Rehabilitación pulmonar

Silva Mata Christian Michel

León García Rodrigo
¿Qué es Rehabilitación Pulmonar?

“La rehabilitación pulmonar es una intervención

integral basada en una evaluación minuciosa del
paciente seguida de terapias guiadas por el
paciente que incluyen, pero no se limitan a,
ejercicio entrenamiento, educación y cambio de
comportamiento, diseñado para mejorar la
condición física y psicológica de las personas con
enfermedad respiratoria y promover la adherencia a
largo plazo a comportamientos que mejoran la
salud”
Objetivos

1. Minimizar los síntomas de la enfermedad

2. Aumentar el rendimiento al ejercicio
3. Promover la autonomía
4. Incrementar la participación en las AVD
5. Aumentar la calidad de vida (Relacionada con la salud)
6. Efecto en el cambio de comportamiento relacionado con la salud
a largo plazo
¿Cuándo iniciar Rehabilitación Pulmonar?

Debe iniciarse en cualquier estadio de la enfermedad:

• Durante la estabilidad clínica
• Durante una exacerbación
• Después de una exacerbación

La intervención se debe individualizar para las necesidades del

paciente:
• Severidad de la enfermedad
• Complejidad de la enfermedad
• Comorbilidades
Equipo multidisciplinario

• Médicos • Nutricionistas
• Fisioterapeutas • Terapistas ocupacionales
• Terapistas respiratorios • Trabajadores sociales
• Enfermeros
• Psicólogos
• Especialistas de la Conducta
• Expertos en ejercicio
Epidemiología

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad

pulmonar progresiva y potencialmente mortal que puede causar disnea (al
principio asociada al esfuerzo) y que predispone a padecer exacerbaciones
y enfermedades graves.

Prevalencia mundial de EPOC es de 251 millones. Estudio de la Carga

Mundial de Morbilidad (OMS, 2016)

Se estima que en 2015 murieron por esta causa cerca de 3,17 millones de
personas en todo el mundo
Entrenamiento en Rehabilitación Pulmonar

La capacidad para realizar ejercicio en pacientes con EPOC está

alterada, lo que se traduce en disnea.

Multifactorial

Comorbilidades
• Disfunción de los músculos periféricos
• Hiperinsuflación
• Aumento de la carga respiratoria
• Intercambio gaseoso alterado
Agravantes
• Disminución de la función relacionada con la edad
• Efectos del desacondicionamiento físico
El pilar de la rehabilitación pulmonar es el entrenamiento físico para
mejorar la función muscular en EPOC.

Aumenta la
capacidad para Aumento de la Disminución de
realizar ejercicio y motivación para alteraciones del
menor requerimiento realizar ejercicio estado de ánimo
ventilatorio

Menores síntomas de Mejor función

la enfermedad cardiovascular

Optimizar el tratamiento médico antes de iniciar el entrenamiento mejora la

efectividad de la intervención. Se requiere una evaluación física antes de
iniciar el entrenamiento físico.
 Fisiología de la limitación del ejercicio

Los determinantes de la intolerancia al ejercicio son:

Disfunción de los Disfunción de los

Limitación de la Limitación del
Limitación cardiaca músculos dela músculos de la
ventilación intercambio gaseoso
extremidad pélvica respiración
• Aumento del espacio • Aumento de la • Aumento de la carga • Desacondicionamiento • Diafragma con
muerto ventilación inducido del ventrículo derecho físico resistencia a la fatiga
• Intercambio gaseoso por hipoxia • Vasoconstricción • Inflamación sistémica pero en desventaja
alterado • Fatiga por producción hipóxica • Estrés oxidativo mecánica por
• Incremento del de ácido láctico por • Remodelación insuflación estática y
• Fumar
trabajo ventilatorio los músculos vascular dinámica
• Deficiencia nutricional
• Disfunción de los respiratorios • Eritrocitosis • Uso de
músculos respiratorios corticoesteroides
Principios del entrenamiento físico
Entrenamiento de resistencia

• Su objetivo es acondicionar los músculos de la ambulación,

mejorar los parámetros cardiovasculares e incrementar la
actividad física para disminuir la fatiga y la disnea.

• Entrenamiento de resistencia de alta intensidad, mediana

intensidad o baja intensidad.

