PROTOCOLO DE LAS ACTIVIDADES PARA EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

PLAN DIRECTOR DE ONCOLOGÍA INSTITUTO CATALÁN DE ONCOLOGÍA

12/07/2006

Protocolo cribado cáncer de cuello uterino

ÍNDICE 1. RESUMEN.......................................................................................................................... 3 2. INTRODUCCIÓN............................................................................................................ 4 2.1. EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN CATALUÑA ................................................................ 4 2.2. RECOMENDACIONES DEL PLAN DE SALUD 1993-2005 SOBRE EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO ................................................................................................................... 4 2.3. LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO .. 5 2.4. LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS....................................................................................... 6 2.5. EVALUACIÓN DEL CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN SOBRE EL CÁNCER............ 7 2.6. EXPERIENCIA DE LA REGIÓN SANITARIA CENTRE............................................................... 7 3. PROTOCOLO DE CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO...................................... 10 3.1. PLAN DE TRABAJO PARA EL CRIBADO EN MUJERES SANAS .................................................. 10 3.2. PLAN DE TRABAJO PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA CERVICAL....................................... 11 3.3. ALGORITMOS DE ACTUACIÓN........................................................................................... 14 3.4. REQUERIMIENTOS PARA LA IMPLANTACIÓN DEL PROTOCOLO............................................. 22 3.5. SITUACIONES ESPECIALES ............................................................................................... 22 3.6. DUDAS MÁS FRECUENTES ................................................................................................ 24 4. EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO ...................................................................................... 27 5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA ..................................................................................... 28 6. ANEXOS .......................................................................................................................... 30 ANEXO 1. ABREVIACIONES .................................................................................................... 30 ANEXO 2. CITOLOGÍA DE PAPANICOLAU................................................................................. 31 ANEXO 3. TÉCNICAS DE DETECCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y TOMA DE MUESTRA36 ANEXO 4. COLPOSCOPIA ....................................................................................................... 38 ANEXO 5. CLASIFICACIÓN DE BETHESDA 2001 ....................................................................... 40 ANEXO 6. INFORMACIÓN QUE DEBE DARSE A LA MUJER Y A LA PAREJA................................... 42 ANEXO 7. CONTROL DE CALIDAD DE LA CITOPATOLOGÍA EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA ....................................................................................................................... 42 ANEXO 8. TRÍPTICOS ............................................................................................................ 43 ANEXO 9. INDICADORES ....................................................................................................... 44 7. MIEMBROS DE LA COMISIÓN DE TRABAJO 2004-2005 ................................................. 47

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12/07/2006 1. RESUMEN

Protocolo cribado cáncer de cuello uterino

El protocolo que se presenta tiene como objetivo adecuar las actividades preventivas al conocimiento científico sobre el cáncer de cuello uterino, actualizarlas y mejorar la efectividad y la cobertura de la actividad preventiva en toda Cataluña. Los aspectos principales que deben tenerse en cuenta son la implicación del Virus del Papiloma Humano (VPH) en el desarrollo de todos los casos de cáncer de cuello uterino y el hecho de que la actividad preventiva de esta enfermedad en Cataluña no se adecua a las necesidades de salud de la población de riesgo (baja cobertura en algunos sectores de la población) ni a la magnitud del problema (una población de bajo riesgo y un número elevado de citologías para esta población). ESTRATEGIAS PROPUESTAS 1. Mujeres de 25 a 65 años: se recomienda que en el periodo de tres años desde el inicio de las relaciones sexuales se inicie el cribado mediante dos citologías de Papanicolau en un intervalo de un año. Si las citologías son negativas, se recomienda efectuar una citología cada tres años hasta los 65 años. A partir de los 25 años de edad toda mujer sexualmente activa debería tener la oportunidad de ser cribada. 2. Mujeres con un cribado inadecuado: 2.1. En mujeres de 40 a 65 años que no se han hecho una citología en los cinco años anteriores se ofrece un cribado con citología de Papanicolau y una prueba de determinación del VPH de alto riesgo oncogénico. 2.2. En mujeres de más de 65 años sin historia previa de citologías o en las que la última citología se hizo antes de los 60 años, hay que efectuar una citología de Papanicolau y una determinación del VPH. Si las dos pruebas son negativas, la mujer sale del protocolo. 3. Citología anormal: para adecuar la pauta de seguimiento, se incorpora la determinación del ADN del VPH en los casos de lesiones de atipia escamosa no especificada. 4. Seguimiento posconización de lesiones intraepiteliales: se utiliza la determinación del VPH para controlar recidivas. 5. Captación: se refuerza el papel de las áreas básicas como promotoras de las actitudes preventivas de manera que desde las Áreas Básicas de Salud (ABS) se identifique a las mujeres con un cribado inadecuado y personal formado efectúe la toma de muestras. Estas estrategias amplían las recomendaciones del Plan de Salud 1993-2005 y establecen una periodicidad trienal en todos los grupos de edad en vez de una quinquenal a partir de los 35 años. También introducen la determinación del VPH en determinados casos para mejorar el rendimiento del cribado. Estas recomendaciones sólo deberían modificarse en circunstancias especiales por indicación médica. DIFUSIÓN Se propone difundir el protocolo entre los profesionales implicados mediante seminarios de trabajo y jornadas científicas. Entre la población general se distribuirán trípticos informativos y se ofrecerán charlas informativas a los colectivos implicados. EVALUACIÓN La periodicidad de la evaluación es anual, con un balance final al cabo de cinco años. La unidad territorial de evaluación es la ABS. Entre los diferentes parámetros se estima la relación de la población cribada en los ámbitos territoriales y la población objetivo del ámbito, la relación entre el número de pruebas de VPH efectuadas, las citologías previas y los resultados de la citología actual y la utilización del sistema de Bethesda.

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2. INTRODUCCIÓN

El cribado del cáncer de cuello uterino es el paradigma en la prevención secundaria de una neoplasia maligna. Está bien establecido que la mayoría de los cánceres cervicales progresan desde estadios bien definidos de lesiones preinvasivas, y que durante este largo proceso, la enfermedad puede ser fácilmente detectada por cribados. Históricamente, la prueba de elección para el cribado ha sido la citología cervical, considerada un método efectivo para reducir la morbididad y la mortalidad por este cáncer. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud ha evaluado como herramientas de cribado útiles (IARC, 2005), además de la citología de Papanicolau, la citología líquida, la citología automatizada y la detección del Virus del Papiloma Humano (VPH).

2.1. EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO EN CATALUÑA

En Cataluña la incidencia de cáncer de cuello uterino es de las más bajas de Europa. Según datos del registro poblacional de cáncer de Tarragona, se calcula que se diagnostican aproximadamente 348 casos anuales, que constituyen el 3% de todos los tumores en las mujeres, con una tasa de incidencia ajustada de 8,6 por 100.000 en el periodo 1991-1997. En el conjunto de registros de cáncer internacionales, la comparación de las cifras de incidencia de este tumor sitúa los registros catalanes en la parte baja del rango (Parkin et al., 1997; Borràs et al., 1997). Los análisis de los datos en Cataluña muestran que la incidencia de cáncer de cuello uterino está aumentando en las mujeres de más de 50 años, mientras que la mortalidad está disminuyendo en todos los grupos de edad.

2.2. RECOMENDACIONES DEL PLAN DE SALUD 1993-2005 SOBRE EL CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Las recomendaciones del cribado del cáncer de cuello uterino que establece el Plan de Salud de Cataluña son las siguientes: Población objetivo: todas las mujeres de 20 a 65 años. Frecuencia del cribado: inicialmente hay que hacer dos citologías seguidas con un intervalo de un año. A partir de aquí, se recomienda la periodicidad de la medida cada tres años para las mujeres de edad comprendida entre los 20 y los 34 años, y cada cinco años para las mujeres de entre 35 y 64 años. En mujeres de 65 años o más que han sido sometidas a cribados anteriormente, no es imprescindible continuar con las citologías. Si no se han efectuado pruebas de cribado antes de los 65 años, se recomienda hacer dos pruebas.

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2.3. LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Existen más de cien tipos diferentes de VPH, de los cuales más de treinta pueden infectar las mucosas del tracto genital de los dos sexos. Se clasifican en VPH de bajo y de alto riesgo. Los VPH de bajo riesgo (6, 11, 42, 43 y 44) son los responsables del desarrollo de los condilomas acuminados y de las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (L-SIL), que son considerados benignos y no están casi nunca asociados a cánceres genitales. Los VPH de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82, 26, 53, 66 y 73) están relacionados con las L-SIL y las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (H-SIL), con carcinomas escamosos invasivos (cérvix, vagina, vulva, ano, pene, etc.) y con adenocarcinomas. Estas lesiones evolucionan de más bajo a más alto grado de alteración celular, desde formas de L-SIL hasta carcinoma in situ (CIS) y, finalmente, cáncer invasivo (Muñoz et al., 2003). La mayor parte de las infecciones por VPH cursan de manera asintomática y desaparecen espontáneamente. Son muy pocos los casos en los que no se elimina la infección. La infección por el VPH es muy frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas. Se han descrito prevalencias de infección de entre el 15% y el 50% en la población de 20 a 30 años. A medida que avanza la edad de las mujeres, la prevalencia del VPH pasa a un nivel en torno a un 5% y un 10%. En algunas poblaciones se ha descrito un aumento de la prevalencia en edades alrededor o después de la menopausia. Al cabo de doce meses aproximadamente, la mitad de las mujeres VPH positivas se negativizan. Esta rápida remisión se ha visto sobre todo en infecciones que no cursan con alteraciones celulares morfológicas o que cursan con lesiones incipientes. No obstante, algunas infecciones persisten durante más tiempo y éste parece que es uno de los principales factores asociados al desarrollo de la lesión cancerosa y define el grupo de alto riesgo para desarrollar un cáncer de cuello uterino invasivo (Ho et al., 1998; Nobbenhuis et al., 1999). En los últimos quince años, varios estudios epidemiológicos han demostrado claramente que determinados tipos de VPH llamados de alto riesgo están presentes en la gran mayoría (> 98%) de los cánceres de células escamosas de cérvix y en lesiones de alto grado (Bosch et al., 2002). La prevalencia del VPH de alto riesgo en la población general se correlaciona muy bien con las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino en todas las regiones del mundo (Clifford et al., 2005). Debe tenerse en cuenta que la incidencia del cáncer cervical es muy baja en comparación con la incidencia y prevalencia de las infecciones por el VPH, dado que la mayoría de las infecciones remiten espontáneamente. Asimismo, más del 80% de las lesiones de bajo grado remiten. El riesgo de infección en la mujer está claramente relacionado con su comportamiento sexual: la edad del primer coito, el número de compañeros sexuales y las relaciones sexuales con hombres que han tenido o tienen múltiples parejas sexuales. Se ha sugerido que la zona de transición cervical en mujeres jóvenes es especialmente vulnerable a la infección, hecho que podría explicar el riesgo más alto observado en mujeres que iniciaron su actividad sexual en edades muy jóvenes. Además de estos factores de riesgo de infección, hay unos factores de progresión implicados en la persistencia de la

