Modulo Epidemiologia Ambiental PDF

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA – UNAD
| Escuela de Ciencias Agrícolas, Pecuarias y del Medio Ambiente

Epidemiología Ambiental
UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA - UNAD

ESCUELA DE CIENCIAS AGRÍCOLAS, PECUARIAS Y DEL MEDIO AMBIENTE
358009 – EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL
Autor:
MARÍA NATHALIA MUÑOZ GUERRERO

Ingeniera Sanitaria y Ambiental, Especialista en Epidemiología
BOGOTÁ
2012
1
ASPECTOS DE PROPIEDAD INTELECTUAL Y VERSIONAMIENTO
El contenido didáctico del curso académico de Epidemiología Ambiental fue diseñado por
María Nathalia Muñoz Guerrero, profesional en Ingeniera Sanitaria y Ambiental,
especialista en Epidemiología. Se ha desempeñado como consultora en el sector público y
al momento de la elaboración de este material, es tutora de la Escuela de Ciencias
Agrícolas, Pecuarias y del Medio Ambiente – ECAPMA de la UNAD. Para citar este material
por favor hacerlo de la siguiente manera:
Muñoz, M. (2012). Epidemiología Ambiental. Módulo didáctico. Bogotá: Universidad

Nacional Abierta y a Distancia – UNAD.
2
TABLA DE CONTENIDO
Pág
LISTA DE TABLAS .......................................................................................................... 5
LISTA DE FIGURAS ................................................................................................ 6
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 7
UNIDAD 1. FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL ................................ 10
CAPÍTULO 1. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS ..................................................... 10
Lección 1. Epidemiología .............................................................................................. 10
Lección 2. Usos de la Epidemiología ............................................................................. 12
Lección 3. Epidemiología Ambiental ............................................................................ 12
Lección 4. Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental............................................... 13
Lección 5. Métodos en Epidemiología Ambiental ........................................................ 14
CAPÍTULO 2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA .................. 16
Lección 6. Vigilancia Epidemiológica ............................................................................ 16
Lección 7. Vigilancia Ambiental .................................................................................... 18
Lección 8. Descripción de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica ........................... 22
Lección 9. Tipos y componentes de un sistema de vigilancia epidemiológica ............ 24
Lección 10. Análisis de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Ambiental. ........... 25
CAPÍTULO 3. VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS ............................................................... 27
Lección 11. Definición de variables epidemiológicas .................................................. 27
Lección 12. Generalidades de las variables epidemiológicas ....................................... 28
Lección 13. Escala de medición de las variables epidemiológicas ............................... 29
Lección 14. Interrelación de las variables dependientes e independientes –
reversibles e irreversibles. ............................................................................................ 33
Lección 15. Interrelación de las variables precedentes y subsiguientes probabilísticas
y determinantes ........................................................................................................... 35
UNIDAD 2. MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA ....................................................39
CAPÍTULO 4. FUNDAMENTOS DE LA MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA ...................... 39
Lección 16. Proporción, Tasa, Razón. .......................................................................... 39
Lección 17. Medidas de Frecuencia.............................................................................. 42
Lección 18. Medidas de mortalidad ............................................................................. 43
Lección 19. Medidas de morbilidad ............................................................................. 47
Lección 20. Medidas de Asociación .............................................................................. 51
CAPÍTULO 5. INFERENCIA - MUESTREO – CAUSALIDAD .............................................. 57
Lección 21. Tipo de Muestreo ...................................................................................... 57
3
Lección 22. Métodos probabilísticos ............................................................................ 61

Lección 23. Métodos no probabilísticos ....................................................................... 63
Lección 24. Epidemiología y proceso de causalidad .................................................... 64
Lección 25. Modelos de causalidad: ............................................................................. 68
CAPÍTULO 6. INVESTIGACIÓN DE BROTES ................................................................... 73
Lección 26. Introducción a la investigación de un brote .............................................. 73
Lección 27. Prevención y control ............................................................................... 74
Lección 28. Oportunidades para investigación.......................................................... 75
Lección 29. Pasos en la investigación de un brote ....................................................... 76
Lección 30 Investigación ambiental en brotes .......................................................... 81
UNIDAD 3. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS ...........................................................85
CAPÍTULO 7. ESTUDIOS O DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA............... 85
Lección 31. Tipos de Estudios epidemiológicos ........................................................... 85
Lección 32. Estudios descriptivos ................................................................................ 86
Lección 33. Estudios Ecológicos ................................................................................... 88
Lección 34. Series de caso y Estudios de corte transversal ......................................... 89
Lección 35. Análisis e interpretación de los estudios descriptivos ............................. 91
CAPÍTULO 8. ESTUDIOS ANALÍTICOS .......................................................................... 94
Lección 36. Estudio de casos y controles..................................................................... 95
Lección 37. Análisis e interpretación de los estudio de casos y controles ................. 96
Lección 38. Los usos más frecuentes de los estudios de casos y controles son: ........ 97
Lección 39. Estudios de Cohortes ................................................................................ 98
Lección 40. Enfoques de los estudios analíticos o de observación: .......................... 100
CAPÍTULO 9. ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN ............................... 101
Lección 41. Tipos de estudios de intervención .......................................................... 101
Lección 42. Estudios Experimentales ......................................................................... 102
Lección 43. Ensayo clínico – Ensayo de campo .......................................................... 103
Lección 44. Estudios Semiexperimentales – Ensayo de comunitario ........................ 104
Lección 45. Ventajas y desventajas de los estudios epidemiológicos........................ 105
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................110
4
LISTA DE TABLAS
Pág
Tabla 1. Definiciones de epidemiología ................................................................................ 10

Tabla 2. Calculo del riesgo atribuible mediante tabla de 2x2 .............................................. 53
Tabla 3. Distribución de mujeres en embarazo expuestas al humo de tabaco y recién
nacidos según bajo peso o peso normal .............................................................................. 53
Tabla 4. Tipos de muestreos probabilísticos ........................................................................ 62
Tabla 5. Pasos en la investigación de un brote. ................................................................... 76
Tabla 6. Tabla de 2x2 en los estudios de Casos y Controles ................................................ 97
Tabla 7. Tabla de 2x2 en los estudios de seguimiento Casos ............................................. 100
Tabla 8. Objetivos de las investigaciones y los tipos de diseños epidemiológicos. ........... 105
Tabla 9. Tipos de diseños epidemiológicos: ventajas y desventajas Tipo de estudio ........ 106
5
LISTA DE FIGURAS
Pág
Figura 1. Principales aplicaciones de la epidemiología .....................................................................12
Figura 2. Vigilancia en el campo de la Salud Ambiental ...................................................................18
Figura 3. Propósitos de la vigilancia ambiental ...............................................................................19
Figura 4. Propósitos de la vigilancia de contaminantes en el organismo humano. .........................19
Figura 5. Propósitos de la vigilancia de los factores de riesgo. ........................................................20
Figura 6. Propósitos de la vigilancia de los efectos en la salud. .......................................................20
Figura 7. Propósitos de la vigilancia epidemiológica ambiental. .....................................................21
Figura 8. Componentes de la vigilancia epidemiológica ambiental y su interacción con los
programas de prevención y control .................................................................................................22
Figura 9. Generalidades sobre la noción de una variable ................................................................28
Figura 10. Naturaleza de las variables epidemiológicas ...................................................................29
Figura 11. Escala de una variable epidemiológica ............................................................................29
Figura 12. Ejemplo variable nominal ................................................................................................30
Figura 13. Ejemplo variable ordinal ..................................................................................................31
Figura 14. Ejemplo variable intervalo ...............................................................................................32
Figura 15. Ejemplo de variables dependientes e independientes ....................................................34
Figura 16. Ejemplo variables reversibles e irreversibles ..................................................................34
Figura 17. Ejemplo variables irreversibles .......................................................................................35
Figura 18. Ejemplo de variables precedentes y subsiguientes.........................................................36
Figura 19. Ejemplo variables probabilísticas y determinantes .........................................................37
Figura 20. Mapa de Tasa de mortalidad infantil. ..............................................................................46
Figura 21. Estudio de la incidencia de muertos por leucemia ..........................................................48
Figura 22. Relación entre incidencia y prevalencia...........................................................................50
Figura 23. Proceso estadístico para extraer una muestra ................................................................58
Figura 24. Población de referencia en aulas escolares .....................................................................59
Figura 25. Modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles............................69
Figura 26. Ejemplos de modelos causales en el proceso salud - enfermedad ..................................70
Figura 27. Fuente modo de ocurrencia y agente causal en la investigación de brotes ...................74
Figura 28. Curva típica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio, Fayetteville,
Arkansas noviembre a diciembre de 1978 .......................................................................................79
Figura 29. Georeferenciación de casos en la investigación de un brote ...........................................79
Figura 30 . Clasificación de los estudios Epidemiológicos.................................................................86
Figura 31. Principios de los estudios Epidemiológicos .....................................................................86
Figura 32. Estructura de los estudios de corte transversal o de prevalencia ....................................91
Figura 33. Esquema de un estudio de casos y controles ..................................................................95
Figura 34. Esquema de los estudios de cohortes..............................................................................99
Figura 35. Comparación de los esquemas de los estudios de cohortes prospectivos y retrospectivos
.......................................................................................................................................................100
Figura 36. Esquema de los estudios experimentales ......................................................................102
Figura 37. Esquema de los ensayos clínicos...................................................................................104
Figura 38. Esquema del estudio semi - experimental .....................................................................105
6
INTRODUCCIÓN
El presente módulo de formación del programa de Tecnología en Saneamiento Ambiental

e Ingeniería Ambiental de la UNAD, pretende dotar a los estudiantes de conceptos y
herramientas básicas necesarias de la Epidemiología Ambiental, con el fin de definir los
efectos de la contaminación ambiental sobre la salud, revelando la magnitud del daño y
riesgo al que se expone la población debido a la contaminación del ambiente (aire, suelo y
agua), informando sobre hechos ocurridos generalmente durante períodos prolongados
de exposición, realizando acciones de salud sobre el individuo: prevención por educación
sanitaria y cambio de hábitos, y sobre el ambiente: saneamiento básico y la atención
médica: evaluación de los servicios de salud.
La epidemiología ambiental resulta de la interacción de factores que operan en distintos

niveles de agregación y en el marco de procesos complejos, más allá de los componentes
tradicionales biológicos, físicos y químicos del medio ambiente relacionados con la salud.
Para su mejor comprensión, se pueden usar como referencia los factores determinantes
de la salud de la Organización Mundial de la Salud.
Estas relaciones dan lugar a su vez a factores determinantes intermedios que generan
condiciones de vida deficientes, riesgos y peligros ambientales, y cambios en los estilos de
vida y comportamiento, como consecuencia de los cuales se modifican los niveles de
esperanza de vida, se producen enfermedades, daños, discapacidades y muertes, y se
altera el bienestar de la población.
La disminución socioeconómica, fundamentalmente la pobreza y la inequidad, la rápida

urbanización, y la desintegración de las familiares y comunidades contribuyen a crear
ambientes poco saludables que a su vez conllevan a estilos de vida y comportamientos de
riesgo a lo largo del ciclo vital. En el mundo se han caracterizado desigualdades en materia
de salud ambiental en diferentes estados del progreso, de manera que pueden
identificarse grupos con mayor vulnerabilidad como la población migrante, mujeres y
niños, comunidades indígenas y desempleados, entre otros. Algunas de estas
desigualdades se observan en zonas rurales y de ecosistemas relativamente preservados,
en zonas urbanas donde viven los grupos pobres y marginados, que suelen descubrirse
más contaminadas por ellos; y en las poblaciones de trabajadores de las industrias más
contaminantes.
En este panorama, la epidemiología ambiental deberá ser un tema que abarque varias
instancias, por lo que es necesario comenzar a trabajar en su identificación, análisis y
evaluación.
7
El presente curso académico es un espacio para los estudiantes de los programas

ambientales de la UNAD Tecnología en Saneamiento Ambiental e Ingeniería Ambiental, les
servirá para reconocer conceptos generalmente utilizados en las ciencias ambientales, que
puede usarse para estimar y jerarquizar la importancia ambiental de una medida,
calculando los impactos por los daños a la salud o los ecosistemas derivados de la
exposición a un contaminante ambiental. La información que se genera a partir del
análisis de la epidemiología ambiental puede ser utilizada para apoyar decisiones de
control ambiental y su efecto en salud, sustentadas en la mejor información científica
disponible.
Este módulo se estructura en tres unidades, equivalente a nueve capítulos y 45 lecciones,

a través de su contenido se fomentan competencias relacionadas con la comprensión de
la enorme importancia de la relación entre el ambiente y salud de igual forma, la
importancia de la epidemiología ambiental.
En la Unidad 1, el estudiante encontrará una serie de definiciones y conceptos básicos que

le permitirá comprender el contenido del módulo, incluyendo las diferencias y relaciones
entre epidemiología y epidemiología ambiental. Además encontrará una descripción
general de los usos, aplicaciones y métodos de la epidemiología, se identificará las
generalidades de la vigilancia epidemiológica y de la vigilancia ambiental.
Por último estudiará las variables epidemiológicas, sus escalas de medición y las
interrelaciones que existen entre ellas.
En la Unidad 2, se presenta lo relacionado a la medición en la epidemiología incluyendo

las medidas de frecuencia y de asociación, la inferencia, el muestreo, los tipos de
muestreo, y los procesos y modelos de causalidad, haciendo un especial énfasis en el
análisis de la epidemiología ambiental.
Por último en la Unidad 3, se presentan los estudios epidemiológicos y su clasificación,

incluyendo estudios descriptivos relacionados como estudios ecológicos y series de caso,
estudios analíticos observacionales como los de cohorte, y los de casos y controles y
finalmente los estudios experimentales como los ensayos clínicos, de campo y
comunitarios. En cada caso se identifica su análisis e interpretación y sus las ventajas y
limitaciones, con el fin de buscar asociaciones de causa y efecto entre exposición a
factores de riesgo y enfermedad.
8
UNIDAD 1
Nombre de la
FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
Unidad
CAPÍTULO 1 DEFINICIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS
Lección 1 Epidemiología
Lección 2 Usos de la Epidemiología
Lección 3 Epidemiología Ambiental
Lección 4 Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental
Lección 5 Métodos de la Epidemiología Ambiental
CAPÍTULO 2 ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Lección 6 Vigilancia Epidemiológica
Lección 7 Vigilancia Ambiental
Lección 8 Descripción de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica
Lección 9 Tipos y Componentes de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica
Lección 10 Análisis de Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Ambiental
CAPÍTULO 3 VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS
Lección 11 Definición de las Variables Epidemiológicas
Lección 12 Generalidades de las Variables Epidemiológicas
Lección 13 Escalas de Medición de las Variables Epidemiológicas

Interrelación de las Variables Dependientes e Independientes –
Lección 14
Reversibles e Irreversibles
Interrelación de las variables precedentes y subsiguientes –
Lección 15
probabilísticas y determinantes
9
UNIDAD 1. FUNDAMENTOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL
CAPÍTULO 1. DEFINICIÓN DE CONCEPTOS BÁSICOS
Lección 1. Epidemiología
Existen diferentes definiciones sobre Epidemiología, dadas por científicos y expertos, que
varían según el marco conceptual de referencia, el objetivo a que esté aplicada la
definición y el nivel de desarrollo científico técnico alcanzado en el momento de su
elaboración. En la tabla 1 se recogen algunas de las definiciones más significativas y
vigentes que han tenido una especial difusión. Estas definiciones son reflejo de que la
epidemiología es un cuerpo cambiante de conocimientos, una metodología y una forma
de pensar (Fernández, 2005).
Tabla 1. Definiciones de epidemiología
Año Autor Definición

Una descripción de la ocurrencia, distribución y tipos
de enfermedad que afectan al hombre en distintas
1883 Hirsch
épocas del tiempo y en diferentes puntos de la
superficie terrestre.
Ciencia de las enfermedades infecciosas, en tanto
que son un fenómeno de masa o de grupo,
1927 Frost
consagrada al estudio de su historia natural y su
propagación en el marco de una cierta filosofía.
La ciencia de las enfermedades infecciosas, sus
1931 Stallybrass
causas principales, propagación y prevención.
El estudio de la distribución de las enfermedades en
1958 Lilienfeld poblaciones y de los factores que determinan esta
distribución.
Estudio de la distribución de la enfermedad y de los
1970 MacMahon y Pugh
determinantes de su prevalencia en el hombre.
El estudio de la distribución y de los determinantes
1974 Mausner de la enfermedad y accidentes en poblaciones
humanas.
Es una metodología de razonamiento sobre la
enfermedad, que utiliza en inferencias biológicas
1978 Lilienfeld
derivadas de la observación de enfermedades en
grupos poblacionales.
10
Año Autor Definición

Estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones
1982 Kleinbaum
humanas.
Un razonamiento y método de trabajo objetivo,
propuesto en medicina y otras ciencias de la salud,
aplicado a la descripción de los fenómenos de la
1982 Jenicek
salud, a la explicación de su etiología y a la
investigación de los métodos de intervención más
eficaces.
Estudio de la frecuencia de los fenómenos de interés
1985 Miettinen
en el campo de la salud
1986 Rothman Estudio de la ocurrencia de los procesos patológicos
Estudio de la distribución y los determinantes de las
enfermedades o problemas de salud en una
1995 Last
población específica, y la aplicación de este estudio al
control de los problemas de salud
Un método de razonamiento que estudia en las
poblaciones humanas la dinámica de la salud –
Delgado -
2001 enfermedad, los factores que influyen en ella, así
Rodríguez
como los métodos de intervención diagnóstico –
terapéuticos.
Fuente: Tomado de Benavides y Segura (1995) e Irala et al (2008)
Podemos referir que la epidemiología, en su concepto más general, trata del estudio de la
distribución de las enfermedades, de sus causas y determinantes en el hombre, así como
del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos
sobre una intervención alineada al control o erradicación de ellas.
Su práctica se hace bajo el uso del método epidemiológico, el cual corresponde al método
científico adecuado al estudio de las enfermedades en las poblaciones humanas con base
en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o
experimentación de estos y la verificación de los resultados. Tyler, en 1992, afirma que la
epidemiología como disciplina científica dispone de un conjunto de sistemas de hipótesis y
conocimientos (el método epidemiológico y la secuencia epidemiológica) y sirve como
ciencia básica para la salud pública, la medicina preventiva y la medicina clínica.
A pesar de la variedad de definiciones, todas tienen como denominador común la relación

entre salud y enfermedad en la población. Por tanto, el objeto de los estudios
epidemiológicos son las poblaciones. Su papel esencial como disciplina se encuentra en la
formulación y evaluación de estrategias preventivas; en la detección de peligros para la
población, según las condiciones de exposición; la determinación de la magnitud de su
impacto en la salud pública y la generación de guías directas para intervención,
11
contribuyendo a identificar los perfiles de salud de diferentes grupos sociales y sus

relaciones con las condiciones de vida de las poblaciones.
Lección 2. Usos de la Epidemiología
Los usos de la epidemiología tienen como objeto proporcionar respuestas válidas y

oportunas a las cuestiones sobre la comprensión y mejora de los problemas de salud de la
población. Las preguntas que se puede intentar responder desde o a través de la
epidemiología se refieren a la importancia de los problemas de salud y a la posibilidad de
modificarlos: qué frecuencia y qué tendencia presenta una determinada enfermedad, qué
intervenciones preventivas son efectivas y qué beneficio representa para el sistema de
salud la modificación de una determinada pauta diagnóstica o terapéutica, etc.
Figura 1. Principales aplicaciones de la epidemiología
Descripción de las condiciones Descripción de la historia natural Identificación y caracterización de

del estado de salud de las de las enfermedades y otros factores biológicos, ambientales y
poblaciones eventos en salud sociales que influyen sobre las
condiciones de salud
Identificación de mecanismos de Identificación y evaluación de Identificación, descripción y

transmisión y diseminación de factores pronostico y explicación de la frecuencia,
enfermedades marcadores tempranos a escala distribución, tendencia,
poblacional vulnerabilidad y formas de
satisfacción de las necesidades de
salud.
Evaluación de la eficacia,
efectividad y confiabilidad de las Priorización, diseño y evaluación Estudio y control de brotes
intervenciones terapéuticas y las de los programas de salud epidémicos
medidas diagnósticas a escala
poblacional
Fuente: El autor con base en Hernández (2009)
En el siguiente artículo se reconocerá Aplicaciones de la epidemiología. Texto de la