Modalidades más usadas en RP:

• Caminar (Piso o caminadora): Mejora rápidamente la capacidad
de caminar
• Bicicleta (Estática): Mayor trabajo a los cuádriceps lo que
induce menor desaturación de oxígeno relacionado al ejercicio
Prescripción de ejercicio de
resistencia para pacientes con
EPOC:
• Frecuencia: 3 a 4 veces por
semana
• Intensidad: Intensidad alta (60%
ritmo cardiaco máximo)
• Duración: 30 a 60 minutos por
sesión
• Objetivo del entrenamiento:
Disnea de Borg de 4 a 6
(Moderado a Muy Severo) o
Rating of Perceived Exertion de
12 a 14 (Algo duro)
Entrenamiento por intervalos

Alternativa del entrenamiento de resistencia para pacientes

con dificultad en alcanzar la intensidad objetivo o duración
del ejercicio debido a fatiga, disnea u otros síntomas

Es ejercicio de alta intensidad intercalado con periodos de

descanso o ejercicio de menor intensidad, resulta en menos
síntomas y se puede lograr mayores cargas de
entrenamiento.

El entrenamiento por intervalos es una alternativa útil en

individuos que no pueden tolerar entrenamiento continuo
de alta intensidad.
 Entrenamiento de fuerza

Modalidad en la que grupos musculares son ejercitados mediante carga

repetitiva de peso.

Indicada en sujetos con EPOC con poca masa muscular y fuerza reducida de
los músculos periféricos.

Efectos:
• Prevención de caídas
• Mejorar la densidad ósea
• Disminución de la disnea durante el ejercicio

• Requiere menor respuesta cardiorrespiratoria y provoca menor disnea,

preferible en pacientes con EPOC avanzado, con comorbilidades o
durante una exacerbación
Prescripción de ejercicio de fuerza
para pacientes con EPOC:
• Repetición de los
levantamientos: 1 a 3 sets de 8 a
12 repeticiones
• Intensidad (Peso): Carga inicial
debe ser 60-70% de una
repetición máxima.
• Frecuencia: 2 a 3 veces por
semana
• Incremento: Al realizar 1 o 2
repeticiones de más en 2 La combinación de entrenamiento de
sesiones. fuerza y entrenamiento por intervalos da
mejores resultados que cualquier
estrategia por si sola
Entrenamiento de las extremidades
superiores

El entrenamiento de las extremidades superiores aumenta

su función en pacientes con EPOC (para AVD)

Músculos entrenados: Bíceps, tríceps, deltoides, dorsal

ancho y los pectorales.

Tipos de ejercicio:
• Arm cycle ergometer training
• Entrenamiento de fuerza con peso libre y bandas
elásticas
Entrenamiento de flexibilidad

Mejora la movilidad del tórax y la postura, resultando en un

aumento en la capacidad vital en pacientes con EPOC.

- Cifosis torácica - Disminución de la función

pulmonar
- Diámetro AP aumentado
- Densidad mineral ósea
- Elevación y pobre
anteproyección del hombro
- Trabajo para la respiración
- Flexión del tronco aumentado
Estimulación eléctrica neuromuscular

Técnica de rehabilitación para provocar contracción muscular selectiva, sin los

requerimientos del ejercicio convencional.

No produce disnea, requiere mínima demanda cardiocirculatoria y evade los

aspectos de comportamiento, motivacionales y psicológicos involucrados en el
ejercicio convencional.

Respuesta muscular depende de:

• Intensidad (Amplitud)
• Frecuencia
• Duración
• Forma de la onda

Indicado en pacientes con limitación ventilatoria/cardiaca severa, incluidos

pacientes con exacerbaciones o falla respiratoria
Entrenamiento de músculos inspiratorios
(IMT)
La presión ejercida por los músculos inspiratorios está
reducida en pacientes con EPOC (Hiperinsuflación -
Disnea)

El IMT se logra mediante dispositivos que imponen

resistencia o carga a los músculos inspiratorios (30% o
más de la presión inspiratoria)

El IMT mejora la fuerza muscular y la resistencia a la

fatiga, lo que mejora la disnea.

Indicado en pacientes con debilidad importante de los

músculos inspiratorios y en pacientes incapaces de
realizar entrenamiento de resistencia.
Cambios en el comportamiento y autogestión
colaborativa
Componente educacional de la Rehabilitación
Pulmonar

Síntomas de enfermedad, alteración funcional y calidad de vida alterada

en pacientes con EPOC

Adaptación del paciente a la enfermedad, sus

Desorden fisiológico comorbilidades y a sus tratamientos
Cambios en el comportamiento

La terapia cognitivo conductual es efectiva en

inducir cambios en los comportamientos de los
pacientes con EPOC.

