Miosis

La miosis es la contracción de la pupila del ojo. Se trata de una respuesta normal que
limita la cantidad de luz que ingresa al globo ocular en condiciones de iluminación
intensa. Se trata del resultado final del reflejo fotomotor, el cual es responsable de la
contracción de la pupila (miosis) cuando hay mucha luz en el ambiente, siendo lo
normal la contracción pupilar de ambos ojos en respuesta a las condiciones de
iluminación.
Sin embargo, no en todos los casos la miosis es normal, de hecho cuando se presenta en
condiciones de baja iluminación, se acompaña de otros síntomas (como somnolencia o
desorientación). Cuando ocurre en un solo ojo se debe considerar patológica.
Es sumamente importante determinar la causa dado que por lo general se debe a
condiciones graves que pueden llegar a comprometer la vida de la persona.

La evaluación de la miosis es muy sencilla, basta con observar directamente el ojo de la

persona y determinar el diámetro de la pupila; siempre que esta sea de 2 mm o menos se
hablará de miosis.

Causas

La miosis es en la mayoría de los casos una respuesta normal a las condiciones de

iluminación externa y representa el signo clínico visible de la activación del reflejo
fotomotor.

Cuando dicho reflejo se altera, bien sea por lesiones orgánicas o como consecuencia del
efecto de sustancias tóxicas o medicamentos, se dice que se trata de una miosis
patológica, siendo necesario el examen físico completo para poder determinar la causa y
poder corregirla.

Para poder comprender bien la miosis es indispensable conocer su mecanismo

(fisiología); una vez hecho esto será más fácil poder identificar las diferentes patologías
que desencadenan una miosis patológica.

Reflejo fotomotor

El reflejo fotomotor se inicia cuando la luz ingresa al globo ocular y estimula las células
fotoreceptoras ubicadas en la retina (conos, bastones, células ganglionares fotoreptoras),
convirtiendo la luz en un impulso eléctrico que viaja a través de las fibras sensitivas del
segundo para craneal (nervio oftálmico) hasta el mesencéfalo.

En esta región el impulso llega hasta el núcleo pretectal ubicado en el colículo superior,
esto sin pasar por el núcleo geniculado lateral ni la corteza visual, por tanto el reflejo se
integra exclusivamente en el mesencéfalo sin participación de estructuras superiores.
Una vez que el impulso sensitivo llega al núcleo pretectal, estimula las neuronas que
enlazan este con el núcleo visceromotor de Edinger-Westphal, desde donde parten fibras
motoras parasimpáticas que acompañan al tercer par craneal (nervio oculomotor).

Una vez que el III par craneal entra a la órbita, las fibras parasimpáticas que
lo acompañan ingresan al ganglio ciliar desde donde salen las fibras motoras
postganglionares conocidas como nervios ciliares cortos, que en última instancia serán
las responsables de la contracción del músculo ciliar en respuesta a la luz.

Se conoce como reflejo fotomotor directo a la contracción de la pupila (miosis) en

respuesta al estímulo directo de la luz sobre el mismo ojo; es decir, la luz entra en el ojo
derecho y se contrae la pupila derecha.

Además del reflejo fotomotor directo, existe lo que se conoce como reflejo consensual,
el cual consiste en la contracción de pupila contralateral en respuesta al estímulo
luminoso en el ojo contrario; por ejemplo, la luz estimula el ojo derecho y se contrae la
pupila del ojo izquierdo.

El reflejo consensual es responsable de que ambas pupilas tengan el mismo grado de

miosis, por tanto se espera que en condiciones normales las pupilas sean simétricas.
Cuando esto no ocurre se debe pensar en un daño de la vía de integración del reflejo.

Fisiopatología

Cuando la miosis se produce en condiciones de baja iluminación, es asimétrica (un ojo

si y el otro no) o se acompaña de otros síntomas clínicos como confusión,
desorientación o alteración del estado de conciencia, se debe pensar en una miosis
patológica.

Las causas de miosis patológica son múltiples y muy variadas, siendo tema de extensos
tratados de medicina, sin embargo desde el punto de vista general se pueden considerar
dos grandes grupos de causas:

– Lesiones de la vía de integración del reflejo fotomotor.

– Efectos de sustancias tóxicas, medicamentos o drogas.

Por lo general la historia clínica del paciente, los hallazgos del examen físico y los
exámenes complementarios (tomografía, pruebas toxicológicas u otra según sea el
caso), permiten establecer con precisión la causa de la miosis patológica, siendo esto de
vital importancia ya que de acuerdo a la causa se debe decidir el tratamiento.

Lesiones de Integración del reflejo fotomotor

La cadena del reflejo fotomotor y consensual puede verse afectada en diversos puntos,
desde lesiones en la retina que impiden que el estímulo luminoso se convierta en
estímulo eléctrico, hasta alteraciones en los nervios motores que impiden la contracción
del músculo ciliar en respuesta a la luz.

Existen infinidad de patologías y lesiones que pueden alterar el reflejo fotomotor

induciendo miosis patológica, siendo las más frecuentes algunos tipos de hemorragias
cerebrales (como las hemorragias pontinas), el síndrome de Horner, el tumor de
Pancoast y la cefalea en racimos, por mencionar solo algunas de las causas más
frecuentes.

