PROGRAMA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA COMPONENTE CERVICOUTERINO MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PREVENCION Y DETECCION TEMPRANA DE CANCER

CERVICOUTERINO

MANUAL PARA TAMIZAJE DEL CANCER CERVICOUTERINO

AUTORIDADES Dr. Ludwig Ovalle Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social Dra. Silvia Palma Vice ministra de Hospitales Dr. Pedro Rosales Vice ministro Tcnico Dr. Rafael Haeussler Jefe de Direccin y Regulacin de Programas de atencin al Pblico Dra. Jacqueline Lavidalie Coordinadora Programa Nacional de Salud Reproductiva Dr. Erick Jacobo lvarez Rodas Componente cncer cervicouterino PNSR DRPAP . MSPAS

ndice de contenidos
Paginas 1. Caractersticas de los cursos 2. Agenda de los cursos 3. Epidemiologa. 4. Virus del Papiloma Humano y Factores de Riesgo 5. El Crvix Anatoma.. Histologa 6. Alteraciones Normales y Anormales del Crvix 7. Desarrollo del Cncer. 8. Prevencin del Cncer. 9. Mtodos de Tamizaje.. 10. Papanicolaou estandarizado. 11. Inspeccin Visual con Acido Actico 12. Tcnica de Ver y Tratar.. 13. Criociruga. 14. Consejera a mujeres 15. Sensibilidad y Especificidad de las Pruebas 16. Anexos Bibliografa

INTRODUCCIN El cncer Crvico Uterino es el segundo en frecuencia en la poblacin Femenina mundial. Cada ao se registran 500 mil nuevos casos de los cuales aproximadamente la mitad fallece por la enfermedad. Durante los ltimos 50 aos la tasa de incidencia y mortalidad del cncer Crvico Uterino ha venido descendiendo en la mayor parte de los pases desarrollados, gracias fundamentalmente a la aplicacin de programas de Prevencin (Citologa). A diferencia de lo que ocurre en los pases desarrollados, esta patologa, ocupa el primer lugar entre los cnceres ginecolgicos en pases en vas de desarrollo y en zonas con niveles Socioculturales bajos. Los factores de riesgo estn vinculados a los de orden Socio-econmico y a la multiparidad observada en zonas rurales, otro factor de tipo infeccioso y epidemiolgico, modific el rango a edades ms bajas, puesto que el virus del Papiloma Humano surgi como un posible agente causal, vinculado al inicio temprano de las relaciones sexuales y a pareja inestable. La informacin que a continuacin se presenta es de inters para los Proveedores de Salud y est acorde con la normativa vigente y lineamientos que emite el Programa de Salud Reproductiva del Ministerio de Salud Reproductiva, Normas que hacen referencia a la edad y periodicidad para realizarse una prueba de citologa papanicolau IVAA, para la prevencin, deteccin, diagnostico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino.

CURSO DE CAPACITACIN EN TAMIZAJE CERVICO UTERINO PARA EL PERSONAL DE SALUD La salud reproductiva es fundamental para las personas, las parejas y las familias, as como para el desarrollo social y econmico de las comunidades y naciones. El componente Cncer del cuello uterino (CaCu) del PNSR se propone fortalecer en esta oportunidad mediante el instrumento de la comunicacin e informacin, describir las tcnicas de tamizaje para la deteccin oportuna de lesiones de crvix, la forma de abordarlas y de acuerdo a una gestin de recursos de todas las reas, para programacin y planificacin estratgica de los prximos aos Tras describir las tcnicas de tamizaje que estn en los lineamientos normativos para la deteccin oportuna, es prioritario la descentralizacin del proceso de capacitacin de todas las reas de salud con la nica finalidad de aumentar las coberturas, diagnosticar y tratar las lesiones pre-cncer crvico uterinas, como estrategia de reduccin de la mortalidad por este cncer en Guatemala.

Este curso de capacitacin, es un diseo para preparar capacitadores que sean competentes en la prevencin, deteccin, tratamiento y seguimiento de las mujeres que en su control de tamizaje se han detectado con lesiones pre cncer. Adems provee la habilidad de referir oportuna y efectivamente a aquellas mujeres que se presenten con lesiones avanzadas y que necesitan un tratamiento ms especializado,
Objetivos 1. Conocer las tcnicas de tamizaje estandarizado que el componente cncer crvico uterino normatiza en el plan nacional de deteccin temprana de lesiones del cuello uterino. 2. Familiarizarse con el proceso de seguimiento, monitoreo y evaluacin a las acciones en las reas de trabajo segn los lineamientos, en todo el sistema de salud del pas. 3. Desarrollar efectivamente el proceso de capacitacin, utilizando mediciones de sensibilidad y especificidad de una prueba. Al final de la capacitacin, el estudiante ser capaz de: Promocionar adecuadamente los mtodos de deteccin temprana, Comunicarse en trminos coloquiales y adecuados al nivel socio cultura, con las mujeres que asisten a las Jornadas de deteccin temprana, respetando su diversidad intercultural, sus creencias y sobretodo la forma en que ellas cuidan su pudor. Realizar las pruebas de IVAA y Papanicolaou de la forma estandarizada. Abordar adecuadamente la pre y post consejera, tanto en pacientes con tamizaje negativo y positivo a las pruebas de tamizaje. Abordar adecuadamente el manejo de la paciente que recibe tratamiento localmente sea este con criociruga u otros.

Tcnicas de aprendizaje que se utilizan: Conferencias magistrales Sesiones Interactivas Sociodrama Practicas humansticas con maniques Casos cnicos de discusin en grupos

Mtodos de evaluacin: Todos los estudiantes tendrn material de literatura proporcionado por el componente Cncer crvico uterino del Programa Nacional de Salud Reproductiva, sern evaluados al final del 2do da de la capacitacin en forma escrita y casos de Inspeccin Visual y sern certificados as: Promedio mayor de 85 puntos certificados para ser capacitadores De 70 puntos a 84 puntos tendrn el tercer da de capacitacin una nueva evaluacin de recuperacin.

Todos los estudiantes tendrn la habilidad de realizar las pruebas de tamizaje, unos en categora de capacitadores, otros en categora de proveedores del servicio sin tutelaje y otros que necesitan el soporte tcnico y de re capacitacin. El Programa de Salud Reproductiva estar realizando evaluaciones peridicas para monitorear capacidades y necesidad de fortalecimiento.

Duracin del Curso: Una semana de Lunes a viernes. 2 das de teora y 3 de prctica utilizando la captacin de mujeres a tamizaje por Jornada de deteccin temprana de cncer crvico uterino. AGENDA 1er da Tiempo 15 minutos 30 minutos Tema Inscripcin 2do. Tiempo 15 minutos 15 minutos Tema Ingreso
3er. Jornada 4to. Jornada
Evaluacin de recuperacin

5to. Jornada

Bienvenida y Palabras de Inauguracin por autoridades locales y ministeriales. Lectura de la Agenda Sensibilizacin Cncer Crvico uterino Epidemiologa del Cncer de Crvix

Recopilacin del da anterior

15 minutos 30 minutos

15 minutos 15 minutos

Lectura de la Agenda Resolucin a dudas

30 minutos

30 minutos

Tcnica de ver y tratar y la necesidad de certificarse. Presentacin de dos casos y discusin por los participantes Casos de IVAACito./colposcopa

30 minutos

Anatoma y Fisiologa del Crvix

30 minutos

30 minutos

Papanicolaou Estandarizado

1 hora

/histologa 30 minutos 30 minutos IVAA y Referencia oportuna Necesidad de una clnica de Patologa Cervical Test interactivo de Agudeza visual 30 minutos 30 minutos Control de calidad Sensibilidad y especificidad de las pruebas Evaluacin terico y visual de Cncer de crvix e IVAA Informacin acerca de la organizacin en las clnicas de practica CLAUSU RA entrega de certifica dos. 8 horas 8 horas 4 horas

60 minutos

45 minutos

90 minutos

Casos de IVAA (interactiva)

30 minutos

67 horas

6-7 horas

17.