Universidad Católica de Chile – Departamento de Salud Pública
[Ir al artículo]
Lección 3. Epidemiología Ambiental
La Epidemiología Ambiental estudia las características del medio ambiente asociadas con
una epidemia, es decir, los atributos ambientales que nos puedan explicar un
determinado patrón de distribución, no aleatorio, de los enfermos en la población. Esta
definición es meramente formal, ya que en el estudio de cualquier epidemia existirán
12
factores ambientales asociados con mayor o menor incidencia de casos, factor de riesgo o
de protección (Salinas 1994).
Salinas en 1994 afirma que el término Epidemiología Ambiental se aplica generalmente al

estudio de la distribución de enfermos o casos en las poblaciones, relacionados con la
exposición involuntaria, fuera del ámbito ocupacional, a agentes contaminantes del medio
ambiente. Las enfermedades o casos producidos por este tipo de exposición son llamadas
"enfermedades ambientales", como una forma de diferenciarlas de las enfermedades
causadas por factores genéticos. Esta definición puede ser tan amplia como para incluir no
sólo a aquellas enfermedades causadas por agentes químicos o físicos, sino que también a
las originadas por agentes biológicos, sicológicos o de seguridad presentes en el medio
ambiente.
Las enfermedades son producto de la interacción de factores genéticos y ambientales,

según la susceptibilidad del individuo a un determinado agente. Aun así, es posible que la
identificación de marcadores genéticos adecuados y de exposición a potenciales agentes
causales no sea suficiente para explicar la ocurrencia de casos en la población, la cual, está
influenciada por su realidad histórica y social.
En el siguiente artículo se reconocerá la Vigilancia de riesgos ambientales en salud

pública “El caso de la contaminación atmosférica”
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021391112005000300012&script=sci_arttext&tlng=
[Ir al artículo]
e
Lección 4. Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental
En ciertas condiciones, ya sea por la toxicidad del agente o por la dosis recibida, el
aumento en la incidencia de efectos en salud producidos por un agente ambiental es
fácilmente percibido. Un ejemplo es la epidemia de asma ocurrida en la zona costera de
Barcelona durante enero de 1986. El estudio de diferentes agentes ambientales, de la
distribución geográfica de casos y una adecuada utilización de la información disponible,
permitió identificar el agente causal, que resultó ser el polvo de soya proveniente de las
maniobras de descarga en el puerto (Salinas 1994). La investigación epidemiológica
solucionó una situación de salud que, según los análisis retrospectivos, afectaba la
población en forma periódica, pero que se hizo evidente sólo cuando el número de
enfermos fue tan alto que produjo alarma en los servicios de urgencia.
En otros casos, las incertidumbres en el número de enfermos son sólo apreciables en el

largo plazo, como ocurre con las enfermedades de largo período de latencia, como el
cáncer o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En estas situaciones se deben
aprovechar las situaciones llamadas "experimentos naturales", es decir, estudiar la
13
distribución temporal y geográfica de los enfermos, los casos en poblaciones migratorias o

los grupos poblacionales que por religión, raza u otras variables compartan atributos
marcadores de exposición o susceptibilidad a un agente ambiental (Naomar 1992).
En ocasiones, antes de observar un aumento de casos, surge inquietud pública sobre un

agente presente en el ambiente, y se establecen sistemas de monitoreo, tanto para medir
la intensidad de la exposición como para buscar aumentos fuera de lo común en la
incidencia de enfermedad en la población. En estos casos, el análisis epidemiológico es
más complejo, dadas las dificultades en la medición de la exposición y de los efectos en la
salud, que son habitualmente inespecíficos y de baja ocurrencia, haciendo muy difícil la
definición de casos. Un ejemplo es la contaminación atmosférica en Santiago de Chile. En
los aerosoles atmosféricos respirables existen agentes reconocidamente tóxicos como el
plomo, cadmio y vanadio, y compuestos cancerígenos, cuyos efectos a la salud colectiva
sólo podrán ser cuantificados en el largo plazo (Préndez, Ortiz, Zolezzi, Campos, Apablaza,
1991)
La incidencia de enfermedades respiratorias agudas observada en centros de atención

primaria y servicios de urgencia infantil durante los períodos de mayor contaminación no
es diferente de la observada en otras zonas del país. No obstante, se ha demostrado, al
igual que en otras ciudades, un efecto marginal de algunos contaminantes atmosféricos
en la mortalidad general de la población, independiente de factores climáticos. Se ha
postulado que este efecto no es detectable en las tasas de morbilidad de la población
(Naomar 1992).
Esta situación se puede explicar por la imposibilidad de definir claramente los casos; en
factores que influyen en la generación del proceso patológico, por la percepción por los
sujetos y por los patrones de demanda de atención médica, los cuales producen un
"ruido" que puede ocultar el efecto esperado. También se puede explicar, por factores
que confunden, como la contaminación intradomiciliaria y el tabaquismo.
Lección 5. Métodos en Epidemiología Ambiental
a) Epidemiología descriptiva: incluye la definición de casos potencialmente causados por

el agente ambiental, en lo posible diferenciando los casos epidémicos de aquellos de
ocurrencia habitual en la población, y la consiguiente medición del exceso de ocurrencia
en la población bajo estudio, teniendo como denominador la población en riesgo, es decir,
aquella en la cual pueden ocurrir los casos. Si se establece que los casos ocurren con
mayor frecuencia de lo esperado, se debe establecer un sistema de búsqueda de casos
que permita conocer mejor su distribución en la población (Salinas 1994).
14
Al mismo tiempo, deben analizarse todos los factores ambientales, geográficos,

climáticos, ocupacionales, sociales y genéticos que permitan generar hipótesis causales,
no debiendo descartarse a priori ninguna de ellas. En algunas ocasiones, la clave que
permite guiar la investigación epidemiológica proviene de miembros de la misma
comunidad, que detectan hechos o asociaciones en la observación cotidiana de su
localidad (Colimon 1990).
También en esta etapa debe considerarse realmente una exposición al agente ambiental
capaz de producir efectos en la salud, o el riesgo potencial de estar expuesto. Por ejemplo,
la medición de niveles de plomo sanguíneo en muestras de niños de la ciudad de Santiago
no ha evidenciado que exista una exposición ambiental significativa, al punto de elevar el
nivel sanguíneo a límites peligrosos. Persiste; sin embargo, la posibilidad de efectos en
salud por la exposición crónica a este agente nocivo (Salinas 1994).
b) Análisis: Esta etapa selecciona y explica claramente las hipótesis que serán sometidas a
análisis. Dependiendo de la hipótesis planteada, se elige un diseño o tipo de estudio.
c) Acción: La última etapa de la investigación es el uso de los resultados en la toma de

decisiones. En esta etapa se decide si la evidencia es suficientemente fuerte o se necesitan
más estudios, así como si se controla o elimina un determinado agente ambiental.
La investigación epidemiológica ambiental identifica aquellos factores ambientales que

pueden ser cambiados, mide el tipo y la importancia de los beneficios esperados si el
agente es controlado o eliminado, establece las opciones de intervención y, en lo posible,
establece los recursos que serán necesarios.
Esta etapa, aunque sugiere usos de la investigación, en realidad forma parte de ella, en la
medida que los resultados de la intervención nos proveen mayor evidencia epidemiológica
en cuanto a la asociación causal entre agente y epidemia.
En los últimos años han ocurrido importantes cambios en el escenario social, político y
económico de la sociedad occidental, con una tendencia creciente a la globalización de los
mercados, más y mejores sistemas de comunicación y alentadoras perspectivas de
desarrollo para muchos de los países de América del Sur (Salinas 1994), preocupa, sin
embargo, la calidad del medio ambiente, materia en la cual los logros son claramente
inferiores y que en pocas ocasiones ha sido integralmente valorada.
En este contexto, suponiendo la importancia del ambiente en la salud de la población, es

loable esperar nuevos desafíos para la Epidemiología Ambiental, en particular en el
montaje de sistemas de vigilancia ambiental capaces de dar adecuados avisos de cambios
en el proceso salud-enfermedad de la población.
15
Hace falta, insistir en dos aspectos fundamentales de la investigación ambiental: la

rigurosidad en los métodos de investigación y la adecuada comunicación con los medios
de investigación pública. Esto es especialmente importante cuando una investigación no
demuestra efectos detectables por la exposición a un agente sospechosamente nocivo,
resultado que nunca será tan divulgado como cuando los resultados son positivos.
Para enriquecer los conocimientos acerca de la historia de la Epidemiología ver el video

“Historia de la Epidemiología”
[Ir al video]
CAPÍTULO 2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Lección 6. Vigilancia Epidemiológica
Si bien existe una discusión teórica respecto a la definición, límites y aplicaciones de la

epidemiología, aquí se hablará especialmente de su aplicación en la práctica de los
servidores de la salud y de su utilización como instrumento científico de apoyo a dichos
servicios en la solución de los problemas de salud pública (Henao 2007).
Las definiciones de epidemiología han variado según los autores y según las perspectivas
relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del método epidemiológico en la
realidad (tabla 1).
La epidemiología trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus causas,

de los determinantes, de su frecuencia en el hombre, así como del conocimiento de la
historia natural de las enfermedades y del conocimiento de la historia natural de las
enfermedades y del conocimiento de datos para una intervención orientada al control o
erradicación de ellas. Su práctica se hace bajo el uso del método epidemiológico, con base
en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o
experimentación de estos y la verificación de los resultados (Corey 1998). El método
epidemiológico corresponde al método científico adecuado al estudio de las
enfermedades en las poblaciones humanas.
La epidemiología ha medido su interés en ciertos grupos de enfermedades que, por

diversas razones, han surgido como prioritarios. Se ha desarrollado la epidemiología de
las enfermedades infecciosas, la epidemiología de las enfermedades crónicas, la
epidemiología de los accidentes, la epidemiología de las enfermedades mentales y, más
recientemente, la epidemiología de las enfermedades causadas por agentes químicos
ambientales (OPS, 2004).
16
En un principio el interés de la epidemiología estuvo centrado en las enfermedades

infecciosas y parasitarias, más específicamente, en las enfermedades transmisibles. La
metodología y terminología epidemiológicas iniciales se desarrollaron en relación con esta
área. Las medidas de control derivadas de los análisis epidemiológicos han puesto especial
esfuerzo en desarrollar acciones de protección sobre las personas, ejemplarizadas en el
desarrollo de vacunas. En consecuencia y durante largo tiempo, la atención preferente en
la relación agente-huésped llevo a postergar la valoración del componente ambiental
como condicionante o desencadenante de muchas de las enfermedades que se analizaban
(Corey 1998).
La vigilancia epidemiológica es una de las prácticas del método epidemiológico y de un

conjunto de técnicas y estudios de la práctica rutinaria de los servicios de salud.
Inicialmente, el término vigilancia epidemiológica se aplicaba a un conjunto de medidas
inherentes a la observación de la evolución de casos infeccioso confirmados o
sospechosos y de sus contactos (Fossaert. H 1984). El concepto de vigilancia
epidemiológica fue consolidado en la década de 1950 por el Centro de Control y
Prevención de Enfermedades Transmisibles (CDC) del Servicio de Salud Publica de los
Estados Unidos de Norteamérica, quien lo expresa como la “recolección sistemática de
datos relacionados con la presencia de una enfermedad específica, su análisis e
interpretación y la distribución de la información procesada y resumida a las personas que
tienen como función actuar” (OMS, 1978).
Los procesos y los conocimientos desarrollados más recientemente respecto a la estrecha

relación de las enfermedades y el ambiente, han señalado más explícitamente la
participación de los elementos ambientales en las fuentes de las enfermedades y cuya
observación es un aporte fundamental para la más correcta interpretación de los
indicadores básicos de morbilidad y de mortalidad. Además del agente biológico, se ha
comenzado a considerar más frecuentemente a los agentes patógenos químicos y físicos
existentes en el ambiente (Corey 1998).
La vigilancia puede concentrarse en el ambiente, en el ser humano, en otros organismos

vivos, en instituciones, en un elemento en particular, etc. Cuando se centra
específicamente en el ambiente se denomina vigilancia ambiental; si se centra en algún
componente ambiental en particular se podrá llamar vigilancia del agua, vigilancia de los
alimentos, vigilancia del ambiente de trabajo, vigilancia climatológica, etc. Si su interés
está en las enfermedades de las poblaciones humanas se denominara vigilancia
epidemiológica.
La salud ambiental dedica una consideración exhaustiva al componente ambiental y al

comportamiento de los agentes patógenos en el ambiente. Además, considera al
individuo como un elemento inmenso en el contexto ambiente-agente, sometido a los
efectos y a las interacciones de los componentes de este contexto (Lord 1993).
17
Lección 7. Vigilancia Ambiental
Diferenciar la vigilancia epidemiológica en el área de la salud ambiental incluye, un análisis

absoluto de la información generada en diferentes disciplinas y una de las principales
tareas es confrontar y correlacionar, con metodologías adecuadas, tal información con los
efectos nocivos en la salud, identificados como sospechosos o definitivamente asociados a
la calidad ambiental. Una de las principales dificultades que ha enfrentado la vigilancia
epidemiológica en el área de la salud ambiental es, precisamente, el desarrollo de las
metodologías adecuadas para correlacionar y asociar la morbilidad y la mortalidad con los
elementos ambientales (Corey 1998).
La consideración del contexto ambiente-agente bajo una perspectiva ecológica y desde la

perspectiva de los beneficios sociales, económicos y de bienestar para el hombre, ha
representado una significativa participación de disciplinas relacionadas con los diferentes
componentes ambientales (ingeniería sanitaria, ingeniería ambiental, química, biología,
ecotoxicología, hidrología, sociología, etc.). Las actividades en todas ellas constituyen
fuentes de información inagotables acerca de los efectos potenciales del ambiente sobre
la salud del hombre (Corey 1998). Henao (2007) afirma que en las enfermedades
derivadas de la exposición a sustancias toxicas, las evidencias epidemiológicas de la
toxicidad son con frecuencia insuficientes, particularmente en el caso de exposiciones a
largo plazo y a bajas dosis. Esta limitación se ve agravada, además porque los sistemas de
mediciones sistemáticas ambientales y biológicas frecuentemente son inadecuados o
poco desarrollados.
Figura 2. Vigilancia en el campo de la Salud Ambiental
Investigación Vigilancia Decisión
Medio Vigilancia del

Ambiente medio
Acciones
Vigilancia de la
exposición
Salud Vigilancia de los

efectos
Fuente: El autor con base a Ballester, 2005
18
A continuación se observarán los diferentes propósitos de la vigilancia ambiental,

vigilancia de contaminantes en el organismo humano, vigilancia de los factores de riesgo,
vigilancia de los efectos en la salud, vigilancia epidemiológica ambiental. Ver figura 3, 4, 5,
6 y 7.
Figura 3. Propósitos de la vigilancia ambiental
VIGILANCIA AMBIENTAL
Mediciones sistemáticas de las concentraciones de agentes ambientales

nocivos en los diferentes componentes del ambiente (aire, aguas, suelos,
alimentos, ambiente de trabajo, ambiente general, productos específicos,
etc.)
secreciones o fluidos.
Observaciones o mediciones sistemáticas de factores a situaciones
ambientales relacionados.
Descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones

sistemáticas de agentes ambientales y de las observaciones o mediciones
sistemáticas de factores y situaciones ambientales relacionados.
Fuente: El autor con base en Corey, 1998
Figura 4. Propósitos de la vigilancia de contaminantes en el organismo humano.
VIGILANCIA DE CONTAMINANTES EN EL ORGANISMO HUMANO
Mediciones sistemáticas de las concentraciones de contaminantes

químicos de sus metabolitos en sangre, tejidos. secreciones o
fluidos.
Mediciones sistemáticas de alteraciones bioquímicas precoces en
el organismo humano.
Observaciones o mediciones sistemáticas de condiciones o factores

del organismo humano relacionados.
Descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones

sistemáticas de contaminantes.
19
Figura 5. Propósitos de la vigilancia de los factores de riesgo.
VIGILANCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO

Pueden ser tanto del ambiente, del agente como de la persona.
Identificación sistemática de condiciones, situaciones o características que se

constituyen en factores de riesgo, tejidos, secreciones o fluidos.
Mediciones u observaciones sistemáticas de las variaciones y las tendencias de los

factores de riesgo identificados.
Fuente: El autor con base Corey, 1998
Figura 6. Propósitos de la vigilancia de los efectos en la salud.
VIGILANCIA DE LOS EFECTOS EN LA SALUD
Mediciones sistemáticas de las frecuencias con que se presentan en la

comunidad algunos efectos adversos en la salud (preclínicos, clínicos,
anátomo-patologicos, etc.)
Detección e investigación de brotes, de pequeños grupos de casos y de

accidentes.
20
Figura 7. Propósitos de la vigilancia epidemiológica ambiental.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA AMBIENTAL
Acciones y actividades de vigilancia de los efectos adversos de los contaminantes

en la salud.
Acciones y actividades de vigilancia de contaminantes en el organismo humano

relacionadas
Acciones y actividades de vigilancia ambiental relacionadas
Acciones y actividades de vigilancia de los factores de riesgo relacionados
Acciones de medición del riesgo asociado
Descripción, análisis, evaluación e interpretación de los resultados del conjunto

de acciones y actividades preceden¬tes.
Deducción de las recomendaciones para la prevención y el control.
Distribución de los resultados y las recomendaciones a los grupos de interés.
21
Figura 8. Componentes de la vigilancia epidemiológica ambiental y su interacción con los

programas de prevención y control
Ambiente
Factores
de Riesgo
Medidas
Agente
correctivas,
Toxico
preventivas,
legislativas,
Grupos educativas.
Expuestos
Programas de
Vigilancia Vigilancia prevención y
Vigilancia
Ambiental Biológica control
de efectos
adversos
Vigilancia Epidemiológica Ambiental Conclusiones

Integración, procesamiento, interpretación, evaluación. Recomendaciones
Lección 8. Descripción de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica
La información para la vigilancia epidemiológica tiene tal importancia tal que se afirma
que “es a través de la información, que la vigilancia epidemiológica opera como un
sistema”; incluso se declara que “la información, es el primer elemento que debe ser
considerado cuando se quiere establecer un sistema de vigilancia de epidemiológica, uno
de los pilares fundamentales de cualquier sistema de información, es que debe contar con
una información pertinente y adecuada como un ingrediente esencial que transforme una
disposición en una decisión fundamentada (Narey, 2002).
Un sistema de información epidemiológica se puede definir también como "un conjunto

de elementos que forman un todo organizado, que interactúan entre sí y tienen conducta
coherente", o como "un conjunto de elementos relacionados entre sí de manera que un
cambio altera el estado de otros elementos"(Corey, 1998).
22
Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados. Un sistema es abierto cuando tiene acción
recíproca o interdependencia con elementos de su ambiente. Cuando no existe tal acción
con el medio, se trata de un sistema cerrado. Las formas elementales de intercambio
entre un sistema y su ambiente son la recepción de Insumo, y la producción de resultados.
Los sistemas de información epidemiológica contienen factores determinantes o

condicionantes, que son factores preexistentes o bien son incorporados conscientemente
a los mismos. Estos factores pueden ser internos o externos al sistema. Los factores
internos corresponden a comportamientos, fuerzas, tendencias y dinámicas propias del
sistema. Los externos pueden ser factores naturales o artificiales (físicos, sociales,
culturales).
Se debe considerar a los factores determinantes o condicionantes como fuerzas que se

deben identificar y cuya importancia e influencia en el sistema se debe medir. Estos
factores sirven, además, para definir los límites y el carácter de un sistema.
Los sistemas presentan también una característica de tolerancia, de adaptación o de

acomodación, dentro de ciertos márgenes, a las variaciones de las condiciones del medio,
como una necesidad de mantener un estado de equilibrio en relación al medio"(Corey,
1998).
Principios de un sistema de vigilancia1
La implementación tecnológica que se adopte para el diseño de un sistema de vigilancia

epidemiológica, debe considerar los siguientes principios:
 Simplicidad: Se refiere a que su estructura y manejo sea fácil, de tal forma que se
cuenten con indicadores y estrategias simples que permitan su aplicación por parte
de los actores del sistema.
 Flexibilidad: Que pueda adaptarse a los cambios y necesidades del sistema.
 Calidad del dato: Es el proceso mediante el cual podrá verificarse del datos
recolectados y validar las fuentes de los mismos.
 Aceptabilidad: Es la disponibilidad de las personas para participar en el sistema de

vigilancia epidemiológica.
1 Adaptado de los conceptos contenidos en: Sistema de Información para la vigilancia en salud pública: propuesta
conceptual y tecnológica OPS por Hernán Rodríguez y Carlos Rueda 2005.
23
 Sensibilidad: Para este atributo se pueden considerar dos niveles: el primero se

refiere a la proporción de casos detectados por el sistema de vigilancia y el
segundo se refiere a la habilidad de detectar brotes o cambios en el número de
casos a través del tiempo.
 Representatividad: Refleja con precisión los casos de ocurrencia por lugar, tiempo
y persona.
 Oportunidad: Es la Capacidad de responder dentro de los tiempos en que aún es

factible intervenir y lograr control según el evento objeto de vigilancia.
 Estabilidad: Se refiere a la fiabilidad de recolectar, manejar y proveer los datos

apropiadamente sin errores y a la disponibilidad para responder cuando sea
necesario (CDC, 1998).
Lección 9. Tipos y componentes de un sistema de vigilancia epidemiológica
Entre los sistemas de vigilancia más complejos están los sistemas administrativos. Esto se
debe al alto grado de diferenciación y especialización de las funciones de sus miembros y
de las relaciones entre éstos. Son sistemas de formación rápida y con un fin determinado.
Sus objetivos, estructura y procesos son producto de un procedimiento premeditado. No
siempre los sistemas administrativos coinciden del todo con organismos u organizaciones
administrativas.
Los sistemas sanitarios, son sistemas abiertos extensos; habitualmente los límites de un
sistema sanitario rebosan los de un Ministerio de Salud. Un Ministerio de Salud que
dispone de un sistema sectorial para abordar la contaminación ambiental,
necesariamente deberá extenderse para incorporar en su sistema una gran diversidad de
componentes de otros sectores, de otras organizaciones y de la comunidad (OMS, 2000).
Según sea la organización de una sociedad, las funciones sanitarias en ella pueden estar
más o menos fragmentadas en diversos organismos y niveles oficiales y no oficiales. En
países con importantes sectores no gubernamentales esta segmentación es, en general,
mucho mayor que en países con sistemas más centralizados. El sistema sanitario puede
llegar a equivaler a un mercado, con escasa reglamentación oficial; la coordinación
dependerá de cómo reaccione cada subsistema independiente frente a los demás
subsistemas. En las sociedades centralizadas, en cambio, es factible que todos los
subsistemas sanitarios estén sometidos a una sola autoridad (Corey, 1998).
24
Componentes de un sistema2
Los componentes generales de los sistemas de vigilancia son los siguientes:
 Insumos: Corresponden a los aportes o los elementos que ingresan al sistema y

que éste transforma en productos o resultado. La información es la forma más
común de insumo en los sistemas administrativos.
 Procesador: Mecanismo que transforma los insumos en productos o resultados.
 Producto: Resultado del sistema. Tiende a representar los propósitos y los

objetivos asignados al sistema. Puede corresponder a bienes o servicios
generados, así como a efectos o consecuencias.
 Control: Corresponde al "cerebro" del sistema, define las finalidades del sistema
y las relaciones entre sus elementos. Vigila y evalúa las operaciones y los
resultados del sistema. Vigila y realiza muchas de las relaciones entre el sistema y
el ambiente. especialmente con sistemas superiores. En este componente radica
gran parte de las funciones reguladoras del sistema. En esencia equivale a la
administración del mismo.
 Retroacción: Proceso que implica la información sobre el estado de

funcionamiento del sistema. El producto, la aceptación de éste por el ambiente y
la idoneidad de procesos y procedimientos. La retroacción puede ser insti-
tucionalizada. Este componente general es a su vez un importante insumo del
propio sistema.
Es necesario tener presente que estos "componentes generales" se denominan como

tales para diferenciarlos de los "componentes del sistema", término de uso habitual que
representa más bien a los subsistemas que constituyen o componen un sistema.
Lección 10. Análisis de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica Ambiental.
El análisis de los sistemas de vigilancia epidemiológica ambiental se está usando cada vez
con más frecuencia especialmente por las autoridades sanitarias quienes lo hacen en el
proceso de la planificación y en la adopción de decisiones en el área de salud ambiental.
2 Adaptado de los conceptos contenidos en: Vigilancia en Epidemiología Ambiental, por Germán Corey, y Evaluación de
Riesgos Área de Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental Organización Panamericana de la Salud, (OPS/OMS) 2007
25
Las autoridades sanitarias son habitualmente de complejidad mediana, pero se vuelven

más complejas cuando requieren entrar en relaciones permanentes con organizaciones de
otros sectores, como en el caso de los aspectos de salud asociados al ambiente. En este
caso se generan sistemas extensamente abiertos, ante esta situación se aprecia la utilidad
del análisis de sistemas, que permite utilizar una misma lógica y un mismo vocabulario
para diferentes organizaciones y para diferentes disciplinas profesionales, facilitando la
gestión intersectorial (Corey, 1998).
El análisis de sistemas de vigilancia y el diseño de sistemas de vigilancia sanitaria, así como

el diseño de programas de prevención y control sanitarios, son de utilidad, por las
siguientes razones:
 Contribuyen a mejorar la capacidad de gestión sanitaria y ampliar las capacidades

de planificación sanitaria.
 Vinculan de un mejor modo la planificación sanitaria al desarrollo socioeconómico.
 Facilitan la coordinación intersectorial e interdisciplinaria; y los procesos de
ejecución y de evaluación de programas.
 Proporcionan una metodología flexible para enfrentar informaciones relacionadas
con problemas que tienen multiplicidad de causas y que requieren la aplicación de
programas heterogéneos.
En el caso de los problemas de salud asociados al ambiente, un sistema de vigilancia

limitado a efectos adversos en la salud corresponde en realidad sólo a un subsistema, ya
que es necesario además considerar la correcta interpretación de los fenómenos en un
subsistema de vigilancia del ambiente.
Los efectos adversos en salud y ambiente, constituirán el sistema de vigilancia sobre la

