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Dec - Protocolo Toma de Citologias
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MANUAL DE CALIDAD
PROTOCOLO TOMA Página 1 de 62 CDS IPP 2.4.4-01
CITOLOGIAS
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1. INTRODUCCIÓN
La mortalidad por cáncer cérvico uterino sigue siendo alta, y aunque se efectúan actividades
de tamizaje (Citología Cervico Uterina) y de educación para que las mujeres soliciten y
asistan anualmente a este examen aún no se alcanzan las coberturas adecuadas en la
población; por ende, el impacto en la mortalidad no ha sido significativo, por esta razón
debemos concientizarnos y crear políticas que nos disminuyan este problema.
Uno de los métodos más eficaces para lograr la detección del carcinoma del cuello uterino y
sus precursores, es el rastreo citológico por la técnica de Papanicolaou, método sencillo y
económico, reconocido por la comunidad científica desde la década de los cuarenta.
Se puede inferir de estudios realizados que en general las mujeres reconocen la importancia
de la citología como parte de su examen periódico, pero muchas de ellas no se la hacen en
forma regular, algunas por desconocimiento de aplicaciones de la prueba, otras por no
considerarlo necesario.
Por todo lo anterior, debemos tener una posición firme frente a este problema, crear
conciencia en la comunidad sobre los factores indicativos y predisponentes del cáncer de
cuello uterino y de la importancia del diagnóstico oportuno mediante programas educativos y
atención primaria, con profesionalismo, responsabilidad y sentido social.
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2. JUSTIFICACION
En el campo clínico, la citología cervico uterina es una ayuda diagnóstica de tamizaje para lograr la
detección oportuna de patologías precursoras del cáncer ginecológico, tanto del tracto genital
femenino inferior, a la vez que permite la intervención de las distintas comunidades con acciones de
promoción y de educación en salud, actividades de prevención secundaria que consiste en realizar un
diagnóstico temprano en su fase premaligna para que pueda ser curado.
Uno de los métodos más eficaces para lograr la detección del carcinoma del cuello uterino y sus
precursores, es el rastreo citológico por la técnica de Papanicolau, método sencillo y económico,
reconocido por la comunidad científica desde la década de los cuarenta.
Se puede inferir de estudios realizados que en general las mujeres reconocen la importancia de la
citología como parte de su examen periódico, pero muchas de ellas no se la hacen en forma regular,
algunas por desconocimiento de aplicaciones de la prueba, otras por no considerarlo necesario.
La Sociedad americana de cáncer en Estados Unidos, recomienda que la opción es hacer la citología
cada año a todas las mujeres que fueron o son sexualmente activas, mayores de l8 años. En la
actualidad la edad no interesa, por el inicio temprano de las relaciones sexuales.
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3. OBJETIVOS
• Identificar y canalizar a las usuarias en riesgo de sufrir cáncer de cuello uterino hacia
los servicios de detección, diagnóstico, tratamiento y control de éste.
4. POBLACION OBJETO
Para el desarrollo del Programa de Prevención de Cáncer de Cervix se tendrán en cuenta todas las
mujeres Docentes y Beneficiarias de 18 a 69 años y las mujeres menores de 18 años con inicio de
relaciones sexuales, adscritas a la IPS Colombiana de Salud S.A.
5. PERFIL EPIDEMIOLOGICO
Para poder determinar el perfil epidemiológico se parte de la población objeto que son la
mujeres entre 15 y 69 años que corresponde a 7.757 usuarias, es decir el 42% del total de la
población femenina.
En Colombiana de Salud S.A. durante el año 2006 se tomaron tres mil doscientas veintiocho
(3228) citologías cervico uterinas de las cuales se obtuvieron noventa (90) resultados de
citologías alteradas de las cuales cinco (5) con NIC I, dos (2) con NIC II y el restante
presentaron Vaginosis Bacteriana, siendo estas el mayor porcentaje de los resultados de
citologías alteradas.
15,3 20 15 19 13 17 19 7 12
PROMEDIO
DIAS ESTUDIO
NUMERO 90 13 1 37 9 17 0 26 7
CITOLOGIAS
ALTERADAS
5 0 1 2 0 1 0 0 1
NIC I
2 0 0 0 0 2 0 0 0
NIC II
0 0 0 0 0 0 0 0 0
NIC III
Durante el primer semestre del presente año (2007) se tomaron dos mil trescientas cincuenta y
cuatro (2354) citologías cervico uterinas de las cuales han resultado alteradas trescientas
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noventa y cinco (395), pero continúan predominando los resultados alterados de índole
infeccioso (Vaginosis bacteriana).
900
810
800
700 524
600
519
500
400
300
227
150
200
122
84
76
71
68
68
100
35
37
15
24
10
11
11
11
5
5
8
4
0
0
CHIQUINQUIRA
MONIQUIRA
GUATEQUE
SOGAMOSO
DUITAMA
TUNJA
GARAGOA
SOATA
VILLA DE LEYVA
NUMERO CITOLOGIAS TOMADAS NUMERO CITOLOGIAS ALTERADAS RESULTADO BIOPSIA ANORMAL INFECCIOSA
La meta para finalizar el año 2007 supera las ……………….. citologías cervico uterinas
tomadas con un 100% de seguimiento en los resultados de citologías alteradas.
Se desconocen las causas precisas, pero están muy asociadas a los factores de riesgo.
familiar por parte de la madre o padre, también se les detecto éste o algún
otro cáncer, sobre todo a una edad joven (antes de los 40 años).
• ALTERACIONES GENETICAS: los cambios en ciertos genes. En las
familias en las que muchas mujeres han tenido la enfermedad, la prueba
genética puede mostrar algunas veces la presencia de estos cambios
genéticos específicos.
• ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA REPRODUCCION Y
MENSTRUACION: Mujeres con historia de enfermedades de transmisión
sexual, más de un compañero sexual o compañero promiscuo, Infectadas
con el virus del papiloma humano, las que inician sus relaciones a temprana
edad y de manera frecuente, las que tienen su primer embarazo a temprana
edad, las multíparas.
• El tabaquismo: las mujeres que fuman o han fumado.