Su objetivo es inducir cambios como aumentar la

adherencia a la medicación, mantener la práctica
del ejercicio, incrementar la actividad física,
cambios en los hábitos de alimentación y realizar
las técnicas de respiración
Estrategias para lograr el cambio de
comportamiento
• Condicionamiento operante: La recurrencia de un
comportamiento es dependiente de sus consecuencias, positivas o
negativas.

• Cambiando creencias: En pacientes con enfermedades crónicas,

las creencias que tiene de su enfermedad son determinantes
importantes de sus emociones y comportamiento.

• Mejora de la autoeficacia: Enfatizar el rol del paciente en

mejorar y mantener su salud.

• Resolviendo problemas motivacionales: Los pacientes cuando

experimentan los beneficios de los comportamientos saludables
aumentan su motivación para seguir realizando la rehabilitación
Autogestión colaborativa

La autogestión colaborativa entrena a los pacientes para

desarrollar habilidades en cuidado personal, y otorga
confianza en realizar estas habilidades en la vida diaria.

Promueve la eficacia del tratamiento mediante:

• Aumento del conocimiento y de las habilidades de los
pacientes para participar con los profesionales de la salud
• Las estrategias incluyen: Determinación de metas,
solución de problemas, toma de decisiones y realizar
acciones de acuerdo a un plan
“Los individuos son responsables del cuidado día-día de su
enfermedad, en colaboración con los profesionales de la
salud”
Composición del cuerpo
Composición del cuerpo e intervenciones

Las alteraciones de la composición del cuerpo son prevalentes en

pacientes con EPOC y afectan el pronóstico.
1. Cambio de masa libre de grasa (FFM) a masa grasa
2. Pérdida acelerada de masa libre de grasa durante periodos de
pérdida de peso
3. Redistribución del agua entre el compartimiento intracelular y
extracelular de la masa libre de grasa durante periodos de estrés
4. Redistribución de grasa
Estado del peso en pacientes con EPOC:
• EPOC leve a moderado  Obesidad y grasa corporal
aumentada
• EPOC severo y de tipo enfisematoso  Bajo peso y
pérdida progresiva de peso

Mortalidad incrementada, independiente de la

obstrucción. Mortalidad disminuida al aumentar >25
kg/m2

La paradoja de obesidad  Pacientes con EPOC severo

tienen mortalidad aumentada cuando hay baja masa
libre de grasa (FFM) y mortalidad disminuida en
obesidad.
Intervenciones

Depende de la anormalidad en la composición del cuerpo. Las

estrategias incluyen:
• Restaurar el balance de energía y proteína para perder peso
• Restaurar el balance de proteína para evitar la pérdida de
músculo
• Disminuir el balance de energía y mantener el balance de energía
para evitar la obesidad y la expansión de grasa visceral

Intervención de 6 meses: Consejo dietético + fortificación de

alimentos = Ganancia de peso y ganancia de FFM

PUFAs (ácidos grasos polinsaturados n-3): Mantenimiento de músculo

y disminuye marcadores de inflamación
Actividad física

La actividad física en personas con EPOC está disminuida y la

inactividad está relacionada con un mal pronóstico, incrementar la
actividad física es un objetivo en rehabilitación pulmonar.

Niveles bajos de actividad predicen hospitalizaciones o

rehospitalizaciones en personas con EPOC
Temporalidad de la Rehabilitación Pulmonar
Temporalidad de la Rehabilitación Pulmonar

• La rehabilitación pulmonar tiene la capacidad de alterar el curso

de la enfermedad sin importar el grado de alteración en función
pulmonar.

• El inicio de la rehabilitación depende del estado clínico del

paciente

• Rehabilitación pulmonar: Mejorar la tolerancia y aumentar la

actividad física, promover el autocuidado y los cambios de
comportamiento para reducir exacerbaciones.
Rehabilitación durante y después una
exacerbación

Se puede iniciar rehabilitación pulmonar en una exacerbación de EPOC

• Entrenamiento de resistencia de músculos de la extremidad inferior:
Mejora la fuerza muscular y facilita la rápida deambulación
• Estimulación eléctrica neuromuscular: Previene la disminución de la
función muscular y aumenta la recuperación en pacientes graves.

• Iniciar tempranamente (después de 3 semanas) o inmediatamente

después de egresar, también mejora la tolerancia al ejercicio, disminuye
los síntomas, reduce remisiones y la mortalidad
Rehabilitación durante falla respiratoria
aguda
Pacientes inconscientes: Ciclismo pasivo, movilización de
articulaciones, estimulación eléctrica neuromuscular para disminuir
atrofia, prevenir contracturas y pérdida muscular.

