo


www.acrysoftoriccalculator.com (figura 2). Este programa
necesita para el clculo la queratometra, el poder esfrico de
la lente y datos especficos del cirujano como la localizacin
de la incisin y el astigmatismo que induce. Este ltimo valor Fig. 3. Tabla comparativa de los tipos de lentes implantadas durante el ao 2011
es muy importante sobre todo en astigmatismos bajos, ya
que si a un astigmatismo de 0.5 dioptras le adicionamos 0.5
dioptras de la induccin de una incisin de 3 mm, el resultado
final ser 1 dioptra de residual y un paciente insatisfecho, si
no es tomado en cuenta.

Presentacin del estuche de las lentes La determinacin del astigmatismo previo en magnitud y eje
asfricas AcrySof IQ ReSTOR Toric. debe ser realizada con un queratmetro de exactitud conocida
Constante A recomendada: 118.9 y confirmado cualitativamente mediante una topografa.
Modelos:
SND1T2 La ciruga comienza con la marcacin del eje de referencia, lo
SND1T3 cual debe ser efectuado con el paciente sentado para evitar
SND1T4 la ciclotorsin.
SND1T5
Una vez en la mesa quirrgica se marca el eje ms curvo, sobre
el cual alinearemos las marcas de la toricidad de la lente y el
eje de la incisin. Es importante respetar la localizacin de
la incisin ingresada en el calculador ya que, de otra manera
el eje de alineacin de la lente puede cambiar segn vare la
induccin vectorial astigmtica.

La capsulorexis debe medir 5 mm y ser centrada para cubrir


toda la ptica.

Una vez implantada la lente, se remueve el viscoelstico de


arriba y debajo de la ptica para de esta manera promover la
adhesin de la lente a la capsula y evitar una posible rotacin.

La ciruga termina asegurando la hermeticidad de las inci-


siones, dado que la hipotalamia podra hacer que la lente se
desplace del eje colocado.

Estos detalles de tcnica son importantes para lograr un ade-


Fig. 2. Visualizacin del clculo de LIO en la pantalla del programa cuado posicionamiento de la lente ya que una vez alineada,
calculador de AcrySof IQ ReSTOR Toric sta en particular, tiene muy buena estabilidad rotacional3.

42 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Ya he incorporado esta nueva lente a mi prctica
quirrgica. Durante mi experiencia inicial, me
ha permitido ampliar la indicacin de las lentes
intraoculares multifocales.

Actualmente, el 63% de mis casos son con lentes


multifocales, de los cuales ms de la mitad son
multifocales tricas.

En las figuras 3 y 4 se puede observar el mix de


lentes intraoculares de mi prctica quirrgica actual.

Las agudezas visuales para visin de lejos sin correc-


cin, que es lo buscado, se pueden ver en la figura 5.
Es interesante remarcar que todos los pacientes ob- Fig. 4. Tabla comparativa del porcentual de lentes implantadas AcrySof IQ
ReSTOR +3 y AcrySof IQ ReSTOR Toric
tuvieron 20/20 de visin binocular y algunos 20/15.

Ninguno de los pacientes operados hasta la fecha


requiri algn tipo de correccin para visin cercana,
ni intermedia (computadora).

La alineacin lograda tuvo un error mximo de 5


grados, hecho que ya habamos experimentado con
las tricas monofocales.

La figura 6 nos muestra la dispersin del eje bus-


cado contra el logrado.

Los resultados de esta corta pero muy buena expe-


riencia me inducen a pensar que estas lentes, junto
con la predictibilidad en el tamao y centrado de la Fig. 5. Tabla de los porcentuales de agudeza visual obtenidos en los pacientes operados
rexis (segn el Dr. Warren Hill uno de los factores
ms importantes en la predictibilidad del error
refractivo postoperatorio) como con las incisiones
que lograremos con el lser de femtosegundo, nos
abren la puerta definitivamente al mundo de la
Ciruga Refractiva del Cristalino.

Bibliografa
1. Alfonso JF, Fernandez Vega L, Amhaz H, Monte-
Mico R, Valcarcel B, Ferre-Blasco. Visual function after
implantation of an aspheric bifocal intraocular lens. Journal
Refractive Surgery
2009, 35:885-892.
2. Bauer N, de Vries N, Webers C, Hendrikse F, Nuijts
R. Astigmatism management in cataract surgery with the
Acrysof toric intraocular lens. Journal Refractive Surgery
2008; 34: 1483-1488.
3. Chang D. Comparative rotational stability of single-piece
open-loop acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular
lenses. Journal Refractive Surgery 2008; 34: 1842-1847.
Fig. 6. Grfico comparativo entre el eje de alineacin buscado y el logrado con la lente
AcrySof IQ ReSTOR Toric

43 - Refractiva - Julio 2011


Respuestas a Cul es su diagnstico? de la pg. 25

Dr. Nstor Gullo: Dr Fernando Mayorga Argaaraz:


Considero que este paciente, que lleva 15 aos de evolucin en su En mi opinin creo que hay 3 caminos:
ciruga de catarata con implante de LIO en el bag, no ha tenido, aparen- El camino difcil: Suturar la lente al iris (sutura de Mc Cannel), ya que
temente, problemas hasta que se sublux su lente. Por lo tanto, creo que poner un anillo de tensin capsular en el bag, para fijarlo a la esclera,
una alternativa muy simple -y sin proceder a una tcnica relativamente es muy difcil 15 aos despus (la viscodiseccin de la bolsa ser
cruenta, como sera un explante ms un reimplante- podra ser intentar imposible).
suturar la lente intraocular al iris.
El camino ms difcil: Sacar la lente y colocar una suturada a la esclera.
Esto es posible mediante una sutura de prolene 10-0, previa coloca-
cin de sutancia viscoelstica de bajo peso molecular, con abordaje El camino fcil: Sacar el complejo bolsa-lente y dejarlo afquico (el
externo transiridiano, luego transhpticas transiridiano nuevamente y residual mipico ser de 2 diop. o menos). Este residual de miopa
transcorneal interno con la sutura. y astigmatismo leve bien se puede corregir con LASIK posterior o,
aprovecharlo, si el paciente tolera la monovisin.
Por una incisin de 1 mm. limbar se procede a suturar, tras tomar los
2 extremos de la misma. El procedimiento se repite con la otra hptica Personalmente optara por la opcin 3 (camino fcil). Obviamente,
y se fija al iris. tomando cualquiera de los tres caminos, es necesario realizar una vitrec-
toma anterior por pars plana, utilizando triamcinolona intracameral.
En mi experiencia no he tenido complicaciones con esta tcnica. La Esto obra en favor de visualizar el vtreo a remover y evitar tracciones
emple en varios pacientes con esta misma situacin en el sndrome retinales y/o edemas maculares posquirrgicos.
de pseudoxfoliacin que, con el tiempo, han presentado lisis zonular
con subluxacin tarda del saco y la LIO en la bolsa. Dr. Daniel Mario Perrone:
Mirar, en principio, la tomografa de coherencia ptica (OCT). Luego,
Teniendo en cuenta, en este caso, la elevada miopa del paciente y las si es posible, suturar la LIO (al iris o al sulcus) a cmara cerrada por
posibles complicaciones que pueden suceder en la retina, la fijacin punciones o con la tcnica de McCannell. Como ltima estrategia,
de la lente al iris ha demostrado tener resultados satisfactorios, sin explantar la LIO y dejar al paciente en monovisin de cerca, siempre
complicaciones. que la retina est en condiciones y que el paciente acepte el riesgo.