El cáncer de cuello uterino en los estadios tempranos es clínicamente silencioso, pero cuando
es invasivo puede ocasionar:
6. MARCO LEGAL
La toma de la citología cervico uterina debe realizarse en el esquema 1-1-3; esto significa que
si el resultado de la primera citología es normal, se realiza una segunda citología al año para
eliminar los posibles falsos negativos, si esta segunda citología es normal se debe citar a la
mujer para otra citología en tres años y mantener esta periodicidad, en tanto el resultado de la
citología continúe negativo. En los casos en que la última citología haya sido tomada hace
más de tres años se debe reiniciar el esquema 1-1-3.
Hay que tener en cuenta que la citología cervico uterina no es diagnóstica, sino sugestiva e
identifica a las mujeres sospechosas de tener cáncer de cuello uterino y a las que muy
seguramente están libres de él, e indica qué mujeres deben acceder a los servicios de
diagnóstico definitivo.
Esta actividad debe ser realizada por médico o enfermera debidamente capacitados, con el fin
de obtener una muestra para estudio de las células de la unión escamocelular (exocervical) o
también llamada zona de transición y del endocérvix, para identificar posibles alteraciones
preneoplasicas o neoplásicas.
Con el objeto de no perder el recurso que representa un programa de tamizaje y para que éste
cause el debido impacto en la disminución de la incidencia y la mortalidad de la enfermedad
se deben crear las UNIDADES DE TAMIZAJE.
Estas unidades deben encargarse no sólo de la toma de la citología por parte de un médico o
enfermera, sino que deben garantizar los informes de los resultados, hacer el seguimiento de
los casos problema, manejar el esquema 1-1-3 en la población objeto y remitir a un nivel
superior a las usuarias que requieran de un procedimiento diagnóstico definitivo (Unidades de
Colposcopia y Patología cervicouterina, nivel II).
Con el objeto de adoptar una terminología uniforme que pueda ser relacionada con las
clasificaciones histopatológicas, se ha adoptado el Sistema Bethesda que ofrece al médico
tratante información descriptiva que orienta la toma de decisiones para el manejo adecuado de
las mujeres que acceden a los servicios de tamizaje.
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La primera parte del Sistema Bethesda tiene que ver con la calidad del espécimen para
examinar, ya que es necesario determinar la calidad del material disponible en la placa para la
lectura, esta puede clasificada así:
• Satisfactorio pero limitado: sólo puede leerse el 50% de la muestra, por mala fijación,
muestra muy gruesa, reacción inflamatoria severa, muestra hemorrágica, mala
preservación celular o por ausencia de células endocervicales. Se deben analizar las
causas pudiéndose repetir al año.
• Inadecuada: sólo puede leerse el 25% del total del extendido por mala fijación, mala
tinción, muestra muy gruesa, sólo material hemorrágico o material inflamatorio. A
pesar de ser inadecuada, se deben reportar los hallazgos, resaltando que debe repetirse
previo tratamiento de los hallazgos que así lo requieran.
La segunda parte del reporte se refiere a los resultados citológicos propiamente dichos, estos
se presentan así:
De Células Escamosas
Carcinoma escamocelular
De Células Glandulares
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Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino
• Infección
Vaginosis Bacteriana
Tricomonas
Clamydia
Actinomises
Herpes
Otros
• Cambios reactivos
Cambios reparativos
Otros
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La cuarta parte se refiere a la evaluación hormonal, que si bien es cierto no corresponde con
el propósito de la citología cervicouterina, se encuentra útil para inducir algunas conductas
terapéuticas. El reporte en esta parte es como sigue:
En general se acepta que no más de un 10% de las citologías tomadas deben ser remitidas
para colposcopia.
Si la citología es reportada como anormal, la paciente debe ser remitida a una unidad de
patología cervical y colposcopia.
La Unidad de Tamizaje debe realizar búsqueda activa de todas las mujeres con resultado de
CITOLOGÍA ANORMAL u otros casos de remisión inmediata (lesión tumoral cervical
visible o sintomatología de sangrado intermestrual, postcoito o postmenopaúsico; se les debe
explicar el resultado o causa de remisión y orientarlas para el diagnóstico y tratamiento
definitivo, asegurando su atención en el otro organismo de referencia.
Es importante resaltar la búsqueda activa que se debe hacer a todas aquellas mujeres que
pasados los 30 días no regresen a reclamar su reporte.
Dicho ginecólogo podrá utilizar la metodología de ver y tratar por lo que requiere que tenga
suficiente entrenamiento en éste tipo de patología. Esta permitirá ahorrar tiempo a las
pacientes lográndose una atención más oportuna, con un diagnóstico y tratamiento más
rápidos.
Las U.P.C.C. deben contar con un colposcopio con tres magnificaciones y filtro verde para un
adecuado examen, además se debe contar con el equipo indispensable para la toma de biopsia
y con equipo de radiofrecuencia para los tratamientos locales.
En este nivel debe abrirse historia clínica a todas las pacientes para consignar los hallazgos
de la colposcopia (Informe Colposcópico), se deben diligenciar adecuadamente las solicitudes
de patología e identificar las muestras correctamente, asegurando su pronta remisión a los
laboratorios centrales de citología y patología. Además debe contar con un sistema de registro
donde se consigne el nombre de las pacientes, el número de historia clínica, el resultado de la
colposcopia, de la biopsia y la conducta definitiva, asegurando la remisión a una instancia
superior cuando el diagnóstico así lo amerite.
• Satisfactoria
• Insatisfactoria
• Negativa o normal
• Positiva o anormal
COLPOSCOPIA POSITIVA
RESULTADO
DE
COLPOSCOPIA COLPOSCOPIA Cambios Menores Cambios Mayores
NEGATIVA INSATISFACTORIA
CITOLOGÍA
Bien No Bien No
Delimitados Delimitados Delimitados delimitados
ACSI o
Citología en 6-12 Citología en Biopsia Biopsia Exo y Conización
ASCUS Biopsia endocervical
meses 6-12 meses endocervical endocérvix Diagnóstica
VPH, LEI-BG
Ca. Infiltrante Legrado Legrado Biopsia Exo y Biopsia Exo y Biopsia Exo y Biopsia Exo y
AGSI/AGUS endocervical y de endocervical y de endocérvix. endocérvix endocérvix endocérvix
Adenocarcino endometrio. Endometrio. Cono Clasificación Clasificación Clasificación Clasificación
ma. Cono diagnóstico diagnóstico clínica. Clínica clínica clínica
Siempre debe haber una adecuada correlación entre la citología, la colposcopia y las biopsias
para tener un diagnóstico definitivo y sobre la base de él tomar una conducta. La ausencia de
esta correlación conlleva a tomar una segunda serie de biopsias, o realizar un LLETZ más
cubo endocervical o incluso un cono diagnóstico.