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infección que están determinados en función del genotipo, la integración y la carga viral por unidad celular. Otros factores adicionales de riesgo de progresión son los factores hormonales (la paridad y los anticonceptivos orales), el tabaco, la presencia de infecciones concomitantes (Chlamydia trachomatis, virus del herpes simple tipo 2, Neisseria gonorrhoeae) y los estados de inmunosupresión (infección por virus de la inmunodeficiencia humana –VIH–) (Castellsagué y Muñoz, 2003). Algunos estudios apuntan que el uso del preservativo facilita la regresión de las displasias de cuello uterino y la desaparición del VPH, por lo que se debería recomendar sistemáticamente su utilización en esta situación (Bleeker et al., 2003; Hogewoming et al., 2003). Una asociación destacable es la presencia del VPH en personas infectadas por el VIH. A raíz de esta observación, el Center for Disease Control and Prevention (CDC) incluyó en 1993 el cáncer cervical invasivo de células escamosas como parte de la definición de las enfermedades indicativas del sida. Parece que la infección concomitante del VIH y del VPH incrementa el riesgo para todas las neoplasias anogenitales. En Cataluña, se ha identificado que las mujeres con VIH tienen un riesgo de cáncer de cuello uterino muy superior al que se observa en la población general catalana (Galcerán et al., 2006 [en prensa]). Hay que tener en cuenta esta asociación en el subgrupo de población infectada, y debe hacerse, por tanto, un programa de seguimiento diferente del de la población general. En conclusión, justo es decir que no hay cáncer de cuello uterino sin una infección por el VPH crónicamente establecida. Otros factores como hormonas, tabaquismo, otras infecciones concomitantes o susceptibilidad individual pueden modular este riesgo, pero no parece que actúen independientemente del VPH.

2.4. LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS

La historia natural de la infección por el VPH muestra que la persistencia de la infección deriva en lesiones de atipia celular que, si persisten, pueden derivar en lesiones invasivas. Las lesiones preneoplásicas se identifican aproximadamente en un 4% de mujeres sometidas a una revisión citológica periódica. La mayoría de estas lesiones se agrupan en dos categorías: las L-SIL y las llamadas de células escamosas atípicas de significado incierto (ASC-US), según el sistema Bethesda. Los diagnósticos de ASCUS o L-SIL se normalizan espontáneamente en más del 80% de los casos. Estas lesiones, sin embargo, pueden ser la única imagen visible de una lesión más evolucionada y que está mal representada en la muestra de citología. En estos casos, la determinación del VPH puede ser de gran ayuda para seleccionar a las mujeres en las que el VPH está presente. Varios estudios muestran que aproximadamente el 50% de las lesiones de ASC-US tendrán asociada una prueba positiva para el VPH. En el caso de la L-SIL, la proporción de VPH suele ser muy alta (80%). Las mujeres con ASC-US o L-SIL en las que no se detecta el VPH tienen un riesgo muy inferior de progresar a lesiones más avanzadas. Las lesiones de displasia grave / CIN III ―también denominadas H-SIL― son considerablemente menos frecuentes y la frecuencia de regresión es probablemente inferior al 20%. En Estados Unidos, un

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tercio de los diagnósticos de H-SIL tenía una citología previa de ASC-US. Recientemente, y después de la introducción de la prueba de detección del VPH, el manejo de las lesiones de ASC-US se está modificando considerablemente a raíz de los resultados de varios estudios aleatorizados (Arbyn et al., 2004; Cuzick et

al., 2003; Wright et al., 2003; Solomon et al., 2002; Simsir et al., 2005).

2.5. EVALUACIÓN DEL CENTRO INTERNACIONAL DE INVESTIGACIÓN SOBRE EL CÁNCER

El Centro Internacional de Investigación sobre el Cáncer publicó en 2005 el resultado de la evaluación de las actividades preventivas del cáncer de cuello uterino. Reproducimos aquí unos extractos de la evaluación realizada por más de 30 expertos internacionales que pueden ser aplicables a Cataluña. La comisión concluyó que hay evidencia suficiente de que el cribado por lesiones intraepiteliales del cuello uterino mediante la citología de Papanicolau, tomada cada 3-5 años entre las edades de 36 a 64 años en programas de alta calidad, reduce la incidencia del cáncer de cuello uterino en un 80% entre la población cribada. En las mujeres de 25 a 34 años, el cribado a intervalos de tres años o menos tiene un impacto inferior. No hay evidencia de que el cribado anual en ningún grupo de edad sea una práctica más eficaz. Es de esperar que otras formas de cribado, mediante el uso de técnicas citológicas bien validadas en el mismo grupo de edad y con la misma frecuencia, sean de una eficacia similar. La eficacia de la citología convencional ha sido sólo demostrada para el carcinoma de células escamosas. El cribado en programas bien organizados es más beneficioso con menos medicalización y sobretratamiento que el cribado oportunista. Para extraer las conclusiones adecuadas, los datos de la ratio coste/beneficio deben obtenerse a partir de información de la demarcación geográfica a la que se quieren extrapolar las conclusiones. Es muy importante invertir los recursos necesarios para obtener una máxima cobertura y lograr una intervención beneficiosa. Hay evidencia suficiente, basada en diferentes marcadores, de que la detección del VPH en el cribado primario es tan eficaz como la citología convencional (IARC, 2005).

2.6. EXPERIENCIA DE LA REGIÓN SANITARIA CENTRE Dado que no se dispone de una información detallada sobre las actividades del cribado para toda Cataluña, hemos utilizado la información generada en la Región Sanitaria Centre (RSC), en la que se llevó a cabo una investigación específica sobre este tema. Mediante la información de las evaluaciones de los servicios del Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (PASSIR) y de algunas Áreas Básicas de Salud (ABS) durante el periodo 19932000, se pudo evaluar la situación actual de la cobertura del cribado en la RSC, así como el seguimiento de las lesiones preneoplásicas detectadas en el transcurso del cribado. Se concluyó que el número de citologías realizadas podría cubrir a un 68% de la población objetivo si se hubieran realizado con una frecuencia trienal. También se identificó un seguimiento desigual entre los centros de las L-SIL y de las

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lesiones de ASC-US. Finalmente, se encontraron carencias en el sistema de información de los diferentes servicios implicados (ABS, PASSIR y servicios de anatomía patológica de los hospitales de referencia) que dificultaban el seguimiento de la calidad y la coordinación entre los servicios.

A raíz de este trabajo se llevaron a cabo diferentes acciones: 1. Se revisaron y uniformaron los criterios de cribado dentro de la RSC; se difundió el protocolo a todos los ámbitos implicados. 2. Se hizo difusión de los folletos informativos a las mujeres y de los carteles en toda la RSC, para facilitar la adecuación del cribado a una frecuencia trienal. 3. Se inició un trabajo de investigación en la RSC que tenía por objetivo aumentar la cobertura del cribado en mujeres mal cribadas de edad superior a los 49 años y evaluar la ayuda de la detección del VPH en el cribado primario. 4. Se introdujo la determinación del VPH conjuntamente con la citología en todas las primeras visitas efectuadas y a todas las mujeres en las que se identificó una lesión de ASC-US en cuatro servicios del PASSIR.

De estos estudios se deriva que: 1. La proporción de mujeres usuarias de los equipos de atención primaria que hacen un cribado adecuado según las recomendaciones del Plan de Salud es superior al 76% en todos los grupos de edad. 2. La proporción de mujeres de más de 49 años sin historia previa de cribado o con una citología de más de diez años es de aproximadamente el 12,8% entre las mujeres de este grupo de edad usuarias de los médicos de cabecera. 3. La intervención de los equipos de atención primaria en el seguimiento del cribado ha facilitado el aumento de la cobertura en un 5% de la población de más de 50 años. 4. La determinación conjunta del VPH y de la citología permite dar con una gran seguridad el diagnóstico de normalidad en las mujeres en que ambas pruebas son negativas. 5. La prueba de determinación del VPH permite discriminar un 50% de lesiones de ASC-US como susceptibles de un seguimiento más cuidadoso. 6. Todos los resultados sólo son extensibles a las mujeres usuarias de los centros de atención primaria y del PASSIR. 7. Los folletos suministrados han sido evaluados muy positivamente, por lo que se ha relanzado su edición para otras regiones sanitarias.

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Además, el grupo de trabajo de la RSC identificó que la gran mayoría de las mujeres con un diagnóstico de carcinoma infiltrante de cáncer de cuello uterino durante los años 2000-2003 identificadas en los servicios de anatomía patológica de la RSC no tenían un registro previo de citologías en estos laboratorios (De Sanjosé et al., 2006). Como consecuencia de todo lo mencionado, se ha considerado oportuno actualizar y generalizar el protocolo para ordenar las actividades sobre el cáncer de cuello uterino en Cataluña, con el fin de adecuarlas a las recomendaciones establecidas para que incluyan los objetivos operacionales y las estrategias para mejorar la cobertura y la calidad de la prueba de cribado. Este documento pretende ser una guía para los profesionales sanitarios, dirigida básicamente en dos líneas: optimizar los recursos disponibles e intentar alcanzar coberturas de cribado más óptimas, y detectar a las mujeres no cribadas y otros grupos de riesgo que en este momento no se atienden, a través de una colaboración estrecha entre los profesionales de los equipos de atención primaria y los del PASSIR. Además, se ha creado una comisión de trabajo en la que han intervenido profesionales de los equipos de atención primaria, del PASSIR, el Instituto Catalán de Oncología, los servicios de ginecología y obstetricia y citopatólogos de laboratorios de los hospitales de referencia, así como técnicos de salud pública del Departamento de Salud. Esta comisión consideró de gran interés introducir los últimos avances científicos en el conocimiento de la etiología del cáncer de cuello uterino, ya que la identificación del VPH como causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cuello uterino está replanteando el esquema habitual del cribado de esta enfermedad.