EPIDEMIOLOGIA DEL CANCER DE CERVIX

El cncer de Crvix es un problema de salud importante para las mujeres de todo el mundo; es el segundo cncer ms importante a nivel mundial. Cada ao. Ocurren casi 400,000 nuevos casos. De los cuales el 80% son en pases en vas de desarrollo. Adems, mueren anualmente por lo menos un cuarto de milln de mujeres. A nivel mundial, Amrica Latina es la segunda regin ms afectada por este problema de salud. En pases en desarrollo como Guatemala, caracterizados por la pobreza de la mayora de la poblacin y sin programas nacionales de tamizaje, esta neoplasia es la de mayor incidencia y ocupa el primer lugar como causa de muerte por cncer en las mujeres, seguido por el cncer de mama. Esta incidencia se ha mantenido a lo largo de las ltimas dos dcadas. Es frecuente encontrar que la poblacin rural y de reas urbanas marginales, alrededor del 80 % de las mujeres nunca ha tenido un examen de Papanicolaou.

La incidencia pico para carcinoma in situ del crvix es alrededor de 30 a 35 aos, mientras que para el invasivo es cerca de los 50. Por esta razn, los programas de tamizaje concentran sus esfuerzos en el grupo de 30 a 50 aos. Pero un factor importante como lo es el inicio de las relaciones sexuales a temprana edad, hace importante priorizar nuestra poblacin para tamizaje, deteccin y tratamiento de lesiones pre cncer en el grupo de 25 50 aos. Sin embargo, se recomienda que se prioricen tambin las mujeres de mayor edad que nunca se hayan hecho un Papanicolaou, ya que ms del 25% de los casos del cncer de crvix invasivo ocurren en mujeres mayores de 65 aos; y 40% a 50% de todas las mujeres que mueren de cncer cervical tiene ms de 65 aos.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y FACTORES DE RIESGO

El virus del papiloma Humano es la infeccin de transmisin sexual ms comn a nivel mundial, ya que ocurre en algn momento en el 80 % de mujeres activas sexualmente. A pesar de su alta prevalencia, muy pocas personas conocen que estn infectadas, por que rara vez tienen sntomas. Hoy en da la biologa molecular nos evidencia que la totalidad de canceres cervicales se relacionan con una infeccin previa con uno o ms de los subtipos generadores de cncer (oncognicos) de VPH, aunque la edad usual de mayor incidencia de infecciones es poco tiempo tras el inicio de relaciones sexuales (en la adolescencia, los veinte o treinta aos de edad), la progresin al cncer cervical usualmente tarda entre 10 a 20 aos. En algunos casos raros, las lesiones precancerosas progresan durante un intervalo ms corto, sobre todo cuando aunamos factores de riesgo o vemos implcita la infeccin de VIH. Actualmente no existe un tratamiento para la infeccin con el Virus del Papiloma Humano; cuando ocurre esta infeccin esta puede persistir por largos

periodos en la vida. Se argumenta que en muchos de los casos, la infeccin activa es controlada por el sistema inmune y puede optar por la desaparicin por completo o bien se vuelve latente. Sin embargo, no es posible predecir cundo o si el virus volver activo nuevamente en el caso de la infeccin latente, mucho se argumenta en los factores de riesgo que la pueden convertir en activa. Las infecciones persistentes se asocian ms comnmente con subtipos virulentos y oncognicos del VPH. A la fecha, se han identificado ms de 100 subtipos de Virus del Papiloma Humano. De estos ya se han determinado por grupos, y regiones, los ms frecuentes en clulas del cncer cervical (llamados de alto riesgo). Aproximadamente la mitad de todos los canceres presentan el subtipo 16 a nivel mundial, siguindole en frecuencia el 18.

Factores de Riesgo para Cncer Cervical Adems del VPH existen ciertos factores de riesgo que favorecen la aparicin del cncer de crvix. Estos factores estn asociados a la edad de inicio de actividad sexual y al nmero de parejas sexuales que una mujer tiene. Adems de estos, el tener una depresin del sistema inmune por infeccin con el Virus de Inmunodeficiencia Humana. el uso del alcohol y drogas tambin aumentan el riesgo. Los factores de riesgo ms importantes son:

FACTORES DE RIESGO Conducta Sexual (Inicio precoz antes de 15 aos), mltiples compaeros sexuales (>5) Paridad (Edad del primer parto y gran multiparidad) Alimentacin ( desnutricin, deficiencia micronutrientes)

Tabaquismo Condicin Socioeconmica (pobreza e higiene) Inmunosupresin (VIH/SIDA o uso crnico de esteroides) Exposicin a Enfermedades de Transmisin Sexual (Herpes, Chlamydia, Citomegalovirus, otros.) Factor Masculino (varn de riesgo

EL CERVIX- ANATOMIA E HISTOLOGIA NORMALES

El crvix consiste de dos porciones; el exocervix o porcin externa y el endocervix que recubre el canal y el orificio endorcervical. La cara externa (exocervix del crvix normal est cubierto por epitelio escamosos y el endocervix por clulas columnares productoras de moco (glandulares).

UNION ESCAMOCOLUMNAR Y ZONA DE TRANSFORMACION La unin escamocolumnar se visualiza como una lnea blanca, dbil que se encuentra justo en la entrada del canal cervical. Note la diferencia en el color del epitelio glandular, que se presenta color rojo debido a los vasos sanguneos que se encuentran debajo de una sola capa de clulas. El epitelio escamoso se ve menos rojo porque tiene varias capas de clulas. La zona de transformacin puede ser un rea ancha o delgada en la superficie del crvix. Es en este lugar en donde ocurren el 90% de los cambios anormales del crvix. Es por esta razn que las pruebas de tamizaje (como IVAA y Papanicolaou) deben dirigirse hacia examinar esta zona.

Al llegar la menopausia, las clulas escamosas maduras usualmente cubren ya casi la mitad del crvix y la unin escamocolumnar, si es an visible, est localizada en o adentro del orificio endocervical. Por esta razn, debe asegurarse que la realizacin de prueba de tamizaje en mujeres pos menopusicas llegue verdaderamente a la unin escamocolumnar, la cual se encuentra situada mucho ms profundo. Durante la adolescencia, en el inicio de la vida sexual activa, las clulas cervicales son ms vulnerables a los cambios pre cancerosos causados por el VPH. La mayora de los adolescentes no comprende que mientras ms joven inicien su vida sexual, es mayor el chance de que si se exponen a los tipos cancerosos de VPH, desarrollarn los cambios pre cancerosos que podran resultar en cncer ms adelante. El uso de condones ayuda parcialmente a hombres y mujeres para proteger estas delicadas clulas, pero el retraso de relaciones sexuales hasta despus de los 20 aos es mucho ms efectivo.

APARIENCIA DEL CRVIX EN ESTADOS NORMALES Y ANORMALES

Es importante conocer la apariencia del crvix en cada uno de los estados que ocurren durante la vida reproductiva de la mujer. NULIPARA Hay una apertura lisa y redonda del crvix, ya que no ha pasado por el trauma de un parto. Hay un pequeo reflejo, sobre todo en el epitelio escamoso, causado por la fuente de luz.

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MOCO CERVICAL El moco cervical es muy conocido alrededor del orificio endocervical. La cantidad y consistencia del moco cervical cambia de acuerdo al ciclo menstrual. El moco cervical tiene apariencia densa, espesa y blanquecina; puede adherirse al crvix y dar la apariencia de una enfermedad.

MULTIPARA Al comparar este crvix con el de nulpara, el orificio endocervical se visualiza ms irregular con un aspecto gastado. Este ha sido descrito como de boca de pescado.

CUERDAS DE DIU Las cuerdas de DIU usualmente se observan en las mujeres que se han realizado esta intervencin. Los diferentes tipos de DIU tienen diversos tipos de

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cuerdas. Las cuerdas que se ven en esta foto corresponden a una DIU tipo Copper T 380. La unin Escamo-Columnar puede verse claramente rodeando el orificio endocervical.

METAPLASIA ESCAMOSA La metaplasia escamosa es un proceso fisiolgico por el cual el recubrimiento de clulas glandulares del canal cervical prximo a la unin escamocolumnar son gradualmente reemplazadas por clulas escamosas. Este proceso ocurre como resultado de la exposicin del crvix a agentes nocivos en el ambiente, como bacterias, virus y cuerpos extraos contaminados. Tiene una apariencia blanca, translcida, casi como un velo blanco colocado sobre el crvix. No es posible removerlo con el hisopo.

ECTOPIA/ECTOPRION La exposicin a hormonas como el estrgeno y la progesterona puede afectar la apariencia del crvix. Esta exposicin se visualiza como la presencia aumentada del tejido glandular en la superficie externa del crvix. Este

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hallazgo, conocido frecuentemente como ectropin o ectopia no es una condicin patolgica, sino que ms bien una variante de la apariencia del crvix.