44 - Refractiva - Ao XIII - N 31
ACTUALIDAD / NOVEDADES
Congreso Argentino de Oftalmologa

Jornada SACRyC El 20 Congreso ya


en Mar de Plata tiene Presidente
Durante el reciente Congreso Argentino que se llev a cabo en abril, en Mar del El 19 Congreso Argentino de Oftalmologa, se realiz del 6 al 10
Plata, la SACRyC tuvo su propia jornada. El mircoles 6, da pre-congreso, fue de abril en Mar del Plata, bajo el slogan Un congreso de todos
de una actividad muy productiva, con alto nivel de intercambio de ideas y amplia para todos. Presidido por el Dr. Alberto Cnepa, el evento de
participacin del pblico. trascendencia internacional, tuvo una amplia participacin de
colegas de todo el pas y un alto nivel cientfico.
La jornada fue dividida en dos segmentos, Catarata y Crnea y Refractiva y Cr-
nea. El primer segmento fue coordinado por los Dres. Robert Kaufer y Sergio Muzzin, Hubo simposios, mesas redondas y cursos que abarcaron diferentes
presidente de la SACRyC. Cont con la activa participacin de la Dra. Pilar Nano, que subespecialidades. Disertaron destacados invitados extranjeros y la
compar la biometra ultrasnica con la POCT de coherencia parcial para el clculo de industria present nuevos desarrollos e innovadoras tecnologas.
LIO; el Dr. Daniel Badoza, que tambin disert sobre la eleccin de LIO para diferentes
casos; el Dr. Fernando Mayorga, que plante cmo resolver los errores de clculo En este marco se desarrollaron las elecciones para designar presi-
de las lentes Premiun; el Dr Robert Kaufer, que nos ense a minimizar los riesgos dente del prximo Congreso, a realizarse en Buenos Aires. Se pos-
durante la ciruga de una catarata nigra y el Dr. Sebastin Amado que disert sobre tularon tres candidatos, y en una mesa integrada por un fiscal por
cmo manejar las complicaciones de la dilisis traumticas. Luego, el Dr. Sebastin cada postulante, se vot en una urna y en cuarto oscuro. Votaron
Onnis debati sobre las complicaciones del implante de las LIO multifocales; el Dr. cerca del 70 % de los inscriptos, ms que en ninguna otra votacin.
Lorenzo Manavella sobre el manejo de la catarata combinada con el queratocono
y el Dr. Juan C. Grandn sobre el uso de Intralase para el injerto lamelar profundo. Result ganador el Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti, de la ciudad de
Buenos Aires, quien -acompaado por sus colaboradores, los Dres.
El segundo segmento fue coordinado por los Dres. Roberto Zaldvar y Sergio Muzzin. El Ramn Galmarini, Alejandro Coussio, Roque Jerabek, Patricia
Dr. Fernando Fuentes Bonthoux realiz una exhaustiva evaluacin de la biomecnica Puglisi, Herminio Negri, Gustavo Galpern, Isabel Romn entre
corneal; el Dr. Heriberto Marotta mostr complicaciones del crosslinking, tcnica de otros- agradeci la masiva participacin, convoc al trabajo
aparicin reciente; el Dr. Badoza nos inform sobre sus lmites de indicacin para la mancomunado para la organizacin del 20 Congreso bajo la
ciruga refractiva; el Dr Patricio Grayeb explic sobre la importancia de la ciclotorsin consigna de reunir a protagonistas jvenes de todo el pas, unidos
en la correccin del astigmatismo; el Dr. Sergio Muzzin mostr las alternativas del en una sola oftalmologa, sin banderas polticas.
manejo del flap perforado en una ciruga de LASIK; el Dr. Zaldvar brind actuali-
zacines acerca las alternativas de la ciruga de presbicia y el Dr. Julio Fernndez El 1 Congreso Argentino de Oftalmologa se llev a cabo hace
Mendy mostr los beneficios de la lente fquica Kelman Duet. ms de 70 aos. Desde entonces, se realiza cada cuatro aos,
alternando su sede entre la ciudad Buenos Aires y las provincias.
Al finalizar ambos segmentos, se discutieron casos problema a cargo de los Dres.
Ariel Smurra, Pilar Nano, Roger Zaldvar, Fernando Fuentes Bonthoux y Marcos Geria. La SACRyC hace llegar sus felicitaciones al Dr. Scorsetti, ex
Presidente de nuestra institucin y le desea el mayor xito en
Podio de disertantes en la Jornada SACRyC su cargo de Presidente del prximo Congreso Argentino de
Oftalmologa, en 2015.
De izq. a der., Dres. Roque Jerabek, Daniel H. Scorsetti, Ale-
jandro D. Coussio y Ramn Galmarini