Una vez realizado el diagnóstico definitivo, la mujer debe ser informada de una forma amplia
y adecuada, asegurando la comprensión de su situación y solucionando las dudas que surjan
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De igual forma es indispensable hacer claridad sobre el pronóstico clínico, sobrevida en los
casos de lesiones infiltrantes, los efectos secundarios del tratamiento, la posibilidad de nuevos
embarazos y calidad de vida, porque sólo con éste tipo de información es posible lograr el
compromiso necesario de la usuaria para el exitoso tratamiento.
Los tratamientos para las lesiones preinvasivas deben hacerse por ginecólogos debidamente
capacitados y en instituciones con los recursos físicos para realizar tratamientos con métodos
destructivos locales o métodos escisionales locales o incluso de histerectomía abdominal
ampliada, de tal forma que estos recursos físicos y técnicos garanticen a las usuarias un
adecuado servicio.
Para el tratamiento hay que tener en cuenta que muchas de estas lesiones van a regresar
espontáneamente por lo que la tendencia actual es la de dejarlas en observación, con controles
citológicos y colposcópicos cada 6 meses o cada año, hasta que la lesión desaparezca. En caso
contrario se procederá a su tratamiento según alguna de las posibilidades que se exponen más
adelante. En las pacientes mayores de 30 años se puede realizar el tratamiento tan pronto se
diagnostique, ya que muchas de estas lesiones ya son persistentes.
Para el tratamiento se puede utilizar cualquiera de los métodos destructivos locales como la
electrocauterización, la criocirugía, la vaporización láser o con radiofrecuencia, o cualquier
método que a juicio clínico garantice la destrucción completa de la lesión.
Debe aconsejarse a la pareja el uso del preservativo durante 4-6 meses en forma continua, con
lo que muchas de las lesiones regresan y los tratamientos dan mejores resultados al romper el
círculo de reinfecciones repetidas. Hay que tener en cuenta que entre más joven la mujer, más
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La conducta cambia de acuerdo a las circunstancias y cada caso debe ser analizado
individualmente, teniendo en cuenta:
• La edad.
• El riesgo quirúrgico
En aquellas pacientes jóvenes o con deseo de embarazo, que presenten lesiones muy
limitadas, visibles en toda su extensión, sin compromiso del canal se podría utilizar la
criocirugía, la vaporización láser, en especial en lesiones de NIC II, o los procedimientos de
LEEP, LLETZ, o conos poco profundos. En las lesiones de NIC III, se prefieren los métodos
escisionales para obtener una muestra adicional para patología.
Cuando la lesión es más extensa, o compromete el canal se debe realizar el cono clásico bien
sea con bisturí frío, radiofrecuencia o láser, con carácter terapéutico. Si la paciente ha
cumplido su deseo reproductivo y es de difícil seguimiento o en etapa perimenopáusica se
debe contemplar la posibilidad de histerectomía abdominal ampliada.
REPORTE
ANATOMO-
CARACTERISTICAS DE LA
PATOLOGICO TRATAMIENTO
USUARIA
Conización diagnóstica o
NIC Alto grado Lesión endocervical sin ver su
terapéutica, legrado endocérvix
NIC II - NIC III límite superior.
residual.
6.9.4 CONTROLES
En todos los casos se hará control al mes del tratamiento, realizando examen físico
general y examen ginecológico para detectar cualquier proceso anormal relacionado con
la intervención.
Los NIC de bajo grado se controlarán a los 6 meses, en la institución en donde se realizó la
intervención, y debe incluir citología y colposcopia. Posteriormente se realizan controles cada
año hasta completar cinco años con citologías negativas y luego continúa con citologías cada
3 años.
Los NIC de Alto grado se controlarán cada 6 meses durante los dos primeros años, mediante
examen ginecológico, citología y colposcopia. Los controles posteriores se harán cada año
Hasta completar los 5 años, y si las citologías han sido negativas, se cambiará la frecuencia a
cada 3 años.
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7. MARCO CONCEPTUAL
Debe destacarse que existe una diferencia fundamental entre la citología y la histopatología;
como su nombre lo indica la histopatología se refiere a la estructura y forma de los tejidos.
Así como los estudios histológicos requieren una biopsia, los estudios citológicos en cambio,
utilizan células originadas en los distintos órganos y que representan el estado del tejido del
cual se están desprendiendo.
• OVARIOS: Son dos órganos ovoides aplanados, sólidos y blanquecinos, cada uno de
los cuales mide 3,5 cm. de largo, 2 cm. de ancho y 1,5 cm. de espesor, localizados en
la cavidad pélvica.
Los ovarios tienen una parte central o médula y otra externa o corteza; la primera
constituida por tejido conectivo laxo, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios, la
segunda, contiene los diferentes tipos de folículos, su irrigación proviene de la arteria
ovárica, rama de la arteria uterina.
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Se puede observar en el epitelio que recubre estos órganos cuatro capas histológicas:
• Capa basal profunda: compuesta por una sola hilera de células que en citología se
denominan células básales. La célula basal actúa a manera de célula de reserva.
• Capa basal externa: constituida por células redondeadas o ligeramente poligonales;
en esta capa se encuentran las células parabasales, encargadas de la renovación real
del epitelio.
• Capa intermedia: formada por células de mayor tamaño, en ella se encuentran las
células intermedias.
• Capa superficial: formada por células que reciben este nombre, representa el estado
final de la diferenciación y maduración del epitelio que recubre el exocervix y la
vagina.