Síndrome de Horner

En el síndrome de Horner hay compromiso de las fibras simpáticas responsables de la

midriasis (dilatación de la pupila), por lo que se pierde el balance entre miosis y
midriasis en respuesta a diferentes condiciones de luz ambiental.

Cuando esto ocurre la inervación neurovegetativa del ojo está comandada

exclusivamente por el sistema parasimpático, el cual al no tener quién lo antagonice
produce una miosis sostenida y patológica del ojo cuya vía simpática está
comprometida.

Tumor de Pancoast

Una causa poco común pero muy grave de miosis es el tumor de Pancoast, un tipo de
cáncer de pulmón que involucra el vértice del órgano infiltrando estructuras adyacentes
entre las que se cuentan los ganglios simpáticos cervicales. Cuando esto ocurre hay
compromiso de las fibras simpáticas, tal como ocurre en el síndrome de Horner.

Por su parte, en la cefalea en racimos hay abolición transitoria de la midriasis por una
alteración patológica aún no bien definida de la vía simpática, quedando una vez más la
inervación neurovegetativa comandada por el parasimpático, el cual induce miosis
sostenida al carecer del antagonismo natural del sistema simpático.

Efectos de sustancias tóxicas, medicamentos o drogas

Los medicamentos, drogas y tóxicos que pueden ejercer efectos sobre el sistema
parasimpático son muchos y de diversos tipos, sin embargo hay un denominador común
que permite sospechar los efectos tóxicos de alguna sustancia como responsable de la
miosis: los síntomas neurológicos asociados.

Por lo general, en cualquier paciente que presente miosis inducida por medicamentos o
drogas se presentarán signos neurológicos como estupor, confusión, somnolencia,
agitación, alteración del sensorio o discapacidad motora.

Todo depende del tipo de sustancia involucrada en la miosis, siendo esta la diferencia
más evidente respecto a las lesiones orgánicas, sin embargo nunca se debe obviar la
posibilidad de hemorragias cerebrales, las cuales en ocasiones pueden resultar muy
similares a las intoxicaciones.
Entre las sustancias que producen miosis se cuentan:

– Todos los derivados opioides

– Los agentes colinérgicos (como la acetilcolina)

– Los inhibidores de la acetil-colinesterasa (neostigmina, fisostigmina)

– Nicotina

– Parasimpaticomiméticos (como la pilocarpina, medicamento de uso común en el

tratamiento del glaucoma)

– Drogas antipsicóticas (como el haldol y la risperidona)

– Algunos antihistamínicos como la difenhidramina

– Imidazolinas, entre las que se cuenta el antihipertensivo clonidina

Tratamientos

El tratamiento de la miosis va a depender en gran medida de la causa, de hecho la

miosis fisiológica no requiere ningún tratamiento, así como la que se presenta como
efecto colateral de algún medicamento empleado para tratar alguna patología conocida
(pilocarpina, clonidina, etc).

En aquellos casos donde se requiere tratamiento, por lo general será necesario

identificar la causa e iniciar el tratamiento adecuado para la causa específica, siempre
que exista alguno disponible; eso implica que la miosis en sí no se trata dado que
constituye un síntoma, por lo que debe atacarse la enfermedad de base responsable de la
misma.
La miosis usado en medicina para indicar la disminución del tamaño o contracción de
la pupila y del cristalino del ojo. Se produce gracias al músculo ciliar que disminuye la
pupila de tamaño (miosis). Esta acción es antagónica a la dilatación de la pupila
o midriasis, realizada por el músculo dilatador del iris.

Fisiopatología
La miosis es una respuesta normal del organismo al aumento de luminosidad, pero
puede ser generada también por una variedad de condiciones, incluyendo
ciertos fármacos o sustancias químicas y varias enfermedades. El proceso es controlado
por el sistema nervioso parasimpático.
Las gotas oftálmicas usadas con el propósito de causar miosis son conocidas
como mióticas.

Etiología
Enfermedades
Ciertas enfermedades pueden producir miosis patológicas, entre ellas se encuentran:

 Síndrome de Horner: daños específicos del sistema nervioso simpático que afecta la
inervación de la cara.
 Tumor de Pancoast: un tumor atípico de pulmón que causa daño al trayecto de
nervios simpáticos del iris.
 Hemorragia intracraneal.
 Miosis espasmódica: ésta es producida por irritación en el nervio motor ocular
común.
 Miosis Espinal: Se produce por lesión en la médula espinal.
Fármacos
Muchos medicamentos pueden producir miosis como efecto secundario:

 Opioides como el tramadol, codeína, morfina y metadona;

 Antipsicóticos, incluyendo haloperidol, torazina y otros;
 Agentes colinérgicos como el carbacol, metacolina y algunos medicamentos que se
usan para tratar la enfermedad de Alzheimer;
 Bromuro de Piridostigmina usado para tratar la miastenia gravis;
 Algunos fármacos usados como quimioterapia.