INFLAMACION Un crvix inflamado aparecer rojo e inflamado y con una consistencia carnosa. Puede en ocasiones sangrar al contacto. Algunas infecciones causan, adems de inflamacin, una apariencia distintiva. Trichomoniasis provoca un crvix de fresa, con reas alternantes de epitelio rojo y puntos blanquecinos en la superficie del crvix, adems de una apariencia general de inflamacin. Debido al proceso inflamatorio, la unin escamocolumnar podra visualizarse o no, borrosa o no discernible.

QUISTES DE NABOTH Los quistes de Naboth se producen cuando el tejido glandular se dobla sobre s mismo y es cubierto por el epitelio escamoso. Las clulas glandulares continan secretando moco, el cual se acumula en forma de quistes pequeos

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debajo de la superficie. Estos pueden ser azulados o blancos. Usualmente se encuentran a cierta distancia de la unin escamocolumnar. No se pueden remover con una gasa, y su apariencia es puntiforme, similar a la de un barro, lo cual las diferencias de las lesiones patolgicas. Estas lesiones frecuentemente ocurre como parte del proceso metaplsico. Estos quistes no son patolgicos.

POLIPO Estas lesiones, relativamente frecuentes, representan pequeos segmentos de tejido glandular que han crecido lejos del recubrimiento del crvix o endometrio y se convierten en proyecciones de apariencia digital hacia el canal cervical o vagina. Pacientes con estas lesiones frecuentemente presentan sagrado menstrual prolongado o abundante o sangrado postcoito. Los plipos frecuentemente son muy mviles y se pueden manipular en diferentes direcciones para visualizar la unin escamocolumnar.

DESCARGA/SECRECIN Es frecuente encontrar una secrecin en el crvix. El color de estos es una mezcla purulenta de verde, amarillo y gris, o blanquecino y quesoso. Cualquier

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secrecin que ste presente en el crvix debe retirarse, ya que puede interferir con la interpretacin correcta del examen del cuello uterino.

VERRUGAS La condilomatosis cervical (verrugas) es causada por VPH. Son fcilmente visibles en los genitales externos, pero tambin pueden causar lesiones sobre la superficie del crvix.

LESIONES ACETO-BLANCAS PEQUEAS, LARGAS Y DIFUSA Cuando la displasia (pre-cncer) se presenta, el tejido anormal aparece como una lesin aceto-blanca. Las reas que se tornan blancas aparecern ms densas que el tejido rosado normal. Las reas aceto- blancas pueden aparecer en colores blanquecinos, grisceos y se observan un poco levantadas del crvix.

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CANCER El cncer invasivo puede tener una variedad de apariencias. El cncer puede aparecer con un color densamente blanco, o una masa gruesa, como coliflor puede ser expulsada por el crvix. Un examen vaginal (tacto vaginal) le mostrar un crvix alargado y duro, el cual puede no ser mvil.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD El precursor directo del cncer cervical es la lesin de alto grado (tambin conocido como NIC II y NIC III) el cual puede progresar a cncer en un periodo de hasta 10 ms aos. La mayora de lesiones de bajo grado desaparecen sin tratamiento o no avanzan, sobre todo en mujeres jvenes. Sin embargo los casos que ocurren en pases en donde no hay programas de tamizaje en funcionamiento y la enfermedad ha estado presente durante periodos de tiempo ms largos, son menos probables de regresar o desaparecer.

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Historia Natural del Cncer Cervical

Crvix Normal Progresan 15% Regresan el 80% en 3-4 aos Cambios relacionados al VPH Progresan 30-70% en 10 aos Lesiones Intraepiteliales de Bajo Grado (NIC I) Cofactores Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado (NIC II-III) Infeccin VPH Regresan el 60 % en 2-3 aos

Cncer Invasivo

Debido al proceso del cncer cervical, se sugiere que el tamizaje debe iniciar con las mujeres que se encuentran a mayor riesgo de desarrollar lesiones de alto grado las mujeres arriba de los 25 aos de edad. Aunque el cncer cervical se desarrolla ms frecuentemente en mujeres mayores de 40 aos, las lesiones de alto grado por lo general se pueden detectar hasta 10 aos antes, con un pico alrededor de los 35. Incluso las mujeres mayores de 50 aos que se hayan realizado una prueba alrededor de los 30 o 40 aos cuyo resultado fue negativo tienen un riesgo menor.

LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES Las lesiones intraepiteliales de bajo grado (LIEBG) o NIC I son aquellas en las cuales hasta un tercio del epitelio est ocupada por clulas displsicas. Estas lesiones frecuentemente son visibles a la inspeccin visual con cido actico. Las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LIEAG) NIC II y III, son aquellas en las cuales las clulas displsicas ocupan ms de una tercera parte de la profundidad del epitelio cervical. Cuando se aplica el cido actico al crvix se absorbe ms que las lesiones de bajo grado, lo cual resulta en lesiones acetoblancas claramente visibles.

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PREVENCIN DEL CNCER CERVICAL

VPH es la enfermedad de transmisin sexual ms comn en el mundo. Aunque el uso de condones y de prcticas sexuales seguras protege contra la mayora de ITS no son muy efectivas en la prevencin del VPH. Esto es debido a que el VPH vive en las clulas escamosas que cubren el rea pbica, en el recubrimiento interno de la vagina, el crvix, en la uretra y el ano. Los condones no cubren todas estas reas ni bloquean el contacto, por lo que durante las relaciones sexuales incluso usando condn las clulas epiteliales que contienen el VPH pueden entrar en contacto con la vulva o vagina de una mujer permitiendo que el virus llegue al crvix. Sin embargo el uso del condn debe de ser recomendada por su innegable proteccin de otras enfermedades. PREVENCION PRIMARIA La forma ms eficaz de prevenir el cncer cervical es por medio de una vacuna. Seria necesario efectuar la vacunacin a una edad temprana antes del inicio de una vida sexual activa. Esta vacuna seria particularmente beneficiosa en pases en vas de desarrollo, en donde el acceso a servicios de salud es muy limitado. Esta vacuna ya esta disponible actualmente, sin embargo transcurrir varios aos antes que sea disponible a nivel nacional y para toda la poblacin.

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Hasta que la vacuna protectora est disponible a gran escala, la prevencin primaria deber enfocarse en el enfoque de las prcticas sexuales y otros comportamientos que aumentan el riesgo de una persona de infectarse. La educacin y consejera relacionada a los factores de riesgo conocida para el cncer de crvix debe implementarse en todos los niveles del sistema de salud, sobre todo hacia los jvenes. Debe transmitirse el retardo de inicio de relaciones sexuales, las relaciones mongamas y el no fumar.

La existencia de un programa de tamizaje protege grandemente a las mujeres en riesgo. De la misma manera su ausencia es un factor de riesgo muy importante. Varios estudios de casos y controles han encontrado que el riesgo de desarrollar cncer cervical es de 3 a 10 veces mayor en mujeres que no han sido tamizadas y que este aumenta segn el tiempo transcurrido despus del ltimo examen de Papanicolaou o cuando la frecuencia del tamizaje disminuye.

PREVENCION SECUNDARIA A la fecha la mayora de esfuerzos de prevencin de cncer se han enfocado en el tamizaje de mujeres de mayor riesgo utilizando la prueba de Papanicolaou y tratando las lesiones pre cancerosas. Las reas en donde el tamizaje es de calidad y la cobertura de la poblacin es alta (ms de 80%) se ha logrado reducir la incidencia del cncer cervical hasta en un 90%. La importancia del diagnostico temprano se debe no solo a la deteccin de lesiones pre invasivas, sino que tambin de enfermedad invasiva. La sobrevida de un paciente con cncer invasivo del crvix depende del estadio en el momento del diagnstico. Esta es de 88% a los 5 aos para mujeres con enfermedad localizada al momento del diagnstico, pero se reduce a solo 13% para aquellas con enfermedad distante. Las mujeres en riesgo a quienes se debe dirigir la realizacin de la prueba de tamizaje son las siguientes: 1. Mujeres de 25 a 54 aos de edad. 2. Mujeres con factores de riesgo epidemiolgico para desarrollar cncer de crvix. a. Inicio temprano de la actividad sexual (antes de 18 aos de edad) b. Historia de mltiples parejas sexuales o cuyo compaero sexual tenga mltiples contactos sexuales (varn de riesgo). . c. Antecedentes o presencia de infeccin con el virus del Papiloma Humano VPH, especialmente las cepas oncognicas, Virus de Inmunodeficiencia

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Humana o alguna otra infeccin de transmisin sexual recurrente. d. Mujeres fumadoras. 3. Mujeres que nunca se han realizado el Papanicolaou. 4. Mujeres que no se han realizado Papanicolaou en los ltimos dos aos. 5. Mujeres del rea rural y de bajo nivel socioeconmico.