En los frotis citológicos las células cilíndricas pueden proceder de la mucosa del conducto
cervical, de las glándulas endocervicales o de las zonas de ectopia del epitelio cilíndrico en el
exocervix.
Parte del útero, orientado hacia la luz vaginal o hacia la pared anterior. Se hace visible en la
vagina al colocar el espéculo e incluye una serie de áreas que son posibles de identificar
adecuadamente.
El Endocervix, Es aquella parte que no puede ser observada sin algún artificio después de
estar colocado el espéculo, recubierto por epitelio cilíndrico alto, comprendido entre el
orificio externo e interno.
Se conoce como Orificio externo clínico del cuello, aquella parte más allá de la cual deja de
verse la mucosa, es diferente del orificio externo anatómico, sitio a partir del cual empiezan a
separarse la dos paredes cervicales anterior y posterior. El orificio interno comunica con la
cavidad uterina.
En mujeres nulíparas el cuello tiene aspecto de cono de vértice truncado, en multíparas es mas
ancho y largo, puede tener depresiones y cicatrices. El cuello uterino es poco sensible, de
consistencia mas o menos dura, se mueve poco, se reblandece durante el embarazo y se
endurece cuando hay fibromas, tejido cicatrizal, pólipos o lesiones malignas.
Cuello sano
Lo primero que llama la atención es el contraste entre el aspecto que presenta el epitelio que
recubre el endocervix, epitelio cilíndrico alto y el que ofrece el del exocervix, formado por
epitelio estratificado plano; entre los dos se encuentra la unión escamocolumnar que tiene un
límite lineal brusco, neto, muy claro en mujeres jóvenes y en cuellos sanos.
El aspecto de la mucosa exocervical es lisa, brillante, de color rosa pálido en contraste con la
que recubre el canal endocervical de tonalidad rojiza y aspecto rugoso, debido a las
invaginaciones glándulares.
El trauma de los partos, hace que se formen en el cuello dos labios: anterior y posterior, mas o
menos bien definidos.
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También pueden formarse los quistes de Naboth o quiste glandular superficial, debido a que
el epitelio estratificado tapona las criptas glandulares o papilas productoras de moco; la
producción de moco continúa y el área se va distendiendo hasta formar un quiste de 3 a 6 mm
de diámetro, recubierto en su superficie por un epitelio adelgazado.
Se denomina ectopia o entropión a la zona visible del exocervix que tiene una coloración más
rojiza que el resto del cuello, en la cual se encuentra la zona de transformación; ésta a veces se
confunde con la erosión cervical o el cuello congestivo.
En mujeres embarazadas se hacen más evidentes las papilas del endocervix al igual que con la
ingesta de anticonceptivos orales, nada de esto constituye erosión cervical.
CONGESTION:
EROSION:
Es la desaparición total o parcial del epitelio en un área del cuello, con exposición del corion.
Cuando ocurre colpitis, reacción inflamatoria de la mucosa vaginal consecutiva a infecciones
por microorganismos patógenos, lo usual, es que quede incluido en el proceso el epitelio del
cuello y se produzca en él cambios de inflamación aguda; como respuesta a ésta, las células
pierden su función, se descaman y se produce la erosión.
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ULCERACION:
No sólo el corion está al descubierto, sino que participa en el proceso inflamatorio y puede
llegar hasta la necrosis, al presentarse el proceso reparativo se origina induración o esclerosis
a nivel del cuello uterino, con bordes elevados o cortante y fondo rojo no vascularizado.
ENDOCERVICITIS:
Otro tipo de lesión inflamatoria que compromete el epitelio glandular y el tejido conjuntivo
subyacente. Se aumenta la vascularización, se edematiza y congestiona, hay aflujo de
polimorfonucleares que aparecen en el moco cervical haciéndolo opaco y aún purulento si la
infección es severa.
CONDILOMA:
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En ocasiones ocurre inflamación con hiperplasia del epitelio estratificado ocasionada por el
Papiloma Virus Humano, esto conduce a la formación de lesiones papiliformes únicas y a
veces confluentes que constituyen los condilomas.
QUISTES DE NABOTH:
El canal cervical está recubierto por células glandulares que normalmente secretan moco.
Estas glándulas endocervicales pueden llegar a cubrirse de epitelio escamoso normal en un
proceso normal llamado metaplasia. Estos nidos de células glandulares (glándulas de Naboth),
que se encuentran en el cuello uterino, pueden llenarse de secreciones. A medida que se
acumulan las secreciones, se forma una protuberancia lisa y redonda, justo por debajo de la
superficie del cuello uterino que puede crecer lo suficiente como para observarse o palparse
durante un examen. Cada quiste aparece como una elevación blanca y pequeña, parecida a
una espinilla, que puede aparecer sola o en grupo y no es una amenaza para la salud del
individuo. Estos quistes son más comunes en las mujeres en edad reproductiva, en especial en
las que han tenido hijos.
ENDOMETRIOSIS:
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LEUCOPLASIAS:
Es una placa blanca, gruesa, de células hiperqueratósicas, pueden encubrir una lesión maligna.
OTROS HALLAZGOS
POLIPO ENDOCERVICAL:
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PROLAPSO UTERINO:
Ocasionado por distensión de los ligamentos que sostienen el útero, ocurre descenso del
mismo el cual sigue el eje de la vagina y hace protrusión al exterior. De acuerdo al grado de
descenso se clasifica en:
CISTOCELE:
La vejiga se asienta sobre la pared vaginal anterior por estiramiento de las estructuras de
soporte, se abomba con el menor esfuerzo.
RECTOCELE:
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La pared anterior del recto hace protrusión en la vagina, formando una especie de balón, de
tamaño variable. El daño ocurre en la porción media de la vagina, produce sensación de
cuerpo extraño.
El cáncer del cuello uterino comienza en la membrana que recubre el cuello uterino (también
conocido como cérvix). El cáncer del cuello uterino no se forma repentinamente. En sus
inicios, algunas células comienzan a convertirse de células normales en células precancerosas,
y luego en cancerosas. Este proceso de cambio puede tomar varios años, aunque a veces
sucede con mayor rapidez. Para algunas mujeres, los cambios precancerosos pueden
desaparecer sin tratamiento alguno. Sin embargo, lo más común es que se requiera
tratamiento para impedir que se conviertan en un verdadero cáncer.