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3. PROTOCOLO DE CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO 3.1. PLAN DE TRABAJO PARA EL CRIBADO EN MUJERES SANAS OBJETIVO GENERAL: Implantar en el cribado de cáncer de cuello uterino la tecnología y la periodicidad adecuadas al conocimiento científico y a la realidad de los servicios sanitarios públicos de Cataluña, de manera que se pueda conseguir una cobertura máxima sostenible de la población de riesgo.

Para llevar a cabo este objetivo, se recomienda que: 1. Mujeres de 25-65 años: toda mujer que ha iniciado las relaciones sexuales debería

incorporarse al protocolo de cribado en el periodo de tres años desde que las inició; sería conveniente que a los 25 años todas las mujeres sexualmente activas hubieran tenido la oportunidad de entrar en el protocolo de cribado de cáncer de cuello uterino. a) Al entrar en el protocolo, se recomienda hacer dos citologías de Papanicolau con un intervalo

de un año. Si las citologías son negativas, se recomienda efectuar una cada tres años hasta los 65 años. b) El cribado finaliza en torno a los 65 años con una última citología a toda mujer que haya

tenido un cribado adecuado y con resultados negativos. c) Las mujeres histerectomizadas por patología benigna no tienen que seguir un control

citológico. Véase el algoritmo 1.

2. Mujeres de 40-65 años con un cribado inadecuado: a las mujeres de 40 a 65 años que no se han hecho una citología en los cinco años anteriores se les ofrece un cribado con citología de Papanicolau y una prueba de determinación del VPH de alto riesgo. Si el VPH es positivo, con citología negativa, se repite la citología al cabo de 6-12 meses. Hay que repetir el VPH al cabo de un año y hacer colposcopia (anexo 4) si sigue positivo. Véanse los algoritmos 2 y 8.

3. Mujeres de más de 65 años con un cribado inadecuado: a las mujeres de más de 65 años sin historia previa de citologías o a las que se hizo la última citología antes de los 60 años se les hará una citología de Papanicolau y una determinación del VPH. Si ambas pruebas son negativas, la mujer sale del protocolo. Véanse los algoritmos 2 y 8.

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4. Las ABS participan activamente en la identificación de mujeres mal cribadas y en la toma de muestras, que hará personal formado. Este personal puede incluir comadrón/ona, enfermeros/as o médicos/as de familia siempre que se pueda acreditar una formación adecuada en la toma de muestras. Se debe aprovechar cualquier contacto con el sistema sanitario para evaluar el estado del cribado de la mujer y actuar según las recomendaciones anteriores. Se utilizarán trípticos informativos sobre el cribado. Las técnicas de cribado que deben tenerse en cuenta son: 1. La citología cervical: se considera la prueba adecuada para la detección del cáncer de cuello uterino y sus lesiones precursoras, siempre que se sigan los controles de calidad establecidos en todo el proceso.

Véanse los anexos 2,4 y 7. vease anexo 3 para la metodología específica de las técnicas.

2. La prueba de determinación del VPH de alto riesgo oncológico: debe cumplir unos criterios de control de calidad.

3.2. PLAN DE TRABAJO PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA CERVICAL OBJETIVO: Mejorar el manejo de las mujeres con lesiones citológicas

1. Diagnóstico de anomalías de ASC-US Ante un diagnóstico de ASC-US, se recomienda realizar una determinación del VPH. En caso de que el resultado sea negativo, se recomienda un control citológico cada tres años. Si el resultado del VPH es positivo, se hace una colposcopia y, si es positiva, se hace una biopsia. Si la colposcopia es negativa, hay que hacer el seguimiento con citología y colposcopia al cabo de seis y de doce meses. Se repetirá la prueba del VPH al cabo de doce meses de la primera determinación. Véanse los algoritmos 3 y 8. 2. Diagnóstico de anomalías de ASC-H Ante un diagnóstico de ASC-H, se recomienda hacer una colposcopia. Si es positiva, se recomienda hacer una biopsia. Si la biopsia es positiva, se aplica el protocolo de patología cervical. Si el resultado de la colposcopia o la biopsia es negativo, se recomienda revisar el diagnóstico citológico y, en caso de confirmación diagnóstica de ASC-H, hay que hacer una citología cervical y colposcopia cada seis meses durante un año. En estos casos, se puede utilizar la determinación del VPH. En caso de modificación del diagnóstico de ASC-H, se actuará según el nuevo diagnóstico. Véanse los algoritmos 4 y 8.

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3. Diagnóstico de anomalías de células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGC) A toda mujer con AGC se le recomienda hacerse una colposcopia, y un estudio del endometrio si la mujer tiene más de 35 años o menos de 35 pero tiene un sangrado anómalo. Si la colposcopia es anormal, se debe aplicar el protocolo según la patología. Opcionalmente se puede hacer la prueba del VPH para identificar si la lesión está asociada a la infección, pero no se tiene suficiente evidencia de la utilidad de la determinación del VPH en el seguimiento. Si la colposcopia es negativa y la citología favorece un diagnóstico de neoplasia, se recomienda hacer una conización. Si la AGC no favorece la neoplasia y la colposcopia es normal, se recomienda hacer un seguimiento de cuatro citologías en intervalos de seis meses. Véanse los algoritmos 5 y 8.

4. Diagnóstico de lesión SIL DE BAJO GRADO (L-SIL) Hay dos seguimientos recomendados: a) Repetición de la citología al cabo de seis y de doce meses. Si las citologías son negativas, hay que

derivar al protocolo para mujeres sin patología. Si alguna de las citologías es positiva, se aplica el protocolo según la patología. b) Realización de una valoración colposcópica. Si es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el

tratamiento quirúrgico médico según el resultado. En caso de una colposcopia negativa, hay que hacer dos citologías cervicales, en un intervalo superior a seis meses, que deberían ser negativas antes de derivar a la mujer a un seguimiento habitual. Si la colposcopia es insatisfactoria, se amplía el estudio a endocérvix y vagina. Se recomienda que se evalúe la conización en aquellos casos en que la lesión de bajo grado se mantenga durante más de dos años o en el caso de que la lesión progrese. En estas situaciones se puede considerar la determinación del VPH en el seguimiento de posconización. Debe realizarse el seguimiento con citología si la colposcopia es satisfactoria y se ve la lesión, o si hay embarazo o se trata de una mujer adolescente. Sólo en ocasiones especiales es adecuado hacer la escisión del tejido cervical, como en el caso de ansiedad de la paciente o bien en mujeres con riesgo de pérdida de seguimiento. También se puede proponer la escisión en caso de colposcopias insatisfactorias con otra comprobación citológica previa. En el caso de que sea un tratamiento quirúrgico, el seguimiento de la paciente se adecuará a las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Véase el algoritmo 6.

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5. Diagnóstico de lesión SIL DE ALTO GRADO (H-SIL) Ante un diagnóstico de H-SIL, se requiere una valoración colposcópica. Si ésta es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el tratamiento quirúrgico médico según el resultado. En caso de tener una colposcopia negativa, hay que hacer una revisión del diagnóstico citológico; si persiste el diagnóstico, se recomienda derivar a la paciente al hospital de referencia para valorar su tratamiento. Si la colposcopia es insatisfactoria, se amplía el estudio a endocérvix y vagina (recomendado por la mayoría de las sociedades). Si el estudio es negativo y la revisión diagnóstica no modifica el diagnóstico inicial, se recomienda hacer cuatro citologías con intervalos de seis meses. Ante las demás alternativas, se recomienda derivar a la paciente al hospital de referencia. Se puede considerar la determinación del VPH en los seguimientos de posconización. En el caso de que sea un tratamiento quirúrgico, el seguimiento de la paciente se adecuará a las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Véanse los algoritmos 7 y 8.

6. Diagnóstico de neoplasia infiltrante Esta patología se deriva al hospital de referencia. En caso de neoplasia cervical infiltrante se debe realizar el tratamiento quirúrgico adecuado según el estadio y las características de la paciente. En el seguimiento de estas pacientes, deben hacerse citologías y colposcopias de control cada seis meses en el primer año y, si éstas son negativas, hay que pasar a un control médico y citológico anual. Se puede considerar la determinación del VPH en el seguimiento posquirúrgico al cabo de seis meses, dado que tiene un valor predictivo positivo superior al de la citología. En el caso de que sea un tratamiento quirúrgico, el seguimiento de la paciente se adecuará a las recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

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3.3. ALGORITMOS DE ACTUACIÓN ALGORITMO 1. CRIBADO DE LA POBLACIÓN GENERAL (25-65 años)

INICIO DEL CRIBADO: Al cabo de 3 años de iniciar la actividad sexual o Al cabo de 25 años si es sexualmente activa

Citología


Citología 12 meses

+


Cribado habitual
(cada 3 años hasta los 65)

+

Protocolo patología

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ALGORITMO 2. HISTORIA DE CRIBADO INADECUADO

HISTORIA DE CRIBADO INADECUADO 40-65 años citología previa > 5 años Citología > 65 años historia de cribado inadecuado Citología


VPH

+
VPH


VPH

+
VPH


Cribado habitual

+
Revisión diagnóstico Citología 6/12 meses y colposcopia


Protocolo patología

+


Salida del programa

+
Revisión diagnóstico Citología 6/12 meses y colposcopia


Protocolo patología

+


VPH
12 meses

+
Protocolo patología


VPH
12 meses

+
Protocolo patología

+
Colposcopia

+
Colposcopia

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ALGORITMO 3. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA CERVICAL RESULTADO DE ATIPIA ESCAMOSA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)

ASC-US

VPH

+

Cribado habitual
(cada 3 años hasta los 65)

Colposcopia

+
Biopsia

Citología y colposcopia al cabo de 6-12 meses y VPH al cabo de 12 meses

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ALGORITMO 4. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA CERVICAL RESULTADO DE ATIPIA ESCAMOSA CON SOSPECHA DE ALTO GRADO (ASC-H)

ASC-H

Colposcopia

+
Biopsia

Revisión diagnóstico


Se confirma el diagnóstico Citología y colposcopia al cabo de 6-12 meses VPH opcional Cambio en el diagnóstico

+
Protocolo patología

Revisión diagnóstico

Actuación según el diagnóstico

Se confirma el diagnóstico

Cambio en el diagnóstico

Citología y colposcopia al cabo de 6-12 meses VPH opcional

Actuación según el diagnóstico

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ALGORITMO 5. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA CERVICAL RESULTADO DE ATIPIA GLANDULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AGC)