materia, que conforma la manera más adecuada de abordar el análisis de los problemas
de salud inicialmente señalados. Este sistema de vigilancia es abierto, extenso y, en
general, incorpora una diversidad de organismos y sectores (Corey, 1998).
Es conveniente destacar que los sistemas pueden hacer uso simultáneo tanto de
elementos integradores, y del tipo de análisis de sistemas, como de elementos propios del
método científico.
26
CAPÍTULO 3. VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS
Lección 11. Definición de variables epidemiológicas
Se entiende por variable epidemiológica alguna característica, condición o atributo

susceptible de ser medido, usando alguna escala de medición conocida y que puede
acoger diversos valores según el observador. La medición de una variable dependerá de la
capacidad del observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la disponibilidad
de un sistema de registro y medición capaz de identificar el valor real que adopta (Valdivia
2001).
Para la epidemiología, el significado de las variables es de gran importancia puesto que del
registro de su ocurrencia y su relaciones pueden observarse, entre ellas derivan hipótesis
de explicación de sucesos (de asociación principalmente).
Según Colimon (1990) la relación causal en epidemiología trata de uno o varios factores de
riesgo y de su asociación con un efecto, sin olvidar que un solo factor de riesgo puede
desencadenar efectos diferentes. Sin embargo, el ser humano presenta tanta variabilidad
que la epidemiología, al tratar de probar una hipótesis, debe tener en cuenta las
circunstancias posibles en forma exhaustiva o completa.
La variable puede presentarse como una propiedad no constante, que cambia o puede
cambiar en un individuo o entre varios individuos, dentro de un grupo o entre varios
grupos.
Las dos variables más utilizadas son la edad y el sexo. La edad de los humanos en un
conjunto de individuos o en un grupo social; oscila generalmente entre 0 y 100 años,
aunque en algunas sociedades puede pasar este límite superior. La variable edad puede
ocupar entonces en los diferentes individuos del grupo social, o en un mismo individuo
con el correr del tiempo, cualquier valor numérico dentro del rango comprendido entre 0
y 100 años.
El sexo sea femenino o masculino no suele cambiar en un individuo con el correr del
tiempo pero la relación cualitativa de sexo masculino/femenino puede ser diferente de un
grupo social a otro. Las variables presentan la particularidad de que su valor numérico o
cualidad puede ocupar una posición cualquiera dentro de un rango de posibles valores o
situaciones (Colimón 1990).
27
Lección 12. Generalidades de las variables epidemiológicas3
Las variables pueden definirse como aquellos atributos o características de los eventos, de
las personas o de los grupos de estudio que cambian de una persona a otra o de un
tiempo a otro en la misma persona y que, por tanto, pueden tomar diversos valores. La
función de las variables consiste en proporcionar información asequible para
descomponer la hipótesis planteada en sus elementos más simples. Para su estudio es
necesario medirlas en el objeto investigado.
En el marco del problema y de las hipótesis planteadas donde adquieren el carácter de

variables. En la figura 9 se establecen las generalidades de una variable lo que permite su
mejor interpretación.
Figura 9. Generalidades sobre la noción de una variable
Fuente: El autor con base en Colimón, 1990
Según su naturaleza, las variables se clasifican en cualitativas y cuantitativas. Ver figura 10
3 Adaptado de los conceptos contenidos en: Epidemiología diseño y análisis por Mauricio Hernández Ávila y en
Fundamentos de epidemiología por Kahal-Martín Colimón.
28
Figura 10. Naturaleza de las variables epidemiológicas
Fuente: El autor con base en Colimón (1990)
Lección 13. Escala de medición de las variables epidemiológicas
El concepto de escala de medición se refiere a los criterios utilizados para definir las
diferentes categorías en las cuales se pueden agrupar las observaciones. Implica
diferentes niveles.
El concepto de escala de medición se representa en la siguiente figura:
Figura 11. Escala de una variable epidemiológica
29
La escala de medición comprende los siguientes niveles:
1. Nivel nominal:
El nivel nominal está caracterizado por categorías de eventos mutuamente excluyentes y

colectivamente exhaustivas (Londoño 2006).
Si para estudiar el comportamiento de la variable sexo en una población se adoptan los

códigos femenino y masculino, tal propiedad se mide a nivel nominal, cada individuo se
clasifica de acuerdo con la presencia de un atributo. A este nivel pertenecen mediciones
de tipo cualitativo como la causa diagnóstica, el estado civil, la procedencia, la ocupación y
el grupo sanguíneo.
Cuando los valores con los se mide una variable son códigos de identificación que denotan
la presencia o ausencia de una cualidad, la mención se efectúa a nivel nominal; entonces
se dice que dicha variable es de tipo categórico.
Londoño, 2006 afirma que en la epidemiología es frecuente tratar la enfermedad como

una variable nominal que solo presenta dos valores: su ausencia o su presencia; también
es común medir la exposición a factores de riesgo en dos categorías excluyentes, si o no,
tal como sucede con la exposición a un medicamento en un determinado periodo. A este
tipo de variables se las denomina dicotómicas, o también de respuesta todo o nada.
Ejemplo:
Individuos a quienes se les clasifique por grupo sanguíneo según los tipos A, B, AB, O.
Constituyen entonces cuatro lotes de individuos o cuatro grupos:
Figura 12. Ejemplo variable nominal
Categoría A
Categoría B
Categoría AB
Categoría O
Fuente: http://fayatxilena.blogspot.com/p/herencia-de-los-grupos-sanguineos.html
30
Mutuamente excluyentes: significa que un sujeto no puede pertenecer a la vez a varias

categorías de la misma variable. Cada elemento que se observa corresponden a una y
solamente a una de estas categorías. Un individuo no puede tener sino solo un grupo
sanguíneo. El tener el grupo A excluye en el individuo la presencia de las otras tres
categorías. Así que las categorías de tipo sanguíneo son mutuamente excluyentes
(Colimón, 1990).
Colectivamente exhaustivas: significa que las categorías o grupos presentes conforman la

totalidad de los aspectos del evento. Tales categorías comprenden el conjunto de todas
las posibilidades en donde se puede clasificar a un elemento dado. La cuatro categorías A,
B, AB, O, constituyen las posibilidades de clasificación de grupo sanguíneo que se utilizan
en la práctica corriente. Son colectivamente exhaustivas por abarcar todas las
posibilidades de grupo sanguíneo, pues no existen más opciones para clasificar un grupo
sanguíneo (Colimón, 1990). Otros ejemplos cuya escala de medición se emplea a nivel
nominal son: religión, color de piel, partido político, estado civil, ocupación, etc.
2. Nivel ordinal:
Según Londoño, 2006 los valores que presentan una variable ordinal informan acerca de
un orden o jerarquía, la medición se realiza a nivel ordinal; ejemplo los valores 1, 2, 3 para
determinar el grado de una quemadura. La información suministrada por una medición
ordinal, es más completa que la de una nominal.
Fuera de representar categorías mutuamente excluyentes y colectivamente exhaustivas,

se caracteriza por una relación de orden dentro de las categorías como de menor a mayor
o de peor a mejor, etc.
Ejemplo: El estado de gravedad de una enfermedad se mide en el nivel ordinal como:
Figura 13. Ejemplo variable ordinal
Leve
Moderado
Severo
Fuente: http://www.mundoanimalia.com/articulo/El_moquillo_canino
31
3. Nivel intervalo:
Al nivel de intervalo pertenecen todas las mediciones de naturaleza cuantitativa que se

hacen con escalas que tienen como base un valor cero, el cual no es absoluto sino
arbitrario. Por ejemplo las mediciones que se hacen con base en la escala centígrada de
temperatura son mediciones de nivel de intervalo porque 0 °C no indica la ausencia de
temperatura.
Al nivel de intervalo pertenecen variables numéricas cuyos valores representan

magnitudes y la distancia entre los números de su escala es igual.
Con este tipo de variables podemos realizar comparaciones de igualdad y desigualdad,

establecer un orden dentro de sus valores y medir la distancia entre cada valor de la
escala. Las variables de intervalo carecen de un cero absoluto, por lo que operaciones
como la multiplicación y la división no son realizables.
Ejemplo:
Figura 14. Ejemplo variable intervalo
Fuente: http://casadeeinstein.blogspot.com/2009/10/escalas-de-temperatura.html
La escala de temperatura, podemos decir que la distancia entre 10 y 12 grados es la

misma que la existente entre 15 y 17 grados, lo que no podemos establecer es que una
temperatura de 10 grados equivale a la mitad de una temperatura de 20 grados. Otros
ejemplos con la escala de temperatura, es que existe la misma diferencia entre 20 y 30
grados que entre 410 y 420 grados, pero 60 grados centígrados no es el doble de 30
grados centígrados. Tampoco 40 grados centígrados es la cuarta parte de 160 grados
centígrados.
32
En otras palabras cuando decimos que un objeto pesa 8 kilogramos, también estamos
diciendo que pesa el doble de uno de 4 kilogramos.
Según lo anterior, existen entonces las operaciones de suma y resta; más no las de
multiplicación ni división.
4. Nivel de razón:
Esta escala tiene como punto de partida un cero absoluto; por ejemplo la medición de
variables tales como la longitud, el tiempo, el peso y la presión. Dado que en ésta escala
los valores observados tienen como referencia un cero absoluto, es posible establecer
comparaciones en términos de razones 10 horas es el doble de cinco horas y 60 mm Hg
indican una presión que es la tercera parte de 180 mm Hg (Londoño, 2006).
Las variables de razón poseen las mismas características de las variables de intervalo, con
la diferencia de que cuentan con un cero absoluto; es decir, el valor cero representa la
ausencia total de medida, por lo que se puede realizar cualquier operación aritmética
(suma, resta, multiplicación y división) y lógica (comparación y ordenamiento). Este tipo
de variables permiten el nivel más alto de medición.
Ejemplo: La talla en centímetros, peso en kilogramos, salario, número de colonias de

bacterias en un medio de cultivo, número de enfermos en una comunidad, número de
casos de una enfermedad, tasa de una enfermedad. Son variables que se encuentran
únicamente en la parte positiva de la escala.
Lección 14. Interrelación de las variables dependientes e independientes – reversibles e

irreversibles.
Variables dependientes e independientes
De acuerdo a la relación de una variable con otra o con variables epidemiológicas, se

puede considerar la variable como dependiente o independiente. Generalmente cuando
una variable produce un cambio determinado en la presencia de otra, la primera es la
variable independiente y la segunda es dependiente o de respuesta. En estudios
epidemiológicos, la enfermedad o evento es por lo general la variable dependiente o de
respuesta; los factores que determinan su aparición, magnitud y distribución son las
variables independientes; sin embargo, es el investigador quien determina o define cual es
la variable dependiente y la independiente.
33
Ejemplo: Si A es una variable independiente y B variable dependiente, se espera que un

aumento o disminución de la variable A pueda provocar un cambio de frecuencia de la
variable dependiente B en un grupo de sujetos, por ejemplo el consumo de cigarrillo
(independiente) aumenta el riesgo de cáncer de pulmón (dependiente).
Figura 15. Ejemplo de variables dependientes e independientes

Variable independiente Variable dependiente
Fuente: http://www.portalplanetasedna.com.ar/tabaco2.htm
Fuente: http://nsalud.com/cancer-pulmonar/
Variables reversibles e irreversibles:
Una variable es reversible cuando cada una de las variables consideradas (A) o (B), pueden
ser tenidas a su vez como variables independientes o dependientes.
Ejemplo: Al relacionar peso corporal con talla dentro de un rango de edad, el investigador
establece indistintamente el uno o el otro como variable independiente. Se analizará la
variación del peso con respecto a la talla o a la inversa.
Figura 16. Ejemplo variables reversibles e irreversibles
Fuente:
http://tecnodivas.com/perder-peso-gadgets/
34
Fuente: http://www.lapatilla.com/site/2012/01/18/personas-de-baja-estatura-tienen-mas-riesgo-de-
cardiopatia-que-las-altas/
Una variables es irreversible cuando A es la causa de B, una variación en A puede producir

un variación en B, pero no implica lo contrario, que B sea causa de A, ni que una variación
en B implique una variación en A.
Ejemplo: La contaminación del aire puede ser causa de la enfermedad respiratoria, lo cual
no implica que el desarrollo de la enfermedad respiratoria provoque aumento de la
contaminación del aire.
Figura 17. Ejemplo variables irreversibles
Fuente: http://www.msnoticias.com/notas.asp?id=38161
Fuente: http://cleanworld.blogspot.es/1248874860/
Lección 15. Interrelación de las variables precedentes y subsiguientes probabilísticas y

determinantes
Variables precedentes y subsiguientes
Cuando se estudian enfermedades que se cree han podido tener un periodo de exposición
largo, se habla de relación entre variables precedentes y subsiguientes.
Ejemplo:
Si se busca determinar una relación entre la silicosis y el haber trabajado con exposición al
silicio en una mina, se puede decir que la variable precedente a la aparición de la
enfermedad, es la exposición al silicio y por tanto la independiente (la causa), y la silicosis
será la variable subsiguiente, la dependiente (el efecto).
35
Figura 18. Ejemplo de variables precedentes y subsiguientes
Fuente: http://www.miportal.edu.sv/sitios/operacionred2008/OR08052930/analisis.html
Fuente:http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:8.-_Miner's_lung_with_silicosis_and_tuberculosis.jpg
Este tipo de relación secuencial es muy importante en enfermedades crónicas, donde la

causa o factor de riesgo puede comenzar a actuar en periodos prolongados, mucho
tiempo antes de que aparezca el efecto negativo o enfermedad.
Variables probabilísticas y determinantes
Existe una relación probabilística entre las variables cuando ocurre “A” la causa o factor de
riesgo, aparecerá probablemente “B” es decir el efecto, la enfermedad.
Ejemplo:
En la exposición al bacilo de Koch y la tuberculosis, no todas las personas que están

expuestas al bacilo desarrollan la enfermedad esto depende también de la no vacunación,
la nutrición, el hacinamiento, etc. En este caso se puede decir que la exposición al bacilo
de Koch es una variable probabilística del desarrollo de la enfermedad.
36
Figura 19. Ejemplo variables probabilísticas y determinantes
Fuente 1: http://mediteca.blogspot.com/2008/07/abbas-inmunology.html
Fuente 2: http://www.webmd.com/lung/understanding-tuberculosis-basics
Fuente 3: http://experienciasyreflexiones.wordpress.com/2008/10/03/
Fuente 4: http://anavasquez.com/2011/06/%C2%BFeres-una-persona-saludable/
Existe una relación determinante entre las variables, si ocurre “A”, la causa o factor de
riesgo ocurrirá obligatoriamente “B” es decir la enfermedad. En epidemiología este tipo
de relaciones son poco frecuentes. La mayor parte de las relaciones entre variables son
probabilísticas, de forma especial en aquellos procesos crónicos y/o degenerativos.
Para enriquecer los conocimientos acerca de las variables epidemiológicas leer el

siguiente artículo “El concepto de variable en epidemiología”
[Ir al articulo]
tp://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/saludpublica/Apuntes2001/Variables-
Para enriquecer los conocimientos acerca de las variables epidemiológicas ver siguiente
http://www.youtube.com/watch?v=4x3iI-oj53k&feature=relatedDef.html
video “Tipos de variables estadísticas”
[Ir al video]
37
UNIDAD 2
Nombre de la
MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA
Unidad
CAPÍTULO 4 FUNDAMENTOS DE LA MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA
Lección 16 Proporción, Tasas, Razón.
Lección 17 Medidas de Frecuencia
Lección 18 Medidas de Mortalidad
Lección 19 Medidas de Morbilidad
Lección 20 Medidas de Asociación
CAPÍTULO 5 INFERENCIA – MUESTREO – CAUSALIDAD
Lección 21 Tipos de Muestreo
Lección 22 Métodos Probabilísticos
Lección 23 Métodos no Probabilísticos
Lección 24 Epidemiología y Procesos de Causalidad
Lección 25 Modelos de Causalidad
CAPÍTULO 6 INVESTIGACIÓN DE BROTES
Lección 26 Introducción a la Investigación de Brotes
Lección 27 Prevención y Control de Brotes
Lección 28 Oportunidad para Investigación
Lección 29 Pasos en la Investigación de un Brote
Lección 30 Investigación Ambiental de Brotes
38
UNIDAD 2. MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA
CAPÍTULO 4. FUNDAMENTOS DE LA MEDICIÓN DE LA EPIDEMIOLOGÍA4
La epidemiología tiene entre uno de sus objetivos primordiales el estudio de la

distribución y los determinantes de las diferentes enfermedades. La cuantificación y la
medida de la enfermedad o de otras variables de interés son elementos fundamentales
para formular y probar hipótesis, así como para comparar las frecuencias de enfermedad
entre diferentes poblaciones o entre personas con o sin una exposición o característica
dentro de una población determinada. La medida más elemental de frecuencia de una
enfermedad, o de cualquier otro evento en general, es el número de personas que la
padecen o lo presentan (por ejemplo, el número de pacientes con hipertensión arterial, el
número de fallecidos por accidentes de tráfico). Sin embargo, dicha medida por sí sola
carece de utilidad para determinar la importancia de un problema de salud determinado,
pues debe referirse siempre al tamaño de la población de donde provienen los casos y al
periodo de tiempo en el cual estos fueron identificados. Para este propósito, en
epidemiología suele trabajarse con diferentes tipos de fracciones que permiten cuantificar
correctamente el impacto de una determinada enfermedad: Proporción, Tasa y Razón
(Fernández, 2004).
Lección 16. Proporción, Tasa, Razón.
 Proporción
Las proporciones son medidas que expresan la frecuencia con la que ocurre un evento en
relación con la población total. Esta medida se calcula dividiendo el número de eventos
ocurridos entre la población en la que ocurrieron. Como cada elemento de la población
puede contribuir únicamente con un evento, es lógico que al ser el numerador (el
volumen de eventos) una parte del denominador (la población en la que se presentaron
los eventos), el primero nunca será más grande que el segundo. Esta es la razón por la que
el resultado no puede ser mayor que la unidad y oscila siempre entre cero y uno.
Londoño, 2006, argumenta que las proporciones o porcentajes son medidas que se
utilizan frecuentemente en epidemiología porque permite expresar la frecuencia de los
eventos de salud, la enfermedad y las lesiones, en términos de su incidencia o prevalencia;
también mostrar en qué medida una población está expuesta a un determinado factor de
4
Adaptado de los conceptos contenidos en: Epidemiología Aplicada por Jokin de Irala Estévez y otros autores, en:
Epidemiología, diseño y análisis de estudio por Mauricio Hernández Ávila y en Fundamentos de epidemiología por Kahl-
Martín Colimón.
39
riesgo y comparar los riesgos de enfermar o de morir de diferentes grupos, entre otros
usos. La proporción de incidencia de un evento en un cierto periodo mide el riesgo de que
ocurra, conocimiento supremamente útil de la investigación epidemiológica.
En la proporción, el numerador está incluido en el denominador. El numerador consta de

los individuos con un evento; el denominador comprende el total de los individuos.
Ejemplo 1:
Si en un año se presentan 3 muertes en una población compuesta por 100 personas, la

proporción anual de muertes en esa población será:
Proporción (P)= Número de eventos = 300 muertes = 0.03

Población en la que se presentaron los eventos 100 personas
A menudo, las proporciones se expresan en forma de porcentaje, y en tal caso los

resultados oscilan entre cero y cien.
En el ejemplo anterior, la proporción anual de muertes en la población sería de 3 por 100,

o de 3%, el denominador no incluye el tiempo. Las proporciones expresan únicamente la
relación que existe entre el numerador de veces en las que se presenta un evento y el
número total de ocasiones que pudo presentarse.
Ejemplo 2:
En el año 2000 se diagnosticaron 4661 mujeres y 6991 hombres con tuberculosis, ¿Cuál es
la proporción de hombre con dicho diagnóstico?
a = Hombre afectados con Tuberculosis = 6991

b = Mujeres afectadas con Tuberculosis = 4661
P = ¿?
P= a *100
a+b
P= 6991 * 100
6991 + 4661
P= 6991 *100 = 60%

11652
La proporción de hombre con tuberculosis corresponde al 60%.
40
 Tasas
El concepto de tasa es similar al de una proporción, con la diferencia de que las tasas
llevan incorporado el concepto de tiempo. Las tasas expresan la dinámica de un suceso en
una población a lo largo del tiempo. Se puede definir como la magnitud del cambio de una
variable (enfermedad o muerte) por unidad de cambio de otra (usualmente el tiempo) en
relación con el tamaño de la población que se encuentra en riesgo de experimentar el
suceso. En las tasas, el numerador expresa el número de eventos sucedidos durante un
periodo en un número determinado de sujetos observados. A diferencia de una
proporción, el denominador de una tasa no expresa el número de sujetos en observación,
sino el tiempo durante el cual tales sujetos estuvieron en riesgo de sufrir el evento. La
unidad de medida empleada se conoce como tiempo – persona de seguimiento u
observación.
Tasa= Numero de eventos ocurridos en una población en un periodo * potencia de 10

Sumatoria de los periodos durante los cuales los sujetos de la
población libres del evento estuvieron expuestos al riesgo de
presentarlo en el mismo periodo
Dado que el periodo entre el inicio de la observación y el momento en que aparece un

evento puede variar de un individuo a otro, el denominador de la tasa se estima a partir
de la suma de los periodos de todos los individuos. Las unidades de tiempo pueden ser
horas, días, meses o años, dependiendo de la naturaleza del evento que se estudia.
El cálculo de tasas se realiza dividiendo el total de eventos ocurridos en un periodo dado

en una población entre el tiempo – persona total (es decir, la suma de los periodos
individuales libres de la enfermedad) en el que los sujetos estuvieron en riesgo de
presentar el evento. Las tasas se expresan multiplicando el resultado obtenido por una
potencia de 10, con el fin de permitir rápidamente su comparación con otras cosas.
Ejemplos:
La observación de 100 individuos en riesgo de padecer el evento durante un año

corresponde a 100 años – persona de seguimiento. De manera similar, 10 sujetos
observados durante 10 años corresponden a 100 años – persona de seguimiento.
Si en una población la tasa de infarto al miocardio es 0,008 años-1, la interpretación será

que se producen ocho infartos por mil habitantes al año.
41
 Razón
Las razones pueden definirse como magnitudes que expresan la relación aritmética
existente entre dos eventos en una misma población, o un solo evento en dos
poblaciones. Una razón es un cociente cuyo numerador no está contenido en el
denominador. La dimensionalidad de la razón queda anulada por cancelación algebraica,
no tiene unidades. El rango de una razón es de 0 al infinito.
Ejemplo 1:
En una población:
a = 300 hombre
b = 200 mujeres
Razón= 300 = 1,5

200
Esta razón se interpreta afirmando que en esta población existe un promedio de 1,5
hombres por cada mujer (o 15 hombres por cada 10 mujeres).
Ejemplo:
Se presentan casos de mortalidad por enfermedad respiratoria en dos poblaciones. En

este caso la razón expresaría la relación cuantitativa que existe entre la tasa de mortalidad
por enfermedad respiratoria en la primera población y la tasa de mortalidad por
enfermedad respiratoria en la segunda población. La razón obtenida expresa la magnitud
relativa con la que se presenta este evento en cada población. Si la tasa de mortalidad por
enfermedad respiratoria en la primera ciudad es de 50 por 1000 y en la segunda es de 25
por 1000, la razón de tasas entre ambas ciudades seria:
RTM = Tasa de mortalidad en la ciudad B = 50*1000 = 2.0