Existen dos tipos principales de cáncer del cuello uterino: entre el 85% y el 90% de los casos
son carcinoma de células escamosas y entre el 10% y 15% son adenocarcinoma.
Como causas patológicas del flujo vaginal se encuentran: tumores, dispositivo intrauterino,
desequilibrio hormonal, trastornos emocionales, infecciones, lo cual origina desequilibrio de
la flora bacteriana.
Los microorganismos causantes de cervicitis son: Herpes virus simple, Neisseria Gonorrhoeae
y Chlamydia trachomatis.
Los procesos infecciosos en vagina son producidos por: Trichomona vaginalis, levaduras de
los géneros Cándida y Torulopsis y por proliferación de Gardnerella Vaginalis en
combinación con bacterias anaerobias.
Gardnerella y
Microorganismos Lactobacilos Cándida Trichomona anaerobios
Características (normal) Albicans vaginalis (Vaginosis
bacteriana)
Ligeramente
Secreción: Escasa, Escasa,
Profusa aumentada.
Cantidad variable moderada.
mal oliente
Amarilla Blanca
Color Blanca Blanca
(purulenta)
Adherente,
Consistencia Flocular. Caseosa.
Homogénea homogénea,
No En grumos
baja
homogénea adherentes
viscosidad
Normal Edema Normal
Aspecto de la mucosa Congestiva
(rosada Eritema (rosada
cervicovaginal Eritema
pálida) Congestiva pálida)
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8. MANEJO DE LA PACIENTE
En el ejercicio de la profesión, no hay tarea mas importante que el logro de una buena
relación y comunicación con la paciente. Esta relación es una interacción entre 2 seres
humanos con personalidades diferentes y una meta común.
Es necesario, dedicar el tiempo suficiente para orientar a la paciente, contestar sus preguntas,
saber escucharla y entenderla, para lo cual el encuestador debe dominar las técnicas de la
entrevista y poner en práctica los conocimientos humanísticos adquiridos. Con el simple uso
de la palabra, puede lograr hacer feliz a un semejante o llevarlo a la desesperación, desilusión
o desesperanza.
La actitud hacia la paciente debe ser de comprensión y nunca agresiva. Se debe procurar que
ésta exprese en forma espontánea los datos que se requieren de una manera libre y cuando sea
necesario, orientar las preguntas hacia aspectos de interés.
8.2 INTERROGATORIO
Antes de obtener el material celular no debe lavarse la superficie del cuello, ni realizar toques
con ácido acético, tampoco realizar examen ginecológico previo (tacto vaginal).
La muestra puede tomarse en cualquier día del mes pero es conveniente que no sea durante el
periodo menstrual y si es posible evitar la presencia de sangrados anormales.
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Espéculo Vaginal
Placas de vidrio porta: El portaobjetos debe estar limpio y desengrasado, el más adecuado
es el que posee un extremo esmerilado sobre el que se escribe con lápiz de grafito el nombre
y número de la historia de la paciente.
Frasco - recipiente con fijador: Utilizar alcohol etílico o isopropílico en una concentración
del 95%.
Guantes desechables o de látex (debe utilizarse un par por paciente para evitar
contaminación)
Para la toma adecuada de las muestras es condición previa, colocar la paciente en camilla
ginecológica, se requiere la visualización directa del cuello a través de un especulo vaginal,
este debe ser introducido en la vagina sin utilizar lubricantes ni soluciones desinfectantes,
puede utilizarse agua o suero fisiológico en casos estrictamente necesarios.
Las muestras deben contener el material obtenido al raspar los epitelios; el raspado debe
hacerse con espátula de madera; el material obtenido es colocado en una lámina portaobjetos,
El procedimiento a seguir para obtener la muestra en mujeres que ya han tenido relaciones
sexuales es el siguiente:
Se toma una primera muestra con un extremo de la espátula de las paredes laterales de la
vagina en toda su extensión (los tres tercios), el material recogido, se coloca en un extremo de
la lámina portaobjetos, dejando resbalar la espátula en un solo trazo en forma vertical,
cuidando que la capa sea lo mas uniforme posible; luego, con el otro lado de la espátula se
procede a tomar la muestra exocervical; se efectúa un raspado en la circunferencia del cuello
con énfasis en la zona de transformación o de transición, ( unión escamo columnar) donde el
epitelio plano estratificado cambia a epitelio columnar, ésta, se compone de epitelio
metaplásico que puede localizarse en el exocervix o dentro del canal endocervical.
Cuando existe un ectropión cervical, es preciso recordar que la unión escamo columnar se
encuentra en la periferia del mismo y no a nivel del orificio externo del cervix, en estos casos,
el raspado debe hacerse con énfasis en esa zona.
El material obtenido se coloca en la placa portaobjetos, lo cual puede hacerse con la técnica
de extendido vertical o la técnica de rotación, procurando que no quede la muestra muy
gruesa ni muy delgada, es importante depositar suficiente material en la placa
Una vez se terminan de extender las muestras, la placa debe ser fijada inmediatamente en
alcohol al 95%, cuando todavía no se haya secado la preparación; las condiciones vaginales
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de humedad ofrecen una protección al material celular por un tiempo limitado, pero en
ambiente seco especialmente después de la menopausia, la desecación empieza a producirse a
los pocos segundos.
En pacientes con histerectomía solo se toma para estudio citológico, muestra de paredes y
cúpula vaginal, para ello se utilizan ambos extremos de la espátula.
Todo proceso puede mejorarse, debe abordarse, hoy no hay secretos, todo está a disposición.
Debe considerarse la rutina como un proceso, susceptible de mejorarse día a día; hay que
abogar por hacer bien lo sencillo e impulsar el mejoramiento continuo. Se hace necesaria la
implementación de un sistema de calidad, lo cual permite cumplir eficazmente los programas
establecidos por los organismos de salud. Un programa de garantía de calidad incluye el total
de las actividades involucradas para asegurar que la información del laboratorio es correcta.