AGC
Colposcopia (con aspirado endocervical) + Estudio del endometrio (> 35a o < 35a + sangrado anormal) + VPH (opcional)

+

Si PAP inicial favorece neoplasia

Si PAP inicial no favorece neoplasia

Protocolo patología

Hospital de referencia

4 citologías en intervalos de 6 meses

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ALGORITMO 6. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA CERVICAL RESULTADO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE BAJO GRADO (SIL BAJO GRADO)

SIL DE BAJO GRADO

OPCIÓN 1

OPCIÓN 2

Citología 6 meses

Colposcopia

– –
<=LSIL > LSIL

+

Insatisfactoria

+

Citología 6 meses

Biopsia

Ampliación estudio endocérvix y vagina

Citología 12 meses
Protocolo patología


Citología 12 meses

+

Protocolo patología


Cribado habitual
(cada 3 años hasta los 65)

+

Protocolo patología


Cribado habitual
(cada 3 años hasta los 65)

+
Protocolo patología

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ALGORITMO 7. ALGORITMO DE ACTUACIÓN PARA EL MANEJO DE LA PATOLOGÍA CERVICAL RESULTADO DE LESIÓN INTRAEPITELIAL ESCAMOSA DE ALTO GRADO (SIL ALTO GRADO)

SIL DE ALTO GRADO
Colposcopia con evaluación endocervical


Revisión diagnóstico citológico

+

Insatisfactoria

Biopsia

Ampliación estudio endocérvix y vagina

+

Tratamiento quirúrgico médico según resultados

+

4 citologías en intervalos de 6 meses

Hospital de referencia

Revisión diagnóstico

Hospital de referencia


4 citologías en intervalos de 6 meses

+

Hospital de referencia

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ALGORITMO 8. INDICACIONES DE LA DETECCIÓN DEL VPH

VPH

Historia de cribado inadecuado

ASC-US

Postratamiento quirúrgico de lesiones

ASC-H OPCIONAL: AGC con COLPOSCOPIA – y/o BIOPSIA –

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3.4. REQUERIMIENTOS PARA LA IMPLANTACIÓN DEL PROTOCOLO Para la implantación del protocolo del cribado de cáncer de cuello uterino en Cataluña es necesario: 1. Proporcionar formación específica respecto al protocolo de cribado de cáncer de cuello uterino a los profesionales de los equipos de atención primaria y de los PASSIR, coordinadamente con los hospitales de referencia, para que la información sea homogénea en todos los ámbitos. La atención primaria debe disponer de soporte informático con historia clínica informatizada para poder obtener los datos, evaluar el protocolo en cada centro y programar los controles con la periodicidad necesaria (al año, tres años, etc.). También es necesario disponer de la información de los resultados de las pruebas citológicas y virológicas de los centros de referencia. En el siguiente apartado (4) se indican los parámetros básicos para la evaluación del protocolo. No obstante, debería estudiarse la posibilidad de que en la tarjeta sanitaria conste en un futuro información (chip) como el diagnóstico de la citología y el próximo control citológico, entre otros datos. 2. Garantizar un circuito preferente para las mujeres que tienen patología desde la atención primaria hasta el equipo de atención a la salud sexual y reproductiva y el hospital de referencia, para mejorar el seguimiento de las lesiones y asegurar la continuidad asistencial. 3. Unificar los criterios diagnósticos de los laboratorios citológicos y que éstos sigan el programa de control de calidad en citopatología (anexo 5). 4. Asegurar que toda la población se beneficie de este protocolo, en especial los grupos con cribado inadecuado. Eso significa que se debe aprovechar cualquier contacto con el sistema sociosanitario para evaluar el estado de cribado de la mujer y actuar según las recomendaciones anteriores. 5. Ofrecer educación sanitaria para la mujer y su pareja mediante campañas de información desde el Departamento de Salud, los medios de comunicación y los profesionales de los centros sanitarios (anexo 6) a fin de garantizar una información correcta y transmitir mensajes concretos sobre este tema. Se propone difundir el protocolo entre los profesionales implicados mediante seminarios de trabajo y jornadas científicas. En cuanto a la población general, se distribuirán trípticos informativos y se proporcionarán charlas informativas para los colectivos implicados (anexo 8).

3.5. SITUACIONES ESPECIALES 1. Presencia de síntomas clínicos Ante la expresividad de la clínica (coitorragias, etc.) y a pesar de que el resultado de la citología sea negativo, se debe hacer el estudio de patología cervical.

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2.

Control en gestantes Se deben aplicar los criterios generales del cribado. Si la mujer no ha seguido las recomendaciones actuales de cribado, se aconseja hacer la citología cervical en el primer trimestre de la gestación dentro del protocolo de cribado inadecuado. Hay que recordar que no es conveniente utilizar el citocepillo para la toma de muestra endocervical. Debe utilizarse una torunda de algodón. Los resultados se evaluarán en el marco del seguimiento del embarazo y de su valoración global de riesgo.

3.

Control en mujeres VIH positivas En las mujeres portadoras de anticuerpos VIH, deben hacerse dos citologías separadas en un periodo de seis meses o, alternativamente, una única citología con colposcopia. En ambos casos, si no se detecta ninguna alteración, tienen que hacerse controles anuales si los CD4 están por encima de 500 cel/µL. o en intervalos más cortos si los CD4 están por debajo de 500 cel/µL.

4.

Control en mujeres histerectomizadas a) Histerectomía por patología maligna En pacientes con historia de neoplasia cervical, hay que seguir el protocolo. Si hay antecedentes de neoplasias no vinculadas al VPH (ovario, endometrio, intestino, mama, etc.), no hay que hacer más citologías de cribado de forma regular. b) Histerectomía por patología benigna No se deberían seguir haciendo controles citológicos sistemáticos.

5.

Mujeres diagnosticadas de neoplasias malignas con otra localización Para una posible asociación con la inmunosupresión, se recomienda una aplicación rigurosa del protocolo del cribado de cáncer de cuello uterino en mujeres atendidas por otros tipos de neoplasias (mama, colon, etc.).

6.

Mujeres que practican la prostitución Se recomienda una aplicación rigurosa del protocolo del cribado de cáncer de cuello uterino y del protocolo de las enfermedades de transmisión sexual (ETS).

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12/07/2006 3.6. DUDAS MÁS FRECUENTES

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1. Ausencia de células endocervicales en la citología cervicovaginal La citología cervical sin componentes de la zona de transformación o sin células endocervicales es una citología satisfactoria (véase el anexo 5). En el foro del sistema Bethesda 2001 se recomendó no repetir la citología en esta situación, pero deberán tenerse en cuenta los datos clínicos de la mujer (antecedentes de infección por el VPH, citologías previas sin estudiar la zona de transformación o endocervicales, etc.). En citologías subsiguientes sería recomendable tener en cuenta este hecho en el momento de la toma citológica (seguramente se tendría que insertar el cepillo endocervical a mayor profundidad o utilizar algún cepillo de base más amplia, como por ejemplo una escoba).

2. La citología como diagnóstico de patología infecciosa A pesar de que el objetivo principal de la citología cervical es detectar el cáncer de cuello uterino y lesiones precursoras, también puede facilitar la detección de algunas infecciones cervicales, ya sea por visualización directa de los microorganismos o bien de los cambios morfológicos ocasionados en las células. Eso permite hacer un diagnóstico citológico «de organismos morfológicamente consistentes en...» o bien de «cambios celulares asociados a...». Hay que recordar que en muchas circunstancias el diagnóstico definitivo es microbiológico, especialmente en las ETS. Estas infecciones se pueden ver directamente en la tinción básica de la citología cervical, hecho que es importante y que permite valorar al mismo tiempo el grado de inflamación asociado. Con la citología cervical se pueden identificar con claridad:

Infecciones fúngicas: básicamente se identifica Candida spp., las esporas o las hifas. Infestaciones por protozoos: en nuestro medio la infección más frecuente es por Trichomonas vaginalis. Esta infección produce alteraciones celulares reactivas marcadas. Infestaciones por helmintos (oxiuros, esquistosomas...): es una infección poco habitual. Infecciones virales:
• • •

Virus del herpes simple VPH Citomegalovirus

Infecciones bacterianas por actinomices
La diferenciación entre flora vaginal normal y patológica es muy dificultosa en las:

Infecciones bacterianas:
• •

Neisseria gonorrhoeae Gardnerella vaginalis

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En el sistema Bethesda se ha suprimido el diagnóstico citológico de Chlamydia trachomatis. Debe recordarse que: En un frotis inflamatorio inespecífico, si las células escamosas y endocervicales son valorables, no hay que repetir la citología. La citología cervical no es una herramienta para el diagnóstico de las vulvovaginitis específicas. Las herramientas adecuadas de diagnóstico son el examen en fresco y el cultivo. 3. ¿Cuándo se debe repetir la citología cervical después de una infección? Para la confirmación de la curación de una ETS, hay que repetir la prueba diagnóstica microbiológica y no hay que repetir la citología. La citología se repetirá cuando el informe citológico así lo indique y, en todo caso, cuando el informe citológico no pueda emitir un informe final completo por alteraciones concomitantes, muestra insuficiente u otras situaciones. La repetición para valorar cambios citológicos no debería hacerse antes de seis meses. En el caso de Candida spp. no se tiene que hacer ningún tipo de control, si no hay clínica.

4. Tiempo de persistencia de lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (L-SIL) En las lesiones que persisten un tiempo superior a dos años, estaría justificado el tratamiento quirúrgico, dado que, en este caso, hay poca probabilidad de regresión espontánea. 5. ¿Cuánto tiempo debe pasar antes de repetir una citología insatisfactoria? Se aconseja, mayoritariamente, repetir todas estas citologías dentro de un intervalo de tiempo no inferior a 4-6 meses (frecuentemente al cabo de seis meses), ya que si se hace antes hay una disminución de la sensibilidad de la citología cervical. 6. Efecto estrógeno que no corresponde a la edad de la mujer
• •

Evaluación de la toma de estrógenos locales y generales. Valoración de la obesidad.

Hay una baja correlación entre este hallazgo y la patología. Debe valorarse el contexto de la paciente para decidir si hay que hacer un estudio específico. 7. Presencia de células endometriales normales en la citología La presencia de células sólo se notifica a las mujeres de más de 40 años. • En mujeres premenopáusicas de menos de 40 años, la presencia de células endometriales no tiene ninguna connotación patológica.