Tasa de mortalidad en la cuidad A = 25*1000
Donde RTM es la razón de tasas de mortalidad (en este caso, por enfermedad respiratoria)
entre las ciudades A y B. El resultado se expresa como una razón de 1:2, lo que significa
que por cada caso en la ciudad A hay dos casos en la ciudad B.
Lección 17. Medidas de Frecuencia
El paso inicial en gran parte de las investigaciones epidemiológicas es medir la frecuencia

de los eventos de salud con el fin de hacer comparaciones entre distintas poblaciones o en
la misma población a través del tiempo. Las medidas de frecuencia permiten valorar lo
42
común que es fenómeno de interés. En epidemiología la medición de la frecuencia de los

sucesos que afectan a la salud y a la enfermedad ocupa un lugar central. Las medidas de
frecuencia permiten hallar medidas de asociación entre una causa y un posible efecto, y
medidas de impacto potencial sobre la salud de la exposición a un factor de riesgo (por
ejemplo, la contaminación atmosférica) o un factor de prevención (por ejemplo, una
vacuna) (Irala et al, 2008).
No obstante, dado que el número absoluto de eventos depende en gran medida del
tamaño de la población en la que se investiga, estas comparaciones no pueden realizarse
con cifras de frecuencia absoluta (o número absoluto de eventos). Para comparar
adecuadamente la frecuencia de los eventos en salud es necesario construir una medida
que considere el tamaño de la población en la que se realiza la medición. Este tipo de
medidas, denominadas medidas de frecuencia relativa, se obtiene, en general,
relacionando el número de casos (numerador) con el número total de individuos que
componen la población (denominador). La población que es susceptible a una enfermedad
se denomina población en riesgo. Así, por ejemplo, los accidentes laborales sólo pueden
ocurrir en las personas que trabajan, por lo que la población en riesgo es la población
trabajadora. Si, en cambio, se quiere investigar el efecto de un contaminante generado
por un fabrica, se podría ampliar el denominador a toda la población expuesta al mismo,
sea o no trabajadora. (Hernández, 2009).
Las medidas más usadas en epidemiología se refieren a la medición de la mortalidad o la

morbilidad. Los aspectos de mortalidad se refieren a los sujetos que mueren en un
determinado lugar a consecuencia de cualquier patología o por una causa específica,
durante un periodo dado. La morbilidad, por su parte, consta de la incidencia y de la
prevalencia. La incidencia trata de los casos nuevos de enfermedad adquiridos durante un
determinado periodo. La prevalencia tiene que ver con la existencia de casos (nuevos y
viejos) de enfermedad en un determinado momento o en un determinado periodo
(Colimón, 1990):
Lección 18. Medidas de mortalidad
El concepto de mortalidad expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en una

población en un lapso de tiempo y en un espacio determinado, y sólo permite
comparaciones en este nivel de análisis. La mortalidad puede estimarse para todos o para
algunos grupos de edad, para uno o ambos sexos, y para una, varias o todas las
enfermedades. La mortalidad se clasifica de las siguientes maneras: general y específica.
43
Mortalidad general
La mortalidad general es el volumen de muertes ocurridas por todas las causas de

enfermedad, en todos los grupos de edad y para ambos sexos. La mortalidad general, que
comúnmente se expresa en forma de tasa, puede ser cruda o ajustada, de acuerdo con el
tratamiento estadístico que reciba. Esto último será necesario siempre que se comparen
distintas poblaciones.
La mortalidad cruda expresa la relación que existe entre el volumen de muertes ocurridas
en un periodo dado y el tamaño de la población en la que se presentaron; la mortalidad
ajustada (o estandarizada) expresa esta relación, pero considera las posibles diferencias
en términos de una tercera variable. La estandarización permite hacer comparaciones
validas entre diferentes poblaciones. En este caso, las tasas se reportan como tasas
ajustadas o estandarizadas. La tasa cruda de mortalidad se calcula de acuerdo con la
siguiente formula:
Tasa mortalidad general = Numero de muertes en el periodo t * potencia de 10

Población total promedio en el mismo periodo
Ejemplo:
Tasa de mortalidad de un municipio de 5000 habitantes que incrementa 600 habitantes a
lo largo de 2 años y en esos 2 años se produjeron 80 fallecimientos.
TM = 80
5000 + 5600 / 2
TM = 80 = 0.015 personas en 2 años (0,0075 personas año)

5300
TM = 7.5 por 1000 personas año
Mortalidad por edad o causa específica
Cuando existen razones para suponer que la mortalidad puede variar entre los distintos
subgrupos de la población, esta se divide para su estudio. Cada una de las medidas
obtenidas de esta manera adopta su nombre según la fracción poblacional que se reporte.
Por ejemplo, si las tasas de mortalidad se calculan para los diferentes grupos de edad,
serán denominadas tasas de mortalidad por edad. De la misma manera pueden calcularse
la mortalidad por sexo o por causa específica.
Las tasas de mortalidad específica por edad y sexo se calculan de la siguiente forma:
44
TME = Total de muertes en un grupo de edad y sexo

específico de la población durante un periodo t * una potencia de 10
Población total estimada del mismo grupo de edad
y sexo en el mismo periodo
Donde TME es la Tasa de Mortalidad específica para determinada edad y sexo.
Ejemplo: Tasa de Mortalidad infantil.
Se define como la relación existente entre el número de niños menores e un año fallecidos
a lo largo de un determinado tiempo y el total de nacidos ese mismo año. Se expresa
siempre en tanto por mil (%)
Menores de un año fallecidos en un año x 1000

Total de nacidos
Criterio de valoración:
120 % o más Extrema. Es propia de países con gravísimas deficiencias de todo tipo
Muy alta. Revela un profundo subdesarrollo, importantes deficiencias
80% y 119 % alimenticias y sanitarias
Alta. Propia de países aún subdesarrollados

40% y 79%
15% y 39% Media. Denota un cierto grado de desarrollo
Baja. Es propia de países desarrollados y demuestra una alimentación y una
4% y 14%
sanidad extendidas y de calidad
Como se observa en el mapa, los países africanos presentan altas tasas de mortalidad
infantil, muestra inequívoca de su nivel de subdesarrollo. En cambio, países desarrollados
(Norteamérica, Europa occidental, Japón, Australia...) presentan tasas bajas.
45
Figura 20. Mapa de Tasa de mortalidad infantil.
Fuente:http://www.iescristobalcolon.es/dgh/glosario_terminos/glosario_geografia/glosario_tasamortalidad
_infantil.htm
Tasa de letalidad
Es una medida de la gravedad de una enfermedad, considerada desde el punto de vista

poblacional, y se define como la proporción de casos de una enfermedad que resultan
mortales respecto del total de casos que contrajeron la enfermedad en un periodo
especificado. La medida indica la importancia de la enfermedad en términos de su
capacidad para producir la muerte y se calcula de la manera siguiente:
Letalidad (%) = Número de muertes por una enfermedad en un periodo * 100

Número de casos diagnosticados de la misma enfermedad
en el mismo periodo
La letalidad, es una proporción, ya que se expresa el número de defunciones entre el total

de casos diagnosticados con la enfermedad. No obstante, generalmente se expresa como
tasa de letalidad y se reporta como el porcentaje de muertes de una causa específica
respecto del total de enfermos de esa causa durante un periodo determinado.
46
Lección 19. Medidas de morbilidad5
La enfermedad puede medirse en términos de prevalencia o de incidencia.
Prevalencia
La prevalencia se refiere al número de individuos que, en relación con la población total,

padecen una enfermedad determinada en un momento específico. Debido a que un
individuo sólo puede encontrarse sano o enfermo en relación con cualquier enfermedad,
la prevalencia representa la probabilidad de que un individuo sea un caso de dicha
enfermedad en un momento específico.
La prevalencia es una proporción que indica la frecuencia de un evento. En general, se
define como la proporción de la población que padece la enfermedad en estudio en un
momento dado, y se denomina únicamente prevalencia (p). Como todas las proporciones,
no tiene, dimensiones y nunca puede tomar valores menores de cero o mayores de uno.
Se expresa como casos por mil o por cien habitantes. Si los datos se han recogido en un
momento o punto temporal dado, p es llamada prevalencia puntual o de punto, definida
como el número de personas afectadas presente en una población en un momento
específico, dividido entre el número de personas presentes en la población en ese
momento.
P = Número total de casos existentes en un momento determinado * una potencia de 10

Total de la población estudiada en un momento determinado
Incidencia
La incidencia se refiere a los casos nuevos de morbilidad que se presentan en una

comunidad determinada, en un lugar dado y un periodo específico. A diferencia de los
estudios de prevalencia, en los que los sujetos de estudio se miden en un solo punto en el
tiempo, la medición de incidencia implica al menos dos mediciones.
La incidencia de una enfermedad puede medirse de dos formas:
Tasa de incidencia o densidad de incidencia TI: (Basada en el tiempo – persona). Es el

número de casos nuevos de una enfermedad que ocurre en un periodo de tiempo en la
población en riesgo. Es una medida del riesgo de adquirir la enfermedad. La tasa de
incidencia expresa la probabilidad o riesgo de enfermar en una población por unidad de
tiempo, en relación a la población susceptible en ese periodo de tiempo. Como la
5
Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiología por Kahl-Martín Colimón y Metodología
de la Investigación epidemiológica, tercera edición por Juan Luis Londoño.
47
incidencia es una medida de riesgo, cuando una población tiene una mayor incidencia de
enfermedad que otra, se dice que la primera tiene mayor riesgo de desarrollar
enfermedad que la segunda, siendo iguales otros factores. Podemos también expresar
esto diciendo que la primera población es un grupo de alto riesgo comparada con la
segunda. Es útil para establecer medidas de control de la enfermedad.
Tasa de incidencia = Casos = Número de individuos con la enfermedad

Tiempo Total de tiempo de seguimiento de los individuos
Ejemplo:
Un grupo de 10000 sujetos en Medellín, en un periodo de cinco años, con una

presentación de 4000 eventos nuevos (enfermos) y con un total de 40100 años – persona
de seguimiento. ¿Cuál es la Tasa de incidencia para el caso?
TI= 4000 * 1000 = 99.75 por 1000 personas

40100
Lo anterior indica que en este grupo, por cada 1000 años – persona de seguimiento
durante el periodo indicado, se presentaron aproximadamente 100 nuevos casos de
enfermedad.
Ejemplo:
Figura 21. Estudio de la incidencia de muertos por leucemia
Fuente: (Martínez 2010)
48
Incidencia acumulada o proporción de incidencia IA: Proporción de nuevos casos que se

presentan en la población expuesta (población en riesgo y libre de la enfermedad) al inicio
del periodo de estudio. Para calcularla, en el numerador se coloca el número de personas
que desarrollan la enfermedad durante el periodo de estudio (llamados casos nuevos) y
en el denominador el número de individuos en riesgo de desarrollar la enfermedad al
comienzo del periodo de estudio. Se asume que todos los individuos completaron el
periodo de estudio, es decir que en todos se tiene una segunda medición final. La
incidencia acumulada es una proporción y, en consecuencia, sus valores solo pueden
variar entre 0 y 1. A diferencia de la tasa de incidencia, la IA es adimensional, pero siempre
se expresa en relación con el tiempo de seguimiento. Su fórmula es la siguiente:
IA = Número de personas que contraen la enfermedad en un periodo determinado

Número de personas libres de la enfermedad en la población expuesta al riesgo en el
inicio del estudio
Ejemplo:
Incidencia de Infarto al miocardio en un grupo de 790 pacientes de los cuales se

presentaron 174 casos en un periodo de 10 años de seguimiento.
IA = 174 = 0.22 IA = 0.22*100 IA= 22%

790
Relación entre incidencia y prevalencia
Prevalencia e incidencia son conceptos a su vez muy relacionados. La prevalencia depende

de la incidencia y de la duración de la enfermedad. Si la incidencia de una enfermedad es
baja pero los afectados tienen la enfermedad durante un largo período de tiempo, la
proporción de la población que tenga la enfermedad en un momento dado puede ser alta
en relación con su incidencia. Inversamente, si la incidencia es alta y la duración es corta,
ya sea porque se recuperan pronto o fallecen, la prevalencia puede ser baja en relación a
la incidencia de dicha enfermedad. Por lo tanto, los cambios de prevalencia de un
momento a otro pueden ser resultado de cambios en la incidencia, cambios en la duración
de la enfermedad o ambos (Fernández et al, 2004).
La proporción de personas enfermas en una población en un momento dado (prevalencia

P) depende de la velocidad a la que enferman las personas en esa población (incidencia I /
en casos por unidad de cantidad de observación, p. ej., casos por mes-persona) y del
período medio que permanecen enfermas o duración media de la enfermedad (D), por lo
tanto:
49
P= I * D
Prevalencia = Tasa de Incidencia * Duración de la enfermedad
Lo que significa que la prevalencia es aproximadamente igual al producto de la incidencia

por la duración media de la enfermedad. Esta ecuación puede usarse para calcular P, I o D
cuando se conocen las otras dos variables (Tapia, 1995).
Figura 22. Relación entre incidencia y prevalencia
Fuente: Martínez (2010)
Ejemplo:
Una incidencia anual de una enfermedad es del 6% y su duración media 4 años, ¿Cuál es la
prevalencia instantánea, suponiendo que la incidencia, la duración media y el tamaño
poblacional son más o menos constantes?
P= I*D
P =(6/10000)*4 P= 60/10000 P = 0.006 = 60%
Esta relación implica que habría en un momento dado 60 sujetos con esta enfermedad por
cada 10000 sujetos expuestos.
Ejemplo:
Una incidencia anual del 20 por 10000 y una prevalencia del 120 por 10000, ¿Cuál es la
duración de la enfermedad?
50
D = P = 120/10000 = 6 Años
I 20/10000
Lección 20. Medidas de Asociación
Las medidas de asociación son indicadores epidemiológicos que evalúan la fuerza con la
que una determinada enfermedad o evento de salud (que se presupone como efecto) se
asocia con un determinado factor (que se presupone como causa). Epidemiológicamente,
las medidas de asociación con comparaciones de incidencias: la incidencia de la
enfermedad en las personas que se expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los
expuestos) se compara con la incidencia de la enfermedad en las personas que no se
expusieron al factor estudiado (o incidencia entre los no expuestos). Estadísticamente
estos indicadores miden la magnitud de las diferencia observada (Hernández, 2009).
Riesgo6
En cada sociedad existen comunidades, grupos de individuos, familias o individuos que

presentan más posibilidades que otros, de sufrir en un futuro enfermedades, accidentes,
muertes prematuras, entre otros eventos, se dice que son individuos o colectivos
especialmente vulnerables. La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto número de
características de tipo genético, ambiental, biológicas, psicosociales, que actuando
individualmente o entre sí desencadenan la presencia de un proceso. Es allí en donde
surge entonces el término de "riesgo" que implica la presencia de una característica o
factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este
sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se
produzca un acontecimiento por lo general no deseado. El término de riesgo implica que
la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias
adversas. Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una
persona o grupo de personas con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o
estar especialmente expuestos a un proceso que pueda generar un efecto. Los factores de
riesgo pueden ser biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales,
económicos, entre otros; estos pueden o no interactuar, lo que puede aumentar el efecto.
Utilización del riesgo
El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos:
6
Adaptado del texto de Pita Fernández S, et al: Determinación de factores de riesgo. Cad Aten Primaria 1997; 4: 75-78.
51
a. Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un aumento en el riesgo de

presentar en un futuro una enfermedad, en comparación con personas no expuestas. En
este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad.
b. Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. El

aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un
grupo no expuesto, se asume como factor de riesgo; sin embargo, esta asociación puede
ser debida a una tercera variable. Esta o estas terceras variables se conocen como
variables de confusión.
c. Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se

presente una enfermedad. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que
las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado, en pacientes con
mayor prevalencia de enfermedad.
d. Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una

enfermedad, su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Este es el objetivo de
la prevención primaria. Así por ejemplo se relacionan la obesidad y la hipertensión y el
tabaco y el cáncer de pulmón.
Cuantificación del riesgo
El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la

probabilidad de consecuencias adversas.
Existen diferentes maneras de cuantificar ese riesgo.
o Riesgo absoluto
Mide la incidencia del daño en la población total.
o Riesgo relativo
Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los
que no lo tienen. El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la
enfermedad. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a
un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos. Su cálculo se estima
dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la
enfermedad en los no expuestos (Io).
52
Riesgo Relativo= Incidencia en expuestos = Ie

Incidencia en no expuestos Io
Tabla 2. Calculo del riesgo atribuible mediante tabla de 2x2
Enfermedad Total
Exposición Enfermos Sanos
Expuestos A B A+B
No Expuestos C D C+D
Total A+C B+D A+C+B+D
Fuente: (Londoño, 2005)
Riesgo Relativo= Incidencia en expuestos = Ie = A/(A+B)

Incidencia en no expuestos Io C/(C+D)
Ejemplo:
Cuál es el Riesgo relativo de un grupo de 853 mujeres expuestas al humo del tabaco en su
periodo de gestación y 1620 que no lo estuvieron, y la asociación con el bajo peso de los
recién nacidos.
Tabla 3. Distribución de mujeres en embarazo expuestas al humo de tabaco y recién

nacidos según bajo peso o peso normal
Exposición al Recién nacido bajo peso

Total
tabaco Si No
Expuestos 20 833 853
No Expuestos 14 1606 1620
Total 34 2439 2473
Fuente: El autor con base en Hernández et al (1997)
Riesgo relativo= Ie = 20/853 = 2.713

Io 14/1620
El anterior resultado indica que las mujeres en embarazo expuestas al humo del tabaco
tienen 2,7 veces más probabilidades de tener niños de bajo peso al nacer que las no
expuestas.
53
Fracción atribuible y Riesgo atribuible
La Fracción atribuible: Estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que

puede ser atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular:
a. En el grupo de expuestos
b. En la población.
La fracción atribuible en el grupo expuesto (FAe) (fracción etiológica, o porcentaje de

riesgo atribuible en los expuestos), establece el grado de influencia que tiene la exposición
en la presencia de enfermedad entre los expuestos.
FAe= Ie - Io
Ie
Ejemplo:
De acuerdo a los valores relacionados en la tabla 3 sería:
FAe = 20/853 – 14/1629 = 0.6314

20/854
Lo anterior significa que el 63.14% del bajo peso en los expuestos se debe a la exposición.
Otra forma de calcular la fracción atribuible es:
FAe = RR – 1 Siguiendo el mismo ejemplo: FAe= 2.71 – 1 = 0.631

RR 2.71
La Fracción Atribuible en la Población (FAP), muestra la proporción en que el daño podría

ser reducido si los factores de riesgo causales desapareciesen de la población total.
FAP = It – Io
It
It = Incidencia en la población total
Io = Incidencia en los no expuestos
Si la prevalencia de la exposición en la población es disponible él calculo también se puede

realizar del siguiente modo con esta fórmula alternativa:
54
FAP = Pt (RR – 1) *100

Pt (RR - ) + 1
Pt = Prevalencia de la exposición (o factor de riesgo) en la población.
La fracción atribuible en la población total es una medida de asociación influenciada por la

prevalencia del factor de riesgo en la población total.
Ejemplo:
Siguiendo con los valores relacionados en la tabla 3.
FAP = It – Io FAP = 2832/51110 – 776/23163 = =0.395 *100 = 39.5%

It 2832/51110
Este valor, es el porcentaje de riesgo atribuible en la población para el factor de riesgo "sin
control prenatal". El concepto que encierra es totalmente similar al de la FAe, con la
salvedad de que es un parámetro que se refiere a toda la colectividad y no solamente a los
expuestos.
Riesgo atribuible:
Riesgo atribuible en expuestos (RAe), su cálculo está determinado por la diferencia entre
la incidencia de expuestos y no expuestos. La diferencia entre ambos valores da el valor
del riesgo de enfermedad en la población expuesta, que se debe exclusivamente a la
exposición.
RAe = Ie – Io
Ejemplo:
Siguiendo los valores de la tabla 3:
Rae= 20 – 14 = 0.015
853 1629
Riesgo Atribuible en Población general (RAp), se define como la cantidad de riesgo que
sufre toda la población como consecuencia de la exposición. Representa lo mismo que el
RAe, pero referido a la comunidad.
RAp = It – Io
55
Ejemplo:
Siguiendo los valores de la tabla 3:
RAP = 2832 – 776 RAP = 0.022