La garantía de calidad no está limitada a gráficas de control de calidad sino que incluye todos
los aspectos de las actividades del laboratorio, que pueden afectar el resultado final. Estas
incluyen educación y entrenamiento del personal, selección de métodos, toma, proceso de las
muestras y reporte de los resultados.
El control de calidad es indispensable en todo laboratorio, no solo para juzgar la capacidad del
personal involucrado en los procesos del mismo, sino, fundamentalmente para beneficio de
los pacientes que asisten a recibir un servicio de control o del diagnóstico de una patología del
cuello uterino.
Este control de calidad debe estar presente a todos los niveles, desde la toma del material bajo
los lineamientos más estrictos, como la recepción, identificación apropiada, la coloración, la
interpretación y la entrega de resultados.
Se debe contar con personal idóneo genuinamente interesado en esta disciplina y se recurrirá a
la supervisión periódica desde la toma de la muestra, su fijación, calidad de la coloración,
lectura y diagnóstico del material.
Esta forma de mantener el control de calidad puede ser inoperante en algunos laboratorios por
lo que puede ser cambiada por programas de educación continua, con lo que el personal se
mantiene interesado en su trabajo, disminuyendo así las posibilidades de desarrollar
actividades de mala calidad.
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Esto tiene que ver directamente, en primera instancia con una CORRECTA toma de la
muestra, entre muchos otros factores, ya que una toma de muestra inadecuada o incorrecta da
como resultado reporte de exámenes negativos, cuando verdaderamente son positivos.
Este sistema permite que la comunicación entre el médico y el laboratorio sea mas clara; en
vez de utilizar la escala de números romanos del I al V propuesta por Papanicolaou, se
utilizan términos descriptivos específicos e incluye valoración del frotis mismo, los resultados
incluyen información sobre la calidad de la muestra, su clasificación general y un diagnóstico
descriptivo.
8.9.2 BIOPSIA: es el método utilizado para extraer pequeños fragmentos de tejido cervical
para estudio histopatológico, se debe practicar bajo control colposcópico, o mediante una
técnica reveladora (ácido acético, Schiller). Este procedimiento no requiere anestesia y no
causa mayor molestia a la paciente. Existen varios métodos para la toma de la biopsia.
8.10.1 CONIZACIÓN: Forma tradicional para tratar a la paciente con frotis citológico
anormal; consiste en extraer del cervix una porción en forma de cono, con la base mas amplia
rodeando el orificio externo y el vertice en la porción endocervical respetando el orificio
inerno. La ventaja es que a la vez qu se hace el tratamiento se obtiene tejido para el estudio,
permitiendo la valoración histológica; es método diagnóstico y terapéutico.
La manera como se efectúa una conización diagnóstica, según la localización del carcinoma
in situ, depende de la edad de la paciente, en mujeres jóvenes el cono debe ser más amplia,
que toque el exocervix extensamente; en mujeres mayores, el cono debe ser mas estrecho, que
profundice el canal endocervical.
8.10.2 TRATAMIENTO CON LÁSER: Otra forma de tratar lesiones cercanas al orificio
cervical externo, la aplicación es rápida, no requiere anestesia; por medio de esta técnica se
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destruye el epitelio que contiene células anormales, el corion se altera poco y la cicatrización
es excelente, sin esclerosis.
9.1 CONDILOMATOSIS
El condiloma acuminado es una enfermedad viral que afecta la piel, se caracteriza por el
crecimiento de una verruga blanda en los genitales o en la región anal. En los adultos, el
trastorno se considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS), pero en niños el virus
aparece o se transmite con o sin el contacto sexual.
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Entre los factores de riesgo de las verrugas genitales se incluyen las parejas sexuales
múltiples, parejas de desconocidos, mal uso del preservativo y el inicio temprano de la
actividad sexual. En niños, aunque el virus puede transmitirse no sexualmente, la presencia de
condiloma acuminata debería despertar sospechas de abuso sexual.
Los condilomas acuminados son ocasionados por el virus de papiloma humano (VPH). El
virus del papiloma ocasiona pequeños crecimientos (verrugas) sobre la piel y membranas
mucosas. Los crecimientos generalmente se presentan en la región anal y genital, pero pueden
aparecer condilomas sobre el pene, vulva, uretra, vagina, cuello del útero y alrededor del ano
(perianal).
En varios estudios hechos en colegios con mujeres, aproximadamente la mitad eran positivas
para VPH; aunque sólo de un 1% a un 2% había tenido verrugas visibles. La incidencia de
verrugas genitales parece aumentar rápidamente, aunque esto puede ser debido a una mejora
en el diagnóstico.
SÍNTOMAS
La infección por VPH es muy frecuente, aunque la mayoría de personas afectadas no tiene
síntomas (son asintomáticos).
Por lo general los signos y síntomas más frecuentes de los condilomas son la aparición de
tumores sobre los genitales de aspecto verrugoso que han aumentado de tamaño, lesiones
superficiales de aspecto coloreado que han aumentado de tamaño y de número, lesiones
genitales, úlceras genitales, verrugas anales. Crecimientos anormales alrededor del ano o zona
genital femenina con forma de coliflor, aumento de humedad en el área de los crecimientos,
picor (pene, escroto, área anal, o vulva), aumento de la descarga vaginal, sangrado vaginal
anormal (no asociado con el periodo menstrual) o después del acto sexual.
DIAGNÓSTICO
Estas verrugas en cuello uterino son planas y no son fácilmente visibles sin procedimientos
especiales. Como el VPH puede ser el principio de un cambio precanceroso en el cuello del
útero (displasia cervical), es importante que se diagnostique y trate a la brevedad.
El diagnostico de los condilomas se hace a través de estudios de laboratorio, siendo los más
conocidos el papanicolau (citología exfoliativa), Colposcopia y estudios sexológicos.
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Un examen genital da a conocer lesiones en cualquier parte de los órganos genitales externos.
Estas lesiones son superficiales, de color blanquecino, delgadas o gruesas, solas o en grupo.
En las mujeres, un examen pélvico puede dar a conocer crecimientos sobre las paredes
vaginales o en el cuello del útero. Para ver lesiones invisibles a simple vista se puede realizar
una Colposcopia. El tejido de la vagina y del cuello del útero puede tratarse con ácido acético
para hacer que las verrugas se hagan visibles.