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• En mujeres menopáusicas, la presencia de células benignas endometriales podría representar un marcador de patología endometrial, principalmente en mujeres que no siguen tratamiento hormonal sustitutivo. La presencia de estas células obliga a practicar el estudio del endometrio. 8. Citología con resultado negativo y VPH positivo

Es muy probable que la infección detectada remita espontáneamente. Aun así, en mujeres de más de 40 años de edad, se recomienda hacer un seguimiento para evaluar la persistencia de la infección. En caso de persistencia superior a los doce meses, se recomienda una valoración colposcópica (véase el algoritmo 2).

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4. EVALUACIÓN DEL PROTOCOLO

El Plan Director de Oncología, mediante el CatSalut, evaluará a cada proveedor sanitario responsable de la aplicación del protocolo. El objetivo de esta evaluación es poder determinar la correcta implantación y funcionamiento del nuevo protocolo en todo el territorio. Para ello se ha diseñado una serie de indicadores para monitorizar esta puesta en marcha del protocolo y su funcionamiento una vez establecido. Estos indicadores están clasificados según diferentes aspectos de las actividades preventivas (anexo 9).

- Participación - Inicio del cribado - Cribado inadecuado - Determinación del VPH - Calidad y resultados de la citología - Información sobre el cribado a partir de fuentes externas al programa, como es la Encuesta de Salud de

Cataluña (ESCA)
Finalmente, dado el constante avance del conocimiento científico en esta área, es indispensable que se lleve a cabo una evaluación y consiguiente revisión de los parámetros de cribado descritos en este protocolo en un periodo no superior a los cinco años.

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5. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Arbyn M, Buntinx F, Van Ranst M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Dillner J. «Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia». J Natl Cancer Inst 2004; 96: 280-93.

804-10.

et al. «Condom use promotes regression of human papilloma virus-associated penile lesions in male sexual partners of women with cervical intraepithelial neoplasia». Int J Cancer 2003; 107:
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Bleeker MCG, Hogewoning CJA, Voorhorst FJ, Van den Brule AJC, Snijders PJF, Starink TM

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seguiment de l’embaràs a Catalunya. 1.ª ed., Barcelona, 1998.

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6. ANEXOS

ANEXO 1. ABREVIACIONES ABS AGC AIS ASC-US ASC-H CD4 CDC CIN CIS DIU FUR HLA H-SIL ICO ICS ETS L-SIL mcg PASSIR RSC SCS SIL VIH VPH ZT Área Básica de Salud Células glandulares atípicas de significado indeterminado (atypical glandular cells of undetermined significance) Adenocarcinoma in situ Células escamosas atípicas de significado indeterminado (atypical squamous cells of

undetermined significance)
Células escamosas atípicas en las que no se puede descartar la lesión de alto grado Linfocitos T (valor analítico) Center for Disease Control and Prevention Neoplasia intraepitelial cervical carcinoma in situ Dispositivo intrauterino Fecha de la última regla Haplotipo de histocompatibilidad Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (high grade squamous intraepitelial lesion) Instituto Catalán de Oncología Instituto Catalán de la Salud Enfermedad de transmisión sexual Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (low grade squamous intraepitelial lesion) Microgramos Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva Región Sanitaria Centre Servicio Catalán de la Salud Lesión intraepitelial escamosa (squamous intraepitelial lesion) Virus de la inmunodeficiencia humana (human immunodeficiency virus) Virus del papiloma humano (human papilloma virus) Zona de transición

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12/07/2006 ANEXO 2. CITOLOGÍA DE PAPANICOLAU 1. Recogida de la muestra citológica

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La calidad diagnóstica de la citología y, en consecuencia, la proporción de falsos negativos y positivos dependen de la calidad de la toma de la muestra citológica y de los posibles errores en el procesamiento de la muestra o de interpretación durante la lectura diagnóstica. La muestra debe hacerse visualizando el cuello uterino con un espéculo vaginal, introducido sin lubricante para evitar la contaminación del material celular. La recogida de la muestra la deben hacer comadrones/as, ginecólogos/as u otro personal sanitario correctamente preparado. 2. Recogida y extensión de la muestra

La recogida de la muestra del ectocérvix debe realizarse con una espátula de Ayer o similar, raspando alrededor del orificio externo del cuello del útero. La muestra del endocérvix se hará mediante un cepillo. También se puede utilizar un cepillo único exocervical-endocervical de base amplia. Para obtener una muestra citológica adecuada (gran cantidad de células epiteliales), es conveniente hacer un raspado intensivo durante la toma de las muestras. La extensión se debe hacer inmediatamente después de la toma deslizando suavemente la espátula sobre el portaobjetos una sola vez y en un solo sentido, evitando los movimientos de vaivén, ya que pueden alterar los elementos celulares. Para extender la citología en el portaobjetos, se proponen tres opciones, todas ellas adecuadas: a) Hay que utilizar la extensión VCE (véase la figura 1), que consiste en dividir el portaobjetos en tres partes: V para la muestra de la pared vaginal, extraída con la parte convexa de la espátula; C para la muestra del ectocérvix, que se ha obtenido con la parte bilobulada de la espátula (véase la figura 2) y E para la muestra del endocérvix, obtenida con el escobillón.

de Ectocérvix Identificación Fondo C de la usuaria saco vaginal V

Endocérvix E Ectocérvix Vagina

Figura 1
Orden de recogida

Figura 2

b) Hay que tomar la muestra vaginal y la ectocervical con la misma espátula y mezclarlas; posteriormente se hace la extensión en la mitad del porta, evitando la desecación. En la otra mitad se pone la muestra endocervical. c) Hay que tomar la muestra ectocervical y endocervical con un cepillo de base amplia al mismo tiempo y hacer sólo una extensión.

No hay que utilizar más de un porta por mujer.

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3. Fijación de la muestra citológica Para realizar una buena fijación, hay que colocar el nebulizador a una distancia de 15-20 cm del portaobjetos y efectuar un recorrido de izquierda a derecha y viceversa sobre toda la superficie del material. La dejaremos 7 minutos al aire para que se seque. 4. Interpretación clínica del informe citológico cervicovaginal, según el sistema Bethesda El sistema Bethesda, introducido en 1988, modificado en 1991 y actualizado en 2001 por el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, estableció una nomenclatura estandarizada para el diagnóstico citológico descriptivo, que sería utilizada por la mayoría de los citopatólogos y ginecólogos. Su innovación consistió en agrupar las lesiones precursoras del cáncer cervical en dos grados (L-SIL y H-SIL), englobando los sistemas de Reagan (displasia/CIN) y Richard (CIN), la creación de una zona gris entre normalidad y anormalidad (ASC-US/ASC-H/AGC) y la integración de la coilocitosis en L-SIL (Bethesda). Una aportación muy importante es la valoración de la adecuación de la muestra citológica antes de la lectura diagnóstica, lo que permite emitir un informe citológico cervicovaginal adecuado. La terminología diagnóstica de todos los informes citológicos debe tener en cuenta los apartados siguientes: a) Adecuación de la muestra b) Categoría diagnóstica general (opcional) c) Diagnóstico descriptivo a) Adecuación de la muestra. Elementos que deben valorarse: - Identificación de la mujer y de la muestra: esencial. - Información clínica: aumenta la sensibilidad y la seguridad diagnóstica. - Interpretabilidad técnica: las células tienen que ser interpretables. - Composición celular y muestreo de la zona de transición (ZT): se definen como satisfactorios si hay células escamosas, metaplásicas y/o endocervicales. Estos elementos forman la base microscópica del hecho de que la ZT se ha muestreado. No obstante, la presencia de estas células no garantiza un muestreo adecuado de la ZT. A partir de estos cuatro apartados se establecen dos categorías diagnósticas sobre la adecuación de la muestra.

«Satisfactoria para la evaluación» indica que hay: − − Identificación y etiquetado correctos. Información clínica relevante.

− Cantidad adecuada de células epiteliales escamosas preservadas (como mínimo > 10% de la superficie del portaobjetos). − Componente adecuado endocervical y ZT (consistente en un mínimo de dos grupos de células endocervicales y/o células metaplásicas escamosas), excepto en una atrofia cervical marcada, en la que no se pueden diferenciar células parabasales de las endocervicales y/o metaplásicas. «Si no hay comentarios sobre la adecuación de la muestra, se sobreentiende que es adecuada.»

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Es insatisfactoria para la evaluación si carece de las condiciones siguientes: − − − − Identificación de la muestra. Vidrio técnicamente inaceptable (rotura del vidrio, material preservado inadecuadamente). Componente epitelial preservado escaso (< 10% de la superficie del vidrio). Enmascaramiento del componente celular en un 75% o más.

La designación de insatisfactoria quiere decir que la muestra es poco fiable para la detección de anormalidades epiteliales. No obstante, siempre que se detecten células epiteliales anormales, la muestra no se catalogará como insatisfactoria.

En la clasificación de Bethesda actual se ha eliminado la categoría «satisfactoria para la evaluación, pero limitada para...», que nos indica que la interpretación puede hacerse, pero que, debido a limitaciones técnicas, la interpretación puede estar comprometida por las condiciones siguientes: 1. Falta de la información clínica pertinente, como mínimo edad y fecha de la última regla (FUR). 2. Enmascaramiento parcial (por sangre, áreas densas, artefactos, contaminantes, etc.), que impide la visión correcta del 50-75% de las células epiteliales. 3. Falta de células endocervicales y/o de la ZT. Un informe de «satisfactoria para la evaluación pero limitada para...» (por ejemplo, ausencia del componente endocervical y ZT) no indica necesariamente que debe repetirse la citología cervical; factores como la localización de la ZT, el embarazo, los anticonceptivos orales y la terapia previa pueden limitar una toma satisfactoria. Se debe hacer constar en el informe si la muestra es adecuada o no cosa que establece el clínico sobre la base de la clínica y el informe del citopatólogo. b) Categoría diagnóstica general (opcional)
• • •

Negativo para lesión intraepitelial o malignidad (dentro de los límites normales) Cambios celulares benignos: debido a infección y/o reactivos Anormalidad celular epitelial

c) Diagnóstico descriptivo

Cambios celulares benignos causados por: Infección A pesar de la alta especificidad diagnóstica de la citología, hay otras formas de identificar los gérmenes causantes de los cambios. Los informes tienen que incluir: «Organismos morfológicamente consistentes en...» o «cambios celulares asociados a...». Estas frases permiten recordar al clínico que el diagnóstico citopatológico no es definitivo y que debería hacerse un estudio microbiológico. Se ha suprimido el diagnóstico de cambios celulares sugestivos de clamidia.