51110 23163
 Efecto
En epidemiología se usa el término efecto en dos sentido. En un sentido general, cualquier

ejemplo de enfermedad puede ser el efecto de una causa dada. En otro más particular y
cuantitativo, un efecto es la diferencia en ocurrencia de enfermedad entre dos grupos de
personas que difieren con respecto a una característica causal; dicha característica suele
ser llamada una exposición (Rothman, 1987).
Colimón, 1990 afirma el efecto como un factor subsiguiente E, que se produce o aparece
como consecuencia de un factor precedente Fr. Se puede detectar o no el evento
precedente cuando se identifica la etiología de una enfermedad o del evento llamado
efecto. Aclarar el comportamiento de una enfermedad o del efecto significa la aclaración
de los criterios para su definición y la precisión de los métodos para su determinación, su
distribución, su clasificación según variables de persona, de tiempo y lugar, su clasificación
sistemática, su gravedad y las hipótesis que explican su distribución y su etiología. En otros
términos es plantear la epidemiología descriptiva de la enfermedad. Sin embargo, la
enfermedad es fruto de una integración de individuo con el medio ambiente y con las
circunstancias sociales que lo rodean. Las deficientes condiciones sanitarias, la
contaminación atmosférica, del agua y de otros materiales, la falta de servicios médicos y
hospitalarios, la educación sanitaria, son parte de un proceso que constituye la historia
social de una enfermedad o efecto. El efecto o la enfermedad tienen una frecuencia que
puede variar según las condiciones geográficas y climáticas y otros factores ambientales.
Es importante tener en cuenta la distribución de frecuencia de una enfermedad, tanto sí

incidencia como su prevalencia, valorar el impacto que causa en una comunidad y tomar
las medidas de acción necesarias. Igualmente es importante observar los diferentes
respuestas del efecto al estímulo del o de los factores de riesgo por circunstancias
individuales, inmunológicas o genéticas del sujeto (Colimón, 1990).
56
CAPÍTULO 5. INFERENCIA - MUESTREO – CAUSALIDAD
Lección 21. Tipo de muestreo
Para identificar claramente el concepto de inferencia es importante recordar que las

poblaciones son grupos de gran tamaño de individuos en un ámbito definido o con una
determinada característica. Una muestra es un subgrupo de una población que se
selecciona a partir de la misma (CIGES, 2006). El proceso de aplicar las conclusiones
tomadas del estudio de una muestra al universo o a la población de referencia se
denomina inferencia.
Para que un método de inferencia proporcione buenos resultados debe:
- Basarse en una técnica estadística matemática adecuada al problema y suficientemente

validada.
- Utilizar una muestra que realmente sea representativa de la población y de un tamaño
suficiente.
Inferir significa obtener conclusiones con base en medidas estadísticas. Es un proceso en

el que se toman muestras representativas de la población de la cual provienen (Colimón,
1990).
Muestra
En la mayor parte de las investigaciones no es posible tener contacto y observar a todas

las unidades de análisis posibles, por lo que es necesario seleccionar un subconjunto de la
misma que en efecto represente de manera apropiada a toda la población. Este
subconjunto es conocido con el nombre de muestra (Cochran, 1987).
Este subconjunto de la población pone de manifiesto las propiedades de la población. Su

característica más importante es la representatividad, es decir, que sea una parte típica de
la población en la o las características relevantes para la investigación (Jiménez, 1983).
Esta parte representativa de un conjunto o población debidamente elegida, se somete a

observación científica en representación del conjunto, con el propósito de obtener
resultados válidos, también para el universo total investigado (Sierra Bravo, 1988).
Las muestras tienen un fundamento matemático estadístico. Éste consiste en que

obtenidos unos determinados resultados, de una muestra elegida correctamente y en
proporción adecuada, se puede hacer la inferencia o generalización fundada
matemáticamente de que dichos resultados son válidos para la población de la que se ha
57
extraído la muestra, dentro de unos límites de error y probabilidad, que se pueden

determinar estadísticamente en cada caso.
La selección correcta de la muestra implica crear una que represente a la población con la
mayor fidelidad posible. Esto conlleva utilizar unas técnicas específicas de selección de la
muestra, así como la necesidad de determinar su tamaño óptimo.
Figura 23. Proceso estadístico para extraer una muestra
Fuente: http://www.utim.edu.mx/~navarrof/Docencia/MatematicasIII/M3UT5/pruebas_de_hipotesis.htm
En este proceso de selección se deben distinguir los siguientes conceptos (Cochran, 1987):
Elemento o individuo (muestral): es un objeto en el cual se toman las mediciones, la

unidad más pequeña en que se puede descomponer la muestra.
Unidad de muestreo: hace referencia a la unidad donde se toma la muestra, está

constituida por grupos excluyentes de elementos de la población que completan la misma.
Ejemplo, se busca estudiar a un grupo de personas (una ciudad, un barrio, un grupo de
estudiantes de un determinado nivel educativo, los trabajadores de un sector de
producción, etc.), pero no se tiene una lista de todos los individuos que pertenecen a la
población. En su lugar las familias, los centros educativos, las empresas podrían servir
como unidades de muestreo. Las unidades de observación o elementos muestrales serían
los individuos que viven en una familia o que trabajan en una determinada empresa.
Marco de muestreo: lo constituyen la lista de las unidades de muestreo (familias, centros

educativos, empresas).
Población de referencia: Es importante que la inferencia, es decir la generalización de los

resultados del estudio de una muestra, sea hecha sobre una población o universo bien
definido y que las conclusiones originales a partir de la muestra se refieran a dicha
58
población. Esta población, a la cual se dirigen las conclusiones de un estudio hecho sobre
una muestra, se denomina población de referencia (Colimón, 1990).
Ejemplo:
En determinada área, la población de 5 a 15 años de edad asiste en alto porcentaje a las

aulas escolares. Una muestra bien tomada de escolares de este grupo de edad sirve para
inferir conclusiones a la población de 5 a 14 años de esta área, que sería la población de
referencia.
La población de referencia puede ser la totalidad o un grupo de la población general según
las finalidades del estudio. En el diagrama anterior la población de 5 – 14 años es la
población de referencia sobre el cual se proyecta hacer inferencia de las conclusiones del
estudio de una muestra de escolares.
Figura 24. Población de referencia en aulas escolares
Es necesario hacer la distinción entre la población que se desea estudiar, llama población
objeto, y la población estudiada, la población muestreada. Naturalmente, se desea que
ambas coincidan, pero ello no es siempre posible (Silva, 1993).
Tamaño de la muestra
Todo estudio epidemiológico lleva implícito en la fase de diseño la determinación del

tamaño de la muestra. El realizar dicho proceso en forma inadecuada influye
negativamente sobre los resultados o las conclusiones que se emitan, ya que podría
realizarse el estudio sin el número adecuado de pacientes con lo cual no podrá precisarse
al estimar los parámetros y no se encontraran diferencias significativas cuando en la
realidad sí existen, y por otra parte se podría estudiar un número innecesario de
59
pacientes, lo cual lleva implícito no solo la pérdida de tiempo e incremento de recursos

innecesarios sino que además la calidad del estudio, dado dicho incremento, puede verse
afectada en sentido negativo (Fernández, 1996).
Para que las características de una población dada estén adecuadamente representadas
en una muestra, se debe asegurar un tamaño que garantice la presencia de un parte
aceptable de la población, como requisito mínimo. Este proceso es la determinación del
tamaño de la muestra.
El tamaño de una muestra depende de:
- Del tamaño de la población de referencia

- De la variabilidad de los elementos en esta población con relación a la variable de
estudio
- De la naturaleza y frecuencia del evento de estudio
- De la precisión, establecida de antemano, con la cual el investigador quiere garantizar los
resultados de análisis.
- De recursos administrativos, financieros, humanos y de equipo.
- De la técnica de muestreo empleada.
El conocimiento por parte del investigador acerca de la población de estudio, y ensayos

previos en la población parecida o en la misma, suministran datos valiosos para la
determinación del tamaño de muestra.
Con la muestra ya determinada se estudiaran la variabilidad de los eventos relacionados

con los factores de riesgo y de confusión, efecto, e igualmente las características de
persona, tiempo y lugar con respecto al evento investigado. Es importante señalar la
correcta clasificación en el establecimiento de las categorías de variables vista en la
lección 11, ya que una clasificación deficiente permite el paso de un sujeto a otro que no
le corresponde o deja los grupos mal definidos y, por tanto, implicara errores en la
interpretación y en la inferencia (Colimón, 1990).
Muestreo
El muestreo es una herramienta de la investigación científica. Su función básica es

determinar que parte de una realidad en estudio (población o universo) debe examinarse
con la finalidad de hacer inferencias sobre dicha población. El error que se comete debido
al hecho de que se obtienen conclusiones sobre cierta realidad a partir de la observación
de sólo una parte de ella, se denomina error de muestreo. Obtener una muestra adecuada
significa lograr una versión simplificada de la población, que reproduzca de algún modo
sus rasgos básicos.
60
La muestra debe lograr una representación adecuada de la población, en la que se

reproduzca de la mejor manera los rasgos esenciales de dicha población que son
importantes para la investigación. Para que una muestra sea representativa, y por lo tanto
útil, debe reflejar las similitudes y diferencias encontradas en la población, es decir
ejemplificar las características de ésta.
Los errores más comunes que se pueden cometer son:
1.- Hacer conclusiones muy generales a partir de la observación de sólo una parte de la
Población, se denomina error de muestreo.
2.- Hacer conclusiones hacia una Población mucho más grande de la que originalmente se
tomo la muestra. Error de Inferencia.
En la estadística se usa la palabra población para referirse no sólo a personas si no a todos
los elementos que han sido escogidos para su estudio y el término muestra se usa para
describir una porción escogida de la población (Silva, 1993).
El proceso de muestreo se desarrolla en las siguientes etapas (Fox, 1981):

- Definición o selección del universo o especificación de los posibles sujetos o elementos
de un determinado tipo
- Determinación de la población o parte de ella a la que el investigador tiene acceso
- Selección de la muestra invitada o conjunto de elementos de la población a los que se
pide que participen en la investigación
- Muestra aceptante o parte de la muestra invitada que acepta participar
- Muestra productora de datos; la parte que aceptó y que realmente produce datos
Tipos o técnicas de muestreo
Muestreo es tomar una porción de una población como subconjunto representativo de

dicha población. Para que la muestra, al menos teóricamente, sea representativa de la
población, debe seleccionarse siguiendo un procedimiento que permita a cualquiera de
todas las posibles muestras del mismo tamaño contenidas en la población, tener igual
oportunidad de ser seleccionada (Cochran, 1987).
Lección 22. Métodos probabilísticos
Los métodos de muestreo probabilísticos son aquellos que se basan en el principio de

equiprobabilidad. Es decir, aquellos en los que todos los individuos tienen la misma
probabilidad de ser elegidos para formar parte de una muestra y, consiguientemente,
todas las posibles muestras de tamaño n tienen la misma probabilidad de ser
61
seleccionadas. Estos métodos de muestreo probabilísticos aseguran la representatividad

de la muestra extraída y son, por tanto, los más recomendables.
Dentro de los métodos de muestreo probabilísticos también llamados por azar se

encuentran los siguientes tipos:
- Muestreo aleatorio simple
- Muestreo sistemático
- Muestreo aleatorio estratificado
- Muestreo por conglomerados (clusters)
Tabla 4. Tipos de muestreos probabilísticos
Tipo de
Definición / Procedimiento Ventajas Desventajas
muestreo
- Se asigna un número a cada
- Requiere que se
individuo de la población - Sencillo y de fácil
posea de antemano
- A través de algún medio comprensión.
un listado completo
mecánico (bolas dentro de una -Cálculo rápido de
de toda la
bolsa, tablas de números medias y varianzas.
Aleatorio población.
aleatorios, números aleatorios -Se basa en la teoría
simple - Cuando se trabaja
generados con una calculadora estadística, por tanto
con muestras
u ordenador, etc.) se eligen existen paquetes
pequeñas es posible
tantos sujetos como sea informáticos para
que no represente a
necesario para completar el analizar los datos.
la población.
tamaño de muestra requerido.
Exige numerar todos los
elementos de la población, pero
en lugar de extraer n números
-Fácil de aplicar.
aleatorios sólo se extrae uno. Se
-No siempre es
parte de ese número aleatorio i,
necesario tener un
que es un número elegido al
listado de toda la Si la constante de
azar, y los elementos que
población. muestreo está
integran la muestra son los que
-Cuando la población asociada con el
ocupan los lugares i, i+k, i+2k,
Sistemático está ordenada fenómeno de
i+3k,...,i+(n-1)k, es decir se
siguiendo una interés, se pueden
toman los individuos de k en k,
tendencia conocida, hallar estimaciones
siendo k el resultado de dividir
asegura sesgadas.
el tamaño de la población entre
una cobertura de
el tamaño de la muestra: k=
unidades de todos
N/n. El número i que
los tipos.
empleamos como punto de
partida será un número al azar
entre 1 y k.
62
Tipo de
Definición / Procedimiento Ventajas Desventajas
muestreo
Considera categorías típicas
diferentes entre sí (estratos) que
poseen con gran homogeneidad
respecto a alguna característica
(por ejemplo: profesión,
-Se ha de conocer la
municipio de residencia, sexo,
distribución en la
estado civil, etc.). -Asegura que la
población de las
Asegura que todos los estratos muestra represente
variables utilizadas
de interés estén representados adecuadamente a la
para la
adecuadamente en la muestra. población en
estratificación.
Aleatorio Cada estrato funciona función de unas
- Los análisis son
estratificado independientemente, pudiendo variables
complicados, en
aplicarse dentro de ellos el seleccionadas.
muchos casos la
muestreo aleatorio simple o el -Se obtienen
muestra tiene que
estratificado para elegir los estimaciones más
ponderarse
elementos concretos que precisas.
(asignar pesos a
formarán parte de la muestra.
cada elemento).
La distribución de la muestra en
función de los diferentes
estratos se denomina afijación, y
puede ser de diferentes tipos:
simple, proporcional y óptima
En este muestreo, la unidad
muestral es un grupo de -Es muy eficiente
elementos de la población que cuando la población
- El error estándar
forman una unidad, a la que se es muy grande y
es mayor que en el
denomina conglomerado. dispersa. Reduce
muestreo aleatorio
Por Consiste en seleccionar costes.
simple o
conglomerad aleatoriamente un número de - No es preciso tener
estratificado.
os (clusters) conglomerados (el necesario un listado de toda la
- El cálculo del error
para alcanzar el tamaño población, sólo de
estándar es
muestral establecido) e las unidades
complejo
investigar después todos los primarias
elementos pertenecientes a los de muestreo.
conglomerados elegidos.
Fuente: (Cochran, 1987 y Silva, 1993)
Lección 23. Métodos no probabilísticos
En ocasiones el muestreo probabilístico resulta excesivamente costoso y se acude a

métodos no probabilísticos, aun siendo conscientes de que no sirven para realizar
generalizaciones (estimaciones inferenciales sobre la población), pues no se tiene certeza
63
de que la muestra extraída sea representativa, ya que no todos los sujetos de la población
tienen la misma probabilidad de ser elegidos. En general se seleccionan a los sujetos
siguiendo determinados criterios procurando, en la medida de lo posible, que la muestra
sea representativa.
Suponiendo que se tiene una población bien definida de la que se va a obtener una
muestra, pueden mencionarse tres formas básicas de selección no probabilística (Silva,
1993):
 Muestreo semiprobabilístico: Es un procedimiento de tal manera que el carácter

probabilístico se mantiene sólo hasta un punto del proceso de selección.
 Muestreo por cuotas: La muestra debe estar dispersa por toda la población y ha
de contener la misma proporción de objetos o individuos con ciertas
características que en la población entera se han detectado o seleccionado.
 Selección según criterio de autoridad: La muestra es determinada mediante el

criterio razonado de autoridades en la materia que se estudia. En la aplicación de
este método, el investigador sopesa cuidadosamente los elementos de la
población (de los cuales debe de tener suficiente información) para elegir aquellos
que a su juicio pueden conformar el modelo de la realidad en estudio dados los
objetivos del trabajo a desarrollar.
Lección 24. Epidemiología y proceso de causalidad7
Se entiende por estrategia epidemiológica un conjunto de actividades básicas, estimadas

como adecuadas, para enfrentar un problema identificado en el campo de la salud.
La epidemiología, a diferencia de otras disciplinas que se basan en el determinismo, lo
hace en términos de probabilidades. Por tanto, la descripción de los eventos
epidemiológicos necesita ser derivada de una población de referencia, de la cual
generalmente se extrae la muestra. Las primeras conclusiones se refieren únicamente a
esta población, ya que las circunstancias de este estudio pueden ser distintas en otra
población o en una misma población en una etapa diferente en el tiempo calendario. La
generalización o inferencia se hace en forma posterior, de acuerdo con la confrontación
de más o nuevas evidencias.
La epidemiología como estrategia se basa en los siguientes aspectos:
- Bases fundamentales de la estrategia de la epidemiología

7
Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiología por Kahl-Martín Colimón, 1990, Curso
Cáncer y Ambiente; Bases epidemiológicas para su investigación y control por Germán Corey, 1990 y Principios y
métodos de epidemiología por Edward MacMahon, 1978.
64
- Proceso de causalidad en la relación de las variables

- Clasificación de los estudios de epidemiología
- Criterios para la selección de un determinado tipo de estudio epidemiológico
Bases fundamentales de la estrategia de la epidemiología
La epidemiología, al igual que cualquier ciencia, se basa en las siguientes fases o aspectos
estratégicos:
- Fase descriptiva o reunión de los hechos, o examen de hipótesis existentes (descripción)
- Fase analítica o formulación de hipótesis original, o de nueva o mas especifica (hipótesis)
- Prueba o verificación de la hipótesis, por la obtención de hechos adicionales, que
permitan la aceptabilidad de la hipótesis (verificación o prueba)
1. Fase descriptiva o reunión de los hechos
Se relaciona con la notificación de la ocurrencia de la enfermedad, de acuerdo a

determinadas variables de descripción. Se pretende obtener una buena descripción del
problema de salud, su aparición, distribución su magnitud, proporciones, características y
progresión en poblaciones o en diferentes grupos de una misma población. Para cumplir
con este propósito, se necesita de un buen sistema de recolección de información sobre la
distribución de la enfermedad en la población, en un área dada y un periodo definido. El
éxito de la reunión de la información consiste en estrechar el campo para localizar las
categorías de interés de persona, de tiempo y de lugar, con mayor exposición al riesgo y
así poder formular una hipótesis de la formas más especifica posible. El campo de la
reunión de los hechos se centra en el análisis de tres partes fundamentales, orientadas a
formular y luego probar una hipótesis o cadena de hipótesis:
- Variables de persona
- Variables de tiempo
- Variables de lugar
2. Fase analítica o formulación de la hipótesis
Implica realizar el análisis de la información descriptiva para investigar las causas o

factores de riesgo de las enfermedades y encontrar métodos, eficaces y eficientes, que
permitan su control o erradicación.
El éxito o fracaso de una buena investigación epidemiológica causal depende, entre otras
cosas, de la solidez de la hipótesis. La hipótesis epidemiológica presenta generalmente
una relación de causa a efecto entre dos o más categorías de eventos. Tiene que mostrar
una consistencia lógica, compatibilidad con el cuerpo del conocimiento científico y
capacidad de ser sometida a la experimentación en términos generales o a la verificación
65
o prueba en términos epidemiológicos. Por lo tanto es fundamental tener en cuenta los

estudios anteriores hechos con relación al tema.
3. Fase experimental o prueba de la hipótesis
La epidemiología tiene entre sus propósitos fundamentales, la búsqueda de asociaciones

causales entre las enfermedades y las características ambientales. Esto determina que el
progreso de dicha búsqueda pasa por una serie de etapas en las cuales los investigadores:
examinan los hechos y las hipótesis existentes, formulan una hipótesis nueva o más
específica y obtienen hechos adicionales para ensayar la aceptabilidad de la nueva
hipótesis, que en su forma ideal deberá especificar:
 La población: las características de las personas a quienes se les aplica la hipótesis
 La causa que se considere
 El efecto esperado: la enfermedad
 La relación entre la dosis y la respuesta: la cantidad de causa necesaria para
producir la incidencia del efecto que se ha registrado.
 La relación entre el tiempo y la respuesta: el lapso que transcurrirá entre la
exposición a la causa y la observación del efecto
La verificación de hipótesis es el proceso que lleva a juzgar la credibilidad de declaraciones

tentativas (hipótesis) relativas a las poblaciones (habitualmente se trata de hipótesis
relativas a sus parámetros) de las que fueron extraídas las muestras. Es necesario tener en
cuenta que la veracidad absoluta de una hipótesis no puede ser probada nunca. Lo que se
puede hacer es afirmar que tiene tal o cual probabilidad de ser verdadera o falsa. Si la
probabilidad de ser verdadera es muy alta (95% o 99%) por ejemplo, se concluye que la
hipótesis es altamente creíble y se califica provisoriamente como cierta. Si no se consigue
probar que es verdadera (se rechaza), se acepta provisionalmente como falsa. Este
planteamiento se puede expresar de forma similar partiendo de que una hipótesis tiene
tal a cual probabilidad de ser falsa. Casi siempre se plantean dos hipótesis: la hipótesis
nula y su contraria, la hipótesis alternativa.
La verificación de la hipótesis se realiza mediante los diferentes tipos de estudios

epidemiológicos: descriptivos, analíticos y experimentales, que serán vistos en la lección 7.
En cada fase de la estrategia, la epidemiología requerirá del apoyo de otras disciplinas

científicas, especialmente de la estadística, herramienta esencial del trabajo
epidemiológico; las ciencias biomédicas (fisiología, microbiología, inmunología, etc) y sin
lugar a duda la observación clínica, elemento básico para el estudio epidemiológico. Las
ciencias sociales han aportado conocimientos valiosos para utilizar metodologías en la
descripción de los factores psicosociales, que pueden ser factores causales o
coadyuvantes (Colimón 1990).
66
 Proceso de causalidad en la relación de las variables
En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación etiológica (estudio

de las causas de las enfermedades) entre una exposición, por ejemplo la toma de un
medicamento y la aparición de un efecto secundario. Los efectos pueden ser: enfermedad,
muerte, complicación, curación, protección (vacunas), resultado (uso de métodos, cambio
de prácticas, erradicación de una enfermedad, participación en un programa, etc.). Las
causas o factores que influyen en el proceso salud-enfermedad de la población requieren
una investigación adecuada para prevenir la aparición de efectos no deseados y controlar
su difusión.
A continuación se describen algunos factores causales de enfermedades:
 Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición genética, estado
nutricional, estado inmunológico).
 Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo de vida, respuesta al
estrés).
 Factores relacionados con el medio ambiente social y cultural (calentamiento global,
contaminación, cambios demográficos, estilo de vida, actividad física durante el
tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a servicios básicos, hacinamiento,
drogadicción, alcoholismo).
 Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría profesional, nivel educativo,
pobreza).
 Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso a la
seguridad social, tensión laboral, contaminación sonora, condiciones del ambiente de
trabajo).
 Factores políticos (guerras, embargos, globalización, invasión).
 Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima, causas físicas,
causas químicas, presencia de vectores, deforestación.
 Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y erradicación de
enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia nutricional).
En el enfoque epidemiológico considera que la enfermedad en la población: no ocurre por

azar, no se distribuye homogéneamente y tiene factores asociados que para ser causales
cumplen con los siguientes criterios en la relación riesgo y efecto:
 Lógica y sentido común en la relación propuesta entre las dos variables

 Concordancia con los conocimientos actuales de la propuesta de causalidad de las dos
variables
67
 Relación de dependencia de las variables (variables independientes: riesgo y variables

dependientes: efecto)
 Orden cronológico (variables antecedentes: variable independiente y subsiguiente:
variable dependiente)
 Asociación estadística entre las variables, la relación de estas variables no puede ser al
azar, sino que la presencia de una está relacionado con la presencia de la otra, sin
implicar orden de aparición de los eventos.
 Fuerza de la asociación
 Consistencia de la asociación, es decir, encontrar la asociación repetida entre el riesgo
y el efecto en diferentes estudios.
 Relación dosis - respuesta entre los eventos riesgo y efecto, indica que en diversas
categorías de exposición, a medida que aumenta la acción o el grado de riesgo, mayor
será la probabilidad de aumentar la frecuencia y la severidad del efecto.
 Tiempo-respuesta, es decir que el intervalo de tiempo transcurrido entre el estimulo
de riesgo y la aparición del efecto debe encajar dentro de cierto límite de tiempo para
los diferentes sujetos. Este proceso implica comparar la variable que se observa, sea el
factor de riesgo o el efecto, en diversos grupos de estudio y también detectar la
posible asociación de estas variables en repetidas circunstancias.
Lección 25. Modelos de causalidad:
El enfoque epidemiológico también considera que la enfermedad en la población es un

fenómeno dinámico y su propagación depende de la interacción entre la exposición la
susceptibilidad de los individuos y grupos de dicha población; y de a los factores
determinantes de la presencia de la enfermedad; además, considera que toda causa
precede a su efecto (el llamado principio de determinismo causal).
En consonancia con este enfoque, existen dos modelos de causalidad en epidemiología
ampliamente aceptados: la Triada Epidemiológica y el modelo de Causas Componentes,
que se describen a continuación.
Triada epidemiológica: modelo tradicional de causalidad de las enfermedades

transmisibles; en este, la enfermedad es el resultado de la interacción entre el agente, el
huésped susceptible y el ambiente.
68
Figura 25. Modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles
HUESPED
VECTOR
AGENTE AMBIENTE
Fuente: Hernández, 2005
Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre
suficientes, para causar la enfermedad. Los agentes no infecciosos pueden ser químicos o
físicos. Los factores del huésped determinan la exposición de un individuo: su
susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus características de edad, grupo étnico,
constitución genética, sexo, estado socioeconómico y estilo de vida. Los factores
ambientales engloban al ambiente social, físico y biológico.
El modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a

todo tipo de enfermedades (Rothman, 1987). Según este modelo, la enfermedad es
producida por un conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto. A todas las
posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes (ejemplo 3). Al
conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto y producen la enfermedad se le
denomina causa suficiente (ejemplo 2). Así, una causa suficiente es un conjunto de causas
componentes, ninguna de las cuales es superflua. Una causa suficiente representa un
mecanismo causal de enfermedad: la enfermedad se inicia cuando se completa una causa
suficiente.
Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una “suficiente” para
producirla. Sin embrago aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en
todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria.
Los factores que representan causas componentes de enfermedad incluyen los factores
del agente, huésped y ambiente de la triada epidemiológica, así como también del modelo
de determinantes de la salud.
En el siguiente cuadro se presentan ejemplos de modelo causal en el proceso salud -

enfermedad, el cual ilustra las relaciones entre causas diversas y el proceso que lleva a un
individuo sano a adquirir determinada enfermedad.
69
Figura 26. Ejemplos de modelos causales en el proceso salud - enfermedad
Ejemplo 1. Modelo Ejemplo 2: Múltiples causas un efecto
Ejemplo 3: Múltiples causas varios efectos
Fuente: http://ccp.ucr.ac.cr/cursos/epidistancia/contenido/4_ejcausa.html
Los modelos de causalidad tienen importantes implicaciones para la prevención de

enfermedades. En términos generales, no es necesario identificar todos los componentes
de una causa suficiente para poder llevar a cabo una prevención eficaz, ya que la
remoción de uno solo de sus componentes bloquea la interacción con los demás y
previene la ocurrencia del efecto, es decir, de la enfermedad. No obstante, la enfermedad
en la población puede seguir siendo producida por la acción de otras causas suficientes. Se
comprende por ello que la única opción para erradicar una enfermedad es la remoción de
su causa necesaria.
70
 Comparación
Un papel básico de la epidemiología es la comparación. Se compara la enfermedad entre

distintos grupos de personas, en una misma región geográfica y en un mismo lapso de
tiempo, para ver las características de las personas expuestas al riesgo. Se compara
también la exposición al riesgo con estos mismos parámetros, para ver su variación y
evolución con respecto a la enfermedad. Esto permite destacar los grupos con mayor
exposición a los factores de riesgo. Se realizan también comparaciones entre grupos para
destacar la relación entre un factor antecedente o posible causa o un factor subsiguiente
o efecto o enfermedad, investigado como consecuencia de lo anterior.
En general, para las comparaciones de variables epidemiológicas es importante tener en

cuenta lo siguiente:
 Número de grupos a comparar, pudiendo ser dos o más grupos.