Pacientes en alerta: Se recomienda la movilización temprana para

mejorar los parámetros ventilatorios, perfusión central y periférica,
metabolismo muscular y mejorar el estado de alerta.

• Transferencia de cama a cama

• Sentarse en el borde de la cama
• Trasladarse de cama a silla
• Pararse en un lugar
• Caminar con/sin soporte
Objetivos enfocados al paciente
Objetivos enfocados al paciente

Utilizados para medir el cambio o el impacto de la rehabilitación

pulmonar en pacientes con EPOC.

“La evidencia más fuerte es la mejoría de los síntomas, el

rendimiento ante el ejercicio y la calidad de vida”

Diferencia importante mínima (MID): La diferencia más pequeña que

puede ser medida mediante un parámetro clínico que indicia un
cambio significativo en una condición para bien o para mal.
Medidas de calidad de vida y de síntomas
múltiples

St. George’s Respiratory Questionnaire Chronic Respiratory Disease

(SGRQ): Questionnaire (CRQ)
Mide el deterioro de la salud en
pacientes con EPOC. Puntaje de 0 - Mide los aspectos emocionales y
100 físicos del EPOC en 4 categorías:
Dominios evaluados: • Disnea
• Síntomas • Fatiga
• Actividad • Función Emocional
• Impacto en el funcionamiento social • Destreza
y alteraciones psicológicas
Evaluación fatiga y disnea (Corto plazo)

Escala Visual Análoga Escala de Disnea de Borg

Evaluación fatiga y disnea (Situacional)

Baseline Dyspnea Index (BDI):

Puntaje de 0 – 12
Información multidimensional
de la disnea, basado en
componentes que evocan
disnea:
• Discapacidad funcional
• Magnitud de la tarea
• Magnitud del esfuerzo

MRC
Estado funcional del paciente

La forma en el que el individuo es capaz

de completar las actividades físicas,
psicológicas y sociales necesarias.

Manchester Respiratory Activities of Daily

Living Questionnaire (MDADL):

Evalúa 4 dominios de incapacidad funcional:

• Movilidad
• Cocina
• Tareas domésticas
• Ocio
Pulmonary Functional Status and Dyspnea Questionnaire – Modified
Version (PFSDQ-M)

Evalúa la intensidad de la disnea y fatiga en 10 actividades de la vida

diaria.
Rendimiento en ejercicio

El ejercicio es un componente importante de la Rehabilitación

Pulmonar, los resultados se correlacionan con la respuesta del
paciente a la rehabilitación y para evaluar la eficacia de la
intervención
6-minute walk test (6MWT)
Consiste en caminar durante 6 minutos y se mide la distancia
recorrida. Requiere una distancia de 30m para realizar el examen.
El MID es de 54m. El promedio logrado después de rehabilitación
pulmonar es de 50m.
Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) Endurance Shuttle Walk Test (ESWT)

Prueba estandarizada mejor que el

6MTW, ya que el ritmo es definido y no Prueba que consiste en caminar a una
depende del estado motivacional del velocidad constante basada en el
paciente desempeño del ISWT

Se requiere un espacio de 10m.

Mejoría de 180 segundos (80-90%)
después de rehabilitación pulmonar,
Evalúa la capacidad de ejercicio máxima siendo el mid de 60-115 segundos
limitada por síntomas y la distancia
caminada se relaciona con la capacidad
aeróbica máxima.

Mejoría en el examen después de la

rehabilitación pulmonar es de 50 a 75m,
siendo el MID de 47.5
Conocimiento y autoeficacia

Aumentar el conocimiento de la enfermedad y tratamiento médico en los

pacientes es una parte importante de la rehabilitación pulmonar.

The Lung Information Needs The Bristol COPD Knowledge

Questionnaire (LINQ) Questionnaire (BCKQ)

Cuestionario de 16 ítems para saber lo Cuestionario de 65 ítems que

involucra 13 temas, evalúa el
que necesita el paciente desde su conocimiento de la enfermedad por el
perspectiva. paciente.
Bibliografía

• An Official American Thoracic Society/European Respiratory

Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary
Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. Vol 188, pp e13 – 164,
Oct 15, 2013.
• Clini, E. Holland, A. (2018) Textbook of Pulmonary Rehabilitation.
Springer. Switzerland.
• Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Evidencias y
recomendaciones. IMSS-037-08