PRUEBAS DE TAMIZAJE
LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU Todo establecimiento de salud o institucin que brinde servicios de toma de citologa-vaginal realizar la bsqueda activa de casos, dirigida especialmente al grupo de mujeres identificadas como prioritarias. La citologa crvico-vaginal podr ser tomada a nivel institucional y comunitario, esta ltima en aquellas reas con menor accesibilidad a servicios de salud, por personal mdico o de enfermera debidamente capacitado. RECOMENDACIONES PREVIO A LA TOMA DE LA CITOLOGIA CERVICOVAGINAL Preferentemente ser tomado en periodo sin menstruacin o sangrado. Posterior al parto, el momento recomendado es a partir de las ocho semanas. No deben efectuarse duchas vaginales ni utilizar medicamentos dentro de la vagina en las 24 horas previas a la toma de la muestra. El frotis ser tomado antes del tacto vaginal. No realizar biopsia vaginal, cervical o endometrial ni extirpacin de polpos antes de tomar la muestra. Para la toma de citologa-vaginal se utilizar paleta de Ayre para el exocrvix y endocrvix, quedando el uso del hisopo previamente humedecido en solucin salina normal para el endocrvix de la mujer postmenopusica. Para realizar la citologa cerviovaginal se debe contar con los siguientes materiales y equipo: a. Equipo I. II. III. IV. b. Materiales I. II. Camilla (no necesariamente ginecolgica) Fuente de Luz (100 watts) Espculo Bandeja de instrumentos

Portaobjetos (laminilla esmerilada) Paleta de Ayr

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III. IV. V. VI.

Alcohol al 96 % Guantes descartables (un par nuevo para cada recipiente) o estriles Solucin de cloruro de sodio al 0.5% para descontaminar equipo y guantes Hoja de registro Tome una breve historia de la salud reproductiva de la mujer. Debe incluir: 1. Historia menstrual 2. Patrn de sangrado (poscoito o irregular) 3. Paridad 4. Edad de primera relacin sexual 5. Uso de mtodos anticonceptivos 6. Historia de enfermedad de transmisin sexual 7. Tabaquismo 8. Estado de VIH-SIDA 9. Papanicolaou previo anormal

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CALIDAD DE LA MUESTRA 1. Colocar y transportar las laminillas en la caja porta lminas y debern llegar al laboratorio de procesamiento y lectura de Papanicolaou dentro de la primera semana despus de la toma de la muestra. 2. Las laminillas estarn bien identificadas, integras, bien conservadas y la calidad del extendido y fijacin ser ptimo (extendido fino en monocapa y fijacin mnima de 30 minutos en alcohol al 96 %. 3. La muestra debe incluir clulas endocervicales. 4. la boleta citolgica estar llenada adecuadamente

Para el resultado citolgico se utilizara la nomenclatura del sistema de clasificacin Bethesda.

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Toda mujer con citologa cervico-vaginal satisfactoria normal continuara el seguimiento citolgico cada dos a tres aos. En mujeres que han tenido tres citologas normales consecutivas cada dos aos, el intervalo en el tamizaje podr ser espaciado a discrecin de la paciente y el mdico, pero se recomienda que no exceda los tres aos.

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El uso del PAP podr obviarse en mujeres histerectomizadas, a discrecin de la paciente y el mdico, si la indicacin de la misma no tuvo relacin alguna con cncer de crvix o sus precursores y si ha tenido 2 citologas satisfactorias normales previamente en forma consecutiva. El tamizaje podr ser descontinuado a los 65 aos de edad discrecin de la paciente y el mdico si se cumplen los siguientes requisitos: 1. La mujeres han sido regularmente tamizadas 2. Ha tenido dos muestras satisfactorias /normales en forma consecutiva 3. No ha tenido citologas anormales en los seis aos previos En mujeres mayores de 65 aos que no han sido previamente tamizadas, se debern realizar tres citologas satisfactorias /normales cada dos aos, antes de descontinuar el tamizaje. SITUACIONES ESPECIALES Mujeres con ITS Si a una mujer no se le ha realizado el PAP en los ltimos doce meses, este deber efectuarse como parte del examen plvico de rutina. Si el resultado del PAP es anormal, el seguimiento ser brindado de acuerdo a las normas de prevencin y control de cncer uterino. Mujeres con VIH Positivo El PAP ser tomado dos veces en el primer ao posterior al diagnostico de infeccin con VIH; si los resultados son satisfactorios normales la frecuencia ser anual, en caso que el primer resultado sea anormal la paciente deber ser referida a Colposcopia. Diagnostico y Tratamiento El diagnostico definitivo de lesiones pre invasivas de cncer de crvix se podr establecer por medio de la colposcopia. Y esta ltima se establecer nicamente en medios con insumos necesarios que garanticen su funcionamiento optimo. (Clnicas de deteccin temprana). Todas las Clnicas de deteccin temprana, en el caso de patologa cervicouterina, brindaran servicios de diagnostico y tratamiento ambulatorio de las lesiones pre invasivas del crvix. Las pacientes referidas a colposcopia sern evaluadas y recibirn tratamiento en forma oportuna.

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Los casos a ser referidos para evaluacin colposcpica sern: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (NIC I ) Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (NIC II , III) Carcinoma de clulas escamosas sin lesin visible ASCUS persistente AGUS Inflamacin severa persistente Sospecha clnica de malignidad IVAA sospechosa y/o positiva

Se le deber de dar seguimiento a los casos positivos referidos, a clnica de colposcopia. Segn las indicaciones especificadas en la misma.

Entrega de resultado, tratamiento y seguimiento:

La realizacin del Papanicolaou como prueba de tamizaje tiene implcito: La correcta toma de material exfoliativo del crvix, correcta extensin en la lamina no mayor de 5 segundos, fijacin celular en alcohol al 96 % por inmersin con un mnimo de 30 minutos, asegurar el transporte seguro, recepcin y corroboracin de muestras con boleta de paciente en el laboratorio de cito patologa de preferencia regional, Tincin paso a paso por la tcnica de Papanicolaou, Examen microscpico de cada laminilla por personal entrenado y verificado por el control de calidad interno, informe mecanografiado utilizando nomenclatura Bethesda, envi del informe, recepcin de los informes que corresponden a las pacientes originalmente enviadas. Y todo este proceso no debe de duran ms de 10 das hbiles.

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Es as como se asegurara el dar el informe de resultado a la mujer que se le realizo el Papanicolaou, dndole la consejera pertinente y en caso de ser positiva para lesiones pre cncer, referir a la clnica de deteccin temprana, procurando la presencia de la paciente para la realizacin del diagnostico definitivo. (Colposcopia y Biopsia si necesario). Las pacientes positivas que necesitan diagnostico colposcpico definitivo, recibirn su tratamiento definitivo de acuerdo a la histopatologa, cuyo resultado deber estar en informe escrito en la clnica de deteccin a no ms tardar de 21 das hbiles y dependiendo del caso, se seguir su caso por un mnimo de 2 aos en la misma clnica, antes de remitirla a su localidad para el tamizaje rutinario.

En caso de lesiones de cncer, se realizara la referencia oportuna al centro de especialidad que corresponda, sea este un Hospital regional, departamental o de especialidad Oncolgica, para su estatificacin y tratamiento oportuno indicado. Dichas pacientes sern atendidas en carcter de urgencia. La inspeccin Visual con Acido Actico Antes del advenimiento de los programas de tamizaje con Papanicolaou, los mdicos confiaban en la simple inspeccin del crvix para detectar anomalas. La historia menciona el uso de acido actico por H, Hiselmann en Alemania, quien es el pionero de la tcnica de colposcopia, al igual, se utilizo el test de Schiller durante muchos aos; este consisti en la aplicacin de una solucin de Yodo diluida al crvix. Las clulas maduras se diferenciaban de las inmaduras. Despus de la dcada de 1950, cuando el Papanicolaou se convirti en el estndar para el tamizaje de las lesiones, se llevo a un mayor uso del colposcopio (un instrumento especial que magnifica el crvix para poder visualizar cambios anormales con ms facilidad) para confirmar los resultados anormales. Durante la realizacin de esta prueba, se aplica acido actico al 3-5% y se efecta una inspeccin visual observando la reaccin entre el acido actico y las clulas cervicales.

