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I. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
Nacionalidad
Religin
Direccin
Telfono de casa
Celular
Persona que lo refiri
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada
Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relacin con el sujeto.
III. ANTECEDENTES
1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolucin del mismo como la situacin familiar
durante este periodo.
2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros nios,
cuidados recibidos y departe de quin fueron recibidos.
1
B) Personales Patolgicos. Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el
paciente en las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo
prenatal hasta la edad actual. Estas se anotarn bajo tres grandes rubros:
A) Descripcin General
1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
D) Alteraciones perceptivas
1. Alusinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.
.
E) Proceso del pensamiento
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F) Orientacin
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
J) Capacidad
VI. TEST
VII. DIAGNSTICO
VIII. SUGERENCIAS