45 - Refractiva - Julio 2011


RESMENES DE PUBLICACIONES
Ediciones oftalmolgicas internacionales

Anlisis de los mejores artculos


Dres. Juan C. Grandin, Adriana Lotfi y Giselle Ricur

Calidad ptica en ojos implantados con lentes Mtodos: En este estudio prospectivo comparativo, 41 pacientes
intraoculares asfricas y esfricas evaluadas por fueron tratados con wavefront-guided LASIK en un ojo y wavefront-
NIDEK OPD-Scan optimized LASIK en el ojo contralateral. El flap fue creado con un
Marcony R Santhiago MD, Marcelo V Netto MD, PhD, microkeratomo Hansatome XP (Bausch & Lomb). El Allegretto Con-
Jackson Barreto Jr. MD, Beatriz AF Gomes MD, Cristiane certo excimer laser (WaveLight Laser Technologie AG) fue utilizado
D Oliveira MD y Newton Kara-Junior MD, PhD para la fotoablacin. El shift centroide pupilar y la ciclotorsin no
Journal of Refractive Surgery Abril 2011 fueron compensados en el tratamiento wavefront-guided. El Allegretto
Propsito: Determinar si una lente intraocular (LIO) con una Wave analyzer fue utilizado para medir las aberraciones oculares y
superficie asfrica (Akreos AO, Bausch & Lomb Inc) reduce las el instrumento CSV-1000 (VectorVision) fue utilizado para medir la
aberraciones oculares (aberracin esfrica) y mejora el Strehl ratio sensibilidad de contraste antes, 1 mes y 3 meses despus del LASIK.
y la funcin de modulacin de transferencia (MTF) despus de Resultados: El esfrico equivalente preoperatorio promedio fue
la ciruga de cataratas. 4.251.19 D (rango: 7.50 to 2.50 D) en el wavefront-guided
Mtodos: En un estudio prospectivo, individual, randomizado, y 4.151.21 D de esfrico equivalente preoperatorio promedio
doble-ciego, de 50 ojos (25 pacientes) con catarata bilateral, (rango: 7.13 to 1.75 D) en el grupo de wavefront-optimized.
se implantaron una LIO asfrica (Akreos AO) en un ojo y una Al tercer mes postoperatorio, 33 (89.2 %) de los ojos en el grupo
LIO esfrica (Akreos Fit, Bausch & Lomb Inc) en el otro. Las wavefront-guided y 31 (83.8 %) de los ojos en el grupo wavefront-
aberraciones oculares, el Strehl ratio y la MTF se midieron con optimized tuvieron una agudeza visual a distancia sin correccin de
pupilas de 4.5-, 5.0-, y 6.0-mm con el Nidek OPD-Scan dynamic 20/20. Las aberraciones de alto orden aumentaron de 0.280.08 m
retinoscopy aberrometer, luego de 3 meses de la ciruga. Fueron (rango: 0.13 to 0.48 m) y 0.260.08 m (rango: 0.13 to 0.55 m) a
medidas una mejor visin a distancia sin correccin y una mejor 0.450.17 m (rango: 0.18 to 0.71 m) y 0.450.16 m (rango: 0.21
visin con correccin. to 0.84 m) en el grupo wavefront-guided y wavefront-optimized,
respectivamente. Excepto por C6 trefoil (P=.006), todos los poli-
Resultados: No hubo diferencia estadstica significativa entre los
nomios de Zernike incrementaron en ambos grupos posteriormente
ojos en la mejor visin sin y con correccin al mes. A los 3 meses,
a la ciruga, sin diferencia significativa en la aberracin esfrica
el grupo de la LIO Akreos AO obtuvo valores estadsticamente
(P=.41), C7 coma (P=.67), C8 coma (P=.79) y trefoil (P=.82). La
significativos menores en relacin con las aberraciones de alto
sensibilidad de contrast no disminuy en ninguno de los dos grupos.
orden y esfricas con pupilas de 4.5-, 5.0-, y 6.0-mm de dimetro
comparados con el grupo de Akreos Fit IOL group (P<.05). El Conclusiones: Las aberraciones de alto orden, especialmente la
valor del Strehl ratio fue mayor estadsticamente significativo en aberracin esfrica, aument aproximadamente la misma cantidad
ojos con la LIO Akreos AO para pupilas de 4.5- y 6.0-mm (P<.05). en ambos grupos.
La curva de MTF fue mayor en el grupo de la LIO Akreos AO en Ttulo original: Wavefront-guided vs Wavefront-optimized LASIK: A Ran-
pupilas de 4.5-, 5.0-, y 6.0-mm (P<.05). domized Clinical Trial Comparing Contralateral Eyes Journal of Refractive
Conclusiones: La LIO asfrica Akreos AO reduce significativa- Surgery 2011; 27 (4): 245-250.
mente la aberracin esfrica comparada con la LIO Akreos Fit
para pupilas de 4.5-, 5.0- y 6.0-mm. La MTF y el Strehl ratio Transplante de crnea dividido para dos receptores.
tambin fueron mejores en ojos implantados con LIO Akreos Una nueva estrategia para reducir costos y la escasez
AO comparados con Akreos Fit. de tejido corneal
Heindl L, Riss S, Bachmann B, Laaser K, Kruse F
Ttulo original: Optical Quality in Eyes Implantd With Aspheric and y Cursiefen C.
Spherical Intraocular Lenses Assessed by NIDEK OPD-Scan: A Rando- Ophtalmology Febrero 2011
mized, Bilateral, Clinical Trial. Journal of Refractive Surgery 2011; 27
(4): 287-292. Propsito: Evaluar la viabilidad de usar un solo donante de crnea
para 2 receptores, combinando cirugas de DALK (deep anterior
LASIK Wavefront guiado vs LASIK Wavefront optimizado: lamellar keratoplasty) y DMEK (Descemets membrane endothelial
un ensayo clnico aleatorio que compar ojos contralaterales keratoplasty) en el mismo da.
Mohammad Miraftab MD; Mohammad A Seyedian MD y Hassan Diseo: Estudio en un solo centro, no ramdomizado, prospectivo,
Hashemi MD serie de casos intervencional.
Journal of Refractive Surgery Abril 2011 Participantes: Doce corneas donantes consecutivas fueron progra-
Propsito: Comparar el tratamiento LASIK wavefront-guided con madas para el transplante dividido, combinando DALK para un
el LASIK wavefront-optimized en pacientes con astigmatismo paciente con queratocono y DMEK para un paciente con distrofia
mipico de hasta 7.00 dioptrias (D) de esfera y 3.00 D de cilindro. endotelial de Fuchs, en el mismo da quirrgico.