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El acido actico es absorbido por clulas inmaduras, haciendo que su citoplasma luzca borroso, como una nube. Esta reaccin se mira blanca al ojo humano, por lo que se le nombra como acetoblanco. Al tejido muchas veces se le conoce como epitelio blanquecino. Las clulas escamosas y glandulares maduras no reaccionan de esta manera. Debido a los altos gastos e inconveniencia de los servicios de Colposcopia, se inicio la investigacin para determinar si la investigacin visual del crvix sin magnificacin podra utilizarse en combinacin con la citologa, para poder identificar de manera ms eficaz y eficiente a las mujeres que verdaderamente requirieran colposcopia. La inspeccin visual como una alternativa al examen de Papanicolaou en entornos de bajo recursos. Despus de haber demostrado las virtudes y los usos potenciales del IVAA fue necesario emplear la prueba en estudios cientficos rigurosos realizados en pases en vas de desarrollo, para investigar la posibilidad de emplearlo como prueba de tamizaje. En 1994 se realiz un estudio en Sud frica, en donde se encontr que el Valor Predictivo Positivo para el Papanicolaou era similar al del examen de Papanicolaou; los autores concluyeron que la inspeccin visual del crvix despus de la aplicacin de acido actico diluido merece mayor consideracin como una alternativa al tamizaje citolgico. En 1999 se realizo un estudio a gran escala con ms de 10,000 mujeres en Zimbawe, para determinar si la IVAA puede efectivamente distinguir entre un crvix con enfermedad y uno sin enfermedad, en comparacin con el Papanicolaou. Demostr que la sensibilidad de la Inspeccin Visual (77%) fue ms alta que la del Papanicolaou (44%) aunque con una sensibilidad ms baja (64% comparado con 91%). Un hallazgo importante de este estudio fue que personal no mdico (enfermeras y comadronas) fue capaz de realizar esta prueba en el mbito de la atencin primaria e identificar correctamente a las mujeres sin enfermedad, las que ameritaban atencin inmediata y las que requeran referencia para enfermedad avanzada. La clave de su xito fue un entrenamiento intensivo que incluyo practica sobre un atlas cervical y sobre modelos plvicos antes de su aplicacin sobre pacientes. Basado en los resultados del estudio de Zimbawe y otros ms recientes que se han realizado en Sur frica, China y la India, se considera que la inspeccin Visual con Acido Actico es una prueba vlida y simple para la identificacin de mujeres con lesiones cervicales pre cancerosas. En resumen, la IVAA puede utilizare en entornos de bajos recursos porque: Puede identificar la mayoras de lesiones pre cancerosas Es no invasiva, fcil de realizar y barata Puede realizarse por todos los niveles de personal de salud en casi cualquier mbito Provee resultados de inmediato, que sirven de base para las decisiones respecto a tratamiento o referencia Requiere materiales y equipo que ya estn disponibles localmente.

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Realizacin de la Inspeccin Visual con Acido Actico Se recomienda que el tamizaje de Cncer de Crvix para toda mujer entre los 25 y 54 aos de edad. Ya que las tasas de cncer invasivo son ms altas entre los 40 y 50 aos, el tamizaje debe realizarse entre 10 a 20 aos antes. El tamizaje debe de enfocarse, sobre todo a aquellas mujeres que presenten uno o ms factores de riesgo. Ya que es ms probable encontrar una lesin invasiva o pre invasiva en ellas. Adems, debido a las altas tasas de enfermedad en estos grupos. Las probabilidades de encontrar una lesin, son mayores, por lo que se mejora el costo efectividad del tamizaje, y se disminuye el riesgo de dar un tratamiento innecesario. La prueba tamizaje se puede realizar en cualquier momento del ciclo menstrual, incluso durante la menstruacin. Tambin puede hacerse durante el embarazo y en un control postparto o postaborto. Equipos y Materiales: Para realizar la inspeccin visual debe contar con el siguiente equipo: a. Equipo I. Camilla ( no necesariamente ginecolgica) II. Fuente de Luz (100 watts) III. Especulo IV. Bandeja de Instrumentos b. Materiales I. Algodn o gasa II. Guantes descartables (un par nuevo para cada paciente) o estriles III. Paletas de madera IV. Solucin actico al 3-5% V. Solucin de cloruro de sodio al 0.5% para descontaminar equipo y guantes VI. Hoja de registro tome una breve historia de salud reproductiva. Debe incluir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Historia menstrual Patrn de Sangrado (postcoito o irregular) Paridad Edad de primera relacin sexual Uso de mtodos anticonceptivos Historia de enfermedades de Transmisin sexual Tabaquismo Estado de VIH/SIDA Papanicolaou previo anormal

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Procedimiento de Inspeccin Visual Al realizar la IVAA, se aplica una solucin de acido actico al crvix. Esta solucin permite al examinador observar cambios que ocurren en las clulas que cubren el crvix (clulas epiteliales) por medio de la reaccin coagulacin proteica. Que se traduce en una reaccin acetoblanca. A continuacin se presentan los pasos que deben efectuarse en la evaluacin de la paciente. Preparacin de la paciente Paso 1 Dialogue el procedimiento con la mujer. Explquele porque se recomienda la prueba y lo que suceder durante el examen. Tambin mencione el resultado ms probable, as como el seguimiento o tratamiento que podra requerirse. Paso 2 Asegure la disponibilidad de todos los instrumentos y materiales que necesitara. Pruebe la fuente de luz. Ingrese a la paciente al rea de examen. Pdale que vace la vejiga. Pdale que remueva su ropa interior como mnimo, respetando su pudor. Paso 3 Ayude a la mujer a posicionarse en la camilla y cbrala para el examen plvico. Paso 4 Lave sus manos completamente con agua y jabn o con gel alcohol y seque con una toalla limpia o seque al aire. Palpe el abdomen. Paso 5 Colquese un par de guantes descartables nuevos o estriles que han sido desinfectados en ambas manos. Paso 6 Arregle los instrumentos en un bandeja, si no lo ha hecho previamente. Realizacin de la Inspeccin Visual Paso 1 Inspeccione los genitales externos y busque descarga en la apertura uretral. Advirtale a la mujer que se le introducir el especulo, por lo que podra sentir presin. Paso 2 Inserte suavemente el especulo y abra suavemente las hojas para revelar el crvix. Ajuste el especulo para poder visualizar todo el crvix. Esto puede ser difcil cuando el crvix es muy grande o extremadamente anterior o posterior. Puede ser necesario usar un algodn o gasa, esptula u otro instrumento o empujar suavemente el crvix arriba o abajo, hasta la vista. Paso 3 Cuando se puede ver el crvix totalmente, fije las hojas del especulo en posicin abierta para que permanezca en su lugar. Paso 4 Ajuste la fuente de luz para poder visualizar el crvix en su totalidad.

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Paso 5 Mire el Crvix y busque evidencia de infeccin (cervicitis) como una secrecin blanquecina purulenta, ectopia (ectropin), quistes de Naboth, ulceras o lesiones en fresa (infeccin de tricomonas). Paso 6 Use un algodn o gasa limpia para remover cualquier sangre o moco del crvix. descarga,

Paso 7 Identifique el orificio cervical y la unin escamocolumnar alrededor. Paso 8 Remoje en solucin de acido actico diluida, una gasa o algodn lo suficientemente grande que cubra el crvix totalmente,. Si es necesario, utilice algodones limpios para repetir las aplicaciones de acido actico hasta que el crvix est totalmente cubierto. Paso 9 Espere un minuto para que se absorba el acido actico y aparezca una reaccin acetoblanca en caso de ser positiva, Paso 10 Inspeccione la UEC cuidadosamente, Descarte sangrado del crvix, busque cualquier placa blanquecina engrosada y elevada o epitelio acetoblanco. Debe visualizarse la UEC en su totalidad para determinar si el crvix es normal o anormal. Paso 11 Segn sea necesario, replique el acido actico con una gasa o algodn limpio para remover moco o sangre que haya aparecido. Durante la inspeccin y que pueda oscurecer la visibilidad. Paso 12 Cuando haya completado la inspeccin, use una gasa para remover cualquier acido actico que haya quedado en el crvix o vagina. Paso 13 Remueva el especulo de manera suave. Si el examen es negativo coloque el especulo en una solucin de cloro al 0.5% durante 10 minutos para descontaminacin. Si el examen es positivo y usted se encuentra en un servicio que cuente con equipo para efectuar tratamiento inmediato, coloque el especulo en la bandeja para poder utilizarlo durante la crioterapia. Paso 14 Registre los hallazgos de las Inspeccin Visual en la hoja de registro, incluyendo cervicitis, ectropin, quistes de naboth, ulceras o crvix en fresa. Si hay cambios acetoblancos, registre el examen como anormal dibuje un mapa del crvix y del rea afectada en la hoja de registro.