1.

2.

Cambios reactivos Comprenden los cambios celulares benignos en respuesta a factores como: inflamación, radiación o dispositivo intrauterino (DIU), producidos tanto en el epitelio escamoso como en el glandular. 33

12/07/2006 3.

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Cambios celulares benignos asociados a atrofia e inflamación o vaginitis atrófica.

Los cambios clínicos debidos a quimioterapia comprenden un amplio rango de cambios morfológicos que dificultan su definición; no obstante, el citopatólogo puede informar sobre ellos si lo considera oportuno. Anormalidades de células escamosas ASC-US o ASC-H. L-SIL: incluye cambios celulares por VPH / displasia leve o CIN I. «La inclusión de cambios celulares por VPH ―antes llamados coilocitos o atipia coilocítica― en la categoría de L-SIL requiere un diagnóstico con criterios estrictos para evitar que la sobreinterpretación genere tratamientos innecesarios por cambios morfológicos inespecíficos». H-SIL: incluye displasia moderada, grave, CIN II, CIN III y CIS (carcinoma in situ). Ambas categorías (L-SIL y H-SIL) son precursoras del cáncer de cuello uterino. «Lesiones en el límite de la malignidad entre L-SIL y H-SIL, de difícil clasificación, pueden ser notificadas como SIL, con un comentario explicativo del problema diagnóstico». Carcinoma de células escamosas: «indica un probable tumor invasivo». Anormalidades de células glandulares

1. 2.

3.

4.

Las células endometriales citológicamente benignas en una mujer menopáusica sin tratamiento hormonal sustitutivo, bien sean de origen epitelial o estromático, deben ser investigadas incluso cuando tengan una apariencia de benignidad. Estas células pueden estar asociadas al muestreo vigoroso del canal endocervical, el pólipo endométrico, la hiperplasia endometrial o el carcinoma endométrico. La presencia de células endometriales fuera de la menstruación no es inquietante. 1. 2. 3. 4. AGC: este diagnóstico incluye un espectro morfológico amplio que va desde cambios reactivos marcados hasta el adenocarcinoma in situ (AIS). Adenocarcinoma endocervical: «indica un probable tumor invasivo». Adenocarcinoma endométrico. Adenocarcinoma de origen extrauterino. Otras neoplasias malignas

Carcinoma indiferenciado de células pequeñas, melanoma, linfoma y sarcoma. Evaluación hormonal 1. Patrón hormonal compatible con la edad y la historia. 2. Patrón hormonal incompatible con la edad y la historia. 3. Patrón hormonal no evaluable, debido a...: debe especificarse. 5. Citología en fase líquida Entre las nuevas tecnologías que se están desarrollando está la denominada monocapa o capa fina

(monolayer). Se trata de una técnica dirigida a mejorar la recogida y preparación de especímenes que
utiliza la tecnología de fluidos. El sistema de citología líquida ThinPrep está validado por la FDA para preparar la citología de muestras ginecológicas y como medio para realizar el test HC2 de Digiene (y otros sistemas todavía pendientes de la validación de la FDA). Así, este sistema de citología líquida 34

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ofrece la posibilidad de realizar la prueba de detección del VPH y una preparación citológica en monocapa a partir de la misma muestra. Por otra parte, en el área de la citología semiautomatizada se encuentra el AutoPap® System, que facilita la interpretación de las muestras.

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ANEXO 3. TÉCNICAS DE DETECCIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y TOMA DE MUESTRA La detección del VPH se tiene que realizar con técnicas estandarizadas y evaluadas. En la actualidad hay una técnica que está comercializada y que ha pasado los controles de calidad establecidos para su utilización para el cribado: la captura de híbridos 2 (HC2) (Digene). En este protocolo se recomienda la utilización de esta técnica porque tiene una gran calidad y es fácil de implantar. Se recomienda utilizar sólo la determinación del VPH de alto riesgo. Los laboratorios de Cataluña en los que se dispone de esta técnica son múltiples; debe dirigirse al coordinador de cada área básica para identificar su centro de referencia. Recogida de muestra por la técnica de HC2: hay que utilizar el cepillito con un medio de transporte específico del HC2. La muestra para la detección del VPH se debe hacer después de obtener la muestra para la citología. No debe utilizar el cepillito en mujeres gestantes. Una vez recogida la muestra, el tubo se puede guardar hasta dos semanas a temperatura ambiente, una semana más entre 2 y 8 ºC y hasta tres meses a −20 ºC. Para los detalles específicos, siga las instrucciones del fabricante (véase el anexo 7). En el mercado hay otras técnicas de detección del VPH, que tienden a proliferar en estos momentos. Es importante a la hora de decidir qué técnica se usa: utilizar indicadores de evaluación internacional o seguir recomendaciones de entidades avaladoras como la FDA (EE. UU.) o la OMS. Existen otras técnicas de una gran calidad y que posiblemente se pueden utilizar también como opciones en un futuro inmediato: PGMY09/11 System, GP5+/GP6+ System, SPF-PCR System (Innogenetics), Amplicor MWP (Roche Molecular Diagnostics), Hybrid Capture-3 (Digene Company), Rapid Capture System (Digene Company), VPH Genotyping Chips (BioMedlab Company). TOMA DE MUESTRAS PARA LA PRUEBA DE ADN DEL VPH NOTA: recoja la muestra para la citología cervical antes de obtener la muestra para la prueba de ADN. Recoja la muestra de ADN antes de aplicar ácido acético o yodo si hay que hacer una colposcopia. No utilice el escobillón DNAPap™ Cervical Sampler™ en mujeres embarazadas. En estas mujeres se puede utilizar la torunda de algodón (ref. 5123-1220). Preparación: elimine el exceso de moco del orificio cervical y del exocérvix circundante con una torunda de algodón o de Dracon®. Tire el tampón.

Paso 1: introduzca el escobillón 1-1,5 cm dentro del orificio cervical hasta que las cerdas exteriores más largas toquen el exocérvix. Dele tres vueltas completas en sentido contrario a las agujas del reloj. NO INTRODUZCA COMPLETAMENTE EL ESCOBILLÓN DENTRO DEL CANAL ENDOCERVICAL.

Paso 2: retire el escobillón del canal. Evite que las cerdas toquen la parte exterior del tubo u otro objeto.
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Paso 3: introduzca el escobillón hasta el fondo del tubo de transporte; rompa la vareta por la línea marcada.

Paso 4: cierre el tubo correctamente. Véanse las instrucciones de almacenamiento y envío al laboratorio.

LOS TUBOS DE TOMA DE MUESTRAS CONTIENEN UNA SOLUCIÓN DE TRANSPORTE: NO TIRE LA SOLUCIÓN NI LE AÑADA LÍQUIDO. ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE DE MUESTRAS PARA HYBRID CAPTURE@ 2 HPV DNA TEST Conservación de los tubos de recogida de muestras (DNAPap™ Cervical Sampler™): consérvelos a temperatura ambiente (15-30 ºC). No los utilice después de la fecha de caducidad que se indica en la bolsa.

Conservación y transporte de las muestras Hasta dos semanas a temperatura ambiente. Transporte al laboratorio de análisis sin refrigeración. En el laboratorio se pueden conservar hasta 1 semana más a 4 ºC.

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ANEXO 4. COLPOSCOPIA Valoración colposcópica La colposcopia es una técnica que nos permite estudiar el tracto genital inferior, orientando la biopsia, que es lo que nos llevará al diagnóstico definitivo. Las imágenes colposcópicas provienen de la visualización de la mucosa y del tejido conectivo subyacente, en condiciones basales y después de la aplicación de colorantes biológicos: el ácido acético al 2% (que coagula temporalmente las proteínas citoplasmáticas y nucleares y, por tanto, nos marcará las zonas de más densidad celular) y el lugol (que tiñe las células que contienen glucógeno, característico de los epitelios normales). Según la revisión de la primera entrega de 2001 de la Biblioteca Cochrane, la técnica colposcópica presenta una sensibilidad para el diagnóstico de lesión precursora de cáncer de cuello uterino del 96% y una especificidad del 48%. Indicaciones de la colposcopia − − − − Citología anormal. Aspecto anormal del cérvix o de la vagina en la exploración. Coitorragias. Seguimiento y control de las lesiones precursoras.

Para obtener más rentabilidad diagnóstica, la prueba se hará, si es posible, entre el octavo y el duodécimo día del ciclo con preparación hormonal previa (para conseguir un moco cervical transparente y una visualización mejor de la zona de transformación), y sin haber practicado ninguna exploración traumática del cérvix previamente. La preparación hormonal se puede realizar con 50 mcg de etinilestradiol o 0,625–1,25 mg de estrógenos conjugados durante 5-7 días. En el caso de pacientes menopáusicas, estas dosis se reducen a la mitad. En el caso de pacientes gestantes, no se hace preparación previa. Semiología colposcópica Al realizar una colposcopia, podemos visualizar diferentes tipos de imágenes patológicas: − − − − − Leucoplasia: zona blanca visible espontáneamente, que corresponde a un marcado engrosamiento del epitelio escamoso por cúmulo de capas córneas. Epitelio acetoblanco: zona blanca después de la aplicación de ácido acético; reduce el aumento del número de células epiteliales. Punteado: imagen blanca con punteado rojo circunscrito. Mosaico: área blanca, con límites precisos y ligeramente sobreelevada que forma pequeños campos poligonales separados por surcos rojos. Estas dos últimas imágenes (punteado y mosaico) son provocadas por una acantosis marcada (engrosamiento epitelial) y alternan en zonas de papilas conectivovasculares que penetran en el interior, que llegan casi hasta la superficie. Vasos atípicos (irregulares, dilatados o estenosados con cambios bruscos de dirección o de grosor, en forma de coma, de tirabuzón...). Su expresión colposcópica corresponde a un crecimiento rápido del tejido conectivo. Úlcera (pérdida de continuidad del epitelio). 38

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Ninguna de estas lesiones tiene una correlación anatomopatológica directa; por eso, es necesario practicar biopsias sobre cualquier imagen patológica para establecer un diagnóstico anatomopatológico definitivo. Interpretación del informe colposcópico En todo informe colposcópico deben constar tres apartados fundamentales para evaluarlo: 1. Si se ha conseguido visualizar la zona de transformación en su totalidad (colposcopia satisfactoria), que es lo que nos da una gran seguridad en cuanto a conseguir visualizar y hacer la biopsia de todas las lesiones existentes. 2. Descripción de las imágenes patológicas, de su localización y extensión. 3. Localización y resultado de las biopsias realizadas. En el caso de que la zona de transformación no sea visible totalmente (colposcopia no satisfactoria), debe ampliarse el estudio con una conización diagnóstica y/o un raspado endocervical.