Pruebas adicionales para mujeres: Un Papanicolau para ver posibles cambios asociados con el
VPH. Una Colposcopia para ver lesiones genitales externas o internas que son invisibles a
simple vista.
TRATAMIENTOS Y RECOMENDACIONES
Los tratamientos tópicos para erradicar las lesiones incluyen: Ácido tricloroacético,
podofilino, y nitrógeno líquido.
Las parejas de los o las enfermo(as) también necesitan ser examinadas por un médico y las
verrugas deben ser tratadas si aparecen.
RECOMENDACIONES
Las mujeres con una historia de verrugas genitales y las mujeres de hombres con una historia
de verrugas genitales, deberían hacerse un Papanicolau por lo menos cada 6 meses (las
mujeres afectadas lo harán después de 3 meses de iniciado el tratamiento).
PRONÓSTICO
COMPLICACIONES
Han sido identificados por lo menos 60 tipos de virus de papiloma humano. Muchos de ellos
se han asociado con el cáncer cervical y vulvar. Las lesiones pueden llegar a ser numerosas y
bastante grandes, requiriendo tratamientos prolongados y un seguimiento más estrecho.
PREVENCIÓN
Como con todas las enfermedades de transmisión sexual, la abstinencia total es la única
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manera segura de evitar verrugas venéreas. Una relación monógama sexual con una persona
conocida sana (libre de enfermedad) es la manera más práctica de evitar enfermedades de
transmisión sexual.
El preservativo o condón previene de la infección por VPH, y cuando se usa correcta y
coherentemente, proporciona una buena protección no solamente contra el VPH sino también
contra otras ETS.
9.2 VAGINOSIS
La vaginosis bacteriana es una infección leve dentro de la vagina que es causada por un tipo
de bacteria. La vagina normalmente contiene bastantes bacterias llamadas lactobacilos y otros
pocos tipos de bacterias anaerobias. Demasiadas bacterias anaerobias pueden causar vaginosis
bacteriana.
La Vaginosis Bacteriana es más común en las mujeres con muchos compañeros sexuales y se
puede desarollar después de relaciones sexuales con un compañero nuevo. Sin embargo, las
mujeres que no están sexualmente activas también pueden contraer una vaginosis bacteriana.
SINTOMAS
Las señales externas de la vaginosis bacteriana pueden incluir mal olor en la vagina y una
secreción vaginal clara, blanca como la leche o gris. La secreción puede ser leve o profusa. El
olor puede empeorar alrededor del momento de la menstruación o después de tener relaciones
sexuales sin protección. Cuando el semen se mezcla con las secreciones vaginales, el olor se
vuelve más fuerte. También se puede sentir picor y/o ardor en la vagina. Sin embargo, muchas
mujeres tienen vaginosis bacteriana sin tener ningún síntoma externo.
No se sabe mucho acerca de cómo las mujeres contraen la Vaginosis Bacteriana. No obstante,
algunas actividades o conductas alteran el equilibrio normal de las bacterias en la vagina y
exponen a la mujer a un riesgo mayor de contraer la enfermedad si, por ejemplo, la mujer:
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO
El tratamiento es de particular importancia en las mujeres embarazadas. Toda mujer que haya
tenido un parto prematuro o un bebé con bajo peso al nacer debe ser examinada para detectar
la presencia de Vaginosis Bacteriana, independientemente de los síntomas, y debe recibir
tratamiento.
PREVENCION
Los siguientes pasos básicos de prevención pueden ayudar a reducir el riesgo de alterar el
equilibrio natural de las bacterias en la vagina y la aparición de la Vaginosis Bacteriana:
• Abstinencia
• Limitar el número de parejas sexuales
• No hacerse duchas vaginales
• Tomar toda la medicina recetada para tratar la Vaginosis Bacteriana, aun cuando
hayan desaparecido los signos y síntomas.
CERVICITIS
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La cervicitis es una irritación del cervix causada por varios organismos diferentes. La
cervicitis es clasificada generalmente como aguda, que significa que el comienzo de los
síntomas es severo y de repente, o crónica, que dura por un periodo de meses o más.
La cervicitis aguda puede ser causada por varias infecciones como la gonorrea, la Clamydia, o
el herpes y con frecuencia se confunde con la vaginitis.
La cervicitis crónica es común en las mujeres después de que dan a luz. También es asociada
frecuentemente con el embarazo y con el uso de anticonceptivos orales, probablemente debido
al aumento en el suministro sanguíneo del cervix como resultado de un aumento en los
niveles hormonales. No tan comúnmente, la cervicitis es causada por una sensibilidad a
ciertos químicos, incluyendo aquellos que están en los espermicidas, látex y los tampones.
SÍNTOMAS
A continuación están los síntomas más comunes de la cervicitis, sin embargo, cada individuo
puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:
Ya que las infecciones de la vagina se pasan fácilmente al cervix, donde los organismos
infecciosos se refugian, el tejido del cerviz puede inflamarse y, o formar una erosión cervical,
o una llaga abierta. Una de las primeras señales es un flujo de la vagina parecido al pus.
Además, a medida que la erosión cervical empeora, puede desarrollarse una ulceración
cervical.
DIAGNOSTICO
Además de completar su historia médica y, los exámenes pélvico y físico, los procedimientos
para el diagnóstico de la cervicitis pueden incluir:
10. ESTRATEGIAS
Para el óptimo desarrollo del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino y en aras
de mejorar el servicio y la calidad de vida de nuestras usuarias el Equipo de Salud establece
las siguientes estrategias:
10.1 CAPTACIÓN
A todas las mujeres que cumplan los requisitos establecidos, usuarias de las consultas de
enfermería, medicina general, programas de planificación familiar y sexualidad, atención
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Desde las Direcciones de áreas, tanto de Atención Primaria como Especializada, se pondrán
en marcha los mecanismos y recursos necesarios destinados a promover los cursos de
formación y reciclaje que aseguren la formación del personal encargado del funcionamiento
de este Protocolo en todos sus niveles.