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Clasificacin de Resultados de IVAA Los hallazgos deben clasificarse segn las categoras estandarizadas a continuacin Clasificacin Aceto Positivo Hallazgos Clnicos Placas blanquecinas, engrosadas y elevadas o epitelio acetoblanco, usualmente cerca de la unin escamocolumnar

Aceto Negativo

Liso, rosado, uniforme y sin caractersticas especiales: ectropin , plipo, cervicitis, inflamacin, quistes de Naboth

Sospechoso (de Cncer)

Crecimiento tipo coliflor o ulcerante, masa fngica.

Auto-evaluacin del personal sanitario que proporciona la IVAA

comparar los resultados de la IVAA con los de la colposcopia e histologa. Con vistas a mejorar sus competencias, se les recomienda seguir las sesiones de colposcopia con doctores y examinar atentamente las conclusiones establecidas durante estas sesiones.

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 es posible evaluar sus propias competencias, estimando la proporcin de mujeres examinadas que dan positivo a las pruebas de IVA, entre ellas, la proporcin de mujeres que fueron diagnosticadas con una NIC. un profesional de la salud capacitado clasifica aproximadamente el 8 al 15% de las mujeres examinadas en la categora IVAA positiva, y el 20 al 30% de las lesiones acetoblancas identificadas por la IVA resultan ser el sitio de una NIC cualquiera que sea su grado.

Tcnica de Ver y Tratar:

En nuestro medio aun tenemos limitaciones de acceso a los servicios de salud y cuando se ha comparado el nmero de visitas en la realizacin, obtencin de resultado y oportunidad de tratamiento mediante la tcnica de Papanicolaou, considerada oro estndar en los pases desarrollados, es limitada por esa caracterstica mltiple de presencia a los servicios de salud, que en algunas ocasiones quedan a mucha distancia y con dificultades de acceso. La tcnica de una inspeccin visual, que permita observar las lesiones acetoblancas positivas, bien diferenciadas, mediante personal calificado y certificado, se puede recurrir al abordaje de la lesin con la administracin de crioterapia, en la misma visita. Mucho se menciona que se incurre a sobre tratamientos, lo cual se ve disminuido cuando quien lo ejecuta es un proveedor de servicios de salud certificado. Lo ms importante es que el servidor de salud capacitado y certificado tenga la habilidad de dicernimiento con un alto nivel de sensibilidad. Los grados de satisfaccin en las mujeres es alto por recibir tratamiento en una nica visita.

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PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA
I. EVALUACIN DE LA PACIENTE: Debe explicarse a la paciente porque se recomienda el tratamiento y describirlo en una forma detallada. Importante comprobar que no esta embarazada la paciente y darse la consejera pertinente sobre los efectos secundarios que puede esperar, asi como sus visitas posteriores, y tener el consentimiento de la paciente al procedimiento. II. PREPARACIN 1. Compruebe que los instrumentos, guantes y suministros estn disponibles 2. Asegrese de que la fuente de luz se encuentre disponible y lista para ser usada. 3. Comprobar que el instrumento de crioterapia est listo para su uso, y que el gas (CO2) est saliendo del tanque a la presin de 50-70 g/cm2. Poner el cronmetro a tres minutos. 4. Informar a la usuaria de lo que va a ocurrir y alentarla a que haga preguntas. 5. Asegrese de que la usuaria haya ido a orinar en los ltimos 30 minutos y se haya hecho su aseo perineal si es necesario. 6. Ayudar a la mujer a que se ponga en la mesa de examen y cubrirla para realizar el procedimiento. 7. Lvese las manos debidamente con agua y jabn, y squeselas con un pao seco y limpio, o djelas secar al aire. 8. Pngase un par de guantes quirrgicos nuevos o sometidos a desinfeccin de alto nivel (DAN). 9. Coloque los instrumentos y suministros en una bandeja o envase sometidos a DAN III. CRIOTERAPIA 1. Introducir delicadamente el espculo en la vagina y ajustar su posicin, acomodar la fuente de luz para poder ver la totalidad del cuello uterino. 2. Usar torundas de algodn o hisopo vaginal limpio para retirar toda secrecin, sangre o moco que pueda haber en el cuello uterino. 3. Aplique el vinagre en el fondo de saco vaginal posterior y con un hisopos o torunda de algodn bae suavemente el cuello uterino durante un minuto (use el cronometro), luego seque con un hisopo o torunda el exceso de vinagre

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4. Identificar en el cuello uterino la posicin del orificio uterino, la zona de transformacin y el lugar y tamao de la lesin 5. Identifique la zona ms idnea para la biopsia y tome la biopsia (si hay varias reas afectadas puede tomar mas de una biopsia empezando por las del labio posterior). 6. Introduzca la biopsia en un frasco rotulado conteniendo formol al 10% (Utilizar un frasco para cada biopsia). 7. Realice la hemostasia usando compresin y/o la solucin Monsel, hasta cohibir todo el sangrado. 8. Una vez completado el procedimiento, retire el exceso de vinagre o sangre que pueda haber quedado en el cuello uterino y la vagina. 9. Realizar la depuracin del equipo con la punta de la pistola sin el protector hacia arriba, apretando el gatillo descongelar 2 veces, alertando a la paciente sobre el sonido que va a escuchar. Esto es para evitar su obstruccin durante el procedimiento. 10. Colocar la criopunta y ajustarla adecuadamente. 11. Poner la criopunta contra el cuello uterino, asegurndose de cubrir el orificio del mismo. 12. Asegrese de que la criopunta no toque las paredes laterales de la vagina, si las paredes de la vagina son redundantes o el crvix es muy pequeo se puede usar un preservativo en el espculo o un par de baja lenguas para proteger las paredes vaginales. 13. Poner en marcha el cronmetro y apretar el gatillo del gas para comenzar la congelacin. 14. Presione el gatillo descongelar y vuelva a presionar el gatillo congelar inmediatamente cada 20 segundos durante todo el procedimiento (3 minutos). Esperar a que el aplicador se desprenda del cuello uterino por s solo, para ello apretar el gatillo de descongelar 3 veces sucesivamente. Verificar la formacin de la bola de hielo. 15. Durante el procedimiento comunicarse permanentemente con la usuaria para verificar su estado. 16. Esperar 5 minutos y repetir el procedimiento (pasos 11, 12 y 13 ) por 3 minutos ms. 17. Verificar que el cuello uterino no sangre, y si sangra hacer presin con una gasa o algodn.

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18. Sacar el espculo y ponerlo en una solucin de cloro al 0.5% durante 10 minutos para descontaminarlo. 19. Asegurarse de que la usuaria no presente molestias antes de que se siente, se vista y se baje de la mesa. III. TAREAS DESPUS DE LA PRUEBA 1. Antes de quitarse los guantes, asegrese que el material de desecho est en un recipiente para material contaminado (bolsa de plstico o envase sin fugas), que la fuente de luz sea limpiada con una solucin de cloro al 0.5% y que la mesa de examen haya sido descontaminada con solucin clorada. 2. Sumerja ambas manos con guantes en una solucin de cloro al 0.5% y qutese los guantes dndoles la vuelta. Si los guantes se van a eliminar, habr que colocarlos en un recipiente para material contaminado. Si se van a volver a usar, se los sumergir en una solucin de cloro al 0.5% durante 10 minutos para descontaminarlos. 3. Lvese las manos debidamente con agua y jabn, y squeselas con un pao limpio y seco, o djelas secar al aire. Despus de 3 lavados aplicar alcohol medicinal 4. Ponerse un par de guantes de uso domestico 5. Limpie la pistola de crioterapia con una toalla mojada en agua jabonosa 6. Desenrosque la criopunta del brazo 7. Proteger el extremo hueco de la criopunta para evitar el ingreso de agua antes de lavarla con agua jabonosa y someterla a DAN. 8. Coloque la pistola de crioterapia en el sujetador del regulador insertando previamente el protector de plstico en la punta libre. 9. Anotar el tratamiento y plan de seguimiento en la ficha de la usuaria. 10. Indicar a la usuaria qu efectos puede esperar y durante cunto tiempo debe abstenerse de tener relaciones sexuales, as como que si las tiene deber usar condn. Indicarle asimismo cules son los signos de peligro que requieren que vuelva a la clnica y cules las instrucciones que debe seguir (entregar dptico). 11. Observar a la usuaria al menos durante 15 minutos y preguntarle cmo se siente antes de mandarla a casa.