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12/07/2006 ANEXO 5. CLASIFICACIÓN DE BETHESDA 2001

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TIPO DE MUESTRA Debe indicarse frotis convencional o citología líquida u otras. CALIDAD DE LA MUESTRA Satisfactoria para la evaluación (debe describirse la presencia o la ausencia de componente endocervical o de zona de transformación y cualquier otro factor que limite la calidad). Insatisfactoria para la evaluación (debe especificarse el motivo). Muestra desechada (debe especificarse el motivo). Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria para la evaluación de anormalidades epiteliales debido a (debe especificarse el motivo). CATEGORÍAS GENERALES (opcional) • • • Negativo para lesión intraepitelial o malignidad. Anormalidad en células epiteliales: véase «Interpretación/resultado» (debe especificar escamosas o glandulares según proceda). Otras: véase «Interpretación/diagnóstico» (p. ej.: células endometriales en una mujer < 40 años de edad).

REVISIÓN AUTOMATIZADA Si el caso ha sido examinado con un sistema automatizado, debe especificarse el aparato y el resultado. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hay que hacer una descripción breve del método e informar del resultado, de forma que el clínico lo pueda comprender fácilmente. INTERPRETACIÓN/RESULTADO • NEGATIVO PARA LESIÓN INTRAEPITELIAL O MALIGNIDAD o Cuando no hay evidencia celular de neoplasia, debe hacerse constar en la sección de «Categorías generales» y/o en la de «Interpretación/resultado», haya o no microorganismos u otros hallazgos no neoplásicos. MICROORGANISMOS Hongos morfológicamente compatibles con Candida spp. Alteración de la flora vaginal que sugiere vaginosis bacteriana Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces spp. Alteraciones celulares asociadas al virus del herpes simple. o OTROS HALLAZGOS NO NEOPLÁSICOS (opcional; lista no completa) Alteraciones celulares reactivas asociadas a: – inflamación (incluye reparación típica) – radiación – DIU Células glandulares de apariencia benigna en situación poshisterectomía Atrofia • OTROS o Células endometriales (en una mujer > de 40 años de edad)

o

Trichomonas vaginalis

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12/07/2006 • ANORMALIDADES EN CÉLULAS EPITELIALES o CÉLULAS ESCAMOSAS

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– ASC-US – ASC-H: no se puede descartar H-SIL L-SIL, que comprende: – VPH / displasia leve / CIN I H-SIL, que comprende: – displasia moderada y grave, CIS/CIN II y CIN III con signos sospechosos de invasión (si se sospecha de una invasión) Carcinoma escamoso o CÉLULAS GLANDULARES Atipias en: – células endocervicales (no deben especificarse o deben especificarse con comentarios) – células endometriales (no deben especificarse o deben especificarse con comentarios) – células glandulares (no deben especificarse o deben especificarse con comentarios) – células glandulares/endocervicales, posiblemente neoplásicas Adenocarcinoma endocervical in situ Adenocarcinoma: – – – – • endocervical endométrico extrauterino no especificado

ASC:

OTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (deben especificarse)

NOTAS Y SUGERENCIAS Las recomendaciones deben ser concisas, redactadas en forma de sugerencia, y adecuarse a las guías de seguimiento clínico publicadas por las organizaciones profesionales. (Se pueden incluir referencias a publicaciones relevantes.)

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ANEXO 6. INFORMACIÓN QUE DEBE DARSE A LA MUJER Y A LA PAREJA Los profesionales sanitarios deben dar información comprensible a la mujer y a la pareja en la consulta y utilizar los dípticos informativos editados por el Departamento de Salud para complementar las explicaciones del tríptico El diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino depende de ti (anexo 8). Debe hacerse llegar el mensaje de las siguientes recomendaciones: Después de dos citologías anuales negativas con medidas de calidad adecuadas, el cribado se tiene que repetir al cabo de tres años con toda seguridad para la mujer. Si se ha utilizado un test de VPH, el resultado es patológico y la citología es negativa, se debe tranquilizar a la mujer y explicarle que no implica riesgo de cáncer, ya que es una infección que, en la mayoría de los casos, se negativiza o se resuelve espontáneamente. En el caso de VPH positivo, es aconsejable usar el preservativo en las relaciones sexuales, ya que podría ayudar a negativizar la infección antes que si no se utilizara. En toda mujer con una lesión displásica grave o carcinoma invasivo se debe recomendar a la pareja que acuda al centro de referencia por protocolo de ETS (urólogo, venereólogo, dermatólogo).

ANEXO 7. CONTROL DE CALIDAD DE LA CITOPATOLOGÍA EN EL SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA

La aplicación del citodiagnóstico como método de cribado, principalmente en el cáncer de cuello uterino, es una actividad plenamente diferenciada del resto de las prácticas comunes a los servicios de anatomía patológica. Incluso en ausencia de campañas poblacionales de detección precoz, se genera un gran volumen de muestras que deben ser gestionadas de forma específica dentro de los servicios. La Sociedad Catalana de Citopatología de la Academia de Ciencias Médicas ha elaborado, en un proceso abierto y participativo pero ciñéndose estrictamente a la evidencia científica y a la experiencia internacional, un programa de control. Este programa, garantía y mejora de la calidad, permite establecer los criterios mínimos para evaluar los laboratorios que prestan servicio a la sanidad pública y sirve también de orientación a los profesionales sanitarios y a los usuarios en el ámbito privado.

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12/07/2006 ANEXO 8. TRÍPTICOS Los trípticos y carteles se presentan de forma bilingüe.

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12/07/2006 ANEXO 9. INDICADORES

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PARTICIPACIÓN EN EL PROGRAMA INDICADOR POBLACIÓN ATENDIDA Numerador: calcular el número de mujeres por los diferentes grupos de edad y por ABS* que se han hecho como mínimo una citología en el periodo de estudio a partir de la base de datos de citologías del laboratorio de anatomía patológica. Denominador: calcular el número de mujeres atendidas por los diferentes grupos de edad contabilizando sólo las mujeres que se hayan hecho como mínimo una visita programada en la ABS en el periodo de estudio. ESTRATIFICACIÓN POR GRUPOS DE EDAD FUENTES DE INFORMACIÓN CÁLCULO DEL INDICADOR INTERPRETACIÓN

Número de mujeres con citología por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Mujeres atendidas por grupo de edad en el ABS* en el periodo de estudio

15-24 años 25-65 años >65 años

ABS*--> Mujeres atendidas LabAP --> Número de mujeres con una o más citologías realizadas

Proporción de mujeres atendidas por los diferentes grupos de edad y por ABS* que se han hecho una citología dentro del programa en el periodo de estudio.

POBLACIÓN ASIGNADA Número de mujeres con citología por grupo de edad y por ABS* en el periodo 15-24 años de estudio 65 años Mujeres asignadas por grupo de edad al ABS* en el periodo de estudio 25>65 años ABS*--> Mujeres asignadas LabAP --> Número de mujeres con una o más citologías realizadas Numerador: calcular el número de mujeres por los diferentes grupos de edad y por ABS* que se han hecho como mínimo una citología en el periodo de estudio a partir de la base de datos de citologías del laboratorio de anatomía patológica. Numerador: calcular el número de mujeres por los diferentes grupos de edad y por el PASSIR que se han hecho como mínimo una citología en el periodo de estudio. PASSIR Denominador: calcular el número de mujeres atendidas por los diferentes grupos de edad contabilizando sólo las mujeres que se hayan hecho como mínimo una visita programada en el PASSIR en el periodo de estudio. Proporción de mujeres asignadas por los diferentes grupos de edad y por ABS* que se han hecho una citología dentro del programa en el periodo de estudio.

POBLACIÓN ATENDIDA POR EL PASSIR

Número de mujeres con citología realizada por grupo de edad y por el PASSIR en el periodo de estudio Mujeres atendidas por grupo de edad en el PASSIR en el periodo de estudio

15-24 años 25-65 años >65 años

Proporción de mujeres atendidas en el PASSIR por los diferentes grupos de edad que se han hecho una citología dentro del programa en el periodo de estudio.

INICIO DEL CRIBADO INDICADOR Número de mujeres sin historia de citología anterior por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Mujeres atendidas por grupo de edad en la ABS* en el periodo de estudio ESTRATIFICACIÓN POR GRUPOS DE EDAD 15-24 años 25-39 años 40-65 años >65 años FUENTES DE INFORMACIÓN ABS*--> Mujeres atendidas LabAP --> Número de mujeres sin citología previa CÁLCULO INDICADOR Numerador: calcular por los diferentes grupos de edad y por ABS* el número de mujeres con un mínimo de una citología realizada en el periodo de estudio en que la fecha de la citología anterior no se encuentre o no exista. Numerador: calcular por grupos de edad y por ABS* el número de VPH en el periodo de estudio en que en el motivo de la solicitud de la prueba se haya marcado cribado como motivo de la determinación y sin citología previa en los antecedentes de la última citología. INTERPRETACIÓN Proporción de mujeres atendidas por los diferentes grupos de edad que inician el programa en el periodo de estudio por ABS*.

Número de VPH por inicio de cribado por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Número de mujeres cuya última citología previa hace más de 5 años por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio

40-65 años >65 años

Petición de VPH-->Número de VPH LabAP-->Número de mujeres sin citología previa Denominador: calcular por los diferentes grupos de edad y por ABS* el número de mujeres con un mínimo de una citología realizada en el periodo de estudio en que la fecha de la citología anterior no se encuentre o no exista.

Razón del número de VPH por número de mujeres que se han hecho una citología por inicio de cribado por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio. Debería ser aproximadamente 1.

El periodo de estudio es, en principio, el año natural. ABS*: si el laboratorio de anatomía patológica registra en vez de la ABS de origen el PASSIR de origen, el indicador se hace en función del PASSIR y no de la ABS. En el caso de la población atendida, no se toma como atendida la que se ha visitado en el PASSIR, sino la suma de poblaciones atendidas en las ABS del PASSIR correspondiente.