 Número de variables en juego, pudiendo ser una, dos o más variables.
 Unidad de medición empleada para las variables, pudiendo ser medición de nivel
nominal, ordinal, de intervalo o de razón.
 Similitud de los grupos de estudio y de control, de acuerdo con las diversas
características de persona, tiempo y lugar.
En conclusión la comparación se plantea entre grupos de individuos con una determinada

variable, mientras que la asociación se plantea como relaciones entre las diferentes
variables.
 Asociación
La asociación es considerada como los indicadores que miden la fuerza con la que una
determinada enfermedad o evento de salud (que se presume como resultado) está
asociada o relacionada con un determinado factor (que se presume como su causa).
También conocida como la relación de dependencia estadística entre dos o más eventos,
características u otras variables, resaltando que una asociación está presente si la
probabilidad de ocurrencia de un evento depende de la ocurrencia de otro u otros.
En términos epidemiológicos, la asociación es una relación entre dos categorías de

eventos epidemiológicos significativamente mayor o menor de lo esperado en base a la
distribución de frecuencia de cada uno de estos eventos en forma esperada. No se
estipula necesariamente que uno deba anteceder al otro. La asociación se establece por
categorías de individuos y en ningún momento por un solo individuo.
71
Al hablar de asociación entre el factor de riesgo y el efecto, significa que la proporción de

individuos que presentan ambos eventos simultáneamente es significativamente mayor o
menor que la proporción esperada en base a las consideraciones hechas en cada uno de
los eventos.
Ejemplo:
Si el factor de riesgo se distribuye en la comunidad en una proporción de dos por 1000

sujetos presentes, dos se deben encontrar con este evento de riesgo. Por otra parte, si la
distribución del efecto es de cinco por 1000, en forma análoga, se deben encontrar cinco
sujetos con el efecto por cada 1000 individuos. Pero si al revisar 1000 individuos
presentando el efecto se encuentra que 200 de ellos también presentan efecto, esta
relación de 200 en 1000 es superior a lo que se esperaría en la comunidad, que sería
solamente cinco.
A continuación se presentan los tipos de relación o asociación de causa – efecto:
1. Relación o asociación causal directa: El factor ejerce su efecto en ausencia de otros

factores o variables intermediarias. En este caso se habla de una relación necesaria
y suficiente.
2. Relación o asociación causal indirecta: El factor ejerce su efecto vía factores o

variables intermediarias.
3. Necesaria y no suficiente: Cada factor es necesario, pero no es suficiente para

producir la enfermedad. Ejemplo: virus del papiloma humano y cáncer del cuello
uterino y tuberculosis.
4. No necesaria y suficiente: El factor puede producir la enfermedad, pero también

otros factores que actúan solos. Ejemplo: leucemia puede ser producida por
exposición a la radiación y por exposición al benceno.
5. No necesaria y no suficiente: Ningún factor por sí solo es necesario ni suficiente.

Ejemplo: la mayoría de enfermedades crónicas como diabetes mellitus,
hipertensión arterial.
6. Relación o asociación no causal: La relación entre dos variables es

estadísticamente significativa, pero no existe relación causal, sea porque la
relación temporal es incorrecta (la presunta causa aparece después y no antes del
72
presunto efecto) o porque otro factor es responsable de la presunta causa y del

presunto efecto.
Para enriquecer los conocimientos acerca del muestreo ver siguiente video “Muestreo”
[Ir al video]
http://www.youtube.com/watch?v=f_Hx0pOJEuY&feature=related
CAPÍTULO 6. INVESTIGACIÓN DE BROTES8
Dentro de las labores más desafiantes del trabajo epidemiológico en salud pública está la
investigación de brotes. Comúnmente, la causa y origen del brote son desconocidas.
En este ambiente, el epidemiólogo debe tener cualidades de calma, profesionalismo y ser
científicamente objetivo. Favorablemente, la epidemiología proporciona las bases
científicas, el abordaje sistemático para el estudio de brotes, la orientación de las acciones
de control en la población y las medidas de prevención necesarias.
Lección 26. Introducción a la investigación de un brote
Uno de los usos de la vigilancia en salud pública es la detección de brotes. Los brotes se
pueden detectar cuando el análisis de rutina de los datos de vigilancia revela un aumento
en los casos reportados o una agregación inusual. Por ejemplo, en un hospital, el análisis
semanal de aislamientos microbiológicos de pacientes por microorganismo o por servicio
puede revelar un número aumentado de casos de infección en una parte del hospital. De
forma similar, en un departamento de salud se pueden detectar aumentos o patrones
inusuales de enfermedades en la tabulación semanal de casos reportados por tiempo y
lugar o por la información de exposición reportada en ellos. Por ejemplo, el grupo de
epidemiología detectó un brote de hepatitis A transmitido por una fuente común el agua
que abastece a una población, se realizó el análisis viral en las muestras ambientales
(agua) tomadas. Sin embargo, las autoridades de salud se enteran de la mayoría de los
brotes porque un médico u otro trabajador de salud, que los notifica.
Los miembros del grupo afectado o sus familiares son otra fuente importante de
información sobre agrupaciones de personas con enfermedades infecciosas y no
infecciosas. Por ejemplo, alguien puede llamar al servicio de salud y reportar que él y
varios compañeros de trabajo han sufrido de dolores abdominales severos después de un
banquete varias horas antes. Los servicios de salud, como procedimiento de rutina, deben
ocuparse de las llamadas del público en cuanto a posibles brotes de enfermedades
8 Adaptado de los conceptos contenidos en: Los Principios de epidemiología Una Introducción a la Epidemiología y la
Bioestadística Aplicadas - Versión en español: Instituto Nacional de Salud Bogotá, D.C., Colombia CDC 2000.
73
transmisibles; algunos servicios han desarrollado guías de cómo responder a los reportes
de agrupaciones de enfermedades no infecciosas (Bender, Fiore 1990).
Los servicios de salud investigan brotes por una variedad de razones; generalmente, por
la necesidad de establecer medidas de prevención y control, por la oportunidad para
investigar y capacitarse, o con el fin de estructurar programas de prevención.
Lección 27. Prevención y control
En salud pública, el objetivo principal para investigar un brote es el de controlar y prevenir

el avance de las enfermedades. Sin embargo, antes de desarrollar estrategias de control
es necesario identificar en qué punto de su historia natural se encuentra: ¿están los casos
aumentando en número o el brote está terminando? El objetivo será diferente según la
respuesta.
Si los casos se están presentando en forma de brote, el objetivo será la prevención de

nuevos casos y el interés fundamental de la investigación epidemiológica será evaluar su
magnitud y las características de la población en riesgo, para diseñar y organizar medidas
de control inmediatas.
Si el brote está por finalizar, el propósito es la prevención de casos nuevos y el objetivo de

la investigación epidemiológica estará enfocado en identificar los factores que
contribuyeron para la presencia del brote, con el fin de diseñar, iniciar y establecer las
medidas que permitan prevenir casos y brotes similares en el futuro.
El balance entre el inmediato establecimiento de las medidas de control y la realización de

la investigación epidemiológica, depende del conocimiento del agente causal, de la fuente
y del modo de transmisión (Goodman, 1990).
Figura 27. Fuente modo de ocurrencia y agente causal en la investigación de brote
Fuente: Principios de la epidemiología - CDC, 2000
74
Si se conoce poco sobre la fuente y el modo de transmisión, como se ve en la columna de

la derecha, es necesario efectuar las investigaciones epidemiológicas, antes de diseñar
medidas de control apropiadas. En contraste, si se conoce la fuente y el modo de
trasmisión, como se observa en la columna de la izquierda, las medidas de control pueden
ser implantadas inmediatamente; sin embargo, si no se conoce cuál es el agente, como se
ve en la fila de abajo del cuadro, es necesario investigar más para identificarlo.
Las características del problema influyen en las decisiones sobre la necesidad investigar un
brote y con qué profundidad: la severidad de la enfermedad, la fuente o el modo de
transmisión y la viabilidad de las medidas de control y prevención. Es urgente investigar
un brote cuando la enfermedad es severa o tiene gran potencial de difusión si no se
toman las medidas de control apropiadas rápidamente, si está bajo vigilancia especial por
OPS/OMS o por el país o pertenece al grupo de las enfermedades de notificación
obligatoria inmediata.
Lección 28. Oportunidades para investigación
La oportunidad en la investigación de un brote refleja el conocimiento adicional, la

investigación de campo de una nueva enfermedad provee una oportunidad para definir su
historia natural (incluyendo el agente, el modo de transmisión, el período de incubación y
el espectro clínico de la enfermedad). También sirve para caracterizar las poblaciones de
alto riesgo e identificar los factores de riesgo específicos.
Para una enfermedad bien caracterizada, durante un brote se pueden adquirir

conocimientos adicionales, se puede realizar la investigación del impacto de las medidas
de control, la utilidad de nuevos tratamientos y nuevas técnicas de laboratorio. Por
ejemplo, durante un brote de sarampión en una comunidad inmunizada, se tiene un
ambiente propicio para estudiar la eficacia de la vacuna, el efecto de la edad a la cual se
vacuna y la duración de la inmunidad inducida por la vacuna.
La investigación de un brote requiere una combinación de diplomacia, pensamiento

lógico, habilidad para resolver problemas, habilidades cuantitativas y el conocimiento y
juicio epidemiológicos; estas habilidades mejoran con la práctica y la experiencia, por lo
cual, es conveniente que los equipos de investigación junten a un epidemiólogo
experimentado con uno en formación, con lo cual éste último aprende haciendo mientras
participa activamente y provee asistencia en la investigación y control del brote.
A veces, los intereses públicos, políticos o legales tienen prioridad sobre los intereses
científicos en la decisión de llevar a cabo una investigación. Cada vez con más frecuencia,
75
el público toma interés ante las agrupaciones de enfermedad y exposiciones ambientales

potenciales, e informa a los servicios de salud para su investigación.
Algunas investigaciones se llevan a cabo, porque la ley así lo exige a determinada agencia
por ejemplo, se le exige al Instituto Nacional de Seguridad y Salud Industrial del CDC
(NIOSH) que evalúen el riesgo a la salud y a la seguridad en el sitio de trabajo, si lo
solicitan tres o más trabajadores.
Lección 29. Pasos en la investigación de un brote
En la investigación de un brote en curso, el trabajo rápido es esencial; también lo es el

obtener una respuesta correcta. Bajo estas circunstancias, es útil obtener un abordaje
sistemático por medio de una guía como la esquematizada en la tabla 5. Este abordaje
asegura que la investigación avance sin olvidar pasos importantes en el camino.
Tabla 5. Pasos en la investigación de un brote.
1. Preparar el trabajo de terreno

2. Establecer la existencia de un brote
3. Verificar el diagnóstico
4. Definir e identificar los casos:
a. Establecer la definición de caso
b. Identificar y contar el número de casos
5. Realizar la descripción epidemiológica
6. Desarrollar una hipótesis
7. Evaluar las hipótesis
8. Si es necesario, reconsiderar y mejorar las hipótesis mediante:
a. Estudios epidemiológicos adicionales
b. Otro tipo de estudios de laboratorio o ambientales
9. Implementar las medidas de prevención y control.
10. Comunicar los hallazgos
Los pasos descritos en el cuadro están en orden conceptual. En la práctica, sin embargo,
se pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo, o las circunstancias del brote pueden
dictar un orden diferente. Por ejemplo, se deben implementar las medidas de control tan
pronto como la fuente y el modo de transmisión sean conocidos, ya sea en forma precoz o
tardía en cada investigación en particular.
76
Paso 1: preparar el trabajo de terreno
Toda persona que va a llevar a cabo la investigación de un brote debe estar bien
preparada para salir al trabajo de campo. La preparación debe ser en tres aspectos:
a) Investigación, b) administración y c) consulta. Una buena preparación en estas tres
categorías facilitará una experiencia de campo sin complicaciones.
a. Investigación
Primero, el investigador de campo debe tener los conocimientos científicos, los insumos y
el equipo necesarios para llevar a cabo la investigación; es necesario discutir la situación
con alguien que tenga un amplio conocimiento de la enfermedad y sobre la investigación
de campo y revisar la literatura existente; se reunirán referencias de artículos de revistas y
ejemplos de cuestionarios que puedan ser útiles para el trabajo de campo.
b. Administración
Segundo, el investigador debe interesarse por los procedimientos administrativos; en las
instituciones de salud, es necesario aprobar primero su viaje; además, debe dejar sus
asuntos personales arreglados, especialmente, si la investigación puede prolongarse.
c. Consultoría
Tercero, el investigador debe conocer el papel que desempeñará en el trabajo de campo y
debe existir consenso sobre sus actividades, especialmente si viene de afuera. Por
ejemplo, debe saber si se espera que él dirija la investigación que asesore, o que
simplemente ayude al equipo local; si es así ¿quién conducirá la investigación?
Adicionalmente, debe saber cuáles son sus contactos locales. Antes de salir, el
investigador debe saber cuándo y dónde se encontrará con los funcionarios locales y los
contactos en terreno.
Paso 2: establecer la existencia de un brote

Un brote o una epidemia es la aparición de más casos de una enfermedad que los
esperados en un área dada en un período de tiempo establecido. Un agrupamiento
(cluster) es una agregación de casos en un área dada, en un período particular, sin
considerar si el número de casos es mayor que el esperado. En un brote o una epidemia, a
menudo suponemos que los casos están relacionados entre sí o que tienen una causa
común. Muchos epidemiólogos usan los términos brote y epidemia de forma indiferente,
pero el público en general suele asociar el término "epidemia" a una situación de crisis.
Algunos epidemiólogos restringen por ello el uso del término "epidemia" a situaciones
que involucran un gran número de personas afectadas en una amplia zona geográfica.
77
Paso 3: verificación del diagnóstico.

Tan importante como establecer la existencia de un brote es establecer cuál es el
diagnóstico de la enfermedad causal. De hecho, con frecuencia se pueden realizar los dos
pasos al mismo tiempo. Las metas en la verificación del diagnóstico son:
a. Asegurarse de que el problema haya sido correctamente diagnosticado.
b. Excluir los errores del laboratorio como base para el incremento de los casos
diagnosticados
Para verificar el diagnóstico, se deben revisar los hallazgos clínicos y los resultados de
laboratorio.
Paso 4: establecimiento de la definición de caso

La próxima tarea del investigador es establecer una definición de caso. La definición de
caso es una estandarización de criterios para definir si se debe clasificar un individuo como
si tuviera la condición de enfermedad que nos interesa. Una definición de caso incluye
criterios clínicos y - particulamente en una investigación de brote - restricciones de
tiempo, lugar y persona. Los criterios clínicos deben basarse en medidas simples y
objetivas como la elevación de los títulos de anticuerpos, fiebre >38 ºC, tres o más
deposiciones diarreicas por día o mialgias tan severas que limitan las actividades
cotidianas del paciente. La definición de caso puede ser delimitada por el tiempo (por
ejemplo, si la persona inició la enfermedad dentro de los últimos dos meses), por lugar
(los residentes de un determinado municipio o empleados de una planta particular) y por
persona (las personas que no tengan antecedentes previos de enfermedades músculo
esqueléticas o mujeres premenopáusicas).
Paso 5: realización de la epidemiología descriptiva

Una vez que se han recogido algunos datos, se puede iniciar la caracterización de un brote
por tiempo, lugar y persona. De hecho, se termina haciendo este paso varias veces
durante el desarrollo de una investigación de la epidemia. Esta caracterización del brote
por estas tres variables es lo que llamamos epidemiología descriptiva, ya que se describe
qué ocurrió en la población estudiada. Este paso es crítico por varias razones: primero, al
revisar los datos cuidadosamente se puede llegar a familiarizarse con ellos y se puede
evidenciar cuál es la información importante y confiable (por ejemplo, muchos casos
muestran la misma exposición poco común) y cuál es la información menos fiable (por
ejemplo, muchas observaciones faltantes).
78
Figura 28. Curva típica de una epidemia: casos de hepatitis A por fecha de inicio,
Fayetteville, Arkansas noviembre a diciembre de 1978
Fuente: CDC, datos sin publicar, 1978.
En un mapa de puntos de una comunidad, una agrupación o un patrón puede reflejar la

cobertura del servicio de agua, el movimiento del viento, o la proximidad a un restaurante
o una tienda.
En un mapa de puntos de un hospital, asilo de ancianos u otra institución, la presencia de

una agrupación concordaría con una fuente focal o diseminación persona a persona,
mientras que los casos dispersos son más consistentes con un vehículo de diseminación
amplia o una fuente común a todos los residentes que no está asociada con la asignación
del cuarto, como un comedor comunal.
Figura 29. Georeferenciación de casos en la investigación de un brote
Fuente: CDC Principios de la Epidemiología.
79
Paso 6: desarrollar las hipótesis

El siguiente paso conceptual en la investigación es la formulación de hipótesis, aunque en
realidad, se inicia la generación de hipótesis con la primera llamada telefónica. Sin
embargo, después de hablar con algunos pacientes y con las autoridades locales de salud
y haber caracterizado el brote por tiempo, lugar y persona, las hipótesis serán más
puntuales y mejor enfocadas. La hipótesis deben dirigirse a la fuente del agente, el modo
(vehículo o vector) de transmisión y la exposición que causó la enfermedad. También, la
hipótesis debe ser evaluada, pues, la evaluación de las hipótesis es una de las metas del
próximo paso de la investigación.
Paso 7: evaluación de las hipótesis

El paso siguiente a la generación de las hipótesis que explican el brote es la evaluación de
la credibilidad de tales hipótesis. En la investigación de campo, se pueden evaluar las
hipótesis de dos maneras: comparando la hipótesis con los hechos establecidos o usando
la epidemiología analítica para cuantificar las relaciones y explorar el papel del azar.
Paso 8: refinar la hipótesis y ejecutar estudios adicionales

Infortunadamente, a veces, los estudios analíticos no son reveladores. Esto es
particularmente cierto si las hipótesis no están bien fundamentadas desde el principio. Un
axioma en la epidemiología de campo es que si no se pueden generar buenas hipótesis
(hablando con algunos casos o con el personal local y examinando la epidemiología
descriptiva y los casos aislados), no vale la pena proseguir con la epidemiología analítica;
un estudio de casos y controles, posiblemente, será una pérdida de tiempo.
Cuando la epidemiología analítica no es reveladora se debe reconsiderar la hipótesis. Este
es el momento de reunirse con los pacientes (casos) para de nuevo revisar nexos comunes
y visitar sus hogares para observar más cuidadosamente. Hay que considerar nuevos
vehículos y modos de transmisión.
Paso 9: Implementación de medidas de control y prevención

En muchas investigaciones de brotes, su primer objetivo será controlar y prevenir. De
hecho, aunque se discute en este paso, se deben implementar las medidas de control tan
pronto como sea posible. Usted puede usualmente implementar medidas tempranas de
control para factores débilmente o fuertemente asociados en la cadena de transmisión.
Puede proponer medidas de control para el agente específico, la fuente o el reservorio.
Por ejemplo, se puede controlar un brote eliminando las comidas contaminadas,
esterilizando el agua, destruyendo los criaderos de vectores o retirando de su puesto a un
manipulador de alimentos infectado.
80
Paso 10: Comunicación de los hallazgos

La última tarea de una investigación es la comunicación de los hallazgos. Esta
comunicación, generalmente tiene dos formas: l) Comunicación verbal breve a las
autoridades locales 2) informe escrito.
La comunicación verbal debe ser a las autoridades de salud y las personas responsables de
implementar el control y las medidas de prevención. Normalmente, estas personas no son
epidemiólogos, por lo que se deben presentar los hallazgos de una forma clara y
convincente con las recomendaciones apropiadas y justificadas para la acción. Esta
presentación es una oportunidad para que se describa qué se hizo, qué se encontró y qué
se piensa sobre lo hecho allí. Se deben presentar los hallazgos en forma objetiva y se debe
ser capaz de defender las conclusiones y recomendaciones.
En algunos casos es necesario también asesorar a las autoridades locales o directamente

hacer una comunicación adecuada para la comunidad o para grupos poblacionales en
riesgo que incluya instrucciones y recomendaciones. Considere siempre la publicación de
sus hallazgos en artículos para boletines epidemiológicos o revistas científicas.
Lección 30. Investigación ambiental en brotes 9
Las muestras de los alimentos y las bebidas que se sirvieron en una comida común
considerada como la fuente de un brote de gastroenteritis o las muestras de agua de una
torre de enfriamiento que se supone puedan ser la fuente de un brote de Enfermedad de
los Legionarios pueden confirmar los resultados epidemiológicos. En el mejor escenario,
los resultados de la investigación epidemiológica guiarán la recolección y examen de las
muestras ambientales. Sin embargo, las muestras ambientales a menudo necesitan
obtenerse lo más pronto posible, antes de que no estén disponibles, como en el caso de
los alimentos residuales de una comida común, o antes de que se implementen medidas
de tipo ambiental, como en el caso de tratar una torre de enfriamiento para erradicar
Legionella. Dado que las pruebas de laboratorio de las muestras ambientales son a
menudo costosas y requieren mucho trabajo, a veces es razonable recoger y almacenar
muchas muestras pero probar solo un número limitado. Colaborar con un sanitarista,
ingeniero ambiental u otro profesional durante una inspección ambiental o la recolección
de las muestras siempre es beneficioso.
9 Adaptado de los conceptos contenidos en: Investigaciones de brotes - Una Perspectiva División de Biología y
Epidemiología de Salud Pública Universidad de California, Berkeley - EE.UU. Boletín Epidemiológico, Vol. 21 No. 2000,
(OPS/OMS)
81
Encontrar o no el agente causal en las muestras ambientales es percibido frecuentemente

por el público, los medios y los tribunales como una evidencia poderosa que implica o
exonera una fuente ambiental, cualquiera de los resultados positivos o negativos pueden
ser engañosos por varias razones. Por ejemplo, encontrar Legionella en un sistema de
agua potable de un hospital no prueba que el agua potable (en lugar de una torre de
enfriamiento o u otra fuente) es responsable de un brote de la Enfermedad de los
Legionarios. De igual manera, no encontrar el organismo causal en una muestra ambiental
no descarta de manera concluyente una fuente como causa del problema, en parte
porque las muestras tomadas y examinadas pueden no representar la fuente (por
ejemplo, por causa de error al recoger las muestras, cambios o intervenciones en la fuente
ambiental) y en parte porque las muestras pueden haber estado mal manejadas. Además,
en algunos brotes causados por agentes etiológicos bien caracterizados, los métodos de
laboratorio para detectar el agente en muestras ambientales son poco sensibles,
técnicamente difíciles, o no están disponibles, como en el caso de los brotes recientes de
infecciones por Ciclospora asociados con consumo de frambuesas y fresas importadas
(Reingold A.-2000).
Razones para investigar los brotes