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PREVENCION DE INFECCIONES
Las estrategias de prevencin de infecciones deben enfocarse en: Prevenir las transmisin de infecciones a pacientes y, Proteger a los trabajadores de salud de todo nivel, por medio de un ambiente de trabajo ms seguro. La mayora de infecciones pueden transmitirse antes de los sntomas correspondientes. Por consiguiente, cualquier exposicin a sangre u otros lquidos corporales de un paciente, por medio de agujas u otras heridas o salpicones a la boca u ojos (membranas mucosas), conlleva un riesgo de infeccin. Muchos trabajadores de salud no conocen los riesgos que enfrentan en el trabajo. Algunos todava creen que hay poco por hacer para evitar este riesgo. Como lograr mayor seguridad en el ambiente de trabajo La mayora de agentes infecciosos se transmiten por la sangre y lquidos corporales; la mayora de infecciones. Son transmisibles antes de que se produzcan sntomas. Por esto, es esencial que los trabajadores de salud traten a todos los pacientes como potencialmente infectados. Las siguientes recomendaciones deben cumplirse de rutina por todos los trabajadores de salud: lavar las manos antes y despus de cada contacto con un paciente Usar guantes al tocar cualquier mojada o hmeda membranas mucosas, piel lesionada, sangre u otro liquido corporal. Usar prcticas seguras para pasar o transportar instrumentos, deshacerse de desperdicio biolgico, no romper, doblar ni volver a tapar jeringas antes de tirar de la basura.

Efecto de Hablar con las Mujeres acerca del Cncer Cervical

Las mujeres que estn siendo tamizadas para Cncer Cervical necesitan informacin exacta acerca de la enfermedad, su tamizaje y el tratamiento. Los proveedores de salud deben motivar a toda mujer, Sobre todo las que se encuentran entre los 25 y 54 aos de edad, a examinarse para el cncer cervical. Las mujeres tambin necesitan consejera que les ayude a tomar una decisin informada acerca de qu hacer, si fuera necesario efectuar un tratamiento o referencia. Entre los puntos que deben ser cubiertos con la mujer se encuentran: Que es el Crvix y donde est localizado Que es el Cncer Cervical y donde se detecta Que causa el cncer cervical y los factores de riesgo para su desarrollo

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 Que se puede hacer para prevenir el cncer cervical, con nfasis en lesiones pre cancerosas o la enfermedad en s. Una descripcin breve del examen utilizado para examinar el crvix y darle tratamiento, de ser necesario.

Los proveedores de salud deben poder hablar del diagnostico de cncer cervical y posible tratamiento en palabras que las mujeres pueden comprender. Desafortunadamente, muchas veces es difcil para los proveedores hablar de esto con mujeres especialmente con barreras idiomticas o culturales. Es igualmente difcil para las mujeres hablar abiertamente de una enfermedad que se transmite sexualmente y, que si no se da el tratamiento adecuado, puede llevar a la muerte. Sera ms fcil hablar de este problema si los proveedores: Tienen informacin completa exacta y actualizada acerca de los exmenes de cncer cervical, como exmenes de citologa o IVAA y cuales exmenes estn disponibles. Tiene informacin exacta acerca de los tipos de tratamiento disponibles para lesiones pre cancerosas y cancerosas. Pueden tomar interrelaciones honestas y comprensivas con las mujeres a quienes les dan consejera. Los proveedores de salud deben reconocer que la mayora de lesiones pre cancerosas del crvix no producen sntomas clnicos. Como consecuencia la mayora de mujeres examinadas se consideraran completamente saludables. Por lo tanto, es importante promover el tamizaje como una forma de evitar el cncer cervical. Y en el caso de los casos positivos que ameritan tratamiento, que mediante la tcnica de pares, se transmita la razn del tamizaje y el oportuno tratamiento dentro de las mujeres que se relacionan en su propia comunidad. Finalmente, los proveedores deben conocer y utilizar tcnicas bsicas de consejera, Estas ayudaran al proveedor a establecer una relacin con el paciente. Si una mujer confa en la competencia y Honestidad del proveedor, ser ms probable que se realice el examen, y de ser necesario, acepte el tratamiento y regrese para la visita de seguimiento. Adicionalmente, ser ms probable que refiera a otras. Un buen consejero es aquel que: Promueve la mxima participacin y envolvimiento de la mujer y la ayuda a tomar su propia decisin. Da informacin, es facilitador y resuelve problemas, sugiere alternativas, ayuda a que las mujeres analicen y escojan se sus propias opciones.

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Ayuda a que la mujer revele su propia personalidad y situacin de vida Derechos de la Paciente Toda mujer a quien se le realice un examen tamizaje o se le est dando tratamiento tiene derecho a recibir informacin acerca de su condicin. Se le debe proporcionar a ella y su familia de manera reconfortante, de apoyo, confidencial, y sin juzgar. La informacin debe incluir: Los resultados de la prueba El tratamiento que deber recibir (si alguno) El tiempo que durara el tratamiento El procedimiento a realizarse, as como sus posibles riesgos y beneficios Su consentimiento al tratamiento La necesidad de referir a otra clnica

Confidencialidad Toda la informacin que la mujer proporciona, debe mantenerse confidencial. Esto incluye la informacin con respecto a su historia mdica, los servicios que se le proporcionen y cualquier decisin con respecto a planificacin familiar. La confidencialidad requiere que el proveedor no discuta esa informacin con la pareja de la mujer, familia, quien la acompae al servicio ni otro personal de salud no involucrado en sus cuidados.

Privacidad Es crucial crear un ambiente de privacidad para proteger la seguridad. Dignidad y voluntad de comunicarse honestamente. Muchas veces, cambios simples en el arreglo fsico pueden mejorar la privacidad de la mujer. Deben siempre buscarse un espacio fsico adecuado para discutir con ella la prueba y tratamientos o para realizar cualquier procedimiento. Deben utilizarse sabanas para cubrir las piernas en el momento que se realiza la prueba y cualquier tratamiento. Consejera para realizacin de prueba de tamizaje. Toda mujer que considere realizarse la prueba de Papanicolaou y/o la prueba de IVAA debe recibir la siguiente informacin: Origen del cncer cervical como una enfermedad y consecuencia de la infeccin con el virus del Papiloma Humano. Factores de riesgo para la enfermedad Papel e importancia la del IVAA de la realizacin de la prueba de Papanicolaou y

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Consecuencias de no ser tamizado Opciones de tratamiento si la prueba de Papanicolaou o IVAA es anormal.

Control de Calidad de las clnicas de deteccin temprana:

El camino a la excelencia est en la evaluacin de nuestras actividades, mediante estndares apropiados de evaluacin. Los laboratorios cito- histolgicos, aparte de tener un control de calidad interno, debern de ser incluidos en el control de calidad externo, donde se visualizan por cito patlogo de otra unidad el 10 % de las muestras consideradas negativas. Las clnicas de deteccin temprana realizaran cada dos meses una reunin regional de un da, para discutir casos interesantes de correlacin cito/IVAAcolposcpica- histolgica.

CMO SE VALORA LA EFICACIA DE UNA PRUEBA?