46 - Refractiva - Ao XIII - N 31
Mtodos: Primero se realiz, en el ojo con queratocono, un DALK perforacin de la membrana de Descemet (12 meses: 27.7 % 11.1
con tcnica de big-bubble. Cuando la membrana de Descemet fue % vs. 12.9 % 17.6 %). LA BSCVA fue significativamente mejor
totalmente desnudada y no fue necesaria la conversin a queratoplastia en el grupo de PK a los 3 y 6 meses postoperatorios, pero no hubo
penetrante (PK), se removi la capa constituida por endotelio mem- diferencias significativas a los 12 meses. (0.39 0.3 logMAR en
brana de Descemet de la crnea donante y se almacen para un DMEK DALK y 0.31 0.3 logMAR en PK). A los 12 meses postoperatorios
subsiguiente en un segundo paciente. La capa anterior se utiliz para el astigmatismo refractivo y topogrfico fue en DALK y PK -3.37
completar el DALK. Despus, se realiz un DMEK en un segundo -2.3 D y -3.76 -2.1 D (P=0.53), y 3.57 2.3 D y 4.16 2.0
paciente con distrofia endotelial de Fuchs, injertando el endotelio y D (P=0.34), respectivamente. Microperforaciones de la Descemet
la membrana de Descemet almacenado del botn donante original. ocurrieron en el 32 % (9/28) del grupo DALK y en el 18 % (5/28)
Medidas principales: Se evalu el xito de usar una sola crnea requirieron conversin a PK. La prdida de clulas endoteliales no
donante para dos ojos receptores, la mejor agudeza visual corregida fue significativamente diferente entre el grupo DALK y PK cuan-
(BSCVA) y la incidencia de complicaciones dentro de un perodo do los casos de perforacin de la membrana de Descemet fueron
de seguimiento de 6 meses. incluidos en el anlisis (intencin de tratar) (12 meses: 19.1 21.6
vs 27.7 11.1 P=0.112). Episodios de rechazo fueron reportados
Resultados: Una sola crnea donante pudo ser usada para dos recep-
en un paciente, en el grupo DALK (rechazo epitelial) y en tres
tores en 10 de 12 botones donantes (83 %). En dos casos (17 %), el
pacientes del grupo PK (todos rechazos endoteliales). No ocurri
DALK tuvo que ser convertido a PK requiriendo un injerto de espesor
ninguna falla del injerto.
total de la crnea. Por lo tanto, 10 crneas donantes (45 %) pudieron ser
salvadas. Seis meses luego de la ciruga, el promedio de BSCVA fue de Conclusiones: Un ao despus de realizar un DALK sin perforacin
20/35 (rango de 20/50 20/25) en los 10 ojos que lograron un DALK de la membrana de Descemet, la perdida de clulas endoteliales fue
exitoso, 20/50 (rango de 20/63 20/40) en los dos ojos que sufrieron la significativamente menor. Sin embargo, la BSCVA es comparable
conversin de DALK a PK y 20/31 (rango de 20/50 20/16) en los 10 con la del grupo PK. Adems, no ocurri ningn rechazo endo-
ojos que recibieron DMEK. Las complicaciones postoperatorias, luego telial en el grupo DALK. Sin embargo, la perforacin constituye
de DALK, incluyeron pliegues en la Descemet en tres ojos (30 %) y una complicacin mayor en los DALK y requiere de mejoras para
epiteliopata en dos ojos (20%). Luego de DMEK, desprendimiento estandarizar la tcnica de big-bubble.
parcial del injerto ocurri en cinco ojos (50%) y fue manejado Ttulo original: Endothelial Cell Loss and Visual Outcome of Deep Anterior
exitosamente con una inyeccin intracamerular de aire. Todas las Lamellar Keratoplasty versus Penetrating Keratoplasty: A Randomized
crneas se mantuvieron claras luego de seis meses de la ciruga. Multicentes Clinical Trial. Ophthalmology 2011; 118(2):302-309.
Conclusiones: El transplante de crnea dividido combinando DALK
y DMEK en dos receptores, en el mismo da quirrgico, es una estrate- Resultados a largo plazo de la queratoplastia lamelar anterior
gia prometedora para reducir los costos y la escasez de tejido corneal. profunda con menos sutura asistida con lser de femtosegundo
Shousha M, Yoo S, Kymionis G, Ide T, Feuer W, Karp C, OBrien T,
Ttulo original: Split Corneal Transplantation for 2 Recipients. Ophthal- Culbertson W y Alfonso E. Long-Term
mology 2011; 118 (2):294-301.
Ophthalmology Febrero 2011
Prdida de clulas endoteliales y resultados visuales en la Propsito: Evaluar los resultados a largo plazo de la queratoplastia
queratoplastia lamelar anterior profunda comparados con la lamelar anterior asistida con lser de femtosegundo (FALK) para
queratoplastia penetrante: un estudio clnico multicntrico, patologas corneales anteriores.
randomizado Diseo: Serie de casos intervencional, retrospectivo, no comparativo.
Cheng Y, Visser N, Schouten J, Wijdh R, Pels E, van Cleynenbreugel H, Participantes: Trece pacientes consecutivos que recibieron FALK
Eggink C, Zaal M, Rijneveld W y Nuijts R. para patologas corneales anteriores.
Ophthalmology Febrero 2011 Intervencin: Queratoplastia lamelar anterior asistida con lser
Objetivo: Comparar la prdida de clulas endoteliales (EC), los de femtosegundo.
resultados visuales y refractivos y las complicaciones luego de una Medidas principales: Agudeza visual mejor corregida (BSCVA),
queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) y una querato- refraccin manifiesta, necesidad de cirugas complementarias y
plastia penetrante (PK). complicaciones.
Diseo: Estudio clnico multicntrico, randomizado. Resultados: El tiempo de seguimiento vari entre 12 y 69 meses
Participantes: Cincuenta y seis ojos de 56 pacientes con patologa (promedio: 31 meses). La BSCVA mejor significativamente
del estroma corneal sin afeccin del endotelio fueron randomizados sobre los valores preoperatorios a los meses 12, 18, 24 y 36. Una
para recibir DALK o PK. BSCVA mejor a 20/30 se logr en el 54 % de los pacientes a los
Mtodos: El DALK fue realizado de acuerdo con la tcnica de 12 meses, cuando todos los pacientes estuvieron disponibles para
big-bubble, de Anwar. Se realiz un examen oftalmolgico preo- el seguimiento, en el 50 % y el 33 % de los pacientes a los 18 y 24
peratorio y a los 3, 6 y 12 meses postoperatorios. meses, respectivamente, cuando 12 pacientes estaban disponibles
Medidas principales: Se evalu la prdida de clulas endoteliales, para seguimiento, y en el 60 % y el 50 % de los pacientes a los 36
astigmatismo refractivo y topogrfico, agudeza visual sin correccin y 48 meses cuando 5 y 2 pacientes estaban disponibles, respecti-
(UCDVA) y agudeza visual mejor corregida (BSCVA). Tambin se vamente. La BSCVA de los ojos que completaron 60 y 70 meses
registraron las complicaciones. fue de 20/50. Los pacientes alcanzaron una ganancia de 5 lneas
de BSCVA a los 6, 12, 18 y 24 meses, 4 lneas al mes 36, 5 lneas
Resultados: La prdida de clulas endoteliales fue significativa- al mes 48 y 6 lneas a los 60 y 72 meses. Dos pacientes perdieron
mente mayor luego de PK comparado con DALK realizados sin una media de 1.5 lneas de BSCVA porque ocurri haze luego