Los servicios de ginecología junto con los profesionales implicados en la aplicación de este
protocolo en cada área, acordaran la actuación a seguir ante los resultados de la citología y
colposcopia, con el fin de homogeneizar los criterios aplicados por los diferentes
profesionales, siguiendo las directrices de actuación.
10.5 RESULTADOS
10.6 METODOLOGIA
De Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 11:00 a.m. y 2:00 p.m. a 5:00 p.m.
11. RECURSOS
Televisor Consultorios
DVD Sillas
Video Beam Cartilla Programas Especiales
Videos Teléfono
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Apoyo Ginecología.
Apoyo Nutricionista.
Se diligenciará una base de datos la cual debe ser actualizada diariamente y mensual el
seguimiento de los resultados alterados desde el diagnóstico hasta el tratamiento.
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CITOLOGIAS
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b) Cobertura:
c) Efectividad:
d) Resultados:
Tasas de incidencia por diagnóstico y por tipos de lesiones. Estos indicadores también se
elaborarán por grupos de edad de 35 a 65 y menos de 35.
e) Morbilidad:
f) Mortalidad:
Para facilitarlo:
LESION CERVICAL SI
TOMA DE CITOLOGIA TUMORAL VISIBLE 1
NO
SI
MUESTRA LECTURA DE
INADECUADA CITOLOGIA
NO
NEGATIVA PARA SI CONTROL ANUAL 2
NEOPLASIA
NO
NO
CAMBIOS SI CONSULTA
BENIGNOS MÉDICA
ASCUS
ASCUS CA. ESCAMOCELULAR NO REMISION
VPH NO LEI - AG NO INFILTRANTE
LEI - BG ADENOCARCINOMA
SI SI SI
COLPOSCOPIA 1
SI
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CITOLOGIAS
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NO BIOPSIA
SATISFACTORIA ENDOCERVICAL
NEGATIVA NO
SI CAMBIOS
SI MENORES BIEN
DEFINIDOS
NO
CITOLOGIA
6 – 12 MESES
CAMBIOS
MENORES NO SI
DELIMITADOS
NO
CAMBIOS SI
CONO NO BIOPSIA EXO Y
MAYORES BIEN
DIAGNOSTICO DELIMITADOS ENDOCERVICAL
NEGATIVO SI
NEOPLASIA 2
NO
TRATAMIENTO
COLPOSCOPIA 2
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CITOLOGIAS
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LEGRADO
SI NO ENDOCERVICAL
SATISFACTORIA
Y CONO
DIAGNOSTICO
NO
POSITIVA
SI
2
CAMBIOS
MENORES NO SI BIOPSIA EXO Y NEGATIVO
DELIMITADOS ENDOCERVICAL NEOPLASIA
NO
NO
CAMBIOS SI
MENORES NO TRATAMIENTO
DELIMITADOS
NO
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVICAL
Y CONO
DIAGNOSTICO
CAMBIOS
MAYORES BIEN SI
DELIMITADOS
NO
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CITOLOGIAS
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COLPOSCOPIA 3
SI NO
SATISFACTORIA
LEGRADO
NO ENDOCERVICAL Y
POSITIVA DE ENDOMETRIO
Y CONO
DIAGNOSTICO
SI
BIOPSIA EXO Y
ENDOCERVIAL Y
CLASIFICACION
CLINICA
NEGATIVO SI
NEOPLASIA 2
NO
TRATAMIENTO
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CITOLOGIAS
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REPORTE ANATOMOPATOLOGICO
NIC - I
SI MUJER MENOR NO
30 AÑOS
METODOS
FACIL NO
DESTRUCTIVOS
SEGUIMIENTO LOCALES
SI
CITOLOGIA CONTROL
CADA 6 MESES MEDICO
COLPOSCOPIA
CADA 6 MESES
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CITOLOGIAS
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REPORTE ANATOMOPATOLOGICO
NIC DE ALTO GRADO
OBSERVACION BRAQUITERAPIA
TRATAMIENTO
8 -12 SEMANAS MUJER
POSTPARTO JOVEN
LESION
DELIMITADA
VISIBLE EN LESION
TOTALIDAD EXTENSA
VISIBLE LIMITE
SUP
VAPORIZACION
CRIOTERAPIA LASER LEEP LLETZ
LEGRADO CONIZACION
CUBO ENDOCERVICAL
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CITOLOGIAS
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ANEXO I
REALIZACIÓN DE LA CITOLOGÍA
Exocervix
- Espátula de Ayre
- Endocervix
- Torunda de algodón o cepillo
REALIZACIÓN DE LA PRUEBA.
Condiciones necesarias para la toma de una muestra correcta para la detección precoz del
cáncer cervical.
IDENTIFICACIÓN DE LA MUESTRA:
REALIZACIÓN DE LA TOMA:
La toma de muestra se realizará con espátula de Ayre de madera o metálica, evitando las de
plástico, pues su acabado no es tan perfecto como en las de los otros materiales y pueden
producir erosiones y desepitelización del exocervix.
El resultado con el informe de las pruebas deberá remitirse al centro que lo solicitó en breve
plazo, para que en total el periodo desde la toma de muestra hasta la recepción de resultados
no supere a las 4 semanas
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CITOLOGIAS
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20. AVERETTE H., PERNA V., 1993, Rastreo en cáncer cervical perspectivas
y bases. Mundo Médico, Vol. 20, No 233, Sep.
21. Manual de estandarización de exámenes directos por coloración de Gram,
1995 Publicación del Departamento de Microbiología y Parasitología. Facultad
de Medicina, Universidad de Antioquia.
22. MEISELS A., 1969, Superiority of the V-C-E smear, Acta Cytol, Vol. 13
No 1
23. WIED G.L., BAHR G.F., 1959, Vaginal, Cervical and Endocervical
Cytologic Smear an a single slide, Obstet-Gynecol, No 14
24. DEXEUS S., LOPEZ L., LABASTIDA R., CARACACH M.,1989,
Tratado y atlas de patología cervical, Ed. Salvat, Barcelona, España.
25. NOVAK E., JONES G., JONES H., 1982, tratado de Ginecología, Ed.
Interamericana, México D.F., México.
26. Mundo Médico, 50 años del estudio de Papanicolaou, Sept. 1933, Vol. 20,
No 233, pag. 65.