La razón más imperiosa para investigar un brote de cualquier enfermedad que ha sido
detectado es que la(s) fuente(s) de exposición a la infección pueden continuar presentes;
por lo que al identificar y eliminar la fuente de infección, podemos prevenir casos
adicionales. Por ejemplo, si las latas de hongos o setas que contienen toxina botulinica
están todavía en los anaqueles de almacenes o en los hogares o los restaurantes, su
remoción y destrucción pueden prevenir casos adicionales de botulismo.
Sin embargo, aunque un brote esencialmente haya concluido cuando inicie la

investigación epidemiológica o sea, si nadie más está expuesto a la fuente de infección la
investigación del brote todavía puede indicarse por muchas razones: principalmente
porque los resultados de la investigación pueden conducir a recomendaciones o
estrategias para la prevención de futuros brotes similares. Por ejemplo, a través de una
investigación de brote de Enfermedad de los Legionarios se pudieron hacer
recomendaciones para las tiendas de comestibles que usan máquinas de rociado, lo que
puede prevenir otros brotes. Otras razones para investigar los brotes son la oportunidad
de:
1. Describir nuevas enfermedades y aprender más acerca de las enfermedades

conocidas.
2. Evaluar las estrategias de prevención existentes, por ejemplo, las vacunas.
3. Enseñar (y aprender) epidemiología.
4. Abordar la preocupación del público respecto al brote.
82
Una vez que se toma la decisión de investigar un brote, generalmente se incluyen tres
tipos de actividades la investigación epidemiológica, la investigación ambiental y la
interacción con el público, la prensa y en muchos casos, el sistema legal. Aun que estas
actividades frecuentemente ocurren simultáneamente en toda la investigación, es
conceptualmente más fácil considerar a cada una de ellas por separado.
83
UNIDAD 3
Nombre de la
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
Unidad
CAPÍTULO 7 ESTUDIOS O DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA
Lección 31 Tipos de estudios epidemiológicos
Lección 32 Estudios descriptivos
Lección 33 Estudios ecológicos
Lección 34 Series de caso y estudios de corte transversal
Lección 35 Análisis e interpretación en los estudios descriptivos
CAPÍTULO 8 ESTUDIOS ANALÍTICOS
Lección 36 Estudio de casos y controles
Lección 37 Análisis e interpretación en los estudios de casos y controles
Lección 38 Usos más frecuentes de los estudios de casos y controles
Lección 39 Estudio de cohortes
Lección 40 Enfoques de los estudios analíticos o de observación
CAPÍTULO 9 ESTUDIOS EXPERIMENTALES Y DE INTERVENCIÓN
Lección 41 Tipos de estudios de intervención
Lección 42 Estudios experimentales
Lección 43 Ensayo clínico – Ensayo de campo
Lección 44 Estudios semiexperimentales – Ensayos comunitarios
Lección 45 Ventajas y desventajas de los estudios epidemiológicos
84
UNIDAD 3. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
CAPÍTULO 7. ESTUDIOS O DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA

La epidemiología desarrolla las siguientes técnicas y herramientas para cumplir con sus
funciones (Lemus, 1996):
 Estudios o diseños de investigación en epidemiología

 Estudios poblacionales y técnicas de muestreo
 Instrumentos tradicionales de medición epidemiológica
 Otros instrumentos de la epidemiología
 Paquetes informáticos especializados
Los métodos de la epidemiología varían notablemente en su selección y en su aplicación,

tomando en consideración diferentes factores tales como la naturaleza y características
del problema que se aborda, los interrogantes planteados en la hipótesis, el nivel de
experiencia acumulada y los recursos disponibles (Rodríguez, 1991).
Lección 31. Tipos de Estudios epidemiológicos
Los estudios epidemiológicos permiten determinar las causas de una enfermedad o los
factores de riesgo que hacen más probable que una persona enferme. También para
determinar los factores protectores o terapéuticos, como por ejemplo, los fármacos, que
permiten sanar a la persona o prevenir la enfermedad. Los estudios epidemiológicos
permiten establecer la relación entre las causas de la enfermedad, es decir, las variables
independientes y la influencia de éstas para que se desarrolle o no se desarrolle la
enfermedad, es decir, la variable dependiente (Rivera, 2009).
Los estudios epidemiológicos en general pretender encontrar asociaciones entre
exposición y enfermedad (causa y efecto). La mayor obligación de esta relación, es que la
exposición debe preceder a la enfermedad.
Exposición Enfermedad
Tiempo
La relación básica en epidemiología
Fuente: El autor con base en Rodríguez, 1991.
Los estudios epidemiológicos tienen la siguiente clasificación general:
85
- Estudios descriptivos
- Estudios analíticos o de observación
- Estudios experimentales o de intervención
Figura 30 . Clasificación de los estudios Epidemiológicos
Descriptivos:
En poblaciones: Estudios ecológicos
En individuos: Series de casos
Sección Transversal o longitudinal
Analíticos:
Observacionales: Casos y controles
Cohortes prospectivo y retrospectivo
Intervención – Estudios Experimentales: Ensayos clínicos
Ensayos de campo
Ensayos comunitarios
HIPÓTESIS:
Si la establece ----- Estudio analítico Si no la establece ----- Estudio experimental
Fuente: Adaptado de Lemus, 1996 y Fernández, 1995
Figura 31. Principios de los estudios Epidemiológicos
Finalidad:
–Descriptiva o Analítica (causa -efecto)
Secuencia temporal:
–Transversal o Longitudinal
Control de asignación a los factores de estudio:
–Observacional o Experimental
Inicio del estudio en relación a la cronología de los hechos:
–Prospectivo o Retrospectivo
Fuente: Rivas, 2008
Lección 32. Estudios descriptivos
La epidemiología descriptiva es la parte de la epidemiología que estudia la distribución de

la frecuencia de los eventos en una población referida a un lugar y tiempo determinado.
Los estudios descriptivos se realizan cuando se tiene poco conocimiento de un evento, de
la frecuencia, la historia natural y social de las enfermedades y de los factores que las
determinan.
86
Los estudios descriptivos responden a las preguntas ¿Quién tiene qué? ¿Dónde y cuándo
se presenta dicho evento? ¿Qué características tienen los sujetos afectados? ¿En qué
proporción se afectan?
Estos estudios orientan el conocimiento de los eventos, los ponen al día. Su fundamento
es la observación cuidadosa de los hechos, el registro objetivo de estos, utilizando el
mayor número de fuentes de información posibles, en relación con las variables de
tiempo, lugar y persona y su interrelación.
Los usos más frecuentes de los estudios descriptivos son:
1. Mejorar el conocimiento de determinados eventos (enfermedades o factores de

riesgo) en un área.
2. Estudiar eventos de etiología desconocida y contribuir a una mejor clasificación de las
enfermedades.
3. Estudiar eventos conocidos que presenten cambios en su comportamiento.
4. Mantener actualizado el conocimiento del comportamiento de los eventos en las
comunidades.
5. Describir historia natural y social de las enfermedades.
6. Identificar factores de riesgo.
7. Generar hipótesis para realizar estudios analíticos.
8. Identificar necesidades de salud en las comunidades.
9. Proporcionar bases para la administración y planificación de los servicios de salud y
para su evaluación.
10. Elaborar normas y procedimientos.
11. Contribuir a explicar la relación entre el evento y los factores biosociales y
ambientales que lo determinan o condicionan.
La epidemiología descriptiva coloca al trabajador frente a problemas investigativos como

brotes de enfermedades agudas, enfermedades crónicas, estudios de posibles causas o a
la formulación de hipótesis tendientes a determinar la causalidad. Este tipo de estudio
descriptivo básicamente es la descripción de las frecuencias en diversos grupos, o
categorías de interés y la formulación de hipótesis y de pruebas necesarias para inferir la
causalidad tendiente a su prevención y control.
Los estudios descriptivos se basan esencialmente en la observación cuidadosa y el registro

objetivo de los hechos. Las principales fuentes de información son:
- Estadísticas sistemáticas de servicios de salud (incapacidad, morbilidad, mortalidad),
archivos hospitalarios y registros especiales de casos de enfermedad
- Encuestas en la población en general o en grupos seleccionados
- Datos socioeconómicos, culturales y climáticos.
87
La epidemiología descriptiva puede ser útil para la identificación de variaciones no

aleatorias en la aparición de enfermedades, proporcionando datos de interés para aclarar
las causas del evento, aportando elementos generar hipótesis que conduzcan a estudios
analíticos (Rodríguez, 1991).
Es importante tener en cuenta para este tipo de estudios las fuentes de información que
pueden ser directas e indirectas.
Las fuentes indirectas hacen referencia a estadísticas oficiales de los Servicios de Salud
como los datos de morbilidad, mortalidad, letalidad, incapacidades, archivos hospitalarios,
registros de programas, registros institucionales en general, informes (incluidos los de la
comunidad) de entidades privadas, clínicas, asociaciones, consultorios, seguros, tránsito,
fiscalía, etc.
Las fuentes directas hacen referencia a las encuestas y consultas directas a la población, a
los informes pertinentes de otros sectores como el social, la antropología, la economía, la
geografía, la agronomía, la educación, la demografía, el ambiente, el transporte, etc.
Lección 33. Estudios Ecológicos
Un paso intermedio entre los estudios descriptivos y los analíticos observacionales, son los
estudios ecológicos, que en epidemiología se distinguen de otros diseños en su unidad de
observación, pues se caracterizan por estudiar grupos, más que individuos por separado.
Frecuentemente se les denomina estudios exploratorios o generadores de hipótesis. Se les
llama también diseños incompletos debido a que, por emplear promedios grupales,
frecuentemente se desconoce la distribución conjunta de las características en estudio a
nivel de cada individuo.
Comúnmente las unidades de observación son diferentes áreas geográficas o diferentes

periodos de tiempo en una misma área, a partir de las cuales se comparan las tasas de
enfermedad y algunas otras características del grupo. Es frecuente que ante las primeras
sospechas de efectos negativos a la salud por algún producto o condición ambiental se
exploren estas asociaciones en el ámbito grupal. Probablemente la principal motivación
para los estudios ecológicos es la fácil disponibilidad de los datos; comúnmente se
emplean datos de servicios de salud, estadísticas de mortalidad y morbilidad, mediciones
ambientales, venta y consumo de productos de los cuales se sospecha algún efecto. Otra
motivación para los estudios ecológicos es que la comparación entre diversas áreas
permite la evaluación de múltiples niveles de exposición, lo cual puede ser imposible en
una sola área geográfica cuando se tienen exposiciones casi homogéneas (Borja, 2000).
88
Los estudios ecológicos presentan la siguiente clasificación:
Estudios exploratorios: Se comparan las tasas de enfermedad entre muchas regiones

continuas durante un mismo periodo, o se compara la frecuencia de la enfermedad a
través del tiempo en una misma región. En ninguno de los dos casos se hace una
comparación formal con otras variables de los grupos, y el único propósito es buscar
patrones espaciales o temporales que podrían sugerir hipótesis sobre las causas.
Estudios de grupos múltiples: Este es el tipo de estudio ecológico más común. En un

estudio analítico de comparación de grupos múltiples se evalúa la asociación entre los
niveles de exposición promedio y la frecuencia de la enfermedad entre varios grupos;
comúnmente grupos geopolíticos. La fuente de datos suele ser las estadísticas de
morbilidad y mortalidad rutinarias.
Estudios de series de tiempo: Se comparan las variaciones temporales de los niveles de

exposición (uso o consumo de productos o servicios, conductas, o concentraciones
promedio de contaminantes, por ejemplo) con otra serie de tiempo que refleja los
cambios en la frecuencia de la enfermedad en la población de un área geográfica. La
inferencia causal de este tipo de análisis de series de tiempo puede ser limitada debido a
cambios en los criterios diagnósticos de enfermedad y por dificultades provenientes de los
periodos de latencia entre la exposición y los efectos o de la medición de la exposición.
Estudios mixtos: En esta categoría se incluyen los estudios de series de tiempo

combinados con la evaluación de grupos múltiples. Otra variante son los estudios que
evalúan la exposición en el ámbito grupal y, en contraste, los datos de los efectos o
enfermedad, así como posibles covariables, se encuentran disponibles en el ámbito
individual (Borja, 2000).
Lección 34. Series de caso y estudios de corte transversal
Los estudios de casos o de series clínicas constituyen otra modalidad de estudio

descriptivo que tienen como finalidad acotar el análisis a un grupo particular de sujetos
caracterizados por ser portadores de una enfermedad o condición particular. Ellos pueden
ser un conjunto de enfermos diagnosticados recientemente (casos incidentes) o constituir
un grupo de casos considerando aquellos ya enfermos más los nuevos casos (casos
prevalentes).
89
Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un

diagnóstico similar. Frecuentemente se describe una característica de una enfermedad o
de un paciente, que sirven para generar nuevas hipótesis. Muchas veces documentan la
presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para
mantener una vigilancia epidemiológica. Aunque son muy útiles para formular hipótesis,
no sirven para evaluar o probar la presencia de una asociación estadística. La presencia de
una asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios es
en definitiva la ausencia de un grupo control (Fernández, 1995).
Estudios de corte transversal o de prevalencia
Un estudio de corte transversal denominado también de prevalencia, es aquel en que los

sujetos son muestreados sin tener en cuenta su condición de enfermedad y se estudian en
un momento particular del tiempo, como una encuesta de salud con muestreo al azar.
Estudian simultáneamente la exposición y la enfermedad en una población bien definida.
Esta medición simultánea no permite conocer la secuencia temporal de los

acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposición precedió a la
enfermedad o viceversa.
La realización de este tipo de estudios requiere definir claramente:
 La población de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados.

 La población susceptible de ser incluida en la muestra delimitando claramente los
que pueden ser incluidos en dicho estudio.
 La selección y definición de variables por las que se va a caracterizar el proceso.
 Las escalas de medida a utilizar.
 La definición de "caso".
Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de

una enfermedad o de un factor de riesgo. En este tipo de estudios se evalúa el estado
actual o histórico del individuo y puede ser examinado en relación a una exposición actual
o pasada, esta información es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una
comunidad y determinar sus necesidades. Así mismo sirven como todos los estudios
descriptivos para formular hipótesis etiológicas (Fernández, 1995).
90
Figura 32. Estructura de los estudios de corte transversal o de prevalencia
MEDICIÒN
INICIO CLASIFICACIÒN COMPARACIÒN
FACTOR DE RIESGO +
LIBRES DE
ENFERMEDAD O
RESULTADO FACTOR DE RIESGO -
POBLACION
OBJETO
CON ENFERMEDAD FACTOR DE RIESGO +

O RESULTADO
FACTOR DE RIESGO -
PRESENTE
Fuente: Alarcón, 2010
Lección 35. Análisis e interpretación de los estudios descriptivos
El proceso de análisis e interpretación de los estudios descriptivos se incluye: la búsqueda

de categorías de interés epidemiológico y la modalidad de análisis e interpretación del
estudio prospectivo, transversal y retrospectivo.
Con relación a la categoría de variables de interés epidemiológico relacionadas con la

distribución de un factor de riesgo o con efecto, se está contribuyendo a aislar categorías
de interés, estas categorías no constituyen causalidad, pero permiten establecer
costumbre, hábitos entre otros, con el fin de relacionar efectos y formular hipótesis.
El análisis de variables o categorías de interés epidemiológico hace contar que un evento

presente o no mayor frecuencia; por ejemplo: hombre, adultos, clase económica media-
baja, grupos étnicos – representativo del área, ocupación – obrero, estado civil – casado;
el análisis de estas categorías cierra el campo de hombres adultos, casados de ocupación
obrero, permite entonces un estudio nuevo sobre el grupo específico obreros de clase
media-baja.
91
Es importante en un estudio descriptivo identificar que variables se analizan en el estudio

y cuales se descartan o eliminan, además se debe identificar el tipo de variable y su
variación; por ejemplo en un estudio que se hace en una región de Colombia, donde la
mayoría de la población sea católica, quizá no se justifica analizar la variable religión que
no sería discriminatoria y no identifica grupos de interés que conduzcan a determinar
factores de riesgo que diferencien grupos en la población.
Análisis de las variables epidemiológicas de persona, tiempo y lugar en estudios

descriptivos10.
La epidemiología no trata solamente de un individuo, sino de las características y aspectos

de las comunidades y de los grupos sociales, la importancia de la asociación causal entre
un factor de riesgo y un efecto debe mantenerse en el mismo sentido independiente de la
variabilidad de las circunstancia que lo rodean, el aislamiento de las categorías es de alta
importancia, ya que constituye un pilar fundamental en los estudios epidemiológicos
teniendo en cuenta los factores de riesgo, efectos, factores asociados, características y
atributos de persona, tiempo y lugar; estas características y atributos ayudan a formular
hipótesis de causalidad sobre la etiología de las enfermedades, y ayudan a controlar y a
prevenir la enfermedad.
Variables de persona
Según Colimón, las variables de persona son rasgos, cualidades de la persona que por
tener alguna relación con la enfermedad, tienen interés epidemiológico, teniendo en
cuenta que algunos individuos con ciertas cualidades pueden tener mayor o menor
probabilidad de enfermar o de tener un evento. Entre las características generales se
pueden distinguir religión, educación, clase social, estatus socioeconómico, ocupación,
cultura, costumbres y cualidades de la persona como sexo, raza, grupo sanguíneo entre
otros. Las variables de persona más usadas son la edad y el sexo.
La edad es de gran importancia para distinguir si los cambios que se producen en una
patología son o no debidos a esta variable.
La importancia de la variable de sexo se al comparar varios grupos sociales en donde se

pueden reflejar cambios de actividades según sexo (masculino-femenino), la observación
de comunidades con costumbres diferentes entre hombres y mujeres permite ver cambios
en los factores de riesgo y en la razón de la enfermedad por sexo.
10 Adaptado de los conceptos contenidos en: Fundamentos de epidemiología por Kahl-Martín Colimón y Metodología de la
Investigación epidemiológica, 3era edición por Juan Luis Londoño.
92
En un país como Colombia y otros países de Suramérica y el Caribe, la población no tiene

límites muy definidos con la variable de raza, ya que el mestizaje es el más frecuente; sin
embargo existen algunas comunidades indígenas y afro, donde, para algunas patologías es
util estudiar enfermedades relacionadas con la raza.
Entre otras variables de persona podemos encontrar el estado civil, el nivel

socioeconómico, la educación, la historia familiar o agrupamiento familiar, la ocupación;
se consideran variables importantes para el análisis epidemiológico de los eventos.
Variables de tiempo
Es de gran importancia hacer énfasis a la unidad de tiempo empleada para analizar los
diferentes eventos epidemiológicos que se presentan o se pueden detectar en algún
momento donde la determinación del tiempo puede dar información valiosa para, por
ejemplo, la determinación de un agente causal; como el caso de las intoxicaciones.
En los eventos como las intoxicaciones o las enfermedades transmitidas por alimentos
(ETA), la unidad de tiempo puede expresarse en horas, días o semanas; con la diferencia
de que en las enfermedades de tipo crónico la unidad de tiempo puede a ser meses o
años. También se utiliza el periodo epidemiológico que es el conjunto de cuatro semanas:
correspondientes a un total de trece periodos epidemiológicos para las cincuenta y dos
semanas del año, esta unidad de tiempo es muy usada para las enfermedades
transmisibles.
Una epidemia es un aumento inusitado de casos de una enfermedad, mayor de lo

esperado, en un tiempo determinado.
Variables de lugar
La unidad de lugar ayuda a distinguir los factores inherentes de aquel lugar y los factores
agregados. El lugar epidemiológico puede representar desde una área pequeña hasta una
comunidad ya sea local o regional; desde el punto de vista de la salud pública se emplea
una zona de un territorio, como un departamento, municipio, corregimiento; el lugar
ecológico tiene la ventaja de presentar características ambientales y comunes de las
zonas, además la identificación de varios factores de riesgo que pueden ayudar a la
detección de la enfermedad.
Las características inherentes al lugar, están las características ambientales como los
factores climáticos, hidrológicos, condiciones del terreno, medios de comunicación entre
otros, entre las circunstancias independientes del lugar están las costumbres y hábitos de
la población como el modo de vida y los fenómenos de migración.
93
Las variables de persona y tiempo varían más y las variables de lugar permanecer
constantes.
Combinación de las variables de persona, tiempo y lugar
Existen variaciones de las variables de persona-lugar, persona-tiempo, tiempo-lugar.
La combinación de las variables de persona-lugar permite darse para hacer comparaciones

de personas similares que viven en diferentes lugares y de diferentes personas que
residen en el mismo lugar; para distinguir enfermedades propias en determinados lugares
con respecto a las características de personas que viven en estos lugares; o para distinguir
las enfermedades por predisposición genética de las enfermedades de carga ambiental.
La combinación de las variables de persona-tiempo permite identificar los patrones de la

asociación de la enfermedad con grupos de edad y con otros factores como el tiempo y
factores ambientales; para ver la tendencia de la enfermedad en el tiempo por edad o
grupos de edad; para ver la concordancia de la enfermedad por edad y tiempo, en relación
a las hipótesis planteadas en el estudio; y para analizar la predicción de la tendencia de la
enfermedad.
La combinación de las variables de tiempo-lugar permite relacionar el patrón de la

enfermedad en el lugar; la tendencia de la enfermedad; la unión sobre el tiempo y el
espacio estudiando mapas para ver la relación de las variables analizadas en el desarrollo
de la enfermedad.
CAPÍTULO 8. ESTUDIOS ANALÍTICOS
El estudio analítico es un paso más adelantado con respecto al estudio descriptivo.