47 - Refractiva - Julio 2011


de queratectoma fotorrefractiva (PRK) y recurri una distrofia Objetivo: Evaluar la relacin que existe entre el tiempo del conservante
granular sobre el injerto. en Opstisol GS (Baush & Lomb, St. Louis, MO) y la perdida de clulas
En una media de 5 semanas postoperatorias, el 83.3 % de los en postoperatorio de ciruga DSAEK.
pacientes alcanzaron una BSCVA dentro de las 2 lneas de lo reca- Diseo: anlisis retrospectivo, intervencional, no comparativo, de serie de casos.
bado a los 24 meses. Al mes 12, la media del esfrico equivalente Participantes: 362 ojos de 265 pacientes que tuvieron ciruga de DSAEK
y del astigmatismo refractivo fueron -0.4 D y 2.2 D, respectiva- por distrofia endotelial de Fuchs.
mente, sin cambios significativos desde los valores preoperatorios
Mtodos: Tiempo de reserva (desde la muerte hasta la ciruga) del tejido
o los valores recabados en otros controles posteriores. Las cirugas
donante fue registrado en 362 ojos en los que se realiz ciruga DSAEK.
complementarias incluyeron queratectoma fototeraputica, PRK,
Se tomaron las medidas de prdida de celular a los 6, 12 y 24 meses. El
extraccin de catarata y debridamiento de crecimiento epitelial
anlisis del tiempo de reserva con la prdida de clulas endoteliales se
a la interfase. Las complicaciones incluyeron patologa corneal
realiz utilizando coeficiente de correlacin de Pearson y test de Student t.
residual, haze de la interfase leve, anisometropa, recurrencia
de la patologa, haze luego de PRK complementaria, ojo seco, Parmetros evaluados: porcentaje de prdida celular de tejido donante me-
crecimiento epitelial a la interfase y sospecha de ectasia. dida en densidad celular endotelial central (ECD) con microscopa especular.
Conclusiones: FALK mejora la BSCVA de pacientes con pa- Resultados: El tiempo de reserva promedio fue de 98.9533 horas (rango,
tologa corneal anterior con rpida rehabilitacin visual y sin 20.65-186.02 horas). El porcentaje promedio de perdida celular previo y 6
induccin significativa de astigmatismo. Nuestros resultados meses postoperatorio fue de 2916% (n=362), de 3116% a los 12 meses
preliminares indican que los resultados de FALK se mantienen y, por ltimo, 3220 % a los 24 meses posquirrgico (n=98). El tiempo
estables a travs del perodo de seguimiento. de reserva no se correlaciona significativamente con la prdida celular en
ningn momento del tiempo postoperatorio (6 meses; r= -0.047, P=0.373;
Ttulo original: Results of Femtosecond Laser-Assisted Suturless Anterior 12 meses; r= -0.023, P=0.709; 24 mese; r=-0.14, P=0.169). El promedio
Lamellar Keratoplasty. Ophthalmology 2011; 118 (2):315-323. de prdida de clulas endoteliales en crneas reservada del da 0 al cuarto
(m=43) fue de 3018 % a los 2 aos (P=0.45) en los extremos del tiempo
El rol de la microscopa confocal en diagnsticos de queratitis de reserva. Diez crneas almacenadas en el periodo de tiempo ms corto
fngica y por acanthamoeba (1.5 das) tuvieron, al ao, una prdida celular del 33 % y aquellas diez
Vaddavalli PK, Garg P, Sharma S, Sangwan VS, Rao GN y Thomas R. crneas almacenadas por el periodo ms largo, 7 das, al ao tuvieron una
Ophthalmology - Enero 2011 perdida celular del 30 % (P=0.45).
Objetivo: Investigar el rol de la microscopia confocal como modalidad Conclusiones: No se encontr correlacin entre las caractersticas del tiempo
diagnstica en queratitis microbianas, determinar variaciones en intra e de almacenaje/reserva y la declinacin de ECD. Los cirujanos no deberan
inter observador en el anlisis e interpretacin de hallazgos en micros- hacer pedidos especiales al banco de ojos en cuestin de periodo de tiempo
copa confocal. de almacenamiento de crnea con el objetivo de mejorar la supervivencia
Diseo: Estudio prospectivo, doble ciego, no randomizado y observacional. celular del tejido donante. El lmite superior de almacenamiento en que tenga
Participantes: 146 pacientes con sospecha de queratitis microbiana. una relaciona captable con la prdida celular endotelial todava se desconoce.
Mtodos: Evaluacin microbiolgica y con microscopa confocal para Ttulo original: Endothelial keratoplasty: the relationship between donor tissue
el estudio de pacientes. storage time and donor endothelial survival. Ophthalmology 2011; 118(1):36-40.
Epub 2010, 08:17.
Parmetros evaluados: Comparacin de evaluacin microbiolgica con
microscopa especular teniendo en cuenta su sensibilidad, especificidad
y valores predictivos, tanto positivos como negativos. A su vez, tambin Evaluacin de los parmetros biomecnicos corneales
se compar la variacin intra como interobservador en la interpretacin luego de facoemulsificacin, implante intraocular e inci-
de la microscopa confocal. siones limbares relajantes
Resultados: Se incluy 148 casos de queratitis infiltrativa. De los 103 casos Kamiya K, Shimizu K y Ohmoto F.
probados microbiolgicamente de acanthamoeba o de queratitis fngica, Journal of Cataract & Refractive Surgery Febrero 2011
con la microscopa especular se pudieron identificar filamentos fngicos de El propsito de este estudio de serie de casos observacional es determi-
quistes de acanthamoeba en 91 casos, ya sea con queratitis fngica o por nar si las alteraciones estructurales de la crnea, luego de la ciruga de
acanthamoeba, con una sensibilidad del 83 % (95 % intervalo de confianza cataratas ms incisiones limbares relajantes (LRI), causan cambios en la
[CI], 82,2 94,5) y especificidad de 91,1 % (95 % CI, 82,8-99,4). El acuerdo de biomecnica de sta.
interobservadores en interpretacin de los scans fue bueno (kappa= 0,6; phi=
0,617). El valor kappa de los intraobservadores fue de 0.795 y phi de 0.807 En este estudio longitudinal se evalu, utilizando el analizador de respuesta
ocular, la histresis corneal (HC) y el factor de resistencia corneal (FRC) en
Conclusiones: La microscopa confocal pareciera ser una modalidad ojos intervenidos con ciruga de cataratas y LRI. Fue evaluada la relacin
diagnstica confiable y precisa en el diagnstico etiolgico de queratitis entre estos parmetros biomecnicos y el grosor central de la crnea, medido
fngicas y queratitis por acanthamoeba. con paquimetra ultrasnica.
Ttulo original: Role of confocal microscopy in the diagnosis of fungal and El valor de HC fue 10.0 mmHg +/- 1.2 (SD) preoperatorio, 9.0 +/- 1.6
acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 2011; 118(1):29-35. mmHg al primer da postoperatorio, 9.7 +/- 1.4 mmHg a la semana, 9.6
+/- 1.4 mmHg al mes y 10.2 +/- 1.3 mmHg a los 3 meses postoperatorios.
Queratoplastia Endotelial: Relacin entre el tiempo de reserva del El valor medio del FRC fue 10.0 +/- 1.5 mmHg, 8.9 +/- 1.6 mmHg, 9.5
tejido donante y la supervivencia endotelial donante +/- 1.5 mmHg, 9.5 +/- 1.4 mmHg y 9.5 +/- 1.4 mmHg respectivamente.
Terry MA, Shamie N, Straiko MD, Friend DJ y Davis-Boozer D. Hubo diferencias significativas entre las medidas preoperatorios y las del
Ophthalmology Enero 2011 primer da postoperatorio (P=.005, HC; P=.004, FRC). Adems, hubo una