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CRIBADO INADECUADO INDICADOR ESTRATIFICACIÓN POR GRUPOS DE EDAD FUENTES DE INFORMACIÓN CÁLCULO DEL INDICADOR Numerador: calcular por grupos de edad y por ABS* el número de mujeres con un mínimo de una citología realizada en el periodo de estudio en que la resta de la fecha de la citología actual - la fecha de la última citología previa sea hace más de 5 años. ¡ATENCIÓN! En el caso de las mujeres mayores de 65 años, la última citología previa se debe haber hecho cuando la mujer tenía menos de 60 años o 60 años para que se incluya como cribado inadecuado. Numerador: calcular por grupos de edad y por ABS* el número de VPH realizados en el periodo de estudio en que en el motivo de la solicitud de la prueba se haya marcado cribado como motivo de la determinación y la resta de la fecha de la última citología en los antecedentes de la última citología - la fecha de la citología actual sea hace más de 5 años. Denominador: calcular por grupos de edad y por ABS* el número de mujeres con un mínimo de una citología realizada en el periodo de estudio en que la resta de la fecha de la citología actual - la fecha de la última citología previa sea hace más de 5 años. ¡ATENCIÓN! En el caso de las mujeres de más de 65 años, la última citología previa se debe haber hecho cuando la mujer tenía menos de 60 años o 60 años para que se incluya como cribado inadecuado. VPH INDICADOR ESTRATIFICACIÓN POR GRUPOS DE EDAD FUENTES DE INFORMACIÓN CÁLCULO DEL INDICADOR Numerador: calcular por grupos de edad y por ABS* el número de VPH realizados en el periodo de estudio en que en el motivo de la solicitud de la prueba se haya marcado ASC-US como motivo de la determinación y sin citología previa o normal en los antecedentes de la última citología. Denominador: calcular por grupos de edad y por ABS* el número de mujeres que tengan ASC-US como resultado de la citología en el periodo de estudio. Numerador: calcular por grupos de edad y por ABS* el número de VPH realizados en el periodo de estudio según los motivos que hayan marcado en la solicitud de la prueba por grupo de edad en el último año y por ABS*. INTERPRETACIÓN INTERPRETACIÓN

Número de mujeres cuya última citología previa fue hace menos de 5 años por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Mujeres atendidas por grupo de edad en la ABS* en el periodo de estudio

40-65 años >65 años

ABS*--> Mujeres atendidas LabAP --> Número de mujeres con una citología previa de hace más de 5 años

Proporción de mujeres atendidas por los diferentes grupos de edad y por ABS* que cumplan criterios de cribado inadecuado en el periodo de estudio.

Número de VPH por cribado inadecuado por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Número de mujeres cuya última citología previa fue hace más de 5 años por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio

40-65 años >65 años

Petición de VPH-->Número de VPH LabAP-->Número de mujeres con una citología previa de hace más de 5 años

Razón del número de VPH por número de mujeres que se han hecho una citología por cribado inadecuado por grupo de edad en el periodo de estudio. Debería ser aproximadamente 1.

Número de VPH por ASC-US por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Número de mujeres cuya citología ha sido un ASC-US por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio

15-24 años 25-39 años 40-65 años >65 años

Petición de VPH --> Número de VPH LabAP-->Número de mujeres con ASC-US

Razón del número de VPH realizados por hallazgo de ASC-US por número de mujeres con citología con resultado de ASC-US por grupo de edad en el periodo de estudio. Debería ser aproximadamente 1.

Número de VPH por motivo de la solicitud por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Total de VPH por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio

15-24 años 25-39 años 40-65 años >65 años 15-24 años 25-39 años 40-65 años >65 años

Petición de VPH-->Número de VPH LabAP-->Número de mujeres con una citología previa de hace más de 5 años Petición de VPH -->Número de VPH

Distribución de motivos de la petición por grupos de edad y por ABS* en el periodo de estudio.

Por determinar según la petición que se apruebe. Número de VPH según el resultado de la citología previa o del resultado previo del VPH, etc.

El periodo de estudio es, en principio, el año natural. ABS*: si el laboratorio de anatomía patológica registra en vez de la ABS de origen el PASSIR de origen, el indicador se hace en función del PASSIR y no de la ABS. En el caso de la población atendida, no se toma como atendida la que se ha visitado en el PASSIR, sino la suma de poblaciones atendidas en las ABS del PASSIR correspondiente.

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CITOLOGÍA INDICADOR ESTRATIFICACIÓN POR GRUPOS DE EDAD FUENTES DE INFORMACIÓN CÁLCULO DEL INDICADOR INTERPRETACIÓN

Número de mujeres por resultado de la citología por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio Total de mujeres con citología por grupo de edad y por ABS* en el periodo de estudio

15-24 años 25-39 años 40-65 años >65 años

Calcular por grupos de edad y por ABS* el número de mujeres con un mínimo de una citología realizada en el periodo de estudio según los diferentes resultados de la LabAP-->Número de mujeres citología. por resultado de citología ¡ATENCIÓN! Si una mujer tiene más de una citología en un año, hay que coger el resultado con lesión de más alto grado. Numerador: calcular por ABS* el número de mujeres entre 40-65 años con un mínimo de una citología realizada en el periodo de estudio en que la resta de la fecha de la citología actual - la fecha de la última citología previa sea hace más de 2 años y el resultado de LabAP-->Número de mujeres la citología previa fue normal. Denominador: calcular el número de mujeres entre 40-65 años con un mínimo de una citología realizada en el periodo de estudio en que el resultado de la citología previa fue normal. ENCUESTA DE SALUD

Distribución de resultados de las citologías por grupos de edad y por ABS*.

Número de mujeres entre 40-65 años con citología previa normal hace menos de 2 años por ABS* en el periodo de estudio Número de mujeres entre 40-65 años con la última citología previa normal por ABS* en el periodo de estudio

Proporción de mujeres entre 40-65 años que se han hecho una citología en el periodo de estudio y la última fue hace menos de 2 años y fue normal.

INDICADOR

Porcentaje de mujeres que se hacen una citología regularmente por grupo de edad, clase social y región sanitaria

ESTRATIFICACIÓN POR GRUPOS DE EDAD 20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años >=70 años 20-29 años 30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años >=70 años

FUENTES DE INFORMACIÓN

CÁLCULO DEL INDICADOR Calcular el porcentaje de mujeres que contestan sí a la pregunta "¿Se hace una citología vaginal (Papanicolau) periódicamente?" por grupo de edad, clase social y región sanitaria.

INTERPRETACIÓN

Encuesta de ESCA

Porcentaje de los diferentes intervalos de tiempo en que las mujeres se han hecho la última citología por grupo de edad, clase social y región sanitaria

Encuesta de ESCA

Calcular el porcentaje de respuesta en cada opción de la pregunta "¿Cuándo se hizo la última citología vaginal?" por grupo de edad, clase social y región sanitaria.

El periodo de estudio es, en principio, el año natural. ABS*: si el laboratorio de anatomía patológica registra en vez de la ABS de origen el PASSIR de origen, el indicador se hace en función del PASSIR y no de la ABS. En el caso de la población atendida, no se toma como atendida la que se ha visitado en el PASSIR, sino la suma de poblaciones atendidas en las ABS del PASSIR correspondiente.

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7. MIEMBROS DE LA COMISIÓN DE TRABAJO 2004-2005

COMITÉ REDACTOR Roger Pla Farnós Dolors Costa Sampere Plan Director de Oncología de Cataluña Dirección General de Planificación y Evaluación. Departamento de Salud Instituto Catalán de Oncología. Servicio Catalán de la Salud Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva ReusAltebrat. Instituto Catalán de la Salud Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General de Vic Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva Penedès-Garraf. Instituto Catalán de la Salud Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva Ámbito Centre. Instituto Catalán de la Salud Instituto Catalán de Oncología. Servicio Catalán de la Salud Dirección General de Planificación y Evaluación. Departamento de Salud

Sílvia de Sanjosé Llongueras Susanna Abajo Llama

Maria Alejo Sánchez José Antonio Ortega Martínez

Gemma Falguera Puig

Rebeca Font Marimon Carme Beni Pardo

COMITÉ ASESOR Joan Carrera Rotllant Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva Osona. Instituto Catalán de la Salud Hospital Residencia Sant Camil Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva Gironès. Instituto Catalán de la Salud Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva Maresme. Instituto Catalán de la Salud Sociedad Catalana de Contracepción Sociedad Catalana de Contracepción Instituto Catalán de Oncología. Servicio Catalán de la Salud

Montse Castro Forns Mercè Cullell Viñoles

Rosa Díaz Gallardo

Àngels Avecilla Palau Santiago Barambio Bermúdez Francesc Xavier Bosch José

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12/07/2006 Carme Català Piñol Carme Coll Capdevila

Protocolo cribado cáncer de cuello uterino Red de Mujeres para la Salud Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva Mataró-Maresme. Instituto Catalán de la Salud Instituto Catalán de la Mujer Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Mútua de Terrassa Asociación Catalana de Enfermería Oncológica e Instituto Catalán de Oncología Dirección General de Planificación y Evaluación. Departamento de Salud Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria Sociedad Catalana de Obstetricia y Ginecología Sociedad Catalana de Citopatología Sociedad Catalana de Citopatología Programa de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva Barcelona. Instituto Catalán de la Salud División de Atención Primaria. Instituto Catalán de la Salud y Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria Servicio de Atención Primaria (SAP) Osona. Instituto Catalán de la Salud Unidad de Ginecología Oncológica. Instituto Clínico de Ginecología Hospital Clínic de Barcelona Coordinadora de Usuarios de la Sanidad (CUS)

Mercè Fernández Gesali Antoni Pessarrodona Isern

Tàrsila Ferro García Carles Foradada Morillo

M. Dolors Forés Garcia Josep M. l’Illa Vicens Belén Lloveras Rubió Llucià López Marín Cristina Martínez Bueno

Mercè Marzo Castillejo

Albert Planes Magrinyà

Luis M. Puig-Tintoré

Mercè Cruells Salla

APOYO ADMINISTRATIVO

Cristina Rajo Anadon Cristina Canals Lorente

Instituto Catalán de Oncología. Servicio Catalán de la Salud Dirección General de Planificación y Evaluación. Departamento de Salud Plan Director de Oncología de Cataluña Plan Director de Oncología de Cataluña 48

Gemma Soto Gatell Diana Altabella Arrufat

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