La eficacia de una prueba se valora a travs de su fiabilidad y exactitud para predecir una enfermedad. La capacidad para predecir una enfermedad depende de dos caractersticas bsicas: la sensibilidad y la especificidad. La fiabilidad es el grado en que determinaciones repetidas arrojan un mismo resultado y son reproducibles en condiciones distintas. La sensibilidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas afectas de la enfermedad en cuestin, en este caso precncer o cncer. A mayor sensibilidad, tanto menor ser el nmero de mujeres enfermas de precncer o cncer identificadas como sanas por error (resultado negativo falso). La especificidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas que no estn enfermas de precncer o cncer. A mayor especificidad, tanto menor ser el nmero de mujeres con teros sanos identificadas como enfermas de precncer o cncer por error (resultado positivo falso). Una prueba de deteccin ideal tendr una gran sensibilidad y una gran especificidad a la vez. En la actualidad no se dispone de una prueba con estas caractersticas para la deteccin del precncer ni del cncer crvico uterinos. El peligro de la baja sensibilidad es que algunas mujeres enfermas no sern detectadas como tales; el peligro de la poca especificidad es que algunas mujeres sanas sern remitidas innecesariamente a otros sitios para efectuar diagnsticos o tratamientos adicionales. Es posible que las mujeres deseen conocer asimismo cul es la probabilidad de que estn realmente enfermas cuando la prueba de deteccin ha dado un resultado positivo. Este es el valor diagnstico de un resultado positivo (VDP) de la prueba. El valor diagnstico de un resultado negativo (VDN) es la probabilidad de no padecer la enfermedad cuando la prueba ha arrojado un

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resultado negativo. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad que, por lo general, son caractersticas intrnsecas de la prueba, el VDP y el VDN dependen de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin.

Clculo de la especificidad, la sensibilidad, el VDP y el VDN

Verdadero estado enfermo Positivo Negativo

Resultado de la prueba de deteccin Positivo Negativo

a c a+c

b d b+d

a+b c+d a+b+c+d

Sensibilidad = a/a+c; especificidad = d/b+d; VDP = a/a+b; VDN = d/c+d.

_______________________________________________________________

ACTUALIZACION: A.T. ejar. COMPONENTE CACU PNSR DRPAP MSPAS

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ANEXOS MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Programa Nacional de Salud Reproductiva Cncer de Cuello Uterino Direccin de rea de Salud:___________________________________________________________ Servicio: _______________________________ Mes de: ___________________________________ FICHA CLNICA DE CENTRO DE TAMIZAJE Datos Generales Nombres: ________________________________ Apellidos: ________________________________ Edad: __________________ Fecha: ____________________________________________________ Grupo tnico: __________________________ Telfono celular:_____________________________ Direccin exacta: ___________________________________________________________________ Familiar para ser contactado: _________________________________________________________ ANTECEDENTES Gestas: ______________ Paras: _______ Abortos: ______ Cesreas: __________ Fecha de Ultima Regla: ____________ Fecha de ltimo Parto:_______________ _______________________ Fuma o ha fumado ms de 100 cigarrillos en toda su vida: Se ha realizado Papanicolaou previamente: SI SI
NO

NO

Fecha aproximada del ltimo ____________Diagnstico: _________________________ Usted ha tenido infecciones de transmisin sexual: SI NO , si, SI

Papilomas: _________ Herpes: _________Gonorrea: _________Sfilis:________ Otros: __________ Usa uso ACO: _____________Por cunto tiempo: __________________________

Historia actual de Papanicolaous y/o cido actico Fecha Diagnstico Tratamientos

Observaciones

Fecha de Prx. Pap

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Nota: Adjuntar hojas de diagnstico citolgico, inspeccin visual y/o contrarreferencias. MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Programa Nacional de Salud Reproductiva Cncer de Cuello Uterino Direccin de rea de Salud:_____________________________________________ Servicio: _______________________________ Mes de: ______________________ SOLICITUD DE CITOLOGA CERVICOVAGINAL Nombre del solicitante que refiere:________________________________________ Fecha de toma de Papanicolaou: __________________________________________ Fecha de envo de Papanicolaou: __________________________________________ DATOS GENERALES Nombres:____________________________ Apellidos: ___________________________ Edad: ____________________ Fecha: _________________ Grupo tnico: ____________________Telfono celular:_____________________________ Direccin exacta: _______________________________________________________________ Familiar para ser contactado: _____________________________________________________ HISTORIA GINECO-OSTRTICA Gestas: __________ Paras: ______________ Abortos: ___________ Cesreas: _____________ Fecha de ltima Regla: _____________________ Papanicolaou Anterior: SI
NO

Usted ha tenido infecciones de transmisin sexual:

SI

NO

si, SI.

Papilomas: ______ Herpes: ______Gonorrea: ______Sfilis:______ Otros: __________ NO Si Otro Antecedente de importancia: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________

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MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Programa Nacional de Salud Reproductiva Cncer de Cuello Uterino Centro de rea de Salud: _______________________________________________________ Servicio: :_________________________________ Mes de : ____________________________ HOJA DE INFORME DE CITOLOGA CERVICOVAGINAL Datos Generales Nombres: _________________________________ Apellidos: ___________________________ Edad:____________ Servicio de Salud remitente: _________________________________ Fecha de toma: _____________________________ Fecha de informe:____________________ Citotecnlogo responsable: ______________________________________________________ SISTEMA BETHESDA 2001 Adecuacin del espcimen Satisfactorio para evaluacin Presencia de zona de transformacin/endocervix Otro: Insatisfactorio para evaluacin por: Espcimen rechazado o no procesa por: Espcimen procesado y examinado, pero insatisfactorio para evaluacin de anomalas epiteliales a:____________________________________________ Categorizacin General: Negativo para lesin intraepitelial o malignidad Anomalas de clulas epiteliales: ver resultados/interpretacin. Otro: ver resultados/interpretacin Resultado/Interpretacin Negativo para lesin intraepitelial o malignidad. Organismos o Triconomas Vaginales o Organismos fngicos compatibles morfolgicamente con Cndida ssp o Cambios en la flora sugestivos de vaginosis bacteriana. o Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces ssp o Cambios celulares compatibles con virus de Herpes simplex Otros hallazgos no neoplsicos Cambios celulares reactivos asociados a o Inflamacin o Radiacin o Dispositivo Intrauterino o Condicin de clulas glandulares post histerectoma Anomalas de clulas epiteliales o Clulas escamosas

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o Clulas escamosas atpicas o De significado indeterminado o Imposible excluir lesiones intraepiteliales de alto grado Lesin intraepitelial de bajo grado (LIEBG) Incluye: VPH / Displasia leve / NIC I Lesin intraepitelial de alto grado Incluye: Displasia moderada y severa NIC II y NIC II o Con hallazgos sospechosos de invasin o Carcinoma de clulas escamosas Clulas glandulares Atpicas o Clulas endocervicales o Clulas endometriales o No especificado Atpicas que favorecen neoplasia o Clulas endocervicales o Clulas glandulares Adenocarcinoma endocervical in situ Adenocarcinoma o Endocervical o Endometrial o Extrauterino o No especificado Otras neoplasias malignas: ____________________________________________________ Notas y sugerencias: _________________________________________________________ Citotecnlogo: _____________________________________________________________________ Patlogos: ________________________________________________________________________

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MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL Programa Nacional de Salud Reproductiva Cncer de Cuello Uterino Direccin de rea de Salud: __________________________________________________________ Servicio: ______________________________________ Mes de: ________________________

HOJA DE REGISTRO DE INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO

Datos Generales Nombres: ___________________________ Apellidos: _________________________________ Edad: _______________ Fecha: ___________________________________________________ Grupo tnico: _______________________ Telfono Celular:____________________________ Direccin exacta: _______________________________________________________________ Familiar para ser contactado : ____________________________________________________ MAPA del CUELLO UTERINO INTERPRETACION DE IVAA: ( X ) NEGATIVO POSITIVO SOSPECHOSA Referencias: SI NO A donde: _____________________________________ UEC Epitelio AA sospecha

Fecha de prximo examen: ______________________________________________________ Nombre de quien efectu Crioterapia: ______________________________________________ Se proporciono Informacin de los cuidados de riesgo? ( X ) 1 2 3 4 Fiebre mayor de 38 grados por dos das consecutivos Sangrado constante Secrecin pegajosa, mal oliente Dolor plvico constante de fuerte intensidad. SI NO

Otros: ________________________________________________________________________ Fecha de prximo examen: ____________ Responsable del llenado de la hoja:________________________________________________ Nota: Agregar hojas adicionales para exmenes posteriores

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BIBLIOGRAFIA

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