48 - Refractiva - Ao XIII - N 31
correlacin significativa de los valores de HC y FRC DIRECCIONARIO DE AUTORES
con el grosor corneal. (r=0.33, P=.04 y r=0.40, P=.01, Referencias y datos de contacto
respectivamente).
Se concluye que los valores de HC y FRC disminuyen Dr. Norberto Amado Dr. Robert Kaufer
Director del Instituto de Oftalmologa Director mdico de Kaufer Clnica de
durante el primer da postoperatorio de ciruga de cata-
de Santa Fe. Obispo Gelabert 2446. Ojos. C. Pellegrini 2266, Martnez,
ratas ms LRI, pero se recupera rpidamente llegando (0342) 4521067
a los valores preoperatorios, lo cual sugiere que no hay Buenos Aires. 4733-0560
amadonorberto@hotmail.com www.kaufer.com
cambios significativos en la biomecnica corneal luego
Dr. Sebastin Amado Dr. Sergio Muzzin
del primer da. El grosor corneal tiene un rol en los
Miembro del Instituto de Oftalmologa Jefe del equipo mdico del Instituto
factores biomecnicos incluso en estos ojos. de Santa Fe. de Ojos Dr. Hugo D. Nano. M. T. de
sebastianamado@hotmail.com Alvear 1418, CABA. 4816-7227
Ttulo original: Evaluation of corneal biomechanical para-
meters after simultaneous phacoemulsification with intraocu- Dr. Fernando Arasanz info@hugonano.com.ar
lar lens implantation and limbal relaxing incisions. Journal Juramento 2089, C.A.B.A. 4788-6567 Dr. Hugo Daniel Nano
of Cataract & Refractive Surgery 2011; 37(2):265-270. drfernando@arasanz.com.ar Director del Instituto de Ojos Dr.
Dr. Sebastin Basualdo Hugo D. Nano.
Resultado visual y performance ptica de lentes Miembro del Centro Mdico Belgrano. info@hugonano.com.ar
monofocales intraoculares y la nueva generacin Av. del Libertador 8334, C.A.B.A Dr. Hugo Diego Nano
de lentes intraoculares multifocales 5550-2300. contacto@cmbelgrano.com Miembro del equipo del Instituto de
Ali J, Piero D y Plaza-Puche A. Dr. Leroy Di Dionisio Ojos Dr. Hugo D. Nano.
Journal of Cataract & Refractive Surgery Febrero 2011 Miembro del Centro Mdico Blegrano. info@hugonano.com.ar
El objetivo de este estudio comparativo de serie de contacto@cmbelgrano.com Dra. Pilar Nano
casos es comparar los resultados de agudeza visual y Dr. Julio Fernndez Mendy Miembro del equipo mdico del Insti-
calidad ptica ocular e intraocular en pacientes con Director asoc. del Instituto de la Visin. tuto de Ojos Dr. Hugo D. Nano.
lente intraocular (LIO) monofocal o LIO multifocal con M. T. de Alvear 2261, C.A.B.A. info@hugonano.com.ar
asimetra rotacional. 4827-7900. jofemendy@gmail.com Dr. Jos Pena
Dr. Jorge Foster Oftalmlogo de la Seccin Glaucoma
Pacientes con cataratas se dividieron en dos grupos. A un
Director mdico de la Clnica Foster. del Htal. Italiano de Crdoba.
grupo se le coloc la LIO multifocal Lentis Mplus LS-312 Profesor asistente de la
y al otro la LIO monofocal Acri.Smart 48S. Se evalu el Merced 1093 - Pergamino, Buenos
Aires. (02477) 437500. Ctedra de Oftalmologa de la
preoperatorio y el postoperatorio, con un seguimiento de 3 Universidad Nacional de Crdoba.
meses, la agudeza visual de lejos y de cerca, la sensibilidad clinicafoster@bbt11.com.ar
(0351) 4106500
al contraste, las aberraciones intraoculares (aberracin Dr. Ramn R. Galmarini
jr_pena2011@yahoo.com.ar
global menos la corneal) y las curvas de desenfoque. Mdico legista especialista en Salud
Pblica. Jefe de Oftalmologa del Dr. Hugo Alfredo Scarfone
El estudio evalu 52 ojos de 29 pacientes (rango de edad: Policlnico Bancario. Director asoc. de la Director de la Clnica de Ojos Tandil
36 a 87 aos); 24 ojos pertenecieron al grupo de LIO especialidad Oftalmologa UBA/SAO. Av Santamarina 760, Tandil,
multifocal y 28 ojos, al grupo de LIO monofocal. Ambos rgalmar@fibertel.com Buenos Aires.
grupos mostraron, luego de la ciruga, una mejora signi- (02293) 448301
Dres. Juan C. Grandin, Adriana
ficativa en la visin de lejos, tanto sin correccin como hscarfon@yahoo.com.ar
Lotfi y Giselle Ricur
con correccin y en la agudeza visual de cerca con la Miembros del Depto. de Crnea y de Dr. Daniel H. Scorsetti
mejor correccin de lejos (DCNVA) (P .04). El grupo Docencia, Investigacin y Desarrollo del Profesor titular de la Ctedra de
de LIO multifocal tuvo una mejor agudeza visual de Instituto Zaldivar. Av. Emilio Civit 685, Oftalmologa de la Facultad de
cerca sin correccin y mejor DCNVA (Jaeger [J] 5 versus Mendoza. (0261) 441-9999 Medicina, Univ. del Salvador.
J2) (P<.01 para ambos). Las curvas de desenfoque mos- did@institutozaldivar.com Director del Centro de Especialidades
traron mejor agudeza visual en el grupo con multifocal Oftalmolgicas. (C.E.O.S.)
Dr. Adolfo Gemes Ayacucho 1342 2, C.A.B.A.
en varios niveles de desenfoque. El grupo con multifocal Miembro del equipo de Consultores
tuvo mayor incidencia de coma primario postoperatorio 4806-3684
Oftalmolgicos. Montevideo 1410, danielhs@arnet.com.ar
(P<.01), especialmente en ojos con tilt de la LIO. Sin C.A.B.A. 4815-5356
embargo, no hubo diferencias significativas en el test info@adolfoguemes.com Dr. Ariel A. Smurra
de sensibilidad al contraste entre los 2 grupos (P.25). Director mdico de la Clnica Plaghos-
Dr. Roque Valerio Jerabek Smurra. 4795-3926
En conclusin, la nueva generacin de LIO multifocal, Docente de la Universidad del Salvador. dsmurra@gmail.com
mejor la visin de lejos, la distancia intermedia y cerca. Miembro de la Clnica de Ojos Privada
Nueva Visin. Ro Cuarto, Crdoba. Dr. Luis Alberto Zunino
La calidad ptica de este tipo de LIO se ve afectada por
(0358) 156024395 Jefe de ciruga oftalmolgica del
el tilt de la LIO y el descentrado. Htal. de Clnicas Jos de San Martn
redoftalmologicajz@hotmail.com
Ttulo original: Visual outcomes and optical performance of Miembro de Consultorios J.H. SRL.
Dr. Ezequiel Jurez Goi
a monofocal intraocular lens and a new-generation multifocal J. Hernndez 2564 PB B y
Miembro del equipo mdico de Clnica
intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery Av. Santa Fe 1838, P12 A, C.A.B.A.
2011; 37(2):241-250. Plaghos-Smurra. Av. Maip 1565 1 Piso,
4782-3200
Vte. Lpez, Buenos Aires. 4795-3926
Los autores de esta seccin pertenecen al Depto. de Crnea ezequieljg@gmail.com info@luiszunino.com
del Instituto Zaldivar. Ver Direccionario de Autores.

49 - Refractiva - Julio 2011


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lador BESSt IOL Power Calculator
De esta manera, GATIDEX simpli- cas de nuestra representacin y
directamente desde el panel de
El Centro ptico Casin lanz fica el plan de tratamiento mdico referentes del mercado.
control, importndose de manera
al mercado un nuevo dispositivo quirrgico, mejora notablemente automtica todas las mediciones que Asmismo, han destinado a la expo-
descartable para la insercin de el cumplimiento teraputico del el software calcul para el paciente. sicin los equipos ms avanzados
endotelio donante a travs de paciente y genera un efecto para consultorio, ciruga y diagns-
una pequea incisin en cirugas positivo en la frmaco economa. tico como: Lenstar (Haag Streit)
DSEK/DSAEK. EndoGlide y TMS-5 (Tomey), HIR900 (Mller
+ info: www2.poen.net.ar
sistematiza la insercin de la len- Wedel) y Super Q (Ellex).
tcula endotelial a travs de una A su vez tendrn un
incisin de entre 4.0mm y 4.5mm. ROSINOV INCORPORA HOYA amplio espacio donde
Diseado para minimizar la SURGICAL OPTICS recibirn a los represen-
prdida de clulas del endotelio, La segunda, la posibilidad de com- tantes de estas empre-
Esta empresa, pionera en el desa-
simplifica la maniobra y otor- parar las imgenes Scheimpflug sas quienes estarn
rrollo de lentes Premium de acrlico
de tomas anteriores y actuales. La dispuestos a disipar
ga al cirujano el control total hidrofbico y en el concepto de len-
tercera consiste en una nueva pre-
del endotelio donante durante te precargada, ya est en Argentina. cualquier consulta res-
sentacin que permite ver todas
todo el proceso. Fabricado por Su prestigiosa lnea de productos pecto de las caracters-
las imgenes Scheimpflug a la vez.
la firma Angiotech/Surgical incluye lentes asfricas, con filtro Actualmente, Pentacam de ticas y especificacio-
Specialties (USA) EndoGlide amarillo, tricas y multifocales. Oculus se ofrece en 5 versiones nes de sus productos.
obtuvo recientemente la apro- Los interesados pueden conocer distintas, desde el modelo bsico LH estar en el stand 218 con
bacin de A.N.M.A.T. ms sobre Hoya Surgical Optics hasta el HR Premium. Esta nueva excelentes propuestas.
en los stands 426. 428 y 429 de segmentacin permite que cada
Cds demostrativos y literatura Rosinov, en el Congreso Paname-
disponibles. profesional ordene el equipo con
ricano de Oftalmologa. las funciones que necesita y, as,
+ info: (011) 4585-0277 o + info: (011) 4855-3668, se pueda ajustar el presupuesto
leandro_leiro@centroopticocasin.com.ar www.silviorosinov.com segn la utilidad buscada. +info: www.lhinstrumental.com.ar

50 - Refractiva - Ao XIII - N 31
CALENDARIO DE EVENTOS DE LA ESPECIALIDAD
Eventos Nacionales
JULIO 6 - 9, 2011 SEPTIEMBRE 17 - 21, 2011
Evento: 29 Congreso Panamericano de Oftalmologa Evento: XXIX Congreso de ESCRS
Da de las subespecialidades: 6 de julio Lugar: Reed Messe Wien GmbH, Vienna, Austria.
Lugar: Centro Costa Salguero, Buenos Aires. Informes: ESCRS, Temple House, Dublin, Irlanda.
Informes: Ana Juan Congresos Tel.: 353-1-2091100
E-mail: admin@anajuan.com E-mail: escrs@escrs.org
Web: www.paao2011buenosaires.org.ar Web: www.escrs.org

SOCIEDAD ARGENTINA DE CRNEA, OCTUBRE 13 - 16, 2011


REFRACTIVA y CATARATA Evento: 24th APACRS-KSCRS Asia-Pacific Association of
Cataract and Refractive Surgeons
Lugar: Coex, Sel. Corea
DICIEMBRE 2, 2011 Tel.: 82-2-566-6031 / 6033
Evento: XII Simposio Internacional SACRyC E-mail: secretariat@2011apacrs.org
Web: www.2011apacrs.org
Del film precorneal al bag
Lugar: Marriot Plaza Hotel, OCTUBRE 22 - 25, 2011
Buenos Aires. Evento: American Academy of Ophthalmology 115 Annual
Horario: 8 a 20 hs. Meeting. Da de las subespecialidades: 21-22
Informes: Secretara SACRyC Lugar: Orlando - FLorida. EEUU
Tel.: (011) 4816-7227 Tel.: 415.447.0320
E-mail: meetings@aao.org
E-mail: info@sacryc.com.ar Web: www.aao.org
Web: www.sacryc.com.ar
OCTUBRE 27 - 29, 2011
Eventos Internacionales Evento: V Congreso Internacional del Hemisferio Norte,
Centro Amrica y Caribe ALACCSA-R
SEPTIEMBRE 5 - 8, 2011
Lugar: Mxico, D.F.
Evento: XXXVI Congreso Brasileo de Oftalmologa
Informes: Isabel Hinojosa Muoz de Cote
Lugar: Porto Alegre, Brasil.
Tel.: Secretaria de eventos (51)3028.3878 / (51)3028.387 Tel.: 52 (55) 9171-9570
E-mail: contato@ccmeventos.com.br E-mail: desarrollo@apec.com.mx
Web: www.ccmeventos.com.br Web: www.servimed.com.mx/alaccsar2011

51 - Refractiva - Julio 2011


STAFF de
Propietario SOCIEDAD ARGENTINA DE CRNEA, REFRACTIVA y CATARATA
Sociedad Argentina de Ciruga Filial de la International Society of Refractive Surgery
Refractiva y Crnea
Asociacin Civil

Direccin y telfono Solicitud de membresa


M. T. de Alvear 1418 (1060)
(011) 4816-7227 REQUISITOS
E-mail: info@sacry.com.ar Para ser miembro de la Sociedad debe pertenecer a alguna de las siguientes categoras
http//:www.sacryc.com.ar - Mdico oftalmlogo.
- Mdico en formacin con menos de 3 aos de recibido.
Director editorial
Dr. Herminio Pablo Negri - Profesional no mdico vinculado con la oftalmologa.
La cuota anual es de $ 280.-
N y fecha de edicin
Ao XIII N 31 - Julio 2011 Complete esta planilla con datos personales. Luego imprmala y envela por fax a:
(54-11) 4811 - 9636 o por e-mail a info@sacryc.com.ar
Reg. de Prop. Intelectual
860.299 Contacto: Secretara: Srta. Mara Eugenia Galvan - Tel.: (011) 4816-7227
Consultar formas de pago y recepcin del mismo.
ISSN
1666-0552 Lugar y Fecha:
Autores
Dr. Norberto Amado
Dr. Sebastin Amado Sr. Presidente de la Sociedad Argentina de Crnea, Refractiva y Catarata
Dr. Fernando Arasanz Solicito mi ingreso a la Sociedad en calidad de miembro asociado.
Dr. Sebastin Basualdo
Dr. Leroy Di Dionisio DATOS PERSONALES
Dr. Julio Fernndez Mendy Apellido y Nombres:
Dr. Jorge O. Foster
Dr. Ramn Galmarini
Dr. Juan Grandin Nacionalidad Ttulo Nr. de Matrcula
Dr. Adolfo Gemes
Dr. Roque Jerabek Fecha de nacimiento Correo electrnico
Dr. Ezequiel Jurez Goi
Dr. Robert Kaufer Domicilio particular (*)
Dra. Adriana Lotfi
Dr. Sergio Muzzin Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio
Dr. Hugo Daniel Nano
Dr. Hugo Diego Nano Localidad Cdigo Postal Provincia
Dra. Pilar Nano
Dr. Jos R. Pena Telfono/s Telfono celular
Dra. Giselle Ricur Domicilio del consultorio (*)
Dr. Hugo Scarfone
Dr. Daniel H. Scorsetti Marcar con una X si desea recibir correspondencia en este domicilio
Dr. Ariel A. Smurra
Dr. Luis A. Zunino Localidad/ Provincia Cd. Postal Telfonos
Idea de tapa Saludo a Ud. cordialmente,
Dr. Sergio Muzzin
Diseo editorial
Mara Victoria Rillo Firma y Aclaracin
Correccin periodstica Fecha de Ingreso..... Socio N ..
Paula Picarel (*)Por favor marcar con una (X) donde desea recibir la correspondencia

52 - Refractiva - Ao XIII - N 31

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