Consiste fundamentalmente en la comparación del riesgo entre grupos de estudio y
grupos de control. Los grupos están conformados de acuerdo con la observación de
eventos epidemiológicos, con criterios definidos para su selección, con el fin de encontrar
asociaciones entre factores de riesgo y efecto tendientes a demostrar causalidad.
Mientras el estudio descriptivo tiene como principales finalidades el de resaltar categorías

de interés para plantear posteriormente de causalidad, los estudios analíticos implican
más que todo el establecimiento de una relación causa – efecto a través de la
comparación de los grupos de estudio y control (Colimón, 1990).
94
Lección 36. Estudio de casos y controles
Un estudio de casos y controles es aquel en que se identifican personas con una condición
o enfermedad (“casos”), y se identifican sujetos adecuados para la comparación, personas
sanas o sin la condición de los casos (“controles”). Los dos grupos son comparados con
respecto a una exposición previa. Así los participantes son muestreados por condición de
enfermedad. La relación entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se
examina comparando la frecuencia de exposición a éste u otros factores entre los casos y
los controles.
Se elige un grupo con la enfermedad de estudio (enfermos): CASOS

Se elige otro grupo sin enfermedad de estudio (sanos): CONTROLES
Figura 33. Esquema de un estudio de casos y controles
No Expuestos
Enfermos
(Casos) Expuestos
No Expuestos
No Enfermos
(Controles) Expuestos
Fuente: el autor con base en Rivas, 2008
A este tipo de estudio que es de los más utilizados en la investigación se le podría describir
como un procedimiento epidemiológico analítico, no experimental que puede ser en
sentido retrospectivo, es decir cuando todos los casos han sido diagnosticados antes de
que se inicie el estudio. Pueden ser también en sentido prospectivo es decir cuando los
casos son diagnósticos con posterioridad al inicio del estudio; así, pueden incluirse los
casos nuevos que se detecten durante un cierto tiempo.
Para realizar un estudio de casos y controles se debe tener en cuenta lo siguiente:

- Definición de casos
- Selección de los controles
- Definir las fuentes de información sobre la exposición y la enfermedad
En cuanto a la definición de los casos se debe:

- Establecer de forma clara y explícita la definición de la enfermedad y los criterios
de inclusión
- Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes:
95
- Cambian sus hábitos en relación con la exposición

- Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la
supervivencia puede estar relacionada con la exposición.
En cuanto a la selección del grupo control se debe tener en cuenta:

- La función del grupo control es estimar la proporción de exposición esperada en
un grupo que no tiene la enfermedad.
- Los controles deben ser representativos de la población de donde provienen los
casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos
representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden
de una misma población.
- Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la
misma probabilidad de haber estado expuestos (Fernández, 1995).
Lección 37. Análisis e interpretación de los estudio de casos y controles
EL análisis de un estudio de casos y controles consiste en la comparación de la proporción

de los individuos con un factor de exposición entre el grupo de casos y el grupo de
controles, esto con el fin de hacer inferencia causal sobre las asociaciones existentes entre
los factores de riesgo y la enfermedad, para dar inicio al análisis de un estudio de casos y
controles se considera las siguientes situaciones cuando los casos y los controles son
tomados de poblaciones especiales, o cuando los casos y los controles son representativos
de la población general, de la misma manera se deberá revisar el análisis estadístico.
En los estudios de casos y controles se tienen casos expuestos (a), casos no expuestos (c),
controles expuestos (b) y controles no expuestos (d) (Ver tabla x). En este estudio la
frecuencia de exposición a la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de
exposición en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha
producido y entre los que la frecuencia de exposición es (b/d). Si la frecuencia de
exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los
controles, podemos decir que hay una asociación entre la causa y el efecto. La medida de
asociación que permite cuantificar esta asociación se llama "odds ratio" (razón de
productos cruzados, razón de disparidad, razón de predominio, proporción de
desigualdades, razón de oposiciones, oposición de probabilidades contrarias, cociente de
probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su cálculo se estima (Fernández, 1995):
96
Tabla 6. Tabla de 2x2 en los estudios de Casos y Controles
Casos Controles
Expuestos a b
No expuestos c d
Odds ratio (razón de predominio, oportunidad relativa)
Odds ratio = axd
bxc
Fuente: Fernández (1995)
La interpretación de este tipo de estudios está enfocada en la presencia o ausencia de

asociaciones entre el factor de riesgo y la enfermedad, esto depende de la comparación,
la confiabilidad y el análisis de los casos y controles y de la perfección de las variables
estudiadas. Si se encuentra una asociación significativa, los resultados deberán ser
confrontados con criterios de lógica y fuerzas de asociación.
Lección 38. Los usos más frecuentes de los estudios de casos y controles son:
1. Ensayar hipótesis de causalidad.

2. Formular hipótesis de prevención.
3. Explorar la totalidad de las características de interés para aclarar la etiología de
la enfermedad en estudio, en los casos y en los controles.
4. Estudiar enfermedades de baja frecuencia.
Sus ventajas son el relativo bajo costo y la relativa rapidez de ejecución.
Generalmente es necesario disponer de buenos registros; si no los hay, existe la

posibilidad de realizar encuestas para detectar o comprobar la exposición al factor de
riesgo.
Las principales fuentes de información son las entrevistas, las encuestas de diferentes
tipos, la revisión de historias clínicas, la revisión de la información registrada por el
sistema de seguridad social o de salud ocupacional en los lugares de trabajo, los
certificados de nacimiento o de defunción y en este tipo de estudios los registros de
cáncer deben considerarse forma especial.
La medición se realiza por la exposición al factor de riesgo, y se mide en razón de la

presencia o ausencia de este. Es ideal utilizar variables cuantitativas, que permitan
apreciar si un aumento progresivo del factor de riesgo ocasiona un aumento apreciable en
97
la presencia del evento que se investiga; también se mide en cuanto al tiempo de

exposición al factor de riesgo (días, semanas, meses, años).
Este tipo de estudios, generalmente presenta problemas de comparabilidad, dado que la

información se obtiene con mayor exactitud en los casos.
Al obtener la información sobre el efecto, es importante clasificar claramente la

enfermedad (efecto) en estudio, estableciendo una clara definición de casos y sus posibles
relaciones, las características de persona y su evolución.
Para la selección de los casos es importante una clara definición de los casos y de los
criterios para realizar un diagnóstico claro, además, se determinará la fuente de los casos
y se definirán las medidas de frecuencia tenidas en cuenta para el estudio.
En cuanto a los criterios de selección de los casos es importante definir el área de estudio
(la zona geográfica), el departamento, la ciudad, el barrio, la fábrica o la institución, para
asegurar que tanto los casos como los controles proceden de la misma población. La
inferencia es válida para el grupo específico referido en tiempo y lugar.
Los controles serán individuos o grupos de individuos que se diferencian del caso por no
tener en el momento de la iniciación del estudio la enfermedad que se investiga (es
necesario estar seguros sin siquiera la sospecha clínica de la enfermedad en estudio o de
una enfermedad relacionada si es un control hospitalario.
Además, los controles serán semejantes al grupo de casos en algunas características y en

las observaciones realizadas con respecto de las variables relacionadas con la exposición al
factor de riesgo.
Lección 39. Estudios de cohortes
Junto a los estudios de casos y controles, los estudios de seguimiento (de cohortes)
constituyen la otra estrategia observacional básica para probar hipótesis. Entre los
estudios observacionales, este tipo de diseño representa lo más cercano al diseño
experimental y también tiene un alto valor en la escala de causalidad, ya que es posible
verificar la relación causa efecto correctamente en el tiempo (Hernández, 2000).
En un estudio de seguimiento, personas sin la enfermedad son seguidas en el tiempo para

ver quien desarrolla la enfermedad, y la incidencia de la enfermedad en personas con
cierta característica es comparada con la incidencia en personas sin esa característica. Si la
población seguida es un grupo definido de personas con una característica en común (una
“cohorte”), entonces el estudio es denominado de cohortes (Schoenbach 1999).
98
En este tipo de diseño epidemiológico la población en estudio se define a partir de la

exposición y debe estar conformada por individuos en riesgo de desarrollar el evento en
estudio. Los sujetos de estudio se seleccionan de la población que tiene la exposición de
interés y de grupos poblacionales comparables, pero que no tienen la exposición. Una vez
conformada la población en estudio ésta se sigue en el tiempo y se registra en ella la
ocurrencia del evento de interés o variable respuesta (Hernández, 2000).
Un estudio de cohorte consiste en seleccionar un grupo expuesto (o más expuesto) y otro

no expuesto (o menos expuesto) al factor de riesgo de la población elegible, observarlos
durante un tiempo determinado y compararlos en términos de la ocurrencia del evento
de interés con el objeto de evaluar una posible relación causa-efecto, se seleccionan
sujetos sanos (sin la enfermedad de estudio).
Figura 34. Esquema de los estudios de cohortes
ENFERMOS
FACTOR DE
RIESGO (+)
SANOS
POBLACION
OBJETO DE Libres de
ESTUDIO Enfermedad
FACTOR DE ENFERMOS
RIESGO (-)
SANOS
Enfermos
(Excluidos)
PRESENTE FUTURO
Fuente: El autor con base en Rivas (2008); Alarcón (2010)
En este tipo de estudio los individuos son identificados en función de la presencia o

ausencia de exposición a un determinado factor. Los individuos están libres de la
enfermedad de interés y son seguidos durante un período de tiempo para observar la
frecuencia de aparición del fenómeno de interés. Si al finalizar el período de observación
la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, se podrá concluir que
existe una asociación estadística entre la exposición a la variable y la incidencia de la
enfermedad.
Esta asociación se calcula mediante la razón entre la incidencia del fenómeno en los
expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenómeno en los no expuestos (lo) (ver tabla
7). Esta razón entre incidencias se conoce como riesgo relativo (Fernández, 1995):
99
Tabla 7. Tabla de 2x2 en los estudios de seguimiento Casos
Casos Controles Total

Expuestos a b a+b
No expuestos c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
Riesgo Relativo = Incidencia de expuestos = Ie = a / (a+b )
Incidencia en no expuestos Io c/ (c+d)
Fuente: (Fernández, 1995).
Estos estudios pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relación

temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos
tanto la exposición como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inició. En
los prospectivos la exposición pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que aún no
ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un período de
seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma (Fernández, 1995).
Figura 35. Comparación de los esquemas de los estudios de cohortes prospectivos y

retrospectivos
ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVA ESTUDIO DE COHORTE RETROSPECTIVA
Fuente: (Hernández, 2000)
Lección 40. Enfoques de los estudios analíticos o de observación:
El estudio analítico o de observación puede enfocarse, según la dirección del análisis

desde la causa hacia el efecto o viceversa según Colimón, 1990:
100
1. Análisis de la causa hacia el efecto
Esta modalidad, en el estudio analítico, es propia de estudio de cohorte. El estudio de

cohortes implica el seguimiento a través del tiempo de grupos o cohortes de estudio y
cohortes de control. Las cohortes se siguen por un lapso más o menos grande, de acuerdo
con la enfermedad que se investiga y con el periodo que generalmente necesita el factor
de riesgo para desarrollar el efecto.
2. Análisis del efecto a la causa
En esta modalidad del estudio analítico, que es propia del estudio de casos y controles, los
grupos están seleccionados en términos de casos (o enfermos) y controles (o sanos),
según si tiene o no, respectivamente, la enfermedad o el evento que se estudia. Los
grupos de casos y controles son comparados con respecto a características denominadas
factores de riesgo para aclarar el papel etiológico de dichos factores en el desarrollo de la
enfermedad.
CAPÍTULO 9. ESTUDIOS EXPERIMENTALES O DE INTERVENCIÓN
Lección 41. Tipos de estudios de intervención
En general, son estudios en los que el investigador introduce un cambio en los sujetos
para lograr cierto efecto benéfico, en términos de prevención o control de un problema
de salud. Estos estudios pueden ser realizados con diversos tipos de diseño experimental,
aunque es recomendable medir el problema de salud en el grupo experimental antes y
después de la intervención y también, si es posible, en un "grupo control". En los casos
que no hay grupo de control se habla de pre-experimentos; en los casos en los que hay
grupo de control y a la vez medición en ambos grupos se habla de semi-experimento
(Alarcón, 2010).
Existen dos tipos de estudio experimental de acuerdo a si se hace una muestra aleatoria o
no de la población en estudio: el estudio experimental verdadero y el cuasi-experimento.
101
Lección 42. Estudios Experimentales
En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la

investigación. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes
terapias, de actividades preventivas o para la evaluación de actividades de planificación de
programas en salud. En el caso de los estudios de seguimiento los individuos son
identificados con base a su exposición, pero a diferencia de estos, en los estudios
experimentales es el investigador el que decide la exposición.
Los estudios experimentales pueden ser considerados:

1. Terapéuticos (o prevención secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad
determinada y establecen la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir
síntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha
enfermedad.
2. Los preventivos (o prevención primaria) evalúan si un agente o procedimiento reduce el
riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se
realizan entre individuos sanos que están en riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta
intervención puede ser sobre una base individual o comunitaria o en toda una población
determinada (Fernández, 1995).
Figura 36. Esquema de los estudios experimentales
Fuente: Alarcón, 2010.
102
Dentro de los tipos de estudios experimentales se encuentran los ensayos clínicos, los
ensayos de campo, los estudios semiexperimentales y los ensayos comunitarios:
Lección 43. Ensayo clínico – Ensayo de campo
Ensayo clínico: Es el estudio experimental más frecuente. Los sujetos son pacientes y se
evalúan uno o más tratamientos para una enfermedad o proceso. Los sujetos deben ser
diagnosticados como poseedores de la enfermedad en cuestión y deben ser admitidos al
estudio con la rapidez suficiente tras el diagnóstico como para que la asignación del
tratamiento sea en un momento adecuado. La validez de este estudio radica
fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las
variables más relevantes en relación al problema a estudiar (Fernández, 1995).
El diseño del estudio debe contemplar:

- La ética y justificación del ensayo.
- La población susceptible de ser estudiada.
- La selección de los pacientes con su consentimiento a participar.
- El proceso de asignación aleatoria (el investigador se encarga de distribuir a los
sujetos en forma aleatoria en dos o más grupos, cada sujeto tiene la misma
oportunidad de ser asignado ya sea al grupo experimental o al grupo control. En
esta forma se elimina el efecto de las variables de confusión).
- La descripción minuciosa de la intervención.
- El seguimiento exhaustivo que contemple las pérdidas y los no cumplidores.
- La medición de la variable final.
- La comparación de los resultados en los grupos de intervención y control.
Ensayos de campo: En estos estudios se trata con sujetos que aún no han adquirido la
enfermedad o con aquéllos que estén en riesgo de adquirirla y se estudian factores
preventivos de enfermedades como la administración de vacunas o el seguimiento de
dietas. Requieren por lo general un mayor número de sujetos respecto el ensayo clínico,
los cuales deben ser visitados en sus casas, lugares de trabajo o lugares de estudio, lo que
aumenta los costos. En general se limitan a estudiar factores preventivos de
enfermedades o bien muy comunes o extremadamente graves. Las exposiciones deben
ser asignadas de forma que faciliten la comparación entre los grupos (Fernández, 1995).
Los estudios experimentales si tienen un diseño cuidadoso con un tamaño muestral

suficiente, un proceso de aleatorización adecuado, una intervención y un seguimiento
perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que permiten
emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables (Fernández, 1995).
103
Figura 37. Esquema de los ensayos clínicos
Lección 44. Estudios Semiexperimentales – Ensayo de comunitario
Estudios Semiexperimentales: Son diseños en los cuales no se realiza una asignación

aleatoria, pero en los que sí se puede hacer grupos de comparación y mediciones del
efecto antes de la intervención. Por ejemplo, si desea saber el efecto de un fármaco en la
presión arterial, se mide la presión arterial antes de dar el fármaco. Estos estudios pueden
Hacerse con grupo de control y sin grupo de control. Cuando el estudio es con grupo de
control y se hace la medición del efecto en ambos grupos se denomina semi-experimento
(Alarcón, 2010).
Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este

tipo de diseños una o varias comunidades recibirán la intervención, mientras que otras
servirán como control. Algunas intervenciones se hacen sobre grupos de sujetos más
pequeños que la comunidad entera, por ejemplo familias, edificios, colegios, unidades del
ejército, en que a todos los miembros de la unidad seleccionada se les somete a la
exposición a observar (Fernández, 1995).
104
Figura 38. Esquema del estudio semi - experimental
Lección 45. Ventajas y desventajas de los estudios epidemiológicos

En la tabla 8 se resume algunos planteamientos para la selección de diseños
epidemiológicos de acuerdo al objetivo que se quiera alcanzar.
Tabla 8. Objetivos de las investigaciones y los tipos de diseños epidemiológicos.
Objetivos del estudio Diseños más apropiados

Generar hipótesis sobre la influencia de factores
Estudios ecológicos
protectores de la salud
Estudios observacionales transversales y
Contrastar hipótesis estadísticas simples (de
longitudinales (cohortes)
conformidad) sobre la frecuencia de problemas de
Estudios observacionales transversales
salud y de sus determinantes
Estudios observacionales longitudinales.
Contrastar hipótesis de asociación entre variables
Estudios observacionales de casos y
explicables y explicativas
controles
Estudios experimentales
Contrastar potencialmente hipótesis teóricas
Estudios observacionales de casos y
(causales) etiológicas y evaluativas
controles
Asesorar sobre el impacto de una intervención en la Estudios semiexperimentales
salud de una población objeto de estudio Estudios ecológicos
Asesorar sobre las necesidades de servicios Estudios transversales
sanitarios en una población objeto de estudio Estudios ecológicos repetidos
Fuente: Fernández, 2005
105
En la tabla 9, se presentan de manera general las ventajas y los inconvenientes de los

estudios epidemiológicos descritos.
Tabla 9. Tipos de diseños epidemiológicos: ventajas y desventajas Tipo de estudio

Tipo de estudio Ventajas Desventajas
- Se pueden estudiar grandes grupos - No se tiene información del

poblacionales. individuo por lo que no se puede
- Relativamente fáciles de realizar ajustar por diferencias a nivel
- Aumenta el poder estadístico. individual (no se puede saber quién
- Aumenta la variabilidad en la sí está expuesto o quién sí
exposición desarrolló el evento de interés).
- Se puede utilizar información de - No se tiene información sobre
estadísticas vitales. factores de confusión y no se puede
- Simplicidad en el análisis y corregir por éstos.
Estudios presentación. - Son difíciles de separar los efectos
Ecológicos - Relativamente económicos y observados de dos o más
factibles, especialmente con datos exposiciones
secundarios. - A menudo no se puede determinar
- Útil para investigar nuevas si la exposición precede a la
hipótesis. enfermedad (ambigüedad
- Útil para evaluar la efectividad de temporal).
programas, intervenciones y
políticas de salud, en la población,
especialmente cuando los efectos a
nivel individual no se prueben pero
son conocidos por investigaciones
previas.
- Permiten identificar ciertos tipos
de efectos que no se detectan a nivel
individual.
- Describe la evolución temporal de - No evalúa relación causa-efecto

Series determinadas características entre variables
de caso observadas en un grupo de - Para valorar la importancia de los
pacientes con una enfermedad o una posibles antecedentes y factores
condición común asociados es necesaria la presencia de
- En caso de nuevos síndromes o un grupo control que de referencia
patologías las series de casos apropiada sobre el tema.
pueden contribuir a la
caracterización del perfil y
delimitación de nuevas entidades
nosológicas.
- Sencillos, rápidos y relativamente
económicos.
106
- Permiten la descripción de la
población a partir de su estudio en la
totalidad o en una muestra
representativa.
- Caracterizan la distribución de la
enfermedad respecto a diferentes
variables.
- Se pueden estudiar varias
exposiciones y enfermedades a la
vez
- Permiten conocer prevalencia
asociada a los factores medidos.
- Útiles en la planificación y - No cuantifican el riesgo de

De corte administración sanitaria (identifican desarrollar la enfermedad
transversal el nivel de salud, los grupos - Carecen de la secuencia temporal
vulnerables y la prevalencia). del fenómeno en estudio.
- Pueden ser el paso inicial en la - Es limitado al no poder establecer
ejecución de un estudio de cohorte. asociaciones causa-efecto, ya que su
relación no será verificable.
- Puede inducir fácilmente a
asociaciones o interpretaciones falsas
o fortuitas.
- Es ineficiente para el estudio de
enfermedades raras, altamente
fatales o de corta duración.
- Posibilidad de sesgos de información
y selección.
- No se puede determinar si la
exposición precede a la enfermedad.
- La información de la exposición es
muy vulnerable a errores en la
medición, especialmente si es
recogida retrospectivamente.
- Limita la definición entre factores de
riesgo.
107
- Sencillos, relativamente fáciles y - Poco útil cuando la frecuencia de

Casos menos costosos exposición al agente causal estudiado
controles - Exigen poco tiempo en su ejecución es muy baja o éste es poco
- Generan nuevas hipótesis de trabajo identificable
Adecuados para enfermedades de baja - Es fácil que se introduzcan errores
incidencia o poco frecuentes sistemáticos tanto en la selección de
- Permite estudiar varias exposiciones los grupos como al recoger la
simultáneamente información.
- En comparación con los estudios de - Dificultades para identificar los
cohorte son menos costosos y se grupos controles
pueden realizar en menor tiempo - Riesgos de sesgos o distorsión por
- Pueden evaluar múltiples factores de parte del investigador al interrogar
riesgo para una sola enfermedad retrospectivamente (error del
- Exigen tamaños muéstrales observador)
relativamente pequeños - Se basan en la memoria del caso y
del control, siendo mayor la
desventaja en procesos crónicos
(error por recuerdo)
- Se conocen con exactitud las - Resultados a largo plazo lo que

Cohortes poblaciones expuestas y no expuestas implica cambios en el equipo
prospectivo - Los individuos son observados con investigador y en los métodos y
y criterios diagnósticos uniformes criterios diagnósticos
retrospectivo - Estiman incidencia en las cohortes - Son de desarrollo complejo
o de expuestas y no expuestas - Alto costo
seguimiento - Permiten calcular riesgo relativo y - Sirven para enfermedades
riesgo atribuible entre expuestos y no relativamente frecuentes, poco sirven
expuestos para investigar afecciones de baja
- Menor posibilidad de sesgos en la frecuencia
medición de la exposición - Se necesitan muestras
- Son eficientes para evaluar relativamente grandes
exposiciones poco frecuentes - Riesgo de sesgo o distorsión
- Menor confusión sobre el tiempo premeditada del observador
relativo de aparición de la exposición y Requieren un tamaño muestral
la enfermedad que con otros diseños generalmente elevado
observacionales - Pérdida o deserción de los
- Más cercanos a un experimento miembros de las cohortes
- La relación temporal causa efecto es
verificable
- Permiten evaluar los efectos del
factor de riesgo sobre varias
enfermedades
108
Ensayo clínico - Más parecido a un experimento - Costo elevado

- Mayor control en el diseño - Limitaciones de tipo ético y
- Cumple con los supuestos básicos de responsabilidad en la manipulación de
las pruebas de hipótesis estadísticas la exposición
- Menos posibilidad de sesgos debido - Dificultades en la generalización
a la selección aleatoria de los grupos debido a la selección y o a la propia
- Repetibles y comparables con otras rigidez de la intervención
experiencias
- Da la evidencia más fuerte para la
causalidad con respecto a la
temporalidad y el control de los
“factores de confusión” desconocidos.
- Más fáciles y económicos que los - Menor control de sesgos y
Ensayos ensayos clínicos confusores
comunitarios - Puede ser la única forma de hacer un - Puede no existir homogeneidad
estudio experimental entre grupos de comparación
Fuente: El autor con base en (Lemus, 1996), (Schoenbach, 1999), (Hernández, 2000), (Rivas, 2008) y
(Fernández, 1995).
109
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111

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Lección 12 Generalidades de las Variables Epidemiológicas

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Lección 3. Epidemiología Ambiental

Salinas en 1994 afirma que el término Epidemiología Ambiental se aplica generalmente al

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En el siguiente artículo se reconocerá la Vigilancia de riesgos ambientales en salud

Lección 4. Aplicaciones de la Epidemiología Ambiental

En otros casos, las incertidumbres en el número de enfermos son sólo apreciables en el

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CAPÍTULO 2. ASPECTOS GENERALES DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA